Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Реконструктивно-восстановительное лечение травматических дефектов конечностей, отчленений сегментов и дисваскулярных некрозов костей

рг б оа

2 В '

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ їм. О.О.Богомольця

На правах рукопису

Радомський Олександр Анатолійович

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВНЕ ЛІКУВАННЯ ТРАВМАТИЧНИХ ДЕФЕКТІВ КІНЦІВОК, ВІДЧЛЕНУВАНЬ СЕГМЕНТІВ ТА ДИСВАСКУЛЯРНИХ НЕКРОЗІВ КІСТОК (Експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 - Хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Київ - 1997

Дисертація є рукописом.

Работа виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця

Наукові консультанти: Лауреат Державної премії України,

доктор медичних наук, професор Дольницький Олег Володимирович; доктор медичних наук, професор Ковальский Михайло Павлович Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор,

академік Академії вищої освіти Крижановський Ярослав Йосифович;

Лауреат державної премії СРСР, доктор медичних наук, професор Дрюк Микола Федорович;

. Лауреат Державної премії України,

доктор медичних наук, професор Рибачук Олег Іванович Провідна організація: Київська медична академія післядипломної освіти

Захист дисертації відбудеться ”___”_______________ 1997 р.

о ІЗ30 на засіданні спеціалізованної вченої ради Д 01.21.01 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (252002, м.Київ, бульвар Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця Автореферат розіслано ”____”________________1997р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук

Б.Г.Безродний

Загальна характеристика роботи.

Актуальність теми. Лікування тяжких пошкоджень кінцівок, які супроводжуються поширеним руйнуванням м’яких тканин, кісток, судинно-нервових пучків або відчленуванням сегменту кінцівки є актуальною проблемою реконструктивно-відновної хірургіїл Пріоритетним питанням цієї проблеми є відновлення кровопостачання травмованого сегменту кінцівки. А в ралі утворення дефекту тканин або їх змертвіння і фіброзного переродження виникає потреба трансплантації життєздатних та функціонально придатних тканин із надійним джерелом васкуляриза-ції. Недосконалість і низька ефективність існуючих методів хірургічного лікування зазначених пошкоджень саме пов’язана із обмеженими можливостями відновлення кровообігу. Наслідком цього є гнійно-некротичні ураження, багатоскладові дефекти та рубцьові деформації, трофічні виразки, деструкції та розсмоктування кісток, несправжні суглоби, які закінчуються стійкою втратою функції або самої кінцівки [Рибачук О.І. 1985; Грицай Н.П., 1992; Вернигора І.П. з співавт., 1995; Bmmback R.J., Jones A.L., 1994]..

Споріднене з цією проблемою завдання стоїть при лікуванні дисвас-кулярних некрозів кісток. Незадовільні наслідки лікування зазначених уражень спонукають до пошуків нових методів реваскулярнзації змертвілої ділянки кісткової тканин [Крижановський Я.Й., 1982; Гришнп И.Г. с соавт., 1983; Solonen К.А. et all, 1990; Malizos K.N. et all, 1991].

Видатним здобутком сучасної хірургії стало впровадження мікрохірургічною техніки [Дольницкий О.В., 1979; Дрюк Н.Ф., 1979; Вші-cke H.J., 1991, Katsaros J., 1992; Morrison W.A., 1992; Rei^stad A. et all, 1994]. Завдяки цьому стала реальністю реплантація відчленоваиих сегментів кінцівок, вільна аутотрансплантація багатоскладових комплексів тканин на судинній ніжці. Це докорінно поліпшило функціональні га косметичні наслідки лікування складних травматичних дефектів завдяки суттєвому покращенню умов кровопостачання пошкодженої ділянки та пересаджених тканин.

Першочерговим завданням мікрохірургічних втручань вважається забезпечення гарантованого кровопостачання пересаджених тканин. Проте навіть досконале технічне виконанння операції та обгрунтоване післяопераційне лікування не виключає можливості виникнення судинних ускладнень, кількість яких сягає 20-30%. [Пшениснов К.П., 1992; Tsu-Min Tsai et all, 1988; Cox G.W., Runnels S., 1992;].

У зв’язку з цим продовжуються пошуки нових методів васкуляри-зації трансплантатів. Подальшого розвитку потребує метод транспозиції острівцевих клаптів на судинній ніжці. Зазначений метод має певні недоліки, пов’язані з недостатньою довжиною живлячої ніжки, необхідністю додаткового виключення магістральних судин кінцівки для формування судинної ніжки трансплантата [Sherif М., 1994; Wang Y. et all, 1994; Schmoranzova A., 1995]. Потребує вивчення можливість пересадки клаптів виключно на венозній або артеріальній судинній ніжці [That-te M.R., 1993; Inoue G., Suzuki K., 1993; Fukui A. et all, 1994; Slattery P., 1994].

Подальший розвиток реконструктивно-відновної хірургії вимагає вдосконалення техніко-огіеративних засобів і прийомів аутотранспланта-ції багатоскладових комплексів тканин залежно від локалізації, розміру дефекту, складу втрачених тканин, їх анатомо-функціональних особливостей, стану раньової поверхні та судин реципієнтної ділянки, естетичних потреб. Не вирішеною до кінця проблемою залишається реплантація відчленованих сегментів кінцівок.

Таким чином, необхідність поліпшення результатів лікування хворих із тяжкою травмою кінцівок, її наслідками та дисваскулярними некрозами кісток потребує подальшого вдосконалення хірургічних методів відновлення кровопостачання та аутотрансплантації тканин. Вирішення цієї проблеми стає можливим на підставі розкриття не вивчених ще закономірностей кровопостачання пересаджених тканин.

Мета дослідження - поліпшити результати хірургічного лікування травматичних дефектів кінцівок, відчленувань їх сегментів та дисваску-лярних некрозів кісток.

Відповідно до поставленої мети вирішувались наступні завдання:

1. Вивчити топографо-анатомічні особливості судин кінцівок і визначити придатність донорських ділянок для експериментальних досліджень.

2. Розробити класифікацію типів судинної ніжки і на її підставі виконати експериментальне моделювання аутотрансплантації складних васкуляризованих комплексів тканин, імплантації судинного пучка та реплантації сегметів кінцівок.

3. Вивчити життєздатність, закономірності морфофункціональної адаптації тканин та гемоциркуляторної мережі при пересадці васкуляризованих комплексів в експерименті.

4: Визначити механізм кровопостачання, межу гарантованого живлення тканин, оптимальні параметри судиної ніжки трансплантатів при моделюванні її артеріального та венозного компонентів.

5. Підвищити ефективність реконструктивно-відновних втручань на підставі вдосконалення тактики та розробки нових методів відновлення кровообігу та аутотрансплантації тканин на судинній ніжці при лікуванні тяжких пошкоджень кінцівок.

6. Розробити нові методи реваскуляризації кісток при дисваску-лярних некрозах.

Наукова новизна.

Представлена класифікація типів судинної ніжки визначає новий методологічний підхід для експериментального вивчення ефектніших методів відновлення кровопостачання тканин при їх аутотрансплантації, реплантації та реваскуляризації.

Визначено нові донорські ділянки та розроблено методику експериментального моделювання компонентів судинної ніжки при аутотрансплантації тканин, реплантації кінцівок та імплантації судинного пучка.

Виявлено нові закономірності морфофункціональної адаптації тканин і гемоциркуляторної мережі при моделюванні судинних компонентів ніжки трансплантатів.

Запропоновано нові методики оцінки перфузійної здатності судинної ніжки пересаджених комплексів тканин та визначено її онтимальннії склад.

Опрацьовано математичну модель маятникоподібної гемоциркуляції при аутотрансплантації тканин на судинній ніжці, яка визначає життєздатні розміри клаптя в залежності від діаметру живлячих судин, еластичних властивостей тканин та гемодинамічних параметрів кровообігу.

Вперше проведено ангіоморфологічне дослідження власних судин (va.su уаяогит), розташованих в стінці живлячої ніжки, розраховано можливий об’ємний кровотік та визначена їх роль в кровопостачанні трансплантатів.

Розроблена концептуальна модель кровообігу при пересадці тканин на судинній ніжці.

Запропонована методологія експериментальних досліджень є новим і перспективним науковим напрямком, який можливо застосувати для подальшого обгрунтування оптимальних методів аутотрансплантації тканин.

Опрацьовано спосіб пересадки багатоскладових трансплантатів придатних для заміщення опорної поверхні стопи.

Запропонована методика біомеханічних розрахунків міцності трансплантатів і обгрунтована вільна пересадка здвоєної малогомілкової кістки для хірургічної корекції поширених дефектів велікогомілкової кістки.

Обгрунтована можливість пересадки чутливих клаптів на ретроградній ніжці пальцьової артерії кисті.

Для реваскуляризації головки стегна при тяжких формах хвороби Гіертеса вперше використано нове джерело реваскуляризації ураженої ділянки клаптем синовіальної оболонки кульшового суглоба, який містить багату мережу кровоносних та лімфатичних судин.

При лікуванні дисваскулярних уражень таранної кістки, поєднаних із несправжнім суглобом, розроблено метод імплантації трансплантата клиноподібної кістки на судинній ніжці тильної артерії стопи.

Практичне значення. Розроблена методологія експериментального моделювання аутотрансплантації складних комплексів тканин, реплантації кінцівок та імплантації судинної ніжки розширює можливості вивчення кровопостачання тканин з метою подальшого вдосконалення методів реконструктивно-відновної хірургії.

Розроблені методики визначення перфузійної здатності судинної ніжки трансплантатів дозволяють розрахувати оптимальні розміри клаптів, встановити склад та функціональну придатність донорських тканин в залежності від засобу утворення живлячої ніжки.

Виділення клінічних груп хворих із тяжкими пошкодженнями та відчленуваннями сегментів кінцівок дозволило обгрунтувати показання та хірургічну тактику при виконанні органозберігаючих операцііі.

Вдосконалення та обгрунтування оптимальних методів пересадки багатоскладових клаптів на судинній ніжці в комплексі реконструктивно-відновної хірургії забезпечили підвищення ефективності лікування первинних травматичних дефектів кінцівок. Це дозволило зменшити кількість ампутацій, запобігти виникненню ускладнень та поліпшити функціональні результати лікування.

