Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Реконструктивно-пластические операции на шейке матки с использованием консервированных тканей

2 МЛР 10Г

На правах рукописи

САШИН БОРИС ЕГОРОВИЧ

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙКЕ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНСЕРВИРОВАННЫХ ТКАНЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (14.00.01-Акушерство и гинекология)

Москва -1997

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологни РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук, профессор Л. В. Адамян

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Л. П. Бакулева доктор медицинских наук, профессор Е. А. Богданова

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российский Государственный Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова

часов на заседаниии Диссертационного совета К.074.06.01 Научного Центра акушерства, гинекологии и неринатологии РАМН (117815, Москва, ул. Академика Опарина,д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Защита диссертации состоится

1997г. в

Автореферат разослан

1997г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.А. Назаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

До настоящего времени актуальной проблемой оперативной гинекологии остаются пластические операции на шейке матки, так как число больных с травматическими повреждениями шейки матки достаточно велико и не имеет тенденции к снижению, что определяется достаточно высоким травматизмом в родах, не всегда эффективным восстановлением шейки матки после родов, значительным числом расхождений швов с последующим формированием деформаций и фоновых состояний шейки матки. Оперативное лечение больных с разрывами шейки матки и высокими шеечно-влагалищными свищами производится как с целью профилактики восходящей инфекции гениталий, связанных с ними гиперпластических процессов и возможного злокачественного перерождения, так и с целью восстановления нормальных анатомо-функциональных

взаимоотношений тканей шейки матки, предупреждения невынашивания беременности. • • ■•*

Результаты хирургического лечения данной патологии в ряде случаев остаются недостаточна высокими, несмотря на использование при этих операциях новых технических средств и современных материалов (Адамян Л.В.,1992, Глебова Н.Н.,1989, Мареев Е.В.,1989).

Особенно неутешительны результаты при повторных операциях, когда имеют место значительные рубцовые изменения тканей, дефекты мышечного слоя; данные литературы об этом противоречивы, большинство авторов отмечают, что от 9% до 28% заживлений

происходит вторичным натяжением (Алыпова И.Н.,1983, Калманова JI.H.,1981, Мареев Е.В. и соавт.,1989).

Влагалищные операции в связи с обсемененностью и анатомо-

функциональными особенностями данной области не представляются

идеальными для выполнения пластической хирургии, а результаты

рсконструктивно-пластической операции довольно часто

С

проблематичны в связи с риском возникновения гнойно-септичеких послеоперационых осложнений ( Воропаева С.Д.,1983, Кулаков В.И. и Лдамян Л.В.,1989, Faro S.,1988, Hirsch H.A.,1985, Masfari A.N.,1986).

Большинство исследователей (Адамян Л.В. и соавт., 1991, Глебова H.H., 1989, Краснопольский В.И., 1988, Селезнева II,Д„ 1984) считают, что создание оптимальных условий для заживления операционной раны, ускорения процессов регенерации, местной защиты раневой поверхности является одним из условий повышения результатов реконструктивно-пластической хирургии вообще и на шейке матки в частности.

С этой целью в реконструктивной хирургии были использованы новые технические факторы (лазер, криовоздействие, ультразвук, плазменный нож, электрокаогуляция) и современные полимерные материалы: синтетические сетки, цианкрилатные и фибриновые клеи ( Белоглазова С.Е. и соавт., 1985, Зуев Б.М.,1987, Мынбаев O.A., 1990, Киселев С.И., 1991, Addison W.A. et al., 1985, Baram A. et al., 1985, Miyako J. et al., 1993 ).

Использование нового класса шовных материалов, синтетических рассасывающихся нитей, современных пластических материалов для замещения дефектов и укрепления швов, обладающих эластичностью, тканевой адаптивностью, низкой иммунологической активностью открывают новые перспективы в реконструктивно-пластической хирургии.

Для решения указанной проблемы является перспективым использование консервированных тканей, наиболее оптимальная из которых - твердая мозговая оболочка (ТМО) (Дунаев В.Г., 1975, Каргапольцева Г.В., 1975, Коновалова И.В., 1975, Тоскии К.Д., 1977, Кулаков В.И.,1989, Kelami А., 1975, Gauger J.U. et al., 1979, Hobar P.C. et al., 1993, Berberoglu U. et al., 1993). Подвергнутые консервирующей обработке (замораживанием, лиофилизацией, либо химическим воздействием, в частности, 0,5 - 4 % формиалина, 96% глицерина, 0,52% этиленоксида или бета-пропиолактона) трансплантаты ТМО хорошо сохраняют свои структурные и функциональные свойства вплоть до момента использования при операции.

