Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Аномалии развития мочеточников в свете анатомо-эмбриологических исследований

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДЩИНСКОП ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

АСФАНДИЯРОВ ФАИК РАСТЯМОВИЧ

УДК 611.617-012-013

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ В СВЕТЕ АНАТОМО-ЗМБРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

.-Л»

Санкт-Петербург - 1994 г.

Работа выполнена в Астраханском государственном медицинском институте им. А.В.Луначарского

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор В.М.Мирошников

Официальные оппоненты:

1.доктор медицинских наук, профессор 0.П.Большаков

2. доктор медицинских наук, профессор С.X.Аль-Шукри

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Военно-медицинская Академия

Защита состоится "2,/ .Ь.ё.-злрЗ../.Й9.Х. г. я.// часов на заседании специализированного совета К 0841201 Санк-тПетербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, г.Санкт-Петербург, ул.Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинского академии.

Автореферат разослан . .. г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

И.А.Комиссаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ. Пороки развития системы органов мочевыделения занимают значительное место среди урологических заболеваний. По мнению ряда авторов (A.B.Айвазян,А.Н.Войно-ЯСе-нецкии, 1088, С.Я.Долецкий, В.В.Гаврвшев, В.Г.Гельдт, Е.А.Во-лодько, К.Е.Дикой,1983, Л.В.Ильин,1979, йв.Цончев,1973, K.Ysndenberee, F.De Wolf, J.P.Fryns, E.Eeeenmant, H.Yanden-berge 1984) объем их колеблется в пределах 10 - 45 7. среди всех пороков развития у детей. При этом, по данным А.В.Люлъ-ко.Д.Д.Мурванидзе, А.Ф.Возианова (1984), почти половина всех взрослых,страдащих хроническими заболеваниями системы органов мочевыделения, впервые заболела в детском возрасте.

Тяжелне и нередко необратимые изменения в мочеточниках у взрослых , которые ,как считают А.В.Айвазян.А.М.Войно-Ясенец-кий'(1988).нередко пытаются обменить и лечить с довольно противоречивых позиций являются результатом того, что вызвавшие эти изменения пороки развития не были выявлены и устранены в раннем детском возрасте.

В последние годы наметилась тенденция пренатальной диагностики пороков развития мочеточников и максимально ранней, .их хирургической коррекцией (P.Chauveau,B.Guillo-Lohan,P.Quillot, ' 1985,A.Rempen,19Q5, L.M.Hi11,R.Breckle,W. С. Gehrking,1985).

В связи о этим повышается ценность данных о структурных преобразованиях органов человека' на этапах пренатального и раннего постнатального онтогенеза.» Однако, как справедливо отмечали А.В.Айвазян, А.М.Войно-Ясенецкий (1988), несмотря на большое число публикаций по эмбриональному развитии мочевого тракта многие вопросы, связанные со структурными преобразованиями органов системы мочевыделения, далеки от решения до настоящего времени.

Данные о морфогенезе почек и мочеточников позволяют разобраться в том многообразии пороков развития.мочеполовой системы, которые описаны в литературе и предстоит еще описать.

Если о врожденных пороках развития известно уже давно и объем информации о них постоянно расширяется, то проблема фето-иатий,врождённого несовершенства,морфа-функциональной слабости органов и их систем возникла в последние годы.Для понимания этой проблемы чрезвычайно важна информация о морфологической готовности к началу функционирования органов.

Этот раздел я морфологии только начинает разрабатываться. Таких образом сведения: о формировании мочеточника как органа на этапах пренатального онтогенеза необходимы ве только для понимания механизма возникновения и проявления аномалий, во , что не менее важно, позволяет разобратьоя в сложной и важной проблеме фетопахий,врожденной слабости .систем, которая может проявиться через многие годы после рождения.

Вполне закономерен вопрос:почему в качестве предмета исследования выбран мочеточник? Принято считать,что почка,мочеточник, мочевой пузырь,мочеиспускательный канал .представляют единую систему,чутко реагирующую на поломку хотя бы одного из звеньев.Тем не менее А.Я.Шталь,Б;А.Пытель (1966) считали возможным выделить в отдельную группу аномалии мочеточников,обосновывая это тем, что эти пороки развития имеют самостоятельное гакнико-функциональное значение.Следовательно можно допустить изучение процессов становления мочеточников как органа на этапах пренатального онтогенеза и попытаться рассмотреть в свете полученных данных аномалии развития мочеточников, но не отделяя онтогенез мочеточника от структурных преобразований почки и мочевого пузыря.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Выявить особенности формирования мочеточника как органа на' этапах пренатального онтогенеза в аспекте возможных механизмов формирования аномалий и фетопатий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Определить признаки .характерные для формирования мочеточника в зародышевый, предплодвый и плодный перифды онтогенеза.

По данным морфометрии выявить особенности роста мочеточника на этапах пренатального онтогенеза.

2.Выявить время морфологической готовности к началу функционирования мочеточника в процессе прекатальвого онтогенеза.

3.В свете полученных данных па структурным преобразованиям мочеточника на этапах пренатального онтогенеза и анализа собственного клинического материала дать анализ времени и возможных механизмов формирования аномалий мочеточника.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе впервые представ-| лены не только закономерности структурных преобразований мочеточника в зародышевый,предплодный,плодный периоды пренатального онтогенеза,но и выявлены особенности его кровоснабжения и иннервации в зти периоды.

Показано,что характерным для зародышевого периода (4-8 ' недель) являются этапы преобразовании дронефроса, мезонефрооа, формирование вачатка мочеточника. В зародышевый период намечается формирование единой системы:постоянная почка-мочеточ- . ник-мочевой пузырь-мочеиспускательный канал.

Сосудистая окатеиа мочеточника представлена меяыеаенхим- ,« ными щелями, капиллярами лакунарного типа. Нервные волокна лишь '!■ подходят к закладка мочеточника к концу зародышевого периода'/ онтогенеза.

Последствием нарушений морфогенеза мочеточника в зародышевый период онтогенеза являются агенезия почек и мочеточников, врожденные зндометриозы мочевыводящих путей, эктопия устья мочеточников, образование дополнительного-мочеточника со-слепым концом или слабо развитой почкой.

В предплодный период,(9-12 недель)формируется органоспе-цифические признаки,характерные для мочеточника человека,появляются отделы мочеточника, изгибы. Намечается формирование сосудистой сети в стенке мочеточника. Начинается невратизация мочеточника. Врастание нервов в мочеточник инициирует морфогенез мышечного слоя мочеточника.

Предплодный период характеризуется .физиологической .ах-реэией.К концу предплодного периода намечается реканализация мочеточника на всем протяжении,формируются складки олиаистои уотья мочеточника.

В предплодный период возможно формирование ретрокаваль-ного, регрошшакагьного мочеточника, гетеролокальная дистопия почек,мочеточников,эктопия уотья мочеточников, образование сужений или клапанов различных отделов мочеточника, гемоангиомы подслизиотого слоя и стенки мочеточника, недостаточность складок слизистой у уотья мочеточников, врожденное недоразвитие или отсутствие мышечного слоя, врожденная ахалазия, уретероце-ле, парапельвикальные околомочеточликовые кисты, высокое отхож-дение мочеточника от почечной лоханки.

Плодный период характеризуется тонкой дифференцировкой структурных элементов мочеточника.Формируются сосудистые сплетения мочеточника,совершенствуется зона иннервации,интраму-ральные ганглии.

Скорость роста диаметра различных отделов мочеточника неодинакова на протяжении пренатального онтогенеза.

Поворот почки в предплодный период определяет спираль-

ную локализацию мышечных пучков мочеточника в плодный период онтогенеза.

В шгаднш период возможно формирование извилистости мочеточника, его изгибов, укорочение, удлинение, диобалано сократительной функции, врожденная недостаточность иннервационного аппарата, диоплааия мочеточника.

Вышеизложенные факты положены в основу выводов работы и выносятся на защиту в качестве основных положений.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.В работе показано, что в процессе морфогенеза органов мочевыделения чрезвычайно рано формируется единая взаимосвязанная система.Нарушение развития одного из звеньев этой системы неизбежно приводит к отклонению в развитии всей системы. Выявлены предполагаемые сроки формирования пороков развития мочеточника. Данные по анатомии мочеточника у плодов несомненно будут полезны при ультразвуковой диагностике аномалий мочеточника во внутриутробном онтогенезе.

Материалы диссертации могут быть использованы для дальнейшего усовершенствования классификации пороков развития орт ганов мочевыделительной системы.

Отдельные теоретические положения данной работы и фактический материал могут быть использованы при написании учебных пособий, а так же в учебном процессе.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: Материалы диссертации докладывались на заседаниях Астраханского областного отделения Всероссийского научного общества анатомов ^ гистологов и эмбриологов, общества урологов, на всероссийских конференциях: "Влияние антропогенных факторов-на морфогенез и структурные преобразования органов" в г.Астрахани в 1991 г., на Всероссийском съезде анатомов, гиотологов и эмбриологов 1994 г. в г.Тшени. Фрагменты диссертационной работы включены в качестве учебного материала в лекционный кура и учебные занятия на кафедрах анатомии человека, гистологии и эмбриологии, курсе урологии и нефрологии Астраханского медицинского института.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Зародышевый период характеризуется началом формирования закладок мочеточника, возникновением структурно-функциональной системы - постоянная почка-мочеточник-мочевой пузырь-мочеиспускательный канал. 2. В предплодный период появляются органа- специфические

признаки, характерные для мочеточника человека: формируется отделы мочеточника, его изгибы, начинается развитие мышечного слоя, формирование сосудистого русла, инвервационного аппарата. 3. Плодный период характеризуется тонкой дифференцировкой отруктур мочеточника, нараотанием числа индивидуальных анатомических признаков. 4. Наиболее грубые аномалии мочеточника формируются в зародышевый и предплодный периоды онтогенеза. В плодный период формируется дисплазия мочеточника.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 5 печатных

работ.

СТРУКТУРА И ОВЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ: •■ Диссертационная работа состоит из Введения, 4 глав, выводов и списка литературы, включающего в себя 143 отечественных .и 145 иностранных авторов. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста и

иллюстрируется 7 таблицами и 62 рисунками.

/

/ '

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Для осуществления поставленных задач был проанализирован клинический материал по аномалиям почек и мочеточников .накопленный за 27 дет о 1965 по 1992 годы в урологическом отделении 1 областной клинической больницы г. Астрахани. В материал вошли данные 600 историй болезни больных с аномалиями почек и мочеточников,находившихся на стационарном обследовании и лечении, а так же результаты амбулаторного наблюдения этих больных после выписки из стационара.

Произведен анализ 2450 рентгенограмм мочевых путей этих больных, ангио- и скенограш, а так же результатов других видов исследований.

При атом учитывался вид патологии, возраст, когда эта патология была впервые выявлена, распределение по полу. В отдельных случаях исследовалась структура стенки -мочеточника,-Изучены плоды о выявленными аномалиями развития почек и мочеточников (2).

Материал анализировался на персональном компыэтере IBM -386 с использованием программы "StatgTaphlcs" V.2.6.

Для морфологических исследований изучались зародыши, предплоды, плоды, новорожденные из коллекции кафедры анатомии человека Астраханского медицинского института и препараты,полученные из прозектур, акушерских и гинекологических клиник г.Астрахани.

Теменно-копчиковая и общая длина зародышей, предплодов, плодов измерялась до фиксации.Возраст зародышей,вредплодов,плодов, недоношенных детей определялся о учетом акуперского анамнеза, а также данных и таблиц, представленных в работах F.Mail (1918),L.Arey (1925), G.Streeter.(1921,1943), B.Patten (1959),

G. Bodener (1971). При атом мы учитывали данные по периодизации развития у человека и животных, опубликованных Г.А.Шмидтом (1972).

Формирование мочеточников,структурные преобразования их стенки ,оосудистой сети и иннервационного аппарата в динамике изучалось на 164 мочеточниках зародышей, предплодов,плодов от 5 до 40 недель внутриутробного развития.

Зародыши , предплоды и плода фиксировались в 10 X нейтральном формалине и спирт формалиновой сыеои. Серии срезов зародышей, предплодов и ранних плодов окрашены гематоксилин-эозином, по Харту , Вав-Гиз ону, Малори, кармином, коричневым основным, метиленовым синим. Гистологические препараты изучались под световым микроскопом.С помощьп окуляр-микрометра измерялись поперечник мочеточника, величина его просвета.

Применялись методы графической реконструкции на стекле по

H.Г.Туркевичу (1967). Плоды препарировались под лупой и без нее. Из выделенных мочеточников были изготовлены гистологические препараты.

При изучении формы просвета мочеточника использовались пластмассы -протокрил.метакрид. Инъекционная масса готовилась в соотношении растворителя и порошка -Б: 3. Инъекция осуществлялась со отороны почечной лоханки. После инъекции плод помещался в термостат на 5-6 часов , затем извлекался мочеточник о мочевым пузырем и подвергался коррозии в растворе NaOH. Слепок отмывался и изучался под бинокулярной лупой.

Для изучения сосудистой системы мочеточника применялась инъекция сосудистой системы тушы: о желатиной с последующим просветлением в спирт глицериновой смеси, в части случаев применялась импрегнация азотно-кислым серебром по В.В.Куприянову и Кахадю-Фаворскоыу и хлористоводородным золотом по Ранвье в модификаци Кари.

При изучении нервного аппарата мочеточника применялись методы импрегнации по Кахалю-Фаворскому, Кампосу, Ранвье в модификации по Кари, анатомической препаровки.

Результаты морфометрии обрабатывались методами вариацион-

- g -

ной статистики с использованием индивидуального компьютера IBM -385 по программе "StatgTaphics" Y.2.-6.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:

К концу пятой, началу шеотой недели внутриутробного развития у зародышей 7-9 мм длины в каудальном отделе протока ыезо-кефроса на его дорэальной поверхности формируется слепозакан-чивающееся выпячивание,представляющее собой закладку мочеточ-ника.Таким образом наши данные соответствуют наблюдениям Л.В. Оводенгсо, 1971 ;В. И.Проняева,1980;П. И. ЛоОко, Р. М.Петровой, В.Н. Чайки,1Q83-, О.Т.Ахтемийчука ,1987 и др. о времени возникновения и начала формирования мочеточника.

На ранних стадиях закладка мочеточника направлена дор-зо-краниально. Смещение устья мочеточника в краниальном направлении в сторону протока пронефроса неизбежно может привести к эктопии мочеточников в семявыводящие пути.Смещение устья мочеточника в каудальном направлении в сторону мпдлеровых протоков может привести к эктопии мочеточников во влагалище.Таким образом формирование эктопии мочеточников происходит на стадии 4,5 -5 недель внутриутробного развития.

Одновременно с началом формирования закладки мочеточника отчетливо выявляется начало формирования "постоянной почки,первым этапом формирования которой является сгущение метаяефро-генной ткани.На сегодняшни день трудно - сказать,что является пусковым механизмом формирования. системы почка-мочеточник или по С.Н. Waddlngton (1S65) "организатором".Но наш клинические .. наблюдения и данные литературы свидетельствуют, что наиболее часто встречаются мочеточники без почки (метанефрогенной ткани) .Таким образом можно предположить,что существование изолированного мочеточника со слепым концом как форма аномалии является следствием нарушения связи между закладкой мочеточника и метанефрогенной мезенхимы на стадии 5-6 недель.

Нарушения в формирующейся системе мочеточник-постоянная почка,на наш взгляд, не могут пройти бесследно как для почки, так и для мочеточника, почечной лоханки и почечных чашек. Что проявляется в клинической практике в виде комбинированных аномалий почек,почечных чашек,лоханок и мочеточника.

На 6 неделе внутриутробного развития отмечается рост мочеточника в краниальном направлении.На этих стадиях отмечается достаточно близкое расположение правого мочеточника о формирующейся нижней полой веной.Дорзальное смещение, закладки моче-

точника на этой стадии может проявиться в виде неправильного соотношения закладок мочеточника и кардинальных вен, что впоследствии приводит к возникновении ре гракаваль ного расположения мочеточника.

Можно предположить,что ретрокавальвое расположение мочеточников является следствием нарушения преобразования кардинальных вен в полуо вену и дорзализацией закладки мочеточника на отадии 5-6 недель.

Нарушение формирован^ нижней полой вены чаде воего является аномалией,несовместимой с жизнью ва данных этапах онтогенеза. Таким образом наиболее квотой причиной ретрокавального расположения мочеточника является дорзализация вакладок мочеточника. Этим объясняется достаточно редкая регистрация этого порока развития (один случаи на 16000 вскрытий W.A.Dial, 1936, один случал на 570О вскрытий J.Pick, B.Anson, 1940).

На 6 недеде (зародыши 13,5-15 ш ) отмечается смещение устьев закладок мочеточников в каудадьноы направлении к стенке мочеполового синуса. Таким образом закладка ■ мочеточника ва данных стадиях отделяется от ыезояефротического протока и "поглощается" мочеполовым синусом.

Данное явление было описано A.Tejodo-Matau.J.Vllanova-Trias, D.Ruano-Gill (1975), Н.Л.Кущ, А.Г.Пугачевым, В.З.Москаленко (1978).Однако мы ие наблюдали такого утолщения стенки мочеполового синуса,чтобы сформировался " захват" закладки мочеточника. Мы склонны разделить точку зрения О.Т.Ахтемийчука (1987) .считавшего,что смещение устья закладки мочеточника происходит вследствие увеличения объема мочеполового оинуса и неравномерности роста отделов ыезанефрстических протрков.

Таким образом на отадии 0 недель в мочеполовой оинуо открываются устья формирующихся мочеточников и мезонефротические протоки. При атом места выхода протоков в отенке мочеполового синуса располагаются так, что устья закладок мочеточников располагаются краниолатерально по сравнению о устьем мезонеф-ротических протоков.

A.Tejedo-Mateu,J.Vilanova-Trias ,D.Ruano-Gill (1975) данное расположение протоков объясняют возможностью поворота кау-дальных отделов мезанефротических протоков. Не исключая возможность поворота каудальных отделов мезонефро-тических протоков,мы тем не менее больше склонны объяснять такое положение устьев мочеточника за счет усиленного роста мо-

чеподового синуса.

Конец 6 недели пренатального онтогенеза характеризуется ' соединением проксимального конца закладки мочеточника с мета-нефрогенной тканью. Этот период является критическим в формировании почек и мочеточников. Мы разделяем точку зрения О.И. Бриндак, Ы.М.Задорожной, В.И.Проняева (1981), S.A.Tanagt) (1S81), что именно на этой стадии начинается формирование почечных лоханок и почечных чашек.Нарушение нормального роста и соединения краниального конца мочеточника о метанефрогенной тканью может в дальнейшем привести к формированию свободного выроста почечной чашки или лоханки,что в -последующем -трансформируется в дивертикул почечной чашки или лоханки. Нарушение роота на этой отадии ампуловидного расширения проксимального конца может привести в последующем к высокому отхождению мочеточника от почечной лоханки,что в постнатальнам онтогенезе приводит к нарушению эвакуации мочи и к формированию гидронефроза.

Видимые дефекты развития связанные с нарушением соединения о метанефрогенной тканью и в последующем формированием выделительной системы почки известны давно.Мы также наблюдали эти аномалии на своем клиническом материале.

Однако мы считаем необходимым отметить,что на стадии 6-7 недель возможно начало формирования более сложных нарушений выделительной системы паренхимы почки, что в дальнейшем может привести к различным порокам качества почечной паренхимы и ее выделительной системы. Основанием для подобного суждения является предположение об индуцирующем воздействии метанефрогенной мезенхимы для начала формирования дивертикула мезанефроти-чеокого протока. А в последующие отадии дивертикул мезанефроти-ческого протока является организующим фактором ( по C.H.Wad-din^ton,1966) в процессе формирования производных метанефрогенной ткани.

Подтверждением этого положения являются эксперименты E.Lek tonen (1976).сумевшему докааать,что дифференцировка клеток метанефрогенной ткани начинается лишь тогда,когда она культивируется с клетками мезанефрогического дивертикула. Далее ему удалось показать,что разделение метанефрогенной ткани и клеток меэонефротического дивертикула пористым фильтром не нарушает процесс дифференцировки метанефрогенной ткани. Это еще раз убедительно подтверждает идею С.Н.Waddington (1966) о гуморальном

механизме воздействия организатора в дифференцирующейся системе.

Удвоение выроста меэонефротического дивертикула возможно на стадиях 5-6 недель.О механизме удвоения дивертикула мы можем только догадываться.Несомненно,что в начале зародышевого периода презумптивные зачатки тканей обладают значительной потенцией к дифференцировкв, о чем свидетельствуют данные экспериментальной эмбриологии (Д.П.Филатов ,1935;В.Н.Willier, Р. Weiss,V.Hamburger, 1955).В тоже время о самых ранних стадий развития элементов мочевыделительной оиотемы формируется комплекс-дивертикул мезонефротического протока и метанефрогенная ткань,что является частью^общей сиотемы : внешняя среда-организм матери -зародыш.Повреждение одного из звеньев зтой сиотемы может привести к необратимым нарушениям мофрогенеза.

Не исключено, что развитие сразу может пойти по неверному пути вследствие неполноценности генетической информации, либо неполноценности половых клеток, связанной с состоянием здоровья родителей либо воздействием на них повреждающих факторов внешней среды,

В настоящее время,по меньшей мере, было бы неразумным отрицать роль наследственного фактора в формировании аномалий мочевыделительной сиотемы,тем более,что нами был представлен значительный материал по результатам анализа литературы и клинических наблюдений, когда серьезные проявления хромосомных нарушений сопровождались различными пороками мочевыделительной системы в том чиоле и мочеточников..

Однако вряд ли целесообразно переоценивать фактор наследственности .Нельзя исключать в возникновении серьезных нарушений в формировании мочеточников и мочевыделительной оиотемы повреждающих факторов внешней среды.В литературе до настоящего времени не описано специфического повреждающего фактора способного вызвать тератогенную деформацию мочеточников.тем не менее тератогенные факторы многообразны,список их поотоянно расширяется.Чаще всего они обладают широким спектром действия и вызывают повреждение систем, находящихся в момент их действия в критической стадии развития.Тяжесть повреждения зависит от чувствительности систем зародыша к повреждающему агенту.

На сегодняшний день трудно объяснить механизм удвоения мезонефротического дивертикула, но в случае его возникновения возможны следующие варианты:каждый из сформировавшихся дивер-

тикулов внедряется в метанефрогенную мезенхиму и в результате возможно полное разделение метанефрогенной мезенхимы с последующим формированием добавочной почки с мочеточником. Как правило, верхняя почка бывает меньше нижней в связи с тем, что более высоко располагающийся мезонефротический дивертикул совершает более длительный путь в процессе роста к метанефрогенной мезенхиме.

В тех случаях, когда нарушается контакт одного из мезанеф-ротических дивертикулов и метанефрогенной ткани формируется мочеточник со слепым концом.

Что касается аномалий формирования метанефрогенной ткани, то такой вопрос не входит в задачу настоящего исследования.

Отличительной особенностью развития закладки мочеточника к концу 6 и началу 7 недоли пренатадьного онтогенеза является уоиление развития эпителия,^ыстилащего закладку мочеточника и как результат закрытие его просвета. Данный феномен был описан многими авторами и П.И.Лобко, Р.М.Петровой, Е.Н.Чайкой (1983) назван" физиологической атрезией" или "фетальной окклюзией" закладки мочеточника.

На 8 неделе начинается процесс реканализации просвета мочеточника. Этот процесо идет в -кранио-'каудаяьнои • направлении. Нарушения процесса реканализации закладки мочеточника,на наш взгляд, приводит к формированию клапанов мочеточника.Правда, по атому вопросу в литературе существуют противоречивые мнения.

М.СатрЬе11 (1951,1963) считает,- что врожденные клапаны мо-четочника-результат аномально персистирующих поперечных складок мочеточника.

К.ОзШпг (1992) у многих мертворожденных плодов находил в мочеточнике поперечные складки ,клапаноо6разные структуры и перегибы мочеточников в дистальных отделах и считал,что клапаны мочеточников следствие формирования поперечных складок слизистой.

Мы на своих препаратах отмечали раннее формирование продольных складок мочеточников.Графическая реконструкция мочеточника позволяет считать, что так называемые поперечные складки не что иное как спиральное положение продольных складок, что на определенных этапах эмбриогенеза является вариантом нормального развития.

Подтверждением нашего предположения является наблюдение

И.^аИа (1927),описавшего эпителиальную мембрану,полностью 'или частично закрывающую просвет мочеточника.

Ш считаем, что клапаны и поперечные складки просвета мочеточника формируются на стадиях 8-9 недель как сдедатвие неполноценной рекавализации просвета формирующегося мочеточника.

Таким образом зародышевый период является наиболее существенным звеном органогенеза,началом формирования единой системы: почка - мочеточник - мочевой пузырь - мочеиспускательный канал - половые органы. "

На данной стадии онтогенеза наиболее отчетливо проявляется генная детерминация органогенеза .значительную роль в формообразовании играют "организаторы", что наиболее четко проявляется в формировании системы мезонефротический дивертикул - мета-нефрогениая ткань,

В зародышевый период завершается этап формирования видовых анатомических признаков органа. На данных этапах онтогенеза отсутствуют структуры, обеспечивающие возможность функционирования органа. Сосудистая система на данной стадии предотавлена межмезенхимными щелями и сосудистыми лакунами, нервные отрук-туры мочеточника и почки отсутствуют.

Нарушение развития ва данной стадии приводит к наиболее грубым аномалиям системы.

Предшюдный период характеризуется завершением накопления видовых анатомических признаков.

На 9 неделе (предплоды 39-45 мм длины) формируется единый комплекс:постоянная почка-мочегочники-шчевой пузырь.Еще отсутствуют анатомические детали, характерные для человека, но уже создаются анатомические структуры обеспечивающие начало функционирования органа.

Конец зародышевого, начало предплодного периода характеризуется завершением рекавализации мочеточников.

Просветы почечных чашек, лоханок,' мочеточников, мочевого пузыря,мочеиспускательного канала свободно сообщаются между собой. Намечаются признаки формирования продольных складок закладки едка нотой почечной лоханки краниального отдела мочеточника. Этот период является наиболее ответственным в плане формирования почечной артерии .

В конце зародышевого -начале предплодного периодов наряду с межмезенхимными щелями, сосудистыми лакунами выявляются несколько сосудов,исходящих от закладки аорты к мезанефросу.Имен-

но эти первичные артериальные магистрали направляются в сторону закладки надпочечника и метанефрогенной ткани.Не исключено, что соединение меэанефротического протока и метанефроген-ной ткани являются индуцирующим фактором для нзчала формирования почечной артерии. Вначале наблюдается несколько артериальных закладок из закладки аорты, что регистрировалось на наших препаратах. В дальнейшем дополнительные артерии редуцируются и сохраняется одна почечная артерия.

Эти данные совпадают с наблюдениями Г.М.Щекотова (1935), А.Н.Алаева (1960), В.И.Ероняева (1973). Однако не исключается возможность слияния сегментарных артерий в одну почечную артерию. Аналогичная картина возможна и при формировании почечных вен. Нарушение процесса ассимиляции венозных и артериальных ветвей при формировании системы почечных артерий и вен в конце зародышевого и в начале предплодного периода (7 - 10 недель) приводит к аномалиям количества и положения почечных артерии и вены.

Наиболее сложные преобразования происходят с левыми почечными артерией и веной. Вот почему наиболее часто добавочные почечные артерии и вены встречаются слева (Ю.В.Букин, 1955; М.П.Бурых, 1973; А.В.Айвазян, А.М.Войно-Ясенецкий, 1988. и др.).

Нарушения топографии мочеточника и нижне-полюсной почечной артерии неизбежно приводят к формированию гидронефроза, нарушению функции почки.

В предплодный период существенно изменяется топография мочеточника. На 9 неделе пренатального онтогенеза завершаются интенсивные процессы редукции мегонефроса, половые железы опускаются в полость малого таза. Процесс каудальной транслокации половых желез продолжается яа протяжении всего предплодного периода и на 12 неделе онтогенеза половые железы располагаются медиовентральнее каудальных отделов мочеточников.

Правый мочеточник достаточно близко располагается к нижней полой вене, левый - ни в одном случае не прилегал к аорте.

У предплодов формируются изгибы мочеточника и, в связи с поворотом почки, отчетливо выявляются признаки спирального положения мочеточников в кранио-каудальном направлении. Каудаль-ные отделы мочеточников у предплодов не соприкасаются с прямой кишкой. В связи с высоким положением мочевого пузыря каудаль-ные отделы мочеточников у предплодов мужского пола, огибая с латеральной стороны семявыносящие протоки, а у плодов женского

пола - шейку матют, формируют изгиб и впадают косо на дорэашь-ной стенке закладки мочевого пузыря.

После реканадизацш! просвета мочеточников у предплодов в мочеточниках отчетливо выражены сужения при переходе почечной лоханки в мочеточник и в его интрамуральном отделе.

Обращает на себя внимание, что 'на воем протяжении пред-плодного периода слизистая мочевого пузыря у уотья мочеточника формирует выпячивания. К концу 9 недели слизистая мочевого пузыря у устья мочеточника"формирует клаланоподобные складки.

В литературе зти складки были описаны как антирефлюксное функциональное приспособление (Л.В.Оводенко, i971, 1973; ЮЛ. Ахтемиичук, 1987 и др.). При атом Ю.Т.Ахтемийчук (1S87) считает, что данные складки сохраняются лишь в предшюдный период пренатакьного онтогенеза.

По нашим данным, клапанодобные складки слиаистой мочевого пузыря сохраняйся до конца пренатального онтогенеза. Мы считаем, что недоразвитие функционального клапанного аппарата устья мочеточников в предшюдный период может Сыть одной из причин врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Раннее недоразвитие складок у устья мочеточника и раннее возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть одной из причин, приводящих, в дальнейшем, к недоразвитию мышечного слоя дистального отдела мочеточника, иннервационного аппарата этого отдела, а, в дальнейшем, к ахолааии мочеточника.

Недостаточность клапанного аппарата в более поздние сроки онтогенеза при начавшемся формировании мышечного слоя мочеточников может, на наш взгляд, привести к формированию врожденного уретороцеле.

Мы вполне разделяем сложившееся в литературе мнение о чрезвычайно сложном механизме и многообразии причин, приводящих к формированию врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса. У нас нет мадешего основания усомниться в наблюдениях J.к,Hutch (1958, 1956), связывавшего формирование врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса с врожденным укорочением инт-рамурзльного отдела мочеточника.

J.Johnson (1953) не исключает как причину пузырно-мочеточникового рефлюкса недоразвитие фиброзно-мышечвого влагалища терминального отдела мочеточника, что подтверждалось клиническими наблюдениями J.Brueziere (1965). Однако, A.Paquin (1964) и К.А.Великанов (1966) считали главной причиной происхождения

врожденного веэико-уретрадыюго рефлюкса, наряду с укорочением, расширение усгьл мочеточника.

Проведенные в последнее время генетические исследования случаев врожденных пороков развития мочеввделительной сиотемы свидетельствуют, что врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть проявлением различных наследственных синдромов, в том числе, при синдрома Черногубова - Эйперса - Данлоса (мо-эеахимальная дисплазип с поражением кожи и опорно-двигптодьно-' го аппарата). В связи с этим М.Ф.Трапезникова с соавт. (1978, 1979) предполагает, что основной причиной врожденного пузыр-но-мочеточникового рефдокса является наследственно обусловленный дефект развития соединительной ткани.

Даже краткий анализ фактов свидетельствует о сложности механизмов и возможном многообразии причин возникновения пузыр-но-мочеточникового рефлюкса,, В то же время мы высказываем предположение, что недоразвитие складок - клапанов у устья мочеточников на ранних стадиях мажет привести к рефлюксу мочи с началом функционирования мочеточников и мочевого пузыря, а это, в свою очередь, может отрицательно сказываться на диффе-ренцировке мышечного слоя мочеточника, Л дальше формируется порочный круг, что усугубляет •течение - -процесса • -деформация устья мочеточника, регистрируемое при клинических наблюдениях.

Во второй половине предплодного периода прензтального онтогенеза намечаются предпосылки к формированию систем обеспечения функции мочевыделения. На стадии 10 недель начинает формироваться мышечный слой мочеточника. Сравнительно Сыотро плотно прилегающие друг к другу мезенхимные клетки на всем протяжении закладки мочеточника дифференцируются в гладкие мышечные волокна. Нами выявлена закономерность, проявляющаяся в том, что дифференцировка мышечного слоя формирующегося мочеточника происходит неравномерно.

В первую очередь дифференцировка мышечных волокон начинается в пиелоуретеральном сегменте, чуть позже начинается дифференцировка мышечного слоя в интрамуральном отделе мочеточника и лишь затем начинается процесс дифференцировки мышечных волокон в среднем отделе мочеточника.

Последовательное изучение серий срезов позволило установить спиральную ориентацию формирующихся мышечных волокон. На данной стадии развития между ишечшл/и волокнами имоотся большое число миобластоа и незрелых меэенхимных клеток.

- IB -

В предплодный период намечается формирование циркуляторно-го русла мочеточника. Первые сосуды, идущие к мочеточнику, начинаются от почечной артерии. К концу предшюдного периода отчетливо выявляются сосудистые ветви, источниками которых являются пузырные артерии. Что касается внутриорганного русла, то развитие его подчиняется закономерностям описанным И.И.Бобри-ком, Е.А.Шевченко, В.Г.Черкасовым (1991), В.F.King (1987), О.В.Волковой, Ю.П.Юрьевыу, М.Д.Донсковой (1975) и др.

Формирование первичных сосудов типа протокапилляров происходит в результате канализации межклеточных щелей. Важную роль в атом процессе играет распластывание и удлинение клеток, выстилающих формирующиеся капилляры. Канализация мезенхимы идет параллельно процессу формирования аморфного вещества и волокнистых структур, развивающейся соединительной ткани.

В последующие стадии протокапидляры преобразуются в капилляры синусоидального типа. Такой тип капилляров характерен до конца предшюдного периода онтогенеза.

Мы вполне разделяем точку зрения О.В.Волковой о соавт. (1975, 1976) что в процессе пренатального онтогенеза наблюдается гетерохрония структурных преобразований зндотедиоцитов в кровеносных капиллярах различных органов, что обусловлено асинхронноотью развития и оргаяоспецифическими условиями.

По мере развития, усложнения структуры и функции органа эндотелиальная выстилка мккрососудов претерпевает изменения, направленные на совершенствование процессов избирательной проницаемости, адаптируясь к меняющимся условиям микроокружения.

В предплодный период начинаетоя формирование иннервацион-ного аппарата мочеточника. Как правило, нервы врастают в мочеточник, сопровождая сосуды. Симпатическая и парасимпатическое представительство в мочеточниках возникает синхронно.

В предплодном периоде нервные волокна располагаются в ад-вентиции и лишь единичные нервные волокна проникают в формирующейся мышечный слой мочеточников. Мы допускаем возможность, что внедрение нервных волокон является инициирующим моментом в тонкой дифференцировке мышечного слоя мочеточников, начале дифференцирован слизистой мочеточника.

Таким образом в предплодный период начинается формирование структур,обеспечивающих функционирование мочеточника.На наш взгляд,именно в предплодный период дискоординация, разбаланси-ровка процессов формирования структурных элементов мочеточника

может привести к различным вариантам морфофункциональной неполноценности мочеточника: а ) порокам развития мышечного слоя б)врожденной атонии мочеточников ,г) ахалазии мочеточника.

Мы далеки от мысли упрощать механизм формирования вышеназванных пороков развития.Допуская полизтиологичность этих пороков развития ,ш не исключаем возможность их формирования в связи о дисбалансом в развитии отруктурных элементов мочеточника в предплодном периоде пренатального онтогенеза.

Что касается пороков развития мышечного слоя мочеточника, еще С.П.Федоров (1923) описывал случаи,когда при гидронефрозе и резком расширении мочеточников на всем протяжении моче-выводящих путей не встречалось препятствия.Тем не менее мочеточники были резко расширены, в них почти отсутствовала мышечная ткань.С.П.Федоров (1923) в отличие от существовавшего в литературе мнения первым указал,что расширение .истончение и удлйнение мочеточника является вторичным проявлением недостаточности мышечного слоя мочеточника.

Причин,приводящих к атонии и расширению мочеточника,чрезвычайно много.Среди них еще в двадцатые годы ряд авторов выделил в отдельную группу среди пороков развития мочевыделитель-ной системы атонию вследствие недоразвития .мышенного-слоя . мочеточника (Н.А.Кучеренко,1925;Н.Н.Еланский ,1931).Сегодня достаточно много описано случаев внутриутробной атонии мочеточника. Этот вид аномалии диагностируется у плодов с помощью ультразвуковых методов исследования.В этих случаях к моменту рождения резко расширенный мочеточник имел стенку в виде пленки, построенной из уротелия и истонченной адвентиции.В тоже время неполноценность мышечного слоя мочеточника мажет проявляться в более поздние сроки постнатального онтогенеза.

В связи с этим мы допускаем следующие возможности формирования этого вида аномалий: а)полная деструкция формирования мыаечного слоя мочеточника вследствие недостаточности ее пре-эумптивных элементов.(Дефект дифференцирован и структурных преобразований мезенхимы в мышечный слой мочеточника у предплодов 8-10 недель пренатального онтогенеза) В этом случае сравнительно рано формируется мегауретер.а затем и гидронефроз,что может быть диагностировано во время ультразвуковых исследований у плодов.

б)структурно-функциональная недостаточность формирования мышечного слоя мочеточника.Здесь немаловажное значение имеет

нарушение организующей роди врастающих в мочеточник нервных волокон. В этом случае недостаточность мышечного слоя проявляется не сразу после рождения.Она может реаяиэовываться в различные сроки постнатального онтогенеза.Диагностика первичной недостаточности мышечного слоя мочеточника в атом случае достаточно сложна. Анализируя свой клинический материал,мы разделяем точку зрения,существующую в литературе.Для врожденной атонии мочеточника характерны : а) равномерное расширение мочеточника на всем протяжении, б) отсутствие коленообразных перегибов мочеточника, в) расширенный,полностью проходимый мочеточник сочетается о равномерным расширением всех элементов ло-ханочно-чашечной системы, г) отсутствие пузырно- мочеточнико-вого рефлюкса, д) наличие деформации тени мочевого пузыря при распространении порока развития мышечного слоя на часть дет-рузора мочевого пузыря.

Все эти клинические проявления вторичны и являются результатом различной степени неполноценности формирования мышечного слоя мочеточника.

Как уже отмечалось ранее,формирование мышечного слоя мочеточника теснейшим образом связано с началом невротизации формирующегося мочеточника.Намечается этот процесс в предплодный период и продолжается а плодном периоде онтогенеза.

Нарушение соотношения структур симпатической и парасимпатической систем может привести к дисфункции мочеточника,крайней формой которой является ахалаэия мочеточников. В соответствии со сложившейся в литературе точкой арення (Е.Lewis,R.Cle tsoway, 1955; А.С.Портной, 1962) ахалазия мочеточника в многом напоминает болезнь Гирпшрунга (ыегаколон),тем более,что оно нередко сочетается с этой формой страдания.

O.Swenson ( 1952 ) считал, что основной причиной ахалазии мочеточника является врожденная неполноценность парасимпатической иннервации мочеточника и нередко каудального отдела киши.Подтверждением этого положения является то,что ахалазия мочеточника нередко сочетается с болезнью Гиршпрунга.

При гистологическом исследовании мочеточников при этом действительно выявлялось резкое снижение количества парасимпатических ганглиев в уретеровезикальной зоне .вблизи семенных пузырьков и верхней части пузырно-влагалищной перегородки.

Однако не все соглашались с O.Swenson (1952) (P.Bíschoff, 1961; S.Leibowitz, M.Bodian,1963).

В последующие годы В.М.Лупьгрь (1969),Л. Ф. Кузнецов (1931) было доказано наличие сложно устроенного комплекса, обеспечивающего замыкание устья мочеточника. Следовательно при ахалазии мочеточника возможны отклонения не только в иннервационном, но и мышечном аппарате интрамурального отдела мочеточника.

Действительно К.Д.Паникратов (1981) при исследовании мочеточника в случаях ахалазии выявлял врожденное нсдоразвитио мышц в дисталышх отделах мочеточника с преобладанием в этих участках мочеточника коллагеновых и эластических волокон.В то время как в вышележащих отделах мочеточника выявлялась гипертрофия мышечного слоя.

Возвращаясь к собственному материалу по развитию иннерва-ционного аппарата мочеточника,считаем необходимым подчеркнуть, что выявленные нами факты двух источников невротизации мочеточника : а) сопровождение врастающих в мочеточник сосудов и б) самостоятельное внедрение нервных волокон из крестцового сплетения,а так же возможная миграция нейробластов в стенку мочеточника с последующим формированием из них нервных ганглиев позволяют считать,что сложный процесс невротизации мочеточника, начинающийся в предплодный период состоит из трех звеньев. Нарушение формирования каждого яэ...азизс-звеньев ...обуславливает в последующем дисбаланс функции мочеточника, неполноценность его стенки.

Врастание нервов в мочеточник является фактором, инициирующим интеноивный процесс дифференцировки мышечных волокон.Процесс этот таким образом взаимообусловлен.Таким образом .исходя из наших наблюдении мы склонны примирить позиции O.Swenson ( 1952) и других авторов (Р. Bischoff,1961; S.Leibowitz.M.Bodian , 1963;К.Д.Паникратов,1981).

По нашим наблюдениям в предплодный период начинается врастание нервных волокон в мочеточник из аортального сплетения по ходу сосудистых веточек .Несколько позже из крестцового сплетения (парасимпатическая иннервация ) нервные волокна внедряются в мочеточник самостоятельно.Единичные нейробласты в стенке мочеточника выявляются в конце предплодного и начале плодного периодов пренатального онтогенеза.

Выявленная нами гетерохрония процессов невротизации мочеточника в предплодный и ранний плодный периоды пренатального онтогенеза позволяет объяснить возможность изолированного недоразвития парасимпатической нервной системы, наблюдавшейся

О.Бчепзоп (1952).

Инициирующая роль нервной системы в последующей дифферен-цировке мышечного аппарата .доказанная экспериментальной эмбриологией позволяет понять,почему К.Д.Паникратов (1981) при ахалаэии мочеточника в определенных сегментах наблюдал недоразвитие мышечного слоя мочеточника.

Плодный период характеризуется тонкой гистологической диф-ференцировкой всех отделов мочеточника изменением его формы, топографии.

В настоящее время ни у кого не вызывает.сомнения тот факт, что в конце предплодного периода, в начале плодного периода создаются морфологические предпосылки для функционирования мочеввделительной системы. С этого времени функция звеньев мочевыделительвой системы является важным звеном в процессе дальнейшего мофрогенеза.

Включение функциональной активности как необходимого фактора нормального морфогенеза является проявлением нарастания интегрирования систем развивающегося зародыша.

Не исключено, что этот факт является отражением общебиологической закономерности »заключающейся в том,что с самых ранних стадий структура и функция органа неотделимы и составляют одно целое.

Возможно,что функциональная активность систем зародыша является важным промежуточным звеном в общем комплексе : внешняя среда - организм матери- зародыш.Мы останавливаемся на этой важной,на наш взгляд,проблеме,иоходя из того,что в плодный период'не исключается возможность формирования тонких структуральных нарушений мочеточника, которые могут проявлять себя не сразу после рождения.

Они могут проявляться не как видимая аномалия развития,а как слабость определенного звена.Неполноценность его может проявиться через много лет после рождения.

У плодов,начиная с 4 месяца онтогенеза мочеточник сформирован как орган. На протяжении всего плодного периода онтогенеза мочеточник имеет цилиндрическую форму, слегка сплюснутую в дорзо-вентральном направлении.

У плодов поздних возрастов и у новорожденных мочеточники приобретают несколько волнообразный ход с признаками спираль-кости в направлении.Следует отметить,чго отчетливо наблюдается значительная индивидуальная вариабильность хода и формы моче-

- 23 -

точника в поздний период пренатального онтогенеза.

Верхние отделы мочеточников соприкасаются с нижними полюсами почек,с их медиальной поверхностью, а в единичных случаях с их дорзальной поверхностью.

У всех плодов и новорожденных мочеточник прилегал к большой поясничной мышце,пересекая ее в латеро-медиальном направлении. Обращает на себя внимание довольно близкая локализация к нижней полой вене и аорте.У плодов мужского пола мочеточники прилегали к яичковой артерии и у всех плодов дистальные отделы мочеточника пересекались с подвздошными артериями.

Достаточно многообразны варианты положения дистальных отделав мочеточников и прямой кишки. Выявлена тенденция сближения дистальных отделов мочеточника с прямой кишкой с 5 месяца пренатального онтогенеза. С 6 месяцев наиболее близко к прямой кишке у большинства плодов прилегает левый мочеточник.Хотя встречаются случаи .когда мочеточник отстоит от прямой кишки на относительно большом расстоянии.До 7 месячного возраста у плодов мужского и женского пола отмечается достаточно близкое расположение мочеточника к закладкам половых желез, опустившихся в малый таз.

Характерным для плодного периода является достаточно близкое расположение каудальных отделов мочеточников к пупочным артериям. Эта особенность была отмечена Ю. Т. Ахтемийчуком ЮЛ. (1987) и К.Вег1с11п1 (1979).

У плодов мужского пола и новорожденных каудальные отделы мочеточников прилегают к семявыносящим протокам .огибая их с латеральной стороны.У плодов женского пола аналогичные отношения мочеточников выявляются по отношению к закладке шейке матки.

В мочевой пузырь мочеточники внедряются у плодов и новорожденных косо сверху вниз, снаружи кнутри.в вентральном направлении.У устья мочеточников слизистая мочевого пузыря образует возвышения в ви^е складок.

У всех плодоп и новорожденных мочеточники имеют изгибы.Причем нередко они встречаются на всем протяжении мочеточника, формируя его спиральную форму.

Извитой характер мочеточника у плодов и новорожденных был описан Е.С.Смирновой (1967) ,РЛ.Ахтемийчуком (1987).

Мы вполне разделяем точку зрения Ю.Т.Ахтемийчука (1907).считавшего,что причиной обрдлоплшш дополнительных им-

гибов мочеточников является относительно низкое расположение почек.

В плодный период происходят существенные изменения мышечного аппарата мочеточника. ООщеизвестно, что в стенке мочеточника выявляются два продольных и циркулярный слои мышечных волокон.Выявленная нами тенденция спирального направления мио-цитов сохраняется у плодов и новорожденных.

Специальная обработка мочеточника позволяет так же считать, что мышечные волокна на всем протяжении располагаются системой пучков,связанных между собой.Таким образом,уже в плодном периоде создаются морфологические структуры .обеспечивающие пейсмекерную систему в мочеточнике. ч

Именно такая структура мышечной системы,выявленная у плодов, обеспечивает возможность волнообразного сокращения и расслабления мочеточника. Спиральность расположения мышечных волокон,извилистость мочеточника у плодов и новорожденных в норме составляет все условия для наиболее оптимальной и ако-I- номной звакуаторной функции мочеточника.

Таким образом, в плодном периоде происходит тонкая диффе-ренцировка мышечного слоя мочеточника установка и формирование пейомекерной функции.

Нарушение тонкой гиотологической дифференцировки мышечного слоя мочеточника в более поздние периоды онтогенеза может привести к дисплазии мышечного слоя мочеточника,дискоординации его сократительной функции.

Такой вид морфо-функциональной-неполноценности может проявиться через много лет после рождения,вследствие воздействия' какого либо повреждающего фактора внешней среды.

Тонкая дифференцировка мышечного аппарата в плодный период пренатального онтогенеза сопровождается значительным усложнением структуры циркуляторного русла мочеточника.

Сосуды,внедряясь в адвентицию мочеточника,формируют адвен-тициальное сосудистое сплетение мочеточника.В начале плодного периода наиболее плотная сосудистая сеть в краниальном и кау-дальном отделах мочеточника.По мере развития плода,нарастает плотность сосудистой сети в абдоминальном отделе мочеточника.

В мышечном слое мочеточника на всем протяжении онтогенеза плотность сосудистого русла менее выражена и представлена ар-териолами .венулами и капиллярами,расположенными между мышечными пучками.

Подслиэистое сосудистое сплетение мочеточника начинает формироваться во второй половине плодного периода онтогенеза.

Однако вплоть до момента рождения подслиэистое венозное сплетение остается слабо развитым на всем протяжении мочеточника.

Что касается иннервационного аппарата мочеточника , то в плодный период происходит его дальнейшее усложнение и усовершенствование. Нервы внедряются в мочеточник в составе сосудисто-нервных пучков.Часть нервных волокон внедряется в мочеточник, оплетая артериальные стенки.Отдельные нервные волокна внедряются в стенку мочеточника самостоятельно независимо от сосудистых пучков.Большинство нервных волокон у плодов формирует сплетение в адвентициальном слое.

Отдельные волокна внедряются в мышечный слой и достигают слизистой оболочки мочеточника.

Наибольшее количество нервных волокон встречается в пиело-уретеральном сегменте мочеточника и в интрамуральном его отделе. Здесь же встречаются единичные гакглионарные клетки с короткими отростками.

Нервные окончания в стенке мочеточника чаще всего являются свободными'. В позднем плодном периоде и у новорожденных наряду со свободными нервными окончаниями встречаются единичные незрелые инкапсулированные нервные окончания.

Таким образом к моменту рождения система регуляции функции мочеточника не сформирована.Не созрели структуры,обеспечивающие полное адекватное и тонкое регулирование функции мочеточника.

Мы можем предполагать,что вплоть до момента рождения сохраняется примитивная система обеспечения автоматизма функции мочеточника.

Обращают на себя внимание результаты морфометрических исследований.

На протяжении всего плодного периода онтогенеза длина левого мочеточника незначительно превосходит длину правого мочеточника, что соответствует данным Л.В.Оводенко (1974), Е.М.Марголина (1977). Однако обращает на себя вншание то, что скорость роста длины и правого и левого мочеточников в различные сроки плодного периода онтогенеза неодинакова. Периоды интенсивного роста мочеточников сменяются периодами снижении скорости их роста,при этом пики роста правого и левого моче-

точников не совпадают.

Что касается изменения диаметра мочеточника, то здесь выявляется еще более сложная закономерность.В подавляющем большинстве случаев скорость роста диаметров правого и левого мочеточников совпадает,хотя проскальзывает нечетко выраженная тенденция к более интенсивному росту диаметра правого мочеточника.

В различные периоды онтогенеза окорость роста диаметра различных отделов мочеточника изменяется по разному.Периоды ускоренного роста одного отдела мочеточника сопровождается замедлением роста другого отдела мочеточника.

Данная морфометрическая картина отражает довольно сложные процессы роста и развития органов в частности мочеточников.

Сопоставляя результаты морфометрии с процессами морфологической дифференцировки органа ш склонны разделить точку зрения, высказанную еще Г.А.Шмидтом (1972),что в процессе развития зародыша накопление массы и связанное с этим увеличение объема сменяется процессами дифференцировки тканей, усложнения структуры для перехода в новое качественное состояние. Таким образом развитие мочеточника отражает общебиологическую закономерность морфогенеза на этапах пренатального онтогенеза.

ВЫВОДЫ

1.Зародышевый период (от 4 до 8 недель внутриутробного развития) характеризуется структурным преобразованием пронеф-роса, мезонефроса.

В зародышевый период начинается формирование закладки мочеточника в виде выроста дистального отдела мезонефротического протока, возникает структурно - функциональная система: постоянная почка - мочеточник - мочевой пузырь - мочеиспускательный канал.

2.В предплодный период (от 9 до 12 недель внутриутробного развития) появляются органоспецифические признаки, характерные для мочеточника человека: формируются отделы мочеточника,его изгибы,намечается развитие мышечного слоя,начинается формирование сосудистого руола и иннервационного аппарата мочеточника.

К концу зародышевого и началу предплодного периода онтогенеза наблюдается физиологическая атрезия закладки мочеточни-

ка.В предпдодный период происходит реканализация мочеточника на всем протяжении,формируются складки слизистой у устья мочеточников.

3.К началу плодного периода (13 недель) по структурным признакам мочеточник готов к функционированию.

Плодный период характеризуется тонкой морфологической диф-ференцировкой слизистой, мышечного слоя, адвентиции,сосудистого русла и шшервационного аппарата мочеточника. ■;

В плодный период онтогенеза формируются индивидуальные варианты строения мочеточника.

4.Поворот почки в предплодный 'Период-онтогенеза-определяет спиральную ориентацию мышечных пучков мочеточника в плодный период онтогенеза.

5.Сужения мочеточника формируются асинхронно.Первым формируется интрамуральное сужение (6-7 недель).На 8-9 неделе выявляется сужение у переходз'лоханки в мочеточник. На 9-10 неделе онтогенеза выявляется сужение в месте перекреста мочеточника с подвздошными артериями.

6. Скорость роста в длину правого и левого мочеточников неодинакова на всем протяжении онтогенеза.

Длина мочеточников изменяется ритмично.Периоды усиленного роста длины мочеточника сменяются периодами замедленного роста.

7.Наибольшая скорость роста диаметра мочеточника выявляется в зародышевый период.

Скорость роста диаметра мочеточника в плодный период изменяется неравномерно. Периоды ускоренного роста диаметра отделов мочеточника сменяется замедлением роста. Для каждого отдела мочеточника характерен свой ритм изменения скорости роста диаметра.

8.В зародышевый период наиболее вероятно формирование полного отсутствия мочеточника и • почек -(одно * "И --двухстороннее) .врожденный эндометриоз мочевыводящих путей,аплазия почки, но с сохранением мочеточника на стороне аплазии,образование дополнительных мочеточников со слепым концом или слабо развитой почкой.

9.В предплодный период наиболее вероятно формирование рет-рокавального мочеточника, гетеролокальная дистопия почек и мочеточников ,эктопия устья мочеточников, образование сужений или клапанов различных отделов мочеточника, гемалгиоми подслиэис-

того слоя и стенки мочеточника,недостаточность складок слизистой у устья мочеточника, врожденное недоразвитие или отсутствие мышечного олоя, врожденная ахалазия, уретероцеле, парапельви-кальные околомочеточниковие кисты, высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки.

10.В плодный период наиболее вероятно формирование извилистости, изгибов, укорочение, удлинение мочеточников, дисбаланс сократительной функции мочеточников,врожденная недостаточность сосудистой сети мочеточника,врожденная недостаточность иннервационного аппарата мочеточников.дисплазия мочеточников.

СПИСОК. ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Сенситивные периоды в формировнии мочеточников в раннем онтогенезе.// В сб.Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов,-Астра-хань,- 1991,-с.8г9.

2.Структурные преобразования мочеточников на ранних этапах онтогенеза.// В сб.Тезисы докладов областной науч-. но-пракгической конференции сотруднинов медицинского института и врачей Астраханской области,-Астрахань,-I99I,-c.254-E55.

3.К механизму формирования врожденных пороков развития ыочеточников.// В сб.Влияние антропогенных факторов на структурныо преобразования органов,тканей,клеток человека и животных. (Материалы 2* Всероссийской конференции),.

*-Саратов,-1993,-2Л,-с.50.

4.Формирование геыоциркуляторного русла мочеточника на этапах пренатального онтогенеза.// В сб.Актуальные вопроси иодицинскоИ морфологии.(Морфологический сборник статей медицинских вузов России),-Издательство Удмуртского ун11Ворситота,-1993,-2.1,-с.36-ад.

5.Пороки развитии мочеточников в патологии иочовыделитолъ-ной системы.// В сб.Материалы юбилейной научной конференции Астраханского государственного исг.ицииского института, -Астрахань,-1993,-с.306-508.

6.Аномалии развития иочеточников по данным анатомо-эибри-ологических исследований.// В сб.Материалы III съезда анатомов,гистологов,эмбриологов Российской Федерации, -Тюмень,-1994,-с.21-22.

7.К механизму формирования вариантов строения мочеточников в.пренатальноы онтоганэзе человека.// В сб.Материалы международной научной конференции,посвпиенноП ВС-лотию со дня роадония профэссора Т.В.Золотаревой,-Полтава, -1994,-с.19.