Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями

РГВ од

2 8 СЕН

На правах рукописи

АФАНАСЬЕВ ЛЕОНИД МИХАЙЛОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯМИ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 1999

Работа выполнена в Государственном научно-клиническом центре охраны здоровья шахтёров СО РАМН г.Ленинск-Кузнецкий.

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

В.В. Агаджанян

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.В. Азолов А.Н. Горячев В.Ф.Байтингер

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им .Приорова

Защита диссертации состоится « и » июня 1999г. в 10 час. на заседании Диссертационного совета Д 084. 43. 01 Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ННИИТО Автореферат разослан « » 1999г.

Учёный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.Н. Родюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время проблема травматизма по данным ВОЗ занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и летальности. Частота повреждений верхней конечности составляет 30-40% среди всех травм (Азолов В.В., 1977; Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Daniel R.K., Terzis J., 1977). Травмируются лица наиболее трудоспособного возраста, от 20 до 40 лет, причём инвалидность от сочетанных повреждений сосудов, нервов, сухожилий составляет 45,9-77% (Кузанов И.Е., 1985, Датиашвили P.O., 1991; Scliaw A.D, et all., 1995). От всех выплачиваемых пособий до 20% составляют выплаты из-за травм кисти, а потери трудоспособности достигают 32,2% от общего числа нетрудоспособности (Акчурин P.C., 1984; Азолов В.В., 1973).

К большому сожалению, число ошибок, допускаемых в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхней конечности, сократилось незначительно, несмотря на открытие специализированных отделений хирургии кисти в 60-х годах и сорока отделений микрохирургии в 80-х годах (Шинкаренко И.Н., 1969; Воскресенский Е.В., 1987; Белоусов А.Е., 1984; Гришин И.Г., 1993).

Внедрение микрохирургической техники в практическое здравоохранение значительно расширило возможности хирургии, реплантации конечностей стали обычным явлением (Волков М.В., 1983; Петровский Б.В., Крылов B.C., 1976; O'Brien В., 1977; Daniel R.K., 1977). Результаты реплантированных сегментов в настоящее время оценивают не по факту анатомического приживления, а в зависимости от восстановления функций, прежде всего, кисти и пальцев, как основного органа труда (Датиашвили P.O., 1991; Scott F.A., 1981; Biemer Е., 1978; Morrison W.A., 1978; Weiland A.J., Kleinert H.E., 1977). Следствием этого явились разработки методик обширных первичных восстановительных операций вплоть до пересадки на микроанастомозах различных комплексов тканей: кожно-мышечных, костно-

кожных лоскутов, пальцев, суставов и др. (Белоусов А.Е., 1998; Датиашвили P.O., 1991; Harii К., 1979; СГВпеп, 1990; Tamai S., 1982; Tpopet Y., 1995; Tonkin M.A., 1997).

Однако, следует констатировать, что при других видах открытых сочетанных повреждений верхних конечностей отношение травматологов, нейрохирургов к методологии лечения таких больных самое различное. До сих пор не являются редкостью отсроченные швы нервов, сухожилий. Данные литературы говорят о том, что сочетанные повреждения сосудов и нервов на уровне плеча и предплечья встречаются в 23-46%, а в сочетании с повреждениями сухожилий в 41-77% (Бирючков Ю.В., 1989; Болаташвшга И.Ф., 1987; Spaw A.D., 1995).

Мышцы в условиях тепловой ишемии сохраняют свою жизнеспособность в течении 6-8 часов, поэтому не восстановление магистральной артерии плеча, парных артерий предплечья является причиной ишемического некроза мышц, протекающего по «светлому» или «тёмному» типу (Володина A.B., 1994).

По данным некоторых авторов при перевязке артерий в 29,6% регистрируется острое нарушение кровообращения, в 38,6% - граница суб- и декомпенсации и только в 32,8% компенсация (Захарова Г.Н., 1979). Другие исследователи сообщают об острой ишемии в 46,5% наблюдений, а постепенное развитие сосудистой недостаточности в 53,5% (Беляева A.A., 1993).

В случаях недостаточно развитых коллатералей или разомкнутых артериальных дуг на кисти лигирование одной из парных артерий может стать причиной некроза сегмента или развития болезни перевязанного сосуда, или синдрома обкрадывания (Беляева A.A., 1993; Strauch В., 1990; Sheetz К.К., 1995). На пальцах кисти перевязывание доминантной или обеих артерий является причиной образования обширных спаек сухожилий, замедленной консолидации переломов, тугоподвижности и контрактуры суставов.

Причиной восходящей дегенерации нервного ствола, гибели нервно-мышечных синапсов и неполного функционального восстановления

двигательной активности и чувствительности является некачественный и поздний шов нервов. Спорными остаются вопросы шва или пластики нерва при небольших, до 4-5 см, дефектах нервов.

Восстановление функций кисти в большой степени зависит от вида шва сухожилий, качества и структуры шовного материала, что позволяет начать раннюю активно-пассивную разработку движений для предотвращения образования спаек (Белоусов А.Е., 1983; Гришин И.Г., 1994; Kleinert Н.Е., 1980; Chow J.А., 1987).

Ранняя активизация движений конечности возможна только при остеосинтезе, обеспечивающем стабильную фиксацию костных отломков. Такие условия создаёт накостный остеосинтез (Мюллер М.Е., 1996). Риск гнойных осложнений после накостного или интрамедуллярного остеосинтеза при открытых повреждениях почти одинаков, но преимуществом первого из них является сохранение эндостального фактора костеобразования.

Количество гнойных осложнений после длительных микрохирургических операций доходит до 42%, а с применением комплекса мер профилактики инфекции у плановых больных снижается до 8,6% (Баходиров Ф.Б., 1989).

Множественные неудачи хирургов в лечении больных с ложными суставами, контрактурами и т.д. связано с болезнью перевязанного сосуда, синдромом обкрадывания, венозной гипертензией конечности. Встречаются лишь единичные сообщения о поздних одномоментных реконструктивных вмешательствах с микрохирургической техникой (Гришин И.Г., 1996; Белоусов А.Е., 1998; ТгопН., 1984; Moroni А., 1995).

Весьма слабо в литературе освещены вопросы первичной и поздней артропластики пальцев кисти. Недостаточно разработана проблема замещения малых, но глубоких дефектов пальцев кисти.

Всё вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель работы: разработать показания к выбору хирургических методов лечения у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями.

Для решения указанной цели поставлены задачи:

1.Доказать, что сближение по объёму первичной восстановительной и поздней реконструктивной операции у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями является оптимальным и позволяет снизить инвалидность, уменьшить длительность лечения в 3-4 раза.

2.Систематизировать комплекс мер профилактики гнойных послеоперационных осложнений.

3.Определить показания и дать сравнительную оценку способам хирургического лечения открытых внутрисуставных повреждений пальцев кисти и их последствий.

4.Обосновать использование накостного остеосинтеза у больных с отчленениями и последствиями других сочетанных повреждений верхних конечностей.

5.Дать сравнительную оценку способов замещения дефектов мягких тканей и кожных покровов верхней конечности в зависимости от тяжести, глубины и сроков повреждения.

6.Изучить исходы открытых сочетанных повреждений верхней конечности в зависимости от сроков и способов хирургического восстановления нервных стволов.

7.0босновать необходимость восстановления магистральной артерии плеча, парных артерий предплечья (локтевой и лучевой) и доминантной артерии пальца не только во время первичной восстановительной операции, но и в отдалённом после повреждения периоде.

Научная новизна и практическая значимость. Доказана необходимость одномоментных первичных восстановительных и поздних реконструктивных операций у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями.

Такие вмешательства невозможны без применения микрохирургической техники, использование которой значительно удлиняет операции, в связи с чем возрастает риск послеоперационных нагноений. Поэтому впервые систематизирован весь комплекс мер профилактики гнойных осложнений, включающий в себя не только классические методики, но и современные технологии.

Впервые предложен способ восстановления сократительной способности мышцы при реплантации, позволяющий сохранить максимально возможную функциональную активность мышц сгибателей и разгибателей пальцев кисти.

Впервые разработан способ замещения небольших, но глубоких дефектов мягких тканей проксимальных фаланг пальцев кисти с помощью перемещения червеобразной мышцы на дистальной сосудистой ножке в сочетании со свободной кожной пластикой, что позволило избежать обширных пластических операций по трансплантации или транспозиции лоскутов с предплечья.

Впервые использованы способы пластического замещения дефектов мягких тканей пальцев кисти артериализированными венозными лоскутами и доказана возможность артериализиции дисталькых отделов пальцев венозными ротационными лоскутами с предплечья, что позволило избежать некрозов и деструкции эпидермального слоя кожи, характерной для чисто венозных лоскутов.