Впровадження розроблених методів аутотрансплантації тканин із осьовим джерелом кровопостачання в комплексному лікуванні поширених гнійно-некротичних уражень кінцівок дозволило ліквідувати осередок гнійного запалення, зменшити кількість етапних операцііі, отримати оптимальні функціональні і косметичні наслідки, скоротити термін непрацездатності та інвалідизацію потерпілих.

Вдосконалення техніки оперативних втручань, раціональний вибір донорської ділянки, застосування декількох трансплантатів та обгрунтоване поєднання різних методів реконструктивно-відновної хірургії забезпечили максимальний ефект пластичного втручання.

Запропоновані методи реваскуляризації кісток дозволили прискорити кісткову перебудову ураженої ділянки, скоротити термін лікування, забезпечити оптимальне відновлення структури, форми уражених суглобів та їх функції.

Положення, що виносяться на захист:

1. Функціональна компетентність методики експериментального моделювання артеріального і венозного компонентів судинної ніжки при

путотрансплантації складних комплексів тканин, реплантації кінцівок та імплантації судинного пучка.

2. Життєздатність тканин і закономірності їх морфофункціональ-ної адаптації в умовах екпериментального моделювання компонентів судинної ніжки.

3. Концептуальна модель кровопостачання тканин при аутотранс-плантації на судинній ніжці.

4. Ефективність мікрохірургічних методів відновлення кровообігу та аутотрансплантації багатоскладових комплексів тканин на судинній ніжці при хірургічному лікуванні поширених травматичних дефектів кінцівок та відчленувань їх сегментів.

5. Методи реваскуляризації кісток при лікуванні тяжких форм хвороби ІІертеса та дисваскулярного некрозу таранної кістки.

Декларація особистого внеску дисертанта у розробку наукових результатів, що виносяться на захист.

Автором запропонована класифікація, обгрунтовано вибір донорських ділянок та проведено експериментальне моделювання аутотрансплантації тканин на судинній ніжці. Розроблені методики визначення перфузійної здатності судинної ніжки та опрацьована концептуальна модель механізмів кровопостачання тканин при їх трансплантації та реплантації. Розроблені методи пересадки складних васкуляризованих комплексів тканин для заміщення поширених дефектів кінцівок та лікування дисваскулярних некрозів кісток, вивчена їх ефективність на підставі клінічних спостережень. Автором виконано понад 75% оперативних втручань. В спільних друкованих роботах автору належить біля 80% ідей і розробок.

Впровадження результатів дослідження.

За результатами дослідження отримано авторське свідотство на винахід Л? 1694129. Матеріали дисертації використовуються в учбовому процесі та науково-дослідній роботі кафедри травматології-ортопедії, оперативної хірургії і топографічної анатомії Національного медичного

університету (м. Київ), Запорізького, Харківського, Луганського та Вінницького державного медичного університету, Київської медичної академії післядипломної освіти. Запропоновані методи реконструктивно-відновної хірургії впроваджені в практичну роботу Українського центру дитячої мікрохірургії та відновного лікування, Київського міського центру мікрохірургії і хірургії кисті, клініки невідкладної травматології НПО швидкої медичної допомоги та медицини катастроф, хірургічної клініки Київського НДІ гематології та переливання крові, відділенні травматології-ортопедії лікарні №25, опікового відділення лікарні №23, ортопедичного відділення дитячої лікарні №13,14 м.Київ.

Апробація роботи. Матеріали дисертації обговорені на товаристві ортопедів-травматологів м.Київ і Київської області (1991, 1993), III з’їзді ортопедів-травматологів Республіки Молдова (1991), Київськії! міській науково-практичній конференції ’’Теоретичні та клінічні аспекти кістково-гнійної інфекції” (1992), школі ’’Биология опорно-двигательного аппарата” (Харків 1992, 1994), другій республіканській науково-практичній конференції ортопедів-травматологів Криму (1993), І з’їзді травматологів-ортопедів Республіки Арменія (1993), науково-практичній конференції, присв’яченій 75-річчю Українському НДІ трапмато-логії-ортопедії (1994), науково-практичній конференції "Тактика відновного лікування і реабілітації прп травмах та ураженнях нижніх кінцівок” (Запоріжжя, 1995), науково-практичній конференції ’’Сучасні основи реабілітації та медико-соціальної експертизи при наслідках травм і ортопедичних захворюваннях” (Вінниця, 1995), Перших Всеукраїнських Пироговських читаннях (Вінниця, 1995), науковій конференції ’’Актуальні проблеми функціональної анатомії судинної системи” (Львів, 1995), науково-практичній конференції ’’Роль центрів кістково-гнійної хірургії в діагностиці, профілактиці та лікуванні хворих на остеомієліт в Україні’ЧЖитомир, 1996).

Публікації. Матеріали дисертаційної роботи відображені в 2 статтях енциклопедії ’’Здоровье матери и ребенка” (Киев, ’’Украннская :ш-

циклонедия”, 1992). Опубліковано 20 статей в журналах “Клінічна хі-рургія”(6), “Ортопедия, травматология и протезирование”(7), ’’Український науково-медичний молодіжний журнал”(1) та матеріалах республіканських з’їздів, науково-практичних конференцій (серед них 12 статей без співавторів). Надруковано тез доповідей - 12, методичних рекомендації! - 1.

Об’єм і структура роботи. Дисертація викладена на 321 сторінці машинописного друку (221 сторінка тексту), включає 22 таблиці, 105 малюнків, містить вступ, 9 розділів власних досліджень, заключения, висновки,список літератури (79 вітчизняних та 209 закордонних джерел).

Зміст дисертації.

Експериментальні дослідження. Для дослідження вибрали метод експериментального моделювання на тваринах аутотрансплантації складних комплексів тканин на судинній ніжці, реплантації кінцівок та імплантації судинного пучка. Для вирішення поставленої мети проведено 18 серій дослідів на 37 безпорідних собаках.

Вибір донорських ділянок та розробку техніки операцій проводили на підставі попереднього вивчення топографії судин.

Для ортотопічної пересадки багатоскладових трансплантатів на судинній ніжці використовували такі донорські ділянки:

1. Медіальну поверхню стегна - медіальний клапоть стегна (МКС).

2. Зовнішню поверхню гомілки - зовнішній клапоть гомілки (ЗКГ).

3.Ділянку найширшого м’яза спини - торакодорзальний клапоть(ТДК).

Для моделювання компонентів судинної ніжки трансплантатів користувались розробленою класифікацією, яка визначає її базові параметри та типи (табл. 1,2). Виконували пересадку клаптів на артеріальнії!, венозній, шунтуючій і артеріовенозній ніжці (мал. 1). При цьому застосовували проксимальну, дистальну і крізну ніжку. Разом пересадили 64 фасціальношкірних та 11 м’язовошкірних клаптів.

Шунтуючий кровообіг із використаням вихідної артеріо-венозної фістули отримано на моделі неповної ампутації гомілки (НАГ) на рівні нижньої третини.

Таблиця 1

Класифікація типів судинної ніжки трансплантатів_________________

Базові параметри ніжки Тип судинної ніжки

1. Судинний компонент 2. Напрям осьового кровообігу 3. Засіб хірургічного формування ніжкн 4. Характер гемоциркуляції: - однонаправлений - маятникоподібний 1. Артеріо-венозний (АВ) 2. Артеріальний (А) 3. Венозний (В) 4. Шунтуючий (Ш) 1. Термінальний 1. Прямий 2. Крізний 2. Ретроградний 1. Анастомотичний 1. Проксимальний 2. Транспозиційний 2. Дистальний 1. Двохкомпонентний 2. Однокомпонентний

Таблиця 2

Моделювання аутотрансплантації тканин на судинній ніжці ________________________в експерименті__________________________

Тип судинної ніжки Вид Кількість

клаптя дослідів

Однокомпонентна ніжка

Крізний Артеріальний 1.МКС

Венозний 1.3КГ 5

2. МКС і

Термінальний Артеріальний

а) проксимальний 1.МКС 5

2.ТДК 5

б) дистальний 1.МКС 3

Венозний

а) проксимальний 1.МКС і

2.ЗКГ 5

З.ТДК 3

б) дистальний 1 .МКС 3

2.ЗКГ 0

Шунтуючий Артеріальний

(вихідне АВС) 1.НАГ Л

Венозний 1.МКС 5

(вхідне АВС)

Артеріо-венозний

а) проксимальний 1.ТДК 3

2.МКС 2

3. Імплантація

ніжки 5

б) дистальний 1.МКС 3

Безсудпнні клапті 1.МКС 3

2.ЗКГ

Разом: 1 80

Примітка: МКС - медіальний клапоть стегна; ЗКГ - зовнішній клапоть гомілки; ТДК - торакодорзальниіі клапоть; НАГ - неповна ампутація гомілки

Мал. 1. Моделювання артеріального і венозного компонентів судинної ніжки при пересадці МКС: І - проксимальна артеріальна ніжка; II - проксимальна венозна; III - крізна артеріальна; IV - крізна венозна; V - дистальна артеріальна; VI - дистальна венозна; VII - шунтуюча венозна; VIII,IX - артеріо-венозна ніжка.

Для вивчення процесів реваскуляризації тканин після імплантації судинного пучка застосовували транспозицію артерії гомілки і лапи (АГЛ) та її супроводжуючої вени в підшкірній клітковині присередньої поверхні стегна в два етапи. Спочатку виділяли судинний пучок, розвертали ніжку на 90° і проводили її в підшкірний тунель. Другий етап експерименту виконували через 14 днів - навколо ніжки виділяли клапоть.

Операції, виведення тварин із експерименту та взяття тканин для морфологічного дослідження проводили під загальним знеболюванням відповідно до діючої інструкції Міністерства охорони здоров’я.

Життєздатність клаптів визначали протягом 2 - 3 тижнів після операції. Матеріал для морфологічного дослідження брали на 5, 10, 14 або 21 добу.

Для вивчення кровопостачання тканин та процесів реваскуляризації трансплантатів робили прижиттєву наливку судинної ніжки колоїдним розчином берлінської лазурі.

Добутий матеріал досліджували слідуючими методами: загальногіс-тологічними (фарбування гематоксиліном і еозином, пірофуксином за ван-Гізон, резорцином за Вейгортом); нейрогістологічними (імпрегнація азотнокислим сріблом за методом Рассказовой-Куприянова); гістохімічними (визначення нуклеопротеідів за методом Браше); гістоензиматич-ними (виявлення аденозинтрифосфатази за Вахштейном-Мейзелем [АТФ-аза]). Крім того, застосовано фарбування еритроцитів за методом Слонімського-Кунге. Морфометричні дослідження судин виконували за методом вузлових точок, згідно якого накладали на препарат мірну сітку. Визначали діаметр судин, підраховували їх кількість в кожній клітині, а потім загальне число. Морфологічне вивчення тканин доповнювали електрономікроскопічним дослідженням біопсійного матеріалу.

