Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Преперитонеальная блокада в послеоперационном периоде у больных с аппендикулярным перитонитом

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРЕПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ БЛОКАДА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

14.01.17-Хирургия Автореферат диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

3 О СКТ 2014

Ульяновск - 2014 005554175

005554175

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Официальные оппоненты:

Баулин Анатолий Афанасьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Российской Федерации», кафедра хирургии и эндоскопии, профессор, Заслуженный врач РФ;

Сараев Владимир Васильевич - доктор медицинских наук, ГБУЗ «Торбеевская центральная районная больница» республика Мордовия, хирургическое отделение, заведующий отделением.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится «16» декабря 2014 г. в «12» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск. Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте ВУЗа - http://www.ulsu.ru и на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать па адресу 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ Автореферат разослан «_» _ 2014г.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чарышкин Алексей Леонидович

Ученый секретарь диссертащ к.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние годы количество больных острым аппендицитом (OA) в России не превышает 5 человек на 1000 населения (Левитский В. Д. и соавт., 2011). Среди всех экстренных оперативных вмешательств, доля аппендэктомии составляет по данным разных авторов от 20 до 85 % (Власов А.П., Сараев В.В., 2005; Бут O.A., 2008; Kaminski А., et al., 2005; Кукош М. В. и соавт., 2012).

Несмотря на широкое внедрение, до сих пор идут дебаты о преимуществах между лапароскопической и открытой аппендэктомией (Емельянов С.И., 2004; Баулин A.A. 2008; Евсюков O.A. и соавт., 2008;' Клевцевич A.B. и соавт., 2012). По сообщениям отечественных и зарубежных авторов, частота развития осложнений после лапароскопической аппендэктомии (ЛА) составляет 0,2—8,3% (Некрасов А.Ю., 2006; Майстренко H.A., и соавт., 2011), а после открытой аппендэктомии 5,4— 12,6% (Кукош М. В. и соавт., 2012; Колесников Д.Л., 2013).

Выполнение лапаротомии и оперативные вмешательства на органах брюшной полости всегда сопровождаются болевым синдромом в послеоперационном периоде, боль вызывает ряд физиологических изменений, которые способны влиять на функции большинства органов и систем (Ивачев A.C. 2000; Овечкин А. М. и соавт., 2000; Чарышкин А.Л. и соавт., 2011; Axelsson К. et al., 2001). Стандартным методом послеоперационной анальгезии является внутримышечное введение наркотических анальгетиков. Для данного обезболивания характерна высокая частота развития ряда побочных эффектов, которые способны значительно ухудшить течение послеоперационного периода (Горобец Е.С. и соавт., 2007).

Одним из наиболее перспективных методов послеоперационной анальгезии в современной абдоминальной хирургии является установка катетера в операционную рану для введения растворов местных анестетиков (Горобец Е.С. и соавт., 2007; Чарышкин А.Л. и соавт., 2011). Применение

3

данной методики и описание результатов у больных после лапаротомии в доступной литературе единичны (Моховиков В.А., 2010).

Все выше изложенное указывает на необходимость дальнейшего изучения вопроса послеоперационного обезболивания и профилактики осложнений у пациентов с аппендикулярным перитонитом после лапаротомии и аппендэКтомии.

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения больных с аппендикулярным перитонитом после лапаротомии и аппендэктомии путем совершенствования преперитонеальной блокады.

Задачи исследования:

1. Провести анализ осложнений у больных с аппендикулярным перитонитом.

2. Определить показания и противопоказания для применения усовершенствованного способа преперитонеальной блокады у больных с аппендикулярным перитонитом после лапаротомии и аппендэктомии.

3. Исследовать влияние преперитонеальной блокады на интраабдоминальную гипертензию у больных с местным и распространенным аппендикулярным перитонитом после лапаротомии и аппендэктомии

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты применения усовершенствованного способа преперитонеальной блокады у больных с аппендикулярным перитонитом после лапаротомии и аппендэктомии.

Научная новизна: Доказано, что использование преперитонеальной блокады у больных с местным и распространенным аппендикулярным перитонитом после лапаротомии и аппендэктомии способствует снижению интраабдоминальной гипертензии.

