Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Реконструктивные хирургические вмешательства в комплексном лечении недержания мочи у детей с миелодисплазией

г> ^

с» #

^ Министерство здравоохранения и медицинской ^ промышленности Российской Федерации

Российский Государственный медицинский университет

на правах рукописи

Николаев Сергей Николаевич

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ДЕТЕЙ С МИЕЛОДИСПЛАЗИЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Республиканской детской клинической больнице во имя Покрова Пресвятой Богородицы и на кафедре детской хирурги* РГМУ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.П.Ерохин доктор медицинских наук, профессор Е.Л.Вишневский доктор медицинских наук, профессор К.Г.Абалмасов

Ведущее учреждение:

кафедра детской хирургии ЦОЛИУВ

Защита состоится "_"_1996 г. на заседании Специализированного Ученого Совета Д-084.14.02 при Российском государственно» медицинском университете Минздравпрома Российской Федерацш (117047,г.Москва, ул.Островитянова 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1996.

Ученый секретарь проф.; д.м.н. М.А.Фадеева

Специализированного

Ученого Совета

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Отсутствие управляемого акта мочеиспускания является одной из .жнейших проблем медицинской и социальной адаптации детей, родившихся пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга, лиморфность клинических проявлений данного тяжелейшего дизэмбриоге-тического порока развития обусловлена распространенностью и глубиной ражения как проводникового аппарата спинного мозга, так и спинальных нтров регуляции мочеиспускания миелодиспластическим процессом .М.Державин и соавт., 1977; С.И.Козлова и соавт. ,1987; М.Д.Джавад-За-

и соавт. ,1989; А. Г. Притыко, 1993; Н. В. Acksteln, 1968; E.R.Grif-ths,С.С.McCormic,1981; J.V.Priestley,1987).

К этому заболеванию относятся спино-мозговые грыжи различной ло-лизации, диастематомиелия, агенезия крестца и копчика, рахишизис и угие проявления синдрома каудальной регрессии. По данным различных горов (Н.В.Acksteln,1968; S.A.Koff,1984) подобный порок развития здует ожидать у 1 на 1000 новорожденных.

Совершенствование функциональных методов исследования позволило зработать некоторые принципы лечения денервационных форм нейрогенно-мочевого пузыря. Уточненная диагностика заболевания во-многом зас-зляет клиницистов не только изменять тактику лечения, но и в боль-{стве случаев является поводом для смены стратегии реабилитации де-i с подобным пороком развития.

К сожалению, последний тезис не всегда реализуется в педиатричес-i практике. Дети с миелодисплазией, страдающие недержанием мочи, гош наблюдаются специалистами разного профиля (уронефрологи, психо-¡рологи и т.д.) без видимого эффекта. Даже если удается стабилизиро-ъ пиелонефритический процесс -недержание мочи, как правило, сохраняя и приводит к тяжелому патопсихологическому кругу исходом которого :яется деформация личностного становления ребенка с соответствующими явлениями в семье, школе и т.д.

Кроме этого, следует иметь ввиду, что недержание мочи у детей с оками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга со-ствует различной степени выраженности нижним гемипарезам и плегиям, ержанию кала, трофическим расстройствам, гидроцефалии, паретической олапости и вывиху бедер и др. Оценивать результативность лечения их больных сложно, но еще более сложно подобрать наиболее приемле-и полноценный вариант лечения, направленный на все стороны заболе-ия у конкретного ребенка.

Большинство вопросов по лечению детей с миелодисплазией до настоящего времени остаются неразрешен-ными!

Таким образом, проблема лечения детей с подобными заболеваниям! из узко медицинской явно переросла, в связи со своей многокомпонент-ностью, в общесоциальную. Мы не ставили перед собой цели полной социальной адаптации таких детей отдавая себе отчет в сложности зоболева-ния.

Целью нашего исследования явилась разработка алгоритма лече ния недержания мочи у детей с миелодисплазией. Другими словами, мы по пытались верифицировать и реализовать стратегическую схему поэтапно реабилитации детей с миелодисплазией, страдающих недержанием мочи попутно, используя микрохирургические возможности, решить ряд чист хирургических проблем у этих детей.

Основные задачи исследования.

1. На основании анализа разработанного комплексного электрофизио логического и уродинамического исследования уточнить показания к кон сервативным и хирургическим методам исследования.

2. Разработать схему консервативной реабилитации методологическ доступную в педиатрической практике.

3. Обосновать преимущества обводной реиннервации васкуляризирс ванным межреберным нервом и микрохирургического радикулолиза пере другими подобными вмешательствами.

4. Разработать и внедрить в практику методы микрохирургическо1 восстановления сфинктера мочевого пузыря и контрактильной способное детрузора.

Научная новизна.

В ходе работы проведено комплексное изучение объективных функцш нальных критериев оценки эффективности консервативного и хирургичесю го методов лечения, что позволило определить новый подход к выбору н< иболее оптимальных вариантов реабилитации детей с миелодисплазией.

Впервые у детей с пороками развития каудальных отделов позвоно ника и спинного мозга в клинических условиях использован метод обво, ной реиннервации васкуляризированным межреберным нервом люмбо-сакрал ного сплетения с участием донорских артериальных сосудов большо сальника и применением принципов микрохирургии. Использование прециз онного интерфасцикулярного шва позволило создать оптимальные услов для регенерации нерва.

Использование микрохирургического метода позволило при операци

на элементах спинного мозга у детей с миелодисплазией производить тщательный радикулолиз с дифференциацией нерва и рубцовой ткани и сведения к минимуму возможности повреждения сохранных нервных путей.

Впервые внедрена в клиническую практику методика микрохирургической транспозиции мышцы-натяжителя широкой фасции бедра в зону шеечно-уретрального сегмента с целью формирования сфинктерного аппарата мочевого пузыря.

Впервые в клинической практике разработан и внедрен метод микрохирургического восстановления контрактильной способности детрузора с помощью васкуляризированного нерва мышцы-натяжителя широкой фасции бедра.

Впервые установлено, что у ряда больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса после мик-зохирургической реконструкции люмбо-сакрального сплетения отмечена спонтанная регрессия рефлюкса! что может послужить источником новых возможностей в лечении ПМР.

Установлено, что у детей с миелодисплазией и сопутствующей инфек-дией мочевых путей имеет место латентная форма ДВС-синдрома проявляю-цаяся гиперкоагуляцией и требующая своевременной диагностики и лече--шя, особенно в условиях микрохирургических вмешательств.

Практическая значимость работы.

Уточнены показания к операциям и усовершенствован микрохирурги-{еский метод внутреннего невролиза (интерфасцикулярный шов) для операций обводной реиннервации васкуляризированным межреберным нервом и ра-докулолиза.