Для інтегральної оцінки механізмів кровопостачання застосовували математичні методи моделювання.

Результати досліджень. Аналіз результатів пересадки показав, іцо приживлення трансплантатів визначається типом судинної ніжки, видом клаптя та анатомічними особливостями його кровоносної мережі.

Найкращі результати приживлення трансплантатів отримали при пересадці клаптів на артеріовенозній ніжці (100%). Такий тип судинної ніжки забезпечує найвищий рівень адаптивно-репаративних процесів в судинах гемомікроциркуляторного русла, інтраорганних нервових утвореннях, тканинах клаптя і характеризується швидкою динамікою від-новлювальних процесів.

Однокомпонентна (артеріальна або венозна) судинна ніжка забезпечувала приживлення трансплантатів і реплантатів тільки у 38,9% випадків; крайові або сегментарні некрози тканин виникали у 32,2% спостережень; 28,9% трансплантатів змертвіли повністю.

Пересадка клаптів на артеріальній судинній ніжці давала приживлення в 70,0%. Часткові некрози виникли в 30,0% .

Приживлення “венозних” клаптів наступило в 32,1%; крайові некрози мали місце в 46,4% випадків, решта (21,5%) - некротизувалась.

Таким чином, артеріальна ніжка забезпечувала приживлення у двічі більшої кількості трансплантатів порівняльно із венозною.

При формуванні крізної або шунтуючої судинної ніжки життєздатними було 68,0% трансплантатів, частково некротизувалось 28,0%, повністю змертвіло - 4,0% (табл. 3).

Таблиця З

Приживлення клаптів в залежності від типу судинної ніжки

Тип судинної ніжки Кількість дослідів Результати пересадки клаптів(в %)

приживлення частковий тотальний некроз некроз

1. Однокомпонентна ніжка

а) крізна, шунтуюча 25 68,0 (17) 28,0 (7) 4,0 (1)

б) термінальна: р < 0,05

- проксимальна 23 26,0 (6) 52,2 (12) 21,8 (5)

р < 0,05

- дистальна 11 - - 100,0 (11)

2. Двохкомпонентна (артеріо-венозна) 8 100,0 (8)

3. Безсудшші клапті 8 - - 100,0 (8)

Пересадка клаптів на однокомпонентній проксимальній ніжці була успішною лише в 26,0%, частковий некроз тканин спостерігали в 52,2%, тотальний некроз - 21,8%.

Отже, крізна судинна ніжка забезпечувала приживлення клаптів вдвічі більше порівняльно із проксимальною.

Усі комплекси тканин на дистальній однокомпонентній ніжці та безсудинні клапті змертвіли.

Загальногістологічне дослідження тканин трансплантатів на однокомпонентній судинній ніжці виявило поширені дистрофічні і некробіо-тичні зміни зумовлені недостатнім кровопостачанням. Ураження тканин досягало найбільшої глибини на периферії пересажених комплексів.

В життєздатних ділянках клаптів в цілому зберігалась нормальна структура тонкої шкіри. Ультраструктура епідерміоцитів переважно була нормальною.

В міоцитах спостерігали базофільне пофарбування волокон. Останні втрачали чіткість контурів, починала зникати скресленість їх волокон. Певна частина м’язових волокон фрагментувалась. Пізніше п м’язах розвивалась сполучна тканина. Прошарки пери-, ендомізію потовщувались за рахунок заміщення зруйнованих міоцитів. На периферії клаптя спостерігали суцільні поля некротизованих м’язів, які заміщувались грануляційною тканиною.

Осередкові дистрофічні і некробіотнчні зміни виявлено також у кістковій та кістково-мозковій тканині. У компактній і губчатіп частині спостерігали ділянки з нормальними остеоцити, а в кістковому мозку -фібробласти з чіткими ядрами. Попри те, зустрічались поля клітин кісткового і фібробластичного ряду з пікнотичнимп ядрами або порожні лакуни.

Зміни у нервових стволах зводились до явищ подразнення: вздовж нервових волокон виникали різної величини і форми напливи нейро-плазми, підвищена аргірофілія рецепторів, нерівномірний і рівномірний набряк терміналей. Електрономікроскопічне дослідження встановило відшарування і розшарування мієлінових оболонок, зміну за світлим ти-

пом нервошіх волокон. На периферії клаптів, поряд із осередками некрозу нервові волокна перебували в стані деструкції.

Вивчення гемомікроциркуляторної мережі виявило мозаїчність змін. Про це свідчила перебудова ендотеліоцитів дистрофічного, деструктивного і реактивного характуру. При цьому у венулярному відділі дистрофічні і деструктивні зміни мали більшу розповсюдженість, а ніж в артеріальному.

Вивчення процесів реваскуляризації трансплантатів на 5 добу після пересадки виявило тільки одиничні вростаючі судини між клаптем і оточуючими тканинами. Переважна більшість пограничних судин клаптів на мала судинних зв’язків із тканинами реципієнтної ділянки. Тільки на 10-15 добу кількість вростаючих судин значно збільшувалась.

З проведених досліджень можна зробити висновок, що тільки формування клаптя на артеріо-венозній судинній ніжці створює оптимальні умови для морфофункціональної адаптації тканин після їх пересадки. Однокомпонентна ніжка може стати придатною для пересадки фасці-ально-шкірних клаптів невеликих розмірів або реплантації дистальних сегментів пальців кисті. Усі інші види клаптів, які зазнавали глибоких дистрофічних і некротичних змін, треба визнати не придатними.

Гістотопографічні зрізи неоваскуляризованих клаптів на імплантованій судинній ніжці через 2 тижні після їх пересадки виявили глибокі дистрофічні та некробіотичні зміни в тканинах. Поруч з ділянками, де шкіра зберігала структурну цілісність, зустрічались поля позбавлені епідермісу або суцільного змертвіння усіх прошарків шкіри. В дермі та клітковині домінували поля фіброзної тканини. Внаслідок оклюзії дистальна третина імплантованої ніжки не заповнювалась контрастною речовиною.

Таким чином, патоморфологічна картина неоваскуляризованого клаптя характеризується значними дистрофічним і некробіотичним ураженнями, які виникають внаслідок недостатньої реваскуляризації тканин, пов'язаною з оклюзією дистального сегменту імплантованої судинної ніжки.

Вивчення механізму кровопостачання трансплантатів. Формування клаптя на артеріо-венозній ніжці забезпечує однонаправлений рух крові в системі судин: артерія - капіляр - вена. При цьому зона гарантованого кровопостачання трансплантатів знаходиться в межах прямої васкуляризації гілочок осьової ніжки.

Моделювання трансплантата на однокомпонентній судинній ніжці суттєво міняє механізм транспорту крові. У зв’язку з цим було розглянуто дві можливі концепції кровообігу:

1. Живлення трансплантата відбувається завдяки маятникоподібним коливанням крові в каналі судинної ніжки, які спричиняє різниця систолічного і діастолічного тиску.

2. Кровообіг у судинній ніжці клаптя відбувається за участю уава уаяогиш, розташованих у стінці ніжки.

Створено математичну модель маятникоподібного кровообігу, яка дозволяє встановити життєздатний розмір трансплантата залежно від радіусу і довжини судинної ніжки, величини тиску та в’язкості крові, частоти серцевих скорочень та хірургічних методів її формування. Встановлено, що максимальна ширина (Хш) життєздатного клаптя визначається за формулою:

де Рш - градієнт тиску крові; г - радіус судин; Т - тривалість серцевого скорочення; ц - в’язкість крові; р - коефіцієнт стискання тканини клаптя, який визначає зміну його об’єму залежно від коливань судинного тиску.

Максимальна довжина термінальної судинної ніжки (Ьп) дорівнює в наближенні 120 її радіусам:

гемодинамічиі умови при маятникоподібному кровообізі. В такій ніжці встановлюється однаковий градієнт тиску вздовж осьового стовбура. Тому ширина життєздатного клаптя буде максимально можливою на протязі довжини всього трансплантата. Розрахунки показали, що для ве-

Ьт ~ 120 И

Моделювання крізної судинної ніжки створює оптимальні

нозного клаптя ця величина буде в межах 1-2см, для артеріального або артеріалізованого клаптя - 4-6см (мал. 2).

Перфузійна здатність термінальної однокомпонентної ніжки (проксимальної або дистальної) значно зменшується. Максимальну ширину клапоть мас лише біля підстави; поступово ділянка клаптя, куди потрапляє ’’свіжа” кров звужується і дорівнює 0 в точці максимальної довжини. При довжині судинної ніжки в 2см Ьш зменшується на 30%, 5см - 60%. Необхідно врахувати і те, що реальна довжина ніжки вимірюється з точки її розгалуження від судини вищого порядку. Як правило, ця величина значно перевищує ту, що виділяється в рані.

Отже, стає очевидним неефективність маятникоподібного кровообігу при формуванні проксимальної або дистальної однокомпонентної ніжки.

Таким чином, запропонована математична модель маятникоподібного кровообігу визначає механізм кровообігу та оптимальні параметри клаптів при їх вільній трансплантації на крізній судинній ніжці.

Мал. 2. Графік залежності максимальної ширини клаптя Хт від градієнту тиску Рт (при умові р = 2,5 • 10~4 м2/н; ц = 2 • 10~3 н с/м2; г = 0,1мм). ВК - венозний клапоть, АК - артеріальний клапоть.

Для визначення механізму транспорту крові при транспозиції клаптя на проксимальній однокомпонентній ніжці проведено дослідження перфузійної здатності власних артерій (ВА), розташованих в стінці малої підшкірної вени (МПВ), яка служила судинною ніжкою зовнішнього клаптя стегна. Для цього на поперечних зрізах венозної ніжки проводили морфометрію ВА: вимірювали їх діаметр та підраховували загальну кількість. Потім визначали можливий об’ємний кровотік (фва). Дефіцит артеріального кровотоку (ДАК) розраховано за різницею між величиною мінімально необхідної перфузії трансплантата ((^щіп) і Рва

ДАК = (Зтіп - (}ва Виміри перфузійної здатності ВА співставляли з результатами пересадки клаптів (табл. 4).

