Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Метод интраоперационной реинфузии крови в торакальной хирургии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н.Н.БУРДЕНКО

на правах рукописи

СОЛОД НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

УДК: 615.38/39:617.54-089

МЕТОД ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ РЕИНФУЗИИ КРОВИ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата недицинских наук

Вот >неж - 1992

Работа выполнена в Воронежском Государственной медицинском институте имени Н.Н.Бурденко

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Б.Н.Булышн

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Коваленко В.И. Дон тор медицинских наук, профессор Копелев П.И.

Ведущая организация - институт хирургии им. А.В.Вииневского

Зацита диссертации состоится года в//^ час.

на заседании специализированног5"с0ветГГ1)8162.01 при Воронежском Государственном медицинском институте ик.H.H.Бурденко (394622, г.Воронеж, уя.Студенческая, д.Ю)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского Государственного медицинского института им. Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан 992 г.

Ученый секретарь Специализированного совша кандидат медицинских наук

А.Ф.Неретина

'введение

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Развитие "больвой" хирургии, а также рост количества и тяжести травм органов грудной клетки в последние годы увеличили потребность лечебных учреждений в донорской крови (В.И.Краков, 1964; Р.д.Касумов. 1984; D.Benveniste. 1978). С другой стороны, количество людей, добровольно сдающих свою кровь для лечения больннх я шн'традавцих, катастрофически уменьвилось, прежде всего из-за появления и быстрого распространения по всему миру ВИЧ-инш:!ии (F.Fleischer, 1978).

Кроте того, переливание донорской крови, особенно в больших объемах, не ливено известных недостатков, в предотвращении которых ..и решенную помощь может оказать реинфузия аутокрови, изливвейся в плевральную полость во время операции и при травматических повреждпш-ях

Предложенная более 100 лет назад J.BIundell реинфузия крови, получила относительно вирокое распространение в экстренной (преимущественно абдоминальной) хирургии, случаи использования реннфузии крови при плановых хирургических вкевательствах немногочисленны. По навему (-¡¡¡е-ни", основной причиной редкости, эпизодичности применения реинфузии крови при плановых торакальных операциях является отсутствие достаточно разработанного метода, предполагающего использование простого устройства, обеспечивающего максимально возможную утилизацию крови из плевральной полости, с минимальным повреждением форменных элементов, надежной стабилизации и фильтрации собранной аутокрови. Тогда как иж пно в торакальной хирургии от реишрузии крови можно ожидать наиболее впечатляющих резульгатаов из-за обычной для операций на легких и крупных сосудах массивной кровопотери и простоты забора крови из плевральной полости, связанной с анатомическими ее особенностями. Прьве-дм-ые данные определяют актуальность выбранной темы исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования являлось улучвение результатом лечения больных с хирургическими заболеваниями и повреждениями органов грудной клетки, благодаря использованию интраоперационной ре-и1:;узии крови, исключающей возможность обычных для переливания донорской крови в больвих объемах посттрансфузионных реакций и осложнений.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать простой, надежный и безопасный в использовании .щ-пфт для реинфузии крови, конструкция которого обеспечивала бы максимальный забор крови из плевральной полости с минимальным пов^ож-д|'.|.*ек ее форменных элементов.

2. Разработать оптимальный способ стабилизации аутокрови, из.-;:в-ве'ся в плевральную полость.

3. Разработать в эксперименте и в клинике систему фильтрацию ау-тоцюни, позволяющую предупредить или уменьвить до безопасных пределов попадания какро- и микроагрегатов в общее сосудистое русло.

4. На основании клинических наблюдений и лабораторных исследований изучить влияние интраоперационной реинфузии на Функциональное состоя -in!' печени, почек, а также состояние свертывающей системы крови в послеоперационном периоде у больных с массивной кровопотерей.

5. Изучить эффективность использования аутокрови и метода рекнфу-зии в экстренной и плановой торакальной хирургии путем сравнения результатов лечения с группой больных, которым возмещение кровопотери проводилось донорской кровью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В результате проведенной работы был предшен новь;; метод реинфузии аутокрови, который может быть использован как в пл.«новой, так и в экстренной хирургии органоя грудной клетки.

