Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация хирургического лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, сочетающихся с несостоятельностью связочного аппарата и мышц тазового дна

На правах рукописи

о:/-5:-

АСКИНА ЛИЛИЯ РИФОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФОНОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ. СОЧЕТАЮЩИХСЯ С НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬЮ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА И МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научные руководители.

доктор медицинских наук Т.Б.Трубина

доктор медицинских наук, профессор Ш.Х.Гащев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Кулавский

доктор медицинских наук С.МДемидов

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится_февраля 2002 года в_часов на заседании

диссертационного совета К 208. 006. 01 в Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа-ценгр, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Башкирского государствегаюго медицинского университета.

Автореферат разослан_января 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент И.Р.Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема хирургического лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, нередко сопровождающихся постгравматическими изменениями шейки и опущением гениталий, как результат осложненных родов, остается актуальной, что обусловлено высокой частотой данной патологии и постоянной тенденцией к ее «омоложению». По данным ВОЗ, в структуре онкологической заболеваемости в мире рак шейки матки занимает пятое место после рака желудка, органов дыхания, кожи и молочной железы (World Health Report, 1997). В структуре онкогинекологичееких заболеваний рак шейки матки занимает второе место (Новикова Е.Г., Антипов В.А., 2000). Несмотря на достигнутые успехи в ранней диагностике рака шейки матки с помощью массового цитологического скрининга и усовершенствование методов лечения, в Республике Башкортостан сохраняется тенденция к возрастанию частоты данной патологии, особенно у молодых женщин (Ганцев Ш.Х. и соавт., 1995; Чиссов В.И. и соавт., 1996).

Од Hißt ш факторов, способствующих возникновению рака шейки матки, является рубцовая деформация и эрознроваиный эктроииоп, возникшие вследствие перенесенных травматических повреждений шейки. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (1995), выворот слизистой оболочки цервикального канала или эктропион связывается с разрывом шейки матки в родах. Частота разрывов шейки матки в родах, по данным разных авторов составляет от 5-6% до 30% (Глебова H.H., 1989; Савельева Г.М., 2000). Послеродовая (послеабортная) травма шейки матки ведет к нарушению иннервации, рецепции и трофики органа, что приводит нередко к неэффективному восстановлению шейки матки (Коханевич Е.В. и соавт., 1997; Русакевич П.С., 2000).

На фоне рубцовой деформации шейки матки и эктропиона часто формируются предраковые состояния (лейкоплакия, дисплазия), представляющие высокий риск возникновения рака шейки матки (Прилепская В.Н. и соавт., 1995, 1999; Русакевич П.С., 1998, 2000; Andersch В., Forsmann Р., 1986). Имеются сведения о том, что у 43,5% женщин дисплазия шейки матки развивается на фоне рубцовой деформации (Кузнецова H.A., 2000).

В настоящее время существуют различные методы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при ее рубцовой деформации: диатермохирургическин, лазерохирурпгческий, с

применением ультразвукового скальпеля, комбинированные методы -диатермокриодеструкция, диатермолазеродеструкция, криолазерная деструкция и др. Однако использование этих методов при наличии элонгации шейки матки в сочетании с опущением гениталий не дает нужного результата.

Следует подчеркнуть, что большинство исследователей считают, что глубокие деформирующие разрывы шейки матки, сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями и являющиеся фактором риска возникновения рака, требуют применения хирургических реконструктивно-пластических методов лечения. Данная патология, являясь следствием родового травматизма, в большинстве случаев сочетается с несостоятельностью мышц тазового дна и требует соответствующей ее коррекции (Краснопольсклй В.И., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 2000). Среди пациенток с опущением половых органов 47% находятся в трудоспособном возрасте (Буянова С.Н. и соавт., 2000). Однако результаты хирургического лечения в ряде случаев остаются невысокими. По данным литературы, от 9% до 28% заживлений после пластической операции происходит вторичным натяжением (Майдар X., 1987; Мареев Е.В. и соавт., 1989).

Причинами неблагоприятных результатов являются - как несовершенство техники применяемых операций, так и нарушение трофики рубцово-гомененных тканей шейки матки, обсемененность данной области микробной флорой, нарушения репаративных процессов (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Кулавский В.А., Насырова С.Ф., 2000; Hirsch H.A., 1985).

Учитывая все, сказанное выше, вполне оправданным и перспективным является поиск новых симультанных методов хирургического лечения сочеташюй патологии фоновых и предраковых заболеваний, элонгации, деформации шейки матки и опущения гениталий. Актуальной в оперативной гинекологии остается проблема оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, способствующих повышению результатов оперативного лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов вторичной профилактики рака шейки матки путем разработки и внедрения в клиническую практику нового способа хирургического лечения фоновых и предраковых заболеваний деформированной и элонгированной шейки матки в сочетании с опушением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна, обеспечивающего восстановление репродуктивного здоровья женщины.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить результаты хирургического лечения фоновых и предраковых состояний при рубцовой деформации и элонгации шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна при производстве манчестерской оперший.

2. Разработать новый способ реконструктивно-пластической операции на шейке матки 1гри фоновых и предраковых заболеваниях на фоне элонгации и деформации в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна.

3. Оптимизировать методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения при применстш позой технологии реконструктивно-пластической операции.

4. Дать оценку эффективности применения разработанного способа реконструктивно-пластической операции при фоновых и предраковых заболеваниях рубцоводеформированной и элонгированной шейки матки в сочетанзш с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые разработан новый способ реконструктивно-пластической операции при фоновых и предраковых заболеваниях на фоне элонгации и рубцовой деформации шейки матки старыми разрывами а сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна.

2. Разработан способ отсепаровки лоскута слизистой влагалища при производстве задней кольпоперинеолеваторопластики для наилучшего восстановления архитектоники влагалища и промежности и улучшения сексуальной функции женщины.

3. Разработан алгоритм диагностических мероприятий и предоперационной подготовки перед органосохранягощей реконструктивно-пластической операцией при сочетании патологии шейки матки и опущения гениталий.

