Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Регионарное (эндоназальное внутрикожное) применение антибиотиков в лечении острого и обострении хронического риносинусита.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Регионарное (эндоназальное внутрикожное) применение антибиотиков в лечении острого и обострении хронического риносинусита.
На правах рукориси
БАЛАЛАЕВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА
РЕГИОНАРНОЕ (ЭНДОНАЗАЛЬНОЕ ВНУТРИКОЖНОЕ) ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО И ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА 14.01.03.- болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2011 о [■]"Р2П!7]
4841800
Работа выполнена в ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов. Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Аксенов Валентин Михайлович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Гунчиков Михаил Викторович доктор медицинских наук, профессор Вишняков Виктор Владимирович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования»
Защита диссертации состоится «21» апреля 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 850.003.01 в ГБУЗ МНПЦО ДЗ г. Москвы по адресу: Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МНПЦО ДЗ г. Москвы (адрес: г. Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2).
Автореферат разослан « у С » 1года
Ученый секретарь диссертационного совета:
кандидат медицинских наук Лучшева Юлия Владиславовна
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Актуальность темы
Острый и хронический риносинусит (РС) - наиболее распространенное заболевание как в стационарной, так и в амбулаторной практике, с одинаковой частотой встречающееся во всех возрастных группах (В.С. Козлов и соавт., 2005; Ю.К. Янов и соавт., 2007). В связи с этим лечение РС является одной из актуальных проблем оториноларингологии.
Наряду с пункционным методом лечения проводят системную или местную антибиотикотерапию. Однако системная антибактериальная терапия имеет ряд недостатков: во-первых, применение высоких доз препарата и распределение его по всему организму не создает высокой концентрации антибиотика в пораженном органе; во-вторых, пероральное или парентеральное назначение антибиотиков создает предпосылки для развития дисбактериоза; в-третьих, большинство антибиотиков подавляет фагоцитоз и тем самым ослабляет защитные реакции организма на инфекционные агенты.
Поскольку большинство пациентов лечится амбулаторно и больные не находятся под постоянным наблюдением медицинского персонала парентеральный путь введения антибактериальных препаратов неприемлем в связи с неудобством его применения. Назначение антибактериальных средств в таблетированной форме также может оказаться неэффективным, т.к. при отсутствии контроля врача пациент может либо не принимать препарат, либо принимать его нерегулярно. Успех же лечения зависит от своевременности начала антибактериальной терапии, а также от кратности приема нужной дозировки.
При лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП) наряду с системной антибиотикотерапией широко используется местная антибиотикотерапия для орошения слизистой оболочки полости носа или непосредственного введения в пазухи при пункциях. Следует отметить, что и этот метод не лишен недостатков, т.к. несмотря на то, что раствор антибиотика попадает непосредственно в пораженный орган, он вызывает угнетение
функции. ресничек мерцательного эпителия, что приводит к застою патологического секрета в ОНП и нарушению его оттока из зоны воспаления. Наряду с этим препараты для местной антибиотикотерапии оказывают кратковременное действие, т.к. быстро элиминируются из пазухи. Кроме того, в настоящее время нет зарегистрированных антибактериальных, препаратов, предназначенных для введения в пазухи, кроме флуимуцила.
Одним из известных методов лечения РС является эндолимфатическое введение лекарственных препаратов (В.Ю. Андронников и соавт., 1995; В.Ф. Антонив, 1998; Л.Ф. Задаева, 2010). В экспериментах на кроликах Д.В. Кравченко (2007) было показано, что при регионарном лимфотропном введении цефтриаксона подкожно в проекцию верхнечелюстной пазухи отмечаются достоверно более высокие концентрации препарата через 24 ч в сыворотке крови, слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи и лимфатических узлах в сравнении с системным введением препарата.
В настоящее время разработан метод эндоназального внутрикожного введения препарата дипроспан при лечении полипозного РС (Л.Ф. Задаева, 2010). Клинические исследования показали, что метод является безопасным, атравматичным и эффективным с отсутствием побочных эффектов. С учетом всего вышеизложенного мы применили метод эндоназального (внутрикожного) введения антибактериального препарата (цефтриаксон) для лечения острого и обострения хронического РС. Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух посредством применения регионарной (эндоназальной) антибиотикотерапии.
Задачи исследования
1. Разработать метод регионарной (эндоназальной внутрикожной) антибиотикотерапии при остром и обострении хронического риносинусита и определить оптимальную дозировку лекарственного
препарата (цефтриаксона) для регионарного эндоназального внутрикожного введения.
2. Оценить эффективность и безопасность регионарной (эндоназальной внутрикожной) антибиотикотерапии у пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух.
3. Изучить влияние регионарной (эндоназальной внутрикожной) антибиотикотерапии на транспортную активность эпителия слизистой оболочки полости носа, обоняние, носовое дыхание и сравнить количество пункций верхнечелюстных пазух при регионарной (эндоназальной) и системной антибиотикотерапии.
4. Дать сравнительную оценку клинической эффективности регионарной (эндоназальной) и системной антибиотикотерапии.
5. Оценить сроки восстановления трудоспособности пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух при регионарной (эндоназальной внутрикожной) и системной антибиотикотерапии. Научная новизна работы
Впервые разработана высокоэффективная методика регионарной (эндоназальной внутрикожной) антибиотикотерапии. Впервые доказана возможность практического использования регионарной (эндоназальной внутрикожной) антибиотикотерапии у пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух (катаральные и гнойные формы ). Получен патент на изобретение № 2402330 «Способ лечения синуитов».
Было доказано, что разработанный нами метод введения антибактериального препарата лишен побочных эффектов, присущих системной антибиотикотерапии, и позволяет при уменьшении дозы антибиотика получить максимальный лечебный эффект при лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух легкой и средней степени тяжести.
Практическая значимость работы
Предложены практические рекомендации по использованию регионарной антибиотикотерапии при заболеваниях ОНП. Полученные положительные результаты при использовании эндоназального внутрикожного введения антибактериального препарата позволили рекомендовать использование данного метода как альтернативного парентеральному (системному) и местному применению антибиотика в комплексном лечении синуситов легкой и средней степени тяжести. Предложенный метод является экономически эффективным, т.к. позволяет достигать положительного эффекта в более ранние сроки от начала лечения и позволит сократить время пребывания пациента на амбулаторном или стационарном лечении.
Данный метод доступен для применения как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Применение данного метода позволяет держать под контролем врача введение антибактериального средства. Основные положения, выносимые на защиту
1. Метод регионарной (эндоназальной) антибиотикотерапии является безопасным для пациента, не имеющим побочных эффектов и осложнений, может быть использован для лечения риносинусита как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
2. При регионарной (эндоназальной) антибиотикотерапии однократное введение цефтриаксона в дозировке 200 мг на весь курс лечения является достаточным для достижения клинического эффекта, сопоставимого с системным применением антибиотика при лечении риносинусита.
3. Метод может быть использован как альтернатива парентеральному (системному) и местному применению антибиотика в комплексном лечении синуситов легкой и средней степени тяжести.
Внедрение в практику
Метод лечения больных с острым и обострением хронического риносинусита внедрен в практику ГКБ №4, КДЦ №4 ДЗ г. Москвы и поликлиники №25 РУДН.
Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре оториноларингологии РУДН.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции сотрудников ГКБ №4 г. Москвы (2010), на научно-практической конференции сотрудников КДЦ №4 г. Москвы (2010), на научно-практической конференции сотрудников МНПЦО г. Москвы (2011).
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры оториноларингологии Российского Университета Дружбы Народов и врачей 9 JIOP-отделения ГКБ №4 18 ноября 2010 года (протокол Kai 1).