В оперативной гинекологии до настоящего времени с целью трансплантата консервированная твердая мозговая оболочка при реконструктивно-пластических операциях не применялась. Имеются единичные работы о применении нитей ТМО в эксперименте и для укрепления тазового дна и подвешивания купола влагалища (Калиберденко Б.П.,1984 , Bonini С.А., 1986, Drutz Н.Р. et al, 1987, Donato D. et al., 1987, Pierluigi G. ct al., 1988, Lemus M. et al., 1989, Fiorici J.V., 1991).

Цель исследования

Повысить эффективность реконструктивно-пластических. операций при разрывах шейки матки III степени и высоких шеечно-влагалищных свищах путем модификации операции, выполненной методом расслоения и использования консервированной твердой мозговой оболочки (ТМО) и современных полимерных материалов.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения заболевания, состояния репродуктивной системы у больных с разрывами шейки матки III степени и шеечно-влагалищными свищами.

2. Разработать метод рсконструктивно-пластической операции на шейке матки с использованием ТМО, позволяющий восстановить анатомо-функциональные взаимоотношения.

3. Определить эффективность использования современных полимерных материалов, содержащих водорастворимые антисептические средства с пролонгированным выделением препарата для профилактики послеоперационных осложнений.

4. Дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с разрывами шейки матки III степени и высокими шеечно-влагалищными свищами разными методами.

Научная новизна

Впервые показана целесообразность использования ТМО при оперативном лечении разрывов шейки матки III степени и высоких шеечно-влагалищных свищей, особенно при наличии выраженных Рубцовых перерождений тканей, дефектах мышечного слоя, сопутствующего воспалительного процесса после неоднократных безуспешных оперативных вмешательств.

Доказано, что применение консервированной твердой мозговой оболочки, как биологического протеза, является крайне перспективным для коррекции истмико-цервикальной недостаточности и восстановления нормальных анатомо-функциональных соотношений у женщин с органической : истмико-цервикальной

недостаточностью, страдающих привычным невынашиванием беременности.

Модифицирован метод операции, основанный на принципе расщепления тканей, позволяющий укрепить область внутреннего зева.

Использование консервированной твердой мозговой оболочки при реконструктивно-пластических операциях на шейке матки у больных с разрывами шейки матки III степени и высокими шеечно-влагалищными свищами по разработанной методике с применением тампона гидрогеля с пролонгированным выделением антисептика для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений позволило повысить эффективность оперативного лечения, ликвидировать фоновые и предраковые заболевания.

Практическая значимость

Разработанный метод оперативного лечения разрывов шейки матки 'ücJ.u шеечно-влагалищных свищей позволил повысить эффективность реконструктивно-пластических операций на шейке матки у этого довольно сложного контингента больных. Операции, выполненные по данной методике, позволяют восстановить нормальные анатомо-функциональные взаимоотношения тканей шейки матки, способствуют ликвидации фоновых и предраковых заболеваний, профилактике восходящей инфекции гениталий и невынашивания беременности. Использование ТМО у больных с привычным невынашиванием дает возможность устранить органическую истмико-цервикальную недостаточность и пролонгировать беременность до срока родов. Определены показания и отработан способ применения ТМО как биологического протеза в реконструктивной гинекологии.

Предложенная методика способствует значительному сокращению койко-дня у данной группы больных, что дает экономический эффект.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции Центра (30 октября 1996 г.). Диссертация обсуждена на апробационной комиссии НЦАГиП РАМН 25 декабря 1996 года.

Внедрение в практику

Принципы и техника использования консервированной твердой мозговой оболочки при реконструктивно-пластических операциях на шейке матки при разврывах III степени и высоких шеечно-влагалищных свищах внедрены в отделении оперативной гинекологии ПЦАГиП РАМН. На методику операции нами получено авторское свидетельство ( № 156379 РФ " Способ лечения шеечно-влагалищных свищей и разрывов шейки матки" Изобретение. 15.01.90.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации: Дисс^?Гация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована таблицами, диа1раммами.

Указатель литературы содержит 208 работ отечественных и 199 зарубежных авторов.

На защиту выносятся следующие положения:

I. Усовершенствованная операция лечения разрывов шейки матки III степени и высоких шеечно-влагалищных свищей, выполняемая методом расслоения с использованием в качестве трансплантата ТМО, позволяет восстановить нормальные анатомо-функциональные взаимоотношения тканей, нормальное строение цервикального канала, и, что наиболее важно, восстановить область внутреннего зева, играющую ведущую роль в сохранении беременности.

