Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Плазмаферез и электроимпульсная терапия в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах

На правах рукописи

□ □34В 1479

ВИНОГРАДСКИЙ АЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ

ПЛАЗМАФЕРЕЗ И ЭЛЕКРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ В РАННЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

» 2 ФЕЗ 299Э

Москва-2009

003461479

Работа выполнена в ФГУ «Пятигорской государственной фармацевтической академии» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Терешин Анатолий Тимофеевич. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор. Зуев Владимир Михайлович, Доктор медицинских наук, профессор Клименко Петр Афанасьевич, Ведущая организация: ГОУ ВПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита состоится ¥ 2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»,г. Москва, ул. Делегатская 20/1,4 этаж.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук,

профессор

Умаханова М.М

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В структуре женского бесплодия трубно-перитональное бесплодие (ТПБ) составляет от 35 до 68% [Серов В.Н. и соавт., 1995; Кулаков В.И. и соавт., 2003]. Эндоскопических методы лечения показывают [Савельева Г.М. и соавт., 1997; Стрижаков A.M. и соавт., 2002; Волков Н.И. и соавт., 2002], что проходимость маточных труб после реконструктивно-пластических операций составляет 78-86%, частота наступления беременности только лишь 21-38% [Занько С.Н. и соавт., 1998; Чечонова И.К. и соавт., 2002]. При выполнении эндоскопических реконструктивно-пластических операций на оперируемых органах образуется ожоговая поверхность, появляется значительное количество вазоактивных веществ, аутоантител к тканям внутренних гениталий, что является факторами, предрасполагающими к развитию местной асептической воспалительной реакции и к повторному образованию спаек [Женчевский P.A., 1989; Кулаков В.И. и соавт., 1998], в связи с чем возникает необходимость проведения ранней послеоперационной профилактики эндогенной токсемии и спаечного процесса [Бакуридзе Э.М. и соавт., 2002].

Ряд исследователей [Пшеничникова Т.Я., 1991; Штыров C.B., 1994; Волобуев А.И. и соавт., 1985] выявили у больных ТПБ стрессиндуцированную дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (ГГЯС) системы, лимбико-ретикулярном комплексе (JIPK), нарушение гемодинамики органов малого таза, сократительной активности маточных труб, реологических свойств крови, в послеоперационной коррекции которых неизменную роль занимает плазмаферез (ПФ) [Фёдорова Т.А., 1997; Постников A.A., 1993]. У 47-59% больных ТПБ выявлены аллергические реакции [Туйчиева Г.В., 1988; Рыжков В.В., 1994], что свидетельствует о предпочтении проведения послеоперационной немедикаментозной терапии у данного контингента

больных [Стругацкий В.М., 1985-2003; Алисултанова Л.С. и соавт., 1995]. Применяя физические факторы, наиболее часто используют комплексность воздействий, которую считают одним из важнейших принципов физиотерапии (Улащик В.М., 1994). Этим требованиям отвечают токи надтональной частоты (ТНЧ-терапия), обладающие десенсибилизирующим, противовоспалительным, дефиброзирующим, стресслимитирующим, антиноцицептивным, вегетологическим, иммунокорригирующим действиями и используемые при лечении хронического сальпингита (Арсланян К.Н., 1991; Стрижаков А.Н., 1997, Панфилова Е.Л., 1997). ТНЧ-терапия - метод, основанный на применении высокочастотного (22 кГц) переменного синусоидального тока высокого напряжения (5 кВт) и небольшой силы (0,02 мА) (Синицкий Д.А., 1965). Неоднократное использование преформированных физических факторов в течение дня позволяет интенсифицировать физиотерапевтические воздействия с целью сокращения сроков лечения без снижения клинической эффективности, что было показано в ряде работ (Стругацкий В.М. и соавт., 1995; Панфилова Е.Л., 1997).

В научной литературе отсутствуют данные о комбинированном использовании ТНЧ-терапии и ПФ в ранней послеоперационной реабилитации

репродуктивной функции у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать комбинированное использование интенсивной ТНЧ-терапии и ПФ в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние ГТЯС, реологические свойства крови, состояние маточных труб и эндометрия, гемодинамику органов малого таза у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

2. Изучить функциональное состояние ГТЯС, реологические свойства крови, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность

маточных труб под влиянием интенсивной ТНЧ-терапии и ПФ у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

3. Изучить функциональное состояние ГТЯС, реологические свойства крови, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб под влиянием интенсивной ТНЧ-терапии у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

4. Оценить эффективность непосредственных и отдалённых результатов лечения комбинированного использования интенсивной ТНЧ-терапии и ПФ на состояние репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

5. Разработать идентификационные критерии комбинированного использования интенсивной ТНЧ-терапии и ПФ в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

Научная новизна исследования.

В работе показана эффективность комбинированного использования интенсивной ТНЧ-терапии и ПФ у больных ТПБ, перенёсших реконструктивно-гогастические операции на маточных трубах. Показан стресслимитирующий, регулирующий функциональную активность ГГЯС, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб, саногенетический эффект, нормализующее влияние на реологические и коагулологические свойства крови комбинированного использования ПФ и интенсивной ТНЧ-терапии, использованных в ранний послеоперационный период на маточных трубах по поводу ТПБ. Разработаны критерии отбора больных для комбинированного использования ТНЧ-терапии и ПФ в ранней послеоперационной реабилитации больных после реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Теоретическая значимость исследования

Раскрытие механизмов саногенетического влияния электростимуляции маточных труб по влагалищно-крестцовой методике токами надтональной

частоты ПФ в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Практическая значимость

Полученные данные расширяют представления о положительном влиянии комбинированного использования ПФ и интенсивной ТНЧ-терапии в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах по поводу ТПБ. Разработаны критерии отбора больных для данной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Трубно-перитонеальное бесплодие - полисистемное заболевание, обусловленное сочетанными изменениями репродуктивной системы, степень выраженности которых усугубляется и утяжеляется по мере длительности и частоты обострений хронического неспецифического сальпингоофорита.