Разработан в внедрен в практику простой, иироко доступный и безопасный в работе аппарат, отвечающий современным техническим требованиям, минимально травмирующий форменные элементы крови на всех этапах -от набора. фильтрации до возврата ее больному. (Положительное реиение на заявку на изобретение N 4865310 от 19.09.90г.).

Разработан новый способ стабилизации аутокрови непосредственно в плевральной полости путем регулируемой подачи стабилизирующего раствора в зависимости от скорости кровопотери.

Доказана эффективность реинфузии крови в торакальной хирургии, заключающаяся в уменышнии числа и тяжести послеоперационных осложнений и уы:ньиеш длительности пребывания больных в стационаре после операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Внедрение разработанного метода рс-К'Ч^нсфузии в торзсалышй хирургии н оолйстной шшшкой Гтльгкш-города Воронежа позволило существенно уменьшить число осложнений после пл^ивых хирургических вмешательств с кровопотерей более одного литра до П%, а после экстренных - до 7,8г. У больных, которым возмещение ^•¡.потери производилось только с помощью трансфузии донорской крови, частота осложнений составила соответственно и 334.

Средние сроки пребывания больных в стационаре после операции уксньвеиы на 6-8 дней. Благодаря реинфузии сэкономлено 66.7 литра донорской крови.

П0Л01ЕНИЯ, ВЫНОСИЙНЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Предложенный метод может быть использован для проведения реин-(ррий крови как в экстренной, так и в плановой торакальной хирургии.

2. негодика стабилизации крови, скапливающейся во время операции в плевральной полости, позволяет производить утилизацию максимального количества аутокрови, без существенной травмы форменных элементов.

3. Система фильтров, разработанная для предлагаемого аппарата позволяет осуществить очищение крови от сгустков, что уменьиает опасность макро- и микроэмболии сосудов.

4. В результате проведенных исследований доказаны безопасность, клиническая и экономическая эффективность использования разработанного метода интраоперационной реинфузии крови в торакальной хирургии.

5. Предложенный метод интраоперационной реинфузии позволяет улучшить результаты лечения больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких, снизить число послеоперационных осложнений и достичь значительной экономии за счет сокращения срока пребывания больного в стационаре и экономии донорской крови.

АПРОБАЦИЯ ПОЛУЧЕНИИ! РЕЗУЛЬТАТОВ. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Областного хирургического общества города Воронена в 1988 и 1991 годах; на Областной конференции хирургов в Bopoi:,«e 23 июня 1989 года и на Всесоюзной научно-практической конференции "Ин-фузниняо-трансфузионяая терапия в клинической медицине" в г.Кирове 15 июня 1988 года.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ. Методика интраоперационной реинфузии крови внедрена в практику торакального, сосудистого и кардио-хирургического отделения областной клинической больницы г.Воронежа. Полученные результата используются для обучения студентов 5-х и 6-х курсов на практических занятиях и в лекциях по курсу госпитальной хирургии.

В ходе выполнения работы оформлено одно рационализаторское предложение и заявка на .изобретение с положительным ревеннен.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертация опубликовано 4 работы, из них одна в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТН. Диссертация изложена на 172 страницах маиинописи, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и ука-

S8 П &Ч УГ,,1'!И'П':: ., 1КТ» ,мТу|)Ц РК И!- ¡ íU'l lili Г.ТСИ.Г.Чл'.НШХ И

105 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ PAHuTH

УСТРОЙСТВО АППАРАТА. Для интраоперационной реинфузии крови нами был сконструирован аппарат, схема которого представлена на рис.1 и общий вид - на рис. 2.

Аппарат состоит из наконечника, изготовленного из нержавеющее стали. ученьгаюцнм присасывание тканей во время аспирации крови (1); ручки наконечника (2); соединительных трубок (3-8),- емкости для сбора крови (9); флакона со стабилизирующим раствором (16) и двух стандартных систем для переливания крови одноразового использования.