Использование сосудисто-нервно-мышечного-надкостничного пучка 4ежреберного нерва позволило, кроме сохранения артериального кровос-ибжения нерва, получить эффект спондиллодеза за счет спонтанного рос-:а костного фрагмента (аналог костного штифта) из жизнеспособной над-состницы сориентированной топически в зону костного деффекта люм-ю-сакрального отдела позвоночника.

Оптимизировано этапное комплексное и дифференцированное до- и юслеоперационное лечение больных с разработкой программы коррекции [арушений агрегатного состояния крови.

Внедрение в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практи-:у Центров нейрохирургии и микрохирургии, отделения урологии РДКБ ИЗ 'Ф, отделения урологии ДКБ N 13 им.Н.Ф.Филатова. Методы диагностики и

лечения излагаются на лекциях и практических занятиях студентам 5н курсов педиатрического факультета РГМУ, детским хирургам факультет; усовершенствования врачей РГМУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практически: конференциях врачей РДКБ МЗ РФ (1989, 1991, 1994 гг.), на симпозиум' детских нейроурологов (г.Таллин,1991), на научно-практической конфе ренции кафедры детской хирургии РГМУ (1995).

По теме диссертации поданы 4 заявки на авторское свидетельство отдана в печать рукопись для монографического издания (с соавт.).

Работа выполнена на базе Центров нейрохирургии (рук. - к.м.н А.Г.Притыко) и микрохирургии (рук. - к.м.н. А.В.Быстров) Российско детской клинической больницы во имя Покрова Пресвятой Богородиц (гл.врач - к.м.н. В.А.Дроздов).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на страницах машинописи (текстовая часть страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, прак тических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 135 отечест венных и 131 зарубежных источников. Диссертация содержит 53 рисунка 13 таблиц, 6 диаграмм.

Автор приносит глубокую благодарность за неоценимую помощь в раз работке темы данного исследования сотрудникам Российской детской кли нической больницы проф. И. В. Буркову, к.м.н. А.В.Быстрову, к.м.н А.Г.Притыко, И.Н.Кузетченко, С.С.Кореньковой, К.В.Лебедеву, Н.В.Поспе лову. Д.Ю.Зиненко, Ф.Г.Мельник, Ю.А.Петрову, В.В.Пальму, а также сот рудникам кафедры детской хирургии РГМУ к.м.н.Л.Б.Меновщиковой, к.м.н С. Л. Коварскому, Т.А.Скляровой, А. Н. Хагуровой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования.

В основу работы положен анализ результатов лечения и наблюдения динамике 368 детей с миелодисплазией, страдающих недержанием мочи раз личной степени выраженности в возрасте от 2-х до 15 лет. В эту групг вошли все дети, получавшие плановое реабилитационное (консервативное хирургическое) лечение, за исключением 112 детей в возрасте до 1 год со спино-мозговыми грыжами, поступившие первично, для иссечения мент горадикулоцеле. Небольшой возраст этих детей не позволил произвести \

декватное до- и послеоперационное функциональное исследование нижних очевых путей и. следовательно, провести соответствующий клинический нализ. Кроме этого, под нашим наблюдением находилось 8 детей с пос-едствиями травмы позвоночника вошедшие в анализируемую группу.

Распределение детей по нозологическим вариантам миелодисплазии, олу и возрасту представлено в таблице N 1.

Таблица 1.

Распределение больных по нозологическим вариантам миелодисплазии, полу и возрасту

Нозо Пол и логическая возраст форма 2-7 лет 8-15 лет Итого Процент

м Д м Д

Спино-мозговая грыжа 109 65 58 53 285 77.5%

Агенезия крестца и копчика 23 14 4 1 42 11,4%

"крытая spina oifida 7 4 6 12 29 7, 8%

Циастематомиелия 1 3 - - 4 1, 1%

Тоследствия травмы лозвоночника 2 1 4 1 8 2, 2%

/1того 142 87 72 67 368 100%

1роцент 38,6% 23,6% 19,6% 18,2%

Анализ приведенных в таблице данных указывает на значительное эевалирование детей с разнообразными формами спино-мозговых грыж /7,5%), причем мальчики страдали данным заболеванием несколько чаще.

Топическая локализация спино-мозговых грыж предстарлена в таблице 2.

Таблица 2.

Топическая локализация спино-мозговых грыж у детей с миелодисплазией.

Спино- мозговые грыжи Количество наблюдений пол Итого Процент

мал. дев.

Грудной отдел Грудо-поясничнй Поясничный Пояснично- крестцовый Крестцовый 6 11 39 92 19 3 5 23 73 14 9 16 62 165 33 3,2 5.6 21,8 57,9 11,5

Итого: 167 118 285 100

285

Агенезия крестца и копчика, а также другие множественные вариант! пороков развития каудальных отделов спинного мозга и позвоночника, вошедшие в исследуемую группу (изолированная агенезия копчика, дисплас-тическая деформация поясничных или крестцовых позвонков,диастематомие' лия и т.д.), выявлялись преимущественно в первые годы жизни (до 7 лет и в два раза чаще встречались у мальчиков. Иная картина наблюдалась детей со скрытой spina bifida, когда заболевание выявлялось в боле позднем возрасте, что связано с особенностями диагностики на фоне уни версальных клинических проявлений (транзиторное неудержание мочи).

В отдельную группу вынесено 8 детей с последствиями автотравм позвоночника (грудо-поясничный отдел) поступившие в поздние сроки о момента травмы (не менее 1 года). К сожалению, мы вынуждены констати ровать, что несмотря на применение полного реабилитационного лечебног комплекса (включая и нейрохирургические вмешательства) - существенног

лечебного эффекта по удержанию мочи не отмечено. По всей видимости, кроме выраженного повреждения, проводникового аппарата спинного мозга (травматическая демиелинизация), сыграл свою роль фактор времени, т.е. микрохирургические манипуляции на пораженных сегментах спинного мозга следовало производить в первые часы и сутки от момента травмы.

Недержание мочи являлось ведущим симптомом в клинике миелодиспла-зии, проявлялось на фоне отсутствия позыва на мочеиспускание ( встретилось в наших наблюдениях в 97% случаев) в виде поллакиурии, императивного неудержания мочи, энуреза.

В ряде случаев дети в ночной период могли удерживать мочу до 5-6 часов и утром можно было наблюдать почти нормальную микцию с неплохим напором струи. Утренняя порция мочи наиболее физиологически достоверно позволяла оценить эффективный объем мочевого пузыря.

В горизонтальном положении в ночной период наблюдалось снижение рефлекторной возбудимости мочевого пузыря и, соответственно, накопление больших объемов мочи. Во время бодрствования рефлекторная возбудимость мочевого пузыря резко увеличивалась, резервуарная функция значительно снижалась, т.е. проявлялся постуральный вариант гипертоничного арефлекторного мочевого пузыря.

