Хирургическое лечение послеожоговых деформаций грудных желез

Меньшенина, Евгения Геннадьевна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение послеожоговых деформаций грудных желез

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Меньшенина, Евгения Геннадьевна Нижний Новгород 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение послеожоговых деформаций грудных желез

На правах рукописи

Меньшеннна Евгения Геннадьевна

I >

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНЫХ ЖЕЛЁЗ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Х/

Нижний Новгород - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Лауреат Премии Правительства России, доктор медицинских наук,

профессор Дмитриев Григорий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Королёв Святослав Борисович

кандидат медицинских наук Гречко Владимир Николаевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «/^»А^3 -^^§005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (603081, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4-а)

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Успехи, достигнутые в лечении ожогов, изменили характер исходов -они стали тяжелее и многообразнее (Гриппсевич ВМ., 1995), увеличилось число выживших пострадавших с глубокими и обширными ожогами и соответственно возросло число больных (до 48%), нуждающихся в реконст-руктивно-восстановительных операциях (Федоров В.Д. и соавт., 1992; Xiao J. a Cai В.А., 1995). Лечению ожогов и их последствий посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов (Арьев Т.Я., 1966; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Гриппсевич В.М., Мороз В.Ю., 1992; Баиндурашвили А.Г., 1999; Крылов K.M., 2000; Воздвиженский, 2001; Ки-чемасов и соавт., 2001; Малахов С.Ф., 2002; Алексеев A.A. и соавт., 2005; Davies I.W.L., 1991; Herndon D.N., 1996; Munster А.М., 1996); значительное место среди них занимают публикации нижегородских ученых (Ларин Б.В., 1946; Колокольцев М.В., 1947; Блохин H.H., 1955; Атясов Н.И., 1972; Королев С.Б., 1994; Гречко В.Н., 2005).

Рубцовые деформации, отсутствие железы или только сосково-ареолярного комплекса являются косметическим и функциональным дефектом, вызывают нарушения психо-эмоционального статуса женщин, в том числе и социальной адаптации в обществе (Мухин М.В., 1973; Кузин М.И. и соавт., 1981, 1984; Сарыгин П.В. и соавт., 1990; Тимербула-тов В.М. и соавт., 2002; Loss М. е.а., 2002).

Рубцы передней грудной стенки после ожогов, полученных в детском возрасте, могут препятствовать нормальному развитию желез в период полового созревания (Дольницкий О.В., 1971; Юденич В.В. и соавт., 1984; Ferreira I. е.а., 2003). Послеожоговые рубцовые деформации этой области у девочек сопровождаются чувством неполноценности, ущербности, ведут к замкнутости, отчужденности, одиночеству (Пахомов С.П., 1997).

Проблема оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез обсуждается в монографиях, руководствах, атласах (Дольницкий О.В., 1971; Повстяной Н.Е., 1973; Юденич В.В., 1980; Юденич В.В., Гриш-кевич В М., 1986; Азолов В В., Дмитриев Г.И., 1995; ХоМап ]., 1984). Актуальность и значимость данной проблемы повышается в связи с увеличением числа пострадавших от ожогов, а также с возрастающими эстетическими требованиями к результатам лечения.

До настоящего времени остаются нерешенными некоторые вопросы лечения послеожоговых деформаций грудных желез. Отсутствует общепринятая классификация этих повреждений, среди специалистов нет единого мнения о тактике и методах их оперативного лечения.

Остается нерешенным вопрос о сроках начала оперативного лечения деформаций грудных желез после ожогов, полученных в детском возрасте. Одни авторы (Пешкова Г., 1971; Иванова Н.П., Болховитинова Л.А., 1977; Гафаров Э.Х., 1984) придерживаются мнения, что оперативное вмешательство у перенесших ожоги в детстве, следует выполнять в возрасте 12-16 лет Другие считают, что рубцы передней грудной стенки необходимо как можно раньше устранять или по крайней мере корригировать их вредное влияние до начала развития молочных желез (Дольницкий О.В., 1971; Азолов В.В., Дмитриев Г.И., 1995; Буриан Ф., 1967).

Не выработаны рекомендации по профилактике деформаций грудных желез у больных, перенесших ожоги в детском возрасте, не определены сроки оперативных вмешательств для устранения рубцов передней грудной стенки, препятствующих развитию грудных желез. Не уточнены показания к различным методам их оперативного лечения в зависимости от степени деформации, локализации и характера рубцов, не определена тактика оперативного лечения этих деформаций, сочетающихся с контрактурами шеи, плечевых суставов, передней брюшной стенки. Недостаточно разработаны вопросы хирургической коррекции рубцовых деформаций грудных желез у пациенток, перенесших обширные ожоги и имеющих дефицит донорских ресурсов.

Результаты оперативного лечения послеожоговых рубцовых деформаций грудных желез не всегда удовлетворительны.

Необходимость устранения рубцовых деформаций в условиях выраженного дефицита донорских ресурсов, отсутствие единых взглядов на

методы и возраспше сроки начала оперативного лечения, а также возрас-

» . !

тающие требования к эстетическим результатам пластики обуславливают актуальность поиска и дальнейшего совершенствования методов хирургического лечения данной патологии.

Цель исследования

Разработать систему восстановительного лечения больных с послеожо-говыми Рубцовыми деформациями грудных желез и передней грудной стенки.

Задачи исследования

1. Изучить результаты лечения больных с Рубцовыми деформациями грудных желез после ожогов по материалам Нижегородского НИИТО (1980-2004 гг.).

2. Разработать новые способы оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез.

3. Уточнить показания к различным методам хирургического лечения рубцовых деформаций грудных желез после ожогов.

4. Определить сроки оперативных вмешательств, направленных на устранение рубцов передней грудной стенки у детей, препятствующих развитию грудных желез, разработать рекомендации по профилактике и лечению деформаций грудных желез у больных, перенесших ожоги в детском возрасте.

Научная новизна исследования

1. Разработана система лечения больных с Рубцовыми деформациями грудных желез и передней грудной стенки после ожогов.

2. Предложены новые способы хирургического лечения послеожоговых деформаций грудных желез с применением методов дермотензии, которые расширяют возможности традиционных методов кожной пластики:

Способ оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез (патент РФ № 2231311 от 27.06.2004г.),

Способ хирургического лечения рубцовых деформаций грудных желез после обширных ожогов (положительное решение на изобретение по заявке № 2004111953 от 19.04.2004 г.).

3. Определены сроки начала оперативного лечения деформирующих рубцов передней грудной стенки у детей.

Практическая значимость

Предложенная система восстановительного лечения больных с Рубцовыми деформациями грудных желез и передней грудной стенки способст-

вует определению тактики хирурга при оказании помощи пациентам с последствиями ожогов, что имеет важное значение для практического здравоохранения.

Разработанные способы оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез расширяют возможности выбора адекватного метода их устранения.

Использование по показаниям традиционных и вновь предложенных способов позволяет улучшить результаты оперативного лечения рубцовых деформаций грудных желез.

Применение тепловизионного контроля (определение допустимого объема вводимой жидкости при экспандерной дермотензии) целесообразно для диагностики ишемических нарушений и их коррекции.

Положения, выносимые на защиту

1 Разработана система восстановительного лечения больных с Рубцовыми деформациями грудных желез и передней грудной стенки после ожогов, включающая адекватный выбор сроков и методов хирургических вмешательств, в том числе использование новых оригинальных способов оперативного лечения с учетом тяжести деформации, возраста пациентки.

2. Предложены новые способы хирургического лечения деформаций грудных желез, расширившие возможности реконструктивно-восстановительных операций и позволившие улучшить исходы реабилитации этой категории больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-ой и 8-ой сессиях молодых ученых Нижегородской области (Н.Новгород, 2002, 2003); на международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы» (С.-Петербург, 2002); на IV международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ярославль, 2003); на научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков» (Екатеринбург, 2003); на VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лечение тяжелой термической травмы» (Н.Новгород, 2004); на заседании Нижегородского отделения Ассоциации травматологов-ортопедов России (Н.Новгород, 2004).

Публикации и внедрение

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, получены патент РФ (№ 2231311) и положительное решение по заявке на изобретение №2004111953, свидетельства на 6 рационализаторских предложений. Подготовлены к изданию методические рекомендации «Хирургическое лечение рубцовых деформаций грудных желез после ожогов». Способы оперативного лечения, изложенные в диссертационной работе, успешно внедрены в практическую работу отделения последствий термической травмы Российского ожогового центра (ФГУ «ННИИТО Росздра-ва»).

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Рукопись представлена на 148 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц и 75 рисунков. Список использованной литературы включает работы 120 отечественных и 104 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

В основу работы положены материалы по обследованию и лечению 111 больных в возрасте от 3 лет до 61 года с послеожоговыми деформациями 145 грудных желез и передней грудной стенки за период с 1980 по 2004г.

Среди больных преобладали пациентки детского и подросткового возраста (82 - 73,87%). Больных трудоспособного возраста (от 18 до 55 лет) было 29 человек, что составило 25,23% от общего числа лечившихся.

Среди причин ожогов, приведших к развитию деформаций грудных желез, наиболее частым повреждающим агентом (50,45%) явилось пламя (56 больных), вызвавшее глубокие повреждения кожного покрова не только передней грудной стенки, но и смежных областей. Ожоги кипятком, паром и горячими жидкостями имели место у 45,95% (51) больных, причем ожоги кипятком чаще наблюдались у детей раннего возраста. Контактные ожоги имелись у двух больных (1,8%), химический - у одной (0,9%), лучевое поражение после курса рентгенотерапии - у одной больной (0,9%).

Сроки начала оперативного лечения больных с деформациями грудных желез и передней грудной стенки различались в зависимости от их поступления в институт (табл. 1).

Таблица 1

Изолированные и сочетанные деформации грудных желез и передней грудной стенки в зависимости от сроков начала оперативного лечения

Группы больных с изолированными и сочетан- ными деформациями грудных желез и передней грудной стенки Сроки начала оперативного лечения после травмы

До 1 года 1-2 года 3-5 лет 6-10 лет 11-15 лет Свыше 16 лет Всего больных (%)

Изолированные деформации грудных желез 1 6 6 7 11 4 35 (31,53)

Изолированные деформации грудных желез и деформации несмежных областей 1 7 1 2 И (9,91)

Сочетанные деформации грудных желез и смежных областей (без вмешательства на железах) 1 6 3 6 2 1 19 (17,12)

Сочетанные деформации грудных желез и смежных областей (одновременное устранение) 1 9 6 3 2 21 (18,92)

Сочетанные деформации грудных желез и смежных областей (последовательное устранение) 4 14 4 3 25 (22,52)

Всего больных 8 42 20 21 15 5 111

(%) 7,2 37,8 18,0 18,9 13,5 4,6 100

В первый год после травмы на лечение поступили 8 больных (7,2%), через 1-2 года - 42 (37,8%), в сроки от 3 до 5 лет - 20 (18,0%), от 6 до 10

лет - 21 (18,9%), от 11 до 15 лет - 15 (13,5%), через 16 и более лет - 5 (4,6%), причем двое то них - через 30 лет после ожога.

