Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая коррекция воспалительных изменений при различных вариантах нарушения проходимости трахеи и бронхов

На правах рукописи

ЛОЖКИНА Наталья Валерьевна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Пермь

Научные руководителя:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

В.Н. Перепелицын

В.Н. Новиков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.А. Плаксив кандидат медицинских наук М.Ю. Мезенцев

Ведущая организация - Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук.

Защита состоится «_»_2005г. в 10 часов на заседании диссертационного совета при Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, д. 26).

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.П. Котельникова

VfSGß

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностике злокачественных поражений бронхов в последние два десятилетия посвящено большое количество публикаций. Вместе с тем хронические воспалительные поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов, вызывающие сужение просвета трахеобронхиального дерева, в практике общей лечебной сети встречаются значительно чаще (Герасин A.B., 2004, Чучалин А.Г., 2000).

Частота выявления центральных доброкачественных опухолей, по данным МНИОИ им. П.А. Герцена, составляет в целом 29,3% (Трахтенберг А.Х., 2000). Симптоматика, течение развития опухоли определяются не столько их гистологическим строением, сколько месторасположением опухоли и сопутствующими воспалительными изменениями в легочной ткани (Куимов А.Н., 2003). Вторичные воспалительные процессы при позднем обращении больного прежде всего привлекают к себе внимание врача, а причина этих изменений - опухоль бронха -остается нераспознанной, так как рентгенологически определить не всегда удается (Овчинников A.A., 2003).

Увеличение числа больных с воспалительными псевдоопухолями обусловлено несколькими причинами: тактическими и техническими ошибками при определении показаний и выполнении трахеостомии, несоблюдением разработанных приемов ведения больных с трахеостомами, увеличением количества и расширением объема оперативных вмешательств у пациентов с выраженной сопутствующей патологией (Русаков М.А.,1999). Хроническое воспаление, возникающее при этом, приводит к разрастанию грануляционной ткани, формированию интраэпи-тельальных гранулем трахеи и бронхов (Шехтер А.Б.,1989, Strange С., 1990).

В структуре хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) хронический бронхит составляет почти 90%, при этом у 25% больных этой группы отмечаются признаки нарушения бронхиальной проходимости. Число больных удваивается каждые 10-12 лет. Хронический бронхит, как причина выхода на инвалидность, составляет 42,4% среди ХНЗЛ (у 27,3% больных сразу устанавливается вторая группа инвалидности, при этом

ГОС. НАЦИОНЛЛЬНАЧ

БИБДЧО" ¡?J.'>\

ямЬрк

58% из них - лица моложе 50 лет). В Российской Федерации смертность от данного заболевания и его осложнений равна смертности от рака легких и ежегодно возрастает на 1,6% (Чер-неховская Н.Е., 2003). Поэтому вопрос своевременной дифференциальной диагностики хронического воспаления с нарушением проходимости трахеи и бронхов до настоящего времени остается актуальным (Чернеховская Н.Е., Ярема И.В., 1999).

Методы лечения больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями включают в себя: внутрибронхиальное введение лекарственных средств (Новиков Ю.К., 2003), низко- и высокочастотное лазерное излучение (Палеев Н.Р., 1985, George P.J., 1989), токи высокой частоты (Чернеховская Н.Е., 2005) или сверхнизкие температуры (Walsh D.A.,1990), эндопротезирование трахеи и главных бронхов для поддержания проходимости дыхательных путей (Русаков М.А.,1999, Dunion J.F., 1990). Однако проблема эндоскопической диагностики и лечения остается по-прежнему актуальной, поскольку обилие средств и рекомендаций заставляет искать и обосновывать наиболее рациональный порядок применения современных технических и лекарственных средств, направленный на коррекцию основного патогенетического субстрата, общего для всех поражений, который лежит в основе формирования клинической картины нарушения бронхиальной проходимости при хроническом бронхите, доброкачественных новообразованиях и воспалительных псевдоопухолях. Проблемы поиска общих закономерностей диагностики, основанные на оценке клинических и цитоморфологических характеристик поражения трахеи, бронхов, обоснование подходов в лечении и легли в основу этой работы.

ЦЕЛЬ

Совершенствование эндоскопической диагностики и этапного лечения больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями, доброкачественными новообразованиями на основе детализации и выявления объективных критериев выраженности воспаления бронхиального эпителия и обоснования последовательности применения лечебных мероприятий.

ЗАДАЧИ

1. Определить частоту и характер воспалительных изменений трахеи и бронхов с учетом степени нарушения бронхиальной проходимости при хроническом бронхите, воспалительных псевдоопухолях и доброкачественных новообразованиях.

2. Разработать алгоритм эндоскопической диагностики при нарушении бронхиальной проходимости различного генеза путем использования комбинации стандартных методов визуальной оценки с цитологическим и морфологическим сопоставлением.

3. Обосновать показания и оптимальную технологию радикальной эндоскопической коррекции в восстановлении бронхиальной проходимости и предупреждения прогрессирования воспаления у больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями, доброкачественными новообразованиями и у пациентов, пользующихся эндопротезами трахеи, с учетом сроков их нахождения в просвете.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов и определить эффективность эндоскопических методов в зависимости от стадии заболевания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Диагностическая программа, основанная на определении характера нарушения бронхиальной проходимости, выраженности воспалительной реакции, оцениваемой по клеточному составу БАЛЖ, регенераторно - пластических изменений бронхиального эпителия у больных хроническим бронхитом, псевдо> опухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и

бронхов позволяет обосновать показания к различным вариантам эндоскопической коррекции выявленных нарушений.

2. Своевременная коррекция нарушений бронхиальной проходимости, недостаточности клеток легочной защиты, воспаления бронхолегочных структур с помощью консервативных и эндоскопических методик позволяет добиться устойчивого регресса воспалительного процесса у всех больных хроническим необструктивным бронхитом, стабилизировать и умень-

шить тяжесть его проявлений у больных обструктивным бронхитом.

3. Сочетание различных физических факторов (механической энергии, высокочастотного электротока, высокоэнергетического лазерного излучения) в лечении больных с воспалительными псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями с обязательным иссечением слизистой оболочки и под-слизистого слоя стенки в области основания опухоли позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе сформулированы и обоснованы следующие положения, составляющие ее научную новизну:

1. Установлена зависимость клеточного состава БАЛЖ и цитологической характеристики слизистой оболочки бронхов у больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов в зависимости от длительности болезни, характера эндобронхита, активности воспалительного процесса в бронхах.

2. Разработана программа диагностики неспецифического воспаления у больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов, в основу которой положена комплексная оценка результатов визуального осмотра, цитологического, микробиологического исследования параметров жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже и при браш-биопсии слизистой оболочки бронхов.