К другим основным характерным клиническим признакам миелодиспла-зии относилось недержание кала (84,3%) по типу каломазания на фоне хронического копростаза; разнообразные денервационные изменения со стороны нижних конечностей (58,4%) в виде парезов и плегий, причем степень их была тем меньше выражена, чем каудальнее располагался деф-фект спино-мозгового канала; тяжелые трофические нарушения (32,9%) в виде длительно не заживающих трофических язв промежности и нижних конечностей (таблица 3).

В ходе исследования подробно изучался неврологический статус больных, вкулючая анализ работы черепно-мозговых нервов, выявление очаговой, оболочечной симптоматики, определение всех видов чувствительности, топическая их интерпретация. Обращалось внимание на тщательную проверку и выявление нарушений чувствительности зоны сакральных сегментов спинного мозга (промежность, наружные половые органы, определение бульбо-кавернозного и клиторо-анального рефлексов и т.д.), гак как динамическое наблюдение за рядом данных показателей в ходе лечения позволяло говорить о эффективности применяемого нами лечебно-реабилитационного комплекса.

Таблица N 3

Ряд основных симптомов сопутствующих миелодисплазии у детей

Нозол. форма Осн. клин. признаки Спино-мозговая грыжа Агене зия крест ца Бр1па МП йа Диас тема томи елия Трав ма спин ного мозга Всего:

I II III И У

Недержание мочи 8 16 62 160 32 38 29 4 8 357 (97%)

Недержание кала * 7 14 56 152 29 28 16 2 6 310 (84%)

Нижняя вялая параплегия 5 14 52 112 8 6 12 3 3 215 (58%)

Нижняя спасти ческая параплегия 4 2 3 - - - - - 5 14 (4%)

Число наблюдений 9 16 62 165 33 42 29 4 8 368 100%

1-грудной отдел, II- грудо-поясничный, III- поясничный, 1У-пояснично-крестцовый, У-крестцовый

Объективная диагностика состояния уродинамики нижних мочевых путей у детей с миелодисплазией достигалась с помощью комплекса специальных методов исследования мочевого пузыря, включающего регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, ретроградную цистометрию, профиломет-рию уретры, определение остаточной мочи.

- И -

Для регистрации уродинамических процессов в нижних мочевых путях всего выполнено 852 исследования у 368 детей) использовалась диагнос-ическая уродинамическая система фирмы "БКА" (Дания) третьего поколе-ия. Эта диагностическая система позволяла измерять внутрипузырное, нутриуретральное давление, скорость тока мочи, электромиографическую ктивность сфинктеров и мышц тазового дна с* графической и цифровой ре-истрацией параметров на бумаге.

Электромиография нижних конечностей (761 исследование у 368 де-ей) производилась на четырехканальном электромиографе "МЕДИКОР" Венгрия) с регистрацией биопотенциалов мышц с помощью накожных диско-ых пластинчатых электродов.

Экскреторная урография и микционная цистоуретрография выполнялась бсолютно всем больным (при необходимости в динамике) учитывая возмож-ость сочетанной патологии мочевых путей (ПМР, гидронефроз, пороки азвития удвоенных почек, гипоплазия и др.).

Радиоизотопное исследование почек с целью выяснения их функцио-ального состояния выполнено в 67 случаях детям с сопутствующим ПМР. зпользовалась гамма-камера "ГАММА-11" фирмы "БЕА^Е" (Голландия), ^следование включало радиореноангиографию, ренографию, динамическую зфросцинтиграфию.

Клиническая оценка динамики состояния внутрижелудочковой ликвор-эй системы, характера артериального кровоснабжения и венозного отто-1. электрической активности и наличия ирритативных очагов возбуждения эловного мозга, а также оценка состояния гомеостаза определялась ре-/льтатами эхоэнцефалографии, реоэнцефалографии, электроэнцефалогра-т, кардиоинтервалографии.

Компьютерная томография (ЯМР) спинного мозга (по показаниям и годного мозга) использована в 47 случаях у детей с осложненными форма-1 гидроцефалии (суб- и декомпенсация) потребовавшими вентрикуло-пери-знеального шунтирования, а также у детей с высоким уровнем спинально-) поражения для уточнения локализации процесса.

Для суждения о наличии блокады субарахноидального пространства у зтейОс миелодисплазией исследовали ликворо-динамические показатели тробы Квекенштедта-и Стуккея), изменения в клеточном и белковом сос-1ве спино-мозговой жидкости у 143 больных.

Анализ результатов исследования агрегатного состояния крови по шным 172 коагулограмм проведен в динамике у 106 больных с хроничес-ш пиелонефритом на почве нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в

сочетании с ПМР.

Полученные результаты и их обсуждение.

Учитывая значительную сложность регуляторных механизмов акта чеиспукскания и связанную с этим высокую терапевтическую резисте ность синдрома неудержания мочи при миелодисплазии мы попытались р работать принципиальную поэтапную схему консервативной и хирургичес реабилитации детей с пороками развития каудальных отделов спинн мозга страдающих недержанием мочи. В ходе исследований одновреме решались вопросы хирургической коррекции ослжненных и сочетанных ф данного заболевания с активным использованием возможностей микрохир гии.

Пограничный характер проблемы миелодисплазии обусловил специф лечения детей, заключающуюся вкомплексном подходе, так попытки воздействия на отдельные звенья патогенеза хотя и позволяли ряде случаев достигнуть определенного эффекта по удержанию мочи, од ко полного восстановления функции мочевого пузыря не происходило.

Анализ фундаментальных исследований Е.Л.Вишневского и авт.(1973, 1977,1982, 1987,1991) в области нейрогенных дисфункций чевого пузыря и результатов собственных клинических наблюдений поз лил объединить различные конкретные методики в группы, отвечающие или иным принципам:

1. Воздействие на эфферентные звенья вегетативной нервной сист с целью восстановления нормальных или близких к ним детрузорно-сфи терных отношений, резервуарной функции мочевого пузыря и повышения мыкательной функции сфинктеров;

2. Активизация обменных процессов и биоэнергетики мочевого пуз на фоне ангиопротекторов с последующим применением препаратов группы;

3. Активизация детрузор-стабилизирующих рефлексов с целью попы восстановления детрузорно-сфинктреных взаимоотношений;

4. Влияние на высшие центры вегетативной регуляции;

5. Купирование микробно-воспалительного процесса в мочевых пут

6. Снятие внутрипузырной гипертензии и профилактика последст мочевой ретенции путем перманентной катетеризации мочевого пузыр индивидуальном режиме;

7. Прерывание тормозящей парасимпатической импульсации к мочеЕ

зырю и сфинктерному аппарату с помощью различных видов блокад;

8. Активизация глубоколежащих сенсорных путей путем применения знообразных вариантов рефлексотерапии;

9. Различные виды массажа, ЛФК, в том числе, релаксационная меди-тивно-дыхательная гимнастика по методике Ци-Гун.

Успех терапевтических мероприятий определялся многими факторами, нако решающее значение имела степень пре- и постнатального поврежде-я люмбо-сакрального сплетения, определяющая характер сомато-вегета-вных нарушений регуляции акта мочеиспускания.