Впервые предложена артериализация лоскутов-флажков с соседних пальцев с одновременным перемещением тыльного нерва пальца, что позволило одновременно замещать дефект нерва и отсекать питающую ножку через 10 дней.

Впервые разработан способ реваскуляризации кисти в позднем периоде после травмы у больных со значительным (более 10-15 см) дефектом локтевой и лучевой артерий предплечья.

Впервые предложен способ замещения дефекта мягких тканей кисти лоскутами с утильных, нереплантабельных пальцев с включением артерии и вены кожи со скелетированного пальца в одну из артерий и вен кисти.

Впервые доказана возможность сохранения суставов при отчленении сегмента конечности на уровне суставной щели с дефектом сосудисто-нервного пучка, позволяющего избежать сложной первичной пластики сосудов и нервов или потери сустава.

Впервые разработаны способы первичного замещения суставов пальцев кисти в случаях дефекта одной или двух суставообразующих поверхностей с использованием утильных суставов на сосудистой ножке или брефосуставов.

Впервые использован способ первичной или поздней пластики артерий и нервов у больных с дефектами обоих сосудисто-нервных пучков пальцев путём использования одного из них для воссоздания другого.

Впервые предложен способ пластического замещения протяжённых дефектов срединного или локтевого нервов аутонервами с культи другой конечности с восстановлением внутренней артерии нерва.

Впервые разработан способ восстановления чувствительности пальца путём перемещения тыльного нерва на ладонную поверхность.

Впервые доказана возможность удлинения костной основы скелетированного пальца в случаях невозможности первичной реплантации с использованием костной основы крыла подвздошной кости.

Впервые доказана возможность двухэтапной трансплантации пальца со стопы (модификация операции Николадони) в случаях отсутствия магистральных артерий стопы с использованием микрохирургической техники, что позволяет в подобной ситуации восстановить магистральное кровоснабжение путём артериализации венозной системы трансплантируемого пальца, и создаёт условия для раннего отсечения питающей ножки.

Впервые предложенный способ герметизации шва сосудов избавил от осложнений, связанных с возможным кровотечением на уровне анастомоза или в местах вкола-выкола иглы вследствие несоответствия диаметра нити-иглы или других причин, зависящих от свойств стенки сосуда: ломкости, снижения эластичных свойств и др..

Впервые применён способ чрескожного остеосинтеза переломов пястных костей, фаланг пальцев фиксатором из М-Тл, что создало достаточную стабильность и возможность проводить раннюю, на 1-5-е сутки активно-пассивную разработку движений пальцев кисти.

Впервые использовано долото с ограничителем и съёмными лезвиями, использование которого свело на нет возможность повреждения других структур из-за «провала» режущей части инструмента. Наличие шкалы на боковой поверхности лезвия позволяет точно выставить глубину необходимой остеотомии.

Наиболее оптимальные результаты лечения получены у пациентов, которым провели одномоментные первичные восстановительные или одномоментные поздние реконструктивные операции с использованием микрохирургической техники. Разработанные нами методики позволили значительно улучшить эти результаты. Комплексные меры профилактики гнойных послеоперационных осложнений явились гарантией первичного заживления и значительного улучшения или восстановления функций кисти и пальцев.

Основные положения, выносимые на защиту: Оптимальные результаты лечения больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями получены в случаях выполнения одномоментных восстановительных или реконструктивных операций.

1. Неотъемлемая часть исполнения восстановительных и реконструктивных операций у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями, - это применение микрохирургической техники, которая значительно удлиняет вмешательства, в

связи с чем обязательно использование всего комплекса мер профилактики послеоперационных гнойных осложнений, от традиционных до современных медицинских технологий.

2. Значительное улучшение или восстановление максимально возможной функции кисти и пальцев у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями может быть достигнуто в результате стабильного остеосинтеза, первичной или поздней артропластики пальцев, надёжного шва сухожилий или мышц, шва нервов и сосудов без натяжения (или их пластического замещения), которые позволяют начать раннюю, на 1-5 сутки, активно-пассивную разработку движений, что, в свою очередь, ускоряет процессы регенерации тканей и препятствует образованию плотных спаек.

3. Обязательным условием максимально полного функционального восстановления верхней конечности у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями является первичный шов или поздняя реконструкция магистральной артерии плеча, парных (локтевой и лучевой) артерий предплечья, одной из артерий, желательно доминантной, пальца. С этой же целью необходимо выполнять межпучковый микрохирургический шов смешанных нервов на плече, срединного - до средней трети предплечья, локтевого - на всём протяжении, на пальцах и кисти возможен эпипериневральный шов, но с обязательным использованием микроскопа.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационного исследования доложены на:

Итоговой сессии КузНИИТР и конференции молодых учёных (г.Прокопьевск, 16 мая 1986 год);

Всесоюзной конференции «Микрохирургия в современной травматологии и ортопедии» (г.Иваново, 17 июня 1986 год);

Дне специалиста общества ортопедов-травматологов Кузбасса (г.Прокопьевск, 31 октября 1986 год);

Дне специалиста общества ортопедов-травматологов Кузбасса (г.Прокопьевск, 23 декабря 1986 год);

Итоговой сессии и конференции молодых учёных (г.Прокопьевск, 27 марта 1987 год);

Зональной конференции «Лечение больных с гнойно-септическими осложнениями травм (г. Прокопьевск, 13 ноября 1987 год);

Межобластной конференции травматологов и нейрохирургов «Травма периферической нервной системы (г.Прокопьевск, 24-25 февраля 1988 год);

Итоговой сессии и конференции молодых учёных совместно с 294 заседанием научно-практического общества ортопедов-травматологов Кузбасса (г.Прокопьевск, 27 мая 1988 год);

Первом Советско-Американском симпозиуме по пластической и восстановительной микрохирургии (г.Москва, 2 июля 1988 год);

Всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири» (г.Ленинск-Кузнецкий, 10 сентября 1988 год);

V Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (г.Одесса, сентябрь 1988

год);

Совместном заседании Красноярского общества травматологов-ортопедов, хирургов и нейрохирургов (г.Красноярск, июнь 1988 год);

Совместном обществе ортопедов-травматологов и нейрохирургов в г.Абакане (август 1989 год);

Совместном обществе хирургов и ортопедов-травматологов Томской области (г.Томск, январь 1992 год);

Всероссийской конференции «Актуальные проблемы

экстракорпоральной гемокоррекции» (г.Ленинск-Кузнецкий, 30 мая 1996 год);

II пленуме ассоциации травматологов-ортопедов России (г.Ростов-на-Дону, 13 сентября 1996 год);

Всероссийской конференции «Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата» (г.Ленинск-Кузнецкий, 24 октября 1996 год);

Всероссийской научно-практической конференции «Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири» (г.Новокузнецк, 28 ноября 1996 год);

Международном конгрессе по проблемам социальной, медицинской и психолого-педагогической реабилитации инвалидов (г.Тюмень, 4 декабря 1996 год);

Конференции, посвящённой 70-летию новокузнецкого ГИДУВа (г.Новокузнецк, октябрь 1997 год);

III конгрессе европейской федерации национальных ассоциаций травматологии и ортопедии (Испания, г. Барселона,, 25 апреля 1997 год);

Международной конференции «Охрана здоровья угледобывающих районов» (г.Ленинск-Кузнецкий, 18 сентября 1997 год);

Заседаниях общества ортопедов-травматологов Кузбасса (1986, 1987, 1988,1989,1990, 1993,1995,1996,1997);

18-ом международном симпозиуме по интенсивной терапии и ургентной хирургии (Бельгия, г.Брюссель, 18 марта 1998 год);

Всероссийской научно-практической конференции памяти Витюгова И. А. (г.Новокузнецк, 23 октября 1998 год);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них 15 в центральной печати. Разработано 18 изобретений: 9 решений патентной экспертизы по существу, 2 приоритетные справки и 7 патентов:

«Способ восстановления сократительной способности мышцы при реплантации пальцев кисти», «Способ реваскуляризации дистальных отделов пальцев кисти», «Способ пластики дефекта мягких тканей кисти и пальцев», «Способ герметизации шва сосуда», «Способ пластики дефекта мягких тканей

пальцев кисти», «Способ реплантации пальца кисти при отрывах на уровне сустава», «Способ пересадки пальца со стопы».

