Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реконструктивно-восстановительное лечение врожденной косорукости по методу Г. А. Илизарова

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 ти 2002

СТАРИКОВ ОЛЕГ ВАЛЕНТИНОВИЧ

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ КОСОРУКОСТИ ПО МЕТОДУ Г.А.ИЛИЗАРОВА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Курган - 2002

Работа выполнена в Государственном учреждении науки «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» (генеральный директор - заслуженный деятель науки РФ, профессор В.И. Шевцов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Шевцов Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук; профессор И.Ф.Ахгямов

Доктор медицинских наук И.А.Стахеев

Ведущая организация:

Уральская Медицинская Академия г. Екатеринбург

Защита диссертации состоится «3» июля 2002 года на заседании диссертационного совета Д 208.079)01 при Государственном учреждении науки «Российскмий научный центр «Восстановительная травматология I ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (640005, г. Курган, ул. М Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотек« Государственного учреждения науки «Российскмий научный цент{ «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А Илизарова» (640005, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6). Автореферат разослан «3 » июня 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета I

доктор медицинских наук

/ /_А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По тяжести косметических недостатков и степени функциональных нарушений врожденная косорукость занимает особое место среди деформаций опорно-двигательного аппарата. Отсутствие или недоразвитие одной из костей предплечья приводит к вывиху кисти, ретракции сухожильно-связочного аппарата, нарушению роста и функции конечности. Часто сопутствующие этой деформации аплазия или гипоплазия пальцевых лучей локтевого или лучевого края кисти, контрактуры локтевого и лучезапястного суставов, осложняют и без того тяжелое заболевание (Волков М.В., Дедова В.Д., 1972, Капитанаки А.О., Степанова Р.В., 1978, Моргун В.А., 1986, Махров Л.А., 1994).

Статистические данные о частоте пороков развития верхних конечностей малочисленны и разноречивы. В структуре заболеваний верхних конечностей частота врожденных пороков развития по данным В.А.Штурма (1968), Е.К.Никифоровой (1972), B.Kallen (1984) составляет от 7 до 13%. Высокая частота заболеваний верхних конечностей, значительный процент неудовлетворительных результатов лечения обусловливают социальную и медицинскую значимость проблемы.

Проблема лечения врожденной косорукости до настоящего времени остается актуальной, трудной и окончательно не решенной (Крисюк А.П., Фищенко В.А., 1985; Попов В.В., 1990; Шведовченко И.В., Прокопович B.C., 1999). Многочисленные анатомические дефекты усложняют задачу лечения данной патологии и в большинстве случаев могут устраняться только оперативным путем. Особые трудности заключаются в том, что необходимо устранить не только элементы косорукости, но и восстановить нормальные анатомические внутрисегментарные и межсегментарные пропорции.

Конечной целью оперативных методов лечения косорукости является создание опоры для кисти с лучевой или локтевой стороны. Для этого в настоящее время применяются костно-пластические или реконструктивные способы с использованием различных видов фиксации (Дмитриев М.Л., Баиров Г.А., 1974, Кригхсфф Р., 1984, Фищенко В.А., 1985, Enteza R., Gateley D, 1985).

Костно-пластические методы коррекции врожденной косорукости имеют ряд . существенных недостатков. Во-первых, применение трансплантатов исключает возможность одновременного

удлинения укороченной парной кости и приводит к необходимости дополнительной травматизации и возникновению дефекта на месте донорского участка. Во-вторых, для приживления трансплантата к реципиентной зоне необходима длительная иммобилизация. В третьих, повторные оперативные вмешательства на одном и том же сегменте связаны с определенным риском из-за рубцовых изменений зоны оперативного доступа. Кроме того, выделение васкуляризированного малоберцового трансплантата связано с риском возникновения интраопреационных осложнений в связи вариантами развития трифуркации подколенной артерии. При этом малоберцовая артерия может отходить не от задней болыпеберцовой, а от передней болыпеберцовой артерии и даже от подколенной артерии. Предупредить подобные интраоперационные осложенения возможно только выполнением предоперационной ангиографией (Гришин Н.Г., Головчак Б.М., 1994). При врожденной косорукости имеются и локальные аномалии сосудистой сети, что значительно ухудшает условия приживления трансплантатов (Беляева A.A., Малахов O.A., 1996, Тяжедков А.Л., 1988).

Дистракционные методы лечения, в большинстве случаев, направлены либо на создание упора для кисти с помощью трансплантата (Волков М:В., Моргун В.А., 1981), либо на удлинение укороченной кости без восстановления нормальных анатомических межсегментарных пропорций (Пахомова Н.П., Введенский С.П., 1984). При этом, наиболее эффективным в восстановлении вилки лучезапястного сустава' являются случаи, когда одна из недоразвитых костей предплечья составляет не менее Уг длины другой. В случае резкой, гипоплазии одной из костей предплечья достичь ее удлинения практически не представляется возможным (Прокопович B.C., 1980).

Таким образом, существующие в настоящее время методики лечения врожденной косорукости позволяют лишь частично улучшить анатомию верхней конечности, но не позволяют достичь максимально возможного функционального и косметического эффекта. Кроме того, данные литературы свидетельствуют о высокой частоте рецидивирования косорукости, ухудшении функции косметического вида конечности в случаях применения известных консервативных и оперативных методов лечения данной патологии (Чиненков A.B., 1962, Капитанаки И.А., 1972, Andrisano А., SonciniG., 1993).

Методы чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, разработанные в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова, предусматривают одновременное устранение косорукости и удлинение предплечья, что позволяет значительно улучшить функциональные возможности верхней конечности и достичь хорошего косметического эффекта при любой степени врожденной и приобретенной косорукости (Илизаров Г.А., Калякина В.И., 1983, Илизаров Г.А., 1992, Бородин В.В., 1992). Малая травматичность, высокая функциональность и физиологичность разработанных методик существенно расширили диапазон возможностей реконструктивно-восстановительной хирургии верхней конечности и обеспечили комплекс оптимальных условий для реабилитации больных с данной патологией. Однако, разнородность клинических наблюдений обусловило отсутствие принципиальной концепции в тактико-технологическом подходе к коррекции врожденной косорукости.