Вторым специфическим принципом консервативного лечения являлось зпрерывность проводимого в течении, как минимум, 1-2 лет )са реабилитационной терапии.

Анализ результатов клинического и уродинамического исследования у гей с миелодисплазией, получавших плановую реабилитационную терапию шолил подобрать адекватный вид лечения и частично компенсировать грогенные расстройства мочеиспускания у 324 (88%) больных. Незначимая часть наблюдаемых в этой группе детей в последующем была опе-ювана по различным методикам, в связи с "угасанием" терапевтическо-эффекта от консервативного лечения (диаграмма 1).

Разнообразие клинической картины у детей с миелодисплазией (ниж-: параличи и парезы, расстройства функций тазовых органов, трофичес-! язвы, паретические деформации стоп и тазобедренных суставов и др.) ■словили необходимость одновременного воздействия на многие взаимо-исимые стороны патогенеза, что определило особую стратегию лечения ,обных больных.

При миелодисплазии с локализацией грыжи в пояснично-крестцовом еле позвоночника патологический процесс поражает конус спинного га и корешки конского хвоста с локализующимися там центрами и про-никами иннервации мочевого пузыря, что, в конечном итоге, определя-значительную терапевтическую резистентность нейрогенной дисфункции евог'о пузыря. Анализ собственных клинических наблюдений позволил ожить в основу хирургического лечения следующие прин-ы: 1. Ликвидация очага эфферентной патологической импульсации; осстановление анатомо-топографических взаимоотношений элементов ского хвоста и попытка реиннервации нижележащих сегментов перифе-эской нервной системы; 3. Улучшение гемодинамики в зоне поражения и становление-нормального ликворотока.

Диаграмма 1.

Динамика основных функциональных показателей мочевого пузыря у детей с миелодисплазией на фоне консервативного лечения.

N -

1

1 - позыв на мочеиспускание 2 - внутрипузырное давление

3 - эффективный объем мочевого пузыря

4 - незаторможенные сокращения детрузора

5 - профиль уретрального давления

а - исходное состояние Ь - через 1 месяц

с - через 6 месяцев с1 - через 1 год

В. хирургическом отношении данные принципы реализовывались пу иссечения рубцов, арахноидальных спаек и "плакоды" с последущим ра кулолизом; обводной реиннервацией с помощью одного или двух межреб ных нервов или радикуло-радикулоанастомозом ( с аутоневральной вст кой или без нее); оменторадикулопексией.

Основанием для оперативного лечения послужило:

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течении

лет;

2. Отсутствие рефлекторного акта мочеиспускания;

3. Наличие большого количество остаточной мочи;

4.Риск присоединения вторичных воспалительных изменений со стороны верхних мочевых путей.

Применение м и к рохирургической техники на всех этапах оперативного пособия было совершенно обязательным, ибо только микрохирургический подход позволил максимально бережно и корректно восстановить анатомические взаимоотношения неврального корешкового аппарата и реализовать концепцию обводной реиннервации люмбо-сакрального сплетения с помощью межреберного нерва.

Реконструктивные оперативные вмешательства на корешковом аппарате спинного мозга выполнены у 89 детей с миелодисплазией за период с 1990 по 1995 гг. В зависимости от уровня поражения и характера неврологических расстройств нами применено 6 вариантов операций:

I. Обводная реиннервация межреберным нервом с оменторадикулопек-сией и сальниково-межреберным артериальным анастомозом - 12 детей.

II. Обводная реиннервация межреберным нервом с оменторадикулопек-сией - 9 детей.

III. Обводная реиннервация межреберным нервом с аутовставкой п. БигаИэ - 14 детей.

IV. Оменторадикулопексия с отсроченной обводной реиннервацией межреберным нервом и сальниково-межреберным артериальным анастомозом -

- 3 ребенка.

V. Радикулолиз с применением межневральной вставки п. эигаПз -

- 14 детей.

VI. Радикулолиз - 37 детей.

Операции по обводной реиннервации проводились под эндотрахеальным

наркозом и складывались из нескольких этапов:

1. Иссечение старого послеоперационного рубца с тщательным ради-кулолизом и освобождением подпаутинного пространства от спаек и арзх-ноидальных кист с восстановлением ликвородренажа субарахноидального пространства.

2.Выделение одного или двух межреберных сосудисто-нервных пучков и транспозиция их в зону люмбо-сакрального сплетения. Сохранение артериального кровоснабжения межреберного нерва имело решающее значенш для нормального функционирования нерва-невротизатора.

3.Лапаротомия с выделением пряди большого сальника, оменторадику-

лопексией для решения задач по включению межреберной артерии в кровоток, ликворосорбции и улучшению васкуляризации корешкового аппарата зоны "интереса".

4. Осуществление межневрального интерфасцикулярного анастомоза между межреберным нервом и II-III крестцовыми корешками (либо корешками прерванными в рубце), в ряде случаев с использованием аутовставки n.suralis.

Характеризуя различные варианты оперативных вмешательств на корешковом аппарате спинного мозга у детей с миелодисцлазией следует отметить, что в первые годы нашей работы большой сальник использовался лишь с целью улучшения ликворного дренажа и попытки улучшения васкуляризации зоны межневральных анастомозов. В последующем, когда нами стала применяться транспозиция сосудисто-нервного межреберного пучка, сальник стал использоваться как и донатор артериального кровоснабжения-нерва.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения детей с миелодисплазией, которым применялась попытка обводной реиннервации межреберным нервом и обычный микрохирургический радикулолиз показал, что достоверных различий в улучшении функционального состояния нижних мочевых путей н е отмечено. По этой причине, мы постепенно частично отошли от выполнения громоздких многокомпонентных оперативных вмешательств и ограничились тщательныим радикулолизом с применением микрохирургической техники. Однако, в ряде наиболее тяжелых случаев, а также, в связи с отсутствием других, более оптимальных вариантов лечения мы были вынуждены применять обводную реиннервацию как один из этапов последовательной реабилитации детей с тяжелыми парапарезами, выраженными трофическими расстройствами нижних конечностей, тотальным недержанием мочи (таблица 4).

Динамика основных функциональных показателей состояния мочевого пузыря после микронейрохирургических вмешательств на проводниковом аппарате спинного мозга представлена в таблице 5.

Стабилизация ряда основных уродинамических показателей у детей с миелодисплазией перенесших микрохирургические нейропластические операции на люмбосакральном сплетении отмечалась, на 2-3 сутки послеоперационного периода. Как не парадоксален данный 'факт, но у части детей после удаления уретрального катетера в реанимационном отделении отмечалось значительное увеличение эффективного объема мочевого пузыря (сухие промежутки достигали 3-4 часов) и отмечалось появление болевого

Распределение больных с миелодисплазией по годам в зависимости от характера выполненного оперативного пособия.