Наконечник и ручка наконечника, представленные на рис.3 имеют оригинальную конструкцию, позволяющую минимизировать контакт крови с воздухом внутри системы и производить снену режима работы системы (''аспирация" - "покой" ) самому производящему сбор крови и участвующему в операции лицу. Это достигается закрытием и открытием отверстий а) и б) расположенных на ручке наконечника, пальцем руки. Соединительная трубка (3) для транспорта собранной крови в предназначенную для нее емкость, имеет больиий диаметр и изготовлена из силикона, а итлмше (4-8) - из полихлорвинила, от стандартных систем для переливания крови одноразового использования.

Трубки, идущие от наконечника, .соединяли его с емкостью для сбора крови (4); с вакуум-отсосом с разрежением 0,1-0,2 атм.(5); флаконом со стабилизирующим раствором (7) и компрессором, создающим избыточное давление в системе (8). Трубка, обозначенная на схеме цифрой "6", предназначена для дозированной подачи раствора антикоагулянта в плевральную полость.

Рис Л. Аппарат для реинфузии крови

Рис.2. Аппарат для интраоперационной реинфузии крови

5

ЕМКОСТЬ (§) ДЛЯ Сбира ХрйЕИ ОЬШОМ 1000 к Л КЁРйЮЕлСНЗ КЗ ПОЛИкарбоната. Верхняя крынка имеет три отверстии со итуцераки: для крови (31, для соединения с вакуум-отсосом (4) и для введения лекарственных веществ, необходимых в ходе операции, закрытое пробкой. В верхней час-ь емкости расположен конус 111) из пластмассы с множественными отверстиями, предназначенный для уненьиення вспенивания крови при ее па-д.пкмна фильтр грубой очистки (12) из нержавеющей стали, имеющий множество отверстий диаметром 300 мкм. Б нижней части емкости имеется гп.«рои фильтр (13) с диаметром пор 50 мкм. предназначенный для элиминации микроагрегатов. В нижней крынке емкости имеются два отверстия со и ;чнрами для соединений со стандартными системами одноразового пользовании для переливания крови, с третьим фильтром (15).

Описанная конструкция аппарата была произведена после проведения экспериментальной части исследование с первой моделью аппарата, отли-ч^щейся нерегулируемой скоростью подачи стабилизирующего раствора в плевральную полость, отсутствием возможности произвольного выключения Ир необходимости вакуум-аспирации и малыми размерами пор фильтра грубой очистки, что увеличивало сопротивление току крови и способствовало п. ^рождению форменных элементов.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. В эксперименте на 16 собаках с л соя тела 12-14 кг и искусственным гематораксом объемом 500 мл был произведен выбор оптимального варианта стабилизации аутокрови и оцене-ш. происходящие в ней изменения в процессе сбора и фильтрации. Кроме того, исследованы степень опасности микроэмболии и наруиений микроцир-к*,1яции в сосудах легких, а также возможность бактериального загрязнения крови.

Оценка эффективности стабилизации производилась путем сравнения объемов утилизированной крови, при постоянной величине гемоторакса.

Качество фильтрации крови через систему фильтров аппарата (а следовательно, и опасность микроэмболии) оценивалась путем подсчета коли-41 и:а микроагрегатов в собранной крови по методу В.В.Румянцева (1968), гистологическими исследованиями ткани легкого после реинфузии и учетом соотношения массы "влажного" и "сухого" легкого по методу Б-Й-ВсппеИ (1973).

Дли сравнительного изучения опасности микроэмболии легочных сосудов подобные же исследования были произведены у 6-собак с эксфузией 5П(| мл кровя и последующим переливанием такого же объёма крови 3-х дневного срока хранения.

Различии между венозной кровью и кровью плевральной полости определялись путем сравнения содержания эритроцитов, лейкоцитов, тромбоци-ь», общего белка, свободного гемоглобина и ионов калия. Влияние механической травмы (аспирация, фильтрация) на состав крови определялось с'1-внительнык исследованием крови, взятой из плевральной полости и из емкости аппарата.

С мелью изучения возможности бактериального загрязнения аутокрови в процессе сбора в десяти наблюдениях произведен посев крови из емкое-■1;. аппарата на простой сахарный н сывороточный бульон с последующей инкубацией проб при 37 С в течение 10 суток.

