Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реконструктивные и восстановительные операции при рубцовых стриктурах и повреждениях желчных протоков

рт Б Ой

г ц до

На правах рукописи

ГЛУШКОВ Николай Иванович

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

ПРИ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 1995

г

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор АТ.Земляной

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.Н. Зубарев доктор медицинских наук, профессор В.И. Ковальчук доктор медицинских наук, профессор А.И. Шугаев

Ведущая организация - Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. академика И.П.Павлова

Защита состоится 1995 г. в 13 часов на

заседании диссертационного совета Д 074. 16.02 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. С.-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии.

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.И .Тюкавин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В связи с увеличением числа оперативных вмешательств на печени, желчных протоках, желудке и поджелудочной железе, в последние годы значительно возросло и число больных с повреждениями и Рубцовыми стриктурами ге п атн к охол едоха ( Гальперин Э.И. и соавт., 1982, 1991; Шалимов А.А. и соавт., 1988; Нечан А.И., Новиков К.В.,

1991 и др.). Кроме того, рост доброкачественных стенозов желчных путей обусловлен рубповым перерождением желчеотводящих анастомозов, воспалительным процессом в поджелудочной железе, парафатернальных дивертикулах двенадцатиперстной кишки (ДПК) и врожденной патологией (болезнь Кароли, кисты гепатикохоледоха) (Шалимов С.А. и соавт., 1985, 1989; Земляной А.Г. и соавт., 1990, 1992; Salim A.S.,

1992 и др.).

Лечение Рубцовых стриктур желчных протоков представляет сложную и окончательно не решенную проблему современной хирургической гепатологии, что обусловлено малоутешительными непосредственными и отдаленными результатами. По данным Э.И.Гальперина и Н.Ф.Кузовлева (1991), А.А.Шалимова и соавт.(1985), А.Д.Тимошина (1990), АЛ.Гуща и соавт.(1991), G.Castrini et all.(1981), послеоперационная летальность достигает 18-25%, число осложнений - 47%, рецидив стриктуры наступает в 5,8 - 35%, а в 9,2% больные становятся инвалидами из-за билиарного цирроза' печени и портальной гипертензии, возникающих на фоне хронического воспалительного процесса в желчных путях. Однако до настоящего времени остаются недостаточно изученными основные причины возникновения Рубцовых стриктур желчных протоков, не определены четко показания и противопоказания к инвазивным и неинвазивным методам их диагностики.

Для борьбы • с желчной гипертензией, гнойно-воспалительным процессом и печеночно-почечной недостаточностью, в последнее время широкое распространение получили малотравматичные чрескожные чреспеченочные и эндоскопические методы декомпрессии желчных путей (Борисов А.Е. и соавт., 1987, 1989, 1991; Каримов Ш.И. и соавт., 1990,

1991; Вишневский В.А. и соавт., 1991; Vogel S.B. et all., 1985; Teplick S.K. et all., 1987 и др.). Тем не менее в литературе еще недостаточно отражены вопросы эффективности этих вмешательств у больных с рубцовой непроходимостью желчных протоков, осложненной механической желтухой, гнойным холангитом и печеночной недостаточностью. Нет достаточно четких указаний относительно проведения адекватной декомпрессии и лекарственной перфузии желчных путей, внутриорганной и лимфотропной терапии, а также способов детоксикации и иммунокоррекции.

Отсутствует единая точка зрения на выбор наиболее эффективного и рационального способа желчеотводящей операции, применения оптимальных каркасных дренажей и сроков их нахождения в просвете желчных протоков. Не определены до сих пор место и роль рентгенэндобилиарных методов коррекции Рубцовых стриктур гепатикохоледоха, а также не разработаны показания к их сочетанному использованию с реконструктивными и восстановительными операциями.

Целью исследования является: разработка комплекса диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами и повреждениями желчных протоков.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и причины возникновения Рубцовых стриктур и повреждений желчных протоков.

2. Разработать диагностический алгоритм для больных с рубцовой непроходимостью желчных путей.

3. Изучить наиболее рациональную тактику предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Определить в этом место чрескожных чреспеченочных методов декомпрессии желчных протоков.

4. Усовершенствовать способы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени с применением эндобилиарной и эндоваскулярной хирургии.

5. Разработать и усовершенствовать существующие способы хирургической коррекции Рубцовых стриктур желчных протоков, определить к ним показания и противопоказания.

6. Обосновать целесообразность оперативных вмешательств при высоких стриктурах желчных путей с применением чрескожных чреспеченочиых эндобилнарных вмешательств (ЧЧЭВ) и реконструктивной операции.

7. Разработать комплекс рентгенэндобилиарных вмешательств при рубцовой непроходимости желчных протоков и определить их эффективность.

8. Определить оптимальные конструкции "каркасных" дренажей и разработать меры по профилактике их инкрустации солями желчных кислот.

9. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами и повреждениями желчных протоков.

Научная новизна работы:

1. Разработан диагностический алгоритм, позволяющий улучшить диагностику непроходимости желчных протоков рубцовой этиологии.

2. Определена рациональная тактика предоперационного и послеоперационного ведения больных с Рубцовыми стриктурами и повреждениями желчных путей.

3. Разработан способ обтурации неполных наружных желчных свищей (рационализаторское предложение N1268, от 08.01.93 г.).

4. Разработаны способы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени (заявка на изобретение N93057899, приоритет от 28.12.93 г.; заявка на изобретение N93017231, приоритет от 30.04.93 г.).

5. Разработан способ хирургического лечения высоких

Рубцовых стриктур желчных протоков ( патент на изобретение N2002452, от 15.11.93г.).

6. Предложено сочетанное применение чрескожных чреспеченочных эндобилиарных и оперативных вмешательств при рубцовых стриктурах и повреждениях желчных протоков.

7. Разработан способ реканализацни рубцовых стриктур желчных протоков и установки сменных транспеченочных дренажей (рационализаторское предложение N1294, от 04.01.94 г.).

8. Предложены оптимальные конструкции эндобилиарных дренажей и разработан способ предупреждения их инкрустации (рационализаторское предложение N1265, от 08.01.93 г.).

Практическое значение работы:

1. Определены последовательность и разрешающая способность диагностических методов исследования при Рубцовых стриктурах и повреждениях желчных протоков.

2. Предложена рациональная тактика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, определены оптимальные сроки .выполнения оперативного вмешательства после чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков.

3. Определено место чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков в комплексном лечении механической желтухи и гнойного холангита у больных с рубцовой непроходимостью желчных протоков.

4. Усовершенствованы и внедрены методы чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков, способы баллонной дилатации рубцовых стриктур, эндопротезирования и низведения конкрементов гепатикохоледоха в двенадцатиперстную кишку у больных с повышенным операционным риском.

5. Модифицирована классификация Рубцовых стриктур желчных протоков, позволяющая определить выбор оптимального способа желчеотводящей операции.

6. Внедрены в клиническую практику: а) способ формирования билиодигестивного анастомоза на металлическом эндопротезе из биоинертного материала с фиксирующим устройством; б) способ лечения дистальных стриктур желчных протоков при парафатериальных дивертикулах двенадцатиперстной кишки; в) способ реканализации рубцовых стриктур и установки сменных транспеченочных дренажей (СТД).

7. Применение комплексного лечения гнойного холангнта и холангиогснных абсцессов печени с использованием разработанных методик пролонгированной лекарственной перфузии желчных протоков, внугриорганной и лимфотропной терапии, детоксикации и нммунокоррекцин, позволило снизить послеоперационную летальность у этих пациентов до 13,3%.

8. Внедрено в практику сочетанное выполнение чрескожного чреспеченочного и оперативного вмешательства при высоких стриктурах гепатикохоледоха.

9. Применение химически стойкого полипараксилнленового покрытия для профилактики инкрустации эндобилиарных дренажей позволило расширить возможности и улучшить результаты лечения больных с рубцовой непроходимостью желчных протоков.