II. Модифицированная методика оперативного лечения глубоких разрывов шейки матки и высоких шеечно-влагалищных свищей способствует ликвидации фоновых заболеваний шейки матки и профилактике злокачественных новообразований.

III. Разработанная тактика операции с использованием ТМО для укрепления тканей и новых синтетических материалов с пролонгированным выходом антисептиков обеспечивает

благоприятное течение послеоперационного периода, предупреждение восходящей инфекции и сокращение послеоперационного койко-дня и времени нетрудоспособности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основе настоящего исследования лежат данные сравнительного анализа анамнеза, клинического течения заболевания, результатов предоперационного обследования (при этом особое внимание уделялось изменениям шейки матки, характеру повреждений, результатам оперативных вмешательств на ней, причинам невынашивания беременности и исхода коррекции анатомической истмико-цервикальной недостаточности во время беременности), основных параметров течения операции и раннего послеоперационнного периода. Под нашим наблюдением находилось" 113 пациенток с травматическими повреждениями шейки матки, которым выполнены реконструктивно-пластические операции: 57 больным основной группы по поводу разрывов шейки матки III степени и высоких шеечно-влагалищных свищей реконструктивно-пластические операции производили по собственной методике с использованием твердой мозговой оболочки; 56 пациентка^ составившим контрольную группу, пластические операции по поводу разрывов шейки матки и шеечно-влагалищных свищей были выполнены с использованием традиционных методик.

В работе помимо общеклинических использовались специальные методы исследования: расширенная кольпоскопия до и после

операции, ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием влагалищного датчика, гистеросальпингография с целью выявления органической истмико-цервикальной недостаточности и определения эффективности оперативного лечения, гистероскопия ( фиброгистероскопия, микрокольпогистероскопия). У всех больных проводилось исследование характера микрофлоры влагалища и канала шейки матки до и после операции. Использованный комплекс обследования позволил получить достоверную информацию о состоянии шейки матки, исключить злокачественные изменения, что дало основание для производства реконструктивно-пластической операции на шейке матки.

Статистический анализ анамнеза, клинических признаков заболевания и результатов предоперационного обследования не выявил существенных различий между группами. Возраст больных колебался от 20 до 39 лет, составляя в среднем для основной группы - 31,03±0,78 года, для контрольной- 29,26±0,64 лет. У пациенток обеих групп отмечался неблагоприятный преморбидный фон, особенно, в отношении инфекционных заболеваний и операций^ перенесенных во время и вне беременности, однако, несколько чаще -у больных основной группы. Основными жалобами пациенток явились: невынашивание беременности (38,0%) и постоянные водянистые выделения из половых путей ( 30,1%). При этом невынашивание беременности в основной группе отмечалось более чем в 2 раза чаще, чем в контрольной, соответственно у 29 (52,7%) и у 14 (25%) пациенток.

Длительность заболевания у пациенток колебалась от 1 года до 12 лет, ( в среднем 5,72±0,78 лет) и от 1,5 до 7 лет, ( в среднем 3,54±0,64 года) в основной и контрольной группах соответственно. Средняя

продолжительность заболевания у пациенток основной группы была в

I,5 раза больше.

Анализ генеративной функции позволил установить, что всего у наблюдаемых больных было 396 беременностей: в основной группе-. 228 беременностей, а в контрольной- 168. Число беременностей, закончившихся срочными родами было в 2 раза меньше в основной группе, чем в контрольной и составило 32 (14,03%) и 57 (33,92%) беременностей соответственно. Обращало внимание, что у пациенток, страдающих привычным невынашиванием, несмотря на неоднократные наложения швов на шейку матки, сохранить беременность до срока родов не удавалось.

В структуре аномалий течения беременности преждевременные роды составили 9,21 ±1,47% (21 беременность в основной группе) и

II,9±3,37% в группе сравнения (20 беременностей). Поздние самопроизвольные выкидыши составили 42,10±0,78% (96 беременностей) и 19,04±2,1% (32 беременности), самопроизвольные выкидыши в ранние сроки 13,59±1,71% (31 беременность) и 16,07±2,01% (27 беременностей) в основной и контрольной группах соответственно. Выявлено, что у пациенток основной группы при возникновении угрозы прерывания беременности 87 раз (70,16±0,56%) накладывались швы на шейку матки в сроке 16-17 или 22 недели беременности ( "П"-образные швы накладывались 34 раза (39,08%); циркулярные швы- 38 (43,68%); швы по Сценди-15 раз (17,24%). Наложение швов на шейку матки во время беременности позволило в 11 случаях пролонгировать беременность (12,64±3,64) до срока родов, в 17 случаях (19,54±2,75) произошли преждевременные роды, а у 59 (67,82±0,71) пациенток , несмотря на попытку коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности, последняя завершилась выкидышем. Следовательно, в основной группе только в

28 (32,18±1,78) случаях наложение швов на шейку матки позволило пролонгировать беременность до срока родов. В группе контроля при возникновении угрозы прерывания беременности только в 32,43% случаев накладывались швы на шейку матки для сохранения беременности. При этом у 2 пациенток (16,66%) беременность закончилась преждевременными родами в сроке 34-35 недель, у 5 (41,66%) - поздним выкидышем, у 5 (41,66%) женщин беременность завершилась срочными родами.

