Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Реконструктивная хирургия альвеолярных отростков челюстей

На правах рукописи

Рг5 Од

14 ^112002

РАДКЕВИЧ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2002

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии, Новосибирской государственной медицинской академии, Научно-исследовательском институте медицинских материалов и имплантатов с памятью формы, Научно-исследовательском институте медицинских проблем Севера

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор технических наук, профессор Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РБ, доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

П.Г. Сысолятин В.Э. Гюнтер

И.С. Пинелис

A.Т. Карнаухов

B.А. Воробьев

Ведущая организация:

ЦНИИ стоматологии МЗ РФ, г. Москва

Защита диссертации состоится «£ » f Лс £ 2002 г. в /Счгйаъ на заседании Диссертационного совета Д 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь Диссертационного совета

канд. мед. наук, доцент Ю.В. Желтовский

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

УЗИ - ультразвуковое исследование ФВ - фактор Виллебранда

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы AT III - антитромбин Ш ДД - Д-димеры

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

ЦИК - циркулирующие иммунокомплексы

ДВС-синдром - синдром десименированного внутрисосудистого свертывания

АПФ - аппаратный плазмаферез

ЦПФ - центрифужный плазмаферез

УГД - управляемая гемодиллюция

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Показаниями к осуществлению восстановительных и реконструктивных операций на альвеолярных отростках и теле челюстей являются различного рода анатомические дефекты, возникающие, как правило, в результате атрофиче-ских процессов после удаления зубов, убыли кости вследствие воспалительно-деструктивных изменений тканей пародонта, одонтогенного остеомиелита, травм и их осложнений, операций по поводу опухолевых и опухолеподобных новообразований челюстей. Невосполнение костной ткани полноценным пластическим материалом ведет к неудовлетворительным функциональным и косметическим результатам лечения. Деструкция альвеолярной кости у лиц с хроническими формами пародонтита, особенно средней и тяжелой степени, значительно снижает анатомо-функциональные возможности зубочелю-стного аппарата прогрессирование в процессе развития болезни приводит к частичной или полной потере зубов. Атрофия кости, возникшая в связи с потерей зубов, затрудняет и ухудшает результаты, а зачастую делает невозможным полноценное зубное протезирование.

Все вышеотмеченное свидетельствует о целесообразности проведения комплекса лечебных мероприятий, которые позволили бы у данной категории больных не только ликвидировать или приостанавливать патологические процессы в челюстных костях, но и восстанавливать утраченные опорные структуры органов (Балин В.Н. с соавт., 1995; Вернадский Ю.И., 1999; Бадалян В.А. с соавт., 2000; Григорьян A.C. с соавт., 2000).

Актуальность совершенствования технологий хирургического лечения пациентов с костной альвеолярной патологией также определяется возрастающей их частотой (Богатов А.И. с соавт., 1994; Ковалевский А.К., 1998; Кузьмина Э.М., 1999; Ahreus G., Bublitz К.А., 1987; Murtoman Н. et al, 1987). Необходимо отметить и факт поражаемости этими заболе-

ваниями детей и лиц молодого возраста (Скляр В.Е. с соавт., 1991; Дрожжина В.А., Леонова E.B, 1999;Davies R.M., 1985).

Не менее актуальным представляется решение проблемы выбора пластического материала в целях адекватного замещения атрофированных, подвергнутых деструкции и удаляемых в процессе хирургического лечения или доступа к патологическому очагу костных структур. Основными требованиями, предъявляемыми к материалам данной категории, являются: биологическая совместимость, высокая остеогенная активность, отсутствие резорбции после пересадки в костные дефекты, устойчивость к инфекции. В настоящее время для костной пластики предложено множество трансплантационных и имплан-тационных материалов, оптимизирующих заживление ран (Островский А., 1999). Применяемые препараты аллокости, керамики, биополимеры, аутотрансплантаты из губчатой кости не вполне отвечают вышеуказанным требованиям, что, несомненно, отрицательно сказывается на результатах лечения.

Требует совершенствования и техника оперативных вмешательств на тканях паро-донта на основе разработки набора инструментария, соответствующего топографо-анатомической специфике оперируемой области для каждого конкретного случая. Как показали исследования, тщательная механическая обработка и контроль поддесневой инфекции является немаловажной определяющей успеха (Матулян A.A., 1992). При этом обязательным условием является правильный выбор типа инструмента, оптимальный угол наклона и прилагаемой силы на инструмент (Кучумова Е.Д. с соавт., 1999; O'Leary T.J. et al., 1984). Отсутствие необходимого набора инструментов затрудняет проведение оперативных мероприятий, увеличивает продолжительность, снижает качество выполненных операций.

Несмотря на достижения современной медицины, до настоящего времени остается недостаточно разработанной система предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, нуждающихся в реконструктивных операциях на тканях пародонта. Общеизвестно, что чаще всего репаративные процессы после хирургического лечения деструктивных поражений пародонта протекают в условиях нарушенной микроциркуляции крови и гипоксии тканей, когда остеопластическая функция кости резко снижена. Поэтому даже частичное восстановление альвеолярной кости у таких больных является весьма сложной задачей (Балин В.Н. с соавт., 1995). В этих случаях лечебное воздействие должно быть оказало как непосредственно на очаг поражения, так и на функциональное состояние внутренних органов и систем организма (Лемецкая Т.Н., 1997; Леонова Л.Е., 1998). К сожалению, терапия указанной патологии в повседневной клинической практике в основном сводится к назначению традиционных, консервативных, часто малоэффективных методов без учета этиологии и патогенеза заболевания.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что эффективность реабилитационных мероприятий у больных с деструктивными и атрофическими изменениями в костных структурах альвеолярных отростков челюстей не может быть достигнута без применения технологий лечения, позволяющих в полной мере восстанавливать утрачен-

ные опорные структуры пародонта. В этой связи актуальны исследования по диагностике и коррекции нарушений гомеостаза у данной категории больных, разработке новых костнопластических материалов и их апробации для реконструкции дефектов челюстных костей.

Цель работы. Повысить эффективность хирургического лечения больных с дефектами альвеолярных отростков челюстей на основе разработки и применения новых медицинских технологий с использованием материалов с памятью формы.

Задачи:

1. Разработать технологию получения остеогенной ткани для реконструктивных операций на челюстях с использованием пористо-проницаемых материалов с памятью формы.

2. Исследовать в эксперименте морфогенез полученной («выращенной») остеогенной ткани.

3. Изучить в эксперименте особенности репарации после пересадки «выращенной» остеогенной ткани различной степени зрелости в дефекты альвеолярных отростков челюстей.

4. Разработать технологию хирургического лечения хронических форм пародонти-та, атрофии альвеолярных отростков, опухолей и опухолеподобных состояний челюстей с использованием «выращенной» остеогенной ткани.

5. Изучить эффективность использования «выращенной» остеогенной ткани в реконструктивной хирургии альвеолярных отростков челюстей.

6. Предложить набор инструментов из никелида титана с изменяемой геометрией рабочей части для хирургических вмешательств на альвеолярных отростках челюстей.

Научная новизна. Впервые разработана технология получения остеогенной ткани, обладающей высокими репаративными возможностями, для устранения дефектов костей.

Впервые изучены остеогенные репаративные процессы после пересадки в дефекты альвеолярных отростков челюстей остеогенной ткани различной степени зрелости и установлены сроки ее получения.

Впервые доказана высокая эффективность клинического применения «выращенной» остеогенной ткани при хирургическом лечении хронических форм пародонтита, атрофии альвеолярых отростков, опухолей и опухолеподобных состояний челюстей.

Впервые разработана система предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных при использовании «выращенной» остеогенной ткани в реконструктивной хирургии альвеолярных отростков челюстей.

Практическая значимость. Разработана технология получения («выращивания») остеогенной ткани для костнопластической хирургии. Определены показания к применению «выращенной» остеогенной ткани в клинике. Доказана высокая эффективность использования остеогенной ткани при лечении хронических форм пародонтита, атрофии альвеолярных отростков, опухолей и опухолеподобных состояний челюстей. Создана система предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с деструк-

тивными изменениями альвеолярных отростков челюстей при использовании остеогенной ткани. Предложены инструменты с изменяемой геометрией рабочей части, интраопераци-онно адаптируемые к топографо-анатомическим условиям хирургии альвеолярных отростков челюстей.

Реализация результатов исследования. Разработки, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в клиниках НИИ медицинских проблем Севера г. Красноярска, Стоматологическом центре реабилитации больных сахарным диабетом г. Красноярска, НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы, Томской городской клинической больнице № 3, Новосибирской областной больнице.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Международной конференции: «Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине» (Новосибирск, 1995), Российско-Японском международном симпозиуме (Иркутск, 1996), Международной конференции: «Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы» (Томск 1998), Областной конференции «Актуальные проблемы эстетики в стоматологии» (Кемерово, 1999), Международной конференции «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии» (Красноярск, 2000), VI съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2000), Областной конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2000), Международной конференции «Здоровье семьи», Мармарис (Турция, 2001), Международной конференции «Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы» (Томск, 2001), VI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2001), Международной конференции «Копейкинские Байкальские чтения» (Иркутск, 2001), Российском научном форуме «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» (Москва, 2001), I Всероссийском конгрессе «Дентальная имплантация и сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии» (Москва, 2001), Региональной конференции «Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза» (Новокузнецк, 2001), Областной конференции «Инновации в охране здоровья людей» (Новосибирск, 2001).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработана технология получения («выращивания») остеогенной ткани, обладающей высокими остеобластическими свойствами, для костнопластической хирургии.

2. Определены репаративные возможности «выращенной» остеогенной ткани различной степени зрелости и выявлены оптимальные сроки ее получения для использования в костнопластической хирургии.

3. Разработаны показания и установлена высокая клиническая эффективность использования «выращенной» остеогенной ткани при лечении хронических форм пародон-тита, атрофии альвеолярных отростков, опухолей и опухолеподобных состояний челюстей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе 2 монографии, 5 патентов на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 476 источников, в том числе 294 на русском и 182 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 94 рисунками и 26 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В целях разработки устройства для получения остеогенной ткани и технологии ее выращивания, изучения морфогенеза как в процессе роста и созревания, так и перестройки после пересадки в челюстные кости, проведены экспериментальные исследования на 30 беспородных собаках в возрасте от 1 года до 1,5 лет, весом от 18 до 26 кг. Выполнено 3 серии опытов, по 10 животных в каждой.

Образцы остеогенной ткани получали путем ее выращивания после введения в губчатую часть маклока собак (соответствует гребню подвздошной кости человека) пористых проницаемых имплантатов из сплавов на основе никелида титана (ТН-10). Пористость его составляла 55-60%, коэффициент проницаемости в интервале 2x10" 13-Зх10"6 м2. Для изучения морфогенеза вновь образованной ткани забор материала проводили в 1, 2, 3, 5, 7, 10, 14, 17, 21 и 24 сутки после имплантации.

Определение пригодности трансплантационного материала для костной пластики и изучение репаративных процессов в дефектах альвеолярных отростков челюстей после их замещения остеогенной тканью проведено на 15 животных из предыдущих серий опытов, которых разделили на 5 групп по 3 животных в каждой. Дефекты образовывали искусственным путем, для чего удаляли верхнюю часть альвеолярной кости вокруг двух нижних моляров. Полученные изъяны замещали тканевым материалом, выращенным в просвете пористого никелидтитанового имплантата, помещенного в толщу маклока. В первой группе материал для пересадки забирали через 7 суток, во второй - через 10, в третьей - через 14, в четвертой - через 17 и в пятой - через 21 сутки после имплантации. Материал из альвеолярных отростков забирали через 1, 2, 3, 5, 7, 10, 14, 21, 28, 42, 56 суток после пересадки.

Для изучения возможности многократного использования выращенной остеогенной ткани внутри первоначально образованного «колодца» в толще гребня подвздошной кости проведены исследования на 3 собаках. У животных четырехкратно забирали тканевый материал из внутренней части имплантата с 17-суточным интервалом. Часть материала подвергали мофологическому исследованию. Оставшееся количество помещали в тканевые дефекты альвеолярной кости. Полученный регенерат забирали по истечении 2 месяцев.

Тканевый материал фиксировали в 10% забуференном растворе формалина по Лилли. Если при визуальном и инструментальном осмотре предполагали кость, то ее де-кальцинировали в 8 или 15% растворе азотной кислоты (в зависимости от зрелости костной ткани). В сроки 1, 2, 3, 5, 7 суток срезы выполняли в верхнее-нижнем направлении на

всю глубину, в остальные сроки - в горизонтальной плоскости из разных уровней (верхней, средней и нижней части) выделяя таким образом 3 зоны, - центральную, среднюю и пристеночную. Материал заливали в целлоидин, реже - в парафин. Для количественно-морфологического исследования использовали обзорные срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, более детализированную картину гистогенеза получали после селективной окраски препаратов по Маллори - Гейденгайну и Шморлю. Для стандартизации полученных данных морфомегрию тканевых структур проводили согласно разработкам А. Непш§ и Г.Г. Автандилова.

Клинический материал получен на основании оперативного лечения 382 больных с дефектами и заболеваниями, характеризующимися деструктивными или атрофическими изменениями альвеолярных отростков челюстей, лиц обоего пола, в возрасте от 7 до 69 лет. Количественная оценка пациентов в зависимости от возраста и нозологической формы представлена в табл. 1.

Всем больным в зависимости от нозологической формы выполнены оперативные вмешательства, включающие удаление патологических тканей и пластику дефектов альвеолярной кости «выращенной» остеогенной тканью.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и нозологическим формам

Нозологическая форма Возраст, лет Количество больных

Опухолевые и опухолеподобные поражения челюстей 7-55 122

Хронический локализованный пародонтит 20-46 34

Хронический генерализованный пародонтит 27-69 170

Локализованная атрофия альвеолярных отростков челюстей 34-67 30

Генерализованная атрофия альвеолярных отростков челюстей 27-48 26

В целях установления диагноза, определения тактики лечения, объема оперативного вмешательства и анализа ближайших и отдаленных результатов пациентам проводили клиническое обследование, включающее сбор жалоб и анамнестических данных, оценку состояния тканей челюстно-лицевой области и шеи, зубов, челюстей, слизистой оболочки полости рта.

Наряду с вышеописанным с целью диагностики сопутствующей патологии во всех случаях изучали биохимические, иммунологические, гемостазиологические показатели крови, проводили электрокардиографию, измерение артериального давления, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброгастроскопию, развернутый анализ крови и общий анализ мочи. После чего по мере необходимости назначали дополнительные методы обследования (эхокардиография, дуоденальное зондирование, им-муноферментные исследования крови на предмет выявления паразитов, УЗИ щитовидной железы, почек и др.).

Для оценки картины крови определяли содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), ионов К+и Na+, мочевины, сахара, общего белка, холестерина, его фракций, билирубина, трансаминаз, мочевой кислоты, фактора Виллебранда (ФВ), растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), фибриногена, антитромбина III (ATIII), Д-димеров (ДД), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), сумму активных форм тромбоцитов; иммунологическое обследование включало определение общего количества лимфоцитов, популяций Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, NK-клеток, содержание иммуноглобулинов класса А, М, G, циркулирующих иммуноком-плексов (ЦИК).

Основываясь на клинических, инструментальных и лабораторных данных, устанавливали диагноз, сопутствующие заболевания и нарушения реологических свойств крови. Хронический ДВС-синдром в стадии гиперкоагуляции выявляли на основании укорочения АПТВ до 30с и менее, ПТИ - более 110%, содержания РФМК в крови свыше 100 мкг/мл, ДД - более 1000 нг/мл, фибриногена - свыше 6 г/л, тромбоцитов - свыше 3 50x109/л, AT III - менее 80%. Состояние эндотелиоза регистрировали в случае повышения в крови содержания ФВ более 170%. При уровне НЬ выше 150 мг%, а СОЭ менее 4 мм/ч диагностировали вторичную полицитемию.

Результаты лечения оценивали на основании клинического наблюдения в ближайшем послеоперационном периоде и через 1,1,5, 2, 3, б, 12, 24 и 36 месяцев после операции и рентгенологического исследования, которое проводили у больных с опухолями и опухо-леподобными состояниями спустя 1, 2, 3, б, 12 и 36 месяцев, у пациентов с хроническими формами пародонтита и атрофией альвеолярных отростков челюстей - 2, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев после вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Получение остеогенной ткани и гистогенез репаративных процессов после ее помещения в дефекты альвеолярных отростков челюстей

Конструкция для получения в эксперименте остеогенной ткани представляла собой полую трубку длиной 10-12 мм, с наружным диаметром 7 мм, толщиной стенки 0,6 мм. Размеры конструкции устанавливались в соответствии с анатомическими особенностями тазовой кости у собак. С целью предотвращения прорастания в полость конструкции тканей со стороны волокнистого слоя надкостницы под последнюю помещали никелид-титановую фольгу толщиной 0,2 мм.

В процессе исследования выявлено, что сквозь проницаемую структуру импланта-та, внутрь его полости прорастала ткань, формирующаяся, вероятно, из клеток стромы мнелоидной ткани костного мозга и прилежащих стенок каналов остеогенных клеток эн-доста. Процессы репаративной регенерации начинались в направлении от стенок «колодца» к центру. Процесс остеогенеза протекал следующим образом. Вначале образовывалась рыхлая соединительная ткань с обилием сосудов микроциркуляторного русла и появлени-

ем в ее толще большого количества клеток фибробластического ряда. Затем на ее основе формировалась плотная неоформленная соединительная ткань с уменьшением сосудистого и аморфного компонентов, которая в последующем становилась плотной полуоформленной. В толще последней образовывались участки волокнистого хряща, постепенно увеличиваясь, они почти полностью замещали соединительную ткань. Следующим этапом было замена волокнистого хряща гиалиновым. Далее по краям хряща вдоль сосудистых образований происходила оссификация, и на его месте формировалась грубоволокнистая костная ткань, которая впоследствии замещалась зрелой губчатой костной тканью. В пристеночной и средней зонах данные процессы протекали в среднем с одинаковой скоростью, тогда как в центральной зоне они запаздывали, что, вероятно, связано с большим удалением от изначального источника. Что касается отдельных фракций регенерата, то обращает на себя внимание обильное прорастание сосудов на ранних этапах его развития. Затем, начиная с 5 суток в пристеночной и с 7 суток в средней зоне, количество кровеносных сосудов к 14 суткам постепенно уменьшалось (в пристеночной зоне = в 7 раз, в средней зоне = в 4,5 раза). В центральной зоне наблюдалось увеличение сосудистого компонента до 10 суток, который оставался стабильным до 14 суток, далее происходило резкое его уменьшение. Волокнистый компонент нарастал в средней и пристеночной зонах до 7 суток, затем он уменьшался за счет формирования аморфного компонента. В центральной зоне количество волокон снижалось лишь после 10 суток. Изменение объема волокнистого компонента сопровождалось параллельными изменениями аморфного компонента, но в обратной зависимости, за исключением центральной зоны после 10 суток. Клеточный состав фибробластического ряда возрастал в пристеночной и средней зонах до 10 суток, в центральной - до 14 суток. Формирование волокнистого хряща начиналось в пристеночной зоне с 5 суток и резко возрастало к 14 суткам. В средней зоне эти процессы наблюдались с 10 суток, в центральной - с 14. Гиалиновый хрящ появлялся в толще волокнистого в виде отдельных островков в пристеночной зоне с 10, в средней с 14, в центральной с 17 суток. Указанные островки постепенно увеличивались и замещали волокнистый хрящ. К 17 суткам последний исчезал в пристеночной и средней зонах, в центральной - после 21 суток. Грубоволокнистая костная ткань в регенерате обнаруживалась (до 3%) в пристеночной зоне, начиная с 10 суток, и ее объем в ткани постепенно достигал 48% к 21 суткам. В средней зоне она появлялась через 17 суток, в центральной - через 21. Зрелая костная ткань выявлялась в пристеночной зоне на 17, в средней - на 21 и в центральной на - 24 сутки. К 24 суткам во всех зонах определялась зрелая губчатая костная ткань, между тра-бекулами которой располагалась миелоидная ткань.

После пересадки в челюстные дефекты остеогенной ткани, «выращенной» в течение 7 суток и представляющей собой среднее между ретикулярной и рыхлой соединительной тканью, наблюдался постепенный лизис трансплантата, который к 42 суткам достигал 80-90%. В оставшейся ткани происходили репаративные процессы, характеризующиеся развитием хондрогенной ткани вначале по типу волокнистого, затем гиалинового

хряща, которые занимали 51-53% объема регенерата, остальную часть составляла плотная соединительная ткань.

Лизис трансплантационного материала, «выращенного» в течение 10 суток, в дефектах альвеолярных отростках челюстей составил 50-65% от первоначального объема, который впоследствии не восполнялся новообразованной тканью. Репаративные процессы в оставшихся тканях протекали следующим образом. Начиная с 5 суток, на месте соединительной ткани начиналось образование волокнистого, а с 7 - гиалинового хряща, которое продолжалось до 21 суток. На 28 сутки в регенерате обнаруживалась грубоволокни-стая костная ткань, количество которой к 42 суткам постепенно увеличивалось. На 56 сутки со стороны реципиентной кости выявлялась зрелая губчатая костная ткань. К этому сроку регенерат представлял собой костно-хрящевое образование, состоящее из соединительной (7%), хрящевой (34%) тканей, грубоволокнистой (34%) и зрелой губчатой (25%) костной ткани.

В результате замещения изъянов альвеолярной кости остеогенной тканью, «выращенной» в течение 14 суток, к концу второго месяца в области вмешательства убыль трансплантата составила 15-20%. Оставшаяся ткань представляла собой структуру, содержащую 40% грубоволокнистой, 30% зрелой губчатой костной ткани, 30% гиалиново-волокнистого хряща. В данных ситуациях происходила постепенная резорбция аморфного и волокнистого компонентов, а также сосудов и клеточных элементов соединительной ткани до 14 суток, после чего наблюдалась резкая убыль этих тканей. На их месте возникала хрящевая ткань, включающая хондроциты, начиная с 7 суток, количество которых возрастало до 28 суток. Грубоволокнистая костная ткань обнаруживалась с 21 суток, ее объем быстро увеличивался к 42 суткам. Затем в регенерате начинала появляться зрелая губчатая костная ткань.

После пересадки в костные дефекты альвеолярных отростков челюстей остеогенной ткани, «выращенной» в течение 17 суток, убыли трансплантационного материала не выявлялось. После 1,5 месяцев в области бывших дефектов определялось около 80% орга-нотипичной кости. Спустя 2 месяца пересаженная ткань полностью трансформировалась в органотипичную кость, В целом, течение регенеративных процессов заключалось в следующем. До 21 суток полностью резорбировалась соединительная ткань. К 10 суткам исчезал волокнистый, а к 28 - гиалиновый хрящ. В этот же период происходила трансформация ранее указанных тканей в грубоволокнистую костную ткань (до 28 суток) и ее перестройка в зрелую костную ткань (с 10 по 56 сутки). Объем последней составлял 87%, остальную часть занимала миелоидная ткань.

Трансплантат, «выращенный» в течение 21 суток, в челюстных дефектах подвергался остеокластической резорбции. В результате убыль пересаженного материала составила около 50%. Регенерат к концу 2 месяца представлял из себя в основном грубоволокнистую костную ткань (40%), в которой содержалось небольшое количество зрелой костной ткани (15%), оставшуюся часть в виде ячеек занимала миелоидная ткань. Регенеративные процессы в этих случаях протекали согласно следующим закономерностям. Объем

плотной неоформленной и рыхлой соединительной ткани в трансплантате возрастал с 1 суток по 7, затем до 14 суток находился на достигнутом уровне, после чего начинал уменьшаться. Резорбция волокнистого хряща продолжалась до 5, гиалинового - до 10 суток. В последующем (до 28 суток) их объем за счет убыли соединительной ткани постепенно увеличивался. После указанного срока данные структуры замещались костной тканью. До 14 суток происходила остеокластическая резорбция грубоволокнистой, до 21 -зрелой костной ткани. Затем, в результате костного новообразования, их объем стал возрастать главным образом за счет грубоволокнистой костной структуры.

Остеогенный материал, полученный вторично, имел меньшую степень зрелости в сравнении с первично «выращенным». Его отличало более высокое содержание волокнистого и гиалинового хряща (83,5%) и меньшее количество костных элементов (до 13,5%). Третичный материал характеризовался наличием большего объема соединительной ткани (до 7,5%), высоким, но меньшим в сравнении с предыдущим материалом, содержанием волокнистого и гиалинового хряща (80,5%) и еще меньшим - грубоволокнистой костной ткани (12%). После четвертого забора материал был богат соединительной тканью (в среднем 13,5%), волокнистым и гиалиновым хрящом, хотя их доля снизилась до 76,5%. Содержание костной ткани уменьшилось до 10%.

Репаративные процессы после реконструктивных операций по устранению костных дефектов челюстей с использованием вышеописанных тканей характеризовались аналогичными закономерностями, описанными выше, в зависимости от зрелости донорского материала.

Таким образом, анализ данных эксперимента показал, что наиболее эффективным материалом для замещения дефектов альвеолярных отростков челюстей явилась остео-генная ткань, «выращенная» в «колодце» в течение 17 суток. Эта ткань в дефектах не ре-зорбировалась, а ее клетки активно участвовали в процессах репаративного остеогенеза, в результате которого формировался органотипичный регенерат. Данное обстоятельство объясняется тем, что вышеуказанная ткань представляла собой переходную форму между гиалиновым хрящом и грубоволокнистой костной структурой. В отличие от зрелой кости ее питание может осуществляться за счет сосудистой системы рецшшентных тканей. Питательные вещества к ее клеткам доставляются, а метаболиты удаляются за счет диффузии через межуточное вещество. Хрящевые ткани, в отличие от костной, обладают свойствами аппозиционного и интерстициального роста, анаэробного гликолиза, из чего можно сделать вывод о большей их устойчивости к условиям гипоксии. В этих случаях репаратив-ный остеогенез в силу индукции трансплантационного материала протекал с минимальными явлениями резорбции, имевшими место в грубоволокнистой костной и соединительной ткани. Остальные структуры продолжали дальнейшую остеогенную дифференци-ровку. Параллельно в толщу трансплантата врастали кровеносные сосуды, и таким образом формировалась органотипичная кость. Менее зрелые ткани («выращенные» в течение 7, 10 суток) в дефектах лизировались из-за недостаточности питания. Частичный лизис и задержка остеогенеза в случаях применения 14-суточной ткани можно объяснить замед-

ленным врастанием в ткань сосудов, так как аморфное вещество хряща практичеки не дает такой возможности. Более зрелая ткань («выращенная» в течение 21 суток) подвергалась остеокластической резорбции ввиду гибели в ней остеоцитов.

У пациентов с дефектами альвеолярных отростков челюстей остеогенную ткань выращивали путем имплантации в толщу губчатой части гребня подвздошной кости конструкции из пористого проницаемого никелида титана (ТН-10). Имплантат представлял собой две полые трубки с толщиной стенок 0,3-0,4 мм, одинаковой длины (20-25 мм), отличающихся в диаметре на 1 мм, находящиеся одна внутри другой. Наружный диаметр составлял 10-15 мм (рис. 1). Геометрические характеристики конструкции устанавливали в зависимости от анатомических особенностей подвздошной кости и объема поражения челюстей. Имплантацию осуществляли в область утолщения, представляющую собой переднюю часть гребня подвздошной кости, которая образует наибольшее возвышение на теле человека. Согласно нашим исследованиям, у взрослых возможная зона для данного вмешательства ограничивается следующими пределами: в передне-заднем направлении -50-60 мм (соответствует передней части гребня подвздошной кости), в ширину - 14-21 мм (наиболее утолщенная часть подвздошного гребня), в высоту (расстояние от верхнего края до начала вогнутости крыла) - 22-27 мм. Выбор описанной конструкции обусловлен удобствами, связанными с извлечением «выращенного» пластического материала и возможностью его многократного получения и использования.

Рис. 1. Конструкция, предназначенная для имплантации в толщу гребня подвздошной кости

После установки данной конструкции в толщу гребня подвздошной кости, благодаря тканевой диффузии через пористый никелид титана, миелоидная ткань прорастала внутрь «колодца», постепенно полностью заполняя его и трансформируясь в хрящевую, а затем в костную ткань в соответствии с закономерностями непрямого остеогенеза, представленными в экспериментальном разделе работы.

Техника операции. Под местной анестезией послойно рассекали мягкие ткани в проекции наиболее выступающей части гребня подвздошной кости на длину от 30 до 35

мм. Последний скелетировали. В толще гребня, в направлении наибольшего утолщения, с помощью ручной фрезы (диаметр соответствовал анатомическим особенностям конкретного больного - 10, 11, 12, 13, 14 или 15 мм), формировали цилиндрический канал на глубину до начала вогнутости крыла подвздошной кости (20-25 мм). После промывания костной раны стерильным физиологическим раствором внутрь ее помещали вышеописанную конструкцию. Для предотвращения прорастания внутрь имплантата тканей со стороны надкостницы поверх него устанавливали фольгу из никелида титана толщиной 0,2 мм. В случае необходимости получения большего объема пластического материала аналогичным образом устанавливали в ряд две или три конструкции на расстоянии 5-10 мм. Рану послойно ушивали.

Учитывая данные источников литературы о том, что регенеративные процессы у собак протекают примерно в два раза быстрее, чем у человека (Савельев В.И., Родюкова E.H., 1985), опираясь на собственные экспериментальные исследования, забор трансплантационного материала у больных осуществляли через 5-5,5 недель после установления имплантата в толщу гребня подвздошной кости. Клинико-морфологические наблюдения показали, что за указанный период происходило заполнение внутренней части конструкции в основном хрящевой и в меньшем объеме грубоволокнистой костной тканью. В эти сроки выполняли основное вмешательство.

Забор материала осуществляли следующим образом. Иссекали рубцово-изменен-ные ткани в зоне первичной операции, обнажали имплантат, удаляли никелид-титановую фольгу. Затем при помощи тонкого и узкого скальпеля длиной 25 мм рассекали ткани между внутренней и наружной частями конструкции, после чего извлекали внутреннюю часть вместе с образованной тканью. По мере необходимости, взамен извлеченной устанавливали новую полую трубку из пористого никелида титана и покрывали ее фольгой. Рану ушивали. Повторно материал забирали по истечении 6-6,5 недель. Часть материала подвергали морфологическому исследованию.

Гиетоструктура ткани, полученной в толще гребня подвздошной кости с помощью пористого имплантата из никелида титана в клинике, позволила установить, что процессы остеогенеза и компонентный состав выращенного материала совпадали по своим характеристикам и закономерностям с описанными в экспериментальной части работы. Остео-генную ткань, структурно напоминающую экспериментальную, выращенную в течение 17 суток, удалось получить в течение 5-5,5 недель. Ткань, выращенная в течение 4,5 недель, была менее зрелой и соответствовала 2-недельной у собаки. 6-6,5-недельная ткань имела большую степень зрелости, что соответствовало 3-недельной экспериментальной.

Говоря о повторном «выращивании» остеопластического материала внутри «колодца», следует отметить, что его индуктивные свойства напрямую уменьшались в зависимости от количества предыдущих заборов. Вероятно, эффективное использование вторичной, третичной, четвертичной и последующих тканей возможно, если увеличить сроки формирования данной структуры.

Подводя итог вышеизложенному, можно заключить следующее. В результате изучения в эксперименте процессов репаративной регенерации в костных дефектах альвеолярных отростков челюстей после замещения последних аугоостеогенной тканью, представляющей собой переходную структуру между гиалиновым хрящом и грубоволокни-стой костной тканью, убедительно доказана возможность их органотипичного восстановления.

Хирургический инструментарий с изменяемой геометрией рабочей части для вмешательств на альвеолярных отростках челюстей

В целях сокращения временных затрат, снижения травматичное™ и повышения эффективности оперативных вмешательств на альвеолярных отростках челюстных костей предложен набор хирургического инструментария из сплава на основе никелида титана, обеспечивающий проведение основных этапов операции. Для адаптации рабочей части инструмента к анатомическим особенностям конкретной области, на которой выполняется та или иная манипуляция, последняя имеет возможность изменять геометрию.

В силу того, что в ходе операции в ротовой полости инструменты должны иметь возможность подвергаться знакопеременной деформации в интервале температур от 20 до 37 "С, для их создания использованы сплавы ТН-10, ТН-20 и ТН-ХЭ, имеющие физико-механические характеристики, соответствующие широкому кругу различных задач. Так, сплав ТН-20 имеет более низкие критерии напряжения пластической деформации и более податлив. Сплав ТН-ХЭ, наоборот, более жесткий и имеет более высокие критерии напряжения сдвига и, соответственно, менее податлив. Сплав ТН-10 соответствует промежуточным характеристикам предыдущих. В силу указанных обстоятельств, каждый инструмент, изготовленный из сплава ТН-20, имел 2 аналога из ТН-10 и ТН-ХЭ и использовался в зависимости от задачи, локализации и свойств тканей оперируемого участка.

Формирование слизисто-надкостничных лоскутов связано с трудностями, обусловленными их отделением от костных структур челюстей. Для проведения данной группы манипуляций предложен набор распаторов, различающихся шириной рабочей части и позволяющих изменять конфигурацию последней до придания ей параллельности вестибулярной или оральной поверхности альвеолярной кости. Способность изменять форму средней части дает возможность доступа в различные отделы как верхней, так и нижней челюсти (аналогичные особенности имеют и другие инструменты). Распатор с узкой рабочей частью обеспечивал минимальную травматичность при отсоединении слизистой оболочки и надкостницы от кости вблизи шеек зубов, межзубных сосочков и на небольшую глубину по месту нанесения боковых разрезов, в результате сохранялась фестончатая форма края лоскутов. Более широкие распаторы служили для глубокой отслойки последних, выбор ширины напрямую зависел от их массивности. Соответствие формы рабочей части распаторов анатомическим особенностям оперируемой области за счет свойства сверхэластичности материала исключало разрыв тканей и сосудов, расположенных в толще лоскутов.

Рассечение надкостницы у основания со стороны внутренней поверхности лоскутов с целью их мобилизации осуществляли скальпелем со сглаженным выступом на конце режущей части путем поступательного движения, постоянно придавая инструменту удобную форму, что предотвращало травму подслизистого и собственно слизистого слоев.

Обзор операционного поля обеспечивали удержанием мягких тканей и лоскутов с помощью держателей, состоящих из ручки, способной изменять геометрию, полукруглой широкой части для смещения и фиксации мягких тканей губ и щек с одной стороны и двух зубчатых крючков, имеющих заострения, позволяющие прокалывать только внутренний слой с другой стороны.

Остатки межзубных сосочков, патологические ткани (поддесневые зубные отложения, грануляции, оболочки околокорневых кист, кистогранулемы и другие новообразования, участки размягченной кости и цемента корня) удаляли специально изготовленными режущими инструментами в виде крючков с различно заданной длиной, толщиной и формой рабочей части, имеющие одностороннюю или двустороннюю заточку под разными углами, кюретажными ложками, прямыми и желобоватыми микродолотами с изменяющейся геометрией. Вегетирующий эпителий с внутренней стороны лоскутов иссекали скальпелем, режущая части которого проникает в глубь тканей не более 1 мм. Острые края альвеолярной кости устраняли тонким рашпилем с изменяемой формой.

В целях уплотнения трансплантационного материала применяли уплотнители различной толщины. Швы накладывали с помощью особого иглодержателя, способного изменять свою форму.

Основными достоинствами данной группы инструментов являются биологическая совместимость, достаточная гибкость, эластичность, пластичность, высокая износостойкость. Стерилизационная обработка не приводит к ухудшению их износостойких характеристик и снижению остроты рабочей части. Индивидуальная особенность параметров формоизменения позволяет осуществлять качественную механическую обработку тканей в условиях операций на альвеолярных отростках челюстей в наиболее труднодоступных областях. Такой набор инструментов способствует усовершенствованию техники реконструктивных операций на челюстях, хирургического лечения патологических состояний, сопровождающихся деструктивными и воспалительно-деструктивными изменениями па-родонта и альвеолярной кости, в частности дает хирургу возможность снизить травматич-ность вмешательства, упростить методику, сократить время и число осложнений, что, безусловно, положительно отражается на конечном результате операции.

Временное шинирование подвижных зубов с помощью сверхэластичных конструкций из никелида титана

После костно-пластических операций на альвеолярных отростках челюстных костей проводили иммобилизацию патологически подвижных зубов. В качестве временной шины использовали конструкцию из сплава на основе никелида титана, проявляющую эффект памяти формы. Шина состояла из обособленных частей и содержала многозвенные вести-

булярный и оральный кламмеры, которые формировали при помощи гибочного приспособления с локальным нагревом, упорядочивающим кристаллическую структуру материала в деформируемой зоне. Для конкретного пациента выбирали проволочную заготовку нужной толщины и на гипсовой модели выгибали по форме зубного ряда на уровне установки шины, соответствующего зубным экваторам. Перекидные кламмеры формировали из той же проволоки, петлеобразные изгибы на концах выполняли в охват поперечного сечения вестибулярного и орального кламмеров в участках, соответствующим межзубным промежуткам. Длинный размер перекидных кламмеров выбирали несколько меньший, чем ширина зубного ряда, что способствовало плотному прилеганию устройства. Петлеобразные изгибы на их концах обеспечивают надежную фиксацию шины за счет охвата петлями межзубных участков шинирующих кламмеров. При этом петли ограничивают вертикальный сдвиг, а вогнутости межзубных участков основных кламмеров - горизонтальный. Обеспечение физиологической подвижности зубов достигается выполнением устройства из обособленных частей. Одновременно с надежной фиксацией зубного ряда конструкция допускает скольжение частей относительно друг друга в небольших пределах, определяемых упругими деформациями, величина которых макроскопически не определяется, но является достаточной, чтобы допустить возможность отклонения зубов в различном направлении в пределах физиологической подвижности

Обособленность частей устройства дает преимущество в том, что имеется возможность выполнения шинирующих кламмеров как из заготовок, различающихся формой и площадью поперечного сечения, так и из материалов, обладающих различными свойствами. Так, вестибулярный кламмер выполняли из сплава на основе никелида титана с относительно низкой температурой фазового перехода, а оральный - нз сплава с относительно высокой. Механические свойства первого в диапазоне температур, характерных для ротовой полости, позволяют ему оставаться жестким, а второго - проявлять сверхэластичность. Поэтому высокотемпературной формовке подлежит только один из шинирующих кламмеров, а не оба. Под действием сил, развиваемых в результате нагрева перекидными кламмерами, оральный прогибается в межзубных промежутках, автоматически приспосабливаясь к форме зубного ряда. Этим достигается контакт устройства с большей поверхностью последнего, что в значительной степени повышает надежность фиксации.

Перед наложением шины проводили ее внеоральную сборку. Перекидные кламмеры охлаждали до +10 "С и в таком состоянии раздвигали концевые петлеобразные изгибы. В раскрытые петли вводили соответствующие межзубные участки шинирующих кламмеров и удерживали конструкцию в этом положении. После отогрева до комнатной температуры петлевые изгибы постепенно восстанавливали первоначальную форму и плотно охватывали межзубные участки. После сборки охлаждали перекидные кламмеры в средней части и раздвигали шинирующие кламмеры, что позволяло свободно наложить шину на зубной ряд. Установленное устройство удерживали в течение 30-40 с, перекидные кламмеры нагревались, их концы сближались, осуществляя компрессию и фиксацию шинирующих кламмеров.

Для снятия шинирующего устройства достаточно охладить перекидные кламмеры, например, полосканием рта холодной водой, после чего появляется возможность их разгибания и освобождения зубов для проведения гигиенических мероприятий, а также, в случае необходимости, терапевтических и хирургических манипуляций в полости рта.

Легкость изготовления, установки и снятия шины, устранение патологической и обеспечение физиологической подвижности зубов на весь период лечения не исчерпывают преимуществ устройства в сравнении с ранее предложенными. В частности, его легко реконструировать после вынужденного удаления крайнего зуба в шинируемом ряду: достаточно убрать лишние звенья основных кламмеров. Все известные аналоги нуждались бы после этого в переделке.

Лечение больных с патологическими состояниями челюстей, сопровождающимися дефектами альвеолярных отростков, с использованием остеогеиной ткани

Предоперационная подготовка

Комплекс лечебных мероприятий у больных с наличием болезней внутренних органов, помимо местных воздействий, включал и общую терапию, направленную на устранение сопутствующей патологии и коррекцию реологических свойств крови, являющихся возможной причиной заболевания и/или негативно влияющих на течение репаративных процессов в операционной ране.

После обследования патология внутренних органов выявлена у 332 пациентов (табл. 2). Анализ приведенных данных свидетельствует об имеющейся у данной категории пациентов, как правило, сочетанной патологии внутренних органов. В 48 случаях значительных отклонений от нормы со стороны внутренних органов не определялось.

Установлено, что вышеуказанная патология во всех случаях вела к изменениям реологических свойств крови, что проявлялось в виде хронического синдрома диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) в стадии гиперкоагуляции, эн-дотелиоза, гипервязкостного синдрома и различных вариантов сочетания этих состояний. Данное обстоятельство обусловливало нарушение микроциркуляции крови в тканях организма, в том числе и в толще альвеолярных отростков челюстей.

Нарушения иммунитета выявлены у 69 человек. Из них у 12 пациентов определялось снижение количества Т-лимфоцитов (зрелых Т-клеток до 800/мкл и ниже, Т-хелперов до 400/мкл и ниже), расцененное как угнетение иммунитета (1 группа). У 19 больных регистрировалось увеличение содержания в крови в, соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам более 2,5; это расценивалось как активация иммунитета (2 группа). В 38 случаях выявлялись ЦИК более 110 МЕ, что позволило сделать вывод о недостаточности макрофагально-фагоцитарного звена иммунитета (3 группа).

Реокоррекцию осуществляли при помощи аппаратного (АПФ) и центрифужного (ЦПФ) плазмафереза, а также управляемой гемодиллюции (УГД). ЦПФ выполняли пациентам с внутрисосудистой активацией тромбоцитов (сумма активных форм составляла

Структура терапевтических заболеваний у больных с челюстной патологией, сопровождающейся деструктивными изменениями альвеолярной кости_

Заболевание Количество больных

.абсолютное число %

Хроническая патология печени 121" 36,45

Хроническая патология желчевыводя-щих путей 258 .. 77,71

Хронический панкреатит 196 59,04

Хронический гастрит, дуоденит 260 78,38

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 45 13,55

Ишемическая болезнь сердца 32 9,64

Артериальная гипертензия 116 34,94

Нейроциркуляторная дистония 125 37,65

Хронический бронхит 42 12,65

Аллергические дерматиты 52 15,66

Сахарный диабет 26 7,83

более 30% и/или содержание тромбоцитов более 400 тыс/мкл крови) и/или увеличением популяции лимфоцитов в 2 раза и более относительно нормы. В случае необходимости проведения иммуносупрессивной терапии, процедуру дополняли обработкой взвеси эритроцитов 0,03 г преднизолона, а иммуностимулирующей терапии - 0,002 г иммунофана. Другие изменения реологии крови и нарушения иммунитета, сопровождающиеся увеличением ЦИК до 110 МЕ и выше, купировали проведением АПФ, за исключением изолированной вторичной полицитемии, где применяли УГД. Комбинацию центрифужного и аппаратного плазмафереза использовали у больных с сочетанными нарушениями реологии крови без полицитемии, в случае ее наличия предварительно выполняли УГД затем АПФ. Виды нарушений реологических свойств крови и методы их коррекции с учетом состояния иммунитета представлены в табл. 3.

Реологию крови контролировали через 5-6 суток. На основании полученных данных определяли целесообразность дальнейшей реокоррекции и в случаях ее нормализации выполняли оперативное вмешательство. В результате лечения патологии внутренних органов, иммунокоррекции и проведенных мероприятий, направленных на нормализацию реологических свойств крови, у 296 пациентов после контрольного обследования не выявлено отклонений в биохимических, иммунологических и гемостазиологических показателях крови. В 36 случаях сохранялись признаки хронического ДВС-синдрома, которые купировались после проведения повторного сеанса АПФ. После нормализации физикальных данных организма во всех случаях получена устойчивая положительная динамика.

В предоперационном периоде, по показаниям, выполняли местные терапевтические (лечение и депульпирование зубов, противовоспалительная терапия), ортопедические

Нарушения реологических свойств крови и методы их коррекции с учетом состояния иммунитета у больных с деструктивными изменениями альвеолярных отростков челюстей

Нарушение реологии крови Количество больных л=332 Метод коррекции

АПФ ЦПФ УГД АПФ+ ЦПФ АПФ+ УГД

Хронический ДВС-синдром в стадии гиперкоагуляции 166 101 48 - 17 -

Изолированный эвдотелиоз 61 61 - - - -

Вторична» полицитемия 26 - - 26 - -

Сочетание ДВС-синдрома и эндотелиоза 35 35 - - _ -

Сочетание ДВС-синдрома и полицитемии 25 - 5 - 20

Сочетание эндотелиоза и полицитемии 8 - - - - 8

Сочетание ДВС-синдрома, полицитемии и эндотелиоза 11 - - - 11

(избирательное пришлифовывание зубов, изготовление шинирующих аппаратов) и орто-донтические мероприятия.

Следует отметить, что АПФ в короткие сроки (в большинстве случаев в течение одного сеанса) позволяет элиминировать из сосудистого русла активированные факторы свертывания крови, крупномолекулярные белки, белковые комплексы и кофакторы агрегации и адгезии тромбоцитов. ЦПФ дает возможность усилить иммунокоррегирующее воздействие на организм за счет обработки эритроцитов пациента лекарственными препаратами. К достоинствам АПФ следует отнести обеспечение удаления большого объема циркулирующей плазмы (от 300 до 1000 мл) за один сеанс с минимальной гемодинамиче-ской нагрузкой во время процедуры (объем экстракорпорального контура менее 230 мл); ЦПФ, кроме иммунокоррекции, у больных с сочетанными реологическими нарушениями, включающими вторичную полицитемию, позволяет одновременного выполнить УГД.

Хирургия опухолей и опухолеподобпых состояний челюстей

Задачами оперативного лечения опухолей и опухолеподобных состояний челюстей являются, удаление оболочек образования или тканей, измененных опухолевым процессом и его последствиями, пластика иссеченных и утраченных костных и мягкотканных структур.

Распределение больных в зависимости от нозологических форм опухолевых и опухолеподобных поражений челюстей представлено в табл. 4. Как видно из данных таблицы, основную группу составили больные с кистозными поражениями челюстей (99 человек). Размеры поражения составляли от 1,5 до 10 см в наибольшем измерении. Всем больным проведена цистэктомия с замещением костных дефектов остеогенной тканью.

После установления диагноза кистозного поражения челюсти в проекции патологического процесса, из внутриротового доступа, с вестибулярной стороны альвеолярного

Распределение больных в зависимости от нозологических форм опухолей и опухолепо-добных состояний челюстей____

Нозологическая форма Количество больных

Радикулярные кисты от постоянных зубов 79

Радикулярные кисты от временных зубов 13

Фолликулярные кисты 7

Амелобластомы 12

Одонтомы 3

Остеомы 2

Гигантоклеточные опухоли 6

отростка формировали лоскут, по форме и размерам соответствующий объему вмешательства. С этой целью рассекали слизистую оболочку и надкостницу на нижней челюсти выше, а на верхней — ниже границы будущей костной раны, по возможности с иссечением свищевого хода (в случае наличия). Скелетировали участок челюстной кости. Вскрывали либо расширяли кистозную полость удалением части наружной компактной пластинки в проекции новообразования. Удаляли оболочки кисты. Зубы или их зачатки, расположенные в области кисты и представляющие функциональную ценность, сохраняли (резецировали верхушки корней, проводили реплантацию зачатков). Рану промывали растворами антисептиков. Костный дефект замещали остеогенной тканью методом плотной тампонады, следя за тем, чтобы в костной ране или толще материала не оставалось полостей. Рану ушивали наглухо. Для пластики слизистой оболочки и надкостницы лоскут предварительно мобилизовывали путем рассечения надкостницы в его основании.

Пациентам, у которых в области новообразования оперативному вмешательству предшествовал острый гнойно-воспалительный процесс, первым этапом вскрывали гнойный очаг, проводили противовоспалительную терапию, затем через 10-14 дней, по мере стихания воспалительных явлений, осуществляли цистэктомию с реконструкцией пораженного участка кости. В случае прорастания кисты в верхнечелюстной синус и наличия у больных хронического верхнечелюстного синуита или его сочетания с этмоидитом, помимо цистэктомии, одномоментно выполняли санацию соответствующих околоносовых пазух. Оперативное вмешательство по поводу других новообразований челюстных костей технически отличалось лишь объемом резекции тканевых структур, в зависимости от вида патологии.

В ближайшем послеоперационном периоде больные предъявляли жалобы на умеренные или незначительные боли в области операционной раны. Во всех случаях отмечался умеренный отек мягких тканей лица, слабая гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта в проекции оперативного вмешательства. Эти явления ликвидировались к 5-8 суткам. В 117 наблюдениях выявлено первичное заживление ран. У 48 (27,1%) пациентов

определялась патологическая подвижность зубов, имевших непосредственное отношение к зоне вмешательства, I степени. Результаты обследования через месяц и в последующие сроки наблюдения показали отсутствие жалоб, нормальную конфигурацию альвеолярного отростка челюсти. Слизистая оболочка в зоне оперативного вмешательства имела бледно-розовый цвет. Пальпаторно определялась плотная, гладкая поверхность кости, болезненные ощущения отсутствовали. Патологическая подвижность зубов, корни которых выстояли в кистозную полость или опухолевое образование, ликвидировалась спустя 1,5-2 месяца.

Признаки нагноения операционной раны определялись у 5 (4,1%) пациентов. У 2 из них данное осложнение удалось купировать проведением общей и местной противовоспалительной терапии. В остальных 3 случаях эти осложнения сопровождались незаживающими свищами и вялотекущим гнойным воспалением, что потребовало удаления трансплантата и, после стихания явлений воспаления, повторного вмешательства.

Анализ отдаленных результатов (12, 24, 36 месяцев) не выявил признаков рецидивов заболеваний. Во всех случаях отмечено восстановление анатомических и функциональных особенностей зубочелюстного аппарата. Функциональных нарушений со стороны носа, околоносовых пазух, нижнелуночкового нерва не определялось.

Рентгенологически, спустя месяц от операции, у всех пациентов отмечалось затемнение бывшего костного дефекта, утрата четкости его краев. Конфигурация дна носовой полости и верхнечелюстного синуса не нарушалась. Случаев смещения трансплантационного материала не выявлено. Через 2 месяца определялось усиление затемнения, к 3-6 месяцам наблюдался костный конгломерат, по плотности близкий к окружающей кости. Сроки образования костного регенерата напрямую зависели от размеров замещенного костного дефекта. На рентгенограммах, выполненных через 2 или 3 года после операции, рецидивов заболевания не установлено. Бывший костный дефект практически ничем не отличался от окружающей костной ткани. Резорбции корней зубов в проекции бывшего изъяна не обнаружено.

Наблюдения за процессом прорезывания у детей постоянных зубов, зачатки которых имели отношение к очагу поражения, показали, что у 12 больных они занимали нормальное положение. В 4 случаях потребовалось ортодонтическое лечение.

Лечение атрофии альвеолярных отростков

Пациентам указанной категории увеличивали высоту или ширину утраченного альвеолярного гребня путем поднадкостничного введения остеогенной ткани в зону вершины и/или наружной и/или внутренней поверхности. Показаниями к осуществлению указанной операции служили нежелание или невозможность пользоваться съемными протезами и неблагоприятные анатомо-топографические условия для проведения дентальной имплантации.

Первую группу составили 26 человек с полной адентией и атрофии верхней челюсти второго или третьего типа по классификации Шредера, нижней челюсти второго или

четвертого типа по Келлеру. Из них в 13 случаях вмешательство проведено на нижней, в б - на верхней, в 7 - на обеих челюстях. Вторую группу - 30 человек с частичной адентией и неблагоприятными анатомо-топографическими условиями для протезирования мосто-видными протезами с опорой на дентальные имплантаты. У 8 больных очаг поражения находился на верхней, у 14 - на нижней, у 8 - на обеих челюстях.

Зубное протезирование осуществляли съемными или мостовидными протезами с опорой на дентальные имплантаты. В первой группе больных съемные протезы на обеих челюстях применили у 3, на нижней - у 7, на верхней - у 2 человек. Протезы изготавливали через 3-4 недели после вмешательства. В остальных случаях и у лиц второй группы использовали несъемные конструкции. Дентальную имплантацию выполняли спустя 3,5-4 месяца от остеопластики.

В случае полной адентии и атрофии альвеолярной кости нижней челюсти, в преддверии рта на уровне переходной складки или нижней части щеки проводили разрезы слизистой оболочки и надкостницы в проекции удаленных нижних правых и левых премоля-ров длиной до 2-2,5 см. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивали до середины внутренней поверхности на всем протяжении верхней части тела челюсти, образуя тоннель для помещения пластического материала. В целях мобилизации рассекали надкостницу у внутреннего и наружного оснований лоскута. Поверх тела челюсти помещали остеогенную ткань, не отделяя ее от имплантата, предварительно ликвидировав острые края. В случае недостаточности ширины альвеолярных отростков, указанный материал укладывали с наружной или внутренней поверхности кости, в зависимости от исходной формы дуги, образованной остатками альвеолярного отростка и телом челюсти. Раны ушивали наглухо. Операция на верхней челюсти отличалась тем, что аналогичные разрезы проводили со стороны небной поверхности, сохраняя сосудисто-нервные пучки резцового и небных каналов. Лоскут отслаивали до проекции основания грушевидного отверстия и нижнего края скуловых костей. Швы снимали на 10-12 сутки. Атрофированные участки альвеолярной кости у больных с частичной адентией восстанавлтали аналогично. Операция отличалась лишь меньшим объемом, длиной и проекцией разреза.

У 45 больных после проведенных вмешательств осложнений не наблюдали. В этих случаях заживление ран протекало по типу первичного. В ближайшем послеоперационном периоде пациенты жаловались на незначительные боли в челюстях. Во время осмотра определялся отек мягких тканей лица и слизистой оболочки полости рта в проекции вмешательства. Отечность лица и боли постепенно уменьшались и ликвидировались к 4-7 суткам. До 10-16 суток сохранялась гиперемия и отечность слизистой оболочки полости рта в проекции проведения разрезов. Подвижность трансплантационного материала уменьшалась через 2-2,5 недели и исчезала спустя месяц от вмешательства. К данному сроку сохранялась созданная конфигурация альвеолярных отростков. Выявлялась незначительная податливость трансплантационного материала, которая постепенно уменьшалась и устранялась к 2,5-3 месяцам. В этот период пальпаторно определялась плотная, гладкая поверхность кости, болезненные ощущения отсутствовали. После наложения

съемных протезов и их коррекции пациенты жалоб на боли под базисом не предъявляли. Последующие клинические наблюдения показали отсутствие жалоб, слизистая альвеолярных отростков имела бледно-розовый цвет, при пальпации отклонений от нормы не выявлено. Признаков патологической подвижности, оголения дентальных имплантатов не отмечено. Отзывы о съемных протезах удовлетворительные.

В 2 случаях выявлено частичное расхождение швов через 3-5 суток после операции, в 9 - частичное оголение трансплантационного материала спустя 2-3 недели. Раны в этих ситуациях заживали вторично. Обнаженные участки трансплантата подвергались частичной резорбции. Окончательное заживление ран происходило в течение 1,5-2 месяцев.

Данные рентгенологического исследования спустя 2 месяца от вмешательства указывали на увеличение высоты и ширины альвеолярного отростка. Пересаженная ткань выявлялась в высоту в виде тени меньшей интенсивности, в ширину - большей, в сравнении с окружающей костью. По истечении 3 и более месяцев интенсивность тени постепенно усиливалась и достигала максимума к 12 месяцам, когда плотность ее приближалась к интенсивности тени окружающей кости. Средний уровень прироста альвеолярной кости относительно исходного представлен в табл. 5.

Анализ рентгенограмм, полученных спустя 3 года от вмешательства, не выявил признаков резорбции трансплантата у больных, которым в целях зубного протезирования в толщу новообразованной ткани вводили дентальные имплантаты. В случае применения съемных конструкций, у 7 человек (46,7%) определялась убыль костной ткани от вершины альвеолярного гребня, в пределах 1,7±0,73 мм. Что касается плотности, то интенсивность тени вновь образованной ткани не уступала здоровой кости.

Таблица 5

Средний уровень прироста костной ткани у больных с атрофией альвеолярных отростков челюстей после остеопластики остеогенной тканью

Область вмешательства Уровень прироста костной ткани, мм

первичное заживление вторичное заживление

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

Верхняя челюсть проекция резцов и клыков 4,7±1,21 4,0±0,73 - -

проекция премоляров 5,1±1,09 3,9±0,94 • 2,4 2,1 ±0,25

проекция моляров 5,7±1,30 3,8±0,88 2,4 -

Нижняя челюсть проекция резцов и клыков 5,2±1,35 4,7±1,12 1,9±0,28 1,2±0,23

проекция премоляров 4,9±1,63 4,3±0,70 - 1,8±0,20

проекция моляров 5,3±1,82 5,0±1,26 2,3 -

Лечение хронического пародонтита средней и тяжелой степени В задачи лечения больных с хроническими формами пародонтита входит: устранение этиологических и патогенетических звеньев заболевания, удаление патологических тканей в области пародонта, восстановление утраченных опорных структур и функциональных возможностей зубочелюстного аппарата. В первую очередь это касается лиц со средней и тяжелой формой данной патологии.

Комплексную терапию провели 204 пациентам со средними и тяжелыми формами хронического пародонтита, из них у 34 наблюдалась локализованная, у 170 - генерализованная форма заболевания. Всем больным в зависимости от показаний, помимо общих и местных терапевтических, ортопедических и ортодонтических мероприятий, выполнена лоскутная операция на пораженных участках пародонта с восполнением утраченных костных структур остеогенной тканью. Больных разделили на группы, согласно форме поражения и средней величине деструкции альвеолярной кости, которая составляла от 3 до 15 мм. В табл. 6 и 7 представлена характеристика больных в зависимости от группы, формы и локализации процесса.

У больных с локализованными формами вначале формировали и отделяли вестибулярный трапециевидный лоскут либо лоскут без вертикальных разрезов, включающий слизистую оболочку и надкостницу, по форме и размерам соответствующий объему поражения. В случае дефицита слизистой оболочки и надкостницы в области оральной поверхности альвеолярного отростка, в этой зоне формировали трапециевидный или языко-образный слизисто-надкостничный лоскут. Обнажали пораженный очаг. Затем удаляли поддесневые зубные отложения, грануляции, участки размягченной кости и цемента корней зубов, обрабатывали края альвеолярной кости, полировали корни зубов, иссекали ве-гетирующий эпителий с внутренней стороны лоскутов. Рану промывали растворами антисептиков. Костный изъян плотно заполняли остеогенной тканью. После мобилизации сверху укладывали слизисто-надкостничные лоскуты, рану ушивали без натяжения. Швы снимали на 8-10 сутки.

Таблица 6

Распределение больных с хроническим локализованным пародонтитом в зависимости от локализации и тяжести поражения_

Группа Величина деструкции альвеолярной кости, мм Количество больных п=34 Локализация процесса

верхняя челюсть нижняя челюсть

молярно-премоляр-ный сегмент резцово-клыковый сегмент молярно-премоляр-ный сегмент резцово-клыковый сегмент

1 6-7 3 2 - - 1

2 8-10 9 3 2 3 1

3 11-15 22 9 3 5 5

Распределение больных с хроническим генерализованым пародонтитом в зависимости от локализации и тяжести поражения_

Группа Величина деструкции альвеолярной кости, мм Количество больных и=170 Локализация процесса

верхняя челюсть нижняя челюсть обе челюсти

1 3-5 23 4 3 16

2 6-7 49 8 10 31

3 8-10 61 11 12 38

4 11-15 37 9 6 22

Результаты проведенных операций показали в 32 случаях первичное заживление ран и в последующем полное восстановление анатомо-функциональных возможностей пародонта. Слизистая оболочка приобретала бледно-розовый цвет в период от 2 до 3 недель после операции и находилась на уровне шеек зубов. Патологическая подвижность зубов устранялась через 1-2 месяца. В течение дальнейшего клинического наблюдения (3, 6, 12, 24, 36 месяцев) больные жалоб не предъявляли, патологическая подвижность зубов, патологические пародонтальные карманы не выявлялись. Изменений положения слизистой оболочки по отношению к шейкам зубов в проекции вмешательства не наблюдали. Анатомо-функциональных нарушений со стороны пародонта не определялось.

На рентгенограммах спустя 2 месяца от вмешательства в проекции бывшего изъяна определялось затемнение, интенсивность которого в последующие сроки наблюдения нарастала. Интенсивность тени, близкая к таковой окружающей кости, выявлялась через 6 месяцев и сохранялась спустя 12, 24 и 36 месяцев от вмешательства. Признаков резорбции трансплантата не отмечалось.

У 2 пациентов 3 группы отмечено нагноение костной раны и частичная резорбция трансплантата. Данное осложнение связано с техническими погрешностями проведенных операций. Анализ результатов лечения больных с локализованными формами хронического пародонтита представлен в табл. 8.

Таблица 8

Результаты оперативного лечения больных с хроническим локализованным пародонтитом средней и тяжелой степени_

Группа Уровень прироста костной ткани, мм

первичное заживление, п=32 вторичное заживление, п=2

1 6,1±0,24 -

2 7,9±0,83 -

3 13,2±1,47 5,7±0,46

Оперативное вмешательство по поводу генерализованного пародонтита выполняли вначале в пределах одной, затем, по мере стихания воспалительных явлений (в течение месяца), другой челюсти. В зависимости от состояния больного в ряде ситуаций вмешательства осуществляли поэтапно, вначале в пределах одного или двух, затем - оставшихся сегментов челюсти. В проекции альвеолярного отростка нижней челюсти проводили горизонтальный разрез по межзубным сосочкам и краю свободной десны на протяжении зубного ряда до кости под углом 45° к последней с частичным иссечением вросшего эпителия и грануляций. Затем разрезы вели параллельно вершине альвеолярного гребня от задней поверхности дистального зуба назад, длиной до 10 мм, далее один разрез продолжали вниз, назад и наружу, другой вниз, назад и внутрь за переходную складку. Формировали вестибулярные и язычные слизисто-надкостничные лоскуты с рассечением надкостницы с внутренней стороны у основания. Удаляли поддесневые зубные отложения, пораженный цемент корней зубов, иссекали грануляции и вегетирующий эпителий, обрабатывали края альвеолярной кости, полировали корни зубов, раны промывали растворами антисептиков. Затем плотно укладывали остеопластический материал до шеек зубов, не допуская внутренних полостных дефектов. Сверху помещали слизисто-надкостничные лоскуты, раны ушивали в каждом межзубном промежутке узловыми швами без натяжения и в участках по месту нанесения боковых разрезов. Раны дренировали узкими резиновыми полосками, установленными через дополнительные разрезы основания вестибулярных лоскутов длиной 2-3 мм. Швы снимали на 8-10 сутки. На верхней челюсти операция отличалась тем, что с небной стороны в области моляров и премоляров образовывали слизисто-надкостничные лоскуты языкообразной формы на питающей ножке с включением сосудисто-нервного пучка большого небного канала, в зоне резцов и клыков формировали лоскут треугольной формы на ножке, вершина которого обращена к срединному небному шву, а основание - к фронтальным зубам с сохранением анатомических образований резцового канала. Дополнительно небные лоскуты фиксировали с помощью йодоформной марли и защитной пластинки.

В 153 случаях наблюдалось первичное заживление ран. У этих больных послеоперационный период протекал гладко, осложнений не возникало. Спустя 4-5 суток от вмешательства постепенно уменьшались явления отечности мягких тканей лица и десен, которые ликвидировались к 8-10 суткам наблюдения. В течение 2-3 недель устранилась цианотичность и гиперемия слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей. Через месяц после вмешательства десна уплотнилась, приобретала бледно-розовый цвет и находилась на уровне шеек зубов или на 1-2 мм ниже. К этому времени наблюдалось некоторое уменьшение патологической подвижности зубов, патологические пародонтальные карманы не определялись. Спустя 3 месяца больные жалоб не предъявляли, убыли слизистой оболочки и надкостницы в проекции альвеолярных отростков не отмечалось. Исчезла либо значительно уменьшилась патологическая подвижность зубов, которая в последующие сроки не выявлялась. Полное восстановление анатомо-функциональных особенностей пародонта происходило в течение 3-5 месяцев. В результате клинических наблюде-

ний за пациентами через 2, 3 года и более после вмешательства установлено, что 118 (77,1%) человек жалоб со стороны зубов и полости рта не предъявляли, анатомо-функциональных нарушений тканей пародонта не выявлено. 35 (22,9%) человек предъявляли жалобы на наличие кровоточивости десен и небольшое оголение шеек и корней двух, трех или четырех зубов. При осмотре последней группы больных в области указанных зубов отмечено оголение корней зубов на 2-3 мм, пародонтальные карманы не выявлялись, определялось наличие мягкого зубного налета и поддесневого зубного камня. У 16 (10,5%) больных наблюдалась патологическая подвижность зубов с оголенными корнями 1 степени. Данное осложнение вызвано неудовлетворительной гигиеной полости рта.

В 7 случаях (4,1%) спустя 4-5 суток отмечено расхождение швов в зоне одного, двух или трех зубов и вторичное заживление ран после назначения кератопластических средств. У 10 (5,9%) пациентов выявлено обнажение трансплантационного материала через 2,5-3 недели после вмешательства. В этих ситуациях раны заживали вторично, трансплантат частично некротизировался со стороны сообщения с ротовой полостью в пределах 2-3 мм высоты, остальная его часть активно участвовала в процессах остеогенеза.

Рентгенологически спустя месяц от вмешательства в проекции бывших изъянов ос-теогенная ткань определялась в виде малозаметной тени. Через 2-3 месяца интенсивность тени усиливалась и постепенно возрастала. По истечении 12-15 месяцев плотность ее приближалась к таковой окружающей кости. У всех пациентов к этому сроку выявлено увеличение высоты альвеолярного гребня. Очагов остеопороза, резорбции корней зубов не отмечено. Уровень прироста костной ткани альвеолярных отростков челюстей у больных данной категории указан в табл. 9. Из таблицы видно, что наибольший прирост костной ткани определялся в области молярно-премолярных сегментов челюсти, наименьший - в области резцово-клыковых. Что касается увеличения высоты альвеолярного гребня в зависимости от локализации на верхней или нижней челюсти, то в зоне молярно-премолярных сегментов статистически достоверной разницы не получено, в проекции резцов и клыков меньший прирост отмечался в области нижней челюсти.

Таблица 9

Средний уровень прироста костной ткани у больных с хроническими генерализованными пародонтитами средней и тяжелой степени после остеогингивопластики

Группа Уровень прироста костной ткани, мм

первичное заживление вторичное заживление

верхняя челюсть нижняя челюсть верхняя челюсть нижняя челюсть

резцово- клыковый сегмент молярно-премо-лярный сегмент резцово- клыковый сегмент молярно-премо-лярный сегмент резцово- клыковый сегмент молярно-премо-лярный сегмент резцово- клыковый сегмент молярно-премо-пярный сегмент

1 3,7±0,48 3,9±0,36 3,5±0,90 3,9±0,57 - - - -

2 6,0±0,22 6,1 ±0,27 5,8±0,61 6,2±0,49 - - - -

3 7,8±1,33 8,0±1,63 7,7±1,24 7,9±1,92 4,8±1,62 5,2±1,09 4,5±1,30 5,4±1,15

4 12,5±1,97 13,7±2,20 12,2±1,86 13,5±2,39 6,1±1,35 6,7±2,17 5,8±2,54 6,4±1,29

Анализ рентгенограмм, полученных спустя 2-3 года от вмешательства, у пациентов с первичным заживлением раны не выявил признаков резорбции корней зубов, каких-либо значительных очагов остеопороза, деструктивных изменений со стороны вновь образованной костной ткани. По плотности последняя слегка отличалась от окружающей кости. У больных с неудовлетворительной гигиеной полости рта отмечалась деструкция вновь образованной кости в области двух, трех или четырех зубов в пределах 2-3 мм. В группе лиц, где заживление раны было вторичным, костный регенерат представлял собой затемнение, по плотности напоминающее регенерат у предыдущих больных. Из них у 12 (70,6%) человек уровень альвеолярной кости находился на 1-1,5 мм ниже, чем через год после оперативного вмешательства.

Выводы:

1. Образование остеогенной ткани в полом имплантате (банк тканей) имеет многоступенчатый характер. Вначале формируется рыхлая, затем плотная неоформленная соединительная ткань, волокнистый, гиалиновый хрящ, грубоволокнистая и зрелая губчатая костная ткань.

2. Оптимальную регенерацию в дефектах костей обеспечивает пересадка остеогенной ткани, структура которой находится между гиалиновым хрящом и грубоволокнистой костной тканью.

3. Имплантат, изготовленный из проницаемого никелида титана с пористостью 4560%, и величиной пор от 102 до 103 мкм, выполненный в виде полой конструкции, позволяет создать условия для многократного выращивания остеогенной ткани (создавать банк тканей) для костнопластической хирургии.

4. Используемая остеогенная ткань со структурой, занимающей промежуточное положение между гиалиновым хрящом и грубоволокнистой костной тканью, после пересадки в костные дефекты не резорбируется, обеспечивает формирование полноценного костного регенерата в ранние сроки.

5. При хирургическом лечении хронических форм пародонтита, атрофии альвеолярных отростков, опухолей и опухолеподобных состояний челюстей костную пластику следует проводить с использованием «выращенной» остеогенной ткани.

6. Применение остеогенной ткани в хирургии опухолей и опухолеподобных состояний челюстей обеспечивает формирование в костной ране полноценного регенерата в течение 3-6 месяцев в зависимости от первоначальной величины дефекта.

7. Поднадкостничная пересадка остеогенной ткани в случае вертикальной и горизонтальной атрофии альвеолярных отростков челюстей позволила получить прирост кости от 3,8 до 5,7 мм. Последующая дентальная имплантация предотвращает убыль полученного регенерата.

8. Использование остеогенной ткани в качестве остеопластического материала в хирургии тяжелых форм хронического пародонтита позволяет получить прирост альвеолярной кости в среднем на 13,7 мм. Ее применение дает возможность сохранить зубы, имеющие ранее патологическую подвижность II или III степени, восполнить утраченную жевательную эффективность зубочелюстного аппарата, устранить косметические нарушения.

9 Применение инструментария, интраоперационно адаптируемого к анатомо-топо-графическим особенностям хирургии альвеолярных отростков челюстей, повышает качество механической обработки оперируемой области, снижает травматичность и временные затраты.

Практические рекомендации:

1. В хирургии хронических форм пародонтита, атрофии альвеолярных отростков, опухолей и опухолеподобных состояний челюстей в качестве остеопластического материала следует использовать остеогенную ткань, «выращенную» в толще гребня подвздошной кости в течение 5-5,5 недель.

2. Для получения остеогенной ткани целесообразно использовать конструкцию из пористого проницаемого никелида титана, представляющую собой две полые трубки одинаковой длины (20-25 мм) с толщиной стенок 0,3-0,4 мм, отличающихся в диаметре на 1 мм, находящиеся одна внутри другой, с наружным диаметром 10-15 мм, в зависимости от анатомических особенностей подвздошной кости и объема поражения челюстей.

3. В целях получения органотипичного регенерата в костной ране при пластике дефектов челюстей остеогенной тканью, необходимо устранить сопутствующую патологию внутренних органов и нормализовать реологические свойства крови.

4. Оперативные вмешательства на тканях пародонта удобно проводить с использованием набора инструментов с изменяемой геометрией рабочей части, интраоперационно адаптируемых к анатомо-топографическим условиям хирургии альвеолярных отростков, что позволяет улучшить качество проведенных операций за счет снижения травматично-сти, упрощения методики, сокращения временных затрат, а также сократить число осложнений.

5. В качестве временной шинирующей конструкции для иммобилизации патологически подвижных зубов следует использовать разработанную конструкцию, изготовленную из сверхэластичного никелида титана, обладающего эффектом памяти формы, которая не препятствует проведению гигиенических и лечебных мероприятий, а также обеспечивает подвижность зубов в пределах физиологической.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сравнительная характеристика электромиографических и термометрических показателей собственно-жевательных и височных мышц с различными типами жевания / МРЖ, 1989 - Разд. XII, № 2235-В-88- 8 с. (соавт. A.A. Левенец, Л.Ф. Марченко, Л.А. Логачева).

2. Динамика показателей функционального состояния краев кожной раны ушитой с нормализацией тканевого давления // Актуальные вопросы рентгенологии, физиотерапии функциональной диагностики в стоматологии,- Тр. ЦНИИС,- М., 1988,- Т. 19 - С. 188-190 (соавт. A.A. Левенец, Л.Ф. Марченко, Л.А. Логачева).

3. Способ сагиттальной остеотомии ветвей нижней челюсти путем образования костно-мышечных блоков // Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине. Мат. докладов международной конференции,- Новосибирск, 1995,- С. 229-230.

4. Скоба для остеосинтеза фрагментов после проведения сагиттальной остеотомии нижней челюсти // Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине. Мат. докладов международной конференции,- Новосибирск, 1995,- С. 199-200 (соавт. Ю.А. Медведев, Ю.Ф. Ясенчук, В.Л. Тарасевич, A.A. Левенец).

5. Опыт использования конструкций из никелида титана при хирургическом лечении нижней макрогнатии // IV Российско-Японский симпозиум.- Иркутск, 1996 - С. 200201 (соавт. В.Л. Тарасевич).

6. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Томск: изд-во Том, ун-та, 1998,- 487 с. (соавт. В.Э. Гюнтер, Г.Ц. Дамбаев, П.Г. Сысолятин и др.).

7. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с нижней макрогнатией // Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине. Материалы докладов международной конференции - Томск, 1998,- С. 267-268.

8. Применение имплантатов из никелида титана для реконструкции альвеолярного отростка челюстных костей у больных с заболеваниями пародонта // Сверхэластичные ме-

дицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине. Материалы докладов международной конференции. Томск, 1998,-С. 261-262.

9. Опыт использования пористых имплантатов на основе никелида титана в хирургическом лечении невралгии тройничного нерва // Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине. Материалы докладов международной конференции - Томск, 1998 - С. 249-250 (соавт. ИИ. Кузьменко, Э.В. Каспаров).

10. Delau Law and Class of Materials and Implants in Medicine.- Northampton, MA: STT, 2000,- 432 p. (co-auth. V.E. Gunter, G.Ts. Dambaev, P.G. Sysolyatin et al).

11. Дентальная имплантация с пластикой альвеолярной кости // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии. Материалы докладов международной конференции. Красноярск, 2000,- С. 36-37.

12. Морфогенез остеогенной ткани, полученной с помощью пористого никелида титана// Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии. Материалы докладов международной конференции- Красноярск, 2000 - С. 88-89 (соавт. A.C. Пуликов, П.В. Божененко, В.Н. Ходоренко, Т.Ф. Байдина).

13. Использование плазмафереза в системе комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита // Тр. VI съезда Стоматологической Ассоциации России- М., 2000 - С. 240-241 (соавт. Ю.Е. Мальчевский).

14. Остеогингивопластика в хирургии заболеваний пародонта // Тр. VI съезда Стоматологической Ассоциации России,- М., 2000- С. 241-243 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

15. Реконструкция альвеолярных отростков челюстей у больных с полным отсутствием зубов // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии. Материалы докладов международной конференции-Красноярск, 2000 - С. 146-147 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

16. Методы экстракорпорального воздействия в системе комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии. Материалы докладов международной конференции,-Красноярск, 2000-С. 180-181 (соавт. Ю.Е. Мальчевский, Э.В. Каспаров).

17. Способ получения остеогенной ткани // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии. Материалы докладов международной конференции,- Красноярск, 2000,- С. 150-151 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

18. Применение пористого никелида титана в хирургическом лечении хронических форм пародонтита у подростков // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии-Ульяновск, 2000 - С. 78-87 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

19. Методика временного шинирования подвижных зубов в комплексной терапии заболеваний пародонта // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН - 2000 - № 1,- С. 74-76 (соавт. H.A. Молчанов, С.Ф. Тернов, В.Э. Гюнтер).

20. Остеогингивопластика в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита с использованием аутоостеогенной ткани //Бюлл. ВСНЦ СО РАМН - 2000-№ 1.- С. 76-80 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

21. Остеопластика в хирургии пародонта с использованием конструкций из пористого никелида титана // Имплантаты с памятью формы,- 2000 - № 1-2 - С. 46-53 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

22. Реконструкция альвеолярных отростков челюстей // Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы,- Томск: Нортхэмптон, MA, 2001,- С. 61-81 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

23. Клиническая эффективность применения искусственно выращенной остеогенной ткани в хирургии околокорневых кист челюстей у детей и подростков // Сибирский медицинский журнал - 2001 - № 2 - С. 24-26.

24. Морфогенез искусственно выращенной остеогенной ткани, используемой в реконструктивной хирургии альвеолярных отростков челюстей // Сибирский медицинский журнал - 2001 - № 4 - С. 59-61 (соавт. А.С. Пуликов, П.В. Божененко).

25. Клиническая эффективность использования искусственно выращенной остеогенной ткани в пародонтологии // Стоматология 2001. Российский научный форум с международным участием: «стоматология на пороге третьего тысячелетия»,- М., 2001- С. 441-443 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

26. Выращивание остеогенной ткани для реконструкции альвеолярных отростков челюстей // Стоматология 2001. Российский научный форум с международным участием: «стоматология на пороге третьего тысячелетия»,- М., 2001,- С. 470-472 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

27. Реконструкция альвеолярных отростков челюстных костей в целях подготовки к дентальной имплантации // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза,- Новокузнецк-СПб., 2001 - С. 66-68 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

28. Опыт использования остеогенной ткани в хирургическом лечении генерализованного пародонтита // Пародонтология - 2001.- № 1-2,- С. 63-68 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

29. Хирургическое лечение челюстной патологии с реконструкцией альвеолярной кости // Здоровье семьи - XX век - Пермь-Мармарис, 2001 - С. 177 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

30. Применение никелида титановой шины в комплексном лечении заболеваний паро-донта // VI международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов,-СПб., 2001 - С. 94-95 (соавт. В.Э. Гюнтер, С.Ф. Тернов, Н.А. Молчанов).

31. Инструментарий из сверхэластичного материала для реконструктивной хирургии альвеолярных отростков челюстей // VI международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов,- СПб., 2001,- С. 95 (соавт. В.Э. Гюнтер, П.Г. Сысолятин).

32. Реконструкция альвеолярных отростков челюстей с применением пористого никелида титана // VI международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов,- СПб., 2001 - С. 95-96 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

33. Реконструктивная хирургия альвеолярных отростков челюстей // Shape Memory Biomaterials and Implants - Northempton, MA; STT, 2001 - P. 57-58, C. 258-259 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

34. Хирургическое лечение больных со средними и тяжелыми формами хронического пародонтита // Shape Memory Biomaterials and Implants - Northempton, MA: STT, 2001 - P. 70-71, С. 274-276 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

35. Морфогенез остеогенной ткани, выращенной в толще гребня подвздошной кости // Shape Memory Biomaterials and Implants - Northempton, MA: STT, 2001,- P. 73-74, С. 277-279 (соавт. А.С. Пуликов, П.В. Божененко).

36. Опыт применения дентальных имплантатов, насыщенных остеогенной тканью, в реабилитации больных с хроническим генерализованным пародонтитом и частичной адентией // Shape Memory Biomaterials and Implants - Northempton, MA: STT, 2001,- P. 79-80, С. 284-285 (соавт. B.H. Ходоренко, П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

37. Реконструкция ветви и тела нижней челюсти в хирургии патологических состояний, сопровождающихся деструктивными, нео-, или диспластическими процессами // Ко-пейкинские Байкальские чтения. Материалы докладов международной конференции,-Иркутск-Ангарск, 2001,- С. 134-135 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

38. Реабилитация больных с деструктивными изменениями альвеолярных отростков челюстей // «Инновации в охране здоровья людей»,- Новосибирск, 2001,- С. 168-169 (соавт. П Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

39. Дентальная имплантация в условиях атрофии альвеолярных отростков челюстей // 1 Всероссийский конгресс. «Дентальная имплантация». Всероссийская конференция

«Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии»,- М., 2001 - С. 110-112 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

40. Опыт использования остеогенной ткани в эндопротезировании костей лица //1 Всероссийский конгресс «дентальная имплантация». Всероссийская конференция «Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии»,- М., 2001 - С. 112-114 (соавт. П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер, В.Н. Ходоренко).

41. Предоперационная подготовка больных к реконструктивным операциям на челюстях и дентальной имплантации // 1 Все российский конгресс «дентальная имплантация». Всероссийская конференция «Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии»,- М., 2001.- С. 114-117 (соавт. Ю.Е. Мальчевский).

42. Исследование особенностей остеоинтеграции в пористом проницаемом никелиде титана // 1 Всероссийский конгресс «дентальная имплантация». Всероссийская конференция «Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии». М., 2001 - С. 126-127 (соавт. В.Н. Ходоренко, В.Э. Гюнтер, П.Г. Сысолятин, Ю.Ф. Ясенчук).

43. Разработка технологий лечения больных с деструктивными изменениями альвеолярных отростков челюстей и их роль в постдипломной подготовке врачей в условиях учебно-реабилитационного центра // Вузовская педагогика.- Красноярск, 2002 - С. 5355.

44. Предоперационная подготовка больных к дентальной имплантации и реконструктивным операциям на альвеолярных отростках челюстей: Методические рекомендации,-Красноярск; Томск: изд-во Том, ун-та, 2002,- 16 с. (соавт. Ю.Е. Мальчевский, П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер).

Изобретения и патенты:

1. Способ хирургического лечения одонтогенных воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Патент 2170554, Россия / С.Г. Вахрушев, A.A. Радкевич, Б.В. Игумнов. Приоритет от 13. 06. 2000. Опубл. 20. 07. 2001.

2. Способ хирургического лечения одонтогенных воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Патент 2171639, Россия / С.Г. Вахрушев, A.A. Радкевич, Б.В. Игумнов. Приоритет от 13. 06. 2000. Опубл. 10. 08. 2001.

3. Способ хирургического лечения одонтогенных и травматических воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Патент 2170554, Россия / С.Г. Вахрушев, A.A. Радкевич, Б.В. Игумнов. Приоритет от 20. 06. 2000. Опубл. 10. 08. 2001.

4. Материал для остеопластики. Патент 2178277, Россия / A.A. Радкевич, ВЭ Гюнтер, П.Г. Сысолятин, ИИ. Анисеня. Приоритет от 09. 12. 1999. Опубл. 20. 01. 2002.

5. Способ получения костного аутотрансплантационного материала и устройство для его осуществления. Положительное решение о выдаче патента. Заявка 3 99 125949/14 (027519) 9.12.1999, Россия / П.Г. Сысолятин, A.A. Радкевич, В.Э. Гюнтер. Приоритет от 09. 12. 1999.