Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Нитроксидергические процессы в динамике хронических риносинуситов и их коррекция

Г Б О Д На правах рукописи 1 7 ИЮЛ 2003

Маляр Кира Владимировна

Ш1ТРОКСВДЕРГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

В ДИНАМИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ РИНОСИНУ СИТОВ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.04. Болезни уха. горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2003

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время экономический ущерб, наносимый инфекциями верхних дыхательных путей огромен (Барт В. с соавт, 2000). Заболевания носа и околоносовых пазух являются наиболее распространенными из заболеваний JIOP-органов (Шеврыгин Б.В., 2000).

По данным Mann W. (1982), среди пациентов оториноларинго-логического стационара синуситы диагностировались у 30%, 10% населения страдают хроническими формами заболевания.

По нашим данным за 2000 год из общего числа больных, обратившихся к JIOP специалистам по Челябинской области, 45% составили пациенты с острой и хронической патологией носа и придаточных пазух.

Удельный вес больных, госпитализированных по поводу заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух увеличивается ежегодно на 1,5%-2% (Крюков А.И., Шубин М.Н., 2001).

Лечение хронических риносинуситов проводится исходя из имеющихся представлений об этиологии и патогенезе этого заболевания. Однако отдельные звенья патогенеза и перехода острого воспаления в хроническое изучены недостаточно.

Большой интерес в указанном аспекте представляют нитро-ксидергические процессы, играющие важную роль в физиологии, патологии многих органов и систем организма (Урзаев А.Х., Зефиров A.JL, 1999; Реутов В.П., 1999; Kolb Н. 1998; Мс Cann S., 1998; Zweier Y. et al, 1999).

Исследование этих процессов для большинства оториноларин-гологических заболеваний находится в начальной стадии, а полученные при этом результаты, несмотря на их немногочисленность, отличаются противоречивостью. Это делает актуальной проблему исследования нитроксидергических процессов при ЛОР-патологии, кроме того, остаются недостаточно исследованы фармакологические аспекты данной проблемы. В несколько большей степени известно лишь о группе веществ, ингибирующих образование эндогенного оксида азота, о медикаментозных донорах, анти-

биотических средствах и некоторых других соединениях (Schuligoi R., 1998;InagakiP., 1999; Cochran J., 1999; SconafingerK., 1999; Kiss A. et al., 2000; Правдин E.B., 2000; Ефремов Б.Е., 2000;Студе-никина Ю., 2002; Ефремов Д.В.,2002).

Характер воздействия на обмен оксида азота в организме препаратов основных фармакологических групп практически находится в начальной стадии изучения. В то же время, указанное направление в современной фармакологии и ринологии представляется актуальным в связи с перспективой развития на его основе новых стратегий лекарственного воздействия (Muscara М., Wallace J., 1999) и уточнения уже имеющихся схем терапии для увеличения эффективности лечения JIOP патологии.

Цель исследования. Выявление роли в патогенезе хронических риносинуситов нитроксидергических процессов и уточнение схемы терапии хронических риносинуситов с учетом понимания динамики NO зависимых сдвигов.

Задачи исследования.

1. Установить особенности обмена азота оксида при различных клинических формах хронического риносинусита.

2. Определить динамику содержания в ряде физиологических секретов организма суммы стабильных метаболитов азота оксида при обострении и после лечения хронических риносинуситов.

3. Провести сравнительный анализ информативности методов исследования метаболитов шпроксидной молекулы в сыворотке, крови, моче, носовом секрете, пунктате гайморовых пазух.

4. Изучить воздействие традиционных методов лечения риносинуситов на исследуемые показатели нитроксидергических процессов у пациентов с хронической патологией.

5. Уточнить стандартную схему лечения хронических риносинуситов путем адекватной коррекции азотергических показателей.

Научная новизна работы. Критериям новизны соответствуют вся совокупность полученных результатов, раскрывающая о со-

бенности обмена азота оксида и динамику его изменения при различных клинических формах хронического риносинусита, на основании чего стало возможным уточнить стандартную схему терапии с учетом понимания тенденции N0 зависимых сдвигов при различных формах риносинусита.

Существенно расширено представление о влиянии традиционного комплекса лечения на изученные азотергические показатели у больных с хроническим риносинуситом. Научная новизна работы заключается так же в установлении уровня информативности различных методов исследования метаболитов нитроксидной молекулы в сыворотке крови, моче, носовом секрете, пункгате гайморовых пазух и выдыхаемом воздухе.