Определены показания и противопоказания для применения

усовершенствованного способа преперитонеальной блокады у больных с

аппендикулярным перитонитом после лапаротомии и аппендэктомии.

4

Выявлено, что применение усовершенствованного способа преперитонеальной блокады позволяет улучшить течение послеоперационного периода у больных после лапаротомии и аппендэктомии, способствует снижению послеоперационных осложнений.

Практическая значимость: Применение усовершенствованного способа преперитонеальной блокады у больных после лапаротомии и аппендэктомии способствует снижению интраабдоминальной гипертензии и длительности стационарного лечения.

Использование преперитонеальной блокады после лапаротомии и аппендэктомии у больных с местным и распространенным аппендикулярным перитонитом позволяет в 2 раза уменьшить интенсивность и продолжительность боли в сравнении с системной анальгезией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Продолжительность послеоперационного болевого синдрома у больных после лапаротомии и аппендэктомии способствует увеличению интраабдоминальной гипертензии, что осложняет течение раннего послеоперационного периода.

2. Применение усовершенствованного способа преперитонеальной блокады после лапаротомии и аппендэктомии у больных с аппендикулярным перитонитом способствует снижению количества больных с высокой степенью внутрибрюшной гипертензии и обеспечивает профилактику послеоперационных осложнений.

Апробация работы: Основные положения и результаты диссертации были доложены на межрегиональной научно-практической конференции хирургов г. Ульяновск 2011гг.; межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова, г. Саранск 2011г.; IV конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» г. Москва 2011 г.; IV Всероссийской конференции

5

с международным участием г. Ульяновск 2011 г.; всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» г. Геленджик 2011 г.; международной конференции «Санкт-Петербург - Гастро - 2011» г. Санкт-Петербург 2011 г.

Внедрение в практику: Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска, ГУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 в журналах из перечня ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертационная работа изложена на 101 страницах машинописного текста; состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 170 источников, из них 114 отечественных и 56 иностранных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», на кафедре факультетской хирургии.

Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования 2001-2013 гг. Число вошедших в анализ пациентов -104.

Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, пол мужской и женский, острый аппендицит, местный и распространенный перитонит, серозно-фибринозный, реактивная стадия перитонита.

Критерии исключения из исследования: возраст моложе 18 лет, отсутствие перитонита, токсическая и терминальные стадии перитонита, онкологические заболевания, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения.

В работе представлены результаты обследования и лечения 104 пациентов с диагнозом острый аппендицит, перитонит (местный и распространенный серозно-фибринозный), реактивная стадия, оперированных в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной центр специализированных видов медицинской помощи (до 2010 г. название МУЗ УГКБСМП) города Ульяновска.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика исследуемых больных по полу и возрасту (п -104)

Возраст (годы) Пол Число больных %

мужчины женщины

18-40 23 (22,1 %) 51 (49,1%) 74 71,2 %

41-60 9 (8,6 %) 14(13,5%) 23 22,1 %

старше 60 лет 2 (1,9 %) 5 (4,8 %) 7 6,7 %

Всего: 34 (32,6 %) 70 (67,4 %) 104 100 %

При анализе таблицы 1 видно, что мужчин - 34 (32,6 %), женщин - 70 (67,4 %), преобладание женщин более чем в 2 раза в исследовании, соответствует данным литературы, посвященным проблеме острого аппендицита (Власов А.П., Сараев В.В., 2005). В возрастном составе преобладали больные в возрасте от 18 до 40 лет, составляя 71,2 %.

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, УЗИ, гистологические, статистические методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли по формуле В.К. Островского (1983).

Для оценки интенсивности послеоперационной боли была использована визуально-аналоговая шкала (ВАШ).

Исследование динамических изменений внутрибрюшного давления (ВБД) выполняли с помощью метода непрямой интравезикальной тензометрии начиная с 1-х суток после операции.

Оперативные вмешательства лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости выполняли под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции лёгких аппаратом полинаркон всем пациентам.

Больные разделены на три группы в зависимости от способа обезболивания в послеоперационном периоде.