При анализе сопутствующих перенесенных гинекологических заболеваний обращало внимание, что 36 женщин (63,2%) основной и 33 (41%) пациентки контрольной групп страдали в анамнезе хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

Частота оперативных вмешательств или травм шейки матки в родах в основной группе почти в з раза превышает таковые в контрольной, в 38% случаев реконструктивно-пластические операции на шейке матки были повторными, что ухудшало прогноз лечения.

Рассматривая этио-патогенические факторы возникновения данной патологии шейки матки у больных основной и контрольной групп удалось установить, что у 31 больной (54,38%) основной группы патология шейки матки была обусловлена воздействием многих факторов в различные временные периоды. У 26 (45,61%) больных разрывы шейки матки и шеечно-влагалищные свищи были вызваны изначально единственной причиной.

Моноэтиологическим повреждающим фактором у 19 (45,62%) пациенток явились оперативные пособия, оказываемые в родах ( наложение щипцов, экстракция плода за тазовый конец,

плодоразрушающие операции). Предрасполагающими факторами травмы шейки матки в родах можно считать преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, быстрые роды, крупный плод,

воспалительные изменения шейки матки, насечки на шейке матки в родах. Индуцированное прерывание беременности в поздние сроки путем интраамниалыюго введения растворов с последующим применением сокращающих средств стало повреждающим фактором у 2 (7,69%) пациенток, криминальный аборт - у 1 (3,84%), наложение швов на шейку матки во время беременности с целью ее сохранения - у 6 (15,38%) женщин.

У 17 из 31 больной (58,83%) патология шейки матки возникла при самопроизвольных выкидышах и в дальнейшем усугублялась попытками коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности; у 10 (32,25%) больных травма шейки матки произошла в родах и усилилась в дальнейшем при самопроизвольных выкидышах и попытках коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности; у 4 (12,90%) больных - после артифициальных абортов, причем степень травмы шейки матки нарастала по мере того, как присоединялись самопроизвольные выкидыши и попытки коррекции ИЦН во время беременности. Разрывы шейки матки в родах зашивали, однако 27 женщин были поставлены в известность о неэффективности операции. Восстановление целостности шейки матки после самопроизвольных выкидышей производилось лишь в 29 случаях. Однако 21 пациентка отмечала, что швы с шейки матки не были сняты с началом родовой деятельности. У 49 (87,5%) пациенток контрольной группы травма шейки матки возникла в результате воздействия единственного повреждающего фактора. Роды в качестве повреждающего фактора отмечены у 37 (66,07%) женщин, из них у 7 (22,58%) это были оперативные пособия в родах (плодоразрушающие операции, наложения щипцов); преждевременные роды - у 6 (10,71%) больных. Поздние самопроизвольные выкидыши выявлены у 8 (14,28%)

пациенток; артифициальный аборт - у 3 (5,35%), прерывание беременности по медицинским показаниям - у 1 (1,78%) женщины. У 5 больных наложение швов на шейку с целью сохранения беременности усугубило имевшиеся травмы шейки матки.

При расширенной кольпоскопии, проведенной пациенткам обеих групп, доброкачественные изменения слизистой шейки матки обнаружены у 46 (80,7%) и 21 (40,38%), атипические изменения - у 8(14,03%) и у 5 (9,61%) больных основной и контрольной групп соответственно. Гистеросальпинпнрафия, произведенная пациенткам, страдающим привычным невынашиванием беременности, выявила органическую истмико-цервикальную недостаточность, более выраженную у больных основной группы. При этом ширина истмической части матки у пациенток основной группы колебалась от 0,8 до 2,5см и в среднем составила 1,46±0,68 см и в контрольной группе от - 0,3 до 0,9 см, составляя в среднем - 0,73±0,11 см. Выраженная истмико-цервикальная недостаточность у больных основной группы явилась причиной невынашивания беременности и обусловила необходимость ее коррекции во время операции.

