Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Реконструктивно-пластические операции при комплексном лечении больных раком молочной железы

На правах рукописи

Волченко Алексей Анатольевич

Реконструктивно-пластические операции прп комплексном лечении больных раком молочной железы

14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 ПАП 2С74

Москва - 2014

005548009

005548009

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - член-корр. РАМН, профессор А.Д. Каприн)

Научный консультант:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Чиссов Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

Егоров Юрий Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры пластической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Исмагилов Артур Халитович - доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственнная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Хайленко Виктор Алексеевич - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии Факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ФГБУ «Российский Онкологический Научный Центр имени Н.Н. Блохина» Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «24 » июня 2014г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.innioi.ru ФГБУ «МНИОИ им.П.А. Герцена» Минздрава России

Автореферат разослан « »_ 2014г.

Ученый секретарь диссертацис

Доктор биологических наук

Немцова Елена Романовна

Актуальность темы

Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным злокачественным новообразованием у женщин. В России в структуре злокачественных опухолей РМЖ с 1996 года уверенно занимает первое место. Абсолютное число заболевших в 2010 году составило 57241, показатель заболеваемости на 100000 населения 45,75. Число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течение последних 10 лет увеличивается в среднем на 3,6% ежегодно, причем более половины заболевших (53%) моложе 60 лет (Чиссов В.И., 2012).

Неотъемлемым компонентом лечения РМЖ остается радикальная мастэктомия, поэтому вместе с ростом выживаемости увеличивается число глубоко инвалидизированных в ходе радикального лечения женщин. Утрата молочной железы является для большинства пациенток огромной психологической травмой и часто заставляет серьезно менять привычный образ жизни, одновременно поддерживая воспоминания о перенесенном лечении по поводу рака. Иногда страх пациентки потерять молочную железу в процессе лечения оказывается сильнее страха перед самой болезнью, заставляет отказываться от радикального лечения. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняет многочисленных проблем, поэтому сохранение или восстановление формы молочной железы после радикального лечения остается перспективным направлением реабилитации онкологических больных (Летягин В.П 2004, Исмагилов А.Х 2010,Портной С.М.2004).

Современная стратегия хирургического лечения РМЖ направлена на решение двух задач: надежности излечения от рака и создание условий для реконструкции молочной железы (Демидов В.П. 2004, Hamdi M. 2004, Petit J.Y. 2009).

Косметический результат после проведения органосохраняющего лечения в некоторых случаях может быть неудовлетворительным, а вместе с тем проведение радикальной мастэктомии будет являться чрезмерным лечебным мероприятием. На сегодняшний день в данной ситуации есть методики онкопластической хирургии, которые объединили в себе принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии. Одним из принципов онкопластической хирургии является то, что индивидуализированные в соответствии с нуждами каждой конкретной пациентки методики пластической хирургии не противоречат принципам онкологии и, в то же время, удовлетворяют эстетическим запросам пациентки (Rainsbury D.2012, Yueh JH. 2010). Перед хирургом встает непростая задача: резецировать достаточное количество ткани молочной железы, чтобы полностью излечить пациентку от онкологического заболевания и не удалять слишком много ткани молочной железы, чтобы не оставить больную с деформированной грудью.

При проведении органосохраняющего лечения косметический дефект удаленного объема и формы железы устраняется перемещением оставшейся части железы или объемом других собственных тканей, а при выполнении радикальных подкожных мастэктомий замещается объемом кожно-мышечных лоскутов или их комбинацией с эндопротезами. Для достижения симметрии в отношении размера, формы и положения может понадобиться коррекция противоположной молочной железы (Petit J.Y 2012, Newman L.A. 2012, Carlson G.W.2012).

Таким образом, пластическая хирургия на сегодняшний день занимает важное место в комплексе реабилитационных мероприятий при РМЖ. Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств рождает проблему выбора, которую необходимо решать совместно с пациенткой. На наш взгляд, в отечественной литературе недостаточно полно разработан индивидуальный подход к выбору методики реконструкции молочной железы с учетом всех прогностических факторов и планируемого

4

лечения. Обычно в лечебном учреждении применяется лишь один метод реконструкции для всех больных, тогда как каждая методика имеет свои преимущества и недостатки.

Необходимо определить показания и противопоказания к проведению частичных реконструкций после органосохраняющих операции, подкожных мастэктомий, к сохранению сосково-ареолярного комплекса (САК), усовершенствовать ряд технических аспектов операций, разработать алгоритм выбора объема реконструктивно-пластическнх операций. Данное исследование предполагает улучшение качества жизни при проведении радикального лечения больным РМЖ.

Цель исследования

Создание новой концепции хирургического лечения больных раком молочной железы, как составной части комплексной терапии, направленной на улучшение результатов лечения путем объединения возможностей современной онкологии с методами реконструкгивно-пластической хирургии.

Задачи исследования

1. Изучить возможности, преимущества и недостатки наиболее распространенных методов реконструкции после органосохраняющих операций на молочной железе в плане комплексного лечения.

2. Разработать новые методики частичной реконструкции молочной железы при органосохраняющем лечении с перемещением САК с использованием лоскутов самой молочной железы (гландулярных лоскутов).

3. Определить показания к сохранению сосково-ареолярного комплекса при проведении подкожных мастэктомий.

4. Изучить возможности, преимущества и недостатки наиболее распространенных методов реконструкции после подкожных мастэктомий с сохранением сосково-ареолярного комплекса.

5. Проанализировать послеоперационные осложнения реконструктивно-пластических операций и пути их снижения.

6. Проанализировать онкологическую эффективность органосохраняющих операций и подкожных мастэктомий с реконструктивно-пластическим этапом.

7. Разработать алгоритм применения реконструктивно-пластических операций при проведении органосохраняющих оперативных вмешательств и подкожных мастэктомий с учетом клинико-анатомических особенностей заболевания.

Научная новизна исследования

В диссертационной работе объединены возможности онкологии с восстановительной и пластической хирургией в лечении больных РМЖ. Реконструктивная хирургия рассматривается как важная составляющая в общем плане лечения.

Теоретическая значимость исследования обусловлена формированием нового направления в онкологической практике - онкопластической хирургии рака молочной железы, которое будет способствовать улучшению качества жизни онкологических больных. Это новое направление в хирургии молочной железы, сочетающее базовые принципы пластической хирургии и онкохнрургии с целью достижения оптимального результата, как в онкологическом, так и в эстетическом аспекте. Разработаны и внедрены в практическую работу новые методики частичной реконструкции молочной железы после органосохраняющего лечения с перемещением сосково-ареолярного комплекса (САК) с использованием гландулярных лоскутов и усовершенствованы методики частичной реконструкции молочной железы с применением мышечных лоскутов широчайшей мышцы спины. Разработаны показания к сохранению САК при проведении подкожных мастэктомий. Объективный сравнительный анализ различных методов восстановления объема и формы молочной железы после выполнения органосохраняющих

операций и подкожных мастэктомий, позволил разработать алгоритм выбора реконструктивно-пластических операций. Данный алгоритм выбора реконструктивно-пластических операций в зависимости от клинико-анатомических особенностей заболевания, способствует сочетанию радикализма лечения с полноценной реабилитацией больных РМЖ.

Практическая значимость работы

Сегодня результат лечения онкологических больных должен рассматриваться не только с позиции продолжительности безрецидивного течения заболевания, но и с позиции качества жизни пациентки. В настоящем исследовании восстановительная хирургия рассматривается как неотъемлемая составляющая общего плана лечения больных РМЖ. Многообразие методов хирургической реабилитации, трудности их сравнительной оценки, осложняют его правильный и рациональный выбор в конкретной клинической ситуации. В работе проведен объективный сравнительный анализ различных методов восстановления молочной железы после радикального лечения. В результате проведенных исследований определены показания и противопоказания к проведению реконструкции молочной железы после органосохраняющих оперативных вмешательств с перемещением САК с использованием гландулярных, кожно-мышечных и мышечных лоскутов. Разработаны критерии сохранения САК при выполнении подкожных мастэктомий, произведена оценка различных вариантов реконструкции при проведении подкожных мастэктомий. Анализ послеоперационных осложнений при проведении оперативных вмешательств, способствовал разработке путей их снижения. Разработан алгоритм проведения реконструктивно-пластических операций в зависимости от клинико-анатомических особенностей заболевания, позволяющем полноценно реабилитировать больных РМЖ.

Полученные результаты могут быть использованы в широкой практике и расширяют возможности лечения больных РМЖ, а также способствуют более эффективной реабилитации и улучшению качества жизни больных.

Фрагменты диссертационной работы могут быть использованы в качестве практических рекомендаций, справочного и учебного материала для освоения и клинического применения в специализированных онкологических клиниках, при планировании других исследований по данной тематике, а также при обучении курсантов на кафедрах постдипломного образования медицинских вузов страны.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование методик реконструктивно-пластической хирургии в настоящее время является наиболее надежным и эффективным методом косметического воссоздания молочной железы после радикального лечения по поводу рака.