В 1-й группе (п=40) применялась только системная анальгезия (промедол внутримышечно 4 раза в сутки). В 1-й группе исследование ретроспективное за период 2001-2007 гг. Согласно поставленным задачам в данной группе проведен анализ ранних послеоперационных осложнений. Количество ранних послеоперационных осложнений 1-й группе было следующим: динамическая кишечная непроходимость в первой группе у 17 (42,5 %), продолженный перитонит у 2 (5 %) больных, серома или нагноение послеоперационной раны - у 9 (22,5 %). Летальных исходов не было.

Во второй группе (п=33) использовали катетеризацию предбрюшинного пространства с введением в послеоперационном периоде 0,5% раствора новокаина. Для введения местного анестетика были использованы стандартные центральные венозные катетеры малого диаметра, которые укладывали в предбрюшинное пространство перед

8

ушиванием раны, по разработанной методике (автор Чарышкин A.JL, патент РФ на изобретение №2400259, приоритет от 17.02.2009 г.).

В 3-й группе (п=31) использовали катетеризацию предбрюшинного пространства с введением в послеоперационном периоде 0,5% раствора новокаина и Канамицин в дозе 500 мг><2 раза в сутки.

Все пациенты в трех группах исследования давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Способ осуществляют следующим образом (рисунок 1. (а, б) ).

Перед ушиванием лапаротомной раны 1, в предбрюшинном пространстве 2 слева и справа на расстоянии 1,5-2,0 см от краев лапаротомной раны 1 формируют туннели на всем протяжении лапаротомной раны 1. В туннелях слева и справа устанавливают пластмассовые катетеры 3, которые имеют несколько отверстий. Канюля 4 (наружное отверстие) катетера 3 выводится на переднюю брюшную стенку. Катетеры 3 фиксируют к брюшине 5 рассасывающим шовным материалом.

Рисунок 1 (а,б). Преперитонеалъная блокада (схема)

В послеоперационном периоде по катетеру 3 вводят местные анестетики для обезболивания каждые 4 часа на протяжении 5 суток, что обеспечивает сокращение сроков послеоперационного пареза

в)

кишечника, уменьшение количества осложнений. Первое введение новокаина в объеме 80 мл осуществляли при пробуждении пациента. В последующем новокаин у этих пациентов вводили болюсами по 80 мл каждые 4 ч. Способ преперитонеальной блокады показан для послеоперационного обезболивания больным с острым аппендицитом после нижнесрединной лапаротомии, доступа в правой подвздошной области по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову и аппендэктомии, противопоказан при аллергической реакции на анестетики.

Все больные давали информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и проводимое в послеоперационном периоде лечение.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Бгайэйса 6. При сравнении полученных параметров нами использовался ^критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений. ■

Результаты исследования и их обсуждение.

При оценке эффективности преперитонеальной блокады была выявлена высокая степень обезболивания у пациентов во второй и третьей группах 3,3±0,4 и 3,4±0,2 балла (таб. 2).

Таблица 2

Оценка эффективности обезболивания с помощью визуально-аналоговой

шкалы

Показатель эффективности Группы больных п-104

1-группа п-40 2-группа п-33 3-группап-31

ВАШ, баллы 6,9±0,4 3,3±0,4 »1 3,4±0,2 •!

Примечание. • - межгрупповые различия достоверны (р<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Послеоперационная анестезия с помощью преперитонеальной блокады у больных после аппендэктомии, в 2 раза уменьшает интенсивность (ВАШ) боли в сравнении с системной анальгезией.

Интраабдоминальная гипертензия была выявлена у 37 (35,6 %) пациентов в трех группах, начиная со 2-х суток послеоперационного периода.

Таблица 3

Распределение пациентов по степени интраабдоминальной гипертензии

Степень 1-группа п-40 (100%) 2-группа п-33 (100%) 3-группа п-31 (100%)

абс. (%) абс.(%) абс.(%)

I 7(17,5%) 8 (24,2 %) 7 (22,6 %)

II 9 (22,5 %) 2 (6,1 %) 1 (3,2 %)

III 3 (7,5 %) - -

IV - - -

Всего: 19(47,5%) 10 (30,3 %) 8 (25,8 %)

Распределение пациентов по степени интраабдоминальной гипертензии показало, что: в первой группе общее число пациентов с ВБД - 19 (47,5 %). Из них: I степень ВБД имели 7 (17,5 %) пациентов, II степень - 9 (22,5 %), III степень - 3 (7,5 %) (таб. 3). Во второй группе общее число пациентов с ВБД - 10 (30,3 %), что значительно меньше, чем в первой группе. Из них:

1 степень ВБД имели большее количество пациентов- 8 (24,2 %), II степень -

2 (6,1 %), Ш и IV степени не было. В третьей группе общее число пациентов с ВБД - 8 (25,8 %), что значительно меньше, чем в первой и второй группе.Из них: I степень ВБД имели большее количество пациентов -7 (22,6 %), чем в первой группе, II степень - 1 (3,2 %), III и IV степени не было.