Таблиця 4

Результати пересадки клаптів у залежності від перфузійної

здатності власних артерій венозної ніжки трансплантата

Серія № Об’ємний кровотік у власних артеріях при їх діаметрі Дефіцит кровообігу Результат пересадки

200 мкм 200-100мкм 100-50 мкм 50 мкм

см:!/хв о/ /о см-^/хв % см^/хв 0/ /о см-^/хв см!/хв О/ /0

1 - - 0,159 81 0,038 19 0,0003 0,05 20 КН

2 0,072 28 0,127 49 0,058 23 0,0006 - - II

X 3 - - 0,161 75 0,052 25 0,0006 0,04 16 КН

4 - - 0,063 64 0,035 36 0,0007 0,15 60 СН

5 - - 0,127 65 0,068 35 0,0004 0,05 20 КІІ

1 0,081 32 0,127 50 0,042 18 0,0006 - - п

2 - - 0,063 57 0,048 43 0,0007 0,14 56 КІІ

XI 3 - - 0,190 81 0,045 19 0,0005 0,01 4 II

4 - - 0,127 70 0,055 ЗО 0,0004 0,07 28 II

5 - - 0,127 61 0,080 39 0,0005 0,04 16 11

Примітка: КН - крайовий некроз; П - приживлення; СН - субтотальний некроз.

Розрахунки показали , що дефіцит артеріального кровотоку при пересадці клаптів на венозній ніжці коливався від 4% до 60%. Тільки у двох випадках перфузійна здатність В А відповідала (^тіп. При формуванні проксимальної ніжки (серія X) субтотальний некроз клаптя

ііишік, коли ДАК сягав 60%. Крайові некрози виникали при дефіциті в 16-20% і повне приживлення клаптя спостерігали при відсутності ДАК. Для крізної ніжки (серія XI) крайовий некроз клаптя виник при дефіциті в 56%.

Таким чином, результати дослідження перфузійної здатності власних артерій показали, що ці судини відіграють ведучу роль у кровопостачанні трансплантатів при їх пересадці на однокомпонентній венозній ніжці. Проте мережа артеріальних судин в стінці вени в більшості спостережень не могла забезпечити надходження мінімально необхідної кількості артеріальної крові в пересаджені комплекси тканин, що привело до виникнення дистрофічних і некротичних змін. Тільки присутність в стінці вени артерії значного діаметру гарантувало достатній сумарний артеріальний притік крові і повне приживлення клаптя.

Надходження артеріальної крові в клапоть на однокомпонентній дистальній венозній ніжці може здійснюватися ретроградно через власні артерії. Проте такий кровообіг, як і маятникоподібний рух крові в каналі венозної ніжки, не забезпечує достатній об’єм гемоциркуляції. З цієї причини клапті на дистальній судинній ніжці усі змертвіли.

Па підставі проведених досліджень розроблена концептуальна модель механізмів кровопостачання трансплантатів при їх пересадці на судинній ніжці (табл. 5).

Реконструктивно-відновне лікування.

Усіх клінічні спостереження розподілили на гри групи (табл. 6). У хворих першої групи хірургічну допомогу виконували в невідкладному порядку на протязі першої або другої доби після травми. У залежності від характеру пошкодження анатомічних структур оперативні втручання полягали у виконанні первинної хірургічної обробки ран, реплантації від-членованих сегментів кінцівок, відновленні магістрального кровообігу, первинній пластиці поширених дефектів тканин, шві периферійних нервів, сухожиль, остеосинтезі кісток. Для цього використовували як традиційні методи оперативної травматології, так і мікрохірургічну техніку.

Таблнця 5

Концептуальна модель механізмів кровопостачання

Тип судинної ніжки Механізм кровопостачання

І. Артеріо-венозний Артерія - капіляр - всі:а

II. Однокомпонентний:

1. Крізна ніжка Крізний кровообіг в осьовій судині:

- вільна пересадка -маятникоподібний кровообіг в бокових гілочках

- острівцевий клапоть -маятникоподібний кровообіг в бокових гілочках

перфузія уава уавогит

2. Проксимальна ніжка

- венозна Артеріальний - уаза уазогшп

Венозний - канал венозної ніжки

- артеріальна Артеріальний - канал ніжки

Венозний - власні судини

3. Дистальна ніжка

- венозна Артеріальний - ретроградно через \rasa уаБогит

Венозний - ретроградно через канал ніжки

Маятникоподібний кровообіг в каналі венозної ніжки

Кровообіг недостатній - некроз тканин

- артеріальна Артеріальний - ретроградно через канал ніжки

Венозний - ретроградно через уаза уазогит

Маятникоподібний кровообіг в каналі артеріальної ніжки

Кровообіг недостатній - некроз тканин

Таблиця 6

Групп клінічних спостережень _______________________

Клінічна група Кількість хворих

1. Гостра відкрита травма кінцівок:

- відчленування сегментів; 34

- відкрита травма кінцівок, пошкодження

магістральних судин, поширене руйнування

тканин, утворення первинних дефектів

тканин 73

2. Гніино-некпотичні ураження кінцівок 42

3. Писпаскулярні некрози кісток:

- головки стегнової кістки 16

- таранної кістки 4

Другу групу склали пацієнти із гнійно-некротичними ураженнями, які виникли після лікування відкритої або закритої травми кінцівок. У 15 випадках некрози були поверхневими, у 27 - глибокими, причому в 13 спостереженнях діагностовано остеомієліт. Пацієнти цієї групи вимагали хірургічного лікування, яке полягало в радикальній некректомії та вторинній пластиці дефектів.

У третю групу клінічних спостережень увійшли хворі з дисваску-лярними некрозами кісток. У них виконували реваскуляризацію ураженої ділянки.

Клінічне обстеження хворих проводили стандартними методиками. Додатково застосовували рентгенографію та ультразвукове дослідження. Комплексна оцінка кровопостачання тканин виносилась на підставі ангіографії, транскутанної оксигемометрії, термометрії, ультразвокової флоуметрії. Кровопостачання кісток оцінювали з допомогою статичної гамасцинтіграфії ТсМт .

Техніку мікросудинних анастомозів постійно опрацьовували на експериментальних тваринах. Планування і розробку техніки реконструктивно-відновних оиерацііі проводили в експерименті на трупах.

Крім зазначеного, використовували лабораторні, функціональні, бактеріологічні методи досліджень.

Математичне моделювання застосовували для визначення механічних властивостей кісткових трансплантатів.

Первинна пластика дефектів кисті. Місцеву пластику застосовували для формування придатної культі пальця або функціонально важливої ділянки, запобігали утворенню порочних рубців (табл. 7). Для цього використовували принцип У-У пластики, переміщення зустрічних трикутних клаптів. Перевагою зазначених методів є те, що дефект закривається оточуючими тканинами, які за своєю структурою і функціональною придатністю максимально наближаються до втрачених.

Проте місцеву пластику застосовували тільки при невеликих дефектах шкіри пальців кисті у зв’язку з обмеженою можливістю її переміщення в цій ділянці.

Таблиця 7

Первинна пластика дефектів при відкритих травмах кисті.____________________

Методи пластики Кількість спостережень

1. Місцевими тканинами 16

2. Несвобідна пластика: 10

- віддалена 2

- перехресна з пальця на палець або

з долоні на палець 8

3. Аутодермопластика 7

4. Транспозиція острівцевих клаптів на

судинній ніжці: 19

- променевий 8

- ліктьовий 2

- метакарпальний 3

- пальців кисті 6

Разом: 52

Несвобідну віддалену пластику ’’гострим” стеблем із поверхні черева застосовували для формування шкірного покриву кісткової підстави фаланг великого пальця та глибоких дефектів шкіри в області кистьового суглоба із оголенням сухожилок. Тильну поверхню сусідніх пальців використовували для перехресної пластики дефектів пальців кисті. Клаптем на ніжці з області тенара закривали поверхню долоні дистальної фаланги II пальця при пошкоджені III пальця.

Недоліком традиційних методів несвобідної пластики є двохетапність операції, утворення надлишку м’яких тканин, недостатня чутливість, вторинне загоювання рани. Тому для заміщення функціонально важливих ділянок кисті зазначені методи втратили своє пріоритетне значення.

Для вільної аутодермопластики використовували утилізовану шкіру або брали трансплантати на всю товщу шкіри. Такий метод пластики застосовували для заміщення поверхневих дефектів м’яких тканин, де грунтом була малотравмована життєздатна тканина.

Транспозицію острівцевих клаптів на судинній ніжці виконано 19-ти пацієнтам з поширеними і глибокими дефектами. 12 трансплантатів пересадили на ретроградній ніжці, 7 - на прямій.

Трапспозицію променевого клаптя на дистальній судинній ніжці застосовували для пластики поширених і множинних дефектів 2-х або 3-х пальців, розміщеннях великого пальця, глибоких пошкодженнях шкіри долоні та тила, поєднаних з відкритими переломами, ураженням сухожилок, судинно-нервових пучків. Для пластики відсутньої фаланги до складу клаптя включали фрагмент променевої кістки. Чутливу гілочку латерального нерва передпліччя, включену до складу променевого клаптя, анастомозувалп з пальцьовим нервом для реінервації трансплантата.

Транспозицію променевого клаптя проводили в один, два або три етапи. Поєднаний дефект декількох пальців заміщували в декілька етапів. Спочатку створювали штучну синдактилію. Потім шкірний місток між пальцями розтинали.

Ліктьовий клапоть на ретроградній судинній ніжці переміщували на ліктьовий бік поверхні долоні для закриття поширених дефектів шкіри.

Метакарпальний клапоть на проксимальній ніжці ІІ-Ї тильної п'ясткової артерії застосовували для пластики дефектів долоні великого пальця. Трансплантат застосовували як резервний у випадках множинних пошкоджень пальців кисті та судин долоні. Чутливий нерв клаптя зшивали з пальцьовими нервами долоні.

Палець кпсті як донорську ділянку використовували для транспозиції острівцевого клаптя бокової поверхні 1У-го пальця. Клапоть переміщували при долонних дефектах шкіри дистальної фаланги великого пальця. Відомо, що довжина власної пальцьової артерії долоні як прямої судинної ніжки достатня для транспозиції клаптя бокової поверхні пальця тільки на дистальну фалангу великого пальця. Тому для заміщення дефекта кінчиків II, III або ІУ-го пальців розроблено новий метод переміщення клаптя на ретроградній судинній ніжці (мал. 3).

