Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетические механизмы формирования постобструктивной нефропатии и возможности ее фармакологической коррекции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

БАРАБАДЗЕ Эдуард Виссарионович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОСТОБСТРУКТИВНОЙ

НЕФРОПАТИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.16 — Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск

? л ¿//V ()

\ I /" .-у

"О " ^ / ^ ч.-

— 1992

Работа выполнена в Донецком государственном медицинском институте им. М. Горького.

Научный р у к о в о д и т е л ь: доктор медицинских наук, профессор Э. Ф. Баринов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член-корреспондент АН РСФСР Л. Н. Иванова

доктор медицинских наук, профессор О. Р. Грек.

Ведущая организация: Киевский научно-исследовательски? институт урологии и нефрологии.

Защита состоится «_»___ 1992 год<

в_часов на заседании специализированного Совета

К- 084.52.03 при Новосибирском ордена Трудового Красной Знамени медицинском институте (630091, Новосибирск, Крас ный проспект, 52, тел. 20-06-53).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новоси бирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Автореферат разослан « 1991 год г

Ученый секретарь специализированного совета К. 084.52.03,

доцент В. И. ШАРАПО

— -........

¡Ж!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Анализ обширной литературы, посвященной данному вопросу, показывает, что наиболее частой причиной обструкции мочеточника является мочекаменная болезнь (Айвазян А. В., Войно-Ясенецкий А. М., 1985; Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1985; HENRY Н. Н„ TOMLIN Е. М., 1975; MALE К R. S., 1977; MARSHALL' V. R, SINGH R. Н., 1975; ZAEDLER D., 1974). Среди других причин, лежащих в основе развития данного патологического состояния, следует отметить стриктуры, локализующиеся чаще всего на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента, опухоли простаты и мочевых путей, врожденные клапаны мочеточников. Особо отмечаются ятрогениые повреждения мочеточников при больших акушерско-гинекологнческих операциях, осложняющих 0,5— — 1 % всех операций на органах малого таза (Кан Д. В., Лоран О. Б., Гумин Л. М., 1981; Свидлер А. 10., Просекова Н. А., 1979; DOWLlNG R. A. et al, 1986).

Нарушения уродннамики обусловливают повреждение почек, которое в случае ликвидации суправезнкальной ретенции мочи проявляется характерным симптомокомплексом, получившим в литературе название постобструктивной нефропатии. Несомненным является то, что развитие обструктивных изменении в почке способно усугубить не только течение основного заболевания, но и состояние всего организма в целом. Поэтому, фармакологическая защита органа в период обструкции и коррекция постобструктпвных расстройств, безусловно, являются актуальной клинической задачей.

Успешное лечение при данной патологии в значительной степени зависит от того, насколько быстро и достоверно будет оценено функциональное состояние почки в условиях обструкции или сразу после се устранения. В связи с этим, поиск новых путей диагностики степени повреждения почек при обструктивных заболеваниях и разработка на их основе высокоинформативных и легковоспроизводимых методов экспресс-оценки функциональных возможностей блокированного органа может иметь решающее значонне в правильном построения и реализации всего комплекса лечебных мероприятий.

Цель исследования заключалась в установлении механизмов повреждения почки при обструкции мочеточника, на основании чего предполагалось разработать диагностические критерии оценки степени повреждения оргаша и наметить адекватные пути фармакологической коррекции постобструктав-ной нефропатии.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. На основе проведения м,ногофактор,нюго исследования проследить развитие компенсаторно-приспособительных и патологических процессов в почке при обструкции мочеточника.

2. Определить сроки и степень восстановления почечных функций после ликвидации суп,равез,скального блока различной продолжительности.

3. Оценить толерантность различных сегментов нефрона к воздействию неблагоприятных факторов, обусловленных непроходимостью верхних отделов моче,выводящих путей.

4. Выявить механизмы альтерации почечных структур в условиях моделируемой патологии.

5. Дать патогенетическое обоснование предложенным диагностическим тестам и способам фармакологической защиты органа, провести их экспериментальную апробацию.

Научная новизна. Впервые на основе сопоставления результатов м,ногофакторног,о исследования прослежена динамика изменений в почке при суправезикалыюм блоке пассажа мочи, выявлен общий характер внутриоргалных нарушений.

Детальный ультраструктурный анализ юкстагломерулярно-го аппарата и интерстициальных клеток мозгового вещества, выполненный параллельно с радиоиммунологическим определением активности решила плазмы и спектра экскретируемых почкой эйкозаноидов, позволил отметить важную роль эндокринных почечных структур в реализации компенсаторно-приспособительного ответа органа на возникновение обструкции мочеточника.

Доказана ведущая роль сочетанного влияния продуктов тромбоксансинтетазнюй и липоксигеназной конверсии арахи-доповой кислоты на развитие ишемии в обструктивной почке. На фоне гемодинамических сдвигов л инфильтрации интер-стиция макрофагами отмечена интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ), что сопряжено с повреждением клеток канальцевого эпителия вследствие последовательного нарушения физико-химических свойств митохондриальных и

шзосомальных мембран. Продемонстрирована различная то-[ерантпость структур нсфрона к обструктивному повреждение, доказала наибольшая уязвимость дистальных канальцев ; силу высокой энергоемкости процессов активного транспора. Выявлена вторичная активация ПОЛ после устранения >лока мочеточника, что является фактором, препятствующим ээсстаиовленипо еггруктурно-'фуккциональ'ной полноценности грга.на в постоботруктивном периоде.

Предложены новые пути оценки степени повреждения поч-;н при обструкции мочеточника, основанные на анализе функционального состояния собственных эндокринных структур, опоставлении показателей коркового и мозгового почечного :ровотока, динамическом .изучении степени интенсивности процессов ПОЛ как на фоне существования суправезикалыюго >лока, так и сразу после его устранения. Установлена высокая кратная корреляционная зависимость между уровнем сво-юднорадикального окисления липидов в коре блокированной :очки и антиокпелительной активностью плазмы, которая мо-кет быть использована как маркерный показатель при оцен-:е процессов перекисного окисления, протекающих в почке при |Дносторонней обструкции мочеточника.

С учетом выявленных факторов повреждения разработана [ успешно апробирована в эксперименте схема комплексной [атогенетгческои коррекции постобструктивной нефропатип, ключающая селективные ингибиторы тромбоксансинтетазы и [ипюксигеназы, а;нтпоксидант, препараты, действие которых вязано с нормализацией метаболических процессов в эпите-[ии канальцев.

Научно-практическое значение работы и внедрение резуль-атов исследования. Теоретическое значен,ис проведенного ис-ледоваиия состоит в том, что полученные результаты позво-яют значительно расширить существующие представления о 1схапизмах повреждения почек, связанного с обструкцией мо-еточника.

Выявленные экскреторные, структурные, гемодинамическне, 1стаболнческие нарушения свидетельствуют о весьма небла-оприятном воздействии на функцию почки суправезикального |Лока мочеточника и диктуют необходимость проведения пато-енетическн обоснованной фармакологической защиты органа.

Оптимальные условия для клинического внедрения созда-ы в результате разработки и успешной экспериментальной пробации схемы комплексного фармакологического воздей-

ствия на почку, подвергнутую обструкции. Не менее важное прикладное значение имеет и обоснование новых путей оценкг степени повреждения ночки в условиях развития гидронефро' тическои трансформации. Создание на этой основе клинически: диагностических тестов может оказать существенную помоцц в построении рациональной тактики лечебного воздействия.

Разработанный способ определения а.нтиокислительно? активности ткани почек внедрен в практику научных исследо ваний ЦНИЛ Донецкого мединститута, может быть использо вал для решения аналогичных экспериментальных задач при менительно к другим органам — печени, сердцу, головном} мозгу и т. д.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие компснсаторно-пр.испособительных реакций I почке при односторонней обструкции мочеточника основан« на повышении функциональном активности собственных эндо кринных структур, которое направлено на ограничение моче образования и перераспределение органного кровотока.

2. Истощение почетного синтеза сосудорасширяющих про стагландинов и накопление в почке эйкозанондов-вазоконст рикторов ведет к формированию ¡пиемии, которая, в совокуп ностн с активацией перекисного окисления липидов и прогрес сирующим стромальным отеком, становится ведущим факто ром повреждения и предопределяет преимущественную аль терацию тубулоинтерстициальных структур.

3. Длительное существование нефропатии в постобструк тивном периоде связано с медленным восстановлением исход но го уровня корковой гемодинамики и сохраняющимся энерго дефицитным состоянием канальцевого эпителия, что обуслов ливает нарушение процессов фильтрации .и активного трап спорта в нефронах.

4. Изучение функционального состояния эидокринны структур почки, показателей гемодинамики и уровня перекис ного окисления липидов может явиться предпосылкой для до стоверной оценки степени повреждения органа в условиях об струкции мочеточника, а эффективность фармакологичеако коррекции постобсгруктивных расстройств зависит от рацис: нального .использования селективных ингибиторов тромбокса.) синтстазы и липоксигеназы, антиокоидантов, препаратов, спс собствующих нормализации метаболических процессов.

Сведения об апробации работы. Материалы диссертации доложены Ii обсуждены на VIII Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обмена (Харьков, 1989); научно-практической конференции молодых ученых-медиков Украинского института усовершенствования врачей «Научно-тсхн'ический прогресс в медицине» (Харьков, 1989); XVII научной конференции молодых ученых и специалистов Харьковского НИИ эндокринологии и химии гормонов», «Актуальные вопросы современной эндокринологии и химии гормонов» (Харьков, 1990), сателлитном симпозиуме XI Международного конгресса нефрологов «Тубуло-интерстициальные расстройства» (Иркутск, 1990); областной маучной конференции «Достижения молодых ученых-меднков — в практику здравоохранения» (Донецк, 1990); III Всероссийской научной конференции «Фармакология почек» (Барнаул, 1990).

Основные результаты, положения и выводы проведенного исследования отражены в 10 публикациях и 1 рационализаторском предложении.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, четырех ,глав собствонных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Содержит 12 таблиц и 16 рисунков. Библиография включает 225 источников, из которых 54 отечественных и 171 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Исследование выполнено па 680 беспородных крысах обоего пола с исходной массой 180—200 г. Животные были распределены па две экспериментальные серии. В 1 экспериментальной серии было использовано 420 животных, на которых путем лигирования воспроизводилась левосторонняя обструкция мочеточника длительностью 12, 24 и 72 часа. После рсканализа-ции исследования проводили на исходе 1, 3, 7, 15 и 30 суток. Контролем служили 70 крыс, подвергнутых ложной операции — вскрытию и ушиванию брюшной полости после механического смещения внутренних органов.

Во II экспериментальной серии использовано 160 крыс, которым с целыо коррекции постобструктнвной нсфропатии вво-

дились фафм апологические препараты. Для проведения экспериментов животные были распределены на 6 групп, в которых фармакологическая коррекция проводилась по нижеприведенным схемам.

В I группе использовали синтетический антиокоидант ионол. Введение масляного 5% раствора осуществлялось внутрибрю-шинно из расчета 120 мг/кг веса 1 раз в сутки на протяжении 3-х суток после устранения 72-часового суправезикального блока.

Во II группе проводилось комбинированное введение сук-цината натрия и фуросемнда. Сукцинат натрия применяли внутрибрюшинпо 1 раз в сутки в виде 5% водного раствора в дозшровке 60 мг/кг, фуросем;ид вводился внутримышечно 5 мг/кг 1 раз в сутки. Коррекция проводилась в 1—3-й сутки после ликвидации обструкции длительностью 72 часа.

III труппа. Использовался селективный блокатор тромбок-сан'синтстазы имидазол («FLUKA», ФРГ). Осуществлялось введение вводного раствора препарата в дозировке 50 мг/кг 1 раз в сутки в течение третьих суток 72-часовой обструкции и первых двух суток после ее устранения.

IV группа. Для фармакологической коррекции применен кверцетин, обладающий антилипоксигеназной активностью. Дозировка, частота и форма введения аналогичны группе III.

V группа. Сочетанное использование имидазола и кверце-тина в вышеуказанных концентрациях и в тот же период эксперимента.

VI группа. Осуществлена комплексная торапия путем совмещения схем коррекции I, II и V групп.

Во II серии на 7-е и 30-е сутки после устранения 72-часовой обструкции мочеточника выполняли контрлатеральную (правостороннюю) нефрэктомию. Спустя 3-е суток после удаления пнтактного органа проводили оценку экскреторной функции оставшейся экспериментальной почки. Для контроля в этой серии использовано 30 животных, получавших плацебо в эквивалентных объемах н в аналогичное время эксперимента. Оценка экскреторной функции в контроле проводилась также на 3-й сутки после односторонней нефрэктомии.

Для воспроизведения непроходимости после обнажения левого мочеточника через мышцы под ним проводили шелковую лигатуру. После этого через все слои выводили два конца лигатуры на переднюю брюшную стенку несколько левее

разреза. На мочеточник помещали полихлорвиниловую трубку длиной 0.5—0,6 и диаметром 0,15—0,20 см. Лигатуру завязывали обычным узлом на передней брюшной стенке, что приводило к плотному сдавлению мочеточника. Брюшную полость послойно ушивали, предварительно обработав ее пенициллином. Устранение непроходимости осуществлялось путем рассечения узла лигатуры на брюшной стенке.

Для изучения активности ренина (АРП) и концентрации альдостерона в плазме, эйкозанондов, зжскретируемых почкой после устранения обструкции мочеточника, использовали коммерческие радионуклидные наборы. При проведении всех ра-дпонммунометрических исследовании использовали анализатор «Бета-1».

Постоянный контроль за систолическим давлением при изучении почечного кровообращения осуществляли датчиком электроманометра ЕМ-2-01 (Венгрия), соединенным с катетером, находящимся в бедренной артерии. Сердечную деятельность контролировали по данным ЭКГ, регистрируемой на электрокардиографе «ЭЛКАР» во втором стандартном отведении. Локальный почечный кровоток в корковой и мозговой зонах экспериментальной почки изучали методом водородного клиренса (AUKLAND К., 1976).

Содержание креатинина мочи и плазмы (Ui<p и Ркр, ммоль/л), натрия мочи и плазмы (U на и Р на, ммоль/л), глюкозы мочи (игл, ммоль/л) определяли на селективном биохимическом анализаторе «KONE» (Финляндия). Результаты исследования регистрировались компьютерной системой «OLIVETTI» с последующим принти.рованием. Осмолярность мочи (Uocm, мссм/л) определяли криоскоппческим методом на осмометре ОМКА-Щ-01 (СССР).

По общепринятым формулам (Наточин Ю. В., 1972; Шюк О.. 1981) рассчитывали клубочковую фильтрацию (GF, мл/сутки), фильтрационный заряд натрия (F на, ммоль/сут.), реаб-сорбцшо (Т на, ммоль/сут), экскретируемую (EF на) и реаб-сорбнруемую (RF на) фракции натрия. Определяли суточную экскрецию глюкозы. Исследование процесса канальцевой секреции кардиотраста производили по методике Варшавского Б. Я. п соавт. (1974). Мочевую концентрацию экзогенно вводимого вещества определяли иодмсгричссчим титрованием (Лсдшерт AI. Д., 1968). Все указанные параметры рассчитывали на 100 г массы животного.

Для гнстоэнзнмологического исследования почки помещали в жидкий азот, после чего изготавливали серийные криостат-

ныс срезы толщиной 5±1 мкм (Наточин Ю. В. и соавт., 1980) и с помощью нлтрооинего тетразолия («Реанал», Венгрия) в срезах выявляли активность ферментов: цикла трйкарбоно-вых кислот — сукцинатдегидрогеназы (СДГ), НАД — зависимой малатдегидрогеназы (МДГ/НАД); гликолиза — суммарной лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и изофермента (ЛДГ 5); пентозофосфатного пути окисления — глюкозо-6-фосфатдег,ид-рогеназы (Г-6-ФДГ); челночных механизмов — альфа-глице-рофосфатдегмдрогеназы (альфа-ГФДГ) и НАДФ — зависимой малатдегидрогеназы (МДГ/НАДФ); НАДН2- и НАДФН2-диа-фораз. Описание использованных гистохимических методов изложено в руководстве 3. Лойда и соавт. (1982).

Количественную обработку результатов гистохимических реакций проводили в соответствии с принципами, изложенными Т. Б. Журавлевой н Р. А. Прочухановым (1978). Для этого использовали автоматизированный анализатор изображения «ЛЮМАМ»-ПМ-11-ДВК-З.

Концентрации диеновых коньюгатов (ДК) ненасыщенных ж-ирных кислот определяли по методу В. Н. Ореховича (1977). По уровню содержания 'ГБК-активных продуктов судили о скорости спонтанного н аскорбатзависимого ПОЛ, оценивали исходное содержание в пробе ТБК"тропных реагентов (Строев Е. А., Макарова В. Г., 1986). Изучали индуцированную ионами двухвалетного железа хемилюминесценцню плазмы крови, гомогенатов коркового и мозгового вещества почки. Исследования проводили на хемилюминометре ХЛМ1Ц-01. Антиокислительную активность (АОА) плазмы оценивали по методу Клебанова Г. И. и соавт. (1988) с использованием системы, содержащей желточные липопротоиды.

При проведении морфологических исследований парафиновые срезы окрашивали гематоксилин-эозином, трихромным методом Л'илли, ставили ШИК-реакцию. Криостатные срезы (20—50 мкм) нмпрегнировали серебром по Гомори. Ультраструктуру почек изучали в электронных микроскопах ЭМВ--100Л и «TESLA-BS-613» (ЧСФР).

С целью объективизации ренинообразования в эпителмо-идных клетках определяли формпараметр рениновых гранул по методу В. В. Серова и соавт. (1981). Уровень синтеза про-стагландинов в ннтерстициальных клетках мозгового вещества почки оценивали по соотношению лизосом и липидных гранул в каждой клетке (Зуфаров К. А. и соавт., 1987).

Обработку результатов, полученных в ходе проведения экспериментов, производили методами вариационной статисти-

си. Для оценки достоверности различий групповых средних ?еличин использовали I — критерий Стыоденга при р<0,05. В триведснных таблицах статистически достоверные отличия лежду средними величинами обозначены знаком «*».

Результаты исследования

Перегрузка канальцевой системы нефронов вследствие ост-юй обструкции верхних мочевыводящнх путей сопровождает-:я включением компенсаторно-приспособительных механиз-юв, ведущую роль в обеспечении которых играет повышение |)ункцио;налыюн активности собственных эндокринных струк-■ур почки. Спустя 12 часов после начала обструкции мочеточ-гика отмечено повышение активности ренина плазмы, возра-:тание концентрации альдостерона в циркулирующей крови табл. 1). К концу первых суток эксперимента активность рента начинает снижаться, а по истечении 72 часов обструкции фактически не отличается от контроля. В эти же сроки отме-ено возвращение к исходному уровню концентрации альдо-терона.

Анализ экскретируемых почкой эйкозаноидов после устра-[ения 12-часовой обструкции мочеточника выявил возрастание одержания в моче -простагландина Е2 (РОЕ2), являющегося сновным производным а.рахидоновой кислоты в интерСтици-льных клетках мозгового вещества почки. К концу первых уток обструкции обращает на себя внимание значительное величение содержания в моче тромбоксана В2 и лейкотрие-:а В4 (ТХВ2 и ЬТВ4). На этом фоне заметно снижение экскре-;ии РйЕ2 по сравнению с первыми часами эксперимента. 1осле устранения 72-часового суправезикального блока почка кскретирует ТХВ2 и ЬТВ4 в количествах, превышающих на орядок контрольные показатели. Наряду с этим, отмечено альнейшее снижение экскреции РОЕ2, количество которого моче в это время эксперимента является минимальным.

Проведенный ул.ьтраструктурныи анализ позволил под-вердить активизацию синтеза в эндокринных структурах поч-и в первые часы обструкции. Однако по истечении 72 часов ксперимента выявлено угнетение синтетических процессов в штелноидных клетках юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) интерстициальных клетках мозгового вещества.

Изменение функциональной активности эндокринных струк-ур почки неизбежно ведет к гемодинам.ическим сдвигам в ргане. Показатели системной гемодинамики статистичсскн до-

стоверно не отличались в опытной серии и контроле, для которого систолическое давление составило 108±6 мм рт. ст. прг частоте сердечных сокращений 148±10 в 1 минуту. Изучение динамики изменений локального коркового кровотока в период обструкции мочеточника выявило его снижение на 50% уже через 12 часов .после воспроизведения суправезикальногс блока, что является результатом повышения функциональное активности реяин-ангиотензиновой системы ,и свидетельствует о включении механизма тубулогломерулярной обратной связи, направленного на снижение ультрафильтрации за счет ограничения коркового кровотока. Напротив, в мозговом веществе отмечено повышение скорости локального кровотока в первые 12 часов обструкции, свидетельствующее о юкстамедул-лярном перераспределении почечной гемодинамики. Этому способствует повышенный синтез сосудорасширяющего РОЕ2 г интерстициалыных клетках мозгового вещества почки в этот период эксперимента;. >В дальнейшем, на фоне истощения простагландинеинтезирующего потенциала интерстициальныд клеток и макрофагальной инфильтрации в почке накапливаются значительные количества тромбоксаиа и лейкотриенов что ведет к нарастанию корковой ишемии, снижению мозгового кровотока. К концу 3-х суток эксперимента корковый кровоток не превышает 25% исходного уровня, отмечено более чем двукратное снижение кровотока в мозговой зоне.

Изучение локальной гемодинамики после устранения обструкции позволило отметить обратную зависимость между длительностью суправевикального блока и темпами восстановления кровотока. Кроме этого, с увеличением продолжительности обструкции меняется не только время, но и характер восстановления кровотока. Наблюдения, проведенные после устранения 72-часовой непроходимости мочеточника, выявили неравномерное кровоснабжение кортикальных отделов в пост-обструктивно.м периоде. Это становится очевидным в начале третьей недели после реканализации мочеточника. На фоне общей нормализации гемодинамнческих показателей в 10— ■—15% случаев регистрируются точки, в которых клиренсовые кривые отражают восстановление кровотока не более, чем на 50—60% ¡исходного уровня. Подобная «мозаичная» картина сохраняется и по истечении месяца постобструктивного периода.

Снижение уровня почечного кровотока в период обструкции и длительное существование корковой ишемии после ликвидации 72-часового суправезикального блока является основой для развития нарушений в реализации процесов, обеспечиваю-

щих выделительную функцию органа в постобструктивном периоде. Контрлатеральная нефрэктомия, выполненная на 7 сутки постобструктивного периода, позволила наглядно продемонстрировать наличие существенной функциональной неполноценности экспериментальной почки, проявляющейся падением уровня клубочковой фильтрации, нарушением процессов реаб-сорбции и секреции, снижением концентрационных возможностей органа (табл. 2).

Как показали дальнейшие эксперименты, нарушение экскреторной функции почек выявляется и спустя месяц после устранения полного 72-часового суправезикального блока. Свидетельством этого выступает дефицит клубочковой фильтрации по сравнению с интактной компенсаторно-гипертрофирующейся почкой. Кроме того, показатели камальцевой секреции, являющейся одним из наиболее достоверных индикаторов массы действующих нефронов, говорят об уменьшат» количества функционирующих нефронов.

Выявленные экскреторные проявления постобструктивной нефропатии указывают на серьезное повреждение энергозависимых процессов транспорта в канальцевой системе нефронов. Подтверждение этому было получено при изучении активности окислительно-восстановительных ферментов в эпителии почечных канальцев в период обструкции и после ее устранения.

Прямым следствием развивающихся гемодинамических расстройств является прогрессивное снижение ферментативной активности внутримитохондриальных энзимов, за которым следует уменьшение дегндрогеназной активности и в цитоплазме эпителия канальцев. При этом дистальный сегмент нефронов оказывается в наиболее неблагоприятной ситуации ввиду высокого уровня энергообеспечения транспортных процессов. Через 72 часа после воспроизведения односторонней обструкции мочеточника отмечено тотальное угнетение активности окислительно-восстановительных ферментов на всем протяжении канальцев. Субстратно-кислородная недостаточность клеток нефронов усугубляется стромальным отеком, который формируется на фоне перегрузки системы венозно-лимфатиче-ского оттока и ведет к пространственному разобщению эпителия и перитубулярных капилляров.

Восстановительный период после устранения обструкции характеризуется рядом особенностей. Прежде всего отмечается крайне медленная нормализация дегндрогеназной активности в эпителии дистальиых извитых канальцев. Наряду с этим, сохраняется низкая активность ферментов цикла Кребса и в

проксимальном сегменте нефронов. В этих условиях включение гликолитического пути окисления вследствие быстрого восстановления активности суммарной ЛДГ и ее анаэробного нзофермента ЛДГ5 является компенсаторным процессом, который, однако, не в состоянии нивелировать существование энергодефицитного состояния эпителия канальцев в силу низкого уровня образования АТФ.

Вероятно, приспособительный характер имеет и ускоренное восстановление активности Г-6-ФДГ в проксимальных канальцах и петле Генле. Это позволяет эпителиальным клеткам частично компенсировать существующий энергодефицит за счет использования пентозофосфатного шунта, что является одним из способов усиления репаративных процессов после устранения обструкции.

На фоне ишемии и высокой активности макрофагов, инфильтрирующих интерстиций, происходит активация ПОЛ, которая опосредует дальнейшую альтерацию энергообразования в клетках в силу изменения физико-химических свойств мембран митохондрий, что отмечено в дистальных отделах уже после 12 часов обструкции. В дальнейшем высокий уровень свободнорадикального окисления ведет к нарастанию клеточной альтерации протеолитического генеза ввиду лаби-лизации лизосомальных мембран.

Уменьшение напряжения кислорода в ткани обструктивной почки ввиду длительного существования ишемии и снижение энзиматической индукции ПОЛ вследствие угнетения активности пентозофосфатного шунта приводят концу 3-х суток эксперимента к лимитированию реакций переокисления. Однако после ликвидации непроходимости мочеточника возникает вторичная прооксидантная волна реперфузионного генеза, которая влечет за собой дальнейшее повреждение мембранных структур, препятствуя развитию саногенетических процессов. Установлена высокая обратная корреляционная зависимость между уровнем ПОЛ в корковом веществе почки и АОА плазмы.

Проведение морфологических исследований позволило сделать заключение о преимущественном повреждении канальце-вого эпителия нефронов и шнтерстициальных структур почки при относительной сохранности элементов гломерулярного фильтра в условиях обструкции мочеточника. В первые часы эксперимента структурные изменения канальцев сводятся к альтерации мембран митохондрий преимущественно дисталь-ного сегмента, что сочетается с прогрессирующим разобще-

писм канальцев и пернтубулярных ка-пилляров в силу нарастания интерстициального отека на фоне перенапряжения системы веноз;нолимфатического оттока. В дальнейшем состояние канальцев усугубляется в силу протеолитического повреждения, а стромальныи отек сочетается с инфильтрацией межклеточного пространства макрофагами. В постобструктивном периоде отмечено полное восстановление структуры экспериментальной почки после ликвидации 12- и 24-часового супра-везикального блока, которое совпадало во времени с нормализацией почечного кровотока и активности дегидрогеназ. Вместе с тем, динамические .наблюдения в течение месяца после устранения 72-часовой обструкции позволили отметить очаговую атрофию эпителия отдельных канальцев, что подтверждает результаты экспериментов, выявивших снижение массы функционирующих нефронов при ''изучении ¡коркового .кровотока и экскреторной функции почки после устранения непроходимости мочеточника длительностью 72 часа.

В целом проведение многофакторного исследования позволило выявить преимущественное повреждение канальцевых 'И интерстициальпшх образований при относительной сохранности клубочков, что позволяет расценивать возникающие почечные расстройства как проявление тубулоинтерстициаль-ной нефропатии.

Схема проводимой фармакологической коррекции постоб-структивной нефропатии была разработана с учетом выявленных факторов повреждения почки при непроходимости мочеточника. В качестве критерия эффективности проводимых фармакологических мероприятии были использованы экскреторные показатели, так как на основе их изучения становится возможной оценка как уровня клубочковой фильтрации, так и состояния канальцевых функций.

Экскреторные показатели при проведении фармакологической коррекции оценивали на 7-е н 30-е сутки после устранения 72-часовоп обструкции на фоне контрлатеральноп нефрэк-томпи. Раздельное введение кверцетина и нм.идазола не привело к статистически достоверному улучшению изучаемых показателей. При совместном применении этих веществ получен значительный позитивный эффект, проявляющийся приростом клубочковой фильтрации, улучшением процессов реабсорб-цни и секреции. Антиоксидантные свойства ионола проявля-

Таблица 1.

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ОДНОСТОРОННЕЙ ОБСТРУКЦИИ МОЧЕТОЧНИКА (М±м)

, Показатели1 Контроль 12 часов обструкции 24 часа обструкции 72 часа обструКЦ!!!

АРП, нг/мл/час 15,18± 3,60 24.74±* 2,83 21,36± 3,89 11„76± 3,75

Альдостерон, пг/мл 63,54 ± 3.85 82.25±* 1,82 69,46 ± 5,93 68,23 ± 3,92

РйЕ2 пг/мл 543,22 ± 48,66 825,91 ±* 31,07 617,09± 14,21 483,47 ± 27,89

РйР2 пг/мл 130,70+ 63,40 314,60±* 100,70 657,90 + * 101,40 464,58 ± 103,30

ТХВ2 пг/мл 100,64 ± 9,11 239,12±* 54,30 619,38 +* 76,02 952,18 ±* 95,46

ЬТВ4 пг/мл 12,50+ 2,20 15,90± 3,40 79,70 + * 11,30 131,704* 18,90

Корковый кровоток, мл/мин./100 г 286,4 ± 16,4 136,0 + * 11,8 102,8±* 9,2 68,4 6,0

Мозговой кровоток, мл/мин./100 г 75,6+ 4,0 100,8±* 4,0 45,2 + * 4,0 35,8-!-* 2,8

дк, чгмоль/г 18,79± 2,44 45,824-* 6,53 50,40 ±* 8,79 15.05 ± 2,50

ТБК-актнапыс вещества, нмоль/г 62,8 ± 8,2 120,2+* 20,4 110,4 + * 7,0 67,8 ± 10,0

АОА плазмы, % 70,05+ 42,82 ±* -13,07 ± * 59,34 ±

2,39 8,58 7,06 6,87

Таблица 2.

ПОКАЗАТЕЛИ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОСТОБСТРУКТИВНОИ ПОЧКИ НА ФОНЕ КОНТРЛАТЕРАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ БЕЗ ПРОВЕДЕНИЯ И С ПРОВЕДЕНИЕМ КОМПЛЕКСНОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ (М±м)

Показатели экскретор/ной Единстве,ниая 1 почка | 7-е сутки п тайного остобструк-пориода 30-е сутки тивного постобструк-пераэда

функции (контроль) | без коррекции 1 с коррекцией бе.з коррекции 1 с корэекцисн

Диурез, мл/сут./ЮО г 2,78 + 0,16 3,28±0,15 3,01 ±0,15 2,96 ± 0,20 2,96+0,18

йР л/суг./ЮО г 0,966+0,020 0,766 ±0,019* 0,830+0,022* 0,905+0,018* 0,935 ± 0,020

И на, ммоль/сут./ЮО г 130,41 ±2,714 103,41 ±2,565* 112,03+2,685* 122,75 + 2,504* 126,23 ±2,524

£ на, ммоль/сут./ЮО г % 0,326+0,067 0,25±0,05 1,244±0,094!' 1,20+0,09 0,897+0,0:79* 0,80+0,09 0,329 ±0,073 0,27+0,06 0,358 + 0,0690,28 + 0,06

Т на, ммоль/сут./ЮО г % 130,08±2,259 99,73+0,04 102,16+2,124* 98,79±0,07 111,1,5 ±2,946* 99,20+0,06 122,41+2,240* 99,72 + 0,06 125,86±2,280 99,71+0,05

и осм, мосм/л 845 + 38 743 ±34* 809+34 824 ±38 830+44

Е глюкозы, ммоль/сут./ЮО г 0,0011 ±0,0002 0,0027+0,0002* 0,001,8±0,0003 ¡0,0012 ±,0,0003 0,0012 ±0,0002'

Секреция кардлотраста, мг/100 г/час % 22,20+0,75 44,4 ±1,5 14,35+1,25* 24,7+2,5 17,4 5 ±0,7.0* 34,9+1,4 18,95±0,80* 37,9+1,6 20,80+0,95 41,6+1,8

к)тся улучшением канальцевых функций, практически не влияя на показатели, характеризующие деятельность клубочкового фильтра. В зоне фармакологического сочетания сукцинат-фу-росемид также прежде всего находится канальцевый эпителий. Принимая во внимание разнонаправленные механизмы фармакологического действия использованных веществ, была проведена комплексная коррекция постобструктивной нефропатии, развивающейся вследствие 72-часовой односторонней обструкции мочеточника. Как показали эксперименты, сочетанное применение селективных ингибиторов тромбоксансинтетазы и ли-поксигеназы, антио'коиданта, сукцината натрия и фуросемида позволило добиться не-только ускоренного востановления функциональной полноценности почки, но и предотвратить развитие необратимого повреждения нефронов, которое связано с длительным существованием непроходимости мочеточника (табл. 2).

Успешная коррекция постобструктивных расстройств в условиях клинических учреждений во многом зависит от правильной оценки степени повреждения почки при суправези-кальном блоке. Одним из наиболее информативных направлений в плане построения диагностической оценки могут стать показатели уровня функциональной активности инкреторных аппаратов обструктивной почки. Повышенный уровень активности ренина плазмы, регистрируемый на фоне существования суправезикального блока, свидетельствует о сохранении почкой достаточных резервов компенсации, позволяет расценивать возможность полного восстановления гомеосгатиче-ских функций после реканализации мочеточника как вполне реальную. Наоборот, отсутствие признаков активности ЮГА должно насторожить клинициста, заставить думать о максимально быстром устранении непроходимости мочевых путей. Серьезную помощь в оценке степени обстру.ктивного повреждения может оказать проведение спектрального анализа экскре-тируемых почкой эйкозаноидов сразу после устранения обструкции. При этом прогноз целесообразно строить не на абсолютных количественных оценках того или иного эйкозанои-да, а на соотношении концентраций аутакоидов разнонаправленных физиологических свойств. Прогностическая оценка может строиться на основе изучения почечного1 кровотока. Сохранение юкстамедуллярного пути почечного кровообращения может расцениваться как благоприятный признак. Двуфазность изменений интенсивности свободнорадикального окисления липпдов в период обструкции мочеточника позволяет рекомендовать проведение динамического изучения ПОЛ на фоне суп-

равезикальиого блока. Наличие тенденции к росту перекис-иы.х реакции можно трактовать как ситуацию, характеризующую относительную сохранность почечных структур. Снижение интенсивности ПОЛ или отсутствие какой-либо динамики свидетельствуют о тяжелом обструктивном повреждении почки. Установление высокой обратной корреляционной зависимости между уровнями перекисного окисления в экспериментальном органе и антиокислительной активности плазмы периферической крови позволяет рекомендовать использование значений последней как маркерного показателя для оценки интенсивности свободнорадикальных реакций в почке в период обструкции.

ВЫВОДЫ

1. На ранних этапах (до 12 часов) обструкции мочеточника иронзходит компенсаторное повышение функциональной активности эпптелнондных клеток юкстагломерулярното аппарата и иитерстициальных клеток мозгового вещества почки, направленное на снижение ультрафнльтрации путем включения механизма тубулогломерулярной обратной связи и юкста-медуллярное перераспределение органного кровотока.

2. Пролонгирование суправезнкального блока до 24—72 часов ведет к нарастанию ишемии почки, чему способствует снижение синтеза сосудорасширяющих простагландинов в мозговом веществе и накопление в межклеточном пространстве макрофагов, метаболизм которых сопряжен с продукцией эй коза ноидов-вазоконстри кторов. Прогрессирующий интер-стициальный отек на фоне перенапряжения дренажных возможностей венозно-лнмфатического русла усугубляет субстратно-кислородную недостаточность эпителия канальцев вследствие пространственной тубулокапиллярпой дезинтеграции.

3. В условиях ишемии высокая энергоемкость транспортных процессов в дисталыюм сегменте предопределяет его максимальную уязвимость, что существенно лимитирует реализацию компенсаторно-приспособительных реакций и обусловливает длительное восстановление функций почки в постобструк-тивном периоде.

4. Развивающиеся гемодипамические сдвиги инициируют цепные реакции ПОЛ, высокий уровень которых в дальнейшем поддерживается за счет образования свободных радикалов клетками моионуклеарных инфильтратов. Ограничение интенсивности перскисны.ч реакций при длительной обструкции (до 72 часов) связано со значительным снижением напряже-

пия кислорода в ткани ш угнетением ферментативной индукции ПОЛ.

5. Отрицательное влияние низкого уровня субстратно-кислородного обеспечения нефронов и нарушения проницаемости их мембранных структур, в силу изменения физико-химических свойств липидного компонента, по истечении 72 часов односторонней обструкции мочеточника исключают возможность поддержания внутриклеточных механизмов энергообразования ч почке на адекватном уровне.

6. Экскреторные проявления постобструктианой нефропа-тии связаны с длительным периодом восстановления кортикального кровообращения, метаболизма и структуры эпителия канальцев. Возникновение вторичной прооксидантной волны реперфузионного генеза в постобструктивном периоде становится фактором, препятствующим развитию восстановительных процессов.

7. Диагностическая оценка степени обструктивного повреждения почки может основываться на изучении уровня функциональной активности собственных эндокринных структур, сопоставлении показателей кровотока в корковой и мозговой зонах, динамическом, анализе интенсивности процессов пере-кионого окисления в ткани блокированного органа, который можно осуществлять по наблюдению за колебаниями антиокислительной активности плазмы крови.

8. Характер и степень тубулоинтерстициального повреждения, развивающегося в почке при 72-часовой односторонней обструкции мочеточника, диктуют необходимость фармакологической защиты органа. До устранения суправезикального блока целесообразно комплексное применение селективных ингибиторов тромбоксансинтетазы и липоксигеназы, которое в постобструктивном периоде может быть дополнено использованием антиоксидантных препаратов и лекарственных средств, действие которых направлено «а восстановление энергетического потенциала эпителия нефронов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Свободнораднкалкное окисление липидов в патогенезе обатруктнв-ной. нефропатии // VIII Всесоюзная конференция по фшн.оло.ги,и почек и водно-солевого обмена: Тезисы докладов. — Харьков, 1989. — С. 22—23.

2. Эндокринные ,аппараты почки крысы при обструкции мочеточника // Нарушение механизмов регуляции и их коррекция: Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда патофизиологов, Т. III. — Кишинев, 1989. — С. 1189. (совместно с Э. Ф. Барановым, Н. И. Шевченко).

3. Пути патогенетической коррекции постокклюзнонной нефропатнн // Пути снижения материнской ж перинатальной заболеваемости if смертности: Тезисы докладов XV Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов. — Донецк, 1989. — С. 57. (совместно с Э. Ф. Баритовым).

4. Возможности оценки степени повреждения нефротелня при односторонней окклюзии мочеточника // Научно-технический прогресс в медицине: Тезисы докладов Республик а покой научню-лрактической конференции молодых ученых-медиков. — Харьков, 1989. —С. 41.

5. Механизм (Инкреторном адаптации, почки к экспериментальной окклюзии мочеточника // Актуальные вопросы современной эндокринологии и химии гормонов: Тезисы докладов XVII научной конференции молодых ученых и специалистов Харьковского ПИИ эндокшш-олопил и химии гормонов. — Харьков. 1990. — С. 52.

6. Инкреторные механзмы тубуло-иптерстициальной дезинтеграции, в условиях экспериментальной окклюзии мочеточгагка // Тубу.тоиптерстицналь-ные расстройства: Тезисы докладов са.теллигшого симпозиума XI Международного н'сфролопическаго конгресса. — Иркутск. 1990. — С. 11. (совместно с Э. Ф. Барановым, И. И. Шевченко).

7. Состояние эндокринных структур почки в прогнозе течения постокклю-знонной нефропатии // Достижения молодых ученых-медиков в практику здравоохранения: Тезисы докладов областной научной конференции. — Донецк. 1990. — С. 150—151.

8. Пути селектшиюй блокады нростаноидов обструктивной почки // Фармакология почек: Тезисы докладов III Всероссийской конференции. — Барнаул, 1990. — С. 7—8. (соавтор II. И. Шевченко).

9. Локальный кровоток и интенсивность перекис,него окисления липидов почки при экспериментальной окклюзии мочеточника н после ее устранения // Кровообращение. — 1990. — т. 23. X» 6. — С. 47—51. (совместно с Э. Ф. Барииовым, Е. Д. Якубеико).

10. Способ определения а.итнокпелнтельнон активности ткани почки // Удостоверение на рацпредложение .V» 5375, выданное Донецким мединститутом от 15.05.1990. (совместно с Ю. И. Ждаиюком, Е. В. Чотнй).

11. Ведущие механизмы ренальной альтерации при острой окклюзии мочеточника // Актуальные вопросы общей патологии и патофизиолог,га: Тезисы докладов школы-конференции молодых ученых. — Новосибирск, 1991. — С. 7—8.

4.12.91 г., з. № 31—150. Городская типография Донецкого областного управления по печати. 339000 г. Макеевка, ул. Донецкая, 79.