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературных данных, четырёх глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. В списке литературы приведены 316 отечественных и 215 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 305 рисунками и 44 таблицами.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтёров СО РАМН № Госрегистрации 01.9.70 005747.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведён анализ лечения 637 больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями за период с 1986 по 1998 годы (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от уровня повреждения

сегмента

Уровень ^^•\повреждения Вид повреждения Плечо Предплечье Пальцы, сегменты кисти Итого

Открытые сочетанные повреждения верхних конечностей 19 86 140 245 (38%)

Последствия открыть« сочетанных повреждений верхних конечностей 41 188 163 392(62%)

Итого 60 (9%) 274(43%) 303 (48%) 637 (100%)

Характер открытых сочетанных повреждений сегментов верхней конечности представлен в таблице 2. Обращаем внимание, что только в 3,5%

(12 наблюдений) констатированы сочетанные повреждения костей, сухожилий или мышц.

Это были пациенты с повреждениями по задней поверхности предплечья или наружной - плеча без повреждения магистральных сосудов. В 96,5% наблюдений имело место сочетание повреждений сухожилий или мышц с нервами, артериями, переломами костей и дефектами кожных покровов.

Таблица 2

Характер повреждения у больных с открытыми сочетанными

повреждениям» сегментов верхней конечности

Повреждение Полное Почти полное Без Итого

отчленение и неполное повреждения сегментов

Сегмент отчленение магистральных сосудов

Плечо 5 10 4 19 (5,5%)

Предплечье, кисть 16 62 8 86 (25,1%)

Пальцы, сегменты 114 124 - 238 (69,4%)

кисти

Итого сегментов 135 (39,4%) 196 (57,1%) 12 (3,5%) 343 (100%)

Таким образом, в 96,5% наблюдений констатированы самые тяжёлые повреждения верхней конечности, магистральный кровоток при этом был прерван или резко ослаблен в 335 сегментах из 343 (97,7%). У трети пациентов без повреждения магистральных сосудов оно было субкомпенсированным (табл.2 и 3). Следовательно, фактически проведены реплантации и первичные восстановительные операции, которые трудно назвать реваскуляризациями на 287 сегментах верхних конечностей, из них 15 на уровне плеча, 44 - предплечья и остальные 228 на уровне кисти и пальцев.

Таблица 3

Степень нарушения кровообращения сегментов у больных с открытыми

сочетанными повреждениями верхней конечности

"—-___ Сегмент кровообращения "— Плечо Предплечье, кисть Пальцы, сегменты кисти Итого сегментов

Декомпенсированное 15 44 228 287 (83,7%)

Субкомпенсированное 4 34 10 48 (14%)

Компенсированное - 8 - 8 (2,3%)

Итого сегментов 19 86 238 343 (100%)

В таблице 4 представлены результаты реплантаций сегментов конечностей. Следует отметить, что все трое пациентов с неудачами реплантаций предплечья, это лица старше 60 лет и у всех троих механизм травмы - сдавление и отрыв.

Таблица 4

Исходы реплантаций сегментов верхней конечности при полных

отчленениях

'—Сегмент Исход -—^ Плечо Предплечье Пальцы, сегменты кисти Итого

Реплантации 5 16 114 135

Приживление 5 (100%) 13(81,3%) 93 (81,6%) 111 (82,2%)

Приживление крупных сегментов верхней конечности - плеча, предплечья и всей кисти при полных отчленениях составили 85,7%, а пальцев и сегментов кисти - 81,6%. Сложность оперативных вмешательств у пациентов с полными, почти полными и неполными отчленениями была практически одинаковой: остеосинтез, шов артерий, сухожилий (мышц) сгибателей и разгибателей, нервов. Главное отличие - шов вен, в 80% наблюдений у пациентов с почти полными и неполными отчленениями он не потребовался.

В сводной таблице 5 представлены результаты оперативных вмешательств у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей с декомпенсацией кровообращения в повреждённых сегментах. У всех пациентов восстановлен магистральный кровоток.

Таблица 5

Характер повреждений и результаты оперативных вмешательств у

больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей

V Характер ^^повреждения ^ч. и исход ;гмент Полные отчленения Приживление Почти полные и неполные отчленения Приживление Без повреждения сосудов

течо 5 5 10 10 4

зедплечье, кисть 16(100%) 13 (81,2%) 62 62 8

1льцы, сегменты [СТИ 114(100%) 93 (81,5%) 124 (100%) 120 (96,8%) -

того сегментов 135 (100%) 111 (82,2%) 196(100%) 192 (97,8%) 12

В общей сложности восстановлено 168 артерий на уровне плеча и предплечья (табл.6), причём пластика реверсированными аутовенами проведена в 42,3%. Длина трансплантатов варьировала от 3-х до 15 см.

Весьма сложно провести точный подсчет реконструкции артерий кисти и пальцев. Отметим лишь, что в случаях повреждений общепальцевых артерий мы обязательно проводили шов одной из них к двум пальцам, а при ранении двух пальцевых артерий одного пальца восстанавливали доминантную.

Таблица 6

Способы восстановления артерий плеча и предплечья у больных с

открытыми сочетанными повреждениями и их последствиями

-------Способ Артерия ——__ Шов Пластика Итого

Плечевая 13 18 31

Локтевая 59 30 89

Лучевая 25 23 48

Итого 97 71 168

Особое место в восстановительной и реконструктивной хирургии верхней конечности занимает проблема реиннервации, которая является ключевой с точки зрения прироста функций кисти и конечной цели оперативных вмешательств (табл.7).

Максимально возможная регенерация нервных стволов происходит после точного сопоставления пучков и их шва.

Таблица 7

Способы восстановления нервных стволов у больных с открытыми

сочетанными повреждениями плеча, предплечья и их последствиями

Способ Нерв —^ Шов Пластика Микрохирургический эндоневролиз Итого

Срединный 170 41 34 245

Локтевой 161 28 46 235

Лучевой 9 4 8 21

Подмышечный 2 - - 2

Мышечно-хожный 5 1 - 6

Кожные нервы плеча, предплечья 7 7

Итого 354 74 88 516

Поэтому в подавляющем большинстве наблюдений (68,6%) мы стремились провести микрохирургический шов с использованием различных методик: мобилизации концов нерва, изменения положения суставов конечности, резекции кости, двухэтапный шов или транспозицию. Свободные аутонервные вставки использовали в 14,3% при дефектах ствола более 3-5см и натяжении нерва при попытке проведения шва. Весьма эффективен микрохирургический эндоневролиз у 88 больных (17,1%).

Дефект кожных покровов и мягких тканей конечности замещали различными лоскутами с автономным кровообращением на сосудистой ножке, ротационными или свободными на микроанастомозах. В необходимых случаях использовали покровно-двигательные лоскуты для одновременного замещения мышц (табл.8).

Кроме того, у 8-ми больных использованы полнослойные трансплантаты, а в 22-х лоскуты на временной питающей ножке, в 9-ти лоскуты-флажки с соседнего пальца. Артропластика и эндопротезирование проведены на 161 суставе.

Таблица 8

Варианты микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции

кожных лоскутов и комплексов тканей у больных с открытыми сочетаниыми повреждениями верхних конечностей и их последствиями

"^--^Сегмент конечности Трансплантат —^ Плечо Предплечье Кисть, пальцы Итого

Лопаточный лоскут *т 15 Л-7 Л /

Торакодорзалышй лоскут 23 5 - 16

Боковой грудной лоскут 2 - - 2

Паховый лоскут - - 1 1

Лучевой лоскут - - 6 6

Лоскут с тыла стопы - - 2 2

Венозные и артериализо-ванные венозные лоскуты 18 18

Утильные лоскуты на микроанастомозах 4 4

Ротационные лоскуты на сосудисто-нервной ножке 7 29 36

Суставы со стопы - - 5 5

Пальцы со стопы - - 41 41

Поллицизация - - 3 3

Несмотря на сложность и длительность восстановительных и реконструктивных операций у 637 больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями глубокие нагноения (остеомиелиты, артриты, тендовагиниты) констатированы у 7 больных (1,1%), поверхностные, без вовлечения в процесс глублежащих образований у И (1,7%). Краевые поверхностные некрозы случились у 23 пациентов (3,6%), они не повлияли на исход вмешательств.

В работе использовали электродиагностику, ангиографию сосудов верхней конечности при планировании реконструктивных операций на предплечье, кисти, стопы или голени при заборе различных комплексов тканей. Широко применяли неивазивные методы исследования, в частности, ультразвуковую флоуметрию и дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием, а также термографию (тепловидение), электротермометрию, электродиагностику, в том числе и интраоперационную, а также клинические, рентгенологические и неврологические методы.

Обсуждение результатов исследования. Одна из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии - хирургия верхней конечности, основного органа труда человека. Несмотря на открытие специализированных отделений кисти и отделений микрохирургии, до сих пор остаётся много нерешённых вопросов, касающихся методологии и тактики лечения больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями. Ненамного меньше стало ошибок, допускаемых при лечении таких больных. Количество гнойных осложнений остаётся очень высоким и достигает уровня 50%. Немало технических ошибок во время проведения первичных хирургических обработок: дотирование магистральной артерии плеча при кажущейся компенсации кровообращения конечности, перевязывание парных (локтевой и/или лучевой) артерий предплечья, не восстановление ладонных артерий пальцев, внутриствольные швы нервов или использование отсроченных швов и нервов и сухожилий,

недифференцированный шов сухожилий сгибателей пальцев, лигирование вместе с сосудами нервов, использование металлоконструкций, не создающих достаточную стабильность после остеосинтеза, широкое распространение операций артродезирования суставов пальцев. Много ошибок совершается в постоперационном периоде: позднее начало разработки движений пальцев или раннее - силовых упражнений, отсутствие комплексного подхода и т.д..

Большей частью оперативные вмешательства, особенно у больных с последствиями открытых сочетанных повреждений верхних конечностей хирурги проводят в несколько этапов: сначала остеосинтез, затем шов нервов или сухожилий, пластику магистральных артерий плеча, а тем более предплечья, проводят немногие авторы (Гришин И.Г., 1996). Причём, специалисты в хирургии сосудов, нейрохирургии отдельно проводят каждый свой этап. Лечение пациентов затягивается на многие месяцы и годы, значительно увеличиваются дни потери трудоспособности, растёт число инвалидов, снижается качество лечения, ухудшаются функциональные результаты.

Разработка и внедрение в практическое здравоохранение микрохирургии позволило в значительной степени изменить хирургическую технику, видоизменить многие оперативные вмешательства, решить вопросы восстановления небольших по размеру структур, что явилось платформой для получения хороших функциональных результатов.

В исследовании подчёркнута необходимость оказания первичной специализированной помощи больным с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей, а не только с их крайним проявлением -полным отчленением.

Суть исследования: доказать, что одномоментные первичные восстановительные или поздние реконструктивные операции наиболее оптимальны с точки зрения восстановления функции верхней конечности, в частности, главного органа труда - кисти и пальцев. Такие вмешательства невозможны без использования микрохирургической техники, а в связи с

удлинением операций и без всего комплекса мер профилактики инфекционных послеоперационных осложнений. Исходя из этого, был поставлен ряд задач, при решении которых мы постарались подтвердить необходимость и ценность данной работы.

В исследовании систематизирована и доказана необходимость применения всего комплекса мер профилактики гнойных послеоперационных осложнений. Первым в этом ряду стоит качество первичной хирургической обработки ран, атравматичная техника, «мягкость» работы с тканями, максимальное удаление инородных тел и свободных тканевых фрагментов. Этому в полной мере способствует работа в «мокром поле» с постоянным орошением раны одним из лучших на сегодняшний день антисептиков, 0,05%-ым раствором хлоргексидина биглюконата. Очищению ран помогает использованием во время промывания электроотсоса и пульсирующей струи или УЗ при обработке костных полостей. Высыхание тканей является причиной их поверхностного некроза, этому может способствовать и грубое длительное растягивание тканей крючками, поэтому мы широко используем подшивание отсепарованных кожно-фасциальных лоскутов, трубки-держалки для отведения сухожилий, мышц, нервов, сосудов. Оптическое увеличение позволяет во время проведения первичной хирургической обработки определить границы размозжённых тканей, удалить некротизированные участки, инородные тела.

Причиной осложнений может стать нагноение гематомы послеоперационной раны. Профилактической мерой является использование качественного гемостаза биполярной коагуляцией с обычным и микрохирургическим пинцетами, а также применение при разрезах, подъёме и заборе кожных или кожно-мышечных лоскутов электроножа, электроиглы, в отдельных случаях электрокоагулятора с шарообразной головкой. Последнюю используем при работе на рубцах или обширных кровоточащих поверхностях. Возможность коагуляции сосудов без грубого массивного ожога окружающих тканей делают её обязательным, необходимым звеном любого оперативного

вмешательства. Другим средством профилактики является применение кровоостанавливающего жгута, использование которого значительно снижает крово- и плазмопотерю, тем самым сохраняя иммунные силы организма, исключает «слепую» работу на тканях кисти, предупреждает скопление гематомы. Наряду с этим совершенно необходимо дренирование любой послеоперационном раны, что особенно важно после шва сухожилий и вмешательства на суставах, нервах, т.к. даже небольшое количество скопившейся крови является причиной образования плотных спаек, тугоподвюкности и контрактур суставов.

Большое значение имеет вид применяемого шовного материала, и здесь речь идёт в первую очередь о восстановлении сухожилий и мышц. Материал должен быть достаточно инертным, не обладать фитильными, сорбционными свойствами, низкой антигенной активностью и возможностью биодеградации. В тоже время он должен сохранять свои прочностные свойства до момента формирования рубца, что особенно важно в контексте ранней активно-пассивной разработки движений пальцев для предотвращения образования спаек. С этой точки зрения существенное значение имеет характер строения шовного материала: нити с гладкой поверхностью раздвигают ткани при прохождении сквозь них, кручёные и плетёные обладают пилящим эффектом, усиливающимся прямо пропорционально толщине шовного материала. Весьма важны манипуляционные свойства, заключающиеся в мягкости завязывания нитей и образования небольшого, но достаточно крепкого узла, предохраняющего от развязывания.

На основании клинического опыта мы пришли к заключению, что в настоящее время наилучшим материалом для шва сухожилий являются капрон и полипропилен.

Для создания покоя мы у всех больных используем внешнюю иммобилизацию гипсовой шиной. Другим неотъемлемым требованием полагаем достаточное обезболивание в послеоперационном периоде для уменьшения отёка конечности и в связи с ранней разработкой активно-

пассивных движений. Для этой целя используем как центральные анальгетики, так и повторные или пролонгированные блокады плечевого сплетения.

Разработанные и применяемые сегодня современные медицинские технологии позволяют избежать многих возможных осложнений как общего, так и местного характера, в частности, при проведении длительных микрохирургических операций. Среди них весомое значение имеет система для подачи стерильного воздуха с уровнем понижения давления от операционной в предоперационную и далее. Обязательны бактерицидные лампы-отсекатели при входе в операционный зал.

С целью исключения образования пролежней у больных, длительное время (от 2-3-х до 16-18 часов) находящихся в одной позе, применяем противопролежневый матрац, электроодеяло с подогревом, а все жидкости, вводимые в вену подогреваем в специальном аппарате Blood Warmer-5, который доводит их температуру до +36,6°С.

Немаловажное значение для безопасности пациента имеет вид обезболивания. Мы широко используем проводниковую анестезию плечевого сплетения, в том числе и пролонгированную, до 1-2-х суток, в сочетании с эндотрахеальным наркозом, что позволяет, во-первых, иметь хороший длительный обезболивающий эффект, во-вторых, значительно снизить количество медикаментозных средств, в-третьих, исключает непроизвольные движения мышц конечности, что имеет значение во время микрохирургического этапа операции.

Заживление ран связано с объёмом кровопотери, а от тяжести геморрагического шока зависит возможность реплантации крупных сегментов конечности. Для уменьшения кровопотери мы используем специальный кровоостанавливающий жгут, который автоматически поддерживает заданное давление. Применение аппарата «Compact А» позволяет собрать с операционного поля кровь, очистить её и провести аутоинфузию форменных элементов крови больному.

К другим простым методам, способствующим снижению опасности нагноения, относятся: тщательная санитарная обработка, гигиенический душ перед операцией, мытье и обработка конечности, в том числе и отчленённой; использование самоклеющейся стерильной плёнки ЦИТО. В отдельных случаях применяем профилактические дозы противогангренозной сыворотки, а при длительных вмешательствах антибиотики широкого спектра действия вводим в вену интраоперационно, при повышенной опасности ещё 1-3 дня. И только у пациентов с ранее перенесённой глубокой гнойной инфекцией или с имеющимися остеомиелитом и др. курс антибиотикотерапии продлеваем до 710 дней. По показаниям катетеризируем одну из ветвей плечевой артерии и проводим длительную внутриартериальную инфузию антибиотиков не только с лечебной, но и с профилактической целью. На этом фоне назначение 7-10 сеансов ГБО позволяет усилить окислительно-восстановительные процессы и уменьшить глубину и площадь некроза тканей. Этому способствуют и некротомии струпа, которые проводим под микроскопом во избежание повреждения вен.

Комплекс вышеизложенных технических способов помогает избежать послеоперационных нагноений и существенно снизить асептическое воспаление.

В основе большинства послеоперационных осложнений лежит нарушение кровообращения сегмента конечности, что клинически проявляется некрозом мягких тканей, Есего сегмента конечности или фиброзом мышц, несращением костей, спаянием сухожилий, тугоподвижностью и контрактурой суставов. Поэтому основная составляющая первичных восстановительных или поздних реконструктивных операций - восстановление магистральной артерии на плече, парных (локтевой и лучевой) на предплечье и, как минимум, доминантной на каждом из пальцев.

Лигирование магистральной артерии на плече является причиной ампутации конечности или болезни перевязанного сосуда, проявляющейся ишемической контрактурой мышц предплечья, кисти и другими нарушениями

функции руки. Аналогичные изменения в более или менее выраженной форме, в зависимости от коллатеральных связей между артериями, происходят при перевязке парных артерий предплечья, при этом значительно снижается объёмный кровоток, что характеризуется уменьшением функциональной активности мышц. Исключение составляет восстановление только одной из артерий в случаях реплантации конечности, т.к. сшить адекватное количество вен не представляется возможным, в противном случае развившаяся венозная гипертензия и недостаточность могут стать причиной гибели приживлённого сегмента.

Поздние восстановительные операции на артериях предплечья проводим с использованием реверсионной аутовены, которые, как правило, забираем на этом же предплечье. В редких случаях протяжённых дефектов обеих артерий и венозной гипертензии предплечья восстанавливали сквозной артериальный кровоток путём трансплантации лучевого лоскута и артерии с другого предплечья, причём одновременно вены лоскута являются шунтом между венами проксимальнее и дистальнее рубца. Дефект артерии донорского ложа восполняли реверсированной аутовеной. По нашему мнению желательно восстанавливать обе парные артерии, т.к. в противном случае неизбежно развивается синдром обкрадывания.

На пальцах кисти лигирование двух артерий ведёт к некрозу пальца, не восстановление доминантной является причиной замедленной консолидации, контрактур и образования массивных спаек сухожилий на уровне костно-фиброзных каналов.

Качественно подготовить концы сосудов любого диаметра, обработать их и сшить без применения оптического увеличения невозможно. По нашему мнению, основной причиной тромбозов является некачественный шов сосудов. Предложенный нами способ герметизации шва сосудов позволяет существенно снизить опасность таких осложнений.

С целью контроля за кровообращением в реплантированном сегменте или трансплантированном комплексе тканей применяются различные методы

исследования, вплоть до радиоизотопного. Однако, в практической деятельности сложные, дорогостоящие способы можно использовать только в крупных научных центрах.

Мы применяем обычные методы контроля, достаточно хорошо известные в клинической практике, такие, как ангиография, термография (тепловидение), дуплексное сканирование и цветное допплеровское картирование. Неинвазивные методики просты, их можно быстро провести, в том числе и интраоперационно, а в сочетании с клиническими симптомами они позволяют поставить диагноз сосудистой недостаточности. В такой ситуации мы являемся сторонниками активной хирургической тактики, сразу проводим удаление гематомы, сдавливающей сосудистую ножку или делаем тромбэктомию, повторное анастомозирование.

Одномоментные первичные или поздние оперативные вмешательства подразумевают стабильный остеосинтез, к котором;/ предъявляются определённые требования. По нашему мнению, при реплантациях плеча или предплечья оптимальным является накостный остеосинтез пластинами АО. Его преимущества: стабильность, сохранение костного мозга, играющего основную роль в сращении отломков; надкостница отслаивается только по одной из поверхностей костного фрагмента. Всё это делает его более приемлемым в сравнении с современными интрамедуллярными штифтами МаШуэ, также создающими достаточную стабильность, но применяемых при закрытых переломах.

Накостный остеосинтез, особенно важен при фиксации локтевой и лучевой костей, т.к. позволяет начать ранние движения предплечья в двух плоскостях: сгибание-разгибание и ротационные. Последние являются основными в генезе формирования ложных суставов при нестабильной фиксации. Преимуществом накостного остеосинтеза является возможность быстрой ревизии микроанастомозов в отличие от аппаратного способа фиксации отломков. Последний мы применяем как основной на плече или как промежуточный на предплечье (после заживления ран проводим накостный

остеосинтез пластинами) у пациентов с многооскольчатыми или фрагментарными переломами с сочетанием повреждений сухожилий, нервов, сосудов.

Остеосинтез трубчатых костей кисти при открытых переломах, отрывах осуществляем перекрещивающимися спицами или предложенным нами чрескожным фиксатором из №-Т1, а также мини-пластинами. Данные способы позволяют проводить раннюю активно-пассивную разработку движений пальцев, кисти.

По мнению многих исследователей, ключ к восстановлению функции конечности - это микрохирургический шов нервных стволов. Наряду с этим главное звено в восстановлении двигательной активности кисти артропластика и шов (или пластика) сухожилий и мышц-двигателей пальцев, что способствует ранней активно-пассивной разработке оперированного сегмента. Первичные дефекты суставов пальцев (табл.9) были в 32,5%, из них в 67,5% была повреждена одна из суставных поверхностей, в то время как у пациентов при поздних реконструкциях одну из площадок заместили уже только в 36% (табл. 10).

Таблица 9

Способы оперативных вмешательств у больных с открытыми

сочетанными повреждениями на уровне суставов пальцев

Повреждение Способ — Сустав Одна из суставных площадок Итого

Утильные суставы 5 6 11

Брефотрансплантаты 3 21 24

Двухполюсные протезы 3 - 3

Первичные артродезы первого пальца 3 3

Шов капсулы сустава 20 - 20

Отсроченная трансплантация суставов со стопы на микроанастомозах 2 - 2

Итого 36 27 63

Это повлияло на разработку методик первичного восстановления суставов пальцев. В случаях повреждения одного из суставных концов его

замещали брефокостью, покрытую хрящом. Для этой цели наиболее часто использовали брефотрансплантаты плечевой, бедренной или болынеберцовой кости.

Таблица 10

Способы оперативных вмешательств на суставах пальцев у больных с

последствиями открытых сочетанных повреждений кисти и пальцев

Повреждение Способ Сустав Одна из суставных поверхностей Итого

Утильные суставы 2 1 1

Брефотрансплантаты 25 13 38

Двухполюсные протезы 2 - 2

Протез Мовшовича-Гришина 12 - 12

Свободные аутосуставы с пальцев стопы 9 13 22

Микрохирургическая аутотрансплантация суставов с пальцев стопы 3 - 3

Артролизы 79 - 79

Итого 132 27 159

Широкое использование «банка тканей» позволяет при необходимости заместить дефект пястно-фаланговых суставов подобными же суставами на сосудистой ножке с соседнего или через одни палец с нереплантабельных сегментов кисти.

Полную замену пястно-фаланговых суставов Ш-Г/ пальцев проводили эндопротезами Мовшовича-Гришина, а остальных суставов двухполюсными протезами из полиэстера, обеспечивающими достаточную стабильность и жёсткость схвага. Однако, последние менее инертны по отношению к биологическим тканям в сравнении с силиконовыми эндопротезами.

При наличии социальных показаний трансплантировали суставы на микроанастомозах со стопы, причём, у пациентов с открытыми сочетанными повреждениями вмешательство проводили в порядке отсроченной срочности, а в состав тканевого комплекса при необходимости включали сухожилия, кожные лоскуты, нервы.

Первичные или поздние артродезы проводим в крайне редких случаях, замыкая лишь пястно-фаланговый сустав 1-го или дистальные межфаланговые остальных пальцев.

В 20-ти наблюдениях отчленения пальцев произошли по уровню суставной щели. Для сохранения сустава при дефекте сосудисто-нервных пучков, кожных покровов использовали предложенную нами методику резекции метадиафиза трубчатой кости реплантата или культи. Подобную методику применяем при отчленении конечности по суставной щели на любом уровне, что позволяет сохранить сустав.

Улучшение кровообращения, уменьшение сроков консолидации и избавление от образования массивных спаек сухожилий, особенно на уровне костно-фиброзных каналов пальцев, во многом зависит от ранней активно-пассивной разработки движений пальцев руки, а это, в свою очередь, напрямую связано с видом, способом шва сухожилий и характеристикой используемых нитей.

По нашему мнению, использование для шва сухожилий капрона, достаточно эластичного, но крепкого материала, позволяющего создать прочный, небольших размеров узел, является в настоящее время оптимальным. К тому же, низкие сорбционные свойства избавляют от угрозы лигатурных свищей. У него имеется один недостаток - при прохождении через ткани он обладает «пилящим» эффектом.

Достаточно прочный шов сухожилий позволяет начинать раннюю, на 1-5 сутки разработку движений пальцев, в том числе у больных после реплантаций сегментов конечностей или трансплантации пальцев со стопы на кисть. Разработанная нами методика укорочения сухожилий и сгибателей, и разгибателей при реплантациях на величину, равную резецируемой части костной основы, позволяет сохранить напряжение и баланс мышц сгибателей и разгибателей, а значит, и функциональную активность пальцев и кисти.

В случаях дефекта мышц проводим первичную перегруппировку оставшихся с целью восстановления хотя бы по одной мышце к каждому из

пальцев или раздельно для I, II, и одним блоком для III, IV, "У-го. При невозможности такой перегруппировки в отдалённом периоде после травмы переключаем мышцы синергисты или антагонисты. В крайних ситуациях проводим свободную пересадку широчайшей мышцы спины или нежную мышцу на микроанастомозах, с включением двигательного нерва.

Без шва нервов реплантированная или первично восстановленная конечность превращается в «живой протез». Мы являемся сторонниками первичного микрохирургического шва нервов, а при дефектах во время реплантаций укорачиваем костный сегмент конечности для проведения шва. Пластическое замещение нервных стволов считаем крайним методом, в отдельных наблюдениях отдаём предпочтение двухэтапному шву или транспозиции и шву нерва, что позволяет: с микрохирургической техникой точно сопоставить и сшить пучки. В тоже время полагаем неприемлемым любой вид шва нерва в случае избыточного натяжения в месте шва и в таком случае проводим пластику, для чего используем аутонерЕные вставки с голени.

Совершенно невозможно в настоящее время сшивать нервы без использования микроскопа, специального инструментария и соответствующего шовного материала. Особо это касается двигательных и смешанных нервов, поэтому для шва локтевого нерва на всём протяжении, срединного до уровня средней трети предплечья и лучевого, мышечно-кожного вплоть до уровня отхождения кожных ветвей мы используем межпучковый шов. Эта методика позволяет получить хорошие результаты при реплантации плеча в средней и проксимальной трети или при других сочетанных повреждениях.

С целью восстановления чувствительности реплантируемого сегмента кисти или поздних реконструкций нами предложены методики пластического замещения дефекта сосудисто-нервного пучка одной стороны пальца (доминантной) за счёт другой. Изолированный дефект пальцевого нерва замещаем путём переключения тыльного пальцевого нерва. Широкое использование «банка тканей» позволяет проводить не только первичное замещение нервных стволов, но и делать пластику нервов предплечья или

плеча, используя свободные трансплантаты таких же нервов с культи другой конечности, причём эти вставки могут быть васкуляризованными при восстановлении сквозного кровотока по внутренней артерии нерва трансплантата и артерий двух концов нерва.

Поздний шов или пластика нерва дают худшие результаты, чем первичный шов, поэтому при высоком уровне застарелого повреждения локтевого нерва одновременно с нейрорафией мы проводим и оппонентопластику. Показанием для проведения последней служит и отсутствие электрофизиологических признаков, подтверждающих восстановление мелких мышц кисти в течение 6 месяцев после шва нерва.

Оппонентодез проводим лишь в крайних случаях при резко выраженной атрофии конечности и большой давности повреждения срединного и локтевого нервов, когда возможности оппонентопластики ограничены.

Стабильный остеосинтез и первичная артропластика, надёжный шов сухожилий, шов сосудов и нервов без натяжения является необходимым условием ранней активно-пассивной разработки движений пальцев.

Дефекты мягких тканей и кожных покровов могут явиться причиной различного рода осложнений, вплоть до остеомиелитов и остеоартритов, приводящих к значительной потере функциональных возможностей конечности. Для замещения дефектов плеча или/и одновременного восстановления мышц в 11 наблюдениях использовали торакодорзальный лоскут на сохранённой сосудисто-нервной ножке, что способствовало раннему восстановлению функции руки и значительно снизило риск осложнений в отличие от свободной пересадки лоскутов или мышц.

С этой точки зрения велико значение разработанных нами методик по замещению дефектов пальцев кисти. Как правило, это небольшие, но глубокие дефекты, для пластики которых требуются полноценные кожно-подкожно-фасциальные лоскуты с автономным кровообращением, которые в значительной мере улучшают кровоток тканей донорской зоны. В связи с очень малым диаметром сосудов значительно возрастает риск операционных

осложнений, поэтому мы полагаем, что методов выбора может быть использованием венозных артериализированных лоскутов на сосудистой ножке. Более того, венозная сосудистая сеть лоскута может стать своеобразным шунтом и заместить дефект артерии пальца, восстановив магистральное кровообращение в дистальном сегменте. Дефект на уровне проксимальных фаланг можно восполнить путём комбинированной пластики, переместив червеобразную мышцу соответствующего пальца на дистальной сосудистой ножке и укрыв её полнослойным трансплантатом. Дистальные отделы пальцев, в том числе и кончики, можно заместить артериализованным лоскутом-флажком, отсечение ножки которого проводим через 10 дней.

Все предложенные методики позволяют не только значительно сократить длительность лечения больных, но и начать раннюю активно-пассивную разработку движений пальцев, что способствует максимальному восстановлению функции кисти и пальцев.

Широко используем «банк тканей» и при невозможности реплантации какого-либо пальца или сегмента кисти забираем суставы, сухожилий, сосудисто-нервный пучок, а второй вместе со скелетированной кожей пальца используем для закрытия первичного дефекта кисти, включая артерию лоскута в одну из артерий кисти, а вены анастомозируем с тыльными венами кисти.

Основной орган труда человека - кисть и пальцы, поэтому первичное восстановление или реконструкция их позволяет достичь большого прогресса в реабилитации больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей.

Функцию оппоненции выполняет только I палец, в связи с этим реконструкция его лежит в основе всех методов.

На сегодняшний день самым оптимальным считается способ трансплантации II пальца со стопы в позицию I пальца кисти с одновременной артропластикой пястно-фалангового сустава. Данная методика позволяет получить не только хороший функциональный, но и эстетический результат.

В случаях наличия лишь одного-двух длинных пальцев возможна трансплантация вторых пальцев в позицию ульнарных. Мы отдаём в такой ситуации предпочтение поэтапной пересадке вторых пальцев с обеих стоп. Преимущества очевидны: сокращение длительности операции, отпадает необходимость при пересадке блока пальцев устранять синдактилию. Последнее обстоятельство опасно тем, что может быть повреждена артерия ко второму пальцу. Кроме того, блок II-III пальцев мы трансплантируем только у больных с культями пальцев обеих кистей: II палец с одной стопы в позицию I пальца кисти, а блок II-III пальцев с другой стопы в позицию III-IV пальцев. Трансплантация блока II-III пальцев в любом случае вызывает образование hallux valgus.

Первый плюснефаланговьш сустав и вообще I палец никогда не используем, т.к. он играет главную роль при перекате стопы во время ходьбы и являются одной их трёх точек опоры ее.

Перед трансплантацией II пальца со стопы на кисть сосуды стопы исследуем с помощью ангиографии и в случае рассыпного строения артерии применяем модифицированный способ Николадони. Суть метода в том, что на первом этапе проводим артериализацию вен трансплантируемого пальца, что позволяет к третьей неделе отсекать питающую ножку. В отличие от методики Николадони одномоментно восстанавливаем сухожилия сгибателей и разгибателей, нервы, вены.

Микрохирургическая техника позволила широко внедрить поллицнзацию при врождённом отсутствии I луча или после потери 1-го и значительной компрометации П-го пальца.

В отдельных наблюдениях используем и костно-кожную реконструкцию пальцев, но с применением микрохирургической техники: костную основу забираем из гребня крыла подвздошной кости, а его укрываем свободным или ротационным кожно-фасциальным лоскутом.

Никоим образом не умаляя значение современных микрохирургических технологий, мы, тем не менее, по социальным показаниям и в некоторых

других случаях используем известные классические методики: остеотомию и последующую костную пластику I или П-У пястных костей, фалангизацию при наличии части проксимальной фаланги.

Замещая дефекты пястных костей раздельными губчатыми трансплантатами из крыла подвздошной кости, мы ни в одном наблюдении не имели лизиса. Единый костный трансплантат для всех пястных костей не используем, так как он блокирует минимальные движений в плоских пястно-запястных суставах и замыкает свод кисти.

В сравнении с контрольной группой длительность лечения больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями, которым проводили одномоментные первичные восстановительные или одномоментные поздние реконструктивные вмешательства была короче в 3-4 раза, при этом возрастала сложность вмешательства и анестезиологического пособия. Снижение опасности последнего заключается в широком применении блокад плечевого сплетения, в том числе и пролонгированных для обезболивания в послеоперационном периоде. Это особенно актуально у детей и пациентов с сопутствующей патологией. Сочетание плексусных блокад и эндотрахеального наркоза является оптимальным.

Таким образом, одномоментные или поздние реконструктивные вмешательства у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхней конечности и их последствиями имеют неоспоримые преимущества перед классическими многоэтапными методиками. Они позволяют значительно снизить инвалидность у пациентов с полными, почти полными и неполными отчленениями конечностей, многократно, в 3-4 раза уменьшить длительность лечения, получить лучшие функциональные и эстетические результаты.

Неординарность, особенность подобных оперативных вмешательств требуют использования особой хирургической техники, наличия специалистов, владеющих методиками различных видов остеосинтеза, артропластики, хирургией периферических нервов, сосудов, пластической хирургии и, конечно

же, микрохирургической техникой. Значительное удлинение операций диктует необходимость применения всего комплекса мер профилактики инфекции, что позволяет значительно снизить их количество и проводить раннюю, на 1-5-ые сутки, активно-пассивную разработку движений пальцев и всех сегментов конечностей, в том числе после реплантаций или трансплантаций пальцев со стопы.

ВЫВОДЫ

1. Одномоментные первичные восстановительные и поздние реконструктивные операции у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями являются наиболее оптимальными, позволяют снизить инвалидность, сократить длительность лечения в 3-4 раза и значительно улучшить функциональные результаты.

2. Применение всего комплекса мер профилактики послеоперационных гнойных осложнений позволило сократить их количество до 2,8% в группе больных с длительностью операций от 3-4-х до 17-ти часов.

3. Одномоментная первичная артропластика суставов пальцев необходима в 32,5%, из них в 67,5% требуется замещение одной из сочленяющихся поверхностей, а у пациентов при поздних реконструкциях только в 36%. Для замещения одной их суставных площадок наиболее оптимально использование брефокостей, покрытых гиалиновым хрящом. Целесообразные способы замены всего сустава - транспозиция суставов утильных нереплантабельных пальцев на сосудистой ножке или отсроченная трансплантация васкуляризованных суставов со стопы по социальным показаниям. Эндопротезы Мовшовича-Гришина желательно применять для замены Ш-1У пястно-фаланговых суставов, остальные протезировать двухполюсными протезами, создающими жёсткость схвата. Артродезирование возможно дистальных межфаланговых и I пястно-фалангового сустава.

4. Оптимальный способ остеосинтеза при реплантациях верхних конечностей и последствиях открытых сочетанных повреждений - накостный

металлическими пластинами, позволяющий проводить раннюю активно-пассивную разработку движений. Внеочаговый остеосингез как основной метод фиксации применим у больных с открытыми сочетанными повреждениями плеча, а как промежуточный - предплечья с последующим накостным остеосинтезом пластинами.

5. Дефекты мягких тканей и мышц плеча желательно замещать ротационными лоскутами с грудной клетки на сохранённых сосудисто-нервных связях; предплечья - местными ротационными в сочетании с полнослойными трансплантатами или свободными кожными или кожно-мышечными лоскутами на микроанастомозах; дефекты пальцев и кисти оптимально замешать венозными артериализированными лоскутами.

6. Наилучшие функциональные результаты получены у больных после первичного микрохирургического шва нервов. Наименее дифференцированное восстановление констатировано у больных после пластики нервных стволов. Обязательным является использование микрохирургической техники для шва любого нерва, межпучковый шов смешанных или двигательных нервов даёт лучшие результаты.

7. Для предотвращения развития болезни перевязанного сосуда или синдрома обкрадывания необходимо восстанавливать магистральную артерию плеча в любом периоде, обе парные (локтевую и лучевую) артерии предплечья, кроме реплантаций и доминантные артерии пальцев кисти.

8. Первичное восстановление функциональных структур верхней конечности у больных со всеми видами открытых сочетанных повреждений и их последствиями необходимо проводить в специализированных отделениях кисти или микрохирургии.

Изобретения

1. Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №98107864/14 (008416), приоритет от 17.04.98. «Способ герметизации шва сосуда». Авторы: Афанасьев Л.М., Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В., Крейнес В.В.

2. Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №98104603/14 (003619), приоритет от 23.02.98. «Способ пластики дефекта мягких тканей кисти и пальцев». Авторы: Афанасьев J1.M., Козлов A.B., Якушин O.A.

3. Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 98112224/14 (013681), приоритет от 25.06.98. «Способ реваскуляризации дистальных отделов пальцев кисти». Авторы: Афанасьев JI.M., Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В.

4. Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 98107131/14 (008322), приоритет от 15.04.98. «Способ пластики дефекта мягких тканей пальцев кисти». Авторы: Афанасьев Л.М., Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В.

5. Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 98112543/14 (013674), приоритет от 25.06.98. «Способ восстановления сократительной способности мышцы при реплантации пальца кисти». Авторы: Афанасьев Л.М., Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В.

6. Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 98112226 /14 (013684) от 25.06.98. «Способ реплантации пальца кисти при отрывах на уровне сустава». Авторы: Афанасьев Л.М., Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В.

7. Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 98112545/14 (013672) от 25.06.98. «Способ пересадки пальца со стопы». Авторы: Афанасьев Л.М., Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В.

8. Приоритетная справка № 981122557 от 11.12.98. «Способ замещения мягкотканных дефектов пальца кисти с повреждением ногтевого ложа». Авторы: Афанасьев Л.М., Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В.

9. Приоритетная справка № 98122551 от 11.12.98. «Способ реваскуляризации кисти». Авторы: Афанасьев Л.М., Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В.

10. Приоритетная справка №98103111 от 23.01.98. «Способ пластики дефекта кисти и пальцев». Авторы: Афанасьев Л.М., Козлов A.B., Якушин O.A.

11. Приоритетная справка №98123844 от 24.12.98. «Способ первичной пластики суставов пальцев кисти». Авторы: Афанасьев Л.М., Молочков Е.В., Козлов A.B., Якушин O.A.

12. Приоритетная справка №98107863 от 17.04.98. «Способ пластики суставов пальцев кисти при реплантации». Авторы: Афанасьев JI.M., Молочков Е.В., Козлов A.B., Якушин O.A.

13. Приоритетная справка №98112223 от 25.06.98. «Способ нейрососудистой пластики». Авторы: Афанасьев JI.M., Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В.

14. Приоритетная справка №98122411 от 11.12.98. «Способ восстановления чувствительности пальца кисти». Авторы: Афанасьев Л.М., Козлов A.B., Якушин ОА., Молочков Е.В.

15. Приоритетная справка № 98112544 от 25.06.98. «Способ пластики дефекта нерва предплечья». Авторы: Афанасьев JI.M., Козлов A.B., Якушин

0.A., Молочков Е.В.

16. Приоритетная справка №98122402 от 11.12.98. «Способ восстановления I пальца кисти при отрыве». Авторы: Афанасьев Л.М., Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В.

17. Приоритетная справка №98123629 от 24.12.98. «Способ чрескожной фиксации переломов трубчатых костей кисти». Авторы: Афанасьев Л.М., Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В.

18. Приоритетная справка №98112542 от 10.07.98. «Долото». Авторы: Афанасьев Л.М., Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пластика сдвоенными кожными лоскутами при лечении больных с остеомиелитами пальцев и кисти //Профилактика и лечение инфекционных осложнений тяжёлых травм. - Л., 1977. - С.82-84. (Соавт. Бондаренко С.Т., Степной П.С.).

2. Посттравматические некрозы пальцев кисти и их лечение //Профилактика и лечение инфекционных осложнений тяжёлых травм. - Л., 1977. - С.81-82. (Соавт. Водянов Н.М., Хвостов А.Г).

3. Способы фиксации переломов трубчатых костей при сдавлениях кисти //Открытые тяжелые повреждения конечностей: Сб. научных трудов/ Минздрав РСФСР; Ленинградский НИИ травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вредена. - Л., 1979. - С.43-45.

4. Внутриартериальные инфузии антибиотиков в комплексном лечении гнойных осложнений травм и кожно-пластических операций на кисти //Советская медицина. - 1981. - №8. - С.112-114. (Соавт. Водянов Н.М., Хвостов А.Г., Литвинов E.H.).

5. К вопросу о применении внутриаргериальных инфузий антибиотиков при лечении гнойных осложнений кисти //Осложненная травма опорно-двигательного аппарата/ Минздрав РСФСР; Ленинградский институт травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вредена.- Л., 1981. - С.41-43. (Соавт. Водянов Н.М., Хвостов А.Г.).

6. Комплексное лечение больных со сдавлением кисти //Лечение больных с травмами опорно-двигательного аппарата и их последствиями: Сборник научных трудов/ Минздрав РСФСР; Ленинградский НИИ травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вредена. - Л., 1983. - С.90-94. (Соавт. Ерошко Г.Д., Робина С.И., Мальцева М.Г.)

7. Классификация и лечение сдавлений кисти //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1985. - №11. - С.22-25. (Соавт. Водянов Н.М.).

8. Возможности микрохирургической техники в реконструктивно-восстановительной хирургии кисти: По материалам докладов //Программа итоговой сессии и конференции молодых ученых/ Минздрав РСФСР; Кемеровский обл. отдел здравоохранения. - Прокопьевск, 1987. - С.10-11. (Соавт. Водянов Н.М., Склянчук Н.Д., Кригер Е.И., Волыков П.Г., Басов В.З.).

9. Микрохирургическая техника при оказании экстренной помощи больным с тяжелыми открытыми повреждениями кисти //V Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов, Одесса, 22-24 сентября, 1988г.: Тезисы докладов. 4.2/ Минздрав СССР; Всесоюзное научное общество травматологов-ортопедов. - М., 1988. - С.77. (Соавт. Водянов Н.М., Ерошко Г.Д.)

Ю.Перспективы применения микрохирургии в травматологии и ортопедии //Программа итоговой сессии и конференции молодых ученых совместно с 294 заседанием научно-практического общества ортопедов-травматологов Кузбасса/ Минздрав РСФСР; Кемеровский обл. отдел здравоохранения. -Прокопьевск, 1988. - С.5. (Соавт. Склянчук Е.Д., Кригер Е.И., Басов В.З.).

11.Случай успешного функционального восстановления кисти после реплантации //Проблемы микрохирургии: Тезисы III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии, 7-8 сентября/ АМН СССР; Всесоюзный научный центр хирургии. - Саратов, 1989. - С.43-44.

12.Хирургическое лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей //Восстановительное лечение и медицинская реабилитация: Тезисы докладов. - Новокузнецк, 1993. - С. 136. (Соавт. Агаджанян В.В., Пронских A.A., Басов В.В.),

13.Использование большого сальника в пластической микрохирургии //Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата: Тезисы докладов. - Ленинск-Кузнецкий, 1996. - С.49-52. (Соавт. .Якушин O.A., Козлов A.B., Беляев Е.М., Ли Г.А.).

14.Проблемы реабилитации инвалидов с короткими культями конечностей //Медицинские аспекты реабилитации и профилактики инвалидности: Тезисы докладов и сообщений Международного конгресса по проблемам социальной, медицинской и психолого-педагогической реабилитации инвалидов. 4.2. - Тюмень, 1996. - С.27-28. (Соавт. Кисс В.Г.).

15.Спорные вопросы реабилитации пациентов с повреждением плечевого сплетения //Медицинские аспекты реабилитации и профилактики инвалидности: Тезисы докладов и сообщений Международного конгресса по проблемам социальной, медицинской и психолого-педагогической реабилитации инвалидов. 4.2. - Тюмень, 1996. - С.31-33. (Соавт. Козлов A.B., Якушин O.A.).

16.Сравнительная оценка консервативного лечения и накостного остеосинтеза при лечении переломов трубчатых костей //Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата: Тезисы докладов. -Ленинск-Кузнецкий, 1996. - С.126-128. (Соавт. Якушин O.A.).

17.Сравнительная оценка накостного и интрамедуллярного остеосинтеза трубчатых костей кисти //Материалы II пленума Ассоциации травматологов-ортопедов, Ростов-на-Дону, 18-21 сентября 1996г./ Минздрав РФ; Ассоциация травматологов-ортопедов России. - Ростов-на-Дону, 1996. -С.200. (Соавт. Якушин O.A.).

18.Функциональное восстановление кисти после реплантации //Международный конгресс "Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы": Тезисы. - СПб., 1996. - С.47.

19.Эффекты невролиза в лечении болевого синдрома при повреждении периферической нервной системы //Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата: Тезисы докладов. - Ленинск-Кузнецкий, 1996. - С.52-53. (Соавт. Козлов A.B., Якушин O.A., Беляев Е.М.).

20.0собенности реиннервации реплантированных конечностей //Охрана здоровья населения угледобывающих районов: Тезисы докладов. - Ленинск-Кузнецкий, 1997. - С.147-148.

21.Отдалённые результаты накостного остеосинтеза трубчатых костей кисти Mini- пластинами //Охрана здоровья населения угледобывающих районов: Тезисы докладов. - Ленинск-Кузнецкий, 1997. - С.149-150. (Соавт. Якушин O.A.).

22.Первичная, первично-отсроченная и поздняя реконструкция дефектов пальцев кисти //Охрана здоровья населения угледобывающих районов: Тезисы докладов. - Ленинск-Кузнецкий, 1997. - С.136-138. (Соавт. Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В.).

23.Артропластика в комплексном лечении больных с сочетанными повреждениями пальцев, кисти и их последствиями //Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Материалы всероссийской конференции, 10-11 сентября, 1998. - Ленинск-Кузнецкий, 1998. - С.106-107. (Соавт. Молочков Е.В., Козлов A.B., Якушин O.A.).

24.Артропластика суставов пальцев кисти //Профилактика инвалидности и реабилитация лиц с ослабленным здоровьем: Тезисы докладов. -

Новокузнецк, 1998. - С.9-10. (Соавт. Козлов A.B., Молочков Е.В., Якушин O.A.).

25.Возможности реконструктивной хирургии при полных, неполных отчленениях пальцев и последствиях травм кисти //Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Материалы всероссийской конференции, 10-11 сентября, 1998. - Ленинск-Кузнецкий, 1998. -С.73-74.

26.3амещение дефектов мягких тканей пальцев кисти при сочетанных повреждениях //Профилактика инвалидности и реабилитация лиц с ослобленным здоровьем: Тезисы докладов. - Новокузнецк, 1998. - С.27-28. (Соавт. Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В.).

27.Исследование периферической гемодинамики у больных с закрытыми переломами трубчатых костей кисти, оперированных методом накостного остеосинтеза //Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Материалы всероссийской конференции, 10-11 сентября, 1998. - Ленинск-Кузнецкий, 1998. - С.77-78. (Соавт. Власова И.В., Якушин O.A.).

28.Малые лоскуты с автономным кровообращением в хирургии кисти //Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Материалы всероссийской конференции, 10-11 сентября, 1998. - Ленинск-Кузнецкий, 1998. - С.213-214. (Соавт. Козлов A.B., Якушин O.A., Молочков Е.В.).

29.Накостный остеосинтез в лечении больных с закрытыми переломами трубчатых костей кисти //Материалы конференции «Профилактика инвалидности и реабилитации лиц с ослабленным здоровьем», 1998, Новокузнецк. (Соавт. Якушин O.A., Козлов A.B., Молочков Е.В.).

30.Некоторые спорные вопросы тактики лечения больных с повреждением периферической нервной системы //Травматология и ортопедия России. -1998. - №2. - С.24-27. (Соавт. Козлов A.B., Якушин O.A.).

31.Одномоментные восстановительные операции у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями //Профилактика инвалидности и реабилитация лиц с ослабленным здоровьем: Тезисы докладов. - Новокузнецк, 1998. - С.8-9.

32.Первичная, первично-отсроченная и поздняя реконструкция пальцев кисти //Памяти учёного, врача и учителя: Труды всероссийской научно-

практической конференции, 23-24 октября 1998г. - Новокузнецк, 1998. -С.25-26. (Соавт. Козлов А.В., Якушин О.А., Молочков Е.В.).

33.Профилактика послеоперационных гнойных осложнений у больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями //Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Материалы всероссийской конференции, 10-11 сентября, 1998. - Ленинск-Кузнецкий, 1998. - С.74-76. (Соавт. Агаджанян В.В.).

34.Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири //Всероссийская научно-практическая конференция. - Ленинск-Кузнецкий, 28-29 ноября, 1996.

35.Одномоментные восстановительные и реконструктивные операции у больных с открытыми сочетанными повреждениями плеча, предплечья и их последствиями //Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Материалы всероссийской конференции, 10-11 сентября, 1998. - Ленинск-Кузнецкий, 1998. - С.72-73.

36.Сравнительная оценка различных методов лечения трубчатых костей кисти //Травматология и ортопедия России. - 1998. - №2. - С.13-15. (Соавт. Козлов А.В., Якушин О.А.).

37.Reestablishment of upper extremities function after gunshot wound of brachial plexus //III Congress of the European federation of national associations of orthopaedics and traumatology: Abstracts of posters and videos, Barselona, april 24-27,1997. - Barselona, 1997. -P.283.

38.HBO in replantation of extremity segment and autotransplantation of tissue complexes //18-th International Symposium on Intensive Care. - 1998, Brussels. (Et. al. Ignatyuk Y.M.).

Соискатель

Афанасьев Л.М.