10. Обтурация неполных наружных желчных свищей ферромагнитной жидкостью позволяет исключить потери желчи, реинфицирование извне, что уменьшает прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в желчном дереве.

Положения, выносимые на защиту. .

1. Рубцовые стриктуры желчных протоков в 48,5% являются следствием воспалительного процесса гепатикохоледоха, в 34,1% - травмы, в 14,9% - стенозирования билиодигестивных соустий, в 1,2% - врожденной аномалии и в 1,2% - первичного

склерозирующего холангита. -

2. Использование оптимального алгоритма обследования больных с Рубцовыми стриктурами и повреждениями желчных протоков позволяет в 92,5% получить достоверную информацию о состоянии внутри- и внепеченочных желчных путей.

3. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков в 80,5% является эффективным средством подготовки больных с механической желтухой и гнойным холангитом к радикальной операции.

4. Применение дозированной декомпрессии и пролонгированной лекарственной перфузии желчных протоков в сочетании с другими методами улучшает результаты лечения больных с гнойным холангитом и холангиогенными абсцессами печени.

5. Выбор способа оперативного вмешательства при Рубцовых стриктурах и повреждениях желчных путей зависит от их уровня, протяженности, степени обструкции и общего состояния больных.

6. У больных с повышенным операционным риском для коррекции рубцовых стриктур и повреждений желчных протоков оправдано использование малотравматичных чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств.

7. Двухэтапное лечение и разработанные способы оперативных вмешательств позволяют в 92,7% получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты у больных с рубцовой непроходимостью желчных протоков.

Апробация работы. Основные положения работы и материалы исследования доложены и обсуждены на I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (Ташкент, 1991); 6 съезде хирургов Молдавии (1991); конференции хирургов "Отдаленные результаты лечения заболеваний органов панкреато-дуоденальной зоны" (Тюмень, 1992); научно-практической конференции для хирургов (Майкоп, 1992); конференции

хирургов "Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии" (Черновцы, 1992); Республиканской конференции хирургов Таджикистана с международным участием (Худжант, 1992); научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургической гепатологии" (Сочи, 1993); заседании Санкт-Петербургского хирургического общества им.Н.И.Пирогова (N2034, 1993); заседании научного хирургического общества Кавмннпод (N182, Ставрополь, 1993); научно-практической конференции Казахского НИИ клинической и экспериментальной хирургии им.А.Н.Сызганова (Алма-Ата, 1993, 1994); научно-практической конференции "Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения" (Ульяновск 1993, 1994); Межрегионарной конференции хирургов "Механическая желтуха" (Москва, 1993); И конференции хирургов гепатологов "Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков" (Киров, 1994) и заседании научного хирургического общества Архангельской области (г.Архангельск, 1994).

Реализация работы: полученные результаты внедрены в практическую и преподавательскую деятельность кафедры хирургии-2 и кафедры хирургической гепатологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования. Разработанные методы хирургического лечения Рубцовых стриктур желчных протоков, а также способы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени широко применяются в хирургических стационарах Адыгейской республиканской больницы (Майкоп), 2 городской больницы Г.Сочи, ЦМСЧ-122, больницы N 26 и больницы N3 Санкт-Петербурга.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, изданы методические рекомендации и учебное пособие. Оформлено 3 заявки на изобретения, на которые получен 1 патент и 2 приоритетные справки. Имеется 3 удостоверения на рационализаторские; предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Основной текст изложен на 274 страницах, иллюстрирован 49 таблицами и 120 рисунками. Указатель литературы содержит 211 отечественных и 137

иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клинический материал и методы исследования.

В основу диссертационной работы положено изучение клинического материала кафедры хирургии с курсом гепатологии и кафедры хирургической гепатологии с 1979 по 1993 гг. Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования. За указанный период времени в клиниках на лечении находилось 167 больных с повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков. Мужчин было 38 (22,8%), женщин - 129 (77,2%) в возрасте от 21 до 81 года, при этом 70 (41,1%) пациентов были старше 60 лет и имели тяжелые сопутствующие заболевания.

Ведущими факторами возникновения рубцовой непроходимости желчных протоков являлись хронический воспалительный процесс (81 - 48,5%), травма желчных путей при оперативных вмешательствах (54 - 32,3%) и стенозирование билиодигестивных анастомозов (25 - 14,9%) (табл.1).

До поступления в клинику 57 (34,1%) больных перенесли две операции на желчных протоках, 33 (19,8%) - три, 7 (4,2%) -четыре и у 2 (1,2%) было выполнено пять оперативных вмешательств. По нашему мнению, общепринятая классификация Рубцовых стриктур на высокие и низкие является недостаточной для правильного выбора оперативного вмешательства. Поэтому считаем целесообразным повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков по локализации делить на внутрипеченочные, высокие, средней трети гепатикохоледоха (ГХ), дистальные и стенозы билиодигестивных анастомозов (БДА) (табл.2).

Анализ клинического материала показывает, что 126 (75,4%) больных имели механическую желтуху, при этом период обструкции желчных путей в 63,4% был свыше 6 месяцев, а в 34,1%, согласно классификации В.Г.Астапенко и соавт.(1985), механическая желтуха была средней и тяжелой степени тяжести.

У всех (167) пациентов наблюдались явления холангита. В 58,1% он был хроническим, а в 41,9% острым и абсцедирующим. У 17 (10,2%) больных был вторичный билиарный цирроз печени и портальная гипертензия, а у 16 (9,6%) - внутрипеченочные абсцессы и билиарный сепсис.

Таблица 1

Причины рубцовых стриктур желчных протоков

Причины Рубцовых Количество больных

стриктур абсолют. %

I.Травма желчных протоков при

опер, на желч.путях и желудке 54 32,3

2.Травма брюшн.полости с пов-

режден. желчн.протоков 3 1,8

З.Воспалительный процесс

- при ЖКБ 46 27,6

- при хр.панкреатите и кисте п/железы 21 12,6

- при парафатериальнмх днверг.ДПК 10 6,0

- при пернхоледохеальном лимфадените 4 2,4

4,Прожд. аномалии желч. протоков 2 1,2

5.Первичный склерозир.холанпгг 2 1,2

б.Рубцевание Б ДА 25 14,9

Всего 167 100,0

Для получения полной информации о состоянии внутри- и внепеченочных желчных протоков больным с Рубцовыми стриктурами и повреждениями проводилось комплексное обследование, включающее обще клинические, специальные лабораторные и инструментальные методы исследований. Основываясь на сравнительном анализе информативности и достоверности дооперационных методов исследования нами предложен рациональный алгоритм обследования больных. Общеклинические методы исследования и УЗИ выполнялись всем пациентам, а далее, в зависимости от выраженности механической желтухи и наличия наружного желчного свища,

план обследования различен. При отсутствии желтухи проводилась внутривенная холеграфия либо РХПГ, при наличии желчного свища - фистулохолангиография. При гипербилирубинемии выше 80 - 100 мкмоль/л показана чрескожная чреспеченочная холангиофафия. РХПГ этим пациентам выполнялась по показаниям. Вспомогательные методы обследования (компьютерная томография, ангио- и сцинтиграфия) выполнялись в исключительных случаях и при наличии соответствующего оборудования. Такой подход позволил на 586 исследований в 92,5% получить достоверную информацию до оперативного вмешательства. Однако окончательное решение вопроса об объеме оперативного вмешательства принималось после интраоперационных инструментальных исследований, среди которых ведущее место занимала холангиография. У 68 (49,6%) больных этот метод позволил уточнить анатомические взаимоотношения органов желчевыводящей системы, оценить состояние желчных протоков, определить уровень и протяженность рубцового процесса.

Таблица 2

Локализация рубцовых стриктур желчных протоков

Уровень Число наблюдений

стриктуры абсолют. %

1. Внутрипеченочные 2 1,2

2. Высокие стриктуры 33 19,8

3. Стриктуры ср/трети г/холедоха 23 13,8

4. Стриктуры дистальные 84 50,3

5. Стриктуры билиодигестивного ан-за 25 15,0

Всего 167 100,0 •

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предоперационная подготовка больных с рубцовой непроходимостью желчных протоков.