2. Комбинированное использование ПФ и ТНЧ-терапии в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, приводит к большему проценту наступления беременности, восстановлению функциональной активности маточных труб, гемодинамики органов малого таза, ГГЯС, снижению процента реокклюзии маточных труб, оказывает нормализующее влияние на состояние органов и систем, вовлечённых в патологический процесс.

3. Послеоперационная реабилитация репродуктивной функции при использовании ПФ и ТНЧ-терапии наступает у женщин моложе 35 лет, длительности бесплодия до 5 лет, ранее имевших 1-П степень спаечного процесса в малом тазу, нормализации амплитуды и частоты сократительной активности маточных труб, функциональной активности ЛРК.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических

£

конференциях кафедры акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. М.Х. Бербекова, кафедре физиологии и патологии человека Пятигорской государственной фармацевтической академии, краевых обществах гинекологов в 2000-2004 гг., научных конференциях Пятигорской государственной фармацевтической академии в 2000-2004 гг., в гинекологических отделениях родильных домов г. Пятигорска, г.Ессентуки, отделении репродуктивного здоровья женщин санатория «Ласточка» и санатория «Ромашка» г.Пятигорска.

Личный вклад автора

Автором был лично разработан комбинированный метод реабилитационных

мероприятий репродуктивной функции у больных перенесших различные ре ко нструкти вно-пластические операции на маточных трубах(ТНЧ - терапия и плазмаферез). Доказана нормализация гипоталама - гипофизарной системы, улучшение кровообращения органов малого таза, и самое главное -повышение репродуктивного потенциала.

Публикации: по теме диссертации опубликование 10 научных работ, в том числе одна из них в журнале рекомендованном перечнем ВАК Минобрнауки РФ, 4 главы в монографии - «Хронически неспецифический сальпингоофорит», Москва 2005 г., с. 313-425.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (275 источников), иллюстрирована 47 таблицами и 24 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Нами наблюдалось 120 женщин в возрасте от 21 до 38 лет (средний возраст 31,3±1,6 лет), которым произведена оперативная лапароскопия по поводу ТПБ, длительность которого составила в среднем 3,7±0,5 лет (первичное бесплодие было у 55,8%, вторичное - у 44,2% больных).

При объективном исследовании изучали морфограмму по Декур-Думик, индекс массы тела (ИМТ), гирсутное число Ферримана-Голлвея.

УЗИ органов малого таза проводили с использованием трансвагинального датчика частотой 5 МГц на аппарате "Aloka SSD 650"(Япония) в фолликулиновую фазу цикла. Гемодинамика органов малого таза оценивалось методом реографии, сократительная активность маточных труб - методом кимографической пертубации (КП) по А.И.Волобуеву, состояние ЦНС - методом электроэнцефалографии (ЭЭГ) на девятиканальном чернильно-пишущем электроэнцефалографе фирмы "Nichon Konden" (С1ПА).

Для оценки анатомического состояния маточных труб, матки, яичников использовалась лапароскопия с хромосальпингоскопией, гистероскопия с помощью лапароскопа и гистероскопа фирмы «Karl Storz» (Германия) в первой фазе менструального цикла.

Функцию яичников изучали по тестам функциональной диагностики (ТФД). Пролактин (ПРЛ), лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны, эстрадиол (Е2), прогестерон (П) определяли в сыворотке крови на 5-7,12-14,20-22 дни менструального цикла унифицированными радиоиммунологическими методами, предложенными ВОЗ.

При исследовании свертывающей системы крови определяли концентрацию фибриногена в плазме по Рутбергу; активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ); активированное время рекальцификации плазмы (АВР); протромбиновый индекс (ПТИ) по Квику; продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФФ), ИТП (индекс тромбопластинового потенциала), величину r+k, отражающая ферментативную фазу свёртывающей крови, величину тА, характеризующую эластичность сгустка. Тромбоэластография цельной крови проводилась на аппарате «Тромб- 2».

До и после лечения всем больным на автоанализаторе фирмы «Техникон» (США) определяли показатели, характеризующие белковый,

£

углеводный, липидный, пигментный, водно-солевой обмены: общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, калий, натрий, кальций, холестерин, активность аланин-аминотрансферазы (АлАТ), аспартат-аминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ).

Мужской, иммунологический и психологический факторы бесплодия специальными методами были исключены.

Методы лечения

Всем больным произведена операционная лапароскопии: в частности, сальпингоовариолизис - у 120 (100%), фимбриопластика - у 84 (70%), сальпингостомия - у 27 (22,5%) больных.

1 группа (60 человек) получала интенсивную ТНЧ-терапию и ПФ. На 1-й день после оперативной лапароскопии (т.е. на 5-7-й день менструального цикла) проводим ТНЧ-терапию по влагалищной методике аппаратом «Ультратон ТНЧ-101». Мощность воздействия соответствовала цифрам «6»-«8», их проводили 2 раза в день с перерывом в 30-40 минут, через 2 часа после или за 2 часа до приема ПФ. Курс состоял из 30 воздействий. Рекомендуется в течение 1,5-2 мес контрацепция презервативом.

