Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение по Илизарову приобретенной лучевой косорукости

МИНИСТЕРСТВО ■ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ШЕДЕРАЦИИ ПЕРМСКИЛ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи .

БОРОДИН ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ПО ЮШЗАР0ВУ ПРИОБРЕТЕННОЙ ЛУЧЕВОЙ КОСОРУКОСТИ :

14.00.22 - травматология'и ортопедия.

- АВТОРЕФЕРАТ' Диссертации на соискани ученой степени, кандидата медицинских наук

Шрмь - 1992

/V

(■ I * /

Работа выполнена во Всесоюзном Курганском научном центр' "Восстановительная травматология и ортопедия" Министерства здравоохранения FC2CP (генеральный директор - академик РАН, профэсСо; Г. А. Илизаров)'. :

Научный руководитель - доктор медицинских наук В. Д. Шкушш.

. Официальные оппоненты:

1,* Доктор мёдицинских наук, профессорша Горячев

2, Кандидат медицинских наук, доцент A.C. Денисов

Ведущее учреждение - Центральный ордена Трудового Красной .Знамени институт травматологии и ортопедии им. ЕЕ Приорова.

Защита диссертации состоится " 2 6" ' i!>'£}г?_ 1992 г,

.; на заседании рпбйиалиэироэанного совета (Д 084.09.02.) пр; Пермском государственном медицинском институте (г. Пермь, уд. Куй' быгева, 39).; •

С диссертацией можно ,овнакомиться в ; библиотеке ■ Пермског • государственного медицинского института.

Автореферат разослан v .¿J' "■ -Ut^M 1992 г. . Ученый секретарь специализированного совета доктор меди цинских наук» профессор Е. А. Жуков.

'ТЕЕШГ

/Г; « / ОБЩАЯ К4Р/1КТЕРКСТЯКА РАБОТЫ . Г;. , . ..

Детальность проблемы. , Сложность комплекса анатомо-функцио-ййх 13М-2Н6НИЙ предплечья, возникающих вследствие переломов лу-Я-ткети, и их последствий, а тзкжэ трудности по восстановлению ильных анатсшческих вваишотношениЛ в лучеаапястном суставе. ' ждают хирургов к поиску новых лечебно-реабилитационных решений. Частота образования дефектов и ложных суставов костей предп-я при консервативном и оперативном лечении переломов остается ма высокой и достигает по данным ряда авторов от 29,85 до 7. (В. И. Еородшина, 1965; Е Л. Гольдцан, 1960; й С.НИЛа И т., 1980; А. В. Лыжин, 1971; Е Е Щумида и соавт., 1^85; Сое<5еп. , 19В1;, Я. НосМас!, 1974).

Несмотря на определенные успехи в лечении больных с приобрел.: ой лучевой косорукостью традиционными методами, сроки лечения . ются длительны;.« к по данным ЦИТО составляют в среднем 3,5. го- , М.ЕВолков и соавт., 1964; 1970), а.положительные результаты ния колеблются в пределах 33,3?. до 53,IX (А. а Воронцов я г., 1968; а С. Жила, 1973; Е. ОаЬегюз, 1971). .

Кроме того технически выполненные традиционные методики эластики в сочетании с ыеталлсостеосинтезом на позволяют управ-процессом регенерации кости в процессе лечения, и в боль-гве случаев не позволяют достаточно эффеткивно, в один этап гься реабилитации больных с данной патологией. • Принципиально новый подход к лечению больных с приобретенной зой косорукостью предложен Г. А. Илизаровым. На основании открыт об!дебиологических законов и разработанных, методик . ре-грукции тканевых структур, восстановительная хирургия получила И толчок в своем развитии. ' *

Используя новые штодики, позволяющие управлять регенгратив-1 формообразовательным процессами в костной ямягких тканях, зги получили возможность полностью уравнять длину костей; тлечья, устранять косорукость, деформаций о соЗсранением фун№-•федплечья.

Однако, в работах, посвященных лечению больных с прпэСратея-пучевой косорукостью, в том числе и с использованием, методик. [лизарона, недостаточно раскрыты штодические подходы к прове-

3 ;

• • дению' различных реконструкпшно- восстановительных операций, не о: .работаны показания . к дифференцированное и:-: применена в завкез 'мости от анатош-функциональных изменений.

■ •. Целью настоящего исследования явилось клиническое обоснован] 'эффективности и целесообразности выполнения реконструкти: Но-Еосстановктельнш операций по Илкгарову при лечении больных приобретенной лучевой косорукостью..

. . Для .достижения поставленной цели определены слздуюдае задач ... : 1, Установить наиболее рациональные варианты компоновок апп рата в - зависимости от применяемой методики устранения лучев косорукости. ; : '.

2. Уточнить тактические принципы ведения больных и управлен ■остеоаинтеэом в процессе лечения..

3. .Разработать'и биомеханически обосновать методики остеоси .те?апо',Илигарову с одновременным устранением вывиха головки ло тевой. кости .и параллельны).! удлинением отломков лучевой кости.

••• . '- '4. -Изучить анатомо'-функцпональные результаты лечения по 11л Угарову больных с приобретенной лучевой косорукостью и уточнить п казания к применению отдельных методик остеосинтева. .' ■* .5. Изучить ..динамику формирования костного регенерата лучев кости методом фотонной абсорбциометрии.

6. Проанализировать' ошибки и осложнения, возникшие в процес лечения больных и выработать мероприятия по их профилактике и ус ' •ранению. '

ЗАЩИЩАЕМЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: -1.. Ы?тод Г. А. Илиэарова высокоэффективен при лечении больныз приобретенной лучевой косорукостью за- счет возможностей управле* .процессами регенерации костной ткани на протяжении всего перис лечения, ранней функции оперированной верхней конечности, урав* , вания длины костей предплечья и устранения вывихов в иежасп сочленениях.

; 2. Конструктивные возможности аппарата Елизарова позвол* собрать.из его деталей разнообразные варианты компоновок приме} , тельно к лечебным задачам.

Научная новизна и практическая значимость работы заключав: в том,, что впервые' на достаточно большом клиническом матери« изучена эффективность применения чрескоотного остеосинтеза по И;

4

1рову при лечении больных с приобретенной лучевой косорукостью и. ггимизнрованы варианты компоновок аппарата йлиэарова, пЕИмешго" :хся пои различной патологии лучевой кости/. . '

Еыработана рациональная тактика остеосинтеэа и приемы послео-: •рационного ведения больных.