2. Органосохраняющие операции и подкожные мастэктомии с реконструктивно-пластическим этапом представляют собой метод хирургического лечения, равный по онкологической эффективности с традиционным методами, но дающий возможность получить лучшие косметические результаты.

3. Проведенный объективный сравнительный анализ различных методов восстановления объема и формы молочной железы после выполнения органосохраняющих операций и подкожных мастэктомии способствует разработке алгоритма проведения реконструктивно-пластических операций в зависимости от клинико-анатомических особенностей заболевания, позволяющий сочетать радикализм лечения с полноценной реабилитацией больных РМЖ.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на Международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечення рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской конференции « Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи» (Москва, 2010), Евразийском форуме по раку молочной железы (Москва, 2011), Всероссийской конференции « Актуальные вопросы диагностики и лечения больных раком молочной железы и меланомы кожи» (Москва, 2011), на VIII съезде онкологов СНГ (Санкт-Петербург, 2013).

Апробация работы проведена на совместной научной конференции клинических, экспериментальных и диагностических отделений ФГБУ «МНИОИ имени П.А. Герцена» Минздрава России 18 декабря 2013 года.

Форма внедрения

Разработанные методики лечения и результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделения онкологии и реконструкгивно-пластической хирургии молочной железы и кожи ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» и НИИ клинической онкологии «РОНЦ им. Н.Н.Блохнна», кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО РяГМУ им. Академика И.П. Павлова. Основные положения диссертации используются в лекциях курса ФППО врачей ПМГМУ им.И.М.Сеченова. Предложенный вариант операций представлены в стандартах лечения Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2012года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 12 статей в журналах, рецензируемых ВАК, получено 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 196 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, 48 рисунков и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 83 работы отечественных и 115 работ зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ 437 больных РМЖ, которым выполнена реконструктивно-пластическая операция в плане комбинированного или комплексного лечения в МНИОИ им. П.А. Герцена с 2000 по 2012 годы. Реконструктивно-пластическая операция после органосохраняющего лечения произведена 290 пациенткам - 173 выполнена органосохраняющая операция с одномоментным восстановлением утраченного объема замещением экстрамаммарными тканями и 117 -органосохраняющее лечение с использованием онкопластической методики перемещения объема собственными тканями молочной железы, 147 больным выполнена подкожная мастэктомия с сохранением САК и одномоментная реконструкция силиконовым эндопротезом или комбинации с собственными тканями.

До начала лечения диагноз подтвержден цитологическим исследованием тонкоигольного пункционного биоптата из первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Для определения распространенности опухолевого процесса выполняли: маммографию, ультразвуковое исследование молочной железы и зон регионарного метастазирования, печени и органов малого таза, радионуклидное исследование костей скелета, рентгенографию органов грудной клетки.

Размеры первичного очага устанавливали пальпаторно и уточняли маммографическим и ультразвуковым исследованием. Стадия заболевания корректировалась плановым морфологическим исследованием.

Большинство больных (89,9%) составили женщины до 60 лет, занимающиеся активной трудовой деятельностью. Овариалыю-менструальная функция была сохранена у 273 (62,5%) пациенток и отсутствовала до 5 лет у 102 (23,3%), более 5 лет у 62 (14,2%) пациенток. Более чем у половины больных -299 (68,4 %) опухоль локализовалась в наружных квадрантах молочной железы: в верхненаружном - у 237 (54,2 %), в нижненаружном - у 27 (6,2 %), на границе наружных - у 35 (8,0 %). Во внутренних квадрантах опухоль встречалась в 5 раз реже, чем в наружных - 63 (14,4 %) больных, из них в верхне-внутреннем квадранте - 47 (10,8 %), в нижне-внутреннем-12 (2,7%), на границе внутренних - 4 (0,9 %). Довольно часто опухоль располагалась на границе верхних квадрантов - у 59 (13,5 %) больных и лишь у 10 (2,3 %) - в центральном квадранте.

Стадию опухолевого процесса устанавливали в соответствии с международной классификацией злокачественных опухолей седьмого пересмотра (2011г.). Большинство составили больные I и II стадии 348(79,6%) из них T1N0M0- 118 (27%), T1N1M0- 122 (27,9%), T2N0M0- 38 (8,7%), T2N1M0- 52 (11,9%) и T3N0M0-18 (4,1%), на долю III а стадии пришлось 89(20,4%), T1N2M0-64 (14,6%), T2N2M0-25 (5,7%) соответственно. В наше исследование вошла группа больных III а стадии 89 (20,4%) в связи с тем, что до начала лечения не были диагностированы метастазы в более чем 3 регионарных лимфатических узлах - индекс N2 , а размер первичной опухоли не превышал 5см, что позволяло нам выполнить тот или иной вариант реконструктивно-пластической операции.

69,5 % (304) больных поступили на лечение с размером первичного опухолевого узла до 2см, с первичным опухолевым узлом от 2 до 5 см было 115 (26,3 %) и более 5см - всего 18 (4,1 %) больных.

Распределение больных по состоянию регионарного лимфатического барьера отражено на рис 1 Рисунок 1.

Распределение больных раком молочной железы в зависимости от статуса регионарных лимфатических узлов

20%

Как видно из рисунка у 174 (40,0%) больных не выявлено метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, 174 (40,0 %) больных имели единичные метастазы в подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения N1 -, а у 89 (20,0 %) больных имелись метастазы от 3-х до 10-ти подмышечных лимфатических узлах - N2.

Морфологическое строение опухоли оценивалось по Международной гистологической классификации рака молочной железы, разработанной и опубликованной в 2011г. Наиболее часто диагностировался инвазивный рак без признаков специфичности - у 320 (73,2%) больных и инвазивный дольковый рак - у 72 (16,5 %), комбинированные формы протокового и долькового рака - у 21 (4,8%). Редкие формы были представлены тубулярным (9) и медуллярным (6) РМЖ. У 9 больных не удалось определить гистологическую форму из-за выраженого лечебного патоморфоза.

12

Большинству больных, проведено комбинированное 116 (26,5 %) и

комплексное 260 (59,5 %) лечение, состоявшее из хирургического этапа и комплекса дистанционной гамма-терапии, химиотерапии и гормонотерапии. Только хирургическое вмешательство произведено у 61 (14 %) больной с диагностированной I стадией опухолевого процесса.

Эффект от проведения неоадьювантной терапии оценивали на основании клинического осмотра, маммографического, ультразвукового и морфологического исследования. Распределение больных в зависимости от объема оперативного вмешательства представлено на рисунке №2.

Рисунок 2.

Распределение больных раком молочной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства

27%

33%

40%

□ радикальная подкожная мастэктомия

■ радикальная резекция с замещением объема

□ радикальная резекция с перемещением объема

Как видно, из рисунка №2 почти половине больных проведена органосохраняющая операция - 290 (67%), из них 173 (40 %) органосохраняющее лечение с перемещением объема экстрамаммарных тканей и 117 (27%) с замещением объема собственной тканью молочной железы. 147 (33%) больным выполнена радикальная подкожная мастэктомия с сохранением САК с одномоментной реконструкцией молочной железы.

Наиболее часто применяемым методом реконструкции молочной железы было использование лоскута ШМС 98 (22,4%) и его комбинация с

эндопротезом 101(23,1%)- Реконструкция с использованием собственных тканей молочной железы выполнена у 117 (26,8%) пациенток. Субпекторальное эндопротезирование проведено 41 (9,4%) больной, торакодорзальный лоскут использован у 47 (10,8%) больной. TRAM-лоскут применялся лишь у 7 (1,6%) больных.

В режиме адьвантной терапии преобладает химиотерапия у 94 (21,5 %) больных, либо комбинация с лучевой терапией - 218(49,9 %), лишь 27 (6,1%) больным проведена только лучевая терапия, 37 (8,5%) больным -гормонотерапия.

Курс послеоперационного лечения начинали проводить через 14 дней после оперативного вмешательства. При послеоперационной химиотерапии использовались схемы CMF и FAC в виде 4-6 курсов с интервалом между курсами 3 недели. Дозы препаратов, используемых при режиме CMF, были следующими: циклофосфан - 600 мг/м2 внутривенно 1 и 8 день, метотрексат - 40 мг/м2 внутривенно 1 и 8 день, 5-фторурацил - 600 мг/м2 внутривенно 1 и 8 день. Введение препаратов по схеме FAC осуществлялась по следующей схеме: 5-фторурацил - 500мг/м2, адриамицин - 50 мг/м2, циклофосфан - 500 мг/м2, курс однодневный, интервал между курсами 3 недели.