Публикации
ГТо теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 - в центральной печати.
Получен патент на изобретение № 2402330 «Способ лечения синуитов» (зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 27 октября 2010 г).
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 99 страниц машинописного текста, включающего 27 таблиц, 4 рисунка, 14 диаграмм. Библиография содержит 114 источников, включающих 58 работ отечественных и 56 - иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы. Работа выполнена в ЛОР-отдслснии ГКБ №4 на
базе кафедры оториноларингологии Российского Университета Дружбы народов.
Было проведено обследование 120 пациентов с острым (105 пациентов) и обострением хронического РС (15 пациентов); 60 больных находилось на стационарном лечении в ЛОР-отделении ГКБ №4 (средняя степень тяжести риносину'сита), 60 пациентов - на амбулаторном лечении в КДЦ №4 (легкая степень тяжести риносинусита). Среди обследованных пациентов было 39 мужчин, 81 женщина; средний возраст пациентов составил 39,9 лет (от 15 до 70 лет).
В зависимости от способа введения антибиотика все пациенты были разделены на две группы - основную и контрольную группу. Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту, характеру и давности воспалительного процесса в ОНП. Основную группу (эндоназальное внутрикожное введение цефтриаксона) составили 60 пациентов (19 мужчин, 41 женщина). В контрольную группу (цефтриаксон вводили внутримышечно) вошло 20 мужчин и 40 женщин.
Всем больным был проведен стандартный осмотр ЛОР-органов, бактериологическое исследование патологического отделяемого из ОНП и полости носа, оценка мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа с помощью сахаринового теста (в начале и в конце лечения), оценка обонятельной функции с использованием набора ароматических веществ (в начале и в конце лечения), рентгенография или КТ ОНП. Наряду с этим проводилась балльная оценка тяжести симптомов (в начале лечения, через 3, 5 суток и в конце лечения) и эффективности лечения по аналогово-балльной шкале. Пациентам основной группы (30 человек) и пациентам контрольной группы (30 человек) до и после лечения проводили переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) для оценки эффективности проводимого лечения и динамики носового дыхания. Также сравнивали сроки пребывания больного в
стационаре (на амбулаторном лечении), а также количество проведенных пункций или синус-эвакуаций.
Все данные заносили в специально разработанные индивидуальные карты больных и подвергали их статистической обработке. При нормальном распределении данных применяли критерий Стьюдента. При ненормальном распределении данных статистический анализ проводили с использованием непараметрических статистических методов. Для описательной статистики использовали: медиану, 95%-доверительный интервал медианы, верхние и нижние квартили. Для статистического сравнения групп применяли критерий Манна-Уитни, парный критерий Вилкоксона.
Основная группа получала антибактериальный препарат (цефтриаксон) методом эндоназального внутрикожного введения в сочетании с пункциями верхнечелюстной пазухи при наличии верхнечелюстного синусита или синус-эвакуацией - при наличии фронтита. Также проводили ежедневную анемизацию слизистой оболочки полости носа, физиотерапевтические процедуры; пациенты перорально получали антигистаминные препараты 2-го поколения.
Контрольная группа получала стандартную схему лечения: парентеральное применение антибактериального препарата (цефтриаксон) в сочетании с пункциями или синус-эвакуацией, физиотерапевтическими процедурами, ежедневной анемизацией слизистой полости носа и пероральным применением антигистаминных препаратов 2-го поколения.
Для выбора антибактериального препарата мы, прежде всего, руководствовались: 1) имеющимися данными о спектре возбудителей при остром и обострении хронического РС; 2) широким спектром антибактериального действия препарата; 3) длительностью периода полувыведения; 4) наличием хорошей тропности к слизистой оболочке верхних дыхательных путей; 5) хорошей переносимостью и минимальным количеством побочных эффектов. Всем вышеперечисленным требованиям отвечает препарат Цефтриаксон - полусинтетический цефалоспориновый антибиотик третьей
генерации.
Пациентам контрольной группы Цефтриаксон вводили внутримышечно в дозировке Irl раз в сутки. Препарат разводили в 3,5 мл 1%-го раствора лидокаина. Цефтриаксон вводили в течение 5 дней в .зависимости от клинической картины, динамики симптомов заболевания.
Пациентам основной группы Цефтриаксон вводили эндоназально внутрикожно в область крыла носа со стороны преддверия. Для приготовления раствора антибиотика использовали 1% раствор новокаина, что обусловливало отсутствие болезненных ощущений. Для введения использовали инсулиновый шприц с тонкой иглой, что способствовало атравматичности метода. Препарат вводили в дозировке 200 мг однократно на весь курс лечения при первом визите к врачу (амбулаторное лечение) или в первый день госпитализации (стационарное лечение).
Поскольку мы производили эндоназальное внутрикожное введение антибиотика в непосредственной близости к пораженному органу, то в ОНП препарат поступал в более короткие сроки. В то же время создавалось депо препарата, который в терапевтической дозе оказывал длительное воздействие на пораженной орган.
Результаты исследования и их обсуждение.
При анализе данных, полученных при обследовании двух групп пациентов, было выявлено, что основной жалобой всех больных является заложенность носа (73,3% - в основной и 75% - в контрольной группе). На втором месте по частоте встречаемости была жалоба на головную боль (51,7% и 50%, соответственно); на третьем месте - выделения из носа (48,3% и 46,6%, соответственно). Ни один больной при расспросе о жалобах не указал на нарушение обоняния, однако при активном расспросе 16 пациентов основной (26,7%) и 13 пациентов контрольной группы (21,6%) указали на снижение обоняния.
При анализе этиологии острого и обострения хронического PC было выявлено, что наиболее частой причиной, как в основной, так и в контрольной
группе были острые респираторные заболевания (75% и 66,6%, соответственно). Значительно меньшее количество больных отметили «переохлаждение» в качестве причинного фактора развития синусита -15% и 26,7%, соответственно.
У всех пациентов основной и контрольной групп предшествующее лечение проходило с незначительным положительным эффектом или было неэффективным.
При осмотре реактивные явления в области проекции верхнечелюстных пазух наблюдались у 3 пациентов основной и у 1 пациента контрольной группы. Болезненность в области проекции лобных пазух наблюдалась у 7 больных (11,6%) основной у 6 пациентов (10%) контрольной группы; болезненность в области проекции верхнечелюстных пазух была у 5 пациентов (8,3%) основной и у 3 пациентов контрольной группы.
При оценке носового дыхания у 98,3% пациентов основной и у 95% контрольной групп отмечалось затруднение носового дыхания (на вдохе и выдохе). При передней риноскопии и эндоскопии у большинства пациентов отделяемое в средних (или общих) носовых ходах не определялось, что говорит о блоке соустьев ОНП. При оценке характера отделяемого у 18 пациентов (30%) основной и у 20 пациентов (33,3%) контрольной групп выявлялось гнойное отделяемое; слизистое отделяемое определялось у 18,4% больных основной и у 8,3% пациентов контрольной групп. Гиперемию слизистой оболочки полости носа определяли у 85% пациентов основной и у 86,7% контрольной группы. Отек слизистой оболочки полости носа наблюдали у большинства пациентов (90 и 78,3% в основной и в контрольной группах, соответственно).
