Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реконструкция культей кисти с использованием лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке (клинико-анатомическое исследование)

На правах рукописи

РЕКОНСТРУКЦИЯ КУЛЬТЕЙ КИСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛУЧЕВОГО ЛОСКУТА ПРЕДПЛЕЧЬЯ

НА ДИСТАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ (клинико - анатомическое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ -2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт -Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители

доктор медицинских наук профессор Шведовченко Игорь Владимирович

- доктор медицинских наук профессор Фомин Николай Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Новоселов Константин Анатольевич

доктор медицинских наук профессор Кочиш Александр Юрьевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

« Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2005 года в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195427, Санкт - Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росздрава»

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Оптимизация различных свойств культи кисти с учетом той роли, которую играет этот сегмент верхней конечности как орган труда и «второй» портрет человека, остается ответственной и сложной медико-социальной проблемой.

В 2001 году на учете подведомственных Министерству труда и социального развития РФ протезно-ортопедических предприятиях состояло 1063,3 тысячи человек, указанному контингенту инвалидов изготовлено 8,5 тысяч протезов верхних конечностей.

По данным СПбНЦЭПР им. Г.А.Альбрехта среди всех протезов верхних конечностей на долю кисти (по показателям 1998 - 2001 гг.) приходится в среднем 25%. Таким образом, можно прогнозировать, что в Российской Федерации в 2001 году было протезировано ориентировочно 1750 инвалидов с дефектами кисти. Более точных и прямых данных по количеству инвалидов с культями данной локализации, к сожалению, в доступной нам литературе не обнаружено.

Лидирующее место среди ситуаций потери пальцев и кисти занимают механические травмы в результате нарушения техники безопасности и электротравмы (Пузин С.Н. с соавт.» 2001), что позволяет утверждать -инвалидизации по данной причине подвергаются в основном лица трудоспособного возраста (Болдырев А.И., 1980; Кущенко В.И., 1992).

Существуют несколько подходов к классификации наиболее типичных пороков культей пальцев и кисти, затрудняющих протезирование.

По предложению некоторых исследователей (Аграчева И.Г. с соавт.,1989) последние необходимо разделять на:

- рубцы, деформирующие культю;

- дефицит кожных покровов (грубые, спаянные рубцы конца культи, врастание кости в мягкие ткани);

- несостоятельность кожных покровов конца культи (изъязвляющиеся рубцы, гранулирующие раны, трофические язвы культи).

Указанная классификация предложена применительно к хирургическим вмешательствам.

Примерно подобную же классификацию предложил О.Н.Горчанинов (1989), выделяющий группы пороков культи, препятствующих протезированию: 1. Обширные дефекты покрова (гранулирующие раны, трофические язвы, рубцы); 2. Ограниченные дефекты покрова (гранулирующие раны, язвы, рубцы), расположенные в зоне преобладающих нагрузок при пользовании протезом; 3. Короткие культи, а также возрастная коничность при дефиците кожных покровов.

Ряд авторов разделяют рассматриваемую патологию на пороки и болезни культи (Кейер А.Н, Рожков А.В., 1999), выделяя среди пороков послеампутационные и возникающие в период роста, протезирования детей и взрослых.

В.И.Кущенко (1992), проводивший обследование и лечение 191 инвалида с дефектами кисти на уровне пястных костей и костей запястья, подразделял имеющуюся патологию на три группы по степени функциональности и две - на основании данных клинико-рентгенологического исследования.

Следует отметить, что наиболее полную классификацию дефектов кисти применительно к хирургическому лечению и протезированию предложил А.И.Болдырев (1983; 1999). Им выделены три группы рассматриваемой патологии. В первую включены дефекты на уровне фаланг с незначительным нарушением функции, во вторую - культи 2-5 лучей на уровне пястных костей при сохранившемся первом пальце или ампутации радиальных сегментов, в третьей группе рассматриваются дефекты кисти после ампутации всех пальцев на уровне пястных костей либо костей запястья, при этом имеет место полное нарушение функции.

Операции, предусматривающие решение указанных проблем применительно к восстановлению покровных тканей, включают использование собственных ресурсов кисти (различные варианты пластики местными тканями), модификации пластики лоскутами на ножке либо микрохирургическую аутотрансплантацию кожно-мышечных лоскутов.

Вместе с тем, применение собственных тканей кисти всегда ограничено степенью и протяженностью рубцовых изменений. Пластика лоскутами на ножке в различных модификациях всегда громоздка и предусматривает, как минимум, два этапа, микрохирургическая аутотрансплантация в свободном варианте (с перемещением комплексов тканей и последующим наложением сосудистых анастомозов) имеет значительный процент осложнений и требует необходимой технической поддержки.

В данной ситуации привлекает к себе внимание вариант пластики кожно-фасциальными лоскутами на дистальной сосудистой ножке, в частности лучевым или так называемым «китайским» лоскутом предплечья ( Soutar D.S. et al., 1982). Данный трансплантат используется как покровный лоскут для замещения мягких тканей на кисти (Белоусов А.Е. с соавт.,1987; Пинчук В.Д.,1989; Белоусов А.Е., 1998) либо при включении в его состав фрагмента лучевой кости - для реконструкции отсутствующих пальцев (Болдырев А.И. с соавт.,1988; Кущенко В.И.,1992; BiemerE., 1983).