Сеансы ПФ проводились в дискретном режиме следующим образом: эксфузия крови производилась путем пункции локтевой вены в пластмассовые контейнеры «Гемакон 500» с антикоагулянтом-консервантом глюгицир, объем одноразовой эксфузии составлял 450-500 мл крови. После тщательного перемешивания кровь помещалась в рефрижераторную центрифугу фирмы «Juan» (Франция) и центрифугировалась со скоростью 2.500 оборотов в мин. при 20° С в течение 20 мин. За один сеанс производили 2-3 забора крови в зависимости от состояния больной, веса пациентки, переносимости процедуры. За один сеанс ПФ объем эксфузии плазмы составлял 450-900 мл плазмы. За 15-20 мин. до эксфузии крови, в локтевую вену противоположной стороны начинали плазмозамещение с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении к объему эксфузии 120% : 100%. Гепаринизация пациенток проводилась из

S

расчета 10-20 ед. на кг веса. Курс ПФ включал 3 сеанса ПФ с интервалами 3 дня.

2 группа больных (30 человек) в раннем послеоперационном периоде получала ТНЧ-терапию по вышеприведённой методике.

3 группа больных (30 человек) после проведённой оперативной лапароскопии никакого лечения не принимала.

Статистическая обработка всех полученных данных проводилась методом вариационной статистики. Для оценки достоверности разницы определялся доверительный коэффициент и по таблице Фишер-Стьюдента -степень достоверности результатов. Статистическая обработка и корреляционный анализ полученных данных проводился на IBM РС/11-80 486 с использованием программы «Statgraph-les», версия 2.4.

Результаты исследования и их обсуждение.

Все больные жаловались на отсутствие беременности, боли тянущего, ноющего характера в низу живота, пояснично-крестцовой области, снижение настроения, повышенную утомляемость, потливость, раздражительность, головные боли, снижение работоспособности, дизритмичный, поверхностный сон, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс целого ряда систем организма и позволяет рассматривать ТПБ как общее полисистемное заболевание организма [Дубоссарская З.М., 1990; Фёдорова Т.А., 1997].

Инфекционный индекс у пациенток с ТПБ составил 4,7±0,3, что в 2,2 раза превышает нормативные показатели в популяционной группе (2,5±0,5, р < 0,05). Аллергологический анамнез был отягощен у 56,7% больных. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза были произведены у 38,3% больных, что почти вдвое превышает показатели в популяции [Волков Н.И., 1997].

У больных ТПБ индекс морбидной отягощённости составлял 3,8±0,3, что превышал популяционные в 3 раза по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, в 1,5 раза - по болезням

/о

гепато-бидиарной и мочевыделительной систем [Фёдорова Т.А., 1997]. При анализе течения сопутствующих заболеваний у больных ТПБ следует отметить значительную выраженность течения инфекционно-аллергических заболеваний, таких, как хронический бронхит, бронхиальная астма, псориаз, нейродермит, крапивница, поллинозы, заболеваний гепато-билиарной и мочевыделительной систем, на что обращали внимание ряд исследователей [Туйчиева Г.В., 1988; Kistner R.W., 2000].

Показатели морфограммы у всех больных не отличались от нормативных данных. МРИ в среднем составил 23,6±0,4, что не отличается от нормативных показателей (22,8±0,1; р>0,05). Гирсутное число у больных в среднем составляло 5,7±0,3 балла, что достоверно выше по сравнению с показателями попудяционной группы (4,5±0,1, р < 0,05). Высокая степень оволосения у пациенток с ТПБ свидетельствует о нарушении метаболизма андрогенов, повышенной чувствительности волосяных фолликулов к андрогенам [Старкова Н.Т., 1999; Серов В.Н. и соавт., 2005].

Возраст менархе в среднем составлял 13,2+ 0,6 года, что не отличается от популяционной группы. У 42,5% больных ТПБ были нормальные менструации, у 53,3% - менометроррагии, у 49,2% - дисменорея. Таким образом, преобладающей формой нарушения менструальной функции у больных ТПБ явились менометроррагия (53,3%) и дисменорея (49,2%), на что указывали ряд исследователей [Гаспаров A.C. и соавт., 1999; Корнеева И.Е., 2003].

Внутриматочные вмешательства отмечены у 53,3% пациенток, из них у 35,8% - искусственный аборт, у 10,8% - инструментальное удаление остатков плодного яйца после самопроизвольного выкидыша, у 26,7% -гистеросальпингография.

У 17,7% женщин имело место стертое или бессимптомное начало воспалительного процесса внутренних гениталий; частые обострения ХНС в анамнезе отмечены у 35,8% больных.

//

У 86,7% больных на ЭЭГ наблюдались выраженные изменения трофотропных синхронизирующих образований ствола мозга: наличие высокоамплитудного генерализованного а-ритма с превышением амплитуды нормы в 1,5-2 раза и появлением высокоамплитудных групп генерализованной билатеральной, синхронной 0-активности, что характерно для дисфункции диэнцефальных структур мозга и блокады активирующих систем мозга, сопровождающейся диссоциацией корково-мезодиэнцефально-стволовых взаимоотношений [Ткаченко Н.М. и соавт., 1992]. Анализ полученных ЭЭГ показал, что у 44,2% больных в патологический процесс были вовлечены неспецифические структуры мезодиэнцефальной области, ЛРК и корковой нейродинамики, у 42,5% - неспецифические структуры ЛРК. Аналогичные данные типовых профилей ЭЭГ были выявлены у больных ХНС с нарушением репродуктивной функции [Терёшин А.Т., 1991].

При сонографическом исследовании у больных ТПБ в 55,8% случаев выяляется спаечный процесс в органах малого таза, в 17,5% - хронический эндометрит, в 25,8% - признаки периоофорита, в 19,2% - гидросальпинксы, в в 13,3% - варикозное расширение вен малого таза.