При чем мы разработали новый способ диагностики хронического риносинусита по концентрации производных азота оксида в выдыхаемом воздухе.

Практическая значимость работы. Полученные экспериментальные данные, раскрывающие особенности нитроксидерги-ческого обмена при различных формах хронического риносинусита, позволили разработать новый эффективный способ локального паралимфатического введения антибактериальных средств при хронических гайморитах и гаймороэтмоидитах. Кроме того, уточнена схема стандартной терапии этого заболевания путем целенаправленного действия N0 корректирующих средств на нарушенные звенья N0 обмена. В целях закрепления достигнутых лечебных эффектов в качестве профилактики обострения хронического риносинусита разработана схема комбинированной фармакологической и не фармакологической N0 зависимой коррекции хронического риносинусита.

Доказан высокий уровень информативности метода определения производных оксида азота в вдыхаемом воздухе, что обосновывает возможность использования предложенного нами способа д ля диагностики хронического риносинусита.

Определенные нами уровни N0 в выдыхаемом воздухе и но-

совом отделяемом позволили разработать классификацию хронических риносинуситов удобную для использования в практической деятельности врача оториноларинголога.

Положения, выносимые на защиту.

1. Оксид азота участвует в формировании механизмов развития различных форм хронического риносинусита.

2. Методы определения нитроксидергических показателей в выдыхаемом воздухе и носовом секрете более информативны при хроническом риносинусите, чем определение N0 показателей в других физиологических средах организма.

3. Уточненный с учетом понимания нарушений N0 обмена комплекс сочетанной фармакологической и не фармакологической N0- зависимой коррекции позволяет достигнуть, по сравнению со стандартной схемой лечения, более высоких терапевтических и профилактических эффектов.

Внедрение. Способ локального паралимфатического введения антибактериальных препаратов, используемый в терапии отдельных форм риносинуситов внедрен в практику на базе ЛОР-отделения клиники ЧелГМА и МУЗ ДГБ № 9,1 -ой поликлиники (ЛОР кабинет) города Челябинска. Врачи-оториноларингологи поликлинического звена клиники ЧелГМА используют в своей практической деятельности предложенный нами способ МО-зависимой диагностики хронического риносинусита. Протоколы практического использования прилагаются.

Полученные в ходе диссертационной работы сведения используются при преподавании курса оториноларингологии для врачей-интернов и ординаторов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

- заседаниях научно-практического общества оториноларингологов города Челябинска (2001,2002 г.г.);

-I научно-практической конференции «Вклад молодых ученых и специалистов в развитие науки и культуры г. Челябинска» (2000

г.). Работа была награждена грамотой мэра города Челябинска В.М. Тарасова за вклад в развитие науки г. Челябинска;

- научно-практической конференции, посвященной 64—леггию

Челябинской областной клинической больнпицы, г. Челябинск, (2002 г.).

Публикации по теме диссертации. Опубликовано 6 работ по теме диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 8 рисунками. Состоит из разделов: «Список использованных сокращений», «Введение», «Обзор литературы», «Лабораторные, инструментальные методы исследования и статистическая обработка», «Классификация хронических риносинуситов», «Экспериментальное исследование влияния ряда антибиотических средств на продукцию эндогенного оксида азота», «Характеристика нит-роксидергических процессов при хроническом риносинусите», «Коррекция нитроксидергических процессов в комплексной патогенетической терапии хронического риносинусита», «Выводы», «Список литературы». Библиографический список включает в себя ссылки на 102 работы отечественных и 99 работ зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования. Поставленные в настоящей работе задачи обусловили проведение клинических и лабораторных обследований 118 человек, больных различными формами хронического риносинусита, из них 64 мужчины и 54 женщины, возраст от 16 до 71 года. Исследования проводились на клинических базах кафедры ЛОР болезней Челябинской государственной медицинской академии и на кафедре фармакологии. На клиническом этапе выполнения работы обследования велись в период обращения в лечебные учреждения с жалобами, а также после прохождения соответствующего лечения, что позволило оценить эффект включения в комплексную патогенетическую терапию различных фармакологических препаратов. Группой сравнения слу-

жили 30 здоровых доноров в возрасте от 18 до 50 лет, подвергнутые аналогичным по объему исследованиям.