Для снятия синдрома холсстаза, борьбы с инфекцией в желчных путях и печеночной недостаточностью у 36 больных в предоперационном периоде было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков. При этом исползовались игла Chiba, набор проводников, пластмассовых бужей и дренажей. У 11 больных до декомпрессии был острый холангит, у б - острый рецидивирующий, у 11 - хронический и у 8 - абсцедирующий. Для объективной оценки результатов дренирования все больные а зависимости от степени тяжести механической желтухи были разделены на 3 группы: 1 группа -больные с легкой степенью тяжести механической желтухи (23 -63,9%); 2 группа - со средней степенью тяжести механической желтухи (7 - 19,4%); 3 группа - с тяжелой (6 - 16,7%). Исходные максимальные цифры концентрации билирубина в группах соответственно составляли: 75,3 ± 6,83 мкмоль/л; 148,74 ± 6,89 мкмоль/л; 374,16 ± 56,97 мкмоль/л. Оценку эффективности чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков проводили комплексно с учетом клинических изменений в состоянии, больных, динамики основных биохимических показателей (билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, амилазы), указывающих на функцию печени и других жизненно важных органов и систем в зависимости от тяжести механической желтухи и способа декомпрессии. При легкой степени тяжести механической желтухи чрескожное дренирование было эффективным в 91,3%, слабо эффективное и неэффективное было отмечено у 2 (8,7%) больных при наружном способе декомпрессии желчных протоков. В группе больных со средней степенью тяжести механической желтухи результаты были эффективными в 71,4%, а при тяжелой - в 50%. Наружный способ дренирования позволил получить положительный результат у 68,8% больных, в то время как более физиологичный наружно-внутренний - в 90%. Из 36 больных после дренирования умерли 7 пациентов от печеночнр-почечной недостаточности и гнойной интоксикации, что явилось следствием проведения неконтролируемой декомпрессии билиарной системы, главным

образом, при наружном способе отведения желчи. В целом чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков у 80,5% больных обеспечило устранение желчной гипертензии, гнойно-воспалительного процесса и нормализацию функциональных показателей печени. Это в дальнейшем позволило в благоприятных условиях выполнить у 16 (44,4%) больных реконструктивные операции и у 12 (33,3%) серию малотравматичных чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств. Опыт проведения предварительной чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных путей показывает, что основной этап коррекции рубцовой непроходимости желчных протоков целесообразно выполнять при легкой степени тяжести механической желтухи через 7-8 суток, при средней - спустя 7-14 дней и при тяжелой - не ранее чем через 2-3 недели.

Доказано, что традиционный неконтролируемый сброс желчи способствует прогрессированию печеночной недостаточности и, следовательно, увеличению послеоперационной летальности. По нашему мнению, в этой ситуации происходит резкое падение внугрипротокового давления, исчезновение "гидростатического подпора" в желчном дереве, в результате чего блокируются сегментарные и субсегментарные ветви желчных протоков с образованием в них холангиогенных абсцессов. Исходя из этого в клинике разработан способ лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени (заявка на изобретение N93057899, приоритетная справка от 28.12.93 г.), заключающийся в поддержании внутрипротокового давления на уровне 150 - 200 мм вод.ст., путем проведения пролонгированной лекарственной перфузии и дозированной декомпрессии желчных путей. Это позволило1 предупредить резкое падение внутрипротокового давления, обструкцию гнойной желчи и обеспечить адекватную санацию билиарной системы. Антибактериальная терапия проводилась после декомпрессии желчных путей. Наиболее эффективным способом введения антибактериальных препаратов являлся внутриорганный, путем катетеризации пупочной, желудочносалышковой вен либо чревной и печеночной артерий. С целью создания высокой концентрации антибактериальных и гепатотропных препаратов в синусоидальном русле печени и пролонгированной их экспозиции в клинике разработан способ

внутриорганной терапии, основанный на временном блокировании оттока крови из печени с помощью эндокавального двухпросветного баллонного катетера (заявка на изобретение №930017231, приоритетная справка от 30.04.93 г.).

Наличие лимфологического аспекта в патогенезе гнойного холангита являлось основанием для введения антибактериальных препаратов через катетеризированный лимфатический сосуд голени. У 65 больных проведены различные методы экстракорпоральной дстоксикации и иммунокоррекции (гемо-, лимфосорбция, ГБО, УФО крови, перфузия срезов ксеноселезенки). Для уменьшения рсинфицирования желчных путей через наружный желчный свищ и исключения потери желчи, разработан способ обтурании свищевого канала ферромагнитной жидкостью в условиях постоянного магнитного поля (рационализаторское предложение №1268 от 08.01.93 г.).

Проведение у больных с гнойным холангитом и холангиогенными абсцессами печени предварительной чрсскожной чреспеченочной дозированной декомпрессии и пролонгированной лекарственной перфузии желчных путей в сочетании с внутриорганной и лимфотропной антибактериальной терапией, детоксикацией, позволило снизить послеоперационную летальность у этих пациентов до 13,3%.

Желчеотводящие операции при Рубцовых стриктурах и повреждениях желчных протоков. Непосредственные и отдаленные

результаты.

Объел» и вид оперативного вмешательства зависели от уровня, протяженности и степени рубцовой стриктуры, состояния внутри- и внепеченочных желчных протоков, выраженности гнойного холангита и общего состояния больных. Все операции при рубцовой непроходимости желчных протоков делятся на восстановительные г обеспечивающие естественный . пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку и реконструктивные -предусматривающие наложение билиодигестивного соустья.

При реконструктивных вмешательствах у 51 (53,1%) больного анастомоз формировали с двенадцатиперстной кишкой и у 23 (24,0%) - с тощей кишкой. У 21 (21,9%) произведена

реконструкция и реканаддза.ция ранее наложенного билиодигестивного анастомр® и у 1 {1,0%) - паллиативная операция - холецистостомия. Желчеотводящий анастомоз с двенадцатиперстной кишкой формировали, главным образом, при дистальных стриктурах гепатикохоледоха (41 - 80,4%). Тощую кишку чаще анастомозировали с желчными протоками при высоких обструкциях (15 - 65,2%). Это обусловлено тем, что соустье с тонкой кишкой в воротах печени проще наложить без натяжения, а развитие рефлюкс-холангита нивелировать выключением ее из пассажа по Ру или Брауну, хотя предпочтение отдавали первому способу с длиной выключенной петли 60-80 см.

Для длительного каркасного дренирования наиболее часто (21) использовали транспеченочный дренаж по Гетц-Сейпол-Куриану. При распространении рубцового процесса на устье долэвых печеночных протоков для исключения "синдрома недренируемой доли печени" устанавливали два сменных транспеченочных дренажа. Недостатком этого вида дренажа является травматичность, длительное лечение, моральные и физические страдания больных из-за частой его смены и наличия желчного свища. Учитывая это, в клинике разработано новое каркасное устройство в виде полой трубки. Гладкая внутренняя поверхность металлического эндопротеза и расположение шовного материала вне просвета желчных протоков исключают образование лигатурных камней, что обеспечивает адекватный отток желчи в кишечник. Дренажи Прадери-Смита, Фелькера, Т-образный и "потерянный" использовались значительно реже из-за опасности их ранней инкрустации солями желчных кислот и нарушения оттока желчи. Для профилактики этого нежелательного явления в билиарной хирургии, в клинике совместно с НИИ "Домен" Санкт-Петербурга разработан способ профилактики инкрустации эндобилиарных дренажей путем их покрытия химически стойким, совместимым с живой тканью и инертным к желчи веществом - полипараксилиденом (рационализаторское предложение N1265 от 08.01.93 г.). Экспериментальные исследования и клинические наблюдения у 5 больных показали хорошую функциональную способность дренажных трубок в сроки до 1 года.