Лучевую терапию проводили не ранее 14 дней после операции, методом классического фракционирования дозы на оставшуюся часть молочной железы и подмышечные лимфатические узлы РОД 2 Гр, СОД 45-50 Гр, СОД на надключичную и парастернальную область составляла 45 Гр , облучение проводили 5 раз в неделю.

Оценка косметического эффекта операции производилась по канонам пластической хирургии Mackay G.J и соавт., (1996) и основывалась на учете нескольких показателей, определяемых визуально врачом и самой больной. Ориентиром и критериями оценки оперированной железы служила здоровая железа.

Методы статистического анализа

Выборка группы больных проводилась посредством компьютерной статистической программы обработки материала из общей популяции больных РМЖ, получивших лечение с 2000 по 2012 год в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена. Отдаленные результаты лечения анализировались на 10.11.2012 г. На основании этих результатов была сформирована «база данных» с использованием программного обеспечения фирмы «Windows», 1998. Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере в программе Statistics for Windowsv.7.0r Характер распределения количественных признаков определяли методом Шапиро-Уилка. Для количественных показателей вычислялись среднее значение (М), стандартную ошибку среднего (т), стандартное отклонение (5), медиана, (Me), ннтерквартильный интервал (25% -75%), 95% доверительный интервал. Для качественных показателей рассчитывали частоты (%).

Значимость различий при сравнении выборок с нормальным распределением оценивали по t-критерию Стьюдента. При отсутствии нормального распределения показателей сравнивали независимые выборки с использованием U-критерия Манна-Уитни, изменение показателей в ходе лечения оценивали с помощью парного теста Вилкоксона. В случае номинальных показателей применялся критерий х2 Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность.

Коэффициент корреляции Пирсона применялся при анализе ассоциаций количественных показателей. Коэффициент сопряженности Спирмена использовался для анализа ассоциаций номинальных показателей. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимался равный 0,05.

Методы частичной реконструкции молочной железы после органосохраияющих оперативных вмешательств

«Консервативная» хирургия РМЖ при начальных стадиях заболевания начала развиваться наиболее активно с середины 70-х годов прошлого столетия. В настоящее время существует множество вариантов объема оперативного вмешательства при органосохраняющем лечении больных РМЖ. Показаниями к проведению является опухоль до 3-4 см, соотношение размера опухоли и молочной железы, позволяющее выполнить радикальное вмешательство, моноцентричный рост, отсутствие данных о наличии регионарного и отдаленного метастазирования. Следует учитывать, что при инвазивном дольковом раке по сравнению с инфильтративным протоковым раком органосохраняющее лечение сопровождается большим процентом местного рециднвирования, наиболее благоприятными гистологическими формами для проведения органосохраняющего лечения являются некоторые редкие формы рака молочной железы (медуллярный, тубулярный). Желание пациентки сохранить молочную железу - важнейший фактор при органосохраняющем лечении.

Цель органосохраняющего лечения состоит в том, чтобы при хороших косметических результатах достичь частоты местных рецидивов, сопоставимой с частотой рецидивов после мастэктомии. По данным 0.11атзЬагу у пациентов с опухолью меньше 2 см, при расстоянии опухоли до края резекции 2-3 см при квадранэктомии, достигается сопоставимая частота рецидивов по сравнению с мастэктомией: в среднем 2,6% в течение 6 лет наблюдения. Попытки достигнуть лучшего косметического результата за счет уменьшения расстояния от опухоли до краев резекции до 1 см при размере опухоли 2,5 см позволили улучшить косметический результат операции, но частота местного рецидива на протяжении десяти лет наблюдения увеличилась с 7,4% до 18,6% .

Косметический результат после проведения органосохраняющего лечения в некоторых случаях может быть неудовлетворительным, а вместе с тем

проведение радикальной мастэктомни будет являться чрезмерным лечебным мероприятием. На сегодняшний день в данной ситуации есть методики онкопластической хирургии, которые объединили в себе принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии. При проведении органосохраняющего лечения косметический дефект удаленного объема и формы железы устраняется перемещением оставшейся части железы или используется объем других собственных тканей. Для достижения симметрии в отношении размера, формы и положения может понадобиться коррекция противоположной молочной железы.

В нашем исследовании реконструктивно-пластическая операция после органосохраняющего лечения выполнена 290 пациентам - 173 органосохраняющая операция с одномоментным восстановлением утраченного объема замещением экстрамаммарными собственными тканями и 117 используя онкопластические методики перемещения объема собственными тканями молочной железы, из них 79 с использованием редукционных методик и 38 - простое возмещение формы. Основываясь на собственном опыте и данных литературы, мы руководствуемся следующими критериями отбора больных для проведения реконструктивно-пластических операций: большой или средний размер молочной железы, соотношение молочной железы к размеру опухоли, позволяющее выполнить радикальное хирургическое вмешательство с учетом данных пред и интраоперационного обследования и планируемой пред-и -или послеоперационной хнмиолучевой терапии.

Немаловажным для пациентки является информация о локализации послеоперационных рубцов, времени проведения операции. Непременным условием является общее соматическое благополучие пациентки: отсутствие психических заболеваний, мотивированное и определенное желание пациентки подвергнуться сложной и травматичной операции по реконструкции молочной железы, сознательный выбор пациентки способа

восстановления молочной железы и ее осведомленность о возможных косметических результатах операции, состояние кожи и подкожной клетчатки, сосудов и мышц донорского участка, отсутствие серьезной сопутствующей патологии (инфаркта миокарда, декомпенсированной недостаточности кровообращения, острого\хронического нарушения мозгового кровообращения, хронической почечной и печеночной недостаточности).

У пациенток, которым осуществили одномоментные реконструктивно-пластическне операции, косметический этап не повлиял на онкологическую часть лечения и не изменил ни сроков, ни дозировок лучевой, химио-и гормонотерапии. На момент, когда пациентки впервые узнавали о диагнозе РМЖ, многие из них не рассматривали проблему дальнейшего своего существования с молочной железой или без нее, тем более, вопроса ее восстановления или сохранения. Доминирующим желанием было скорейшее избавление от рака. В ходе консультации мы не стремились настраивать пациентку на восстановительную операцию, а лишь давали объективную информацию о технических трудностях и возможных осложнениях, связанных с ней. На наш взгляд, идеальной кандидатурой становится женщина, принимающая решения в пользу реконструктивной операции без давления со стороны врача. Понимая цель и характер операции, пациентка ощущает ответственность за сделанный выбор, а это залог успешного сотрудничества на всех этапах лечения и реабилитации, психологической стойкости при возникновении осложнений, повышения оценки собственного вклада в окончательный результат. Несмотря на разнообразие и сложность методов реконструкции, подавляющее число женщин, подвергающихся восстановительной операции, хотя и не являются специалистами в данном вопросе, при некотором терпении врача могут понять их смысл, возможности, преимущества и недостатки. В своей работе помимо детального объяснения мы старались предоставить все возможные пособия, схемы и иллюстрации, которые могли бы в этом помочь. Ознакомившись со

всеми материалами, пациентка, решившаяся на реконструктивную операцию, подписывала «информированное согласие для пациентки, избравшей хирургический метод восстановления молочной железы», в котором оговаривались все возможные методики операции и осложнения, связанные с ней. Такое усложнение процедуры предоперационного согласия вызвано тем, что целью операции наряду с онкологическим этапом является косметический результат. Взаимное недопонимание врача и пациентки может обернуться крушением надежд, так как эстетическое восприятие результата пациенткой и врачом может значительно отличаться. При таком подходе к решению вопроса о необходимости реконструктивной операции, из всех обратившихся женщин, 55% получив полную информацию, отказались от первоначальной идеи хирургического восстановления молочной железы. Таким образом, из всех женщин, первоначально планирующих пластическую операцию, только 45% остались верны своему решению после получению полной информации о характере вмешательства, возможных осложнениях и результатах.

С 2010 года в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена 79 больной выполнено органосохраняющие операции в онкопластическом варианте методиками редукционной маммопластики перемещения объема на нижней и верхней ножке. Особенность редукционных методов маммопластики заключается в том, что утраченный объём молочной железы восполняют путем мобилизации гландулярной ножки, включающей деэпитализированный железисто-жировой лоскут с сосково-ареолярным комплексом, ее перемещение в зону резекции и формировании окончательного вида молочной железы. По данной методике получено два патента на изобретение.

Как видно из таблицы 1 наиболее часто для реконструкции использовалась методика нижней гаандулярной ножки 36 (45,6%) при локализации опухоли в верхних квадрантах и верхняя ппандулярная ножка 32 (40,5%) при локализации опухоли в нижних квадрантах, при локализации опухоли в

латеральных квадрантах в 11 (13,9%) случаях использована медиальная шандулярная ножка.