Данные о методах исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Методы исследования

Клинические Жалобы больных,анамнез заболевания,данные ЛОР-осмотра

Лабораторные Общий анализ крови, определение водородного показателя в носовом секрете, определение обонятельной функции по шкале Бренштейна, метод мазков-перепечатков, бактериологический посев отделяемого параназальных синусов.

Инструментальные Рентгенография придаточных пазух носа

Специальные Фотометрическое определение нитроксидергических показателей в крови, моче, носовом отделяемом, пунктате гайморовых пазух с помощью реакции Грисса. Анализ содержания оксида азота и его метоболитов в выдыхаемом воздухе по разработанной нами методике.

Статистические Статистическая обработка данных с использованием 1 -критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Характеристика нитроксидергических процессов при хронических риносину-ситах дана на основании исследования нитроксидергических показателей в крови, моче, носовом отделяемом, пунктате гайморовых пазух пациентов, а также по суммарной концентрации N0 и М02 в выдыхаемом воздухе. Деление на формы обосновано в таблице 2, что легао в основу предложенной нами классификации.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о наличии нарушений нормальной продукции эндогенного оксида азота при любой форме хронического риносинусита, причем степень выраженности нарушений зависела от клинической формы заболевания (рисунки 1,2). Обнаружена отчетливая динамика увеличения содержания метаболитов оксида азота в носовом секрете и пунктате гайморовых пазух, по мере утяжеления процесса. Динамика изменений Ж)-метаболитов в крови оказалась менее значима для ЛОР-специалистов. Повышенные МЭ-показатели в моче регистрировались в основном у пациентов с сопутствующей уро-

Таблица 2

Нитроксидазотергические показатели при различных формах хронического риносинусита

Форма хронического риносинусита Диагностический диапазон содержания 1 мг/м3 ЫОх в выдыхаемом воздухе (в литрах) Показатели ЫОх в носовом секрете ( в микромоль / литр )

I. Аллергического генеза

1.аллергический ринит 8-16 225,59+4,14

2. собственно аллергический риностгусит 277,0915,5

3. полипозный риносииусит 350,99+11,08

II. Инфекционного генеза

1.легкая степень 44-65 282,67+5,30

2.среднетяжелая степень 450,92±13,95

3. тяжелая степень 680,61±26,55

Примечание: Опытным путем выявлена взаимосвязь между нитроксидазотерги-ческими показателями исследуемых секретов, распространенностью и формой

патологического процесса при хронических риносинуситах инфекционного гене-за.

Форма Распространенность процесса без осложняющих факторов Распространенность процесса при наличии осложняющих факторов*

Легкая Поражение 1 -2-х пазух -

Средняя Поражение 3-4-х пазух Поражение 1-2-х пазух

Тяжелая Поражение 5-6-х пазух Поражение 3-4-х пазух

* Осложняющие факторы - продуктивный характер воспаления в пазухах, болезни крови, ИДС, тяжелая эндокринная патология (диабет и так далее). Наличие риногенных внутричерепных, орбитальных септических осложнений вне зависимости от объема поражения пазух делает процесс тяжелым.

генетальной патологией, и не являются маркерами хронического риносинусита. Предложенный нами способ диагностики хронического риносинусита по содержанию производных оксида азота в выдыхаемом воздухе позволил выявить резкое снижение МО-концентрации при хроническом риносинусиге инфекционного гене-

- динамика ЫО-процессов в пункгате гайморовых пазух

-динамикаЬ'О-процсссвв в носовом секрете

- динамика МО-процессов в моче

- динамика КО-процессов в крови

1)34

Рисунок1. Динамика МО-показателей при хроническом риноси-нусите аллергического генеза (по формам).

1-контроль; 2- аллергический ринит; 3-аллергический риносину сит; 4- по-липозный риносинусит.

Рисунок 2. Динамика МО-показателей при хроническом риноси-нусите инфекционного генеза ( по формам).

1 -контроль; 2-легкая степень;3- сред-нетяжелая;4-тяжелая.

Рисунок 3. Содержание 1мг/м3 ЫО-производных в выдыхаемом воздухе больных хроническим риносинуситом в указанном на шкале объеме, где 1-.группа больных с хроническим риносинуситом преимущественно аллергического генеза, 2- группа здоровых доноров, 3—.группа больных с хроническим риносинуситом инфекционного генеза.

