Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование лучевого комплекса тканей в пластической и реконструктивной хирургии

о* Российская Академия Медицинских Наук ^ ^ Научный Центр Хирургии

Л ^

Оч

На правах рукописи

Умеренков Алексей Григорьевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛУЧЕВОГО КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ И РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ.

14.00.27. - «хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в отделе пластической и реконструктивной микрохирургии Научного Центра Хирургии РАМН.

Научный руководтель: Лауреат Государственной премии СССР, Лауреат премии Правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.О.Миланов.

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор А.А.Адамян. Доктор медицинских наук, профессор К.Г.Абалмасов.

Ведущее учреждение:

Академия постдипломного образования МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «....»..............1997 г. в ......часов

на заседании Диссертационного совета К.001.29.01 Научного Центра Хирургии по адресу: 119847, Москва, Абрикосовский пер., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Автореферат разослан «....»..............1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.В.Гавриленко

Актуальность проблемы.

Около четверти века назад в пластической и реконструктивной хирургии стал использоваться метод микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов. Прошло достаточно времени от первых успехов и восхищений эффективностью метода до зрелой оценки целесообразности использования каждого аутотрансплантата в лечении различных патологических состояний (Миланов И.О. с соавт., 1994).

В последние годы в литературе возросло число работ, посвященных совершенствованию показаний к применению аутотрансплантатов соотносительно с величиной донорского ущерба, а также появился ряд работ, посвященных максимально возможному уменьшению ущерба, который связан с забором отдельных аутотрансплантатов (Рзаев Д.О.,1991; Артыков К., 1993; Boorman J.G. et al., 1985; Timmons M.J. et ai, 1988).

В 1978-79 гт. Увенчалась успехом работа группы китайских исследователей под руководством Yang Guofan, которая была посвящена использованию донорских возможностей предплечья. Предложенный ими лоскут на лучевой артерии в литературе получил название «лучевой» или «китайский» (Yang G. et al., ] 981; Song R. et al., 1982)

За короткое время лоскут обрел широкое применение во многих клиниках мира. Первоначально лоскут использовали как кожно-фасциальный, но вскоре была выявлена возможность «нагружать» его другими тканями, кро-воснабжаемыми из бассейна лучевой артерии, а имегаю фрагментом лучевой кости, мышцей, сухожилиями. Все эти аутотрансплантаты объединены термином «лучевой комплекс тканей».

Постоянная сосудистая анатомия, возможность использования различных видов аутотрансплантатов (тонкий и пластичный кожно-фасциальный лоскут, фрагмент лучевой кости, комбишгрованный кожно-костный лоскут и другие), возможность использования как для ротационной местной, так и для дистантной реваскуляризированной пластики различных дефектов - все это относится к неоспоримым преимуществам лучевого комплекса тканей и определяет широту его применение.

В то же время, использование лучевого комплекса тканей сопряжено с рядом проблем, на первом месте из которых стоят степень изменения кровообращения в иред1течье и кисти после изъятия лучевой артерии на протяжении и значительный тканевой дефект, возникающий на месте взятия аутотрансплантата (Артыков К.. 1993; Jones В.М. and O'Brien С.J., 1985; Hallock G.G., 1986, 1988; Bardsley A.F. et ah, 1990).

На сегодня в литературе нет систематизированных данных о показаниях к применению лучевого комплекса тканей при реконструкции мягко-тканных и/или костных структур при различной патологии и разнообразной локализации. Практически отсутствуют объективные данные о влиянии взятия лучевого лоскута на функциональное состояние предплечья и кисти.

Ъ

Цель исследования: определить соотношение пластических возможностей и показаний к применению лучевого комплекса тканей при устранении мягкотканных, костных и кожно-костных дефектов различной локализации с последствиями взятия аутотрансплантата в донорской области.

Были поставлены следующие задачи:

1. Изучить пластические и восстановительные возможности использования лучевого комплекса тканей в устранении мягкотканнных, костных и кожно-костных дефектов различной локализации.

2. Дать оценку результатам использования лучевого комплекса тканей для устранении мягкотканных, костных и кожно-костных дефектов различной локализации.

3. Определить роль микрохирургической аутотрансплантации васкуля-ризированного кортикального слоя лучевой кости в стимуляции остеогенеза при ложных суставах длинных трубчатых костей.

4. Определить функциональное и эстетическое значение ущерба в донорской области после взятия лучевого комплекса тканей.

5. На основании объективных методов исследования и оценки отдаленных результатов определить показания к восстановлению лучевой артерии после взятия лучевого комплекса тканей.

6. На основании оценки ближайших и отдаченных результатов определить показания к использованию различных методов закрытия кожного дефекта после взятия лучевого комплекса тканей.

Научная новизна.

Впервые произведен систематизированный анализ большого числа клинических наблюдений использования лучевого комплекса тканей, показавший свойства различных его типов в хирургической реконструкции различных анатомических структур при различной патологии и различной локализации.