Измени восстановительные процессы в оперированной.конечности.

Разрабстаяы биомеханические рациональные принципы перемещения агментов лучевой кости, восстановление ее анатомической оси и траненш косорукости с точно ааданным темпом.

Выработаны дифференцированные покаэаания к, применению отдела- . х штодик в зависимости от характера анатомо-функциональных из-нений предплечья. _

112учена динамика минерализации костного регенерата на разных апах его формирования и выработаны дополнительные тесты по опре-лешш сроков фиксации и снятия аппарата. Представлен анализ при-, л неудачных осложнений и мероприятий по их предупреждению и уст-шнию.

Это позволило выработать практические рекомендации для врачей гопедоз-травматологов, позволяющие улучшить качество .лечения по гаарову Сольных с приобретенной лучевой косорукостью.

В результате проведенной научно-исследовательской работы сде-ю 4 рационализаторских предложения. , •

Апробация работы. Основные положения диссертационного иссле-¡ания доложены на заседаниях Курганского областного научного об-тва ортопедов-травматологов в 1986, 1987, 1989гг. на научной , сии, посвященной 45-летии Казанского филиала Всесоюзного Кур-• :ского научногс? центра "ВТО", 1990г.

Публикация и внедрение. По теш диссертации опубликовано 7 чных трудов, в том числе методические рекомендации, утвервден-Ю РСССР.

Результаты, ■ проведенного исследования используются в учебной цессе на кафедре усовершенствования врачей 'по чрескостному еосинтезу ВКЩ "ВТО".

Объем работы: Диссертация состоит из введения, пяти глав, точения, выводов, списка литературы и приложения и изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками, таблицами. Список литературы включает 166 источников, из них

• . ■'■■.' 5

отечественных125;. гарубежных - 4Q.

Диссертация выполнена по плану BIP ЕКЦН "ВТО". (N ГР. 01870053125).

• ■ •• СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ . .

1'атериалй .и методы исследования ^.л^.г.'чУабота"' осадвана':: -;на изучении результатов лечения 45 Сольных в возрасту, от 7. до, с . приобретенной лучевой косорукостью, на-

. тходивнесся на. :л&ченга: в специализированных отделениях Всесоюзного . Курганского научного центра "Восстановитбльная травматология и ор-'¿•тояедш"^ ;.При.■'"•этом ' использованы • следующие методы исследования: Ç 45}рентгенологический (1750 рентгенснимкрв), радио. .'логический - двухфотонная абсоррбшюметрия (28), статистический, :' ;ф?т.иологичеога1П--. электрошография (25). ' , ■ .

ô) Рагф^йгические исследования проводились совместно с НЕ. Шг-- Ё'Носоёой, • физиологические - с Î.L с. Сайфутдиновым. Мате-

'магическое моделирование и расчеты'клинически задач проведены с участием к.'э.н._-Г. К Архипова.

В.процессе .выполнения работы автор пользовался консультациями .-&чадекмка: Российской академии наук профессора Г. А. Илизарова, чьи .соиеты и ,-пожелания были с благодарностью, приняты и способствовали . успешному-выполнению исследований. • .

.'•'Оценку результатов, лечения приобретенной лучевой косорукости проводили, по совокупности анатомических и функциональных признаков реабилитации,. • '

Хорошими результатами лечения считал!? полное устранение лучевой,-косорукости .с восстановлением функции лучеэапастного сустава. Отсутствие* жалоб больного на дисфункцию конечности и возшжность . выполнения физическкой работы. Анатомическое восстановление це-: лрсти лучевой кости,- ■ длины и правильное взаимоотношение костей в лучезапястном суставе.

■ функционально больной свободно пользовался конечностью, мог выполнять любые, хозяйственные работы, не испытывая неудобства при .обслуживании. . -..;. Удовлетворительными результатами лечения считали остаточную деформацию кисти в пределах 10 градусов с понижением функции дуче-эапястного сустава; .анатомическое восстановление целости лучевой кости, но с укорочением ее в пределеах 1 см; умеренный подвывих

6 г''-''-""" :

дзбки локтввии кос?«. . цащюнгы мигут «ишидмлхв ч/попчя^луи,- \мм~\-

аяйственную работы, полностью себя обслуживать.: К неудовлетворительным результатам лечения относили случаи, когда ДвфеКг? Лучевой кости был Еоэшцен, но не получено сраданкэ лучавойиости, стойкую контрактуру лучезапяетного сустава; остаточв^ косорукостью более 10 градусов; ¿¡¿злобы на тупые непостоянные.боли в рук» при выполие? нии физической нагрузки, подвывих головки локтевой костй бодав Ojé см; стойкуи контрактуру пальцев киати. БояьноО нузедался в восстан-воитёльном лечении. .",.'"':• •'.'.. v IV,-.Х." V-V.. :/>•.'■' 'V

Основные положения-работы. Среди обследоваяньинаии4Б Сольных с приобретенной лучевой косорукостью женщин быдоЙ. мухчин-22. . . ;: : ;•/..' Большинство пациентов (32) были моложе 40 дет. ' Причиной приобретенной лучевой косорукости у 37 пациентов были несращэния лучевой кости после удаления kocthhz отдоив ПО поводу переломов или лечения хирургическим путей, образовавшегося псевдоартроза. У ? пациентов косорукость образовалась вследствие гематогенного остеомиелита и у одного - после резекции, доброкачественной опухоли лучевой кости. ' '„-,' .'. ..''; -У половины пациентов (2D) давность заболевания"была от- 4 до 12 лет, что усугубляло тяжесть основной патологии развитием атрофии мягких тканей предплечья .и кисти, контрактур локтевого а луче-запястного суставов. .••■.. -.

Ранее в других лечебных учреждениях по поводу.: ' раэвивюейся косорукости оперировано 43 пациента, половина из них неоднократно. В результате чего у больных отмечались послеоперационные рубца, величиной от 2 до 13 см. После огнестрельных переломов и перенесенного остеомиелита (11) рубца имели различную конфигурацию и были спаяны с подлежащими тканями.- ■■•/;•;

При поступлении все больные жаловались на деформацию, ухудшение функции предпелчья. В половина случаев пациенты отшчали тупда боли при нагрузке на конечность. Величина косорукости при /атом варьировала от 90 градусов до 185 грудусов, причем в половине случаев величина составляла от 99 градусов до 120 градусов. Вывих головки локтевой кости был у всех 45 пациентов, в том числа на 2 çu у 26 пациентов.