за, низкие цифры выдыхаемого N0 мы склонны объяснять массированной инактивацией оксида азота активной формой кислорода 02". Напротив, при хроническом риносинусите аллергического генеза наблюдается рост N0 выдыхаемого воздуха (рисунок 3).

Следующий этап работы был посвящен определению динамики содержания в ряде физиологических секретов организма суммы стабильных метаболитов азота оксида при обострении и пос-

и

ле лечения хронических риносинуситов, а так же изучению воздействия традиционных методов лечения на исследуемые показатели нитроксидергических процессов у пациентов с хронической патологией (табл. 3,5).

Таблица 3

Нитроксидергические показатели, регистрируемые у больных хроническим риносинуситом, аллергического генеза ("базисная терапия") •

Форма

Показатели N0* в микромоль/л в физиологических секретах аллергический ринит собственно аллергический риносинусит полшюзный риносинусит

п=17 п=9 п=10

кровь до терапии 24,96±1,39 23,84±2,60 47,19±10,05

кровь на момент выписки после терапии 23,29±0,93 23,67±0,79 23,62±0,79*

кровь через 6 месяцев по окончанию терапии 23,76±0,98 23,85±0,97 23,80±0,70

моча до терапии 191,24+18,78 188,34±24,63 214,75±24,26

моча на момент выписки после терапии 189,07±6,15 190,14+4,46 188,77+7,01

моча через 6 месяцев по окончанию терапии 190,97+4,41 190,15±4,32 190,77±3,76

носовой секрет до терапии 226,88+6,41 277,17±7,22 352,69± 16,00

носовой секрет на момент выписки 174,25±4,64* 175,7+4,05* 176,74±4,73*

носовой секрет через 6 месяцев по окончанию терапии 180,0±4,76 185,18+5,38 183,84±5,21

выдыхаемый воздух до терапии (1 мг/м3 N08 литрах) 13,41±0,34

выдыхаемый воздух на момент выписки (1 мг/м3 N0 в литрах) 19,52±0,23* **

выдыхаемый воздух через 6 месяцев по окончанию терапии (1 мг/м3 N0 в литрах) 18,08+0,25

• Здесь и далее достоверность различий показателей (Р< 0,05) центральной колонки от предыдущей обозначена-"*";

центральной колонки от последующей обозначена-"**".

Из представленных в таблицах данных следует, что "базисная терапия" в обоих подгруппах сопровождалась выраженным влиянием на изученные показатели N0 обмена и результаты дополнительных исследований. Наблюдаемый эффект, вероятно, был связан со снижением интенсивности аллергических реакций и инфекционного процесса в организме. Подтверждением этого предположения явилось снижение количества эозинофилов и лейкоцитов в OAK, мазках-перепечатках и сравнительная нормализация рН носового секрета, восстановление обонятельной функции у ряда пациентов (рис 4,5).

Однако, приведенные данные наглядно демонстрируют недостаточную эффективность общепринятой терапии хронических риносинуситов. "Базисная терапия " включала: симтоматическую терапию, введение антигистаминных препаратов, препаратов кальция, адсорбентов, витаминов. Кроме того, при аллергических формах применяли кромогексал интраназально, проводили туалет слизистой носа 1% раствором нативной морской соли; при инфекционных-внутримышечная ангибиотишгерапия (оксам, цефазолин, препараты пенициллинового ряда), санацию пазух проводили хлор-филлиптом, диоксидином, хлоргикседином. Эти мероприятия не обеспечивали более благоприятного течения хронического рино-синусита и не вели к полной нормализации описываемых показателей.

Исследование значения оксида азота в патогенезе хронического риносинусита позволило продолжить нашу работу врусле подбора терапии, наиболее корректирующей установленные N0 сдвиги.

Установив отчетливую динамику увеличения содержания метаболитов оксида азота в носовом секрете и пунктате гайморовых пазух, по мере утяжеления процесса, мы провели нитрокидне-гативную модификацию "базисной терапии" хронического риносинусита аллергического генеза путем применения препаратов с антинитроксидергическими свойствами. Сочетание местной сте-роидотерапии (фликсоназе, либо назонекс) с проведением носог-

Рисунок 4. Динамика показателей при хроническом риносинусите аллергического генеза, в процентах от общего количества в подгруппе.