Суттєвою перевагою запропонованого методу є можливість відновлення придатної чутливості клаптя. Крім того, такий варіант формування судинної ніжки дозволяє забезпечити кращий ретроградний кровообіг навіть за умов поширеного пошкодження дистальної частини пальця. При цьому перебіг крові може відбуватись через усі артеріальні дуги пальця.

Мал. 3. Метод транспозиції клаптя бокової поверхні пальця кисті на ретроградній судинній ніжці (схема): а,б - мобілізація клаптя і формування ретроградної судинної ніжки; в - після пластики. Стрілками вказано напрям руху крові в судинах. ВПНД, ВЛАД - власний пальцьовий нерв і артерія долоні; ЗПАД - загальна пальцьова артерія.

Трапспозицію залишків пошкодженої дистальної фаланги на сусідній палець виконували при множинних травмах двох і більше пальців. У такий спосіб відновлювали один із пальців враховуючи неможливість реконструкції усіх травмованих пальців.

Пластику дефектів дистальної частини пальців кисті доцільно проводити у випадках з позитивним прогнозом відновлення функції проксимального міжфалангового і п’ястковофалангового суглобів. Нерухомий палець часто заважає функції кисті. Винятком був великий палець, який виконує функцію опозиції навіть за умов відсутності рухів у його суглобах.

Результати пластики місцевими тканинами були добрими і відмінними у 13-ти випадках. У 3-х хворих спостерігали часткові некрози шкіри переміщених клаптів, обумовлені помилковою оцінкою життєздатності оточуючих тканин.

Несвобідна пластика була успішною у всіх випадках. Проте вона завжди супроводжувалась вторинним загоюванням рани та фіброзним перетворенням пошкодженої ділянки. Це ускладнювало наступні етапи хірургічної реконструкції та погіршувало функціональні наслідки.

Аутодермотрансилантати частково змертвіли у 4 спостереженнях. Незадовільні наслідки вільної аутотрансплантації при заміщенні гострих дефектів тканин були пов'язані із недостатнім видаленням нежиттєздатних тканин із поверхні рани.

Острівцеві клапті на судинній ніжці мали повну життєздатність у 17 спостереженнях. Крайовий некроз двох трансплантатів був обумовлений технічними помилками при мобілізації судинної ніжки. Зазначені ускладнення не вплинули на кінцевий результат.

Аналіз результатів пересадки клаптів на судинній ніжці показує, що васкуляризація тканин таких трансплантатів є найкращою. Це забезпечує сприятливі наслідки пластики поширених і множинних пошкоджень кисті, які супроводжуються розчавленням пальців, відкритими переломами, пошкодженнями сухожилок, нервів, утворенням дефектів шкіри.

Результати лікування оцінено як відмінні в 46,2% (24 хворих), добрі - 40,4% (21), задовільні - 9,6% (5) і незадовільні - 3,8% (2).

Пластика гнійно-некротичних дефектів кінцівок. Поверхневі дефекти шкіри закривали вільними дерматомними аутотрансплантатами (табл. 8). Глибокі але з обмеженою площиною дефекти заміщували місцевими тканинами в поєднанні з дерматомною пластикою. Цим запобігали утворенню порочних рубців, перекривали відкриті ділянки кісткових відломків.

При перероломах кісток з метою їх стабілізації або репозиції відломків широко застосували шпице-стрнжневі або стрижневі апарати зовнішньої фіксації. Це зменшувало травматичність хірургічних втручань, поліпшувало умови для кісткової регенерації. Діафізарні дефекти кісток лікували методом білокального остеосинтезу. При цьому формували дистракційний регенерат довжиною від 5 до 11см.

Таблиця 8

Хірургічне лікування поширених гнійно-некротичних дефектів

Характер операції Кількість операцій

1. Пересадка вільного комплексу на мікросудинній ніжці 18

2. Транспозиція острівцевих клаптів на судинній ніжці 4

3. Аутодермопластика 10

4. Поєднана місцевими тканинами пластика 3

5. ІІесвобідна пластика ’’гострим стеблем” 1

6. Білокальний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації 8

7. Реконструктивні операції на сухожилках і суглобах 7

8. Ампутації пошкоджених сегментів 4

Вторинну пластику поширених і глибоких дефектів в області функціонально важливих ділянок (табл. 9) виконано у 19 хворих шляхом пересадки 22 васкуляризованнх комплексів тканин на судинній ніжці.

Вибір донорської ділянки проводили із урахуванням розмірів дефекту, складу втрачених тканин, анатомо-функціональних особливостей, стану раневої поверхні і судин реципієнтної області, естетичних потреб.

Табліщя 9

Види застосованих клаптів для пластики гнійно-некротичних __________________________дефектів________________________________

Вид клаптя Реципієнтна ділянка К-сть клаптів

Гомілка Стопа Передпліччя Кисть

Вільна пересадка на мікросудшшін ніжці

Торакодорзального 5 - 1 1 7

Малогомілкового 3 - - - 3

Параскапулярного - 3 - - 3

Тильного клаптя стопи - - - 2 2

Променевого - - - 1 1

Подвійного клаптя стогін і гомілки 1 1

Зубчатого м’яза - 1 - - 1

Транспозиція на судинній ніжці

Малогомілкового 1 2 - - 3

Променевого - _____ - 1 1

Разом: 9 1 5 22

Що би запобігти ускладненням мікросудинні анастомози накладали за межами гнійно-некротичного вогнища. Підбір васкуляризованого комплексу о першу чергу проводили із врахування довжини судинної ніжки. Зважаючи на високий ризик гнійного запалення після об'ємного реконструктивного втручання завжди планували судинний етап операції виходячи із необхідності безпосереднього анастомозування судин клаптя і реципієнтної ділянки. Аутовенозну пластику для видовження судинної ніжки виконували тільки один раз. Артеріальні анастомози в 15 спостереженнях накладали кінець в кінець, у 3 випадках - кінець в бік. Венозні судини зшивали тільки кінець в кінець. При цьому перевагу віддавали тим реципієнтним венам, де на час оперативного втручання зберігався крізний дренаж крові.

Поширені та глибокі дефекти заміщували в один або декілька етанів. Одномоменту реконструкцію виконували тільки тоді, коли були впевнені у радикальному видаленні некротизованих тканин. У переважнії! більшості спостережень хірургічну корекцію проводили в два і біль-

иіе етапи. Перевагу віддавали стійким до інфекції клаптям на довгій судинній ніжці. Такий клапоть забезпечував гарантоване приживлення тканин та створював необхідні умови для подальшого відновного лікування. Пластик}' кісток, сухожилків, нервів виконували як другий етап після відновлення шкірного покриву та санації гнійної інфекції.

Найбільш складні гнійно-некротичні дефекти виникали на стопі і гомілці - ділянках з особливими функціональними потребами.

Для пластики дефекту підошовної поверхні стопи запропоновано новий метод пересадки декількох клаптів із різними функціональними характеристиками. Для цього формували подвійний комплекс, який складався з двох клаптів - медіального плантарного і медіального клаптя гомілки. їх кровопостачання здійснювалось загальною системою задніх великогомілкових судин, що значно спрощує техніку операції. Обидва клапті мають чутливі нерви та невеликий прошарок клітковини (мал. 4). Крім того, медіальний плантарний клапоть є добре пристосований до навантаження і може закривати опорну ділянку. Достатня довжина судинної ніжки дозволяє укладати трансплантати, змінюючи їх взаємне розташування відповідно до конфігурації та локалізації дефекту. Можливі різні варіанти підключення до судинної ніжки третього комплексу тканин завдяки відходженшо кукси зовнішніх підошовних судин. У наших спостереженнях застосовувся зубчатий м’яз. Пересаджений м’яз стійкий до збудників гнійної інфекції, добре заповнює порожнини, виконує амортизаційну функцію і може закриватися аутодермотрансплантатом.

Складні дефекти тильної поверхні стопи закривали параскапуляр-ним клаптем.

Дефекти ахіллоп'яткової ділянки та бокової поверхні п'яти заміщували малогомілковим фасціальношкірним клаптем на ретроградній судинній ніжці.

Мал. 4. Пересадка подвійного клаптя гомілки і стопи та зубчатого м’яза (схема): а - мобілізований комплекс; б - розташування трансплантатів на опорній поверхні стоїш. МКГ - медіальний клапоть гомілки; МПК -медіальний плантарний клапоть; ЗМ - зубчатий м’яз; ЗВСП, МПСП, 31ІСП - задній великогомілковий, медіальний і зовнішній судинний пучок; МГ1Н - медіальний плантарний нерв

Поширені пошкодження гомілки часто супроводжувались поєднаним ураженням діафізарної частини великогомілкової кістки і оточуючих м’яких тканин. У випадках не великого дефекту шкіри закривали його місцевими тканинами. Місцеву пластику поєднували з пересадкою розщеплених трансплантатів. Гнійно-некротичні дефекти значних розмірів закривали м'язевошкірним торакодорзальним клаптем, а дефект кістки ліквідували методом білокального остеосинтезу.

Крім того, для заміщення дефекту великогомілкової кістки, довжина якого перевищувала бсм, застосовували пересадку васкуляризова-ного комплексу, який включав діафізарний фрагмент малогомілкової кістки.

Проведені розрахунки показали, що механічна міцності) малогомілкової кістки складає тільки 6,2% по відношенню до великогомілкової. Це веде до значного перенавантаження трансплантата, його тривалої перебудови або навіть переломам.

Усунення зазначеного недоліку стало можливим при пересадці фрагмента малогомілкової кістки у вигляді здвоєного блоку на спільній судинній ніжці. Така техніка має декілька переваг: подвоюється загальна механічна міцність трансплантатів, стає можливим раннє навантаження кінцівки; підвищується стабільність з'єднання, розширюється площина контакту між реципієнтною і донорською кісткою - в результаті знижується вірогідність утворення несправжніх суглобів, поліпшується процес зрощення відломків; покращується кровообіг в області судинних анастомозів завдяки збільшенню об'єму мікроциркуляторної мережі здвоєного трансплантата. До того ж, техніка операції суттєво не ускладнюється при її очевидних перевагах.

Променевий клапоть з фрагментом променевої кістки застосовували для одномоментної пластики складного дефекту великого пальця кисті. Поширений некроз тканин кисті після секвестрнекректомії закривали торакодорзальним клаптем.

У ранньому післяопераційному періоді виник тромбоз венозних анастомозів у 3-х випадках. Із них один клапоть вдалося врятувати.

Два інших - иекротизувались. В цілому отримали приживлення 20 вас-куляризованих комплексів.

У результаті проведених реконструктивних втручань шкірний покрив відновлено в усіх хворих з відмінною та доброю функціональною ного адаптацією. Відбулась реінервація 3-х клаптів чутливим нервом. Серед кісткових трансплантатів прижилось 4 із 5-ти. У 8 пацієнтів створено дистракційний регенерат. Рецидивів остеомієліту не спостерігали в жодному із 12 спостережень.

Остаточні результати хірургічного лікування поширених гнійно-некротичних уражень кінцівок оцінено на відмінно у 9-ти (21,4%), на добре у 18-ти (42,8%), задовільно у 10-ти (23,8%) хворих. Незадовільні результати лікування у 5-ти (12,0%) постраждалих були зумовлені ампутаційними дефектами та значним ураженням м'язів пошкодженого сегмент}'.

Реплантації та реваскуляризації сегментів кінцівок. З метою визначення раціональної хірургічної тактики розроблена класифікація груп хворих. Вона враховує ступінь порушення магістрального і периферичного кровообігу, рівень і обсяг пошкодження анатомічних структур, втрату функції кінцівки та визначає можливість її відновлення, доцільність оргапозберігаючої операції та зміст хірургічного втручання.

Клінічні групи (класифікація) І.Відчленування сегментів кінцівок.

Рівень вілчленування

1. Плече і передпліччя.

2. Зап’ястя, п’ястя, відчленування декількох пальців або великого пальця кисті вище рівня проксимального та міжфалангового суглоба.

3. Окремі пальці кисті (2-5).

4. Нижня кінцівка.

5. Множинні та поширені пошкодження тканин відчленованого сегмента та ампутаційної культі усіх рівнів, критичний термін аноксії, холодова травма та інші вади консервації.

Характер пошкодження анатомічних структур

А. Повне відчленування кінцівки.

Б. Неповне відчленування кінцівки з субтотальним або тотальним порушенням кровообігу в тканинах пошкодженого сегменту:

-31-

1. Шкірниіі місток. 3. Інервація.

2. Сухожилковий зв’язок. 4. Кісткова підстава.

II. Відкрита травма кінцівок з пошкодженням магістральних судин

A. Компенсований периферичний кровообіг.

Б. Гостре та хронічне ішемічне ураження чутливих тканин (м’язів, нервів і т.д.)

B. Декомпенсований периферичний кровообіг в дистальних сегментах кисті і стопи.

Перша клінічна група включила хворих із повним або неповним відчленуванням сегментів кінцівок. Клінічні групи 1(1,2,3) у дігеіі мали абсолютні показаннями до реплантації. У дорослих в групах 1(1,2) показання до органозберігаючих операцій були абсолютними, в групі 1(3) - відносними. Клінічна група 1(4) мали виключно відносні показання до реплантації і була пов'язана із високим ризиком для життя хворого та несприятливими місцевими умовами. Для групи 1(5) - реплантація протипоказана.

До клінічної групи II віднесли відкриту травму кінцівок, яка супроводжувались пошкодженням магістральних судин і різним ступенем порушення периферичного кровообігу. В групі ПА магістральний кровообіг відновлювали при високих пошкодженнях артерій та поєднаній травмі анатомічних структур, враховуючи можливість виникнення хронічної судинної недостатності. В групах IIБ,В показання до відновлення магістральних артерій були абсолютними.

Відчленування великих сегментів кінцівок (гомілка, плече, передпліччя) супроводжувалось травматичним і геморагічним шоком ІІ-ІІІ ступеню тяжкості. У дітей порушення загального стану було особливо тяжким, а, інколи, критичним. Тому реплантацію великих сегментів кінцівок виконували з мінімальним об’ємом хірургічного втручання. Реплантації сегментів кисті намагались проводити з максимальним відновленням анатомічних структур.

Остеосинтез при реплантації проводили малотравматичними та технічно простими методами внутрішньої або зовнішньої фіксації, враховуючи термін загальної аноксії. У дітей обов’язково зберігали зони росту. ■

Анастомозування сухожилків виконували з застосовуванням заглибленого шва (Bunnell, Kessler, Розова та інші види). В зоні кисті II додатково застосовували мікрохірургічний шов сухожилків.

Шви нервів та їх аутопластику виконували із застосуванням мікрохірургічної техніки.

Для забезпечення адекватного притоку і відтоку крові прагнули до зшивання артерій і вен у співвідношенні 1:2. Відновлення кровообігу при реплантаціях крупних сегментів починали із виконання венозних анастомозів, враховуючи можливість крововтрати при відновленні артеріального кровотоку. Зшивання артеріальних судин при реплантаціях пальців кисті було першочерговим. Така послідовність дає змогу визначити функціонуючі вени. Слід зазначити, що у дітей, особливо віком до 6 років виконання реплантацій пальців кисті є надзвичайно складним. Цс пов'язано в першу чергу з мізерно малим діаметром венозних судин (0,3 - ОДмм). Тому анастомозували максимально можливу кількість венозних судин. Така тактика була зумовлена високим ризиком тромбу-вання венозних анастомозів.

Для відновлення артеріального кровообігу виконували шов або ау-тоненозну пластику магістральних артеріальних судин. При тракційно-му механізмі травми або роздавленій судин впродовж у 6 випадках виконано аутовенозну пластику 7-ми артерій.

Ще однією особливістю реилантаційної хірургії дитячого віку є виражений та тривалий спазм судин. У зв'язку з цим під час оперативного втручання обов'язково застосовували місцево і внутрішньовенозно спазмолітики. Крім того, з метою усунення спазму усі операції проводили під наркозом у поєднанні з провідниковою анестезією.

У післяопераційному періоді в 6-ти спостереженнях проводили повторне хірургічне втручання у зв'язку з тромбозами венозних (5 випадків) або артеріальних анастомозів у перші 4 доби після реплантації. Викопували ревізію анастомозів, тромбектомію, повторний шов або пластику судин. В одному випадку для відновлення відтоку крові із ре-плантованого пальця була накладена артеріо-вснозна фістула.

-33В результаті у 3-х випадках судинних ускладнень вдалось відновити кровообіг і досягти приживлення відчленованого сегмента.

У дітей виконання повторних операцій було вкрай складним у зв’язку із значним порушенням загального стану хворих, який виникав в післяопераційному періоді. В критичному стані повторні мікросудипні втручання не проводили. У таких випадках викопували ампутації рен-лантованих сегментів.

Гнійно-некротичні ускладнення виникли у 8-ми пацієнтів. Серед них четверо пов'язані з поверхневим крайовим змертвінням шкіри. Ще в 4-х випадках виникли глибокі або поширені гнійно-некротичні ураження кісток, сухожилків.

Найбільші складнощі в післяопераційному періоді виникали при реплантаціях гомілки. Тяжкий стан хворого визначався анемією та інтоксикацією, яку викликала раньова інфекція. У зв'язку із критичним станом одної дитини виконана ампутація по життєвим показанням.

У результаті з 34 реплантацій приживлення сегментів досягнуто у 26 (табл.10). Позитивних результатів було значно більше при неповних відчленуваннях кінцівок (90,9%). При повних відчленуваннях відбулось змертвіння майже третини реплантованих сегментів. Незадовільні наслідки реплантацій були пов'язані, в першу чергу, із анатомічними особливостями судин дитячого віку, які несприятливо впливали на результат втручання.

Слід зазначити, що збільшення кількості венозних анастомозів поліпшувало результати реплантацій. Так, із 5 реплантацій, де співвідношення артеріальних і венозних анастомозів складало 1/1, прижилось тільки 2 сегменти (40%); 1/2 - відбулось приживлення 9 із 13 реплантованих сегментів (69,6%); 1/3 - прижились усі 6 реплантатів (100%).

Після очищення рани та локалізації запального процесу поверхневі дефекти шкіри закривали вільними трансплантатами. Поширені дефекти м'яких тканин заміщували клаптями на мікросудинній ніжці. Дефекти довгих кісток гомілки усували дистракційними апаратами.

Результати реплантацій сегментів кінцівок.

Рівень відчленування Результат реплантації прижішлешш некроз

Плече 3 -

Передпліччя 3 -

Кисть 4 -

Блок пальців 3 2

Проксимальна ф-га 9 4

Середня фаланга 2 1

Гомілка 2 1

Разом: 26(76,4%) 8(23,6%)

Результати приживлення крупних сегментів були значно кращими. Тільки іі одному випадку відчленування гомілки не вдалось зберегти ре-плантовану кінцівку.

Лутонейропластику застосовували для заміщення дефектів периферичних нервів через 3-4 місяці після реплантації.

Реконструктивні операції на кістках, сухожилках і суглобах були спрямовані на поліпшення функції кінцівки і виконувались після того, як були вичерпані можливості регенерації пошкоджених структур та відновного лікування. У дітей відмічали кращі регенераторні і компенсаторні якості порівняно з дорослими. Відновлення чутливості і функції руху спостерігали переважно протягом 2-х - 3-х років, проте подальший розвиток функцію кінцівки відбувався протягом усього періоду росту.

Остаточні результати реплантацій сегментів кінцівок були слідуючими: відмінний - 14,2% (3 спостереження); добрий - 47,6% (10); задовільний - 28,5% (6); незадовільний - 9,7%(2).

Реваскуляризація пошкоджених кінцівок проведена у 21 хворого. Поєднані пошкодження артерій і периферичних нервів виявлені в 11 хворих, переломи кісток - 8 пацієнтів.

Під час первинної хірургічної обробки рани відновлювали пошкоджені анатомічні структури: проводили остеосинтез, шов нервів, виконували декомпресію, шов або аутовенозну пластику магістральних арте-

рій (табл. 11). В одному випадку виник поширений дефект тканин, який закрили торакодорзальшім клаптем на мікросудинній ніжці.

В післяопераційному періоді в одному випадку виник тромбоз анастомозів на другу добу. Після тромбектомії кровообіг відновлено. інших спостереженнях магістральний та перферичний кровообіг був задовільним. Тільки у одного хворого виникла стіііка ішемічна контрактура нижньої кінцівки. Цей незадовільний результат реваскуляризації пов'язуємо з пізнім відновлення магістрального кровообігу.

Таблиця 11

Рівень пошкодження кінцівок та характер судинного етапу

реваскуляризації

Рівень пошкодження Судинний етап хірургічного втручання Кількість спостережень

Плече Декомпресія плечової артерії 5

Шов плечової артерії 3

Пластика плечової артерії 3

Передпліччя Шов ліктьової артерії 6

Шов променевої і ліктьової артерії 1

Пластика ліктьової артерії 1

Стегно Пластика стегнової артерії 1

Гомілка Пластика задньої великогомілкової артерії, пересадка торакодорзально-го клаптя 1

Разом: 21

Остаточні результати реваскуляризації пошкоджених сегментів визначені як: відмінні - 57,1 %(12), добрі - 23,8%(5), задовільні -

14,2%(3) і незадовільні - 4,9%(1).

Реваскуляризація кісток при деяких дисваскулярних некрозах.

З метою прискорення репаративного процесу запропоновано новий метод реваскуляризації проксимального епіфізу стегнової кістки (мал. 5). Операція полягає у транспозиції клаптя синовіальної оболонки капсули кульшового суглоба з багатою мережою кровоносних і лімфатичних капілярів в зону деструкції.

Оперовано 16 дітей з тяжкою формою ураження головки. 13 втручань виконано в стадії некрозу та імпресійного перелому головки, 3 - в

стадії початкової фрагментації. Контролем служила група з 64 хворих, яким застосовувалось виключно консервативне лікування.

Серсдиііі термін відновлення кісткової структури епіфізу становив 31,2 ± 4,3 місяці, тоді як в контрольнії! - 44,1 ± 5,9 (р<0,05) місяців. Значно скорочувалась стадія розсмоктування. Крім того, встановлено явище суміщення стадії розсмоктування та відновлення. Найбільше скорочення терміну лікування спостерігали в тих випадках, коли оперативне втручання виконували в ранній стадії захворювання. Відмінне відновлення сферичної форми головки отримали у 4-х випадках, її помірне сплощення спостерігали у 10-ти хворих, значну деформацію - у 2-х дітей

- у випадках, коли лікування розпочинали в стадії фрагментації.

При дисваскуляріпіх некрозах таранної кістки запропоновано новий метод транспозиції васкуляризованого трансплантата клиноподібної кістки на судинній ніжні з тильної артерії стопи (мал. 6). Операція спрямована на реваскуляризацію аваскулярної зони тіла таранної кістки

і сприяє відновленню процесів остеогенезу. Реваскуляризацію запропонованим методом виконано 4-м хворим при переломо-вивихах шийки таранної кістки та їх наслідках - несправжніх суглобах та дисваскуляріпіх некрозах. У 3-х випадках результати лікування були відмінними і добрими, одному - задовільними. Ефективність операції була вищою при лікування гострої травми у порівнянні із задавненими випадками. Зрощення переломів і несправжніх суглобів настало у всіх спостереженнях, поступово відновлювалась кісткова структура тіла таранної кістки. При ньому зберігалась нормальною суглобова поверхня кістки. Працездатність відновлено за 8-11 місяців у всіх хворих.

Мал. 5. Кровопостачання головки стегна та її реваскуляризація при дисваскулярному некрозі: а - живлення головки в нормі; б - блокада верхньої шийкової артерії, субтотальний некроз; в,г,д,є - етапи операції реваскуляризації головки стегна (а.с. №1694129).

Мал. 6. Кровопостачання таранної кістки та її реваскуляризація при дисваскуляріпіх некрозах: а - кровопостачання кістки в нормі; б - порушення кровопостачання при переломо-звивиху; в,г - реваскуляризація таранної кістки запропонованим методом. ТАС - тильна артеріа стопи; АІ13 - а. пазухи заплесна; ЗВА - задня великогомілкова а.; АКЗ - а. каналу заплесна; ДГ - дельтоподібна гілочка.

Висновки

1. Травматичні дефекти кінцівок, відчленування їх сегментів та дисвас-кулярні некрози кісток - тяжкі ушкодження, які приводять до інвалідності. Лікування їх об’єднується проблемою підновлення кровопостачання та трансплантації тканин.

2. Для обгрунтування оптимальних методів відновлення кровопостачання та аутотрансплантації тканин розроблена класифікація типів судинної ніжки, яка визначає її судинні компоненти, напрям осьового кровообігу, характер гемоциркуляції та хірургічний засіб формування.

3. Експериментально-морфологічне дослідження показало, що застосування артеріо-венозної ніжки забезпечувало приживлення усіх пересаджених трансплантатів (100%) та найвищий рівень адаптивно-репаратив-них процесів в судинах гемомікроциркуляторного русла, інтраорганних нервових утвореннях та тканинах.

4. Формування однокомпонентної - артеріальної або венозної судинної ніжки привело до приживлення трансплантатів і реплантатів тільки у 38,9% випадків; крайові або сегментарні некрози тканин виникли у 32,2% спостережень, 28,9% трансплантатів змертвіли повністю. Артеріальні клапті приживались краще порівняльно з венозними. Крізна або шунтуюча ніжка забезпечувала приживлення більшої кількості трансплантатів ніж проксимальна. Усі комплекси тканин на дистальній однокомпонентній ніжці змертвіли.

Пересадка клаптів на однокомпонентній судинній ніжці супроводжувалась дистрофічними і некробіотичними змінами всіх ланцюгів гемомікроциркуляторного русла, нервових структур та тканин на ультраструктурному, мікроскопічному і гістохімічному рівнях оцінки, які виникають внаслідок недостатнього кровопостачання.

5. Розроблена концептуальна модель та методики оцінки кровопостачання трансплантатів дозволяють визначити механізми транспорту крові в судинній ніжці, її перфузійну здатність та життєздатні розміри клаптів.

6. Вдосконалення та обгрунтування оптимальних методів пересадки складних комплексів тканин на судинній ніжці в комплексі реконструк-

тивно-відновної хірургії забезпечили підвищення ефективності лікування багатоскладових травматичних дефектів кінцівок. Це дозволило зменшити кількість ампутацій, запобігти виникненню ускладнень та поліпшити функціональні результати лікування.

7. Васкуляризовані комплекси тканин на судинній ніжці мають високу стійкість до гнійної інфекції. їх пересадка забезпечувала санацію осередку гнійно-некротичного ураження пошкодженої кінцівки у всіх спостереженнях.

8. Метод транспозиції клаптів на судинній ніжці дає найбільшу гарантію приживлення трансплантатів (95,3%) і має пріоритетні показання для пластики складних дефектів.

Вільна аутотрансплантація комплексів тканин на мікросудинній ніжці була успішною в 84,2%. Незадовільні наслідки були зумовлені судинними ускладненнями. Методика мікрохірургічної пересадки показана у випадках поширених комбінованих дефектів функціонально важливих ділянок кінцівок, коли інші методи реконструктивно-відновної хірургії не ефективні або потребують тривалий термін лікування і багатоетапні оперативні втручання.

9. Пересадка кількох комплексів тканин та поєднання техніки різних методів трансплантації поліпшує адаптацію донорських тканин до ана-томо-функціональних потреб реципієнтної ділянки і забезпечує найкращий результат пластичного втручання.

10. Визначення клінічних груп хворих з відчленуваннями сегментів кінцівок та пошкодженням магістральних судин дозволило обгрунтувати оптимальну хірургічну тактику для органозберігаючих операцій.

Реплантації у дітей пов’язані з високим ризиком судинних та за-гальносоматичних ускладнень. Приживлення реплантованих сегментів кінцівок настало в 76,4‘Л. спостережень. Враховуючи краще відновлення функції кінцівки у дітей показання до реплантацій у цієї категорії потерпілих розширені.

11. Розроблені методи реваскуляризації ділянок дисваскулярних некрозів кісток за допомогою хірургічної імплантації васкуляризованих ком-

плексів тканин дозволили покращити результати лікування хвороби Пертеса та ураження таранної кістки.

Практичні рекомендації.

Для впровадження рекомендовані слідуючі експериментальні та клінічні методики, положення та висновки.

1. Методики експериментального моделювання пересадки комплексів тканин на судинній ніжці та реплантації кінцівки.

2. Методика визначення перфузійної здатності судинної ніжки та ділянки гарантованого кровопостачання трансплантатів.

3. Методика розрахунків осьової міцності кісткових трансплантатів при заміщенні дефектів довгих кісток кінцівок.

4. Метод пересадки острівцевого клаптя бокової поверхності пальця кисті на ретроградній судинно-нервовій ніжці для заміщення складних дефектів пальців.

5. Метод реваскуляризації головки стегнової кістки для лікування тяжких форм дисваскулярних некрозів в ранній стадії захворювання у дітей старшої вікової групи.

6. Метод реваскуляризації таранної кістки для лікування дисваскулярних некрозів і несправжніх суглобів.

7. Транспозиція острівцевих клаптів на судинній ніжці є відносно простим і ефективним методом пластики складних дефектів, який не потребує виконання судинних анастомозів і дає високу гарантію приживлення тканин. Широке впровадження цього методу у поєднанні з традиційними оперативними прийомами несвобідної пластики можливе в хірургічних та травматологічних відділеннях.

8. Вільна мікрохірургічна аутотрансплантація багатоскладових комплексів тканин при заміщенні поширених складних дефектів стопи, ахілло-п’яткової ділянки, гомілки та кисті. Застосування кількох трансплантатів для поліпшення функціональної адаптації донорських тканин: пересадка подвійного клаптя стопи і гомілки, здвоєної малогомілкової кістки.

-42-

9. Впровадження пересадки клаптів на судинній ніжці для первинних пластичних втручань з метою зменшення кількості ампутацій, профілактики гнійно-некротичних ускладнень, поліпшення функціональних наслідків.

10. Застосування васкуляризованих комплексів тканин на судинній ніжні в комплексному хірургічному лікуванні поширених ГНД кінцівок травматичного походження.

11. Хірургічна тактика при виконанні реплантацій та реваскуляризацій сегментів кінцівок з урахуванням рівня і характеру пошкодження анатомічних структур, оцінки компенсаторних можливостей кровопостачання, терміну аноксії, функціонального значення та придатності до відновлення ураженого сегменту, анатомо-функціональних особливостей дитячого віку.