В литературе существует устоявшееся мнение, что одним из непременных условий для использования лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке является наличие замкнутой ладонной артериальной дуги, что при культях кисти, особенно на уровне пястных костей, не всегда может быть соблюдено.

Вместе с тем, в последние годы появились единичные публикации (Саакян А.Б., Барбакадзе А.Б., 2001), свидетельствующие о возможности использования лучевого лоскута предплечья, когда адекватное кровоснабжение тканевого комплекса обеспечивалось за счет

б

коллатерального артериального русла запястья. Сами авторы отмечают, что остается много неясного в представлениях о функциональной микроанатомии сосудистых структур дистальной трети предплечья и запястья, задействованных в реализации ретроградного кровотока. Знание этих особенностей позволило бы расширить показания для применения указанного варианта пластики.

В связи с вышеизложенным данная тема является актуальной и нуждается в разработке, прежде всего, в прикладном анатомо-клиническом направлении.

Цель исследования. Разработать технологию реконструкции культей кисти с использованием лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке.

Задачи исследования:

1. Провести топографо-анатомические исследования области предплечья и кисти с целью выявления зон локализации, органной принадлежности и мощности сосудистых анастомозов бассейнов лучевой, локтевой и тыльной межкостной артерий,

2. Определить оптимальные области и точки ротации лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке при анатомических перерывах ладонных артериальных дуг, в том числе при моделировании их повреждений.

3. Разработать классификацию наиболее типичных пороков культей кисти применительно к пластике лучевым лоскутом предплечья.

4. Разработать систему хирургического лечения инвалидов с культями пальцев и кисти с использованием лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке.

5. Оценить результаты использования лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке с учетом особенностей течения послеоперационного периода.

Научная новизна исследования

Впервые проведено прикладное топографоанатомическое исследование зон коллатералей дистальной трети предплечья и обоснована возможность применения лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке при разомкнутой ладонной артериальной дуге.

Обоснованы оптимальные зоны ротации лучевого лоскута предплечья применительно к вариантам культи кисти с учетом топографии важнейших артерио-артериальных анастомозов, что даст возможность расширить показания к его использованию.

Разработана рабочая классификация наиболее типичных пороков кисти применительно к предполагаемым технологиям хирургического лечения.

На основании полученных топографо-анатомических данных предложена практическая схема использования лучевого лоскута предплечья, коррелированная, с одной стороны, с размерами и вариантами культи кисти, с другой - с особенностями архитектоники сосудистого русла донорской и реципиентной зон.

Анализирована эффективность реабилитации инвалидов применительно к новым подходам в хирургическом лечении.

Практическая значимость

Разработанная классификация наиболее типичных пороков культей кисти, применительно к предполагаемым хирургическим вмешательствам, позволит практическим специалистам четко выстраивать технологию оптимизации свойств культи и последующее протезирование.

Данные топографо-анатомического исследования позволят вооружить практических специалистов схемами оптимальных зон ротации лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке при разомкнутой

ладонной артериальной дуге, что расширит показания к указанному виду пластики и обеспечит значительное снижение процента осложнений.

Учет результативности действий применительно к проведенному хирургическому лечению обеспечит алгоритмы оптимальных вариантов и объемов оперативных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

Применительно к предполагаемым технологиям хирургического лечения целесообразно разделять деформации кисти на культи с поражением ладонных артериальных дуг (на уровне проксимальной трети пястных костей и рубцовых массивов указанной зоны) и с сохранением ладонных артериальных дуг (культи на уровне фаланг пальцев, дистальной и средней трети пястных костей).

Помимо ладонных артериальных дуг, в кровоснабжении лоскутов на дистальной сосудистой ножке могут принимать участие три группы артериальных анастомозов, соединяющих лучевую артерию с передней межкостной и локтевой, располагающихся на протяжении 5 см дистального отдела лучевой кости.

Оптимальной зоной ротации кожно-фасциальных лоскутов на дистальной сосудистой ножке служит зона 5 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости.

При хирургическом лечении инвалидов с культями кисти, во время которого используется пластика лучевыми лоскутами предплечья на дистальной сосудистой ножке, целесообразно разделять хирургические вмешательства по характеру вмешательства, виду выделения сосудистого пучка, составу перемещаемого комплекса тканей.

Апробация работы и публикации

По теме диссертации опубликованы 4 работы, в том числе одна журнальная статья, три - в виде тезисов в сборниках научных конгрессов и конференций.

Материалы исследования доложены на VIII (2003) Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» и IX научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Воронеж, 2004).

Результаты исследования внедрены в лечебную работу клиник Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта, Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И.Турнера.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации при травмах и болезнях костно-мышечной системы Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, кафедры оперативной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова при обучении военных травматологов-ортопедов и специалистов хирургии кисти.

Объем и структура работы

Материалы диссертации представлены на 151 странице текста, набранного на компьютере, в том числе 97 страниц представляет собственно текст диссертации. Она состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 51 рисунок и 11 таблиц. Библиографический список использованной литературы насчитывает 114 источников, из них 56 на русском и 58 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель, задачи, научная и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту. Указаны внедрение результатов исследования, публикации по теме диссертации.

В первой главе проведен анализ состояния вопроса на основе данных современной отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации.

