Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Применение искусственных хорд в реконструктивных операциях при митральной недостаточности

На правах рукописи

0050494ьэ

МУХАРЯМОВ МУРАТ НАИЛЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ХОРД

В РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПРИ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Нижний Новгород 2013

005049465

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Р с >с с и и с к о й Ф е д е р а ц и и

Научный руководи! ель:

Доктор медицинских паук, профессор Джорджнкнн Роин Кондратьевич

Оф it mi ал ьиые onuoiie нты:

Доктор медицинских наук, профессор Медведев Александр Павлович -¡ав. кафедрой госпитальной хирургии им. В.Л. Королева ГБОУ BIIO «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор Шнхверднев Наши Низлмовнч 1 кафедра и клиника хирургии (усовершенствования врачей) ФГКВОУ В Г К.) «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.II. Бакулева» Российской академии медицинских наук (г. Москва)

'Защита состоится « »^f^A/U^ 2013 года в « » на

заседании диссертационного совета Д 208.061.01. созданного на базе ГБОУ B1IO «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России но адресу. 603005. Российская Федерация. г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ BIIO «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 603104. г. Нижний Новгород, ул. Медицинская. За.

Автореферат разослан « ^_» Av&fjdL 20IJJ г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Паршнков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние годы в структуре причин развития митральных пороков на одно из ведущих мест выходят дегенеративные (диспластические) поражения клапанного аппарата. Эта тенденция актуальна и в Российской Федерации, где важную нишу, в отличие от западных стран, занимают хронические ревматические болезни сердца. Так. число пациентов, оперированных по поводу дегенеративных пороков, только в период с 2009 по 2010 г. выросло на 22.6%, а их доля во всех случаях приобретенной патологии сердца составила в 2010 г. 26,5% , по сравнению с 22% в 2009 г. (Бокерия Л.А.. Гудкова Р.Г., 2011). Соотношение протезирования к реконструкции клапана среди всех операций при дегенеративных митральных пороках в РФ в 2010 г. составило 56% к 44%. Таким образом, в настоящее время в отечественной кардиохирургии регистрируется рост числа операций по поводу дегенеративных пороков митрального клапана. Следует отметить, что на этом фоне доля реконструктивных операций не только не растет, но и снижается. Так. по данным ежегодных отчетов о состоянии сердечно-сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева под редакцией академика Л.А. Бокерия, соотношение протезирование/реконструкция митрального клапана при дегенеративных пороках в 2007 составила 52.4% к 47.6%, а в 2010 году 55.9% к 44.1%. В соответствии с Национальными рекомендациями по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца, выпущенных Ассоциацией сердечнососудистых хирургов России и Всероссийским научным обществом кардиологов в 2009 г., пластика митрального клапана предпочтительнее протезирования у больных с митральной регургитацией, которым показана операция, и пациенты должны направляться в хирургические центры, имеющие большой опыт проведения реконструктивных операций на митральном клапане (класс показаний I, уровень доказательности С). Таким образом, можно заключить, что сдерживающим фактором на пути увеличения доли реконструктивных вмешательств, которые имеют неоспоримые преимущества у пациентов с митральной недостаточностью, служит недостаточный опыт проведения

подобных вмешательств во многих центрах. Известно, что реконструкция митрального клапана технически более сложна, чем протезирование, может потребовать большого времени ишемии миокарда и не всегда успешна. Морфология клапана и хирургический опыт имеют критическое значение для успешной пластики клапана (Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П., 2007; Adams D., 2008). Сложные многокомпонентные вмешательства нередко требуют интраоперационной смены плана операции, применения нестандартных приемов и манипуляций, требующих относительно больших временных затрат. Все перечисленные факторы, безусловно, могут «отпугнуть» кардиохирурга и заставить его сделать выбор в пользу клапанозамешающей операции, которая имеет надежные и предсказуемые результаты. Однако отдаленные перспективы пациента с искусственным протезом, даже с сохраненным подклапанным аппаратом, по сравнению с таковыми у пациента с нативным клапаном, видятся менее благоприятными (Gillinov М. et al., 2007; Enriquez-Sarano et al., 1995). Таким образом, сегодня в мировом кардиохирургическом сообществе вообще и в Российских центрах в частности вопрос создания универсальных, эффективных, безопасных и относительно простых приемов реконструкции митрального клапана приобрел крайне актуальный характер (Муратов P.M., 2007; Соболев Ю.А., Медведев А.П., 2011).

Большой опыт ведущих мировых центров реконструкции митрального клапана и продемонстрированные отдаленные результаты внушают оптимизм (Carpentier А., 1983; Chauvaud S., 2001). Пропагандируемые приемы и общие принципы реконструкции могут в значительной степени разниться, однако общей тенденцией за последнюю декаду является широкое применение искусственных хорд в дополнение к основным классическим компонентам, таким как имплантация опорного кольца (Скопин И.И., 2003; Идов Э.М., 2006). Именно имплантация синтетических хорд из политетрафторэтилена (ПТФЭ) фирмы «Gore-Tex» позволило успешно корригировать такие сложные формы дегенеративных пороков, как синдром Барлоу. В то же время сегодня не существует универсальной методики по их имплантации, измерения длины

неохорд. На сегодняшний день не проведены рандомизированные исследования, а имеющиеся публикации основаны на немногочисленных наблюдениях. Недостаточно изучены отдаленные результаты реконструктивных вмешательств при сложном двустворчатом дегенеративном поражении. Все перечисленное диктует необходимость поиска стандартизированных приемов реконструкции митрального клапана с применением неохорд, удовлетворяющих современным требованиям безопасности и эффективности в кардиохирургии и обеспечивающих удовлетворительные отдаленные результаты операции, что в конечном итоге позволит увеличить долю реконструктивных операций и улучшить качество хирургического лечения данной группы больных.

Цель исследования - совершенствование хирургического лечения больных с дегенеративной митральной недостаточностью путем применения неохордсиспользованием динамического гидравлического способа определения их длины.

Задачи исследования:

1. Изучить эхокардиографические критерии диагностики дегенеративных пороков митрального клапана различного типа и роль ультразвукового исследования в определении хирургической тактики.

2. Разработать методику имплантации неохорд и способ определения их необходимой длины для коррекции пролапса створок митрального клапана.

3. Оценить эффективность, безопасность реконструктивных операций на митральном клапане с применением неохорд и определения их длины динамическим гидравлическим способом у больных с дегенеративной митральной недостаточностью и разработать алгоритм их применения.

4. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты реконструктивных операций на митральном клапане с применением неохорд.

5. Провести сравнительную характеристику отдаленных результатов хирургического лечения больных с дегенеративными пороками после протезирования и пластики митрального клапана.

Научная новизна. Впервые разработан универсальный алгоритм многокомпонентной реконструкции митрального клапана с применением неохорд и динамический способ определения их необходимой длины. Впервые предложена оригинальная методика формирования множественных отдельных хорд на единой «площадке». Доказана эффективность, безопасность и воспроизводимость методики клапаносохраняющих вмешательств, надежность использования искусственных хорд из ПТФЭ. Продемонстрированы хорошие ближайшие и отдаленные результаты пластики митрального клапана при дегенеративных пороках и преимущества клапаносохраняющих вмешательств по сравнению с протезированием митрального клапана. Впервые предложен критерий эхокардиографической оценки результатов реконструкции митрального клапана - индекс коаптации.

Практическая значимость

1. Результаты проведенного исследования позволяют использовать методику имплантации неохорд для коррекции митральной недостаточности при дегенеративных пороках, демонстрируют высокий процент успешных пластик, относительную простоту и воспроизводимость методики.

2. Предложенные приемы по формированию множественных неохорд на единой площадке и динамическому гидравлическому подбору необходимой длины способствуют упрощению и универсализации реконструктивных приемов и повышению доли клапаносохраняющих вмешательств.

3. Эхокардиографический критерий для интраоперационной оценки реконструкции митрального клапана - индекс коаптации позволяет универсализировать интерпретацию результата коррекции митрального порока.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография позволяет прецизионно определить тип недостаточности митрального клапана и помогает выработать хирургическую стратегию, направленную на выполнение клапаносохраняющего вмешательства у пациентов с дегенеративным митральным пороком.

2. Способ динамического гидравлического определения длины искусственных хорд и методика их имплантации на единой «площадке» в сочетании с имплантацией опорного кольца является простым и воспроизводимым методом, позволяющим добиться оптимальных функциональных и геометрических параметров митрального аппарата.

3. Реконструктивные операции с применением неохорд у больных с митральной недостаточностью дегенеративного генеза обеспечивают хорошие непосредственные и отдаленные результаты, и превосходят таковые у однородной группы больных, перенесших протезирование митрального клапана.

Внедрение в практику. Тема диссертации входила в план научных исследований кафедры хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ. Результаты исследований по хирургической методике реконструктивных операций при митральной недостаточности дегенеративного генеза с применением искусственных хорд нашли применение в кардиохирургических отделениях ГАУЗ МКДЦ г. Казани. Результаты исследования используются в материалах лекций и практических занятий на кафедре хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены в виде докладов и обсуждены на: XV, XVI, XVII и XVIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, секции приобретенных пороков сердца и реконструктивной хирургии митрального клапана (Москва, 2009, 2010. 2011. 2012), XIV ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва. 2010), 60-м Юбилейном международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 научных печатных работ, в том числе 4 в изданиях рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации

основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук, 2 публикации на английском языке в издании зарубежного журнала Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 109 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Первая глава представляет собой обзор литературы, во второй главе приведена характеристика клинического материала и методов исследования, в третьей и четвертой главах описаны полученные результаты проведенного исследования. Список литературы содержит работы 42 отечественных и 54 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений. В основу работы положены клинические наблюдения за 127 больными с диагнозом дегенеративная митральная недостаточность, находившимися на лечении в отделении кардиохирургии пороков сердца ГАУЗ МКДЦ с 2006 по 201 1 г. Все больные - жители Республики Татарстан, поступившими на обследование и хирургическое лечение в кардиохирургическое отделение №2 ГАУЗ МКДЦ. Возраст колебался от 18 до 73 лет. Средний возраст составил (51±14,6) года. Мужчин было 62, женщин - 65. Все больные исследуемой группы были прооперированы в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Показанием к хирургическому лечению митральной недостаточности считалась выраженная митральная регургитация с признаками сердечной недостаточности.

Исследование носило ретроспективный характер. Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от произведенной операции.

Группа I (группа неохорд) - пациенты, перенесшие реконструкцию митрального клапана с применением неохорд (л -45).

Группа II (группа резекций) - пациенты, перенесшие реконструкцию митрального клапана с применением резекционных методик, без имплантации неохорд (п - 52).

Группа III (группа протезирования) - пациенты, перенесшие протезирование митрального клапана искусственным механическим протезом («-30).

Выбор метода хирургического лечения делался оперирующим хирургом. Хирургическая коррекция в 100% случаев была нацелена на пластику клапана и начиналась с попытки реконструктивного клапаносохраняюицего вмешательства. Значительные технические трудности при попытке пластики, выраженным кальциноз фиброзного кольца, истончение сворок клапана, неудовлетворительные водные тесты в 13 случаях и неудовлетворительные результаты интраоперационного трансэзофагеалыюго ультразвукового исследования после восстановления сердечной деятельности в 2 случаях стали причинами конверсии на протезирование клапана. Данные пациенты составили группу III.

Таблица 1

Общая исходная клиническая характеристика исследуемых групп

Группа I (неохорд) п-45 Группа II (резекций) п-52 Группа III (протезирования) /7-30

Пол м/ж 25/20 27/25 12/18

Средний возраст, лет 48±8 53±6 52± 11

Митральная недостаточ ность (MV) 3,3±0.4 3,4±0.5 3,3±0.5

ФК ХСН (NYHA) 2,4±0,6 2,6±0,7 2,6±1,0

ФВ лж, % 62,6±6,0 58,8±7,4 56,8±7,2

Фибрилляция предсердий 8(18%) 13 (25%) 2 (7%)

ИБС 7 (16%) 6(12%) 2 (7%)

Артериальная гипертензия 26 (58%) 33 (63%) 20 (67%)

Риск по шкале EuroSCORE 3,6±1,8 3,8±0,8 4,0±1,6

При сравнении основных исходных параметров групп (табл.1) (средний возраст, пол, средняя степень митральной недостаточности, функциональный класс сердечной недостаточности, операционный риск по EuroSCORE) статистически достоверной разницы выявлено не было (¿><0,05).

До оперативного вмешательства и через I год после операции оценивали качество жизни больных с помощью оценочной таблицы "Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form Health Survey" (SF 36) (Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M„ Gandek В., 1993).

Особенности хирургического вмешательства. В большинстве случаев проводилась продольная стернотомия, однако в 6 случаях в группе неохорд (13%) произведена минимально инвазивная операция посредством переднебоковой миниторакотомии в IV межреберье справа с бедренным подключением аппарата искусственного кровообращения. Все операции проводились в условиях нормотермического искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии раствором Бертшнайдера («Кустодиол») в количестве 2000 мл фирмы «Dr. F. Koehler Chemie GmbH», Германия. Кардиоплегия проводилась антеградно, через корень аорты, забор кардпоплешческого раствора производился через правое предсердие. После электромеханического ареста сердца выполнялся основной оперативный этап.

В случае применения резекционных методик для коррекции пролапса задней створки выполнялась триангулярная или квадрангулярная резекция

пролабирующего сегмента или «скользящая» пластика по классической методике. После наложения плицирующего П-образного шва на тефлоновых прокладках на фиброзное кольцо в проекции сегмента Р2 задней створки резецировались пролабирующие участки «избытка» ткани. После триангулярной или квадрангулярной резекции оставшиеся сегменты задней створки сшивались обвивным швом нитью Prolene 5.0. В случае резекции более чем одного сегмента створки, при помощи «скользящей» техники формировалась задняя створка обвивным швом нитью Prolene 5.0. Реконструкция во всех случаях завершалась имплантацией опорного кольца (Мединж) калибром от 28 до 36 мм (средний - 33.Ü2.3). Всем больным проводилась водная проба, а после восстановления сердечной деятельности - интраоперационная трансэзофагеальная эхокардиография. Пациенты данной группы были отнесены в группу II (резекций). Надо сказать, что резекционные приемы при пролапсе передней створки нами не применялись. Таким образом, в группу II (резекций) вошли только пациенты с пролапсом задней створки митрального клапана.

При невозможности выполнения клапаносохраняющей операции по вышеописанным причинам выполнялось универсальное хордосохраняющее протезирование митрального клапана.

Во всех случаях использовались механические искусственные клапаны сердца «Мединж-2» диаметром от 27 до 3 1 мм.

Все больные, перенесшие протезирование митрального клапана, отнесены в группу III.

В группу I отнесены пациенты, перенесшие реконструктивную операцию на митральном клапане с применением неохорд, в ряде случаев дополненную резекционными вмешательствами на задней створке митрального клапана.

После принятия решения о необходимом количестве неохорд прошивалась фиброзная часть головки передней или задней папиллярной мышцы нитью ПТФЭ CV5. При необходимости применения на одной створке более чем одной неохорды, с целью упрощения и укорочения процедуры, необходимое количество неохорд фиксировалось к папиллярной мышце на «единой»

тефлоновой прокладке, предварительно прошитой нитями ПТФЭ. После выкола иглы из папиллярной мышцы нити прошивались через вторую тефлоновую прокладку и завязывались. Далее всем больным после оценки высоты передней створки и расстояния между фиброзными треугольниками производилась имплантация опорного кольца. После этого повторно оценивались створки и окончательно определялись точки имплантации неохорд. Прошивалась створка с предсердной поверхности, отступя от края от 2 до 3 мм с целью формирования достаточной площади коаптации. На каждую неохорду накладывался один «скользящий» узел. Для определения окончательной длины неохорд производились неоднократные инсуффляции левого желудочка охлажденным физиологическим раствором и прецизионная калибровка каждой неохорды отдельно до достижения оптимальной геометрии створок, компетенции митрального клапана. После окончательного определения длины, неохорды завязывались 10 - 12 узлами. Среднее количество имплантированных неохорд к задней створке составило 1,7 ± 0.7. Среднее количество имплантиррванных неохорд к передней створке составило 2,3±1. Общее количество неохорд в среднем составило 2.5± 1,4. Во всех случаях в группе I (неохорд) реконструкция включала в себя имплантацию опорного кольца «Мединж» диаметром от 28 до 36 мм (средний - 33,7±1,9).

Оценка непосредственных результатов проводилась при интраоперационной трансэзофагеальной эхокардиографии. Кроме того, все больные проходили трансторакальную зхокардиографию при выписке из стационара. Далее эхокардиография проводилась через 12 месяцев, затем ежегодно в нашем центре либо по месту жительства пациента. Всем больным были назначены непрямые антикоагулянты под контролем Международного нормализованного отношения (2 - 3) на 6 месяцев, кроме пациентов с фибрилляцией предсердий. Всем больным группы III (протезирования) назначалась пожизненная антикоагуляционная терапия.

Оценка отдаленных результатов проводилась при очных консультациях больных и посредством телефонного опроса. Отдаленные результаты оценены

89,7% больных. Средний период наблюдения составил 23.7*15,2 месяца it 3 до 60).

Исследование получило одобрение этического комитета Казанского >сударственного медицинского университета.

Статистический анализ. Статистическая обработка результатов эоводилась с помощью статистического пакета Graph Pad Prism 5.00. тносительные значения представлены в виде процентов. Средние величины зриационных рядов представлены со значениями стандартного отклонения. Для эавнения двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни. ля сравнения двух зависимых выборок использовался ранговый критерий илкинсона для парных измерений. Для оценки актуарной выживаемости и юбоды от осложнений использовался метод Каплана-Меиера. Для оценки эстоверности различия кривых выживаемости использовался логранговый тест (антеля - Кокса. Статистическая разница считалась достоверной при ¡ачении /><0,05.

Результаты проведенного исследования и их обсуждение. Соотношение ¡конструктивных операций к клапанозамешающим процедурам при ¡генеративных митральных пороках составило 97/30. Таким образом, в 76.4 % 1учаев удалось выполнить клапаносохраняющее реконструктивное нешательство.

На контрольной трансэзофагеальной эхокардиографии в группах I 1еохорд) и II (резекций), помимо компетенции митрального клапана, денивались конфигурация створок и длина коаптации. Для ^иверсализированной оценки длины коаптации использовался такой параметр. iK индекс коаптации, который выражается как отношение переднезаднего иамегра фиброзного кольца в систолу к длине коаптации. Индекс коаптации эзволяет стандартизировано оценить «достаточность» площади коаптации с Iетом размеров фиброзного кольца (табл. 2).

Таблица 2

Распределение эхокардиографических параметров митрального клапана до и после реконструкции

Группа I Группа II Значение

(неохорд) (резекций) Р

п- 45 п- 52

Переднезадний диаметр фиброзного кольца (мм)

До операции 36,7±6.2 34,2±5,0 0.0981

После операции 22,2±1,9 21,6±2.3 0,1673

Длина коаптации (мм)

До операции 2,8±2,3 4,4±2,4 0,0011

После операции 9,6±1,5 6,2±2,4 0,0017

Индекс коаптации

До операции 0,08±0.03 0,13±0,05 0,007

После операции 0,43±0,14 0,29±0,16 0,0001

Госпитальная летальность в группе неохорд не зарегистрирована. В группе резекций зафиксирован 1 ранний госпитальный летальный исход в связи с острым периоперационным инфарктом миокарда. Больших послеоперационных осложнений (острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, медиастинит и др.) зарегистрировано не было. Рестернотомия по поводу кровотечения выполнена в 2 случаях (3,8%) в группе резекций и в 1 случае (2,2%) - в группе неохорд. В группе III рестернотомий зафиксировано не было. В 1 случае в группе II (резекций) и в 2 случаях в группе III (протезирования) в раннем послеоперационном периоде на фоне исходного синусового ритма сохранялась стойкая атриовентрикулярная блокада, которая потребовала имплантации постоянного двухкамерного электрокардиостимулятора. Малые послеоперационные осложнения, такие как гидроторакс, требующий

плевральной пункции, умеренное серозное отделяемое из раны без признаков нестабильности грудины и медиастенита, пароксизмы фибрилляции предсердий, в исследовании не рассматривались.

При контрольной трансэзофагеальной эхокардиографии в 2 случаях в группе резекций результат признан неудовлетворительным, при повторной кардиоплегии выполнено протезирование клапана. Во всех других случаях недостаточность отсутствовала или была I степени.

В отдаленные сроки после вмешательства большинство пациентов группы неохорд (81%) и группы резекций (78%) имелимитральную регургиташно

1 степени или таковая отсутствовала. 19% и 22% больных в группе неохорд и в группе резекций соответственно имеют регургитацию умеренной (II) степени.

2 больных группы неохорд и 3 больных группы резекций имели выраженную степень (III) митральной регургитации. Все больные группы протезирования имели удовлетворительные гемодинамические характеристики на механическом протезе в митральной позиции. Однако в группе III зарегистрировано достоверное увеличение частоты нежелательных сердечно-сосудистых событий (рис. 1,2).

100

X

3 х л

§ 90

ю

1 80

о о и

а

= 70

о ' ю о

02

60-I-,-,-,

0 20 40 60

Месяцы после операции

Рис. 1. Актуарные кривые свободы от возвратной митральной регургитации

(/>=0,7364)

Группа неохорд Группа резекций

Л ЛЛА iii

Группа неохорд Группа резекций Группа протезирования

Рис. 2. Актуарные кривые свободы от нежелательных сердечно-сосудистых событий, эмболических осложнений и кровотечения (р = 0,0467)

Во всех группах не выявлено достоверно значимого изменения фракци . выброса левого желудочка на отдаленные срока после операции. Однако на это фоне отмечается тенденция к незначительному снижению среднего значени фракции выброса во всех группах. До операции фракция выброса составлял. 60,2±7,6, после операции в отдаленные сроки средняя фракция выброс-составила 57,1 ±7,1.

Была проанализирована динамика изменения конечного диастолическог ' объема левого желудочка в отдаленные сроки после операции. Достоверно снижение ооъема левого желудочка зарегистрировано в группе неохорд [с (119.5±34.2) мл до (79.4±20.2) мл], тогда как в группах резекций протезирования зарегистрировано уменьшение конечного диастолическог объема, не демонстрирующее статистическую значимость.

Во всех группах было зарегистрировано статистически достоверно повышение качества жизни в параметрах общего восприятия здоровь физического функционирования, ролевого ограничения вследствие физических эмоциональных проблем. Ни в одной из групп после операции не изменилс уровень физической боли. Уровень психического здоровья, социальног

ЮО-г

80-

60-

>

40-

го ^-I

—;— 20

—I 60

40

МйПЯПк! ППГ.ЛР ППРПЯИШ

функционирования и жизненной активности достоверно вырос в группах неохорд и резекций, однако достоверно не изменился в группе протезирования по сравнению с дооперационным уровнем.

Таблица 3

Изменения параметров качества жизни БР-Зб

11ариметрм 8Р 36 1 'руина неохорл п- 45 Группа резекций и-52 Группа протезирования //-30

До 1 1оС.1С Р До 11ос.1с Р До 1 1()С.!С Р

Физическое фумкиионирон апие (Р1-) 42±29 82±26 0,0001 45±24 78±2() 0.0001 46± 14 76±28 0,004

11сн\ическое здоровье (МП) 42±18 80±19 О.ОООЗ 40±20 67±27 0.0003 66±21 69±20 0,5

Социальное функциоииров апие (N1') 58±37 8()±27 0.003 56±29 7Х±26 0.01 54±33 64±36 0,06

Энергичность, жизненная активное п. (УТ) 30±22 66±20 0,005 33± 18 65±24 0,004 32±16 44±28 0,09

Обобщая отдаленные результаты хирургического лечения, можно заключить, что во всех 3 группах были зафиксированы удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты коррекции митральной регургитации при дегенеративных митральных пороках. На этом фоне в группах имплантации неохорд и резекционных вмешательств (группы 1 и II) зафиксирован меньший риск нежелательных сердечно-сосудистых событий, эмболических осложнений и значимого кровотечения в отдаленные сроки, чем в

группе протезирования (группа III). Также в группах I и II зафиксирован болч высокий уровень ряда критериев качества жизни в отдаленные сроки, чем группе III. В группе неохорд, в отличие от групп резекций и протезированш зафиксировано статистически значимое уменьшение конечного диастолическог объема (р = 0,0135). что свидетельствует о ремоделировании левого желудочка отдаленные сроки в данной группе пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Дооперационная и интраоперационная эхокардиография с определение! индекса коаптации при митральной недостаточности дегенеративного генез позволяет произвести объективную оценку состояния митрального клапана результата реконструкции.

2. При дегенеративной митральной недостаточности применение методик имплантации искусственных хорд на «единой» площадке с прошиваниег предсердной поверхности створки и динамическим способом измерени необходимой длины на «скользящем» узле при последовательных водных проба обеспечивает формирование достаточной коаптирующей поверхности створо [(9,6±1,5) мм].

3. Операции по реконструкции митрального клапана с применениег неохорд по разработанному алгоритму являются эффективным, безопасныг методом коррекции митральной недостаточности не требующим больши временных затрат [время пережатия аорты составило (88±22) минуты] ведущим к хорошим гемодинамическим результатам реконструкции.

4. Реконструкция митрального клапана с применением неохор. сопровождается хорошими непосредственными и отдаленными результатам операции, низким количеством госпитальных осложнений (1,9%^ ремоделированием левого желудочка в направлении уменьшения конечног диастолического объема [с (119,5±34,2) мл до 79,4±20.2 мл].

5. Результаты реконструктивных вмешательств связаны с меньшим риског развития нежелательных сердечно-сосудистых, эмболических и геморрагически

«бытии и достоверным улучшением качества жизни в отдаленном периоде )сле операции по сравнению с результатами операций по протезированию ^трального клапана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дегенеративных митральных пороках любых форм, включая )лисегментарные двустворчатые пролапсы, следует имплантировать неохорды ; нитей ПТФЭ в фиброзную головку папиллярной мышцы с прошиванием >едсердной поверхности пролабирующего сегмента соответствующей створки, ступя 2-3 мм от ее края.

2. Имплантировать множественные неохорды допустимо с использованием ;тода их фиксации к фиброзной головке папиллярной мышцы П-образным вом на единой тефлоновой прокладке.

3. Длина неохорд может быть измерена путем последовательных водных >об с расправлением нитей ПТФЭ на 1 «скользящем» узле после имплантации юрного кольца.

4. Во время контрольной интраоперационной трансэзофагеальной окардиографии для оценки результатов реконструкции следует определить щеке коаптации, который определяется соотношением переднезаднего тметра фиброзного кольца к длине коаптации и должен быть >0,3.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мухарямов М.Н., Джорджи кия Р.К. Современное состояние шблемы хирургического лечения митральной недостаточности // азанский медицинский журнал - 2011.- 92-1, С. - 116 - 120.

2. Абдульянов И.В., Мухарямов М.Н., Джорджи кия Р.К., Вагизов И.И. »здание искусственных хорд при протезировании митрального клапана у 1льиых с ревматическим пороком сердца // Казанский медицинский урнал - 2012. - 93-3, С. 479 - 484.

3. Мухарямов М.Н., Джорджи кия Р.К., Вагизов И.И., Абдульянов И. В. Выбор метода коррекции задней створки митрального клапана. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2012. - Т.4 №4, С. 33-34.

4. Мухарямов М.Н., Джорджикия Р.К., Абдульянов И.В., Вагизов И.И. Сафарова Д.Ф., Ахунова С.Ю. Использование функционального метода определения длины неохорд при реконструктивных операциях по поводу дегенеративной митральной недостаточности Казанский медицинский журнал -2012.- 93- 5, С - 712-716.

5. Джорджикия Р.К.. Вагизов И.И., Мухарямов М.Н. Результаты реконструктивных операций при митральной недостаточности //Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение - 2008. -Т.9.№З.С.21.

6. Джорджикия Р.К.. Абдульянов И.В. Мухарямов М.Н., Вагизов И.И. Ремоделирование левого желудочка у больных ревматизмом при протезировании митрального клапана // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение - 2008. - Т.9.№6. С.46.

7. Мухарямов М.Н., Абдульянов И.В. Результаты реконструктивных операций на подклапанные структуры при митральной недостаточности // Материалы XIII Всероссийской научно-практической конференцией "Молодые ученые в медицине" - 2008. - Казань. С. 227.

8. Джорджикия Р.К.. Мухарямов М.Н.. Вагизов И.И.. Абдульянов И.В. Применение неохорд при пластике митрального клапана // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение -2009. - Т. 10.№3. С.33.

9. Джорджикия Р.К., Мухарямов М.Н., Сафарова Д.Ф. Вагизов И.И. Пластика митрального клапана при синдроме Барлоу // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение - 2009. -Т. 10 №6, С. 37.

10. Джорджикия Р.К., Мухарямов М.Н., Сафарова Д.Ф., Вагизов И.И., Абдульянов И.В. Реконструктивные операции при митральной недостаточности с применением неохорд // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение - 2010. - Т. II №3,С. 13.

11. Джорджикия Р.К.. Мухарямов М.Н.. , Вагизов И.И., Садыков А.Р. Абдульянов И.В., Сафарова Д.Ф. Реконструктивные операции при митральной недостаточности различного генеза // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение - 2010. - Т.11 №3, С. 21.

12. Джорджикия Р.К., Абдульянов И.В. Вагизов И.И., Мухарямов М.Н., Омельяненко A.C. Сохранение аннуло-папиллярной непрерывности митрального клапана с помощью создания искусственных хорд // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение - 2010. -T.I 1 №3,С. 33.

13. Мухарямов М.Н., Джорджикия Р.К.. Вагизов И.И., Абдульнов И.В Выбор метода хирургической коррекции пролапса задней створки митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение - 2011 - Том 12№6 С. 44.

14. Абдульянов И.В. Джорджикия Р.К.. Мухарямов М.Н.. Вагизов И.И. Результаты хордосохраняющей методики при протезировании митрального клапана биопротезом // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания. Приложение - 2011. - Том 12 №6 - С. 24.

15. Джорджикия Р.К., Мухарямов М.Н.. Вагизов И.И. Абдульнов И.В.. Горбунов В.А., Омельяненко А.С Хирургическое лечение больных со сниженной фракцией выброса и митральной недостаточностью // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение- 2011. - Том 12 №6 -С. 22.

16. Abdulyanov I., Dzhordzhikiya R., Mukharyamov M., Vagizov I. The results of conservation of fibro-ventricular continuity during mitral valve replacement //

Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery - 2011. - Vol. 12 Suppl 1., P. S57.

17. Mukharyamov M., Dzhordzhikiya R„ Vagizov I., Abdulyanov I. Mitral valv repair by artificial chordal replacement for bileaflet prolapse // Interactiv CardioVascular and Thoracic Surgery - 2011. - Vol. 12 Suppl 1., P. S127.

Подписано в печать 26.12.2012 г. Формат 60 х 84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 67. Отпечатано в Типографии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, г. Казань, ул. Бутлерова 49 ,420012.