Впервые показана высокая остеогенетическая активность васкуляри-зировашюго кортикального слоя лучевой кости и разработан оригинальный способ лечения ложных суставов длинных трубчатых костей.

Впервые произведена объективная и субъективная оценки результатов использования лучевого комплекса тканей и состояния донорской области у различных категорий пациентов.

Выявлены ошибки в планировании и проведении операций при использовании лучевого комплекса тканей, что позволило уточнить показания и противопоказания к использованию лучевого комплекса тканей в различных клинических ситуациях.

Впервые проведена уникальная серия до- и послеоперационных инструментальных исследований кровообращения и микроциркуляции донорской и контрлатеральной конечностей в сочетании с тестированием различных функций кисти до и после взятия лучевого комплекса тканей.

Впервые показано изменение гемодинамических иг микроциркуляторных параметров в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с восстановленной и не восстановленной лучевой артерией, а также соотношение этих изменений с функциональными нарушениями в кисти донорской конечности.

Отработана и усовершенствована методика и техника выделения, пересадки различных типов лучевых комплексов тканей и закрытия донорского дефекта.

Практическая значимость.

Полученные данные позволили обосновать применение различных тазов лучевого комплекса тканей у различных категорий пациентов, а также с зысокой долей вероятности прогнозировать ближайший и отдаленный послеоперационный результат в рецнпиентной и донорской областях.

Разработана и внедрена в повседневную практику хирургическая техника [ клиническая методика лечения ложных суставов длинных трубчатых тетей, в первую очередь осложненных и толерантных к традиционным способам коррекции, путем микрохирургической аутотрансплантации реваску-ыризированного кортикального слоя лучевой кости.

Исследования кровообращения, функции и эстетического состояния до-торской конечности обосновали необходимость особо деликатного отно-пения к планированию и проведению взятия лучевого комплекса тканей.

Определены показания к восстановлению лучевой артерии.

Усовершенствованная техника выделения различных типов лучевых сомплексов тканей и закрытия донорского дефекта позволили добиться зна-штельного сокращения числа осложнений со стороны донорской области, гго в совокупности с усовершенствованием показаний к использованию лу-гевого комплекса тканей позволило увеличить процент объективно положительных результатов операций, а также уменьшить количество неудовлегг-юренных лечением пациентов.

Реализация результатов работы.

Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность отдела пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ 'АМН.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на научной конференции отдела пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМН.

Материалы диссертации изложены в отчетах о научных исследованиях го программным тематикам НЦХ РАМН и доложены на Ученом Совете НЦХ 3АМН:

• Определение возможности использования реваскуляризированного

костного аутотрансплантата как источника сстеогенеза в лечении не-

сросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей

(Москва, Россия, 1994 г.).

• Кровооснабжение мягких тканей, костей кисти и предплечья при редуцированном кровотоке после выключения из кровообращения лучевого сосудистого пучка на протяжении (Москва, Россия, 1995 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в отечественной научной печати и 6 в зарубежной научной печати.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 501 от 29.04.93 г.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 120-ти страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 50 отечественных и 120 иностранных источников. Работа иллюстрирована 56-ю рисунками и схемами, а также содержит 3 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

С 1986 по 1996 гг. в отделе пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМН выполнено 93 операции по свободной микрохирургической реваскуляризированной аутотрансплантации лучевого комплекса тканей у 87-и пациентов. У 6-ти пациентов использован лучевой лоскут с обеих предплечий, что и объясняет несоответствие количества пациентов числу пересадок лоскута. Большинство оперированных пациентов (80 из 87, что сто-ставляет 92%) находились в трудоспособном возрасте. Три пациента были детьми соответственно 3,5лет 10 лет и 13,5 лет. 20 пациентов (23%) до операции находились на инвалидности. 26 пациентов страдали ядерной формой транссексуализма.

Лучевой комплекс тканей использовшш доя пересадки в различные анатомические области при различных патологических состояниях (табл. № 1).

Основным критерием выбора метода пластической или реконструктивной операции при представленных нозологиях было отсутствие или низкая эффективность, так называемых, традиционных методов лечения.

В наших наблюдениях мы использовали лучевой комплекс тканей с двумя целями: пластической и остсагенетической.

В 81-м наблюдении лучевой комплекс тканей был применен с таститической целью, то есть его составными фрагментами выполняли пластику утраченных или отсутствующих анатомических структур -покровных тканей (кожи, фасции), кости, стволовой части уретры. Состав лучевого комплекса тканей в этих наблюдениях был следующим:

• кожный лучевой ауготрансплантат - 75 пересадок;

• костный лучевой ауготрансплантат - 2 пересадки;

• кожно-костный лучевой ауготрансплантат - 4 пересадки.

Таблица № 1. Распределение пациентов по характеру и локализации патологического процесса.

