Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реинфузия крови при повреждении полых органов брюшной полости
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Реинфузия крови при повреждении полых органов брюшной полости
РГ5 ОД
2 2 А Г1Р /002
На правах рукописи
МАТИНЯН Лрмен Володяевич
РЕИНФУЗИЯ КРОВИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени, кандидата медицинских наук
Санкт - Петербург 2002
Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии
Научный руководитель
доктор медицинских наук профессор КОРОЛЕВ М.П.
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук
профессор ЕРЮХИН И.А. доктор медицинских наук профессор ШУГАЕВ А.И.
Ведущее учреждение - Санкт - Петербургский государственный медицинский университет имени акад.И.П.Павлова.
Защита диссертации состоится 25 марта 2002 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова.
Автореферат разослан " " февраля 2002 года.
УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА
доктор медицинских наук профессор
ДУЛАЕВ А.К.
Актуальность темы. Впервые реинфузию крови выполнили лейпцигские хирурги при прервавшейся внематочной беременности в 1914 г. Это было осуществлено в период, когда консервирование цельной донорской крови еще не было освоено. В дальнейшем реинфузия крови осуществлялась при хирургических вмешательствах на органах брюшной, а затем грудной полости. Фундаментальными исследованиями А.Н. Филатова и других авторов была доказана высокая эффективность обратного переливания крови. Большинство появившихся в последующие годы работ (Лебедев И.В. 1985 г., Романенко Л.И. 1988 г., Цацаниди К.Н. 1989 г., К..Оп8\уоЫ 1943г.), посвященных реинфузии крови, свидетельствует о том, что этот метод успешно компенсирует кровопотерю и дает возможность значительно реже переливать донорскую кровь. Особенную ценность реинфузия приобрела в настоящее время, когда стало ясно, каким опасностям подвергается больной при переливаниях донорской крови и была подтверждена экономическая целесообразность этой процедуры. Переливание такой крови безопасно и экономично, позволяет резко ограничить использование донорской крови, а следовательно, и связанные с этим опасности и осложнения: несовместимые гемотрансфузии, передача реципиенту инфекционных заболеваний.
По мнению N. воисЬ, в современной хирургии мало новшеств, которые дают так много при минимальных затратах, как реинфузия крови (И.В. Лебедев, 1985 г.).
В экстренной хирургии использование собственной крови больного для возмещения острой кровопотери в ряде случаев может иметь решающее значение. Если в момент оказания экстренной помощи на фоне массивной острой кровопотери в распоряжении хирурга нет необходимых коллоидных растворов или донорской крови, аутокровь является единственным эффективным и доступным средством для стабилизации гемодинамики. Реинфузию можно применять не дожидаясь определения группы крови, резус фактора и совместимости. Абсолютным показанием к реинфузии
аутокрови при экстренных операциях является массивная кровопотеря, сопровождающаяся выраженной анемией и гипоксией.
Вместе с тем, при ранении брюшной полости нередко повреждаются полые органы живота, что приводит к загрязнению крови, излившейся в свободную брюшную полость. Вопрос о реинфузии крови из брюшной полости при повреждении полых органов до настоящего времени остается дискутабельным. Имеются как сторонники ( Мерденов К.К.,1976 г.,Урман М.Г.,1989 г.), так и противники данной процедуры. Основным при этом является вопрос об опасности инфинцирования и реакции больного на реинфузируемую кровь с возможными патологическими примесями.
За последние годы количество раненных с повреждением органов брюшной полости, осложненных кровотечением, заметно возросло.
Часто эти пострадавшие поступают в состоянии тяжелого геморрагического шока. Реинфузия крови при этом является одним из наиболее эффективных способов восполнения кров'"потери.
Цель данной работы - изучить возможности реинфузии крови при повреждении полых органов брюшной полости.
Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи:
1 — уточнить частоту повреждений полых органов, осложненных кровотечением;
2 - определить наиболее эффективные способы диагностики кровотечения при повреждении полых органов;
3 - изучить степень загрязнения крови микрофлорой при повреждении полых органов, осложненных кровотечением, в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы и от поврежденного органа;
4 - разработать показания к реинфузии крови в зависимости от вида органа и времени, прошедшего с момента повреждения.
Научная новизна: На основании клинических и
экспериментальных наблюдений изучена степень инфицирования крови при повреждениях полых органов, осложненных кровотечением, в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы и от уровня повреждения желудочно-кишечного тракта.
Разработаны показания и противопоказания к реинфузии крови при повреждении полых органов.
Доказана эффективность и безопасность реинфузии крови у большинства больных с повреждением полых органов при оказании экстренной хирургической помощи.
Практическая значимость работы: Изучены частота и характер кровотечения при повреждении брюшной полости. Определены наиболее эффективные способы диагностики кровотечения. Произведена оценка степени опасности загрязнения крови в зависимости от поврежденного органа и времени прошедшего с момента ранения. Описаны способы забора и реинфузии крови во время операции. Показаны пути профилактики осложнений при реинфузии крови.
Положения, выносимые на защиту.
1. Характер инфицирования реинфузируемой крови при ранении полых органов зависит от вида органа и времени с момента ранения;
2. Реинфузия крови при повреждении полых органов в первые 4 часа после ранения возможна и является эффективным способом лечения раненых с признаками геморрагического шока.
Апробация работы.
Результаты работы доложены на заседании Проблемной комиссии по хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (2001 г.), на кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии СПбПМА, на кафедре неотложной хирургии СПбМАПО, на
Научно-Практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (2000г., 2001 г.), на Научно-Практической конференции Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и Мариинской больницы (1998 г., 2001 г.)
Реализация работы.
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность клиники общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт - Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, отделения травмы груди и живота Мариинской больницы № 16, а так же в учебный процесс кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст изложен на 119 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 24 таблицами и 2 рисунками. Список литературы содержит 85 отечественных и 29 иностранных источников.
Содержание работы.
С 1993 по 1999 годы в отделение травмы груди и живота Мариинской больницы, которая является базой кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, поступило 1550 больных с травмой живота. 330 пациентам (21,3%) была проведена реинфузия крови. У 100 (6,4%) человек реинфузия крови была выполнена при повреждении полых органов. Отношение к реинфузии по данным литературы противоречиво. Нами изучены результаты переливания крови из брюшной полости при
повреждении полых органов. Так же в эксперименте (5 собак и 25 кроликов) изучена степень инфицирования крови в зависимости от поврежденного органа и времени прошедшего с момента повреждения.
Среди 100 пострадавших с повреждением живота, осложненных кровотечением наиболее часто имели место колото-резаные раны (44 пациента). Огнестрельные раны были у 36 пациентов. 20 пациентов поступили с «тупой травмой живота». Большинство больных с повреждением полых органов, осложненных кровотечением, поступили в состоянии шока:
Шок I степени был у 18 пациентов, шок II степени был у 29 пациентов, шок III степени был у 42 пациентов.
У всех этих пострадавших причиной шока были кровопотеря и травма различной степени тяжести.
Существует большое количество различных методов диагностики кровотечения. В литературе придается большое значение таким методам как лапароскопия, УЗИ, лапароцентез. Анализ нашего материала показал, что для диагностики кровотечений потребность в этих методах не так уж велика. Большинство пациентов с клиникой внутреннего кровотечения сразу после поступления в стационар направлялось в операционную, где им была выполнена лапаротомия, которая подтвердила кровотечение и позволила определить его объем без дополнительных методов. Всех раненных с повреждением органов брюшной полости, осложненных кровотечением, в зависимости от показаний к срочной или экстренной лапаротомии можно разделить на 3 группы.
I группа - огнестрельные ранения брюшной полости - 36 пациентов. Все эти пациенты были сразу после поступления доставлены в операционную, где была выполнена экстренная лапаротомия. Дополнительных методов обследования до начала операции не
потребовалось. *
II группа - колото-резаные раны брюшной полости - 44 пациента. Из них 28 имели достоверные признаки проникающего ранения брюшной полости (выпадение из раны сальника, петель кишки, истечение желчи и кишечного содержимого), 16 пациентам для решения вопроса о характере повреждения потребовалась ревизия раны. Был установлен проникающий характер ранения, что послужило показанием к экстренной лапаротомии. Дополнительных методов обследования не потребовалось.
III группа - «тупая травма живота» - 20 пациентов. В этой группе для решения вопроса о повреждении полых органов, осложненных кровотечением, потребовалось выполнение лапароскопии в 7 случаях, лапароцентеза в 4 случаях, 18 пациентам было выполнено УЗИ.
Таким образом, только у больных с тупой травмой живота для решения вопроса о показаниях к экстренной лапаротомии требуются дополнительные исследования, такие как УЗИ, лапароскопия, лапароцентез. Ретроспективный анализ результатов лечения больных с тупой травмой живота, сопровождающейся повреждением полых органов и осложненных кровотечением, показал, что все они поступили в состоянии шока. У половины из них клиника внутреннего кровотечения не вызывала сомнения. В такой группе больных тяжесть состояния в первые часы была обусловлена кровопотерей, что и явилось фактором в определении показаний к экстренной лапаротомии. Лапаротомию необходимо выполнять как можно раньше по двум причинам. С одной стороны, для остановки кровотечения, а с другой стороны, своевременная лапаротомия позволяет выполнить реинфузию крови до ее явного инфицирования.
Из 100 больных с повреждением полых органов и кровотечением изолированные повреждения имели место у 42 пациентов:
- повреждение желудка 8;
- повреждение тонкой кишки 22;
- повреждение толстой кишки 11;
- повреждение мочевого пузыря 1.
Сочетанные повреждения: осложненные кровотечением имели место у 58 человек. Они были разделены на 3 группы:
1 группа - повреждение полого и паренхиматозного органов - 35 человек;
2 группа - повреждение нескольких полых органов - 19 человек;
3 группа - повреждение нескольких полых и паренхиматозного органов - 4
человека.
Ранения желудка сочетались с повреждением:
печени - 8; селезенки, диафрагмы - 2; печени, тонкой кишки- 6;печени, толстой кишки, брыжейки тонкой кишки, селезенки - 5; поджелудочной железы - 1; внутрипеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, правой почки - I; легкого - 2. Всего 25 пострадавших.
Ранение тонкой кишки, помимо б сопутствующих ранений желудка, сочеталось с повреждением: толстой кишки - 7; печени - 4; печени, поджелудочной железы - 2; сердца - 1; левой почки -1; толстой кишки, печени- 1; толстой кишки, печени, селезенки - 1. Всего 17 пострадавших.
Ранения толстой кишки сочетались (помимо 5 сопутствующих ранений желудка и 7 тонкой кишки): с повреждениемселезенки - 2; печени - 7.
Всего 9 пострадавших.
Повреждения желчного пузыря сочетались с повреждением: печени - 5; поджелудочной железы - 1; поджелудочной железы и селезенки - 1.
Всего 7 пострадавших.
Повреждение мочевого пузыря сочеталось с повреждением: желудка, тонкой и толстой кишки, печени, яичника, матки, влагалища- 1, (включено в группу « сочетанные ранения желудка»).
Распределение больных, которым была перелита кровь из брюшной полости при повреждении полых органов, в зависимости от времени прошедшего с момента травмы представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение больных по времени от момента травмы до
реинфузии при повреждении полых органов брюшной полости
Орган повреждения Время, прошедшее с момента повреждения
до 2-х часов до 4-х часов до 6-ти часов больше 12-ти часов всего
желудок 5 23 4 - 32
тонкая кишка 4 26 9 1 40
толстая кишка 3 12 3 1 19
мочевой пузырь - 2 - - 2
желчный пузырь - 5 2 - 7
всего: . 12 68 18 2 100
Как видно из таблицы 1, наибольшее число реин фузий было выполнено в течение первых 6 часов (98 пациентов) и только 2 после 12 часов.
Количество реинфузируемой крови составило от 200 мл до 2500 мл. Всего 100 пациентам было реинфузировано 72800 мл крови (в среднем 728 мл одному пострадавшему).
Забор крови осуществляли при помощи черпака. Аутокровь фильтровали через 8 слоев марли в емкость с «глюгицером» в стерильных условиях (И.В. Лебедев, 1985 г.).
При реинфузии каждых 500 мл стабилизированной крови, перелитых сверх первых 500 мл, вводили 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, что позволяло избежать цитратной интоксикации. Переливание крови производили через стерильную систему с микронным фильтром.
Посев крови из брюшной полости был произведен у 18 больных.
Получены следующие результаты: при повреждении желудка посев крови был взят у 8 больных и только в 1 случае через 4 часа после ранения желудка, сочетающегося с ранением тонкой кишки, была выделена микрофлора.
При повреждении тонкой кишки посев крови из брюшной полости был взят у 6 пострадавших. Микробное загрязнение крови обнаружено у трех через 6 часов и 12 часов с момента травмы.
При повреждении толстой кишки посев был взят у двух пострадавших. Рост микрофлоры получен в одном случае через 4 часа после травмы.
Результаты исследования реинфузируемой крови на ее стерильность в различные сроки после ранения полых органов брюшной полости представлены в таблице 2.
Таблица 2. Результаты посевов крови, реинфузируемой при повреждении
полых органов брюшной полости
Орган повреждения Время, прошедшее с момента повреждения
до 2-х часов до 4-х часов до 6-ти часов больше 12-ти часов всего
Желудок 2/0 5/1 1/0 - 8/1
Тонкая кишка 1/0 2/0 2/2 1/1 6/3
Толстая кишка 1/0 1/1 - - 2/1
Мочевой пузырь 1/0 1/0 - - 2/0
Примечание: в числителе указано число наблюдений с отсутствием роста, в знаменателе - с наличием роста микрофлоры в крови из брюшной полости.
Таким образом, из 18 больных, обследованных на наличие микрофлоры в реинфузате, кровь оказалась инфицированной у 5 больных, причем у 3 после 6 часов и у двоих до 4 часов после ранения.
Необходимо отметить, что при повреждении тонкой кишки, мочевого пузыря в течение первых 4 часов кровь оказалась стерильной у всех обследованных пострадавших.
При анализе непосредственных клинических результатов реинфузии крови у 100 больных с повреждением полых органов брюшной полости ни в одном случае каких-либо осложнений, (в том числе септических), связанных с реинфузией, нами не отмечено.
Бактериологическое исследование крови, излившейся в брюшную полость при повреждении полых органов в эксперименте
На базе кафедры Оперативной хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (заведующий кафедрой д.м.н., профессор А.Н. Бубнов) нами проведены эксперименты на животных. Объектом исследований служила кровь животных, взятая из брюшной полости после искусственного повреждения полых органов. Для экспериментов были использованы 25 кроликов и 5 собак. Все отобранные животные были здоровы, достаточного питания и адекватной поведенческой активности.
Эксперименты проводили на беспородных собаках весом от 5 до 7 кг, в возрасте от 3 до 5 лет.
Кролики были трех пород: великаны (белые и серые) калифорнийские, шиншилла. Все кролики весом от 2 до 5 кг, в возрасте от 6 до 12 месяцев.
Всем животным внутримышечно вводили 0,2 мл 5% кетамина.
Опыты на кроликах. Эксперименты на 25 животных были разделены на 5 серий. В каждой серии опытов было повреждение одного из полых органов брюшной полости (желудок, тонкая кишка, толстая кишка, желчный пузырь, мочевой пузырь). Кровопотеря составила от 30 до 50 мл. Сбор крови из брюшной полости для бактериологических исследований осуществлен через 5 минут, 2 часа, 4 часа и 6 часов.
Рост микрофлоры после повреждения желудка кроликов представлен в таблице 3.
Таблица 3. Результаты бактериологического исследования крови из брюшной полости кролика при повреждении желудка
№№ опыта Результаты посева крови, взятой в различные сроки после травмы желудка
5 мин 2 часа 4 часа 6 часов
1 Роста нет Роста нет Роста нет staphylococcus aureus
2 Роста нет Роста нет Роста нет Роста нет
3 Роста нет Роста нет Роста нет Роста нет
4 staphylococcus aureus Роста нет Роста нет staphylococcus aureus
5 Роста нет Роста нет Роста нет esherichia coli
Проведенные опыты показывают, что при повреждении желудка инфицирование крови, излившейся в брюшную полость, наступает через 6 часов, причем в основном выделялся staphylococcus aureus.
Рост микрофлоры при повреждении тонкой кишки у 5 кроликов (серия II) отражен в таблице 4.
Таблица 4. Посев крови из брюшной полости при повреждении тонкой
кишки
М» опыта Результаты посева крови, взятой в различные сроки После травмы тонкой кишки
5 мин 2 часа 4 часа 6 часов
1 Роста нет Роста нет staphylococcus aureus staphylococcus aureus
2 Роста нет Роста нет esherichia coli esherichia coli
3 Роста нет Роста нет Роста нет Роста нет
4 Роста нет Роста нет esherichia coli esherichia coli
5 Роста нет Роста нет Роста нет Роста нет
Проведенные опыты этой серии показали, что при ранениях тонкой кишки, осложненных кровотечением, микрофлора в крови, излившейся в брюшную полость, высевалась в основном через 4 часа и 6 часов. В большинстве опытов выделялась кишечная палочка и реже золотистый стафилококк.
Рост микрофлоры при повреждении толстой кишки у 5 кроликов (серия III) отражен в таблице 5.
Таблица 5. Результаты бактериологического исследования крови из брюшной полости кролика при повреждении толстой кишки
№№ Результаты посева крови, взятой в различные сроки после травмы толстой кишки
опыта 5 мин 2 часа 4 часа 6 часов
1 Роста нет esherichia coli esherichia coli esherichia coli
2 Роста нет staphylococcus staphylococcus staphylococcus
aureus aureus aureus
3 Роста нет Роста нет Роста нет Роста нет
4 Роста нет esherichia coli esherichia coli esherichia coli
5 Роста нет Роста нет Роста нет staphylococcus aureus
Проведенные опыты показали, что через 5 минут после повреждения толстой кишки посев был стерилен, а через 2, 4, 6 часов в четырех опытах из пяти выделена микрофлора (кишечная палочка и золотистый стафилококк). Однако в одном случае (опыт №3) даже через 6 часов кровь из брюшной полости после ранения толстой кишки оказалась стерильной.
Рост микрофлоры при повреждении желчного пузыря у 5 кроликов отражен в таблице 6.
Таблица 6. Результаты бактериологического исследования крови из брюшной полости кролика при повреждении желчного пузыря
№№ опыта Результаты посева крови, взятой в различные сроки после травмы желчного пузыря
5 мин 2 часа 4 часа 6 часов
1 Роста нет Роста нет Роста нет Роста нет
2 Роста нет Роста нет Роста нет staphylococcus aureus
3 Роста нет Роста нет Роста нет esherichia coli
4 Роста нет staphylococcus aureus staphylococcus aureus staphylococcus aureus
5 Роста нет Роста нет Роста нет Роста нет
Проведенные опыты показали, что при ранении желчного пузыря в трех случаях из пяти был получен рост микрофлоры (в основном золотистый стафилококк) через 2 часа. Во всех остальных опытах роста флоры не получено.
Рост микрофлоры при повреждении мочевого пузыря у 5 кроликов отражен в таблице 7.
Таблица 7. Результаты бактериологического исследования крови из
брюшной полости кролика при повреждении мочевого пузыря
№№ опыта Результаты посева крови, взятой в различные сроки после травмы мочевого пузыря
5 мин ■2 часа 4 часа 6 часов
1 Роста нет Роста нет Роста нет Роста нет
2 Роста нет Роста нет Роста нет Роста нет
3 Роста нет Роста нет Роста нет Роста нет
4 Роста нет Роста нет esherichia coli esherichia coli
5 staphylococcus aureus Роста нет Роста нет staphylococcus aureus
Проведенные нами эксперименты показали, что инфицирование крови при повреждении полых органов брюшной полости зависит от того, какой орган поврежден и от времени, прошедшего с момента ранения.
Таблица 8. Результаты бактериологического исследования крови из брюшной полости кроликов в различные сроки после повреждения полых
органов
Орган повреждения Количество животных с микробным загрязнением крови в различные сроки после повреждения *
5 мин. 2 часа 4 часа 6 часов
Желудок 5/1 5/0 5/0 5/3
Тонкая кишка 5/0 5/0 5/3 5/3
Толстая кишка 5/0 5/2 5/2 5/4
Мочевой пузырь 5/0 5/1 5/1 5/3
Желчный пузырь 5/1 5/0 5/1 5/2
Всего: 25/2 25/3 25/7 25/15
* В числителе обозначено число проведенных опытов, в знаменателе -количество животных с инфицированной кровью.
Методика и результаты экспериментов на собаках Опыт 1. Кожно-мышечный разрез длиной б - 8 см проводили по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком. После рассечения кожи, рассекали апоневроз по белой линии и брюшину. Если в раневое отверстие не был виден край большой кривизны желудка, то желудок извлекали наружу потягиванием за большой сальник. Нестерильным скальпелем наносили проникающую рану желудка. После повреждения через 10 минут одноразовым стерильным шприцем из брюшной полости для посева было собрано 2 мл крови, которая перелита в стерильную пробирку (проба № 1). Когда кровопотеря достигла 50 мл, кровотечение было остановлено, рана на желудке зашита. В брюшную полость поставлен дренаж. Через 6 часов через дренаж снова взята кровь
(проба № 2), через 12 часов - третья порция (проба № 3), после чего дренаж удален.
Пробы крови были отправлены на бактериологическое исследование. Результаты посева:
I проба (10 мин) - роста флоры нет;
II проба (6 часов) - роста флоры нет;
III проба (12 часов) - staphylococcus aureus и esherichia coli. Послеоперационное течение гладкое.
Опыт II. Собаке, при лапаратомии было нанесено ранение тонкой кишки. Сбор крови из брюшной полости производился аналогично.
Пробы крови отправлены на бактериологическое исследование. Результаты посева:
I проба (10 мин) - роста флоры нет;
II проба (бчасов) - staphylococcus aureus;
III проба (12 часов) - staphylococcus aureus. Послеоперационное течение гладкое.
Опыт III. При ранении у собаки нестерильным скальпелем толстой кишки и кровеносных сосудов, близко расположенных к ране на кишке, через 10 минут одноразовым стерильным шприцем из брюшной полости для посева было собрано 2 мл крови, которая перелита в стерильную пробирку (проба № 1). После того, когда кровопотеря достигла 50 мл, кровотечение было остановлено, рана на толстой кишке зашита. В брюшную полость поставлен дренаж. Через 6 часов через дренаж снова взята кровь (проба № 2), через 12 часов - третья порция (проба № 3), после чего дренаж убран.
Пробы крови отправлены на бактериологическое исследование. Результаты посева:
I проба (10 мин) - роста флоры нет;
II проба (6 часов) - esherichia coli;
III проба (12 часов) - esherichia coli, staphylococcus aureus. Собака погибла через 16 часов после начала опыта от кровопотери.
Опыт IV. У собаки проведен разрез длиной 10 см по сосковой линии с правой стороны. Левой рукой оттягивали кверху край реберной дуги и желчный пузырь делался отчетливо виден. Зажимом захватывали его дно и подтягивали еще ближе к краю раны. Нестерильным скальпелем повреждали желчный пузырь и близко расположенные к ране кровеносные сосуды сальника. Забор крови производился аналогично. После того как кровопотеря достигла 50 мл, кровотечение было остановлено, выполнена холецистэктомия. В брюшную полость поставлен дренаж. Через 6 часов снова взята кровь (проба № 2), через 12 часов - третья проба, после чего дренаж убран.
Пробы крови отправлены на бактериологическое исследование. Результаты посева:
I проба (10 мин) - роста флоры нет;
II проба (6 часов) - роста флоры нет;
III проба (12 часов) - staphylococcus aureus. Послеоперационное течение гладкое.
Опыт V. У собаки проводили разрез длиной 8 см в гипогастрии по средней линии до симфиза. В раневое отверстие извлекали мочевой пузырь и повреждали его нестерильным скальпелем внутри брюшинно. Сбор крови производился аналогично.
Пробы крови отправлены на бактериологическое исследование. Результаты посева:
I проба (10 мин) - роста флоры нет;
II проба (6 часов) - роста флоры нет;
III проба (12 часов) - роста флоры нет. Послеоперационное течение гладкое.
Определяется четкая зависимость: степени инфицирования крови от уровня повреждения желудка и кишки. Так через 4 часа после ранения желудка кровь оказалась стерильной в 94%, тонкой кишки в 81%, толстой кишки в 61% опытов.
Через 6 часов микробное загрязнение крови возрастало.
Так при ранении желудка через б часов стерильность крови отмечена уже у 80%, тонкой кишки у 60%, толстой кишки у 50% животных.
Как видно из приведенных данных, в первые 4 часа, после повреждения полых органов кровь в брюшной полости в подавляющем большинстве стерильна, через 6 часов картина меняется, инфицирование крови возрастает. Причем четко прослеживается уже ранее отмеченная тенденция зависимости инфицирования от уровня повреждения.
Подводя итоги работы, необходимо отметить, что ни у одного из 100 пациентов, которым была произведена реинфузия крови, не наблюдалось осложнений, связанных с реинфузией, поправились 97 человек, в большинстве случаев переливание донорской крови не потребовалось. Умерли 3 пациента, причиной смерти явилась тяжелая травма, а не реинфузия крови. Экономический эффект реинфузии крови несомненный.
Во первых - осложнений, связанных с переливанием крови, не было, большинство больных поправились.
Во вторых - реинфузировано 72 литра 800 мл крови, что дало большую экономию донорской крови и денежных средств (~ 70 тыс. рублей по ценам 2000 г.).
Все изложенное позволяет заключить, что при травматических повреждениях полых органов брюшной полости, осложненных существенной кровопотерей, реинфузия крови возможна и целесообразна. Даже в относительно поздние сроки после ранения при наличии микробного загрязнения реинфузируемой крови, каких-либо осложнений септического или иного характера в наших наблюдениях не было. Следует также отметить, что столь обнадеживающие результаты реинфузии были получены нами при использовании простейшей методики забора и переливания крови без привлечения дорогостоящих устройств и технических средств. Последнее обстоятельство на наш взгляд, имеет важное значение для практической деятельности лечебных учреждений
хирургического профиля, оказывающих экстренную хирургическую помощь подобным больным.
Выводы
1. При ранении в живот с повреждением полых органов в 21,3% отмечается внутрибрюшное кровотечение, требующее переливания крови, которое в большинстве случаев может быть заменено реинфузией крови.
2. Наиболее эффективными способами диагностики внутрибрюшного кровотечения при тупой травме живота являются лапароскопия, лапароцентез, УЗИ. При огнестрельных и колото-резаных повреждениях необходимости в этих исследованиях нет, поскольку такие пострадавшие сразу после поступления в стационар подвергаются экстренной лапаротомии.
3. Инфицирование крови зависит от поврежденного органа брюшной полости и времени с момента ранения. При равном времени с момента ранения инфицирование, крови тем больше, чем дистальнее ранение по желудочно-кишечному тракту, (от желудка к толстой кишке).
4. Реинфузия крови из брюшной полости при повреждении полых органов возможна. В первые 4 часа инфицирование крови минимальное или отсутствует.
5. Реинфузия крови при повреждении тонкой и толстой кишки после 6 часов опасна, так как кровь более чем в 50% случаев инфицирована.
Практические рекомендации
1. При повреждении полых органов брюшной полости в 21,3 % случаев имеет место внутрибрюшное кровотечение, которое и определяет в первые часы после травмы тяжесть состояния пострадавшего. Необходимо как можно быстрее выполнить лапаротомию.
2. Показанием к экстренной лапаротомии являются:
а) огнестрельное ранение брюшной полости;
б) достоверные признаки проникающего ранения брюшной полости (выпадение в рану органов, подтекание из раны желчи или кишечного содержимого, проникающий характер ранения установленный при первичной хирургической обработке раны);
в) при «тупой травме живота» - клиника внутрибрюшного кровотечения и данные УЗИ, лапароскопии, лапароцентеза.
3. В первые 4 часа после ранения органов брюшной полости, осложненных кровотечением, реинфузия крови возможна и необходима для стабилизации состояния больного при соблюдении следующих моментов:
- отсутствие визуальных признаков загрязнения крови
- отсутствие гемолиза
- соблюдение правил реинфузии крови.
4. После реинфузии крови при повреждении полых органов, осложненных кровотечением, пациентам необходимо назначать антибиотики.
5. Реинфузия крови после повреждения полых органов, осложненных кровотечением, через 6 и более часов опасна, так как в эти сроки инфицирование крови имеется более чем в 50 % случаев и увеличивается по ходу желудочно-кишечного тракта (желудок - минимальное, толстая кишка — максимальное).
В этих случаях вопрос о реинфузии крови должен рассматриваться индивидуально в зависимости от поврежденного органа, времени прошедшего с момента кровотечения, загрязнения крови, методики реинфузии, состояния пациента, наличия донорской крови.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
I. A.B. Матинян "Реинфузия крови при повреждении полых органов брюшной полости", Научно-Практическая ежегодная конференция
Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга "Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стационарах Санкт-Петербурга" СПб 2000 г., с. 70-71.
2. М.П. Королев, A.B. Матинян "Повреждения органов брюшной полости, осложненных кровотечением, реинфузия крови" Научно-Практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга 2001 г., с. 95-97.
3. М.П. Королев, A.B. Матинян "Реинфузия крови" Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России, СПб.,2001 г., с. 409-411.
4. A.B. Матинян "Возможности реинфузии крови при повреждении полых органов брюшной полости" Материалы Научно-Практической конференции Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и Мариинской больницы, 1998 г.
5. A.B. Матинян "Бактериологическое исследование крови, излившейся в брюшную полость при повреждении полых органов в эксперименте". Материалы Научно-Практической конференции Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и Мариинской больницы, СПб, 2001 г.
Подписано в печать /9.02.0 2. Объем -/Уу п л. _
Типография ВМедА
Формат 60х84/|й Заказ № 1$3
яц i