4. Предложена методика ведения послеоперационного периода после реконструктивно-пластической операции при фоновых и предраковых заболеваниях на фоне рубцовой деформации и элонгации шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанная методика хирургического лечения женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями на фоне рубцовой деформации шейки матки в сочетании с опущением гениталий может быть применена в специализированных лечебных учреждениях с целью вторичной профилактики рака шейки матки. Высокая эффективность излечения на фоне полноценной медицинской и социальной реабилитации позволяет использовать этот метод в практическом здравоохранении. Алгоритм предоперационной подготовки и методика послеоперационного ведения позволяют значигельно улучшить результаты заживления швов после пластических операций на шейке матки и промежности и стоить количество рецидивов заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанная технология реконструктивно-пластической операции внедрена в практику работы 1 гинекологического отделения центра реконструктивно-пластической гинекологии на базе ГКБ № 8 г.Уфы. Подана заявка на патент с приоритетом № 98120195 от 11.98г. Получено положительное решение на изобретите по заявке.

Внедрены два рационализаторских предложения № 2419 «Способ предоперационной подготовки перед органосохраняющей реконструктивно-пластической операцией при сочетании патологии шейки матки и опущения гениталий» и № 2420 «Способ отсепаровки лоскута слизистой влагалища при задней

кольпоперинеолеваторопластике», утверждены 20.11.01г. Разработанная система диагностических мероприятий, предоперационной подготовки, методика послеоперациошюго ведения применяются в центре реконструктивно-пластической гинекологии на базе ГКБ № 8 г.Уфы, в республиканском онкологическом диспансере и в гинекологическом отделении МУ ГКБ «Каучук» г.Стерлигамака. Разработанный способ хирургического лечения патологии шейки матки в сочетании с опущением гениталий внедрен в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии № 2 и онкологии БГМУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Новый способ реконструктивно-пластической операции при фоновых и предраковых заболеваниях на фоне элонгации и деформации шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалжца и несостоятельностью мышц тазового дна позволяет восстановигь нормальную архитектонику шейки матки и

промежности, исключает укорочение шейки матки, сужение и заращение цервикального канала.

2. Разработанный способ реконструктивно-пластической операции является эффективным в ликвидации фоновых и предраковых заболеваний и профилактике рака шейки матки.

3. Разработанный алгоритм предоперационной подготовки и методика послеоперационного ведения больных при осуществлении реконструктивно-пластичесюк операций на шейке матки и промежности предупреждают развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, обеспечивают первичное заживление ран и благоприятные отдаленные результаты лечения.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 журналь ная статья.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Состоит го введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 141 отечественного и 63 иностранных автора.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены результаты клинического течения заболевания и результатов хирургического лечения у 102 женщин репродуктивного возраста с фоновыми и предраковыми заболеваниями на фоне рубцовой деформации и элонгации шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна. С целью контрольной оценки результатов лечения обследованные женщины были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 40 женщин, которые подверглись оперативному лечению по новому, разработанному на кафедре акушерства и гинекологии № 2 БГМУ, способу реконструктивно-пластической операции. Контрольную группу составили 62 пшр!ентки, которым была произведена манчестерская операция. Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее общеюшнические и специальные методы исследования. При анализе репродуктивной функции обращали внимание на количество родов, особенности их течения, осложнения (акушерские травмы мягы5х родовых путей и эффективность их восстановлешы). Обращали внимание на длительность заболевания шейки матки, характер и эффективность проводимого ранее лечения.

Степень смещения влагалища и матки оценивали по классификации Славянского К.Ф.

При бимануальном влагалищном исследовании оценивали состояние промежности (высоту, толщииу), мышц тазового дна (степень атрофии и наличие диастаза леваторов), емкость и длину влагалища, консистенцию, форму шейки матки, степень раскрытия и форму наружного зева, положение, форму, подвижность, размеры, консистенцию матки и придатков.

Для уточняющей диагностики применялись следующие методы исследования:

1. Определение локализации разрывов и патологических очагов на шейке матки

Локализацию разрывов и патологических очагов на шейке магки определяли по методу "часового циферблата" и до зонам. Первая зона расположена циркулярно вокруг наружного зева, третья - по лимбу шейки матки, вторая - между двумя первыми. Соответственно часовому циферблату: 12 часов - середина передней губы, 6 часов - середина задней губы, 3 часа - левый стык, 9 часов - правый стык передней и задней губ шейки матки, а промежуточные (1, 2, 4, 5 часов) - между соответствующими делениями.

2. Кольпоскоиический метод исследования

Для выяснения состояния слизистой влагалищной части шейки матки до и после операции обследованным больным проводили простую и расширенную кольпоскопито по общепринятой методике с 10-12 кратным увеличением.

Кольпоскоиический метод позволяет диагностировать фоновые, предраковые состояния и хронические заболевания шейки матки, а также выбрать наиболее измененный участок для прицельной биопсии шейки матки. Описание кольпоскопической картины производилось в соответствии с международной терминологией кольпоскогагческих терминов, принятой в 1990 г. на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскогош (Рим, 1990).

3. Ультразвуковой метод исследования применялся с целью оценки степени деформации и гипертрофии шейки магки и исключения сопутствующей патологии тела матки и придатков перед операцией. Эхография производилась с использованием абдоминального и трансвагинального датчиков серией продольных и поперечных сканирований. Размеры шейки матки оценивались на основании измерения ее длины и диаметра в переднезаднем направлении. По данным Хачкурузова С.Г. (2000), нормальные размеры шейки матки при ультразвуковом исследовании составляют: длина до 45 мм, переднезадний диаметр 30 мм. Степень деформации и гипертрофии

шейки матки определяли путем вычисления се объема (умножения

длины на переднезадний и поперечный размер). По данным Бабичевой И.А. (1997), объем деформированной шейки превышает 40 куб.см.

4. Бактсриоскопнческвй и бактериологически!! методы исследования применялись для изучения микрофлоры содержимого влагалища и цервикального канала.

5. РИ - мстрия, ачиниый тест, тест на «ключевые клетки» применялись для определения состояния биоценоза влагалища.

6. Метод прямой иммунофлюоресксншш использовался для обнаружения паравенерических возбудителей (хламидий, микоплазм, уреаплазм) и контроля лечения выявленной урогенитальной патологии перед операцией. Применялись тест-системы «Хла-Моно-Скрин», «Микогоно-Флюоскрин» и «Урогени-Флюоскрин» производства СП «Н И АРМЕ ДИК » при ПИИЭМ имени Н.Ф.Гамалеи РАМН.