Патологический процесс Количество Всего

Характер Локализация пациент/лоскут пациент/лоскут

Лоб 1

Кисть и

ПОСТТРАВМАТИЧЕС- локтевой сустав 13/14

КИЕ

И ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ Стопа 1

ДЕФЕКТЫ Голень 1 21/22

Промежностная

уретра 1

Половой член 4

Лоб 1

ЛУЧЕВЫЕ Кисть 3

ДЕФЕКТЫ Стопа 2 7

Половой член 1

Голова 7/8

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ Нижняя

ЗАБОЛЕВАНИЯ И челюсть 3

ПОСЛЕДСТВИЯ Ампутация

ИХ ЛЕЧЕНИЯ полового члена 1 11\12

Предплечье 1

ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ Плечо 2

И ДЕФЕКТЫ КОСТЕЙ голень 8 13/14

Бедро 1

Ключица 1/2

ТРОФИЧЕСКИЕ Кисть 1

ЯЗВЫ Стопа ч э 4

ТРАНССЕКСУАЛИЗМ Половой член 26/29 26/29

и уретра

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ Половой таен и

ОТДЕЛ уретра 4 4

ВСЕГО 87/93

Применение кожного лучевого аутотрансплантата для пластики дефектов покровных тканей и уретры в нашей практической деятельности характеризовалось нижеперечисленными особенностями.

• Методика и техника взятия и пересадки кожного лучевого лоскута были сходными при пластике покровных дефектов различных локализации и этиологии и не имели принципиальных отличий от описанных в литературе. Реваскуляризацию лоскута проводили по общепринятой методике путем анастомозирования его сосудистой ножки с заранее подготовленными ин-такхными реципиентными сосудами, по возможности в отдалении от дефекта. Особенно важно это было в случаях лучевых поражений, трофических язв и послеожоговых дефектов ввиду нередко выраженных изменений интимы сосудов по периферии патологического очага. Как правило, артериальные анастомозы накладывли по типу «конец-в-бою>, а венозные анастомозы - по типу «конец-в-конец». Аутовенозное удлинение сосудистой поиски лоскута потребовалось всего в 2-х наблюдениях.

• Средние размеры забираемого кожного лучевого лоскута составили 9,4 + 3,2 см по длине и 4,2 + 1,5 см по ширине, то есть, в основном, использовали лоскуты небольших размеров. Форма лоскута соответствовала форме удаляемых тканей в рсципиенпюй области и окончательно определялась ин-траоперационно.

• При пластическом устранении дефектов верхней конечности в 8-ми наблюдениях из 15-ти был использован метод дистантной ротационной кожной пластики путем ротации лучевого лоскута на дистальной (7) или проксимальной (1) сосудистых ножках.

• В 44-х наблюдениях для закрытия донорского дефекта был использован метод свободной кожной аутодермопластики расщепленной кожей. Линейное закрытие оказалось возможным в 30-ти клинических наблюдениях при использовании продолговатых лоскутов шириной до 3,5 см.

• Кожный лучевой лоскут, пересаженный с целью пластического замещения дефектов покровных тканей в области головы и шеи, верхней конечности, урогенитапьного отдела, нижней конечности позволяет контурно восстановить утраченные ткани. Кожа лоскута по цвету, толщине и мягкости сходна с кожей реципиентных областей что позволило нам получить хороший эстетитический результат и сохранение мимики, активных движений, либо эрекции у всех оперировашшх пациентов. У 3-х пациентов из 4-х с нейро-трофическими язвами опорной поверхности стопы, после исечения язв и пластического закрытия дефекта, в отдаленном послеоперационном периоде при ходьбе развились рецидивы язв на лоскуте или по его переферии. В этих ситуациях нам пришлось выполнить повторные пластики другими ауто-трансплантатами, либо местными тканями.

• При пластике уретры кожный лучевой лоскут показат высокую стойкость к действию мочи, обеспечил хороший пассаж мочи через сформиро-

ванную неоуретру и нормальное мочеиспускание у всех оперированных пациентов.

Включение в состав лучевого комплекса тканей фрагмента лучевой кости позволило использовать его для пластического востановления костных дефектов.

При взятии костного фрагмента на лучевой кости выполняли два вертикальных запила дистально и проксимально, глубиной максимум до 1/2 диаметра кости, которые затем соединяли горизонтально. При этом костный трансплантат и донорский дефект были прямоугольной формы.

Результаты использования лучевого комплекса тканей, включающего фрагмент лучевой кости, с целью пластического устранения костных и комбинированных дефектов определяются способностью восстановленной кости противостоять физической нагрузке.

При пластическом устранении костных и комбинированных дефектов з 3-х из 6-ти наблюдений достигнут хороший косметический и функциональный результаты. В остальных 3-х наблюдениях для восстановления приемлемой функции потребовались повторные операции с целью стабилизации сломавшегося (2 наблюдения), либо несросшегося с реципиентной костью (одно наблюдение) аутотрансплантата.

Причинами частых осложнений при использовании костного и кожно-костного лучевых аутотрансплантатов для костно-пластических реконструкций, на наш взгляд, являются малая толщина и, соответственно, невысокая прочность при нагрузке забираемого фрагмента лучевой кости. Взятие более толстых фрагментов лучевой кости недопустимо ввиду увеличения опасности ее ятрогенного перелома.