сравнительные анализ различных способов стабилизации крови в плевральной полости показал, что наилучвий результаты обеспечиваются при подаче непосредственно в плевральную полость (струйно или капельно - в зависимости от интенсивности кровопотери) стабилизирующего раствора, содержащего 50-100 мл раствора цитрата натрия и 45М90 мл изотонического раствора хлорида натрия на 500 мл утилизированной крови, т.е. при соотновенин стабилизирующего раствора и крови, равном 1:1. "В этих случаях удавалось собрать 460-4В0 мл крови из 500 мл. изливвихся из поврежденных сосудов. Концентрация микроагрегатов в крови после ее пропускания через каскад фильтров составила всего 7.8 х 10 +1.2 х 10 в 1 мл. При гистологическом исследовании препаратов легких ни разу не было обнаружено прямых признаков тромбоэмболии сосудов легких. Тем не менее, били отмечены косвенные признаки нарувения кровообращения в микроциркулярном русле легких, но они были менее выражены, чем при после переливания крови 3-х дневного срока хранения. Так. отношение разницы массы "влажного" и "сухого" легкого к массе "сухого" лнгкиго. отражающее количество интерстнцнальной жидкости, после реинфузни составляло в среднем 564, а после переливания свеже-консервировапной донорской крови - 1144.

Сравнение морфологических и биохимических показателей перефиричес-Ш крови и крови, взятой из плевральной полости, показало, что после дняя содержит меньве форменных элементов, общего белка, но болые -свободного гемоглобина и ионов калия, вероятно за счет частичного раз-рувения эритроцитов при соприкосновении их с серозной оболочкой и воздухом. Механическая травма элементов крови вакуум-аспирацией и фильтрацией применяввемся нами режиме работы аппарата, была незначительной.

Уменьиение времени контакта крови с воздухом. благодаря достаточной и своевременной стабилизации крови и ее аспирации с помощью вакуум-отсоса в относительно замкнутую систему аппарата практически исключали опасность загрязнения крови патогенными микробами при условии строгого соблюдения мзвестных правил ассептики. Только в трех пробах были получены единичные колонии непатогенного стафилококка.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для определения эффективности стабилизации крови выбранным нами способом в клинических условиях и каче>>иа фильтрации в аппарате после замени фильтра грубой очистки, мы провели подсчет микрогрегатов в 45 пробах крови, собранной во время операции и проведвей через фильтры аппарата. Подсчет микроагрегатов, как и в экспериментальной части, осуществлялся в камере Горяева по методике В.В.Румянцева (1968).

Все изученные пробы были разделены на 3 группы:

- 1 группа - 13 проб крови, собранной из "¿ухой" плевральной полости вакуум-отсосом со стабилизацией в резервуаре;

- П группа - 21 проба крови больных, собранные из плевральной полости вакуум-отсосом после предварительного смевивания со стабилизирующим раствором, состоящим из 50 мл 44 раствора лимоннокислого натрия и 450 мл изотонического раствора хлорида натрия на 500 мл крови;

- I группа - И проб, взятых у больных после массивной кровопотери во время операций на аорте и легочных сосстдах со стабилизацией в плевральной полости раствором, содержащим 1(10 кл 4% цитрата натрия к 400 мл изотонического раствора хлорида натрия на 500 кл крови.

Б первой группе исследований количество микроагрегатов составило 1.7*0,6 х 1оБ, в 1 кл, что было существенно болые, чем во второй (1.0^.0,2 х 10- в 1 мл) и в третьей (0,75 ^ 0.3 * 102е в 1 ки группах.

Для изучения влияния способа забора крови из плевральной полости на некоторые морфологические я биохимические ее параметры нами произведены исследования 74 проб крови. В зависимости от способов стабилизации я заборов кровя все исследования также были разделены на три группы.

В первой группе (9 больных) забор крови производился черпаком со стабилизацией во флаконе добавлением к ней 41 раствора цитрата натрия в количестве 10 ил яа 100 кл крови.