Многообразие клинико-рентгенологических форм заболевания требует уточнения и систематизации. Сложность комплекса анатомо-функциональных изменений предплечья при данном пороке, трудности по восстановлению недостающих отделов костей сегмента и правильных взаимоотношений в луче-запястном, луче-локтевых и локтевом суставах обусловливают актуальность проблемы выбора наиболее эффективной тактики лечения и способа оперативного пособия при различных клинико-рентгенологичесхих формах врожденной косорукости.

Цель исследования: Разработка методик коррекции врожденной косорукости с одновременным удлинением предплечья для улучшения функциональных возможностей и косметического вида верхних конечностей.

Задачи исследования:

1. Разработать рабочую классификацию врожденной косорукости с учетом всех встретившихся анатомических вариантов.

• 2. Обосновать оптимальные варианты компоновок аппарата Илизарова в соответствии с классификационными формами косорукости.

3. Разработать показания к дифференцированному применению методик лечения врожденной косорукости в зависимости от ее классификационной формы.

4. Изучить состояние репаративного остеогенеза при удлинении костей предплечья методом ультрасонографии.

5. Изучить анатомо-косметические и функциональные результаты лечения, провести анализ ошибок и осложнений и выработать мероприятия по их профилактике и устранению.

Положения вьшосимые на защиту:

1. методики одновременной коррекции деформации и удлинения костей предплечья при врожденной косорукости являются методом выбора и приводят к наилучшему анатомо-косметическому и функциональному результату.

2. предлагаемые компоновки аппарата Илизарова позволяют восстанавливать нарушенные пропорции костей предплечья с созданием опороспособной кисти при врожденной косорукости любой степени тяжести.

Научная новизна и практическая значимость исследования:

Впервые появилась реальная возможность сокращения сроков лечения врожденной косорукости с достижением максимально возможного анатомо-косметического и функционального эффекта. На достаточно большом клиническом материале разработан новый эффективный способ лечения больных с врожденной косорукостью аппаратом Илизарова.

Создана рабочая классификация врожденной косорукости с учетом всех встретившихся анатомических вариантов. Это позволило определить анатомо-функциональный прогноз и

дифференцированный тактический подход к комплексному лечению больных.

Впервые дана развернутая характеристика врожденной локтевой косорукости, сопровождающейся анкилозом локтевого сустава, выявлен симптомокомплекс, состоящий из пентады признаков. Предложенный принцип- лечения указанной формы косорукости впервые позволил достигать положительных результатов лечения.

Разработаны новые методики коррекции косорукости с одновременным удлинением предплечья, созданы новые варианты компоновок аппарата Илизарова с учетом формы и степени тяжести врожденной косорукости. Определены тактические приемы ведения больных и управления остеосинтезом, направленные на сокращение

сроков лечения, улучшение анатомо-косметического и функционального результата.

Разработана бальная система оценки позволяющая объективизировать анатомо-косметические и функциональные результаты лечения.

Использование ультразвукового способа контроля позволило объективизировать оценку активности репаративного остеогенеза и проводить необходимую коррекцию режима удлинения.

Разработаны мероприятия по предупреждению и устранению встретившихся ошибок и осложнений.

Разработанные методики одновременной коррекции деформации и удлинения костей предплечья позволили сократить степень инвалидизации больных с врожденной косорукостью и увеличили возможность их социальной адаптации.

Публикации и апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в центральной и местной печати. Основные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях Курганского научного общества в 1994 - 1995 гг., конференции молодых ученых и специалистов г. Кургана в 1995 г., на международном симпозиуме по ортопедии и травматологии (Курган, октябрь 1996 г.), на международном конгрессе "Человек и его здоровье" (С.Петербург, декабрь 1997 г.).

Подготовлено к изданию учебное пособие для врачей «Оперативная коррекция врожденной косорукости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову».

Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения, поданы заявки на два изобретения (Приоритетные справки № 2002105087 от 26.02.02, № 2002111588 от 29.04.02).

Объем и структура работы.

Диссертационное исследование выполнено по плану НИР Российского Научного Центра "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А.Илизарова, номер гос.регистрации 01.9.50 005578. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических' рекомендаций, списка литературы и приложения.

Работа содержит 197 страниц машинописного текста (без списка литературы и приложения), 101 рисунок и 42 таблицы.

Содержание работы

Работа выполнена в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова. Проанализированы результаты лечения 53 пациентов в возрасте от 4 до 30 лет с врожденной косорукостью за период с 1983 по 1998 годы. Лучевая форма косорукости выявлена у 26 пациентов, локтевая форма косорукости у 27 пациентов. Левостороннее поражение встречено в 22 случаях, правостороннее -также в 22 случаях, двустороннее - в 9 случаях (17% от общего числа больных). Распределение больных по полу при разных формах врожденной косорукости было также равномерным: в группу с лучевой косорукостью вошли 15 пациентов мужского и 11 -женского пола, группу с локтевой косорукостью составили - 14 пациентов мужского и 13 - женского пола. Всем пациентам производилась оперативная коррекция косорукости с одновременным удлинением предплечья методом дистракционного остеосинтеза.

В работе использовались клинико-статистический, рентгенологический, физиологический и ультрасонографический методы исследования.

Структура работы обусловлена поставленной целью и задачами исследования. Во введении обосновывается актуальность избранной темы, изложена новизна и практическая значимость работы. В первой главе диссертации рассматриваются основные тенденции лечения врожденной косорукости. Во второй главе дано описание клинического материала, использованных методов исследования, а также представлена классификация врожденных форм косорукости с учетом всех встретившихся анатомических вариантов. Третья глава посвящена описанию предлагаемых методик лечения врожденной косорукости. В четвертой главе рассмотрены особенности послеоперационного ведения больных, ближайшие и отдаленные результаты лечения, а также описаны результаты дополнительных методов исследования. В пятой главе рассмотрены ошибки и осложнения.

В основу предложенной нами рабочей классификации врожденной косорукости положены объем костной редукции соответствующего края предплечья, сопутствующие этому вторичные изменения со стороны парной кости, величины угла отклонения кисти и анатомического укорочения сегмента по степени тяжести.