В качестве основного результата использования лучевого комплекса тканей с пластической целью следует выделить его высокую надежность, проявившуюся в 100 % наблюдений, для достижения которой в 2,2 % наблюдений потребовалась экстренная микрососудистая реоперация.

Высокая пластичность кожного лучевого лоскута позволяла контурно замещать дефекты покровных ткачей различной формы, локализации и этиологии, а также формировать из лоскута трубчатую структуру.

Основным недостатком как кожных, так и костных лучевых аутотрансплантатов в наших наблюдениях является их низкая способность выдерживать силовые нагрузки, что проявлялось при пластике опорной поверхности стопы и костных дефектов.

В 12-ти наблюдениях лучевой комплекс тканей использовали с остео-генетической целью у больных с ложными суставами длинных трубчатых костей. В этой группе лучевой комплекс тканей применяли в виде:

• костного лучевого аутотрансплантата - 6 пересадок;

• кожно-костного лучевого аутотрансплантата - 6 пересадок.

Субстратом остеогенеза служил реваскуляризированный тонкий надко-стнично-кортикальный фрагмент лучевой кости, который мы пересаживали в область ложного сустава без резекции последнего на фоне стабильной фиксации собственно пораженной кости

Все оперированные нами иациенты ранее перенесли от 2-х до 6-ти различных хирургических манипуляций, лечебный эффект от которых был неудовлетворительным. Из сопутствующей патологии у всех пациентов имелись обширные трофические и рубцовые процессы в мягких тканях, а также изменения сосудов в области ложного сустава. У 8-ми пациентов отмечен хронический остеомиелит.

Всем пациентам была выполнена операция свободной микрохирургической ауготрансплантащш лучевого комплекса тканей, включающего надкост-нично-кортикальный фрагмент лучевой кости. В одном наблюдении кожным лоскутом кожно-костного лучевого аутотрансплантата заместили обширный дефект мягких тканей голени в области ложного сустава. В 5-ти наблюдениях участок кожи использовали для контроля за жизнеспособностью аутотрансплантата и его размеры были минимальны - в среднем 5,0 см х 3,0 см.

В процессе нашей работы мы модифицировали технику взятия фрагмента лучевой кости. Вначале мы забирали от 1/3 до 1/2 диаметра лучевой кости, исходя из соображений, что трансплантат может нести некоторую фиксирующую функцию и скорость остеогенеза из более массивного трансплантата будет больше. Впоследствии, учитывая, что основной задачей при лечении ложных суставов является привнесение в ложный сустав источника остеогенеза, стали использовать аутотрансплантат толщиной 1/4 диаметра кости в форме «лодочки». Мы также руководствовались тем, что увеличение глубины резекции увеличивает вероятность ятрогенного перелома лучевой кости, которая минимальна при глубине до 1/3 диаметра и сглаженных «лодочкой» краях спила.

Вмешательство в решпшентной области ограничивалось обнажением области ложного сустава не более, чем на 1/2 окружности, с умеренным иссечением фиброзных тканей из суставной щели без резекции костных концов и остеопериостальной декортикации. Далее на костных отломках выдалбливали продольный желобок по форме и размерам аутотрансплантата. Аутотрансплантат помещали в желобок, перекрывая суставную щель и фиксировали шурупами.

Реваскуляризацию аутотрансплантата осуществляли по общепринятой методике..

Во всех наблюдениях донорскую конечность иммобшшзировали тыльной гипсовой лонгетой на срок до 8-ми недель.

Послеоперационное динамическое наблюдение за пациентами с данной патологией проводили в двух направлениях: с одной стороны оценивали жизнеспособность трансплантата, с другой - проводили контроль процесса остеогенеза, то есть оссификации ложного сустава.

В ближайшем послеоперационном периоде ни у одного из 12 пациентов (100 %) не было отмечено сосудистых осложнений со стороны ауто-трансплантата.

Один пациент скоропостижно скончался через 3 месяца после операции в результате геморрагического инсульта на фоне гипертонической болезни III "Б" степени. У одного пациента с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с развитием декомпенсации кровообращения через 5 месяцев после операции пришлось ампутировать оперированную голень.

У 10-ти пациентов программа наблюдений проводилась до их полного излечения. К 3-м месяцам после операции у всех наблюдаемых пациентов рентгенологически зафиксированы признаки начала сращения трансплантата с ложем. К 6-7 месяцам после операции практически у всех пациентов отмечены рентгенологические признаки оссификации ложного сустава. Гипсовую иммобилизацию проводили до момента формирования костной мозоли. К 6-ти месяцам после операции пациенты начинали пользоваться оперированной конечностью. К сроку до года после операции большинство пациентов полностью возвратились к физической активности.

Следует отметить, что на фоне проводимой антибиотикотерапии остео-тропными препаратами ни у одного пациента, в том числе и у страдающих хроническим остеомиелитом, не было отмечено инфекционных осложнений.