В зависимости от распространенности рубцового поражения выделены группы больных с изолированными и сочетанными деформациями грудных желез после ожогов. По данным некоторых авторов (Пономарева H.A., 1970; Повстяной Н.Е., 1973; Пахомов С.П. и соавт, 1975), эти деформации редко бывают изолированными, чаще они сочетаются с поражением смежных областей (шеи, плечевого, тазобедренного суставов). По их мнению, при сочетанных повреждениях вначале устраняют контрактуры смежных областей, в результате чего в большинстве случаев ликвидируются и деформации грудных желез без непосредственного на них вмешательства. По нашим данным, лишь у 17,12% больных (19 человек) после оперативных вмешательств по поводу контрактур шеи, плечевых суставов, передней брюшной стенки нивелировались деформации грудных желез и операции на них впоследствии не потребовались.

Почти у одной трети больных (35 - 31,53%) операции выполнены по поводу изолированных деформаций грудных желез и передней грудной стенки. У 11 (9,91%) - устранению деформаций грудных желез предшествовали операции по поводу рубцовых поражений несмежных локализаций. Одновременное устранение деформаций грудных желез и смежных областей предпринято у 21 больной (18,92%). У 25 пациенток (22,52%) сначала устранялись деформации смежных областей (шея, плечевые и тазобедренные суставы, передняя брюшная стенка, боковая поверхность туловища),

но затем потребовались операции непосредственно по поводу деформаций грудных желез.

Таким образом, у всех больных (кроме 19 - 17,12%) производились операции для устранения деформаций грудных желез и передней грудной стенки.

У всех пациенток поражения имели одно- (77) или двухсторонний характер (34), поэтому у 111 больных были деформации 145 грудных желез и передней грудной стенки, по поводу которых выполнено 243 оперативных вмешательства с использованием различных методов кожной пластики. Для устранения деформаций грудных желез и передней грудной стенки использованы различные методы кожной пластики (табл. 2).

Таблица 2

Методы кожной пластики, применявшиеся при устранении деформаций грудных желез и передней грудной стенки после ожогов

Методы кожной пластики Количество больных (%) Количество деформаций (%) Количество операций (%)

Местная кожная пластика 24 21,62 32 22,07 37 15,23

Острая дермотензия 20 18,02 26 17,93 48 19,75

Экспандерная дермотензия 5 4,51 5 3,45 10 4,12

Свободная кожная пластика 11 9,91 14 9,66 16 6,58

Комбинированная кожная пластика 16 14,41 19 13,10 23 9,47

Пластика торакодорсальным кожно-мышечным лоскутом 1 0,90 1 0,69 1 0,41

Сочетание различных методов кожной пластики 34 30,63 48 33,10 108 44,44

Всего 111 100 145 100 243 100

Местная кожная пластика выполнена у 24 больных по поводу 32 деформаций (22,07%). Использование принципа острой дермотензии предпринято у 20 больных, у которых имелось 26 деформаций (17,93%). Экс-пандерная дермотензия выполнена у 5 больных (5 деформаций). Свободная кожная пластика предпринята у 11 больных по поводу 14 деформаций (9,96%). Комбинированная кожная пластика использована у 16 больных по поводу 19 деформаций (13,10%). Пластика торакодорсальным кожно-мышечным лоскутом с аксиальным кровоснабжением производилась у одной больной по поводу лучевой язвы после рентгенотерапии. Для устранения наиболее тяжелых деформаций грудных желез и передней грудной стенки у 34 больных (48 деформаций - 33,10%) потребовалось повторное применение различных методов кожной пластики. Необходимость повторных операций у этих больных зависела от тяжести деформаций, нередко

сочетающихся с поражением других областей, неадекватности выбора метода оперативного лечения и осложнений при их выполнении.

Методы исследования

С целью оценки результатов оперативного лечения больных с последствиями ожогов грудных желез и передней грудной стенки проводились следующие методы обследования: клинический, тепловизионный, ультразвуковой, компьютерная оптическая топография, гистологический, рентгенологический. Для объективизации результатов лечения обязательным являлось фотографирование, измерение площади рубцов до и после оперативного вмешательства. Для анализа данных использовались параметрические и непараметрические методы статистики.

Тепловизионное обследование проводили с помощью компьютеризированного тепловизора ТВ-04Кст с использованием оригинального программного обеспечения. Исследование проводилось с целью контроля допустимого объема вводимой в экспандеры жидкости, для ранней диагностики ишемических нарушений и оценки эффективности их коррекции. Регистрировалась тепловая картина дистрагируемого участка и оценивалось изменение усредненного значения температуры всей исследуемой площади в ответ на дозированное введение жидкости (разница в 0,1-0,2° была статистически значима (р<0.05)). Исследования применены у 17 больных с Рубцовыми деформациями грудных желез и передней грудной стенки, подвергшихся оперативному лечению.

Ультразвуковое исследование грудных желез использовали для выявления особенностей ультразвуковой семиотики (эхографической картины) нормальных и патологических (послеожоговых) состояний молочной железы. Оценивали структуру, топографию и размеры железисто-фиброзного комплекса, окружающих тканей, млечных протоков, а также наличие фиброзных изменений.

Обследование проводилось на сонографическом сканере «TOSHIBA-SSD-3500» (Япония) с применением термопринтеров "Toshiba" и "Mitsubishi" для фиксирования изображения на бумаге. Оно выполнено в динамике у 19 больных, которым предпринимались оперативные вмешательства для устранения деформаций грудных желез и (или) деформирующих рубцов передней грудной стенки после ожогов. Данные ультразвукового обследования подтверждают, что глубокие ожоги передней грудной стенки и грудных желез, а также длительное существование рубцов, осо-

бенно после ожогов, перенесенных в детском возрасте и не подвергшихся своевременному хирургическому лечению, приводят к изменениям железистой ткани, вплоть до гипоплазии (инфантильный морфотип).

Компьютерная оптическая топография С целью оценки устранения деформаций позвоночника после хирургической реабилитации больных с послеожоговыми деформациями передней грудной стенки и грудных желез проводились биомеханические исследования с помощью компьютерного оптического топографа (ТОДП - топограф оптический для определения деформаций позвоночника), разработанного в 1994 году на базе Новосибирского НИИТО. Компьютерная топография обеспечивает бесконтактное высокоточное и дистанционное определение формы дорсальной поверхности туловища обследуемого. Метод позволяет количественно описать деформацию в трех плоскостях.

Методика применена в динамике у 24 пациенток с послеожоговыми деформациями грудных желез и смежных областей. Во фронтальной плоскости оценивались латеральное отклонение остистых отростков относительно срединной линии туловища, перекосы лопаток и таза, в горизонтальной - ротационный компонент деформации и максимальная объемная асимметрия поверхности спины, в сагиттальной - высота лордоза и кифоза.

Применение данной методики безвредно для пациента и позволяет количественно оценивать состояние позвоночника у больных с послеожоговыми рубцовыми поражениями туловища, грудной клетки, а также деформациями передней грудной стенки и грудных желез на этапах реабилитации.

Гистологические исследования проводились в патоморфологической лаборатории Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии под руководством профессора И.Р.Вазиной. Изучено морфологическое строение удаляемых рубцов и капсулы, образующейся вокруг экспандера. Фрагменты капсулы, взятые во время операции, фиксировали в 10% нейтральном формалине, после классической гистологической обработки заливали в целлоидин, резали на микротоме фирмы Leica, окрашивали гематоксилином и эозином, а также по методу Ван-Гизон и просматривали на светооптическом микроскопе Leitz Dialux 22 ЕВ. Изображения гистологических препаратов получены с помощью видеокамеры JVC программно-аппаратного морфометрического комплекса фирмы Leica (Германия).

Исследование капсулы, образующейся вокруг экспандера через 6-7 недель после его имплантации, показало, что она состоит из трех слоев. Внутренний слой, или «зона роста», содержит большое количество разнообразных пролиферирующих клеток соединительной ткани, гигантские многоядерные клетки, макрофаги, лейкоциты. Здесь же происходит новообразование сосудов, идущих к другим слоям капсулы. Средний слой -молодая соединительная ткань, в которой наряду с новообразованными коллагеновыми волокнами располагается большое количество фибробла-стов. Наружный слой капсулы представлен молодой грануляционной тканью с большим количеством кровеносных сосудов капиллярного типа.

Рентгенологическое обследование грудной клетки и позвоночника осуществлялось на аппарате РДС/4 АБРИС. Выявлено, что циркулярное расположение рубцов на грудной клетке приводит к ее деформации по типу «куриной». Динамическое обследование показало уменьшение этой деформации в результате проведенного оперативного лечения.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение осуществлялось у взрослых по поводу деформаций грудных желез, а также с целью их предупреждения у детей с Рубцовыми поражениями передней грудной стенки. При выборе метода оперативного лечения принимались во внимание степень, площадь поражения, характер рубцов и их распространенность на смежные области, возраст больных и сопутствующая патология.

Для определения степени тяжести поражения использовали предложенную в институте классификацию, согласно которой степень деформации грудной железы и сосково-ареолярного комплекса обозначается римскими цифрами (1-1У) и отмечается дробью. В числителе ставится степень деформации железы, в знаменателе - сосково-ареолярного комплекса.

Все больные разделены на две группы. В первую группу включены больные (84) с деформациями грудных желез, вторую группу составили пациентки в возрасте до 10 лет (27) с деформирующими рубцами передней грудной стенки.

Из 84 больных первой группы у 16 произведены оперативные вмешательства по поводу контрактур смежных областей и операции на железах не потребовались.

Оперативные вмешательства, выполненные непосредственно по поводу деформаций грудных желез, произведены у 68 пациенток. У 20 из них имелись двухсторонние поражения, поэтому операции предпринимались на 88 грудных железах.

Местная кожная пластика (встречными треугольными лоскутами по Лимбергу, створчатыми лоскутами, ротационными лоскутами) применялась для устранения изолированных послеожоговых деформаций 15 грудных желез у 11 больных.

Для устранения поперечного рубцового стяжения между грудными железами нами предложена пластика створчатыми лоскутами (удостоверение на рационализаторское предложение № 2273 от 25.03.2002г.). При этом выкраиваются лоскуты с проксимальным и дистальным основаниями. Рубцы между вершинами этих лоскутов пересекаются поперечным разрезом. Наиболее грубые деформирующие рубцы иссекаются, а вершины лоскутов сшиваются между собой. В результате использования этого способа устраняется рубцовое стяжение между грудными железами.