Во второй группе (23 человека] забор крови осуществлялся ваку-ум-ашрацией при разрежении 0,1-0.2 атм. Стабилизация крови производилась в резервуаре для сбора крови 41 раствором цитрата патрнч из расчета 10 кл на 100 мл крови.

В третьей группе (42 человека) стабилизация крови производись непосредственно в плевральной полости смесью 50 кл 4% цитрата натрия и 450 мл изотонического раствора хлорида натрия на 500 мл крови, т.е. при соотношении стабилизирующего раствора и крови равном 1:1. Утилизация кровя осуществлялась вакуум-аспирацией с разряжением 0,1-0,2 атм.

Полученные результаты исследований представлены в таблице 1. Все результаты приведены с учетом степени разведения крови стабилизируй ум раствором.

Таблица 1

Показатель Перифири-^ Аутокровь Аутокровь

ческая из плевра- из аппа-

кровь льной по- рата

лости

Эритроциты, 10 12/л 3,210.2 2.2>9,3 2,210,1'

Гемоглобин, г/л 10512.6 83118 8013,5

Свободный гемоглобин, мкг/мл - 978188 1251195

Лейкоциты, 10 9/л 4.410.2 2.910.4 2.110.3

Тромбоциты, 10 9/л 1801.35 160125 165115

Общий белок, г/л 43.611.4 29.511.5 30.5Ц.5

Калий 2.9Ю.4 5.2+0,2 5.3+0,2»

• - Р<0,1

Шнико-лабораторные исследования, проведенные нами, показали, что использование предложенного аппарата с вакуум-аспирацией крови из плевральной полости вызывает минимальное повреждение форменных элементом кроки. Причем маситабы этих повреждений настолько малы, что не могут иметь каких-либо серьезных последствий, ухудшяих состояние бонь-ных и отрицательно сказывавшихся на течении послеоперационного периода. Наиболее оптимальным способом стабилизации крови при использовании аппарата оказалось (как в экспериментальной части) смеивание крови в плевральной полости с раствором, содержащим 50 мл 41 раствора цитрата натрия н 450 мл изотонического раствора хлорида натрия на 500 мл крови. замена фильтра грубой очистки, уменыив сопротивление току крови в аппарате, не сказалась отрицательно на результатах очищения крови от микроагрегатов.

Интраоперационная реинфузия с помощью разработанной технология за период с января 198Ь по декабрь 1989 г. была произведена 127 больным с различными заболеваниями и повреждениями органов грудной клетки, сопровождающие« массивной кровопотерей (более 1 литра). Контрольную группу шп'йнили 68 больннх, готорнм иитрашшрационнаи гровниотнри возмещалась только донорской кровь».

Среди оперированных больных было 155 мужчин и 40 женщин в возрасте 5Т 18 до 60 лет.

В зависимости от характера патология о объема кровопотеря больные основной группы были разделены на 4 подгруппы,- 1 подгруппа - 46 человек с различными заболеваниями органов грудной клетки и интраперационной кровопотерей от 1000 до 2000 мл,- 2 подгруппа - 27 больных с заболеваниями органов грудной клетки 1 кровопотерей свше 2000 мл;

- 3 подгруппа - 38 человек с торакальным я торакоабдомннальными травмами и кровопотерей от 1000 до 2000 мл;

- 4 подгруппа - 16 человек с повреждениями органов грудной клетки ! торакоабдомннальными травмами я кровопотерей более 2000 мл.

В контрольной группе были выделены 3 подгруппы:

- 1 подгруппа - 37 человек с кровопотерей, во время операции по юводу заболеваний органов грудной клетки, от 1000 до 2000 мл;

- 2 подгруппа - 16 человек, оперированных по поводу заболевания Фганов грудной клетки, с кровопотерей более 2000 мл;

- 3 подгруппа - 15 пострадаввих с торакальными и торакоабдомнналь-нми повреждениями и кровопотерей от 1000 до 2000 мл.

Четвертой подгруппа в контрольной группе ие было, так как пря кро-опотере более двух литров ни разу не удалось обойтись без реинфузии рови.

Заболевания н повреждения, по поводу которых производились хирур-ические вмеяательства, представлены в таблице 2.