3.На основе изучения состояния клинических, функциональных, морфологических особенностей трахеобронхиального дерева обоснованы показания и алгоритм применения консервативной тактики, эндоскопического лечения больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

1. Предложена диагностическая программа определения структурно-функционального состояния трахеобронхиального дерева, включающая анализ характера и активности воспаления

бронхов по клеточному составу бронхоальвеолярной жидкости, наличию дисрегенераторных изменений бронхиального эпителия при цитологическом исследовании, а также динамика изменений показателей в процессе лечения с целью оценки ее эффективности.

2. Предложен алгоритм эндоскопической коррекции воспалительных изменений при хроническом бронхите, воспалительных псевдоопухолях и доброкачественных новообразованиях трахеи и бронхов с использованием эндобронхиальной санации, комбинированного введения различных лекарственных веществ, эндохирургического лечения при неопластических процессах.

3. Внедрение в практику программы диагностики и этапной эндоскопической коррекции позволило: при хроническом бронхите сократить сроки стационарного лечения в 1,9 раза, увеличить межрецидивный период в 5,3 раза, при эндохирургическом лечении больных с воспалительными псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов добиться у 96,7% больных хороших непосредственных и у 91,5% -отдаленных результатов лечения.

4. Разработан алгоритм наблюдения и этапной эндоскопической коррекции больных с эндопротезами трахеи с учетом сроков нахождения протеза в просвете.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации апробированы и внедрены в практической деятельности ПСБ№4, МСЧ № 140, ГКБ № 2, используются в учебном процессе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Пермской государственной медицинской академии при обучении студентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены:

- на 5-м, 6-м, 7-м, 8-м, 9-м Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, РНЦХ РАМН);

- на научной конференции Российской ассоциации клинических анатомов «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (С-Петербург, 2001);

- на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии и эндоскопии» (Тюмень, 2003);

- на международной конференции по эндоскопической хирургии (Пермь, 2003);

- на заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля (Пермь, 2000, 2002,2003,2004);

- на итоговых научных конференциях Пермской медицинской академии (Пермь 2001,2002, 2003,2004);

- на семинарах «Мини- инвазивная хирургия в клинике и эксперименте» в рамках VIII, IX Международной выставки « Медицина и здоровье» (2002,2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, имеется рационализаторское предложение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 147 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 44 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 154 наименования, из них 89 отечественных и 65 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты клинико-эндоскопического исследования и лечения 204 пациентов, полученные на клинических базах кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ПГМА - ГКБ № 4, МСЧ № 140 за период с 1999 по 2003 гг.. В первую группу вошли 40 пациентов с доброкачественными опухолями, во вторую -19 больных с воспалительными псевдоопухолями трахеи и бронхов, в третью - 145 пациентов с хроническим бронхитом. Больных третьей группы мы распределили по клинико-функциональной характеристике на подгруппы: 42 пациента с хроническим катаральным необструктивным бронхитом (ХКНБ), 26 - с хроническим гнойным необструктивным бронхитом (ХГНБ), 36 - с хро-

ническим катаральным обструктивным бронхитом (ХКОБ), 41 -с хроническим гнойным обструктивным бронхитом (ХГОБ) (классификация Н.Р. Палеева, 1990).

Средний возраст больных с доброкачественными новообразованиями 51,5±1,6 года, соотношение лиц мужского и женского пола составляло 2,6:1 (мужчин - 72,5%, женщин - 27,5%). Средний возраст больных с воспалительными псевдоопухолями 48,2±3,09 года, соотношение лиц мужского и женского пола -1,7:1 (мужчин - 63,1%, женщин — 36,8%).У больных хроническим бронхитом средний возраст 54,9± 1,09 года, соотношение лиц мужского и женского пола 3:1 (мужчин - 75,1%, женщин -24,8%).

При клиническом анализе у больных с доброкачественными новообразованиями и воспалительными псевдоопухолями трахеи и бронхов основными жалобами при поступлении были: сухой кашель - 77,5% и 78,9%, одышка - 52,5% и 52,6% соответственно, кровохарканье - у 57,8% с воспалительными псевдоопухолями и боль в груди - у 92,5% больных с доброкачественными новообразованиями. Больные хроническим бронхитом на момент первичного осмотра предъявляли жалобы на общую слабость (80%), кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой (72,5%), одышку (78,6%). Из анамнеза отмечено прогрессирующее течение заболевания с сезонными обострениями.

При проведении функциональных методов исследования была определена зависимость изменений показателей функции внешнего дыхания с учетом степени нарушения бронхиальной проходимости в виде незначительного снижения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и скоростных показателей при доброкачественных новообразованиях и воспалительных псевдоопухолях (табл.1). Сочетанное снижение скоростных показателей и объема легких у больных хроническим бронхитом, что указывает на смешанный вариант нарушений внешнего дыхания и свидетельствует о длительном стаже заболевания.

Важным клиническим проявлением форм хронического об-структивного бронхита (ХОБ) является неуклонное нарастание одышки, снижение толерантности к программной физической нагрузке и снижение форсированной жизненной емкости легких

за 1 с (РЕУ1) до 60,2±3,0%, тогда как при различных формах хронического необструктивного бронхита РЕУ1- 82,0±1,7%.

Таблица 1

СРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ (%) ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПСЕВДООПУХОЛЯМИ ТРАХЕИ И БРОНХОВ И ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

Виз нозологии

Показатель Доброкачественные Воспалительные Хронический

опухоли псевдоопухоли бронхит

РУС (ЖЕЛ) 92,й±1,8 68,6+2,4 72,3±1,2

РЕУС (ФЖЕЛ) 90,1±1,1 74,1±1,8 71,1±1,0

РЕУ] (ОФВ) 88,0 ±11,2 73,1 ±4,2 80,2±2,1

¥Е\/ РУС (ОФВ/ЖЕЛ) 90,0±1,0 103,0± 1,4 66,7±1,0

РЕР (ПОС) 74,0±0,8 57,0±0,8 49,9±1,1

РЕК 25(МОС25) 65,0±1,1 48,0±1,1 57,9±1,0

РЕР75 (МОС75) 54±0,8 58±3,2 23,02±1Д

При оценке степени эндобронхита у пациентов с новообразованиями трахеи и бронхов и хроническим бронхитом за основу была принята классификация Ьетоте (1965), модифицированная Г.И. Лукомским и Г.М. Орловым (1973).