Таблица 1. Метод реконструкции при проведении редукционной маммопластнкн

Метод реконструкции пландулярной ножкой Абс.число больных %

Нижняя ножка 36 45.6

Верхняя ножка 32 40.5

Медиальная ножка 11 13.9

Всего 79 100

Не существует "золотого стандарта" редукционной маммопластики в онкопластической хирургии молочной железы. Каждая из методик имеет показания, преимущества и ограничения, связанные с локализацией опухоли, формированием сосудистой ножки, необходимостью добавочной краевой резекции кожи и/или железистой ткани и формированием послеоперационного рубца. Большинство методик основано на сохранении сосудистой ножки САК после резекции опухоли, что связано с богатством кровоснабжения этой части молочной железы. Таким образом, сосудистая ножка может быть верхней, нижней, медиальной; послеоперационный рубец во всех этих случаях будет иметь форму перевернутой буквы "Т". Данный тип вмешательства направлен на решение задачи улучшения эстетических результатов после выполнения радикального органосохраняющего оперативного пособия по поводу РМЖ.

Реконструкция отдаленными лоскутами.

Восстановление молочной железы отдаленными лоскутами показано только в случаях обширных дефектов, когда оставшейся ткани молочной железы и

объема местных лоскутов не хватит для полноценной реконструкции. К этой группе относятся больные с исходным небольшим или средним размером молочной железы и обширными дефектами после резекции молочной железы. Основными методиками восстановления молочной железы с помощью отдаленных лоскутов 173 (59,7%) являются пересадка мышечного лоскута на основании широчайшей мышцы спины 98 (33,8%), торакодорзального лоскута 47 (16,2%), лоскута большой грудной мышцы 26 (9,0%), ТЯАМ-лоскута 2 (0,7%).

В лоскут на основании широчайшей мышцы спины условно мы разделили на собственно лоскут широчайшей мышцы спины, когда в него входит мышца, жировая ткань - и торакодорзальный кожно-мышечный лоскут, ковда производится забор кожи на спине, что зависит от конфигурации дефекта, нуждающегося в реконструкции. Кожная площадка этого лоскута обычно размечается горизонтально, а ее ширина определяется объемом резецированной кожи молочной железы. Размеры лоскута определяются объемом резецированной железистой ткани. В настоящий момент для восстановления утраченного объема железы мы используем лоскуты широчайшей мышцы спины без кожи для достижения лучшего косметического результата.

Лоскут большой грудной мышцы использовался для замещения небольших дефектов ткани молочной железы. Незначительный объем большой грудной мышцы при ее отсечении от грудины и ребер позволял произвести реконструкцию небольших дефектов при малом и среднем размере молочной железы. В настоящий момент данная методика не получила широкого применения и не используется нами.

В случае ТИАМ-лоскута поперечно ориентированная эллипсовидная кожная площадка обычно располагается над прямой мышцей живота, противоположной стороне резекции опухоли, и достаточно низко на передней брюшной стенке, чтобы можно было скрыть послеоперационный рубец. Возможные ограничения применения этой методики связаны с

необходимостью резекции прямой мышцы живота и морбидностью донорской зоны.

При восстановлении формы и объема молочной железы, риск обнаружения опухоли в краях резекции обусловливает выполнение срочного интраоперационного морфологического исследования: после резекции опухоли со стенок полости и из субареолярной зоны берутся соскобы. Отсутствие роста опухоли при срочном цитологическом исследовании является показанием к одноэтапной операции. При обнаружении опухолевых клеток выполняется ре-резекция краев резекции. Отсутствие опухолевого роста позволяет выполнить органосохраняющую операцию. Если при ре-резекции обнаруживаются опухолевые клетки, больной выполняется радикальная или подкожная мастэктомия. После цитологического исследования стенки полости полностью повторно иссекаются и этот материал направляется на плановое гистологическое исследование. Следует отметить, что онкопластические методики позволяют иссекать большой объем ткани молочной железы и при проведении планового гистологического исследования у 3 (1,0%) пациенток выявлен мультицентричный рост опухоли, что потребовало выполнения радикальной мастэкгомии. Для более полной оценки эффективности методики органосохраняющих оперативных вмешательств нами проведена опенка косметических результатов .

Косметический результат у большинства больных (79,3%) после органосохраняющего лечения оценен как хороший - 29,0% и удовлетворительный - 50,3% . Отличный косметический результат получен лишь у 16,7% больных, неудовлетворительный у 4%. Как правило, врачебная оценка совпадала с оценкой самой больной. Большой процент удовлетворительных результатов связан с тем, что в нашем исследовании мы учитывали мнение пациентки и не настаивали на коррекции контралатеральной молочной железы с целью достижения симметрии.

Для более полной оценки эффективности методики органосохраняющих оперативных вмешательств с реконструкгивно-пластическим этапом нами проведен сравнительный анализ частоты и характера послеоперационных осложнений при радикальных резекциях. Послеоперационные осложнения развились у 18 из 290 больных, что составило 6,2%.

Наиболее частым послеоперационным осложнением явилось нагноение послеоперационной раны у 11 (61,1%) больных. Факторами, способствующими нагноению раны, служило проведение химиолучевой терапии, сопровождающейся сухим или влажным эпителиитом, снижающей общую сопротивляемость организма и репаративные способности тканей, а также лимфорея, создающая благоприятную среду для развития микроорганизмов.

При нагноении раны проводилось лечение в соответствии с требованиями гнойной хирургии - более широкое дренирование раны, промывание антисептическими растворами, общая антибактериальная терапия в соответствии с выявленной патогенной флорой и ее чувствительностью к лекарственным препаратам, общеукрепляющее лечение.

Некроз кожных лоскутов наблюдался у 5 больных (27,8%), связанный не столько с чрезмерным натяжением, истончением лоскута, сколько с нарушением васкуляризации. У 2 (11,1%) больных отмечен некроз перемещенного мышечного лоскута, связанный с нарушением васкуляризации перемещенного лоскута из-за тромбоза сосудистой ножки. При возникновении некроза основное внимание уделялось ограничению дальнейшего распространения и предупреждению нагноения. Проводилась антикоагуляционная, антибактериальная терапия, по показаниям выполнялась некроэктомия.

Следует подчеркнуть, что все осложнения, возникшие при проведении органосохраняющего лечения, хорошо поддавались терапии и существенно не сказывались на состоянии больной.

Подкожные мастэктомии с сохранением САК в хирургической реабилитации больных

60% больных при РМЖ по онкологическим показаниям нуждаются в проведении мастэктомии.

Показаниями являются агрессивное течение заболевания, мультицентрический или мультифокальный рост, обширные участки микрокальцинатов на маммограмме, что может быть признаком широкого распространения карциномы in situ, неблагоприятное соотношение размеров опухоли и молочной железы. На решение об объеме оперативного вмешательства оказывает определенное влияние личный выбор пациента. Радикальная мастэктомия относительно успешно решает лечебную задачу, вместе с тем восстановление молочной железы весьма затруднительно, так как приходится восстанавливать не только весь объем ткани молочной железы, но и формировать САК и субмаммарную складку.

Подкожная мастэктомия оптимально решает обе задачи: сохраняя высокий уровень радикализма оперативного вмешательства, существенно облегчает первичную реконструкцию молочной железы, позволяет достигнуть лучшего эстетического результата.

В 1991году Toth В.А. и соавторы описали принципы выполнения подкожных мастэктомий, в число которых входит обязательное удаление САК и ввел понятие «мастэктомия с сохранением кожи». Эстетические преимущества сохранения кожи железы очевидны. Следует признать, что удаление САК значительно ухудшает эстетический результат реконструкции молочной железы, что заставляет онкологов предпринимать попытки к его сохранению, так как до сих пор нет надежных методик имитации соска и ареолы. Со временем размеры искусственно созданного соска уменьшаются, либо он исчезает, транспортированная или татуированная ареола часто депигментируется. По данным литературы, лишь 16% больных остаются довольны полученными результатом реконструкции САК. Весьма сложной является проблема сохранения ареолы и соска при проведении подкожной

мастэктомии. При подкожной мастэктомии с сохранением САК молочную железу удаляют в едином блоке с фасцией большой грудной мышцы, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей рис.3.

ткани молочной железы при проведении подкожной мастэктомии с сохранением САК (толщина кожного лоскута 1-1,5 см)

В нашем исследовании показанием к проведению подкожной мастэктомии с сохранением САК служило: средний или малый размер молочной железы, Т1-Т2 опухоли, отсутствие клинических данных поражения регионарных лимфатических узлов, мультицентричная форма роста, отсутствие клинических данных вовлечения САК в опухолевый процесс и расстоянии до опухолевого узла более 2 см, отсутствие опухолевых клеток при интра и послеоперационном морфологическом исследовании краев резекции и САК. При восстановлении формы и

объема молочной железы, риск обнаружения опухоли в САК обусловливает выполнение срочного интраоперационного морфологического исследования: после подкожного удаления молочной железы с внутренней поверхности САК берутся соскобы. Отсутствие роста опухоли при срочном цитологическом исследовании является показанием к одноэтапной операции.