Второй способ пластики створчатыми лоскутами (удостоверение на рационализаторское предложение № 2451 от 31.05.2004г.) используется для устранения деформаций грудных желез, обусловленных рубцами, распространяющимися с грудной на брюшную стенку. По границе рубцов выкраиваются створчатые лоскуты с боковым основанием. Рубцы, расположенные между вершинами этих лоскутов, пересекаются перпендикулярным разрезом и иссекаются. Боковые створчатые лоскуты мобилизуются, их вершины сшиваются между собой. Верхний край этих лоскутов располагается на уровне субмаммарной складки. Этот способ позволяет снять продольное рубцовое стяжение грудных желез.

Пластика местными тканями путем острой дермотензии применена при устранении рубцовых деформаций 13 грудных желез у 11 больных. Она использовалась для устранения одиночных стягивающих рубцов и при обширных рубцовых массивах с целью их этапного иссечения.

Пластика местными тканями после экспандерной дермотензии по поводу деформаций 4 грудных желез предпринята у четырех больных. Расширение смежных участков позволяет выбрать лоскут, используемый при реконструкции, схожий по текстуре, цвету, толщине и чувствительности.

На основе применения экспандеров при устранении послеожоговых деформаций грудных желез нами разработаны два способа их оперативного лечения.

Способ оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез (патент № 2231311 от 27.04. 2004 г.) направлен на восстановление полноценного кожного покрова, формы грудной железы и создания условий для ее дальнейшего развития. В результате глубоких ожогов нередко повреждается капсула грудной железы, растущая грудная железа под Рубцовым массивом распластывается во фронтальной плоскости. Поэтому возникает необходимость восстановления формы железы. Способ осуществляется следующим образом. Рядом с деформированной железой имплантируют латексный экспандер, который наполняют в течение 4-6 недель стерильным физиологическим раствором до объема 150-300 мл. После удаления экспандера иссекают и пересекают стягивающие рубцы, мобилизуют распластанную железу в ее анатомическое положение и помещают в полость капсулы, образовавшейся вокруг экспандера. Раневой дефект в области грудной железы замещают местными тканями после их растяжения.

Для устранения рубцовых деформаций грудных желез, обусловленных обширными Рубцовыми поражениями, разработан второй способ хирургического лечения с использованием экспандерной дермотензии (положительное решение по заявке №2004111953 от 19.04.2004г.). Первым этапом иссекаются рубцы, расположенные на смежных с областью желез участках (на передней и боковой грудной или брюшной стенках). При этом необходимо переместить здоровую кожу к области грудных желез. Вторым этапом (через 6-12 месяцев) на участке кожи, перемещенной путем острой дермотензии, имплантируется экспандер. Затем производится иссечение рубцов в проекции грудной железы и пластика дефекта растянутым с помощью экспандера лоскутом. Способ позволяет устранить деформирующие рубцы в области грудных желез, восстановить полноценный кожный покров, не препятствующий развитию железистой ткани.

Свободная кожная пластика использовалась при лечении 11 деформаций (8 человек). Применялись полнослойные (2 наблюдения) и расщепленные трансплантаты толщиной 0,45±0,5мм.

Необходимо отметить, что свободная кожная пластика может сопровождаться такими осложнениями, как частичный некроз, вторичная рет-

ракция, нарушение пигменташга трансплантата, которые снижают косметический результат оперативного вмешательства. Поэтому, если есть возможность устранить рубцы путем этапного иссечения и заместить близлежащими неизмененными кожными покровами, целесообразно производить острую дермотензию.

Комбинированная кожиая пластика, заключающаяся в сочетании местной и свободной пластики, применена для устранения тяжелых деформаций 9 грудных желез (7 больных). Для закрытия обнаженного нижнего полюса грудной железы выкраивают створчатые лоскуты, обеспечивающие удержание ее в нормальном (анатомическом) положении, а оставшийся раневой дефект замещают свободными кожными трансплантатами.

Пластика торакодорсальным кожно-мышечным лоскутом с аксиальным кровоснабжением выполнена в одном случае для устранения дефекта после иссечения лучевой язвы в области грудной железы.

При лечении наиболее тяжелых деформаций грудных желез применялось сочетание различных методов кожной пластики в той или иной последовательности. Для устранения 35 таких деформаций выполнено 70 операций. Необходимость повторных операций зависела от тяжести деформаций, нередко сочетающихся с поражением других областей, неадекватности выбора метода оперативного пособия, осложнений при их выполнении.

Оперативное устранение послеожоговых рубцовых деформаций передней грудной стенки у детей. В результате длительного существования циркулярных рубцов после тяжелых обширных ожогов у детей на грудной клетке, помимо нарушения функции внешнего дыхания, развивается ее деформация по типу «куриной», описанной при рахите. Рубцовые изменения нередко сопровождаются деформациями позвоночника в грудном и поясничном отделах, перекосом лопаток и таза, которые усугубляются с ростом ребенка и подтверждаются данными компьютерной оптической топографии (24), рентгенографии (15). Эти показатели в результате раннего оперативного лечения, направленного на устранение рубцов, уменьшаются или исчезают полностью.

При локализации глубокого ожога на передней грудной стенке у девочек необходимо помнить о вероятности рубцового обезображивания грудных желез и важности его предупреждения. Поэтому хирургическое лече-

ние целесообразно начинать у детей в раннем возрасте и в ранние сроки, не позднее 8-12 месяцев после перенесенного ожога.

В группе девочек (27) до 10 лет наблюдались 34 деформации области грудных желез, по поводу которых выполнено 47 кожнопластических операций.

Для восстановления полноценного кожного покрова передней грудной стенки, не препятствующего формированию 8 грудных желез применялась местная кожная пластика (7 больных). Использовалась пластика путем перемещения треугольных лоскутов по Лимбергу (2 деформации). Одной больной (1 наблюдение) выполнены две операции пластики треугольными лоскутами и одна - ротационным. Створчатые лоскуты использованы при пластике области 5 грудных желез. У одной больной (2 деформации) такая операция выполнена по поводу смещения сосково-ареолярных комплексов вниз продольным рубцом грудо-брюшной стенки. Выкроены боковые створчатые лоскуты, которые мобилизованы, смещены и сшиты между собой вершинами. Причем верхний их край расположен по уровню предполагаемой субмаммарной складки. В результате удалось устранить смещение сосково-ареолярных комплексов, приблизить здоровую кожу с боковой поверхности туловища на переднюю грудо-брюшную стенку. У другой больной пластика створчатыми лоскутами выполнена в области верх-не-наружных квадрантов грудной железы с целью устранения рубцовой тяги, которая смещала сосково-ареолярный комплекс вверх и кнаружи. Двум больным предпринята пластика створчатыми лоскутами на боковой поверхности грудной клетки.

В последнее время предпочтение отдавалось этапному иссечению рубцов на передней грудной стенке. Оно выполнено для ликвидации 11 деформаций у 7 больных; за 1-2 операции удалось устранить рубцы на площади от 50 до 100 кв. см.

У одной больной предпринята пластика с использованием экспандеров после предварительного этапного иссечения рубцов путем острой дермо-тензии. Причем один экспандер имплантирован под ранее перемещенный ротационный лоскут.

Свободная кожная пластика выполнялась по поводу 3 деформаций у трех девочек. После иссечения рубцов передней грудной стенки образовались раны от 60 до 132 кв. см, которые закрыты толстыми расщепленными

кожными трансплантатами. Приживление трансплантатов полное, рубцы, препятствующие развитию грудных желез, устранены.

Комбинированная кожная пластика заключалась в сочетании местной и свободной кожной пластики и применена для устранения пяти деформаций передней грудной стенки у 5 больных.

У 4 детей по поводу 5 деформаций с тяжелыми и обширными повреждениями передней грудной стенки выполнены повторные кожнопластиче-ские операции с использованием различных методов.

Наш опыт оперативного лечения рубцовых поражений передней грудной стенки, направленного на предупреждение тяжелых деформаций грудной клетки, позвоночника и грудных желез, является новым направлением в реконструктивно-пластической хирургии последствий ожогов у детей.

Отдаленные результаты лечения изучены у 71 больной, у которых имелись рубцовые деформации 86 грудных желез после ожогов. Сроки наблюдения составили от года до 8 лет.

Анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от метода кожной пластики показал, что в 66,3% наблюдений получены хорошие и в 33,7% - удовлетворительные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Предложенные новые способы операций расширили возможности реконструктивно-восстановительного лечения больных с послеожоговыми деформациями грудных желез и передней грудной стенки.

Способ оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез (патент РФ № 2231311), заключающийся в использовании формирующейся вокруг экспандера соединительно-тканной капсулы, позволяет восстановить форму грудной железы и создать условия для ее дальнейшего развития.

Способ хирургического лечения деформаций грудных желез после обширных ожогов (положительное решение по заявке № 2004111953) путем этапного иссечения примыкающих к ним рубцов и замещения рубцовоиз-мененных тканей растянутой экспандером кожей позволяет устранить их рубцовую деформацию.

2. Оперативные вмешательства у больных, перенесших ожоги в детском возрасте, необходимо производить в ранние сроки, не позднее 8-12

месяцев после травмы. При обширных поражениях передней грудной стенки деформирующие рубцы целесообразно ликвидировать путем их этапного иссечения.

3. Показания к различным методам кожной пластики устанавливаются в зависимости от возраста, обширности рубцовых поражений и степени деформации. При выборе метода оперативного лечения необходимо определить возможность полного иссечения рубцов путем острой или экспан-дерной дермотензии.

Для устранения обширных рубцовых поражений после критических и сверхкритических ожогов в исключительных случаях возможно применение свободной кожной пластики. При тяжелых деформациях с целью закрытия обнаженного нижнего полюса грудной железы могут быть использованы местные кожно-подкожные лоскуты и замещение оставшихся дефектов свободными кожными трансплантатами. Полный дефект грудной железы целесообразно восстанавливать кожно-мышечным лоскутом с аксиальным кровоснабжением.

4. Разработанная система хирургической реабилитации больных с Рубцовыми деформациями грудных желез и передней грудной стенки после ожогов, включающая определение оптимальных сроков и выбор адекватных способов хирургического лечения, в том числе использование новых способов операций с учетом тяжести деформации, возраста и сопутствующих заболеваний, позволила повысить эффективность лечения и получить в 66,3% наблюдений хорошие результаты, в 33,7% - удовлетворительные.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения рубцовых деформаций грудных желез и передней грудной стенки после ожогов рекомендуется разработанная нами система, включающая адекватный выбор сроков и методов хирургических вмешательств, в том числе новые способы оперативного лечения. При выборе метода оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез необходимо учитывать возраст, степень тяжести деформации, характер и форму рубцов, их локализацию и распространенность на прилежащие области, а также площадь перенесенного ожога и сопутствующие заболевания.