Отдаленные результаты при максимальном сроке наблюдения более, чем 5 лет, показывают, что сформировавшаяся на месте ложного сустава к концу первого года после операции костная мозоль по прочности соответствует первичному сращению костных отломков.

На наш взгляд, основным преимуществом разработанной методики применения реваскуляризированного фрагмента лучевой кости для лечения ложных суставов длинных трубчатых■ костей я&аяется малая травматич-ностъ операции. Нет необходимости резехщровать ложный сустав и, тем самьш, выделять поврежденную кость как на большом протяжении по длинне, так и по всей окружности, что является достаточно тяжелой процедурой, сопровождающейся достаточно большой кровопотерей, так как все эти манипуляции вынужденно производятся в рубцово-измененных тканях.

Как и в случаях использования лучевого комплекса тканей с пластической целью, его выраженная и постоянная сосудистая ножка большой длины обеспечивает прекрасное кровоснабжение трансплантата и позволяет накладывать анастомозы вдали от патологического очага с интакт-ными реципиентнъши сосудами.

Главным относительно отрицательным свойством лучевого комплекса тканей является донорский ущерб, наносимый предплечью в области взятия комплекса в частности и верхней конечности в целом.

В наших наблюдениях состояние донорской области было следующим.

• У 47-ми пациентов (50 %) донорский дефект зажил первично, без грубых рубцов и явных функциональных расстройств. В эту группу вошло большинство пациентов с линейно ушитым донорским дефектом. У 3-х пациентов с линейно ушитым донорским дефектом заживление происходило вторичным натяжением вследствие прорезывания швов.

• Грубое заживление донорского дефекта с вовлечением в рубцовый процесс сухожилий и поверхностных чувствительных нервов, что, помимо выраженного эстетического дефекта, привело к снижению силы и подвижности пальцев кисти и болевому синдрому у 28 (30 %) пациентов.

• Частичный или полный некроз пересаженного расщепленного ауто-дерматомного лоскута с обнажением сухожилий, потребовавшие повторной кожной пластики, отмечены у 18 пациентов ( 20%).

При взятии реваскуляризированного фрагмента лучевой кости осложнение в виде перелома лучевой кости в области взятия фрагмента кости отмечено в 2-х наблюдениях. В этих ситуациях трансплантат был взят на половину диаметра лучевой кости.

В 13-ти наблюдениях при взятии лучевого комплекса тканей нами произведено аутовенозное протезирование лучевой артерии. Мы исходили из предположения о возможности трофических нарушений и их влиянии на функциональную реабилитацию донорской конечности после выключения из кровотока одной из магистральных артерий. Однако разницы в состоянии донорской конечности у пациентов с восстановленной и невосстановленной лу-чевымии артериями мы не наблюдали.

Неудовлетворенность результатами реабилитации донорской конечности после взятия лучевого комплекса тканей определило необходимость проведения дополнительного исследования с целью объективизации критериев циркуляторных и функциональных изменений со стороны донорской конечности и их совокупного анализа в динамике, а также для определения показаний к восстановлению лучевой артерии и совершенствования техники закрытия донорского дефекта после взятия лучевого комплекса тканей.

В программу настящего исследования вошли 25 пациентов

Программа исследования включала выполнение до операции допплеро-графического теста Аллена, заключающегося в . регистрации линейной скорости кровотока на локтевой и лучевой артериях, ладонных дугах, артерии 1-го пальца и 1-ой общепальцевой артерии до и после пережатия лучевой артерии. Также мы проводили пред- и послеоперационную допплерографиче-скую регистрацию линейной скорости кровотока артерий предплечья и кисти. Кроме того мы проводили: радиоизотопную сцинтиграфию объемной скорости кровотока обеих кистей; иследование силовой функции кисти путем определения силы щипкового захвата 1-2-го пальцев с помощью пальцевого динамометра; исследование дискриминационной чувствительности кисти,

особенно 1-го пальца, путем измерения расстояния между двумя различимыми уколами с помощью двуигольчатого циркуля.

Интраоперационное обследование включало тест компенсации кровотока по ладонным дугам после пересечения лучевой артерии, заключающийся в оценке активности кровотечения из дистальной культи лучевой артерии.

Эти исследования проводились в ближайшем послеопеорационном периоде (до 1-го месяца после вмешательства), а также на 3-й, 6-й, 12-й и 18-й месяцы после операции.

Доптерография в совокупности с тестом Аллена не выявили какой-либо патологии со стороны артерий предплечья и кисти у всех пациентов до операции и при проведении теста Аллена.У большинства пациентов при проведении теста Аллена отмечено изменение кровотока в лучевой артерии в анатомической табакерке (выше места пережатая) с антеградного на ретроградный с уменьшением числового значения в среднем в 2,25 раза. В локтевой артерии наблюдалось компенсаторное увеличение линейной скорости кровотока в среднем в 1,37 раза. Скорость кровотока в артерии 1-го пальца, 1-ой общепатьцевой артерии и поверхностной ладонной дуге несколько снижалась, а в глубокой ладонной дуге увеличивалась.