Список наукових робіт, опублікованих по темі дисертації.

1. Остеохондропатии. В кн. “Здоровье матери и ребенка. Энциклопедия”. - Киев: Украинская энциклопедия, 1992. - С.423 - 424.

2. Пертеса болезнь. Там же. - С.450.

3. Варианты кровоснабжения области тазобедренного сустава при болезни Пертеса и их связь с течением патологического процесса / / Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - №10. - С. 45-48 (соавт. Долышцкий О.В.)

4. Синовиальная среда сустава при болезни Пертеса// Там же. -1988. - №10. - С. 1-6 (соавт. Долышцкий О.В.).

5. Гаммасцинтиграфическая оценка кровоснабжения тазобедреного сустава при болезни Пертеса ,// Там же. - 1989. - №3. - С.49-51 (соавт. Долышцкий О.В., Милько В.И., Матюшко Р.П.).

6. Форми поражения головки бедренной кости при болезни Пертеса

'Гам же. - 1991. - Х°5. - С.55 - 61 (соавт. Долышцкий О.В.).

7. Застосування променевого клаптя в хирургії кисті // Там же. -

1994. - №4. - С. 118-119 (соавт. Даниленко І.В., Нечипорчук С.Л.).

-43-

8. Использование нескольких микрососудистых лоскутов для замещения обширных гнойно-некротических дефектов опорной поверхности стопы // Клін. хірургія. - 1994. - ЛЬ7. - С.29-32 (соавт. Бур’янов Л.Л., Даниленко И.В., Нечипорчук С.Л.).

9. Ефективність мікрохірургії у комплексному лікуванні поширених травматичних пошкоджень та гнійно-некротичних деструкцій кінцівок // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1995. - ЛЫ-

2. - С.63-66.

10. Експериментальное моделирование аутотрансплантатов на артериальной или венозной сосудистой ножке // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1995. - ЛЬЗ. - С.44-50 (соавт. Ковальский М.П., Бруско А.Т., Радомская Н.Ю.).

11. Изучение жизнеспособности и кровоснабжения аутотрансплантатов на венозной сосудистой ножке в експерименте // Клін. хірургія.

- 1995. - ЛЫ. - С.29-32.

12. Способ транспозиции островкового лоскута боковой поверхности пальца кисти // Там же. - 1995. - ЛЫ1-12. - С.22-23 (соавт. Пин-чук В.Д.).

13. Возможности профилактики и лечение гнойно-некротических осложнений при обширных травматических поврежеденпях конечностей с применением микрохирургической техники // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1996. - ЛЫ. - С.9-15.

14. Математичне моделювання маятникоподібного кровообігу при трансплантації комплексів тканин на однокомпонентній судинній ніжці // Клін. хірургія. - 1996. - ЛЬ4. - С.30-33.

15. Особенности пересадки сдвоенной малоберцовой кости на мик-рососудистой ножке // Там же. - 1996. - ЛЬ5. - С. 19-21.

16. Обгрунтування та результати реваскуляризації таранної кістки при переломо-вивихах // Там же. - 1996. - №6. - С. 19-22.

17. Особенности реплантаций сегментов конечностей у детей// Материалы III съезда ортопедов-травматологов Республики Молдова. -

Кишинев, 1991. - С. 154-156 (соавт Дольницкий О.В., Карчем-ский В.И.).

18. Поширені гнійно-некротичні ураження при лікуванні травматичних пошкоджень нижньої кінцівки //Матеріали науково-практичної конф. “Тактика відновного лікування і реабілітації при травмах та ураженнях нижніх кінцівок”. - Запоріжжя, 1995. - С.65-69.

19. ГІро термінологію і класифікацію відчленувань та поширених пошкоджень кінцівок в сучаснііі органозберігаючій хірургії / / Матеріали конф. “Перші Всеукраїнські Пироговські читання”. - Вінниця, 1995. - С.55-57.

20. Результати застосування мікрохірургії в травматології //Матеріали ХП з’їзду травматологів-ортопедів України. - Київ, 1996. - С.325-326.

21. Результати хірургічного лікування гнійно-некротичних уражень при травматичних пошкодженнях гомілки і стопи / / Матеріали науково-практичної конф. “Роль центрів кістково-гнійної хірургії в лікуванні хворих на остеомієліт в Україні. - Житомир, 1996. - С.102-104.

22. Профілактика гнійно-некротичних ускладнень при лікуванні відкритих поширених пошкоджень кінцівок// Там же. - С.25-27 (соавт. Волошин О.1.).

23. Реплантации сегментов конечностей у детей //IV Всесоюзный симпозиум “Проблемы микрохирургии”: Тез. докл. - Москва, 1991. -

С.182-183 (соавт Долышцкий О.В., Карчемский В.И.)

24. Спосіб лікування аваскулярного некрозу таранної кістки// IV конгрес світової федерації українських лікарських товариств: Тез. донов. - Харків, 1992. - С.295-296.

25. Восстановление травматических дефектов кисти // Тез. докл. научно-практической конф.’’Травма кисти, первая помощь и реабилитация больных”. - Днепропетровск, 1992. - С.8 (соавт. Волошин О.И., Кравчук В.II.)

-45-

26. Анатомические варианты и возможности восстановления венозного оттока крови при реплантации пальцев кисти , , Там же. - С.52.

27. Використання аксіальних клаптів для заміщення значних гнійно-некротичних дефектів кінцівок / / Тези допон. научно-ирактичної конф.’’Теоретичні та клінічні аспекти кістково-гнійної інфекції”: - Київ, 1992. - С.63-64.

28. Аутотрансплантация тканей с “односторонним” типом кровоснабжения// Тез. докл. II научно-практической конф. травматологон-ортопедов Крыма: - Ялта, 1993. - С.48 (соавт. Ковальский М.П., Ра-домская НЛО.).

29. Результаты аутотрансплантации венозных и артериальных лоскутов в експерименте //Тез. докл. I съезда травматологои-ортонедов Республики Армения: - Ереван, 1993. - С.63-64.

30. Аналіз причин та наслідки лікування поширених гнійно-некротичних дефектів кінцівок травматичного походження / / Тез. допов. науково-практичної конф., присв. 75-річчю НДІ травматології та ортопедії: - Київ, 1994. - С.298-300 (соавт. Волошин О.І., Даниленко В.І., Нечипорчук С.Л.).

31. Новий метод реваскуляризації голівки стегна при лікуванні хвороби Пертеса // Там же. - С.174-176 (соавт. Дольницькпй О.В.).

32. Медикаментозна профілактика судинних ускладнень в мікрохірургії травматичних пошкоджень кінцівок /'/Перший національний з’їзд фармакологів України: Тез. допов. - Київ, 1995. - С.142 (соавт. Даниленко В.І.).

33. Власні артеріальні судини венозної ніжки при аутотранспланта-ції венозних клаптів в екперименті // Матеріали наукової конф. анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України. - Львів,

1995. - С.92.

34. Віддалені наслідки лікування поширених травматичних пошкоджень кінцівок// Матеріали науково-практичної конф. “Сучасні основи

реабілітації при наслідках травм і ортопедичних захворюваннях. - Вінниця, 1995. - С.154-155.

Винаходи

А.с. № 1694129 СССР, А 61 В 17/56. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости. - Заявлено 10. 05. 1989; опубл. -30.11.1991// Открытия. Изобретения. - 1991.- №44. - С.14 (соавт. О. В. Долышцкий).

Аннотация.

Радомский А.А. Реконструктивно-восстановительное лечение травматических дефектов конечностей, отчленений сегментов и дисваскуляр-ных некрозов костей. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия, Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 1997.

Защищается 34 научные работы, одно авторское свидетельство, в которых дается експерименталыюе обоснование и анализируются клинические результаты реплантации сегментов конечностей, пересадки васкуляризированных трансплантатов в комплексном лечении тяжелой травмы, дисваскулярных некрозов головки бедра и таранной кости. На основании експериментального моделирования определены оптимальные параматры сосудистой ножки, изучена морфофункциональная адаптация тканей пересаженых комплексов, предложены методики оценки перфузионной способности различных типов питающей ножки, разработана концептуальная модель кровоснабжения трансплантатов.

В комплексном лечении первичных и гнойно-некротических дефектов применялась транспозиция и микрососудистая пересадка составных лоскутов. Для этого предложены новые методики и обоснована аутотрансплантация нескольких комплексов для улучшения адаптации донорских тканей к функциональным потребностям реципиентной области. Разработана оптимальная тактика органосохраняющих операций при отчленениях конечностей и повреждениях магистральных сосудов. Для ускорения репаративных процессов обоснованы и внедрены новые методы реваскуляризации головки бедренной и таранной кости при лечении аваскулярных некрозов и ложных суставов. Это позволило улучшить функциональные результаты лечения сложных дефектов конечностей, уменьшить количество ампутаций, сократить сроки нетрудоспособности и снизить инвалидизацию.

Annotation.

Radomsky A.A. Plastic and Reconstructive Surgery in Treatment of Traumatic Defects of Extremities, Amputations and Avascular Necrosis. Thesis for a Degree of Doctor of Medical Sciences in speciality 14.01.03 -“Surgery”. National Medical University. Kiev, 1997.

The presented 34 scientific articles and one patent gives an experimental basis and clinical analysis of replantation surgery, autotransplantation of vasculariesed pedicled flaps in complex treatment of severe extremities injuries, avascular femoral heard and talus bone necrosis.

Experimental investigations determined optimal parameters of vascular pedicle and morfofunctional tissue adaptation after transplantation. It was designed perfution potentail calculation methods for arterial and venous pedicles typies and proposed conceptual model of blood circulation.

It was applied transpositional and microvascular transplantation of different typies of vasculariesed flaps in complex treatment of compound primery and infected defects. For this purpose auther developed new methods and substantiated several flaps transfer for improvement adaptation donors tissue to anatomical and functional needs of recipient site. Improved replantation and vascular damage surgical tactics was based on clinical research.

New revascularisation methods accelerated bone restoration in treatment of severe forms of femoral heard and talus avascular necrosis and nonunion.

In general, plastic and reconstructive, replantation surgery improved functional resalts of treatment of compound tissue defects, decreased amputation cases, reduced terms of nonable to work and invalidisation.

Ключові слова: відклепування, аутотрансплантація, реплантація, мікрохірургія, реваскулярнзація, дисваскулярні некрози кісток, гнійно-некротичні ураження.