Микробиологическое исследование, проведенное пациенткам обеих групп, выявило наличие ассоциации аэробных и анаэробных бактерий. Обсеменснность влагалища и цервикального канала составляла порядка 105 КОЕ/мл., что свидетельствовало о высоком риске возникновения гнойно-септических осложнений. Наличие выраженной обсемененности и большое число пациенток с хроническими заболеваниями гениталий явилось основанием для предоперационной подготовки и поиска методов профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

При сравнительном анализе состояния шейки матки в обеих клинических группах выявлено, что из 57 пациенток основной группы у 43 (75,43%) имелись разрывы шейки матки, доходящие до сводов влагалища и своим верхним краем переходящие на стенки влагалища (как правило, отмечались двусторонние и множественные разрывы). 14 (24,56%) пациенток этой группы имели шеечно-влагалищные свищи, которые располагались высоко на уровне сводов, проецируясь на область внутреннего зева (у двух пациенток верхний край свища доходил до истмической части матки). У 9 пациенток с шеечно-влагалищными свищами было отмечено их сочетание с разрывами шейки матки. Диаметр свищей колебался от 0,8 до 2,0 см.

У пациенток основной группы помимо глубоких множественных травматических повреждений шейки матки имелись выраженные рубцовые изменения шейки матки, стенок влагалища, дефекты мышечной ткани, а у ряда больных отмечался отрыв губ шейки матки. Как правило, травматические повреждения у этой группы больных были обусловлены многократным воздействием патологического фактора, когда каждое последующее воздействие усугубляло состояние шейки матки. Неоднократные попытки восстановления целостности шейки матки различными методами в подавляющем большинстве случае были безуспешными, что диктовало необходимость поиска нетрадиционных методов лечения.

В контрольной группе 42 (75%) женщины имели разрывы шейки матки, причем только у 5 (11,90%) были разрывы III степени, у подавляющего большинства пациенток этой группы отмечались разрывы II и II-III степени. Одностороннее (единственное) повреждение отмечено у 27 (64,28%) пациенток, а двустороннее - у 15 (35,71%). В эту группу вошли 14 (25%) пациенток с шеечно-влагалищными свищами, которые располагались на достаточном

удалении от внутреннего зева, а диаметр свищей колебался от 0,5 до 2 см.

У данной группы больных отсутствовали выраженнные рубцовые изменения влагалищной порции шейки матки, дефекты мышечной ткани шейки матки, и не наблюдалось вовлечения в рубцовый процесс сводов влагалища. Длительность заболевания не превышала в среднем 3,54+0,64 лет, повреждающий фактор у этих больных, как правило, действовал одномоментно. Выполнение реконструктивно-пластической операции у пациенток контрольной группы в связи с меньшей выраженностью патологического процесса и длительностью заболевания представлялось более перспективным, чем в основной.

С целью повышения эффективности реконструктивно-пластических операций на шейке матки у больных основной группы при разрывах III степени и высоких шеечно-влагалищных свищах, грубых рубцовых перерождениях, дефектах мышечной ткани, при наличии признаков выраженной органической истмико-цервикальной недостаточности и высокого риска возникновения послеоперационных гнойно-септических осложнений в связи с выраженной обсемененностью операционной зоны, мы модифицировали операцию на шейке матки, выполняемую методом расслоения, использовав дополнительно специальный материал ТМО в качестве биологического протеза для укрепления линии швов и современный полимерный материал - гидрогель, обеспечивающий

пролонгированный выход антисептиков и антибиотиков (в течение 72 часов). Предоперационная подготовка проводилась с учетом данных бактериальных посевов и чувствительности микрооргдризмов. Наряду с традиционными методами предоперационной подготовки у пациенток основной группы использовались влагалищные свечи с палином и свечи макмирор -плюс, дафнеджин.