1 ÜJ 1 L w

IA IB IIA IIB IIIA IIIB

Рис.1 Классификационная схема лучевой косорукости.

Классификация лучевой косорукости по степени тяжести IA степень тяжести - недоразвитие, продольное укорочение лучевой кости при наличии дистального эпифиза, гипоплазия I пальца. Деформация костей предплечья минимальна, лучевое отклонение кисти достигает 150°. Частично нарушены ротационные движения и функция кисти. Анатомическое укорочение предплечья достигает 3 см.

IB степень тяжести - гипоплазия лучевой кости с отсутствием дистальных 3/4, дугообразная деформация локтевой кости, лучевое смещение кисти до 145°. Гипо/аплазия I пальцевого луча. Резко нарушены ротационные движения и функция кисти. Анатомическое укорочение предплечья до 4 см.

IIA степень тяжести - гипоплазированная лучевая кость составляет Уг длины локтевой кости. Аплазия I пальцевого луча. Дугообразная деформация локтевой кости. Лучевое смещение кисти до 120°. Ограничение движений в локтевом суставе. Ротационные движения незначительны. Нарушена функция кисти. Анатомическое укорочение предплечья до 5 см.

ИВ степень тяжести - рудиментарная форма лучевой кости с сохранением проксимальных 3/4. Аплазия I пальцевого луча. Выражено смещение кисти, обусловленное тягой рудиментарного тяжа. Ограничение движений в локтевом суставе. Нарушена функция кисти. Укорочение предплечья до 8 см.

IIIA степень тяжести - отсутствие лучевой кости с элементами I-го пальцевого луча. Локтевая кость прямая или почти прямая. Кисть пассивно выводится из девиации до 90 - 100°. Ограничение движений в локтевом суставе. Нарушена функция кисти. Укорочение предплечья составляет 7-10 см.

IIIB степень тяжести - отсутствие лучевой кости с элементами I-го пальцевого луча. Локтевая кость дугообразно изогнута. Кисть пассивно выводится из девиации до 80 - 90°. Ограничение движений

в локтевом суставе. Нарушена функция кисти. Укорочение предплечья составляет 7-10 см.

Вариабельность встретившихся клинико-рентгенологических проявлений локтевой косорукости представлена в

фикационной схеме (рис.2).

1 I- i*

IA Ю ПА IIB ША HIB

Рис.2 Классификационная схема локтевой косорукости.

Классификация локтевой косорукости по степени тяжести IA степень тяжести - гипоплазия локтевой кости с отсутствием дистальных 3/4 при нормальных взаимоотношениях в плече-лучевом и локтевом суставах и нарушенных взаимоотношениях в дистальном лучелоктевом суставе. Ротационные движения ограничены на 50%. Варусная деформация обеих костей предплечья достигает 160-165°. Анатомическое укорочение предплечья составляет в среднем 5 см.

Ш степень тяжести - гипоплазия локтевой кости при сохраненном дистальном эпифизе локтевой кости, но некоторым нарушением взаимоотношений в дистальном лучелоктевом суставе. Имеется вывих головки лучевой кости. Деформация лучевой кости минимальная. Локтевая кость дугообразно искривлена в проксимальной части. Ротационные движения ограничены более чем на 50%. Анатомическое укорочение предплечья составляет в среднем 5 см.

IIA степень тяжести - гипоплазия локтевой кости с отсутствием 1/2 длины. Нарушены взаимоотношения в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах с вывихом головки лучевой кости и резким ограничением ротационных движений. Варусная деформация костей предплечья достигает 120°. Гипоплазия V пальца. Анатомическое укорочение предплечья составляет в среднем 6 см.

IIB степень тяжести - локтевая кость представлена рудиментом, составляющим менее 3/4 длины лучевой кости. Вывих головки лучевой кости с резким ограничением ротационных движений. Варусная деформация лучевой кости достигает 100-110°. Аплазия IV

- V пальцевых лучей. Нарушена функция кисти и локтевого сустава. Анатомическое укорочение предплечья составляет в среднем 7 см.

1ПА степень тяжести - локтевая кость представлена фрагментированным (на две части) рудиментом, составляющим менее 3/4 длины лучевой кости. Варусная деформация лучевой кости достигает 90-100°. Аплазия IV - V пальцевых лучей. Нарушена функции кисти и локтевого сустава. Анатомическое укорочение предплечья составляет более 10 см.

ШВ степень тяжести - локтевая кость представлена проксимальным рудиментом, составляющим менее 3/4 длины лучевой кости. Отмечается анкилозирование лучевой и плечевой костей. Варусная деформация лучевой кости в верхней трети достигает 90-100°. Аплазия III - IV - V пальцевых лучей. Часто имеется синдактилия имеющихся пальцев. Укорочение плечевой кости с торсионной деформацией кнутри до 90°. Анатомическое укорочение предплечья составляет более 10 см.

Двусторонняя форма локтевой косорукости встретилась у одного человека (3,7% от количества больных с локтевой косорукостью) с IA степенью тяжести. Двусторонняя форма лучевой косорукости встретилась у 8 человек (31%). Причем, у больных данной формы косорукости наличие двустороннего поражения IIIA степени встретилось у 1-го человека, ШВ степени у 3-х человек. В одном случае имело место сочетание LA и 1ПА степени. В других случаях -сочетание IB и ША, IIB и IIIB, HIB и IIIA степеней тяжести.

Таким образом количество пораженных предплечий при лучевой косорукости составило 33 сегмента, при локтевой косорукости - 28 сегментов. В соответствии с приведенной классификацией пораженные сегменты были. распределены следующим образом (таблица 1):

Таблица 1

Распределение сегментов по степени тяжести косорукости

Количество сегментов Степень тяжести косорукости всего

IA ГО IIA IIB IIIA ШВ

При лучевой косорукости (%) 4 12,2 % 1 3% 1 3% 2 6,1% И 33,3 % 14 42,4 % 33 100%

При локтевой косорукости (%) 6 21,4 % 2 7,2% 10 35,7 % 3 10,7 % 1 3,6% 6 21,4 % 28 100%

Основной целью оперативного лечения как лучевой, так и локтевой косорукости являлось восстановление нарушенных пропорций костей предплечья с одновременной коррекцией деформации сегмента и нормализации положения кисти, что являлось необходимым' условием улучшения функции и косметического вида конечности.