У 43 больных на протяжении лучевой кости {шпшчески-определя-

■■/• ' - • \г

' лось рзгдичноа степени патологическая подвижность. ¡¡2 них тугая . угловая оодиркзость .в пределах 8 градусов в .13 случаям к выра&зн-. вая у"остальных. Патологическая подвижность лучевой кости локалл-• Зевалась в верхней .трети у 3 пациентов, а средней - 18, . нижнеГ /трети у-*£4 пациентов. Укорочение лучевой кости евьш 2 сааткызтро! ■ отмечалось у двух третей больных (33). У аз пзцкентов были сгиба-тельно-раггибательнке контрактуры лучеэапястного сустава с ограни-чениеи шлшггуды движений от 15 градусов до 45 градусов. Один па'; тент поступил на лечение с анкилозом лучеаапястного сустава Локтевая девиация' кисти ограничена в пределах 15-35 градусов в .21 случаях заболевания. Контрактура локтевого сустава отмечена - у I (Зольных ^.ограничением объема движений на 10-15 градусов. Ограни чение' ротационных движений наблюдались у 20 пациентов. Шлность: отсутствовал}! ротационные движения у 4-х больных.

. При анализе исходных (.180) рентгенограмм у всех 45 больны ;отмечалась разной.степени атрофия лучевой кости. Двое больных ш ли неправильно сросшийся'перелои лучевой кости в нижней трети, а ' одного она была укорочена на 2 см. В 42 наблюдениях лучевая наст 'была несросшейся.. (Целевидный мештломковый диастаэ определялся -13 пациентов., -а у остальных он был более.1 см (21). У 30 больны дефект дучеЕой кости был более 4,см. 'Концы отлогжов были конусо видными*у 24 больных, истонченными в виде "сосулек" - у 7, попе речные - у 4 и .односторонне скованными - у 2 больных. Остеопора 'отломков лучевой кости отмечался в 17 наблюдениях. Концы отломка Лучевой кости были оклероаированы у 15 больных, при атом величия концевого склероза составляла от 0,3 до, 1 см.

. Краавьэ костные разрастания вблизи концов отломков лучевс .досги. наблздалксь в 8 случаях. Инородные тела в ме«отло«ково^ д; астаге лучевой костк (винты, проволока, спицы) выявлены у 7 пащ овтов. .

Ш данным двухфотонкой абсорбциометрии содержание минеральш ьецэств (МБ) вблизи концов отломков и щели (диастаз ерлеввдньй составляло 0,450 г/см . В контрлатеральной конечности содержание 0,789 г/сы + 0,016. Данное состояние шшерзлкзации было кара} тервш для гиперпластической форш юаолеобразовашга. Количест! • ЦБ в отломках лучевой кости при выраженном ыеиотломковоы диасте; •Составляло 0,386 г/см", а в контрлатеральной 0,594 г/си.1 0,03:

Полученные данные подтверждали состояние остеопорозаотломковлу-чевой кости. -".'.''.

При физиологических" исследованиях данные электромиографи-. ческих (ЭШ1) показателей мькяц предплечья сгибателей кисти показали' снижение а>,¡плитуды произвольной ЭМГ на 38,IX. При том амплитуда ЭЫГ мышц разгибателей пальцев кисти была снижена на 40,ЗХ.

РеконструктиЕНо-ЕосстаксБСТельные операции по Илизарову при лечении больных по поводу приобретенной лучевой косорукости' заключается в том, чтобы адекватно уравнять длину костей предплечья, восстановить анатомическую целостность лучевой кости, восстановить взаимоотношение костей в лучеаапястном сустав© и- устранить исходные контрактуры смежных суставов предплечья.. ■

При выполнении методик остеосинтеза по Илизарову для устранения косорукос-ти придерживались следующих биомеханических принципов:

- постоянство заданного теша формирования регенерата;

- одновременность выполнения лечебно-реабилитационных задач Совмещением дефекта лучевой кости и устранением вывиха го'ловга: кистевой кости); • '

- совмещение этапов лечения косорукости (полилокальный дист->акционно-компрессионкый остеосинтеэ);

- снижение травматичности методик лечения.

Для рационального выполнения операгщй, а также оптимизации [роцессз управления остеосинтезом нами разработаны математические юдоли устранения приобретенной'лучевой косорукости по Илизарову для .различных методик остеосинтеза), позволяющие индивидуально ридеркинаться выл» перечисленных биомеханических принципов, сновные расчетные данные для удобства пользования наш! сведены а аблицы.

В зависимости от исходных анатомо-функциональных изменений редпдечья выбирали оперативней методику и варианты остеосинтеза. ■, Методика закрытого монолокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза ' лучевой кости

Показанием для применения данной методики у 3-х больных был зкный сустав лучевой кости, сопровождавшийся угловым смещением ' гломков и односторонним ?ишяовиднш<1 дефектом их концов.

В таких случаях накладывали аппарат из двух опор и проводили

9

дополнительные 1-2 спицы с упорной площадкой через концы отломков лучевой кости и области версины е плоскости угловой деформации., которые крепили при помощи шарниров к балкам, соединяющим опоры иежду собой.

. , Дзсдедущим дозированным натяжением спиц, с упорной площадкой достигали постепенного устранения угловых деформаций с образованием клиновидного.регенерата. После устранения деформации и придания кисти положения нормокоррекции проводили дополнительно две пары перекрещивающихся стхц. Спицы проводили через ганцы обоих фрагментов лучевой' кости б плоскости их поперечного сечения., фи помощи . спицегажимов проведенные опоры крепили к . дополнительным кольцам аппарата, балки демонтировали и удаляли спицы с упорными площадками, .••'■•';'-

' ■'• '.'.•Методика закрытого ыонолокалыюго

. дистракционног.о остеосинтеза .