При анализе состава микрофлоры носового секрета, полученного при проведении пункций верхнечелюстных пазух или синус-эвакуаций (если пункции или синус-эвакуации не проводились, то мазок брали из среднего носового хода) у пациентов с острым РС, были получены следующие результаты. Среди групп возбудителей наиболее часто выделяли Б^.рпеитоша
и H.influenza (по 23,5%), несколько реже выделялись Staph.epidermidis, St. Aureus, Str.pyogenes - в 12,8, 11,8 и 8,8%, соответственно. При хроническом PC чаще всего выделяли St. Aureus, Str.pyogenes, Str. Pneumoniae. Полученные в ходе нашего исследования данные согласуются с данными литературы: наиболее частыми возбудителями синуситов являются Str.pneumonia, H.influenza, St.epidermidis, St. Aureus, Str.pyogenes, Str.viridans, M.catharalis.
На основании жалоб пациентов, анамнеза, данных клинического осмотра, а также данных инструментальных, лабораторных и лучевых методов исследования пациентам ставили диагноз.
Острый процесс был диагностирован у 54 пациентов основной и у 51 пациента контрольной группы (см. табл. 1); обострение хронического процесса было выявлено у 6 пациентов основной и у 9 — в контрольной группе.
При остром PC наиболее часто имело место изолированное поражение верхнечелюстной пазухи - 51,8% в основной и 51% - в группе контроля. Несколько реже встречается поражение нескольких пазух (полисинусит) - в 33,3% - в основной группе и в 43,1% - в контрольной группе. Другие варианты локализации поражения в нашей работе встречались значительно реже.
Табл. 1. Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от локализации воспалительного процесса при остром риносинусите (п=105).
Группы Изолированное поражение пазух Сочетанное поражение пазух Всего
Верхнечелюстной синусит Фронтит Пан-синусит Геми-синусит Полисинусит
Одност. Двуст. Одност. Двуст.
Основная 10 (18,5%) 18 (33,3%) 2 (3,7%) 3 (5,6%) 2 (3,7%) 1 (1,9%) 18 (33,3%) 54 (100%)
Группа контроля 6 (11,8%) 20 (39,2%) 2 (3,9%) — 1 (2%) — 22 (43,1%) 51 (100%)
При обострении хронического РС наиболее часто процесс локализовался в верхнечелюстной пазухе (по 6 случаев в основной и в группе контроля) (см. табл. 2). Сочетанное поражение ОНП в виде полисинусита диагностировано у одного пациента основной и у трех пациентов - в контрольной группе.
Табл. 2. Распределение пациентоп основной и контрольной групп в зависимости от локализации воспалительного процесса при обострении хронического риносинусита (п=16)
Группы Изолированное поражение пазух Сочетанное поражение пазух
Верхнечелюстной синусит Фронтит Пан-синусит Геми-синусит Полисинусит
Одност. Двустор. Одност. Двустор.
Основная 3 3 — — — — 1
Группа контроля 3 3 — — — — 3
Также была проанализирована связь наличия искривления перегородки носа с нарушением носового дыхания в конце лечения у пациентов основной и контрольной групп. У большинства пациентов с РС было выявлено наличие искривления перегородки носа - у 63,3% основной и у 80% пациентов контрольной группы. Однако только у 16 больных (26,6%) основной группы и у 9 пациентов (15%) контрольной группы выявленное искривление перегородки носа сопровождалось нарушением дыхания; у 36,7% основной и у 65% контрольной группы регистрировали искривление перегородки носа без нарушения дыхания на момент осмотра в конце лечения. Однако в анамнезе у этих больных имеются указания на периодическое нарушение носового дыхания (в вечернее или ночное время), периодическую заложенность носа и затяжное течение возникающих ринитов.
Сравнительная оценка эффективности проводимого лечения
Для сравнительной оценки эффективности двух используемых методов лечения мы проанализировали показатели суммарного объемного потока (СОП) и суммарного сопротивления (СС) при передней активной риноманометрии.
При анализе данных СОП было выявлено, что среднее значение показателей СОП в начале лечения в основной группе составляло 295 см3/с, в контрольной - 412 см3/с (р<0,0005). Среднее значение показателей СОП при выписке в основной группе составляло 741,9 см3/с, в контрольной группе -
670,5 см3/с (р<0,049). При этом среднее значение разницы в начале и в конце лечения в основной группе составило 447,1 см3/с, в контрольной группе - 258,6 см3/с (р<0,001). Таким образом, на основании статистического анализа данных показателей СОП было выявлено, что у пациентов основной группы после проведенного лечения показатели СОП были статистически достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы.
При анализе , данных СС также были получены статистически достоверные результаты: при анализе разницы показателей СС в начале и в конце лечения получены достоверные различия (р<0,001). Таким образом, анализ показал статистически достоверную разницу в показателях СС у пациентов основной группы на фоне лечения по сравнению с пациентами контрольной группы.
При балльной оценке тяжести симптомов в динамике (лихорадка, головная боль, боль в проекции околоносовых пазух, затруднение носового дыхания, снижение обоняния, цвет и степень отека слизистой оболочки полости носа, количество и характер выделений) у пациентов основной и контрольной групп были следующие результаты (см. табл. 3).
Табл. 3 Оценка тяжести симптомов у пациентов основной и контрольной групп (п=120)
Сроки балл Основная группа, Контрольная группа.
число пациентов (%) число пациентов (%)
0 баллов — —
Начало 1 балл — 2 (3,3%)
лечения 2 балла 28 (46,7%) 33 (55%)
3 балла 32 (53,3%) 25 (41,7%)
0 баллов 2 (3,3%) 2 (3,3%)
3-й сутки 1 балл 42 (70%) 23 (38,3%)
2 балла 15(25%) 33 (55%)
3 балла 1 (1,7%) 2 (3,3%)
0 баллов 34(56,7%) 6 (10%)
5-и сутки 1 балл 22 (36,7%) 40 (66,7%)
2 балла 1 (1,7%) 9(15%)
3 балла 1 (1,7%) —
0 баллов 56 (93,3%) 42 (70%)
окончание 1 балл 2 (3,3%) 18(30%)
лечения 2 балла 1 (1,7%) —
3 балла 1 (1,7%) —
0 баллов - отсутствие симптомов
1 балл - слабо выраженные симптомы
2 балла - умеренно выраженные симптомы
3 балла - резко выраженные симптомы
У пациентов основной группы наблюдается более выраженное
улучшение в соответствии с балльной оценкой тяжести симптомов как на 3-й, 5-е сутки болезни, так и в конце лечения.
В работе проведен анализ обонятельной функции у пациентов основной и контрольной групп в начале и в конце лечения (см. табл. 4). При поступлении (начале амбулаторного лечения) ни один из пациентов не различал запах валерьянки, четверть пациентов (25% пациентов основной и 27% больных контрольной групп) указали, что чувствуют запах уксусной кислоты; большинство пациентов основной группы (95%) и все пациенты контрольной группы различали запах этилового спирта. В конце лечения как в основной, так в контрольной группе отмечалась положительная динамика в способности распознавать запахи. Так, 86,7% основной и 33,3% контрольной группы
отметили, что ощущают запах валерьянки. Уксусную кислоту чувствовали 55 пациентов (91,7%) основной и 58 (97%) контрольной группы. Этиловый спирт распознали 59 пациентов (98,3%) основной и все 60 пациентов контрольной группы (100%). Что касается различий между двумя группами, то стоит отметить лишь очевидные различия по ощущению валерьянки - 52 пациента (86,7%) основной и только 20 больных (33,3%) контрольной группы распознали этот запах.