7. Полимсразная цепная реакция применялась для выявления из эпителиальных клеток цервикального каната и уретры обследованных женщин ДНК хламидий, микоплазм и уреаплазм.

8. Иммунологический метод исследования. Состояние местного иммунитета исследовали до и после применения иммуностимулирующих препаратов перед операцией путем определения секреторного иммуноглобулина A (slg А), иммуноглобулина G (lg G), иммуноглобулина М (Ig М) и их соотношения в цервикальной слизи (в норме IgG/sIg А = 2 - 6).

Содержите slg А в цервикальной слизи определялось методом радиальной иммунодиффузии по Манчинп с антисывороткой против slg А. Содержание Ig G в цервикальной слизи определялось аналогично с антисывороткой против Ig G. Количественное содержшше иммуноглобулинов определялось по отношению к стандартной сыворотке с известной концентрацией иммуноглобулинов.

9. Цитологический метод исследовании: изучались мазки с поверхности влагалищной части шейки матки, с переходной зоны призматического и многослойного плоского эпителия и нижней трети цервикального каната Приготовленные мазки окрашивались по Паппенгейму. Для оценки результатов использовалась классификация пяти классов цитологических заключений Papanicolau (PAP-smear tesl) (1943).

10. Гистоморфологический метод исследования: перед операцией у обследованных женщин, с целью исключения злокачественных изменений эпителия влагалищной части шейки матки и цервикального канала, производили прицельную ножевую биопсию участков шейки матки, подозрительных на патологию эпителия (йоднегативгшх), с захватом в биогггат зоны трансформации под контролем кольпоскопии и диагностическое выскабливание цервикального канала. Гистологическому исследованию также

подвергали ткаиь шейки матки, удаленнугсг во время операции у пролеченных женщин. Для исследования кусочков ткани шейки матки использовался метод приготовления серийно-ступенчатых срезов. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, подвергали гистологической обработке с заливкой в парафин, готовили срезы на микротоме толщиной 0,3 микрона. Депарафинизированные срезы окрашивали гематоксилин-эозином, обезвоживали проводкой через 96 % спирт, обрабатывали карболом, ксилолом. При последующем микроскогшровании определяли характер морфологических изменений. Результаты гистоморфологического исследования оценивались по классификации Яковлевой И.А., Кукутэ Б. Г. (1977).

Для характеристики дисплазии шейки матки использовали классификацию предраковых состояний шейки матки по трем степеням «цервикальной шгтраэпителиальной нсошшии (CIN)». CIN I соответствует легкой (слабой, простой) эпителиальной дисплазии, CIN II - умеренной (средней степени тяжести), CIN III - тяжелой эпителиальной дисплазии и внутриэпигелналыюй карциноме.

11. Критерии оцепкн эффективности новою способа реконструктнвно-пластичсской операции на шейке матки и промежности.

Критериями оценки излеченности явились: восстановление нормальной архитектоники влагалища и промежности, нормальной длины шейки матки - 2-3 см, при ультразвуковом исследовании - 35-45 мм, цилиндрической формы шейки матки, нормального объема (< 40 куб.см), обеспечение удерживания слизистой пробки в цервикальном канале, восстановление кольпоскопически здоровой слизистой шейки матки, нормальная цитологическая и гистоморфолопгческая картина, улучшение микробиологического пейзажа, нормализация показателей местного иммунитета.

12. Метод статистического анализа

Статистическая обработка данных производилась с использованием программы «Статист» на ПК в системе Microsoft Windows 98 в WinWord 8.0, Microsoft Excel 97.

iC

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного комплексного обследования показали, что большинство больных (80,4%) основной и контрольной групп находились в возрастном интервале от 30 до 44 лет.

Средний возраст обследованных женщин в основной группе составил 35.95 + 0,65 лет, а в коигролыюй группе 38.58 + 0,74 лет (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных но возрастным группам

Возраст больных Основная группа Контрольная группа Всего %

Кол-во % Кол-во %

20-24 0 0 2 3,2 2 2,0

25-29 2 5 Э 4,8 5 4,9

30-34 12 30 8 12,9 20 19,6

35-39 19 47,5 20 32,3 39 38,2

40-44 5 12,5 18 29 23 22,6

45-49 2 5 11 17,8 13 12,7

Всего 40 1 100 1 62 100 102 100

Все женщины имели в анамнезе роды. На каждую женщину в основной и контрольной группе в среднем пришлось по 2 родов.

Все обследуемые женщины перенесли в родах разрывы шейки матки 1-Ш степени. У всех 40 женщин в основной груше разрывами шейки матки 1-Ш степени осложнились первые роды, из них 15 женщин имели повторные травматические повреждения шейки во время вторых родов. В контрольной группе во время первых родов наблюдались разрывы шейки матки 1-Ш степени у 60 женщин, из них 24 имели разрывы шейки во время повторных родов. Две пациентки в контрольной группе имели глубокие разрывы шейки матки во время вторых родов при наложении акушерских щипцов. В 39 случаях в основной и в 58 в контрольной группе наблюдалось сочетание травматических повреждешш шейки матки с разрывами влагалища, промежности и профилактическими разрезами (эпизиотомия и перинеото.мия). В большинстве случаев заживление наложенных тотчас после родов швов при акушерских травмах шейки и промежности

происходило вторичным натяжением за счет присоединения инфекционных осложнений.

У всех обследованных женщин в анамнезе были экстрагенитальные заболевания, в среднем на одну женщину пришлось по 2,8 в основной и по 3,2 экстр а геш ггалъ ны х заболеваний в контрольной группе. Пациентки перенесли в анамнезе 11 и 19 оперативных вмешательств соответственно, из них 4 и 8 - по поводу гинекологических заболеваний. Гинекологический анамнез обследованных женщин был отягощен: на каждую пациентку в основной группе пришлось по 1,75 гинекологических заболеваний, а в контрольной группе - по 1,66 гинекологических заболеваний.

У всех обследованных женщин шейка матки была деформирована старыми разрывами различной локализации, элонгирована, имелись опущение стенок влагалища I - III степени и несостоятельность мышц тазового дна.

Длительность заболевания варьировала от 1 до 18 лет. За это время 7 женщинам в основной и 21 в контрольной было произведено диатермохирургическое лечение выявленной патологии шейки матки, причем 3 пациенткам в контрольной группе неоднократно. Одной женщине в основной группе произведено лазерохирургическое лечение патологии шейки матки. Во всех случаях лечение оказалось не эффективным.