У больных с доброкачественными новообразованиями и воспалительными псевдоопухолями трахеи преобладал двухсторонний диффузный эндобронхит - в 13 (32,5%) и 12 (63,1%) случаях соответственно, с доброкачественными новообразованиями бронхов - строго ограниченный бронхит - у 7 (17,5%) пациентов. Воспалительные изменения слизистой бронхиального эпителия у 68 (46,89%) больных хроническим бронхитом начинались со слизистой оболочки долевых бронхов, из них больных ХНБ было 30 (20,6%), ХОБ - 38 (26,2%). Наиболее часто воспалительные изменения локализовались в бронхах нижних долей, слева в 1,4 раза чаще, чем справа. Двухстороннее воспаление отмечено у 33 (22,7%) больных: ХНБ - у 21 (14,48%), ХОБ - у 12(8,27%) пациентов. Одностороннее воспаление выявлено у 44 (30,3%), среди них больных ХНБ было 17 (11,72%), ХОБ - 27 (18,62%). По активности воспаления больные распределены следующим образом: I степень отмечена у 12(30%) пациентов с доброкачественными новообразованиями, у 3 (15,7%) - с псевдоопухолями трахеи и бронхов и у 49 (33,7%) с

хроническим бронхитом, II степень - у 14 (35%), 10 (52,6%) и 67(46,2%), III степень - у 4 (10%), 3 (15,7) и 29 (20%) соответственно. Дистония трахеи и главных бронхов выявлена у 17 (11,72%) больных хроническим бронхитом. При эндоскопическом исследовании у 6 больных определена диффузная трахеоб-ронхиальная форма дистонии, у 3 - диффузная трахеальная и у 8 - локальная. I степень дистонии ( сужение трахеи и бронхов не более чем на 1/2 просвета) отмечена у 2 пациентов; II степень (сужение до 2/3 просвета трахеи) - у 8 пациентов; III степень (сужение более чем на 2/3 или полный коллапс) - у 7 (классификация Lemoine 1949г.).

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение хронического воспаления в трахеобронхиальном дереве путем исследования клеточного состава жидкости БАЛЖ и бронхиального эпителия, а также влияния на него лечебных мероприятий явилось основой работы.

Для оценки состояния типа и активности воспалительной реакции в бронхолегочных структурах нами использованы результаты цитологического исследования бронхоапьвеолярной жидкости и бронхиального эпителия у всех больных. За критерий сравнения взяты показатели БАЛЖ, изученные у здоровых лиц (Лисицин М.И., 2001).

В полученном субстрате изучали соотношение альвеолярных макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и эпителиальных клеток, проводили идентификацию микробного агента и оценивали его чувствительность к антибиотикам методом диффузии в агаре. При ХКНБ отмечено умеренное количество слизи, увеличение неизмененных или малоизмененных нейтрофильных лейкоцитов, при ХНГБ количество слизи увеличилось, также повысилось процентное содержание нейтрофильных лейкоцитов, уменьшилось число альвеолярных макрофагов. Хронический обструктивный катаральный и гнойный бронхит (с увеличением выраженности изменений в сторону гнойного бронхита) характеризовался появлением клеток эпителия с уродливыми, причудливой формой ядрами, наряду с дифференцированными эпителиальными клетками встречались ма-лодифференцированные эпителиальные клетки, имевшие малые размеры, темное ядро. Также отмечено увеличение клеточного

детрита, нейтрофильных лейкоцитов при ХКОБ в 6,1 раз, при ХГОБ - в 20,7, уменьшение количества альвеолярных макрофагов в 2,1 и 8,1 раз соответственно (табл. 2).

Таким образом, при высокой активности воспаления клеточный состав БАЛЖ представлен большим количеством разрушенных нейтрофильных лейкоцитов, уменьшением количества и появлением малодифференцированных клеток бронхиального эпителия, уменьшением альвеолярных макрофагов, увеличением количества клеточного детрита.

Таблица 2

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ (%) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ЭНДОБРОНХИТА

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПСЕВДООПУХОЛЯМИ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

Характер процесса Тип эндобронхита п Клетки эпителия Макрофаги Нейтрофи- лы Лимфоциты

ХНБ Катаральный 42 9Д±1,1 76,0±3,2 10,2±2,4 4,6+1,3

Гнойный 26 7Д±0,9 63,7±2,3 25,7±2,0 3,4±0,8

ХОБ Катаральный 36 5Д±1Д 66,4±3,2 24,6±3,4 3,8*1,1

Гнойный 41 1,34±1,1 9,8 ±4,3 87,0±4,6 1,8±0,8

Доброкачественные новообразования Не выявлен 12 9,2±1,4 78,9±3,3 7,4±2,9 4,5±1,6

Катаральный 14 8,5±1,2 77,0±3,1 10,1±1,7 4,4±1,7

Гнойный 14 5,1±1,7 31,8±3,7 60,0±6,4 3,1±1,1

Воспалительные псевдоонухоли Катаральный И 9,7±0,7 74,3±3,5 11,1±2,6 4,9±1,0

Гнойный 8 1,9±1,1 11,6±8,3 84,8±6,3 1,7±0,8

При доброкачественных новообразованиях и воспалительных псевдоопухолях эндобронхит выявлен у 47 пациентов, катаральный эндобронхит - у 25 (42,3%), из них 11 больных были с псевдоопухолями, гнойный эндобронхит - у 22 (37,28%) больных, из них 8 пациентов были с воспалительными нсевдо-опухолями. Цитограммы бронхоальвеолярного лаважа без признаков эндобронхита у больных с доброкачественными новообразованиями характеризовались преобладанием альвеолярных макрофагов с включениями в цитоплазме, наличием небольшого количества бронхиального и альвеолярного эпителия, единичных нейтрофилов и лимфоцитов. При катаральном эндобронхи-те отмечено увеличение малоизмененных нейтрофильных лейкоцитов, выявлены клетки метаплазированного эпителия бронхов. Гнойный эндобронхит отличался наличием большого количества дегенеративных нейтрофилов и клеточного детрита,

уменьшением количества альвеолярных макрофагов и потерей ими функциональной активности (см. табл. 2). Активность воспаления при гнойном эндобронхите у больных с псевдоопухолями была выше (р < 0,001), в сравнении с показателями больных доброкачественными новообразованиями. Можно отметить, что неспецифическая воспалительная реакция, недоста-' точность макрофагальной защиты при доброкачественных опу-

холях и воспалительных псевдоопухолях с клапанным, полным стенозом бронхов и трахеи создают модель нарушения бронхи' альной проходимости, которая не отличается от таковой при хроническом бронхите.

Таким образом, количественные показатели клеточного состава БАЛЖ в сочетании с качественными позволяют достоверно разграничить тип воспалительного процесса: при величине показателей нейтрофильных лейкоцитов от 10 до 25%, альвеолярных макрофагов от 65 до 79% - диагностировать катаральный эндобронхит, при величине более 25% нейтрофильных лейкоцитов и менее 65% альвеолярных макрофагов - гнойный.