Примечание: 1,4-выявленные больные с гипосмией; 2,5-соответственно эозино-филез и лейкоцитоз в OAK; 3,6-соответственно эозинофилия и нейтрофилез в мазках-перепечатках. Первая колонка каждого ряда данных -показатели до терапии, вторая- сразу после, третья- через 6 месяцев после терапии.

Рисунок 5. Динамика показателей при хроническом риносинусите инфекционного генеза, в процентах от общего количества в подгруппе.

Примечание: 1,2,3-пациенты пролеченные "базиснойтерапией", 4,5,6- пациенты пролеченные "уточненной терапией". Нормативные значения по всем показателям на рисунках 4,5 равны нулю.

лоточных ванн 1% раствором метиленового синего по Белоголо-вову, на наш взгляд является оптимальным, так как стероидные препараты являются селективными ингибиторами индуцибельной

ЫО-синтазы и снижают гиперпродукцию оксида азота, а метиле-новый синий, ингибируя гуанилатциклазу, ослабляет влияние эндогенного оксида азота на биоструюуры (МеГа1,1997; Нецпал А. ега1., 1998; МауегВ. е1 а1., 1993). На завершающей стадии лечения данной группы больных с целью достижения полной нормализации N0 показателей и формирования дозированной адаптации к факторам среды мы дополнили фармакологические методы N0 коррекции нефармакологическими. В качестве нефармакологического метода использовался курс гипобаротерапии, проводимый в условиях барокамеры «Урал 3». Поскольку известно, что все виды адаптации оказывают стимулирующее действие на синтез N0 в организме, то именно предварительное повышение уровня N0 лежит в основе способности предупреждать гиперпродукцию оксида азота и связанные с ней нарушения по механизму отрицательной обратной связи (МиксИ А. е1а1., 1989;Хие С.,е1 а1., 1994;Ма-нухина Е.Б. с соавт., 2000). Результаты исследования N0 показателей у больных хроническим риносинуситом, аллергического ге-неза изложены в таблицах 3,4, а сравнительная характеристика эффективности "базисной" и "уточненной" терапии указана на рисунке 4. В процессе использования и "базисной", и "уточненной" терапии экскреция оксида азота в выдыхаемом воздухе после терапии достоверно снизилась относительно соответствующих значений полученных до лечения и достоверно не отличалась от контроля. Наряду с этим зарегистрировано статистически значимое отличие контрольных цифр от цифр, полученных через 6 месяцев после проведения "базисной терапии", чего не было выявлено после "уточненной терапии". При этом следует указать на положительную динамику восстановления рН и обонятельной функции при проведении уточненной терапии. Лишь в 22% случаев регистрировалась гипосмия, что в 1,5 раза меньше аналогичных значений после "базисной терапии". По данным анкетирования, за 6 месяцев прошедших после терапии, обострение риносинусита наблюдалось у 8 пациентов пролеченных базисно и у 1 пациента пролеченного по уточненной схеме.

Таблица4

Нитроксидергические показатели, регистрируемые у больных хроническим риносинуситом, аллергического генеза ("уточненная

терапия")

Показатели ЫОх в микромоль/л в физиологических секретах Форма

аллергический ринит п=17 собственно аллергический риносинусит п=9 полипозный риносинусит п=10

кровь до терапии 24,80±1,32 27,50+3,40 47,41+8,75

кровь на момент выписки после терапии 23,80+0,90 24,20+0,98 23,7410,59*

кровь через 6 месяцев но окончанию терапии 22,8310,44 23,09+0,49 22,8710,59

моча до терапии 191,53116,86 188,12+22,71 214,18125,77

моча на момент выписки после терапии 187,61+4,87 188,4117,46 189,1913,23

моча через 6 месяцев по окончанию терапии 187,85+4,15 186,75+5,59 192,1314,90

носовой секрет до терапии 224,30±5,47 227,0118,73 349,29116,19

носовой секрет на момент выписки 172,8613,89* 174,25+5,49* 173,84+4,98*

носовой секрет через 6 месяцев по окончанию терапии 174,70+3,07 175,1514,33 177,92+5,3