Результаты контролировались плановым гистологическим исследованием. При обнаружении опухолевых клеток в 2 случаях выполняли удаление САК.

Наиболее часто используемыми доступами при расположении опухоли в ткани молочной железы более чем 2см от поверхности кожи были субареолярный и латеральный доступ, при меньшем расстоянии производился разрез над опухолью с резекцией кожи. Данный подход способствуют меньшему количеству послеоперационных осложнений и лучшим косметическим результатам.

Наиболее широкое используемыми методиками реконструкции после проведения подкожной мастэктомии с сохранением САК было использование кожно-мышечного/мышечного лоскута на питающей ножке из фрагмента широчайшей мышцы спины и его комбинация с протезом 101 (68,7%), субпекторальная реконструкция протезом/или экспандер-эндопротезом Бэккера 41 (27,9%), кожно-жирового лоскута на питающей ножке прямых(ой) мышц(ы) живота 5 (3,4 %).

Наиболее простой с технической точки зрения способ восстановления молочной железы - эндопротезирование. Некоторые пациентки настроены только на эндопротезирование, предпочитая наименее травматичный метод реконструкции. Для успешного эндопротезирования необходимо надежное укрытие протеза хорошо кровоснабжаемыми тканями.

Нами применялась методика более сложного протезирования с помощью так называемого экспандер-эндопротеза Бэккера. Метод заключается в размещении тканевого экспандера под большую грудную мышцу на месте удаленной молочной железы с вынесенным в сторону портом для последующего постепенного наполнения протеза физиологическим раствором. Достоинства этого метода протезирования состоит, во-первых, в постепенном растяжении кожных покровов и создание кармана для протеза большего объема, а во-вторых, в возможности изменения объема путем добавления или удаления физиологического раствора, что позволяет более точно подобрать размер. После достижения окончательного размера экспандер-протеза, из

небольшого разреза удаляется порт, при этом закрывается клапан в протезе. Методику используют также для воссоздания естественного птоза протезированной стороны. Для этого заполняют протез с некоторым избытком, а затем после растяжения кожи лишний физиологический раствор

удаляют, достигая некоторого повисания восстановленной железы.

Один из широко используемым нами лоскутов был лоскут из

широчайшей мышцы спины, питающийся за счет торакодорзального сосудистого пучка. В ходе операции на спине выкраивается горизонтальный кожный лоскут вместе с подлежащей широчайшей мышцей спины, либо только лоскут широчайшей мышцы спины, сохраняя торакорзальную артерию с веной входящие в мышцы по переднему ее краю в области подмышечной впадины. Затем лоскут проводится через подкожный тоннель в зону дефекта, образовавшегося после подкожной мастэктомин.

Большая площадь широчайшей мышцы спины, высокая мобильность лоскутов, возможность сохранения автономного питания, несущественность функциональных потерь донорской зоны, исключительная пластичность трансплантатов на питающей ножке, обусловили успех применения широчайшей мышцы спины в реконструктивно-пластических операциях.

Несмотря на недостатки торакодорзального лоскута, в плане объема после подкожной мастэктомии, хорошее кровоснабжение, надежность, простота и возможность восстановить недостающий после мастэктомии объем, делают его очень удачным в комбинации с эндопротезированием.

Одним из важных условий успеха применения этой методики является возможность сохранить достаточное количество покровных тканей оперированной железы. Запас мягких тканей позволяет создать полноценный «карман» для эндопротеза нужного объема. Отсутствие необходимости забирать большое количество мягких тканей на спине сводит к минимуму травму донорской зоны, делая косметический дефект не столь значительным. Проблема объема восстанавливаемой железы решается только за счет эндопротеза. Появление на рынке достаточного количества современных,

различных по объемам и формам эндопротезов, несомненно, способствует более широкому использованию метода в клинической практике.

В ряде случаев имеются такие объективные причины как атрофия широчайшей мышцы спины на стороне операции, пересечение торакодорсальной артерии во время операции, большой размер железы, не позволяющие применять данный способ пластики.

Использование кожно-жировых лоскутов на питающей мышечной ножке явилось определенным этапом в развитии реконструктивной хирургии РМЖ, а разработка операций восстановления железы поперечным ректоабдоминальным лоскутом (ТЯАМ-лоскут) стала важной ступенью совершенствования комплекса лечебных мероприятий в целом.

Такие неоспоримые преимущества поперечного лоскута из передней брюшной стенки, как большое количество мягких тканей и возможность максимально скрыть послеоперационный рубец в донорской зоне, сделали его часто используемым в реконструктивной хирургии. Перфузируемый за счет прямой мышцы живота, которая в свою очередь получает кровоснабжение из верхней и нижней э'пигастральных артерий, лоскут используется, либо как развернутый на мышечной ножке (верхняя эпигастральная артерия), либо как свободный или микрохирургический (нижняя эпигастральная артерия).

Более сложный технически, хотя и менее надежный в плане кровообращения, то есть позволяющий перенести меньшее количество мягких тканей, развернутый на верхней мышечной ножке ТИАМ-лоскут широко используется во многих хирургических учреждениях. При развороте ТЛАМ-лоскута на мышечной ножке из-за особенностей кровообращения приходится резецировать четвертую и частично третью зоны (рис. 4). Хотя это значительно уменьшает объем перемещаемых тканей, однако пренебрежение данным правилом ведет к возникновению осложнений в виде краевых некрозов.

Рисунок 4 Зоны кровоснабжения ТКЛМ-лоскуга на примой мышце живота

¿а ш 1 п щ

Наиболее частые осложнения пластики ТКАМ-лоскутом - развитие краевых некрозов, пролапс передней брюшной стенки, жировые некрозы. Факторы риска при данном виде реконструкции: курение, тучность, предоперационное облучение грудной стенки, наличие рубцов на животе от предыдущих операций ограничивают применение данного вида операций. Учитывая перечисленные выше недостатки, мы использовали ТИАМ-лоскут на мышечной ножке в редких случаях табл 2.

Табл.2. Сравнение реконструктивно пластических методик при проведении подкожной мастэктомин с сохранением САК

Факторы Субпекторальная реконструкция Широчайшая мышца спины ТЯАМ-лоскут

Простота +++ ++ +

Время операции +++ ++ +

п/о период +++ ++ +

Косметический результат ++ +++ +-Н-

Одномоментное проведение +++ +++ +++

Для более полной оценки эффективности методики нами проведена оценка косметических результатов.

Косметический результат у большинства больных после подкожных мастэктомий с сохранением САК был оценен, как отличный - 34,5%. и хороший - 42,4%. Удовлетворительный косметический результат получен у 21,1% больных, неудовлетворительный у 2%. Как правило, врачебная оценка совпадала с оценкой самой больной. Процент удовлетворительных результатов связан с тем, что в нашем исследовании мы учитывали мнение пациентки и не настаивали на коррекции контралатеральной молочной железы с целью достижения симметрии. Развившийся в послеоперационном периоде краевой некроз кожных лоскутов у 8 (38%) больных, ухудшал эстетические результаты лечения. Следует отметить, что проведение лучевой терапии не способствует улучшению косметического результата, в результате развития постлучевого фиброза ткани молочной железы. Для более полной оценки эффективности методики подкожных мастэктомий с сохранением САК с реконструктнвно-пластическим этапом нами проведен сравнительный анализ частоты н характера послеоперационных осложнений. Послеоперационные осложнения развились у 21 из 147 больных, что составило 14,3%.

Наиболее частым, послеоперационным осложнением после проведения подкожных мастэктомий с сохранением САК явилось краевой / тотальный некроз кожных лоскутов и САК 8 (38%) и 2 (9,5%), нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 9 (42,9%) больных, некроз перемещенного мышечного лоскута отмечен у 1 (4,8%) больной, кровотечение в послеоперационном периоде -1 (4,8%). Большой процент некрозов кожных лоскутов связан с агрессивной отсепаровкой ткани молочной железы от кожных покровов для достижения толщины кожного покрова в 1-1,5см и как следствие нарушение васкуляризации отдельных участков лоскута. Следует отметить, что тотальный некроз наблюдался лишь у 2 (9,5%) пациенток.

При возникновении некроза основное внимание уделялось ограничению дальнейшего распространения и предупреждению нагноения. При нагноении раны у 9 (42,9%) проводилось лечение в соответствии с требованиями гнойной хирургии - более широкое дренирование раны, некрэетомия, промывание антисептическими растворами, общая антибактериальная терапия в соответствии с выявленной патогенной флорой и ее чувствительностью к лекарственным препаратам, общеукрепляющее лечение.