Обозначена количественная характеристика проблемы, рассмотрены имеющиеся на сегодняшний день классификации пороков и болезней культей кисти, препятствующих протезированию.

Представлены современные возможности реконструкций порочных культей кисти, предлагаемые варианты пластических вмешательств.

Обсуждены возможности использования лоскутов предплечья на дистальной сосудистой ножке, а также проблемы, сдерживающие более широкое использование указанной технологии.

Подчеркнута необходимость комплексных анатомо-клинических исследований, позволяющих увеличить диапазон вмешательств с применением комплексов тканей с реверсированным кровотоком.

Во второй главе дана общая характеристика анатомического и клинического материала, а также примененных методов исследования.

В ходе прикладных топографо-анатомических исследований прицельно изучали топографию и характер ветвления лучевой артерии применительно к возможностям формирования и использования для целей пластики островкового лучевого лоскута предплечья (ЛЛП). В соответствии с задачами диссертационной работы рассматривали и обосновывали варианты его перемещения в область кисти на постоянной дистальной сосудистой ножке. Поэтому особое внимание в ходе топографо-анатомической части исследования уделяли строению, выраженности и локализации дистальных анастомозов лучевой артерии и ее ветвей в нижней трети предплечья, области лучезапястного сустава и на самой кисти.

Таблица 1

Сведения о проведенных топографо-анатомических исследованиях

Серии исследований

(количество изученных препаратов)

I- II - инъекция III-

Использованные методики инъекция артерий артерий затвердеваю^ инъекция артерий ЛЛП Всего

жидкой щей жидкой

ренгеноконт- рентгеноконт- рентгеноконт

раствой растной растной

массой массой массой

Измерения тела, предплечья и кисти 27 12 10 49

Измерения изучаемых артерий 27 12 10 49

Прецизионное препарирование - 12 10 22

Рентгенография предплечья и кисти 27 12 - 39

Экспериментальное

формирование

островкового ЛЛП - 6 10 16

на дистальной

ножке

Рентгенография по-

сле формирования - б 10 16

островкового ЛЛП

Фотографирование

препаратов и их - 12 10 22

фрагментов

Протоколирование результатов 27 12 10 49

Кроме того, на анатомическом материале производили также моделирование кожно-фасциального лучевого лоскута предплечья на дистальной питающей ножке с последующей экспериментальной оценкой адекватности его сосудистого снабжения (табл. 1).

Клиническая часть исследования включала в себя анализ результатов лечения 49 инвалидов в возрасте от 4 до 55 лет, которым были проведены 50 реконструктивных операций на культях кисти.

Основную массу в изучаемом контингенте составили дети-инвалиды и инвалиды молодого возраста, что коррелируется с данными показателей по аналогичной патологии в Российской Федерации.

Указанному контингенту больных было проведено комплексное клинико-рентгенологическое исследование, включавшее в себя классический ортопедический осмотр, изучение функции схвата с определением остаточной функциональности культи кисти.

Рентгенологическое исследование в стандартных проекциях дало возможность создать рабочую классификацию культей кисти применительно к вариантам используемых реконструкций; кроме того, в трех случаях дополнительно применена ангиография.

У указанного контингента больных проведено изучение результатов 50 операций с использованием лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке, причем в ходе вмешательства тщательно документировались зоны дистальных анастомозов лучевой артерии и ее ветвей в нижней трети предплечья.

Третья глава посвящена топографо-анатомическому обоснованию пластики лучевым лоскутом предплечья на постоянной дистальной сосудистой ножке.

Представлены результаты трех серий прикладных топографо-анатомических исследований, составивших анатомическую часть диссертационной работы.

На первом этапе изучали общие закономерности артериального снабжения предплечья и кисти, характер ветвления лучевой артерии, ее связи с другими артериальными сосудами, а также локализацию анастомозов между основными артериальными магистралями в дистальных отделах верхней конечности. Сведения, полученные в ходе этой части исследования, послужили основой для планирования и проведения последующих его этапов, включавших специальные эксперименты на анатомическом материале.

В ходе второго этапа исследовали строение и расположение дистальных анастомозов лучевой артерии и ее ветвей в нижней трети предплечья, области лучезапястного сустава и на кисти. Производили также моделирование кожно-фасциального лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке с мобилизацией последней на различном протяжении. Затем посредством прецизионного препарирования и по рентгенограммам оценивали адекватность сосудистого снабжения выделенных тканевых комплексов.

На третьем этапе выполняли специальные эксперименты на анатомическом материале для выяснения заполняемости артериального русла выделенных островковых лучевых лоскутов предплечья жидкой рентгеноконтрастной массой в случаях сохранности или блокирования (сдавления) поверхностной и глубокой ладонных артериальных дуг кисти. При этом точку ротации сосудистой ножки формируемых тканевых комплексов располагали либо на 4 - 5 см выше вершины шиловидного отростка лучевой кости (проксимальный вариант), либо на уровне этой вершины (дистальный вариант). Такие эксперименты позволили определить пути притока артериальной крови к рассматриваемым лоскутам, выяснить значимость различных групп анастомозов лучевой артерии для обеспечения их кровоснабжения, оценить достаточность питания изучаемого тканевого комплекса при различных вариантах мобилизации питающей сосудистой ножки, а также в случаях повреждения ладонных артериальных дуг.

