Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков

На правах рукописи

2 5 2ьиЗ

САВРАСОВ ВЯЧЕСЛАВ МИХАЙЛОВИЧ

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Михайлович Игнатов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Валерий Михайлович Седов

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Петрович Земляной

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

■ О . ■ '

Защита диссертации состоится «_» _ 2003 г

в_час. _____ на заседании диссертационного совета Д.208.090.05 пр1

Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени ака демика И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8), в зал* заседаний Учёного Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургскоп Государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Автореферат разослан «_» _ 2003 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

М.О. Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ J \

Актуальность проблемы. \

Рубцовые стриктуры желчных протоков чаще всего развиваются в результате ятрогенного их повреждения при операциях на желчных путях, реже - на желудке, поджелудочной железе или ободочной кишке.

При обычной (открытой) холецистэктомии частота повреждения желчных протоков колеблется в пределах 0,1 - 1%. С развитием и внедрением в лечебную практику лапароскопической холецистэктомии она существенно возросла и составляет 0,4 - 7% (Гальперин Э. И. с соавт., 1982, 1998 гг.; Галингер Ю.И. с соавт., 1996 г.; Ситенко В.М., Нечай А.И., 1976 г.; Тимошин А.Т. с соавт., 1998 г.; Шалимов A.A. с соавт., 1975, 1996, 2000 гг.; Asbun H.J. et al., 1993; Caputo L. et al., 1992; Moossa R. et al., 1990.; Richardson M.C. et al, 1996; Taylor D., 1998).

В последние годы все чаще возникают вопросы о возмещении ущерба, нанесенного здоровью больного неудачно проведенной операцией. Чернов В.Ф. с соавт. (1996) отмечают возрастающее число судебных дел в России, связанных с повреждением желчных протоков. Зарубежные авторы указывают, что средняя сумма выплат по судебным искам больным с ятрогенными повреждениями желчных протоков составляет от 214000 до 500000 долларов США (Carroli B.J. et al., 1998; Kern K.A., 1994), a стоимость лечения больных с ятрогенными повреждениями желчных протоков увеличивается в 5-20 раз и достигает 52000 долларов США (стоимость холецистэктомии 4000 долларов США) (Savader S.J. et al., 1997).

Причинами ятрогенного повреждения желчных путей могут являться редкие варианты строения желчных протоков, топографоанатомических взаимоотношений элементов гепатодуоденальной связки, их вовлечение в обширный спаечный процесс, а также недостаточная опытность оператора.

Большинство больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков поступает в специализированные учреждения после ряда неудачных вмешательств, нередко в тяжелом состоянии с длительно существующей механической желтухой и холангитом. Это создает трудности в выборе тактики их лечения, которая до настоящего времени не может считаться общепринятой (Артемьева H.H. с соавт., 1996 г.; Гальперин Э.И. с соавт., 1982, 2001 гг.; Тарабрин В.И. с соавт., 1996 г.; Chapman W.C. et al., 1993; Tocchi A. et al., 1996).

Единственной возможностью избавить больных с ятрогенными повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков от страданий и развития таких грозных осложнений, как цирроз печени с портальной гипертензией или сепсис, является своевременно выполненная операция. Однако, несмотря на определенные успехи в этой сложнейшей области желчной хирургии, результаты оперативного лечения ятроген-ных повреждений желчных протоков до сих пор остаются неудовлетворительными, а после выполнения реконструктивных операций по поводу рубцовых стриктур желчных протоков сохраняется значительная частота развития рефлюкс-холангита и частота рецидива стриктур (Березницкий Я.С. с соавт., 1996 г.; Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., 1998 г.; Ермолов A.C., Упырев A.B., 1996,2000 гг.; Лапкин К.В., 1996 г.; Bottger Т., Junginger Т., 1990; Huang J.F. et al., 1997; Gigot J. et al., 1997 и другие).

Операции по устранению рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков отличаются крайней сложностью из-за тяжелых рубцовых изменений в зоне стриктуры, так как в большинстве случаев она локализуется в воротах печени, а в рубцовый процесс широко вовлекаются элементы гепатодуоденаль-ной связки. Это в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой, которые практически в 100% случаев сопутствуют рубцовым стриктурам, ведет как к высокой частоте послеоперационных осложнений, так и к высокой летальности.

В литературе нет единого мнения и о методах завершения операции, то есть о способе, необходимости и сроках дренирования желчных путей. Недостаточно изучены вопросы состояния печени в связи с потерей автономности желчных путей после наложения билиодигестивных анастомозов.

Приведенные данные определяют высокую актуальность проблемы ятро-генных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков и необходимость исследования, направленного на их профилактику и разработку современных методов оперативного лечения, позволяющих избежать развития или рецидива рубцовой стриктуры или рефлюкс-холангита.

Цель исследования:

Целью работы явилось изучение причин неблагоприятных исходов и неудовлетворительных результатов хирургического лечения ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков вследствии холецистэк-томии.

Задачи исследования.

1. Определить факторы, влияющие на результаты оперативного лечения ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков или ведущие к неудовлетворительным результатам .

2. Провести анализ результатов хирургического лечения ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

3. Выработать рекомендации по тактике хирургического лечения ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований установлено, что при подозрении на ятрогенное повреждение желчного протока во время первичной операции, во всех случаях необходимо выполнять интраоперационную холангиографию и инструментальную ревизию протоков. Доказано, что при формировании билио-дигестивного анастомоза, с целью профилактики рефлюкс-холангита, необходимо использовать достаточной длины петлю тонкой кишки, отключенную по Ру и проведенную позадиободочно. Наложение билиодигестивного анастомоза с использованием атравматического рассасывающегося шовного материала и увеличением диаметра соустья за счет продольного рассечения протоков позволяет избежать развития рубцовых стриктур. Установлено, что реконструк-

тивные операции при ятрогенных повреждениях желчных протоков, независимо от их характера, дают значительно лучший эффект, чем восстановительные, вследствие меньшей частоты развития несостоятельности швов анастомозов и Рубцовых стриктур.

Практическая значимость работы.

При выявлении ятрогенного повреждения желчного протока во время операции необходимо интраоперационно обеспечить адекватный отток желчи. Это должен выполнить хирург, имеющий достаточный опыт работы в этой области хирургии, при необходимости приглашенный из другого учреждения. В противном случае оперирующий хирург обязан ограничиться только наружным дренированием желчных путей.

Для уточнения наличия и характера повреждения желчевыводящих протоков во время операции необходимо выполнить интраоперационное исследование желчных путей, в первую очередь холангиографию. Если возникают сомнения, в послеоперационном периоде используются все доступные методы исследования для уточнения диагноза: УЗИ, ретроградная холангиография, фистулография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томохолангиография.

При установлении во время релапаротомии факта ятрогенного повреждения желчных протоков и отсутствии гнойно-воспалительных изменений в зоне повреждения или желчного перитонита следует квалифицированно обеспечить отток желчи путем восстановления целостности желчного протока или наложения билиодигестивного анастомоза. При наличии гнойных осложнений и/или желчного перитонита проводится наружное дренирование желчных протоков.

В связи с развитием у большинства больных с недиагностированными ят-рогенными повреждениями и сформировавшимися Рубцовыми стриктурами желчных протоков тяжелых гнойных осложнений и механической желтухи необходимо проведение в предоперационном периоде короткого, но интенсивного курса дезинтоксикационной и антибактериальной терапии.

Выполнение рентгеноконтрастных исследований в дооперационном периоде у больных с ятрогенными повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных путей может привести к обострению холангита, развитию или про-грессированию печеночной недостаточности и инфекционно-токсическому шоку. Применение новых диагностических исследований, таких как магнитноре-зонансная томохолангиография, позволяют избежать тяжелых осложнений, возникающих при выполнении рентгеноконтрастных исследований.

Положения, выносимые на защиту:

Своевременная диагностика ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков позволяет избежать развития тяжёлых, порой не совместимых с жизнью осложнений, таких как острый холангит, механическая желтуха, цирроз печени, печёночно-почечная недостаточность.

Хирургическая тактика при обнаружении ятрогенных повреждений желчных протоков обусловлена сроками их выявления, типом повреждения и характером развившихся осложнений.

Результаты хирургического лечения выявленных ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков зависят от их локализации, своевременности выполнения операции и техники оперативного вмешательства.

Лапароскопическая холецистэктомия характеризуется не только увеличением частоты ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков, но и обширностью их повреждений.

Апробация работы.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии №1 и проблемной комиссии "Хирургия и онкология" Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, на конференциях хи-рургов-гепатологов (Тула, 1996; Ташкент, 2000; Москва, 2003). По теме диссертации опубликовано четыре работы.

Реализация результатов работы.

Результаты работы внедрены в практику хирургических клиник СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, городских больниц № 2, № 31 и областной клинической больницы г. Санкт-Петербурга.

Объем и структура работы.

Диссертация изложенная на 182 страницах машинописного текста, содержит 21 рисунок, 21 таблицу. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 103 отечественных и 112 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования включает анализ клинико-лабораторных и инструментальных исследований, хирургических операций и их результатов у 104 больных с ятрогенными повреждениями желчных протоков, вследствие холе-цистэктомии, из которых у 80 пациентов сформировалась рубцовая стриктура. Среди них женщин было 94 (90,4 %), мужчин - 10 (9,6 %). Возраст больных колебался от 17 до 83 лет и в среднем составил 47,3 ± 9,7 года.

При анализе причин, приведших к ятрогенной травме желчевыводящих путей, установлено, что у 30 пациентов (28,8 %) имелись факторы, осложнившие холецистэктомию. Из них у 16 выявлен холедохолитиаз, у одного - синдром Мирриззи. У пяти больных хирурги столкнулись с редким анатомическим вариантом строения желчных протоков. У четырёх пациентов был обнаружен инфильтрат в области шейки желчного пузыря, у одного - холецистодуоденальный свищ, и у одного - перивезикальный абсцесс. У двух больных во время холеци-стэктомии возникло значительное кровотечение из области ворот печени.

У восьми пациентов холецистэктомия была завершена дренированием желчного протока по Вишневскому, у двух - тампонированием и дренированием подпеченочной области.

Из 104 больных 79 (75,9 %) выполнялась традиционная (открытая) холецистэктомия, 25 (24,1 %) - лапароскопическая холецистэктомия. При этом 72 па-

циентам (69,2 %) холецистэктомия выполнялась планово по поводу хронического калькулёзного холецистита, 32 (30,8 %) - по экстренным или срочным показаниям в связи с острым калькулёзным холециститом на 1 — 9 сутки от начала заболевания.

Во время холецистэктомии повреждение желчных протоков обнаружено у 41 больного (39,4 %), на 1 - 19 сутки после холецистэктомии - у 35 (33,7 %). Через 1,5 месяца - 7 лет после холецистэктомии повреждение впервые установлено у 28 пациентов (26,9 %). Таким образом, у 63 больных (60,6 %) ятрогенное повреждение желчных протоков не было выявлено во время холецистэктомии.

Диагностика повреждений желчных путей во время холецистэктомии заключалась в визуальном контроле, инструментальной ревизии желчных протоков и анализе данных интраоперационной холангиографии. В послеоперационном периоде диагностика ятрогенных повреждений желчных протоков основывались на клинико-лабораторных данных, которые включали 'клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, исследование свёртывающей системы крови, и данных результатов инструментальных исследований - УЗИ, ЭРХПГ, ЧЧХ, фистулографии и МРТ-холангиографии.

Окончательный диагноз ятрогенного повреждения желчных протоков, его тип и локализация, устанавливались на операции. Оперативное вмешательство выполнялось из срединного лапаротомного доступа. Характер операции (наложение билиобилиарного, билиодигестивного анастомозов, наружное дренирование желчных протоков) зависел от типа повреждения, времени, прошедшего с момента травмы желчного протока, опыта и возможностей хирурга.

В работе дан анализ проведенных исследований, выявленных повреждений желчевыводящих путей, выполненных оперативных вмешательств по коррекции ЯПЖП, других методов их лечения. Рассмотрены осложнения, возникшие в результате ятрогенной травмы, методы их устранения, а так же характер повторных операций, выполненных по поводу этих осложнений. Установлено, что метод хирургического лечения, избранный на предыдущих этапах лечения, был ошибочен и привёл к прогрессированию заболевания и развитию рубцовой стриктуры желчных протоков у 80 пациентов.

Из 80 больных с РСЖП при поступлении в клинику состояние трёх пациентов (3,8 %) расценивалось как крайне тяжёлое, 14 (17,5 %) как тяжёлое, 26 (32,5 %) как средней тяжести и 37 (46,2 %) - удовлетворительное. Тяжесть состояния трёх больных определялась гнойно-септическими осложнениями, семи - прогрессирующей печёночной недостаточностью, у остальных - различной степенью гнойной интоксикации вследствие острого рецидивирующего холан-гита. Клинические симптомы рубцовой стриктуры после хирургических вмешательств по поводу повреждения желчевыводящих путей у 56 (82,3 %) пациентов из 68 появились в первые 2 месяца, у 11 (16,2 %) - через 2-6 месяцев и у одного (1,5 %) - через 12 месяцев. У 12 больных, которым проводилась консервативная терапия, они возникли через 1,5 - 11 месяцев после холецистэктомии. 30 пациентов (37,5 %) поступили в клинику в течение 2 месяцев, 26 (32,5 %) -через 2-6 месяцев, 10 (12,5 %) - через 9-12 месяцев и 14 (17,5 %) через 1,5 года - 7лет после появления клинических симптомов рубцовой стриктуры. За-

поздалая госпитализация привела у большинства больных к развитию тяжёлых а у 3 пациентов - несовместимых с жизнью осложнений.

Для подтверждения диагноза, установления локализации стриктуры у И пациентов (93,8 %) проведены инструментальные исследования, которые включали УЗИ, КТ, ЭРХПГ, ЧЧХ, МРТ-холангиографию, фистулографию и интрао-перационную холангиографию. Выполнение рентгеноконтрастных исследований привело у 16 больных к обострению холангита, развитию или прогрессиро-ванию печёночной недостаточности. У трёх из них (18,8 %) развился бактериально-септический шок.

В работе дана характеристика рубцовых стриктур желчных протоков по ю локализации, протяжённости и проходимости для желчи. Рассмотрены вариан ты формирования билиодигестивных анастомозов, методы дренирования и техника реконструктивной операции, выполняемой в клинике. Разобраны послеоперационные осложнения, проведён анализ летальных случаев и неудовлетво рительных результатов хирургического лечения рубцовых стриктур желчны) протоков.

Оценка результатов лечения проводилась по совокупности данных клини ческого, лабораторного и специальных методов исследования. Определень факторы, влияющие на результаты хирургического лечения у больных с данно{ патологией. При оценке результатов оперативных вмешательств цспользовань градации, предложенные Гальпериным Э.И. с соавт. (1982): 1) хороший резуль тат - отсутствие жалоб, клинических проявлений желчной гипертензии (желту ха, холангит), отклонений от нормы клинико-лабораторных данных, нарушени: проходимости желчеотводящего анастомоза; 2) удовлетворительный - больны« предъявляют жалобы на редкие приступы холангита (боли, желтуха, озноб); 3 неудовлетворительный - имеется рубцевание соустья с явлениями механиче ской желтухи и рецидивирующего холангита или синдрома «недренируемо! доли печени».

Основные результаты работы.

Хирургическое лечение выполнено 92 (88,6%) больным из 104 с ятроген ным повреждением желчных протоков. 37 пациентов (40,2%) оперированы хи рургом клиники госпитальной хирургии №1, 55 (59,8%) - хирургами других ле чебных учреждений, 12 больным проводилась только консервативная терапия.

Проведённый анализ показал, что клинические проявления недиагности рованных повреждений желчевыводящих путей у 30 (47,6 %) из 63 пациента] имели место уже на первые сутки, у 25 (39,7 %) - проявились на 2 -3 сутки. У ( больных (9,5 %) они возникли на 5 -12 сутки, а у двух (3,7 %) - через месяц ] более. Наиболее отчётливой клиническая картина становилась на 5 - 9 сутю после холецистэктомии, что позволило у 22 больных (35,0 %) в эти сроки по ставить правильный диагноз. У 13 пациентов (20,6 %) повреждение удалое выявить на 12-19 сутки после холецистэктомии.

У 28 больных (44,4 %) повреждение вообще не было диагностировано учреждениях, где проводилась холецистэктомия. Несмотря на развившиеся ос ложнения, такие как механическая желтуха, желчеистечение по дренажу, уточ

1ение их причины не проводилось. 23 пациента (82,2 %) были выписаны на амбулаторное лечение, три (10,7 %) переведены в инфекционную больницу для (сключения гепатита, двум (7,1 %) продолжена консервативная терапия.

Основным клиническим симптомом повреждения желчевыводящих путей 13 63 больных у 33 (52,4 %) была механическая желтуха, у 24 (38,1 %) имелось начительное истечение желчи по контрольному дренажу или дренажу, уста-ювленному в желчный проток во время холецистэктомии. В шести наблюдени-IX (9,5 %) вначале был отмечен абдоминальный синдром - боли и тяжесть в гравом подреберье, вздутие живота, явления дискомфорта, субфебрильная тем-1ература, а с 4 - 5 суток - появление субиктеричности кожи и склер.

При коррекции повреждения желчного протока у 58 больных (63,0%) вы-[влено иссечение участка печеночного, общего печеночного или общего желч-юго протока. Из них у 47 (80,0%) повреждение локализовалось в воротах пече-ш. Из 47 пациентов у 13 (27,7%) были повреждены долевые протоки, а у 14 29,8%) зона повреждения распространялась на их слияние. Данный тип ятро-енной травмы (иссечение участка протока) имел место у 20 (95,2%) из 21 юльного оперированного лапароскопическим методом и у 39 (54,9%) из 71 которым выполнялась традиционная холецистэктомия (р<0,05).

У 18 пациентов (19,6%) установлено пересечение желчного протока, у сели (7,6%) - его краевое повреждение. У пяти больных (5,4%) произошло ране-ше стенки общего желчного протока. Трем пациентам (3,3%) общий желчный троток был перевязан, одному (1,1%) - клипирован.