Таьща

Заболевания и травматические повреждения органов грудной клетки

Основная Контрольная Всего

группа группа

Заболевания

Хронические нагноительные заболевании легких Опухоли легких Новообразования средостения Коарктацня аорты Аневризма грудное аорты Повреждения полов вены

Повреждения

Ранения сердца Ранения легкого Межреберных артерий Внутренней грудной артерии Торакоабдомннальные Аорты

1 под- 2 под- 1 под- 2 под-

группа группа группа группа

п-Чб п=27 п=38 п=1б п=127

39 12 35 15 101

3 5 2 - 10

3 3 1 - 7

1 2 - 1 4

- 4 - - 4

1 - - 1

3 под- 4 под- 3 под-

группа группа группа

п=ЗВ п=16 п=15 п=69

9 3 5 17

8 - 2 10

8 3 1 12

4 4 1 9

8 6 6 20

1 - - 1

Обычно во время операции удавалось утилизировать и возвратит больному 50-531 крови, изливжейся в плевральную полость. Объём реинфу знрованной крови представлен в таблице 3.

Таблица

Количество реннфузированной аутокрови (в мл)

Подгруппы

ИД с

1

осложнения 2

осложнения

3

осложнения

4

39 7 21 6

35 3 16

671,79 ± 28.98 557.17 1 38,37 1195,24 + 129,27 1986,00 7 145,14 670,44 1 42,39 500.00 ^ 94,28 1218,75 1 95,69

В послеоперационном периоде у ряда больных развились осложнения. Для обеспечения чистоты анализа влияния реишрузии на гокеостаз, больше с послеоперационными осложнениями рассматривались отдельно'от тех, у кого послеоперационный период протеках гладко.

По объему кровопотерн больные, перенесяне плановые хирургические вмешательства, распределились следующим образок (табл. 41.

Таблица 4

Объем кровопотерн у больных при плановых операциях (в мл)

Основная группа Контрольная груш

Подгруппы п ни О К^а

осложнения 2 осложнения 39 7 21 6 1269,00149,08 1234.Щ 81,24 2724,76Ц50.42 4400,00+360.00 27 10 8 в 1013,331 86,70 " 1060,001 85,09 * 2700.00Ц73.21 2736,251332.17 •••

1 - Р<0.05 » - Р<0,01 »"-Р<0,001

Поскольку при ревыфузин в сосудистое русло больноку возвращалась только часть утраченное крови, у ряда больных кровопотерн частично возмещалась и донорской кровью. Однако, количество использованной донорской крови в этих случаях существенно отличаюсь от того, которое переливалось больным в контрольной группе. Более того, переливание донорской крови в основной группе потребовалось далеко не всей больным. Так, во врекя операции 12 больным из первой подгруппы донорская кровь не переливалась, а в послеоперационном периоде ова потребовалась только 12 из 46 больных. Во второй подгруппе, при кровопотере более 2 литров, только 12 больным была перелита донорская кровь после операции.

В то же врекя, в контрольной группе во врекя операция веек больных было перелито в 2 раза больке крови, чек в основной группе, а в после-операциоонок периоде 49 нз 53 больных потребовалось переливание донорской крови в объёме, также в 2 раза превышающем объём крови, перел-перелитой больным основной группы (в расчете на одного пациента).

Подобные соотноаения кровопотерн и объёма трансфузионной терапии откечались у пострадавш, оперированных по поводу торакальных я тора-коабдокинальных травм.

Объем кровопотерн у пострадавш основной я контрольной групп представлен в таблице 5.

Таблица 5

Обьек кровопотеря у пострадавянх с травное груди (в мл)

V' . > Основная группа Контрольная группа

Подгруппы 0 "¿п 0 И + п

3 35 1289,21152,69 10 1055.001130,85 .осложнения 3 1533.331217.73 5 1220,001163,46

4 16 2627,501182,35

Т частя пострадает из основной группа дополнительно I реинфузя-ровавяой аутокрови во время операции я в раннем послеоперационном периоде переливалась донорская кровь (в 3 подгруппе 13 больных во время операция я 10 в послеоперационном .периоде, а в 4 подгруппе - 13 пост-радавии нз 16).