Проведенные исследования показали, что, помимо поверхностной и глубокой ладонных артериальных дуг, в кровоснабжении островкового лучевого лоскута предплечья, сформированного на дистальной сосудистой ножке, могут принимать участие еще три группы артериальных анастомозов.

Первая из них (наиболее мощная) может включать от двух до четырех анастомотических ветвей лучевой артерии (ЛА) диаметром от 0,7 до 1,3 мм, соединяющих ее с передней межкостной и с локтевой артериями и располагающихся в переднем костно-фасциальном футляре предплечья на протяжении пяти дистальных сантиметров лучевой кости. Вторая группа анастомозов локализуется более дистально и включает одну или две веточки ЛА диаметром от 0,6 до 1,5 мм, формирующих тыльную запястную сеть на задней поверхности лучезапястного сустава. Третья группа дистальных анастомозов лучевой артерии (наименее выраженная) представлена ладонной запястной артериальной сетью. В ее формировании принимают участие, по нашим данным, одна или две мелкие веточки диаметром 0,4 - 0,8 мм, отходящие от поверхностной ладонной ветви ЛА и связывающие ее с такими же ветвями локтевой и передней межкостной артерий, а также с глубокой ладонной артериальной дугой. Эта группа артериальных соустий располагается наиболее дистально - на капсуле лучезапястного, межзапястного и П - IV запястно-пястных суртавов, но всегда проксимальнее глубокой ладонной артериальной дуги.

Обращает на себя внимание важная роль межкостных артерий и, особенно, передней, которые имеют связь с основными магистралями предплечья и луче-локтевыми анастомозами разных уровней дистальных отделов предплечья и проксимальных отделов кисти. Наличие таких связей создает возможность переброса крови через систему межкостных артерий, как с этажа на этаж, так с локтевой стороны на лучевую.

На наш взгляд, каждая из трех описанных групп анастомозов сама по себе может играть важную роль в обеспечении притока артериальной крови к островковому лучевому лоскуту предплечья, выделенному на дистальной

сосудистой ножке. Эта роль может существенно возрастать в случаях повреждения или перевязки ладонных артериальных дуг за счет компенсаторной гипертрофии сохранившихся дистальных анастомозов лучевой артерии. К сожалению, такого анатомического материала в наших исследованиях не было. Тем не менее, топография и выраженность трех рассмотренных групп дистальных анастомозов лучевой артерии, безусловно, должна учитываться при пластике островковым лучевым лоскутом предплечья на дистальной сосудистой ножке. Это тем более важно при планировании и выполнении реконструктивных операций у пациентов с тяжелыми повреждениями кистей или ампутацией значительных их частей.

В тех клинических случаях, когда имеется повреждение одной или обеих ладонных артериальных дуг, по нашему мнению, возможны два варианта мобилизации дистальной питающей ножки островкового лучевого лоскута предплечья: расширенный - до вершины шиловидного отростка лучевой кости и ограниченный - до уровня на 5 см проксимальнее этого анатомического ориентира. В первом случае сохраняются лишь вторая и третья из перечисленных групп артериальных анастомозов, а при втором варианте - все три группы дистальных сосудистых соустий лучевой артерии.

Анализ информации, полученной в ходе проведенных экспериментов третьей серии, позволил сформулировать обоснованные рекомендации по планированию и проведению операций пластики островковыми лоскутами предплечья на дистальной сосудистой ножке в тех клинических ситуациях, когда поверхностная й глубокая ладонные артериальные дуги повреждены или скомпрометированы патологическим процессом.

Четвертая глава рассматривает клиническое использование лучевого лоскута предплечья на постоянной дистальной сосудистой ножке при реконструкции кисти.

В клинический материал включен анализ результатов реабилитации 49 пациентов в возрасте от 4 до 55 лет, находившихся на лечении и протезировании в клиниках Санкт-Петербургского научно-практического

центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. ГААльбрехта и Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И.Турнера.

Из указанного контингента больных 15 были изучены по данным архивного материала, 34 представляли личные наблюдения.

Выполнено ретроспективное исследование исходов 50 операций с использованием лучевого лоскута предплечья, причем 15 были проведены группой хирургов (В.И.Кущенко, О.Н.Горчанинов, А.А.Корюков, А.И.Болдырев), остальные - И.В.Шведовченко с участием диссертанта и сотрудников СПбНЦЭПР им. ГААльбрехта.

Изучение весьма разнообразных по причинам возникновения дефектов кисти объяснимо целями исследования - нами проведен анализ лечения двух основных групп пациентов, причем критерием подразделения, наряду с характеристикой анатомического дефекта, был основной фактор -наличие или отсутствие ладонных артериальных дуг.

За основу прогнозирования повреждения ладонных артериальных дуг были взяты результаты анатомических исследований (глава Ш), которые показали, что значительная вероятность разрушения последних возникает при травмах и патологических процессах, распространяющихся проксимально до границы верхней и средней трети П-ГУ пястных костей.

Кроме того, предполагать указанные нарушения было возможно при наличии значительного по протяженности и глубине рубцового массива, располагающегося в зоне от 1 до 3,5 см проксимальнее поперечной линии, соединяющей локтевой конец дистальной ладонной кожной складки и лучевой конец аналогичной срединной складки. Именно на данном уровне обычно локализуются поверхностная и глубокая ладонная артериальные дуги.