Во время первичной операции по устранению ЯПЖП 28 больным (30,4%) 5ыл сформирован билиобилиарный анастомоз, 33 (35,4%) - билиодигестивный шастомоз, 20 (21,7%) - выполнено наружное дренирование желчных протоков. / пяти пациентов (5,4%) выполнен шов протока на дренаже. У шести больных 6,8%) во время релапаротомии повреждение желчных протоков не было обнаружено и операция завершена дренированием подпеченочной области. Эти вольные оперированы повторно через три дня - четыре месяца. Троим был на-южен БДА, одному ББА и двум произведено наружное дренирование желчного тротока. Таким образом, из 92 оперированных пациентов 36 (39,1%) наложен 5ДА, 29 (31,5%) - сформирован ББА, пяти (5,4%) - зыполнен шов протока на хренаже и 22 (24,0%) - наружное дренирование. Из этих 22 больных 12 наруж-тее дренирование производилось в связи с иссечением участка желчного протока, у семи - при его краевом повреждении, у двух после лигирования протока л у одного при сочетании различных видов травмы желчных протоков.

Послеоперационные осложнения развились у 26 пациентов (28,3%). Несостоятельность ББА возникла у 6 больных (пяти из них выполнялась мобилизация концов желчного протока), БДА - у четырех (у трех анастомоз был заложен без применения чрезанастомозных дренажей). У двух пациентов развился желчный перитонит вследствие неадекватного дренирования при иссечении участка общего печеночного протока. У двух больных сформировался подпеченочный абсцесс, у двух возникла эвентрация, у одного - кровотечение из зоны билиодигестивного анастомоза. В шести наблюдениях имело

1(1

место нагноение раны, в трех - развитие печеночной недостаточности пр обострении холангита.

После устранения осложнений повторно они развились у пяти пациенто! У двух из них возникла эвентрация, у одного - несостоятельность повтори сформированного ББА, у одного - прогрессирование желчного перитонита и одного - подпеченочный абсцесс. Все больные были повторно оперировань Двум из них была устранена эвентрация, одному вскрыт и дренирован абсцеа двум выполнено наружное дренирование желчного протока.

В семи наблюдениях имело место смещение (4) или выпадение (3) дренаж после наружного дренирования желчного протока. У двух пациентов удалое поставить дренаж по свищевому ходу, в остальных случаях этого сделать н удалось. Умер после устранения ЯПЖП один больной от прогрессирования дь хательной недостаточности.

Из лечебных учреждений были выписаны 95 больных. 8 продолжена кo^ сервативная терапия в стационарах. После выписки у 72 пациентов через 2 н< дели - 11 месяцев появились приступы холангита и механическая желтуха, 25 больных это случилось после формирования ББА, у 29 - после формировг ния БДА, у 18 - после наружного дренирования желчного протока, из них шести дренирование выполнялось по поводу краевого дефекта протока. Бот ные неоднократно госпитализировались, проводилась консервативная тер; пия, которая только у 12 пациентов дала кратковременный клинический э() фект. Одна больная была направлена в инфекционную больницу для исключ( ния вирусного гепатита. Шесть пациентов были прооперированы по повод рубцевания ББА (5) или БДА (1). Однако, выполненные операции или дал положительный эффект на непродолжительный период времени, или не прр вели к улучшению состояния больных. У восьми пациентов, которым в стг ционарах была продолжена консервативная терапия, прогрессировали холаь гит и желтуха.

Через 1,5 месяца — 7 лет от момента устранения ЯПЖП или начала консер вативной терапии 80 больных госпитализированы в клинику госпитальной x^ рургии №1 с симптомами рубцовой стриктуры желчных протоков. Следовг тельно, у 80 (76,9%) из 104 пациентов результат лечения ЯПЖП оказался ш удовлетворительным, сформировалась рубцовая стриктура. У всех больны формирование стриктуры наступило в первые 12 месяцев.

У 23 пациентов (23,1%) за этот период наблюдения после коррекци ЯПЖП, отмечен положительный результат. Больные не предъявляли жалоб, н было клинических проявлений желчной гипертензии. Данные лабораторны исследований были в пределах нормы.

Из этих 23 больных у 20 (86,9%) прослежены отдалённые результаты ош ративного лечения ЯПЖП от года до 15 лет и более. Из них у 18 (90,0%) отм< чен хороший результат, у двух (10,0%) результат оценен как удовлетворится! ный - у больных периодически возникают приступы холангита. У 3 пациенто результаты проследить не удалось.