Восстановление естественного пасажа желчи в кишечник у

больных с Рубцовыми стриктурами и повреждениями желчных протоков в клинике выполнено у 41 больного, из них в 63,4% при обструкции дистал ьного отдела общего желчного протока, в 26,8% - при поражениях средней трети гепатикохоледоха и в 9,8% - при высоких стриктурах (табл.3).

Таблица 3.

Восстановительные операции в зависимости от уровня рубцовоЙ стриктуры желчных протоков.

Вид Уровень стриктуры Все- Умер-

операции Высокая ср/3 Диет. го ло

1. Резекция сгр-ры с б/билиарным анаст-зом

- на Т-обр.дренаже

- на др. Прадери-Смита

2. Резекция стр-ры + ПСП

3. Восстановление г/х при "свежем" повреждении

- на "потерянном" дренаже

- без дренажа

4. Пластика г/х по Гейнеке-Микуличу

5. Пластика г/х культей пузырного протока

6. Бужирование стр-ры на

- Т-обр. дренаже

- др. Прадери-Смита

- 1 СГД

7. Папиллосфинктеропластика

8. Папиллосфинктеропластика + удаление дивертикула ДПК

21 5

2 2

2

2

1 2 1 21

2

2

5

Всего 4 11 26 41 2

У 4 больных при "свежих" повреждениях желчных протоков выполнено их восстановление после мобилизации ДПК по Кохеру с использованием монофиламентной рассасывающейся нити и непрерывного шва без захвата слизистой оболочки. Это

позволило у 2 больных отказаться от каркасного дренажа и получить хорошие результаты.

Резекцию рубцовой стриктуры и формирование билиобилиарного анастомоза произвели у 3 больных. Операция выполнима, если диастаз между концами общего желчного протока, после иссечения рубцовой ткани, составляет не более 1,5-2 см. Обязательным условием при создании билиобилиарного анастомоза является наличие хорошей проходимости дистального отдела гепатикохоледоха.

Пластику гепатикохоледоха по Гейнеке-Микуличу выполнили у 2 больных при поражении рубцовым процессом не более 2/3 окружности протока и протяженностью стриктуры до 1,5 см. В обоих наблюдениях в качестве каркасного дренажа применили Т-образные трубки. В случаях, когда выполнить резекцию стриктуры либо произвести пластику по Гейнеке-Микуличу было невозможным, мы успешно использовали у 2 больных в качестве пластического материала культю пузырного протока.

При рубцовом поражении дистального отдела гепатикохоледоха у 21 больного была ' произведена папиллосфинктеропластика. Вмешательство выполняли из комбинированного холедоходуоденального доступа при рубцовой стриктуре протяженностью не более чем 1,5 см. Наш опыт показывает, что только субтотальная папиллосфинктеропластика позволяет сохранить замыкательный аппарат желчного и панкреатического протоков, а также исключить повреждения сосудов и вирсунгова протока.

Для Течения рубцовых стриктур дистального отдела гепатикохоледоха, обусловленных парафатериальными дивертикулами двенадцатиперстной кишки, в клинике был разработан новый способ (Земляной А.Г., а.с.Ш771699). Операция предусматривает удаление дивертикула и пластику рубцового поражения. Это оперативное вмешательство было выполнено у 5 больных. Важное значение в послеоперационном периоде следует придавать профилактике развития панкреатита.

Бужирование рубцовой стриктуры является паллиативной операцией, и поэтому показанием к ее выполнению служит

тяжелое состояние больных с высоким поражением желчных протоков либо наличие неполной их обструкции. Операция произведена у 4 больных и обязательным условием при ее выполнении является длительное каркасное дренирование.

Реконструктивные операции выполнили у 96 больных при отсутствии условий для восстановления естественного пассажа желчи в кишечник (табл.4).

Таблица 4.

Реконструктивные операции в зависимости от уровня рубцовой стриктуры и повреждения желчных протоков.

Вид

операции

Уровень стриктуры В/печ. Выс. Ср/3 Диет. Стеноз БДА

Все-

Умерло

1. Холедохо-луоденоан-з

2. ХДЛ + ПСП

3. Гепатико-дуоденоан-з:

- без дренажа

- на металл.

эндопротеэе

4. Гепатнко-еюноан-з:

- на др. Фелькера

- на др.П.-Смита

- на 1 СТД

5. Бигепатико-еюноан-з на 2 СТД

6. Гепатоеюно-

ан-з по Лонгмайру

7. Гепатикоцисто-еюноан-э

8. Реконструкция БДА:

- на м/эидопротезе

- на 2 СТД

- на назобил. др.

- без дренажа

9. Реканализация

- гепатикодуодено-ан-за: - на 1 СТД

- на 2 СТД

- гепатикоеюно-ан-за: - на 2 СТД

36 4

36 4

5

5

3 2

6

9 1 1

5

5

- на др. П.-Смита

10. Холецистодуо-дено-цистодуодено-ан-з + вью .Д ПК.

11. Холецистоеюно-ан-з

12. Холецисто-стомия

1 1 1

1-1 1-1 1-1

Всего ,1 20 8 46 21 96 2

Учитывая тяжелое исходное состояние этих пациентов, у 16 (16,7%) было проведено сочетанное двухэтапное лечение путем чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков на первом этапе и формирования билиодигестивного анастомоза на втором. В целом чрескожная чреспеченочная декомпрессия позволила в, 93,7% случаев подготовить больных к радикальной операции.

Наиболее частой реконструктивной операцией была холедоходуоденостомия, она выполнена у 40 (41,7%) больных. Показанием для этого вида желчеотводящей операции было наличие у 35 (87,5%) больных дистальной рубцо'вой стриктуры гепатикохоледоха, распространяющейся более чем на 2-2,5 см и у 5 (12,5%) - повреждения ретродуоденальной части протока. По нашему мнению, операция противопоказана, если имеется дуоденостаз и рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки. К недостаткам холедоходуоденоанастомоза (ХДА) относится возможность образования в поданастомозном отделе гепатикохоледоха "слепого мешка". В этих ситуациях показано одномоментное двойное внутреннее дренирование желчных путей, когда холедоходуоденостомия дополняется папиллосфинктеропластикой. Такая операция выполнена у 4 больных с хорошими результатами.

У 5 (5,2%) больных при рубцовых стриктурах в средней трети гепатикохоледоха накладывали гепатикодуоденоанастомоз (ГДА), для этого мобилицацию ДПК производили на большем протяжении и на значительную глубину.

При рубцовом поражении общего печеночного протока формирование желчеотводящего соустья с ДПК нецелесообразно,

так как после иссечения всех рубцовых тканей и наложения анастомоза кишка деформируется, нарушается ее моторно-эвакуаторная функция и развивается рефлюкс-холангит. Для нивелирования этих явлений и включения ДПК в желчеотводящее соустье в этих условиях был разработан новый способ формирования билиодигестивного анастомоза на металлическом эндопротезе из биоинертного материала (Земляной А..Г., а.с.1Ч 1297825). Методика операции не требует тщательной препаровки, иссечения рубцовой ткани общего печеночного протока и адаптации слизистых оболочек сшиваемых органов и, следовательно, исключается деформация ДПК. Выступая над складками слизистой оболочки кишки, эндопротез препятствует рефлюксу кишечного содержимого в желчные протоки и развитию холангита. Операцию выполнили у 5 больных при рубцовом поражении общего печеночного протока, однако у 2 больных произошла миграция эндопротеза. Поэтому был разработан способ фиксации металлического эндопротеза (патент на изобретение N 2002452, Земляной А.Г., Глушков Н.И.). В этом виде оперативное вмешательство произвели у 7 больных при реконструкции стенозированных билиодигестивных анастомозов. Противопоказанием к этой операции являются случаи с поражением Рубцовым процессом области бифуркации и долевых печеночных протоков.