выдыхаемый воздух до терапии (1 мг/м3 N0 в литрах) 13,56+0,34

выдыхаемый воздух на момент выписки (1 мг/м3 N0 в литрах) 20,6910,26*

выдыхаемый воздух через 6 месяцев по окончанию терапии (1 мг/м3 N0 в литрах) 19,97+0,26

Анализ динамических изменений содержания метаболитов оксида азота при хроническом риносинусите, инфекционного генеза позволил установить более сложные закономерности. Зарегистрированные нами данные подтвердили наличие генерации в крови исследованных метаболитов МО-молекулы при инфекционной патологии пазух. Усиление продукции азота оксида обнаружило также прямую зависимость от степени тяжести патологического процесса. Еще больший прирост содержания нитритов и нитратов на-

Таблица5

Нитроксидергические показатели, регистрируемые у больных хроническим риносинуситом, инфекционного генеза ("базисная

терапия")

Показатели №Эх в микромоль/л в физиологических секретах Форма

легкая п=10 средней тяжести п=10 тяжелая п=3

кровь до терапии 24,44±1,72 32,72± 1,78 73,47+7,19

кровь на момент выписки после терапии 23,46+0,77 23,28±0,58* 23,80±0,79*

кровь через 6 месяцев по окончанию терапии 23,23+0,55 23,42±0,44 23,59±0,34

моча до терапии 189,93±18,96 200,58+19,09 275,44+44,30

моча на момент выписки после терапии 188,95±5,80 192,18+4,9 186,19+9,39*

моча через 6 месяцев по окончанию терапии 189,73±б,80 190,57±7,06 191,38±4,05

носовой секрет до терапии 282,29±7,77 450,71±18,61 662,03±53,78

носовой секрет на момент выписки 160,64±5,32* 159,15±2,92* 167,19±4,96*

носовой секрет через 6 месяцев по окончанию терапии 172,45±4,17 175,9±4,57 170,37±7,98

выдыхаемый воздух до терапии (1 мг/м3 N0 в литрах) 49,74+1,18

выдыхаемый воздух на момент выписки (1 мг/м3 N0 в литрах) 20,69±0,29* **

выдыхаемый воздух через б месяцев по окончанию терапии (1 мг/м3 N0 в литрах) 22,43±0,64

блюдался при инфекционных осложнениях заболевания. Низкие цифры выдыхаемого N0 мы склонны объяснять массированной инактивацией оксида азота активной формой кислорода 02", что переводит летучие ЫО-фракции в водорастворимые. Кроме того, нормализация ЫО-зависимых показателей после проведения "базисной терапии" была не полной. Нами наблюдалась выраженная (при отсутствии статически достоверных отличий от контрольных цифр) тенденция к снижению содержания "МО-метаболитов в но-

совом секрете. Локальное снижение содержания N0 уменьшало эффективность нитроксидергической антибактериальной и антивирусной защиты, и могло объяснить механизм возникновения затяжных и рецидивирующих синуситов.

Установлено, что проведенная "базисная терапия" не исключала возможности обострения патологического процесса, нарушения эндогенной N0 продукции и изменения других показателей (таблица 5; рисунок 5), даже в ближайшие сроки после лечения. По анкетам за пол года в группе больных численностью 23 человека зафиксировано 3 случая обострения.

Нами уточнен комплекс "базисной терапии" с учетом понимания динамики описанных МО-зависимых сдвигов. N0 коррегиру-ющая терапия инфекционных риносинуситов включала комбинацию фармакологических и не фармакологических методов лечения с целью достижения полной и длительной нормализации N0 показателей.

Проведенные на 73х экспериментальных животных исследования, показали ниггроксидпозитвный характер влияния линкомицина гидрохлорида на уровень эндогенного N0, а так же отсутствие выраженного МО-опосредованного действия цефазолина и оксам-па. Установленный нами эффект стимуляции нитроксидазотогене-за линкомицином призван компенсировать нитроксиднегагивное действие антигистаминных, сосудосуживающих и прочих препаратов базисной терапии риносинусита с целью полной нормализации N0 обмена на день выписки. Выбор антибактериального препарата также был обусловлен достаточным спектром его антибиотического действия, тропностью линкомицина к костной ткани (Родригес-НориегаЕ., 1989).