Табл. 4. Данные ольфактометрии у пациентов основной и контрольной групп
Начало лечения Окончание лечения
Ощущение запаха пациентами (число пациентов, %)
валерьянка уксусная кислота этиловый спирт валерьянка уксусная кислота этиловый спирт
Основная группа 0 15(25%) 57 (95%) 52 (86,7%) 55 (91,7%) 59 (98,3%)
Группа контроля 0 16(27%) 60 (100%) 20 (33,3%) 58 (97%) 60 (100%)
Мы провели анализ мукоцилиарного транспорта с помощью сахаринового теста у пациентов основной и контрольной групп при поступлении и при выписке (при амбулаторном лечении - в начале и в конце лечения). Сравнение изменений в скорости мукоцилиарного транспорта в начале и в конце лечения в каждой группе показал отсутствие достоверных различий между ними (р=0,8868). Следовательно, можно сделать вывод, что используемые два вида лечения оказывали одинаковое положительное влияние на мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки полости носа.
В работе было проанализировано количество проведенных пункций верхнечелюстных пазух у пациентов двух групп. Проведенный анализ показал статистически достоверные различия (р<0,001) у пациентов основной группы по сравнению с контрольной (медиана 2 - в основной группе и 4 - в контрольной группе), т.е. у пациентов в контрольной группе, получающих
стандартное лечение, было проведено достоверно большее количество пункций в отличие от пациентов основной группы.
При анализе сроков пребывания больного на стационарном или амбулаторном лечении не было получено статистически достоверных различий в количестве дней пребывания в основной и контрольных группах (р<0,92). Скорее всего, это объясняется тем, что зачастую больной проходит лечение в соответствие с медико-экономическими стандартами, а, следовательно, сроки лечения не зависят напрямую от сроков улучшения состояния больного. Диаграмма 1. Балльная оценка эффективности проведенного лечения
Оценкалечения
Контрольная группа
Оценку эффективности лечения проводили по окончании пребывания больного на стационарном или амбулаторном лечении. Балльная оценка проводилась врачом, где 1 балл - отсутствие эффекта, 2 балла -удовлетворительный эффект, 3 балла - положительный эффект.
Было получено, что 93,3% пациентов основной группы (56 больных) и только 70% пациентов контрольной группы (42 больных) оценили эффект от лечения как положительный. Удовлетворительный эффект от лечения отметили 3,3% основной группы (2 пациента) и 30% (18 пациентов) контрольной группы. Неэффективность лечения отмечалась у 3,4% в основной группе. При оценке
эффективности в конце проведенного лечения были получены статистически достоверные различия между основной и группой контроля (р<0,035). Таким образом, в основной группе было статистически достоверно больше пациентов (56 пациентов) с положительным эффектом (р<0,035) от проведенного лечения в сравнении с группой контроля (42 пациента).
ВЫВОДЫ
1. При регионарной антибиотикотерапии однократное введение антибактериального препарата (цефтриаксон) в дозировке 200 мг на весь курс лечения является достаточным для достижения клинического эффекта, сопоставимого с системным применением антибиотика, при лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух.
2. Метод регионарной (эндоназальной) антибиотикотерапии является высокоэффективным, безопасным, не имеющим побочных эффектов и осложнений, присущих системной антибиотикотерапии; может быть использован при лечении острого и обострении хронического риносинусита не только в условиях стационара, но и амбулаторно.
3. Применение регионарной (эндоназальной) антибиотикотерапии не ухудшает транспортную активность эпителия слизистой оболочки полости носа, восстанавливает носовое дыхание и обоняние в более короткие сроки; сокращается количество пункций в/ч пазух (на 1-2) на курс лечения, а клиническая симптоматика устраняется раньше на 2-3
ДНЯ.
4. При анализе балльной оценки эффективности проведенного лечения были получены статистически достоверные результаты (р<0,035): при применении регионарной антибиотикотерапии в 93,3% случаев отмечался положительный эффект, при системной антибактериальной терапии - только в 70%.
5. Метод регионарной (эндоназальной) антибиотикотерапии имеет экономические преимущества перед парентеральным и местным использованием антибактериальных препаратов, т.к. на курс лечения требуется меньшее количество антибиотика (примерно в 25 раз) и в более ранние сроки восстанавливается трудоспособность пациента (на 2-3 дня).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для регионарной (эндоназальной) антибиотикотерапии используют 200 мг цефтриаксона, который разводят 1% раствором новокаина (объем готового раствора - 1 мл).
Препарат Цефтриаксон вводится эндоназально по 0,5 мл в кожную складку преддверия носа (при одностороннем поражении - на стороне поражения; при двустороннем процессе - в каждую половину носа), непосредственно кпереди от нижней носовой раковины, инсулиновой иглой с внешним диаметром 0,25-0,35 мм.
Эндоназальное введение антибактериального препарата (цефтриаксона) у больных с РС рекомендуется для применения в ЛОР-кабинетах поликлиник и ЛОР-стационарах.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Задаева Л.Ф., Аксенов В.М., Балалаева Е.А., Березова Д.К. Эндоназальное применение депо-препарата в комплексном лечении полипозного риносинусита с целью профилактики рецидивов // Российская оториноларингология. Приложение. - 2009. - №2. - С. 196-201.
2. Балалаева Е.А., Задаева Л.Ф., Аксенов В.М., Попадюк В.И. Новые пути введения антибактериальных препаратов для эффективного лечения риносинуситов // Вестник оториноларингологии. Приложение. - 2009. -№5. - 146-149.
3. Балалаева Е.А., Аксенов В.М., Попадюк В.И. Новые подходы к антибактериальной терапии острых риносинуситов // Актуальные проблемы патологии уха и верхних дыхательных путей: Материалы международной научно-практической конференции. - 2009. - С. 37-40.
4. Задаева Л.Ф., Аксенов В.М., Попадюк В.И., Балалаева Е.А. Применение препарата Дипроспаи в послеоперационном периоде у больных с полипозиым риносинуситом // Вестник Российского Университета Дружбы Народов. Серия «Медицина». - 2010. - №3. - С. 75-78.
5. Патент 2402330 Российская Федерация, МПК А61К31/542, А61К31/245, А61Р11/02. Способ лечения синуитов / Аксенов В.М., Попадюк В.И., Балалаева Е.А., Задаева Л.Ф., Ефимочкина К.В.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (РУДН) - №2009120266/14; заявл. 28.05.2009; опубл. 27.10.2010, Бюл. №30.
Подписано в печать: 17.03.11
Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 776 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru
Оглавление диссертации Балалаева, Елена Анатольевна :: 2011 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Эпидемиология воспалительных заболеваний околоносовых пазух.
1.2. Микробиологический состав пазух при острых и хронических синуситах.
1.3. Применение антибактериальных препаратов при лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух.
1.3.1. Системная антибактериальная терапия.
1.3.2. Местная антибактериальная терапия.
1.4. Эндолимфатическая регионарная антибактериальная терапия.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Организация и ход работы.
2.2. Характеристика использованных методов.
2.2.1. Стандартный осмотр ЛОР-органов.
2.2.2. Рентгенография и компьютерная томография околоносовых пазух
2.2.3. Оценка мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа (сахариновый тест).
2.2.4. Оценка обонятельной функции.
2.2.5. Передняя активная риноманометрия (ПАРМ).
2.2.6. Микробиологические методы.
2.2.7. Оценка тяжести симптомов и эффективности лечения (аналогово-балльная шкала).
2.2.8. Выбор антибактериального препарата.
2.2.9. Статистический анализ данных.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1. Распределение больных по полу и возрасту.
3.2. Жалобы пациентов.
3.3. Факторы, способствовавшие возникновению синусита.
3.4. Предшествующее лечение.
3.5. Данные осмотра.
3.6. Анализ микрофлоры.
3.7. Установленные диагнозы.
3.8. Сравнительная оценка эффективности проводимого лечения в основной и контрольных группах.
3.8.1. Балльная оценка тяжести клинических симптомов.
3.8.2. Исследование транспортной активности эпителия слизистой оболочки полости носа.