■' Показанием для выполнения -этой методики у двух больных были косорукость, вызванная ложным суставом с анатомическим укорочением •лу-гевой кости, сопровождающемся тугой патологической подвижность». Операцию начинал: с проведения 2-3 перекрещивающихся спиц через проксимальный ыетафиз костей предплечья, одна из спиц проходила через обе кости.' Спицы в наткнутом состоянии укрепляли к 3/4 кольца аппарата, '■■.'..

Через дистгльный метафиз лучевой кости проводили 2-3 перекрещивающиеся сшщы с учетом деформации сегмента., Опоры аппарата соединяли между собой стержнями при помощи шарнироз. При необходимости использовали многоплоскостные иарниры.

Чарез'2-3 дня после остеосинтеза начинали продольную дозированную дистракцию с опережением по вогнутой стороне деформации -0,25 ш - 3 раза в день, по противоположной стороне - 0,25 ш - Í раза в день., В процессе дистракции происходило исправлен}« деформации с одновременным восстановлением длины лучевой кости. Параллельно осуществляли вправление вывиха головки локтевой кости» которая 9 правильном положении фиксировалась дополнительной спицей с . упорной площадкой.

.. После устранения косорукости и восстановления длины лучеeos Кости, черве дистальный конец проксимального отломка лучевой коси проводили две перекрещивающиеся; спицы перпендикулярно плоскост! ''10. * ''■•" '■'"■'•-

чсгой кости. Спицы укрепляли г дополнительной *рльце, аппарата.

Методика гакрытого детального дистракшганногод '■■;■ v.,г ; : •: эпифизеслиза лучевой кости.. v

• Шкаганием для выполнения указанной методякй у 3-х пациентов ли случаи :. косорукости, обусловленные недоразвитием лучевой сти; с сохранившейся дистальнф ростковой зоной.'-.■••

Для выполнения данной методики через проксимальный метафиз ктевой кости проводил!? 2-3 перекрещивающиеся.спицы,•/'две- из''-них юхоидли и через лучеЕуи кость. Спицы в натянутом сестояшш кре-[лись к 3/4 кольца аппарата. Проведение спиц через; дистальный [ифиэ лучевой кости осуществлялось', вблизи ростковой 'зоны. !" Спицы юводили с учетом деформация дпс-тального метаэпифиза лучезой >сти. Как правило, " через зту область проводили 3 спицы и в натя- ; том состоянии крепили по разные стороны■плоскости кольца аппара-i. Опоры аппарата соединяли мевду собой при.помоги стержней с фнирзми. На 2-2-й день после произведенного сстеосинтеза' начина- . \ продольную дозисозанную дпстракцию по, 0,25' мм х 2-2 раза в'-. ;кь. Таким образом, происходило вправление вывиха головки локте-зй кости и вызьвала эпифизеолиз лучевой кости, га счет которого• зриирсвааз; дистракционный регенерат и устраняли косорукость. - ...

После восстановления анатомической длины лучевой кости и зрзвления вывиха голоки локтевой кости проводили дополнительные пицы через диафпз лучевой кости, которые крепили в дополнительном олце аппарата. Головка локтевой кости фиксировалась во вправлен-' эм•положении дополнительно проведенной спицей'с упорной плоардкой.

Методика закрытой остеоклазгаг в зоне неправильно сросшегося перелома лучевой кости , Данный.вариант сстессэдтеза применялся двум больньаг, когда осорукосгью образовалась в результате неправильно сросшегося перелома лучевой кости а ннхнеЛ трети.

Суть етодики заключалась в первоначальном наложении аппарата его базовой компоновке. ■ ' .

Ротационная: движениями опор в противоположные стороны вызы- ' али в места неправильно сросшегося перелома бескровную остеокла- . ¡но. Если это не удавалось достигнуть еакрыто, тогда иэ небольшого ' 1азреза остзотомом разъединяли место.сращения, в.дальнейшем проиа-юдили дозированную репозицию до нормокоррекции. . После устранения

' ' 11' :

• косорукости осуществляли фиксацию'отломков лучевой кости с помощью -

• дополнительного кольца с перекрёщнваюанмися спицами, установленно- . '-..голна более длинный отломок. .'

,'у:-.- • -МЕТОДИКА. УДЛИНЕНИЯ ОТЛОМКА ЛУЧЕБОЯ КОСТИ С 0ДИ03- '

-РЕНЕШЮЯ КОМПРЕССИЕЙ НА СТЫКЕ концов отломков . .

: . Применение данной методики поковано при выраженном анатомическом укорочении лучевой кости со щелевидным диастазом между кон--.дами.отломков. Остеосинтез выполнялся следующим образом. ' ..• Через проксимальный метафиз лучевой кости проводили 2-3 пе-рекрещвающиеся' спицы, одна из которой проходилаа через обе кости щредпдечья. Свицы .в натянутом состоянии крепили к опоре аппарата ? виде 3/4 кольца. Дистальннй перекрест из 3-х спиц проводили через дистальный метафиз лучевой кости с. учетом деформации сегмента. Стщы в натэдутом состоянии фиксировались по разные стороны кольца

• аппарата. * В тех случаях; когда дистальный отломок лучевой кости ' имел небольшую' величину (до 3 сантиметров), дополнительно проводили. сшпрг с упорной площадкой через П-У пястные кости.

.: Между проксимальной и дистальной опорами аппарата монтировалось. промежуточное кольцо. Опоры соединялиись между собой дистрак-ционными 'стержнями, а при необходимости - посредством шарниров. / Монтаж промежуточного кольца без рпиц осуществлялся вблизи контакта крнцов отломков лучевой кости. Затем через конец наиболее длинного отломка проводились две перекрещивающиеся спицы, которые кре-

• Тпоись в натянутом состоянии к промежуточному кольцу аппарата.

• Проведение данной пары спиц осуществлялось после создания необходимого' запаса' мягких, тканей в области удлинения, для чего перед вколом спицы производили смещение кожи в сторону, противоположную дистракцихх При большом анатомическом' укорочении, для замещения дефекта .лучевой кости, использовали дистракционно-направляющие спицы.

Чгрез небольшой разрез кожи производили компадтотомию более ; длинного фрагмента лучевой кости.

