Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Хирургическая тактика при обструкции мочеточников у больных со злокачественными новообразованиями женских половых органов.

На правах рукописи

ДАВРАНОВ АНВАР ЖАНГИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБСТРУКЦИИ МОЧЕТОЧНИКОВ У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.01.23 - УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

003492861

Работа выполнена на кафедре урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бабкин Павел Александрович доктор медицинских наук, профессор Калинина Светлана Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «18» марта 2010 года в 13 часов 00 минут на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « >евраля 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Течение злокачественных новообразований женских половых органов в 50-60% случаев осложняется вовлечением в патологический процесс мочевой системы. Этому способствуют тесные анатомо-топографические взаимоотношения, общие источники кровоснабжения и иннервации органов таза [Кан Д.В., Пронин В.И., 1988; Бохман Я.В., 2002; Schoonees M.D., 2006].

Злокачественные новообразования женских половых органов составляют, по данным Всемирной организации Здравоохранения, 24% всех опухолей у женщин. Наиболее полно, как в отечественной, так и в иностранной литературе, освещен вопрос о состоянии мочевой системы при раке шейки матки (РШМ), так как при данной локализации она чаще всего вовлекается в патологический процесс [Двойрин В.В., и соавт., 1995; Саргсян С.А., и соавт., 2006; Kenter G., Heintz А.Р., 2002]. РШМ - одна из наиболее частых злокачественных опухолей женских гениталий. Он занимает пятое место в структуре онкологической заболеваемости в мире (WHO, 1997). По данным Всемирной организации Здравоохранения, ежегодно РШМ заболевают около 500000 женщин, и приблизительно 200000 умирают от этой патологии. В структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями в 2002 году РШМ занимал шестое место и составил 5,2%. Частота вызываемого им гидроуретеронефроза (ГУН) колеблется от 31% до 68%, а при рецидивах опухоли превышает 70% [Кан Д.В., Пронин В.И., 1982; Городецкий Е.А., 2006; FujicawaK., etal., 2001].

Реже мочевыводящие пути вовлекаются в патологический процесс при других локализациях злокачественных новообразований женских половых органов. Так, поздние стадии рака тела матки, инфильтрирующие параметрий, и рака яичников при внутрисвязочном росте нередко приводят к обструкции мочеточников [Киселова И.М., и соавт., 1977; Мерабишвили В.М., и соавт., 2001., Yamanishi Т., et. al„ 2007].

Следует отметить, что современные методы лечения злокачественных новообразований в свою очередь могут вызывать деструктивные изменения в мочевых путях. Так, примерно у половины больных после хирургических операций и/или сочетанной лучевой терапии возникают урологические осложнения различной степени тяжести: ранние или поздние лучевые циститы,

стриктуры мочеточников, дисфункция мочевого пузыря (МП), мочеполовые свищи, хронический пиелонефрит (ХП) и хроническая почечная недостаточность (ХПН) [Кан Д.В., Пронин В.И., 1982]. Основным методом хирургического лечения больных с онкологическими заболеваниями женских половых органов является радикальная гистерэктомия (операция Вертгейма-Мейгса). Большой объем данного оперативного вмешательства с широкой тазовой лимфоаденэктомией является одной из основных причин частых ятрогенных повреждений мочеточников и МП в процессе его выполнения [Спирин В. А., и соавт., 2002; Landoni F., et al., 2001].

Другой причиной образования сужений мочеточников является лучевое воздействие. Данные литературы свидетельствует, что лучевые реакции и повреждения органов мочевой системы наблюдаются у 30 - 60% больных, которым проводится облучение по поводу злокачественных новообразований женских гениталий. Даже усовершенствование технических средств, использование новых источников облучения, а также современные способы дозиметрии и варианты фракционирования доз не исключают возможность развития в 10 - 15% случаев тяжелых лучевых повреждений органов мочевой системы [Кан Я.Д., 1989]. У этих пациенток велика вероятность развития обструктивной уропатии, постренальной олигоанурии и метаболических нарушений. В таких случаях осуществить декомпрессию почек и продлить жизнь больным позволяют различные методы надпузырного отведения мочи. В настоящее время основным и наиболее простым из них является чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС). Однако данное вмешательство подразумевает наличие постоянного наружного дренажа, необходимость регулярного ухода за ним, что значительно ухудшает качество жизни (КЖ) пациенток [Гулиев Б. Г., 2008; Wilson J.R., et al., 2005]. Появление биосовместимых мочеточниковых стентов из полиуретана и силикона позволило обеспечить внутреннее дренирование верхних мочевых путей (ВМП) в течение длительного времени. Однако при выраженных и протяженных сужениях мочеточников их не всегда удается установить [Каприн А.Д., и соавт., 2006, Чепуров С.С., и соавт., 2008; Chung S.Y., et al., 2004].

В таких случаях альтернативой может стать подкожное нефровезикальное шунтирование ВМП. В зарубежной литературе появились единичные сообщения о таком способе паллиативного дренирования ВМП [Ungarn К., et al., 1994; Desgrandchamps F., et al., 2007]. Однако в связи с малым

количеством клинических наблюдений показания и противопоказания к нему не установлены, не разработана техника операции. Не изучено КЖ пациенток после различных способов паллиативного дренирования ВМП [Киселев E.H., и соавт., 2003; Markowitz D.M., et al., 1989]. Остается открытым вопрос о возможности выполнения реконструктивно-пластических оперативных вмешательств у больных с обструкцией мочеточников после радикальной гистерэктомии и лучевой терапии [Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; Дорофеев С.Я., 2007; Стаховский Э.А., и соавт., 2007, Taylor P.M., et al., 1990; Bonfig R., et al., 2004].

Таким образом, изучение причин обструктивной уропатии у пациенток со злокачественными новообразованиями женских половых органов и разработка современной тактики хирургического лечения данных больных является весьма актуальной задачей.

Цель работы

Улучшить результаты оперативной коррекции обструктивной уропатии у больных со злокачественными новообразованиями внутренних женских половых органов до и после их комбинированного лечения.

Задачи исследования

1. Определить частоту и причины обструкции мочеточников до и после различных методов лечения злокачественных новообразований женских половых органов.

2. Установить показания и противопоказания к различным паллиативным методам суправезикальной деривации мочи при обструктивной уропатии у больных с опухолями матки и придатков.

3. Доказать целесообразность и разработать технику выполнения обходного нефровезикального шунтирования в результате органической непроходимости мочеточников.

4. Установить место реконструктивно-восстановительных операций и их объем при обструкции мочеточников после комбинированного лечения опухолей женских половых органов.

5. Определить влияние урологических осложнений у больных с опухолями женских половых органов и способов их устранения на прогноз основного заболевания.

6. Изучить качество жизни пациенток после паллиативного дренирования верхних мочевыводящих путей различными методами.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале установлены частота и причины обструкции мочеточников при злокачественных новообразованиях женских половых органов до и после их комбинированного лечения. Разработана хирургическая тактика лечения обструкции мочеточников с учетом причин нарушения оттока мочи из почек, прогноза и течения основного заболевания. На основе последних технологий разработан и внедрен новый метод реканализации мочеточников - нефровезикальное обходное подкожное шунтирование у больных с непроходимостью мочеточников. Установлено влияние урологических осложнений и способов их коррекции на течение и прогноз опухолей женских половых органов. Впервые изучено качество жизни пациенток после дренирования верхних мочевыводящих путей различными методами.

Практическая значимость

На основании результатов диссертационной работы разработан алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных с урологическими осложнениями злокачественных новообразований женских половых органов. Определены показания и противопоказания к различным методам паллиативного дренирования верхних мочевыводящих путей и реконструктивно-пластическим операциям при обструкции мочеточников у данных больных. Используемый новый метод нефровезикального обходного подкожного шунтирования, значительно улучшил качество жизни таких пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Причинами обструкции мочеточников при злокачественных новообразованиях женских половых органов является не только непосредственное сдавление их опухолью, но и осложнения в процессе их комбинированного лечения.

2. Стентирование мочеточника позволяет восстановить пассаж мочи из почки при возможности проведения стента через зону обструкции. В таких

случаях альтернативой ему, является чрескожная пункционная нефростомия.

3. Новым перспективным методом восстановления оттока мочи из почек является обходное нефровезикальное подкожное шунтирование.

4. Реконструктивно-восстановительные операции могут быть использованы при сужениях мочеточников, развившихся после радикальной гистерэктомии и/или лучевой терапии при отсутствии прогрессирования основного заболевания.

5. Обструктивная уропатия после адекватного дренирования верхних мочевых путей не влияет на выживаемость пациенток со злокачественными заболеваниями женских половых органов.

6. Внутренние методы отведения мочи (нефровезикальное шунтирование и стентирование мочеточников) позволяют достичь лучшего качества жизни пациенток с опухолями женских гениталий и осложнениями после их комбинированного лечения.

Внедрение в практику

Разработанная в диссертации тактика хирургического лечения больных с обструкцией мочеточников в результате новообразований женских половых органов внедрена в работу урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (Учебный пер., 5), городской больницы №3 (ул. Вавиловых, 14), городского клинического онкологического диспансера (пр. Ветеранов, 56) и ЦМСЧ № 122 (пр. Культуры, 4). Результаты проведенного исследования используются при обучении интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (пр.Пискаревский, 47).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 879-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (СПб., 2006.); 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2006); XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием

«Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006); Пленуме Правления всероссийского общества урологов (СПб, 2008); 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (СПб, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении» (СПб, 2009); IV городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель включает 254 источника, из них 114 отечественных и 140 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений 160 женщин с обструктивной уропатией, обусловленной злокачественными новообразованиями женских половых органов и сужениями мочеточников после их комбинированного лечения, находившихся в клинике урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова на базе урологического отделения городской многопрофильной больницы № 2 с 1998 по 2009 год..

Из них 134 (83,7%) поступили в клинику в плановом порядке и 26 (16,3%) по экстренным показаниям, в связи с постренальной олигоанурией,

обострением ХП и ХПН. Возраст пациенток колебался от 22 до 91 года и в среднем составил 52,1 ± 6,8 года.

Материалы и методы исследования

Обструкцию мочеточников по мере своего роста может вызвать любая опухоль внутренних женских гениталий, в том числе и на различных этапах их комбинированного лечения. Распределение пациенток с обструктивной уропатией, вызванной онкогинекологическими заболеваниями, в зависимости от их органной принадлежности приведено на рисунке 1.

ШРак шейки матки □ Рак яичников Ш Рак тела матки

Рис. 1. Распределение больных с обструкцией мочеточников в зависимости от локализации вызвавшей ее опухоли женских половых органов

Из рисунка видно, что среди опухолей женских половых органов, осложняющихся нарушением уродинамики ВМП, преобладает рак шейки матки 119 (74,4%). Известно, что вовлечение мочевых путей нарастает по мере увеличения стадии злокачественных новообразований женских половых органов. В таблице 1 представлено распределение пациенток по стадиям злокачественных новообразований матки и ее придатков, осложненных нарушением уродинамики ВМП. Из таблицы следует, что почти у половины (43,8%) пациенток имели место I и II стадии злокачественной опухоли, когда рост новообразования еще не распространялся на мочевые пути. У данных больных и у части пациенток с III стадией опухоли причиной обструкции мочеточников стали осложнения хирургического и лучевого лечения.

Распределение пациенток по стадиям злокачественных опухолей матки и ее придатков, осложненных обструктивной уропатией

Локализация опухоли Стадии злокачественной опухоли

I II III IV Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Рак шейки матки 11 6,8 46 28,8 28 17,5 34 21,3 119 74,4

Рак тела матки - 0 2 1,3 11 6,8 5 ЗД 18 11,2

Рак яичников 2 1,3 9 5,6 8 5,0 4 2,5 23 14,4

Всего 13 8,1 57 35,7 47 29,3 43 26,9 160 100,0

У всех 160 больных имелись разной степени ретенционные изменения со стороны ВМП. Одностороннее нарушение уродинамики диагностировано у 45 (28,1%) пациенток, и двухстороннее у 115 (71,9%). ХП имел место у 154 (96,3%) больных. Нарушение функции почек наблюдалось у 135 (84,4%), в том числе у 28 (20,7%) пациенток была выявлена латентная стадия, у 95 (70,4%) -компенсированная, и у 12 (8,9%) имела место интермитгирующая стадия ХПН. Все пациентки были оперированы, в том числе 43 (26,9%) - неоднократно. Им была выполнена ЧПНС, как предварительное дренирование почек перед реконструктивной операцией или по поводу осложнений, возникших после ее выполнения. 12 (7,5%) пациенток были оперированы с двух сторон. Таким образом, в общей сложности, наблюдаемым нами больным было выполнено 203 оперативных вмешательства. Эти данные представлены в таблице 2.

Большинству из них в качестве окончательного варианта мы были вынуждены произвести паллиативные операции, ЧПНС, уретерокутанеостомию, стентирование мочеточника, нефровезикальное подкожное обходное шунтирование и органоуносящие операции, и только у 34 (16,7%), в связи с отсутствием рецидива основного заболевания были выполнены реконструктивно-пластические операции на мочеточниках.

Характер оперативных вмешательств, выполненных больным с обструкцией мочеточников, возникающих в результате новообразований женских половых органов и осложнений после их комбинированного лечения

Характер оперативных вмешательств Кол-во операций

абс. %

Паллиативные операции на ВМП:

■ Чрескожная пункционная нефростомия 117 57,6

■ Уретерокутанеостомия 2 1,0

■ Стентирование мочеточника 34 16,7

■ Нефровезикальное обходное шунтирование 12 5,9

Реконструктивно-пластические операции:

■ Непрямой уретероцистоанастомоз по Боари 16 7,9

■ Аппендикоуретеропластика 6 3,0

■ Тонкокишечная пластика мочеточников 12 5,9

Органоуносящие операции

■ Нефрэктомия 3 1,5

■ Лапароскопическая нефрэктомия 1 0,5

Всего 203 100,0

Комплексная оценка состояния больных основывалась на данных клинических, лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых и инструментальных исследований.

У 76 (47,5%) пациенток, после дренирования ВМП различными методами мы изучали КЖ. В основу исследования был положен опрос пациенток путём заполнения ими специальных карт, составленных нами с учётом специфики жизни после операции. Методологическими основами, на которых базировался опросник, являлись специфичность, многомерность характеристик КЖ и возможность заполнения его больными. В качестве международного стандарта мы взяли опросные листы 2 Е(ЖТС ОЬС>-С30 и 4 РАСТ-С (1993, 1994, 1996), к которым добавляли специфические для этой категории больных вопросы.

Для сравнения количественных данных в группах с нормальным распределением использовали критерий Стьюдента. При сравнении показателей, характеризующих клинико-лабораторное и функциональное состояние ВМП до и после операции, использовали критерий Вилкоксона. Если по критерию Вилкоксона М1 ф М2 (р < 0,05), то изучаемые признаки из разных

генеральных совокупностей, что означает значимость данного признака при исследовании его влияния на исход оперативного лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Обструкция мочеточников при опухолях женских половых органов может произойти в результате сдавления или прорастания их опухолью и/или увеличенными лимфатическими узлами, а также осложнений, возникающих в процессе их комбинированного лечения. Пациентки со злокачественными новообразованиями матки и ее придатков, находившиеся в нашей клинике, в зависимости от причин, приведших к обструкции мочеточников, распределились следующим образом. Эти данные представлены в таблице 3.

Из таблицы следует, что обструкция мочеточников среди больных направленных в урологический стационар, часто была вызвана осложнениями оперативного и/или лучевого лечения злокачественных новообразований женских половых органов (66,9%).

Таблица 3

Причины, вызвавшие обструкцию мочеточников у больных с

новообразованиями женских половых органов

Причины обструкции мочеточников у больных Кол-во больных

абс. %

Сдавление мочеточников первичной опухолью 16 10,0

Послеоперационная ятрогенная обструкция 39 24,4

Сдавление мочеточников рецидивом опухоли 37 23,1

Постлучевые сужения 68 42,5

Всего 160 100,0

Показаниями к дренированию ВМП явились гидронефротическая трансформация в результате сдавления (инфильтрации) злокачественной опухолью женских половых органов, ее рецидивом и/или увеличенными лимфатическими узлами мочевых путей, а также протяженные постлучевые стриктуры мочеточников в результате фиброза забрюшинной клетчатки, нередко сочетающиеся с рубцово-измененным МП.

У 34 (16,7%) пациенток было выполнено стентирование мочеточников как наиболее простой и малотравматичный метод. Противопоказанием к нему, а скорее невозможность выполнения является выраженность сдавления

просвета мочеточника опухолью или фиброзно-измененной забрюшинной клетчаткой, делающая катетеризацию его невозможной.

Нефровезикальное обходное шунтирование мы произвели 12 (5,9%) больным. У 2 (16,7%) был использован Detour шунт 27 Шр, а у 10 (83,3%) -нефровезикальный стент 8 Шр. Оно является новым высокоэффективным методом внутреннего восстановления пассажа мочи на длительный срок при обструкции мочеточников любого генеза. Относительным противопоказанием к нему является малая емкость МП и непроходимость уретры. В таких случаях нефровезикальное шунтирование может быть выполнено в сочетании с эпицистостомией. Схема нефровезикального шунтирования представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Схема нефровезикального шунтирования: а - нефровезикальный стент, б - Detour шунт.

Альтернативой внутренним методам восстановления проходимости ВМП мы считаем ЧПНС, которая является простым, малотравматичным и универсальным методом как временного, так и постоянного дренирования почек при любой обструкции мочеточников. В качестве временного или окончательного дренирования мочевых путей она была выполнена нами у 117 (57,6%) больных.

Выполнение данных оперативных вмешательств позволило разгрузить почки, купировать острую и ХПН, обострение ХП, улучшить общее состояние больных и продлить их жизнь. Декомпрессия ВМП позволила провести эффективную химиолучевую терапию и выяснить резервные возможности почек. Сравнение результатов различных методов дренирования ВМП при обструктивной уропатии у больных с новообразованиями женских половых органов мы проводили по ряду наиболее значимых, по нашему мнению, критериев. Эти данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная оценка различных методов дренирования верхних мочевых

путей

Критерии оценки различных методов дренирования верхних мочевых путей Методы дренирования верхних мочевых путей

ЧПНС (п=117) Стентирование мочеточника (п=34) Нефровези-кальное шунтирование (п=12)

Кол-во проведенных операций под общим обезболиванием (%) 10,3 14,7 100,0*

Средняя продолжительность операции (в мин.) 20,5±1,4 14,1±0,7 43,5±2,1*

Средний п/о койко-день 2,3±0,4 1,4±0,2 6,8±0,9*

Ранние п/о осложнения (%) 6,9 8,8 8,3

Поздние п/о осложнения (%) 29,8 44,1 24,9*

Летальность (%) - - -

Средние сроки функционирования дренажа (мес.) 1,8±0,2 2,3±0,4 8,4±0,7*

Улучшение функции почки (%) 90,6 88,2 91,7

* р< 0,05

Из таблицы следует, что общее обезболивание для проведения операции потребовалось у 10,3% при ЧПНС, у 14,7% - при стентировании мочеточника и у всех больных при выполнении нефровезикального обходного шунтирования (р< 0,05). Средняя продолжительность операции оказалась соответственно

20,5±1,4, 14,1±0,7 и 43,5±2,1 (р< 0,05) и средний койко-день 2,3±0,4, 1,4±0,2 и 6,8±0,9 (р< 0,05).

Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 6,9% после ЧПНС, у 8,8% после стентирования мочеточников и 8,3% после нефровезикального обходного шунтирования, а поздние имели место у 29,8%, 44,1% и 24,9% соответственно (р< 0,05). Летальных исходов не было. Средние сроки адекватного функционирования дренажа составили 1,8±0,2 месяца после ЧПНС, 2,3±0,4 после стентирования мочеточников и 8,4±0,7 после нефровезикального обходного шунтирования (р< 0,05). Улучшение функции почки наблюдалось 90,6%, 88,2% и 91,7% соответственно.

Таким образом, нефровезикальное обходное шунтирование среди использованных нами методов дренирования ВМП у больных с ГУН при новообразованиях женских половых органов оказалось наиболее травматичным, но и наиболее эффективным методом.

Возможность радикального восстановления оттока мочи из почек у онкогинекологических больных с обструкцией мочеточников должна определяться с учетом степени риска возникновения рецидива опухоли внутренних женских гениталий, выраженности обструктивного процесса в мочевых путях, активности воспалительного процесса и функционального состояния почек. Только отсутствие рецидива опухоли после своевременного и радикального выполнения операции Вертгейма делает целесообразным восстановление ВМП в окончательном варианте посредством сложной пластической операции.

Устранить сужение мочеточников можно путем реконструктивной операции с использованием собственных тканей мочевых путей или посредством кишечной и аппендикулярной пластики мочеточников. При сужениях мочеточника менее 12 см операцией выбора является непрямой уретероцистоанастомоз, а при более протяженных и двусторонних стриктурах -кишечная пластика мочеточников. В ряде случаев может быть также произведена аппендикоуретеропластика. Данные оперативные вмешательства мы смогли выполнить 34 (16,7%) из всех наблюдаемых нами больных, в том числе с двух сторон 8 (23,5%) пациенткам. Из них непрямой уретероцистоанастомоз произведен 16 (47,1%), кишечная пластика мочеточников 12 (35,3%) и аппендикоуретеропластика 6 (17,6%) больным. Сравнительная оценка результатов данных операции представлена в таблице 5.

Результаты реконструктивно-восстановительных операций у больных с послеоперационными и постлучевыми сужениями мочеточников

Критерии оценки Характер пластических операций

оперативных вмешательств Непрямой Кишечная Аппендико-

уретероцисто- пластика уретеро-

анастомоз мочеточника пластика

(п-16) (п-12) (п-6)

Средняя продолжительность операции (час.) 2,1±0,3 3,2±0,4 2,3±0,2

Средний п/о койко-день 13,2±0,5 14,6±0,5 14,3±0,6

Ранние п/о осложнения (%) - 8,3 -

Поздние п/о осложнения (%) 6,3 8,3 16,7*

Летальность (%) - - -

Восстановление уродинамики ВМП и улучшение функции почки (%) 93,8 91,7 83,3

Из данной таблицы следует, что средняя продолжительность операции Боари составила 2,1±0,3, кишечной пластики мочеточников - 3,2±0,4 и аппендикоуретеропластики - 2,3±0,2. Средний послеоперационный койко-день был 13,2±0,5, 14,6±0,5 и 14,3±0,6 соответственно.

Ранние осложнения имели место только у 1 (8,3%) больной после кишечной пластики мочеточника, а поздние развились у 6,3% 8,3% и 16,7% соответственно. Летальных исходов не было. Восстановление уродинамики ВМП и улучшение функции почки отмечено у 93,8% после операции Боари, у 91,7% после кишечной пластики мочеточников и у 83,3% после аппендикоуретеропластики. Таким образом, все указанные операции являются эффективными при обструкции тазовых отделов мочеточника. Кишечную пластику мочеточников следует использовать при более протяженных и двусторонних сужениях мочеточников.

Одним из основных критериев лечения онкологических больных является их 5-летняя выживаемость. Обследованным нами 70 (43,8%) больным с I и 11 стадиями опухолей женских половых органов, которым была выполнена радикальная гистерэктомия и/или лучевая терапия, ставшие причиной сужений

или облитерации мочеточников, были успешно выполнены реконструктивно-восстановительные операции. Таким образом, радикальное восстановление проходимости ВМП позволило полностью исключить влияние обструктивной уропатии на их выживаемость.

Среди 90 (56,2%) пациенток с III или IV стадиями онкологического процесса у 53 (58,9%) обструктивная уропатия развилась в результате сдавления мочевых путей первичной или рецидивной злокачественной опухолью гениталий, а у 37 (41,1%) причиной ее стали постлучевые сужения. Мы изучили выживаемость в этой группе пациенток после адекватного дренирования ВМП. Эти данные представлены на рисунке 3.

90 80

* 70

л

§ 40 § 30 я 20

I ю

о

0 6 12 18 24 30 36

месяцы

Рис.3. Выживаемость пациенток с III и IV стадиями опухолей женских половых органов и обструкцией мочеточников после дренирования верхних мочевых путей

На рисунке видно, что более половины больных 54 (60,0%) с III и IV стадиями опухоли и ГУН умерли в течение первого года после дренирования ВМП. В дальнейшем в течение последующих двух лет умерла еще 21 (23,3%) пациентка. Таким образом, 3-х летняя выживаемость у данной группы больных составила 16,7%. Следует отметить, что у 71 (94,7%) из 75 умерших больных причиной смерти оказалось прогрессирование основного онкологического заболевания. Еще 4 (5,3%) больных умерло от других сопутствующих заболеваний. Обструктивная уропатия не явилась причиной смерти ни у одной из данной группы больных.

Таким образом, адекватное дренирование ВМП у больных с ГУН в результате новообразований женских половых органов позволяет исключить обструктивную уропатию как фактор, влияющий на выживаемость данных больных.

При исследовании КЖ после дренирования ВМП различными методами мы использовали опрос пациенток путем заполнения ими специальных карт, составленных с учётом специфики жизни после данных вмешательств, состоящих из 34 разработанных нами вопросов. При этом была предложена оценочная шкала в баллах от «О» до «5» - от наихудшей (наименьшей) характеристики до наилучшей (наивысшей) для данного явления (показателя), которую выбирала сама больная.

Для проведения опроса удалось привлечь 76 (47,5%) оперированных женщин. Все они были разделены на три основные группы в зависимости от метода деривации мочи: на кожу (42 пациентки), со стентированием мочеточников (24) и нефровезикальным обходным шунтированием (10), -определявших различные условия, в которых они оказывались после перенесённого вмешательства. Взаимосвязь между методом дренирования ВМП и уровнем КЖ больных представлена в таблице 6.

Таблица 6

Взаимосвязь между методом паллиативного дренирования верхних мочевых

путей и уровнем качества жизни больных

Метод паллиативного дренирования ВМП Уровень качества жизни Кол-во больных

низкий средний высокий

абс. % абс. % абс. % абс. %

ЧПНС 34 44,7 8 10,5 - - 42 55,2

Стентирование мочеточника 4 5,3 13 17,1 7 9,2 24 31,6

Нефровезикальное шунтирование - - 4 5,3 6 7,9 10 13,2

Всего больных 38 50,0 25 32,9 13 17,1 76 100,0

Анализируя показатели КЖ, мы установили объективную взаимосвязь между его общим уровнем и различными методами дренирования ВМП.

Суммировали баллы, данные самими пациентками, и на основании полученных ответов определили разные уровни качества их жизни. Низкое КЖ - от 0 до 60 баллов, среднее КЖ-от61 до 90 баллов, высокое КЖ-от91 до 130 баллов.

Из приведённой таблицы видно, что из опрошенных пациенток 50,0 % имели низкий, 32,9 % - средний и только 17,1 % - высокий уровень качества жизни. Неудовлетворительные показатели уровня КЖ связаны с тем, что более половины опрошенных (55,2%) были пациентки с наружным отведением мочи путем нефростомии. Большинство из них (81,0%) указали, по данным нашей анкеты, на низкий уровень жизни. Промежуточные показатели, в том числе разноречивые, зарегистрированы у тех, кому было выполнено стентирование мочеточника - от низкого уровня КЖ до высокого. Лучшие показатели, имели место у пациенток с нефровезикальным обходным шунтированием: ни у одной из них уровень КЖ не соответствовал низкому, средний отмечен у 40,0 % и высокий у 60,0 %, в то время как у пациенток со стентированием мочеточников высокий уровень качества жизни зарегистрирован только у 29,2% больных (р<0,05). Данный факт мы объясняем раздражающим действием дистального конца стента на шейку МП и связанными с этим дизурическими явлениями, недостаточно хорошим его функционированием и необходимостью в частых, не всегда успешных, заменах. Таким образом, средний и высокий уровень КЖ отметили только пациентки с внутренними методами отведения мочи.

Всесторонняя оценка возможностей каждого из применяемых в настоящее время методов дренирования мочевых путей у пациенток с обструкцией мочеточников, в результате злокачественных опухолей женских половых органов и осложнений после их комбинированного лечения, позволила разработать оптимальный с нашей точки зрения, алгоритм хирургической тактики лечения подобных больных (рис.4).

Исходя из данного алгоритма, у всех пациенток с опухолями женских половых органов следует выяснить функциональное состояние ВМП и почек. При отсутствии ГУН на всех этапах последующего лечения больных у онкогинеколога необходимо контролировать их состояние посредством ежемесячного ультразвукового исследования мочевых путей и почек. При наличии ретенционных изменений со стороны ВМП и почек необходимо первоначально определить стадию нарушения уродинамики ВМП и степень активности воспалительного процесса в почке.

Рис. 4. Алгоритм хирургической тактики лечения обструкции мочеточников у больных с новообразованиями женских

половых органов

При выраженном снижении тонуса ВМП (III - V стадии нарушения уродинамики) следует первоначально выполнить ЧПНС. Эта малотравматичная операция позволяет разгрузить блокированную почку, предотвратить или купировать развитие инфекционно-воспалительных осложнений и изучить резервные возможности мочевых путей и почки. При установлении V стадии нарушения уродинамики с утратой функции почки больной показана нефроуретерэктомия. Ориентиром для дальнейшего определения лечебной тактики являлось выяснение основной причины обструкции мочеточника. При наличии обструкции мочевых путей первичной или рецидивной опухолью в зависимости от стадии заболевания, общего состояния больной может быть выполнен любой из методов дренирования ВМП. Начинать следует с катетеризации мочеточника и при ее успешности выполнить стентирование.

Невозможность такого рода внутреннего дренирования ВМП является прямым показанием к ЧПНС. Восстановление оттока мочи из почек путем нефростомии позволяет не только улучшить состояние больных, но и дает возможность проведения эффективной химиолучевой терапии. При успешности последней и улучшении проходимости мочевых путей может быть выполнено ранее неудавшиеся стентирование мочеточника. Лучшей альтернативой ему в плане надежности дренирования ВМП и КЖ служит нефровезикальное обходное подкожное шунтирование. Однако, оно является более сложным оперативным вмешательством. Если же причиной обструкции мочеточников является ятрогенные послеоперационные и постлучевые сужения, то следует определить их распространенность и протяженность. При односторонних сужениях мочеточников менее 12 см операцией выбора является непрямой уретероцистоанастомоз по методу Боари. При более протяженных сужениях или двустороннем процессе восстановление проходимости ВМП следует осуществить путем кишечной пластики мочеточников. Хорошей альтернативой такого расширенного вмешательства при постлучевых протяженных сужениях мочеточников, особенно при нестабильном общем состоянии пациенток и плохим прогнозом, является нефровезикальное обходное шунтирование.

Таким образом, данное вмешательство является малотравматичным, эффективным на длительный срок дренирования методом восстановления проходимости ВМП при любой степени выраженности их обструкции.

22

ВЫВОДЫ

1. Обструктивная уропатия у пациенток со злокачественными новообразованиями женских половых органов развивается из-за сдавления (инфильтрации) мочеточников первичной или рецидивной опухолью (33,1%), а также в результате их послеоперационных ятрогенных повреждений (24,4%) и постлучевых сужений (42,5%).

2. Эффективным методом временного дренирования почек при опухолевой обструкции мочеточников у пациенток с лимитированным сроком выживаемости является их стентирование. Однако, выполнение его ограничено степенью проходимости мочевых путей. Альтернативой стентированию следует считать чрескожную пункционную нефростомию, являющуюся простым, малотравматичным и универсальным методом как временного, так и постоянного дренирования почек при любой обструкции мочеточников.

3. Нефровезикальное обходное шунтирование является новым высокоэффективным методом внутреннего восстановления пассажа мочи на длительный срок при обструкции мочеточников любого генеза. Относительным противопоказанием к нему является малая емкость мочевого пузыря и непроходимость уретры. В таких случаях нефровезикальное шунтирование может быть выполнено в сочетании с эпицистостомией.

4. Реконструктивно-восстановительные операции показаны при обструкции мочеточников после радикальной гистерэктомии или лучевой терапии и отсутствии рецидивов опухоли. При сужениях мочеточника менее 12 см операцией выбора является непрямой уретероцистоанастомоз, а при более протяженных и двусторонних стриктурах - кишечная пластика мочеточников.

5. Современные методы коррекции обструктивной уропатии у пациенток со злокачественными новообразованиями внутренних женских половых органов позволяют осуществить надежную декомпрессию почек и исключить гидроуретеронефроз как фактор, влияющий на выживаемость больных и ухудшение прогноза заболевания.

6. Различные методы паллиативного дренирования верхних мочевых путей при опухолевой обструкции мочеточников в разной степени оказывают

влияние на качество жизни больных. Худшие показатели оказались у больных с нефростомами, большинство из них (81,0%) указали на низкий уровень жизни. Промежуточные показатели, в том числе разноречивые, зарегистрированы у тех, кому было выполнено стентирование мочеточника. Лучшие показатели отмечены у женщин с нефровезикальным обходным шунтированием. Ни у одной из них уровень качества жизни не соответствовал низкому, средний имел место у 40,0 % и высокий у 60,0 % данной группы больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное урологическое обследование необходимо производить до начала и на всех этапах лечения больных с новообразованиями женских половых органов для определения исходного состояния мочевыводящих путей и своевременного выявления возможного нарушения их проходимости.

2. Чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым и рентгенологическим контролем следует шире выполнять при нарушении уродинамики верхних мочевыводящих путей и функционального состояния почек вследствие опухолевой обструкции мочеточников. Применение её расширяет возможности диагностических исследований, позволяет быстро осуществить декомпрессию почки, купировать обострение хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности и изучить резервные возможности почек.

3. Нефровезикальные стенты (шунты) диаметром 8 Шр, длиной 65 см, представляющие собой удлиненные мочеточниковые стенты без отверстий на протяжении, следует применять для временного дренирования почек у пациенток с лимитированным сроком выживаемости. Они требуют периодической замены каждые 6-12 месяцев и более подвержены инкрустации и обтурации просвета.

4. Для длительного дренирования почек (от 1 до 3 лет) у больных с опухолевой обструкцией мочеточников целесообразно применять нефровезикальные шунты широкого диаметра (27 Шр).

5. Нефровезикальное обходное шунтирование является более травматичным оперативным вмешательством среди различных методов дренирования

верхних мочевых путей, что следует учитывать при выборе декомпрессии почек у ослабленных онкологических больных.

6. Разработанный алгоритм хирургической тактики при обструктивной уропатии у больных со злокачественными новообразованиями женских половых органов позволяет выбрать оптимальный метод лечения пациенток с данной патологией.

7. Металлические стенты Resonance и Онкостент серии ЕХ с плотными стенками наилучшим образом подходят для дренирования верхних мочевых путей при внешней опухолевой компрессии мочеточников.

8. Внутренние методы дренирования верхних мочевыводящих путей обеспечивают лучшее качество жизни больным с опухолевой обструкцией мочеточников. При невозможности внутреннего стентирования мочеточников показано нефровезикальное шунтирование почки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Давранов А.Ж. Нефровезикальное шунтирование

- новый метод дренирования почек. // Сборник трудов 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии»,- СП6.-2006.-С.92-93.

2. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Давранов А.Ж., Эль-Атгар Т.Х. Обходное субкутанное нефровезикальное дренирование при опухолевой обструкции мочеточников. // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии».-Харьков.-2006.-С. 125-127.

3. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Давранов А.Ж. Нефровезикальное шунтирование

- новый метод дренирования почек. // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры».-Екатеринбург.-2006.-С.79-80.

4. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Давранов А.Ж., Эль-Атгар Т.Х. Паллиативное лечение опухолевых обструкций мочеточников. // Труды городской многопрофильной больницы № 2.-Выпуск У.-СПб.-2006.-С.151-155.

5. Давранов А.Ж. Обструкция мочеточников при опухолях гениталий у женщин. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей».-СПб.-2006.-С.29.

6. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Давранов А.Ж. Экстраанатомическое нефровезикальное шунтирование при обструкции мочеточников. // 2-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии» «Акушерство и женские болезни». -СПб.-2006.-Т.ЬУ Специальный выпуск.- С.125.

7. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Давранов А.Ж. Нефровезикальное субкутанное шунтирование при обструкции мочеточников у онкологических больных. // Урология.-2007.-№ 5.-С.63-65. *

8. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Давранов А.Ж. Замещение мочеточника путем экстраанатомического нефровезикального шунтирования. II Материалы Пленума Правления российского общества урологов.-СПб.- 2008.-С.249-250.

9. Давранов А.Ж. Хронический пиелонефрит у больных с обструкцией мочеточников в результате новообразований органов малого таза. // Материалы 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии». СП6.-2008.-С. 18-20.

10. Давранов А.Ж., Серов P.A. Паллиативные и реконструктивно-пластические операции у больных с опухолевой обструкцией мочеточников. // Вестник российской военно-медицинской академии.-Часть II,- СПб.-2009.-№1 (25).-С.813. *

11. Давранов А.Ж. Дренирование верхних мочевыводящих путей у больных со злокачественными новообразованиями органов малого таза. // Труды городской многопрофильной больницы №.-Вып.VII.-СПб.-2009.-С.59-61.

12. Давранов А.Ж., Серов Р. Результаты внутренних методов дренирования верхних мочевых путей. // Материалы IV городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии».- СП6.-4 декабря 2009-С.34-37.

* - журналы, рекомендованные ВАК РФ

Список сокращений и условных обозначений:

ВМП - верхние мочевыводящие пути

МП - мочевой пузырь

ГУН - гидроуретеронефроз

ХП - хронический пиелонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

КЖ - качество жизни

РШМ - рак шейки матки

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

ЛР№ 020365

Подписано в печать 10.02.2010 г. Заказ № 1648 Формат бума™ 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. ИМ. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Актуальность темы. Течение злокачественных новообразований женских половых органов в 50-60% случаев осложняется, вовлечением в патологический процесс мочевой системы. Этому способствуют тесные анатомо-топографические взаимоотношения, общие источники кровоснабжения и иннервации органов таза [12, 38, 230].

Злокачественные новообразования женских половых органов составляют по данным Всемирной организации Здравоохранения 24% всех опухолей у женщин. Наиболее полно как в отечественной, так и иностранной литературе освещен вопрос о состоянии мочевой системы при раке шейки матки (РШМ), так как при данной локализации она чаще всего вовлекается в патологический процесс [21, 89, 182]. РШМ — одна из наиболее частых злокачественных опухолей женских гениталий. Он занимает пятое место в структуре онкологической заболеваемости в мире (WHO, 1997). По данным Всемирной организации Здравоохранения, ежегодно РШМ заболевают около 500000 женщин, и приблизительно 200000 умирают от этой патологии. В структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями в 2002 году РШМ занимал шестое место и составил 5,2%. Частота вызываемого им гидроуретеронефроза (ГУН) колеблется от 31% до 68% , а при рецидивах опухоли превышает 70% [17, 38, 160].

Реже мочевыводящие пути вовлекаются в патологический процесс при других локализациях злокачественных новообразований женских половых органов. Так, поздние стадии рака тела матки, инфильтрирующие параметрий и рака яичников при внутрисвязочном росте нередко приводят к обструкции мочеточников [45, 68, 251].

Следует отметить, что современные методы лечения злокачественных новообразований в свою очередь могут вызывать деструктивные изменения в мочевых путях. Так, примерно у половины больных после хирургических операций и/или сочетанной лучевой терапии возникают урологические осложнения различной степени тяжести: ранние или поздние лучевые циститы, стриктуры мочеточников, дисфункция мочевого пузыря (МП), мочеполовые свищи, хронический пиелонефрит (ХП) и хроническая почечная недостаточность (ХПН) [38]. Основным методом хирургического лечения больных с онкологическими заболеваниями женских половых органов является радикальная гистерэктомия (операция Вертгейма-Мейгса). Большой объем данного оперативного вмешательства с широкой тазовой лимфоаденэктомией является одной из основных причин частых ятрогенных повреждений мочеточников и МП в процессе его выполнения [92, 187].

Другой причиной образования сужений мочеточников является лучевое воздействие. Данные литературы свидетельствует, что лучевые реакции и повреждения органов мочевой системы наблюдаются у 30 - 60% больных, которым проводится облучение по поводу злокачественных новообразований женских гениталий. Даже усовершенствование технических средств, использование новых источников облучения, а также современные способы дозиметрии и варианты фракционирования доз не исключают возможность развития в 10 - 15% случаев тяжелых лучевых повреждений органов мочевой системы [40]. У этих пациенток велика вероятность развития обструктивной уропатии (ОУ), постренальной олигоанурии и метаболических нарушений. В таких случаях осуществить декомпрессию почек и продлить жизнь больным позволяют различные методы надпузырного отведения мочи. В настоящее время основным и наиболее простым из них является чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС). Однако данное вмешательство подразумевает наличие постоянного наружного дренажа, необходимость регулярного ухода за ним, что значительно ухудшает качество жизни (КЖ) пациенток [18, 249]. Появление биосовместимых мочеточниковых стентов из полиуретана и силикона, позволило обеспечить внутреннее дренирование верхних мочевых путей (ВМП) в течение длительного времени. Однако при выраженных и протяженных сужениях мочеточников, их не всегда удается установить [41, 108, 138].

В таких случаях альтернативой может стать подкожное нефровезикальное шунтирование ВМП. В зарубежной литературе появились единичные сообщения о таком способе паллиативного дренирования ВМП [145, 194]. Однако в связи с малым количеством клинических наблюдений показания и противопоказания к нему не установлены, не разработана техника операции. Не изучено КЖ пациенток после различных способов паллиативного дренирования ВМП [46, 198]. Остается открытым вопрос о возможности выполнения реконструктивно-пластических оперативных вмешательств у больных с обструкцией мочеточников после радикальной гистерэктомии и лучевой терапии [27, 52, 94, 130, 239].

Таким образом, изучение причин ОУ у пациенток злокачественными новообразованиями женских половых органов и разработка современной тактики хирургического лечения данных больных является весьма актуальной задачей.

Цель работы.

Улучшить результаты оперативной коррекции обструктивной уропатии у больных со злокачественными новообразованиями внутренних женских половых органов до и после их комбинированного лечения.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и причины обструкции мочеточников до и после различных методов лечения злокачественных новообразований женских половых органов.

2. Установить показания и противопоказания к различным паллиативным методам суправезикальной деривации мочи при обструктивной уропатии у больных с опухолями матки и придатков.

3. Доказать целесообразность и разработать технику выполнения обходного нефровезикального шунтирования в результате органической непроходимости мочеточников.

4. Установить место реконструктивно-восстановительных операций и их объем при обструкции мочеточников после комбинированного лечения опухолей женских половых органов.

5. Определить влияние урологических осложнений у больных с опухолями женских половых органов и способов их устранения на прогноз основного заболевания.

6. Изучить качество жизни пациенток, после паллиативного дренирования верхних мочевыводящих путей различными методами.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале установлены частота и причины обструкции мочеточников при злокачественных новообразованиях женских половых органов до и после их комбинированного лечения. Разработана хирургическая тактика лечения обструкции мочеточников с учетом причин нарушения оттока мочи из почек, прогноза и течения основного заболевания. На основе последних технологий разработан и внедрен новый метод реканализации мочеточников - нефровезикальное обходное подкожное шунтирование у больных с непроходимостью мочеточников. Установлено влияние урологических осложнений и способов их коррекции на течение и прогноз опухолей женских половых органов. Впервые изучено качество жизни пациенток после различных методов дренирования верхних мочевыводящих путей.

Практическая значимость.

На основании результатов диссертационной работы разработан алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных с урологическими осложнениями злокачественных новообразований женских половых органов. Определены показание и противопоказание к различным методам паллиативного дренирования верхних мочевыводящих путей и реконструктивно-пластическим операциям при обструкции мочеточников у данных больных. Используемый новый метод нефровезикального обходного подкожного шунтирования, значительно улучшил качество жизни таких пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Причинами обструкции мочеточников при злокачественных новообразованиях женских половых органов является не только непосредственное сдавление их опухолью, но и осложнения в процессе их комбинированного лечения.

2. Стентирование мочеточника позволяет восстановить пассаж мочи из почки при возможности проведения стента через зону обструкции. В таких случаях альтернативой ему является чрескожная пункционная нефростомия.

3. Новым перспективным методом восстановления оттока мочи из почек является обходное нефровезикальное подкожное шунтирование.

4. Реконструктивно-восстановительные операции могут быть использованы при сужениях мочеточников развившихся после радикальной гистерэктомии и/или лучевой терапии при отсутствии прогрессирования основного заболевания.

5. Обструктивная уропатия после адекватного дренирования верхних мочевых путей не влияет на выживаемость пациенток со злокачественными заболеваниями женских половых органов.

6. Внутренние методы отведения мочи (нефровезикальное шунтирование и стентирование мочеточников) позволяют достичь лучшего качества жизни пациенток с опухолями женских гениталий и осложнениями после их комбинированного лечения.

Внедрение в практику.

Разработанная в диссертации тактика хирургического лечения больных с обструкцией мочеточников в результате новообразований женских половых органов внедрена в работу урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (Учебный пер., 5) , городской больницы №3 (ул. Вавиловых, 14), городского клинического онкологического диспансера (пр. Ветеранов, 56) и ЦМСЧ № 122 (пр.Культуры, 4). Результаты проведенного исследования используются при обучении интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (пр. Пискаревский, 47).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 879-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (СПб., 2006.); 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2006); XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006); Пленуме Правления всероссийского общества урологов (СПб, 2008); 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (СПб, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении» (СПб, 2009); IV городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 странице, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель включает 254 источника, из них 114 отечественных и 140 иностранных.

134 ВЫВОДЫ

1. Обструктивная уропатия у пациенток со злокачественными новообразованиями женских половых органов возникает из-за сдавления (инфильтрации) мочеточников первичной или рецидивной опухолью (33,1%), а также в результате их послеоперационных ятрогенных повреждений (24,4%) и постлучевых сужений (42,5%).

2. Эффективным методом временного дренирования почек при опухолевой обструкции мочеточников у пациенток с лимитированным сроком выживаемости является их стентирование. Однако, выполнение его ограничено степенью проходимости мочевых путей. Альтернативой стентированию следует считать чрескожную пункционную нефростомию, являющуюся простым, малотравматичным и универсальным методом как временного, так и постоянного дренирования почек при любой обструкции мочеточников.

3. Нефровезикальное обходное шунтирование является новым высокоэффективным методом внутреннего восстановления пассажа мочи на длительный срок при обструкции мочеточников любого генеза. Относительным противопоказанием к нему является малая емкость мочевого пузыря и непроходимость уретры. В таких случаях нефровезикальное шунтирование может быть выполнено в сочетании с эпицистостомией.

4. Реконструктивно-восстановительные операции показаны при обструкции мочеточников после радикальной гистерэктомии или лучевой терапии и отсутствии рецидивов опухоли. При сужениях мочеточника менее 12 см операцией выбора является непрямой уретероцистоанастомоз, а при более протяженных и двусторонних стриктурах - кишечная пластика мочеточников.

5. Современные методы коррекции обструктивной уропатии у пациенток со злокачественными новообразованиями внутренних женских половых органов позволяют осуществить надежную декомпрессию почек и исключить гидроуретеронефроз как фактор, влияющий на выживаемость больных и ухудшение прогноза заболевания.

6. Различные методы паллиативного дренирования верхних мочевых путей при опухолевой обструкции мочеточников в разной степени оказывают влияние на качество жизни больных. Худшие показатели оказались у больных с нефростомами, большинство из них (81,0%) указали на низкий уровень жизни. Промежуточные показатели, в том числе разноречивые, зарегистрированы у тех, кому было выполнено стентирование мочеточника. Лучшие показатели отмечены у женщин с нефровезикальным обходным шунтированием. Ни у одной из них уровень качества жизни не соответствовал низкому, средний имел место у 40,0 % и высокий у 60,0 % данной группы больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное урологическое обследование необходимо производить до начала и на всех этапах лечения больных с новообразованиями женских половых органов для определения исходного состояния мочевыводящих путей и своевременного выявления возможного нарушения их проходимости.

2. Чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым и рентгенологическим контролем следует шире выполнять при нарушении уродинамики верхних мочевыводящих путей и функционального состояния почек вследствие опухолевой обструкции мочеточников. Применение её расширяет возможности диагностических исследований, позволяет быстро осуществить декомпрессию почки, купировать обострение хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности и изучить резервные возможности почек.

3. Нефровезикальные стенты (шунты) диаметром 8 Шр, длиной 65 см, представляющие собой удлиненные мочеточниковые стенты без отверстий на протяжении следует применять для временного дренирования почек у пациенток с лимитированным сроком выживаемости. Они требуют периодической замены каждые 6-12 месяцев и более подвержены инкрустации и обтурации просвета.

4. Для длительного дренирования почек (от 1 до 3 лет) у больных с опухолевой обструкцией мочеточников целесообразно применять нефровезикальные стенты (шунты) широкого диаметра (27 Шр).

5. Нефровезикальное обходное шунтирование является более травматичным оперативным вмешательством среди различных методов дренирования верхних мочевых путей, что следует учитывать при выборе декомпрессии почек у ослабленных онкологических больных.

6. Разработанный алгоритм хирургической тактики при обструктивной уропатии у больных со злокачественными новообразованиями женских половых органов позволяет выбрать оптимальный метод лечения пациенток с данной патологией.

7. Металлические стенты Resonance и Онкостент серии ЕХ с плотными стенками, наилучшим образом подходят для дренирования верхних мочевых путей при внешней опухолевой компрессии мочеточников.

8. Внутренние методы дренирования верхних мочевыводящих путей обеспечивают лучшее качество жизни больным с опухолевой обструкцией мочеточников. При невозможности внутреннего стентирования мочеточников показано нефровезикальное шунтирование почки.

138