На основании вышеизложенного все деформации кисти у анализируемого контингента больных были разделены на две группы, при-

Таблица 2

Вид деформации кисти применительно к характеру поражения ладонных артериальных дуг

Вид деформации кисти Количество кистей

1. Деформации кисти с поражением ладонных

артериальных дуг:

а) культи кисти на уровне границы проксимальной 15

и средней трети 2-5 пястных костей;

б) деформации кисти с дефектами диафизов 2-5 8

пястных костей и Рубцовыми массивами на уровне

ладонной и тыльной поверхностей.

2. Деформации кисти без поражения ладонных

артериальных дуг:

а) культи пальцев кисти на уровне фаланг; 12

б) культи кисти на уровне пястно-фаланговых

суставов, дистальной и средней, трети пястных 15

костей.

чем за основу деления был взят объем нарушений сосудистого русла пораженных сегментов (табл. 2).

Как отмечалось выше, у указанного контингента больных проведены 50 реконструктивных операций с использованием лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке.

Анализ имеющегося материала позволил предложить рабочую классификацию хирургических вмешательств, основанную на следующих принципах.

По характеру вмешательства:

- хирургическая коррекция дефекта, при которой пластика лучевым лоскутом предплечья является основным этапом реконструкции;

- хирургическая коррекция дефекта, при которой пластика лучевым лоскутом предплечья является завершающим этапом реконструкции.

По виду выделения сосудистого пучка:

- в расчете на сохранение ладонных артериальных дуг;

- в расчете на кровоснабжение комплекса тканей за счет первой, второй и третьей групп анастомозов зоны дистальной трети предплечья.

По составу пересаженного комплекса тканей:

- кожно-фасциальный лоскут;

- кожно-фасциально-костный лоскут.

Более детальная характеристика проведенных оперативных вмешательств с клиническими обозначениями представлена в таблице 3.

При детальном анализе операций, сгруппированных по клиническим обозначениям, выявлено следующее.

Иссечение рубцов на торцах культей кисти и пластика лучевым лоскутом предплечья проведена на 10 кистях, преимущественно при культях на уровне проксимальной и средней трети пястной кости; по используемой классификации это были вмешательства, при выполнении которых пластика лучевым лоскутом предплечья являлась основным этапом реконструкции; выделение лучевого пучка предполагало использование для кровоснабжения системы сосудистых анастомозов, использованы кожно-фасциальные лоскуты.

Фалангизация с пластикой лучевым лоскутом предплечья использована при культях кисти на уровне пястно-фаланговых суставов, дистальной и средней трети пястных костей (9 случаев), пластика лучевым лоскутом являлась завершающим этапом реконструкции, имели место ладонные артериальные дуги, применен кожно-фасциальный лоскут.

Таблица 3

Характеристика основных вариантов оперативных вмешательств применительно к виду деформации кисти

Вариант оперативного вмешательства Вариант культи кисти

1а 1 б 2а 26

1. Иссечение рубцов на торце культи и пластика лучевым лоскутом предплечья 3 - 5 2

2. Фалангизация с пластикой лучевым лоскутом предплечья - - . 9

3. Устранение деформации сегментов кисти и пластика лучевым лоскутом: а) приводящей контрактуры 1 пальца б) многоплоскостных деформаций пальцев в) устранение деформаций пальцев с дополнительной костной и сухожильной пластикой г) синдактилии 1-2 пальцев д) транспозиция 2 пястной кости

1 2 2 1

1 2 3 -

- 3 1 -

- 1 - -

- - - 1

4. Кожно-костная реконструкция пальцев 10 - 1 2

Всего: 15 8 12 15

К операциям, направленным на устранение деформаций сегментов кисти, нами отнесены ликвидация приводящей контрактуры 1 пальца (6), многоплоскостных деформаций пальцев (6), коррекция деформаций пальцев с сухожильной и костной пластикой (4), синдактилии 1-2 пальцев (1), транспозиция 2 пястной кости (1).

Все указанные вмешательства использовали пластику лучевым лоскутом как завершающий этап, ладонные артериальные дуги имели место

в 8 случаях, анастомозы дистальной части предплечья - в 10, применен кожно-фасциальный комплекс тканей.

Кожно-костная реконструкция пальцев выполнена в 13 случаях, по характеру вмешательств лучевой лоскут использовали как завершающий этап операции в 10 случаях при отсутствии ладонных артериальных дуг, в 3 - при наличии последних, применен кожно-фасциально-костный комплекс тканей.

Анализ осложнений, которые привели к потере пересаженных лоскутов (4 наблюдения), показал, что в двух случаях неудача была обусловлена недоучетом поражения ладонных артериальных дуг, в двух -недооценкой поражения венозной системы культи кисти.

В Заключении в обобщенном виде изложено содержание исследования.

ВЫВОДЫ

1. В области дистальной трети предплечья систему лучевой, локтевой и тыльной межкостной артерий, помимо ладонных артериальных дуг, соединяют три группы артериальных анастомозов, расположенных в зоне лучезапястного сустава и нижних отделов предплечья в пределах от шиловидного отростка лучевой кости и далее на протяжении 5 см в проксимальном направлении, что необходимо учитывать при пластике лоскутами предплечья на дистальной сосудистой ножке.