При лапароскопии у 52,5% больных обнаружены перитубарные спайки, у 50,8% - гиперемия маточных труб, у 22,5% - нодозный сальпингит, у 26,7% - утолщение стенок трубы, у 11,7% - истончение стенок трубы, у 43,3% - нарушение складчатости слизистой маточных труб, у 17,5% -гидатиды маточных труб, у 20% - гидросальпинксы. Различий в состоянии маточных труб у больных ТПБ при первичном и вторичном бесплодии не обнаружено, что также отмечено рядом исследователей [Беженарь В.Ф. и соавт., 1998; Нажимова Г.Т., 1987].

1 степень спаечного процесса в малом тазу выявлена у 19,2 %, II - у 35%, III - у 24,2% и IV - у 21,7 % больных. У 24,2% больных с Ш-1У степенью спаечного процесса в малом тазу обнаружен синдром Фитц-Хью-Куртиса, что указывает на перенесённый ранее хламидиоз [Пшеничникова Т.Я., 1991]. Выявляется коррелятивная зависимость: чем выше степень

/г.

спаечного процесса в малом тазу, тем больший процент обнаружения варикозного расширения вен малого таза (г=0,86, р < 0,05). Наиболее выраженный спаечный процесс в малом тазу при лапароскопии выявлен у пациенток, имевших в анамнезе оперативные вмешательства на органах малого таза, на что обращали внимание другие исследователи [Гаспаров А.С., 1997; Савельева Г.М. и соавт., 2002]. При I степени спаечного процесса в малом тазу операции на органах брюшной полости и малого таза в прошлом были произведены у 4 (17,4%), при II - у 31%, при III - у 48,3%, при IV - у 57,7%. Таким образом, по мере нарастания числа оперативных вмешательств на брюшной полости и органах малого таза растёт величина степени спаечного процесса в органах малого таза, что имеет прямую коррелятивную зависимость (г=0,89, р < 0,05).

Гистероскопические и гистологические исследования эндометрия показали, что у 15,8% больных выявлен хронический эндометрит, у 20,8% -несоответствие состояния эндометрия фазе цикла. Сочетанная патология органов малого таза чаще была отмечена в группе женщин с длительным течением и неадекватным лечением ТПБ (г=0,84, р < 0,05). Полученные результаты указывают на необходимость проведения гистероскопии при обследовании больных ТПБ, так как патологические изменения в эндометрии способствуют нарушению процессов нидации, имплантации и развитию эмбриона, что может рассматриваться как один из факторов бесплодия и невынашивания беременности у женщин с хроническим сальпингитом [Сидельникова В.М., 2002]. Неполноценность секреторной трансформации эндометрия у пациенток с ТПБ может указывать на изменение рецепторного аппарата эндометрия, не способного реагировать на нормальный уровень стероидных овариальных гормонов [Пепперел Р.Д. и соавт., 1983; КаригВ.М. & а1., 1996; ТптЬоБ-Котр! Т.О.М. е1 а1., 1995]. Очевидно, перенесённый ХНС, повторные внутриматочные инвазивные процедуры приводят к функциональным нарушениям в ткани-мишени [Игнатович И.Г., 1993; >}огс1епкуо1 БТ. й а!., 1993; Бгшза Б. & а1., 1997]. При разнообразных теориях

возникновения неполноценной секреторной трансформации эндометрия ряд авторов основную роль отводят воспалительным заболеваниям внутренних гениталий [Дубоссарская З.М., 1989; Ramwell P. et al., 1992]. Длительное воспаление эндометрия приводит к нарушению рецепторного аппарата слизистой тела матки, что ведёт к нарушению секреторной трансформации эндометрия [Вихляева Е.М. и соавт., 1997, Прилепская В.Н., 1989; Speroff S. et al., 1994]. Частота несовпадения гистероскопического и гистологического исследований составляла всего 4,2% случаев. Одновременно проведённые гистероскопические и гистологические исследования эндометрия у больных ТПБ позволяют диагностировать патологические изменения эндометрия в 20% случаев и указывают на необходимость их проведения у данного контингента больных, на что обращали внимание ряд исследователей [Володин C.B., 1995; Пшеничникова Т.Я., 1991; Mecke H. et al., 1997; Sgalev Е. et al., 1994].

РОМТ показывают нарушения гемодинамики, проявляющиеся в снижении кровенаполнения, притока и оттока крови, повышении сосудистого тонуса, снижении эластичности и растяжимости сосудистой стенки, степень тяжести которых находится в прямой зависимости от длительности ТПБ, обострений ХНС и степени развития спаечного процесса органов малого таза (r=0,97, р <0,05), что также доказано рядом исследователей [Арсланян К.Н., 1991 ; Логвина Л.Л., 2004; Немченкова О.И., 1999; Фёдорова Т.А., 1997].

По ТФД у 47,5% больных с ТПБ выявлен двухфазный менструальный цикл, у 20% - чередование двухфазного менструального цикла с НЛФ, у 32,5% -НЛФ.

У больных ТПБ при овуляторных менструальных циклах показатели секреции Е2 не отличались от нормативных данных, однако, у этих больных имело место повышение уровня Е2 в середине менструального цикла, снижение уровня П в 1,7 раза в 1 фазу и его повышение в 1,2 раза во П фазу по сравнению со здоровыми женщинами.

ÎY

У больных с НЛФ обнаружено снижение в 2 раза по сравнению с нормативными данными содержания П во все фазы менструального цикла, повышение концентрации ЛГ в 2,3-2,9 раза в овуляторную и лютеиновую фазы цикла по сравнению с нормативными данными. У больных с НЛФ отмечена повышенная продукция ФСГ и Е2 во все фазы менструального цикла.