В контрольной группе переливание донорской крови во время операция потребовалось всем больным, а в послеоперационном периоде -11 яз 25 человек. Прячем, количество перелитой крови доноров было значительно болыям, чек в основной группе (в расчете на одного пострадавяего).

Кровь имеется тканью, чрезвычайно быстро н чутко реагирувцей на изменение в организме. Происходящие оря заболеваниях, повреждениях, а такм вследствия хирургической агрессия изменения функционального состояния различных органов н систем, находят свое отражение в изменениях морфологической, физико-химической я биохимической картины периферической кровя.

С целы изучения характера (выраженности и направленности) влияния реянфузяя ва изменения морфологических я биохимических показателей венозной крови в послеоперационном периоде до операции, в 1, 3, 5, 14 суткя после вмещательства я при выписке яз стационара исследовались.-содержание гемоглобина, эритроцитов в единице объема крови,-концентрация общего белка я содержание белковых фракций,- концентрация билирубина, траисамииаз (АСАГ, АЛАТ), лактатдегидрогеназ; содержание мочевина, креатииина; показатели соотнояения активности свертывающей я протявосвертывавщей систем - максимальная свертывающая активность, свертывающая активность ва 60-ой минуте, силиконовое время, коалян-кефаянновое время свертывания, тромбииовое время, протромбнновнй индекс, индекс активности тромбопластяна я тромбина, концентрация фибриногена и фибриногена 'Б'; показатели кислотно-щелочного состояния - РЙ крови, парциальное давление углекислого газа (рСО ). истинный бикарбонат (АВ), стандартный бикарбонат (БВ), сумма оснований всех буферных систем кровя (ВВ), избыток или дефицит оснований (ВЕ), а также - концентрация основных электролитов в плазме крови (натрия, калия, кальция).

1 результате проведенных исследований было установлено, что независимо от способа возмещения кровопотеря (реинфузией или переливаний» донорской крови), у больных как после повреждений, так и пос!е плановых- хирургических вмеиательств, развивались типичные постагрессявные изменения в гомеостазе (И.Теодореску-Эксарку, 1972).

Они характеризовались • (различной степени выраженности] анемией, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гиперферментемисй, изменениями в сог-гкоиении активности свертывающей и противосвертываювей систем К1".ви, сдвигами КЩС в сторону метаболического ацидоза - в раннем послеоперационном периоде. Но после реинфузии аутокрови эти изменения би-'и менее выраженными и не столь продолжительными, как после трансфузии донорской крови, несмотря на го, что обьен кровопотерк (а сл(довательно и тяжесть операции или травмы) в основной группе в болышнетве случаев был больие, чем в контроле.

Анализ результатов клинических и биохимических исследований перифирической крови у больных с осложненным течением послеоперационного периода позволил установить, что изменения этих показателей аналогичны таковым у больных с гладким послеоперационном периодом, но количественно были более выраженными и существовали в течение более длительного промежутка времени. Прежде всего это относилось к анемии, гипо- и диспротеинемии и изменениями соотнесения активности свертывающей и противосвертывающей систем крови. В то не г.; чя было отмечено, что после реинфузии аутокрови указанные изменения возникали при значительно больией кровопотере, чем в случаях замещения утраченной крови кровью доноров.

Более выраженные изменения в гомеостазе у больных с возмещении кривопотери донорской кровью, вероятно, предрасполагали к осложненному течению послеоперационного периода. Справедливость этого предположения добывается сравнением частоты и тяжести послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной групп после плановых оперативных вм, иательств. Так, в первой подгруппе основной группы осложнения азвились у 7 человек из 46, а во второй подгруппе - при кровопотере о"се 2 литров осложнения у 6 из 27. Тогда как в контрольной группе при кровопотере до 2 литров осложнения имели место у четвертой ч;н:ги бп:ьных (у 10 из 37), а при кровопотере более 2 литров - у половины (у 8 из 16).

Несмотря на одинаковые абсолютные показатели • летальности в обеих группах (по 8 человек), относительные показатели частоты летальных исходов в основной и контрольной группах существенно отличались - 10,94 и 15,14 соответственно.