Следует подчеркнуть, что осложнения, возникшие при проведении лечения, поддавались терапии и не сказывались на общем состоянии больной.

Выбор рекопструктивно-пластической операции при проведении хирургического лечения больных раком молочной железы

Влияние реконструктивно-пластических вмешательств на общую и безрецидивную выживаемость больных раком молочной железы

В нашем исследовании все больные получали хирургическое, комбинированное и комплексное лечение в зависимости от стадии опухолевого процесса. Большинству больных, как при органосохраняющем так и при выполнении подкожных мастэктомий с сохранением САК, проведено комплексное 199 (68,6 %), 61 (41,5 %) и комбинированное 53 (18,3 %), 63 (42,9 %) лечение, состоявшее из хирургического этапа и комплекса дистанционной гамма-терапии, химиотерапии и гормонотерапии. Только хирургическое вмешательство произведено у 38 (13,1 %) больных в группе орпаносохраняющего лечения и у 23 (15,6%) в группе подкожных мастэктомий с сохранением САК при первой стадии опухолевого процесса табл.3.

Таблица 3

Распределение больных по методам лечепия и объему оперативного вмешательства

Метод лечения Органосохраняющее с реконструктивно-пластическим этапом Подкожная мастэктомия с сохр. САК

Абс.число % Абс.число %

Хирургический 38 13,1 23 15,6

Комбинирован ный 53 18.3 63 42,9

Комплексный 199 68,6 61 41,5

Всего: 290 100 147 100

В группе подкожных мастэктомнй с сохранением САК в режиме адыовантной терапии преобладает химиотерапия у 94 (64 %) больных, а в группе органосохраняющего лечения, для профилактики местных рецидивов, ее комбинация с лучевой терапией - 218 (75,2 %), лишь 18 (6,2 %) и 9 (6,1 %) больным проведена лучевая терапия, 16 (5,5%) и 21 (14,3%) больным гормонотерапия, соответственно в группах органосохраняющего и функционально-щадящего лечения. 38 (13,1 %) больным в первой группе и

23 (15,6 %) больным во второй группе не проводилось дополнительного лечения.

18 (4,1%) больных при размере первичного опухолевого узла более 5 см получили неоадьювантную терапию, что позволило в дальнейшем выполнить радикальное хирургическое вмешательство.

Срок наблюдения за 437 больными, составили от 3,9 мес до 127,8 мес. и в среднем - 58 мес. За время наблюдения из 437 больных у 95 (21,8%) наблюдалось прогресснрованне основного заболевания, из них у 30 (6,9%) в виде местного рециднвировання, у 65 (14,9%) в виде отдаленного метастазирования. Следует отметить, что неблагоприятным

прогностическим признаком является одновременное выявление местных рецидивов и отдаленных метастазов: 12 больных, у которых одновременно выявлены местные рецидивы и отдаленные метастазы, несмотря на проведение лечения, погибли в течение первых 2 лет с момента постановки диагноза. 11 больным была проведена радикальная мастэктомия и появление местного рецидива у этой группы больных следует рассматривать как проявление системного прогрессирования основного процесса.

Распределение больных в зависимости от вида проведенного лечения и характера прогрессирования основного заболевания показано в таблице 4. Из 437 больных прогрессирование отмечено у 95 (21,8%) из них частота местного рецидивирования в группе органосохраняющего лечения - 23 (7,9 %) была выше, чем в группе подкожных мастэктомий с сохранением САК- 7 (4,7%). Наиболее часто местные рецидивы при органосохраняющих операциях наблюдались у больных ТЗЫОМО-стадией, которым в неоадыовантном режиме была проведена химиотерапия (8 больных) и связано это с трудностью определения краев резекции у данной группы пациентов при уменьшении первичного опухолевого узла после проведенного лечения. У больных с ннфильтративным дольковым раком - (9

больных) также чаще развивался рецидив, что связанно на наш взгляд с мультицентричностью роста при данном гистологическом типе опухоли.

Таблица 4 Частота возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов у больных раком молочной железы

Характер Количество больных

прогрессировання Абс. число %

основного

заболевания

Органосохраняющее

лечение

Местное

рецидивирование 23 7,9

Отдаленное

метастазирование 37 12,8

Подкожные

мастэктомии с

охранением САК

Местное 4,7

рецидивирование 7

Отдаленное

метастазирование 28 19

Всего: 95 21,8

Частота же отдаленного метастазирования достоверно не отличалась в обеих группах: 37 (12,8%) при органосохраняющем лечении и 28 (19,0 %) при подкожных мастэктомиях с сохранением САК.

Нами проведен многофакторный анализ выживаемости больных, которым выполнена реконструктивно-пластическая операция в зависимости от размера первичного опухолевого узла, количества пораженных регионарных

лимфатических узлов, морфологического типа опухоли, рецепторного статуса в группах комбинированного и комплексного лечения. По данным нашего исследования объем оперативного вмешательства не оказывал влияния на показатели 5-ти летней общей и безрецидивной выживаемости (рис. 4-5). Так при органосохраняющем лечении показатели 5-ти летней общей и безрецидивной выживаемости составили 86,5 ± 2,7 % и 68,8 ± 3,4 %(р>0,05), при подкожной мастэктомии с сохранением САК 85,4 ± 3,6 % и 71,2 ±4,7 %(р>0,05) соответственно.

Рис 4. 5-ти летняя общая выживаемость больных в зависимости от объема оперативного вмешательства

Рис 5. 5-ти летняя безрецндивная выживаемость больных в зависимости от объема оперативного вмешательства

Нами проведен анализ выживаемости больных в зависимости от стадии опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства и частоты возникновения местных рецидивов. Большинство составили больные 1 и 11 стадии 348(79,6%) из них T1N0M0- 118 (27%), T1N1M0- 122 (27,9%), T2N0M0- 38 (8.7%), T2N1M0- 52 (11,9%) и T3NOMO-18 (4,1%), на долю III а стадии пришлось 89(20,4%), T1N2M0-64 (14,6%), T2N2M0-25 (5,7%) соответственно.

Рис 6. 5 - летняя выживаемость при рекопструктивио-пластичсском этап при оргапосохраняющем лечении

Рис 7. 5 - летняя выживаемость при реконструктивно-пластическом этап при подкожной масгэктомии с сохранением САК

-1сгадия "2А стадия -2В стадия "ЗА стадия

75

1 2 3 4 5

Срок наблюдения годы

В наше исследование вошла группа больных III а стадии 89 (20,3%) в связи с тем, что до начала лечения не были диагностированы метастазы в более чем трех регионарных лимфатических узлах - индекс N2 , а размер первичной

опухоли не превышал 5см, что позволяло нам выполнить тот или иной вариант реконструкгивно-пластической операции.

Показатели общей и безрецидивной выживаемости после 3-х лет и 5-ти лет наблюдения в группе больных органосохраняющего лечения и подкожных мастэктомий с сохранением САК зависели от распространенности процесса и не зависели от объема оперативного вмешательства рис 6-7.

При I стадии после органосохраняющей операции общая выживаемость составила 96,2%, частота местных рецидивов 3,8%, при IIa эти показатели составили 90% и 4,3% соответственно, при IIb- 86,7% и 6,7%, при Ша-86,2% и 10,3% (р>0,05) .

При I стадии после проведении подкожной мастэктомии с сохранением САК общая выживаемость составила 92,9%, частота местных рецидивов 2,5%, при IIa эти показатели составили 91,2% и 2,6% соответственно, при Ilb-84,4% и 3,1%, при IIIa-91,4% и 4,6% (р>0,05) .

Полученные данные, позволяют утверждать, что с увеличением стадии опухолевого процесса, происходит уменьшение 3 и 5-летней общей выживаемости в независимости от объема оперативного вмешательства.

Выбор реконструктивно-пластической операции при проведении хирургического лечения больных раком молочной железы

Методики проведения реконструктивно-пластического этапа представлены в таблице 5. Наиболее часто применяемым нами методам реконструкции было использование мышечного лоскута ШМС 98 (22,4%) либо его комбинация с эндопротезом 101(23,1%). Реконструкция с использованием собственной ткани молочной железы выполнена у 117 (26,8%) пациенток. Субпекторальное эндопротезирование проведено 41 (9,4%) больной, торокодорзальный кожно-мышечный лоскут использован у 47 (10,8%) больной, пластика с использованием большой грудной мышцы 26 (5,9%), TRAM-лоскут применялся лишь у 7 (1,6%) больных.

