Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Результаты применения сосудистых протезов "БАСЭКС" при артериальных реконструкциях инфраингвинального уровня

На правах рукописи

Тетерин Георгий Викторович

Результаты применения сосудистых протезов «БАСЭКС» при артериальных реконструкциях инфраипгвинального уровня

(14.01.26. - сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ЯНВ 2013

Новосибирск - 2013

005048405

005048405

Работа выполнена в Центре сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ«Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Доктор мед. наук Кайдорин Александр Георгиевич Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук Сафонов Виталий Алексеевич

(отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции кардиоцентра НУЗ «Дорожная клиническая больница», г. Новосибирск)

Доктор мед. наук, професор Бравве Иосиф Юрьевич

(кардиохирургический отдел ГБУЗ НСО «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер»)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет»

Защита состоится 23.01.2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно- исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздрава России

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15;

e-mail: ds-meshalkin@ vandex.ru

http://www.meshalkin.ru/dis council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 20.12.2012 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Заболеваемость облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей (ОАНК) в настоящее время составляет 3-20 % к 70-ти годам жизни. 71,4% - 97,5% всех хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), инвалидизирующих население трудоспособного возраста - это атеросклероз (Михайлова Е. В. и соавт., 2003).

Поражение бедренных артерий является наиболее часто встречающейся локализацией атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. При обследовании популяции населения старше 50 лет, ее частота составляет 23% (A.B. Покровский с соавт.,1994 г.), а у больных с периферическим атеросклерозом 45-55%. Окклюзионно-стенотическое поражение в зоне бедренно-подколенного сегмента требует реконструктивных операций более чем у 90 % больных (С.А. Дроздов, 2005 г.)

Наиболее действенным методом лечебно-профилактической помощи в данной ситуации являются артериальные реконструкции, которые, не устраняя развития облитерирующего заболевания, в большинстве случаев все же позволяют добиться временного реваскуляризирующего эффекта (Покровский А. В., 2004, Казанчян П. О., Попов В. А., и др., 2003). По этой причине больные с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечностей требуют взвешенного подхода к выбору оптимального, для конкретной клинической ситуации, сосудистого протеза (Покровский А. В., 2004., Кательницкий И. И., 2002).

Еще в 1953 году (J. Т. Scales) были сформулированы 10 критериев идеального сосудистого протеза, но до настоящего времени не создано конструкции, удовлетворяющей данным требованиям. Наиболее перспективны в плане создания новых свойств и улучшения уже достигнутых, на наш взгляд, являются протезы из композитных экзогенных материалов. В 1996 году в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН был создан экзогенный артериальный протез «БАСЭКС». Пройдя необходимую стадию лабораторных исследований, он получил соответствующее право на использование в клинической практике. С

3

того времени состав композитного материала несколько раз менялся, дополнялся новыми ингредиентами. С 2002 года в институте выпускается и используется протез в модификации «БАСЭКС-ПТГАМ».

В нашей клинике, указанные протезы применяются с 2003 года, накоплен большой объем фактического материала, достаточный для проведения комплексного анализа особенностей функционирования сосудистых протезов «БАСЭКС» в инфраингвинальной позиции и оценки клинических реакций реципиента на эти протезы (Кайдорин А. Г., 2008).

Цель настоящего исследования: уточнение показаний и оптимизация технологических приемов при использовании протезов «БАСЭКС» для прямых реваскуляризаций артериального русла нижних конечностей в инфраингвинальных позициях при атеросклеротических поражениях.

Задачи исследования:

1. Изучить клинически значимые местные и общие реакции реципиента на материал эксплантата в его современной модификации и их значение в планировании послеоперационного периода.

2. Оценить функцию первичной проходимости протезов «БАСЭКС», установленных в различных инфраингвинальных позициях, и, на этом основании, уточнить показания и определить оптимальные позиции для ипользования этого типа протезов.

3. Исследовать структуру протезно-обусловленных осложнений после имплантации протезов «БАСЭКС» в ближайшем, раннем и отдалённом послеоперационном периодах.

4. Исследовать процессы инкорпорации протезов «БАСЭКС» в ближайшем, раннем и отдаленном послеоперационных периодах и обосновать, с учетом этого, хирургическую тактику при возможных осложнениях.

Научная новизна: Впервые:

• дана оценка общих и местных клинических реакций реципиента на современную модификацию протезов «БАСЭКС», установленных в инфраингвинальную позицию.

• дана оценка особенностям ремоделинга токовой поверхности протезов «БАСЭКС»

• обоснована нецелесообразность дальнейшей оптимизации протезов «БАСЭКС» для инфраингвинальной позиции путем изменения его формы для протезирования бедренной артерии.

• обоснована необходимость замены протезов «БАСЭКС» в условиях его первичного тромбоза.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.

В результате проведенного исследования накопились доказательные данные, которые позволили расширить знания о клинических и биологических свойствах конкретного изделия: протез «БАСЭКС» в модификации ПТГАМ диаметром 6 мм, получить новые данные по первичной проходимости при его применении в артериальных реконструкциях инфраингвинального уровня. В отличие от В.А. Бухарина, А. А. Спиридонова, Р. А. Абдулгасанова и др., 1998; Р. А. Абдулгасанова и др., 2006, интегрально характеризующих всю данную группу протезов, комплексного анализа сроков функционирования сосудистых протезов «БАСЭКС» диаметром 6 мм в инфраингвинальных позициях до настоящего времени выполнено не было, клинические реакции реципиента на эти протезы не оценивались. В отличие от Иванова С. В., 2005, «сохраненная архитектоника и конфузорность нативной артерии» для сосудистого протеза «БАСЭКС» не является актуальным; т.к. в ближайшем послеоперационном периоде происходит выравнивание несоответствий внутренних диаметров с воспринимающим сосудом и воспроизводится, близкое к естественному, свойство конфузорности протезируемого сосуда, сохраняя это свойство и в дальнейшем.

Кроме того, сравнительной оценки результатов клинического применения

5

протезов «БАСЭКС» диаметром 6 мм в инфраингвинальных позициях с известными аналогами, установленными в этой же позиции, ранее не проводилось. Не исследовались процессы инкорпорации протезов «БАСЭКС» диаметром 6 мм и не оценивались особенности формирования токовой поверхности в них на данном уровне.

Практическая значимость полученных новых научных знаний.

Результаты исследования позволяют уточнить возможности применения экзогенных трансплантатов «БАСЭКС» в реконструкции артериального кровообращения у пациентов с дефицитом аутовенозного пластического материала или при необходимости его сохранения.

Результаты исследования позволяют оптимизировать хирургическую тактику сосудистых хирургов при тромбозах протезов «БАСЭКС», устанавливаемых в инфраингвинальную позицию

Использование результатов работы позволяет обосновывать и формулировать новые научно-практические задачи по совершенствованию экзогенных трансплантатов на основе имеющегося композитного материала в его современной модификации.

Достоверность выводов и рекомендаций. Использование современных методов обследования, высокий методический уровень выполненных исследований, проведение научного анализа с применением доказательных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура. Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат. Ультразвуковые аппараты Acusón-128 хр-10 (США), Esaote MyLab-15 (Россия). Аппарат для гистологической проводки АГТ 11-"ФМП" (Россия). Световой микроскоп «Axiostar plus» (Германия), оборудование секционного зала патологоанатомического отделения.

Личный вклад. При выполнении работы автор лично:

- принял участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода пациентов, леченых по поводу окклюзионных поражений нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

- провел анализ медицинской документации и создал базу данных в программе MS Excel-2004. При построении таблиц и графиков использовал программы Statistica 6.0, MS Excel™ 2004, MS Word™ 2004, MS Power Point™ 2004, Photoshop, версия 2006. Статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере НЭТА «Microsof -3790F5 на процессоре Intel Pentium 4CPU 2,4 GHz» с применением пакета программ Systat SigmaStat, версия v 3.5; Результаты исследований обработаны с использованием методов вариационной статистики. Оценка достоверности различия средних значений проводилась с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

- провел научную интерпретацию полученных результатов;

- опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации. Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета Федерального Государственного Учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения» имени академика Е.Н.Мешалкина Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Основные положения работы доложены на XIV сессии НЦССХ РАМН им. А.Н.Бакулева (Москва, 2010), заседании кардиохирургического совета ННИИПК МЗСР РФ (Новосибирск, 2010), на XV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2009), Третьем съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), на XVI Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 1 статья в журнале,

рекомендуемом в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, двух глав, содержащих обзор литературных данных, описания материалов и методов исследования и статистической обработки, одной главы, содержащей результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Список содержит 138 отечественных и 76 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 17 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Протезы «БАСЭКС» при имплантации их в инфраингвинальные позиции отличаются отсутствием клинически значимых местных и общих реакций, которые можно было бы трактовать, как протезно-обусловленные.

2. Клиническое применение протезов «БАСЭКС» цилиндрической формы 6 мм в диаметре в инфраингвинальной позиции с точкой дистального анастомоза выше суставной щели сопоставимо по клиническому эффекту с другими, широко применяемыми на данный момент, эндо - и экзогенными материалами, в том числе и с реверсированной аутовеной, что позволяет рекомендовать использование протезов «БАСЭКС» в данной позиции, особенно в случаях дефицита аутовенозного материала или необходимости его сохранения.

3. Особенностью инкорпорации протезов БАСЭКС в организме человека является неравномерность, мозаичность прочности фиксации псевдоинтимы к синтетическому каркасу в связи с различной степенью зрелости элементов соединительной ткани в сроки до 12 месяцев.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 10 критериев идеального сосудистого протеза, сформулированных еще

в 1953 году J.T. Scales, основополагающим для нас явились свойства, которые

востребованы в клинической практике при принятии решения выбора материала,

наиболее подходящего для артериальной реконструкции нижних конечностей. А

8

именно: 1) биологическая совместимость с тканями реципиента; 2) высокая устойчивость к инфекции; 3) низкая тромбогенность. Все остальные свойства в той или иной степени характеризуют сосудистый протез как промышленное изделие.

Доступными методами мы исследовали интересующие нас свойства, прежде всего, ориентируясь на качественные клинические реакции пациента (изменения в формуле крови, максимальная температурная реакция и сроки их нормализации), и некоторые биохимические показатели, которые могли бы характеризовать начинающиеся процессы отторжения. Было сформировано три группы пациентов. В основную группу наблюдения вошли 46 пациентов, оперированных в нашей клинике по поводу изолированных атеросклеротических окклюзий бедренной артерии. Из них 40 мужчин и 6 женщин. Возраст больных составил в среднем 63,4+8,2 года. Всем пациентам нашего исследования в ходе хирургического вмешательства имплантированы линейные протезы «БАСЭКС» диаметром 6 мм, длиной 30-45 см. Предпосылкой к выбору диаметра протеза 6 мм послужили наши данные по результатам измерений диаметров воспринимающего сосуда (подколенной артерии) в зоне предполагаемого дистального анастомоза у всех 36 пациентов с исходной атеросклеротической окклюзией. Во всех наблюдениях этот диаметр не превышал 6 мм, составив в среднем 4,4+0,2см.

В бедренно-надколенную позицию по одному протезу «БАСЭКС» было установлено 36 пациентам, в бедренно-подколенную —10 пациентам.

У пациентов имелась хроническая ишемия 116 степени — 7(15,4%), III степени - 27(58,6%), и IV степени - 12(26%). У 40 (86,7%) пациентов наблюдалась исходная сопутствующая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет или их сочетания).

В первую контрольную (КО группу вошли 22 пациента, оперированных в нашей клинике, по поводу ОАНК с поражением бедренно-подколенного сегмента. В данной группе реваскуляризация конечности выполнялась либо реверсированной аутовеной (20 пациентов), либо методом эндартерэктомии (2

9

пациента). В группе было 15 мужчин и 7 женщин. Возраст больных составил в среднем 63,2 ± 9,3 года. У 11 (50 %) пациентов наблюдалась исходная сопутствующая патология.

Вторую контрольную группу (К2) составили 20 пациентов, оперированных по поводу варикозной болезни в стадии С2 с преимущественно магистральным типом поражения. Из них 18 мужчин, 2 женщины. Возраст больных составил в среднем 61,0+5,2 года. У 12 (60%) из них отмечено наличие сопутствующей патологии, идентичной основной группе. Таким образом, группы были сопоставимы по полу, возрасту, и сопутствующей патологии.

Механические свойства псевдоинтимы и её структура исследованы на 10 образцах протезов «БАСЭКС» (или их фрагментов) диаметром 6 мм, подвергшихся удалению в ходе повторных оперативных вмешательств.

Известно, что любое оперативное вмешательство сопровождается транзиторными общими реакциями организма, такими как гипертермия, лейкоцитоз, изменениями в формуле общего анализа крови, а также, изменения в биохимических показателях. Из последних, в качестве оценочных критериев, мы выбрали два, наиболее доступные в клинической практике — уровень С -реактивного белка (СРБ) и уровень фибриногена (ФГ), являющимися элементами системной воспалительной реакции, признанной в настоящее время в качестве маркера неблагоприятного течения послеоперационного периода в сосудистой хирургии с позиции развития сосудистых осложнений.

Для детального изучения обеих подгрупп основной группы в рамках данного исследования было изучено распределение больных по возрасту и распространенности атеросклеротического процесса, выполнен анализ первичной проходимости (ПП) в зависимости от состояния путей оттока, проведены общие клинические, биохимические и инструментальные обследования пациентов, изучение кровотока и функционального состояния артериального русла ультразвуковыми методиками. Степень ишемии оценивали по классификации Р. Фонтейна - А. В. Покровского.

Проведена сравнительная оценка первичной проходимости протезов

10

«БАСЭКС» и реверсированной аутовены, установленных в одинаковых позициях, а именно, при бедренно-подколенном шунтировании с точкой дистального анастомоза выше суставной щели. В связи с этим было выделено две новые группы. За основную взята группа из 31 пациента с бедренно-подколенным шунтированием протезами «БАСЭКС» 6 мм в диаметре. Средний возраст в основной группе составлял 64,1 ±8,0 года, мужчин было 30 (96,3%), женщин - 1 (3,7%). Контрольную группу составили 18 пациентов, у которых бедренно-надколенное протезирование выполнено реверсированной аутовеной. Средний возраст в этой группе составил 63,7±9,3 года, мужчин было 15(84%), женщин - 3 (16%). Все пациенты обеих групп имели Ш-1У степень хронической ишемии нижних конечностей (по классификации Р. Фонтейна - А. В. Покровского), на фоне окклюзии бедренно-подколенного сегмента

(Таблица 1).

Таблица 1.

Характеристика сравниваемых групп пациентов

Группы пациентов № Возраст М Ж Степень ишемии Проходима одна и боле магистр, артерий голени (кол-во Дистальная окклюзия или протяженный стеноз магистп.

III IV

БНкШ протезом «БАСЭКС» 31 64,1 ±8,0 30 1 20 11 28 (90%) 3 (10%)

БНкШ реверсирован, аутовеной 18 63,7 ±9,3 15 3 15 3 16 (88%) 2 (12%)

Состояние формирующейся токовой поверхности оценено в 10 протезах

«БАСЭКС» в бедренно-надколенной позиции. В 36 случаях по данным ПП

оценена адекватность диаметра протеза. Было использовано триплексное

11

ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей (аппарат Acusón-128 хр-10 (США), Esaote MyLab-15 (Россия) как для первичной топической диагностики, так и для динамического контроля за состоянием токовой поверхности имплантированных протезов в сроки: до 10 суток, 3 месяцев, 6 месяцев, 1 года и далее в сроки кратными полугоду, при этом проводились измерения внутреннего диаметра выше и ниже анастомозов (+1 см). Для определения степени ишемии использована также ультразвуковая доплерография с измерением регионального артериального давления нижних конечностей с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Для изучения общей гистологической картины все препараты окрашивали гематоксилином - эозином (ГЭ). Для изучения готовых морфологических препаратов использовали световой микроскоп Axiostar plus (Германия).

Для определения степени неспецифической биологической реакции организма реципиента использовались следующие методы: 1) термометрия в подкрыльцовой ямке дважды в сутки; 2) подсчёт форменных элементов крови в камере Горяева (по методике утверждённой Минздравом); 3) определение уровней наиболее доступных в клинической практике неспецифических маркеров воспаления - СРБ (использован метод иммунометрического анализа сэндвичевого типа с использованием анализатора «NyCokart reader 2») и ФГ (спектрофотометрический метод определения содержания фибриногена в плазме крови человека, анализатор ACL 7000 (Instrumentation Laboratory, США).

Клинические различия в местных реакциях на протезы «БАСЭКС» и аутовену оценивали по степени интенсивности местного болевого синдрома на 2-е и 7-е сутки после операции с использованием цифровой рейтинговой шкалы Ликерта (Numerical Rating Scale, NRS), и суммарной дозы анальгетиков (НПВП), требуемой для купирования боли. Об адекватности функционирования протезов «БАСЭКС» судили по рекомендуемым критериям проходимости шунтов (кумулятивная проходимость шунтов и количество ампутаций).

При контрольном осмотре у пациентов оценивали клинический эффект реваскуляризации, а также выполняли дуплексное сканирование или поэтажную

ультразвуковую доплерометрию. Эффективность хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий оценивали исключительно по результатам первичной проходимости артериозаменителей в зоне артериальной реконструкции и степени регресса ишемии. Динамическое наблюдение за больными, перенесшими реконструкцию артерий нижних конечностей, осуществляли с одинаковой периодичностью: через 1 месяц, через 3 месяца, через полгода, а затем ежегодно. Результаты контрольного обследования и динамического наблюдения заносились в базу данных.

Статистическая обработка, оформление работы. Для обработки полученных данных использован персональный компьютер Microsoft - 3790F5 на процессоре Intel Pentium 4CPU 2,4 GHz, производство Россия. Данные вносились в сводные таблицы с использованием программы MS Excel-2003. В дальнейшем проводилась статистическая обработка информации с использованием программы Statistica 6.0 StatSoft, США. Для определения достоверности различий в сравниваемых группах пользовались критерием Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

Для формирования иллюстраций приводимых сведений использовалась программа Photoshop CS, версия 2007. Для графических построений -программу MS Excel-2003. Набор и корректура текста диссертации и автореферата проводились в текстовом редакторе MS Word - 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведено исследование по таким параметрам, как повышение вечерней температуры (Рис. 1), время ее нормализации (в сутках) (Рис. 2) в выделенных группах пациентов. Получены следующие данные: температурная реакция в основной группе max t° = 37,3±0,2°С, Контроль1 - 37,3+0,2°С, Контроль2 -37,4+0,2°С, сроки их нормализации - 2,1 ±0,6 сут., 2,0+0,4 сут, 2,2+0,4 сут. соответственно.

38,3 Температурная реакция

37,8 - X

36.8 - 1- ■ ш

■в?

36,3 рр мв

35,8

Основная Контроль! Контроль 2

Сравниваемы группы

Сроки нормализации Г"

1

1 2 Т 1.5 * , 1

II . .

° 1 1 | 1111

; N

Основная Контроль1 Сроавниваемые группы Контроль 2

Рис. 1. Температурная реакция в Рис. 2. Сроки нормализации сравниваемых группах температуры в группах сравнения

Как видно из рисунка, температурная реакция, сроки её нормализации достоверно не отличались от аналогичных параметров в организме пациентов после обычной хирургической травмы, не сопровождающейся имплантацией сосудистого протеза (Р>0,05).

При сравнении по таким параметрам в группах исследования, как уровень лейкоцитов крови, наличие патологических отклонений в формуле крови в первые 5 суток послеоперационного периода, и сроки их нормализации, динамике изменений таких компонентов воспалительной реакции, как СРБ и ФГ, была выявлена следующая картина. Уровень лейкоцитов в основной группе - шах Ь = 8,6± 1,0 тыс/л, К1 - 8,1+1,0 тыс/л, К2 - 8,3+0,8_тыс/л; наличие патологических отклонений в формуле крови: палочкоядерный сдвиг - в основной группе - 7,3+2,0%, К1 - 7,1+1,8%, К2 - 7,0+1,6% (Рис. 3) и срокам нормализации этих показателей: основная группа - 5,6+1,4 сут, Контроль 1 -5,8+1,4 сут, К2 - 5,7+1,4 сут. (Рис.4) не отличаются от аналогичных параметров после обычной хирургической травмы, не сопровождающейся имплантацией сосудистого протеза.

Такая же картина по уровню СРБ: основная группа - 24,2+2,8мг/л, К1 -24,4+ 2,8 мг/л, К2 - 22,4+2,9 мг/л (Рис.5) и уровню ФГ: основная группа -3,7+0,8 г/л, К1 - 3,6+0,7г/л, К2 - 3,8±0,7г/л (Рис.6).

Изменения формулы крови

Т т т

Ш7 -н 1

•

НИ

1 J

Основная Контроль 1 Контроль 2 Сравниваемые группы

Сроки нормализации формулы крови

^утхи (п/о) i it ■¡■я

2 А ¡¡¡if

Основная Контроль 1 Контроль 2

Сравниваемые группы

Рис. 3. Изменения в формуле крови в сравниваемых группах, (первые 5 суток п/о)

Рис. 4. Сроки нормализации формулы крови в сравниваемых группах

£30 Изменения уровня С-реактавного белка

i: 1 о * - а

Основная К >1 Контроль 2

Изменения уровня фибриногена

Рис. 5 Изменения уровня СРБ Рис. 6 Изменения уровня фибриногена в сравниваемых группах в сравниваемых группах

(5 сутки) (5 сутки)

Таким образом, изменения в формуле крови, сроки их нормализации, показатели уровней СРБ и ФГ в сыворотке крови достоверно не отличаются от аналогичных параметров в организме пациентов после обычной хирургической травмы, не сопровождающейся имплантацией сосудистого протеза (Р>0,05), что свидетельствует в пользу высокой совместимости протезов «БАСЭКС», как экзогенного материала для реконструктивной хирургии артерий, с организмом человека.

При оценке интенсивности болевого синдрома по указанным группам в послеоперационном периоде по цифровой рейтинговой шкале (Numerical Rating Scale,NRS) были получены следующие результаты: на 2-е сутки в основной группе средний бал по данной шкале составил от 0,8 до 2,4 (1,3+0,33), в контрольной - от 1,0 до 3,6 (2,3+0,56); на 7-е сутки - от 0,15 до 0,2 (0,17+0,03) в основной и от 0,2 до 0,35 (0,27+0,07) в контрольной группах. Из рисунка 7 видно, что по данному признаку больные основной группы ко вторым суткам после операции достоверно реже нуждались в обезболивании (Р<0,05). К

седьмым суткам интенсивность болевого синдрома в обеих группах была практически идентична. Необходимое для снятия раневой боли количество анальгетиков в раннем послеоперационном периоде по группам было следующим: в группе с установленными протезами «БАСЭКС» на курс требовалось 150-180 мг кеторола (163,5+ 16,7), в группе с аутовеной в качестве артериального протеза - 240-300 мг (268,3+ 23,3) того же препарата. При попарном сравнении данного признака получена статистически достоверная разница (Р<0,05) (Рис.8).

3,5

| 2.5

1

2 1 к

.[Г*

™ «БАСЭКС» Ауговевд Сутки по еле операции 'суою

Ж 1

Рис.7. Изменение интенсивности болевого синдрома в зависимости от вида установленного протеза

Рис. 8. Зависимость дозы НПВП в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида установленного протеза

Таким образом, оперативные вмешательства по имплантации сосудистых протезов «БАСЭКС» сопровождаются менее выраженным местным болевым синдромом и требуют для своего купирования меньшего количества обезболивающих препаратов, что позволяет оценивать местную реакцию на данный эксплантат как минимальную и неспецифичную.

По результатам дооперационных измерений диаметров воспринимающего сосуда (подколенной артерии) в зоне предполагаемого дистального анастомоза у всех 36 пациентов пациентов с исходной атеросклеротиченской окклюзией получены следующие данные: во всех наблюдениях этот показатель не превышал 6 мм, составив в среднем 4,4+0,2см. Полученные результаты явились основанием для выбора диаметра протеза «БАСЭКС» 6 мм.

Сравнительная оценка первичной проходимости протезов «БАСЭКС»,

установленных в бедренно-надколенную позицию (31 пациент), и первичной

проходимости реверсированной аутовены, установленной в той же позиции (18

16

пациентов), позволило выявить следующую картину. В основной группе тромбоз протеза выявлен в пяти случаях: по одному в сроки: 6, 12, 20, 22, 37 месяцев. Первичная проходимость в контрольной группе составила в сроки до года - 100% (18 наблюдений), до двух лет - 94,5% (17 наблюдений), до пяти лет - 77% (13 наблюдений). Три случая тромбоза трансплантата - в сроки 17, 31, 54 месяца.

Первичная проходимость в основной группе через один и три месяца для протезов «БАСЭКС» в данной позиции составила 100% (31 наблюдение), к 6 месяцам - 97,2% (31 наблюдение), к 1 году - 94,4% (31 наблюдение), к 2 годам -86,2% (29 наблюдений), а к 5 годам - 70,6% (17 наблюдений). Это вполне сопоставимо с результатами использования при артериальных реконструкциях в бедренно-надколенной позиции реверсированной аутовены (77% к пяти годам -13 наблюдений) (Рис.9).

Рис.9. Первичная проходимость артерий нижних конечностей при установке аутовенозных протезов и протезов «БАСЭКС» в бедренно-

надколенную позицию Все первичнопроходимые протезы характеризовались ровной токовой

поверхностью со сформировавшейся уже к первому месяцу конфузорностью,

близкой к диаметру воспринимающей артерии. По шкале J. Rutherford было

оценено влияние оперативного вмешательства на динамику клинического

состоянием по сравнению с дооперационным статусом. В основной группе у 21

пациента (68%) удалось достичь значительного улучшения (+3), и у 8 (28%) -

умеренного улучшения (+2). В контрольной группе показатели изменения

17

клинического статуса выглядели следующим образом: значительное улучшение - у 13 пациентов (72%), умеренное - у 4 пациентов (22%). В обеих группах не зарегистрировано случаев ухудшения или отсутствия положительного эффекта. При попарном сравнении по указанным признакам статистически значимых различий по обеим группам не получено (Р >0,05).

Больные, перенесшие артериальные реконструкции с установкой протезов «БАСЭКС», в 93,7% (15 человек) пациентов основной и 89% (8 пациентов) контрольной групп обладали двумя и более отягчающими факторами, предрасполагающими к возникновению осложнений. Но, несмотря на это в раннем и отдаленном периодах, мы не отмечали случаев биодеградации протеза, формирования аневризм анастомозов, кровотечений и нагноений.

В наших наблюдениях в группе пациентов с бедренно-надколенным протезированием (с Ш-1У степенью ишемии), в 16% (5 случаев) от общего количества оперированных больных отмечено тромбирование протеза. Причем в сроки до года только 1 случай (3,2%). Из них на фоне облитерации путей оттока на голени - 3, что скорее относится к прогрессированию основного заболевания, чем к протезно-обусловленным осложнениям. В двух случаях имел место тромбоз на фоне интимо-медиальной гиперплазии, что было зарегистрировано и подтверждено методами ультразвукового ангиосканирования, а в дальнейшем и морфологическими методами.

Таким образом, во всех случаях нарушения первичной проходимости в этой группе достоверной связи возникновения этих нарушений с особенностями использованного протеза не установлено.

В группе с точкой дистального анастомоза ниже щели коленного сустава (10 наблюдений) в семи случаях дистальный анастомоз в зоне бифуркации подколенной артерии накладывали через аутовенозную вставку, взятую из основного ствола большой подкожной вены на голени (длиной около 15см). В трех случаях дистальный анастомоз протеза накладывали с подколенной артерией на 3 - 5см выше ее бифуркации. Случаи тромбообразования зафиксированы у 4 пациентов: в сроки 1 месяц (один случай с аутовенозной

18

вставкой), 3 месяца (два случая - «БАСЭКС»), 8 месяцев (один случай -«БАСЭКС»). Шесть комбинированных с аутовенозной всавкой протезов сохраняли свою функцию в течение двух лет и более. В целом, клинические результаты в группе артериальных реконструкций с точкой дистального анастомоза ниже щели коленного сустава (реокклюзии во всех случаях) были на наш взгляд весьма неудовлетворительными: из четырех пациентов со случаями тромбоза три закончились ампутацией).

В процессе изучения инкорпорации протезов «БАСЭКС» одной из основных задач данного исследования стало определение значимых особенностей формирования токовой поверхности (нео- и псевдоинтимы) в процессе адаптации указанных протезов в сосудистом русле.

Основным методом в достижении этой цели стало поэтажное ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием в продольном и поперечном сечении 10 функционирующих линейных протезов БАСЭКС, имплантированных в бедренно - надколенную позицию (Таблица 2).

Таблица 2.

Результаты замеров просвета сосуда в сроки 1 и 12 месяцев после имплантации.

№ наблюдения 1 измерение (мм) 2 измерение(мм) 3 измерение(мм)

1 мес. 12 мес 1 мес. 12 мес. 1 мес. 12 мес

Наблюдение № 1 5,9 5,7 5,0 4,8 4,6 4,4

Наблюдение № 2 5,7 - 4,8 - 4,1 -

Наблюдение № 3 5,4 5,4 4,7 4,6 4,3 4,1

Наблюдение № 4 5,9 5,6 4,7 4,6 4,2 4,2

Наблюдение № 5 5,6 5,6 4,4 4,4 4,1 4,1

Наблюдение № 6 5,4 5,4 4,5 4,4 4 4

Наблюдение № 7 5,9 - 4,6 - 4,1 -

Наблюдение № 8 5,6 5,6 4,7 4,7 4 4

Наблюдение № 9 5,5 5,5 4,3 4,3 4,2 4,2

Наблюдение № 5,7 5,6 4,5 4,4 4,1 4,0

10

Итого (М+ш) 5,6+0,16 5,55+0,07 4,6+0,11 4,52+0,1 4,15+0,1 4,12+0,08

Сопоставление представленных данных показывает, что при формировании токовой поверхности в протезах БАСЭКС уже в ближайшем послеоперационном периоде происходит выравнивание несоответствий внутренних диаметров с воспринимающим сосудом и воспроизводится, близкое к естественному, свойство конфузорности протезируемого сосуда, сохраняя это свойство и в дальнейшем.

Всего в 12 случаях по поводу тромбоза трансплантата в сроки от 1 до 12 месяцев после первичной имплантации или предыдущей тромбинтимэктомии, была выполнена тромбэктомия с псевдоинтимэктомией. Во всех случаях ретрмбозы последовали в сроки от 3 до 8 месяцев (5,5+1,0). Из 12 случаев в восьми псевдоинтимтромбэктомия была выполнена в условиях функционирующего протеза при явлениях прогрессирующего стеноза дистального анастомоза. В трех - на фоне тромбоза. В одном случае не удалось добиться полного восстановления адекватного кровотока по протезу (при отсутствии нарушений притока, доказанных методом триплексного ангиосканирования). В этом случае восстановить проходимость протеза с помощью зонда Фогарти не представилось возможным из-за обтурации просвета эластическими псевдоинтимальными массами на уровне их прочной фиксации к протезному каркасу.

Во всех 11 случаях ретромбоза предприняты оперативные вмешательства, в ходе которых на момент вмешательства в 10 случаях зона дистального анастомоза не характеризовалась значимым рестенозом (менее 40%) и/или прогрессированием поражения путей притока или оттока. В некоторых случаях при тромботических осложнениях со стороны протеза нам приходилось вмешиваться повторно до трех раз.

При исследования протезов, подвергшихся извлечению по поводу ранних послеоперационных тромбозов (после неэффективной

20

псевдоинтимтромбэктомии) отмечена неравномерность фиксации псевдоинтимы. При механическом отделении псевдоинтимы на 10 извлеченных протезах во всех случаях отмечено наличие точечных локальных плотных фиксаций, препятствующих отделению псевдоинтимы на данном участке. Диаметр подобных участков оценивался ориентировочно и не превышал 1-2 мм.

Проведён анализ этих изменений на 10 фрагментах извлеченных протезов. Гистологическое исследование микропрепаратов зон плотных фиксаций позволили установить преобладание более зрелой соединительной ткани, диффузно соединяющей все слои новообразованного сосуда: псевдоадвентицию, синтетический каркас и псевдоинтиму, особенно в точках её прочной фиксации. Учитывая описанные выше наблюдения и наши предположения, что причиной повторных ретромбозов являются изменения токовой поверхности, обусловленные особенностями инкорпорации протезов «БАСЭКС», мы отказались от тромбопсевдоинтимэктомий. В трех случаях была выполнена замена тромбированного протеза с оставлением небольших, длиной не более 1-2 см, фрагментов со стороны центрального анастомоза. В одном случае - полная замена протеза. Эту тактику отказа от псевдоинтимэктомий при нарушении первичной проходимости протеза в пользу его замены мы считаем оправданной, т.к. на настоящий момент, в сроки в среднем 21,2±3,8 месяца после репротезирования, ни одного случая ретромбоза не наблюдалось.

Таким образом, проведенное нами клиническое и гистологическое исследование позволило установить, что особенностью инкорпорации «БАСЭКС» является неравномерная прочность фиксации псевдоинтимы к каркасным элементам протеза. Это делает невозможными попытки в выполнении адекватных псевдоинтимэктомий. А в совокупности с представленным клиническим материалом, является основанием для отказа от них при нарушении первичной проходимости в пользу полной замены протеза.

Выводы

1. Общие и местные клинические реакции реципиентов на протез «БАСЭКС» в современной модификации не носят специфический характер и

21

соответствуют реакциям на схожие хирургические вмешательства, не связанные со внесением в организм человека чужеродных материалов.

2. Первичная проходимость протезов «БАСЭКС» цилиндрической формы диаметром 6 мм, установленных в бедренно - надколенную позицию к 6 месяцам наблюдения составила 97,2%, к одному году - 94,4%, к двум годам -86,2%, а к 5 годам - 70,6%. Это недостоверно отличается от первичной проходимости при использовании в этой же позиции реверсированной аутовены, что позволяет успешно применять протезы «БАСЭКС» для протезирования бедренно - подколенного сегмента в условиях дефицита или необходимости сохранения аутовенозного материала.

3. Исходный диаметр протезов «БАСЭКС» 6 мм является достаточным для применения данного типоразмера в бедренно - надколенной и бедренно -подколенной позициях при условии исходного диаметра воспринимающего сосуда не более 6 мм.

4. При имплантации протеза «БАСЭКС» в современной модификации в бедренно-надколенную позицию в ближайшем, раннем и отдаленном послеоперационном периодах в сроки до 5 лет протезно-обусловленных осложнений не отмечено. Протезы «БАСЭКС» в рассматриваемых позициях отличаются высокой устойчивостью к инфекции, атромбогенностью и прочностью структуры.

5. При формировании токовой поверхности в протезах «БАСЭКС» уже в ближайшем послеоперационном периоде происходит стойкое выравнивание внутреннего диаметра с воспринимающим сосудом и воспроизводится, близкое к естественному, свойство конфузорности протезируемого сосуда.

6. Особенностью инкорпорации «БАСЭКС» является неравномерная прочность фиксации псевдоинтимы к каркасным элементам протеза. Это делает невозможными попытки выполнения адекватных псевдоинтимэктомий. Что, при артериальных реконструкциях инфраингвинального уровня, является основанием для отказа от них при нарушении первичной проходимости в пользу замены протеза.

Рекомендации для практического здравоохранения

1. При необходимости использовать протез «БАСЭКС» для артериальных реконструкций с точкой дистального анастомоза ниже суставной щели коленного сустава целесообразно комбинировать эксплантат с дистальной аутовенозной вставкой.

2. При планировании тактики по поводу тромбоза протезов «БАСЭКС», установленных в инфраингвинальных позициях, нецелесообразно рассматривать возможность тромбэктомии из него.

3. При замене протеза «БАСЭКС» допустимо оставление небольших, длинной не более 1-2 см, сегментов со стороны центрального анастомоза, при необходимости с неоинтимэктомией из данного сегмента.

4. С целью ранней диагностики и профилактики тромбоза протезов целесообразно проведение триплексного ультразвукового исследования зон анастмозов в сроки до 6 месяцев.

5. При формировании промежуточного анастомоза протеза «БАСЭКС» с аутовеной, длина последнего 2,5 см, является достаточной.

6. При протезировании комбинированным шунтом предпочтительно использовать следующий порядок наложения анастомозов: центральный, дистальный, промежуточный.

7. При необходимости использования аутовенозной вставки удобно и целесообразно проводить забор большой подкожной вены в антеградном направлении, от уровня лодыжек.

8. При окончательном решении вопроса о выборе оптимального диаметра протеза «БАСЭКС», целесообразно ориентироваться на дооперационное измерение диаметра воспринимающего сосуда.

ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК 1. О биологической совместимости протезов «БАСЭКС» с организмом

реципиента /А.Г. Кайдорин, A.B. Цыплящук, Г.В. Тетерин, Ю.А.

Кайдорина, Ю.С. Савина, Е.С.Кочетков.// Патология кровообращения и

кардиохирургия, 2011 № 1, - С. 21-23.

2. Отдаленные клинические результаты после реконструкции магистральных артерий в инфраингвинальной позиции / Г. В. Тетерин, А.Г. Кайдорин, В. С. Руденко, Н. Ю. Изупова, К. Г. Ершов, Ю. А. Кайдорина, О. И. Леонова //Вестник НГУ, 2012 Т.10, № 2, С. 219-225.

3. О выборе оптимального размера протеза бедренной артерии / А.Г. Кайдорин, Г. В. Тетерин, В. С. Руденко, Н. Ю. Изупова, К. Г. Ершов, Ю. А. Кайдорина, О. И. Леонова// Вестник НГУ, 2012 Т.10, № 3, С. 192-196.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ:

4. Реакция организма реципиента на протезы «БАСЭКС» / А. В. Цыплящук, А.Г. Кайдорин, Г. В. Тетерин, Ю. А. Кайдорина, Ю. С. Савина, В. С. Руденко // Тезисы докладов пятнадцатый всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Москва, 2009. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, приложение, - Т.10, № 6, С. 165.

5. Результаты клинического применения протезов «БАСЭКС» в инфраингвинальных позициях / А.Г. Кайдорин, А. В. Цыплящук, Г. В. Тетерин, Ю. А. Кайдорина, В. С. Руденко, Ю. С. Савина // Тезисы докладов пятнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2009. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, приложение, - Т.10, № 6, - С. 146.

6. Результаты клинического использования протезов «БАСЭКС» при общебедренн-проксимально-подколенных артериальных реконструкциях у больных облитерирующим атеросклерозом / А.Г. Кайдорин, А. В. Цыплящук, Г. В. Тетерин, Ю. А. Кайдорина, В. С. Руденко, Ю. С. Савина // Тезисы докладов Третьего съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока, Томск, 2009. Материалы съезда, С. 195.

7. Несколько клинических наблюдений за функцией протезов «БАСЭКС» у бошльных облитерирующим атеросклерозом при артериальных

реконструкциях бедренн-подколенн-тибиального сегмента / А.Г. Кайдорин, А. В. Цыплящук, Г. В. Тетерин, Ю. А. Кайдорина, В. С. Руденко, Ю. С. Савина // Тезисы докладов Третьего съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока, Томск, 2009. Материалы съезда, С. 196.

8. О биологической реакции реципиента на протезы «БАСЭКС» / А.Г. Кайдорин, А. В. Цыплящук, Г. В. Тетерин, Ю. А. Кайдорина, Ю. С. Савина, В. С. Руденко // Тезисы докладов Третьего съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока, Томск, 2009. Материалы съезда, С. 197.

9. Клинические результаты использования протезов «БАСЭКС» при реконструкции артериального русла нижних конечностей /Ю. С. Савина, А. В. Цыплящук, А. Г. Кайдорин, Г. В. Тетерин, // Медицинская геномика и протеомика (Новые материалы и технологии в клинической медицине): тез. докл. науч. конф. - Новосибирск, 2009,- С. 17.

10. Особенности формирования токовой поверхности в протезах «БАСЭКС» /А.Г. Кайдорин, Г. В. Тетерин. А. В. Цыплящук, В. С. Руденко, Ю. А. Кайдорина, Ю. С. Савина // Тезисы докладов XIV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодух ученых, Москва, 2010. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, приложение, - Т.11, № 3, С. 77.

11. Сравнительная оценка некоторых реакций реципиентов на имплантацию протезов «БАСЭКС» и аналогичные хирургические вмешательства / А.Г. Кайдорин, Г. В. Тетерин. А. В. Цыплящук, Ю. С. Савина, Ю. А. Кайдорина, Е. С. Кочетков, В. С. Руденко // Тезисы докладов XIV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодух ученых, Москва, 2010. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания, приложение, - Т.11, № 3, - С. 77.

12.0 первичной проходимости протезов «БАСЭКС» в инфраингвинальных позициях / А.Г. Кайдорин, Г. В. Тетерин. А. В. Цыплящук, В. С. Руденко,

25

Ю. А. Кайдорина, Ю. С. Савина // Тезисы докладов XIV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодух ученых, Москва, 2010. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, приложение, - Т. 11, № 3, - С. 76.

13. Особенности фиксации псевдоинтимы в протезах «БАСЭКС» /Кайдорин А.Г., Тетерин Г.В., Цыплящук A.B., Изупова Н.Ю., Руденко В. С., Кайдорина Ю. А., Савина Ю.С. //Тезисы докладов шестнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2010. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, приложение, - Т. 11, № 6, - С. 121.

М.Результаты хирургической коррекции при тромбозах и ретромбозах протезов «БАСЭКС» в инфраингвинальных позициях / Кайдорин А.Г., Тетерин Г.В., Цыплящук A.B., Руденко В. С., Кайдорина Ю. А., Савина Ю.С. //Тезисы докладов шестнадцатый всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Москва, 2010. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, приложение, - Т.11, № 6,- С.121.

15.Некоторые возможности использования протезов «БАСЭКС» при инфраингвинальных реконструкциях/ Кайдорин А.Г., Тетерин Г.В., Цыплящук A.B., Руденко В. С., Кайдорина Ю. А., Савина Ю.С. //Тезисы докладов шестнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2010. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, приложение, - Т.11, № 6, - С. 122.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

БНкШ - бедрено-надколенное шунтирование

БПВ - большая подкожная вена

БПкШ - бедрено-подколенное шунтирование

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

НПВП - нестероидные противоспалительные препараты

ОАНК - облитерирующий атеросклероз нижних конечностей

ПП - первичная проходимость

СД - сахарный диабет

СРБ - С-реактивный белок

ФГ - фибриноген

Max t° - максимальная температура

Соискатель

Тетерин Г. В.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного Технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел./факс: (383) 346-08-57 формат 60x84 1\16, объем 1.75 пл., тираж 100 экз. заказ № 801 подписано в печать 10.12.12 г.

Актуальность темы

Болезни системы кровообращения стабильно занимают первую строчку в структуре общей смертности населения России [16, 17, 18 ,60, 79, 195].

Заболеваемость облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей к 70-ти годам жизни в настоящее время составляет 3-20 %. Кроме того, ещё у 15 % мужчин и 5% женщин при аутопсиях находят гемодинамически малозначимые (до 50% просвета) стенозы магистральных артерий нижних конечностей [11, 56]. Истинная заболеваемость облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей выше, поскольку около 50 % пациентов с этим заболеванием не обращаются за медицинской помощью [49]. Согласно зарубежной статистике, ежегодно около 600 больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей на 1 млн. человек населения нуждаются в оперативном лечении [64, 66].

Однако по другим данным [48, 49, 66, 95,199] , ещё у 500 больных на 1 млн. населения выполняется ампутация нижних конечностей в течение одного года. Летальность после ампутации остаётся достаточно высокой: на госпитальном этапе - до 10 %, а ещё через год - 25-30 % [95], что объясняется распространённостью атеросклеротических поражений, системностью патологического процесса и наличием тяжёлой сопутствующей патологии.

Современные хирургические технологии позволяют минимизировать риск практически любой реваскуляризирующей операции, улучшить качество и сроки жизни. Всё это в совокупности обусловливает высокую потребность в артериальных реконструкциях.

Поражение бедренных артерий является наиболее часто встречающейся локализацией атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. При обследовании популяции населения старше 50 лет, ее частота составляет 23% (A.B. Покровский с соавт.,1996 г.)[90], а у больных с периферическим атеросклерозом 45-55% [163]. Окклюзионно-стенотическое поражение в зоне бедренно-подколенного сегмента требует реконструктивных операций более чем у 90 % больных[41].

Артериальные реконструкции, являсь наиболее действенным методом лечебно-профилактической помощи, все же относятся к симптоматическим видам лечения, так как не устраняют развития облитерирующего заболевания и требуют постоянного медикаментозного сопровождения пациентов, качество которого оказывает существенное влияние на отдаленные результаты лечения, и, в большинстве случаев, позволяют добиться лишь временного реваскуляризирующего эффекта [6, 41, 68, 97, 146]. Так по данным различных авторов, окклюзия аорто-бедренных шунтов достигает 26-30 % через 5 лет, а бедренно - подколенных - 20-40 % через 3-5 лет [67, 95].

По этой причине больные с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий требуют взвешенного подхода к выбору объема и этапности хирургического лечения, а также оптимального, для конкретной клинической ситуации, сосудистого протеза [2, 3, 39, 53, 87, 103, 155, 167].

Одной из основных проблем является дефицит аутогенных тканей, пригодных для использования в качестве заменителя пораженных артерий [100, 196, 200]. Особенно остро этот вопрос стоит у больных, нуждающихся в протяжённых реконструкциях, в первую очередь, артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны [27, 50, 117, 211]. Проблема усугубляется тем, что применение большой подкожной вены, лучшего сосудистого заменителя, по мнению многих авторов, по различным причинам невозможно в 15-40 % случаев [88, 100, 137]. Кроме того, в условиях артериального кровотока аутовенозные трансплантаты и лоскуты зачастую подвергаются фиброзированию, атеросклеротической дегенерации, интимальной гиперплазии [36, 52, 57, 812, 160 , 173, 199].

Существенным недостатком аутовенозного шунтирования реверсированной аутовеной, особенно у пожилых, соматически тяжелых больных, в экстренной клинической ситуации - при острой ишемии конечности, кровотечении, нагноении и т.д., является дополнительная хирургическая травма окружающих тканей и увеличение продолжительности операции [158, 167].

Перечисленные обстоятельства стимулируют поиск материалов, способных в той или иной мере заменить аутовену или же сохранить её для последующего применения [9, 27, 87, 146, 168, 189]. Многочисленные попытки внедрить в хирургическую практику ксеногенные биологические протезы продиктованы их неоспоримыми преимуществами: сохранением архитектоники и конфузорности нативной артерии, нулевой хирургической порозностью, возможностью серийного производства протезов различных типоразмеров, а также отличными имплантационными свойствами [38, 42, 59, 65, 107, 138, 139, 146]. Однако низкие биомеханические и гемосовместимые характеристики, чрезвычайно высокий процент тканевой дегенерации остаются главными причинами, лимитирующими использование биологических ангиопротезов [57, 100, 158,185].

Еще в 1953 году (J. Т. Scales) были сформулированы 10 критериев идеального сосудистого протеза, но до настоящего времени конструкции, удовлетворяющей данным требованиям не создано [194]. Если собственные ткани (аутовены) и ксеногенные материалы имеют либо неизменные биологические свойства, либо количественную ограниченность, то наиболее перспективны в плане создания новых свойств и улучшения уже достигнутых, на наш взгляд, являются протезы из композитных экзогенных материалов. В 1996 году в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН был создан экзогенный артериальный протез «БАСЭКС». Пройдя необходимую стадию лабораторных исследований, он получил соответствующее право на использование в клинической практике. С того времени состав композитного материала несколько раз менялся, дополнялся новыми инградиентами. С 2002 года в институте выпускается и используется протез в модификации «БАСЭКС-ПТГАМ», В настоящее время основная масса публикаций по клиническим свойствам указанного типа протезов имеет своим источником данные НЦССХ им. А. Н. Бакулева, где, в основном, и используется этот ангиопротез. Имеются лишь единичные сообщения из других учреждений, которые в целом не претендуют на обоснованные выводы по результатам их клинического применения. Вместе с тем, в нашей клинике, указанные протезы применяются более пяти лет, накоплен большой объем фактического материала, достаточного для полноценного и всестороннего изучения данной проблемы.

До настоящего времени не было выполнено комплексного анализа сроков функционирования сосудистых протезов «БАСЭКС» в инфраингвинальной позиции (за исключением авторских данных, интегрально характеризующих всю данную группу), не оценивались клинические реакции реципиента на эти протезы. Кроме того, по мере накопления опыта работы с «БАСЭКС» стала очевидной необходимость сравнительной оценки результатов их клинического применения с известными аналогами в инфраингвинальных позициях.

Решение перечисленных выше вопросов и составляет актуальность данного исследования.

Цель. Уточнить показания и оптимизировать технологические приемы при использовании протезов «БАСЭКС» в современной модификации для прямых реваскуляризаций артериального русла нижних конечностей в инфраингвинальных позициях при атеросклеротических поражениях.

Задачи исследования

1. Изучить клинически значимые местные и общие реакции реципиента на материал эксплантата в его современной модификации и их значение в планировании послеоперационного периода.

2. Оценить функцию первичной проходимости протезов «БАСЭКС», установленных в различных инфраингвинальных позициях, и, на этом основании, уточнить показания и определить оптимальные позиции для ипользования этого типа протезов.

3. Исследовать структуру протезно-обусловленных осложнений после имплантации протезов «БАСЭКС» в ближайшем, раннем и отдалённом послеоперационном периодах.

4. Исследовать процессы инкорпорации протезов «БАСЭКС» в ближайшем, раннем и отдаленном послеоперационных периодах и обосновать, с учетом этого, хирургическую тактику при возможных осложнениях.

Научная новизна

Впервые:

- дана оценка общих и местных клинических реакций реципиента на современную модификацию протезов «БАСЭКС», установленных в инфраингвинальную позицию.

- дана оценка особенностям ремоделинга токовой поверхности протезов «БАСЭКС».

- обоснована нецелесообразность дальнейшей оптимизации протезов «БАСЭКС» для инфраингвинальной позиции путем изменения его формы для протезирования бедренной артерии.

- обоснована необходимость замены протезов «БАСЭКС» в условиях его первичного тромбоза.

Практическая значимость работы:

Результаты исследования позволяют уточнить возможности применения экзогенных трансплантатов «БАСЭКС» в реконструкции артериального кровообращения у пациентов с дефицитом аутовенозного пластического материала.

Результаты исследования позволяют оптимизировать хирургическую тактику сосудистых хирургов при тромбозах протезов «БАСЭКС», установленных в инфраингвинальную позицию.

Использование результатов работы позволяет обосновать и сформулировать новые научно-практические задачи по совершенствованию экзогенных трнасплантатов на основе имеющегося композитного материала.

Предложенная технология применяется в отделениях плановой и неотложной хирургии МБУЗ ГКБ № 11. Материалы настоящего диссертационного исследования применяются при чтении лекций и проведении практических занятий в курсе хирургии медицинского факультета Новосибирского Государственного университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Протезы «БАСЭКС» при имплантации их в инфраингвинальные позиции отличаются отсутствием клинически значимых местных и общих реакций, которые можно было бы трактовать, как протезно-обусловленные.

2. Клиническое применение протезов «БАСЭКС» цилиндрической формы 6 мм в диаметре в инфраингвинальной позиции с точкой дистального анастомоза выше суставной щели сопоставимо по клиническому эффекту с другими, широко применяемыми на данный момент, эндо - и экзогенными материалами, в том числе и с реверсированной аутовеной, что позволяет рекомендовать использование протезов «БАСЭКС» в данной позиции, особенно в случаях дефицита аутовенозного материала или необходимости его сохранения.

3. Особенностью инкорпорации протезов БАСЭКС в организме человека является неравномерность, мозаичность прочности фиксации псевдоинтимы к синтетическому каркасу в связи с различной степенью зрелости элементов соединительной ткани в сроки до 12 месяцев.

ВЫВОДЫ

1 Общие и местные клинические реакции реципиентов на протез «БАСЭКС» в современной модификации не носят специфический характер и соответствуют реакциям на схожие хирургические вмешательства, не связанные со внесением в организм человека чужеродных материалов.

2. Первичная проходимость протезов «БАСЭКС» цилиндрической формы диаметром 6 мм, установленных в бедренно - надколенную позицию к 6 месяцам наблюдения составила 97,2%, к одному году - 94,4%, к двум годам -86,2%, а к 5 годам - 70,6%. Это недостоверно отличается от первичной проходимости при использовании в этой же позиции реверсированной аутовены, что позволяет успешно применять протезы «БАСЭКС» для протезирования бедренно - подколенного сегмента в условиях дефицита или необходимости сохранения аутовенозного материала.

3. Исходный диаметр протезов «БАСЭКС» 6 мм является достаточным для применения данного типоразмера в бедренно - надколенной и бедренно -подколенной позициях при условии исходного диаметра воспринимающего сосуда не более 6 мм.

4. При имплантации протеза «БАСЭКС» в современной модификации в бедренно-надколенную позицию в ближайшем, раннем и отдаленном послеоперационном периодах в сроки до 5 лет протезно-обусловленных осложнений не отмечено. Протезы «БАСЭКС» в рассматриваемых позициях отличаются высокой устойчивостью к инфекции, атромбогенностью и прочностью структуры.

5. При формировании токовой поверхности в протезах БАСЭКС уже в ближайшем послеоперационном периоде происходит стойкое выравнивание внутреннего диаметра с воспринимающим сосудом и воспроизводится, близкое к естественному, свойство конфузорности протезируемого сосуда.

6. Особенностью инкорпорации «БАСЭКС» является неравномерная прочность фиксации псевдоинтимы к каркасным элементам протеза. Это делает невозможными попытки выполнения адекватных псевдоинтимэктомий, и является основанием для замены протеза при нарушении его первичной проходимости.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. При необходимости использовать протез «БАСЭКС» для артериальных реконструкций с точкой дистального анастомоза ниже суставной щели коленного сустава целесообразно комбинировать эксплантат с дистальной аутовенозной вставкой.

2. При планировании тактики по поводу тромбоза протезов «БАСЭКС», установленных в инфраингвинальных позициях, нецелесообразно рассматривать возможность тромбэктомии из него.

3. При замене протеза «БАСЭКС» допустимо оставление небольших, длинной не более 1-2 см, сегментов со стороны центрального анастомоза, при необходимости с неоинтимэктомией из данного сегмента.

4. С целью ранней диагностики и профилактики тромбоза протезов целесообразно проведение триплексного ультразвукового исследования зон анастмозов в сроки до 6 месяцев.

5. При формировании промежуточного анастомоза протеза «БАСЭКС» с аутовеной, длина последнего не менее 2,5 см, является достаточной.

6. При протезировании комбинированным шунтом предпочтительно использовать следующий порядок наложения анастомозов: центральный, дистальный, промежуточный.

7. При необходимости использования аутовенозной вставки удобно и целесообразно проводить забор большой подкожной вены в антеградном направлении, от уровня лодыжек.

8. При окончательном решении вопроса о выборе оптимального диаметра протеза «БАСЭКС», целесообразно ориентироваться на дооперационное измерение диаметра воспринимающего сосуда.

Заключение:

Рис. 2.1.1. Бланк протокола ультразвукового исследования артерий нижних конечностей

Этим методом оценивалось состояние имплантированного протеза и зоны проведенной артериальной реконструкции, наличие паравазальных изменений, определялась проходимость и степень сужения анастомозов, скорость и характер формирования токовой поверхности.

Для уточнения степени ишемии и её динамики в послеоперационном периоде, использовалась ультразвуковая доплерография с измерением регионального артериального давления нижних конечностей с расчетом подыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) [104].

Систолическое артериальное давление регистрировали в плечевой артерии и в области лодыжки. Системное систолическое и диастолическое артериальное давления измеряли по методу Короткова. В области лодыжки этот показатель регистрировали методом Рива-Роччи с ультразвуковой регистрацией артериального пульса. При исследовании использовалась стандартная окклюзионная манжета (шириной 14 см), пульсация артерий регистрировалась с помощью ультразвукового датчика «Multi» Dopplex II, Cardiff. CF 24 5 HN.UK. Рассчитывался градиент давления по формуле Т. Winsor [104]; ЛПИ = РСД /ПСД, где ЛПИ - индекс регионарного систолического давления, РСД - регионарное систолическое давление в области лодыжки, ПСД - систолическое давление на плече. Регистрацию артериального давления и расчет показателя лодыжечно-плечевого индекса производили до операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Для изучения общей гистологической картины производился забор сегментов протеза с перипротезными тканями с фиксацией в 10% формалине. Все препараты окрашивались гематоксилином - эозином. Для изучения готовых морфологических препаратов использовали световой микроскоп Axiostar plus (Германия).

Для определения характера общих клинических реакций организма реципиента на протезы «БАСЭКС» использовались следующие методы: • Термометрия в подкрыльцовой ямке дважды в сутки.

• Подсчёт форменных элементов крови в камере Горяева производился по методике утверждённой Минздравом [69].

• Определение уровней наиболее доступных в клинической практике неспецифических маркеров воспаления - С - реактивного белка и фибриногена, являющимися элементами системной воспалительной реакции, признанной в настоящее время в качестве маркера неблагоприятного течения послеоперационного периода в сосудистой хирургии с позиции развития сосудистых осложнений. Для определения уровня фибриногена использован спектрофотометрический метод определения содержания фибриногена в плазме крови человека, анализатор ACL 7000 (Instrumentation Laboratory, США). Уровень СРБ количественно определяли с использованием тест-систем на методе иммунометрического анализа сэндвичевого типа с использованием анализатора «NyCokart reader 2».

Клинические различия в местных реакциях на протезы «БАСЭКС» и аутовену на 2-е, 7-е сутки после операции оценивали по степени интенсивности местного болевого синдрома с использованием цифровой рейтинговой шкалы Ликерта (Numerical Rating Scale, NRS)[140], и суммарной дозе, требуемой для купирования боли, анальгетиков (НПВП), как интегрального показателя интенсивности и продолжительности местного болевого синдрома.

Всем пациентам центральный анастомоз с общей бедренной артерией накладывали по типу «конец протеза в бок артерии» с формированием среза протеза под углом 45 градусов нитью пролен 5.0 - 6.0. Дистальный анастомоз с подколенной артерией выше суставной щели накладывали по типу «конец протеза в конец артерии» также под углом примерно 45 градусов нитью пролен 5.0 - 6.0. При формировании дистального анастомоза ниже суставной щели применяли аутовенозную вставку у 10 пациентов, с формированием обоих её анастомозов по типу «конец в конец» нитью пролен 6.0.

Об адекватности функционирования протезов «БАСЭКС» судили по рекомендуемым критериям проходимости шунтов. При контрольном осмотре у пациентов оценивали клинический эффект реваскуляризации (т.е. наличие периферической пульсации, регресс трофических нарушений, увеличение дистанции безболевой ходьбы). Эффективность хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий оценивали исключительно по результатам первичной проходимости артериозаменителей в зоне артериальной реконструкции. Вопрос о первичной или вторичной проходимости сосудистых протезов решали в соответствии с рекомендациями Российского консенсуса общества ангиологов и сосудистых хирургов. Протезы, проходимость которых не была нарушена до момента контрольного осмотра, считали первично проходимыми[107]. Информацию о первичном состоянии каждого пациента, данные анамнеза, объективных и параклинических методов обследования, характере и особенностях оперативного вмешательства, их исходах заносили в специально созданную компьютерную базу («MS Excel»).

Динамическое наблюдение за больными, перенесшими реконструкцию артерий нижних конечностей, осуществляли с одинаковой периодичностью: через 1 месяц, через 3 месяца, через полгода, а затем в сроки, кратные году или по мере обращения. Амбулаторное посещение пациента состояло из опроса, объективного осмотра, функциональной оценки состояния артериального русла и сосудистых протезов неинвазивными методами исследования. Результаты контрольного обследования и динамического наблюдения также заносили в базу данных.

2. 3. Статистическая обработка полученных данных

Для решения поставленной цели были обследованы 68 пациентов с атеросклеротической окклюзией бедрено-подколенного сегмента артерий нижних конечностей, и 20 пациентов с варикозной болезнью в стадии С2 с преимущественно магистральным типом поражения, которые в период 2004 -2009 годы были оперированы в МБУЗ ГКБ № 11 г. Новосибирска. Использованы следующие методы исследования: клинический (симптоматика хронической ишемии, ее динамика, изменение интенсивности болевого синдрома по NRS, визуальная оценка изъятых препаратов с оценкой их физических свойств), гистологический, ультразвуковой. Полученные результаты статистически обработаны.

Для обработки использован персональный компьютер Microsoft - 3790F5 на процессоре Intel Pentium 4CPU 2,4 GHz, производство Россия. Данные вносились в сводные таблицы с использованием программы MS Excel-2003. В дальнейшем проводилась статистическая обработка информации с использованием программы Statistica 6.0 StatSoft, США. Результаты исследований обработаны с использованием методов вариационной статистики. Оценка достоверности различия средних значений проводилась с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

Для формирования иллюстраций приводимых сведений использовалась программа Photoshop CS, версия 2007. Для графических построений -программу MS Excel-2003.

Набор и корректура текста диссертации и автореферата проводились в текстовом редакторе MS Word - 2003.

ГЛАВА 3. Оценка результатов применения сосудистых протезов «БАСЭКС» при артериальных реконструкциях в инфраингвинальной позиции

3.1. Клинические реакции реципиентов на протезы «БАСЭКС»

3.1.1. Оценочные критерии клинических реакций реципиентов на протезы

БАСЭКС»

Известно, что любое оперативное вмешательство сопровождается транзиторными общими реакциями организма, такими как гипертермия, лейкоцитоз, изменениями в формуле крови, а также, изменениями в биохимических показателях. Оценка общего уровня лейкоцитов, очевидно, является маркером общего воспалительного ответа на операционное воздействие, однако, интерпретация лейкоцитоза не всегда однозначна в ближайшем послеоперационном периоде, и нуждается именно в совместной интерпретации с изучаемыми биохимическими показателями.

Из последних, в качестве оценочных критериев, были выбрано два, наиболее доступных в клинической практике - уровень С-реактивного белка и фибриногена, являющимися элементами системной воспалительной реакции, признанными в настоящее время в качестве маркера неблагоприятного течения послеоперационного периода с позиции развития сосудистых осложнений.

Уровень фибриногена весьма востребованный показатель в любом лечебном учреждении, так как фибриноген является одним из маркёров острой фазы воспалительной реакции. Именно поэтому при многих патологических состояниях уровень фибриногена изменяется. Кроме того, это один из ключевых протеинов, принимающих участие в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе и коагуляции. Определение концентрации фибриногена в плазме крови наиболее широко используемый тест, применяющийся не только при диагностике нарушений гемостаза, но и при распознавании и оценке тяжести воспалительных, иммунных, деструктивных или неопластических процессов, при которых возникает гиперфибриногенемия как острофазовая реакция.

При использовании сосудистых эксплантатов наличие инородного материала может усугублять общие реакции реципиента. Поскольку обязательной характеристикой любого артериального протеза является его совместимость с тканями реципиента, изучение возможных типов общих и местных клинических реакций реципиента на имплантацию данных материалов представляет, на наш взгляд особый интерес. Целью данного исследования являлась клиническая оценка общих и местных реакций организма реципиента на протезы «БАСЭКС» в его современной модификации на основе сравнения общеклинических и биохимических реакций, а также интенсивности и продолжительности местного болевого синдрома, как показателей воспалительного ответа организма на операционное воздействие пациентов с уже известной реактивностью на традиционные вмешательства.

В рамках данного исследования были сформированы три группы пациентов.

В основную группу вошли 46 пациентов, оперированных в нашей клинике по поводу изолированных атеросклеротических окклюзий бедренной артерии. Из них 40 мужчин и 6 женщин. Возраст больных составил в среднем 63,4+8,2 года. Всем им в ходе хирургических вмешательств имплантированы линейные протезы «БАСЭКС» 6 мм, длиной 30-45 см. У пациентов имелась хроническая ишемия Пб степени - 7(15,4%), III степени - 27(58,6%), и IV степени - 12 (26%). По состоянию путей оттока у 41 пациента (89,1%) была проходима одна и более магистральных артерий голени, у пяти (10,9%) - наблюдалась дистальная окклюзия или протяженный стеноз артерий голени.

В первую контрольную (К1) группу вошли 22 пациента, оперированных в нашей клинике, по поводу облитерирующего атеросклероза с поражением бедренно-подколенного сегмента. Однако в данной группе реваскуляризация конечности выполнялась либо реверсированной аутовеной (20 пациентов), либо методом эндартерэктомии (2 пациента). В группе было 15 мужчин и 7 женщин. Возраст больных составил в среднем 63,2 ± 9,3 года. Состояние путей оттока было следующим: у 20 пациентов (91%) была проходима одна и более магистральных артерий голени, у 2 (9%)- наблюдалась дистальная окклюзия или протяженный стеноз артерий голени.

Вторую контрольную группу (К2) составили 20 пациентов, оперированных в нашей клинике по поводу варикозной болезни в стадии С2 с преимущественно магистральным типом поражения. Из них 18 мужчин, 2 женщины. Возраст больных составил в среднем 61,0+5,2 года.

Таким образом, группы были сопоставимы по полу, возрасту, и состоянию путей оттока. Статистически достоверные различия по основным характеристикам групп отсутствовали (р > 0,05) (Таблица З.1.1.1.).