По мнению ряда авторов, оперативное лечение врожденной косорукости показано еще в грудном возрасте (операция поллицизации), исправление же оси конечности до 2-х летнего возраста ребенка рекомендуется производить консервативно, и лишь после 2 лет предлагается использовать оперативные методы лечения (В.В.Попов, 1990). Наиболее оптимальным сроком лечения, на наш взгляд, для применения дистракционного метода при врожденной косорукости следует считать у девочек возраст 3 года, у мальчиков -4 года. В этот период кости верхней конечности достигают половины своей длины (Т.РгЬсЬеИ, 1988), следовательно, появляется возможность прогнозирования величины укорочения сегмента в процессе роста и расчета необходимых этапов оперативного лечения до окончания костного роста. Психо-эмоциональное состояние ребенка в этом возрасте также выгодно отличается от 1,5-2 летнего пациента.

Нами выполнено выполнено 82 оперативных вмешательства на 61 сегменте у 53 больных с целью коррекции врожденной косорукости, из них 42 операции на' 33 сегментах у 26 больных с лучевой косорукостью и 40 операций на 28 сегментах у 27 больных с локтевой косорукостью. Хирургическое лечение у больных с лучевой косорукостью мы проводили в возрасте от 4 до 30 лет, при локтевой косорукости нами оперированы больные в возрасте от 6 до 29 лет. В лечении мы придерживались следующих принципов:

- оперативное лечение показано с 3-4 летнего возраста.

- оперативное вмешательство должно быть направлено на улучшение функции кисти и всей верхней конечности.

- максимально бережно относиться к остеогенным тканям, избегать применения свободных аутотрансплантатов, не иссекать рудиментарный фиброзный тяж используя его как вспомогательную тягу при удлинении рудимента.

- оперативное вмешательство должно улучшить косметический вид верхней конечности.

- после окончания этапа оперативного лечения необходима длительная комплексная реабилитационная терапия.

При лечении врожденной косорукости с двукостным сегментом применяли методики асимметричного удлинения костей предплечья. При лечении врожденной косорукости с однокостным сегментом применяли реконструктивные методики, а также методики моно или билокального удлинения м'онокости.

Для каждой формы и степени тяжести косорукости, с учетом предложенной рабочей классификации и благодаря разработанным оптимальным вариантам компоновок аппарата Илизарова, выполнялись методики, предусматривающие не только коррекцию косорукости, но и восстановление внутрисегментарных и межсегментарных пропорций.

Этапность лечения определялась степенью тяжести косорукости. Основной целью первого этапа лечения тяжелых степеней косорукости являлось ' устранение косорукости, удлинение предплечья и «переводе» косорукости в менее тяжелую степень. Второй и третий этапы лечения были направлены на дальнейшее уменьшение степени тяжести косорукости, удлинение предплечья и коррекцию остаточной деформации.

Лучевая косорукость.

При двукостном предплечьи 1А, 1В и ПА степеней тяжести лечение одноэтапное с применением методик асимметричного удлинения костей предплечья и коррекции положения кисти. При этом достигается восстановление внутрисегментарных пропорций сегмента и стабильное корригированное положение кисти. Методики асимметричного удлинения применены на 6 сегментах. При этом движения в анатомически восстановленном лучезапястном суставе осуществлялись в достаточном объеме. Ввиду имеющейся дисплазии лучелоктевых суставов мы не ожидали получить увеличения амплитуды ротационных движений. При лучевой косорукости ПВ степени тяжести применялась методика закрытой централизации кисти в сочетании с удлинением локтевой кости и рудимента лучевой кости. При этом удлинение рудимента осуществлялось посредством тяги рудиментарного фиброзного тяжа. Данная методика выполнена в двух случаях. С увеличением степени тяжести косорукости возникает необходимость во втором этапе лечения, целью которого является устранение межсегментарной диспропорции и коррекции остаточной деформации сегмента. В случаях однокостного предплечья при лучевой косорукости 1ПА и ШВ степеней тяжести у больных с незаконченным скелетным ростом применялись варианты методик закрытой централизации кисти в сочетании с удлинением

локтевой кости. Выполнено 11 операций. У больных с заканчивающимся костным ростом применялась методика «Т»-образной реконструкции дистального конца локтевой кости и ее вариант в сочетании с удлинением локтевой кости. Данная методика применена на 10 сегментах. Укорочение предплечья и образование флексионно-лучевой деформации, возникшие после перенесенного ранее артродезирования кистевого сустава, устраняли с помощью методики билокального удлинения монокости. Методика применена на 4 сегментах.

Локтевая косорукость.

Во всех случаях применялись варианты методик асимметричного удлинения костей предплечья. При косорукости 1А степени тяжести осуществлялось удлинение костей предплечья с коррекцией оси и восстановлением вилки лучезапястного сустава (на 6 сегментах). При локтевой косорукости 1В, ПА и ПВ степеней тяжести наряду с асимметричным удлинением костей предплечья, одновременно осуществлялось вправление вывиха головки лучевой кости. Выполнена 21 операция на 15 сегментах, из них в 4 случаях - за два этапа и в одном случае - за три этапа лечения. В случае трехэтапного лечения у пациента с косорукостью ПВ степени тяжести суммарное удлинение лучевой кости составило 8,2 см (91,1% от исходной длины кости), рудимент локтевой кости удлинен на 15,8 см (451,4% от исходной длины рудимента). В единственном случае локтевой косорукости ША степени тяжести применена методика компрессионно-дистракционного остеосинтеза костей предплечья. Выполнена коррекция вторичной деформации лучевой кости с ее удлинением на двух уровнях. Одновременно осуществлено сращение зоны, псевдоартроза рудимента с его удлинением за счет дополнительной компактотомии.