Операцию гепатикоеюноанастомоза применили у 11 (11,5%) больных при высоких стриктурах и в случаях, когда ДПК была непригодной к анастомозированию. У 5 больных после иссечения рубцовой ткани и освобождения дистального отдела общего печеночного протока петлю тощей кишки анастомозировали с культей протока отдельными швами без захвата слизистых оболочек. При отсутствии внепеченочной части протока использовали методику Э.И.Гальперина и соавт. (1982) "бесшовной" гепатикоеюностомии (3). У 3 больных гепатикоеюноанастомоз был наложен при головчатом индуративном панкреатите. В случаях поражения рубцовым процессом долевых печеночных протоков выполняли бигепатикоеюностомию (9). Для защиты соустий от стенозирования и развития "синдрома недренируемой доли печени" применяли 2 СТД. Проведение СТД в этих условиях

опасно созданием ложного- хода в паренхиме печени и повреждением сосудистых образований. Для этих ситуаций в клинике разработан способ реканализации рубцовой стриктуры и проведения СТД с помощью чрескожных чреспеченочных дренажей, установленных на первом этапе лечения с декомпрессивной целью (рационализаторское предложение N1294 от 04.01.94 г.). Методика позволяет менее травматично и строго по ходу долевых печеночных протоков установить СТД, и, следовательно, является мерой профилактики "синдрома йедренируемой доли печени".

Среди больных с рубцовой непроходимостью желчных протоков у 16 (16,6%) была стриктура БДА. При реконструкции ХДА (7) продольным разрезом вскрывали желчный проток и затем линию разреза продлевали на стенку ДПК. Иссекали рубцово измененные ткани, сохраняя заднюю губу анастомоза, вновь формировали соустье путем сшивания неизмененных тканей одно- или двухрядными швами. В большинстве случаев удавалось создать широкий анастомоз без натяжения тканей. При этом выполняли ревизию дистального отдела общего желчного протока с целью оценки проходимости большого-дуоденального соска. В случаях его стриктуры дополнительно производили папиллосфинктеропластику.

После реконструкции гепатикодуоденоанастомоза (4) и гепатикоеюноанастомоза (4) у 7 больных в качестве каркаса был использован металлический эндопротез с фиксирующим устройством и в 1 случае гепатикоеюноанастомоз наложен на 2 СТД из-за рубцового поражения бифуркации общего печеночного протока. В одном наблюдении был стенозирован холецистодуоденоанастомоз. После его реконструкции обнаружена стриктура дистального отдела гепатикохоледоха, поэтому операцию закончили папиллосфинктеропластикой.

Показанием для выполнения паллиативной операции реканализации билиодигестивного анастомоза (5) явилось наличие тяжелого состояния больных • с выраженной механической желтухой, гнойным холангитом и холангиогенными абсцессами печени. Оперативное вмешательство заканчивали установкой каркасных дренажей.

Наш опыт показывает, что после реканализашш желчеотводящего соустья с ДПК, транспеченочные дренажи не следует выводить через нисходящий отдел кишки, так как это неизбежно приводит к ее деформации развитию упорного гнойно-воспалительного процесса в печени.

При кистах гепатикохоледоха (1) и поджелудочной железы (1), вызвавших рубцовое перерождение желчных протоков, мы получили достаточно хорошие результаты, выполнив в первом случае операцию гепатикоцистоеюностомии, а во втором -холецисто-цистодуоденосгомии с выключением ДПК по А.Г.Земляному. Операции холецистоеюно-, холецистостомии и Лонгманра были выполнены у 3 больных, и они носили паллиативный характер.

Учитывая сложность выполнения полостных реконструктивных и восстановительных операций в клинике у 18 больных были осуществлены малотравматичные чрескожные чреспеченочные рентгенэндобилиарные (15) и эндоскопические вмешательства (3) (табл.5). Их объем и вид зависел от локализации, протяженности рубцовой стриктуры и вида билиодигестивного анастомоза. При рубцовом поражении дистального отдела и средней трети гепатикохоледоха, а также стенозировании желчеотводящих анастомозов с ДПК, после реканализации и баллонной дилатации, было достаточно успешно произведено эндопротезирование места обструкции. При высоких стриктурах и рубцевании желчетонкокишечных анастомозов после восстановления пассажа желчи предпочтение отдавали наружно-внутреннему дренажу. Эндоскопические процедуры были выполнены при дистальной стриктуре гепатикохоледоха и стенозе билиодигестивного соустья с ДПК.

На 162 оперированных больных мы наблюдали 44 (27,1%) различных осложнения (табл.6). Наиболее частым осложнением была печеночно-почечная недостаточность (28,9%), которая в последующем .явилась причиной смерти 4 больных. Опасным послеоперационным осложнением являлась гемобилия (1). В этой связи следует отметить достаточную эффективность малотравматичных эндоваскулярных вмешательств, позволяющих достичь полноценного гемостаза и спасти жизнь больных,

находящихся в крайне тяжелом состоянии.

В раннем послеоперационном периоде летальность составила 6,8%. Четверо больных умерли после реконструктивных (2) и восстановительных (2) операций и у 7 больных смерть наступила после чрескожного чреспечсночного дренирования желчных путей. Непосредственной причиной смерти у всех больных явилась эндотоксемия с превалированием гнойного компонента у 7 больных. У большинства пациентов (9) продолжительность холестаза и гнойного холангита была более 3 месяцев, из них у 6 был вторичный бнлиарный цирроз печени и портальная гипертензия.

Таблица 5.

Рентгенэндобилиарные и эндоскопические вмешательства при Рубцовых стриктурах и повреждениях желчных протоков.

Вид Уровень стриктуры Все- Умср-

вмешатсльстиа - Выс. Ср/3 Диет. Стеноз го ло

Б ДА

Эндобилиарные

1. Реканалмзашш + энлопротезнро ванне

2. Баллонная днлатация + эндопротезнрованне

3. Баллонная лилатпция + нар/внутр. дренир.

4. Чресфиступьная баллонная днлатация

5. Наружное дренирование Эндоскопические

1. Эндоскоп. ПСГ

2. Эндоскоп, рассечение стриктуры ХДА

2 1 - 3

11 - 2

5 - - 2 7

2 - 2

1 - 1

2 - 2

1 I

Всего

6 3 6 3 18

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения Рубцовых стриктур желчных протоков проведено у 121 (80,1%) больного из 151 выписанного. Судьба 30 (19,9%) больных неизвестна.

Таблица 6.

Ранние послеоперационные осложнения и летальность при оперативных, рентгенэндобилиарных и эндоскопических вмешательствах.

Вид Вид вмешательства Всего

осложнения Реконстр. Вое стан. ЧЧЭВ+эндо- ослож- умер-

опер. опер. скопич. нений ло

п= 96 п = 41 п = 25

1. Гемобилия 1 - - 1 -

2. Затек желчи,

поддиафр.абсцесс 1 - - 1 -

3. Подпеченочный

абсцесс 2 1 - 3 -

4. Абсцедирующий

холангит, сепсис 1/1 - 4/4 5 5

5. Печен.-почеч.

недост-ть 1 7/3 13 4

б. Жел.-кишечн.

кровотечение 1 - 3 4 -

7. Кровотечение •

из ложа желч.пуз. 2 - - 2 -

8. Панкреонекроз - 2/2 - 2 2

9. Пневмония 2 - 1 3 -

Ю.Нагноение раны 6 2 - 8 -

11 .Несостоятель-

ность швов ДПК 1 - - 1 -

12.Ранняя спаеч.

кишечн.непроход. 1 - - 1 -

Всего 23/2 6/2 15/7 ' 44 11

(20) (5) (10) (35)

Примечание: за косой чертой - число умерших;

в скобках - число больных с осложнениями.

В отдаленном периоде из 121 обследованного больного умерло II (9,0%). Большинство больных погибло в первый год после операции. У 3 больных смерть наступила от сердечнососудистых заболеваний, у 8 - основной причиной летальных исходов была гнойная интоксикация и ППН.

Поздние послеоперационные осложнения у больных с Рубцовыми стриктурами и повреждениями желчных протоков мы наблюдали у 14 (11,6%) больных .

Одним из наиболее частых осложнений являлся рецидивирующий холангнт (6),который, главным образом, был обусловлен ре инфицированием желчных путей вследствие нахождения в них транспсчсночных дренажей и дуоденостазом.