Операция выполнялась в 1-й фазе менструального цикла. В основе нашей модифицированной операции заложен принцип расщепления тканей на внутренний и наружный листки влагалищной порции шейки матки, который также использовался рядом авторов (Ельцов-Стрелков В .И., 1967, Ермолова Н.П., 1977, Смирнова Т.В., 1982) , но если эти авторы уделяли основное внимание формированию цервикального канала, то мы считаем необходимым, с целью коррекции ИЦН укрепление области внутреннего зева, который играет основную роль в механизме сохранения беременности при этой патологии (авторское свидетельство № 156379 РФ " Способ лечения шеечно-влагалищных свищей и разрывов шейки матки " Изобретение. 15.01.90.). Суть операции заключалась в расщеплении тканей, формировании цервикального канала из внутреннего слоя шейки матки, укреплении внутреннего зева лоскутом ТМО, формировании влагалищной порции шейки матки и наружного зева. При этом расщепление тканей вокруг свищевого хода и области разрыва шейки матки III степени производилось на расстоянии 1,5-2 см. выше верхнего края разрыва или свища. При наличии выраженной истмико-цервикальной недостаточности и при расположении верхнего края повреждения выше влагалищной порции шейки матки производилась дополнительная отсепаровка тканей с переходом на своды и область внутреннего зева с последующим введением и фиксацией лоскута ТМО между расщепленными тканями, что позволило укрепить внутренний зев и провести коррекцию ИЦН, прикрыть швы первого ряда, обеспечить их надежность и герметичность. Размер аллогенного трансплантата ТМО избирался в зависимости от величины дефекта тканей и выраженности повреждений области внутреннего зева, лоскуты были размерами от 1,5 до 3,5 см. Использовали ареактивный рассасывающийся шовный материал (викрил, дексон).

Выбор консервированной ТМО, как трансплантата, был обусловлен свойствами этого пластического материала - высокой механической прочностью, низкой антигенностью, устойчивостью к инфекции, способностью к тканевой органотнпической трансформации в тканях реципиента, что было оптимальным для возмещения значительных дефектов тканей.

С целью профилактики гнойно-септических осложнений интраоперационно, сразу после восстановления влагалищной порции шейки матки и формирования наружного зева, линия швов укрывалась тампоном из гидрогеля, содержащего водорастворимый антисептик (хлоргексидин, диоксидин) или антибиотик. Указанные тампоны, разработанные нами совместно с Центром перевязочных и шовных материалов Института хирургии им. А.В.Вишневского, обладают свойством пролонгированно выделять препарат, что важно для данных больных с высоким риском возникновения гнойно-септических осложнений и нежелательностью обработки операционной раны в связи с возможной травматизацией шейки матки в ранние сроки после операции. Проведенные нами микробиологические исследования показали полную стерильность посевов влагалища в течение 72 часов после операции, что обеспечило благоприятные условия для заживления раны.

Разработанная нами методика операции в комплексе с использованием полимерных материалов позволила рано активизировать больных после операции и осуществлять выписку из стационара в среднем на 2-4 сутки после операции (3,82±1,27 дней). Кровотечений в раннем послеоперационном периоде у этих пациенток не наблюдалось.

У пациенток контрольной группы, которым предоперационная подготовка, операция и послеоперационное ведение осуществлялись

традиционными методами, послеоперационный койко/день колебался от 6 до 12 дней, в среднем составляя (7,93±2,36 дней).

У 2 (3,57%) пациенток контрольной группы в раннем послеоперационном периоде отмечено появление алых кровянистых выделений, что потребовало наложения дополнительных гемостатических швов, а у 1 (1,79%) на 13 сутки наложен дополнительный гемостатический шов; при осмотре в ближайшие послеоперационные сроки у 2%отмечено частичное, а у 1-полное расхождение швов.

Сравнительный анализ результатов оперативного лечения наблюдаемых групп больных показал, что первичное заживление шва отмечено у 52 (91,23%) и 47 (83,93%) пациенток, частичное расхождение швов в области наружного зева у 4 (7,01%) и 5 (8,93%), а полное расхождение у 1 (1,7%) и 4 (7,14%) женщин, в основной и контрольной группах соответственно. Эти данные свидетельствуют, что несмотря на более выраженные патологические изменения со стороны шейки матки, результат оперативного лечения больных в основной группе значительно выше, чем в контрольной.

Отдаленные результаты оценивались по основным клиническим параметрам, методам объективного исследования и восстановлению генеративной функции. При обследовании в отдаленные сроки после операции пациентки жалоб не предъявляли. При гинекологическом осмотре выявлено, что шейка у них была сформирована, наружный зев округлой или щелевидной формы, отмечалось наличие слизистой пробки, послеоперационные рубцы, в основном, нежные, бледно-розового цвета.

При микробиологическом исследовании отмечена умеренная обсемененность влагалища и цервикального канала у пациенток обеих

групп, что статистически достоверно ниже, чем до операции и соответствует таковой у здоровых женщин.

Выполняемая по разработанной нами методике, операция позволила произвести коррекцию органической истмико-цервикальной недостаточности, что подтверждено данными рентгенологического исследования. Так, ширина истмической части шейки матки по данным ГСГ у больных основной 1руппы составила в среднем 0,57±0,08 см., что статистически достоверно ниже, чем до операции (1,46±0,68 см.) и меньше, чем у больных контрольной группы (0,62±0,12см.), оперированных традиционным методом, по-видимому, и явилось результатом укрепления внутреннего зева по разработанной нами методике операции с помощью ТМО, в то время как операции традиционными методами осуществляются в пределах влагалищной порции шейки матки.