2. При обширных рубцовых поражениях передней грудной стенки у детей необходимо производить устранение деформирующих рубцов путем их этапного иссечения до периода формирования желез. Перенесшим ожоги в детском возрасте, показаны оперативные вмешательства в ранние сроки, не позднее 8-12 месяцев после травмы.

3. Применение свободной кожной пластики целесообразно ограничить в связи с нередкими осложнениями (ретракция и нарушение пигментации трансплантата) при ее использовании, что снижает косметический результат оперативного вмешательства. Целесообразно замещение рубцо-воизмененных кожных покровов здоровыми тканями, перемещенными путем острой дермотензии.

4. Восстановление формы грудной железы, деформированной в результате ожога, и создание условий для дальнейшего развития железистой ткани рекомендуется осуществлять по способу, разработанному на основе экспандерной дермотензии, который заключается в использовании соединительно-тканной капсулы, сформированной вокруг экспандера, для восстановления утраченной капсулы грудной железы.

5. Устранение деформаций грудных желез, сочетающихся с обширным поражением смежных областей, рекомендуется производить путем острой и экспандерной дермотензии. Целесообразно этапное иссечение рубцов, расположенных на смежных с областью желез участках (на передней и боковой грудной или брюшной стенках) с перемещением здоровой кожи к области грудных желез. Через 6-12 месяцев на участке кожи, перемещенной путем острой дермотензии, имплантируется экспандер для пластики растянутой здоровой кожей образующегося дефекта после иссечения рубцов в проекции грудной железы. Способ позволяет ликвидировать руб-цовый кожный покров в области грудной железы, препятствующий их нормальному развитию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дмитриев Г.И., Зольцев Ю.К., Дмитриев Д.Г., Арефьев И.Ю., Александров Н.М., Митрофанов Н.В., Охотина Л.А., Белоусов С.С., Поято Т.В., Богосьян P.A., Меныпенина Е.Г. Хирургическая реабилитация больных с последствиями ожогов // Актуальные проблемы термической трав-

мы: Материалы междунар. конф., посвящ. 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожог, центра. - СПб., 2002. - С. 419 - 421.

2. Меньшенина Е.Г. Хирургическое лечение послеожоговых деформаций молочных желез // Седьмая нижегород. сес. мол. ученых. Естественнонаучные дисциплины: Тез. докл. - Н.Новгород, 2002. - С. 245 - 246.

3. Дмитриев Г.И., Зольцев Ю.К., Арефьев И.Ю., Охотина Л.А., Сив-кова Т.В., Малинкин Э.Д., Белоусов С.С., Меньшенина Е.Г. Метод тканевого растяжения в восстановительной хирургии последствий ожогов у детей // Проблемы термической травмы у детей и подростков: Материалы межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию ожог, центра 9 ДГКБ. -Екатеринбург, 2003. - С. 135.

4. Меньшенина Е.Г. Оперативное лечение больных с последствиями ожогов методом дермотензии // УШ нижегород. сес. мол. ученых. Естественнонаучные дисциплины: Тез. докл. - Н.Новгород, 2003. - С. 223 - 224.

5. Меньшенина Е.Г. Реконструктивные операции при рубцовых деформациях молочной железы после ожогов // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Тез. докл. IV конгр. по пласт., реконстр. и эстет. хирургии с междунар. участием. - Ярославль, 2003. - С. 88.

6. Меньшенина Е.Г., Арефьев И.Ю., Охотина Л.А. Лечение больной с множественными Рубцовыми деформациями и контрактурами после ожога // Нижегород. мед. журн. - 2003. -№3-4. - С. 160-161.

7. Малинкин Э.Д., Меньшенина Е.Г., Шалдина Е.А. Поверхностные сосуды передней поверхности грудной клетки и прилежащих областей, имеющие значение для пластических операций // Нижегород. мед. журн. -2004. - Прил. «Комбустиология». - С. 206-207.

8. Меньшенина Е.Г. Оперативная тактика при устранении послеожоговых рубцов передней грудной стенки у детей // Нижегород. мед. журн. -2004. - Прил. «Комбустиология». - С. 240.

9. Меньшенина Е.Г. Оперативное лечение послеожоговых рубцовых деформаций грудных желез // Нижегород. мед. журн. - 2004. - Прил. «Комбустиология». - С. 207-208.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

, 1. Пат. 2231311 РФ, МПК А 61 В 17/00. Способ оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез / Г.И.Дмитриев, Л.А.Охотина, Е.Г.Меньшенина (РФ) // Изобретения. Полезные модели. -2004.-№18.

2. Способ хирургического лечения рубцовых деформаций грудных желез после обширных ожогов / Г.И.Дмитриев, Л.А.Охотина, Е.Г.Меньшенина (РФ): Положительное решение на выдачу патента РФ по заявке № 2004111953 от 19.04.2004г.

3. Способ пластики грудной железы при послеожоговых её деформациях: Удостоверение № 2269 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; Выдано 25.03.02.

4. Способ устранения поперечного рубцового стяжения между грудными железами после ожогов: Удостоверение № 2273 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; Выдано 25.03.02.

5. Двухэтапный способ устранения рубцовых деформаций грудных желез после ожога: Удостоверение № 2434 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; Выдано 19.04.04.

6. Способ пластики послеожоговой деформации грудной железы: Удостоверение № 2443 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; Выдано 31.05.04.

7. Способ устранения послеожоговых деформаций грудных желез: Удостоверение № 2451 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; Выдано 31.05.04. Г

8. Способ устранения послеожоговых рубцов передней грудной стенки у детей: Удостоверение № 2452 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; Выдано 27.05.04.

Тираж 100 экз. Объем 1 усл.п.л. Ризограф 011-3750

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999

РНБ Русский фонд

2006-4 15559

Оглавление диссертации Меньшенина, Евгения Геннадьевна :: 2005 :: Нижний Новгород

Введение.

Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНЫХ ЖЕЛЕЗ ПОСЛЕ ОЖОГОВ.

ГЛАВА IIКЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Распределение клинического материала.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНЫХ ЖЕЛЕЗ И ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПОСЛЕ ОЖОГОВ.

3.1. Устранение деформаций грудных желез, сочетанных с поражением смежных областей.

3.2. Оперативное устранение деформаций грудных желез.

3.3. Оперативное устранение послеожоговых рубцов передней грудной стенки у детей.

Глава IV ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНЫХ ЖЕЛЕЗ ПОСЛЕ ОЖОГОВ.

4.1. Критерии оценки результатов лечения.

4.2. Отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых деформаций грудных желез в зависимости от метода кожной пластики.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Меньшенина, Евгения Геннадьевна, автореферат

Успехи, достигнутые в лечении ожогов, изменили характер исходов -они стали тяжелее и многообразнее (Гришкевич В.М., 1995), увеличилось число выживших пострадавших с глубокими и обширными ожогами и соответственно возросло число больных (до 48%), нуждающихся в реконструк-тивно-восстановительных операциях (Xiao J., Cai B.R., 1995). Лечению ожогов и их последствий посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов (Арьев Т.Я., 1966; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Гришкевич В.М., Мороз В.Ю., 1996; Баиндурашвили А.Г. и соавт., 1999; Крылов К.М., 2000; Воздвиженский С.И. и соавт., 2001; Кичемасов С.Х. и соавт., 2001; Малахов С.Ф., 2002; Алексеев А.А. и соавт., 2005; Davies I.W.L., 1991; Herndon D.N., 1996; Munster A.M., 1996); значительное место среди них занимают публикации нижегородских ученых (Парин Б.В., 1946; Колокольцев М.В., 1947; Блохин Н.Н., 1955; Атясов Н.И., 1972; Королев С.Б., 1994; Гречко В.Н., 2005).

Рубцовые деформации грудных желез встречаются у 9,0-10,9% женщин, перенесших глубокие и обширные ожоги туловища (Юденич В.В., Селезнева Л.Г., 1981; Азолов В.В. и соавт., 1986; Эйд В. и соавт., 1992). Тяжесть деформации в значительной степени зависит от площади и глубины ожога, возраста, в котором он был получен, а также от адекватности проводимого лечения (Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986). Послеожоговые деформации грудных желез редко бывают изолированными, в большинстве случаев они сочетаются с поражением смежных областей: шеи, плечевых суставов, туловища (Пономарева Н.А., 1970; Пахомов С.П. и соавт., 1975; Иванова Н.П., Болховитинова Л.А., 1977).

Рубцовые деформации, отсутствие железы или только соска с ареолой являются косметическим и функциональным дефектом, вызывают нарушения психо-эмоционального статуса женщин, их социальной адаптации (Мухин М.В., 1973; Кузин М.И. и соавт., 1981, 1984; Сарыгин П.В. и соавт., 1990; Ти-мербулатов В.М. и соавт., 2002; Loss М. е.а., 2002).

Рубцы передней грудной стенки после ожогов, полученных в детском возрасте, могут препятствовать нормальному развитию желез в период полового созревания (Дольницкий О.В., 1971; Юденич В.В. и соавт., 1984; Ferreiro I. е.а., 2003). Послеожоговые рубцовые деформации данной области у девочек сопровождаются чувством неполноценности, ущербности, ведут к замкнутости, отчужденности, одиночеству (Пахомов С.П., 1997).

Проблема оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез обсуждается в монографиях, руководствах, атласах (Дольницкий О.В., 1971; Повстяной Н.Е., 1973; Юденич В.В., 1980; Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986; Азолов В.В., Дмитриев Г.И., 1995; Пахомов С.П., 1997; Буриан Ф., 1967; Золтан Я., 1984). Актуальность и значимость данной проблемы повышается в связи с увеличением числа пострадавших от ожогов, а также возрастающими эстетическими требованиями.

Многие вопросы хирургического лечения послеожоговых рубцовых поражений грудных желез остаются нерешенными. Отсутствует общепринятая классификация этих повреждений. Среди авторов нет единого мнения о тактике и методах оперативного лечения этих деформаций.

Остается нерешенным вопрос о сроках начала оперативного лечения деформаций грудных желез после ожогов, полученных в детском возрасте. Одни авторы (Пешкова Г., 1971; Иванова Н.П., Болховитинова Л.А., 1977; Гафаров Э.Х. и соавт., 1984) придерживаются мнения, что оперативное вмешательство у перенесших ожоги в детстве, следует выполнять в возрасте 1216 лет. Другие считают, что рубцы передней грудной стенки необходимо как можно раньше устранять или по крайней мере корригировать их вредное влияние до начала развития молочных желез (Дольницкий О.В., 1971; Азолов В.В., Дмитриев Г.И., 1995; Буриан Ф., 1967).

