Хирургическое лечение нарушений резервуарной функции мочевого пузыря у детей с миелодисплазией

Сарычев, Сергей Александрович

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Хирургическое лечение нарушений резервуарной функции мочевого пузыря у детей с миелодисплазией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сарычев, Сергей Александрович Санкт-Петербург 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение нарушений резервуарной функции мочевого пузыря у детей с миелодисплазией

На правах рукописи

САРЫЧЕВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЗЕРВУ АРНОЙ ФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ С МИЕЛОДИСПЛАЗИЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ФЕВ 2013

Санкт-Петербург 2012

005049730

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Осипов Игорь Борисович

Официальные оппоненты:

Мушкин Александр Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение детской фтизиоостеологии и ортопедии отдела внелегочного туберкулеза, руководитель Новиков Андрей Иванович, доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра урологии, профессор

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 18 февраля 2013 г. в 10 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан 18 января 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Группу разнообразных нарушений резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, возникающих вследствие врожденных пороков или приобретенных заболеваний нервной системы на различных уровнях, описывают такими понятиями, как «нейрогенный мочевой пузырь» (neurogenic bladder), «нейрогенные нарушения мочеиспускания», «дисфункции нижних мочевых путей», «нейрогенная дисфункция мочевого пузыря» (НДМП). Эти термины можно считать тождественными, однако они не уточняют особенности и выраженность нарушений функции нижних мочевыводящих путей. В отличие от функциональных расстройств мочеиспускания, обусловленных незрелостью регуляторных механизмов центральной и периферической нервной системы, у пациентов с органическими заболеваниями позвоночника и спинного мозга наиболее часто отмечается недержание мочи, резистентное к консервативному лечению. Тяжелое недержание мочи приводит ребенка к инвалидности, отчуждению в обществе и одиночеству (А.В. Папаян, 1998, О.Б. Кольбе, и др. 1998, А.Г. Притыко и др., 1999, И.Б. Осипов и др., 2010, С.Н. Зоркин, 2008, И.В. Казанская, 2011).

Помимо расстройств акта мочеиспускания, нейрогенный мочевой пузырь часто сочетается с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или функционально обструктивным мегауретером (30-50%), хроническим циститом или пиелонефритом (60-80%). Эти заболевания у пациентов с миелодисплазией нередко приводят к развитию хронической почечной недостаточности. В условиях недостаточной коррекции нейрогенных нарушений нижних мочевыводящих путей течение инфекции принимает упорный, рецидивирующий характер, а антибактериальная терапия не приносит желаемого эффекта (M. Stohrer, 1990, ЕЛ. Вишневский и др., 1998, В.И. Кириллов и Н.Г. Киреева, 1998, И.Б. Осипов и Л.П. Смирнова 2001, Н.Б. Гусева, 2007).

Важную роль в патогенезе НДМП играют нарушения резервуарной функции мочевого пузыря: малая функциональная ёмкость, повышение и нестабильность внутрипузырного давления, которые очень часто регистрируются при этом заболевании. Основой лечения НДМП с резервуарными нарушениями является антихолинергическая терапия, дополняемая назначением а-адреноблокаторов или периодической катетеризацией мочевого пузыря у пациентов с детрузорно-сфинктерной диссинергией и снижением сократительной способности детрузора (В.М. Churchill, et al., 2001, P. Abrams, et al., 2002, M. O'Leary, 2003, T. Yamanishi, et al., 2004).

Основной препарат из группы М-холинолитиков, применяемый для коррекции гиперактивности и малой ёмкости мочевого пузыря у детей -оксибутинин, имеет ряд недостатков. На фоне приема оксибутинина часто отмечаются сухость во рту, гиперемия кожи, нарушения терморегуляции, снижение остроты зрения, боли в животе, сонливость, когнитивные расстройства и увеличение количества остаточной мочи. Такие нежелательные эффекты, связанные с недостаточно селективным действием препарата, описываются в 12-46% случаев. Отсутствие эффекта оксибутинина у пациентов с ГАМП различного возраста отмечается в 10—40% случаев. Недостаточно данных об эффективности оксибутинина у пациентов с низкокомплаэнтным мочевым пузырем. Нет общепринятого мнения о том, когда «резистентные формы» гиперактивного и низкокомплаэнтного мочевого пузыря требуют хирургического лечения. Много спорных вопросов, касающихся непосредственно хирургических способов коррекции недержания мочи при «малом мочевом пузыре», у пациентов с миелодисплазией (Т. Tarcan et al., 2001, N. Bennett et al., 2004, А.Г. Пугачев и др. 2004, С.Р. Smith, М.В. et Chancellor, 2004, Е.Л. Вишневский и др., 2005, И.В. Казанская, 2006, М. Horstmann et al., 2006).

Отсутствие исчерпывающих данных по широкому кругу вопросов, касающихся тактики хирургического лечения детей с нейрогенным мочевым пузырем, требует дальнейших исследований в этой области. Социальная значимость заболевания, а также высокий риск нарушения функции почек при НДМП, увеличивает актуальность исследований данной проблемы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения детей с пороками развития позвоночника и спинного мозга, страдающих недержанием мочи вследствие нарушений резервуарной функции мочевого пузыря.

Задачи исследования

1) Выявить встречаемость и уточнить характер нарушений резервуарной функции мочевого пузыря у пациентов с пороками развития позвоночника и спинного мозга (миелодисплазией).

2) Оценить влияние резервуарной функции мочевого пузыря на состояние верхних мочевыводящих путей.

3) Оценить эффективность консервативного лечения недержания мочи, связанного с нарушениями резервуарной функции мочевого пузыря, у детей с миелодисплазией.

безопасность и эффективность данного метода лечения резервуарной дисфункции мочевого пузыря.

5) Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения «малого мочевого пузыря» у детей с миелодисплазией методом кишечной цистопластики. Оценить ранние и поздние осложнения, разработать комплекс мероприятий по их предупреждению.

Научная новизна исследования

Впервые изучены особенности уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей при различных вариантах миелодисплазии и рефлекторной активности мочевого пузыря. Проведён научный анализ эффективности оксибутинина у детей с гиперактивным и низкокомплаэнтным мочевым пузырем. Изучены непосредственные и отдаленные результаты малоинвазивного хирургического лечения «резистентного мочевого пузыря» у детей с миелодисплазией методом внутридетрузорных инъекций ботулотоксина типа А. Изучены непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов аугментационной кишечной цистопластики у детей с «малым мочевым пузырем», описаны возможные осложнения данной методики. Сделано научное обоснование хирургического лечения нейрогенного мочевого пузыря, резистентного к медикаментозной терапии. Разработан алгоритм последовательных лечебных мероприятий у детей с недержанием мочи, обусловленным нарушением резервуарной функции мочевого пузыря при миелодисплазии.

Практическая значимость исследования

Обоснована необходимость клинического и уродинамического мониторинга у детей с миелодисплазией. Доказана целесообразность применения оксибутинина у детей с нарушением резервуарной функции мочевого пузыря на фоне миелодисплазии, как препарата первой очереди. Показана эффективность оксибутинина в зависимости от функционального объёма мочевого пузыря. Разработаны показания к хирургическому лечению нейрогенного мочевого пузыря. Доказана целесообразность и безопасность малоинвазивного лечения малого мочевого пузыря у детей с миелодисплазией методом внутридетрузорных инъекций ботулотоксина типа А, как лечебного мероприятия второй очереди. Разработаны способы инъекций препаратов ботулотоксина и его дозировки у детей. Разработаны показания к аугментационной кишечной цистопластике, как лечебному мероприятию третей очереди. Показаны возможные осложнения кишечной цистопластики и комплекс диагностических и лечебных мероприятий, предупреждающих эти осложнения. На основании изучения результатов лечения пациентов с НДМП

вследствие миелодисплазии, даны рекомендации по консервативному и хирургическому лечению нарушений резервуарной функции мочевого пузыря.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Причиной недержания мочи и гидронефротических изменений верхних мочевыводящих путей у подавляющего большинства детей с миелодисплазией являются нарушения резервуарной функции мочевого пузыря.

2. Коррекцию резервуарных дисфункций мочевого пузыря у пациентов с миелодисплазией необходимо начинать с назначения антихолинергической терапии. Данный метод имеет низкую эффективность у пациентов с «малым мочевым пузырем».

3. Резистентность к антихолинергической терапии является показанием к проведению внутридетрузорных инъекций препаратов ботулотоксина типа А.

4. «Малый мочевой пузырь», не чувствительный к антихолинергической терапии и препаратам ботулотоксина типа А является показанием к проведению увеличивающих цистопластик.

Внедрение результатов исследования

Тактические и технические решения проблемы лечения нейрогенного мочевого пузыря малой ёмкости у детей с пороками позвоночника и спинного мозга, разработанные в ходе выполнения диссертации, внедрены в клиническую практику отделения детской урологии-андрологии клиники СПбГПМУ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции нефрологов, посвященной памяти A.B. Папаяна (2006 г.), детской секции нейрохирургической конференции «Поленовские чтения» (2007 г.), на заседаниях детской секции хирургического общества имени Н.И. Пирогова (2008, 2010, 2011 гг.), на Всероссийском съезде межрегиональной организации детских урологов-андрологов (2011 г.), на Невском урологическом форуме (2012 г.), на заседании общества урологов им. С.П. Федорова (2011 и 2012 гг.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных списком Высшей аттестационной комиссии РФ: «Детская хирургия», «Вопросы современной педиатрии», «Российский педиатрический журнал».

Объём и структура диссертации

иллюстрирована 53 рисунками и содержит 48 таблиц. Список литературы содержит 188 источников: 56 отечественных и 132 зарубежных.

Личный вклад автора

Материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор лично обследовал и провел лечение 124 пациентов с миелодисплазией, участвовал в операциях по аугментации мочевого пузыря, самостоятельно выполнял внутридетрузорное введение препаратов ботулотоксина типа А, а также проводил диспансерное наблюдение пациентов с миелодисплазией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО СПбГПМУ Министерства здравоохранения РФ,

Период исследования охватывает 10 лет, с января 2001 года по декабрь 2011 года. Рассмотрены данные урологического обследования, проведенного у 152 детей с каудальной миелодисплазией. По этиологии поражения позвоночника и спинного мозга пациенты распределились на 2 группы: спинномозговая грыжа (СМГ) - группа 1, 94 пациента и каудальная миелодисплазия другого генеза (КМД) - группа 2, 58 детей (см. табл. 1).

Таблица 1

Этиология каудальной миелодисплазия и половая принадлежность

пациентов с НДМП

Пол СМГ, п (%) КМД, п (%) всего, п (%)

мальчики 43 (28) 28(18) 71 (47)

девочки 51 (34) 30 (20) 81 (53)

Всего 94 (62) 58 (38) 152

Характеристика методов обследования

Пациентам проводилось клиническое, лабораторное, ультразвуковое, рентгенологическое и инструментальное обследование. План исследования мог варьировать согласно медицинским показаниям для каждого ребенка. Контрольное обследование пациентов проводилось 1 раз в 1-2 года, если тактика лечения оставалась неизменной, и через 6-12 месяцев после хирургических вмешательств.

Оценка резервуарной функции мочевого пузыря базировалась на изучении ритма спонтанных мочеиспусканий или катетеризаций, дополняемым

регистрацией остаточной мочи по данным УЗИ, а также на основании данных ретроградной цистоманометрии.

Для проведения УЗИ использовались аппараты Toshiba и GE Voluson 730. Уродинамические исследования выполнялись на уродинамической установке AVANTI фирмы LABORI (Канада). Цистоуретроскопия и эндоскопические операции проводились детскими цистоскопами фирмы «SHTORZ», внешним диаметром 10 Ch.