Микробиологические исследования показали следующие результаты: вагиниты различной этиологии были выявлены у 14 женщин в основной и 19 в контрольной группе. Рост микроорганизмов и микробных ассоциаций при бактериологическом исследовании цервикальной слизи наблюдался в 34 случаях в основной и в 47 в контрольной группе. Возбудители паравенерических инфекций были выявлены у 7 и 17 пациенток соответственно. Получешше данные позволяют говорить о значительной микробной обсемененности данной области.

Кольпоскопически эрозированный эктропион диагностирован у 22 пациенток в основной и у 24 - в контрольной группе, железисто-мышечная гипертрофия, законченная зона превращения с множеством наботовых желез у 13 женщин основной группы и у 24 - контрольной и лейкоплакия была выявлена у 5 и у 13 пациенток соответственно, эндометриоз шейки матки у одной женщины в контрольной группе.

Цитологическое исследование мазков с влагалищной части шейки матки выявило лейкоплакию многослойного плоского эпителия у 5 и 13, воспалительные изменения - у 35 и 41 соответственно.

Гистологическое исследование биоптатов шейки матки и изучение серпйно-ступенчатых срезов позволило установить лейкоплакию в 7 (17,5%) случаях, дисплазию легкой степени в 2 и

лейкоплакию в 7 (17.5%) случаях, дисплазию легкой степетг в 2 и средней тяжести в 1 случае (7,3%) в основной группе; лейкоплампо в 19 (30,9%) и дисплазию легкой степени в 4 случаях и средней тяжести в

1 случае (8,1%) в контрольной группе. Следует отметить, что гистологическое исследование кусочков шейки матки методом серийно-ступенчатых срезов до операции позволило выявить лейкоплакию эпителия шейки матки, не установленную при расширенной колышскопии и цитологическом исследовании мазков с шейки матки в

2 случаях в основной и в 6 - в контрольной группе. Кроме этого была выявлена дисплазия легкой степени у 2 женщин в основной и 4 в контрольной группе, средней тяжести у 1 женщины в основной и 1 в контрольной группе. При. изучении результатов гистоморфологнческого исследования соскобов из цервикальног« канала в одном случае в контрольной группе выявлен железисто-фиброзный полип цервикального канала. Это подтверждает необходимость включения в комплекс обследования гистоморфологическое изучение биоптатов пораженных участков и соскобов го цервикального канала.

Таким образом, перед операцией обследованным женщинам были установлены следующие диагнозы: рубцовая деформация и элонгация шейки матки (40 и 62). эрозированный эктропнон (22 и 24), гипертрофия (13 и 24). лейкоплакия шейки матки (7 и 19), дисплазия легкой степени (2 и 4), дисплазия средней степени (1 и 1). Патология шейки матки сочеталась соответственно в основной и юмпрольной группе с опущением стенок влагалища 1-Ш степени у 40 и 26 женщин, с несостоятельностью мышц тазового дна у 40 и 62. из них сочетание опущения стенок влагал шла и цнстоцеле - у 11 и 24. сочетание опущения стенок влагалища и ректоцеле - у 5 и 12 женщин.

Изучение результатов хирургического лечения в контрольной группе. Результаты манчестерской операции, произведенной пациенткам в контрольной группе, оценивались через 3-6 месяцев после операции. Благоприятные результаты (выздоровление) отмечены только у 21 пациентки. Отмечены следующие неудовлетворительные результаты операции: укорочение шейки матки у 8, рубцовая деформация шейки матки у 23, выворот слизистой оболочки цервикального канала у 6, лейкоплакия шейки матки у 1, сочетание рубцовой деформации с рецидивом опущения стенок влагалища у 3 и атрезия цервикального канала у 1 женщины. В 6 наблюдениях при рецидиве эрозированного эктропиона было произведено диатермохнрургическое лечение шейки, после которого у 2 из них сохранилась деформация наружного зева, а у 1 обнаружен синдром коагулированной шейки матки. При атрезии цервикального каната произведено зондирование полости матки с благоприятным исходом.

Высокая частота неудовлетворительных результатов, полученных после манчестерской операции при фоновых и предраковых заболеваниях на фоне рубцовой деформации и элонгации шейки матки в сочетании с опущением гениталий, послужила причиной разработки нового метода хирургического лечения при данной патологии и единой системы диагностшеских мероприятий, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения при реконструктивно-пластической операции на шейке матки и промежности.

Комплекс диагностических мероприятий представлен в виде разработанного автором алгоритма (рис.1). Он удобен для использования в условиях женских консультаций и позволяет решить вопрос о возможности проведения органосохраняюшей операции, уровне иссечения пораженных тканей и провести этиотропную предоперационную подготовку.

Предоперационная подготовка включает: санацию половых путей с учетом выявленного возбудителя (при кандидозном вагините -юютримазолом, при трихомонадном вагините - метронидазолом внутрь и вагинально, при бактериальном вапшозе - Бактиспорином), лечение хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза по общепринятым схемам, иммунокоррегируюшее лечение препаратом Имудон («Solvay pharma», Франция).

Новая технология реконструктивно-пластической операции при фоновых и предраковых заболеваниях на фоне рубцовой деформации и элонгации шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна

Из передней стенки влагалища выкраивается и отсепаровывается треугольный лоскут слизистой с вершиной на 1,5 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала с переходом на наружную поверхность шейки матки. Разрез продолжается циркулярно вокруг всей шейки матки на уровне здоровых тканей через разрывы, а не выше их, с возможно максимальным сохранением слизистой наружной поверхности шейки матки (рис.З-а). Края старых боковых разрывов клиновидно иссекаются (рис.З-б). Прямоугольные лоскуты слизистой, одной стороной обращенные к влагалищу, отсепаровываются от шейки матки; их количество зависит от числа разрывов. Мочевой пузырь отсепаровывается кверху, измененную часть шейки матки вокруг наружного зева иссекают конусовидно по направлению к внутреннему зеву. Мышечная ткань освеженных краев разрывов шейки матки совмещается и ушивается однорядными единичными швами (рис.З-в).