Нами выявлен симптомокомплекс, определяющий локтевую косорукость ПШ степени тяжести, который характеризуется пентадой признаков:

1 - укорочение плеча и его торсионная (кнутри) деформация;

2 - анкилоз локтевого сустава в положении сгибания и супинации предплечья;

3 - укорочение предплечья с локтевым отклонением кисти и варусной деформацией на уровне проксимального отдела;

4 - олигодактилия кисти;

5 - преимущественно левостороннее поражение.

Ввиду сложности деформации и сопутствующего значительного укорочения сегментов конечности, при локтевой косорукости ИГО степени тяжести, для устранения всех имеющихся элементов патологии требуется несколько этапов лечения. Нами предложен способ трехэтапной коррекции указанной степени косорукости. На каждом этапе лечения последовательно используются компоновки аппарата Илизарова, с помощью которых устраняют косорукость, восстанавливают межсегментарные и внутрисегментарные пропорции верхней конечности. Применяется принцип асимметричного удлинения и коррекции обеих костей предплечья.

Прооперировано 6 больных, из них один этап лечения проведен в 2 случаях, два этапа - в двух случаях и три этапа также в двух случаях. Применение трехэтапного лечения позволяет достичь полного восстановления внутрисегментарных и межсегментарных пропорций конечности. Так, в одном случае суммарное удлинение лучевой кости составило 8,5 см (100% от исходной длины кости), рудимент локтевой кости был удлинен на 15,5 см (443% от исходной длины рудимента). В другом наблюдении лучевая кость была удлинена на 16 см (246,2% от исходной длины кости), удлинение рудимента локтевой кости составило 19,3 см (772% от исходной длины рудимента). Произведенные оперативные вмешательства дали стойкий анатомо-косметический и функциональный эффект.

Средние сроки одного этапа лечения составили для лучевой косорукости - 140,7 дня, для локтевой косорукости - 152,7 дня. Значения средних показателей индекса фиксации (ИФ), а также индекса остеосинтеза (ИО) при лучевой и локтевой формах косорукости существенно не различались и составили 12 и 13 дней/см, 29 и 30 дней/см соответственно.

Осложнения, возникшие в процессе лечения больных с врожденной косорукостью, явились следствием различного рода ошибок, допущенных в определенные периоды лечебного процесса. Под ошибками следует понимать неверный тактико-методологический подход при выборе плана лечения и несоблюдение основных принципов чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Таким образом, осложнения - это следствие тактических и технологических ошибок, требующих дополнительных лечебных мероприятий для их устранения. К тактическим ошибкам относится неправильная интерпретация клинико-рентгенологической картины косорукости при планировании варианта оперативного пособия и неправильный выбор количества и уровней остеотомии. К

технологическим ошибкам следует относить ошибки, допущенные при выполнении методик чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Осложнения, отмеченные в процессе коррекции косорукости и удлинения предплечья методом дистракционного остеосинтеза, можно разделить на мягкотканные, нейро-сосудистые, суставные и костные. Осложнения выявлены в 27 случаях у 24 пациентов (32,5% от числа наблюдений). При удлинении и коррекции 34 сегментов лечение протекало без осложнений. При этом в 24 случаях осложнения возникли в период лечения аппаратом и не оказали влияния на конечный результат, а в 3 случаях осложнения диагностированы на контрольном осмотре.

К мягкотканным осложнениям (8 случаев) относим воспаление мягких тканей в местах- выхода спиц и явления нейродермита. Подобные состояния купированы консервативно и на сроки лечения не повлияли.

К нейро-сосудистым осложнениям (6 случаев) относим явления периферической нейропатии, повреждение сосудов и развитие острой ишемии кисти. Причиной развития явлений периферической нейропатии явились превышение темпа коррекции (2 случая) и контакт нервного ствола со спицей. Данные осложнения были купированы консервативно. В одном случае, у пациента с локтевой формой косорукости I степени на фоне экзостозной хондродисплазии, имело- место интраоперационное повреждение лучевой артерии. При резекции экзостоза в дистальном отделе лучевой кости, из-за недостаточной мобилизации окружающих тканей произошел надрыв стенки лучевой артерии, интимно спаянной с экзостозом. Выполнен сосудистый шов с восстановлением циркуляции в бассейне артерии. В другом случае, при интраоперационной . «Т» - образной коррекции лучевой косорукости 1НА степени тяжести из-за выраженной ригидности тканей лучевого края предплечья имели место явления ишемии кисти. В сложившейся ситуации была выполнена сегментарная резекция дистального конца локтевой кости и коррекционный разворот в зоне реконструкции произошел без дисциркуляторных явлений. В последующем, на этапе, была выполнена кортикотомия проксимального отдела локтевой кости с восстановлением необходимой длины сегмента. В третьем случае, также при выполнении «Т»-образной реконструкции дистального конца локтевой кости, интраоперационно наблюдались явления ишемии

кисти. От острой коррекции деформации решено было воздержаться. «Т»-образный разворот был выполнен постепенно, при адекватном кровоснабжении кисти.

Суставные осложнения имели место в трех случаях. В одном наблюдении, у пациента с локтевой косорукостью IIA степени на втором этапе лечения возникла сублюксация предплечья кзади на фоне гипоплазии суставной впадины локтевой кости и ригидности мышц лучевого края предплечья. Для нормализации взаимоотношений в локтевом суставе был выполнен закрытый остеосинтез плеча. Дальнейшее удлинение предплечья производилось с шарнирной защитой локтевого сустава. После снятия аппарата тенденции к развитию сублюксации предплечья не отмечалось с сохранением дооперационного объема движений. В двух других случаях, у пациентов с лучевой формой косорукости IIIA-IIEB степени, на контрольном осмотре до года, отмечена ладонная сублюксация кисти с небольшим (до 1 см) проксимальным смещением и образованием пггыкообразной деформации на уровне кистевого сустава. В обоих случаях были выполнены операции, направленные на устранение смещения кисти и ее стабилизацию. Потеря кистью централизации с лучевым отклонением до 150° имела место в трех случаях у больных с лучевой косорукостью с незаконченным скелетным ростом. В одном случае было выполнено повторное вмешательство, направленное на стабилизацию кисти. В двух других случаях больные от дальнейшего лечения воздержалась.