Характеристика методов лечения

Периодическая катетеризация мочевого пузыря назначалась всем пациентам с арефлекторным мочевым пузырем (АРМП), а также детям с гипорефлекторным и гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП), имеющим существенное количество остаточной мочи. Пациентам с нарушением уродинамики верхних мочевых путей назначалась также ночная и продленная катетеризация. Детям с ГАМП для повышения эффективности мочеиспускания в ряде случаев назначался препарат из группы селективных альфа 1-адреноблокаторов — тамсулозин. При невозможности проведения уретральной катетеризации, формировалась «сухая» самокатетеризуемая везикостома из червеобразного отростка (у 27 детей) или кишечных сегментов (у 6).

Основным препаратом для консервативного лечения резервуарных нарушений являлся оксибутинин (дриптан, таблетки 5 мг). Этот препарат получали 100 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст - 9). Использовались дозы от 2,5 до 15 мг в сутки. Средняя суточная доза оксибутинина колебалась около 1 мг на год жизни.

У 25 детей, резистентных к антихолинергической терапии, произведено 40 процедур по коррекции детрузорной гиперактивности и низкой комплаэнтности методом внутридетрузорных инъекций препаратов ботулотоксина типа А (БТ-А). Возраст пациентов на момент первичного введения БТ-А колебался от 3 до 17, в среднем - 11 лет. Использовались различные препараты ботулотоксина типа A (Botox - 1, Disport - 25, Lantox -14). В 36 случаях применялся эндоскопический способ введения, в 4 случаях инъекции ботулотоксина выполнены симультанно в процессе операций на мочевом пузыре. Суммарная доза ботулотоксина назначалась из расчета 5-10 единиц ботокса на кг массы тела (диспорт: 12,5-25 ед/кг). Указанные дозы препарата вводились из 15-40 инъекционных точек в стенку мочевого пузыря.

У 17 детей с «малым мочевым пузырем высокого давления», не чувствительным к антихолинергической терапии, произведена кишечная цистопластика. Возраст пациентов на момент операции колебался от 4 до 15 лет, в среднем — 9 лет. Для увеличения объёма мочевого пузыря использовались

детубуляризированные сегменты подвздошной или сигмовидной кишки (см.

табл. 2).

Таблица 2

Характеристики кишечных аутотрансплантатов

Сегмент Способ реконфигурации Длина сегмента, см Количество, п

сигмовидной кишки и 19±2 4

подвздошной кишки и 20±2 10

W 27±3 3

Всего - 21±2 17

Методы статистического анализа

Статистические характеристики представлены в виде частот наступления событий, выраженных в процентах для номинальных и порядковых переменных, а также в виде М±т - для метрических переменных. При сравнении средних значений независимых выборок использовался t-test и критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney). Анализ эффекта воздействия проводился с использованием как t-test'a, так и критерия Вилкоксона (Wilcoxon pair rank test) для парных наблюдений. Связи между номинальными и порядковыми переменными рассчитывались с использованием критериев хи-квадрат (х ) или точного критерия Фишера на основании таблиц сопряженных признаков. Расчет корреляций проводился с использованием корреляций по Пирсону (Pearson) и Спирмену (Spearman). Статистические решения принимались на 5%-ном уровне значимости.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного обследования у 117 из 152 детей (77%), выявлены нарушения резервуарной функции мочевого пузыря: у 77 пациентов из 94 (82%) в группе 1 (СМГ) и у 40 из 58 (69%) в группе 2 (КМД; см. табл. 3). Данные уродинамического исследования позволили четко определить причины недержания мочи. Таковыми являлись сфинктерная недостаточность (58%) и повышенное внутрипузырное давление (77%). В 43% случаев эти факторы сочетались. Итоговые результаты клинико-уродинамического исследования у пациентов с нейрогенным недержанием мочи отражены в табл. 4.

Нарушения пассажа мочи со стороны верхних мочевыводящих путей (обструктивные уропатии) были представлены пузырно-мочеточниковым рефлюксом (в 84 мочеточника) и гидроуретеронефрозом (41 мочеточник) у 74 из 152 детей с миелодисплазией (48,7%). В группе 1 обструктивные уропатии

диагностированы у 41 (43,6%), а в группе 2 - у 33 (56,9%) пациентов. Тяжелые нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей наблюдались у 49 из 152 пациентов (32%).

Таблица 3

Клинико-уродинамические характеристики мочевого пузыря

Пациенты Адаптированность мочевого пузыря, п (%) Итого п

Адаптирован, стабильный Адаптирован, нестабильный Дезадаптирован.

Группа 1 (СМГ) 17(18,1) 13 (13,8) 64 (68,1) 94

Группа 2 (КМД) 18(31,0) 8(13,8) 32 (55,2) 58

Всего детей 35 (23) 21 (13,8) 96 (63,2) 152

Таблица 4

Причины недержания мочи

Группы Причины недержания мочи, п (%) Итого, п

Недостаточность сфинктера Внутри-пузырная гипертензия Смешанная причина деде*

Группа 1 (СМГ) 13 (13,8) 30(31,9) 45 (47,9) 6 (6,4) 94

Группа 2 (КМД, 58) 10(17,2) 22 (37,9) 20 (34,5) 6(10,3) 58

Всего детей 23(15,1) 52 (34,2) 65 (42,8) 12 (7,9) 152

детрузорно-сфинктерная диссинергия

Признаки хронической ИМВП зафиксированы у 130 из 152 детей (85,5%): у 79 (84,0%) пациентов в группе 1 (СМГ) и у 51 (87,9%) в группе 2 (КМД). Тяжелое течение ИМВП отмечено у 68 из 152 пациентов (44,7%).

Статистический анализ данных показал, что девочки наиболее подвержены атакам хронического цистита или пиелонефрита (х2(2, К=152)=8,3, р=0,016), и у них несколько чаще отмечаются нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей (X2 (2, Ы=152)=4,6, р=0,099). Отмечено также влияние возраста на активность ИМВП х2(4, N=152)= 14,4, р=0,006. Наиболее тяжелое течение ИМВП чаще наблюдалось у пациентов в возрасте старше 10 лет

(%2(1, К=152)=6,9, р=0,009). Обструктивные уропатии встречались примерно с одинаковой частотой в любом возрасте.

Статистически достоверной связи степени ПМР, стадии уретерогидронефроза, а также активности ИМВП с характером миелодисплазии не выявлено. Однако, отмечена связь этих показателей с рефлекторной активностью мочевого пузыря %2(4, Ы=152)=8,9, р=0,064. При АРМП существенно реже нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей по сравнению с ГАМП (%2(1, М=136)=5,3, р=0,021). С другой стороны, влияния рефлекторной активности мочевого пузыря на тяжесть течения ИМВП не установлено.

Отмечено, что замыкательная функция сфинктеров уретры не имеет существенного влияния на состояние верхних мочевыводящих путей и активность ИМВП. С другой стороны, показатели резервуарной функции мочевого пузыря оказывали существенное влияние на состояние верхних мочевыводящих путей и, опосредованно, на тяжесть течения ИМВП. Чем меньше объём мочевого пузыря и выше внутрипузырное давление, тем чаще встречалось тяжелое поражение мочеточников (%2(4, N=152)= 17,9, р=0,001).

Тяжелое течение пиелонефрита, нарушение функции почек, было наиболее характерно для пациентов с тяжелыми уропатиями (^2(4, Ы=152)=66,3, р<0,001). У детей с нормальной уродинамикой верхних мочевыводящих путей тяжелого течения пиелонефрита не отмечалось.

Для оценки результатов коррекции резервуарных дисфункций мочевого пузыря, выделена группа из 100 детей. В состав этой группы вошли 46 мальчиков и 54 девочки в возрасте от 3 до 17 лет (средний возраст - 9 лет). Среди данных пациентов было 65 со спинномозговой грыжей и 35 с каудальной миелодисплазией другого генеза (см. табл. 5).

Таблица 5

Состав пациентов с нарушением резервуарной функции мочевого пузыря

Этиология Рефлекторная активность (п, %) Итого

миелодисплазии ГАМП АРМП (п=%)

СМГ 6 (9,2) 59 (90,8) 65

КМД 22 (62,9) 13(37,1) 35

Всего детей 28 72 100

Как видно из табл. 5, утрата рефлекторной активности мочевого пузыря более характерна для пациентов со спинномозговой грыжей (89% АРМП и 11%

ГАМП). Гиперактивность мочевого пузыря чаще наблюдалась у пациентов с каудальной миелодисплазией другого генеза (40% АРМП и 60% ГАМП).

Нарушения резервуарной функции ранжировались на основании изменения объёма мочевого пузыря и внутрипузырного давления. У каждого больного определяли средний функциональный объём мочевого пузыря (в мл). Эти значения сравнивались с возрастными показателями, согласно сведениям В.М. Державина, М.Д. Джавад-Заде, Е.Л. Вишневского и др. После сопоставления клинических данных с табличными значениями выделяли категории мочевого пузыря «малого», «среднего» и «большого объёма». Внутрипузырное давление менее 25 см. вод. ст. оценивалось, как «низкое», 25— 40 см вод. ст., как «среднее», и более 40 см вод. ст. - «высокое».

Результаты лечения

Результаты проведенного лечения оценивали на основании клинико-уродинамических данных. Оценка качественных показателей проводилась на основании сравнения категорий функционального объёма мочевого пузыря и внутрипузырного давления до и после лечения. Также, по качественным признакам оценивалась динамика мочевой инконтиненции. Оценка количественных показателей проводилась на основании сравнения максимального цистометрического объёма мочевого пузыря (Ушах, мл) и максимального внутрипузырного давления (Ртах, см вод. ст.) до и после лечения. Результаты лечения оценены исходя из этиологии миелодисплазии и рефлекторной активности мочевого пузыря. Согласно этим признакам исследуемые пациенты распределились на 4 группы (см. рис. 1).

;

Группа 1А Группа 1Б Группа 2А Группа 2Б (СМГ, АРМП) (СМГ, ГАМП) (КМД, АРМП) (НМД, ГАМП)

Рис. 1. Распределение пациентов с резервуарными дисфункциями

по группам

Антихолинергическая терапия с применением оксибутинина привела к увеличению Утах на 77±7 мл и снижению Ртах на 22±3 см вод. ст., без

существенной разницы у пациентов разных групп. Статистический анализ количественных показателей показал, что изменения Ушах и Ртах в результате приема оксибутинина не зависят от рефлекторной активности мочевого пузыря и этиологии миелодисплазии.

Установлено, что положительные результаты в отношении удержания мочи возможны при «большом» и «среднем» объёмах мочевого пузыря (%2=6,7, сИ=1, р=0,010), а также «низком» и «среднем» внутрипузырном давлении (Х2=3,1, (И=1, р=0,077). Отступления от тенденции «чем больше объём, тем лучше удержание мочи» были обусловлены снижением уретрального сопротивления. У тех пациентов, у которых не достигнуто положительных результатов при указанных объёмах мочевого пузыря, отмечалась недостаточность уретрального сфинктера. Напротив, у тех детей, у которых хорошие и удовлетворительные клинические результаты были получены при «среднем» объёме мочевого пузыря, замыкательная функция уретрального сфинктера была сохранена.

Нежелательные атропиноподобные эффекты развились у 16 детей. Зафиксированы следующие симптомы: выраженная сухость во рту - 8 случаев, кишечные расстройства (боли, запоры и диарея) - 8, диплопия - 1, аллергическая сыпь и зуд - 1, брадикардия - 1, головная боль - 1, 2 случая парадоксального повышения внутрипузырного давления, 2 случая значительного возрастания остаточной мочи у детей с ГАМП.

Таким образом, с помощью консервативной терапии удалось улучшить клинико-уродинамические параметры у детей с миелодисплазией в 51-61% случаев (см. табл. 6). Отсутствие эффективности оксибутинина констатировано в 39^44% случаев лечения нарушений резервуарной функции мочевого пузыря. Эти результаты соответствует данным ранее произведенных в этом направлении исследований у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем.

Таблица 6

Влияние антихолинергической терапии на резервуарную функцию мочевого пузыря у детей с миелодисплазией

Критерий Результат (%)

Неуд. Уд. Хор.

Увеличение объёма 39 25 36

Снижение давления 49 20 31

Улучшение удержания мочи 44 33 23

Следует отметить, что в ряде случаев при достижении удовлетворительных сухих промежутков и нормализации функционального

объёма мочевого пузыря внутрипузырное давление остаётся высоким. Также и наоборот, существенные уродинамические улучшения полностью не гарантируют социально значимого улучшения в отношении удержания мочи у пациентов с атонией сфинктеров уретры. Таким образом, несмотря на преобладание положительных результатов консервативного лечения, существует необходимость разработки более эффективных методов коррекции резервуарной дисфункции у пациентов с миелодисплазией.

Внутридетрузорные инъекции препаратов БТ-А привели к увеличению Ушах на 152±14 мл и снижению Ртах на 37±4 см вод. ст., без существенной разницы у пациентов разных групп. Статистический анализ количественных признаков показал, что их изменения в результате приема оксибутинина не зависят от этиологии миелодисплазии, однако несколько лучшие результаты отмечаются у пациентов с ГАМГТ. Динамика качественных показателей после ботулинотерапии в отношении категорий объёма, внутрипузырного давления и удержания мочи показаны в табл. 7.

Таблица 7

Влияние ботулинотерапии на резервуарную функцию мочевого пузыря

у детей с миелодисплазией

Критерий Результат (%)

Неуд. Уд. Хор.

Увеличение объёма 17 46 37

Снижение давления 25 54 21

Улучшение удержания мочи 25 33 42

Как следует из табл. 7, клинико-уродинамические параметры после инъекций БТ-А улучшились в 75-83% случаев. Хорошие клинические результаты терапии резистентного мочевого пузыря отмечены у 42% пациентов. Отсутствие эффекта от инъекций БТ-А констатировано в 25% случаев. Эти показатели соответствуют данным ранее произведенных в этом направлении исследований у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем. Наши наблюдения подтверждают мнение о том, что ботулинотерапия более эффективна у пациентов с ГАМП и детрузорной нестабильностью, чем у пациентов с низкой комплаэнтностью.

Статистический анализ не выявил зависимости клинического результата инъекций БТ-А от исходного функционального объёма мочевого пузыря. Улучшения отмечены у 12 из 16 пациентов с «малым» мочевым пузырем, а также у 6 из 8 пациентов со «средним» мочевым пузырем. В целом, положительные результаты лечения недержания мочи с помощью

ботулинотерапии получены у 18 из 24 пациентов (75%). Продолжительность локального действия ботулотоксина сохранялась в течение 2-12 месяцев, в среднем - 6. Каких либо нежелательных системных эффектов, связанных с действием БТ-А, отмечено не было.

Учитывая временный эффект ботулинотерапии, представляет интерес изучение систематического применения БТ-А у пациентов с «резистентным мочевым пузырем». Повторные инъекции препаратов ботулотоксина А выполнены у 11 пациентов (15 процедур). После первичных инъекций БТ-А у этих 11 больных Ушах вырос на 197±18 мл, Ртах понизилось на 41±4 см вод. ст., а положительные клинические результаты получены у 8 из 11 пациентов. После повторных инъекций БТ-А Ушах вырос на 146±13 мл, Ртах понизилось на 31±3 см вод. ст., а положительные результаты получены у 7 из 11 пациентов. Эти факты указывают на возможность снижения эффективности препаратов БТ-А при повторных введениях, но не нарушают общей тенденции к улучшению показателей резервуарной функции мочевого пузыря на фоне этапной ботулинотерапии.

Кишечная цистопластика выполнена у 17 пациентов с «малым мочевым пузырем высокого внутрипузырного давления». Отдаленные результаты известны у 15 детей. Средний максимальный объём мочевого пузыря (Утах) до операции составлял 96±6 мл. К концу периода госпитализации, на 2^4 неделе после операции средний показатель Ушах составил 205±10 мл. При первом контрольном обследовании через 6-9 месяцев средний показатель Ушах вырос до 313±22 мл. Дальнейшее наблюдение за пациентами показывает увеличение Углах до 505±45 мл (см. рис. 2).

до операции 2-4 неделя 6-12 мес. 2-4 гг.

сроки после аументации мочевого пуеыря

□ Median Щ 25%-75% I Non-Outlier Range о Ouüiers ¡ч Extremes

Рис. 2. Изменения максимального объёма мочевого пузыря (Ушах) после кишечной цистопластики

Таким образом, с течением времени мы наблюдали положительную тенденцию роста искусственно увеличенных мочевых пузырей.

T-test и критерий Wilcoxon показали высокую значимость данного метода лечения (t=-8,9, df=14, р<0,001; р=0,001 для Wilcoxon). Выявлено, что кишечная цистопластика достоверно увеличивает у детей с «малым» мочевым пузырем в отдаленном периоде Vmax более чем в 4 раза. В отношении внутрипузырного давления с течением времени отмечается такая же положительная тенденция, что и с динамикой максимального объёма мочевого пузыря (t=4,9, df=9, р=0,001; р=0,007 для Wilcoxon; см. рис. 3). В отдаленном послеоперационном периоде было зафиксировано снижение внутрипузырного давления более чем в 2,5 раза.

160 140 120

Ь 100 g

0 80 8

1 60

20□ Median

Ш 25%-75% X Non-Oljtiier Range 0 ■ Outliers

до опарами 6-12 и«. 2-4 rr f Extremes

сроки после операции

Рис. 3. Изменения максимального внутрипузырного давления (Ртах) после кишечной цистопластики

У 10 из 15 пациентов, перенесших кишечную цистопластику, внутрипузырное давление на отдаленных сроках наблюдения было низким и стабильным. Высокое резервуарное давление в отдаленные сроки после операции сохранялось у двух детей с U-образной реконфигурацией сегмента сигмовидной кишки, и у трех с U-образной реконфигурацией подвздошного сегмента. Следует отметить, что все три пациента с W-образной реконфигурацией подвздошного сегмента имели низкое давление после операции. Количество детей в выборке не позволяет провести глубокий математический анализ среди пациентов с низким и высоким внутрирезервуарным давлением. Тем не менее, тесты Pearson Chi-Square говорят о том, что длина кишечного сегмента свыше 20-25 см и W-образная реконфигурация способствуют созданию низкого и стабильного давления в искусственном мочевом пузыре.

до операции 6-12 мес. 2-4 гг

сроки после операции

Положительные клинические результаты получены в отдаленном периоде у 14 из 15 пациентов. У 8 из 15 детей зафиксирован практически полный контроль над удержанием мочи. У 5 детей хорошие результаты лечения тотального недержания мочи были достигнуты после закрытия шейки мочевого пузыря.

Осложнения кишечной цистопластики зафиксированы у 14 из 15

детей, перенесших данную операцию. В раннем послеоперационом периоде у двух пациентов развилась спаечная кишечная непроходимость, и у двух отмечены преходящие затруднения при трансстомической катетеризации мочевого пузыря. Эти осложнения были устранены с помощью консервативных мероприятий. Наиболее существенное влияние на качество жизни пациентов оказывали поздние осложнения, возникшие у 10 пациентов спустя 6 и более месяцев (см. табл. 8).

Таблица 8

Структура поздних осложнений кишечной цистопластики

Осложнения Количество случаев, п

резервуара 4

Конкременты мочеточника 1

почек 3

Гиперхлоремический компенсированный 3

ацидоз декомпенсированный 1

Нарушения конфигурации резервуара 3

Спонтанная перфорация резервуара 1

Со стороны нарушения проходимости 6

везикостомы инконтиненция 9

У 11 из 15 пациентов отмечались дисфункции везикостомы. Нарушения проходимости катетеризуемого канала были связаны со стенозом в области кожного анастомоза у четырех детей, и перегибом в области имплантации в мочевой пузырь у двух. Двое пациентов прекратили трансстомическую катетеризацию, т.к. научились опорожнять искусственный мочевой пузырь с использованием вспомогательной мускулатуры без ущерба для мочевой континенции и без существенного количества остаточной мочи. У четырех детей выполнена реконструкция кожного отдела везикостомы.

У 9 детей в конце фазы наполнения резервуара на фоне подъёма внутрипузырного давления отмечалась потеря мочи (инконтиненция

везикостомы). У 5 детей контроль за транеетомическим недержанием мочи осуществлялся методом более частого опорожнения резервуара, с применением ночной катетеризации, и с помощью антихолинергической терапии. У четырех детей выполнена реконструкция (удлинение) внутрипузырного отдела везикостомы.

Уролитиаз зафиксирован у 7 из 15 детей, во всех случаях проводилось хирургическое лечение. У двух детей отмечено рецидивирующее течение мочекаменной болезни. Всем пациентам с уролитиазом назначено консервативное лечение, направленное на профилактику инфекции мочевыводящих путей и систематическую эвакуацию слизи из мочевого пузыря.

Нарушения конфигурации искусственного мочевого пузыря, приводящие к его неполному опорожнению или снижению резервуарных возможностей, зафиксированы у 3 из 15 детей. У одного из этих 3-х детей спустя 2,5 года после операции случилась спонтанная перфорация кишечной части мочевого пузыря с развитием мочевого перитонита. Во всех случаях произведены повторные реконструкции мочевого пузыря. Зафиксирован летальный исход у одного пациента, перенесшего данную операцию в результате ХПН на фоне дисплазии почечной паренхимы и коралловидного конкремента единственной почки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Урологическое обследование, проведенное у 152 пациентов с миелодисплазией, показало, что нарушения резервуарной функции мочевого пузыря имели место у 77% детей. Эти нарушения были обусловлены нестабильностью детрузора (14%) и его низкой комплаэнтностью (63%), в редких случаях малый функциональный объём встречался при удовлетворительной комплаэнтности стенки мочевого пузыря на фоне сфинктерной недостаточности. Неспособность мочевого пузыря поддерживать низкое давление в фазе накопления мочи у трети пациентов привела к резкому снижению резервуарной функции, определяемому, как «микроцистис». У всех пациентов с миелодисплазией отмечалось недержание мочи, которое было обусловлено нарушениями только резервуарной функции мочевого пузыря в 34% случаев, недостаточностью сфинктеров уретры при нормальных резервуарных показателях в 15%, по смешанной причине в 43%, и вследствие детрузорно-сфинктерной диссинергии - в 8%.

У 49% пациентов отмечались нарушения уродинамики ВМВП, а у 86% -симптомы хронической мочевой инфекции. Обструктивные уропатии у пациентов с миелодисплазией были представлены как пузырно-

мочеточниковым рефлюксом (30% детей), так и пузырно-зависимым уретерогидронефрозом (12%), а в 7% случаев эти аномалии ВМВП сочетались у одного и того же пациента. Выявлено, что у пациентов с наиболее тяжелыми нарушениями резервуарной функции мочевого пузыря («малый мочевой пузырь высокого давления») наиболее часто страдает уродинамика верхних мочевыводящих путей и отмечается тяжелое течение мочевой инфекции.

Консервативное лечение резервуарных нарушений мочевого пузыря, основанное на применении оксибутинина и периодической катетеризации, показало клиническую эффективность в 56% случаев и способствовало существенному улучшению социальной адаптации у 23% детей с миелодисплазией. Важным фактором, влияющим на эффективность фармакотерапии, оказался исходный объём мочевого пузыря. Наибольшая резистентность к антихолинергической терапии отмечена у пациентов с «малым мочевым пузырем» (55% неудовлетворительных результатов лечения). При «среднем мочевом пузыре» фармакотерапия оказалась малоэффективной в 31% случаев, а при «большом мочевом пузыре» - в 20%. Отсутствие уродинамического эффекта от оксибутинина и его аналогов потребовало проведения хирургических мероприятий по коррекции резервуарных нарушений мочевого пузыря, таких как внутридетрузорные инъекции препаратов БТ-А и кишечная цистопластика.

Внутридетрузорные инъекции препаратов БТ-А, выполненные у 25 пациентов, резистентных к фармакотерапии, позволили добиться положительных результатов в 75% случаев. Существенных осложнений от данного метода лечения не зарегистрировано. Клинический эффект сохранялся от 2 до 12 месяцев (в среднем - 6 месяцев).

Кишечная цистопластика производилась у 17 детей с нейрогенным микроцистисом. Комплексное лечение с применением этого способа коррекции резервуарных нарушений привело к устранению недержания мочи и стабилизации уретерогидронефроза у всех пациентов. С течением времени наблюдалась тенденция к увеличению объёма искусственных мочевых пузырей и снижению внутрирезервуарного давления. Однако после данной операции у большинства пациентов развились осложнения разной степени выраженности, связанные с нарушением опорожнения мочевого резервуара (73%), трансстомическим недержанием мочи (60%), развитием уролитиаза (47%) и спаечной болезнью (13%). Зафиксирован летальный исход у одного ребенка, перенесшего данную операцию, вследствие сопутствующих заболеваний. Таким образом, высокий риск осложнений кишечной цистопластики требует систематического контроля и проведения лечебно-профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1) Нарушения резервуарной функции мочевого пузыря встречаются у подавляющего большинства пациентов с миелодисплазией в виде низкой комплаэнтности детрузора (63%) или детрузорной нестабильности (14%). Недержание мочи у пациентов с миелодисплазией может быть обусловлено повышением внутрипузырного давления, недостаточностью сфинктеров уретры и детрузорно-сфинктерной диссинергией.

2) Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у половины детей с миелодисплазией сопровождаются нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей (49%), и в подавляющем большинстве случаев — хронической мочевой инфекцией (86%). Уретерогидронефроз у пациентов с миелодисплазией может быть обусловлен как пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так и функциональной обструкцией уретеро-везикального соустья.

3) Консервативное лечение, основанное на применении оксибутинина и периодической катетеризации, эффективно у 56% детей с миелодисплазией. Чем меньше ёмкость мочевого пузыря, тем ниже эффективность фармакотерапии.

4) Внутрипузырные инъекции препаратов ботулотоксина типа А являются эффективным и безопасным методом лечения нарушений резервуарной функции мочевого пузыря у детей с миелодисплазией. Метод позволяет добиться положительных результатов у 75% пациентов, не чувствительных к консервативному лечению.

5) Кишечная цистопластика является наиболее надежным методом устранения тяжелых резервуарных нарушений мочевого пузыря у детей с миелодисплазией. Однако данная операция сопровождается высоким риском, что оправдывает её применение только при отсутствии эффекта от менее инвазивных способов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с пороками развития позвоночника и спинного мозга следует проводить урологическое обследование в раннем детском возрасте с последующим систематическим мониторингом.

2. В план урологического обследования пациентов с миелодисплазией необходимо включать клиническую оценку мочеиспускания, УЗИ органов мочевыводящей системы в динамике, цистографию и уродинамическое исследование, в обязательном порядке - ретроградную цистоманометрию. Оценку дневника мочеиспусканий или катетеризаций и УЗИ следует проводить 1 раз в 6 месяцев, цистометрию - ежегодно, рентгенологическое обследование

- по показаниям, согласно клиническим, лабораторным и ультразвуковым показателям.

3. Консервативное лечение недержания мочи у пациентов с нарушением резервуарной функции мочевого пузыря следует начинать с назначения оксибутинина. Для профилактики задержки мочи антихолинергическую терапию целесообразно сочетать с проведением периодической катетеризации у детей с арефлекторным мочевым пузырем или назначением селективных альфа 1-адреноблокаторов детям с остаточной мочой в тех случаях, когда проведение периодической катетеризации затруднено. Контроль эффективности антихолинергической терапии и подбор дозы М-холинолитика целесообразно осуществлять на основании данных «дневника мочеиспусканий» и фармакоцистометрии.

4. Пациентам, резистентным к антихолинергической терапии, показано внутридетрузорное введение препаратов ботулотоксина типа А. Детям можно вводить от 100 до 200 ЕД БТ-А в 20-40 точек на задней и боковых поверхностях мочевого пузыря выше треугольника Льето, по 0,5—1,0 мл раствора (5-10 ЕД) за 1 инъекцию.

5. Пациентам с малым мочевым пузырем высокого внутрипузырного давления, резистентным к фармакотерапии и БТ-А показано проведение аугментацнонной кишечной цистопластики. Можно применять как энтеро-, так и сигмоцистопластику. Для повышения надежности метода целесообразно использовать детубуляризированные кишечные сегменты не менее 20-25 см с W-образной реконфигурацией подвздошной кишки или U-образной реконфигурацией сигмовидной кишки. Данное вмешательство сопряжено с возможными осложнениями, поэтому необходимо проводить ежедневную санацию мочевого резервуара и систематическое обследование пациентов согласно вышеизложенным принципам.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Отведение мочи при лечении детей с миелодисплазией / И.Б. Осипов, Е.В. Сосннн, А.И. Осипов, С.А. Сарычев // Материалы пленума правления РОУ -Тюмень, 2005. - С. 259-260.

2. Хирургические методы коррекции урологических осложнений у детей с миелодисплазией / И.Б. Осипов, Е.В. Соснин, Д.А. Лебедев, С.А. Сарычев, В.А. Хачатрян, Г.М. Еликбаев // Детская Хирургия. - 2009. - №3. - С. 20-23.

3. Современные подходы к лечению нарушений функции мочевого пузыря у детей / И.Б. Осипов, Е.В. Соснин, А.И. Осипов, Д.А. Лебедев, В.В. Бурханов, С.А. Сарычев // Terra Medica. - 2005. - №1. С. 10-13.

4. Эпидемиология и ранняя диагностика врожденных пороков развития позвоночника и спинного мозга /Г.М. Еликбаев, В.А. Хачатрян, И.Б. Осипов, С.А. Сарычев // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - Т. 7. №. 4. - С. 58-62.

5. Диагностика и лечение миелодисплазии у детей с урологическими осложнениями / И.Б. Осипов, В.А. Хачатрян, С.А. Сарычев, Г.М. Еликбаев // Педиатрия и детская хирургия. - 2008. - № 1. - С. 14-17.

6. Особенности клинической картины и диагностики миелодисплазии у детей (Обзор литературы) / Г.М. Еликбаев, В.А. Хачатрян, И.Б. Осипов, A.B. Ким, Ж.Г. Малхасян, С.А. Сарычев // Российский педиатрический журнал. — 2009. — № 3. — С. 35-40.

7. Принцип Митрофанова в лечении недержания мочи у детей с нейрогенным мочевым пузырем. Обзор литературы и собственные клинические наблюдения / И.Б. Осипов, Е.В. Соснин, Д.Е. Красильников, С.А. Сарычев // Вестник Педиатрической академии. - 2009. - Выпуск 8. - С. 116-122.

8. Принцип Митрофанова в лечении недержания мочи у детей с нейрогенным мочевым пузырем / И.Б. Осипов, Е.В. Соснин, Д.Е. Красильников, С.А. Сарычев // Высокотехнологическая медицинская помощь в клинике педиатрической медицинской академии. Особенности ведения новорожденных: Материалы научно-практической конференции - СПб.: СПбГПМА, 2010. - С. 60-64.

9. Сарычев С.А. Роль аугментационной цистопластики в лечении детей с нейрогенным мочевым пузырем // Вестник РГМУ. Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы» - М, 2010. - № 3 - С. 128-129.

10. Хирургические методы отведения мочи при лечении нейрогенного мочевого пузыря у детей / И.Б. Осипов, Д.Е. Красильников, Е.В. Соснин, С.А. Сарычев, М.В. Лифанова // Детская хирургия. - 2011. - № 1. - С. 27-32.

11. Континентная катетеризируемая стома при лечении детей с нейрогенным мочевым пузырем / И.Б. Осипов, Д.Е. Красильников, Е.В. Соснин, С.А. Сарычев, М.В. Лифанова // II съезд детских урологов-андрологов: Материалы съезда - Павловская Слобода, 2011. - С. 64-65.

12. Хирургические методы отведения мочи при лечении детей с пороками развития мочевой системы и нейрогенным мочевым пузырем / И.Б. Осипов, Д.Е. Красильников, Е.В. Соснин, С.А. Сарычев // Педиатр. - 2011. - Том 2, № 1. - С. М28-М29.

Список условных сокращений

АРМП - арефлекторный мочевой пузырь

БТ-А - ботулотоксин типа А

ВМВП - верхние мочевыводящие пути

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь

ИМВП - инфекция мочевыводящих путей

КМД - каудальная миелодисплазия

НДМП - нейрогенные дисфункции мочевого пузыря

СМГ - спинномозговая грыжа

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Ртах - максимальное внутрипузырное давление

Ушах - максимальный цистометрический объём мочевого пузыря

Подписано в печать 17.12.2012г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2945.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Оглавление диссертации Сарычев, Сергей Александрович :: 2013 :: Санкт-Петербург

Перечень условных сокращений.

Введение.

Глава 1. Современный подход к диагностике и лечению нейрогенных нарушений мочеиспускания.

1.1. Этиопатогенез, клиника и диагностика нарушений мочеиспускания при миелодисплазии.

1.2. Консервативное лечение нарушений резервуарной функции при НДМП.

1.3. Малоинвазивные способы лечения резервуарных нарушений мочевого пузыря.

1.4. Хирургическое лечение резервуарных нарушений мочевого пузыря.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика пациентов.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы лечения.

2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. Структурирование урологических нарушений у детей с миелодисплазией.8.

3.1. Изменения уродинамики нижних мочевыводящих путей у детей с миелодисплазией.

3.2. Поражение верхних мочевыводящих путей и мочевая инфекция у детей с миелодисплазией.

3.3. Сопутствующие («неурологические») проявления миелодисплазии.

3.4. Характеристика пациентов с миелодисплазией и нарушением резервуарной функции мочевого пузыря.

Глава 4. Результаты лечения нарушений резервуарной функции мочевого пузыря у детей с миелодисплазией.

4.1. Оценка результатов лечения.

4.2. Влияние антихолинергической терапии с применением оксибутинина гидрохлорида на резервуарную функцию мочевого пузыря у детей с миелодисплазией

4.3. Результаты лечения нарушений резервуарной функции мочевого пузыря у детей с миелодисплазией методом внутридетрузорных инъекций препаратов ботулотоксина типа А.

4.4. Результаты лечения нарушений резервуарной функции мочевого пузыря методом кишечной цистопластики

Обсуждение результатов.

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Сарычев, Сергей Александрович, автореферат

Предмет и актуальность исследования

Под термином «нейрогенный мочевой пузырь» (neurogenic bladder, НМП) понимают группу разнообразных нарушений резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, возникающих вследствие врожденных пороков или приобретенных заболеваний нервной системы на различных уровнях. Такие состояния также описываются, как «нейрогенные нарушения мочеиспускания», «дисфункции нижних мочевых путей», «нейрогенная дисфункция мочевого пузыря» (НДМП). Основываясь на данных отечественной и зарубежной литературы, эти термины можно считать тождественными, с пониманием того, что они не уточняют особенности и выраженности нарушений акта мочеиспускания.

До 90% расстройств мочеиспускания в детском возрасте являются функциональными, обусловленными гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, незрелостью регуляторных механизмов центральной нервной системы или нарушениями чувствительности рецепторного аппарата мочевого пузыря. Наиболее часто детские врачи сталкиваются с энурезом и гиперактивным мочевым пузырем. Эти состояния достаточно хорошо изучены, не требуют вмешательства хирурга, и имеют тенденцию к самопроизвольному улучшению с возрастом [40, 43].

Менее благоприятный прогноз в отношении нарушений мочеиспускания имеет место у детей с каудальной миелодисплазией. У пациентов с органическими заболеваниями позвоночника и спинного мозга наиболее часто отмечается постоянное недержание мочи, резистентное к консервативному лечению. Отсутствие управляемого акта мочеиспускания может приводить к серьёзным изменениям психики ребенка и конфликтным ситуациям в семье и школе. Тяжелое недержание мочи часто сочетается с нарушениями функции нижних конечностей и сфинктера прямой кишки. Совокупность тазовых и двигательных расстройств приводит к необратимой инвалидизации ребенка, отчуждению в обществе и одиночеству [23, 39, 45].

Помимо расстройств акта мочеиспускания нейрогенный мочевой пузырь часто сопровождается развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса, функционально обструктивного мегауретера (30-50%), хронического пиелонефрита и хронического цистита (60-80%). Совокупность этих причин нередко приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Исследователи данной проблемы отмечают, что в условиях недостаточной коррекции нейрогенных нарушений нижних мочевыводящих путей, течение инфекции мочевыводящих путей имеет упорный рецидивирующий характер, а антибактериальная терапия не приносит желаемого эффекта [10, 15, 24. 39, 16Г|.

Важной составляющей НДМП являются нарушения резервуарной функции мочевого пузыря: малая функциональная ёмкость, повышение и нестабильность внутри пузырного давления, которые практически всегда регистрируются при гиперактивном и дезадаптированном (низкокомплаэнтном) мочевом пузыре. Основой лечения резервуарных нарушений является антихолинергическая терапия, дополняемая назначением а-адреноблокаторов а также периодической катетеризацией мочевого пузыря у пациентов с детрузорно-сфинктерной диссинергией или снижением сократительной способности детрузора [82, 89, 170, 102].

Основной препарат, применяемый для коррекции гиперактивности и малой ёмкости мочевого пузыря у детей - оксибутинин, имеет ряд недостатков. На фоне приема оксибутинина часто отмечаются сухость во рту, гиперемия кожи, нарушения терморегуляции, снижение остроты зрения, боли в животе, сонливость, когнитивные расстройства и увеличение количества остаточной мочи. Такие нежелательные эффекты, связанные с недостаточно селективным воздействием препарата, описываются в 12-46% случаев. Отсутствие эффекта оксибутинина у пациентов с ГАМП различного возраста отмечается в 10-40 % случаев. Не исследована эффективность оксибутинина у пациентов с низкокомплаэнтным мочевым пузырем [22, 46, 56, 79, 139].

При отсутствии адекватного лечения НДМП, нарушения со стороны нижних мочевыводящих путей прогрессируют в 15-50% случаев. Также остаются нерешенными вопросы тактики ведения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) и пузырно-зависимым гидроуретеронефрозом. Не решен вопрос, когда «резистентные формы» гиперактивного и низкокомплаэнтного мочевого пузыря требуют хирургического лечения [63, 109, 130, 157].

Отсутствие исчерпывающих данных по широкому кругу вопросов, касающихся тактики хирургического лечения детей с нейрогенным мочевым пузырем, требует дальнейших исследований в этой области. Социальная значимость недержания мочи, а также высокий риск нарушения функции почек при НДМП, подчеркивают актуальность исследований данной проблемы.

Цель исследования

Задачи исследования

2) Оценить влияние резервуарной функции мочевого пузыря на состояние верхних мочевыводящих путей.

3) Оценить эффективность консервативного лечения недержания мочи, связанного с нарушениями резервуарной функции мочевого пузыря у детей с миелодисплазией.

4) Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения «малого мочевого пузыря» у детей с миелодисплазией методом внутрипузырных инъекций ботулотоксина типа А. Оценить безопасность и эффективность данного метода лечения резервуарной дисфункции мочевого пузыря.

Научная новизна исследования

Впервые изучены особенности уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей при различных вариантах миелодисплазии и рефлекторной активности мочевого пузыря. Проведён научный анализ эффективности оксибутинина у детей с гиперактивным и низкокомплаэнтным мочевым пузырем. Изучены непосредственные и отдаленные результаты малоинвазивного хирургического лечения малого мочевого пузыря у детей с миелодисплазией методом внутрипузырных инъекций ботулотоксина А. Изучены непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов аугментационной кишечной цистопластики у детей с «малым мочевым пузырем», описаны возможные осложнения данной методики. Научно обосновано хирургическое лечение нейрогенного мочевого пузыря, резистентного к медикаментозной терапии. Разработан алгоритм последовательных лечебных мероприятий у детей с недержанием мочи, обусловленным нарушением резервуарной функции мочевого пузыря при миелодисплазии.

Практическая значимость исследования

Показана эффективность оксибутинина в зависимости от функционального объёма мочевого пузыря. Разработаны показания к хирургическому лечению нейрогенного мочевого пузыря. Доказана целесообразность и безопасность малоинвазивного лечения малого мочевого пузыря у детей с миелодисплазией методом внутрипузырных инъекций ботулотоксина типа А, как лечебного мероприятия второй очереди. Разработаны способы инъекций ботулотоксина А и его дозировки у детей. Разработаны показания к аугментационной кишечной цистопластике, как лечебному мероприятию третьей очереди. Показаны возможные осложнения кишечной цистопластики и комплекс диагностических и лечебных мероприятий, предупреждающих эти осложнения. На основании изучения результатов лечения пациентов с НДМП вследствие миелодисплазии. даны рекомендации по консервативному и хирургическому лечению нарушений резервуарной функции мочевого пузыря.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Коррекцию резервуарных дисфункций мочевого пузыря у пациентов с миелодисплазией необходимо начинать с назначения антихолинергической терапий. Данный метод имеет низкую эффективность у пациентов с «малым мочевым пузырем».

Внедрение результатов исследования

Тактические и технические решения проблемы лечения нейрогенного мочевого пузыря малой ёмкости у детей с пороками позвоночника и спинного мозга, разработанные в ходе выполнения диссертации, внедрены в клиническую практику отделения урологии (1 хирургическое отделение) клиники СПбГПМУ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции нефрологов, посвященной памяти A.B. Папаяна (2006 г.), детской секции нейрохирургической конференции «Поленовские чтения» (2007 г.), на заседаниях детской секции хирургического общества имени H.H. Пирогова (2008, 2010, 2011 гг.), на Всероссийском съезде межрегиональной организации детских урологов-андрологов (2011 г), на Невском урологическом форуме (2012 г.), на заседании общества урологов им. С.П. Федорова (201 1 и 2012 гг.).

Публикации

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 53 рисунками и содержит 48 таблиц. Список литературы содержит 188 источников: 56 отечественных и 132 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение нарушений резервуарной функции мочевого пузыря у детей с миелодисплазией"

Основные результаты ботулинотерапии детрузора представлены в таблице 1.4. Результаты систематического применения БТ-А у дегей в настоящее время не описаны. Интересно, что данный метод лечения показал большую эффективность при наличии незаторможенных сокращений детрузора, и менее значимый эффект при низкой комплаэнтности мочевого пузыря, когда наличия явной нестабильности не отмечалось [137, 153, 157].

Из таблицы 1.4 видно, что к 2007 г. опыт применения БТ-А в лечении резервуарных нарушений, как у взрослых, так и у детей не велик. Тем не менее, положительные результаты преобладают, а осложнений практически не отмечается, что позволяет ICS активно рекомендовать такой способ лечения у взрослых пациентов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Сарычев, Сергей Александрович

1. Консервативное лечение, основанное на применении оксибутинина и периодической катетеризации, эффективно у 56% детей с миелодисплазией. Чем меньше ёмкость мочевого пузыря, тем ниже эффективность фармакотерапии.

2. Всем детям с пороками развития позвоночника и спинного мозга следует проводить урологическое обследование в раннем детском возрасте с последующим систематическим мониторингом.

3. Внутридетрузорные инъекции БТ-А

4. Периодическая катетеризацияерапия

5. ЛФК,ФТЛ, БОС электростимуляция1. Петлевая пластикапластикапри I отсутствии эффектаот малоинвазивного , / лечения

6. Континентная цистокутанеостомияишечная цистопластикаили другие «увеличивающие» цисторяастики1. Реконструкция4*1. Закрытие шейкимочевого пузыря

7. Алгоритм лечения недержания мочи у пациентов с миелодисплазией АХЭ антихолинэстераза; БОС - биологическая обратная связь; БТ-А ботулотоксин типа А; ЛФК - лечебная физкультура; ФТЛ физиотерапевтическое лечение1. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

8. Аль-Шукри, С.Х. Урология / С.Х. Аль-Шукри, Р.Э. Амдий, Ю.А. Бобков и др. М.: Издательский центр «Академия», 2005. - 448 с.

9. Ашкрафт, К.У. Детская хирургия: Пер. с англ. / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. СПб.: Пит-Тал, 1997. - Т. 2. - С. 328-345.

10. Бауэр, С. Анатомия и физиология мочевого пузыря и кишечника. Пер. с англ: / С. Бауэр // Диагностика и лечение детей с расстройствами мочеиспускания: Материалы Российского симпозиума М.: НИИ Урологии, 2011.-С. 20-27.

11. Белицкий, H.A. Пластика мочевого пузыря кожно-мышечным лоскутом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / H.A. Белицкий; ГИУВ Мин. обороны РФ.-М., 2006,- 19 с.

12. Богданов, Э.И. Дисфункции мочевого пузыря при органических заболеваниях нервной системы (патофизиология, клиника, лечение) / Э.И. Богданов // Неврологический вестник. 1995. - Т. 27, № 3. - С. 28-34.

13. Бондаренко, С.Г. Этаноловая блокада при резистентной форме нестабильного мочевого пузыря у детей / С.Г. Бондаренко, Г.Г. Абрамов /V Детская хирургия. 2004 - №1. - С. 31-33.

14. Вишневский, Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей / Е.Л. Вишневский // Педиатрия. 1997. - № 3. -С.42-44.

15. Вишневский, Е.Л. Достижения и перспективы развития детской нейроурологии / Е.Л. Вишневский // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. - № 1. - С. 44-48.

16. Вишневский, Е.Л. Обоснование лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей пикамилоном / Е.Л. Вишневский, Н.Б. Гусева // Урология и нефрология. 1998. - № 2. - С. 27-30.

17. Вишневский, Е.Л., Клиническая оценка расстройств мочеиспускания / Е.Л. Вишневский, О.Б. Лоран, А.Е. Вишневский М.: ТЕРРА, 2001. - 96 с.

18. Воронов, В.Г. Пороки развития спинного мозга и позвоночника у детей (страницы истории, клиника, диагностика, лечение) / В. Г. Воронов -СПб.: Издательский дом «Сентябрь». 2002. - С. 162-167.

19. Гельдт, В.Г. Диагностика пороков мочевыделительной системы у новорожденных и грудных детей / В.Г. Гельдт, Г.И. Кузовлева // Педиатрия. 2006. - № 1. - С. 87 - 94.

20. Гланц, С.А. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика, 2002. - 459 с.

21. Гусева, Н.Б. Дифференциальная диагностика дисфункций мочевого пузыря и обоснование их лечения пикамилоном: Автореферат дис. . канд. мед. наук / Н.Б. Гусева; ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий -М., 1998.-21 с.

22. Державин, В.М. Диагностика урологических заболеваний у детей / В.М. Державин, И.В. Казанская, Е.Л. Вишневский, Б.С. Гусев Л.: Медицина. 1984.-216 с.

23. Джавад-Заде, М.Д. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / М.Д. Джавад-Заде, В.М. Державин М.: Медицина, 1989. - 384 с.

24. Дзитиев, В.К. Формирование накожных удерживающих стом при кишечной цистопластике: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.К. Дзитиев: НИИ Урологии ФАЗСР. М., 2006. - 27 с.

25. Евдокимов, В.И. Подготовка и оформление научных работ по медицине / В.И. Евдокимов, Б.Н. Ушаков. М.: Воронеж. - Истоки, 2003. - 112 с.

26. Казанская, И.В. Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение / И.В. Казанская, Т.В. Отпущенкова// Вопросы современной педиатрии. -2003. Том. 2, № 6. - С. 46-52.

27. Казанская, И.В. Роль М-холинолитиков в реабилитации детей с расстройствами мочеиспускания при гиперактивном мочевом пузыре / И.В. Казанская, ЕЛ. Вишневский, P.O. Игнатьев, Н.Б. Гусева // Вопросы современной педиатрии. 2006. - Том. 5, № 2. - С. 65-68.

28. Казанская, И.В. Актуальность проблемы диагностики и лечения расстройств мочеиспускания у детей в России / И.В. Казанская // Диагностика и лечение детей с расстройствами мочеиспускания: Материалы Российского симпозиума М.: НИИ Урологии, 2011. - С. 1519.

29. Кириллов, В.И. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей / В .И. Кириллов, Н.Г. Киреева // Рус. Мед. Жури. 1998. - Том 6, № 9. - С. 28-34.

30. Коган, М.И. Диагностика при синдроме гиперактивного мочевого пузыря / М.И Коган, И.И. Белоусов // Нейроурология. Материалы пленума правления Российского общества урологов СПб., 2008. — С. ¡02—1 10.

31. Крупин, В.Н. Нейроурология: руководство для врачей / В.Н. Крупин. А.Н. Белова М.: Антидор, 2005. - 464 с.

32. Леванович, В.В. Способы отведения мочи при лечении детей с тяжелыми расстройствами мочеиспускания / В.В. Леванович, И.Б. Осипов. А.И. Осипов // Мед. акад. журн. 2004. - № 2. - С. 105-109.

33. Лопаткин, H.A. Недержание мочи у женщин / H.A. Лопаткин // Урология: клинические рекомендации М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 136-145.

34. Лопаткин, H.A. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / H.A. Лопаткин // Урология: национальное руководство М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009.-С. 937-952.

35. Мазо, Е.Б. Гиперактивный мочевой пузырь: современные представления о патогенезе / Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов // Нейроурология. Материалы пленума правления Российского общества урологов СПб., 2008. -С. 111-114.

36. Медико-социальные факторы риска возникновения пороков развития спинного мозга / B.C. Полунин, Е.И. Нестеренко, В.В. Попов, Д.В. Соломатин // Рос. мед. журнал. 2006. - №1. - С. 3-6.

37. Морозов, В.И. Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей (уронефрологические и неврологические аспекты) / В.И. Морозов,

38. A.A. Ахунзянов, Ш.К. Тахаутдинов, P.C. Бабиков // Детская хирургия. -2005.-№3,-С. 19-22.

39. Морозов, В.И. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и её осложнения у детей / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, Д.А. Корепанов // Вестник Педиатрической академии. 2007. - выпуск 6. - С. 101-103.

40. Николаев, В.В. Аппендиковезикостомия для управляемого отведения мочи у детей / В.В. Николаев, А.Т. Браев, C.B. Шаматрин // Урология. -2000. -№1.- С. 24-26.

41. Николаев, С.Н. Реконструктивные хирургические вмешательства в комплексном лечении недержания мочи у детей с миелодисплазией: Автореф. дис. . докт. мед. наук / С.Н. Николаев; РГМУ. М., 1995. - 34 с.

42. Николаев, В.В. Прогноз развития уропатий у детей с миелодисплазией /

43. B.В. Николаев, А.Т. Браев // Детская хирургия. 2000. - №3. - С. 20 - 22.

44. Оде, М. Пластика мочевого пузыря сегментом желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М. Оде; СПбГМА им. И.И. Мечникова. СПб., 2004. -26 с.

45. Осипов, А.И. Отведение мочи в хирургическом лечении детей с тяжелыми расстройствами мочеиспускания: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Осипов; СПбГПМА. СПб., 2005. - 20 с.

46. Осипов, И.Б. Нейрогеииый мочевой пузырь у детей / И.Б. Осипов, Л.Г1. Смирнова. СПб.: Питер., 2001. - 96 с.

47. Оценка эффективности применения препарата оксибутинин у детей с гиперактивным мочевым пузырем / О.Б. Кольбе, А.Б. Моисеев, А.Н. Сазонов и др.//Рус. Мед. Журн. 1998.-Том 14, № 12. - С. 35-38.

48. Павленко, К.А. Ортотопический энтероцистис низкого давления: Автореф. дис. . канд. мед. наук / К.А. Павленко; МГМСУ. М., 2006. -28 с.

49. Папаян, A.B. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / A.B. Папаян, Д.В. Марушкин // Клиническая нефрология детского возраста. СПб.: Сотис, 1997.-С. 546-554.

50. Папаян, A.B. Энурез у детей / A.B. Папаян СПб.: Фолиант, 1998. - 78 с.

51. Притыко А.Г. Диагностика и хирургическое лечение каудальных пороков развития позвоночника и спинного мозга у детей / А.Г. Притыко, И.В. Бурков, С.Н. Николаев. Ульяновск, Симбирская книга, 1999. - 96 с.

52. Пугачев А. Г. Клинические особенности функциональных нарушений мочеиспускания в детском возрасте / А. Г. Пугачев. В. В. Ромих, С. Н. Алферов // Лечащий врач. 2004. - № 9. - С. 32-35.

53. Ритиг С. Клиническая оценка ребенка с моносимптомным энурезом. Пер. с англ: / С. Ритиг // Диагностика и лечение детей с расстройствами мочеиспускания: Материалы Российского симпозиума М.: НИИ Урологии, 2011.-С. 35-37.

54. Савченко, Н.Е. Нейрогенные расстройства мочеиспускания / 1 I.E. Савченко, В.А. Мохорт Минск: Беларусь, 1970. - 244 с.

55. Сапов П. П. Сочетанные нарушения функции тазовых органов у детей.

56. Новосибирск: АОЗТ «ОФСЕТ», 1994. — С. 190-257.

57. Современные методы лечения детей первых трех лет жизни с заболеваниями органов мочевой системы / О.Л. Чугунова, C.B. Думова. В.И. Вербицкий и др. // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2006. - Том 3. - №2. -С. 18-23.

58. Скоромец, A.A., Топическая диагностика заболеваний нервной системы. / A.A. Скоромец, Т.А. Скоромец СПб.: Политехника, 2002. С. 248-249.

59. Ульрих, Э.В. Аномалии позвоночника у детей / Э.В. Ульрих СПб.: Сотис, 1995.-336 с.

60. Шастин, H.H. Болезни почек / H.H. Шастин, Б.И. Шулутко Внутренние болезни СПб.: Гос. типография №4. - С. 88-97.

61. Эрман, Э.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах / М.В. Эрман СПб.: Специальная Литература, 1997. - 414 с.

62. Эффективность лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей дриптаном // Е.Л. Вишневский, И.В. Казанская, P.O. Игнатьев, Н.Б. Гусева / Врачебное сословие. 2005. № 4-5. С. 32-35.

63. A new technique for dynamic analysis of bladder compliance / R.F. Gilmour, B.M. Churchill, R.E. Steckler et al. // J. Urol. 1993. - Vol. 150, № 4. - P. 1200-1203.

64. Abdel-Azim, M.S. Gastrocystoplasty in patients with an areflexic low compliant bladder/ M.S. Abdel-Azim, A.M. Abdel-Hakim // Eur. Urol. 2003.- Vol. 44, № 2. P. 260-265.

65. Abol-Enein H. A novel uretero-ileal reimplantation technique: the serous lined extramural tunnel. A preliminary report / H. Abol-Enein, M.A. Ghoneim // J. Urol. 1994. - Vol. 151, №5.-P. 1193-1194.

66. Alfuzosin in the treatment of high leak-point pressure in children with neurogenic bladder / H. Schulte-Baukloh, T. Michael, K. Miller, H.H. Knispel // BJU Int. 2002. - Vol. 90, №7 - P. 716-720.

67. Alpha blocker therapy for children with dysfunctional voiding and urinary retention / M.P. Cain, S.D. Wu, P.F. Austin et al. // J. Urol. 2003. - Vol. 170, №4 (Pt. 2).-P. 1514-1515.

68. Asian, A.R. Conservative management in neurogenic bladder dysfunction i A.R. Asian, B.A. Kogan // Curr. Opin. Urol. 2002. - Vol. 12, № 6. - P. 473-477.

69. Atala, A. Bladder functional changes resulting from lipomyelomeningocele repair / A. Atala, S.B. Bauer, F.M. Dyro // J. Urol. Baltimor, 1992. - Vol. 148.-P. 592-594.

70. Atta, M.A. The everting suture: a new technical aid for ureteral nipple construction / M.A. Atta // J. Urol. 1996. - Vol. 155, № 4. - P. 1372-1373.

71. Augmentation cystoplasty rates at children's hospitals in the united states: a pediatric health information system database study / T.S. Lendvay, C.A. Cowan, M.M. Mitchell et al. // J. Urol. 1996. - Vol. 176, № 4. - P. 17161720.

72. Autoaugmentation by detrusor myotomy: its lack of effectiveness in the management of congenital neuropathic bladder / A.E. MacNeily, K, Afshar. G.U. Coleman, H.W. Johnson // J. Urol. 2003. Vol. 170, № 4 (Pt. 2). P. 1643 - 1646.

73. Bakke, A. Physical predictors of infection in patients treated with clean intermittent catheterization: a prospective 7-year study / A. Bakke, A. Digranes, P. A. Hoisaeter // Br. J. Urol. 1997 - Vol. 79. № 1. - P. 85-90.

74. Ban, G. Neurovesical dysfunction in children with anorectal malformations / G. Ban, P. Nemeth, S. Turi // Orv. Hetil. 2006. - Vol. 147, N 34. - P. 16451649.

75. Barbalias, G.A. Critical evaluation of the Crede maneuver: a urodynamic study of 207 patients / G.A. Barbalias, G.T. Klauber, J.G. Blaivas // J. Urol. -1983. Vol. 30, № 4. - P. 720-723.

76. Barry, P.D. Alternatives techniques for augmentation cystoplasty / P.D. Barry. R. Gonzales, J.S. Barthold//J. Urol. 1999. - Vol. 159,№3. -P. 998-1005.

77. Baskin, L.S. Treatment of infants with neurogenic bladder dysfunction using anticholinergic drugs and intermittent catheterization / L.S. Baskin, B.A Kogan, F. Benard // Br. J. Urol. 1990. - Vol. 66 № 5. - P. 532-534.

78. Bladder calculi after augmentation cystoplasty: risk factors and prevention strategies / W. De Foor, E. Minevich, P. Reddy et al. // J. Urol. 2004. - Vol. 172, №5 (Pt. 1).-P. 1964-1966.

79. Bladder calculi in children who perform clean intermittent catheterization / U. Barroso, R. Jednak, P. Fleming et al. // BJU int. 2000. - Vol. 85. № 6. - P. 879-884.

80. Bladder capacity equals age plus 2 predicts normal bladder capacity and aids in diagnosis of abnormal voiding patterns / R.M. Breger, M. Maizels, G.S. Moran et al. // J. Urol. 1983. - Vol. 129, № 2. - P. 347-349.

81. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. / B. Schurch, M. Stohrer, G. Kramer et al. // J. Urol. 2000. - Vol. 164, № 3 (Pt. 1).-P. 69-697.

82. Botulinum toxin type A injections into the trigone to treat idiopathic overactive bladder do not induce vesicoureteral reflux / G. Karsentv. E. Elzayat, T. Delapparent et al. // J Urol. 2007. - Vol. 177. №2 3. - P. 10111014.

83. Botulinum toxin-type A in the treatment of drug-resistant neurogenic detrusor overactivity secondary to traumatic spinal cord injury / P.S. Patki, R.H. Hamid, K. Arumugam et al. // BJU Int. 2006. - Vol. 98. - P. 77-82.

84. Burns, A.S. The management of the neurogenic bladder and sexual dysfunction after spinal cord injury / A.S. Burns, D.A. Rivas. J.F. Ditunno // Spine 2001. - Vol. 26 (Suppl. 24). - S. 129-136.

85. Can higher doses of oxybutynin improve efficacy in neurogenic bladder? / N. Bennett, M. O'Leary, A.S. Patel // J. Urol. 2004. - Vol. 171, № 2 (Pt. 1). - P. 749-751.

86. Cartwright, P.C. Bladder autoaugmentation: partial detrusor excision to augment bladder without the use of bowel / P.C. Cartwright, B.W. Snow // J. Urol. 1989,-Vol. 142, №4,- 1050-1053.

87. Chancellor, M.B. Pharmacotherapy for neurogenic detrusor overactivity / M.B. Chancellor, R.U. Anderson, T.B. Boone // Am. J. Phys. Med. Rehabil. -2006. Vol. 85, № 6 - P. 536-545.

88. Churchill, B.M. Dysfunction of the lowest urinary and distal gastrointestinal tracts in pediatric patients with known spinal cord problems/ B.M. Churchill, R.P. Abramson, E.F. Wahl // Pediatr. Clin. North Am. 2001. Vol. 48. № 6. -P. 669-681.

89. Clean intermittent catheterization in spinal cord injury patients: long-term followup of a hydrofhilic low friction technique / L. Waller, O. Jonson, L. Norlen, L. Sullivan // J. Urol. 1995. Vol. 153, № 2. - P. 345-348.

90. Clean intermittent catheterization in boys using the lofric catheter / R.S. Sutherland, B.A. Kogan, L.S. Baskin, R.A. Mevorach // J. Urol. 1996. - Vol. 156, №6.-P. 2041-2043.

91. Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease / J. Lapides, A.C. Diokno, S.J. Silber, B.S. Lowe // J. Urol. 2002. - Vol. 167. N 2 (Pt. 2) - P. 1131-1133.

92. Close, C.E. Autoaugmentation gastrocystoplasty: further studies of the sheep model / C.E. Close, P.D. Anderson, G.A. Edwards et al. // BJU int. 2004. -Vol. 94 - P. 658-662.

93. Colonic conduit in children: protection of the upper urinary tract 16 years later? / R. Stain, M. Fish, M. Stockle et al. // J. Urol. 1996. - Vol. 156, № 3. -P. 1146-1150.

94. Continent cutaneous urinary diversion in children: experience with Charleston pouch I / N.K. Bissada, M.M. Abdallah, I. Aaronson, H.M. Hammouda // J. Urol. 2007. - Vol. 177, № 1. - P. 307-311.

95. Combination of a cholinergic drug and an alpha-blocker is more effective than monotherapy for the treatment of voiding difficulty in patients with underactive detrusor / T. Yamanishi, K. Yasuda, T. Kamai // Int J Urol. 2004. -Vol. 11,№2-P. 88-96.

96. Complications associated with clean intermittent catheterization in children with spina bifida / J.B. Cambell, K.N. Moore, D.C. Voaklander, L.V. Mix // J Urol.-2004-Vol. 171, N6, (Pt. 1).-P. 2420-2422.

97. Complications of clean intermittent catheterization in boys and young males with neurogenic bladder dysfunction / B. Lindehall, K. Abrahamsson, K. Hj almas et al.//J Urol. 2004 Vol. 172, №4.-P. 1686-1688.

98. Corcos, J. Textbook of the Neurogenic Bladder / .1. Corcos, E. Schick -Canada: Informa, 2008. 962 p.

99. Dattani, P.G. Autoaugmentation in the pediatric neurogenic bladder: report of a method / P.G. Dattani, S.G. Bondarenco // BJU Int. 1997. - Vol. 80. - P. 615-816.

100. De Filippo, R.E. An alternative ureteroileal reimplantation used in augmentation cystoplasty for neurogenic bladder with bilateral vesicoureteral reflux / R.E. De Filippo, B.H. Bochner, D.G. Skinner // J. Urol. 1998. - Vol. 160, № 4. - P. 1416-1417.

101. De Grout W.C. A neurologic basis for the overactive bladder // Urology -1997. Vol. 50 (6A Suppl.) - P. 36-52.

102. Del Popolo, G. Botulinum-A toxin in the treatment of detrusor hyperreflexia / G. Del Popolo // Neurourol. Urodyn. 2001. - Vol. 20. - P. 522 - 524.

103. Detrusorectomy with rectus muscle hitch and backing / B.S.V. Perovic, M.L.J. Djordjevic, Z.K. Kekic, V.M. Vukadinovic // J. Pediatr. Surg. 2003. - Vol. 38, № 11.-P. 1637-1641.

104. Diagnosis and treatment of bladder dysfunction in spinal cord injury patients / M. Stohrer, G. Kramer, D. Lochner-Ernst et al. // Eur. Urol. Update Series -1994. Vol. 3.-P. 170-175.

105. Dik, P. Detrusorectomy for neuropathic bladder in patients with spinal dysraphism / P. Dik, G.D. Tsachouridis, A.J. Klijn et al. // J Urol. 2003. Vol. 170, №4 (Pt. 1).-P. 1351 - 1354.

106. Diokno, A., Oxybutynin in detrusor overactivity / A. Diokno, M. Ingber // Urol. Clin. North Am. 2006. - Vol. 33, №4. - P. 439-445.

107. Distal shunt obstruction in children with myelomeningocele after bladder perforation / G.M. Barker, G. Lackgren, A. Stenberg, K. Arnell // J. Urol. 2006. - Vol. 176, № 4 (Pt. 2) - P. 1726-1729.

108. Effect of controlled release oxybutynin on neurogenic bladder function in spinal cord injury / M. O'Leary, J.R. Erickson, C.P. Smith // J. Spinal. Cord. Med. 2003. - Vol. 26, № 2 - P. 159-162.

109. Efficacy and safety of oxybutynin in children with detrusor hyperreflexia secondary to neurogenic bladder dysfunction / I. Franco, M. Horowitz, R. Grady//J. Urol. 2005. - Vol. 173, №1 - P. 221-225.

110. Electrical pelvic floor stimulation: a possible alternative treatment for reflex urinary incontinence in patients with spinal cord injury / M. Ishigooka, T. Hashimoto, S. Hayami et al. // Spinal Cord. 1996. - Vol. 34, №7 - P. 411415.

111. Estimating normal bladder capacity in children / Kaefer M, Zurakowski D, Bauer SB et al. // J. Urol. 1997. - Vol. 158, № 6. - P. 2261-2264.

112. Experience with demucosalized ileum for bladder augmentation / S.V.C. Lima, L.A.P. Araujo, F.O. Vilar et al. // BJU int. 2001. - Vol. 88 - P. 762764.

113. Falm M. The neurogenic overactive bladder. Classification based on urodinamics. / M. Falm, B.L. Ohlsson, C.A. Carlsson // Br. J. Urol. 1989. -Vol.64, N4.-P. 368-373.

114. Foster, L.S. Bladder function in patients with lipomyelomeningocele / L.S. Foster, B.A. Kogan, P.H. Cogen, M.S. Edwards // J. Urol. Baltimor, 1990,- Vol. 143,- P. 984-986.

115. Gaum, L.D. Radiologic investigation of the urinary tract in the neonate with myelomeningocele / L.D. Gaum, F.X. Wese, D.J. Alton // J. Urol. 1982. -Vol. 127.-P. 510-512.

116. Genital malformations and coexistent urinary tract or spinal anomalies in patients with imperforate anus / J. S. Metts,rd, L. Kotkin, S. Kasper et al. // J. Urol. 1997.-Vol. 158, Pt 2, №3.-P. 1298-1300.

117. Growth and metabolic consequences of bladder augmentation in children with myelomeningocele and bladder exstrophy / G.C. Mingin, H.T. Nguyen, R.S. Mathias et al. // Pediatrics 2002. - Vol. 1 10, № 6. - P. 1 1931198.

118. Gurocak, S. Bladder augmentation without integration of intact bowel segments: critical review and future perspectives / S. Gurocak, R.P.E. De Gier, W. Feitz // J. Urol. 2007. - Vol. 177, № 2. - P. 839-844.

119. Hensle, T. W. Preventing reservoir calculi after augmentation cystoplasty and continent urinary diversion: the influence of an irrigation protocol / T. W. Hensle, J. Bingham, J. Lam, A. Shabsigh // BJU Int. 2004. -Vol. 93 - P. 585-587.

120. Hjalmas, K. Urodynamics in normal infants and children / K. Hjalmas // Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl. 1988. - Vol. 114. P. 20-27.

121. How to investigate neurovesical dysfunction in children with anorectal malformations / G. Mosiello, M.L. Capitanucci, C. Gatti et al. // J. Urol. -2003.-Vol. 170, № 4 (Pt. 2)-P. 1610-1630.

122. Husmann, D.A. Fecal and urinary continence after ileal cecal cystoplasty for the neurogenic bladder / D.A. Husmann, M.P. Cain // J. Urol. -2001.-Vol. 165, № 3. P. 922-925.

123. Intravesical injection of botulinum toxin type A: management of neuropathic bladder and bowel dysfunction in children with myelomeningocele / A.M. Kajbafzadeh, S. Moosavi, P. Tajik et al. // Urology 2006. - Vol. 68, №5.-P. 1091-1096.

124. Initial experience with home therapeutic electrical stimulation for continence in the myelomeningocele population / A.H. Balcom, M. Wiatrak. f. Biefeld et al. // J. Urol. 1997. - Vol. 158, №3 (Pt. 2) - P. 1272-1276.

125. Intravesical resiniferatoxin versus botulinum-A toxin injections for neurogenic detrusor overactivity: a prospective randomized study / A. Giannantoni, S.M. Di Stasi, R.L. Stephen et al. // J. Urol. 2004. Vol. 172. №1 - P. 240-243.

126. Intravesical resiniferatoxin for refractory detrusor hyperretlcxia: a multicenter, blinded, randomized, placebo-controlled trial / Kim J.H., Rivas D.A., Shenot P.J. et al. // J. Spinal. Cord. Med. 2003. - Vol. 26, № 4 - P. 358-363.

127. Koff, S.A. Estimating bladder capacity in children / S.A. Koff // Urology 1983. - Vol. 21, № 3. - P. 248-250.

128. Koraitim, M.M. Early and late cystometry of detubularized and nondetubularized intestinal neobladder: new observations and physiological correlates / M.M. Koraitim, M.A. Atta, M.K. Foda // J. Urol. 1995. Vol. 154, №5.-P. 1700-1703.

129. Krstik, Z.D. Ureterocystoplasty: a variant of an operative technique / Z.D. Krstik // BJU int. 1999. - Vol. 83. - P. 334-336.

130. Krongrad, A., Bladder neck dyssynergia in spinal cord injury / A. Krongrad, J. R. Jr. Stolongo // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1996 - Vol.75, №3. - P. 204-207.

131. Kumar, A. Occult neurovesical dysfunction with anorectal malformations / A. Kumar, S. Agarwala, D. K. Mitra // Indian. J. Rediatr. -2006.-Vol. 73, № 11.-P. 999-1003.

132. Kumar, S.P.V. Detrusor myectomy: long-term results with a minimum follow-up of 2 years / S.P.V. Kumar, P.H. Abrams // BJU int. 2005. - Vol. 96-P. 341-344.

133. Kurzrock, E.A. Gastrocystoplasty: long-term followup / E.A. Kurzrock, L.S. Baskin, B.A. Kogan//J. Urol. 1998. - Vol. 160, № 6. P. 2182-2186.

134. Le Duc-Camey procedure as a method of ureteroileal implantation on augmentation cystoplasty in patients with myelodysplasia / A. Hirayania, T. Ono, Y. Kawata et al. // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2001. Vol. 92, № 4.-P. 520-525.

135. Long-term followup of newborns with myelodysplasia and normal urodynamic findings: Is followup necessary? / T. Tarcan, S. Bauer, E. Olmedo et al. // J. Urol.-2001.-Vol. 165-№2.-P. 564- 567.

136. Long-term follow-up of submucosal tunnel and serosa-lined extramural tunnel ureter implantation in ileocaecal continent cutaneous urinary diversion (Mainz pouch I) / C. Wiesner, S. Pahernik, R. Stein et al. // BJU int. 2007. -Vol. 100-P. 633-637.

137. Madersbacher H. The various types of neurogenic bladder dysfunction: an update of current therapeutic concepts / H. Madersbacher // Paraplegia. -1990. Vol. 28, N 4. P. 217-229.

138. Madersbacher, H. Denervation techniques / H. Madersbacher // BJU International. 2000. - Vol. 85, suppl. № 3. - P. 1 - 6.

139. McGuire, E.J. Leak-point pressures / E.J. McGuire, R.D. Cespedes, H.E. O'Connell // Urol. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 23, № 2. - P. 253-262.

140. Menon, E.B. Bladder training in patients with spinal cord injury / E.B. Menon, E.S. Tan // Urology 1992. - Vol. 40, №5. - P. 425-429.