У 8 (13,5%) пациентов с доброкачественными новообразованиями и воспалительными псевдоопухолями при цитогисто-логическом исследовании в перифокальной зоне опухолевого роста выявлены признаки дисплазии, из них 5 пациентов - с папилломой трахеи, 2-е аденомой бронхов, 1 больной - с интра-эпителиальной гранулемой шейного отдела трахеи. Легкая дис-плазия отмечена у 3 (5,08%) больных, умеренная у 5 (8,4%).

Из 145 пациентов хроническим бронхитом диспластические изменения бронхиального эпителия выявлены у 50 (34,48%), из них 26 (17,9%) больных хроническим необструктивным бронхитом и 24 (16,5%)- хроническим обструктивным бронхитом. I Легкая дисплазия отмечена у 6 (4,1%) больных ХНБ и у 4 (2,8%)

ХОБ, умеренная дисплазия у 8 (5,5%) и 13 (8,9%), выраженная у 12(8,3%) и 7 (4,8%) пациентов соответственно.

При бактериологическом исследовании бронхоальвеоляр-ной жидкости у 204 пациентов с хроническим бронхитом и доброкачественными новообразованиями чаще выделялись различные виды стрептококка: у 40% больных с доброкачественными новообразованиями и у 47,5% пациентов с хроническим бронхитом, наряду с известными возбудителями- пневмококками,

палочкой инфлюэнцы, стафилококком, обнаружены и новые возбудители, такие как хламидии, микоплазма. У больных с воспалительными псевдоопухолями при посеве БАЛЖ наиболее часто встречалась синегнойная палочка - в 31,5% случаев, на втором месте по частоте выявления была стафилококковая инфекция - 26,3%.

Параллельно исследовали микробиологические параметры мокроты у 145 больных хроническим бронхитом. При анализе мокроты доминировал стафилококк (40%) и грибки кандида (15,8%). Таким образом, достоверно верифицировать микрофлору можно только в материале, полученном непосредственно из зоны поражения.

При различных вариантах нарушения бронхиальной проходимости, мы использовали следующие принципы коррекции патологических изменений с помощью лекарственной терапии и эндоскопических вмешательств:

1. Восстановление бронхиальной проходимости и альвеолярной вентиляции.

2. Подавление активности патогенной микрофлоры с применением антисептичеких и антибактериальных препаратов.

3. Активация регенераторных процессов бронхиального эпителия и повышение компенсаторных и защитных механизмы в условиях хронического воспаления.

Изучено влияние различных способов введения лекарственных препаратов на течение заболевания и результаты лечения 145 больных хроническим бронхитом. Всех больных распределили на 3 группы:

I группа - 58 пациентов, получали традиционный лечебный комплекс (базисная терапия);

II группа - 53 пациента, проводили лечебные санационные бронхоскопии;

III группа - 34 пациента получали комбинированное лечение (лечебные санационные бронхоскопии при дополнительном органном электофорезе).

Полученные результаты показывают, что клеточный состав бронхоальвеолярного лаважа больных (и = 58) хроническим бронхитом после традиционной медикаментозной терапии улучшился, но показатели его не нормализовались, эти измене-

ния меньше касаются обструктивной формы хронического бронхита (табл.3).

Таблица 3

ДИНАМИКА ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОГО

ЛАВАЖА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ ПОД ВЛИЯНИЕМ _ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ (%)_

Клеточный состав Здоровые Больные хроническим бронхитом

до лечения после лечения

иеобструктивный бронхит («=43)

Клетки эпителия Н,3±0,4 8,67±1,4 10,4±1,31

Макрофаги 80,0±0,1 73,0±6,1 77,2±4,1*

Нейтрофилы 4,2±0,3 13,7±3,6 8,5±4,7*

Лимфоциты 4,5±0,2 4,48±1,3 3,7±1,4

обструктивный бронхит (я=15)

Клетки эпителия 11,3±0,4 4,46±2,4 8,8±1,45**

Макрофаги 80,0±0,1 26,0± 1,26 67,514,3"

Нейтрофилы 4, 2±0,3 66,4± 1,48 20,9±4,5**

Лимфоциты 4,5±0,2 3,1±0,5 2,9±1,7**

Примечание: в табл 3,4,5,6 достоверность различий показателей до и после проведенного курса лечения с разными уровнями значимости. * - р<0,05; ** - /»<0,0001 (недостоверные отличия не указываются).

Изолированные эндобронхиальные инсталляции (п = 53) позволяют получить хороший санирующий эффект в зоне пнев-москлероза, локальной обструкции, но незначительно влияют на санирующий эффект при диффузном воспалении. Комбинированное лечение (п = 34) повлияло на более быстрое подавление активности воспаления и восстановление бронхиальной проходимости (табл.4).

При комбинированном лечении частота выделения микрофлоры из БАЛЖ снизилась с 69,5±7,2 до 40,8+7,2, что указывает на снижение активности микроорганизмов; после проведения бронхиальной санации снижение произошло с 61,9±2,2 до 47,2±3,1, при традиционной терапии частота выделения микроорганизмов снизилась незначительно.

Применение курса лечебной бронхоскопии и комбинированного лечения позволило сократить средние сроки лечения (амбулаторного и стационарного) до 16,5+1,1 (р<0,05) и 12,8±1,6 (р<0,05) дней соответственно. Курс лечения при традиционной терапии составил 25,4±1,2 дня.

ДИНАМИКА ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БАПЖ ПОД ВЛИЯНИЕМ

ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ (%)_

Клеточный Лечебная санационная бронхоскопия Комбинированный метод лечения

состав до лечения после лечения до лечения после лечения

необструктивный бронхит (л =22) необструктивный бронхит (л =5)

Клетки эпителия 7,6±1,2 8,3 ±0,7* 6,8±0,4 12,0±0,7

Макрофаги 68,0±6,7 77,2±0,1** 53,9±0,3 82,2±0,4*»

Нейтрофилы 20,7±5,7 9,910,5« 18,8±ОД 6,0±0,1**

Лимфоциты 2,1 ±0,6 4,6±0,8* 2,0+0,4 3,4±0,1»

обструктивный бронхит (я=31) обструктивный бронхит (л=29)

Клетки эпителия 2,6±2Д 10,4±1,1* 3,0+1,4 9,0±0,7

Макрофаги 20,2±1,2 73,1±3,1** 22,6±1,5 71,6±0,4

Нейтрофилы 74,5±1,5 11,8±4,2** 71,5±1,8 4,8±1,1

Лимфоциты 2,5±1,2 4,4±1,3** 2,4±1,2 3,7±0,1

Эозинофилы 1,4±0,1 0,1±0,1 2,8±1,8 3,4±1,5

Эндобронхиальные санации, проводимые больным хроническим бронхитом, по сравнению с группой пациентов, у которых санационные бронхоскопии не выполняли, позволили сократить продолжительность антибактериальной терапии в среднем в 2, 2 раза, уменьшить количество лекарственных препаратов, полученных больными, в 2, 5 раза.