Виутрипеченочиый холелнтназ был диагностирован у 1 больной после восстановительной операции с применением СТД. После удаления через 2 гола дренажной трубки появилась желтуха и явления гнойного холангита. При повторной операции стснозирования БДА не обнаружено, хотя внугрипеченочные протоки были заполнены замазкой и мелкими конкрементами. Операция была закончена формированием билиодигестивного соустья с тощей кишкой после санации внутрипеченочных желчных протоков. По видимому, возникновению этого осложнения способствовало длительное нахождение инородного тела в желчных протоках, наличие инфекции и недостаточная декомпрессия желчных путей.

У 1 больной через 2 года после реконструктивной операции и удаления СТД наблюдали функционирование еюиостомы, что было обусловлено деформацией и перегибом отводящею сегмента тонкой кишки. Это осложнение потребовало оперативного вмешательства - резекции сегмента тощей кишки, несущего свищ.

Миграцию металлического эндопротеза из БДА без

фиксирующего устройства наблюдали у 2 больных. В 1 случае миграция наступила через 2 года после операции и, поэтому, оперативное вмешательство не потребовалось, так как стенозирования желчеотводящего соустья не произошло.

В другом же наблюдении у больной после отхождемия металлического эндопротеза через год после операции наступил стеноз ГДА и ей было выполнено повторное реконструктивное вмешательство. Кроме этого случая, рецидив стриктуры был отмечен еще у 3 больных: у 2 - после реконструктивных и у 1 -после рентгенэндобилпарного вмешател!>ств. Этим больным были произведены повторные реконструктнпные операции и чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства.

Частичный блок правого печеночного протока мы наблюдали лишь в одном случае и причиной его возникновения было наличие ложного хода в правой доле печени.

Таким образом, из 14 больных с послеоперационными осложнениями у 8 в отдаленном периоде были выполнены повторные оперативные вмешательства. У 5 больных явления рецидивирующего холангита купированы консервативными мероприятиями, а у 1 больного, после миграции металлического эндопротеза через 2 года - операция не потребовалась.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами и повреждениями желчных протоков проводили по 3-х бальной системе. Результат операции считали "хорошим", если больные не предъявляли жалоб или иногда отмечали явления рецидивирующего ' холангита. При "удовлетворительном" результате больные сохраняли трудоспособность, но периодически отмечали болевые ощущения и приступы холангита, купирующиеся медикаментозно. Результат считали "неудовлетворительным", если наступало стенозирование желчеотводящего анастомоза либо возникали осложнения в виде гнойного холангита, холангиогенных абсцессов печени, внутрипеченочного холелитиаза и других, требующих оперативных вмешательств.

Для более полноценного представления о результатах лечения больных с Рубцовыми стриктурами и повреждениями желчных протоков, исходы оперативных вмешательств в отдаленные сроки рассматривали не только от их вида, но и также от уровня поражения и длительности каркасного дренирования.

При хирургической коррекции рубцовых стриктур дистального отдела гепатикохоледоха из 48 больных у 41 (85,4%) получены хорошие отдаленные результаты и у 7 (14,6%) -удовлетворительные. Как после восстановительных операций, так и после реконструктивных, эндобилиарных и эндоскопических вмешательств, в этой группе больных мы не наблюдали неудовлетворительного результата и тем более рецидива заболевания.

Это объясняется, по видимому, тем, что при дистальном поражении гепатикохоледоха имелись наиболее благоприятные условия для восстано&тения желчеоттока путем формирования достаточно широкого билнодигестнвного соустья, без натяжения тканей, с хорошей их адаптацией, в большинстве случаев прецизионными швами, либо выполнения адекватной папиллосфннктеротомии и папиллосфинктеропластики, а также чрескожных чреспсченочных эндобилиарных вмешательств. Удовлетворительный результат у 6 больных был следствием явлении рефлюкс-холангита и у 1 больного обусловлен рецидивом дивертикулнта ДПК. Число хороших и удовлетворительных результатов после восстановительных и реконструктивных операций одинаково и составило 86,7% и, соответственно, 13,3% .

При поражении рубцовым процессом средней трети гепатикохоледоха отдаленные результаты оперативных вмешательств изучены у 18 больных, из них у 14 (77,8%) они признаны как хорошие и у 3 (16,6%) как удовлетворительные. Кроме того, в одном наблюдении после реканализации и эндопротезирования наступил рецидив заболевания, что было связано с преждевременной миграцией эндобилиарного протеза из области' стриктуры. Из-за тяжести состояния больному выполнено повторное малотравматичное ЧЧЭВ. Удовлетворительные результаты у 3 больных наблюдали после гепатикодуоденостомии (2) и восстановления гепатикохоледоха на "потерянном" дренаже (1), что обусловлено развитием холангита вследствие дуоденостаза и неадекватной декомпрессии желчных путей.

Восстановительные операции при поражении средней трети

гепатикохоледоха дают лучшие результаты (87,5% - хорошие и 12,5% - удовлетворительные), чем реконструктивные ( 71,4% -хорошие и 28,6% - удовлетворительные) .

После оперативных вмешательств при рубцово измененных БДА у 21 больного, у 14 (66,7%) результаты оказались хорошими, у 5 (23,8%) - удовлетворительными и у 2 (9,5%) -неудовлетворительными. Плохие результаты получены после паллиативной операции - реканализации ГДА и явились результатом деформации ДПК транспеченочными дренажами, последующего развития дуоденостаза и рефлюкс-холангита, что у 1 больного закончилось рецидивом заболевания. Этим больным потребовались повторные желчеотводящие операции.

Среди реконструктивных оперативных вмешательств при стенозах БДА наибольшее число хороших результатов получено при использовании длительного каркасного дренирования в виде металлического эндопротеза либо СТД, чем без дренажа. ЧЧЭВ и эндоскопические процедуры обеспечили хорошие результаты у всех 3 пациентов.

При высоких и внутрипеченочных Рубцовых стриктурах желчных протоков неудовлетворительные результаты получены у 5 (21,7%) больных. Они были обусловлены рецидивом стриктуры (2), развившейся в результате ранней миграции металлического эндопротеза из БДА и преждевременного удаления 1 СТД, холелитиазом (1), синдромом "недренируемой доли печени" (1) и образованием функционирующей еюностомы (1). Все больные были оперированы повторно. В 47,8% отдаленные результаты признаны хорошими и в 30,5% - удовлетворительными.

Восстановительные операции при высоких поражениях желчных протоков дают малоутешительные результаты: из 4 обследованных больных, хороший результат был лишь в 1 случае после устранения "свежего" поврездения правого долевого протока, в то время как после реконструктивных операций благоприятный исход отмечен у 58,8% больных. При этом лучшие результаты получены после выполнения бигепатикЬеюностомии на 2 СТД и ГДА на металлическом эндопротезе с фиксирующим устройством. ЧЧЭВ у 2 больных

позволили получить удовлетворительные результаты.

Сравнивая лечение больных с рубцоиыми стриктурами и повреждениями желчных протоков, в зависимости от уровня поражения оказывается, что наибольшее число хороших и удовлетворительных результатов получено при локализации рубцового процесса в дистальной и средней трети гепатикохоледоха (100% и, соответственно, 94,4%), чем при стенозах БДА и высоких поражениях желчных протоков (90,5% и, соответственно, 78,3%) .

При сравнительном анализе отдаленных результатов различных видов коррекции рубцовых стриктур желчных протоков установили, что неудовлетворительные результаты чаше наблюдаются после реконструктивных и ЧЧЭВ (8,3% и 10%), чем после восстановительных операций (3,7%).

Это можно объяснить тем, что ЧЧЭВ и реконструктивные операции выполняли, как правило, у больных в тяжелом состоянии, с выраженными яапениями холестаза и гнойного холангита, что, естественно, оказало влияние на отдаленные результаты. Тем не менее, после чрескожных чреспеченочных эндобилиарных и реконструктивных вмешательств хорошие и удовлетворительные результаты получены в 90% и, соответственно, в 91,7% случаев.