Данные послеоперационной допплерографии коррелируют с доопераци-онным тестом Аллена, показывая сходные величины изменения линейной скорости кровотока, как при пережатии, так и при удалении сегмента лучевой артерии в период до 1-го месяца после взятия лучевого тканевого комплекса. В дальнейшем линейная скорость кровотока по локтевой артерии остается компенсаторно увеличенной в среднем до 1,5 раз к сроку до 12-ти месяцев после операции. Кровоток по глубокой ладонной дуге также увеличен в среднем в 1,3 раза к сроку от 6-ти до 12-ти месяцев после вмешательства. За аналогичный период линейная скорость кровотока по поверхностной ладонной дуге, а также по собственной артерии 1-го пальца и 1-ой общепальцевой артерии в среднем приближается к дооперационному уровню.

У единственного пациента с протезированной лучевой артерией (доопе-рационно кровоток в лучевой артерии доминировал в 1,5 раза над кровотоком в локтевой артерии) в первые 2 недели после операции скорость кровотока но аутовене в позиции лучевой артерии и локтевой артерии сравнялись, а к 3-м месяцам кровоток по локтевой артерии превалировал в 2 раза (4,44/2,03 кГц).

Обследованы 4 пациента, оперированные до начата наших исследований, у которых протезирование лучевой артерии было выполнено с профилактической целью. Кровоток по восстановленной лучевой артерии был выявлен только у одного из них.

По данным радиошотопиой ецгштиграфии в первый месяц после хирургического вмешательства объемная скорость кровотока и распределение радиофармпрепарата в кисти оперированной конечности существенно превышали соответствующие показатели неоперированной конечности. К 9-12-ти месяцам послеоперационного периода данные объемного кровотока и

распределения радиофармпрепарата в исследуемых зонах обеих верхних ко-неченостей становились одинаковыми.

Полученные данные свидетельствуют об однозначной реакции кровообращения, вызванной взятием лучевого комплекса тканей в виде гиперкомпенсации кровообращенияя кисти в ближайшем послеоперационном периоде и компенсацией в дальнейшем.

Также мы использовали интраоперационный тест состоятельности ладонных дуг, который заключается в оценке ретроградного кровотечения из дистальной культи лучевой артерии до ее перевязки. Во всех наблюдениях кровотечение было активным и пульсирующим.

Оценка силовой функции и подвижности кисти, показала, что в ближайшем послеоперационном периоде и в сроки до 3 месяцев после операции сила и подвижность в кисти снижается в среднем в 1,5-2 раза. Начиная с 3-го месяца идет процесс восстановления, который у разных пациентов протекай по разному. 18 пациентов (72% от обследованных) достигли практически полной реабилитации в виде восстановления подвижности и силы кисти. Следует отметить, что 3 пациента обратили внимание на то, что в результате активной разработки подвижность и сила кисти увеличились. У 7-ми пациентов (28 % от обследованных) сила и подвижность кисти остались снижены до 1,5 раз. У них раны заживали вторичным натяжением с результирующими грубыми рубцами, спаянными с сухожилиями.

Изменение чувствительности в пальцах и кисти показало большой разброс данных, особенно в ближайшем послеоперационном периоде: происходило либо ее снижение, либо ее увеличение с последующей стабилизацией до исходного уровня у 80 % пациентов. У 5-ти пациентов (20%) отмечено снижение всех видов чувствительности в 1,5-2 раза.

При сопоставлении данных изменения гемодинамики и микроциркуляции с данными изменения силы, подвижности и чувствительности не было выявлено каких-либо четких зависимостей, что мы расцениваем как отсутствие заметного влияния циркуляторных изменений на функциональное состояние верхней конечности после взятия лучевого комплекса тканей.

Все 25 обследованных нами пациентов удовлетворены внешним видом донорской области, считая оставшиеся рубцы вполне адекватной ценой эффекта операции в реципиентной области.Тем не менее 5 пациеш-ов (20%) полагают, что рубцы могли быть поменьше. Следует отметить, что ни у одного из пациентов с хорошим эстетическим состоянием предплечья после взятия лучевого комплекса тканей не было выявлено явных нарушений силы, подвижности и чувствительности кисти.

Линейное ушивание донорского дефекта позволяет получить оптимальный функционально-эстетический результат, но применимость этого метода ограничена. Нами линейное ушивание было выполнено всего в 6-ти случаях: при взятии небольших кожных лоскутов продолговатой формы.

Н

При невозможности линейного ушивания донорского дефекта использовали кожно-пластический метод. Наиболее рациональной его модификацией, позволившей получить минимальный донорский ущерб, является усовершенствованное нами комбинированное линейно-кожно-пластическое укрытие донорского дефекта. Суть метода заключается в стягивании краев дефекта П-образными швами наложенными насквозь через кожу и фасцшо на расстоянии около 3-х см друг от друга и не менее 1-го см от края дефекта. При этом в некоторых местах нам удавалось свести края дефекта до соприкосновения, а в некоторых - не удавалось, что зависело от конфигурации и размеров взятого кожного лоскута. На сведенные края дефекта накладывали окончательные кожные швы, на несведенные участки укладывали перфорированный расщепленный кожный аутотрансплантат. П-образные швы под свободной кожей снимали или перекладывали их, проводя сквозь толщу мышц под сухожилиями, формирующими дно раны. Эти швы снимали на 4-5-е сутки после операции.