Нами предложен способ, на наш взгляд, обеспечивающий максимальные концентрации антибиотического препарата в очаге воспаления, воссоздающий депо лекарственного средства в сочетании с простотой его введения. Способ заключается в регионарном введнии 3 0% раствора линкомицина в проекцию передней стенки верхнечелюстной пазухи в количестве 1-2 мл на инъекцию (в за-

висимосги от показаний). Препарат вводился ежедневно, однократно в день, доступом через преддверие рта, в переходную складку слизистой, на уровне 3-го - 4-го зубов верхней челюсти, с пораженной стороны. В качестве анестезирующих веществ использовались 2% раствор лидокаина, либо 1-2% раствор новокаина. Учитывая нарушение микроциркуляции в пораженной области, и сдвиги в нитроксидергическом обмене, кроме того, неблагоприятное воздействие на макроорганизм значительных доз антибактериальных препаратов (дисбактериоз, полиаллергия, иммунодепрессия), а также нарушение мукоцилиарного клиренса при введении в верхнечелюстные пазухи большого количества антибиотиков (Рязан-цев C.B., 1998), мы пришли к выводу, что уменьшение дозы введенного антибактериального препарата и создание его оптимальной концентрации в указанной зоне, несомненно имело большой эффект воздействия на локальные патологические процессы. Следует заметить, что принцип локального применения лекарственных средств, вероятно, позволяет в большей мере осуществить воздействие на патологические процессы в очаге воспаления, существенно не изменяя общие показатели в организме. В первые 2-3 дня при среднетяжелых и тяжелых формах дополнительно вводили 25 мг гидрокортизона описанным ранее способом. Кроме того, во время пункций, пазухи промывали 1%рассгвором метиленово-го синего, которым в дальнейшем проводили носоглоточные ванны по Белоголовову. Такое сочетание ншроксидпозитивного и нит-роксиднигагивного воздействия позволило максимально скорректировать патологические NO-сдвиги при данном заболевании.

В комплекс "уточненной терапии", после снятия острого воспаления, включали курс гипобаротерапии. Обследование пациентов проводили до и после курса терапии (таблица 6). Следует заметить, что после лечения все исследуемые показатели статистически достоверно не отличались от аналогичных показателей здоровых доноров контрольной группы.

Провод я сравнительный анализ д лительности пребывания больных в станционере, нами отмечено сокращение сроков лечения в

Таблицаб

Нитроксидергические показатели, регистрируемые у больных хроническим риносинуситом, инфекционного генеза ("уточненная

терапия")

Показатели КОх в микромоль/л в физиологических секретах Форма

легкая п=10 средней тяжести п=10 тяжелая л=3

кровь до терапии _24,45+1,19 31,32±1,50 73,36±2,72

кровь на момент выписки после терапии 23,07+0,57 23,43+0,58* 23,17+0,40*

кровь через 6 месяцев по окончанию терапии 23,18+0,67 22,99+0,45 23,44±0,39

моча до терапии 190,36+23,54 200,59122,98 274,83±36,82

моча на момент выписки после терапии 189,19±4,89 188,44±3,87 190,4+4,43*

моча через 6 месяцев по окончанию терапии 188,82±3,37 187,7±3,21 191,02±2,67

носовой секрет до терапии 283,05±7,63 451,12±21,80 699,19±16,98

носовой секрет на момент выписки 172,91±4,18* 171,9913,36* 171,6812,11*

носовой секрет через 6 месяцев по окончанию терапии 173,97+3,14 172,77±3,10 170,5117,24

выдыхаемый воздух до терапии (1 мг/м3 N0 в литрах) 49,09±1,08

выдыхаемый воздух на момент выписки (1 мг/м3 N0 в литрах) 20,52+0,25*

выдыхаемый воздух через 6 месяцев по окончанию терапии (1 мг/м3 N0 в литрах) 21,17+0,26

среднем до 7 койка дней (уточненный комплекс), при 9 в группе с базисной терапией. Кроме того, обонятельная функция восстанавливалась в среднем на 2 дня раньше, чем при применении не модифицированной терапии и в большем проценте случаев, рН носового секрета также было ближе к нормативным значениям. Преимущество "уточненной терапии" над "базисной" подтверждают и результаты обнаружения нейтрофилов мазках-перепечатках и результаты OAK (рисунок 5).

Можно также констатировать повышение эффективности лечения больных хроническим риносинусигом при использовании комплексной фармакологической и нефармакологической МЭ-зави-симой коррекции.