В ходе диспансерного наблюдения за группой больных хроническим бронхитом, получивших ранее эндобронхиальное лечение (лечебные бронхоскопии и комбинированное лечение), обнаружено, что через 3 месяца после проведенного лечения рецидивов не было, через 6 месяцев они выявлены у 4 (2,7%), к концу года - у 7 (4,8%) пациентов. Спустя 2 года стойкая ремиссия сохранялась у 76 (52,4%), через 3 года - у 55 (37,9%) пациентов, а к 4-му году наблюдения не имели рецидива 14 (9,6%) больных хроническим бронхитом. Все больные, получившие только консервативную терапию, к концу 3-го года имели повторные обострения, а в сроки 3, 6, 12 месяцев и 2 года новые обострения диагностированы у 6 (15%), 11(27,5%), 27(67,5%), 14(35%) пациентов соответственно. При этом средняя длительность межрецидивного периода после успешного консервативного лечения составила 8,4± 1,1 месяца, после проведения курса

санационной бронхоскопий и комбинированного лечения -44,9±5,3 месяца.

Всем пациентам с доброкачественными новообразованиями и воспалительными псевдоопухолями трахеи и бронхов проведено эндохирургическое лечение, тактика зависела от характера макроскопического роста, локализации и гистологической формы опухоли, а также от степени воспаления трахеобронхиально-го дерева и вентиляционной недостаточности.

Удаление доброкачественных новообразований с помощью тубуса ригидного бронхоскопа, диатермической петлей, био-псионными щипцами, путем пересечения основания точечным электроножом или электрокоагуляцией образования обязательно проводилось с иссечением слизистой оболочки и подслизи-стого слоя стенки бронха в области основания опухоли.

При воздействии на опухолевую ткань преимущественно использовалось сочетание различных методов лечения. Наиболее часто применяли сочетание механического удаления с элек-тодеструкцей опухолевой ткани, что составило 42 (51,2%) вмешательства по отношению к общему числу операций.

Динамика содержания клеточного состава бронхоальвео-лярного лаважа на фоне ингаляционной и лечебной эндобронхи-альной терапии в послеоперационный период выражалось в достоверном снижении количества лейкоцитов, уменьшении степени деструкции нейтрофильных лейкоцитов и количества клеточного детрита, появлении неизмененных нейтрофилов и макрофагов, фагоцитирующих разрушенные лейкоциты, увеличении количества альвеолярных макрофагов, лимфоцитов (табл.5).Показанием к проведению лечебной бронхоскопии явилось наличие диффузного, строго ограниченного эндоброн-хита II- III степени.

У 8 пациентов с дисплазией бронхиального эпителия в пе-рифокальной зоне опухолевого роста после эндохирургического удаления доброкачественных новообразований и проведенного курса лечебных бронхоскопий отмечено восстановление респираторного эпителия у 6 (75%) пациентов, у 2 (25%) - очаговая метаплазия бронхиального эпителия.

ДИНАМИКА ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БАЛЖ ПРИ ЭНДОБРОНХИАЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ _И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПСЕВДООПУХОЛЯМИ (%)_

Тип бронхита Клеточный Ингаляционная терапия Лечебная санация

состав до лечения после лечения до лечения после лечения

е Клетки эпителия я-7 п-5

X 8 9,8±1,6 12,7 ±0,5 9,4±1,7 12,6±0,7*

# Макрофаги 79,9±1,4 81,3±1,6 79,2±4,7 81,1±1,8*

э Нейтрофилы 6,9±1,8 2,1±1,0 7,6±3,3 2,4+1,5*

Б X Лимфоциты 3,4+2,0 3,9+0,7 3,8±0,69 3,9±1,6*

Клетки эпителия л -6 л-19

8,2±0,8 9,6±0,8 9,4±1,0 11,1+1,0*

1 § Макрофаги 77,3±3,0 81,6+0,1* 75,0±3,3 79,3±1,3**

Нейтрофилы 11,9±1,5 5,3±2,0 П,9±3,2 5,1±2,0*

ж Лимфоциты 2,6+1,0 3,5±0,7 3,7±1,3 4,5 ±0,6**

Клетки эпителия п -6 л-16

« 3 6,4±0,6 8,5±0,5 6,8±2,6 9,8±1,0*

Макрофаги 36,1±3,1 73,6±0,7 20,4±1,3 76,8+2,5**

X Нейтрофилы 54,5±3,5 13,8±2,8 70,511,5 9,1±3,3**

Лимфоциты 3,0±0,8 4,1 ±0,6* 2,3±1,2 4,3±0,6**

Нами изучено течение неспецифического хронического воспаления трахеи при эндопротезировании трахеи у 10 пациентов с постинтубационными, постграхеостомическими грануляционными стенозами трахеи и гнойным эндобронхитом дис-тальных отделов ТБД. В течение первых двух месяцев с момента установки стента визуально отмечалось большое количество клеточного детрита и фибрина на внутренней поверхности стента и слизистой трахеобронхиального дерева. При изучении клеточного состава БАЛЖ отмечен гнойный эндобронхит дисталь-ных отделов ТБД (табл.6). После проведения этапной эндоскопической санации с третьего месяца отмечается снижение активности воспаления: уменьшение относительного количества нейтрофилов, увеличение относительного количества альвеолярных макрофагов и лимфоцитов; уменьшились степень деструкции нейтрофильных лейкоцитов и количество клеточного детрита, появились неизмененные нейтрофилы и макрофаги (см. табл.6). Таким образом, воспалительная реакция трахеобронхиального дерева при эндопротезировании трахеи проходит стадии фибринозно-гнойного воспаления - первые два месяца с

момента установки стента, продуктивного воспаления с третьего месяца, что характеризуется снижением активности и выраженности воспалительного процесса.

Таблица 6

ДИНАМИКА ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОГО ЛАВАЖА _В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ПРОТЕКЦИИ ЭНДОПРОТЕЗА_

Клеточный состав Больные после установки эндопротеза трахеи (%)

1-е сутки через 2 месяца через 4 месяца

Макрофаги 55,7±0,1 64,5±0,3* 79,0±0,1*

Нейтрофилы 33,5±0,4 24,4±0,2«* 5, 6±0,3**

Лимфоциты 3,3±0,3 3,5±0,5* 3,9±0,2**

Клетки эпителия 7,2±0,3 7,3±0,6* 11,5±0,4*

Эозинофилы 0,3±0,1 0,3±0,6 Не выявлены

С учетом картины хронического воспаления при эндопроте-зировании трахеи требуется проведение санационных бронхоскопий в первые 1-2 месяца после установки стента, в последующем санации необходимо проводить по показаниям.