Характер Год оперативного пособия 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Итого:

Обводная реиннервация м/реберным нервом с оменторадикулопекси ей и сальниково-межреберным артериальным анастомозом - - - 3 8 1 12

Обводная реиннерация м/реберным нервом с оменторадикулопексией 1 6 2 - - - 9

Обводная реиннервация м/реберным нервом + вставка п.sura lis 4 5 3 2 - - 14

ОменторадикулоИексия с отсроченной обводной ре-иннервацией м/реберным нервом и артериальным анастомозом - - - - 3 - 3

Радикулолиз с применением межневральной вставки n.suralls 1 3 2 6 1 1 14

Радикулолиз 1 3 5 12 14 2 37

Итого: 7 17 12 23 26 4 89

Динамика основных функциональных показателей мочевого пузыря у детей с миелодисплазией на фоне хирургического лечения

Варианты ОРМН без ОРМН с Радикуло

Показа- лечения АА АА лиз

тели уроди

намики Сроки наблюдения 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Наличие позыва на мочеис- + + + +

пускание или его эквива- - + + + + + + + +

лента

Внутрипузырное давление + + + + + + +

+ + — + + + + + +

Эффективный объем мочевого + + + + + + +

пузыря + + + + + + + + +

Незаторможенные сокращения + +

детрузора + + - + + + + + +

Профиль уретрального

давления - + — - + + - + -

Наличие бульбокавернозного

рефлекса - + - - + + - + -

ОРМН-обводная реиннервация межреберным нервом АА-артериальный анастомоз 1-14 дней после

+ - удовлетворительно; операции

++'- хорошо; 2-1 месяц -"-

+++ - отлично; "-" - без динамики 3-6 месяцев -"-

эквивалента позыва на мочеиспускание. Объяснить данный феномен восстановлением деятельности супраспинальных регуляторных центров невозможно. в связи с очень коротким промежутком между операцией и первыми клиническими проявлениями. Очевидно, в основе механизма данного явления лежат несколько причин детерминирующего характера. На наш взгляд, к ним следует отнести:

1. Снятие патологической ирритативной (тормозящей) импульсации со стороны регионально рубцово измененных элементов нервной ткани.

2. Восстановление регионарного кровотока благодаря тщательному микрохирургическому радикулолизу и, возможно, за счет реваскуляризации прядью большого сальника или межреберной артерией.

3. Восстановление нормальной субдуральной ликвородинамики, значение которой трудно переоценить для адекватного функционирования проводникового аппарата спинного мозга.

По всей видимости, все перечисленные моменты прямо связаны с устранением компренирующего элементы спинного мозга рубцового фактора и в значительной степени зависят от тщательности микрохирургического этапа операции.

Заслуживает особого внимания факт, наблюдаемый нами у 18 детей

которым были проведены реконструктивные микрохирургические вмешательства на люмбо-сакральном сплетении, связанный с полной регрессией пу-зырно-мочеточникового рефлюкса, как одного из самых серьезных осложнений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. На фоне стабилизации таких показателей, как внутрипузырное давление, увеличение эффективного объема мочевого пузыря, исчезновение незаторможенных сокращений детрузора отмечено исчезновение ПМР у И детей и значительное его уменьшение у 7

Современные методы диагностики различных форм арефлекторного мочевого пузыря у детей, перенесших операцию по поводу спино-мозговой грыжи и разнообразные микронейрохирургические вмешательства на люмбо-сакральном слетении, позволили вычленить группу больных с явлениями тяжелой сфинктеральной недостаточности, резистентных к таким традиционным методам лечения, как внутриуретральная электростимуляция, подс-лизистая имплантация тефлоновой пасты в зону шеечно-уретрального сегмента, фармаковоздействие на сохранные звенья соматической и вегетати-ной иннервации.

Из литературных источников, посвященных созданию исскуственного сфинктера мочевого пузыря известно, микрохирургическая техника позволяет успешно проводить пересадку отдельно взятой.мышцы с целью восстановле-'

кия требуемой функции с сохранением в ней адекватного кровотока и соответствующей моторной иннервации.

Нами оперировано 16 детей с миелодисплазией с полной утратой контрактильной способности шеечно-уретрального сегмента и выраженной сфинктеральной недостаточностью на фоне относительного восстановления эффективного объема мочевого пузыря. Трем детям произведено формирование экстрауретрального сфинктера мочевого пузыря путем билатеральной транспозиции порций наружной косой мышцы живота с сохранным кровотоком. Пересадка мышцы-натяжителя широкой фасции бедра (МНШФБ) произведена 13 детям.

Анализ литературных данных показал, что условиями для микрохирургической аутомиотрансплантации являются: хорошо выраженная сосудистая ножка, достаточная величина мышцы, неосложенный хирургический доступ, минимальная потеря функции донорского участка, наличие единого, достаточной длины моторного нерва, возможность контроля за жизнеспособностью трансплантированной мышцы.

Практически всем указанным требованиям отвечает МНШФБ функционально-анатомические особенности которой определяют ее деятельность ' -изометрическое сокращение при небольшом объеме движений.

Операция проходила в 4 этапа: 1.Выделение и отсечение МНШФБ с мобилизацией нерва и сосудистого пучка (без отсечения, последнего);

2.Подготовка реципиентных верхних эпигастральных артерий и вен с частичной мобилизацией шеечно-уретрального сегмента и пластикой шейки мочевого пузыря по Державину;

3. Отсечение сосудистой ножки МНШФБ, транспозиция мышцы через запирательное отверстие в зону шеечно-уретрального сегмента с формированием артерио-венозных анастомозов с эпигастральными сосудами.

4. Окутывание шеечно-уретрального сенмента МНШФБ с фиксацией последней к порциям прямой мышцы живота.

Контроль жизнеспособности МНШФБ осуществлялся с помощью доппле-рографии. Уретральный катетер удалялся на 10-14 сутки. В конце 1-й недели после операции начиналась накожная электростимуляция МНШФБ. К концу 2-й, началу 3-й недели послеоперационного периода у больных появлялись элементы активного удержания мочи, синхронизированные с эквивалентом позыва на мочеиспускание.

Контрольное обследование через 6-8 месяцев показало, чтло оперированные дети могут произвольно удерживать мочу до 2-3 часов, в том

исле при активных движениях, при практически полном отсутствии оста-очной мочи. По данным уродинамического исследования отмечалось удлинение функционально активного участка проксимального отдела уретры, величение градиента уретрального сопротивления (диаграмма 2).

На рисунках 1 и 2 представлены характерные уретропрофилограммы ольных до и после сфинктеропластики с помощью МНШФБ.

Диаграмма 2.