До настоящего времени остаются недостаточно разработанными некоторые аспекты этой проблемы. Не выработаны рекомендации по профилактике деформаций грудных желез у больных, перенесших ожоги в детском возрасте, не определены сроки оперативных вмешательств для устранения рубцов передней грудной стенки, препятствующих развитию грудных желез.

Не уточнены показания к различным методам оперативного лечения в зависимости от степени деформации, локализации и характера рубцов, образующих ее, от возраста и сопутствующих заболеваний. Не выработана тактика оперативного лечения при деформациях грудных желез, сочетающихся с контрактурами шеи, плечевых суставов, передней брюшной стенки. Недостаточно разработаны вопросы хирургической коррекции рубцовых деформаций грудных желез у пациенток, перенесших обширные ожоги и имеющих дефицит донорских ресурсов.

Необходимость устранения рубцовых деформаций в условиях выраженного дефицита донорских ресурсов, отсутствие единых взглядов на методы и возрастные сроки начала оперативного лечения, а также возрастающие требования к эстетическим результатам пластики обуславливают актуальность поиска и дальнейшего совершенствования методов хирургического лечения данной патологии.

Цель исследования: разработать систему восстановительного лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями грудных желез и передней грудной стенки.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить результаты лечения больных с Рубцовыми деформациями грудных желез после ожогов по материалам Нижегородского НИИТО (19802004 гг.).

2. Разработать новые способы оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез.

3. Уточнить показания к различным методам хирургического лечения Рубцовых деформаций грудных желез после ожогов.

4. Определить сроки оперативных вмешательств, направленных на устранение рубцов передней грудной стенки, препятствующих развитию грудных желез у детей, разработать рекомендации по профилактике и лечению деформаций грудных желез у больных, перенесших ожоги в детском возрасте.

Поставленные задачи решены в Российском ожоговом центре (Нижегородский НИИТО), где в период с 1980 по 2004 год лечились 111 больных с Рубцовыми деформациями 145 грудных желез и передней грудной стенки после ожогов. Всего им выполнено 243 оперативных вмешательства.

Научная новизна

2. Предложены новые способы хирургического лечения послеоожого-вых деформаций грудных желез с применением методов дермотензии, которые расширяют возможности традиционных методов кожной пластики.

- Способ оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез (патент РФ № 2231311 от 27.06.2004 г.)

- Способ хирургического лечения рубцовых деформаций грудных желез после обширных ожогов (положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение по заявке № 2004111953 от 19.04.2004 г.)

3. Определены сроки начала оперативного лечения деформирующих рубцов передней грудной стенки у детей.

Практическое значение работы

Предложенная система восстановительного лечения больных с Рубцовыми деформациями грудных желез определяет тактику хирурга при оказании помощи пациентам с последствиями ожогов, что имеет важное значение для практического здравоохранения.

Разработанные новые способы оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез расширяют возможности выбора адекватного метода их устранения и позволяют улучшить результаты лечения.

Уточнены показания к использованию традиционных и вновь предложенных способов оперативного лечения рубцовых деформаций грудных желез.

Применение тепловизионного контроля (определение допустимого объема вводимой жидкости при экспандерной дермотензии) показало его целесообразность для диагностики ишемических нарушений и их коррекции.

Внедрение в практику. Разработанные способы оперативного лечения больных с Рубцовыми деформациями передней грудной стенки и грудных желез после ожогов внедрены в клиническую практику Российского ожогового центра (ННИИТО).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Получены патент РФ на изобретение и положительное решение по заявке на изобретение. Оформлено 6 рационализаторских предложений.

Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-ой и 8-ой сессиях молодых ученых Нижегородской области (Н.Новгород, 2002, 2003); на международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы» (С.-Петербург, 2002); на IV международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ярославль, 2003); на научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков» (Екатеринбург, 2003); на VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лечение тяжелой термической травмы» (Н.Новгород, 2004); на заседании Нижегородского отделения Ассоциации травматологов-ортопедов России (Н.Новгород, 2004).

Основные положения, вынесенные на защиту:

1. Разработана система восстановительного лечения больных с Рубцовыми деформациями грудных желез и передней грудной стенки после ожогов, включающая адекватный выбор сроков и методов хирургических вмешательств, в том числе использование новых оригинальных способов оперативного лечения с учетом тяжести деформации, возраста.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение послеожоговых деформаций грудных желез"

ВЫВОДЫ

1. Предложенные новые способы операций расширили возможности ре-конструктивно-восстановительного лечения больных с послеожоговыми деформациями грудных желез и передней грудной стенки.

Способ хирургического лечения деформаций грудных желез после обширных ожогов (положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение по заявке № 2004111953) путем этапного иссечения примыкающих к ним рубцов и замещения рубцовоизмененных тканей растянутой экспандером кожей позволяет устранить их рубцовую деформацию.

2. Оперативные вмешательства у больных, перенесших ожоги в детском возрасте, необходимо производить в ранние сроки, не позднее 8-12 месяцев после травмы. При обширных поражениях передней грудной стенки деформирующие рубцы целесообразно ликвидировать путем их этапного иссечения.

Для устранения обширных рубцовых поражений после критических и сверхкритических ожогов в исключительных случаях возможно применение свободной кожной пластики. При тяжелых деформациях с целью закрытия обнаженного нижнего полюса грудной железы могут быть использованы местные кожно-подкожные лоскуты и замещение оставшихся дефектов свободными кожными трансплантатами. Полный дефект грудной железы целесообразно восстанавливать кожно-мьпиечным лоскутом с аксиальным кровоснабжением.

4. Разработанная система хирургической реабилитации больных с Рубцовыми деформациями грудных желез и передней грудной стенки после ожогов, включающая определение оптимальных сроков и выбор адекватных методов хирургического лечения, в том числе использование новых способов операций с учетом тяжести деформации, возраста и сопутствующих заболеваний, позволила повысить эффективность лечения и получить в 66,3% наблюдений хорошие результаты, в 33,7% - удовлетворительные.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Применение свободной кожной пластики целесообразно ограничить в связи с нередкими осложнениями (ретракция и нарушение пигментации трансплантата) при ее использовании, что снижает косметический результат оперативного вмешательства. Целесообразно замещение рубцовоизмененных кожных покровов здоровыми тканями, перемещенными путем острой дермотензии.

4. Восстановление формы грудной железы, деформированной в результате ожога, и создание условий для дальнейшего развития железистой ткани рекомендуется осуществлять по способу, разработанному на основе экспандер-ной дермотензии, который заключается в использовании соединительнотканной капсулы, сформированной вокруг экспандера, для восстановления утраченной капсулы грудной железы.

5. Устранение деформаций грудных желез, сочетающихся с обширным поражением смежных областей, рекомендуется производить путем острой и экспандерной дермотензии. Целесообразно этапное иссечение рубцов, расположенных на смежных с областью желез участках (на передней и боковой грудной или брюшной стенках) с перемещением здоровой кожи к области грудных желез. Через 6-12 месяцев на участке кожи, перемещенной путем острой дермотензии, имплантируется экспандер для пластики растянутой здоровой кожей образующегося дефекта после иссечения рубцов в проекции грудной железы. Способ позволяет ликвидировать рубцовый кожный покров в области грудной железы, препятствующий нормальному развитию.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Меньшенина, Евгения Геннадьевна

1. А.с. 731960 СССР, МКИ А 61 В 17/00. Способ оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез / С.П.Пахомов, Г.И.Дмитриев (СССР) // Открытия. Изобретения. 1980. -№ 17.

2. А.с. 976971 СССР, МКИ А 61 В 17/00. Способ устранения послеожоговых деформаций грудных желез / В.В.Азолов (СССР) // Открытия. Изобретения. 1982. - № 44.

3. Авдеев А.Е. Пластика рубцовых поражений кожных покровов методом эндоэкспандерной дермотензии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1997.-21 с.

4. Азолов В.В., Дмитриев Г.И., Пахомов С.П., Пономарева Н.А. Методы оперативного лечения послеожоговых деформаций грудных желез // Первый всесоюз. симп. «Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы»: Материалы симп. М., 1984. - С. 53-56.

5. Азолов В.В., Дмитриев Г.И. Хирургическое лечение последствий ожогов. Н.Новгород, 1995. - С. 66-75.

6. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1971.-С. 26-27.

7. Арьев Т.Я. Термические поражения. Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1966. - 704 с.

8. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжело-обожженных. Горький: Волго-Вят. кн. изд-во, 1972. - 384 с.

9. Афанасевич В.И. Реконструкция молочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Владивосток, 1993. - 16 с.

10. Баутин А.Е., Бирюков О.М., Скворцов Ю.Р. Использование растянутой экспандерами кожи шеи для устранения рубцовых деформаций шеи и прилежащих областей // Междунар. конгр. « Комбустиология на рубеже веков». -М., 2000. С. 186.

11. Брагилев В.А. Эстетическая хирургия молочных желез // Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. - Гл. 37. - С. 660-691.

12. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. -Л.: Медицина, 1988. 224 с.

13. Бирюков М.Л., Белякова Т.Н., Дмитриев Г.И. Послеожоговые рубцы строение, разновидности, осложнения // Междунар. журн. пластич. хирургии. - 1979. - Т. 21, № 2. - С. 85-92.

14. Блохин Н.Н. Кожная пластика. М.: Медгиз, 1955. - 226 с.

15. Ваганова Н.А., Мадазимов М.М., Попова О.В., Гуруков Ш.Р. Устранение послеожоговых рубцовых облысений методом тканевого растяжения // Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций: Первый Всесоюз. симп: (Тез.). М., 1990. - С. 86-88.

16. Верещагина Е.С. Клинико-биологическое обоснование методики оперативного лечения глубоких ожогов грудной клетки у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Горький, 1988. - 16 с.

17. Вишневский А.А., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной железы. М.: Медицина, 1987. - Гл.11. Маммопластика при последствиях термической травмы. - С. 165; С. 223.

18. Вихриев Б.С., Белоногов Л.И., Кичемасов С.Х. Пластика кожно-мьпнечными лоскутами раневых дефектов // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1984. - Т. 132, № 2. - С. 89-92.

19. Воздвиженский С.И., Трусов А.В., Фомина М.Г. Лечение детей с посттравматическими Рубцовыми деформациями кожных покровов методом экспандерной дермотензии // Нижегород. мед. журн. 2004. - Прил. «Ком-бустиология». - С. 233-234.

20. Гречко В.Н. Комбинированное применение комплексной озоно- и фототерапии преобразованным красным светом в хирургии: (Эксперим.-клинич. исслед.): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Н.Новгород, 2005. - 45 с.

21. Григорьева Т.Г. Дермотензия и эпидермальные клеточные трансплантаты кожи в превентивной и восстановительной хирургии ожогов: Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук. Харьков, 1991. - 44 с.