Описанный метод позволяет получить минимальные размеры дефекта, нуждающегося в укрытии свободным расщепленным кожным аутотрансплан-татом, обеспечивает быстрое и гладкое заживление и конечный результат, сравнимый с результатом линейного закрытия донорского дефекта.

В целом, для максимального сокращения донорского ущерба при взятии лучевого комплекса тканей и закрытии донорского дефекта необходимо неукоснительное соблюдение известных требований, которые в несколько расширенном нами виде выглядят следующим образом.

» Нижняя граница лоскута должна быть на 2-2,5 см выше складок лу-чезапястного сустава с целью уменьшения тугоподвижносги в суставе и предотвращения синдрома карпального канала вследствие рубцевания.

• Не следует выделять ткани латеральнее сухожилия плечелучевой мышцы во избежании опасности повреждения поверхностной ветви лучевого нерва, а также проблем с укрытием этого сухожилия.

• Недопустимо повреждение паратенона обнажаемых сухожилий лучевого сгибателя кисти, поверхностного сгибателя пальцев и ладонного сгибателя кисти для предотвращения плохого приживления расщепленного кожного аутотрансплантата на этих плохо кровоснабжаемых участках.

• Перед выполнением кожной пластики донорского дефекта целесообразно укрыть обнаженные сухожилия окружающими мышцами для создания хорошо кровоснабжаемого воспринимающего ложа для свободного расщепленного кожного аутотранслантата.

• Конечность необходимо фиксировать тыльной гипсовой лонгетой на 2 недели (до снятия швов), а разработку кисти проводить постепенно.

Эти требования явились результатом анализа мирового опыта использования лучевого комплекса тканей и закрытия его донорского дефекта, а также выполнения кожно-пластических операций. Наш опыт убедительно показывает, что следование этим положениям позволяет существенно улучшить

функциональные и эстетические результаты в донорской области после взятия лучевого комплекса тканей.

Конечный результат лечения пациента при пересадке лучевого комплекса тканей, равно же как и любого другого микрохирургического аутотрансп-лантата, суммируется из эффекта пластики в реципиентной области и нанесенного донорского ущерба. Улучшение результатов лечения можно достичь 2-мя путями:

1. Совершенствование показаний и методик использования различных типов лучевого комплекса тканей с учетом возможного донорского ущерба.

• Важнейшее значение имеет локализация реципиентной области. Наилучшие результаты достигаются при пластике лучевым комплексом тканей области головы и шеи, а также урогешггальной области - более значимых для пациента областей, чем донорское предплечье и кисть. Также хорошие результаты достигаются при пластике лучевым комплексом области кисти и верхней коне>шости - равнозначные донорской области. При этом целесообразно использовать донорские резервы пораженной конечности.

Другие области человеческого тела, в том числе нижняя конечность и стопа, как правило, менее значимы для пациента, чем донорская область лучевого комплекса тканей. В этих ситуациях для пластики целесообразнее использовать аутотрансплантаты из менее значимых областей с менее выраженным донорским ущербом или применять альтернативные методы.

• Немаловажное значение имеет основная патология, по причине которой проводится операция. Для пациентов, страдающих серьезными заболеваниями, значительно ухудшающими качество жизни, донорский ущерб имеет минимальное значение. Это, в первую очередь, пациенты с онкологическими заболеваниями и последствиями их лечения, а также пациенты с ядерным типом транссексуализма, пациенты с выраженным обезображиванием лица, урогенитальной области и конечностей с функциональными расстройствами. Использование лучевого комплекса тканей у таких больных, как правило, имеет лучшие конечные результаты, чем у больных с менее выраженной патологией.

2. Максимальное уменьшение донорского ущерба путем использования наиболее рациональной и щадящей техники взятия лучевого комплекса тканей и закрытия донорского дефекта с максимальным щажением сосудистых связей лучевой артерии и вен с забираемыми фрагментами тканей предплечья и максимальным щажением Остающихся тканей донорской области.

ВЫВОДЫ.

1. Лучевой комплекс тканей может быть использован в пластической и реконструктивной хирургии с целью восстановления покровных дефектов мягких тканей, костных и кожно-костных дефектов различной локализации и различного генеза.

2. Морфометрические и анатомические особенности лучевого комплекса тканей делают его достаточно уникальным аутотрансплантатом, типичного практического аналога которому на сегодняшний день нет.

3. К основному противопоказанию к использованию лучевого комплекса тканей следует отнести донорский ущерб, возникающий после его взятия.

4. При определешш показаний к пересадке лучевого комплекса тканей необходимо принимать во внимание соотношение ожидаемого эффекта в реци-пиентной области и возможного ущерба в донорской области.