Обращает на себя внимание различие в динамике цитологических показателей бронхоальвеолярной лаважной жидкости, получаемой в процессе лечения при доброкачественных новообразованиях, воспалительных псевдоопухолях и при обструктивном хроническом бронхите. При хронических бронхолегочных нагноениях, несмотря на положительную динамику признаков эн-добронхита, они, как правило, сохранялись, а при удалении новообразований и восстановлении проходимости трахеи и бронхов клеточный состав жидкости бронхоальвеолярного лаважа восстанавливался полностью.

На основании проведенного эндоскопического лечения больных с доброкачественными новообразованиями и воспалительными псевдоопухолями мы разработали алгоритм эндоскопической коррекции и этапного ведения больных данной группы (рисунок).

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ МЕЗОДЕРМАЛЬНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПСЕВДООПУХОЛИ

I I I

ОПУХОЛЬ НА ТОНКОЙ НОЖКЕ ОПУХОЛЬ НА УЗКОМ ОСНОВАНИИ ОПУХОЛЬ НА ШИРОКОМ ОСНОВАНИИ

I I I

■х ш

ш с о

£ ш

5

3

а.

ш с!

Оч

£ а.

г

з

х У ш

I ч

о; ^ о

5 ш а. £ £ ^

ЬС § ТО а.

Б

ш

а

а: сс

I

<

с;

£8 О X

О ¡2

ш 7

з" я 1§

3

5 О

ЗЬ«,

о « о

^ V

8

"2т Ш О О ¿ой

йр:

£

ю <

5 к *

-

Шт2 5 ш х

ё!

2 В,

о ££ > 1-

I I 1

НЕТ ЭНДОБРОНХИТА КАТАРАЛЬНЫЙ ЭНДОБРОНХИТ ГНОЙНЫЙ ЭНДОБРОНХИТ

САНАЦИОННЫЕ БРОНХОСКОПИИ С ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ, КУРС-3-8 ПРОЦЕДУР

КОНТРОЛЬНАЯ БРОНХОСКОПИЯ ЧЕРЕЗ 3,6,12 МЕСЯЦЕВ, В ПОСЛЕДУЮЩЕМ 1 РАЗ В ГОД

БРОНХОЛИТИКИ, МУКОЛИТИКИ В ИНГАЛЯЦИЯХ

КОНТРОЛЬНАЯ БРОНХОСКОПИЯ ЧЕРЕЗ 3,6,12 МЕСЯЦЕВ, В ПОСЛЕДУЮЩЕМ _1 РАЗ В ГОД_

Рис. Алгоритм эндоскопической коррекции и этапного ведения больных с доброкачественными новообразованиями и воспалительными псевдоопухолями трахеи и бронхов

ВЫВОДЫ:

1. Комплексное применение эндоскопических и цитогисто-логических методов диагностики, включающих прямую биопсию, мазок- отпечаток по специальной методике, браш-биопсию с места взятия биоптата, бронхиальный смыв и селективный бронхоальвеолярный лаваж с последующими цитологическим и микробиологическим исследованиями позволяет объективно отразить характер воспалительного процесса при различных вариантах нарушения проходимости трахеи и бронхов.

2. Включение эндобронхиальной терапии в комплекс лечебных мероприятий для больных хроническим бронхитом значительно повышает эффективность лечения и способствует снижению активности воспаления в 2,3 раза, повышению макрофа-гальной защиты в 2,1 раза по сравнению с применением только консервативной терапии.

3. Лечебный алгоритм ведения больных с воспалительными псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями, осложненными локальными воспалительными изменениями трахеобронхиального дерева дистальнее опухолевого роста, включает в себя эндобронхиальное удаление образования с обязательным иссечением слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки бронха в области основания образования и последующей санацией периферических отделов при гнойном эндоб-ронхите.

4. Воспалительная реакция трахеи при эндопротезировании имеет определенную стадийность: стадия фибринозно-гнойного воспаления в первые два месяца с момента установки стента, затем период продуктивного воспаления. Необходима обязательная эндоскопическая санация в течение первых 2 месяцев, позднее эндобронхиальное лечение выполняется по показаниям.

5. Применение лечебных алгоритмов ведения больных с нарушением бронхиальной проходимости различного генеза позволяет в 5,3 раза снизить число рецидивов у пациентов с хроническим бронхитом, в 96,7% добиться хороших непосредственных и 91,5% отдаленных результатов при воспалительных псевдоопухолях, доброкачественных новообразованиях. Снижение степени диспалазии бронхиального эпителия в результате

длительной этапной бронхоскопической лечебной коррекции является значимым критерием эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Селективный бронхоальвеолярный лаваж для диагностики характера воспаления периферических отделов трахеоброн-хиального дерева, недоступных осмотру, является обязательным компонентом бронхоскопического исследования больных хроническим бронхитом. Цитологическое, микробиологическое исследования БАЛЖ характеризуют тип и активность воспалительного процесса, позволяют подобрать конкретный способ санации трахеобронхиального дерева и оценить ее эффективность.

2. Внутрипросветное эндохирургическое лечение доброкачественных новообразований трахеи и бронхов показано при центральном (эндобронхиальном) росте и наличии нарушения бронхиальной проходимости.

3. Обязательным условием эндохирургического лечения доброкачественных новообразований трахеи и бронхов является подвижность стенки органа.

4. Удаление доброкачественных образований с помощью тубуса ригидного бронхоскопа, диатермической петлей, био-псионными шипцами, путем пересечения основания точечным электроножом или электрокоагуляции образования обязательно должно сопровождаться иссечением слизистой оболочки и под-слизистого слоя бронха в области основания опухоли.

5. С учетом гистологической картины хронического воспаления трахеи и бронхов при эндопротезировании трахеи уход за больными после требует частых санаций в течение первых 2 месяцев после установки стента, в последующем санации необходимо проводить по показаниям.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оптимизация эндоскопической и морфологической верификации рака легкого //Эндоскопическая хирургия.- 2001,- №3.-С.61.

2. Особенности эндохирургического лечения доброкачественных новообразований трахеи и бронхов //Материалы 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-М., 2001.- С .21-23.

3. Хирургическое и эндоскопическое лечение различных патогенетических вариантов посттрахеостомических и постин-тубационных осложнений, сопровождающихся нарушением трахеальной проходимости (соавт. Перепелицын В.Н.,Тришкин Д.В., Новиков В.Н.) // Там же. - С.35-37

4. Алгоритм морфологической верификации при различных анатомических вариантах роста опухолей трахеобронхиальной системы //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Сб. науч. тр. - Оренбург,2002.- Вып.2.- С-42-43.