Среди группы костных осложнений выделяем ишемические формы регенерации, образование псевдоартрозов, переломы и деформации на уровне регенерата. Из всех видов встретившихся осложнений наиболее трудоемкими, в плане их устранения, являлись осложнения связанные с развитием ишемических форм регенерата и образование псевдоартрозов. Развитие атрофичного регенерата отмечено в 4 наблюдениях. С целью устранения полученного осложнения в одном случае выполнено возмещение образующегося дефекта несвободным трансплантатом, в трех случаях дистракция была прекращена с последующей компрессионно-дистракционной стимуляцией остеогенеза.

Встретившиеся осложнения и применявшиеся меры по их устранению увеличили время лечения больных с врожденной косорукостью, но конечный результат лечения в итоге у них был признан положительным..

Явка на контрольный осмотр рекомендовалась всем пациентам в сроки два, шесть месяцев и один год после снятия аппарата. При явке на осмотр производили антропометрические измерения. Анализировали способы пользования рукой, виды захвата кистью, рентгенологическую структуру костей удлиненного сегмента, возможность развития рецидива косорукости.

Дополнительные методы исследования.

С целью контроля за репаративным процессом наряду с рентгенологическим применяли ультразвуковой метод исследования, что позволило проводить оценку активности остеогенеза в зоне регенерата уже в первые дни дистракционного периода. Ультразвуковые исследования удлиняемого сегмента проводили на сканере. АЬОКА БЗО-бЗО с использованием высокочастотного (7,5 МГц) микроконвексного датчика. Первое УЗИ назначали до операции с целью выявления рудиментарного фиброзного тяжа при двукостном предплечье и мягкотканного тяжа при однокостном предплечье, а также для измерения диаметра кости в зоне предполагаемой кортикотомии для последующего расчета номинальных показателей объема регенерата в процессе удлинения. Затем проводили УЗИ в первые 7-10 дней дистракции и далее 1 раз в неделю до завершения дистракционого периода. На этапе фиксации ультразвуковые исследования проводили 1 раз в месяц с целью контроля за течением процесса органотипической перестройки регенерата Перед снятием аппарата назначали контрольное УЗИ. Отдаленные результаты наблюдали через 2 и 6 месяцев после снятия аппарата. Высокая кратность проведения ультразвуковых исследований на этапе дистракции была обусловлена гибким режимом дистракции, необходимостью тщательного контроля за активностью остеогенеза и осуществлению своевременной коррекции режима удлинения при отклонении репаративного процесса от нормального течения.

Для прогнозирования должного объема регенерата в каждом конкретном случае до операции измеряли диаметр кости в зоне предполагаемой остеотомии и по разработанной нами номограмме определяли номинальные показатели объема регенерата в зависимости от величины достигнутого диастаза для конкретного сегмента. Соответствие полученного показателя объема регенерата номинальному свидетельствовало о равномерном течении репаративного процесса на уровне всех частей регенерата.

Превышение показателей объема регенерата свидетельствовало о преобладании периостальной части регенерата. Снижение показателей объема регенерата отражало недостаточную регенерацию в интермедиарной части.

Количественная оценка эхоплотности регенерата проводилась методом видеоденситометрии. Конструкция применяемого нами ультразвукового диагностического аппарата предусматривала возможность анализа акустической плотности изображения посредством амплитудной гистографии. С целью стандартизации исследований перед проведением гистографии проводили калибровку изображения по мощности излучаемого сигнала. В качестве калибровочной среды использовали кортикальную пластинку прилежащей кости.

Для определения степени активности остеогенеза использовали коэффициент активности остеогенеза (КАО), характеризующий соотношение структурных слоев эхопозитивной части регенерата.

КАО= (а-в)/а, где а - «высота» эхопозитивной зоны на уровне его эндостальной части,- в - «высота» гипоэхогенной полосы (коллагено-волокнистой прослойки) на том же уровне.

Для объективизации оценки процесса органотипической перестройки дистракционного регенерата использовали коэффициент перестройки дистракционного регенерата (КПДР) -соотношение величины диастаза - ё и "высоту" эхопозитивной зоны регенерата - а. КПДР =<1/а.

Комплексное исследование состояния периферической гемодинамики оперированных предплечий включало анализ артериальной и венозной компонент кровенаполнения тканей предплечья и кисти. Исследование объёмной скорости кровотока в сосудах предплечья производилось с помощью метода окклюзионной плетизмографии по Уитни (прибор «РЕШСШАМТ-З 500», Швеция). До лечения выявлено относительное снижение объемной скорости кровотока в артериях пораженной конечности. После остеосинтеза наблюдался значительный прирост объемной скорости кровотока как в оперированной, так и в интактной конечности. Объемная скорость венозного кровотока на пораженной стороне до лечения практически не отличалась от аналогичных показателей на интактной конечности. В процессе дистракции' объемная скорость венозного кровотока увеличивалась и' возвращалась к исходным показателям после окончания лечения. В отдаленные сроки после лечения показатели кровоснабжения приближались к исходному уровню.

Таким образом, под воздействием дистракции происходит усиление кровоснабжения как кисти в целом, так и в недоразвитом сегменте. Наличие анатомического укорочения лучевой или локтевой артерий, при выраженных степенях деформации, оправдывает тактику постепенного выведения кисти из порочного положения.

Ближайшие результаты лечения (в течение первого года после снятия аппарата) прослежены у 51 больного (96,2%), которым проведено лечение по данным методикам: 24 пациента с лучевой формой косорукости (92,3%) и 27 пациентов с локтевой формой косорукости (100%). Положительные результаты лечения отмечены в 95,1%. Неудовлетворительные в 4,9%: в одном случае имело место образование псевдоартроза рудимента локтевой кости, в 2-х случаях - образование штыкообразной деформации в результате ладонного смещения кисти. Для устранения полученных осложнений больные были оперированы повторно.

Отдаленные результаты лечения врожденной косорукости прослежены у 29 больных (54,7%) в сроки до 5 лет: 17 пациентов с локтевой формой косорукости (62,9%) и 12 пациентов с лучевой формой косорукости (46,2%). При этом установлено, что достигнутые анатомо-функциональные результаты сохраняются. Положительные результаты лечения в отдаленные сроки составили: отличные - 16,8%, хорошие - 70%, удовлетворительные 13,2%. Неудовлетворительных результатов не отмечено.