2. При анатомических перерывах ладонных артериальных дуг оптимальной областью ротации лоскутов на дистальных сосудистых ножках является зона, расположенная на 5 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости.

3. При анализе дефектов кисти применительно к пластике лучевым лоскутом предплечья целесообразно выделять деформации кисти с поражением ладонных артериальных дуг (культи на уровне проксимальной

и средней трети пястных костей, дефекты диафизов 2-5 пястных костей с Рубцовыми массивами данной локализации) и деформации кисти без поражения ладонных артериальных дуг (культи на уровне фаланг пальцев, дистальной и средней трети пястных костей).

4. При хирургической коррекции пороков культей кисти целесообразно разделять проводимые вмешательства по характеру и основной цели (пластика лучевым лоскутом как основной или завершающий этапом реконструкции), по объему мобилизации сосудистого лучка (в зависимости от степени сохранения или разрушения ладонных артериальных дуг), по составу перемещаемых комплексов тканей (кожно-фасциальные, кожно - фасциально-костные).

5. Использование предлагаемых технологий позволяет применять пластику лучевым лоскутом предплечья при любых вариантах культей кисти, надежно ликвидировать имеющиеся пороки культей и обеспечивает возможности восстановления функции и последующего протезирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При коррекции пороков культей кисти с использованием лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке целесообразно разделять имеющиеся деформации по критерию сохранения или отсутствия ладонных артериальных дуг. При этом ориентиром являются линейные размеры культи и расположение рубцовых массивов по тыльной и ладонной поверхностям кисти.

2. При культях кисти целесообразно использование принципа - чем более проксимально расположена зона поражения на кисти, тем более проксимально на предплечье должна планироваться точка ротации лучевого лоскута предплечья.

3. Использование лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке является высокоэффективной технологией при

реконструкции культей кисти, может быть применена при дефектах вплоть до костей запястья.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шведовченко И.В., Парвиз Бабарезаий Фарий Мухаммад. Возможности использования лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке в реконструктивной хирургии кисти // Человек и его здоровье: Матер. VIII Рос. нац. конгр.- СПб, 2003.- С.ЗЗ.

2. Парвиз Бабарезаий Фарий Мухаммад. Особенности топографии дистальных анастомозов лучевой артерии // Тез. IX межвузовской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых.- СПб, 2003,- С. 10.

3. Шведовченко И. В., Парвиз Бабарезаий Фарий Мухаммад. Использование кожно-фасциальных лоскутов на дистальной сосудистой ножке при лечении врожденной и приобретенной патологии кисти // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Матер, науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России.- СПб, 2004.- С. 115-117.

4. Шведовченко И.В., Парвиз Бабарезаий Фарий Мухаммад. Использование лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке при реконструкции культей кисти // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов.- 2005.- №2(20).- С. 11-23.

Подписана в печаль 10 06 2005 Объем 1,0 п л Тираж 100 экз. Заказ № 919 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер Гривцова 66 Лищнвия ПЛД № 69-338 от 12 02 99г

б

'!,0и 2С55 -лчг*j

Оптимизация различных свойств культи кисти с учетом той роли, которую играет этот сегмент верхней конечности как орган труда и «второй» портрет человека, остается ответственной и сложной медико-социальной проблемой.

В 2001 году на учете подведомственных Министерству труда и социального развития РФ протезно-ортопедических предприятиях состояло 1063,3 тысячи человек, указанному контингенту инвалидов изготовлено 8,5 тысяч протезов верхних конечностей.

По данным СПбНЦЭПР им. Г.А.Альбрехта среди всех протезов верхних конечностей на долю кисти (по показателям 1998 - 2001 гг.) приходится в среднем 25%. Таким образом, можно прогнозировать, что в Российской Федерации в 2001 году было протезировано ориентировочно 1750 инвалидов с дефектами кисти. Более точных и прямых данных по количеству инвалидов с культями данной локализации, к сожалению, в доступной нам литературе не обнаружено.

Лидирующее место среди ситуаций потери пальцев и кисти занимают механические травмы в результате нарушения техники безопасности и электротравмы (Пузин С.Н. с соавт., 2001), что позволяет утверждать — инвалидизации по данной причине подвергаются в основном лица трудоспособного возраста (Болдырев А.И., 1980; Кущенко В.И., 1992), в отличие от ампутаций на уровне нижних конечностей, где на первом месте сосудистая патология и сахарный диабет.

Существуют несколько подходов к классификации наиболее типичных пороков культей пальцев и кисти, затрудняющих протезирование.

По предложению некоторых исследователей (Аграчева И.Г. с соавт.,1989) последние необходимо разделять на:

- рубцы, деформирующие культю;

- дефицит кожных покровов (грубые, спаянные рубцы конца культи, врастание кости в мягкие ткани);

- несостоятельность кожных покровов конца культи (изъязвляющиеся рубцы, гранулирующие раны, трофические язвы культи).

Указанная классификация предложена применительно к хирургическим вмешательствам.

Примерно подобную же классификацию предложил О.Н.Горчанинов (1989), выделяющий группы пороков культи, препятствующих протезированию: 1. Обширные дефекты покрова (гранулирующие раны, трофические язвы, рубцы), 2. Ограниченные дефекты покрова (гранулирующие раны, язвы, рубцы), расположенные в зоне преобладающих нагрузок при пользовании протезом, 3. Короткие культи, а также возрастная коничность при дефиците кожных покровов.