5. Воспалительная реакция при эндопротезировании трахеи и особенности ухода за больными с протезами (соавт. Перепелицын В.Н., Новиков В.Н.) //Материалы 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. -М.,2003.- С.286- 288.

6. Особенности эндохирургического лечения доброкачественных новообразований гортани и верхнего отдела трахеи: Материалы Рос. науч-практ. конф.- «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте».- Пермь, 2003. - С.- 124-125.

7. Оптимальные методы эндоскопической и морфологической верификации при различных вариантах опухолевого роста трахеобронхиальной системы: // Там же. - С. 90- 91.

8. Особенности наблюдения за больными хроническим бронхитом и дисплазией бронхиального эпителия (соавт. Перепелицын В.Н., Новиков В.Н.) // Материалы 8-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-М.,2004,- С.250-253.

9. Эндохирургическое лечение неопластического стеноза трахеи и главных бронхов с экспансией на трахею // Материалы межрегиональной науч.-практ. конф,- Пермь, 2004,- С. 108-110.

10. Особенности воспалительной реакции трахеи при стентировании // Материалы 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.- М., 2005. - С. 178180.

На правах рукописи

ЛОЖКИНА Наталья Валерьевна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Изд. лиц. ИД №00185 ПЛ №11-0002

Подписано в печать 1.04.05 г. Формат 60 х 84 1/16. Бумага ВХИ. Усл. печ. л. 1,7. Тираж 100 экз. Заказ № 458/2005

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ ПГТУ 614000, Пермь, Комсомольский пр., 29а, ауд. 113. Т. (3422) 198-033

s

%

»

РНБ Русский фонд

2005-4 47566

О 7 кнл /005

Ч ?!

/

2216

Актуальность проблемы. Хронические воспалительные поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов, вызывающие сужение просвета трахеобронхиального дерева в практике общей лечебной сети встречаются достаточно часто, не имея тенденции к заметному снижению, и это требует постоянного совершенствования в разработке новых подходов в диагностике и лечении больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями с использованием миниинвазивных технологий [15,49,81,82,87].

Центральные и периферические доброкачественные опухоли легких встречаются почти одинаково часто. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена частота выявления центральных доброкачественных опухолей легких в целом составляет 29,3% от всех опухолей легких [74]. Симптоматика, течение развития опухоли определяются не столько гистологическим строением их, сколько месторасположением опухоли, и сопутствующими воспалительными изменениями в легочной ткани [39]. Вторичные воспалительные процессы при позднем обращении больного, прежде всего, привлекают к себе внимание врача, а причина этих изменений - опухоль бронха - остается нераспознанной, так как рентгенологически определить ее не всегда удается [39,56].

Увеличение числа больных с воспалительными псевдоопухолями [75] обусловлено несколькими причинами: тактическими ошибками при определении показаний и техникой выполнения трахеостомии, несоблюдением разработанных приемов ведения больных с трахеостомами, ростом частоты тяжелой изолированной и сочетанной травмы, увеличением количества и расширением объема оперативных вмешательств у пациентов с выраженной сопутствующей патологией [65,71,88]. Механизм хронического воспаления, возникающий при этом, приводит к разрастанию грануляционной ткани, формированию интраэпительальных гранулем трахеи и бронхов [65,75,88,146].

В структуре хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) хронический бронхит составляет почти 90%, при этом у 25% больных хроническим бронхитом отмечаются признаки нарушения бронхиальной проходимости [103,139]. Число больных хроническим бронхитом удваивается каждые 10-12 лет. Хронический бронхит как причина выхода на инвалидность составляет 42,4% среди ХНЗЛ (у 27,3% больных сразу устанавливается вторая группа инвалидности, при этом 58% из них - лица моложе 50 лет). В Российской Федерации смертность от хронического бронхита и его осложнений равна смертности от рака легкого и ежегодно возрастает на 1,6% [15,57,80].

Поэтому вопрос своевременной диагностики хронического воспаления с нарушением проходимости трахеи и бронхов до настоящего времени остается актуальным.

Поиск путей решения проблем ведется в направлении применения новых подходов в лечении больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями с использованием внутрибронхиального введения лекарственных препаратов [23,53, 56,79,81,105], низко- и высокочастотного лазерного излучения [7,19,22,27,55,114,148], токов высокой частоты [17,18,20,31,83,96,102] или сверхнизких температур [54,64,93,143,153], эндопротезирования трахеи и главных бронхов для поддержания проходимости дыхательных путей [41,50,56,65,90,106].

Однако проблема эндоскопической диагностики и лечения остается по-прежнему актуальной, поскольку обилие средств и рекомендаций заставляет искать и обосновывать наиболее рациональный порядок применения современных технических и лекарственных средств, направленный на коррекцию основного патогенетического субстрата, общего для всех поражений, который лежит в основе формирования клинической картины нарушения бронхиальной проходимости при хроническом бронхите, доброкачественных новообразованиях и воспалительных псевдоопухолях. Проблемы поиска общих закономерностей' диагностики, основанные на оценке клинических и цитоморфологических характеристик поражения трахеи, бронхов, обоснование подходов в лечении и легли в основу этой работы.

ЦЕЛЬ

Совершенствование эндоскопической диагностики и этапного лечения больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями, доброкачественными новообразованиями на основе детализации и выявления объективных критериев выраженности воспаления бронхиального эпителия и обоснования последовательности применения лечебных мероприятий.

ЗАДАЧИ

1. Определить частоту и характер воспалительных изменений трахеи и бронхов с учетом степени нарушения бронхиальной проходимости при хроническом бронхите, воспалительных псевдоопухолях и доброкачественных новообразованиях.

2. Разработать алгоритм эндоскопической диагностики при нарушении бронхиальной проходимости различного генеза путем использования комбинации стандартных методов визуальной оценки с цитологическим и морфологическим сопоставлением.

3. Обосновать показания и оптимальную технологию радикальной эндоскопической коррекции в восстановлении бронхиальной проходимости и предупреждения прогрессирования воспаления у больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями, доброкачественными новообразованиями и у пациентов, пользующихся эндопротезами трахеи, с учетом сроков их нахождения в просвете.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов и определить эффективность эндоскопических методов в зависимости от стадии заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе сформулированы и обоснованы следующие положения, составляющие ее научную новизну:

1. Установлена зависимость клеточного состава БАЛЖ и цитологической характеристики слизистой оболочки бронхов у больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов в зависимости от длительности болезни, характера эндобронхита, активности воспалительного процесса в бронхах.