Концетрация ПРЛ в крови была повышенной у 31,7% больных. Выявленную гиперпролакгинемию мы расценивали как функциональную, так как МРТ головного мозга свидетельствовала об отсутствии объёмных образований головного мозга, у больных концентрация ПРЛ не превышала нормативные данные в 3-5 раз, наблюдалось отсутствие олигоменореи, галактореи, данные боковых краниограмм представляли нормативные данные [Котенко К.В., 2003; Прилепская В.Н., 1986; Овсянникова Т.В. и соавт., 1997; CossardF., 1999].

У 38,3% больных с хроническими заболеваниями печени были отмечены повышение концентрации АЛАТ и ЩФ.

У 64,2% больных ПТИ, фибриноген и содержание ПДФФ были повышены, сокращены АВР и АЧТВ, r=+k и тА тромбоэластограммы, что показывает снижение антикоагулянтного потенциала крови. Образование на этом фоне эритроцитарных агентов-агрегантов, неспособных к деформации, повышение вязкости крови, концентрации фибриногена приводят к увеличению периферического сопротивления кровотоку, усугубляют нарушение микрогемодинамики, способствуют развитию незначительно выраженного хронического ДВС [Гуревич К.Я. и соавт., 1993].

Исходя из различных реабилитационно-терапевтических мероприятий в раннем послеоперационном периоде, больные были репрезентативно разделены на 3 группы.

КП показали, что после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах их функциональная активность была нарушена в 100% случаев. Нарушения сократительной активности маточных труб у данного

'Ь'

контингента больных, очевидно, связаны с выраженными патологическими воспалительными изменениями стенки маточных труб, нарушениями психоэмоциональной сферы, гиперактивности различных отделов ЦНС, ЛРК, принимающих основное участие в нервной регуляции половой сферы [Занько С.Н. и соавт., 1998; Шати O.A., 1994].

Нормализация ЭЭГ показателей после лечения в 1 группе наступила у 63,3%, во П - у 26,7% больных, что в 2,4 раза больше по сравнению со П-й группой. У Ш группы патологические ЭЭГ изменения после операционной лапароскопии не только сохраняются, но и в некоторых случаях приобретают персистирующее течение.

У больных 1 группы после лечения концентрации ФСГ, ЛГ в крови не изменились, концентрации ПРЛ, Е2 и П в сыворотке крови нормализовались (р < 0,05) у 35 (67,3%) из 52 больных с функциональными нарушениями в ГТЯС. Концентрация Е2 и П в сыворотке крови нормализовалась у 15 (75%) из 20 больных (р < 0,05). Нормализация эндокринологического обеспечения после терапии имела прямую коррелятивную связь с нормализацией ЭЭГ (г=0,91, р < 0,05). Таким образом, комбинированное использование ТНЧ-терапии и ПФ в 67,3% случаев обладает нормализующим влиянием на ГТЯС.

У больных П-й группы после лечения концентрации в сыворотке крови ЛГ и ФСГ не отличались от нормативных данных (р > 0,05). Концентрация в крови ПРЛ и Е2 достоверно не изменялась по сравнению с изначально повышенными данными (р < 0,05). Концентрация П приобретала нормативные значения (р < 0,05) у 5 (55,6%) из 9 больных с НЛФ. Нормализующее влияние ТНЧ-терапии на ГТЯС выявлено у 7 (23,3%) больных.

В Ш группе после оперативной лапароскопии концентрации ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2 и П в сыворотке крови не изменились по сравнению с исходными показателями, т. е. оперативная лапароскопия, коррегируя анатомо-топографическое состояние органов малого таза, не влияет нормализующим образующим на высшие иерархические структуры обеспечения

tt

репродуктивной функции. У 2 (20%) больных из 10 с нарушенной функцией яичников по типу НЛФ, сопровождающейся функциональной гиперпролактинемией, наступила нормализация концентрации в крови П и ПРЛ.

Таким образом, в 1-й группе после лечения нормализовалось состояние ГТЯС, у П-й группы - эстрадиол-прогестероновые отношения, у Ш-й группы - гормональные взаимоотношения через 1 мес после оперативной лапароскопии не отличались от изначительных числовых значений.

Под влиянием ПФ и ТНЧ-терапии у больных улучшается функция естественных систем детоксикации, о чем свидетельствуют показатели содержания билирубина, мочевины, креатинина. В результате лечения у больных 1-й группы выявлено снижение (р < 0,05) уровня общего билирубина (с 18,1±0,96 мкмоль/л до 8,6±0,6 мкмоль/л), креатинина (с 84,1±0,7 мкмоль/л до 69,1±0,8 мкмоль/л, р < 0,05), мочевины (с 5,8±0,4 ммоль/л до 3,9±0,8 ммоль/л, р < 0,05), АЛАТ (с 32,2±4,1 ЕД/л до 19,4±3,1 ЕД/л, р < 0,05) и ЩФ (с 162,1±12,2 ЕД/л до 110,4±5,6 ЕД/л, р < 0,05), что указывает на улучшение функциональной активности печени и естественных детоксикационных систем организма. У больных П и Ш групп не наступило достоверных изменений (р > 0,05) биохимических показателей крови. Очевидно, это происходит за счет удаления избытка вазоактивных веществ, иммунных комплексов, микробных тел и продуктов их распада, которые подавляют чувствительность систем детоксикации и нейроэндокринной системы [Мовшев Б.Е. и соавт., 1994]. При комбинированном использовании ПФ и ТНЧ-терапии не изменилось содержание в крови электролитов (натрия, калия) и глюкозы. Это связано с тем, что эти вещества являются быстро диффундирующими и свободно перемещающимися из межклеточного пространства в сосудистое русло.