Ряд авторов разделяют рассматриваемую патологию на пороки и болезни культи (Кейер А.Н, Рожков А.В., 1999), выделяя среди пороков послеампутационные и возникающие в период роста, протезирования детей и взрослых. Среди послеампутационных пороков мягких тканей авторы выделяют длительно незаживающие раны, порочные болезненные рубцы, выстояние опила костей под кожей или рубцом, избыток мягких тканей на конце культи.

В.И.Кущенко (1992), проводивший обследование и лечение 191 ч, инвалида с дефектами кисти на уровне пястных костей и костей запястья, подразделял имеющуюся патологию на три группы по степени функциональности и две - на основании данных клинико-рентгенологического исследования.

Следует отметить, что наиболее полную классификацию дефектов кисти применительно ■ к хирургическому лечению и протезированию предложил А.И.Болдырев (1983,1999). Им выделены три группы рассматриваемой патологии. В первую включены дефекты на уровне фаланг с незначительным нарушением функции, во вторую - культи 2-5 лучей на уровне пястных костей при сохранившемся первом пальце или ампутации радиальных сегментов, в третьей группе рассматриваются дефекты кисти после ампутации всех пальцев на уровне пястных костей либо костей запястья, при этом имеет место полное нарушение функции. Для каждой из групп предложены серии способов реконструктивных операций и последующего протезирования.

Операции, предусматривающие решение указанных проблем применительно к восстановлению покровных тканей, включают использование собственных ресурсов кисти (различные варианты пластики местными тканями), модификации пластики лоскутами на ножке либо микрохирургическую аутотрансплантацию кожно-мышечных лоскутов.

Вместе с тем, применение собственных тканей кисти всегда ограничено степенью и протяженностью рубцовых изменений. Пластика лоскутами на ножке в различных модификациях всегда громоздка и предусматривает, как минимум, два этапа, Микрохирургическая аутотрансплантация в свободном варианте (с перемещением комплексов тканей и последующим наложением сосудистых анастомозов) имеет значительный процент осложнений и требует необходимой технической поддержки.

В данной ситуации привлекает к себе внимание вариант пластики кожно-фасциальными- лоскутами на дистальной сосудистой ножке, в частности лучевым или так называемым «китайским» лоскутом предплечья ( Soutar D.S. et al., 1982). Данный трансплантат используется как покровный лоскут для замещения мягких тканей на кисти (Белоусов А.Е. с соавт.,1987;

Пинчук В.Д.,1989; Белоусов А.Е., 1998), либо, при включении в его состав фрагмента лучевой кости — для реконструкции отсутствующих пальцев (Болдырев А.И. с соавт.,1988; Кущенко В.И.,1992; Biemer Е., 1983).

В литературе существует устоявшееся мнение, что одним из непременных условий для использования лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке является наличие замкнутой ладонной артериальной дуги, что при культях кисти, особенно на уровне пястных костей, не всегда может быть соблюдено. Доказательством высокого риска применения указанного варианта пластики в стандартном исполнении служат данные В.И.Кущенко (1992), получившего у 8 инвалидов с культями кисти в двух случаях тотальный некроз трансплантата, причем в обоих наблюдениях критическая ишемия трансплантата наступала через 40-50 минут после перевязки лучевой артерии. Значительная вероятность развития осложнений сдерживает возможности применения данного варианта пластики при культях кисти.

Вместе с тем, в последние годы появились единичные публикации (Саакян А.Б., Барбакадзе А.Б., 2001), свидетельствующие о возможности использования лучевого лоскута предплечья, когда адекватное кровоснабжение тканевого комплекса обеспечивалось за счет коллатерального артериального русла запястья. Сами авторы отмечают, что остается много неясного в представлениях о функциональной микроанатомии сосудистых структур дистальной трети предплечья и запястья, задействованных в реализации ретроградного кровотока. Знание этих особенностей позволило бы расширить показания для применения указанного варианта пластики.

В связи с вышеизложенным данная тема является актуальной и нуждается в разработке, прежде всего, в прикладном анатомо-клиническом направлении.

Цель исследования. Разработать технологию реконструкции культей кисти с использованием лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке.

Задачи исследования:

1. Провести топографоанатомические исследования области предплечья и кисти с целью выявления зон локализации, органной принадлежности и мощности сосудистых анастомозов бассейнов лучевой, локтевой и тыльной межкостной артерий.

2. Определить оптимальные области и точки ротации лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке при анатомических перерывах ладонных артериальных дуг, в том числе при моделировании их повреждений.

3. Разработать классификацию наиболее типичных пороков культей кисти применительно к пластике лучевым лоскутом предплечья.

4. Разработать систему хирургического лечения инвалидов с культями пальцев и кисти с использованием лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке.

5. Оценить результаты использования лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке с учетом особенностей течения послеоперационного периода.

Научная новизна исследования

Впервые проведено прикладное топографоанатомическое исследование зон коллатералей дистальной трети предплечья и обоснована возможность применения лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке при разомкнутой ладонной артериальной дуге.

Обоснованы оптимальные зоны ротации лучевого лоскута предплечья применительно к вариантам культи кисти с учетом топографии важнейших артерио-артериальных анастомозов, что даст возможность расширить показания к его использованию.