Система диагностических мероприятий и предоперационная подготовка перед реконструктнвно-пластичсскоП ___операцией при рубцовой деформации и элонгации шейки матки в сочетании с опущением гениталий

Обследование П

Предоперационная подготовка

I изучение жалоб, анамнеза

количество родов, осложнения

крови и мочи, б/х анализ кропи, коагулограмма, ЭКГ

оценка общего состояния, клинические анализы « ,

ранее проводимое лечение, эффективность

состояние промежности, влагалища, форма шейки матки, форма и раскрытие наружного зева__

исключение патологии со стороны матки и придатков, требующей дополнительного _______хирургического вмешательства_

осмотр в зеркалах, использование

метода «часового циферблата» ----

кольпоскопия

длина, объем шейки матки, наличие деформирующих рубцов

выяснение состояния слизистой влагалищной части шейки матки

[_ исследование мазков на атипические клетки

бакгериоскопическое, бактериологическое

исследование содержимого влагалища и церв, канала 1

-----

исследование на хламндии, микоплазмы, уреаплазмы, вирус герпеса

4-

решение вопроса о возможности применения органосохраняющей рекон-структивно-нластической операции

решение вопроса об уровне иссечения пораженных тканей

соскоб из церв, канала биопсия, изучите серийных срезов

изучение биоценоза влагалища •

_2---^-----

санация половых путей перед опера учетом выявленного возбудите^ ;иеи с я

лечение выявленного бактериального вагиноза

¡изучение гуморального, клеточного и местного иммунитета

-И назначение иммуномодуляторов |

Рис. 1. Алгоритм диагностических мероприятий и предоперационной подготовки перед реконструктипно-плаетической операцией при рубцовой деформации и элонгацин шейки матки в сочетании с опущением гениталий.

Кардинальные связки матки пересекаются и сшиваются между собой перед маткой на уровне перешейка (рис.З-г).

Слизистая шейки матки формируется с помощью ранее отсепарованных лоскутов следующим образом (рис.3-г,д). Швы начинают накладывать, отступая 0,5 см от наружного угла одного лоскута. Затем конец лигатуры одного лоскута из цервикального канала проводят через всю толщу ткани шейки матки с выколом на 1,5-2,0 см выше и несколько кнаружи от первого вкола. После этого в иглу вводится другой конец той же лигатуры и повторяется ход лигатуры рядом с первым, используя соседний лоскут слизистой. Затем концы лигатуры связываются между собой. В результате боковые края отсепарованных лоскутов соединяются радиально на 12 часах и на месте бывших разрывов, а наружные края лоскутов подворачиваются в цервикалышн канал. На фасцию мочевого пузыря накладываются погружные кисетные швы для устранения цистоцеле (рис.З-д). Накладывается непрерывный шов на слизистую передней стенки влагалища. Окончательный вид сформированной шейки матки изображен на рисунке 3-е.

Производится задняя кольпоперинеолеваторопластика, с использованием способа отселаровки лоскута слизистой влагалища (рис.З-ж. з; рис.4).

При выборе формы отселаровки лоскута слизистой используется индивидуальный подход. При наличии расхождения леваторов, но отсутствии опущения задней стенки влагалища рекомендуется использование лоскута, изображенного на рисунке 4-а. Для создания более высокой промежности, не уменьшая глубины влагалища целесообразно использовать лоскут, представленный на рисунке 4-6. Отсепаровка лоскута, изображенного на рисунке 4-в позволит уменьшить глубину влагалища, ликвидировать опущение задней стенки влагалища, значительно не увеличивая высоту промежности. Его рекомендуется использовать при выраженном опущении задней стенки влагалища, но незначительном расхождении леваторов. Лоскут, представленный на рисунке 4-г рекомендуется использовать при выраженном опущении стенок влагалища, ректоцеле и значительной несостоятельности мышц тазового дна.

1Ь

Рис. 2. Сагитальный разрез малого таза.

а)

б)

в)

Рис. 2. Этапы реконструктивно-нластнческой операции при фоновых и предраковых заболеваниях на фоне элонгации и рубцовой деформации шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна.

а)

б)

в)

Рис.З. Способ отсспаровки лоскута слизистой задней кольиоперинеолеваторопластике

влагалища при

Ведение послеоперационного периода включает: регуляцию функции мочевого пузыря и кишечника, проведение инфузиотюй терапии в 1-е сутки после операции, раннее вставание (на 2 сутки) после операции, туалет наружных половых огранов и обработку швов на промежности 1% раствором диоксидина - антибактериальным препаратом широкого спектра действия, соблюдение полужидкой легко усваиваемой диеты 1-3 сутки, дистанционное облучение низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером с 3-х суток после операции при помощи аппарата УЛФ-01 «Ягода», время экспозиции 5 минут при выходной мощности 10 мВт в течение 10 дней. Действие низкошпенсивного лазерного излучения заключается в улучшении кровотока, стимуляции регенерации и эпителизации раны на промежности.

Выписка производится на 14 сутки. При выписке даются следующие рекомендации: сидеть пациентке разрешается через 3 недели, после операции, бимануальное исследование, осмотр шейки в

зеркалах и оценка ее состояния производятся через 2 месяца после операции с использованием микробиологических, кольпоскопического, цитологического и, при необходимости, гистоморфологического методов исследования, соблюдение полового покоя 1,5 месяца.

Больным с выявленной до операции лейкоплакией и дисплазией производится наблюдение в течение двух лет при обязательном обследовании 1 раз в 6 месяцев (простая и расширенная кольпоскопия, исследование мазков на АТК). Гистоморфологическое исследование производить при наличии подозрительных на возникновение лейкоплакии и дисплазии мазков на цитологию.

Предложенная система диагностических мероприятий и предоперационной подготовки применена у 40 пациенток основной группы. Определенный интерес представляют следующие результаты обследования, кроме описанных выше.

Использование влагалищного датчика при ультразвуковом исследовашш выявило удлинение шейки матки до 49-69 мм. Увеличение объема шейки матки до 54-64 куб. см наблюдалось в 21 случае. Данное исследование является более информативным, так как позволяет исключить возможность ошибки измерения длины шейки матки при гинекологическом исследовании, когда ложное укорочение создается за счет опущения стенок влагалища, цистоцеле или рекгоцеле.

Изучение биоценоза влагалища выявило отклонение рН в щелочную сторону у 24 женщин, наличие «ключевых клеток» в мазках у 17 пациенток, положительный аминный тест у 19 женщин в основной группе. Диагноз бактериального вагиноза выставлен у 23 (57,5%) больных при наличии двух положительных тестов из трех проведенных.