2. Разработана программа диагностики неспецифического воспаления у больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов, в основу которой положена комплексная оценка результатов визуального осмотра, цитологического, микробиологического исследования параметров жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже и при браш-биопсии слизистой оболочки бронхов.

3. На основе изучения состояния клинических, функциональных, морфологических особенностей трахеобронхиального дерева обоснованы показания и алгоритм применения консервативной тактики, эндоскопического лечения больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Предложена диагностическая программа определения структурно-функционального состояния трахеобронхиального дерева, включающая анализ характера и активности воспаления бронхов по клеточному составу бронхоальвеолярной жидкости, наличию дисрегенераторных изменений бронхиального эпителия при цитологическом исследовании, а также динамика изменений показателей в процессе лечения с целью оценки ее эффективности.

2. Предложен алгоритм эндоскопической коррекции воспалительных изменений при хроническом бронхите, воспалительных псевдоопухолях и доброкачественных новообразованиях трахеи и бронхов с использованием эндобронхиальных методов: санации, комбинированного введения различных лекарственных веществ, эндохирургического лечения при опухолевых процессах.

3. Внедрение в практику программы диагностики и этапной эндоскопической коррекции позволило: при хроническом бронхите сократить сроки стационарного лечения в 1,9 раза, увеличить межрецидивный период в 5,3 раза, при эндохирургическом лечении больных с воспалительными псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов добиться у 96,7% больных хороших непосредственных и у 91,5% - хороших отдаленных результатов лечения.

4. Разработан алгоритм наблюдения и этапной эндоскопической коррекции больных с эндопротезами трахеи с учетом сроков нахождения протеза в просвете.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Основные положения диссертации апробированы в практической деятельности ГКБ № 4, МСЧ № 140, ГКБ № 2, используются в учебном процессе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Пермской государственной медицинской академии при обучении студентов. Оказывается консультативная помощь и экстренная эндоскопическая коррекция суб- и декомпенсированных стенозов трахеи и бронхов различного генеза в других лечебно-профилактических учреждениях г. Перми.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены: на 5-м, 6-м, 7-м, 8-м, 9-м Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, РНЦХ РАМН); на научной конференции Российской ассоциации клинических анатомов «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (С-Петербург, 2001); на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии и эндоскопии» (Тюмень, 2003); на международной конференции по эндоскопической хирургии (Пермь, 2003); на заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля (Пермь, 2000, 2002, 2003, 2004.); на итоговых научных конференциях Пермской медицинской академии (Пермь 2001,2002, 2003,2004); на семинарах «Мини- инвазивная хирургия в клинике и эксперименте» в рамках VIII , IX Международной выставки « Медицина и здоровье» (2002,2003).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Диагностическая программа, основанная на определении характера нарушения бронхиальной проходимости, выраженности воспалительной реакции, оцениваемой по клеточному составу БАЛЖ, регенераторно -пластических изменений бронхиального эпителия у больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов позволяет обосновать показания к различным вариантам эндоскопической коррекции выявленных нарушений.

2. Своевременная коррекция нарушений бронхиальной проходимости, недостаточности клеточной локальной защиты, воспаления бронхолегочных структур с помощью консервативных и эндоскопических методик позволяет добиться устойчивого регресса воспалительного процесса у всех больных хроническим необструктивным бронхитом, стабилизировать и уменьшить тяжесть его проявлений у больных обструктивным бронхитом.

3. Сочетание различных физических факторов (механической энергии, высокочастотного электротока, высокоэнергетического лазерного излучения) в лечении больных с воспалительными псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов с обязательным иссечением слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки в области основания опухоли позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты.

ВЫВОДЫ:

1. Комплексное применение эндоскопических и цитогистологических методов диагностики, включающих: прямую биопсию, мазок- отпечаток по специальной методике, браш-биопсию с места взятия биоптата, бронхиальный смыв и селективный бронхоальвеолярный лаваж с последующим цитологическим и микробиологическим исследованием позволяет объективно отразить характер воспалительного процесса при различных вариантах нарушения проходимости трахеи и бронхов.

2. Включение эндобронхиальной терапии в комплекс лечебных мероприятий для больных хроническим бронхитом значительно повышает эффективность лечения и способствует снижению активности воспаления в 2,3 раза, повышению макрофагальной защиты в 2,1 раза по сравнению с применением только консервативной терапии.

3. Лечебный алгоритм ведения больных с воспалительными псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями, осложненными локальными воспалительными изменениями трахеобронхиального дерева дистальнее опухолевого роста, включает в себя эндобронхиальное удаление образования с обязательным иссечением слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки бронха в области основания образования и последующей санацией периферических отделов при гнойном эндобронхите.

4. Воспалительная реакция трахеи при эндопротезировании имеет определенную стадийность: стадия фибринозно-гнойного воспаления в первые два месяца с момента установки стента, а затем продуктивного воспаления. Необходима обязательная эндоскопическая санация в течение первых 2 месяцев, позднее эндобронхиальное лечение выполняется по показаниям.

5. Применение лечебных алгоритмов ведения больных с нарушением бронхиальной проходимости различного генеза позволяет в 5,3 раза снизить число рецидивов у пациентов хроническим бронхитом, в 96,7% добиться хороших непосредственных и 91,5% отдаленных результатов при воспалительных псевдоопухолях, доброкачественных новообразованиях. Снижение степени диспалазии бронхиального эпителия в результате длительной этапной бронхоскопической лечебной коррекции является значимым критерием эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Селективный бронхоальвеолярный лаваж для диагностики характера воспаления периферических отделов трахеобронхиального дерева, недоступных осмотру, является обязательным компонентом бронхологического исследования больных хроническим бронхитом. Цитологическое, микробиологическое исследование БАЛЖ характеризует тип и активность воспалительного процесса, позволяет подобрать конкретный способ санации трахеобронхального дерева и оценить ее эффективность.

2. Внутрипросветное эндохирургическое лечение доброкачественных новообразований легких показано при центральном (эндобронхиальном) росте и наличии нарушения бронхиальной проходимости и дренажа.

3. Обязательным условием эндохирургического лечения доброкачественных новообразований трахеи и бронхов является подвижность стенки органа, несущая основание опухоли.

4. Удаление доброкачественных образований с помощью тубуса ригидного бронхоскопа, диатермической петлей, биопсионными шипцами, путем пересечения основания точечным электроножом или электрокоагулцией образования обязательно должно сопровождаться иссечением слизистой оболочки и подслизистого слоя бронха в области основания опухоли.

5. С учетом гистологической картины уход за больными после эндопротезирования трахеи требует проведение частых санаций в первые 2 месяца после установки стента, в последующем санации необходимо проводить по показаниям.