Разработана рабочая классификация наиболее типичных пороков кисти применительно к предполагаемым технологиям хирургического лечения.

На основании полученных топографоанатомических данных предложена практическая схема использования лучевого лоскута предплечья, коррелированная, с одной стороны, с размерами и вариантами культи кисти, с другой - с особенностями архитектоники сосудистого русла донорской и реципиентной зон.

Анализирована эффективность реабилитации инвалидов применительно к новым подходам в хирургическом лечении.

Практическая значимость

Разработанная классификация наиболее типичных пороков культей кисти, применительно к предполагаемым хирургическим вмешательствам, позволит практическим специалистам четко выстраивать технологию оптимизации свойств культи и последующее протезирование.

Данные топографоанатомического исследования позволят вооружить практических специалистов схемами оптимальных зон ротации лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке при разомкнутой ладонной артериальной дуге, что расширит показания к указанному виду пластики и обеспечит значительное снижение процента осложнений.

Учет результативности действий применительно к проведенному хирургическому лечению обеспечит алгоритмы оптимальных вариантов и объемов оперативных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

Применительно к предполагаемым технологиям хирургического лечения целесообразно разделять деформации кисти на культи с поражением ладонных артериальных дуг (на уровне проксимальной трети пястных костей и рубцовых массивов указанной зоны) и с сохранением ладонных артериальных дуг (культи на уровне фаланг пальцев, дистальной и средней трети пястных костей).

Помимо ладонных артериальных дуг, в кровоснабжении лоскутов на дистальной сосудистой ножке могут принимать участие три группы артериальных анастомозов, соединяющих лучевую артерию с передней межкостной и локтевой, располагающихся на протяжении 5 см дистального отдела лучевой кости.

Оптимальной зоной ротации кожно-фасциальных лоскутов на дистальной сосудистой ножке служит зона 5 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости.

При хирургическом лечении инвалидов с культями кисти, во время которого используется пластика лучевыми лоскутами предплечья на дистальной сосудистой ножке, целесообразно разделять хирургические вмешательства по характеру вмешательства, виду выделения сосудистого пучка, составу перемещаемого комплекса тканей.

Публикация результатов

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе 1 журнальная статья, 3 тезисов в сборниках научных конгрессов и конференций.

Реализация результатов работы

Материалы исследования доложены на VIII (2003 г.) и IX (2004) Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье», научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Воронеж, 2004).

Результаты исследования внедрены в лечебную работу клиник Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта, Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И.Турнера.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации при травмах и болезнях костно-мышечной системы Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, кафедры оперативной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова при обучении военных травматологов-ортопедов и специалистов хирургии кисти.

Объем и структура работы

Материалы диссертации представлены на 151 страницах текста, набранного на компьютере, в том числе 97 страниц представляет собственно текст диссертации. Она состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 51 рисунок и 11 таблиц.

выводы л,

1. В области дистальной трети предплечья систему лучевой, локтевой и тыльной межкостной артерий, помимо ладонных артериальных дуг, соединяют три группы артериальных анастомозов, расположенных в зоне лучезапястного сустава и нижних отделов предплечья в пределах от шиловидного отростка лучевой кости и далее на протяжении 5 см в проксимальном направлении, что необходимо учитывать при пластике лоскутами предплечья на дистальной сосудистой ножке.

2. При анатомических перерывах ладонных артериальных дуг г, оптимальной областью ротации лоскутов на дистальных сосудистых ножках является зона, расположенная на 5 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости.

3. При анализе дефектов кисти применительно к пластике лучевым лоскутом предплечья целесообразно выделять деформации кисти с поражением ладонных артериальных дуг (культи на уровне проксимальной и средней трети пястных костей, дефекты диафизов 2-5 пястных костей с Рубцовыми массивами данной локализации) и деформации кисти без поражения ладонных артериальных дуг (культи на уровне фаланг пальцев, дистальной и средней трети пястных костей).

4. При хирургической коррекции пороков культей кисти целесообразно разделять проводимые вмешательства по характеру и основной цели (пластика лучевым лоскутом как основной или завершающий этапом реконструкции), по объему мобилизации сосудистого пучка (в зависимости от степени сохранения или разрушения ладонных артериальных дуг), по составу перемещаемых комплексов тканей (кожно-фасциальные, кожно-фасциально-костные).

5. Использование предлагаемых технологий позволяет применять ч, пластику лучевым лоскутом предплечья при любых вариантах культей кисти, надежно ликвидировать имеющиеся пороки культей и обеспечивает возможности восстановления функции и последующего протезирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При коррекции пороков культей кисти с использованием лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке целесообразно разделять имеющиеся деформации по критерию сохранения или отсутствия ладонных артериальных дуг. При этом ориентиром являются линейные размеры культи и расположение рубцовых массивов по тыльной и ладонной поверхностям кисти.

2. При культях кисти целесообразно использование принципа — чем более проксимально расположена зона поражения на кисти, тем более проксимально на предплечье должна планироваться точка ротации лучевого лоскута предплечья.

3. Использование лучевого лоскута предплечья на дистальной сосудистой ножке является высокоэффективной технологией при реконструкции культей кисти, может быть применена при дефектах вплоть до костей запястья.