Анализ генеративной функции пациенток также выявил достоверную разницу между частотой наступления беременности и вынашивания ее до срока родов в сравниваемых группах. Так, если до операции у 65% больных основной группы отмечалось невынашивание беременности, то после реконструктивно-пластической операции на шейке матки у 91,9% женщин беременность закончилась рождением живых детей. При этом, в 78,8% случаев беременность завершилась срочными родами, в 12,12% отмечены преждевременные роды и лишь у 9,09% женщин произошли поздние выкидыши. Статистически достоверных различий в генеративной функции у пациенток контрольной группы до и после операции не выявлено.

Таким образом, наши исследования показали, что усовершенствование методики реконструктивно-пластической операции на шейке матки, выполняемой методом расслоения с использованием консервированной твердой мозговой оболочки в

качестве аллогенного трансплантата, выполняющего роль биологического протеза, основным этапом которой является коррекция внутреннего зева у пациенток с разрывами шейки матки III степени и высокими шеечно-влагалищными свищами, позволило повысить эффективность оперативного лечения и выполнять операции через влагалищный доступ с достаточно надежным результатом. Положительный результат отмечен в 91,23% случаев, удовлетворительный - в 7,01%, отрицательный - в 1,75%. Пластическая операция, выполненная на шейке матки, позволила восстановить нормальные анатомо-функциональные взаимоотношения органа, ликвидировать имеющиеся до операции фоновые заболевания шейки матки, тем самым осуществить профилактику воспалительных и злокачественных процессов в будущем.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная пластическая операция на шейке матки при разрывах шейки матки III степени и высоких шеечно-влагалищных свищах с использованием ТМО позволяет повысить результаты оперативного лечения у больных с выраженными травматическими повреждениями шейки матки, значительными Рубцовыми изменениями тканей, дефектами мышечного слоя шейки матки.

2. Модифицированная методика реконструктивно-пластической операции на шейке матки, выполненная методом расслоения тканей, основным этапом которой является укрепление линии швов лоскутом ТМО, восстанавливает анатомо-функциональные взаимоотношения .

3. У пациенток с разрывами шейки матки III степени, высокими шеечно-влагалищными свищами и привычным невынашиванием в анамнезе, обусловленным органической истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), во время пластической операции на шейке

магки целесообразно использовать ТМО в качестве биологического протеза для укрепления внутреннего зева и коррекции ИЦН, что обеспечивает нормальное течение беременности.

4. Реконструктивно-пластическая операция на шейке матки позволяет восстановить барьерную функцию шейки матки, препятствующую распространению восходящей инфекции гениталий, способствует предупреждению предраковых и фоновых заболеваний шейки матки.

5. Использование ТМО не сопровождается клиническими и морфологическими признаками отторжения или явлениями сенсибилизации, что позволяет ее успешно применять в качестве пластического материала при реконструктивно-нластических операциях в гинекологии.

6. Использование при пластических операциях на шейке матки полимерных материалов, содержащих водорастворимые антисептические средства (тампон гидрогеля с пролонгированным выделением антисептика) снижает риск послеоперационных инфекционных осложнений, ускоряет течение раневого процесса и регенерацию тканей, повышает эффективность оперативного лечения.

7. Сравнительный анализ результатов реконструктивно-пластической операции на шейке матки модифицированным и традиционным методами показал, что, несмотря на более выраженные анатомические изменения со стороны шейки матки, эффективность оперативного лечения по предложенной методике значительно выше. Первичное заживление шва отмечено у 91,23% и 83,93%, полное расхождение шва у 1,7% и 7,14%, соответственно. Пребывание в стационаре после сравниваемых операций составило, соответственно, 3,82+ 1,27 и 7,93+2,36 койко/ дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанный нами метод оперативного лечения разрывов шейки матки и высоких шеечно-влагалищных свищей позволил сделать доступным реконструктивно-пластические операции на шейке матки у этого довольно сложного контингента больных. Операция, выполняемая по данной методике с использованием консервированных тканей (ТМО), является довольно эффективной в плане восстановления нормальных анатомо-функциональных взаимоотношений шейки матки, ликвидации фоновых и педраковых заболеваний, профилактики восходящей инфекции гениталий и невынашивания беременности и рекомендуется для внедрения в широкую гинекологическую практику.