Динамика характерных функциональных показателей у детей с миелодисплазией после сфинктеропластики

а б в

а - исходные показатели б - через 1 месяц после операции

в - через 8 месяцев после операции [21 - внутриуретральноо давление ¡Щ - длина функционально активного участка уретры □ - эффективный объем мочевого пузыря

P0ST_PR 2_FRM 0CESSING

, •,......, • •

____:_____________.....

З.Ь 4.6 5.6 6.6 7.6 8.6 cm

Pura

Pves 30cmH2O

Pura_dif 30cmH2O

50uV

Рис. 1. Уретропрофилограмма больного до сфинктеропластики МНШФБ.

POST.PRÖCESSING 2_FRM

Рига IL' 10cmH2O

Pves 10cmH2O

• EMG _ Z00uV

5.0 6.0 • 7.0 8.0 9.0 "10.0

Рис.2. Уретропрофилограмма больного через 6 месяцев после имплан тации МНШФБ в зону шеечно-уретрального сегмента.

Трем детям с абсолютным отсутствием тонуса и сократительной спо собности детрузора была произведена попытка микрохирургической реин нервации мочевого пузыря с помощью моторного нерва МНШФБ путем имплан тации нервной "лапки" в детрузор.

Контрольное уродинамическое обследование через 2 месяца nocj операции у 1 ребенка показало значительное уменьшение количества осте точной мочи, повышение внутрипузырного давления при исскуственном не полении мочевого пузыря, что косвенно говорит о появлении относитель

ного тонуса детрузора.

Таким образом, результаты первого опыта по аутотрансплантации МНШФБ как мышцы, несущей роль уретрального сфинктера и ее нерва у детей с миелодисплазией, страдающих недержанием мочи, оказались вполне приемлемыми для данной категории больных. Показаниями к операции послужила резистентная к проводимому лечению сфинктеральная недостаточность и нейрогенная атония мочевого пузыря. Обязательным условием для подобного вмешательства является восстановление цистометрического объема мочевого пузыря.

Предлагаемые методики могут быть использованы у ряда больных с миелодисплазией и недержанием мочи, но только по строгим показаниям и после того, как исчерпаны любые другие, менее травматичные, возможности лечения. Учитывая высокий технический уровень оперативного пособия, необходимость квалифицированной интерпретации показателей функционального уродинамического и электрофизиологического исследования подобные оперативные вмешательства возможны лишь в специализированных стационарах, оборудованных соответствующей аппаратурой и имеющих в наличии подготовленных специалистов.

На этапах комплексного реабилитационного лечения детей с миелодисплазией, страдающих недержанием мочи, мы столкнулись с серьезной проблемой наличия у данных больных длительно незаживающих, как правило, гнойных трофических язв области промежности и нижних конечностей.

По нашим наблюдениям.. трофические расстройства различной степени интенсивности встретились у 121 больного (32,9%). Значительная резистентность подобных язв к консервативному лечению, необходимость санации больных перед вышеназванными реконструктивными пластическими операциями обусловили применение нами разнообразных вариантов кожно-плас-тических оперативных пособий у 49 детей. Характеристика методов и результатов представлена в таблице 4.

Микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированных комплексов тканей (кожно-мышечно-фасциальные лоскуты) была произведена 31 ребенку. Полное приживление лоскутов отмечено у 30 больных (успех в 97% случаев).

Из литературных данных известно, аутотрансплантацию кровоснабжае-мых тканей считают показанной лишь в тех случаях, когда конкретная хирургическая задача не может быть достаточно эффективно решена другим, более простым путем. Для закрытия деффектов мягких тканей были использованы торако-дорсальный лоскут (14 случаев), окололопаточный (12),

Характеристика методов и результатов хирургического лечения трофических расстройств у детей с миелодисплазией.

Консервативное лечение

- 121 ребенок -

Хирургическое лечение

Кожно-пластические Микрохирургическая

операции

нейропластика п р о -

Микрохирургическая аутотрансплантация

паховый (3) и тыльный лоскут стопы (2). Преимущества этих лоскутов описаны в литературе, мы лишь отметим, что использование микрохирургических возможностей для закрытия длительно незаживающих трофических язв промежности и нижних конечностей позволило значительно повысить эффективность лечения в условиях полной или частичной денервации указанных регионов.

Существенный принцип использования методов реконструктивной микрохирургии заключался в необходимости постоянного контроля и адекватной коррекции сдвигов в системе агрегатного состояния крови (АСК). Наряду с особенностями детского организма (выраженная сосудистая реакция на травму, меньший диаметр сосудов и нервов, варианты развития сосудов донорских зон, нередко нестабильное АСК) у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и вторичной хронической инфекцией мочевых путей по нашим наблюдениям отмечены сдвиги в АСК по типу гиперкоагуляции.

Нами проведен анализ результатов исследования АСК по данным 172 коагулограмм в динамике у 106 больных детей с хроническим пиелонефритом на почве нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в сочетании с пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом. Все больные оперированы. Исследовали рстворимые комплексы фибрин-мономеров (РКМФ), активированное время ре-кальцификации (АВР), фибриноген (Ф), Хагеман-зависимый фибринолиз (ХЗФ), активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), тромбиновое время с толуидиновым синим и протамин-сульфатом (ТВ), протромбиновый индекс (ПИ), время эуглобулинового лизиса (ВЭЛ), и кроме этого, фибри-ноген-Б, свободный гепарин, продукты деградации фибриногена, тромбо-тест, время кровотечения по Ли-Уайту, тромбоциты, гематокрит в доопе-рационном периоде, на 3 и 12 сутки после операции с предоперационной подготовкой и без нее, а также в контрольной группе из 18 детей, оперированных в плановом порядке по поводу паховых грыж и водянки оболочек яичка.Цифровая характеристика динамики исследуемых показателей представлена в таблице 5.

В дооперационном периоде у 78,3% детей отмечено значительное увеличение продуктов деградации фибриногена, у 92,5% - угнетение фибрино-лиза, у 64,1% увеличение скорости образования сгустка, у 77,3% - снижение свободного гепарина и другие признаки гиперкоагуляции, что расценено нами как латентная субклиническая фаза синдрома ДВС.

Предоперационная подготовка, включающая введение гепарина, дици-нона, викасола, минимальных доз глюкокортикоидов, ангиопротекторов и

Таблица 5.

Динамика показателей коагулограммы у детей с миелодисплазией (М + м) без коррекции (1) и с коррекцией (2) агрегатного состояния крови.