В целом, при обследовании 110 больных хорошие результаты отмечены в 72,7%, удовлетворительные - в 20,0% и неудовлетворительные - в 7,3% наблюдений, при этом рецидив стриктуры составил 3,6%.

Мы изучили у 47 больных с каркасным дренированием отдаленные .результаты в зависимости от сроков нахождения дренажа после операции и пришли к заключению, что наибольшее число хороших результатов приходится на период от 2 до 3 лет, в то время как неудовлетворительные результаты чаще встречались при раннем (до 1 года) удалении дренажа. Следовательно, каркасное дренирование желчных протоков после формирования желчеотводящих анастомозов должно проводиться не менее 2 лет.

выводы

1. Наиболее частыми причинами возникновения рубцовых стриктур желчных протоков являются воспалительный процесс гепатикохоледоха (48,5%), травма желчных путей (34,1%), рубцевание билиодигестивного анастомоза (14,9%), врожденные аномалии (1,2%) и первичный склерозируюший холангит (1,2%).

2. Оптимальный алгоритм обследования больных с рубцовой непроходимостью желчных протоков зависит от причины и уровня поражения, выраженности желтухи и гнойного холангита, а также наличия наружного желчного свища. Он предусматривает первоочередное выполнение наименее мнвазивных, но достаточно информативных методов диагностики. Такой подход позволяет получить достоверную информацию о состоянии внутри- и внепеченочных желчных протоков в 92,5% случаев.

3. Предварительная чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных путей в 80,5% является эффективным средством подготовки больных с механической желтухой и гнойным холангитом к радикальному оперативному вмешательству. Нормализация показателей функционального состояния печени при легкой степени тяжести механической желтухи наступает через 7-8 суток, при средней - через 7-14 дней и при тяжелой - через 2-3 недели. Эти ' сроки являются оптимальными для выполнения хирургической коррекции Рубцовых стриктур и повреждений желчных протоков.

4. Комплексное лечение больных с механической желтухой, гнойным холангитом и холангиогенными абсцессами печени путем применения дозированной декомпрессии и пролонгированной лекарственной перфузии желчных путей в сочетании с внугриорганной и лимфотропной антибактериальной терапией, детоксикацией и иммунокоррекцией, позволяет снизить послеоперационную летальность до 13,3%.

5. Сочета'нное применение чрескожных чреспеченочных эндобилиарных и реконструктивных вмешательств уменьшило риск радикальной операции и исключило "синдром

нсдренируемой доли печени".

6. Оптимальными пилами каркасных дренажей являются сменные транспсченочные и металлический эндопротез из бионнертного материала с фиксирующим устройством. Химически стойкое полнпараксилиленовое покрытие и эндоскопическая техника позволяют расширить возможности использования эндобилиарных протезов в роли каркаса при лечении дистальных стриктур гепатикохоледоха и стенозов желчеотподяших соустий, сформированных с двенадцатиперстной кишкой. Сроки нахождения каркасных дренажей в области билиодигестпвного анастомоза должны быть не мене 2 лет.

7. Чрсскожныс чреспечсночные зндобилиарные и эндоскопические вмешательства показаны больным с высоким операционным риском. При дистальных Рубцовых стриктурах, поражениях средней трети гепатикохоледоха и стенозировании желчеотводяших анастомозов с двенадцатиперстной кишкой после рекаиализации или баллонной дилатаиин показано эндопротезнрование. При высоких поражениях рубцовым процессом желчных путей либо рубцевании билиодигестпвного анастомоза с тонкой кишкой оправдано применение наружно-внутреннего дренажа.

8. Объем и вид оперативного вмешательства при рубцовой непроходимости желчных протоков, главным образом, зависят от уровня, протяженности и степени их поражения рубцовым процессом.

а) При рубцовых стриктурах дистального отдела гепатикохоледоха показано выполнение субтотальной папиллосфинктеропластики, холедоходуоденоанастомоза либо одномоментного двойного внутреннего дренирования желчных путей.

б) При рубцовом поражении средней трети гепатикохоледоха показаны восстановительные операции.

в) У больных с высокими Рубцовыми стриктурами операцией выбора является гепатикоеюностомия на сменных транспеченочных дренажах или на металлическом эндопротезе с

фиксирующим устройством. При распространении рубцопого процесса на долевые печеночные протоки показана установка 2 сменных транспеченочных дренажей.

г) У больных с высоким операционным риском показана паллиативная операция реканализации стриктуры с каркасным дренированием.

При такой тактике получены хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты в 92,7%. Рецидив заболевания был у 3,6% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Дооперационное обследование больных с рубцовой непроходимостью желчных протоков следует начинать с наименее инвазивных и простых инструментальных методов диагностики (УЗИ, фистулохолангиографня), к более сложным и травматичным (РПХГ, чрескожная чреспеченочная холангиография и ангиография). Последовательность их выполнения зависит от выраженности механической . желтухи, наличия наружного желчного свища и уровня рубцового поражения.

2. Рубцовые стриктуры и повреждения желчных протоков целесообразно подразделять на внутрипеченочные, высокие, средней трети гепатикохоледоха, длетальные и стенозирование билиодигестивных анастомозов. Это позволяет индивидуально, в каждом конкретном случае, подходить к выбору объема и вида оперативного вмешательства.

3. Для снятия синдрома холестаза и борьбы с инфекцией оправдано выполнение на Первом этапе лечения чрескожной чреспеченочной дозированной декомпрессии с проведением пролонгированной лекарственной перфузии желчных путей.

4. Антибактериальную терапию следует назначать с момента декомпрессии билиарного тракта. Наиболее оптимальными путями введения антибактериальных препаратов являются внутриорганный и эндолимфатический.

5. У больных с неполными наружными желчными свищами для уменьшения опасности реннфицирования бнлиарного тракта извне показана ежедневная их санация с обтурацией просвета.

6. Формирование билиодигсстивного анастомоза предпочтительнее выполнять однорядным непрерывным швом на атравматическон игле без захвата слизистой оболочки сшиваемых органов.

7. При отсутствии условии для наложения полноценного желчеотводятего анастомоза после иссечения рубцовых тканей показано использование каркасных дренажей в течение 2 лет. С целью профилактики инкрустации дренажных трубок может быть успешно использовано их покрытие химически стойким веществом - полипараксилнленом.

8. Для обнаружения главных печеночных протоков в воротах печени следует применять предварительную установку чрескожных чрсспсчсночных дренажей.

9. При высоких Рубцовых стриктурах гепатикохоледоха формирование желчеотводящего соустья с двенадцатиперстной кишкой нецелесообразно из-за ее деформации, нарушения моторно-эвакуаторной функции и развития рефлюкс-холангита. Оптимальным в этой ситуации является наложение гепатикоеюноанастомоза на каркасном дренаже.

10. Больным с повышенным операционным риском показаны малотравматичные чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства в виде реканалнзации, баллонной дилатации стриктур и эндопротезирования.

СПИСОК

работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическая тактика при гнойном холангите // Матер. I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. -Ташкент, 1991.- С. 81-82. (Соа'вт. А.Г.Земляной).

2. Гнойный холангит, как следствие околососочковых

дивертикулов двенадцатиперстной кишки // Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии: Тезисы докладон,-Черновцы, 1991.- С. 45-46. (Соавт. А.Г.Земляной, Г.М.ГорбуНов).

3. К вопросу о лечении холангитов и холангиогенных абсцессов печени Ц Актуальные проблемы клинической лимфологии: Тезисы докл. Всесоюзной конференции.- Андижан, 1991.- С.128-129. (Соавт. А.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.А.Левин, H.A.Борисова, В.М.Лымаренко).

4. Способ восстановления непрерывности гепатикохоледоха при его стриктурах и повреждениях // Тезисы докл. 6 Съезда хирургов Молдавии, 1991.- С.21. (Соавт. А.Г.Земляной).