3.8.3. Передняя активная риноманометрия.
3.8.4. Ольфактометрия.
3.8.5. Количество пункций верхнечелюстных пазух.
3.8.6. Сроки пребывания больного в стационаре (сроки амбулаторного лечения).
3.8.7. Балльная оценка эффективности проведенного лечения.
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Балалаева, Елена Анатольевна, автореферат
Актуальность темы
Острый и хронический риносинусит (РС) - наиболее распространенное заболевание как в стационарной, так и в амбулаторной практике, с одинаковой частотой встречается во всех возрастных категориях [26, 58]. В связи с этим лечение РС является одной из актуальных проблем оториноларингологии. Наряду с пункционным методом лечения проводят системную или местную антибиотикотерапию. В последнее время в связи с появлением большого количества различных антибактериальных препаратов и многообразием их форм выпуска перед практикующим врачом встает сложная задача оптимального выбора препарата и метода его введения.
Непременными условиями эрадикации возбудителя являются высокая активность назначенного препарата в отношении ведущих возбудителей, а также создание терапевтических концентраций в очагах инфекции и поддержание их в течение необходимого времени.
Вместе с тем большое значение, особенно в амбулаторной практике, имеет удобство применения препарата, т.е. выбор пути введения.
Основным направлением в лечении воспаления околоносовых пазух за рубежом является беспункционный метод (катаральных и гнойных форм) с назначением системных антибактериальных препаратов широкого спектра действия новых поколений. Однако системная антибактериальная терапия имеет ряд недостатков: во-первых, применение высоких доз препарата и распределение его по всему организму не создает высокой концентрации его в пораженном органе, во-вторых, пероральное или парентеральное назначение антибиотиков создает предпосылки для развития дисбактериоза, в-третьих, большинство антибиотиков подавляет фагоцитоз и тем самым ослабляет защитные реакции организма на инфекционные агенты.
Поскольку большинство пациентов лечится амбулаторно и больные не находятся под постоянным наблюдением медицинского персонала 5 парентеральный путь введения антибактериальных препаратов неприемлем в связи с неудобством его применения. Назначение антибактериальных средств в таблетированной форме также может оказаться неэффективным, т.к. при отсутствии контроля врача пациент может либо не принимать препарат, либо принимать его нерегулярно. Успех же лечения, во-первых, зависит от своевременности начала антибактериальной терапии, а также от кратности приема нужной дозировки. Важно уже при первом визите к врачу и установлении диагноза РС начать применение антибактериальной терапии, которое лечащий врач может проконтролировать.
При лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух наряду с системной антибиотикотерапией широко используется местная антибиотикотерапия для орошения слизистой полости носа или непосредственного введения в пазухи при пункциях. Следует отметить, что и этот метод не лишен недостатков, т.к. несмотря на то, что раствор антибиотика попадает непосредственно в пораженной орган, он вызывает угнетение функции ресничек мерцательного эпителия, что приводит к застою патологического секрета в околоносовых пазухах (ОНП) и нарушению его оттока из зоны воспаления. Наряду с этим препараты для местной антибиотикотерапии оказывают кратковременное действие, т.к. быстро элиминируются из пазухи. Кроме того, в настоящее время нет зарегистрированных антибактериальных препаратов, предназначенных для введения в пазухи, кроме флиумуцила.
Одним из известных методов лечения риносинуситов является эн до лимфатическое введение лекарственных препаратов [3, 4, 21].
В экспериментах на кроликах Д.В. Кравченко [28] было показано, что при регионарном лимфотропном введении цефтриаксона подкожно в проекцию пазухи отмечается достоверно более высокие концентрации препарата через 24 ч в сыворотке крови, слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи и лимфатических узлах в сравнении с системным введением препарата.
В настоящее время разработан метод эндоназального внутрикожного введения препарата дипроспан при лечении полипозного РС [21]. Препарат вводился по 0,5 мл эндоназально в кожную складку преддверия носа, непосредственно кпереди от нижней носовой раковины инсулиновой иглой с внешним диаметром 0,25-0,35 мм, однократно в каждую половину носа. Методика эндоназального внутрикожного введения дипроспана показала себя, как безопасный, клинически эффективный, атравматичный метод без побочных эффектов. С учетом всего вышеизложенного мы применили метод эндоназального (внутрикожного) введения для антибактериального препарата (цефтриаксон) в лечении острого и обострении хронического РС.
Цель работы: повышение эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух посредством применения регионарной (эндоназальной) антибиотикотерапии.
Задачи исследования
1. Разработать метод регионарной (эндоназальной внутрикожной) антибиотикотерапии при остром и обострении хронического риносинусита и определить оптимальную дозировку лекарственного препарата (цефтриаксона) для регионарного эндоназального внутрикожного введения.
2. Оценить эффективность и безопасность регионарной (эндоназальной внутрикожной) антибиотикотерапии у пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух.
3. Изучить влияние регионарной (эндоназальной внутрикожной) антибиотикотерапии на транспортную активность эпителия слизистой оболочки полости носа, обоняние, носовое дыхание и сравнить количество пункций верхнечелюстных пазух при регионарной (эндоназальной) и системной антибиотикотерапии.
4. Дать сравнительную оценку клинической эффективности регионарной (эндоназальной) и системной антибиотикотерапии.
5. Оценить сроки восстановления трудоспособности пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух при регионарной (эндоназальной внутрикожной) и системной антибиотикотерапии.
Научная новизна:
Впервые разработана высокоэффективная методика регионарной (эндоназальной внутрикожной) антибиотикотерапии. Впервые доказана возможность практического использования регионарной (эндоназальной внутрикожной) антибиотикотерапии у пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух (катаральные и гнойные формы). Полечен патент на изобретение № 2402330 «Способ лечения синуитов».
Было доказано, что разработанный нами метод введения антибактериального препарата лишен побочных эффектов, присущих системной антибиотикотерапии, и позволяет при уменьшении дозы антибиотика получить максимальный лечебный эффект при лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух легкой и средней степени тяжести.
Практическая значимость:
Предложены практические рекомендации по использованию регионарной антибиотикотерапии при заболеваниях ОНП. Полученные положительные результаты при использовании эндоназального внутрикожного введения антибактериального препарата позволили рекомендовать использование данного метода как альтернативного парентеральному (системному) и местному применению антибиотика в комплексном лечении синуситов легкой и средней степени тяжести. Предложенный метод является экономически эффективным, т.к. позволяет достигать положительного эффекта в более ранние сроки от начала лечения и позволит сократить время пребывания пациента на амбулаторном или стационарном лечении.
Данный метод доступен для применения как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Применение данного метода позволяет держать под контролем врача введение антибактериального средства.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Метод регионарной (эндоназальной) антибиотикотерапии является безопасным для пациента, не имеющим побочных эффектов и осложнений, может быть использован как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
2. При регионарной (эндоназальной) антибиотикотерапии однократное введение цефтриаксона в дозировке 200 мг на весь курс лечения является достаточным для достижения клинического эффекта,, сопоставимого с системным применением антибиотика.
3. Метод может быть использован как альтернатива парентеральному (системному) и местному применению антибиотика в комплексном лечении синуситов легкой и средней степени тяжести.
Апробация диссертации
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции сотрудников ГКБ №4 г. Москвы (2010), на научно-практической конференции сотрудников КДЦ №4 г. Москвы (2010), на научно-практической конференции сотрудников МНПЦО г. Москвы (2011).
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры оториноларингологии Российского Университета Дружбы Народов и врачей 9 ЛОР-отделения ГКБ №4 18 ноября 2010 года (протокол №11). Публикации материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в центральной печати.