Табл.5. Распределение больных в зависимости от методики проведения рс конструктивно-пластического этапа

Метод реконструкции Оперативное лечение

Абс.число %

Субпекторалыю е эндопротезирова ние 41 9,4

Лоскут ШМС 98 22,4

Лоскут большой грудной мыщцы 26 5,9

Торокодорзальн ый лоскут 47 10,8

ТЯАМ-лоскут 7 1,6

Эндопротез в комбинации с лоскутом ШМС 101 23,1

Собственная ткань молочной железы 117 26,8

Всего: 437 100

Для определения показания и противопоказания к каждому из использованных методов реконструкции молочной железы, имеющему свои преимущества и недостатки, мы сравнили их по нескольким позициям. Первая - это оценка метода с точки зрения реципнентнон зоны, то есть эффект собственно реконструкции. Вторая - оценка донорской зоны, ее возможности как источника материала, и ущерб, который может быть ей нанесен табл. Третья - оценка методики с точки зрения ее технической сложности.

Нужно отметить, что не существует некоего "золотого стандарта" консервативной хирургической реконструкции молочной железы. К главным преимуществам любой выбранной методики должны относиться ее воспроизводимость и хорошая сочетаемость с онкологическими методами лечения. Однако ни одна из реконструктивных методик в отдельности не отвечает этим требованиям на все сто процентов; каждая из методик имеет свои преимущества и ограничения.

При эндопротезировании объем восстанавливаемой молочной железы целиком и полностью зависит от параметров протеза. В то же время, объем устанавливаемого протеза лимитируется дефицитом покровных тканей. Проблему можно решить, либо за счет максимального сохранения кожи молочной железы - подкожной мастэктомии с сохранением САК, либо за счет дополнения эндопротезирования разворотом торакодорзального кожно-мышечного/мышечного лоскута на сосудистой ножке, который самостоятельно не решает задачу восстановления объема, но может стать хорошим укрытием для имплантата. Помещение экспандера-эндопротеза для перерастяжения кожного кармана с последующим оставлением его позволяет получить симметричность молочных желез по форме. Простота операции при эндопротезировании дает серьезные преимущества перед

остальными восстановительными методиками.

Кожно-мышечный торакодорзальный лоскут требует поворота пациентки на операционном столе в ходе операции на бок и обратно, что исключает возможность выполнения операции одновременно двумя хирургическими бригадами, и, соответственно, увеличивает общую продолжительность операции. Однако, простота ушивания донорской зоны после забора лоскута сполна компенсирует этот недостаток. Мы использовали мышечный торокодорзальный лоскут, который был лишен всех недостатков, характерных для кожно-мышечного торакодорзального лоскута.

Закрытие донорской зоны на животе после использования ТПАМ-лоскута - самая сложная и продолжительная процедура. Для полноценного

ушивания раны на животе требуется широкая отслойка тканей до реберных дуг,

выведения пупка на новом месте, укрепления апоневроза синтетической сеткой.

Моделирование перемещенного лоскута по форме молочной железы при

развороте на мышечной или сосудистой ножке несколько лимитировалось длиной ножки. Размещение торакодорзального лоскута в реципнентной зоне сводится к простому размещению лоскута на месте образовавшегося дефекта, так как он предназначен только для замещения покровных тканей. В ходе восстановления ТИАМ-лоскутом, перемещенным на мышечной ножке, необходима тщательная оценка надежности кровоснабжения его краев. Очень важен правильный баланс, между желанием переместить максимальное количество мягких тканей в область дефекта, и необходимостью радикального удаления четвертой и резекции третьей зон, так как ошибка ведет к образованию некроза в клетчатке лоскута.

Несмотря на выбор наиболее подходящего в том или ином случае способа хирургического лечения, эстетический результат операции зависит сгг различных факторов, таких как местоположение и размер дефекта, а так же размер исходной молочной железы. Разработанный нами алгоритм использования ре конструктивно-пластических операции представлен в схеме 1.

При большом и среднем размере молочной железы и малом размере опухолевого узла нами используются редукционные методики органосохраняющего лечения, либо методики замещения аутологичными лоскутами или комбинации их с эндопротезом при среднем и большом размере первичной опухоли. При малом размере молочной железы вне зависимости от размера первичного опухолевого узла мы отдаем предпочтение подкожной мастэктомии с сохранением САК с одноментнон реконструкцией эндопротезом или комбинацией с аутологичными лоскутами. Следует обсуждать с пациенткой возможность выполнения коррелирующих операций с целью достижения симметрии на контрлателальной молочной железе.

Схема №1 Алгоритм реконструктншю-пластическнх операций при раке молочной железы

Обобщая все вышесказанное, онкопластическая хирургия включает ряд хирургических методик, позволяющих произвести безопасную резекцию молочной железы и одномоментно закрыть получившийся дефект местными тканями или с помощью отдаленных лоскутов, чтобы получить удовлетворительный эстетический результат. Основываясь на полученных результатах, условно можно расположить методы реконструкции по уменьшению возможностей, которые он дает в следующей последовательности.

На первом месте, в настоящее время, стоит метод органосохраняющего лечения с перемещением и замещением объема ткани молочной железы. Он позволяет переместить максимальное количество мягких тканей и в большинстве случаев полностью восстановить объем, естественность формы (включая птоз) и симметрию. На второе место в нашей практике сегодня вышла реконструкция эндопротезом при проведении подкожной мастэктомни с сохранением САК и/или ее комбинация с мышечным торакодорзальным лоскутом по своим косметическим возможностям не уступает другим тканевым трансплантатам. Данный метод превосходит ранее используемый кожно-мышечный торокадорзальный лоскут, а техническая простота делает метод наиболее предпочтительным. Третьим по своим возможностям мы считаем ТЯАМ-лоскут на мышечной ножке. Он значительно проигрывает двум предыдущим по ущербу, наносимому донорской зоне и технической сложности проведения. Данный вид восстановления молочной железы выполняется нами только при невозможности использования других методов или по настоятельной просьбе пациентки.

Выводы

1. Разработаны новые редукционные методики при органосохраняющем лечении рака молочной железы: утраченный объём молочной железы восполняется путем мобилизации гландулярной ножки, включающей деэпитализированный железисто-жировой лоскут с сосково-ареолярным комплексом, ее перемещение в зону резекции и формирование окончательного вида молочной железы.

2. Использование собственных тканей молочной железы наиболее эффективный метод косметического воссоздания молочной железы после радикальной резекции. При использовании мягкотканых

лоскутов количество осложнений составило 6,2%.

3. Разработанная методика редукционных методов восстановления

формы молочной железы после органосохраняющих операций не ухудшает онкологических результатов и не влияет на общий план лечения у больных начальными стадиями РМЖ. Частота местных рецидивов составляет 3,8% при I стадии и 4,4% при На стадии.

4. Разработанная методика реконструктивно-пластического этапа восстановления формы молочной железы является вариантом выбора у больных 1-Н стадией при выполнении органосохраняющего лечения. Показатели общей 5-летней выживаемости составил 86,5 ± 2,7 % (р>0,05). Безрецидивная выживаемость при 5-летнем сроке наблюдения составила 68,8 ± 3,4 %(р>0,05).

5. Объем оперативного вмешательства не влияет на показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости и зависит от распространенности процесса. При органосохраняющей операции у больных I стадией общая выживаемость составила 96,2%, частота местных рецидивов 3,8%, при На эти показатели составили 90% и 4,3%

соответственно, при IIb - 86,7% и 6,7%, при Ша - 86,2% и 10,3% (р>0,05). При проведении подкожной мастэктомин с сохранением САК у больных I стадией общая выживаемость составила 92,9%, частота местных рецидивов 2,5%, прн На эти показатели составили 91,2% и 2,6% соответственно, при IIb - 84,4% и 3,1%, при Ша - 91,4% и 4,6% (р>0,05).

6. Показанием к сохранению САК при проведении подкожной мастэктомин служит: Т1-Т2 опухоли, отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов, опухолевых клеток при интра и послеоперационном морфологическом исследовании краев резекции, вовлечения САК в опухолевый процесс и расстояние до опухолевого узла более 2 см.

7. Наиболее рациональным способом реконструкции при проведении подкожной мастэктомин с сохранением САК является субпекторальное использование протезов и их комбинация с лоскутом широчайшей мышцы спины. Простота операции прн эндопротезировании, небольшая длительность операции и хороший косметический результат дают серьезные преимущества перед остальными восстановительными методиками.

8. Использование разработанных методик реконструктивно-пластической хирургии является наиболее надежным, эффективным и безопасным методом косметического воссоздания молочной железы после радикального лечения по поводу рака. Количество осложнении составило 6,2% при органосохраняющем лечении и 14,3% при проведении подкожной мастэктомин с сохранением САК.