Клинически, у скелетно незрелых пациентов отмечено частичное рецидивирование косорукости и укорочения, но в значительно меньшей степени, чем до операции. Это связано с тем, что нормализация межсегментарных и внутрисегментарных пропорций способствует активному пользованию конечностью. Ни в одном случае не отмечено рецидивирование косорукости до исходных величин. У больных с законченным скелетным ростом достигнутое удлинение сохранялось. У скелетно зрелых больных с однокостным предплечьем лучевая девиация кисти не превышала 160°, при этом отмечалась флексионная установка кисти до 20-25°. Это связано, очевидно, с профессиональной деятельностью. Опороспособная кисть, при сохраненных качательных движениях в кистевом суставе, занимает функционально-выгодную позицию для удобного самообслуживания. Однако, если кисть центрировать не в

положении гиперкоррекции от нормальной оси, а заведомо в вышеуказанном положении, то очевидно, что невыгодное отклонение кисти было бы значительно больше. Это можно объяснить частичной ретракцией укороченной латеральной группы мышц предплечья.

Оценивая результаты лечения, мы учитывали следующие факторы: устранение косорукости и косметического дефекта, анатомическое восстановление оси сегмента, внутри-и межсегментарных пропорций, наличие остаточного укорочения предплечья и деформаций, объем движений в локтевом, луче-локтевых и кистевом суставах. В то же время, учитывая сложность исходной патологии, нарушение процессов роста костной ткани и склонность к развитию рецидива у скелетно незрелых пациентов, мы подходили к оценке исхода лечения дифференцированно.

При изучении исходов лечения мы разработали бальную систему оценки результатов. В основу системы лег принцип оценки результатов предложенный Л.А.Махровым (1994). От определения баллов имеющихся видов захвата кисти и количества пальцев кисти мы отказались ввиду разнородности контингента пациентов, части которым были выполнены однотипные операции, но кисти этих пациентов резко различались по количеству пальцев, что искажало полученные значения. Функциональный эффект.

1.Объем движений в локтевом суставе: полный - 4 балла, ограничение до 25% - 3 балла, ограничение до 50% - 2 балла, ограничение более 50% - 1 балл, отсутствие движений - 0 баллов.

2.0бъем движений в лучезапястном суставе: полный - 4 балла, ограничение до 25% - 3 балла, ограничение до 50% - 2 балла, ограничение более 50% - 1 балл, отсутствие движений - 0 баллов.

При оценке движений в кистевом суставе однокостного предплечья при лучевой форме косорукости, мы применили альтернативный признак.

2 а. Объем движений в кистевом суставе для лучевой косорукости ПВ-ШВ степени: качательные движения или небольшая амплитуда движений при центрированной стабильной кисти - 4 балла; отсутствие движений при функционально выгодном положении кисти - 3 балла; отсутствие движений или их наличие при функционально не выгодном положении кисти - 2 балла; движения более 50% при частично опорной кисти — 1 балл; движения при не опорной," «болтающейся» кисти - 0 баллов.

3. Объем движений в луче-локтевых суставах: полный - 4 балла, ограничение до 50% - 3 .балла, ограничение более 50% - 2 балла, качательные движения или их отсутствие в средне-физиологическом положении сегмента - 1 балл, качательные движения или их отсутствие в функционально невыгодном положении сегмента - 0 баллов. При однокостном 'предплечьи (0 баллов) - придание кисти среднефизиологического положения добавляет 1 балл.

Нормальная функция суставов предплечья составляет 12 баллов. Косметический эффект.

1. Косорукость устранена - 4 балла, девиация кисти до 160° - 3 балла, до 140° - 2 балла, до 120° - 1 балл, менее 120° - 0 баллов.

2. Внутрисегментарные пропорции обеих костей предплечья восстановлены - 4 балла, укорочение одной из костей предплечья до 25% - 3 балла, укорочение одной из костей предплечья до 50% - 2 балла, более 50% -1 балл, до 75% или аплазия - 0 баллов.

3. Предплечье: нормальной длины - 3 балла, укорочение до 25% - 2 балла, укорочение до 50% - 1 балл, укорочение более 50% - 0 баллов.

4. Плечо: нормальной длины - 3 балла, укорочение до 25% - 2 балла, укорочение до 50% - 1 балл, укорочение более 50% - 0 баллов.

Косметика нормальной конечности составляет 14 баллов. Нормальная конечность, в целом, оценивалась в 26 баллов.

С учетом степени тяжести косорукости, мы применили оценку результатов по следующим количественным показателям.

Отличный результат - 22-25 баллов (10-11 баллов функциональной составляющей и 13-14 баллов косметической составляющей).

Хороший результат - 18-21 балл (6-7 баллов - функция, 12-14 баллов - косметика).

Удовлетворительный результат - 13-17 баллов (4-6 баллов -функция, 9-11 баллов - косметика).

Неудовлетворительный результат - менее 13 баллов.

Для локтевой косорукости ИГО степени тяжести оценку результатов выполняли отдельно ввиду низкого исходного балла (35 баллов!), а максимально возможный результативный балл мог достигать лишь 17 баллов.

Отличный результат — 15-17 баллов (2-3 балла - функция, 14 баллов - косметика)

Хороший результат - 12-14 баллов (2 балла - функция, 10-12 баллов косметика).

Удовлетворительный результат — 9-11 баллов (2 балла функция, 7-9 баллов косметика).

Неудовлетворительный результат - менее 9 баллов.

В целом, во всех случаях лечения врожденной косорукости были получены положительные результаты. Отличные результаты лечения были получены в 28% случаев, хорошие - в 20% случаев. Удовлетворительными результатами считались те, при которых был хороший косметический вид сегмента, но отмечалось ограничение функции суставов - 47% случаев. Неудовлетворительные исходы составили 5% и были исправлены на последующем этапе лечения.

выводы

1. Разработанная рабочая классификация врожденной косорукости позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору методики лечения, что позволяет в подавляющем большинстве случаев достигать положительных результатов.

2. Разработанные варианты компоновок аппарата Илизарова, в соответствии с классификационными формами врожденной косорукости, позволяют в подавляющем большинстве случаев восстанавливать нарушенные пропорции костей предплечья с созданием опороспособной кисти при врожденной косорукости любой степени тяжести.

3. Применение методик закрытой централизации кисти, "Т"-образной реконструкции дистального конца локтевой кости и методики удлинения монокости показано при лучевой форме •косорукости ИВ, ША и IIIB степени тяжести.

4. Применение методик асимметричного удлинения, в том числе удлинения рудиментарной кости показано при лучевой форме косорукости IA, IB, ПА степени тяжести и при локтевой косорукости любой степени тяжести.

5. Выявлен симптомокомплекс, характеризующий локтевую косорукость ПШ степени тяжести, что позволило дифференцировать показания к выбору методики и последовательности этапов лечения.

6. Предложенный принцип лечения локтевой косорукости IIIB степени тяжести впервые позволил достигать положительных результатов лечения этой тяжелой формы косорукости.

7. Ультразвуковой способ контроля позволяет объективизировать оценку активности остеогенеза в зоне регенерата и проводить необходимую коррекцию' режима удлинения, начиная с первой недели дистракции и на протяжении всего периода лечения.

8. Разработанная бальная система оценки позволяет объективизировать анатомо-косметический и функциональный результат лечения.

9. Количество осложнений, влияющих на результат лечения, в большинстве случаев зависит от технических ошибок и не превышает 5%.

10. Разработанные методики одновременной коррекции деформации и удлинения костей предплечья при врожденной косорукости

являются наиболее оптимальным вариантом лечения и позволяют в 95% случаев получить положительный результат лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дистракционный остеосинтез предплечья и кисти является методом выбора при укорочении одной из костей предплечья более 1 см и наличии деформаций у пациентов с врожденной косорукостью.

2. Монтаж аппарата на операционном столе должен обеспечить максимально жесткую фиксацию костных фрагментов, для легкости конструкции иметь минимум узлов сопряжения и при этом обеспечивать правильную динамику устранения деформации и удлинения. Для этого необходимо применять оптимальные компоновки аппарата и установку консольных спиц в базовой и коррекционной опорах.

3. Чтобы избежать чрезмерного увеличения диастаза между фрагментами рудимента кости и получения в дальнейшем гипотрофичного регенерата, деформацию следует устранять постепенно.

4. При наличии дисплазии локтевого сустава, с целью профилактики сублюксации предплечья необходимо осуществлять остеосинтез смежного плеча с установкой функциональных шарниров в оси движения сустава.

5. Для профилактики контрактуры лучезапястного сустава и сублюксации кисти, последнюю следует фиксировать в отдельном полукольце аппарата.

6. При выполнении методики закрытой централизации, кисть следует ориентировать на осевой линии, соединяющей локтевую кость и промежуток между П и III пястными костями с приданием кисти положения гиперкоррекции в тыльную и локтевую стороны. Для точной централизации и необходимого маневрирования, кисть необходимо фиксировать двумя спицами в полукольце аппарата.

7. Не следует проводить одну из спиц через обе кости, так как по ходу спицевого канала возможно образование костных наростов, что в последующем отразится на ротационных движениях предплечья. Кроме того, после возможного удаления такой спицы резко нарушится жесткость фиксации опорой аппарата.

8. Применение методики удлинения рудиментарной кости исключает факт иссечения рудиментарного тяжа создающего определенные трудности для выведения кисти из косорукости.

После пересечения рудимента кости, удлинение его происходит при постепенном коррекционном развороте кисти посредством тяги рудиментарного тяжа или, при достаточной величине рудимента -посредством вспомогательной спицы. Увеличение костной массы рудимента при его удлинении, создает определенные условия для его изолированного удлинения в перспективе.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Стариков О.В. "Способ лечения больных с врожденной аномалией развития верхней конёчности, сопровождающейся анкилозом локтевого сустава". // Материалы XXVII Научно-практической конференции врачей Курганской области. - Курган. - 1995. - с. 88.

2. Стариков О.В. "Лечение больных с врожденной локтевой косорукостью в сочетании с анкилозом локтевого сустава". // Профилактика, диагностика и лечение повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. детских ортопедов-травм. - С.-Петербург. - 1995, -с.134-135.

3. Стариков О.В. "Принципы лечения аппаратом Илизарова больных с врожденной локтевой косорукостью". // Гений ортопедии. - 1996. -№2-3.-с. 61.

4. Шевцов В.И., Стариков О.В. "Реконструкция локтевой кости при рудиментарной форме локтевой косорукости". // Материалы международного конгресса "Человек и его здоровье". - С.Петербург. -1997, - с. 101-102.

5. Ерохин А.Н., Ермак Е.М., Игнатьева С.М., Стариков О.В. "Стимуляция остеогенеза методами рефлексотерапии в процессе управляемого чрескостного остеосинтеза". // Гений ортопедии, 1996, № 2-3, - с.39.

Список технических решении, выполненных на уровне изобретений и рационализаторских предложений.

1. Заявка на патент РФ ■№ 2002105087/20 «Способ закрытой централизации и стабилизации кисти при аплазии лучевой кости». // О.В.Стариков. 2002.

2. Заявка на патент РФ № 2002111588 «Способ лечения врожденной локтевой косорукости сопровождающейся анкилозом локтевого сустава». // О.В.Стариков. 2002.

3. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1/94 "Способ жесткой фиксации лучевой кости при удлинении предплечья". // О.В.Стариков. 1994.

4. Удостоверение на рационализаторское предложение № 10/95 "Способ лечения больньк с врожденной локтевой косорукостью сопровождающейся анкилозом локтевого сустава". // О.В.Стариков. 1995.

5. Удостоверение на рационализаторское предложение № 20/96 "Способ коррекции деформации при врожденной косорукости". // О.В.Стариков. 1996.

6. Удостоверение на рационализаторское предложение № 06/97 "Способ коррекции оси и удлинения костей предплечья на двух уровнях при анкилозе локтевого сустава". // О.В.Стариков. 1997.