Все 80 больных с рубцовой стриктурой желчных протоков были оперирс ваны в клинике госпитальной хирургии №1. Восемь пациентов оперированы п

экстренным или срочным показаниям в связи с прогрессированием печёночной недостаточности или развитием бактериально-септического шока.

Во время операции у 68 больных (85,0%) выявлена высокая стриктура. Из них у 16 пациентов (23,5%) имелась сегментарная, у 43 (63,2%) - трансбифуркационная и у девяти (13,3%) - бифуркационная стриктура (согласно классификации Гальперина Э.И., 2002). У 12 пациентов (15,0%) обнаружена низкая стриктура.

Умеренно выраженная стриктура (диаметр протока на её уровне был от 1,5 до 3 мм) имелась у 17 больных (21,3%), у 23 (27,8%) она была точечной (1мм и менее) и у 40 (50,9%) проток был непроходим. У 12 пациентов (15,0%) протяжённость стриктуры была более 4 см, у 17 (21,3%) - до 3 см, у 27 (33,8%) - до 1,5 -2 см, у 18 (22,5%) - до 1 - 1,5 см и у шести (7,5%) - менее 1 см.

Диаметр желчного протока выше стриктуры у 29 больных (36,3%) равнялся 3 - 5 мм, у 20 (25,0%) - 6 - 7 мм, у 13 (16,2%) - 8 - 10 мм, у 10 (12,5%) - 1115 мм, у шести (7,5%) - 18 - 20 мм и у двух (2,5%) - более 20 мм. Десяти пациентам первым этапом из-за имеющихся гнойно-воспалительных осложнений или тяжести состояния выполнено наружное дренирование желчных протоков. Через 2-4 месяца восьми из них сделана реконструктивная операция. Таким образом, 80 больным с РСЖП были в окончательном варианте выполнены операции, характер которых представлен в табл. 1.

Таблица 1.

Характер операций у больных

с Рубцовыми стриктурами желчных протоков.

Характер операций. Общее число

п %

БГЕА на СТД 30 37,5

ГЕА на СТД 20 25,0

ГЕА на У-образном дренаже 12 15,0

ГЕА на Т-образном дренаже 8 10,0

Билиодигестивный анастомоз с 3 протоками 4 5,0

БГЕА на дренаже по Фелькеру 1 1,25

Билиодигестивный анастомоз с 6 протоками 1 1,25

ГДА на СТД 1 1,25

Пластика стриктуры по Гейнеке-Микуличу на Т-образном дренаже 1 1,25

Только наружное дренирование 2 2,5

Всего: 80 100,0

При формировании БДА применялась следующая техника: рубцы в области стриктуры по возможности полностью иссекали, диаметр соустья увеличивали за счёт продольного рассечения протока, анастомоз в большинстве случаев формировали атравматической рассасывающейся нитью (сафил 4/0, викрил 3/0 - 4/0) с использованием чрезанастомозных дренажей (чаще СТД) на отключенной по Ру петле тонкой кишки, проведённой позадиободочно. Дренажи выводили наружу через слепой конец отключённой петли. Схема операции представлена на рис. 1.

тонкой кишки, проведенной позадиободочно, с использованием СТД

Послеоперационные осложнения развились у 26 пациентов (32,5%). У двух из них прогрессировала печёночно-почечная недостаточность, на фоне которой возникли острые язвы ДПК, осложнившиеся кровотечением. У одного больного на фоне неразрешающегося гнойного холангита развился острый инфаркт миокарда, сепсис, септический менингоэнцефалит. У двух сформировались абсцессы брюшной полости. У одного больного вследствие несостоятельности ГЕА сформировался абсцесс, прорвавшийся в правую плевральную полость с формированием плевробронхиального свища. В шести наблюдениях возникло нагноение раны, в 14 - обострение холангита, развитие или прогрессирование печёночной недостаточности. У девяти пациентов имелось подтекание желчи из места выведения транспечёночного дренажа через печень.

Оперированы по поводу возникших осложнений девять пациентов. Шести вскрыты гнойники в зоне операции, двоим выполнена санация и дренирование абсцессов брюшной полости, одному - дренирование поддиафрагмального абсцесса и плевральной полости.

Летальность составила 3,8% (умерли три больных).

Из клиники выписаны 77 пациентов (96,3%). В течение первых 12 месяцев у 52 больных отмечалось улучшение, что подтверждалось клинико-лабораторными данными. У 25 пациентов сохранялись обострения холанги-та, особенно после смены СТД, что отражали лабораторные исследования (у 21 больного отмечено повышение уровня билирубина, у 12 - печёночных трансаминаз). У 19 пациентов длительно сохранялись изменения в анализе крови (анемия) и мочи (белок, лейкоциты, эпителий в значительном количестве). При УЗИ изменения структуры печени отмечены у 39 больных (44,2%).

У девяти пациентов в этот период наблюдения при смене СТД произошла их потеря. У шести из них СТД удалось восстановить. Хороший результат к концу первого года отмечен у 52 больных (67,2%), у 25 (32,8%) - удовлетворительный.

Отдалённые результаты оперативного лечения прослежены у 71 (92,2%) из 80 оперированных больных, что отражено в табл. 2.

Таблица 2.

Результаты хирургического лечения больных РСЖП в зависимости от сроков наблюдения.

Сроки (год) Число наблюдаемых больных Результаты

хороший удовлетворительный неудовлетворительный

п % п % п % п %

От 1 до 3 71 88,8 58 81,7 12 16,9 1 1,4

От 3 до 5 51 63,8 34 66,7 17 _, 33,3 - -

От 5 до 10 37 46,4 23 62,2 12 32,4 2 5,4

От 10 до 15 24 30,2 12 50,0 11 45,8 1 4,2

От15 до 20 9 11,3 4 44,4 5 55,6 - -

В сроки от 1 до трёх лет под наблюдением остался 71 пациент (88,8%). У 58 (81,7%) результаты оказались хорошими, у 12 (16,9%) - удовлетворительными. У одного больного (1,4%) результат признан неудовлетворительным (развился цирроз печени).

В сроки наблюдения от 3 до 5 лет из 51 пациента (63,8%) у 34 (66,7%) отмечен хороший результат, у 17 (33,3%) - удовлетворительный, что связано с увеличением числа больных с обострениями холангита.

От 5 до 10 лет под наблюдением оставалось 37 пациентов (46,4%). У 23 (62,2%) результаты были хорошие, у 12 (32,4%) - удовлетворительные (имелись приступы холангита). У двух больных (5,4%) результат признан неудовлетвори-

тельным. Из них у одного пациента через 6 лет возник рецидив стриктуры (больной повторно успешно оперирован) и один пациент через 7 лет умер от прогрессирова-ния печёночной недостаточности вследствие развившегося цирроза печени.

В сроки от 10 до 15 лет из 24 наблюдаемых больных (30,2%) у 12 (50,0%) отмечен хороший результат, у 11 (45,8%) - удовлетворительный и у одного (4,2%) - неудовлетворительный. У этого пациента через 11 лет развился цирроз печени на фоне постоянных приступов холангита.

В сроки от 15 до 20 лет под наблюдением оставалось 9 больных. Из них у четырёх (44,4%) результат был хороший, у пяти (55,6%) - удовлетворительный (имеются обострения холангита).

Как следует из наших расчётов, чем длительнее был срок наблюдения, тем у меньшего числа пациентов отмечен хороший результат. Увеличение числа удовлетворительных результатов, по-видимому, связано с нарушением автономности печени и постоянным рефлюксом кишечного содержимого в желчные протоки в течение длительного времени.

Изучены факторы, влияющие на результаты оперативного лечения у этих больных. Обнаружена связь между тяжестью и сочетанием осложнений с результатами лечения. Из 35 пациентов, у которых имелось несколько осложнений (острый холангит, механическая желтуха, вторичный литиаз, билиодиге-стивный свищ), обострения холангита отмечались у 16 (46,3%). Из 15 больных с абсцедирующим холангитом обострения холангита отмечены у девяти (60,0%). Из 16 больных с уровнем билирубина более 150 мкмоль/л у двух в послеоперационном периоде возникла прогрессирующая печёночно-почечная недостаточность, явившаяся причиной летального исхода. Еще у двух в отдалённые сроки (через 7 и 11 лет) развился цирроз печени, который у одного пациента явился причиной летального исхода.

Установлена связь результатов оперативного лечения с количеством ранее перенесённых операций. Из 21 пациента, перенесшего 3 и более вмешательства, обострения холангита наблюдались у 15 (71,4%), а у двух (9,5%) развился цирроз печени.

Несомненна связь результатов лечения с длительностью существования рубцовой стриктуры. Из 56 больных с длительностью существования стриктуры более 6 месяцев у 18 (32,4%) наблюдаются обострения холангита.

Установлена зависимость между результатами операции и диаметром желчного протока, с которым формировался анастомоз. Из 49 больных с диаметром протока 3 -7 мм у 20 (40,9%) отмечались приступы холангита, у одного возник рецидив рубцовой стриктуры.

Однако, основное значение для результатов лечения имела локализация стриктуры. Именно при ее высокой локализации отмечено сочетание вышеперечисленных факторов.

Таким образом, неудовлетворительные результаты оперативного леченш РСЖП были связаны со следующими факторами:

- Неадекватно выполненные ранее операции по коррекции ЯПЖП.

- Неоднократные повторные вмешательства по устранению развившихся после коррекции ЯПЖП осложнений в неспециализированных учреждениях.

- Несвоевременная госпитализация, приведшая к развитию тяжёлых осложнений, таких как острый холангит, абсцессы печени, механическая желтуха, цирроз печени, печёночная недостаточность и другие.

На основании динамического наблюдения 80 пациентов с рубцовой стриктурой желчного протока хорошие результаты отмечены у 54 (67,5%), удовлетворительные - у 13 (16,2%), неудовлетворительные - у семи (8,7%), из них у четырёх наступил летальный исход. У шести больных (7,5%) результаты неизвестны.

ВЫВОДЫ

1. Возникновение ятрогенных повреждений желчных протоков при выполнении холецистэктомии является одним из частых и опасных осложнений хирургии желчных путей

2. Настороженность хирургов в отношении возможности повреждения желчных протоков во время операции недостаточна, а их диагностика не отвечает современным требованиям. Поэтому почти у 60% больных во время лапаротомной и у большинства пациентов при лапароскопической холецистэктомии повреждения своевременно не были выявлены.

3. Поздние сроки диагностики ятрогенной травмы, длительное консервативное лечение и повторные попытки устранения повреждения в учреждениях, где специалисты не имеют достаточного опыта, привели к развитию серьезных осложнений, утяжеливших состояние больных и затруднивших их последующее лечение.

4. Результаты оперативного лечения в отдаленном периоде после устранения ятрогенных повреждений и Рубцовых стриктур желчных протоков зависят от своевременности диагностики, локализации и распространенности повреждения или стриктуры, их анатомических особенностей и индивидуального опыта хирурга.

5. Реконструктивные хирургические вмешательства являются ведущим методом коррекции ятрогенных повреждений желчных протоков и позволяют существенно улучшить результаты лечения этой категории больных.

6. Оперативное лечение Рубцовых стриктур желчных протоков после ятро-генного повреждения позволяет добиться устойчивых положительных результатов примерно у 4/5 больных. С целью диагностики возможных рецидивов и осложнений заболевания оперированные пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для успешного лечения больных с ятрогенными повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков необходима своевременная госпитализация в специализированные отделения или стационар, где их должны оперировать только хирурги, имеющие опыт восстановительных и реконструктивных операций на желчных путях.

2. При повреждении желчных протоков во время холецистэктомии хирург, не имеющий опыта восстановительных и реконструктивных операций, должен вызвать специалиста и ограничиться минимальным вмешательством - наружныг» дренированием поврежденного протока.

3. При выполнении операций по поводу ятрогенного повреждения или рубцово{ стриктуры желчных протоков необходимо:

- полностью иссекать рубцово-измененный участок протока;

- накладывать анастомоз без натяжения швов;

- использовать достаточной длины петлю тонкой кишки, отключенную пс

Ру, которую желательно проводить позадиободочно;

- формировать анастомозы атравматической иглой с монофиламентно{ рассасывающейся нитью 4/0-5/0 и применением прецизионной техники шва;

- при наличии у больных с рубцовой стриктурой желчных Протоков син дрома "блокированной доли" печени, абсцедирующего холангита или цирроз; печени выполнять наружное дренирование или наложение билиодигестивног* анастомоза на сменном транспеченочном дренаже;

- при наличии гнойно-воспалительных изменений в зоне повреждени: протока или выявлении желчного перитонита целесообразно ограничиться на ружным дренированием желчных протоков.

4. Больные, перенесшие операцию по поводу ятрогенного повреждени: или рубцовой стриктуры желчного протока, обязательно должны наблюдатьс: по месту операции в целях своевременной диагностики прогрессирования ши рецидива заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Артемьева H.H., Саврасов В.М., ПузаньМ.В. Посттравматические рубцовые стриктуры желчных протоков // Анналы хирургической гепатоло-гии - 1996. - T.I, приложение - С.270-271.

2. Игнашов A.M., Саврасов В.М., Коханенко Н.Ю., Яковлева Е.С. Диагностика и лечение повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии - 2000. - T.V, -№2 - С.116-117.

3. Саврасов В.М., Игнашов A.M., Коханенко Н.Ю., Яковлева Е.С., Ти-товец А.Ю. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях желчных протоков // Ученые записки - 2002. - №2. - С.44-48..

4. Саврасов В.М., Игнашов A.M., Коханенко Н.Ю., Яковлева Е.С., Осипенко С.К. Непосредственные и отдаленные результаты лечения Рубцовых стриктур желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии -2003. - Т. VIII, №2 - С.110-111.