Показатели гемостаза До операции 3 сутки п/о 12 сутки Контроль

1 2 1 2 1 2 д/о П/О

АВР' 74,1+ 6.1 52,6+ 5,6 41,4+ 5.2 49.7+ 5.4 44,3+ 5,5 56,5+ 5,8 52,3+ 5,3 61,8+ 6,1

ХЗФ 135 + 14,3 34 + 0,5 184 + 19,8 88 + 3,6 162 + 15,3 41,3+ 1.2 7 + 0, 1 14+ 0,2

Ф 14,5+ 0, 8 12,8+ 0, 75 21,3+ 1,2 14.1+ 0,8 12,1+ 0,9 6,3+ 0,5 7,4+ 0,6 10,2+ 0,7

РКМФ 0,47+ 0, 028 0,39+ 0,024 0,56+ 0,02 0,48+ 0,02 0.51+ 0,024 0,36+ 0,02 0,32+ 0,02 0,34+ 0,028

АЧТВ 52 +* 4,5 41,4+ 4,3 21,6+ 3,2 33,5+ 2,9 31,6+ 4,1 36,8+ 4,2 37,3+ 4,3 46,4+ 5,1

ВЭЛ 235 + 21,7 208 + 19,4 430 + 44,1 246 + 22,4 310 + 41,3 186 + 17,3 164 + 14, 1 182 + 16,9

ПИ 93 + 1,3 98 + 1,6 110 + 2, 1 96 + 1,5 101 + 1,9 82 + 1,2 92 + 1,8 86 + 1,6

ТВ 21 + 1,3 27 + 1,6 12 + 0,7 19 + 0,9 21 + 1.3 29 + 2,1 28 + 2, 1 31 + 2,3

реокорректоров позволила значительно снизить степень указанных нарушений и избежать их на фоне продолжающегося лечения в послеоперационно!

периоде. В условиях микрохирургических вмешательств у детей с миело-дисплазией ранняя депрессия основных физиологических антикоагулянтов (гепариновая активность плазмы, антитромбин-Ш) и компонентов фибри-нолиза (калликреин-кининовая система, плазминоген) требует своевременной диагностики, динамического контроля и восстановления для прекращения внутрисосудистого свертывания и быстрого деблокирования микроциркуляции в органах.

Одним из важных моментов, который бы хотелось отметить, хотя он и не вытекает логически из выводов нашей работы, является принцип первоочередности или последовательности применения консервативного и хирургического лечения. На наш взгляд, принципиального противоречия здесь нет. У ряда детей с выраженными клиническими последствиями дизэмбрио-генеза спинного мозга вполне оправданы микронейрохирургические . вмешательства на люмбо-сакральном сплетении при первичном обращении, и более того, они обязательны в периоде новорожденности, так как именно в этом периоде идет формирование рефлекторных дуг, спинальных и супрас-пинальных центров регуляции деятельности мочевого пузыря и сфинктеров.

Таким образом, анализ результатов применения предложенного нами реабилитационного комплекса по лечению недержания мочи и некоторых других последствий миелодисплазии у детей с пороками развития каудаль-ных отделов позвоночника и спинного мозга выявил принципиальную возможность частичной медико-социальной адаптации данной тяжелейшей категории больных. Учитывая отсутствие универсального метода лечения этого заболевания, последовательное применение того или иного варианта предлагаемого комплекса (таблица 6) основанное на адекватной интерпретации уродинамических и общеклинических показателей, ■позволит во-многом облегчить страдания детей-инвалидов детства.

ЭТАПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С МИЕЛОДИСПЛАЗИЕЙ, СТРАДАЮЩИХ НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ

Этап Сроки лечения Объем лечения

I 2-3 года Базисное консервативное лечение (с целью выявления сохранных звеньев иннервации и попытки воздействия на них)

II 1 год Оперативное вмешательство на элементах спинного мозга (радикулолиз, нейропластика, обводная реин-нервация)

III 2-3 года Заключительные этапы лечения: 1.Микрохирургическая сфинктеропластика 2.Имплантация тефлона 3.Имплантация исскуственного сфинктера 4.Стволовая симпатэктомия 5.Микрохирургическая реиннервация мочевого пузыря 6.Антирефлюксные операции в сочетании со сфинктеро пластикой 7.Создание артифициального мочевого пузыря

ВЫВОДЫ

Одной из важнейших проблем жизненной адаптации детей, родившихся с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга является восстановление управляемого акта мочеиспускания. Полиморфность клинических проявлений данного тяжелейшего дизэмбрио-генетического порока развития обусловлена распространенностью и глубиной поражения миелодиспластическим процессом как проводникового аппарата спинного мозга, так и спинальных центров регуляции мочеиспускания. Нарушенная иннервация мочевого пузыря приводит к выпадению естественного этапа формирования рефлекса на мочеиспускание. Недоразвитие спинного мозга на уровне Ы-БШ сегментов, где расположены его основные центры, определяет возможные варианты пузырных дисфункций, что выявляется уродинамическими исследованиями. Двигательные дисфункции мочевого пузыря усугубляются вторичными прогрессирующими расстройствами кровоснабжения детрузора, нарушениями его биоэнергетики, внутрипузырной гипертензией и хроническим воспалением с развитием, т.н. мионеврогенных изменений детрузора.

I. Основным принципом комплексной консервативной терапии детей с

миелодисплазией, страдающих недержанием мочи, является одновременное воздействие на все звенья патогенеза заболевания с постоянным уродинамическим контролем функционального состояния нижних мочевых путей. Отсутствие эффекта от непрерывного консервативного лечения в течении 1-2 лет является показанием к оперативному вмешательству на люмбо-сакральном сплетении спинного мозга.

:п. Операциями выбора на проводниковом аппарате спинного мозга в зависимости от тяжести клинических проявлений являются: обводная реиннервация межреберным нервом и радикулолиз. На наш взгляд, микрохирургический радикулолиз наиболее предпочтителен у новорожденных детей со спино-мозговой грыжей, так как позволяет избежать ятроген-ных повреждений проводникового аппарата спинного мозга.

[У. Использование методов обводной реиннервации васкуляризиро-ванным межреберным нервом люмбо-сакрального сплетения с участием донорских артериальных сосудов большого сальника и прецизионного интерфасцикулярного шва, а также микрохирургического радикулолиза

позволяет создать оптимальные условия для регенерации нерва. Эффективность подобных операций у детей с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга обусловлена восстановлением регионарной гемо- и ликвородинамики и нормальных или близких к ним топографо-анатомических взаимоотношений корешкового аппарата. Они показаны также в случаях тяжелых трофических нарушений зоны промежности и нижних конечностей.

V. Мышца- натяжитель широкой фасции бедра, обладая рядом универсальных качеств, может применяться в реконструктивной хирургии шейки мочевого пузыря.

Стойкая сфинктеральная недостаточность у детей с миелодиспла-зией служит основанием для микрохирургической аутотрансплантации мышцы-натяжителя широкой фасции бедра в зону шеечно-уретрального сегмента с целью формирования артифициального сфинктера уретры.

VI. Оперативные вмешательства на люмбо-сакральном сплетении позволяют у большинства больных стабилизировать уродинамику нижних мочевых путей и, в ряде случаев, способствуют полной регрессии пузыр-но-мочеточникового рефлюкса.

Своевременная и полноценная коррекция нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом позволила получить эффект от антирефлюксной операции у 20 из 22 оперированных больных, что еще раз позволяет сделать вывод о возможности реконструкции дистальных отделов мочеточников на фоне арефлекторно-го мочевого пузыря.