22. Гришкевич В.М. Использование трапециевидных лоскутов основа местнопластических операций // Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций: Первый Всесоюз. симп.: (Тез.). - М., 1990. - С. 28-29.

23. Гришкевич В.М. Состояние и перспективы хирургической реабилитации обожженных // Актуальные вопросы лечения термической травмы и ее последствий: Сб. науч. статей, посвящ. 20-ти летию Моск. ожог, центра. -М., 1995.-С. 35-40.

24. Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Хирургическое лечение последствий ожогов нижних конечностей / Под общ. ред. Б.Ш.Нувахова. 1996. - 297 с.

25. Гусарев В.Ф. Кожная пластика в лечении рубцовых контрактур и ее морфолого-физиологическое обоснование: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Киев, 1973.-40 с.

26. Джумабаев С.У., Мадазимов М.М., Саидходжаева Д.Г. и др. Кожно-фасциальные лоскуты в лечении больных с последствиями ожогов // Первая респ. конф. комбустиологов «Актуальные вопросы лечения ожогов»: (Тез. докл.). Ташкент, 1992. - С. 111-112.

27. Дмитриев Г.И. Реконструктивно-восстановительная хирургия в системе медицинской реабилитации больных с последствиями ожогов: Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук. Пермь, 1986. - 32 с.

28. Дмитриев Г.И. Реконструктивно-восстановительная хирургия последствий ожогов // Нижегород. мед. журн. 2004. - Прил. «Комбустиоло-гия». - С. 199-200.

29. Дмитриева B.C. Рубцы лица и шеи после термических и химических ожогов и их хирургическое лечение. М.: Медгиз, 1955. - 140 с.

30. Дмитриенко О.Д., Белоногов Л.И. Ожоги у беременных женщин. Послеожоговые деформации груди, живота, промежности у женщин: Учеб. пособие. СПб., 1996. - С. 16-20.

31. Дольницкий О.В. К технике пластических операций при рубцовых стяжениях грудной клетки и молочной железы после ожогов у детей // Хирургия 1965. - № 7. - С. 59-64.

32. Дольницкий О.В. Послеожоговые деформации у детей и их хирургическое лечение. Киев: Здоров'я, 1971. - С. 73-75.

33. Жернов А.А., Повстяной Н.Е., Назаренко В.Н. Тканевое растяжение в реконструктивно-восстановительной хирургии послеожоговых деформаций верхних конечностей // Нижегород. мед журн. 2004. - Прил. «Ком-бустиология». - С. 200-201.

34. Зайкова М.В., Зусь Г.С. Принципы выбора методов блефаропла-стики // Вестн. офтальмологии. 1970. - № 2. - С. 68-72.

35. Иванова Н.П., Болховитинова Л.А. Оперативное лечение послеожоговых рубцовых деформаций молочной железы // Acta Chir. Plast. 1977. -Т. 19, №3-4.-С. 205-212.

36. Колокольцев М.В. Дерматом автора и его применение при свободной пересадке кожи. Горький, 1947. - 34 с.

37. Королев С.Б. Функционально-восстановительные операции при последствиях повреждений области локтевого сустава: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Н.Новгород, 1994. - 54 с.

38. Кошечкин С.В. Диагностические возможности теплорадиовиде-ния для определения глубины ожогов в ранние сроки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1992. - 17 с.

39. Крупаткин А.И. Обоснование тактики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных при длительных оперативных вмешательствах с использованием микрохирургической техники: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1999. - 46 с.

40. Крылов К.М. Хирургическое лечение глубоких ожогов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 2000. - 42 с.

41. Кулагов С.И., Квасной Р.И. Пластические операции при травматических повреждениях и ожоговых деформациях молочных желез // Хирургическая коррекция объема и формы молочной железы: Сб. науч. тр. / Ин-т хирургии им. А.А.Вишневского. М., 1981. - С. 73-76.

42. Куринный Н.А., Романенко А.А., Богданов С.Б. и др. Хирургическое лечение послеожоговых деформаций тыла стопы и голеностопного сустава у детей // Междунар. конгр. «Комбустиология на рубеже веков». М., 2000.-С. 199-200.

43. Лимберг А.А. Планирование местно-пластических операций на поверхности тела. Теория и практика: Рук. для хирургов. Л.: Медгиз, 1963. — 595 с.

44. Малахов С.Ф. Лечение ожогов в России реальность и перспективы / Актуальные проблемы термической травмы: Материалы междунар. конф., посвящ. 70-ти летию НИИ скорой помощи им. Джанелидзе и 55-летию ожог, центра. - СПб., 2002. - С. 62-63.

45. Малинкин Э.Д., Каюмов Ю.Х. Восстановительные операции при дефектах свода черепа и волосяного покрова головы после электроожогов // Материалы VII Всерос. науч.-практ. конф. по пробл. термических поражений. -Челябинск, 1999. С. 226-227.

46. Маммопластика при нарушениях объема и формы молочной железы / В.М.Тимербулатов, О.С.Попов, В.В.Плечев, О.В.Попова. М.: Триада X, 2002.-С. 30-31.

47. Мамонов А.Г. Устранение послеожоговой рубцовой контрактуры шеи филатовским стеблем // X Ленингр. гор. науч. конф. мол. хирургов: (Тез. докл.). Л., 1964. - С. 40-41.

48. Миров Л.Б. Устранение послеожоговой деформации левой молочной железы // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1975. - ТЛИ, № 3. -С.85-86.

49. Митрофанов В.Н. Аутотрансплантация кровоснабжаемых тканевых комплексов на микрососудистых анастомозах в условиях воспалительно измененного реципиентного ложа: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Н.Новгород, 2003. 18 с.

50. Михельсон Н.М. Рубцы кожи после ожогов и ранений и борьба с ними. М., 1947.-59 с.

51. Мороз В.Ю., Гришкевич В.М., Юденич А.А. и др. Хирургическое лечение послеожоговых деформаций, дефектов тканей, контрактур и облысений тканевым растяжением и микрохирургией // Хирургия. 1990. - № 6. - С. 149-151.

52. Мороз В.Ю., Юденич А.А., Кафаров Т.Г. и др. Микрохирургия в лечении послеожоговых деформаций шеи и конечностей // Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций: Первый Всесоюз. симп.: (Тез.). -М., 1990.-С. 127-128.

53. Мороз В.Ю., Чебан И.В., Ваганова Н.А. Пластика шеи и лица растянутыми шейно-грудными и надплечными лоскутами // Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций: Первый Всесоюз. симп.: (Тез.). -М., 1990. С. 93-95.

54. Мухин М.В. Пластика Mammae при рубцовых деформациях и дефектах после глубоких ожогов // Acta Chir. Plast. 1973. - Т. 15, № 3. - С. 157-163.

55. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами. М.: Медицина, 1988. - 272 с.

56. Неробеев А.И., Менабде Г.Т., Осипов Г.И. Опыт использования советских внутритканевых экспандеров для устранения мягкотканных дефектов в области головы и шеи // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1992. - Т. 148, № 1/2/3.-С. 68-71.

57. Ожоги: Рук. для врачей / Под ред. Б.С.Вихриева, В.М.Бурмистрова. 2-е изд., перераб. и доп. - JL: Медицина, 1986. - 272 с.

58. Островский Н.В. Анатомо-хирургическое обоснование методов лоскутной пластики последствий ожогов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Саратов, 1995.-38 с.

59. Парин Б.В. Кожная пластика при рубцовых контрактурах после ожогов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1962. - № 11. - С. 313.

60. Парин Б.В. Оперативное лечение рубцовых контрактур. — Молотов: ОГИЗ, 1946. 72 с.

61. Пат. 2086180 РФ, МПК А 61 В 17/00. Способ пластики молочной железы / П.В.Покровский, Ш.М.Чингишбаев, А.Т.Каззакбаев, В.Г.Окулов (Кыргызстан, РФ) // Изобретения (заявки и патенты). 1997. - № 22.

62. Пахомов С.П. Хирургия ожогов у детей. М.: Журн. «Путь к успеху», 1997.-С. 165-168.

63. Пахомов С.П., Дмитриев Г.И., Пономарева Н.А. Профилактика и лечение послеожоговых деформаций молочных желез // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова.- 1975.-Т.115, № 10.-С. 124-128.

64. Пахомов С.П., Дмитриев Г.И. Хирургическое лечение рубцовых деформаций грудных желез // Acta Chir. Plast. 1984. - Т.26, № 3. - С. 148154.

65. Пахомов С.П., Пахомов А.С. Основы реконструктивно-восстановительной хирургии последствий ожоговой травмы: Учеб.-метод. пособие для врачей. Н.Новгород: Изд-во НГМД, 1998. - С. 28-31.

66. Повстяной Н.Е. Восстановительная хирургия ожогов. М.: Медицина, 1973.-216 с.

67. Пономарева Н.А. Оперативное лечение глубоких ожогов грудной клетки и пограничных областей // Вопросы ожоговой патологии. Горький, 1970.-С. 442-448.

68. Профилактика и оперативное лечение послеожоговых деформаций молочных желез: Метод, рекомендации / Горьк. НИИТО; (Сост. В.В.Азолов, С.П.Пахомов, Г.И.Дмитриев и др.). Горький, 1986. - 13 с.

69. Профилактика послеожоговых контрактур плечевого сустава: Метод, письмо / Горьк. НИИТО; (Сост. Н.А.Пономарева). Горький, 1970. -14 с.

70. Пырков И.В. Местная кожная пластика при устранении ожоговых деформаций // Тр. Второй Респ. науч.- практ. конф. по пробл. термич. поражений. Горький, 1973. - С. 234-236.

71. Редькин Г.А. Оперативное лечение ожоговых деформаций туловища, плечевого и локтевого суставов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Челябинск, 1973. 14 с.

72. Сарыгин П.В., Кафаров Т.Г., Попов С.В. Методы хирургического лечения последствий ожогов передней грудной стенки и молочных желез // Материалы П-го конгр. ассоц. хирургов, посвящ. 200-летию ВМА. СПб., 1998.-С. 284-285.

73. Сарыгин П.В., Концелидзе М.Р. Выбор способа хирургического лечения последствий ожогов передней грудной стенки // Междунар. конф. «Пластическая хирургия при ожогах и ранах»: Материалы конф. М., 1994. — 1,2.-С. 151-153.

74. Сарыгин П.В., Попов С.В., Шишков A.JI. Хирургическая коррекция молочной железы, деформированной послеожоговыми рубцами // Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций: Тез. Первого Всесоюз. симп. М., 1990. - С.51.

75. Сарыгин П.В., Шаробаро В.И. Тактика при осложненном течении тканевого растяжения в лечении последствий ожогов // Материалы VII Все-рос. науч.-практ. конф. по пробл. термических поражений. Челябинск, 1999. -С. 238-240.

76. Сарыгин П.В., Эйд В., Бритун Ю.А. Перемещение обширных кожно-жировых пластов для устранения послеожоговых деформаций туловища // Междунар. конф. «Интенсивное лечение тяжелообожженных»: (Тез. конф.). М., 1992. - С. 296-298.

77. Сарыгин П.В., Эйд В. Хирургическая тактика при лечении последствий ожогов туловища // Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций: Тез. Первого Всесоюз. симп. М., 1990. - С.82-83.

78. Федоров В.Д., Алексеев А. А., Сологуб В. А., Лавров В.А. Основные принципы и пути улучшения интенсивного лечения тяжелообожженных // Междунар. конф. «Интенсивное лечение тяжелообожженных»: (Тез. конф.).-М., 1992.-С. 35-38.

79. Филатов В.П. Пластика на круглом стебле // Вестн. офтальмологии. 1917. - Т.34, № 4-5. - С. 149-158.

80. Фришберг И.А. Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди. М.: Наука, 1997. - 256 с.

81. Хирургическое лечение рубцовых последствий глубоких ожогов лица и шеи: Пособие для врачей / НИДОИ им. Г.И.Турнера; (Сост.: А.Г.Баиндурашвили, Е.В.Цветаев, К.А.Афоничев и др.). СПб., 1999. - 21 с.

82. Хитров Ф.М. Пластическое замещение дефектов лица и шеи фи-латовским стеблем. М.: Медгиз, 1954. - 247 с.

83. Чебан И.В. Коррекция послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур шеи с применением тканевого растяжения и микрохирургии: Ав-тореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1991. 19 с.

84. Шевцова Н.А. Пластика век и конъюнктивальной полости у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1983. 18 с.

85. Шимановский Ю.В. Операции на поверхности человеческого тела. Киев, 1865. - 447с.

86. Щипачева В.И. Устранение рубцовых контрактур шеи у детей пластикой филатовским стеблем // Acta Chir. Plast. 1975. - Т. 17, № 1. - P. 44-49.

87. Эйд В., Сарыгин П.В., Гуруков Ш.Р. Восстановление формы, положения и кожного покрова молочной железы, поврежденной ожогом // Междунар. конф. «Интенсивное лечение тяжелообожженных»: (Тез. конф.). -М., 1992.-С. 305-306.

88. Юденич А.А., Чебан И.В. Показания и противопоказания к пластике послеожоговых рубцовых деформаций сложно-составными лоскутамина микроанастомозах // Междунар. конф. «Интенсивное лечение тяжело-обожженных»: (Тез. конф.). -М., 1992. С. 307-308.

89. Юденич А.А. Разработка хирургических способов лечения послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур шеи лоскутами неповрежденной кожи грудной стенки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1986. -316 с.

90. Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас. М.: Медицина, 1980.-192 с.

91. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. М.: Медицина, 1986. - 368 с.

92. Юденич В.В., Гришкевич В.М., Юденич А.А. Хирургическая тактика при коррекции послеожоговых рубцовых деформаций молочных желез // Первый всесоюз. симп. «Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы»: Материалы симп. М., 1984. - С. 43-44.

93. Юденич В.В., Селезнева Л.Г. Коррекция послеожоговых Рубцовых деформаций молочных желез // Хирургия. 1981. - № 8. - С.59-61.

94. Юденич В.В., Селезнева Л.Г., Кузнецова А.Н. и др. Опыт лечения послеожоговых рубцовых деформаций молочных желез // Медицинская реабилитация больных с термическими повреждениями. Горький, 1981. - С. 103-105.

95. Юденич В.В., Селезнева Л.Г. Послеожоговые рубцовые деформации молочных желез // Хирургическая коррекция объема и формы молочной железы. М., 1981. - С. 77-80.

96. Abdel-Razek Е.М. Superiorly based nipple-areola complex flap: a milestone for reconstruction of the post-burn deformed breast // Ann. Burns Fire Dis.-1999.-Vol. 12, N3.-P. 164-167.

97. Adams M. Labial transplant for correction of loss of nipple // Plast. Reconstr. Surg. 1949. - Vol. 4. - P. 295.

98. Aranmolate S., Attah A. Bilobed flap in the release of postburn men-tosternal contracture // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 83, N 2. - P. 356-361.

99. Artz С., Moncrief I., Pruitt B. Burns. Philadelphia; London; Toronto, 1979.-583 p.

100. Azzolini A., Riberti C., Cavalca D. Scin expansion in head and neck surgery // Plast. Reconstr. Surg. 1992. - Vol. 90, N 5. - P. 799-807.

101. Becker H. Nipple-areola reconstruction using intradermal tattoo // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - Vol. 81, N 3. - P. 450-453.

102. Berson M.I. Construction of pseudoareola // Surgery. 1946. - Vol. 20.-P. 808-809.

103. Blalock S.J., Bunker B.J., Devellis R.F. Psychological distress among and perception of importance // J. burn Care Rehabil. 1994. - Vol. 15, N 5. - P. 421-427.

104. Bishop J.B., Fisher J., Bostwick J. The burned female breast / Ann. Plast. Surg.- 1980.-Vol. 4, N 1.-P. 25-30.

105. Bouco D., Schoofs М., Fissette J. Reconstruction cervicale, apres bu-lures, par lambeau libre parascapulaire // Ann. Chir. Plast. Esthet. 1988. - Vol. 33,N4.-P. 315-320.

106. Bunche N.J. Invited commentare // Wld. J. Surg. 1978. - Vol. 2. - P. 201-202.

107. Charanek A.M., Carramuschi F.R., Curado J.H. Refinements in transverse Rectus Abdominis Myocutaneus Flap Breast Reconstruction: Projection and Contour Improvements // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - Vol. 106, N 6. - P. 12621272.

108. Cholnoki T. Breast reconstruction after radical mastectomy: formation of missing nipple by everted navel // Plast. Reconstr. Surg. 1966. - Vol. 38, N 6. -P. 577-580.

109. Constable I.D. The State of Burn Care: Past, Present and Future // Burns. 1994. - Vol. 20, N 4. - P. 316-324.

110. Cohen M., Marschall M.A., Tsutsos D.A. Reconstruction of secondary burn defects of the head and neck with cont rolled tissue expansion // Ann. Medit. Burns Club. 1992. - Vol. 5, N 3. - P. 186-190.

111. Davies I.W.L. Challenges for the future in burn research and burn care. The 1990 A.B.Wallace memorial lecture // Burns. 1991. - Vol. 17, N 1. - P. 25-32.

112. Disa J.J., Ad-El D.D., Cohen S.M. e.a. The Premature Removal of Tissue Expanders in Breast Reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1999. - Vol. 104,N6.-P. 1662-1665.

113. Dipirro M.E. Reconstruction of the nipple and areola after a burn Case report // Plast. Reconstr. Surg. 1970. - Vol. 46, N 3. - P. 299-300.

114. Diffenbach J.F. Operative Chirurgie. Leipzig, 1845.

115. Da Matta A. Reconstruction of postburn sequelae with expanded flaps // Burns. 1989. - Vol. 15, N 6. - P. 407-411.

116. El-Khatib H.A. Reliabity of Inferior Pedicle Reduction Mammaplasty in Burnet Oversizet Breasts // Plast. Reconstr. Surg. 1999. - Vol. 103, N 3. - P. 869-873.

117. Feller J., Grabb W.C. Breast reconstruction // Reconstruction and Re-abiliation of the Burned Patient. Michigan, 1979. - P. 260-261.

118. Ferreiro I., Gabilindo F.J., Sancho M. e.a. Bilateral burned breast reconstruction with two abdominal free flaps // 10 th Congress European Burns Association, Bergen. Norway, Sept. 10-13, 2003. Bergen, 2003. - P. 105.

119. Fissette J., Bouqo D., Lahaye Th., Jacquemin D. Notre experience du lambeau libre parascapulaire. A proros de 7 observation // Ann. Chir. Plast. Esthet. 1983. - Vol. 28, N 3. - P. 232-236.

120. Frott I. A., Hobby I.A.E. Burns of the female breast a long term study // Burns. 1978. - Vol. 4, N 4. - P. 267-270.

121. Furnas D.W. The orbicularis oculi muscle. Management in blepharo-plasty // Clin. Plast. Surg. 1981. - Vol. 8, N 4. - P. 687-715.

122. Futrell J.W., Chretien P.B. Scar contracture after neck dissection // Am. J. Surg. 1976. - Vol. 132. - P. 603-607.

123. Gerber В., Krause A., Reimer T. e.a. Breast Reconstruction Latis-simus Dorsi Flap: Improved Aesthetic Results after Transection of Its Humeral Insertion//Plast. Reconstr. Surg. 1999.-Vol. 103, N7.-P. 1876-1881.

124. Gerow F.J., Spira M., Hardy B. A simplified design for reduction mammaplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1974. - Vol. 53, N 3. - P. 271-275.

125. Gibney J. Use of a permanent tissue expander for breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 84, N 4. - P. 607-617.

126. Grotting J.C., Urist M.M. Confentional TRAM Flap versus Free Microsurgical TRAM Flap for Immediate breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 83, N 5. - P. 825-827.

127. Hafezi F., Boddouhi N., Nouhi A.H. Reconstruction of the burned breast //Ann. Burns Fire Dis. 2002. - Vol. 15, N3.-P. 142-144.

128. Harii K., Ohmori K., Ohmori S. Successful clinical transeer of ten free flaps by microvascular anastomoses // Plast. Reconstr. Surg. 1974. - Vol. 53, N 3. -P. 259-270.

129. Harii K., Ohmori K., Ohmori S. Utilization of free composite tissue transfer by microvascular anastomoses deformities // Burns. 1975. - Vol. 1, N 4. -P. 237.

130. Harii К., Ohmori К., Sekiqucki J. The free musculocutaneus flap // Plast. Reconstr. Surg. 1976. - Vol. 57, N 3. - P. 294.

131. Hartrampf C.R., Scheflan M., Black P.W. Breast Reconstruction with a Transverse Abdominal Jsland Flap // Plast. Reconstr. Surg. 1982. - Vol. 69, N 2.-P. 216-224.

132. Horn M.A., Cimino V., Angelats J. Modified Autogenous Latissimus Breast Reconstruction and Box Top Nipple // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - Vol. 106, N4.-P. 763-768.

133. Horner W.E. Clinical report of the surgical deperment of the Philadel-fia Hospital, Blockley for the months of May, June and July 1837 // Am. J. Med. Sci.- 1837.-Vol. 21.-P. 105-106.

134. Hudson D.A., Arasteh E. Serial tissue expansion for reconstruction of burns of the head and neck // Burns. 2001. - Vol. 27, N 5. - P. 481-487.