Изучение состояния местного гуморального иммунитета цервикалыюй слизи выявило снижение концентрации основных факторов защиты слизистых оболочек - А и ^ А, небольшое повышение концентрации в и появление ^ М. Наиболее значительные изменения выявлены у больных с дисплазией эпителия шейки матки. Изучение микробиопеноза влагалища и цервикального канала, изучение местного гуморального иммунитета позволило провести направленную этиотропную подготовку к операции согласно предложенной схеме, создать благоприятные условия для заживления послеоперационных ран и проконтролировать эффективность проведенного лечения.

Согласно результатам гистоморфологического исследования операционного материала, процент патологических изменений эпителия шейки матки на фоне рубцовой деформации в основной группе составил: лейкоплакии - 17,5% и дисплазии - 10%. В контрольной группе лейкоплакия шейки матки выявлена в 33,9%, а дисплазия - в 11,3%.

Результаты хирургического лечении в основной группе оценивались через 3, 6, 12 месяцев после операции. Шейка матки макроскопически здорова, цилиндрической формы, нормальной длины (2-3 см), наружный зев закрыт, цервикальный канал удерживает слизистую пробку у 37 пациенток.

Обращает на себя внимание значительно метшая обсемененность влагалищного и цервикалыюго содержимого условно-патогенной микрофлорой по сравнению с состоянием до операции. При изучении биоценоза влагалища нормальная кислотность влагалища (рН < 4,5) выявлена у 35 пациенток, отрицательные аминный тест и тест на «ключевые клетки» у 37 пациенток. Исследование местного гуморального иммунитета показало результаты, близкие к нормальным показателям, что является также критерием излеченности больных.

Три женщины имели неблагоприятные результаты операции: эрозированный эктропион (2) и рубцовая деформация наружного зева (1).

Результаты цитологического исследования выявили клетки многослойного плоского эпителия с влагалищной части шейки матки у 38 пациенток. У двух пациенток в эрозировапным эктропионом результат цитологического исследования с влагалищной части -цилиндрический эпителий с признаками воспаления. Пациентки с эрозировашшм эктропионом получили лазсрохирургическое лечение с благоприятными результатами. Сравнение результатов хирургического лечения в обеих группах представлено в таблице 2.

Таким образом, при сочетании элонгации, рубцовой деформации, патологии эпителия шейки матки с опущением или неполным выпадением матки способ предложенного нами оперативного лечения является оптимальным для женщин репродуктивного возраста, так как способствует восстановлению специфических функций женского организма (половой, репродуктивной).

Таблица 2

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения при манчестерской операции и предложенной реконструктивно-иластической операции

Критерии оценки | Манчестерская | Предложенный (п-62) | способ (п=40) 1

Гинекологический осмотр: рецидив опущения стенок влагалища и несостоятельности мышц тазового дна 3 0

Осмотр в зеркалах: а) рубцовая деформация шейки матки б) укорочение шейки матки в) атрезия цервикапьного канала г) выворот слизистой цервикального канала 23 8 1 6 1 0 0 ......

Ультразвуковой метод: | укорочение шейки матки < 30 | 8 ММ 1 0

Кольпоскопическое ! исследование: , 6 эрозированный эктрошюн

Цитологическое исследование: ! а) клетки цилиндрического ; эш1телия с элементами , ; о воспаления о) ороговение клеток плоского | эпителия, лейкоплакия шейки ! , ' 1 матки 2 0

Гистологическое исследование 1 а) эпидер.чизирующийся ^ эндоцервикоз и эндоцервициг | б) лейкоплакия шейки матки на • фоне стационарного ^ эндоцервикоза | 2 0

выводы

1. Производство манчестерской операции при фоновых и предраковых заболеваниях на фоне элонгации и деформации шейки матки в сочетании с опущением гениталий не позволяет восстановить нормальное анатомо-фунгащоналыгое состояние шейки матки.

2. Комплексная оценка жешцин с элонгацией и деформацией шейки матки в сочетании с опущением гениталий показала, что данная патология часто сочетается с лейкоплакией (17,5%) и дисплазией (10%>) шейки матки.

3. Результаты шпсробиологических исследований выявили значительное количество вагинитов различной этиологии (35%), эндоцервицитоз (100%), возбудителей паразенерических инфекций (17,5%), бактериальных вагинозов (57,5%), что является основанием для проведения обязательной предоперационной подготовки.

4. Разработанный новый способ хирургического лечения является оптимальным при сочетанной патологии эпителия, деформации и элонгации шейки матки и опущения гениталий и позволяет сформировать макроскопически и кольпоскопически здоровую шейку матки и восстановить архитектонику влагалища и промежности.

5. Применение предложенной системы лечебных мероприятий, включающей предоперационную подготовку, новый способ хирургического лечения и ведение послеоперационного периода позволяет улучшить показатели микробиоценоза влагалища и персикальиого канала, местного иммунитета, и, соответствешю, значительно улучшить результаты хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование и предоперационную подготовку перед хирургическим лечением больных с элонгацией и рубцовой деформацией шейки матки в сочетании с опущением гениталий следует проводить согласно разработанной системе диагностических мероприятий и предоперационной подготовки в условиях женской консультации. Рекомендуется использование препарата «Бактиспорин» (ГУП «Иммунопрепарат», г.Уфа) для лечения выявленного бактериального вагиноза и с целью улучшения биоценоза влагалища и препарата Имудон («Solvay pharma», Франция) одновременно с агггабактериальной терапией для лечения нарушения местного иммунитета с последующими контрольными микробиологическими и иммунологическими исследованиями.

2. При наличии фоновых и предраковых заболеваний элонгировашюй и деформированной шейки матки в сочетании с опущением гениталий и отсутствии противопоказаний для проведения органосохраняющей операции оптимальным является разработшшый способ реконструктивно-пластической операции.

3. Для предотвращения рецидивов выпадения гениталий и улучшения сексуальной функции женщины после операции при выборе формы отсепаровки лоскута слизистой при производстве задней кольпоперинеолеваторопластшш необходимо использовать индивидуальный подход.