5. Технические аспекты чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков // Актуальные проблемы хирургии печени и билиопанкреатодуоденальной зоны: Межвузовский сборник,- Алма-Ата, 1991.- С.82-89. (Соавт.

A.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.АЛевин, Н.А.Борисова,

B.М.Лымаренко).

6. Результаты реконструктивных и восстановительных операций на внепеченочных желчных протоках // Сб. научных трудов,- Тюмень, 1992.- С.60-61. (Соавт. А.Г.Земляной).

7. К ^лечению гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени // Хирургические гнойно-септические заболевания и осложнения.- Алма-Ата, 1992.- С. 151-156. (Соавт. А.Е.Борисов, Н.А.Борисова, В.П.Земляной, Л.А.Левин).

8. Иммунокоррекция септических состояний перфузией ксеноселезенки • // Хирургические гнойно-септические заболевания и осложнения.- Алма-Ата, 1992.- С.103-107. (Соавт. А.Е.Борисов, К.П.Жидков, Н.В.Дмитриев, В.П.Земляной, Л. А. Л евин).

9. Лечение гемобилии эмболизацией печеночной артерии при холангиогенных абсцессах печени // Актуальные вопросы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений и спаечной кишечной' непроходимости: Матер. Республиканской конференции хирургов Таджикистана,- Ходжент, 1992. С. 182.

(Соапт. А.E.Борисов, В.П.Земляной, Л.А.Ленин, Н.А.Борисова).

10. Гнойный ходангит при рубноных стриктурах и повреждениях инепеченочных желчных протоков // Хирургические гнойно-септические заболевания и осложнения.-Алма-Ата, 1992.- С.156-158. (Соант. Н.А.Борисова, А.Е.Борисов, D. П.Земля нон, Л.А.Леннн).

11. Профилактика рубнопых стриктур внепечеиочных желчных протоков Ц Послеоперационные осложнения (диагностика, профилактики и лечение): Тезисы докл. зональной конференции.- М., 1993.- С.17. (Соант. А.Г.Земляной).

12. Современные принципы лечения гнойного холангита и холангиогеинмх абсцессов печени // Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения: Тезисы 28 научно-практической конференции врачей Ульяновской области,- Ульяновск, 1993.-С.263-264. (Соант. А.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.АЛевин).

13. Первый ohi.it применения лапароскопической холецистэктомии // Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения'. Тезисы 2S научно-практической конференции врачей Ульяновской области.- Ульяновск, 1993,- С.264-265. (Соавт. А.Е.Борисов, А.Л.Андреев, В.П.Земляной).

14. Оценка эффективности эндобилиарных вмешательств при механической желтухе различной этиологии по данным биохимических исследований // Актуальные проблемы хирургической гепатологни: Межвузовский сб. республик СНГ.-Алма-Ата, 1993.- С.14-20. (Соавт. А.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.АЛевин, Н.А.Борисова, В.С.Всрховский, ВЛ.Антонов).

15. Клиническая оценка эффективности эндобилиарных вмешательств при механической желтухе различного генеза // Матер, научно-практической конференции Казахского НИИ клинической и экспериментальной хирургии им. А.Н.Сызганова.-Алма-Ата, 1993.- С. 27-31. (Соавт. А.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.А.Левин, Н.А.Борисова, В.С.Верховский, В.А.Антонов).

16. Чрескожная чреспеченочная дилатация рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков // Матер, научно-

практической конференции Казахского НИИ -клинической и экспериментальной хирургии им. А.Н.Сызганопа.- Алма-Ата,

1993,- С.17-20. (Соавт. А.Е.Борисов, В.П З.-мляной, Л.А.Леппн, Н.А.Борисова, В.С.Верховский, В.А.Антонов).

17. Лечение механической желтухи при рубцовой непроходимости желчных протоков // Механическая желтуха: Тезисы докл. межрегионарной конференции хирургов,- М., 1993.-С.20-21. (соавт. А.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.А.Леппн, Н.А.Борисова, В.А.Ворушилин).

18. Хирургическая тактика при механической желтухе, осложненной гнойным холан гитом и холангиогенными абсцессами печени // Механическая желтуха: Тезисы докл. межрегионарной конференции хирургов,- М., 1993.- С.12-13. (Соавт. А.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.А.Левин, H.A.Борисова, В.А.Антонов).

. 19. Неоперативное дренирование желчных протоков при различных формах механической желтухи // Механическая желтуха: Тезисы докл. межрегионарной конференции хирургов.-М., 1993,- С.13-14. (Соавт. Н.А.Борисова, А.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.АЛевин, В.А.Антонов).

20. Современные методы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени: Методические рекомендации.-Майкоп, 1993.- 20 с. (Соавт. А.Е.Борисов, Н.А.Борисова,

A.К.Жане).

21. Печеночно-пузырные желчные ходы при лапароскопической холецистэктомии // Казанский мед. журнал,-

1994.- N2,- С.97-98. (Соавт. А.Е. Борисов, Л.АЛевин,

B.П.Земляной, Ю.ВЛетина, В.Г.Медведев),

22. Желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии // Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения: Тезисы 29 научно-практической конференции врачей Ульяновской области,- Ульяновск, 1994,- С.17-18. (Соавт. А.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.АЛевин).

23. Пролонгированная лекарственная перфузия желчных

протоков и регионарная инфузнонная терапия в комплексном лечении множественных холангногенных абсцессов печени Ц Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Тезисы докл. 2 конференции хирургов гепатологов.-Киров, 1994.- С. 129-130. (Соавт. А.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.А.Лсвин, Н.А.Борисова).

24. Хирургическая тактика при рубцовых стриктурах желчных протоков: Учебное пособие,- Майкоп, 1994,- 28 с. (Соавт.

A.Г.Зсмлянон, А.К.Жаис).

25. Опыт лечения гнойного холангита и холангногенных абсцессов печени // Межвузовский сб. научных трудов,- Алма-Ата, 1994,- С.14-15 (Соавт. А.Е.Борисов, Н.А.Борисова,

B.А.Ссмснов, В.А.Антонов, В.А.Ворушилин).

26. Иммунокоррекция у больных с механической желтухой неопухолсвого генеза // Межвузовский сб. научных трудов.-Алма-Ата, 1994,- С.15-16 (Соавт. А.Е.Борисов, В.Г.Медведев, В.П.Земляной, Л.АЛсвии).

27. Профилактика инкрустации эндобилиарных дренажей при лечении рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков // Сб. научных трудов / Под. ред. проф. А.И.Горбашко,- С.-Петербург, 1994.- С.102-103. (Соавт.

A.Е.Борисов, В.П.Земляной, ЛАЛевин, Н.А.Борисова).

28. Комплексное лечение гнойного холангита и холангногенных абсцессов печени // Сб. научных трудов / Под ред. проф. А.И.Горбашко,- С.-Петербург., 1994.- С.107-108. (Соавт. А.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.А.Левнн, Н.А.Борисова,

B.С.Верховский).

Изобретения и рационализаторские предложения.

1. Патент на изобретение N2002452 от 15.11.93 г. "Способ лечения стриктур желчных протоков" (Соавт. А.Г.Земляной).

2. Приоритетная справка на изобретение N93057899 от . 28.12.93 г. "Способ лечения гнойного холангита и

холангногенных абсцессов печени" (Соавт.А.Е.Борисов).

3. Приоритетная справка на изобретение N93017231 от 30.04.93 г. "Способ лимфотропной терапии заболеваний печени и желчных путей" (Соавт.А.Е.Борисов).

4. Удостоверение на рационализаторские предложение N1265 от 08.01.93 г. "Способ предупреждения инкрустации эндобилиарных дренажей".

5. Удостоверение на рационализаторское предложение N1268 от 08.01.93 г. "Способ лечения неполных желчных свищей".

6. Удостоверение на рационализаторское предложение N1294 от 04.01.94 г. "Способ реканализации Рубцовых стриктур желчных протоков и установки сменных транспеченочных дренажей".

411 ГПоГИДУВа. 3»«.2У4 *«<•■ М-'