Те же закономерности отмечались и у больных, оперированных по поводу торакальных и торакоабдоминальных травм. Среди основной группы осложнения развились только у 3 из 38, а при восполнении донорской кровью - у 5 из 15 человек, двое из которых умерли. Летальных исходив в основной группе не было. Не было осложнений и у больных 4 подгруппы основной группы с кровопотерей свыше 2 литров.

Осложнений, которые можно было бы связать с интраоперационной реинфузией крови, в навих исследованиях не было, тогда как в контрольной группе, где переливалась донорская кровь, у одного больного развился сывороточный гепатит, у одного - фибринолитическое К)> вотечение и у 2 - тромбоэмболия легочных сосудов.

Кроне уменьшения числа и тяжести послеоперационных осложнений снижения летельности. интраоперационная реинфузия, в отличие о1, трансфузии донорской крови, позволяла быстрее добиться улучшенш состояния больных настолько, что их можно было раньше переводить нг амиулаторно-полишническое лечение. Особенно заметно сказало« влияние реинфузии аутокрови на длительности стационарное послеоперационного периода у больных, перенесших плановые хириргические вмешательства. Так, в основной группе при кровотеченм до 2 литров длительность послеоперационного пребывания больного е стационаре была в среднем на 8, а при кровопотере более 2 литров - на 6 дней меньше, чем у больных контрольной группы.

Следовательно, помимо доказанного лечебного эффекта, реинфузия аутокрови обеспечивала получение и ощутимого экономического эффекта как эа счет уменьшения длительности пребывания больных в стационаре, тал и за счет уменьшения потребности в донорской крови.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ реинфузии крови, предполагающий использование сконструированного аппарата с регулируемой подачей стабилизирующего раствора и смешиванием его с излившейся кровью в плевральной полости, позволяет обеспечить наиболее полный забор аутокрови с минимальным повреждением ее форменных элементов.

2. Аутокровь, собранная из плевральной полости с помощью сконструированного аппарата во время операции, представляет собой полноценную, абсолютно совместимую трансфузионную среду, которая может быть использована для восполнения кровопотерн.

3. Интраоперационная реинфузия аутокрови в плановой и экстренной хирургии является наиболее рациональным способом возмещения кринопотери. позволяющим избежать осложнений, связанных с переливанием больших объемов донорской крови.

Разработанный метод интраоперационной реинфузии крови в торакальной хирургии позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре и уменьшить потребность в донорской крови, что, кроме очевидного лечебного, обеспечивает и существенный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработаный метод интраоперационной реинфузии аутокрови может найти широкое распространение в практике торакальных хирургов благодаря простоте, безопасности и высоким показателям клинической и экономической эффективности.

2. Наиболее эффективным способом стабилизации крови, излившейся в плевральную полость во время операции, является смешивание се (крови) непосредственно в плевральной полости с раствором, состоящим из 50-100 мл раствора цитрата натрия и 450-400 мл изотонического раствора хлорида натрия на 500 мл крови.

3. Разработанный аппарат может найти применение не только в торакальной, но и в других областях хирургии, где показана интраоперационная реишрузия крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Реинфузия крови при торакальных и торакоабдонинальных ранениях. Неотложная хирургия груди и живота, Воронеж, - 1987.-С.22-24.

2. Устройство для интраоперационной реинфузии крови //Тезисы докладов итоговой научной сессии "Ученые медики - практическому здравоохранению". Воронеж, март 1989. - С.82-84.

3. Никрофильтри для интраоперационной реинфузии крови.//Изобретательство и рационализация в здравоохранении Воронежской области. -Воронеж. - 1990. - С.56-58.

4. Реинфузия крови в плановой торакальной хирургии. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - N 12. - С.ь9-71. (в соавторстве с проф. В.Й.Булыниньк).

Рационализаторские предложения и изобретения

1. Фильтры для реинфузии крови, нзливвейся в серозные полости во время операции. Удостоверение N 303 от 01.12.87г. видано Воронежской областной клинической больницей.

2. Устройство для аспирации и интраоперационной реинфузии крови. Получено положительное реиение на заявку на изобретение, N 4866310 от 19.09.1990г.