4. При ведении послеоперациошюго периода необходимо дистанционное облучение раны на промежности низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером с 3-х суток после операции при помощи аппарата УЛФ-01 «Ягода» в течение 10 дней. Осмотр шейки в зеркалах и оценка ее состояния с использованием кольпоскопического, цитологического и микробиологических методов должны производиться через 1,5-3 месяца после операции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Новая технология реконструктивно-пластических операций при рубцовой деформации и элонгации шейки матки / Материалы I международной конференции молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии». - М., 2000. - С. 159160.

2. Реконструктивно-пластические операции при рубцовой деформации шейки матки / Тезисы докладов Республиканской молодежной научной конференции и 65 научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ «Вопросы теоретической и практической медицины». Т.2. - Уфа, 2000. - С.80.

3. Сравнительная оценка результатов операщш по Штурмдорфу и нового способа пластической операции при рубцовой деформации шейки матки / Материалы И конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», T.l. -М., 2001. -С.28.

4. Использование гелий-неонового лазера в послеоперационном периоде при реконструктивно-пластических влагалищных операциях / Материалы научно-практической конференции СевероЗападного региона РФ «Лазерные и информационные технолопш в медицине XXI века», 1 часть. - СПб., 2001. - С. 155-156 (соавт. Н.Н.Глебова, Т.Б.Трубина).

5. Методы лечения рубцовой деформации шейки матки / Материалы 66-й республиканской научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ «Вопросы теоретической и практической медицины». Т.1. -Уфа, 2001. -С.56 (соавт. Г.Р.Аскина).

6. Новая технология реконструктивно-пластических операщш при патологил шейки матки / Здравоохранение Башкортостана. Материалы конференции «Молодые ученые медицины, вступая в век». - Уфа, 2001. - С.125-127 (соавт. Т.Б.Трубина).

7. Рубцовая деформация шейки матки как результат акушерской травмы / Материалы VII итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2001. - С.66.

АСКИИЛ Лилия Рифовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФОНОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬЮ . СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА И МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия на полиграфическую деятельность код 222 Серия ПД № 01277 от 05 декабря 2001 г. Подписано в печать 11.01.02 г. Бумага писчая. Формат 60x84 1/16. Гарнитура «Times New Roman». Тираж 100 экз. Заказ № 128. Типография ЧП Богатыренко: г. Стерлитамак, ул. Вокзальная, 13 а.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема хирургического лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, нередко сопровождающихся посттравматическими изменениями шейки и опущением гениталий, как результат осложненных родов, остается актуальной, что обусловлено высокой частотой данной патологии и постоянной тенденцией к ее «омоложению». По данным ВОЗ, в структуре онкологической заболеваемости в мире рак шейки матки занимает пятое место после рака желудка, органов дыхания, кожи и молочной железы (203). В структуре онкогинекологических заболеваний рак шейки матки занимает второе место. Несмотря на достигнутые успехи в ранней диагностике рака шейки матки с помощью массового цитологического скрининга и усовершенствование методов лечения, в Республике Башкортостан сохраняется тенденция к возрастанию частоты данной патологии, особенно у молодых женщин (26, 87).

Одним из факторов, способствующих возникновению рака шейки матки, является рубцовая деформация и эрозированный эктропион, возникшие вследствие перенесенных травматических повреждений шейки. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (1995), выворот слизистой оболочки цервикального канала или эктропион связывается с разрывом шейки матки в родах. Частота разрывов шейки матки в родах, по данным разных авторов составляет от 5-6% до 30% (14,19,29,82,109). Послеродовая (послеабортная) травма шейки матки ведет к нарушению иннервации, рецепции и трофики органа, что приводит нередко к неэффективному восстановлению шейки матки (59,107,116,134).

На фоне рубцовой деформации шейки матки и эктропиона часто формируются предраковые состояния (лейкоплакия, дисплазия), представляющие высокий риск возникновения рака шейки матки (8, 10, 20, 4

38, 40, 59, 98, 107, 108, 144, 203). Имеются сведения о том, что у 43,5% женщин дисплазия шейки матки развивается на фоне рубцовой деформации (64).

В настоящее время существуют различные методы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при ее рубцовой деформации: диатермохирургический (72, 91, 107, 163, 180), лазерохирургический (43, 81, 181, 192), с применением ультразвукового скальпеля (88), комбинированные методы - диатермокриодеструкция, диатермолазеродеструкция, криолазерная деструкция и др. (39, 107, 126). Однако использование этих методов при наличии элонгации шейки матки в сочетании с опущением гениталий не дает нужного результата.

Следует подчеркнуть, что большинство исследователей считают, что глубокие деформирующие разрывы шейки матки, сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями и являющиеся фактором риска возникновения рака, требуют применения хирургических реконструктивно-пластических методов лечения. Данная патология, являясь следствием родового травматизма, в большинстве случаев сочетается с несостоятельностью мышц тазового дна и требует соответствующей ее коррекции (8, 9, 38, 67, 91, 98). Среди пациенток с опущением половых органов 47% находятся в трудоспособном возрасте (17, 18). Однако результаты хирургического лечения в ряде случаев остаются невысокими (1, 29, 40, 116). По данным литературы, от 9% до 28% заживлений после пластической операции происходит вторичным натяжением (6,48, 76, 82).

Причинами неблагоприятных результатов являются как несовершенство техники применяемых операций, так и нарушение трофики рубцово-измененных тканей шейки матки, обсемененность данной области микробной флорой, нарушения репаративных процессов (50,66,67,85,166).

Учитывая все, сказанное выше, вполне оправданным и перспективным является поиск новых симультанных методов хирургического лечения сочетанной патологии фоновых и предраковых заболеваний, элонгации, деформации шейки матки и опущения гениталий. Актуальной в оперативной гинекологии остается проблема оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, способствующих повышению результатов оперативного лечения (1, 116).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов вторичной профилактики рака шейки матки путем разработки и внедрения в клиническую практику нового способа хирургического лечения фоновых и предраковых заболеваний деформированной и элонгированной шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна, обеспечивающего восстановление репродуктивного здоровья женщины.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Изучить результаты хирургического лечения фоновых и предраковых состояний при рубцовой деформации и элонгации шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна при производстве манчестерской операции.

2) Разработать новый способ реконструктивно-пластической операции на шейке матки при фоновых и предраковых заболеваниях на фоне элонгации и деформации в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна.

3) Оптимизировать методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения при применении новой технологии реконструктивно-пластической операции.

4) Дать оценку эффективности применения разработанного способа реконструктивно-пластической операции при фоновых и предраковых заболеваниях рубцоводеформированной и элонгированной шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1) Разработан новый способ реконструктивно-пластической операции при фоновых и предраковых заболеваниях на фоне элонгации и рубцовой деформации шейки матки старыми разрывами в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна.

2) Разработан способ отсепаровки лоскута слизистой влагалища при производстве задней кольпоперинеолеваторопластики для наилучшего восстановления архитектоники влагалища и промежности и улучшения сексуальной функции женщины.

3) Разработан алгоритм диагностических мероприятий и предоперационной подготовки перед органосохраняющей реконструктивно-пластической операцией при сочетании патологии шейки матки и опущения гениталий.

4) Предложена методика ведения послеоперационного периода после реконструктивно-пластической операции при фоновых и предраковых заболеваниях на фоне рубцовой деформации и элонгации шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанная методика хирургического лечения женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями на фоне рубцовой деформации шейки матки в сочетании с опущением гениталий может быть применена в специализированных лечебных учреждениях с целью вторичной профилактики рака шейки матки. Высокая эффективность излечения на фоне полноценной медицинской и социальной реабилитации позволяет использовать этот метод в практическом здравоохранении. Алгоритм предоперационной подготовки и методика послеоперационного ведения позволяют значительно улучшить результаты заживления швов после пластических операций на шейке матки и промежности и снизить количество рецидивов заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии «Научные основы охраны здоровья женщины, матери, плода и новорожденного» Башкирского государственного медицинского университета (июнь, 2000г.), на ученом совете факультета ВСО с отделением медико-профилактического дела БГМУ (декабрь, 2001г.), на итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых БГМУ (Уфа, 2000, 2001), на 1 конференции молодых ученых России с международным участием «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2000).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанная новая технология реконструктивно-пластической операции внедрена в практику работы 1 гинекологического отделения центра реконструктивно-пластической гинекологии на базе ГКБ № 8 г. Уфы. Подана заявка на патент с приоритетом № 98120195 от 11.98г. Получено положительное решение на изобретение по заявке.

Внедрены два рационализаторских предложения № 2419 «Способ предоперационной подготовки перед органосохраняющей реконструктивно-пластической операцией при сочетании патологии шейки матки и опущения гениталий» и № 2420 «Способ отсепаровки лоскута слизистой влагалища при задней кольпоперинеолеваторопластике», утверждены 20.11.01г. Разработанная система диагностических мероприятий, предоперационной подготовки и методика послеоперационного ведения и предложенный способ отсепаровки лоскута слизистой влагалища при задней кольпоперинеолеваторопластике применяются в центре реконструктивно-пластической гинекологии на базе ГКБ № 8 г.Уфы, в республиканском онкологическом диспансере и в гинекологическом отделении МУ ГКБ «Каучук» г.Стерлитамака.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Новый способ реконструктивно-пластической операции при фоновых и предраковых заболеваниях на фоне элонгации и деформации шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна позволяет восстановить нормальную архитектонику шейки матки и промежности, исключает укорочение шейки матки, сужение и заращение цервикального канала.

2. Разработанный способ реконструктивно-пластической операции является эффективным в ликвидации фоновых и предраковых заболеваний и профилактике рака шейки матки.

3. Разработанный алгоритм предоперационной подготовки и методика послеоперационного ведения больных при осуществлении реконструктивно-пластических операций на шейке матки и промежности предупреждают развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, обеспечивают первичное заживление ран и благоприятные отдаленные результаты лечения.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 журнальная статья.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 141 источник отечественной и 63 источника зарубежной литературы.

выводы

1. Производство манчестерской операции при фоновых и предраковых заболеваниях на фоне элонгации и деформации шейки матки в сочетании с опущением гениталий не позволяет восстановить нормальное анатомо-функциональное состояние шейки матки.

2. Комплексная оценка женщин с элонгацией и деформацией шейки матки в сочетании с опущением гениталий показала, что данная патология часто сочетается с лейкоплакией (17,5%) и дисплазией (10%) шейки матки.

3. Результаты микробиологических исследований выявили значительное количество вагинитов различной этиологии (35%), эндоцервицитов (100%), возбудителей паравенерических инфекций (17,5%), бактериальных вагинозов (57,5%), что является основанием для проведения обязательной предоперационной подготовки.

4. Разработанный новый способ хирургического лечения является оптимальным при сочетанной патологии эпителия, деформации и элонгации шейки матки и опущения гениталий и позволяет сформировать макроскопически и кольпоскопически здоровую шейку матки и восстановить архитектонику влагалища и промежности.

5. Применение предложенной системы лечебных мероприятий, включающей предоперационную подготовку, новый способ хирургического лечения и ведение послеоперационного периода позволяет улучшить показатели микробиоценоза влагалища и цервикального канала, местного иммунитета, и, соответственно, значительно улучшить результаты хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование и предоперационную подготовку перед хирургическим лечением больных с элонгацией и рубцовой деформацией шейки матки в сочетании с опущением гениталий следует проводить согласно разработанной системе диагностических мероприятий и предоперационной подготовки в условиях женской консультации. Рекомендуется использование препарата «Бактиспорин» (ГУП «Иммунопрепарат», г.Уфа) для лечения выявленного бактериального вагиноза и с целью улучшения биоценоза влагалища и препарата Имудон («Solvay pharma», Франция) одновременно с антибактериальной терапией для лечения нарушения местного иммунитета с последующими контрольными микробиологическими и иммунологическими исследованиями.

2. При наличии фоновых и предраковых заболеваний элонгированной и деформированной шейки матки в сочетании с опущением гениталий и отсутствии противопоказаний для проведения органосохраняющей операции оптимальным является разработанный способ реконструктивно-пластической операции.

3. Для предотвращения рецидивов выпадения гениталий и улучшения сексуальной функции женщины после операции при выборе формы отсепаровки лоскута слизистой при производстве задней кольпоперинеолеваторопластики необходимо использовать индивидуальный подход.

4. При ведении послеоперационного периода необходимо дистанционное облучение раны на промежности низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером с 3-х суток после операции при помощи аппарата УЛФ-01 «Ягода» в течение 10 дней. Осмотр шейки в зеркалах и оценка ее состояния с использованием кольпоскопического, цитологического и микробиологических методов должны производиться через 1,5-3 месяца после операции.