9. Разработанный алгоритм реконструктивно-пластических операций в зависимости от клинико-анатомических особенностей заболевания, позволяет сочетать радикализм лечения с полноценной реабилитацией больных. Частота локальных рецидивов прн проведении органосохраняющего лечения составила 7,9%, прн проведении

подкожной мастэктомин с сохранением САК 4,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о реконструктивно-пластической операции пациентка должна получить всю доступную информацию по всем существующим методам, их достоинствам, недостаткам, возможным осложнениям и ожидаемым результатам. Недостаточная информированность является причиной неудовлетворенности полученным результатом, даже в случае прекрасно выполненной операции, так как он может не соответствовать надеждам больной.

2 Избирая путь хирургического восстановления молочной железы, пациентка должна быть информирована о том, что, возможно, потребуются дополнительные хирургические вмешательства на контралатеральной молочной железе (мастопексия/аугментация/редукция), направленные на достижение максимальной симметрии сторон.

3. В случае неуверенности больной в необходимости хирургической реконструкции молочной железы, предпочтительно обсуждать вопрос только об отсроченном восстановлении. Период, требующийся для всего онкологического лечения, составляет около 6 месяцев и дает возможность оценить реабилитацию с помощью наружного протезирования, после чего, либо окончательно отказаться от хирургического вмешательства, либо принять взвешенное решение о хирургической реконструкции.

4. На этапе предоперационной подготовки и выбора метода одномоментной реконструкции необходимо учитывать факторы риска послеоперационных осложнений, что может изменить сроки начала адьювантных методов лечения.

5. При большом и среднем размере молочной железы, моноцентричном росте, размере Т1-2 опухоли предпочтения следует

отдавать органосохраняющему лечению с редукционными методами маммопластики, позволяющим, выполнить больший объем резекции ткани молочной железы и при этом получить оптимальный косметический результат.

6. Пациенткам, которые имеют факторы риска для определения опухоли в краях резекции, требуется более широкое иссечение опухоли, подобные операции могут сопровождаться неудовлетворительными косметическими результатами, таким образом, редукционные методы органосохраняющего лечения следует считать оптимальными для таких пациентов.

7. При малом размере молочной железы, мультицентричном росте и расстоянии более 2 см от САК предпочтение следует отдавать подкожной мастэктомии с сохранением САК вне зависимости от размера первичного опухолевого узла.

8. На первом месте при выборе реконструкции стоит метод органосохраняющего лечения с простым возмещением или с перемещением/замещением объема ткани молочной железы. Он позволяет переместить максимальное количество мягких тканей и полностью восстановить объем, естественность формы (включая птоз) и симметрию.

9. При выборе метода реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии с сохранением САК предпочтительнее использовать метод эндопротезирования и комбинации его с лоскутами широчайшей мышцы спины, позволяющий технически просто получить лучший косметический результат при меньшем количестве осложнений.

10. Третьим по своим возможностям мы считаем ТЯАМ-лоскуг на мышечной ножке. Данный вид восстановления молочной железы выполняется только при невозможности использования других методов или по настоятельной просьбе пациентки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Волченко A.A. - Подкожные мастэктомии с сохранением сосково-ареолярпого комплекса. Новые возможности хирургической реабилитации больных раком молочной железы / А.А.Волченко. -Опухоли женской репродуктивной системы. №2-2010г, стр.18-21.

2. Волченко A.A. - Подкожная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса. Новые возможности хирургической реабилитации больных раком молочной железы/ А.А.Волченко, Д.Д. Пак. - Материалы 7 международной ежегодной конференции « Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» Санкт-Петербург 2010, стр.22.

3. Волченко A.A. - Подкожная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса. Где мы сейчас находимся? / А.А.Волченко, Д.Д. Пак. - Материалы Всероссийской конференции « Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи» Москва 2010,16-17 декабря стр.29.

4. Волченко A.A. - Подкожная мастэктомия с сохрапепием сосково-ареолярного комплекса. Новые возможности хирургического лечения больных раком молочной железы / А.А.Волченко. - Опухоли женской репродуктивной системы, 2,2011, стр. 18-21.

5. Волченко A.A. - Новые возможности органосохраняющего лечения больных раком молочной железы / А.А.Волченко, Д.Д. Пак., Ф.Н.Усов -Материалы Евразийского форума по раку молочной железы, Москва 3-4 сентября 2011., стр. 35-36.

6. Волченко A.A. - Органосохраняющее лечение больных раком молочной железы / А.А.Волченко, Ф.Н.Усов, О.Н. Кирсанова - Материалы Всероссийской конференции « Актуальные вопросы диагностики и

лечения больных раком молочной железы и меланомы кожи» Москва 2011,1 -2 декабря стр.20-21.

7. Волченко A.A. - Реконструкгивно-пластические операции у больных раком молочной железы / А.А.Волченко, Д.Д. Пак., Ф.Н.Усов - Опухоли женской репродуктивной системы. №3-2011 г, стр.23-26.

8. Волченко A.A. - Подкожная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса / А.А.Волченко - Материалы 11 Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» Журнал Онкохирургия том 3-4,2011, стр. 19-20.

9. Волченко A.A. - Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы / А.А.Волченко, Д.Д.Пак - Российский онкологический журнал. №2-2012г, стр.46-49.

10. Волченко A.A. - Гигантская листовидная опухоль молочной железы: клиническое наблюдение / А.А.Волчеико, Д.Д.Пак, Ф.Н.Усов, Е.Ю. Фетисова - Опухоли женской репродуктивной системы. №2-2012г, стр. 27-30.

11. Волченко A.A. - Выбор объема реконструктивно-пластических операций при хирургическом лечении рака молочной железы / А.А.Волченко, Д.Д.Пак, Ф.Н.Усов, В.В.Ефанов, A.B. Водько -Онкохирургия, том 4,2,2012, стр. 4-12.

12. Волченко A.A. - Гигантская листовидная опухоль молочной железы / А.А.Волченко, Д.Д.Пак, Ф.Н.Усов, В.В.Ефанов, Е.Ю.Фетисова - Онкохирургия, том 4,2,2012, стр. 77-80.

13. Волченко A.A. - Современные возможности редукционных методов маммопластики при органосохраняющем лечении больных раком молочной железы / А.А.Волченко, Д.Д.Пак, Ф.Н.Усов, Е.Ю.Фетисова -Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина, том 23,4,2012, стр. 12-16.

14. Волченко A.A. - Современные возможности онкопластических операций при органосохраняющем лечении больных раком молочной

железы / А.А.Волченко, Д.Д.Пак, Ф.Н.Усов, Е.Ю.Фетисова - Материалы 2 Евразийского конгресса по раку молочной железы, 20-21 сентября 2012г.

15. Волченко A.A. - Современные возможности реконструктивно-пластических операций при органосохраняющем лечении больных раком молочной железы / А.А.Волченко, Д.Д.Пак, Ф.Н.Усов, А.С.Сухотько, Е.Ю.Фетисова - Материалы Всероссийского симпозиума молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии», Москва 29-30 ноября 2012, стр. 71.

16. Волченко A.A. - Варианты первичных реконструктивных операций у больных раком молочной железы / Д.Д.Пак, Е.А.Рассказова, Э.К.Сарабикян, А.А.Волченко, Ф.Н.Усов, А.С.Сухотько, Е.Ю.Фетисова -Материалы Национального конгресса Пластическая хирургмя, Москва 1214 декабря 2012.

17. Волченко A.A. - Способ органосохраняющего лечения рака молочной железы / Д.Д.Пак, А.А.Волченко - Патент на изобретение № 2481075 от 24.02.2012 - Москва, 2012.

18. Волченко A.A. - Способ органосохраняющего лечения рака молочной железы / Д.Д.Пак, А.А.Волченко - Патент на изобретение № 2479267 от 24.02.2012 - Москва, 2012.

19. Волченко A.A. - Органосохраняющее лечение у больных раком молочной железы молодого возраста / А.А.Волченко, Д.Д.Пак, Ф.Н.Усов - Акушерство и гинекология 4-2013, стр. 70-74.

20. Волченко A.A. - Алгоритм выбора реконструктнвно-пластнческих операций при хирургическом лечении рака молочной железы / А.А.Волченко, Д.Д.Пак, В.И.Чиссов - Хирургия №8 - 2013, стр. 18-24.

21. Волченко A.A. - Хирургические технологии в органосохраняющем лечении больных раком молочной железы / А.А.Волченко, Д.Д.Пак -Онкология. Журнал имени П.А. Герцена,3-2013,стр.48-52.

22. Волченко A.A. - Варианты органосохраняющего лечения у больных раком молочной железы / А.А.Волченко, Д.Д.Пак, Ф.Н.Усов,

Е.Ю.Фетисова, В.В.Ефаиов - Вопросы Онкологии, том 59, 3-2013,стр.268-269.

23. Волчеико A.A. - Выбор реконструктивно-пластических операций при комплексном лечении больных раком молочной железы / А.А.Волченко, В.И.Чиссов, А.Д.Зикиряходжаев - Журнал имени П.А.Герцена,1-2014, стр. 3-9.