Выдан патент на изобретение № 2402330 «Способ лечения синуитов» (зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 27 октября 2010 г).
Внедрение в практику
Метод лечения больных с острым и обострением хронического РС внедрен в практику ГКБ №4, КДЦ №4 ДЗ г. Москвы и поликлиники №25 РУДН.
Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на оториноларингологии РУДН.
Структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 99 страниц машинописного текста, включающего 27 таблиц, 4 рисунка, 14 диаграмм. Библиография содержит 114 источников, включающих 58 работ отечественных и 56 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Регионарное (эндоназальное внутрикожное) применение антибиотиков в лечении острого и обострении хронического риносинусита."
выводы
1. При регионарной антибиотикотерапии однократное введение антибактериального препарата (цефтриаксон) в дозировке 200 мг на весь курс лечения является достаточным для достижения клинического эффекта, сопоставимого с системным применением антибиотика, при лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух.
2. Метод регионарной (эндоназальной) антибиотикотерапии является высокоэффективным, безопасным, не имеющим побочных эффектов и осложнений, присущих системной антибиотикотерапии; может быть использован при лечении острого и обострении хронического риносинусита не только в условиях стационара, но и амбулаторно.
3. Применение регионарной (эндоназальной) антибиотикотерапии не ухудшает транспортную активность эпителия слизистой оболочки полости носа, восстанавливает носовое дыхание и обоняние в более короткие сроки; сокращается количество пункций в/ч пазух (на 1-2) на курс лечения, а клиническая симптоматика устраняется раньше на 2-3 дня.
4. При анализе балльной оценки эффективности проведенного лечения были получены статистически достоверные результаты (р<0,035): при применении регионарной антибиотикотерапии в 93,3% случаев отмечался положительный эффект, при системной антибактериальной терапии - только в 70%.
5. Метод регионарной (эндоназальной) антибиотикотерапии имеет экономические преимущества перед парентеральным и местным использованием антибактериальных препаратов, т.к. на курс лечения требуется меньшее количество антибиотика (примерно в 25 раз) и в более ранние сроки восстанавливается трудоспособность пациента (на 2-3 дня).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для регионарной (эндоназальной) антибиотикотерапии используют 200 мг цефтриаксона, который разводят 1% раствором новокаина (объем готового раствора - 1 мл).
2. Препарат Цефтриаксон вводится эндоназально по 0,5 мл в кожную складку преддверия носа (при одностороннем поражении - на стороне поражения; при двустороннем процессе — в каждую половину носа), непосредственно кпереди от нижней носовой раковины, инсулиновой иглой с внешним диаметром 0,25-0,35 мм.
3. Эндоназальное введение антибактериального препарата (цефтриаксона) у больных с РС рекомендуется для применения в ЛОР-кабинетах поликлиник и ЛОР-стационарах.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Балалаева, Елена Анатольевна
1. Алексанян Л.А., Городецкий В.В., Городецкий О.В. и др. Особенности антибактериальной терапии пневмоний на фоне хронической алкогольной интоксикации // Медицинская картотека. 1999. - №3.
2. Алимов А.И., Касымов К., Норбаев К.П. Использование регионарной лимфатической терапии при экссудативных формах синуита // Актуальные проблемы клинической лимфологии. Андижан, 1991. - С. 113-115.
3. Андронников В.Ю., Козлов М.Я., Цветков Э.А. Эндолимфатическая терапия риносинусогенных орбитальных осложнений у детей // Российская ринология. 1995. - №2. - С. 17-21.
4. Арефьева H.A., Савельева Е.Е., Азнабаева Л.Ф., Кильсенбаева Ф.А. Эффективность применения амоксициллина/клавуланата и беталейкина при лечении хронического гнойного рецидивирующего синусита // Российская ринология. 2002. — №2. - С. 124-125.
5. Благовещенская Н.С. Сочетанные поражения лобных пазух и мозга. — М.: Медицина, 1972.-272 с.
6. Благовещенская Н.С., Мухамеджанов Н.З. Риносинусогенные абсцессы мозга // Вестник оториноларингологии. 1985. - № 5. - С. 33-38.
7. Благовещенская Н.С., Котельникова Т.М. Радионуклидная диагностика риносинусогенных воспалительных процессов головного мозга // Вестник оториноларингологии. 1987. - № 4. - С. 3-6.
8. Бойко Н.В., Колесников В.Н. Клиническая ценность передней активной риноманометрии // Российская ринология. 2006. - №3. - С. 4-6.
9. Борзов A.B., Николаев М.П. Трудности диагностики и врачебной тактики при сочетании гнойных внутричерепных процессов с воспалительными JIOP-заболеваниями // Вестник оториноларингологии. -2002. -№ 5.-С. 22-24.
10. Волков А.Г. Лобные пазухи. Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 2000. - 512 с.
11. Воронкин В.Ф., Сергеев М.М., Перехода A.A. Орбитальные и внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Российская ринология.—1998. — №2. — С. 37-38.
12. Гасымов A.B. Комбинированное орбитальное и внутричерепное осложнение у больной острым риносинуситом // Вестник оториноларингологии. 2002. - № 1. - С. 39-40.
13. Григорьев Г.М., Загайнова Н.С., Ноговицын И.А., Тушнолобов И.М. К диагностике и врачебной тактике при осложненных синуситах // Российская ринология.—1998.—№2.— С. 37.
14. Григорьева Н.В. Галотерапия в комплексном беспункционном лечении больных с острым гнойным гайморитом // Вестник оториноларингологии. 2003. - № 4. - С. 42-44.
15. Державина Л.Л. Морфо-физиологические особенности полости носа в норме и при ее функциональных нарушениях по данным методов передней активной риноманометрии и акустической ринометрии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 2002. - 26 с.
16. Дерюгина О.В., Качков И.А., Благовещенский C.B. О тактике лечениябольных с гнойными ото- и риносинусогенными внутричерепнымиосложнениями // Вестник оториноларингологии. 2002. - № 5. - С. 5789
17. Жукович A.B. Частная отоневрология. Л.: Медицина, 1966. - 403 с.
18. Жуховицкий В.Г. Бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. 2004. — №1. - С. 5-15.
19. Задаева Л.Ф. Лечение полипозного риносинусита и профилактика рецидива заболевания с применением препарата Дипроспан: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2010.
20. Задаева Л.Ф., Аксенов В.М., Попадюк В.И., Балалаева Е.А. Применение препарата Дипроспан в послеоперационном периоде у больных полипозным риносинуситом // Вестник РУДН, серия Медицина. — 2010. -№3. С. 75-79.
21. Зедгенидзе Г.А., Цыб А.Ф. Клиническая лимфология. М.: Медицина, 1977.-288 с.
22. Зеленкин Е.М., Прозоровская К.Н., Петровская А.Н. и др. Клинико-иммунологические аспекты вибротерапии синусита // Вестник оториноларингологии. 2000. - №5. - С. 66-69.
23. Иванова М.А., Пискунов Г.З. Сравнительная характеристика микрофлоры полости носа и околоносовых пазух у пациентов с рецидивирующими воспалительными заболеваниями // Российская ринология. 2007. - №3. - С. 18-21.
24. Козлов B.C., Шиленкова В.В., Шиленков A.A. Лечение острых и рецидивирующих экссудативных синуситов после неэффективной системной антибиотикотерапии // Российская ринология. 2005. - №4. -С. 30-35.
25. Козлов B.C., Шиленкова В.В., Державина Л.Л., Крамной А.И. Влияние препарата биопарокс на слизистую оболочку полости носа при остром катаральном риносинусите // Вестник оториноларингологии. 2007. -№4. - С. 45-48.