5. Использование васкуляризированного кортикального слоя лучевой кости (в составе костного и кожно-костного лучевых аутотрансплантатов) с целью стимуляции процесса остеогенеза в реципиентной области показано при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей.

6. Донорский ущерб после взятия лучевого комплекса тканей складывается из эстетического дефекта и функциональных нарушений в донорской конечности, на выраженность которых влияют тип используемого лучевого ауто-трансплантата, размер забираемого кожного лоскута и фрагмента лучевой кости, а также способ закрытия донорского дефекта.

7. Вероятность нарушений кровообращения при нормальной сосудистой анатомии предплечья и кисти после изъятия из предплечья лучевой артерии в составе лучевого комплекса тканей, а также влияние перестройки кровообращения на функционально-эстетическое состояние предплечья и кисти практически отсутствуют.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Размер забираемого фрагмента лучевой кости следует ограничивать 1/4 ее диаметра и сглаживать края запилов «лодочкой», что значительно снижает вероятность ее ятрогенного перелома.

2. При использовании васкуляризированного кортикального слоя лучевой кости с целью стимуляции остеогенеза при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей нет необходимости в широком выделении и резекции собственно ложного сустава, что делает операцию малотравматичной и технически легче выполнимойю

3. Восстановление лучевой артерии после взятия лучевого комплекса тканей в большинстве случаев нецелесообразно. Положительный тест Аллена является не показанием к востановлению лучевой артерии, а противопоказанием к использованию лучевого комплекса тканей.

4. Наилучшие функционально-эстетические результаты достигаются при линейном и линейно-кожно-пластическом способах донорского дефекта на П-образных стягивающих швах.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение реваскуляризированного кортикального слоя лучевой кости в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей (соавт.: Миланов Н.О., Трофимов Е.И.). // В сб.: Проблемы микрохирургии. Тез. V Между-

народного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии. - М. -1994. - С. 100.

2. Микрохирургический метод лечения ложных суставов длинных трубчатых костей - пластика реваскуляризированным кортикальным слоем лучевой кости (соавт.: Миланов И.О., Трофимов Е.И.). // Вестник аритмологии (научно-практический журнал). Тез. - Из-во "Сильван", Санкг- Петербург. -1995. - Т.4.

3. Кровоснабжение мягких тканей, костей кисти и предплечья при редуцированном кровотоке после выключения из кровообращения лучевого сосудистого пучка на протяжении (соавт.: Амбатьелло Н.Г., Миланов Н.О., Свирщевский Е.Б., Шилов Б.Л.). // Итоги НЦХ РАМН. Результаты научных исследований по программной тематике. Выпуск II. М. 1996. С. 105114.

4. Определение возможности использования реваскуляризированногс костного аутотрансплантата как источника остегенеза в лечении несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей (соавт:. Адамян Р.Т., Миланов Н.О., Свирщевский Е.Б., Трофимов Е.И., Шилов Б.Л.). // Итоги НЦХ РАМН. Результаты научных исследований по программной тематике. Выпуск П. - М. - 1996. - С. 211-216.

5. Способ костной биопсии и устройство для его осуществления (соавт.: Зелянии А.С.). // Удостоверение на рационализаторское предложение №501 от 26.04.1993 г.

6. Vascularized cortex of the radius in treatment of pseudarthroses of long bones (соавт.: Milanov, N.O., Trofimov, E.I.). // Abs. FESM (Fed. Europ. Societies of Microsurg.) 2-nd Congress. - Copenhagen. - 1994.

7. Effects of long bone pseudarthroses microsurgical plastics by vascularized cortical graft of the radius (соавт.: Milanov, N.O., Trofimov, E.I.). // Abs. Microsurgery' 95. IV Intern. Symposium on Microsurgery in Reconstructive and Plastic Surgery. - Jena. Germany. - 1995.

8. Microsurgical cross-plastic in treatment of various tissue defects (соавт.: Milanov, N.O., Trofimov, E.I.). // Abs. 2-nd Congress of Microsurgery. J. Reconstr. Microsurg. - Roiana Brasov. - Romania. - 1996. - Vol.1. - P. 60-61.

9. Osteogenesis stimulation in treatment of long bones pseudarthroses (соавт.: Milanov, N.O., Trofimov, E.I.). // Abs. 2-nd Congress of Microsurgery. J. Reconstr. Microsurg. - Roiana Brasov. - Romania. - 1996. - Vol. 1. - P. 61.

10.Blood circulation and function in the radial forearm flap donor site (соавт.:. Shilov, B.L.). // Abs. EFSM (Europ Federation of Societies for Microsurgery) 3-rd Congress. - Berlin. Germany. - 1996.

11 .Microsurgical plastic of the mandibular defects (соавт.: Milanov, N.O., Merkulov, S.J., Trofimov, E.I.). // Abs. EFSM (Europ Federation of Societies for Microsurgery) 3-rd Congress. - Berlin. Germany. - 1996.