У больных 1-й группы после лечения повышалось содержание гемоглобина с 124,7±1,5 г/л до 134,7±1,2 г/л (р < 0,05), сегментоядерных форм - с 55,4±1,1% до 57,6±1,2%, снижались содержание гематокрита с

0,4±0,007 г/л до 0,37±0,002 г/л (р < 0,05), лейкоцитов - с 8,7±0,5-10/л до б,5±0,5-10/л (р < 0,05), палочкоядерных форм - с 4,5±0,3% до 3,4±0,3% (р < 0,05), тромбоцитов - с 336,4±18,6% до 274,8±15,6% (р < 0,05), СОЭ - с 14,3±0,5 мм/час до 8,4±0,3 мм/час (р < 0<001). У больных П и Ш групп не наступают изменения морфологического состава периферической крови. Таким образом, снижение гематокрита, количества тромбоцитов, СОЭ под влиянием комбинированной терапии свидетельствует об улучшении текучести крови у больных 1-й группы.

У больных 1-й группы после лечения отмечено достоверное снижение (р < 0,05) содержания фибриногена с 3,52±0,37 г/л до 2,36±0,29 г/л, протромбинового индекса с 103,73±1,81% до 95,74±1,83% (р < 0,05), продуктов деградации фибрина и фибриногена (р < 0,05) с 7,44±1,31 г/л до 4,68±0,37 г/л, тА тромбоэластограммы - с 53,21±1,03 мм до 49,16±0,58 мм (р < 0,05), ИТП - с 19,72±1,91 усл. ед. до 15,87±0,21 усл. ед. (р < 0,05) и повышение АЧТВ с 37,80±2,83 до 41,87±2,48 (р < 0,05), r+k тромбоэластограммы - с 15,43±3,11 мм до 20,14±1,21 мм (р < 0,05), что указывает на стабилизацию коагуляционного потенциала крови за счёт плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза и усиления активности ингибиторов свёртывания и повышения фибринолитического потенциала крови, о чём свидетельствуют показатели тромбоэластограммы, снижение содержания фибриногена на 33%, ПДФ на 27%, указывающие на снижение процессов внутрисосудистого свёртывания и купирования ДВС [Легконогов A.B., 1987; Лычёв В.Г., 1993]. Состояние свёртывающей системы крови после терапии у больных П и Ш групп не изменяется (р > 0,05) по сравнению с изначальными показателями.

У 1 группы РОМТ после лечения показали достоверное увеличение интенсивности кровенаполнения области малого таза у 69,6%, увеличение скорости кровотока - у 56,7%, увеличение венозного оттока - у 59,6%, снижение повышенного сосудистого тонуса - у 79,3%.

У П группы РОМТ после лечения показали увеличение интенсивности кровенаполнения органов малого таза у 40,7 %, увеличение скорости кровотока - у 35,7%, увеличение венозного оттока - у 37,9 %, снижение повышенного сосудистого тонуса - у 48,3% больных.

РОМТ у больных Ш группы показали увеличение интенсивности кровенаполнения органов малого таза у 26,9%, увеличение скорости кровотока - у 24%, увеличение венозного оттока - у 24%, снижение повышенного сосудистого тонуса - у 29,6 %.

Под влиянием терапии гемодинамика органов малого таза нормализовалась у 70% больных 1-й, у 46,7% - П-й и у 26,7% - Ш-й группы.

У 1 группы восстановление функциональной активности маточных труб наблюдалось у 37 (61,7%) больных преимущественно за счет снижения повышенного тонуса трубно-маточных соединений и улучшения сократительной активности маточных труб, включая повышение амплитуды их сокращений. В 1-й группе функциональная активность маточных труб восстановилась у 28 (84,8%) из 33 больных с 1-П степенью спаечного процесса с длительностью бесплодия не более 5 лет и у 9 (34,6%) из 26 больных с Ш-1У степенью спаечного процесса при длительности бесплодия до 5 лет.

У П группы после лечения нормализовалась функциональная активность маточных труб преимущественно за счёт снижения повышенного тонуса трубно-маточных соединений и улучшения их сократительной активности у 11 (36,7%) больных при длительности бесплодия не более 5 лет. Кинетика маточных труб восстановилась у 8 (50%) из 16 больных с ранее имевшими 1-П степени спаечного процесса в органах малого таза и у 3 (21,4%) из 14 больных, ранее имевшими Ш-1У степени спаечного процесса в малом тазу.

У Ш группы больных КП показала статистически достоверное увеличение частоты сокращений маточных труб при отсутствии возрастания амплитуды сокращений, значительное уменьшение элементов

Г9

дискоординации при росте степени гармоничности сокращений и тонуса труб, падение напряжения трубных сфинктеров. После оперативной лапароскопии функциональная активность маточных труб восстановилась у 7 (23,3%) больных до 30 лет при длительности бесплодия не более 5 лет при ранее имевших 1-П степень спаечного процесса в малом тазу и двухфазный менструальный цикл.

После лечения ПФ и ТНЧ-терапией беременность в течение 12 мес наступила у 31 (51,7%) из 60 женщин. У 24(72,7%) из 33 больных, у которых наступила беременность, ранее имели 1-П степень спаечного процесса органов малого таза. У 7 (26,9%) из 26 больных с Ш-1У степенью спаечного процесса в органах малого таза наступила беременность, из них у 4 (57,1%) -внематочная беременность. Из 31 женщины, у которых наступила беременность, у 9 (29%) больных ранее была выявлена НЛФ.

У П группы в течение 12 мес после лечения беременность наступила у 9 (30%) из 30 женщин, из них 3 беременности были внематочными, наступившими при ранее имевшими место П1-1У степени спаечного процесса в малом тазу и НЛФ.

В течение 12 мес после операционной лапароскопии беременность наступила у 6 (20%) из 30 больных, из них внематочная беременность - у 1 (16,7%). Беременность у больных наступила при двухфазном менструальном цикле, имевших в прошлом 1-П степень спаечного процесса в органах малого таза.