135. Hudson D.A., Grobblaar A.O. The use of tissue expansion in children with burns of the head and neck // Burns. 1995. - Vol. 21, N 3. - P. 209-211.

136. Jensen J.A., Handel N., Silverstein M.J. e.a. Extended Skin Jsland Delay of the Unipedicle TRAM-Flap: Experience in 35 Patients // Plast. Reconstr. Surg. 1995. - Vol. 96, N 6. - P. 1341- 1345.

137. Jconoman T.M., Michelow B.J., ZuKer R.M. Tissue expansion in pediatric Patient//Ann. Plast. Surg. 1993. - Vol. 31. - P. 134-140.

138. Kaya E., Kivanc K., Dalay C. e.a. Pressure therapy in the treatment of advanced post-burn hypertrophic scar: a comparative study of clinical evaluation, photography and ultrasonography // Ann. Medit. Burns Club. 1994. - Vol. 12, N 4.-P. 209-213.

139. Kalender V., Aydin H., Karabulut A.B., Ozcan M., Amiraslanov A. Breast Reconstruction with Internal Mammary Artery Pedicled Fasciocutaneous Island Flap: Description of a New Flap // Plastic. Reconstr. Surg. 2000. - Vol. 106, N7.-P. 1494-1498.

140. Kessler A., Orenstein A., Kaplan H., Tsur H. Neck contracture as a rare complication of cervical soft tissue expansion // Burns. 1989. - Vol. 15, N 6. -P. 392-393.

141. Kroll S.S., Hamilton S. Nipple reconstruction mith the double opposing- tab flap // Plast. Reconstr. Surg. - 1989. - Vol. 84, N 3. - P. 520-525.

142. Kroll S.S., Schusterman M.A., Reece G.P. Timing of pedicle thrombosis and flap loss after free-tissue transfer // Plast. Reconstr. Surg. 1996. - Vol. 98,N7.-P. 1230-1233.

143. Kroll S.S., Coffey J.A., Winn R.J., Schusterman M.A. A Comparison of Factors Affecting Aesthetic Outcomes of TRAM Flap Breast Reconstructions // Plast. Reconstr. Surg. 1995 - Vol. 96, N 4. - P. 860-864.

144. Krizek T.J., Tani Т., Desprez J.D., Kien C. Experimental transplantation of composite grafts by micro-surgical vascular anastomosis // Plast. Reconstr. Surg. 1965. - Vol. 36, N 4. - P. 538.

145. Larson D., Huang Т., Linares H. et al. Prevention and Treatment of scar contracture // A Team Approach. Philadelphia; London; Toronto, 1979. - P. 466-491.

146. Loss M., Infanger M., Kunzi W., Meyer V.E. The burned female breast: a report on four cases // Burns. 2002. - Vol.28, N 6. - P. 601-605.

147. Little J.W. Ill, Munasifi Т., McCulloch D.T. One-stage reconstruction of a projecting nipple: The quadrapod flap // Plast. Reconstr. Surg. 1983. - Vol. 71, N 1. - P. 126-132.

148. Little J.W. Ill Nipple-areolar reconstruction // Clin. Plast. Surg. -1984. Vol. 11,N2.-P. 351.

149. Macedo N.F. Tecnica personal para la reconstruction de areola у pe-zon // Cirurg. Plast. Ibero-Latinoam. 1978. - Vol. 4, N 1. - P. 63-73.

150. McGregor J.A. Fundamental technique of plastic surgery and their surgical surgical applications. Edinburgh, London, New-York, 1975. - 313 p.

151. McCauley R.L. Reconstruction of the Trunk and Genitalia // Total Burn Care / Ed. By D.N.Herndon. London e.a.: W.B. Saunders Company LTD, 1996. - Chap. 50. - P.503-505.

152. McCauley R.L., Beraja V., Rutan R.L. e.a. Longitudinal assessment of breast development in adolescent female patient with burns involving the nipple areola complex // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 83, N 3. - P. 676-680.

153. McLennan S.E. Reconstruction of the burned breast // Clin. Plast. Surg.-2000.-Vol. 27, N 1. P. 113-119.

154. Marks M.W. Argenta L.C., Thronton J.W. Burn management the role of tissue expansion // Clin. Plast. Surg. 1987. - Vol. 14, N 3. - P. 543-548.

155. Maliniak I.W. Breast deformities and Theik Repair. New York, 1950.- 157 p.

156. Masser M.R., Lanro di Meo, Hobby I.A.E. Tattooing in reconstruction of the nipple and areola: a new method // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 84, N4.-P. 677-681.

157. Masser M.R. Tissue expansion: a reconstructive revolution or a cornucopia of complication // Br. J. Plast. Surg. 1990. - Vol.43. - P. 344-348.

158. Mates S.J., Alpert B.S., Chang N. Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis: Experimental and clinical correlation // Plast. Reconstr. Surg. -1982.-Vol. 69,N3.-P. 815-823.

159. Millard D., Pettafel F., Wuillemier F., Viloux D. Aspects chirurgicoux et psychologiques de la reconstruction et sein apres mastectomie // Ann. Chir. Plast. -1982.-Vol. 27, N2.-P. 171-174.

160. Millard D.R. Postmactectomy breast reconstruction: how to choose the best metod for the specific case // Plast. Reconstr. Surg. 1983. - Vol. 71, N 6. -P. 783-794.

161. Muruci A., Dantas J.I., Nogneira L.P. Reconstruction of the nipple-areola complex // Plast. Reconstr. Surg. 1978. - Vol. 61, N 4. - P. 558-560.

162. Munster A.M. The 1996 Presidential address Burns of the world // J. Burn Care Rehabil. 1996. - Vol. 17, N 6. - P. 477-484.

163. Nappi J.F., Lubbers L.M., Carl B.L. Composite tissue transfer in burn patients//Clin. Plast. Surg. 1986.-Vol. 13,N l.-P. 119-136.

164. Neale H.W., Smith I.L., Gregori R.O., McMillan B.G. Breast reconstruction in the burned adolescent female // Plast. Reconstr. Surg. 1982. - Vol. 70,N6.-P. 718-724.

165. Neumann C.G. The expansion of an area of skin by progressive distention of a subcutaneous ballon // Plast. Reconstr. Surg. 1957. - Vol. 19. - P. 124.

166. Orlando I.C., Ramirez O. The epidermal ring in nipple-areola reconstruction: is it really necessary? // Plast. Reconstr. Surg. 1983. - Vol. 71, N 5. - P. 732-733.

167. Ohmori K. Application of burn deformities using free flaptransfer // J. Trauma. 1982. - Vol. 22, N 2. - P. 104-111.

168. Pensler I.M., Haab R.L., Parry S.W. Reconstruction of the burned nipple-areola complex // Plast. Reconstr. Surg. 1986. - Vol. 78, N 4. - P. 480-484.

169. Radovan C. Tissue expansion in soft tissue reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1984. - Vol.74, N 4. - P. 482-490.199. (Peskova G.) Пешкова Г. Пластические операции при косметических дефектах: Пер. с чеш. Прага: Авиценум, 1971. - 347 с.

170. Sawhney С.Р. The correction of post- burn contractures of the breast// Br. J. Reconstr. Surg. 1977. - Vol. 30, N 5. - P. 291-297.

171. Silfen R., Hudson D.A., Soldin M.G., Scoll PJ. Tissue expansion for frontae hairline restaration in severe alopecia in a child // Burns. 2000. - Vol. 26, N3.-P. 294-297.

172. Silsby J.J. Nipple reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1976. -Vol. 57, N5.-P. 667-678.

173. Sharpe D.T. Tissue expansion // Burns. 1987. - Vol. 13, P. 43-48.

174. Shmid E. Supression des retractions apres brulures // Ann. Chir. Plast. -1977.-Vol. 22, N2.-P. 147-152.

175. Smith F. Plastic and reconstructive surgery. Philadelphia, London, 1950.-P. 221-223.

176. Spear S.L., Convit R., Little I. Intradermal tattoo as an adyunct to nip-ple-areola reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 83, N 5. - P. 907911.

177. Strank M.F., Lavandter H., Roy A. A review of 196 tubed pedicles // Br. J. Plast. Surg. 1975.-Vol. 28, N 1.-P. 54-58.

178. Schwabegger A.H. Internal mammare Vessels as a Model for Power Dopier Imaging of Recipient Vessels in Microsurgery // Plastic. Reconst. Surg. -1999.-Vol. 104, N6.-P. 1656-1661.

179. Tanaka A., Hatoko M., Tada H., Kuwahara M. An evaluation of functional improvement following surgical corrections of severe burn scar contracture in the axilla // Burns. 2003. - Vol. 29, N 2. - P. 153-157.

180. Thai K.N., Mertens D., Warden G.D., Neale H.W. // Plast. Reconstr. Surg.-1999.-Vol. 103,N 7. P. 1882-1886.

181. Thorek M. Plastic Surgery of the Breast and Abdominal Wall. Springfield, 1942.-446 p.

182. Total Burn Care / Ed. By D.N.Herndon. London e.a.: W.B. Saunders Company LTD, 1996. - 597 p.

183. Trott I.A., Hobby J.A.E. Burns of the female breasts: a long term study // Burns. 1978. - Vol. 4, N 4. - P. 267-270.

184. Townsend P.S.G. Nipple sensation following breast reduction and free nipple transplation // Br. J. Plast. Surg. 1974. - Vol. 27, N 4. - P. 308-310.

185. Vasconez L.O., Psillakis J., Johnson-Giebeik R. Breast reconstruction with contralateral rectus abdominis myocutaneus flap // Plast. Reconstr. Surg. -1983. Vol. 71, N5. - P. 668-675.

186. Versaci A.D., Balkovich M.E., Goldstein S.A. Breast Reconstruction by Tissue expansion for congenital and burn deformities // Ann. Chir. Plast. 1986. -Vol. 16,N l.-P. 20-31.

187. Waymack J.P. Release of burn scar contractures of the neck in pediatric patients // Burns. 1986. - Vol. 12, N 6. - P. 422-426.

188. Ward J., Cohen I.K., Knaysi G.A., Brown P.W. Immediate Breast Reconstruction with Tissue Expansion // Plast. Reconstr. Surg. 1987. - Vol. 80, N 4. -P. 559-566.

189. Weiss I., Herman O., Rosenberg L. and Shafir R. The s nipple-areola reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 83, N 5. - P. 904-906.

190. Wiemer D.R., Freeman B.S. Bilateral reconstruction of the nipple-areola complex // Plast. Reconstr. Surg. 1976. - Vol. 58, N 3. - P. 310-313.

191. Xiao J., Cai B.R. Functional and occupational ontcome in patients surviving massive burns //Burns. 1995. - Vol. 21, N 6. - P. 415-421.