• На 5-7-й день после проведенного остеосинтеза начинали дозированное перемещэние остеотомированного фрагмента лучевой кости. Темп дистракции составлял 0,25 мы 3-4 раза в день. Параллельно с диотракцией проводили компрессию в зоне контакта отломков лучевой кости. Характер компрессии зависел от формы концов отломков луче-18

ой кости.; При поперечной форме концов от-ломков. проводили прЪдог^^к ую компрессию.' Е случаях скошенной формы концов отломков. щщмен^Н и встречно-боковую компрессию. Тоже возможно сочетание продрльйриИ встречно-боковой компрессии. После получения необходимой длкньШ учевой кости и вправления вывиха головки локтевой костй последняя ^ иксировалась спицей с упорной площадкой кдистал?>нрм кольцу аппа-ата. Данная■методика остеосинтеза применена у 4-х больных.

МЕТОДИКА УДЛИНЕНИЯ ОТЛОМКА ЛУЧЕЮЯ КОСТИ' \ С ПОСЛЕДУЮЩЕ!! КОМПРЕССИЕЙ НА СТЫКЕ КОНЦОВ

ОТЛОМКОВ ; •/ : ' '

Методика была показана для лечения больных с косорукостью при • эльших межотломковых диастазах (более 1 см) лучевой кости.

Техническое выполнение методики заключалось в следугирм. Про-:' эдение дистально и проксимально расположенных спиц осуществлялось э общепринятой методике. Затем монтировали' кольца,, которые соедк-яли между собой дистракционными стержнями. Вблизи предполагаемого ровня контакта концов отломков устанавливалось'"холостое" кольцо, ри дефекте лучевой кости с межотломковым диастазом более 2-3 сан-нметров применяли для удлинения отломка лучевой кости дистракци-нно-направляющие спицы. Спицы проводили на.расстоянии 2. см от пе-гмещаемого конца остеотомированного фрагмента, угол наклона спиц ри этом должен составлять 10-15 градусов к оси кости. .

Через разрез кожи О,5 см производили компактотомию наиболее • пинно'го отломка в месте наибольшего поперечника лучевой кости. В -яучаях, когда отломки короткие, удлинению подлежал дистальньй от-эмок-в наиболее широкой части, так.как он находился в лучаих :ловиях кровоснабжения.-

Если межотломковый диастаз был менее 2 см, то перемеп??ние зтеотомированного фрагмента лучевой кости.производили при помощи -х перекрещивающихся спиц, проведенных в -плоскости, поперечного -эчания и закрепленных в кольце аппарата. Перемещение остеотоми-эванного фрагмента начинали на 5-6-й день после операции. Темп истракдии составлял 0,25 мм 3-4 раза в день. '. Посде замещения де-жта. лучевой костй и ликвидации межртломкового диастаза дистрак-ионно-направляющие спицы удаляли, ' а взамен их проводили 2 перекашивающиеся спицы для увеличения стабилизации фрагментов. В слу-аях скошенности концов отломков осуществляли закрытую встреч-

13

экоаую кодагесскю спицами с упорна: площадка:.«. При неабходи-щ'сочеталп встречно-бок: вую с продольной, когда концы ехлсмкоз (Гели "ступенчатую" форму стыка.

Когда концы фрагментов лучевой кости имели'инконгруантнув поверхность, применялась методика на открытой ксаптацки. Головка локтевой кости также во вправленном положении, фиксировалась спи. цей с упорной площадкой. _

Ш данной методике более пролечено 29 пациентов. Е этой группе больных межотломкоЕые диастазы лучевой кости составляли от. '1,5 см (12) до 3 см (17), при анатомическом укорочении от 1-до 5 см. При.этом величина косорукости наблюдалась в диапазоне от 90 до 150. градусов. /..•.. ... , .

' •"•' МЕТОДИКА .УДЛИНЕНИЯ ОБОИХ ОТЛЫКОВ ЕПЕКЯ . . ..

' ' • .' . КОСТИ С ПОСЛЕДУЩуШ закрытым дублированием КОНЦОВ . -

Методика применялась при значительном дефекте кости, сопровождающемся межотдомковым диастазом и истонченными концами-отлом-" ков. Техническое, исполнение осуществлялось следующем образом. Дистальнкй и проксимальный перекрест- спиц осуществляли по общепринятой'методике. Через концы проксимального и дистального фрагмента лучевой-кости проводились дистракционно-направляюще спицы, ^оптировался ' аппарат из четырех опор. Причем проксимальная и дистальная опоры являлись в данном варианте остеосинтега базовыми. Между ними монтировали два "холостых" кольца, к которым и крепились дистракционно- направляющие спицы пссредством кронштейнов с торцевым креплением. ': . "

■ Опоры соединяли между ссбой дистракцпонными стержням Поел? . проведении спиц и' монтаж аппарата производили компактотошк проксимального и дистального отломков лучевой кости. . -Ка 5-6 ден: после операции начинали дозированную дкетракцию ' остеотомированкьй ■фрагментов лучевой кости. Темп дистракции проксимального отломкг лучевой кости составлял 0,25 ш 3-4 раза в сутки. ' ■ Перемещена: дистадьного отломка лучевой кости осуществляли параллельно с вправлением вывиха головки локтевой кости. Для этого производил: дистракцию по . дистракционно-направляющ!!« спицам и одновременно п; дистракционным стержням, соединяющим опоры аппарата Темп дистракции при этом не превышал 1 мм в сутки. .После замещения дефекта лучевой кости и вправления вывиха головки локтевой кости проводил:

и- .

перекрещивающиеся спицы с упорнкта плопрдяаки. настречу; ДРУГ другую через дистадышй и проксимальный фрагмент-, лучевой кбсти.' •. Дйетрак^, ционно-направляющие спицы, удаляли. . Через. ■ головку, локтевой Костй проводилась спица'с упорной площадкой; Данная методика остеосинте-за была применена у 2-^х пациентов и позволила сократить сроки лечения. " ;

Малотравматичность применяющих ' 'реконструктиэио-восстанови-тельных операций, стабильная управляемая фиксация отлтмхкоз аппаратом, отсутствие фиксации смежных . суставов позволили проводить функциональное лечение уде с первых дней после операции, что выгодно отличает метод Илкаарова от существующих традиционные способов лечения.

Ка 2-3 день после наложения аппарата больные активноначинали разработку смежных суставов предплечья .и пальцев кисти. • "-'

У большинства больных (27) подъем тезгтергтуры н-э превышал 37,5 градусов и з основном отмечался з первые дни после операции.

'Течение послеоперационного периода характеризовалось стадий-, костью, что прослеживалось ка протяжении всего периода ' лечения.-Яарзктер сстеосиктеэа определял и клиническое, проявление симлото-мокомплекса, возникающего ка различных периодах лечения.

При проведении закрытого остеосинтеза у 10 пациентов раннее послеоперационное, течение было не тяжелым, • отмечался умеренный зт.ек кисти, который проходил спустя 2-3 дня после' операции. Боли.в зредплечье были незначительны:,« и кратковременными. В этот период несколько снижалась амплитуда движений : в лучезапястном суставе,, тао было связано с щэжением больным оперированной конечности. Зосле привыкания больного к аппарату- и стихание болей с 3-го дня гасле операции начинали дозированную дистракциа отловов ■ лиевой «эсти. ' -

Учитывая'то, что темп дистракциибыа-незначительным (0,75 мм з сутки) больные активно занимались . ЛФК смежных, суставов предп-. вечья и пальцев кисти. Один раз в 7-10 дней назначались перевязки. Только у' двух больных . на 18-21 день дистракщш появились .легкий )тек.кисти и боли, носящие периодический характер. У данных Соль-' 1ых с обширными внятнутыми рубцами мягких тканей предплечья стиэ?-¡алось их напряжение и покраснение рубца, что потребовало оста-. ювки дистракции на 2-3 дня. После стихания болей дистракщш была

16

продолжена, но с менызим темпом (0,25 мм х 2 раза в день). У'одно го больного В' конце 'дистракции развился неврит лучевого нерва ; виде жжэнш по тшгьно-наружной поверхности предплечья и кисти Клинический анализ" показал превышение темпа дистракции.- Днстракци была остановлена, снижены дистракционные усилия, до 0,25 мм 1-2 pasa в течении 2-3 дней и назначено антиневротическое лечение. Шзж проводили массаж и электростимуляцию. В результате проведенноп . лечения явления неврита Ликвидированы. - У 35 Сольных, которым производился открытый остеосинтез, con ровождащийся "компакототомией отломков лучевой кости, послеопера • ционное течение протекало более тяжело. Шслеоперационный мягких-тканей' предплечья и кисти был выражен и достигал 2 см ; средней трети предплечья, при атом он сокранялся в ' течении 3-1 дней. Затем л-.6-8 дню, постепенно уменьшался и исчезал. Характе болей, был более интенсивным и требовал назначения обезболиваедн средств. Швы снимали на 7-9-й день после операции. У всех больны раны зажили первичным натяжением. После- стихания острого послеоперационного периода с 5-го дня после операции начинали дозированную дистракцию отломков лучевой кости по 0,75 - 1 мм в сутки. У 2> пациентов, которым был .проведен открытый остеосинтез. с компакото-шей отломков лучевой кости, процесс перемещения фрагментов лучевой- кости. и.устранения косорукости не вызвал значительных функциональных изменений конечности,

Однако у Í1 больных с проведенным открытым остеосинтезом процесс лечения протекал с осложнениями,- так как были допущены некоторые ошибки технического и лечебного характера, что клиничесга характеризовалось появлением болей в конечности. В связи с зтга производили контрольную рентгенографию, при помощи которой быю выявлено у 5-ти Сольных "вырезывание" спиц иэ кости в мягкие ткан] предплечья, которые были проведены только через один кортикальньп слой отломка лучевой кости. Ео время развития силовых, нагрузок аппаратом и происходило "вырезывание" спиц из отломка лучевой кости.

В создавшихся ситуациях "выреэовшиеся" спицы удаляли,'а взаи-шн их проводили новые. Шсле чего отек и боли отжали. .

. Однако данные ситуации приводили к ухудшению стабильности аппарата н как следствие - развивалось воспаление мягких тканей около "вырезавшихся" спиц. Шсле удаления спиц и назначения местной .16

антибактериального лечения всспзлительный процесс постепенно стихал. ' ' '• '' V-, Воспаление мягких тканей вокруг спиц было отмечено у '4-х па** хщент&в.чтс'.сопрбвомдалось повышением температуры тела, болям», гиперемией кожных покровов вблизи выхода спиц, незначительным отделяемыми иэ спицевого устья. Воспалительный процесс был купирова консервативными мероприятиями.

Одним из самых специфических осложнений явилось формирование атрофичных дистракциоииых регенератов. Это грозило невозможностью замещения дефекта лучевой кости с последующим длительным лечением. Данное осложнение наблюдалось в двух случаях и возникло в результате неправильно проведенного оперативного вмешательства и парусе-ния техники рстеосннтеза в процессе лечения,

Это потребовало дополнительных оперативных вмешательств, ' выражающуюся а дополнительной -компактотомии отломка лучевой кости и . компактизации атрофачяой зоны регенерации.

' При проведении закрытого остеосинтеза, когда темп дистракции выбирался минимальным и-составил 0,25 мм х 1-2 раза в день,- средний сроки дистракции был 62,4 + 3,1 дня, средний сроки фиксации был 69,1 + 13,4 дня. Средний срок остеосинтеза при лечении закрытыми методшсамии чрескостного остеосинтеза по Илизарову. больных с приобретенной лучевой косорукостью составил 121,4 + 17,9 дня.

В тех случаях, когда производились методики открытого остеосинтеза лучевой кости по Илизарову, средний срок дистракции, с темпом 0,25 мм х 2-3 раза в день составил 74,8 + 10,3 дня, фиксация - 146,3 + 13,9 дня.

•Общий срок остеосинтеза при этоы был 221,3 + 19,5 дня.'

ГЬлученные нами данные изучения минерализации костного регенерата ка разных этапах его формировнакя, служили дополнительными объективном! критериями в определении динамики-репаративного процесса регенерации в период дистракции и сроков фиксации. . Ныла установлена зависимость темпов накопления минеральных веществ от срока дистракции, где числитель - количество минералов в срединной зоне регенерата, а знаменатель - аналогичный уровень здоровой лучевой костк:

дотракцкя 30 дней - 0,211 + г/си

"■■V"' • . \ : '' ' 0,671

. дистрачдия 60 дней. - 0,127 + 0,178 г/см / .::> \ 0,619 ■

-,.- ■дистраюда 90'дней - 0,124 + 0,044 г/см

.-л"'.• .'' '■". о,7б7 '■■,'•• ' V в период фиксации накопление минеральных веществ в регенерат© возрастало «составляло 0,267 + 0,030 г/см и составляло 33,8 - : 4,б8£'по отношению к контрлатеральной конечности.