Через 1 год после проведённых реконструктивно-пластических операций на маточных трубах реокклюзия маточных труб у Ш группы больных была у 8 (57,1%), во П - у 6 (28,6%), в 1 - у 5 (15,2%). Отсюда следует, что с целью профилактики реокклюзии маточных труб после реконструктивно-пластических операций в раннем послеоперационном периоде следует проводить адекватные терапевтические мероприятия, направленные на профилактику спаечных процессов в малом тазу.

¿О

При ранее имевшей П степени спаечного процесса в органах малого таза реокклюзия маточных труб наступила в 3 (15,8%) случаях, при Ш - в 8 (42,1%), при IV - в 8 (42,1%) из всех 19 (25,7%) случаев возникновения реокклюзии у 74 женщин, у которых не наступила беременность. Таким образом, чем выше степень спаечного процесса в малом тазу, тем чаще (в 7 раз) после оперативной лапароскопии у незабеременевших женщин возникает реокклюзия маточных труб. Чем выше степень спаечного процесса в органах малого таза, тем меньший процент наступления беременности после операционной лапароскопии (г=0,93, р < 0,05): так, при ранее имевшем место 1 степени спаечного процесса в органах малого таза беременность наступила в 89,5% случаев, П-в 55,3%, Ш - в 17,6%, IV - в 6,9%.

Беременность после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в возрасте 20-25 лет наступила у 17 (50%) из 34 больных, в возрасте 26-30 лет - у 21 (39,6%) из 53, в возрасте 31-35 лет - у 6 (27,3%) из 22, в возрасте 36-38 лет - у 2 (18,2%) из 11, что показывает, что чем в более раннем репродуктивном возрасте произведена оперативная лапароскопия с последующей адекватной послеоперационной реабилитаций, тем больший процент реабилитации репродуктивной функции. У женщин с восстановленной репродуктивной функцией длительность бесплодия составила в среднем 3,2±0,7 лет, чем у незабеременевших пациенток (4,8±0,7 лет).

Из 46 женщин, у которых наступила беременность после проведённых реабилитационно-терапевтических мероприятий, у 32 (69,6%) бесплодие было до 3-х лет, при длительности бесплодия от 4 до 7 лет процент наступления беременности снижается почти в 2,5 раза и наступает только у 13 (28,3%) женшин; при длительности бесплодия от 8 до 11 лет процент наступления беременности сводится к нулевым значениям. Таким образом, по мере длительности ТПБ, несмотря на проведение оперативной лапароскопии и адекватной послеоперационной реабилитации, резко снижается процент наступления беременности (г=0,87, р < 0,05).

г/

После реабилитационных мероприятий беременность наступила у 26 (38,8%) из 67 больных с первичным и у 20 (37,7%) из 53 - со вторичным бесплодием, что показывает одинаковый процент наступления беременности после терапевтических мероприятий, как у больных с первичным, так и со вторичным бесплодием.

Оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости у больных с наступлением беременности встречались в 13 (28,3%) случаях, в группе больных с отсутствием эффекта - в 38 (51,4%), т.е. перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза существенно влияют на наступление беременности (р < 0,05). Беременность в большем проценте случаев (89,5% и 55,3%) наступает при низких степенях (1-П степени) спаечного процесса в малом тазу и соответственно этот процент резко падает по мере роста степени спаечного процесса в малом тазу (г= +0,91, р < 0,05).

Полученные результаты позволили расценить ТНЧ-терапию по цервикально-крестцовой методике как способ патогенетической коррекции сократительной активности маточных труб у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, а включение ПФ в комплексную терапию позволяет воздействовать на все патогенетические механизмы, вызывающие и поддерживающие ТПБ. Использование ПФ способствует нормализации ГТЯС, профилактике вторичной окклюзии маточных труб после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

ВЫВОДЫ

1. Трубно-перитональное бесплодие - мультифакториальное и полисистемное заболевание, сопровождающееся в 63,3% случаев нарушением функциональной активности гипотапамо-гипофизарно-яичниковой системы, в 31,7% - функциональной гиперпролактинемией, в 44,2% - неспецифических структур мезодиэнцефальной области, лимбико-

гг

ретикулярного комплекса и корковой нейродинамики, в 42,5% -неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса, в 64,2% -реологических свойств крови, в 100% - гемодинамики органов малого таза, степень поражения которых достоверно усугублялась в зависимости от длительности хронического неспецифического сальпингоофорита, частоты его обострений, степени спаечного процесса в органах малого таза и отягощались высоким индексом перенесённых заболеваний (4,7±0,3), морбидной отягощённости (3,8±0,3).

2. Трубно-перитонеальное бесплодие в 13,3% случаев сопровождается варикозным расширением вен органов малого таза, в 25,8% - периоофоритом, в 20% - гидросальпинксами, в 15,8% - эндометритом, в 17,5% - гидатидами маточных труб.

3. Комбинированное использование интенсивной ТНЧ-терапии и плазмафереза в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах приводит к нормализации корковой нейродинамики - в 43,3%, гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в 67,3%, гемодинамики органов малого таза - в 70%, кинетики маточных труб - в 61,7%, реологических и коагулогических свойств крови -в 95% случаев, снижению концентрации билирубина в крови на 52,5%, креатинина - на 17,9%, мочевины - на 32,7%, щелочной фосфатазы - на 31,9%, аланинаминотрансферазы - на 39,8% от исходного уровня.

3. Интенсивная ТНЧ-терапия в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах обладает нормализующим влиянием на корковую нейродинамику - в 13,4%, гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему - в 23,3%, гемодинамику органов малого таза - в 46,7%, функциональную активность маточных труб -в 36,7% случаев.

4. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия нормализуют функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в 20%,

гемодинамику органов малого таза - в 26,7% , кинетику маточных труб - в 23,3% случаев у больных до 30 лет, имевших в прошлом 1-П степень спаечного процесса в органах малого таза.

5. Реабилитация репродуктивной функции с использованием интенсивной ТНЧ-терапии и плазмафереза в раннем послеоперационном периоде через 12 мес после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах наступила в 51,1%, при использовании интенсивной ТНЧ-терапии - в 30%, после оперативной лапароскопии - в 20% случаях. Через 12 мес у незабеременевших женщин, не получавших раннюю послеоперационную реабилитацию, реокклюзия маточных труб выявлена у 58,3%, применявших интенсивную ТНЧ-терапию - у 30%, получавших интенсивную ТНЧ-терапию и плазмаферез - у 20,7%, что показывает целесообразность использования ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

6. Беременность после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в большем проценте случаев наступает при ранее имевшихся 1-П степени спаечного процесса в органах малого таза, в раннем репродуктивной периоде (до 35 лет), низком проценте оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, длительности бесплодия не более 3-х лет, недлительном периоде терапии бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При трубно-перитонеальном бесплодии к эндоскопическому лечению следует прибегать в более ранние сроки во избежание формирования более высоких степеней распространения спаечного процесса в малом тазу. Эхогистеросальпингографию следует признать оптимальным методом диагностики проходимости маточных труб как до-, так и после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

2. Для практического применения разработан и предложен метод комбинированного лечения интенсивной ТНЧ-терапией по влагалищно-

крестцовой методике и плазмафереза в раннем послеоперационном периоде у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия. ТНЧ-терапию проводят по влагалищной методике аппаратом «Ультратон ТНЧ-101». Мощность воздействия соответствовала цифрам «6»-«8», их проводили 2 раза в день с перерывом в 30-40 минут, через 2 часа после или за 2 часа до приема ПФ. Курс состоял из 30 воздействий. Рекомендуется в течение 1,5-2 мес контрацепция презервативом. Плазмаферез в непрерывном режиме с использованием аппарата "УгтасеП" фирмы "Б1с1есо" (Италия) проводится в количестве 3 сеансов через 2 дня на 3-й с забором 30-40% общей циркулирующей плазмы за один сеанс.

3. Комбинированное использование интенсивной ШЧ-терапии и плазмафереза является эффективным методом в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и предупреждения реокклюзии и его следует рекомендовать при длительности трубно-перитонеального бесплодия не более 5 лет у больных до 35 лет при ранее имевшем место 1-П степени спаечного процесса в малом тазу с/без НЛФ при аллергических реакциях на медикаменты, нарушениях реологических показателей крови, гемодинамики органов малого таза, функциональных нарушениях корковой нейродинамики и ЛРК, наличии сопутствующих хронических инфекционно-аллергических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, гепато-билиарной и мочевыделительной систем.

4. При отсутствии беременности в супружеской паре в течение 12 мес после проведённого курса лечения следует решать вопрос об углублённых методах диагностики и адекватных терапевтических мероприятиях.

5. Противопоказаниями к выполнению комбинированного использования интенсивной ТНЧ-терапии и ПФ в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах являются: острый

воспалительный процесс мочеполовой системы, обострение ХНС, острые инфекционные заболевания, лихорадка невыясненной этиологии, гипокоагуляция, тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность, выраженная анемия, аллергические реакции на плазмозамещающие растворы.

6. Разработанные нами практические рекомендации можно использовать в амбулаторно-поликлнических, стационарных условиях. Метод повышает эффективность реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Виноградский А.М., Терёшин А.Т., Евстратов A.B. Критерии реабилитации сексологического функционирования при цисталгическом синдроме у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом (ХНС) // Здравница-2004. - М., 2004. -С.201.

2. Терёшин А.Т., Ющенко В.К., Виноградский А.М. Тиреотропно-тиреоидная функция у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом // Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. - Пятигорск, 2005. - С. 259261.

3. Терёшин А.Т., Виноградский A.M., Ющенко В.К. Клинико-функциональное состояние гонадотропной функции гипофиза у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом // Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. -Пятигорск, 2005. - С. 257-259.

4. Терёшин А.Т., Виноградский A.M. Ранняя послеоперационная реабилитация репродуктивной функции у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах // Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. - Пятигорск, 2005. - С. 241-242.

5. Терёшин А.Т., Виноградский А.М., Ющенко В.К. Гипоталамо-гипофизарно-овариальные взаимоотношения у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом // Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. - Пятигорск, 2005.-С. 240-241.

6. Терёшин А.Т., Виноградский А.М. Роль хронического неспецифического сальпингооофрита в генезе сексопатологических синдромов // В кн.: А.Т.Терёшин. Хронический неспецифический сальпингоофорит. - М., 2006. - С. 313-332.

z г

7. Терёшин А.Т., Виноградский A.M. Вибрационный массаж в комплексном лечении больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом // В кн.: А.Т.Терёшин. Хронический неспецифический сальпингоофорит. - М., 2006. - С. 333-349.

8. Терёшин А.Т., Виноградский А.М. Лечебная физическая культура и массаж в комплексном лечении больных хроническим сальпингоофоритом // В кн.: А.Т.Терёшин. Хронический неспецифический сальпингоорит. - М., 2006.-С. 380-409.

9. Терёшин А.Т., Виноградский A.M. Природные и преформированные физические факторы в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах // А.Т.Терёшин. Хронический неспецифический сальпингоофорит. - М., 2006. - С. 425-444.

10. Терёшин А.Т., Виноградский А.М. Электроимпульсная терапия в ранней послеоперационной реабилитации нарушений репродуктивной функции у больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры 2008. № 4 С. 26-28.

/

Заказ №499. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru