Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Регионарно-инфильтрационный метод обезболивания в послеоперационном периоде у больных с различными видами лапаротомий (клиническое исследование)

Н1 о я я ?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР КАЗАНСКИМ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕН11ЕНСТВОВАНИЯ ' ВРАЧЕЙ им.В.И.ЛЕНИНА '

На правах рукописи

ИВАЧЕВ' Александр Семенович

РЕГИОНАРНО-ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЙ МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ЛАПАРОТОШЙ

Длияическоа исследование/

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань'- 19аг

Работа выполнена на базе кафедры хирургии Пензенского государственного института усовершенствования врачей

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Н.А.Баулин

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор В.Г.Васильков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Г.Морозов Доктор медицинских наук, профессор A.A.Назипов

. Ведущее учреждение - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита состоится _ 3€>. 09. 1992 года в 13.00 часов на заседании Специализированного Совета K.074.I2.03 при Казанском институте усовершенствования врачей им. В .И Ленина /420012, г.Казань, ул.Комлева.П/

Автореферат разослан 1992 года

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент. . ^ Л.М.Тухватулина

Pf.-- : -Ч' '. ■ 'Cr. ;; ' ■ w<.

pyiuJiiiO'ibKA

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

"""^Т.ТГ" ' j АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ .B2S ;

-Борьба с послеоперационной болью является одним из важных

факторов успешного лечения оперированных больных. С этой целью было предложено множество способов и лекарственных препаратов, применяемых в послеоперационном периоде с целью ликвидация болевого синдрома. Однако, несмотря на все распирящийся арсенал фармакологических средств, применяемых для обезболивания, поиск новых препаратов продолжается до настоящего времени /С.М.Курбан-галеев и соавг.,1973; О.К.Оберг и соавт.,1983; В.С.Донченко п соавт.,1989; Н.А.Осипов и соавт.,1990; SlapBelon ÖV.cl •» 1979/.

К сожалению, общеизвестные и наиболее доступные методы поо-леоперационной аналгезил не лишены недостатков. Так, наркотичео-кие аналгетики оказывают токсическое действие на дыхайие, кровообращение, желудочно-кишечный тракт /Ю.Н.Шаяин и соавт. ,1969; Л.В.Авдей и соавт.,1976; Д.Г.Беляов и соавт., 1990;Slri-tifoiw7a#u£ , 1983/. Эпидуральная анестезия, как метод обезболивания в послеоперационном периоде, таете но всегда безопасна. Известно пагубное её воздействие на дыхательную, сердечно-сосудистую п мочевы-' делительную системы /З.В.Павлова,1976; Э.К.Николаев и соавт., 1977; В.В.Бельшов,1985; UUing J.ß. z\ qB ,1979; Rtit S■ ,1980; Christensen V. ,1980;&агЫ 7. eloß ,1987/. Другие методы послеоперационного обезболивания, как лечебный наркоз закисью азота, иглорефлексаналгезия, электроанестезия, алкогольный наркоз - из-за своей сложности и недостаточной эффективности широкого распространения не получили /В.Г.Козлов,1966; Ю.Н.Шонин и соавт., 1978;CuCCenS.C. ,1961; josier С. Л ,1966/.

Несмотря на многочисленные исследования, в этой сложной проблеме имеется ряд аспектов, которые до .настоящего времени не получили должного разрешения. Это в первую очередь касается разработки таких способов обезболивания, которые позволили бы о одной стороны купировать болевой синдром и исключить седативное воздействие препаратов - с другой. Такое сочетание условий проведения послеоперационного обезболивания могло бы обеспечить более раннюю активизацию больных, особенно с дыхательной недоста-

I.

точностью и со склонностью к гипофункции желудочно-кишечного тракта. *

Остается дискутабелышм вопрос об основной источнике (Зола-вой афферентной импульсащш при различных объёмах оперативного вмешательства, видах оперативного доступа и локализации патологического процесса.

На до конца изучена возможность применения мастных анестетиков не только во время выполнения оперативного вмешательства, но и в послеоперационном периоде с цель» блокады патологических импульсов из раневой зоны.

Наконец, всё большего внимания заслуживает проблема борьбы о наркоманией в связи с ростом этой патологии. Поэтому необходимость в -некоторых случаях замены наркотических аналгетиков более простым, доступным и. аффективным способом обезболивания имеет в настоящее время выраженное социальное значение.

ЦЕЛЬ. ИССЛЕДОВАНИЯ

Выбор оптимального метода послеоперационной анестезии у больных с заболеваниями органов бршной полости с учетом характера патологического процесса и объёма оперативного вмешательства.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Изучить основной источник болевой афферентной импульса^ ции у больных с операциями на органах брюшной- полости.

2.Исследовать влияние различных методов послеоперационного обезболивания /новокаин, промедол/ на газодинамические показатели, симпатико-ацреналовув й дыхательную системы, функцию же- . лудочно-кишечного тракта и мочевыделения.

3.Предложить оптимальный метод обезболивания после операций на органах бршной полости в зависимости от характера патологического процесса и объёма оперативного вмешательства.

4.Изучить недостатки и осложнения предложенного метода послеоперационного обезболивания и выработать противопоказания для проведения этого вида анадгезии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ПОДЛЕЖАЩИЕ РАССМОТРЕНИЮ Й ЗАЩИТЕ

1.Больным, оперированным на органах брюшной полости, следует шире использовать регяонарно-инфильтрационный метод послеоперационного обезболивания, так как он обладает высокой эффективностью, способствует болео ранней нормализация функции внутренних органов и имеет низкий процент осложнений.

2.В тех случаях, когда операционнач травма чрезмерно- ойпир-ная или когда очаг воспаления из брюшной полости полностью не удален, регионарно-инфильтрационный метод обезболивания необходимо дополнять введением наркотических аналгетиков.

3.С целью пролонгирования действия местный анестетик необ- ' ходи ко сочетать с высокомолекулярными коллоидными раствора*.®.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Клинические исследования показали, что основным чсточником болевой афферентной импульсэции после оперлщй на органах брюшной полости является мышечный слой передней брюшной стенки. В тех случаях, когда воспалительный очаг из брюшной, полости на удалялся или объём оперативного вмешательства был чрезмерно обширным, послеоперационный болевой синдром определялся на только мышечным, но и висцеральным компонентами.

Разработаны показания к проводешш как инфильтрационной анестезии /рационализаторское предложение Л 365,1988, Пензенский ШУБ/, так и к регионарному обезболиванию передней бршной стен-га! /рационализаторское предложение .'ё 339,1987, Пензенский ГИУВ/.

Обнаружена зависимость состояния сердечно-сосудистой, сим-патико-адреналовой, дыхательной, мочевыделительной систем, яалу-дочио-ктвчного тракта от способа послеоперационного обезболивания.

Разработаны методики проведения рэгяонарно-илфялстрационно-

3.

го послеоперационного обезболивания при различных объёмах оперативного вмешательства на органах брюшной полости /авторское свидетельство на изобретение № 1607781,1990/. Определен оптимальный вариант введения местного анестетика с пролонгирующим его действие препаратом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Использование регионарно-инфилътрационного способа анестезии позволило больным проявлять двигательную активность в более ранние сроки, что в свою очередь положительно отразилось на функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системе. Так, медикаментозную стимуляцию кишечника в основной группе вынуждены были проводить в 41% наблюдений, а в контрольной группе - в 67$. Катетеризация мочевого пузыря, соответственно, выполнялась в 1,593? и 2,26%.

Применение интраоперационной блокады мышечного слоя передней брюшной стенки при широких лапаротомиях уменьшает расход наркотических аналгетиков на 35$.

Внедрение регионарно-инфильтрациоиного метода обезболивания позволяет сократить использование наркотических аналгетиков в хирургическом стационаре: при больших операциях - на 30-40$, при малых - на 70-80$.

Разработанный регионарно-инфильтрационннй способ обезболивания больных в послеоперационном периоде применен в работё хирургических отделений центральной городской больницы им.Г.А.Захарьина г.Пензы, областного госпиталя инвалидов отечественной войны, Городищенской центральной районной больницы Пензенской области.

Материалы диссертационной работы включены в программу циклов усовершенствования, врачей по хирургии, анестезиологии и реаниматологии ка$едр Пензенского ИУВа.

АПРОБАЦИЯ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: ' - заседаниях кайедры хирургии Пензенского ГИУВа /1988,1991/}

- заседании Пензенского областного научного общества хирургов /1988/;

- заседании сотрудников отдела реанимации ВНЦХ /1988/;

- I научных чтениях памяти Г.А.Захарьина /Пенза,1989/;

- городской научной конференции хирургов /Пенза,1990/;

- научно-практической конференции Пензенского ГИУВа /Пенза,1989/;

- заседании Пензенского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов /Пенза,1990/;

- У институтской научно-практической конференции врачей /Пенза,1990/;

- ХУ-ой областной научно-практической конференции хирургов /Пенза,1991/;

- совместном заседании кафедр хирургии и анестезиологии и реаниматологии /Пензенский ГИУВ,1991/;

- заседании кафедр хирургии, анестезиологии, и реаниматологии Казанского ГИУВа /1992/;

- заседании 11-ой кафедры хирургии ЦОЛИУВа /1992/.

ПУБЛИКАЦИЙ

По теме диссертации опубликовано 4 работы в журналах и сборниках научных трудов, одна статья принята к печати в "Военно-медицинский журнал"; получено авторское свидетельство на одно изобретение и удостоверения на два рационализаторских предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, Главы собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложения.

Объём диосертация составляют 162 страницы, из них 127 - оо-новной текст, 35 страниц - указатель литературы. Список литературы содержит 329 наименований: включает 184 работы отечественных и 145 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 26 риоункамп.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДШИЙ

Проведанная работа основана на анализе результатов лечения 1200 больных, оперированных на органах бршной полости за период 1987-1991 гг. Все болыше находились на лечении в хирургичэо-кой клинике' на базе Пензенской центральной городской больницы им.Г.А.Захарьина. Основную группу составили 728 больных, которым в послеоперационном периоде был применен регионарно-инфильт-рационный метод обезболивания. Остальным 472 больным с целью купирования болевого синдрома был применен наркотический аналгетик-промадол.

Средний возраст болышх основной группы составил 30,96^1,17 лет, контрольной - 30,5^1,12 лет. По полу больные распределились следующим образом: 312 /42,85$/ мужчин и 416 /57,15/2/ женщин в основной группе и в контрольной,соответственно, 215 /45,55$/ и 257 /54,45$/, Заболевания, по поводу которых выполнены оперативные вмешательства в обеих группах, представлены в таблице I.

.Таблица I.

Распределение больных обеих групп по заболеваниям

Характер заболевания

Вид обезболивания

! новокаин ! промедол ! всего

Аппендицит ! 403 1 200 ! 603

Холецистит ! 281 ! 238 ! 519

Заболевания желчных про- 1 ■ 60 Г 38 ! 98

токов и печени !

Панкреатит I 14 ! 5 ! 19

Заболевания желудка и ДШ! 15 ! 12 ! 27

Грыжи 1 7 ! 7 ! 14

Миома матки ! 7 1 9 ! 16

Заболевания кишечника ! 10 ! 8 ! 18

Всего 1 797 ! 517 ! 1314

Объём оперативного вмешательства чаще всего определялся

степенью выраженности патологического процесса в брюшной полоо-ти. Характеристика операций, выполненных у больных обеих групп, представлена в таблице. 2.

Таблица 2.

Распределение больных обеих груш по объёму оперативного вмешательства

Объём операции

Вид обезболивания

! новокаин » ПООМ9ДОЛ всего

Аппендэктомия ! 403 ! 200 603

Холецистэктомия-. ! 234 Г 200 434

Операции на печени и 1 49 1 40 89

желчных протоках !

Операции на желудке и ЛИК! 19 ! II 30

Нвдвлагалшцная ампутация ! 1 16..

матки ! 7 9

Грыжесечения ! 7 1 7 14

Прочие ! 9 1 5 14

Всего ! 728 ! 472 1200

Оперативные доступы в обоих группах наблюдаемых больных были самыми разнообразными, что представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение больных обеих груш по виду оперативного доступа

!

Вид обезболивания

Разрез ! новокаин ! промедол ! всбго

Срединная лапаротомия } 139 ! 87 ! 226

Косая лапаротомия ! 157 ! 160 ! 317

Трансректальная лапаротомия 1 ' 25 1 19 1 44

Разрез Волковича-Дыпсоно-ва л 1 403 ! 200 к! ! 603

Разрез Пфашенштиля ! •4 ! 6 ' ! Ю

Всего ! . 728. ! 472 ! 1200

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное обследование 374 больных в до - и послеоперационном периодах на предмет оценки эффективности предлагаемой методики обезболивания. С этой целью была использована пятибалльная шкала: 5 баллов - полное обезболивание в области операционной раны как в покое, так и при движении, глубокий вдох свободной, кашель безболезненный, активные и пассивные движения больные выполняли без какого-либо психологического напря- . кения. 4 балла - небольшая боль, возникающая при кашле, активных движениях, но не ограничивает их. 3 балла -"боль, которая отсутствует в покое, но возникает при кашле и активных движениях, вызывая их ограничение. 2 балла - боль в покое, резко усиливающаяся при кашле^ глубоком вдохе, движениях. I балл - нестерпимая боль, требующая немедленного введения обезболивающих средств. Кроме этого, применялась оценка обезболивания по типу: хороший эффект, удовлетворительный, неудовлетворительный. Опрос проводился на 1-ые и 2-ые сутки.

Всем больным в динамике проводилось измерение величины артериального давления и подсчет частоты пульса. Артериальное давление . регистрировала по методу Н.С.Короткова аппаратом Рива-Роччи по общепринятой методике. Частоту пульса определяли по секундо-•меру. •

ЭКГ снималась в отведении Д-С. Измеряли интервал Й-Яв 100 сердочных циклах, после чего определяли статистические показатели распределений:

Мр - мода - наиболее часто встречающееся в данном ряду

кардиоинтервалов значение й-й АМ0 - амплитуда мода - количество наиболее часто встречающихся интервалов й-й лХ - максимальная разность значений й-й

Рассчитывали среднее число сердечных сокращений, вычисляли

индекс напряжения /ИН/ по Р.М.Боевскому /1976/: : А • М~ ИН =--—9—

Мр.оХ

Вегетативный индекс Кердо рассчитывали по следующей формуле:

ВИ = ( I - ) х 100, где •

Д - величина.диастоличаскоте, давления Р - частота сердечных сокращений в'1 минуту.

Определение кислотно-щелочного состояния проводила микро-методоы Аструпа /аппарат АВС-2/ до операции и в последующие 7 дней после оперативного вмешательства.

Изучение вентиляционной функции легких проводили при помощи спирографа СГ-1М через одни и двое суток посла операции.

Исследование уровня катехоламинов клеток крови проводилось на кафедре гистологии и общей ¡биологии .Чувашского государственного университета им.И.Н.Ул'ьянова' методом Э'аВск в модификации Е.М.Крохиной. Забор крови делали до операции, через одни и двое, суток после окончания операции.

Начало, и активность моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта определяли путем аускультации живота, выявления сроков самостоятельного отховдения газов и самостоятельной дефекации.

Для определения состояния желудка и двенадцатиперстной кишки на 2-3 сутки посла операции выполняли ФЭГДС без предшествую- • щей специальной премедикации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Принимая, во внимание.тот факт, что оперативные вмешательства выполнялись при различных абдоминальных доступах, методика предлагаемого обезболивания была различной.

Наибольшее количество наблюдений было при операциях по поводу острого аппендицита - аппендэктомиях /4БЗ больных/. В этих случаях после ушивания брюшины в мышечный слой устанавливала ■ микроирригатор, а затем выводили через райу /Рис.1/. Первое введение местного анестетика /7-10 ил'1% раствора новокаина/ назначали через 2 часа посла окончания операции. Периодичность обезболивания в первые сутка осуществлялась через 4 часа, на 2 -на -через. 6 часов.

Рио.Г Инфильтрационная анестезия после аппендэктомии.

Проведение микроиррйгатора через рану.

Вторым по частоте местом проведения обезболивания был косой разрез в правом подреберье /157 больных/. В этих случаях в краниальный, край лапаротомной раны в мышечный слой через прокол кожи у медиального угла проводили иглу диаметром 0,28 см. Ее направление и длина соответствуют направлению и длине раны. В проо-вет иглы вводили микроирригатор с двумя боковыми отверстиями. Затем в иглу вставляли мандрен на 0,5 см и только после этого извлекали иглу таким образом, чтобы она "насаживалась" на неподвижный мандрен. Последний позволял микроирригатору оставаться в мышечном слое /Рис.2/. Установка микроирригатора проводилась

Pao.2 Регионарная анестезия при косой лаларотомии .Проведение микроирригаторов в мышечном .слое.

под контролем зрения и при постоянной пальпации мышц со стороны бршшш. Анестезия выполнялась 1% раствором новокаина в количестве 25-50 мл. Чтобы увеличить время действия анестетика, в раствор добавляли полиглкжин в соотношении 2:1. Обезболивание осуществлялось 4-6 раз в сутки. .

Верхняя срединная лаларотомяя выполнена у 136 больных, когда устанавливали по микроирригатору в каждый футляр прямых мышц передней брюшной стенки /Рио.З/. Аналогичное подведение

Рис.3 Регионарная анестезия при срединной лапаротомии. Проведение микроирригаторов во влагалища прямых мышц живота

микроирригаторов было в тех случаях, когда выполнялись нижняя срединная лаларотомия /3 больных/ и разрез по Пфанненштилю /4 больных/. Количество вводимого местного анестетика равнялась 25-50 мл /1% новокаин в сочетания с полиглюкином/. При трансректальной лапаротомии достаточно было установки одного микроирригатора в прямую мышцу живота.' При болших вентральных послеоперационных грыжах /4 случая/ определить границы прямых мышц передней бркшной стенки не представлялось возможным, поэтому ориентирами установки микроирригаторов в -мышечном слое были следующие: 0,5-1 см латеральнее от крайних швов пластики и ближе к париетальной брмлине. Методика введения анестетика была прежней. Троим больным, оперированным по поводу первичной паховой грыжи, микроирригатор устанавливали под дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота через отдельный прокол в нем. Анестезия проводилась 1% раствором новокаина в количестве 10ыл.

Чтобы определить значимость важного а висцерального компо-

1Г.

нентов в послаоперационном болевом синдроме, у 37 больных в ' подкожно-жировую клетчатку и круглую связку печени вводили дополнительно микроирригаторы. Анестезия этих зон не уменьшала интенсивность болевого синдрома, что указывает на незначительную долю кожного и висцерального компонентов в поддержании поо-лс<рпврационного болевого синдрома.

Для того чтобы определить зону распространения местного анестетика в мышечном слое при различных видах лапаротомий, были выполнены рентгеновдография. В качестве контрастного вещества нами использован 25% раствор билигноста в количестве 20 мл. При трансректаяьной в срединной лапаротокиях. контрастное вещество равномерно распределялось по" футлярам прямых мышц живота,. При косом доступе инфильтрация тканей контрастным веществом определялась только в краниальном лоскуте раны вдоль всей длины. При доступе по.Волковичу-Дьяконову распространение контраста происходило равномерно в подапоневротическом пространстве и мышечном слое. Таким образом^ распределение вводимого анестетика происходит равномерно вдоль всай длины лапаротомной раны, что позволяет оптимально блокировать поток болевых афферентных импульсов..

Для оценки эффективности послеоперационного обезболивания были проведаны различные обследования,, позволяющие дать объективную и субъективные оценки каждому методу.

Метод опроса предусматривал изучение субъективной оценки больным эффективности, послеоперационного обезболивания. Для это. то была использована шкала пятибалльной оценки. Результаты показали., что в первые сутки после .операции регионарно-инфильтраци-онное обезболивание было эффективнее, чем обезболивание с помощью промедола /Р <0,001/. Через двое суток обезболивание при срединной и трансректальной лапаротомиях было одинаковым, а при косой лапаротомии и разрезе Волковича-Дьяконбва эффективность борьбы о болевым синдромом была выше в основной группе, чем в контрольной. /Р<0,001/. Наиболее "травматичным" доступом оказался срединный разрез. В первые сутки оценка эффективности была 3,1-3,17 балла, через двое суток-- 3,46-3,53, что несколько ниже, чем при других лапаротомиях.

. Второй субъективный способ, определения уровни послеопераци- • онного обезболивания состоит в подразделении эффекта.на "хороший", "удовлетворительный", и "неудовлетворительный". При изуче-

нии эффективности обезболивания ;с6сле шшендЗктомий получены следующие оценки: "хорошо"/"удовлетворительно" и "неудовлет- • ворительно" отмечено в основной груша в 63,27$, 35,23$ и 1,48$; в контрольной, соответственно, - 46$, 52,5$ и 1,5$. При операциях на желчном пузыре и желчных протоках результаты исследования выглядели следующим образом. В основной группе оценки "хорошо", "удовлетворительно" и "неудовлетворительно" встречались в 52,14$, 41,1$ и 6,74$, а в контрольной - в 23,74$, . 51,07$ и 25,17$. При операциях на желудке я ДПК в основной группе оценка "хорошо" отмечена б 16,67$, "удовлетворительно" - Д 66,67$, "неудовлетворительно" - 16,66$, в контрольной-хорошего обезболивания не било, "удовлетворительно" - 90$, "неудовлетворительно" - 10$. При-операциях по,поводу острого панкреатита результаты опроса были следующими: в основной группе Эффективность обезболивания оценивалось в 100$ случаев только как "неудовлетворительно"; в контрольной - в 40$ случаев как "удовлетворительно" и в' 60$ - "неудовлетворительно".

Таким образом,результаты субъективной оценки послеоперационного обезболивания показали, что в большинстве случаев регио-нарно-инфильтрационный метод обезболивания эффективнее по сравнению с.наркотическим аналгетиком - промедолом. В тех случаях, когда во время оперативного вмешательства патологический очаг удалить не представлялось возможным /панкреатит/ или когда инт-раоперационная травма была слишком обширной /резекция желудка/, эффективность предлагаемого способа послеоперационного обезболивания была низкой, что требовало сочетания его о наркотическими аналгетиками.

' Одним из быстродействующих компонентов болевой реакции является перестройка сердечно-сосудистой систем. В работе использо- • ван показатель, суммирующий взаимосвязь основных параметров сер-, дечного ритма. Таким показателем является индекс напряжения /ИН/. Нормальное состояние вегетативной нервной системы соответствует интервалу ИН от 80 до 140. В случае .напряжения симпатической системы происходит увеличение индекса, при нарастании взготони-ческих сдвигов отмечается уменьшение ИН. Исследование проводилось у больных после алпендэктомий, холецистэктомий и резекций желудка. Через сутки в основной группе нормотояия была отмечена в 70$ наблюдений, а в остальных - симпато- и ваготонические отк-

лояения. В контрольной группе нормотония выявлена только в 46,66$ случаев, а в остальных-симпато- и ваготоническое напряжение. Через двое суток количество больных с нормотоническим •состоянием в обеих группах увеличилось и достигло 80$ в основной и 63,33% в.контрольной. В тех случаях, когда во время оперативного вмешательства патологический очаг полностью не удалялся /панкреатит, перитонит/, состояние вегетативной нервной-системы было следующее: в основной группе у всех больных /5 наблюдений/ отмечалась симпатотония; в контрольной группе нормотония отмечена у. I больного /20$/, симпато- и ваготония - по 2 больных /40$/. Второй показатель, при помощи которого определяли состояние вегетативной нервной системы - индекс Кердо (ВИ). Расчет показал, что в обеих'группах имеется сдвиг в сторону симпатотонии, однако, в основной группе этот сдвиг выражен меньше (в 1-ые сутки - 3,02^0,005, во вторые - 2,88^0,04), чем в контрольной (1-ые сутки - 4,17±0,001, во вторые - 3,5±0,005). Разйица показателей ВИ статистически достоверна (Р<0,001) как через сутки, так и через двое.

Таким образом, по состоянию вегетативной нервной системы можно сделать заключение, что при традиционном способе послеоперационного обезболивания симпатотония встречается чаще, что. свидетельствует о неадекватном купировании болевого синдрома. Регионарно-инфильтрационный способ обезболивания способствует нормализации состояния вегетативной нервной системы благодаря более полному блокированию болевых афферентных икпульсов..

Принимая во внимание тот факт, что боль является специфическим раздражителем- симпатико-адреналового механизма, была, изучена динамика показателей функционального состояния этой системы в зависимости от метода послеоперационного обезболивания. С этой целью иоследован уровень катехоламинов клеток крови у больных острым холециститом и аппендицитом. Их содержание до операции в обеих группах было повышенным, что объясняется болэвыдоощущениями на почве воспалительного процесса в бршной полости и нервно-эмоциональным напряжением перед операцией. Начиная о первых суток после операции уровень катехоламинов клеток крови у больных основной группы равномерно снижался, в то же время в контрольной - отмечалось его повышение по срав-^ нению с.предоперационными данными. Через двое суток их уровень

у больных первой группы продолжал снижаться, а во второй - никаких изменений в сторону нормализации показател! катехоламияов не обнаружено. Такое состояние в контрольной группе можно объяснить тем, что на вторые сутки больные начинали активизироваться, что способствовало усилению болевой импульсашш из операционной раны, а вводимые наркотические анаягетшш но способны купировать этот мощный афферентный болевой поток.

Исследование НДС крови больных проследовало цель проследить характер изменения дыхательной функции легких в зависимости от способа послеоперационного обезболивания. До операции в обеих группах отмечалось незначительное умснынешш pGOg ниже нормы. Однако это снижение выражено в небольшой степени и дыхательного алкалоза ещё на наступало. В последующие двое суток значение pCOg крови находилось в пределах нормы. На 3-й и 4-ио сутки в контрольной группе отмечалось снижение этого показателя /34,72^0,03 и 35,03io,08/ и одновременное повышение рН крови /7,43±0,001 и 7,44^0,005/; в основной группе, несмотря на более раннюю активизацию больных, показатели рСО^ были в пределах нормы /37,0^0,001 и 37,37^0,12/.

Проведенное исследование внешнего дыхания у больных показало, что в ближайшем послеоперационном периоде происходит уменьшение дыхательного объёма с одновременным учащением дыхашш. В этой связи минутный объём дыхания увеличивается на 16-20$. Жизненная емкость лепсих больных обеих групп составляет 65-70$ от должной величины, но более выраженное снижение отмечается у больных контрольной группы /Р<0,05/. Показатели (¡юр сир о в анн ой жизненной емкости легких за пределы нормы не выходили, но более высокие цифры обнаружены в основной группе и разница этого показателя между обеими группами была достаточно выраженной /Р<0,02/.

Одним из способов, позволяющим объективно оценить болевой синдром, является темп мочевыделения. Для этого проводили измерение суточного диуреза в течение всего послеоперационного периода и определение времени от окончания операции до первого самостоятельного мочеиспускания. Анализ показал следующее. Первое самостоятельное мочеиспускание у больных основной группы после больших оперативных вмешательств, выполненных под общим обезбо-' ливанием, отмечалось через 10,3^0,3 часа, в контрольной групле-через II,7±0,I /Р<0,001/. При неболших оперативных вмешатель-

ствах первое самостоятельное мочеиспускание в основной группе было через 7,3±0,3 часа; в контрольной - через 8,7^0,1 /Р<0,001/.

При исследовании темпа мочевыделения обнаружено следующее: в 1-ые сутки количество мочи в основной и в контрольной грушах одинаково -'0,7*0,03 литра и 0,65*0,06 литра /Р>0,2/. На вторы« сутки количество мочи в основной группе составило 0,85*0,03 литра, в контрольной - 0,74*0,05 литра /Р<0,05/. Вынужденную катетеризацию мочевого пузыря в основной группе выполняли в II случаях /1,59$/, у 2-х больных /0,27$/ проводилась повторная катетеризация. В контрольной группе в 14 наблюдениях /2,961/ были. вынуждены освобождать мочевой пузырь при помощи катетера, повторная катетеризация проводилась у 4 больных /0,84$/.

Вид послеопорациэнного обезболивания по разному отражался на функции желудочно-кишечного тракта. ФЭГДС проводили больным, оперированным по поводу острого аппендицита и холецистита. В основной группа тонус стенки желудка был обычным, складки слизистой легко расправлялись при инсуфляции воздухом, перистальтическая волна желудка была активной, пилорический канал раскрывался полностью. В двенадцатиперстной юшка перистальтика была сохранена, большой дуоденальный сосочак был обычной формы, в 25 наблюдениях выделение желчи из него было небольшими порциями. В контрольной группа в 7 -случаях отмечено недостаточно полное смыкание кардиального отдела желудка, в половине наблюдений стенка его атоничная, перистальтическая волна определялась с трудом, у 5 больных обнаружена антиперистальтика. В' 4 случаях был отмечен спазм пилорического отдела, что затрудняло продвижение тубуса, у 9 больных наблюдалось зияние пилоруса. В двенадцатиперстной кишке определялся спазм кишечной стенки. Только в 5-ти наблюдениях из 28 было обнаружено порционное выделение желчи.

Аускультацию кишечника проводили у 100 больных каждой группы. Оказалось, что в 1-ые сутки кишечные шумы определялись в 37 случаях /37$/ среди больных основной группы и в 29 наблюдениях /29$/ у больных контрольной группы. Через двое суток перистальтика определялась в I группа у 78 больных /78$/, во П - у 65/65$/. Медикаментозная стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта была проведена у 41 больного /41$/ основной группы и у 67 больных /67$/ контрольной группы. Изучение сроков

активизации показало следующее. При больших оперативных вмеша-

(

'ельствах больные основной группы в ближайшие 6-8 часов поело исончания операции начинали глубоко дышать, поворачиваться в юстели, а через 10 часов - ходить по палате; в контрольной "руппе больные начинали ходить через 2-3 суток. При небольших шеративных вмешательствах больные основной группы могли ходить [врез 5-6 часов, в то время как больные со стандартным методом гослеопорационного обезболивания - только на 2-ые сутки.

Все осложнения у 728 исследованных больных с регионарно-щфильтрадионной анестезией передней бркшной стенки были подразделены на 3 вида: первый, связанный с раневым процессом; второй) реакцией на вводимый местный анестетик; третий - с техничео-сими погрешностями установи! микроирригатора.

Раневые осложнения были отмечены только в тех случаях, гдэ фоводилась инфильтрационная анестезия /при аппендэктомии/. Зреди больных с диагнозом острый катаральный аппендицит /190 вольных/ нагноение встретилось у 5 /2,63/; среди больных, которых шерировали по поводу фдегмонозной формы острого аппендицита '198/, количество нагноений отмечено у II /5,55$/; наконец, из [5 больных, которым был выставлен диагноз острый гангренозный аппендицит, нагноенио выявлено в I случае /6,66$/. Таким обра-!0м, из 403 больных, оперированных с диагнозом острый аппенди-щт, в 17 наблюдениях были отмечены гнойные осложнения со сторо-щ операционной раны /4,21$ при остром аппегдиците и 2,33$ от зсех больных с предложенной методикой/. Образование гематомы в юдкожно-жировой клетчатке обнаружено у 2 больных /0,27$/ при операциях алпендэктомия и грыжесечение. В обоих случаях местом фовотечения была область контралпертуры в подкожно-жировой шзтчатке. При установке микроирригаторов в другой топографической области раневые осложнения, связанные непосредственно с проведением данной методики обезболивания, не выявлены,

В 21 случае /2,88$/ при введении новокаина в дозах 30-40 мл { больных появлялось чувство тошноты и рвоты. В этой ситуации триходилось уменьшать дозу местного анестетика с одновременным добавлением наркотического и ненаркотичвекого аналгетиков. В трех злучаях осложнения были связаны с техническими погрешностями•в установке микроирригатора. Ослоглешш заключалось в том, "что при эведении май дрена в иглу и, таким образом, проталк"зан!!И микроирригатора в мшш, после wrnii полностью "уходил" в ткани. Во всех

3 случаях приходилось делать дополнительный разрез во влагалище прямой мышцы живота я извлекать микроирригатор.

Таким образом, регионарно-инфильтрационный метод обезболивания имеет определенные преимущества перед наиболее распространенной аналгезией промедолом и в большинстве случаев достоверно купирует болевой синдром.

ВЫВОДЫ

I.Основным источником болевой афферентной импульсации в послеоперационном периоде при различных видах лапаротомии является мышечный слой передней брюшной стенки. При сохранении воспалительного очага в бршной полости или при обширных оперативных вмешательствах наблюдается сочетание мм очного и висцерального компонентов болевого синдрома.

2.Предлагаемый метод регионарно-шфильтрационного обезболивания в послеоперационном периоде обеспечивает высокий терапевтический эффект, прост, общедоступен, но дает тяжелых жизнеутро-кающих осложнений,

3.Оптимальная концентрация местного анестетика /новокаина/ для регионарно-инфильтрациошюго обезболивания - 1% раствор в сочетании с высокомолекулярными коллоидными веществами в соотношении 2:1. Изменение состояния РН среды местного анестетика не отражается на времени действия последнего.

4.Распространение анестетика в мышечном слое происходит равномерно- по всей длине лапаротог/лой раны, что позволяет оптимально блокировать поток болевых афферентных импульсов минимальным количеством анестезирующего раствора.

5.Регионарно-инфильтрационный способ послеоперационного обезболивания, купируя болевую афферентную импульсацшо, способствует более ранней активизации больных (на 36 часов), нормализации состояния вегетативной нервной (на 27,5%) и симпатико-ад-реналовой (на 30%) систем, желудочно-кишечного тракта (на 34%), органов мочевыделения (на 12%), что обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода.

' б.Противопоказанием к проведению регионарно-инфильтрацион-ного способа обезболивания является непереносимость местного анестетика. При обширной интраоперационной травме и неудаленном

воспалительном очага брюшной полости.предложенный метод обезболивания целесообразно сочетать о наркотическими аналге-тиками,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

1.Для уменьшения расхода наркотических аналгетиков /проке дола, фентанила/ в хирургических стационарах абдоминального профиля во время операции и в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома можно использовать регионарно-инфильтрациошшй способ обезболивания. •

Для пролонгирования действия местного анестетика наиболее подходящими являются высокомолекулярные коллоидные растворы. Применение с этой целью адреномиметических веществ /адреналина, норадреналина/ нежелательно, особенно у.людей пожилого и старческого возраста.

3.Порядок введения растворов в микроирригатор должен быть строго последовательным: вначале местный анестетик, затем коллоидный препарат, так как одновременное их введение вызывает .усиление болевого синдрома в послеоперационной ране и приводит к беспокойству больного.

4.Для получения более эффективного обезболивания при регионарном методе микроирригатор необходимо устанавливать на уровне поперечной мышцы и задней стенка футляра прямой мышцы передней брюшной стенки.

5.В период усвоения регионарно-инфильтрационного метода послеоперационного обезболивания проведение микроирригатора необходимо выполнять под контролем зрения и при постоянной пал1г-пации мышц со стороны брюнины. Кроме того, правильность его установки можно подтвердить при инфильтрации шшц бршной стенка местным анестетиком во время операции.

6.В случав появления крови из просвета микронрригатора необходимо ввести в него до 50 мл любого раствора о целью создания компрессии,'а на область кожи наложить герметический шов. Обезболивание проводить в обычном режиме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1.Чрезкожная блокада нервов бршной стенки, как метод обезболивания после холецистэктомий и алпендэктомий. - Тезисы докладов I научных чтений памяти выдающегося русского терапевта Г.А.Захарьина. Пенза, 1989, с.86-89 /с соавт./.

2.Новый метбд послеоперационного обезболивания больных, оперированных по поводу острого холецистита. - Тезисы докладов научно-практической конференции "Вопросы диагностики и лечения больных сердечно-сосудистыми, гнойно-воспалительными заболеваниями и некоторые аспекты оптимизации последипломного обучения".-Пенза, 1989, о.105-107 /с соавт./.

3.Сроки, активизации больных после операций на органах брюшной полости в зависимости от метода послеоперационного обезболивания. - Тезисы докладов научно-практической конференции Пензенского ГИУВа. "Вопросы диагностики и интенсивной терапии больных сердечно-сосудистыми и гнойно-воспалительными заболеваниями". Пенза, 1990, с.31-33.

4.Динамика уровня катехолпшшов клеток крови у больных при различных методах послеоперационного обезболивания. - Лабораторное дело, 1991, Ш, с. 15-16 /о соавт./.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1.Способ обезболивания в послеоперационном периоде. Авторское свидетельство на изобретение № 1607781, 1990 /с соавт./.

2.Безнаркотический метод послеоперационного ведения больных после холецистэктомий. Удостоверение на рационализаторское предложение № 339, 1987, Пензенский ГИУВ /с соавт./.

ЗлБезнаркотический метод ведения больных после алпендэктомий. Удостоверение на рационализаторское предложение № 365, 1988,.Пензенский ШУВ /с соавт./.