26. Кравченко Д.В. Лечебно-диагностический алгоритм при гнойном параназальном синусите и риносинусогенных орбитальных осложнениях: Дис. . докт. мед. наук. Москва, 2007.
27. Кремлев С.Л., Ростовцев В.Н., Злобина H.A. Биопарокс в лечении заболеваний верхних дыхательных путей в условиях стационара // Вестник оториноларингологии. 2008. - №5. - С. 63-64.
28. Крюков А.И., Сединкин A.A., Алексанян Т.А. Лечебно-диагостическая тактика при остром синусите // Вестник оториноларингологии. 2002. -№5.-С. 51-56.
29. Крюков А.И., Сединкин A.A., Герасимов К.В. Результаты применения препарата таваник (левофлоксацин) при остром гайморите // Вестник оториноларингологии.—2003.—№ 1.— С. 3 0-31.
30. Куранов Н.И. Орбитальные и внутричерепные осложнения риносинуситов // Вестник оториноларингологии.—2001.—№4.— С. 4647.
31. Левин Ю.М. Основы врачебной лимфологии. М.: Медицина, 1986.
32. Левин Ю.М. Эндолимфатическая и лимфотропная терапия. Ташкент, 1987.
33. Лучихин Л.А., Григорьев С.Б., Степаненко Г.И. Комбинированный препарат полидекса с фенилэфрином в лечении больных с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух // Вестник оториноларингологии.—1999.—№3.—С. 48-49
34. Лучихин ЛА., Кочетыгов Д.М. Применение препарата изофра для местного лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей // Вестник оториноларингологии.—1999.—№5.—С. 45-46.
35. Лучихин Л.А., Миронов A.A., Гуров A.B. Медикаментозная терапия при тяжелых гнойно-воспалительных поражениях ЛОР-органов и их осложнениях//Вестник оториноларингологии.—2001.—№4.—С. 66-68.
36. Машкова Т.А., Бакулина Л.С. Клинические и временные факторы вразвитии риногенных осложнений // Российская ринология.—1996.—915.—С. 42-43.
37. Муминов А.И., Хушвакова Н.Ж. Применение озонотерапии у больных с хроническим гнойным риносинуситом // Вестник оториноларингологии.—2001.—№6.— С. 48-49.
38. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Завгородний А.Э. Современные принципы диагностики и лечения орбитальных риносинусогенных осложнений // Вестник оториноларингологии.—2001.—№2.— С. 4-7.
39. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Петухова П.В. Гомеостаз верхнечелюстной пазухи и параназальный синусит: современный взгляд на проблему // Вестник оториноларингологии.—2002.—№6.— С. 54-58.
40. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович H.H. Лимфостимуляция. М.: Медицина, 1986. - 240 с.
41. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Щербаков Э.Г. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. — М.: Медицина, 1984.
42. Погосов B.C., Мололкина Л.А., Абдул С.А. Эндолимфатическая антибиотикотерапия у ЛОР-онкологических больных в послеоперационном периоде // Сб. тез. докл. III съезда оториноларингологов респ. Беларусь. Минск, 1992. - С. 103-104.
43. Починина Н.К. Комплексное применение антибактериальных препаратов и иммуномодуляторов у больных хроническими рецидивирующими риносинуситами // Российская ринология. 2002. -№2.-С. 134-135.
44. Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина. - 1997. - 608с.: ил.
45. Рыбак A.A., Рыбак A.A., Матвеева Т.В., Непри В.Г. Влияние препарата92синуфорте на качество жизни больных риносинуситом // Вестник оториноларингологии.—2008.—№3.— С. 56-58.
46. Страчунский Л.С., Бойко Л.М., Блохин Б.М. и др. Фармакоэпидемиологическая оценка применения антибиотиков при респираторных инфекциях у детей в поликлинике // Антибиотики и химиотерапия. 1997. - №42, Т. 10. - С. 10-14.
47. Тарасов A.A., Каманин Е.И., Крюков А.И., Страчунский JI.C. Острый бактериальный риносинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях // Вестник оториноларингологии.—2003.—№2.—С. 46-54.
48. Тарасова Н.В. Заболеваемость гнойным фронтитом в Самаре // Вестник оториноларингологии.—2002.—№5.—С. 18-19.
49. Тетеркина М.Н., Лопатин A.C. Клиническая оценка эффективности препарата ИРС-19 в профилактике обострений хронического/рецидивирующего риносинусита // Российская ринология. -2007. -№3.- С. 22-24.
50. Худиев A.M. Низкочастотная ультразвуковая терапия в комплексном лечении хронического гнойного гайморита // Вестник оториноларингологии.—2003.—№5.—С. 44-46.
51. Шайхова Х.Э., Хакимов A.M., Хорошаев В.А. Морфология регионарных лимфатических узлов при лимфотропной терапии острого среднего отита // Вестник оториноларингологии.—1999.—№2.—С. 8-10.
52. Чумаков Ф.И., Селин В.Н., Голубовский Г.А. Динамика летальности ЛОР-больных в конце двадцатого века // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2002. - №4, - С. 48-50.
53. Элькун Г.Б. Эффективность макаквина и таривида в комплексном лечении больных хроническими синуситами // Вестник оториноларингологии.—1999.—№ 6.—С.45-46.
54. Янов Ю.К., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия синусита у взрослых пациентов // Consilium medicum. 2002. - Том 4, №9. — С. 448
55. Янов Ю.К., Рязанцев С.В., Тимчук Л.Э. Исследование эффективности синуфорте в режиме монотерапии при лечении больных острым и хроническим риносинуситом в стадии обострения // Вестник оториноларингологии.—2007.—№4.—С. 49-51.
56. Ahovuo-Saloranta A., Borisenko OV., Kovanen N. et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis // Cochrane Database Syst Rev. 2008. - Vol. 2. CD000243.
57. Anand VK. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis // Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2004. - Vol. 193. - P. 3-5.
58. Atlas SJ., Metson RB., Singer DE. et al. Validity of a new health-related quallity of life instrument for patients with chronic sinusitis // Laryngoscope. -2005.-Vol. 115, N5. -P. 846-854.
59. Aukema AA., Fokkens WJ. Chronic rhinosinusitis: management for optimal outcomes // Treat Respir Med. 2004. - Vol. 3, N2. - P. 97-105.
60. Ball P., Geddes A., Rolinson G. Amoxycillin clavulanate: an assessment after 15 years of clinical application // J Chemother. 1997. - Vol. 9, N3. - P. 167198.
61. Baumann I., Blumenstock G., Zalaman IM. et al. Impact of gender, age, and comorbidities on quality of life in patients with chronic rhinosinusitis // Rhinology. 2007. - Vol. 45, N4. - P. 268-272.
62. Bhattacharyya N. The economic burden and symptom manifestations of chronic rhinosinusitis // Am J Rhinol. 2003. - Vol. 17, N1. - P. 27-32.
63. Bhattacharyya N. Antimicrobial therapy in chronic rhinosinusitis // Curr Allergy Asthma Rep. 2009. - Vol. 9, N3. - P. 221-226.
64. Bishai WR. Issues in the management of bacterial sinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2002. - Vol. 127 (6 Suppl). - S3-S9.
65. Brandsted R., Sindwani R. Impact of depression on disease-specific symptoms and quality of life in patients with chronic rhinosinusitis // Am J Rhinol. 2007. - Vol. 21, N1. - P. 50-54.
66. Brook I. Microbiology and antimicrobial management of sinusitis // J Laryngol Otol. 2005. - Vol. 119, N4. - P. 251-258.
67. Clayman GL, Adams GL, Paugh DR, Koopmann CF Jr. Intracranial complications of paranasal sinusitis: a combined institutional review // Laryngoscope. 1991.-Vol. 101, N3.-P. 234-239.