VII. Альтернативным методом в комплексе лечения тяжелых трофических нарушений у детей с миелодисплазией является микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей, позволяющая в большинстве случаев избежать отторжения трансплантатов в денервирован-ных сегментах.

VIII. У детей с миелодисплазией в большинстве случаев имеет место латентная форма ДВС-синдрома проявляющаяся гиперкоагуляцией. Ранняя депрессия основных физиологических антикоагулянтов и компонентов

Бибринолиза требует своевременной диагностики, динамического контроля и восстановления для прекращения внутрисосудистого свертывания а быстрого деблокирования микроциркуляции в органах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Комплексное консервативное лечение детей с недержанием мочи,основанное на результатах уродинамического исследования, должно, кроме попыток восстановления вегетативной регуляции детрузорно-сфинктерного аппарата, сочетаться с: а)препаратами активизирующими биоэнергетику мочевого пузыря /мебраностаби-лизаторы, ангиопротекторы, иммуномодуляторы/; б)физиотерапевтическим комплексом, направленным на улучшение регионарной гемодинамики /низкоэнергетический лазер, ультразвук, ГБО и др./; в) периодической катетеризацией мочевого пузыря, эпиду-ральными блокадами; г) рефлексотерапией и т.д.

II. Определяющими критериями результативности консервативного лечения по данным уродинамического исследования служат: а) нормализация эффективного объема мочевого пузыря и внутрипу-зырного давления; б) появление позыва (или его эквивалента) на мочеиспускание; в) снятие незаторможенной активности дет-рузора; г) увеличение градиента уретрального давления.

III. В ходе обводной реиннервации межреберным нервом целесообразно производить взятие сосудисто-нервно-мышечно-надкост-ничного пучка по двум основным причинам: 1) адекватное кровоснабжение нерва-невротизатора и 2) возможность осуществления спондиллодеза за счет васкуляризованной надкостницы в случаях нестабильности грудо-поясничного отдела позвоночника.

IV. В хирургическом лечении тяжелых трофических расстройств

нижних конечностей и промежности у детей с миелодисплазией микрохирургическая ауторансплантация комплексов тканей показана практически во всех случаях. Наиболее оптимальными - дл? этой цели являются торако-дорсальный, лопаточный и паховы! кожно-мышечные лоскуты.

V. Учитывая имеющуюся исходную гиперкоагуляцию до- и послеоперационная коррекция агрегатного состояния крови у детей с миелодисплазией является одним из важнейших звеньев микрохирургических вмешательств и должна заключаться в введении гепарина, глюкокортикоидов, донаторов антитромбина-Ш, ангиоп-ротекторов и других реокорректоров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клинико-морфологическая характеристика состояния почек и мочеточников при пороках развития верхних мочевых путей у детей. //Урол. и шфрол., 1988, 4, с. 31-34 /соавт. Э.А.Степанов, С. Л.Коварский. 1.А.Пальцев, С.В.Кузнецов/.

2.Деривация мочи у детей с помощью подвесных катетеров. //"Новые вправления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей". ^ Аатериалы 6-й Всесоюзн. конф.дет.хирургов. Суздаль, 1988,

з.152-153./соавт. А.П.Ерохин, В.К.Дадабаев, Л. Б. Меновщикова/.

3. Физические факторы в комплексе лечения детей с недержанием мот. //В кн.:Актуальные проблемы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии /под ред. Ю.Ф.Исакова/, М,. 1989, с.12-16 /соавт. Л.Б.Ме--швщикова, О.И.Волошина, С.Л.Коварский/.

4. Клинико-морфологические особенности поражения почек и мочеточ-зиков при пороках развития верхних мочевых путей у детей. //В кн.: Актуальные проблемы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии /под ред.Ю.Ф.Исакова/, М., 1989, с.24-28 /соавт. Л.Б.Меновщикова, ü.Н.Корзникова, С.Л.Коварский, Ю.А.Поляев/.

5. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного зедения детей с длительными микрохирургическими вмешательствами.//Тез. цокл.науч.практ.конф.детских хирургов БССР.Актуал. вопр.дет.хир.и педиатрии. Уфа,1991./соавт. И.Н.Кузетченко, А.В.Быстров, С.С.Коренькова, К.В.Лебедев/.

6. К вопросу лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с мйелодисплазией. //Вестник РАМН, 1993, 6 /соавт. И.В.Бурков, А.Г.При-тыко, А.В.Быстров/.

7. Лазерорефлексотерапия в комплексном лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей с синдромом каудальной регрессии. //Вестн.РАМН,1993,6 /соавт. Н.В.Поспелов, А.Г.Притыко,'Л.X.Халпахчян/.

8. Гетеротопическая трансплантация мышц в лечении недержания мочи у детей с миелодисплазией.//Матер.3-й науч.конф. Актуал. вопр. клин, педиатрии, акуш. и гинекол. Киров,1994 /соавт. A.B.Быстров, К. Г. Абалмасов, А.Г.Притыко/.

9. Трансплантация мышц у детей с недержанием мочи. //В кн.: Матер. науч.практ.конф. поев.10-летию РДКБ, М.,1995, с.5 /соавт. И.Н.Кузетченко, А. В.Быстров, С. С. Коренькова/.

10. Микрохирургическая реиннервация люмбо-сакрального сплетения у

детей с миелодисплазией. //В кн.: Матер. научн.практ. конф. поев.10-летию РДКБ, М., 1995, с.115 /соавт. А.Г.Притыко, И.В.Бурков, А.В.Быстров/.

И. До- и послеоперационное ведение больных с длительными микрохирургическими операциями. //В кн.: Матер. научн.практ. конф. поев. 10-летию РДКБ, М.,1995, с.67 /соавт.К.В.Лебедев, И.Н.Кузетченко).

12. Применение микрохирургии в детской онкологии. //В кн.: Матер, науч. практ.конф.поев.10-летию РДКБ, М., 1995, с. 128./соавт. В.И.Ковалев, В. А. Стрыков, А. В. Быстров/.

13.Гетеротопическая трансплантация мышц в комплексном лечении недержания мочи у детей с миелодисплазией. // Анн.хирургии,1996,Nl//co-авт. К.Г.Абалмасов, И.В.Бурков, A.B.Быстров./

14.Патоморфологические изменения почек при обструктивном пиелонефрите у детей. //В кн.: Тез.докл. Всерос. съезда урологов, Екатеринбург, 1996/соавт.М.А.Пальцев.С.Л.Коварский, С. В. Кузнецов./.

15.Реконструктивные операции на проводниковом аппарате спинного мозга у детей с миелодисплазией.//В кн.: Тез.докл.научн.практ. конф. поев. 100-летию С.Д.Терновского, М.,1996 /соавт.И. В. Бурков, А.В.Быстров, А. Г.Притыко//в печати/.