К мо.меВТу'. снятия аппарата содержание минеральных веществ ••составляло 70-.80Х, а в. центральной части его не менее 37Х от велит . чины ь противоположной здоровой кости. По такой Ееличине мы считали,. что регенерат способен выдерживать физиологическую нагрузку.. ;Полная; нормализация количественного содержания минеральных вещгств ^в регенерате наступила черев 1-1,5 года. ..'"■'.

Проведенные- исследования нервно-мышечного аппарата предплечья " показали восстановление показателей электромиографическихпокаа'а-теле'й с За, 72 до лечения, до 61,9% в первые 6 месяцев после снятия .аппарата • \ ,. '

■ Д.через 2 года после снятия аппарата отмечалось .восстановление нервно-мышечного аппарата предплечья на 80-90%.

После снятия аппарата больным через 1,5-2 месяца рекомендовали родную функциональную нагрузку на конечность.

- Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с приобретенной лучевой косорукостью показал преимущество применяешь -методик чрескостного ' остеосинтеза по Нлизарову, благодаря возадзжости-одноврешнного устранения всего комплекса анато-чю-фукедш?вальных изменений предплечья. Ближайшие результату лечения изучены у всех 45 больных. 32 пациента после, снятия, аппарата .иадоб ае предъйвляло, они могли в облегченных условиях функционально пользоваться конечностью. Остальные больные щддили конечность и постепенно переходили г. физической нагрузке, согласно данным рекомендацням. . Были удовлетворены лечением 44 пациента, : один ' ■ " -. ; "Л:/; У'' ' ■

лноа лечением был недоволен. Б локтевом и дучезапяством суставе ■. ъем двклеикй 'был неограничен у 22 Сольных. При этом косметически;.;.. отмечались признак!!_косорукости. К полной функциональной наг-.... зке на конечность в течение первого полугодия пришли 24 пациен-;. В этих случаях они-отмечали увеличение силы кистевого захвата.';■ удобство пользования конечностью. Анатомическое укорочение, как .ктср обуславливающий, косорукость, полностью ликвидирован у 41 '/ 'льного, при этом у 4-х больных оставаееся анатомическое укороче- '. ¡е Не превышало 1 см. Косметически косорукость-была мало заметна.'.', существенного влияния на Функцию кисти не оказывала, У одного ' щиента восстановлена анатомическая длина лучевой кости после за- '■' -щения шхотломкового диастаза 5 см, но т получено.сращение на _ 'ыке отломков. У трех больных оставался подвывих головки локтевой юти в пределах 0,5 см и умеренная деформация кисти, мало ограни-[вовшзя функциональные возможности пациента. Имевшиеся контракту! локт&еого суставл у' 8 больных устранены в процессе лечения >нсервативкыми мероприятиями. У 40 Сольных значительно 'улучшена ' гнкцкя лучвзапястного сустава, в том числе полностью ликвидирова-I контрактура у 32 больных увеличена амплитуда движений .в лучеаа- • [стком суставе у 8 больных. Пятерым больным полностью устранить . ' штрактуру не удалось. '' ' ' "

У этих больных была исходная стойкая контрактура лучеаапяст-' )Го сустава с амплитудой двизы^ния 10-15 градусов.

Нз рентгенограммам у 42 больных с благоприятными исходами деяния определялась правильная ось лучевой кости с восстановлением )звильных взаимоотношений костей в лучезапястном суставе. В зоне •.стракционкого регенерата у 35 больных, которым восстановление, штомпческоя длины лучевой кости производилось удлинением одного > отломков, рентгенологически просле'живалксь неоднородность, фуктуры кости, сформированные кортикальные пластинки.

На ст1-зсе концов отломков лучевой кости контактный регенерат. •' ¿л плотным с непрерывными кортикальными пластинками, Имевшийся гтеопороз лучевой кости через 8 месяцев после снятия аппарата не зослеживался.

В целом благоприятный исход лечения (44 пациента) достигнут в 7,8?. случаях. При этом применявшиеся методики позволили дифферен- ,-Фованно решать вопросы лечения в зависимости от причины, вызвав-;

• '.у ' > 19

'шей косорукость. Как покьеал клинический апалле применявшиеся не~ юдлки оказались эффективны.;:: во все:; возрастных группах и независимо от давности'заболевания.

Отдаленные. результаты лечения в сроки от гсда до 7 лет изучены у • 26 больных. 2'4 пациента могли выполнять различные виды хозяйственной деятельности, связанные с Функциональной нагрузкой на верхнюю конечность.

.Рентгенологически определялась перестройка дистракционного и контактного регенератов лучевой кости. Остеопороз практически не 'отмечался. Ось предплечья была правильной, были сохранены взаимоотношения в лучезапястном суставе.'

. .Функционально•движения в локтевом суставе в полном объеме. Контрактура луче'запястного . сустава отмечалась у трех пациентов с ограниченней движений на 7-10 градусов! Ротационная контрактура предплечья была, у-6 пациентов, объем движений был снижен на 10-20 градусов. Однако и эти пациенты отмечали увеличение объема движений "по сравнению с исходными. 'Большинству больных удалось в позднем периоде реабилитации полностью устранить контрактуры суставов, и.они могли .свободно пользоваться конечностью.

;.У .одного больного в результате неадекватной физической нагрузки наступил . перелом регенерата, который удалось срастить без повторного оперативного вмешательства.

При.контрольном осмотре другого пациента обнаружен ложный сустав в области контакта отломков. . Как выяснилось из анамнеза, у больных было . обострение хронического остеомиелита, в результате чего сформировался пеевдозртроэ лучевой.кости, хотя при выписке иэ стационара'было констатировано сращение.

"• Динамика инвалидности после выписки иэ клиники изучены у всех Ц больных. Установлено, что в течение первого года с инвалидности снято 6 человек и в течении последующих трех лет у остальных. Профессионально пациенты могли выполнять прежнюю работу. ' .

На основании проведенных клинических исследований, биологических,. физиологических и радиологических данных сформулированы :ладупцкз выводы:

выводы

■ 1, Система восстановительного лечения больных с приобретенной

20 '..■".'■!'