Таким образом, в результате выполнения настоящего диссертационного исследования раскрыто значение N0 зависимых механизмов в патогенезе хронического риносинусита. В ходе работы изучено N0 коррегирующее воздействие традиционых методов лечения и предложена уточненная схема коррекции эндогенного оксида азота.

ВЫВОДЫ

1. Установлено доминирующее значение локальных нарушений обмена азота оксида при любых формах хронических рино-синуситов.

2. Обнаружена отчетливая зависимость между характером изменения нигроксидергических показателей в крови, носовом секрете, пунктате гайморовых пазух и тяжестью и формой хронических риносинуситов. Эти показатели возвращаются к нормальным значениям после адекватной терапии.

3. Информативность определения метаболитов N0 в крови и моче пациентов была ниже, чем при определении конечных N0 молекул в выдыхаемом воздухе, носовом отделяемом и пунктате гайморовых пазух, что связано с большей выраженностью N0 опосредованных региональных сдвигов.

4. Изучено воздействие традиционной терапии хронических риносинуситов на показатели нигроксидергических процессов, дана нитроксид зависимая характеристика корригирующего действия ряда препаратов.

5. Составлены схемы, сочетающие фармакологическую и немедикаментозную коррекцию азота оксида для лечения хронических риносинуситов.

6. Разработана методика регистрации N0 в выдыхаемом воздухе.

7. Предложен новый способ введения антибактериальных препаратов для лечения хронической патологии синусов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики хронического риносинусита рекомендуем применять предложенный нами способ опреления нигроксидпро-изводных в выдыхаемом пациентами воздухе. Для трактовки результата исследования нами предложены таблицы диагностических МО-диапазонов.

2. Рекомендуем определять содержание конечных стабильных метаболитов МО-молекулы в носовом секрете, что позволяет установить степень тяжести воспалительного процесса.

3. Терапию хронических риносинуситов рекомендовано проводить с учетом нитроксидергических сдвигов в очаге воспаления и МО-зависимого действия применяемых лекарственных средств.

4. Введение лекарственных средств непосредственно в очаг воспаления или вблизи него позволяет повыситьМЭ-опосредован-ный терапевтический эффект лекарственных препаратов. В частности рекомендуем использовать предложенный нами способ введения антибактериальных препаратов.

5. Комплекс терапии любой формы хронического риносинусита должен включать курс гипобаротерапии. Проведение первого возможно сразу после стихания острых воспалительных явлений и восгановлении функции слуховых труб.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. «Л-аргинин азота - оксид» в физиологии и патологии носа и околоносовых пазух человека // Сборник научных статей I научно-практической конференции «Вклад молодых ученых и специалистов в развитие науки и культуры г. Челябинска. Состояние. Проблемы. Перспективы.»- Челябинск, 2000. - 4.1. - С.34.*

2. Роль нитроксидазотергических процессов в патогенезе хро-

нических аллергических риносинушв и N0 зависимая фармакологическая коррекция У/ Сборник материалов научно-практичес-юй конференции, посвященной 64 - летию Челябинской областной клинической больнпицы-Челябинск, 2002.-С. 196-197. (Соавт. МишуроваН.В.).

3. Новое в лечение хронического гаймороэтмоэдита // Иероглиф.- 1999-Вып. 7,.-С. 33-35. (Соавт. Севрюков Д.О., Ростовцев

B.Н.).

4. К вопросу о рацональной ангабиотикотерапии в лечение па-раназальных синушов //Актуальные вопросы медицинской науки,-практики и после дипломного образования.-Челябинск,1999.-С. 146147. (Соавт. Севрюков Д.О., Ростовцев В.Н.).

5. Парасинуальное введение антибиотиков при острых и хронических заболеваниях верхнечелюстных пазух // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. // Сочи -2001 .-С. 518-519. (Соавт. Белосггоцкий A.A., Севрюков Д.О., Ростовцев В.Н.).

6. Использование нитроксидергических показателей в системе профилактики инфекционно-воспалигельных заболеваний // Сборник тезисов, докладов международного медицинского конгресса «Медицина важных технологий в XXI веке »,- Челябинск 1999.-

C. 100. (Соавт. Ратников В.И., Дейвойно О.В., Красовская Е.В., Петрова Ю.В., Правдин Е.В.).

*Эта работа была награждена грамотой мэра города Челябинска за вклад в развитие науки Челябинска.