68. Cundiff J., Joe S. Amoxillin-clavulanic acid-induced hepatitis // Am J Otolaryngol. 2007. - Vol. 28, N1. - P. 28-30.
69. Daudia A., Jones NS. Sinus headaches // Rhinology. 2007. - Vol. 45, N1. -P. 1-2.
70. Desrosiers MY., Kilty SJ. Treatment alternatives for chronic rhinosinusitis persisting after ESS: what to do when antibiotics, steroids and surgery fail // Rhinology.-2008.-Vol. 46, N1.-P. 3-14.
71. Dolan RW, Chowdhury K. Diagnosis and treatment of intracranial complications of paranasal sinus Infections // J Oral Maxillofac Surg. 1995. -Vol. 53, N9.-P. 1080-1087.
72. Falagas MF., Giannopoulou KP., Vardakas KZ. et al. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a meta-analysis of randomized controlled trials // Lancet Infect Dis. 2008. - Vol. 8, N9. - P. 543-552.
73. Finegold SM., Flynn MJ., Rose FV. et al. Bacteriologic findings associated with chronic bacterial maxillary sinusitis in adults // Clin Infect Dis. 2002. -Vol. 35, N4.-P. 428-433.
74. Giannoni CM, Stewart MG, Alford EL. Intracranial complications of sinusitis // Laryngoscope. 1997. - Vol. 107, N7. - P. 863-867.
75. Gresser U. Amoxillin-clavulanic acid therapy may be associated with severe side effects review of the literature // Eur J Med Res. - 2001. - Vol. 6, N4. -P. 139-149.
76. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis // Clin Infect Dis. -1996. Vol. 23, N6. - P. 1209-1223.
77. Han DH., An SY., Kim SW. et al. Primary and secondary fungal infections of the paranasal sinuses: clinical features and treatment outcomes // Acta Otolaryngol Suppl. 2007. - Vol. 558. - P. 78-82.
78. Henry DC., Kapral D., Busman TA., Paris MM. Cefdinir versus levofloxacin in patients with acute rhinosinusitis of presumed bacterial etiology: a multicenter, randomized, double-blind study // Clin Ther. 2004. - Vol. 26, N12.-P. 2026-2033.
79. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001;134:498-505.
80. Jenkins SG., Brown SD., Farrell DJ. Trends in antibacterial resistance among Streptococcus pneumoniae isolated in the USA: update from PROTEKT US Years 1-4 // Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2008. - Vol. 7:1.
81. Jones RL, Violaris NS, Chavda SV, Pahor AL. Intracranial complications of sinusitis: the need for aggressive management // J Laryngol Otol. 1995. -Vol. 109, N11.-P. 1061-1062.
82. Kaieda S. Fungal infection in the otorinolaryngologic area // Nippon Rinsho. 2008. - Vol. 66, N12. - P. 2290-2293.
83. Kaliner M. Medical management of sinusitis // Am J Med Sci. 1998. - Vol. 316, N1. -P. 21-28.
84. Kern EB., Sherris D., Stergiou AM. et al. Diagnosis and treatment of chronic rhinosinusitis: focus on intranasal Amphotericin B // Ther Clin Risk Manag. -2007. Vol. 3, N2. - P. 319-325.
85. Kiangkitiwan B., Doppalapudi A., Fonder M. et al. Levofloxacin-induced delirium with psychotic features // Gen Hosp Psychiatry. 2008. — Vol. 30, N4.-P. 381-383.
86. Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined // Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117(pt2):Sl-S7.
87. Lanza DC., Dhong HJ., Tantilipikorn P. et al. Fungus and chronic rhinosinusitis: from bench to clinical understanding // Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2006. - Vol. 196. - P. 27-34.
88. Leopold D., Ferguson BJ., Piccirillo JF. Outcomes assessment // Otolaryngol Head Neck Surg. 1997. - Vol. 117 (3 Pt 2). - S58-68.
89. Lund VJ. Impact of chronic rhinosinusitis on quality of life and health care expenditure // Clin Allergy Immunol. 2007. - Vol. 20. - P. 15-24.
90. Maggini M., Raschetti R., Agostinis L. et al. Use of amoxillin and amoxicillin-clavulanic acid and hospitalization for acute liver injury // Ann 1st Super Sanita. 1999. - Vol. 35, N3. - P. 429-433.
91. Mansfield EL, Gianoli GJ. Intracranial complications of sinusitis // J La State Med Soc. 1994. - Vol. 146, N7. - P. 287-290.
92. McCaig LF, Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. JAMA. 1995;273:214-219.
93. Mclsaac WJ., Levine N., Goel V. Visits by adults to family physicians for the common cold // J Fam Pract. 1998. - Vol. 47, N5. - P. 366-369.
94. Michael RC., Michael JS., Ashbee RH., Mathews MS. Mycological profile of fungal sinusitis: An audit of specimens over a 7-year period in a tertiary care hospital in Tamil Nadu // Indian J Pathol Microbiol. 2008. - Vol. 51, N4. -P. 493-496.
95. Murphy MP., Fishman P., Short SO. et al. Health care utilization and cost among adults with chronic rhinosinusitis enrolled in a health maintenance organization // Otolaryngol Head Neck Surg. 2002. - Vol. 127, N5. - P. 367-376.
96. Nathani MG., Mutchnick MG., Tynes DJ., Ehrinpreis MN. An unusual case of amoxillin/clavulanic acid-related hepatotoxity // Am J Gastroenterol. -1998. Vol. 93, N8. - P. 1363-1365.
97. Ogunseyinde AO, Obajimi MO, Agunloye AM. Computerised tomographic detection of intracranial complications of paranasal sinus infections // West Afr J Med. 2004. - Vol. 23, N4. - P. 286-289.
98. Pankuch GA., Jacobs MR., Appelbaum PC. Comparative activity of ampicillin, amoxicillin, amoxicillin/clavulanate and cefotaxime against 189 penicillin-susceptible and resistant pneumococci // J Antimicrob. Chemother. 1994.-N35.-P. 883-888.
99. Pietniczka M., Szydlowska I. Sinus-related intracranial complications // Pol Merkuriusz Lek. 1997. - 3, N15. - P. 135-138.
100. Ray NF., Baraniuk JN., Thamer M. et al. Healthcare expenditures for sinusitis in 1996: contributions of asthma, rhinitis, and other airway disorders // J Allergy Clin Immunol. 1999. - Vol. 103 (3 Pt 1). - P. 408-414.
101. Rosenfeld RM., Andes D., Bhattacharyya N. et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. - Vol. 137 (3 Suppl):Sl-31.
102. Sanakawa K., Farrell DJ. Mechanisms, molecular and sero-epidemiology of antimicrobial resistance in bacterial respiratory pathogens isolated from Japanese children // Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2007. - Vol. 6:7.
103. Schappert SM, Burt CW. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 2001-02. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 13. 2006;( 159): 1-66.
104. Sher LD., McAdoo MA., Bettis RB. et al. A multicenter, randomized, investigator-blinded study of 5- and 10-day gatifloxacin versus 10-day amoxillin/clavulanate in patients with acute bacterial sinusitis // Clin Ther. -2002. Vol. 24, N2. - P. 269-281.
105. Wang PC., Tai CJ., Lin MS. et al. Quality of life in Taiwanese adult with chronic rhino-sinusitis // Qual Life Res. 2003. - Vol. 12, N4. - P. 443-448.
106. Zuo KJ., Xu G., Shi JB. et al. Quality of life survey on patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyps // Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2006. - Vol. 41, N10. - P. 748-752.