141. Metcalfe P.D. Bladder augmentation: copmlications in the pediatric population / P.D. Metcalfe, Rink R.S. // Curr. Urol. Rep. 2007. - Vol. 8, № 2. - P. 152-156.

142. Minimally invasive, safe treatment of the neurogenic bladder with botulinum-A toxin in children with myelomeningocele / L. Lusuardi, A. Nader, M. Koen et al. // Aktuelle Urol. 2004. Vol. 35, № 1. - P. 49-53.

143. Mitchell, M.E. Bladder augmentation in children: where have we been and where are we going? / M.E. Mitchell // BJU Int. 2003. - Vol. 92, supl. 1. - P. 29-34.

144. Neurogenic bladder treatment by doubling the recommended antimuscarinic dosage / M. Horstmann, T. Schaefer, Y. Aguilar et al. // Neurourol. Urodyn. 2006. - Vol. 25, № 5 - P. 441-445.

145. Neurovesical dysfunction due to spinal dysraphism in anorectal malformations / M. L. Capitanucci, M. Rivosecchi, M. Silveri et al. // Eur. J. Pediatr Surg. 1996. - Vol. 6, № 3. - P. 159-162.

146. Palmer, L.S. Recurrent urolithiasis after augmentation gastrocystoplasty / L.S. Palmer, J.S. Palmer, B.M. Firlit, C.F. Firlit // J. Urol. 1998. - Vol. 159, N 4 - P. 1331-1332.

147. Pediatric neurogenic bladder dysfunction: diagnosis, treatment, long-term follow-up / C. Esposito, J.M. Guys, D. Gough et al. Germany: Springer, 2006.-392 p.

148. Pelvic floor rehabilitation in multiple sclerosis / D. De Ridder, C. Vermeulen, P. Ketelaer et al. // Acta Neurol. Belg. 1999. - Vol. 99 № 1. - P. 61-64.

149. Previnaire, J.G. Is there a place for pudendal nerve maximal electrical stimulation for the treatment of detrusor hyperreflexia in spinal cord injury patients? / J.G. Previnaire, J.M. Soler, M. Perrigot // Spinal Cord. 1998. -Vol.36, №2.-P. 100-103.

150. Propiverine compared to oxybutynin in neurogenic detrusor overactivity results of a randomized, double-blind, multicenter clinical study / M. Stohrer, G. Murtz, G. Kramer etal.//Eur. Urol. - 2007. - Vol. 51, № 1 - P. 235-242.

151. Quo vadis? Ureteric reimplantation or ignoring reflux during augmentation cystoplasty / Y. Soylet, H. Emir, Z. Use et al. // BJU Int. 2004. -Vol. 94-P. 379-380.

152. Repeated botulinum-A toxin injections in the treatment of myelodysplastic children and patients with spinal cord injuries with neurogenic bladder dysfunction / M. Akbar, R. Abel, T.M. Seyler et al. // BJU int. 2007. -Vol. 100.-P. 639-645.

153. Repeated intradetrusor botulinum toxin type A in children with neurogenic bladder due to myelomeningocele / W. Altaweel, R. Jednack, C. Bilodeau, J. Corcos // J. Urol.-2006. Vol. 175, №3,-P. 1 102-1 105.

154. Review of 86 patients with myelodysplasia and neurogenic bladder who underwent sigmoidocolocystoplasty and were followed more than 10 years / Y. Hayashi, A. Yamataka, K. Kaneyama et al. // J Urol. 2006. - Vol. 176, № 4 (Pt. 2).-P. 1806-1809.

155. Rickwood, A.M. Assessment and conservative management of the neuropathic bladder // Semin. Pediatr. Surg. 2002 - Vol. 1 I, №2. - P. 108119.

156. Risk of bowel dysfunction with diarrhea after continent urinary diversion with ileal and ileocecal segments / S. Roth, A. Semjonow, M. Waldner, L. Hertle//J. Urol.- 1995.-Vol. 154, № 5. — P. 1696-1699.

157. Should warm infusion solution be used for urodynamic studies in children? A prospective randomized study / L. Chin-Peuckert, J.E. Rennick, R. Jednak etal.// J. Urol. 2004. - Vol. 172 № 4 (Pt 2) - P. 1657-1661.

158. Schulte-Baukloh, H. Botulinum-A toxin in the treatment of neurogenic bladder in children / H. Schulte-Baukloh, H. H. Knispel. T. Michael // Pediatrics 2002. - Vol. 110, № I. - P. 420-421.

159. Sillen, U. Bladder function in healthy neonates and its development during infancy / U. Sillen // J. Urol. 2001. Vol. 166, № - P. 6 2376-2381.

160. Singh, G. Bowel problems after enterocystoplasty / Singh G., Thomas D.G. // J. Urol. 1997,-Vol. 79, № l.-P. 328-332.

161. Single distal ureter for ureterocystoplasty: a safe first choise tissue for bladder augmetation / L.A. Pascual, L.M. Sentagne, J.M. Vega-Perugorria et al. // J. Urol. 2001. - Vol. 165, № 2 (Pt. 2). - P. 2256-2258.

162. Smith, C.P. Emerging role of botulinum-A toxin in the treatment of neurogenic and non-neurogenic bladder dysfunction / C.P. Smith, G.T. Somogyi, M.B. Chancellor // Curr. Urol. Rep. 2002. - Vol. 3, № 5 - P. 382387.

163. Smith, C.P. Emerging role of botulinum-A toxin in the management of voiding dysfunction / C.P. Smith, M.B. Chancellor // J. Urol. 2004. - Vol. 171, № 6 (Pt. 2). - P. 2128-2137.

164. Spina bifida outcome: a 25-years prospective / R. M. Bowman, D. G. McLone, J. A. Grant et al. // Pediatr neurosurg. 2001. - Vol. 34. - P. I 14120.

165. Stifelman, N.D. Ureteral tissue expansion for bladder augmentation: a long-term prospective controlled trial in a porcine model / N.D. Stifelman, E.F. Ikegushi, T.W. Hensle // J. Urol. 1998. - Vol. 160, № 5 - P. 1826-1829.

166. Stohrer, M. Alterations in the urinary tract after spinal cord injury-diagnosis, prevention and therapy of late equelae / M. Stohrer // World J. Urol.- 1990,-Vol. 7.-P. 205-211.

167. Stolzenburg, J.U. Colon pouch (Mainz III) for continent urinary diversion / J.U. Stolzenburg, T. Schwalenberg, E.N. Liatsikos et al. // BJIJ int.- 2007. Vol. 99 - P. 1473-1477.

168. Taskinen, S. Skeletal health after intestinal bladder augmentation: findings in 54 patients / S. Taskinen, R. Fagerholm, O. Makitie // BJU int. -2007.-Vol. 100-P. 906-910.

169. Talie, R.F. Paramedian extraperitoneal approach for combined nephrectomy and augmentation ureterocystoplasty in children with neurovesical dysfunction / R.F. Talic // Eur. Urol. 2000. - Vol. 38, № 6. - P. 762-765.

170. The long-term urological response of neonates with myelodysplasia treated proactively with intermittent catheterization and anticholinergic therapy / R. A. Edelstein, S. B. Bauer, M. D. Kelly et al. // J. Urol. 1995. - Vol. 1 54, №4.-P. 1500-1504.

171. The orthotopic T pouch ileal neobladder: experience with 209 patient / J.P. Stein, M.D. Dunn, M.L. Quek et al. // J. Urol. 2004. - Vol. 172, № 2. -P. 584-587.

172. The relevance of urethral resistance in children with myelodysplasia: its impact on upper urinary tract deterioration and the outcome of conservative management / H. Tanaka, H. Kakizaki, S. Kobayashi, et al. // J. Urol. 1999.1. X 7 I 1 / I !(• O n AAA

173. Vol. 161, jfo. r. y/y-vj^.

174. The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society / P. Abrams, L. Cardozo, M. Fall et al. // Neurourol. Urodyn. 2002. - Vol. 22 - P. 167-178.

175. The use demucosalized bowel to augment small contracted bladders / S.V.C. Lima, L.A.P. Araujo, M. Montoro et al. // Br. J. Urol. 1998. - Vol. 82 - P. 436^139.

176. The use of vesicostomy as permanent urinary diversion in the child with myelomeningocele / J.C. Hutcheson, C.S. Cooper, D.A. Canning et al. // J Urol. 2001. - Vol. 166, № 6. - P. 2351-2353.

177. Ureterocystoplasty: an alternative reconstructive procedure to enterocystoplasty in suitable cases / B.S. Tekgul, O. Oge, K. Bal et al. // J. Pediatr. Surg. 2000. - Vol. 35, № 4. - P. 577-579.

178. Ureterocystoplasty: is it necessary to detubularize the distal ureter? / M.C. Adams, J.W. Brock 111, J.C. Pope IV, R.C. Rink // J. Urol. 1998. - Vol. 160, №3,-P. 851-853.

179. Urinary continence outcome after augmentation ileocystoplasty as a single surgical procedure in patients with myelodysplasia / R. Medel, A.C. Ruarte, M. Herrera et al. // J. Urol. 2002. - Vol. 168, № 4 (Pt. 2). - P. 18491852.

180. Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical results in 12 patients / N.G. Kock, A.E. Nilsson, L.O. Nilsson et al. // J. Urol. 2002. - Vol. 167, №2 (Pt. 2).-P. 1 153-1159.

181. Urodynamic effects and safety of modified intravesical oxybutynin chloride in patients with neurogenic detrusor overactivity: 3 years experience / M. Saito, T. Watanabe, F. Tabuchi et al. // Int. J. Urol. 2004. - Vol. 11, № 8 - P. 592-596.

182. Urolithiasis in those patients with myelodysplasia / A. Kondo, M. Gotoh, Y. Isobe et al. // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2003. - Vol. 94, № 1. -P. 15-19.

183. Van Gool, J. Spina bifida and neurogenic bladder dysfunction: a urodynamic study / J. Van Gool // Thesis. Utrecht: Uitgeverij Impress 1986. P. 154.

184. Ventriculoperitoneal shunt infection after augmentation cystoplasty / G.J. Matthews, B.A. Churchill, G.A. McLorie, A.E. Khoury // J. Urol. 1996. -Vol. 155, №2.-P. 686-688.

185. Voiding and incontinence frequencies: variability of diary length / Y. Homma, T. Ando, M. Yoshida et al. // Neurourol. №odyn. 2002. - Vol. 21, №3. - P. 204-209.

186. Webb, R.J. Clean intermittent self-catheterization in 172 adults / R.J. Webb, A.L. Lawson, D.E. Neal // Br. J. Urol. 1990 - Vol. 65, № 1. - P. 2023.

187. Wen, J.G. Cystometry in infant and children with apparent voiding symptom/J.G. Wen, E.C. Tong // Br. J. Urol. 1998. - Vol. 81 - P. 468-470.

188. Vesicostomy revisited: the best treatment for the hostile bladder in myelodysplastic children? / S.N. Morrisroe, R.C. O'Connor, D.K. Nanigian et al. // BJU Int. 2005. Vol. 96, № 3. - P. 397 - 400.

189. What volume can a child normally store in the bladder at a safe pressure? / A.M. Houle, R.F. Gilmour, B.M. Churchill et al. // J. Urol. 1993. -Vol. 149, №3. P. 561-654.

190. Wyndaele, J.J. Clean intermittent self-catheterization: a 12-vears foliowup / J.J. Wyndaele, D. Maes // J. Urol. 1990 - Vol. 143, № 5. - P. 906-908.

191. Wyndaele, J.J. Muscular weakness as side effect of botulinum loxin injection for neurogenic detrusor overactivity / J.J. Wyndaele, S. A. Van Dromrne // Spinal. Cord. 2002. - Vol. 40 - P. 599-602.

192. Yerkes, E.B. Shunt infection and malfunction after augmentation cystoplasty / E.B. Yerkes, R.C. Rink, M.P. Cain et al. // J. Urol. -2001. Vol. 165, N 6 (Pt. 2). - P. 2262-2264.