С целью повышения эффективности оперативного лечения данной патологии до, во время и после операции следует проводить комплекс профилактических мероприятий:

1.Перед операцией после определения флоры и степени обсемененности влагалища и цервикального канала нужно производить их санацию, включающую в себя традиционные методы санации влагалища, с обязательным использованием клотримазола в виде свечей или крема, антисептика - хлогексидина (предпочтительно использование препаратов: макмирор-комплекс или палин).

2. В случае выявления хронического эндометрита следует провести его лечение антибиотиками, учитывая чувствительность микрофлоры, выявленной перед операцией.

3. Оперативное вмешательство производится на 6-10 дни менструального цикла при наличии 1-2 степени чистоты влагалища, госпитализация в стационар проводится накануне операции.

4. У пациенток с выраженными повреждениями шейки матки: разрывами шейки матки III степени и высокими шеечно-влагалищными

свищами при наличии дефектов тканей, значительных рубцовых

о

изменениях тканей, осбенно при повторном характере предстоящего оперативного вмешательства, у пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности, обусловленным органической истмико-цервикальной недостаточностью, представляется

целесообразным производить реконструктивно-пластическую операцию на шейке матки по разработанной нами методике с укреплением области внутреннего зева лоскутом ТМО, с предварительной отсепаровкой сводов влагалища, при этом всегда производя это на 1,5-2 см выше верхнего края повреждения.

5. Интраоперационно представляется целесообразным использовать современный полимерный материал гидрогель с пролонгированным выделением антисептика, обеспечивающим оптимальные условия для заживления раны и предупреждающим возникновение послеоперационных гнойно-септических осложнений.

6. Разработанный комплекс мероприятий: предоперационная подготовка, модифицированная операция, профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений ( введение тампона гидрогеля, антибактериальная терапия) позволяют с 1-2 суток активно вести данный контингент больных и ставить вопрос о ранней выписке пациенток из стационара на 2-4 сутки после операции. Осмотр шейки матки представляется целесообразным лишь через месяц после операции.

7. Пациенток, страдавших привычным невынашиванием беременности целесообразно предварительно обследовать у акушеров, специализирующихся на этой патологии, и в дальнейшем проводить совместное наблюдение.

8. Методом выбора для родоразрешения у данного контингента пациенток является кесарево сечение.

9. Использование при реконструктивно-пластических операциях на шейке матки консервированных тканей ТМО представляется в силу их свойств предпочтительным перед другими аллотрансплантатами, особенно для коррекции ИЦН, когда данный материал играет роль биологического протеза со временем замещаясь родственной тканью.

Успешное лечение разрывов шейки матки III степени и высоких шеечно-влагалищных свищей у данной группы больных кроме того имеет социальное значение, так как решает проблемы профилактической медицины, предупреждает и лечит фоновые и предраковые заболевания шейки матки, воспалительные процессы гениталий, способствует пролонгированию беременности до срока родов у пациенток с невынашиванием в анамнезе, сокращает время пребывания больной в стационаре. При операции используется доступный, пластический материал - все это дает экономический эффект.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Использование консервированных тканей и современных полимерных материалов при разрывах шейки матки III степени и высоких шеечно-влагалищных свищах //Доклад на заседании Московского общества акушеров-гинекологов, 19.05.89г. (в соавт. с JI.B. Адамян)

2) Способ лечения шеечно-влагалищных свищей и разрывовшейки матки. Авторское свидетельство №156379 РФ. //Изобретение.-15.01.90. ( в соавт. с JI.B. Адамян, В.И. Кулаковым, Д.А. Донецким)

3) Использование консервированных тканей при реконструктивно-пластических операциях на шейке матки //Материалы III съезда

акушеров-гинекологов Узбекистана: Ташкент, 17-19 декабря 1990г.-Ташкент, 1990.-С. 257-258. (в соавт. с Л.В. Адамян, З.Р. Зурабиани)

4) Реконструктивно-пластические операции на шейке матки с использованием консервированных тканей //Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных:( по материалам программы научных исследований " Профилактика и лечение гинекологических заболеваний").- М., 1992.-С. 236-239. ( в соавт. с Абрамовой.З.И., Зурабиани З.Р.)

5) Реконструктивно-пластические операции на шейке матки с использованием консервированных тканей и современных полимерных материалов // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Матер..ХХ1 науч.сес. НИИ акушерства и гинекологи им. Д.О. Отта РАМН.-СПБ.,1992.-С.12-13 (в соавт. с Л.В. Адамян)

6) Реконструктивно-пластические операции на шейке матки с использованием консервированных тканей // Акушерство и гинекология.-1995.-№.5.-С. 29-30. ( в соавт. с В.И. Кулаковым, А.Ю. Даниловым).