аучэвсй кэсорукость»з базируется на разработанных Г. А. Илйзаровым зеновополагаецнх принципах дозированного растяжений ' шяомюыковрй/-гкэни и рекснструктированного удлинения отломков лучевой кости с одновременным восстановлением нормальных анатомических'взаимоотношений костей в лучегапястноы суставе и ранней функции кисти..

2. Метод монолокального закрытого комбинированного и дистрак-ционного остеосинтеза с одновреиенньм устранением косорукости показаны при тугих дефект-псевдоартрозах лучевой кости с гипертрофическим .типом мозолеобрааования.

3. У детей и подростков с сохранившейся ростковой зоной при укорочении лучевой кости, вызывающей косорукость, целесообразно восстанавливать длину лучевой кости путем дистраКции , диетальной ростковой зоны.

4. Приобретенная.лучевая косорукость, обусловленная анатомическим укорочением с атрофичнши концами отдоыксв с щелэвидным диастазом мезкду отломками устраняется применением билокального комбинированного ксшрессионно-дистракционного остеоаинтева.

Б. ,£и-полилокальный последовательный . дистракционно-комп-рессионный остеосинтоз целесообразен для лечения больных с приобретенной лучевой косорукостью вследствие дефекта лучевой кости, сопровождающегося выраженным мэаотломковым диастазом независимо от формы концов отломков. Сращение концов отломков достигается: при конгруэнтной форме - закрытым способом, при некогруэнтной - после открытой кооптации.

б. Наблюдаемые а процессе устранения косорукости функциональные изменения мышц предплечья не тяжелы, носят обратимый характер и приводят к структурно-функциональной адаптации в новых биомеханических условиях функционирования в наиболее ранние сроки.

?. Использование, по дифференцированным показаниям, различных методик остеосинтеза по Илизарову при лечыении Сольных с приобретенной лучевой косорукостью позволило эффективно проводить комп-' леке реабилитационных мероприятий и получить положительные анато-мо-функциональные результаты з 97,8% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тактика лечения и Быбор методики остеосинтеза определяются индивидуально с учетом анатоыо-функциональных изменений предплечья. Основополагающими принципами при лечении больных с приобр'е-

тенной лучевой косорукостью являются:

; ' а.' максимальное кджекие мягких тканей и отломков лучевой "кости в процессе, проведения оперативного вмешательства. ... - б.стабилизация костных'отломков лучевой кости на протяжении всего,периода ■остеосинтеза, .причем усиление ее в период фиксации аппаратом

-в. ранняя разработка движений в смежных суставах предплечья, и суставах кисти.

г. : полное' восстановление анатомической целости и длины лучевой кости , с:" восстановлением правильных взаимоотношений в лучеза-' пястном суставе.

2. Темп дистракшщ.перемещаемых фрагментов лучевой кости должен, составлять не более 0,75. мм в сутки и осуществляться периодически по 0,25 .мм 3 раза. При проведении закрытого монолокального остеосинтеза из зоны ложного сустава с гиперпластической формой мозолербразования:он должен быть минимальным и составлять 0,25 мм х 2 раза в сутки.

, .. 3. При выраженном межотлоыковом диастазе и большом укорочении лучевой кости показана.методика би-полилокального остеосинтеза.

4. Контакт .-сращиваемых отломков лучевой кости должен быть ■ достаточным и составлять. не менее.двух .третей по отношению к попе' речнику Здоровой кости..

'Б. Цри сращивании концов отломков лучевой кости необходимо 'предусмотреть приемы повышения механической прочности путем дублирования или погружения.одного конца в другой. ' ■ 1 .■

6. Цри замедленной минерализации дистракционного регенерата необходимо производить его компактнаацию сбрасыванием дистракцион-ных усилий, . развитых аппаратом, ежедневно по 0,25 мм два раза в день в течение одной недели.

••.. 7.0ценку регенерации дистракционного и контактного регенерата в лучевой кости, в процессе устранения приобретенной лучевой косорукости, целесообразно проводить комплексно на основании рентгенологических и радиологических методов исследования. При формировании четкого кортикального контура, однородной плотности регенерата, исчезновении межотломковой шэли и уровня минерализации в срединной зоне 37,5£ можно прекращать фиксацию отломков и снимать аппарат. .

е. Посла снятия аппарата рекомендуется на 1,5-2 месяца снижение функциональной активности верхней конечности с постепенно воз-, растаюдай нагрузкой.

' ; СПИСОК

научных работ,:опубликованных по теме диссертации

1. Результаты лечения псевдоартрозов костей, предплечья по' Илизарову (совместно с Л. М. Куфтыревым) //Чрескостный компрессион- . но-дистракционный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии. '- Курган, 1985. - Был.. 10. - С. 30-33.

. 2. Лечение по Илизарову дефектов костей предплечья (совместно с Г, А. Илизаровым, Е Д. Мзкушиным) //Заключительный отчет НИР М ГР. 01860009280. - 54с..

3. Еарианты реконструктивных методик остеосинтеэа по Илизарову при лечении больных с приобретенной лучевой косорукостью //Тез. цокл, 4 Юбилейной научно-клинической конференции молодых ученых .!едиков. - Курган, 1982. - С. 3-5:

4. Реабилитация больных с ложными суставами костей предплечья Совместно с а Д. Макушиным, Л. М. Куфтыревы, В. К. Кашриным), '/Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез в травмато-. югии и ортопедии. - Курган, 1986. - Вып. 11. - С . 117-181.

5. Результаты лечения по Илизарову Сольнных с приобретенной [учевой косорукостью'//Акт, проблемы чрескостного остеосинтеэа по [дизарову.' - Курган, 1987. - Вып. 12. - С> 160-184.

е. Лечение по Илизарову приобретенной лучевой косорукости совместно с Г. А. Илизаровым, а Д. Макушным): Методические рекошн-, ации /ВКВД "ВТО". - Курган, ,1991. - 24с. ■

7. Динамика минерализации дистракционного регенерата при де-'' ении по Илизарову дефектов и ложных суставов лучевой кости (совестно с А. А. Свешниковым, М. Е. Матвеенко, А. Н. Асоновой), //Акт. роблемы чрескостного.остеосинтеэа по Илизарову.'- Курган, 1990. -ып. 13. - 0. 154-160.- ■ • -. ■ - - •