В первой группе пациентов наблюдали статистически значимое снижение уровня интраабдоминального давления со II и III степенью с 19,7±0,5 мм.рт.ст на 3-е сутки до 15,4±0,5 мм.рт.ст на 6-е сутки, с

22,1±0,4 мм.рт.ст на 3-е сутки до 17,5±0,4 мм.рт.ст на 7-е сутки (р<0,05) соответственно на фоне системной анальгезии.

При оценке уровня интраабдоминальной гипертензии во второй группе происходило снижение уровня интраабдоминального давления у пациентов с I и II степенями с 14,9±0,6 мм.рт.ст на 3-е сутки до 12,3±0,8 мм.рт.ст на 5-е сутки и с 19,3±0,7 на 3-е сутки мм.рт.ст до 15,2±0,5 мм.рт.ст на 5-е сутки (р<0,05) соответственно на фоне применения преперитонеальной блокады. В третьей группе снижение уровня интраабдоминального давления у пациентов с I и II степенями происходило с 14,8±0,5 мм.рт.ст на 3-е сутки до 12,1 ±0,6 мм.рт.ст на 5-е сутки и с 19,4±0,5 на 3-е сутки мм.рт.ст до 15,1±0,4 мм.рт.ст на 5-е сутки (р<0,05) соответственно на фоне применения преперитонеальной блокады.

Преперитонеальная блокада после аппендэктомии, статистически значимо способствовала снижению интраабдоминальной гипертензии с I степенью на 2,6 мм.рт.ст., со II степенью на 4,1 мм.рт.ст. за 2-е суток.

Причинами развития синдрома интраабдоминальной гипертензии в первой группе пациентов явились: динамическая кишечная непроходимость у 17 (42,5 %), у 2 (5 %) больных продолженный перитонит, которым выполнена релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Во второй 1руппе наблюдали: динамическую кишечную непроходимость у 9 (27,3 %) пациентов, абсцесс брюшной полости у 1 (3 %). В третьей группе наблюдали только динамическую кишечную непроходимость у 8 (25,8 %) пациентов.

У больных в первой группе моторика кишечника восстанавливалась на 6,3±0,3 сутки, во второй и третьей на 4,4±0,3 и 4,2±0,3 сутки соответственно, что на 2 суток быстрее, чем в первой группе (р<0,05). Самостоятельный стул в первой группе был на 6,4±0,3 сутки, во второй и третьей на 4,5±0,4 и 4,3±0,2 сутки соответственно, что достоверно раньше.

Сроки восстановления моторики кишечника у больных во второй и третьей группах наблюдались значительно раньше, в среднем на 2 суток.

Таблица 4

Динамика ЛИИ в послеоперационном периоде

Группы больных п-104 ЛИИ после операции

2 сут. 6 сут. 10 сут.

1-группа п-40 8,7±0,3 7,6±0,3 2,4±0,2"

2-группа п-33 7,1±0,2 5,1±0,2*«1 2,3±0,2*

3-группа п-31 5,1±0,2«1,2 4,2±0,3»1 2,2±0,2*

Примечание. * - различия с исходным фоном достоверны (р<0,05), • -межгрупповые различия достоверны (р<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

В первой группе больных (таблица 4) с традиционным обезболиванием ЛИИ на 2-е сутки составил 8,7±0,3, во второй 7,1±0,2, а в третьей группе 5,1±0,2, что достоверно меньше, чем в первой и второй группах (р<0,05), на 6-е сутки ЛИИ во второй и третьей группе ниже, чем в первой, и на 10 сутки во всех группах в пределах нормы.

Нормализация показателей средних молекул во второй и третьей группе больных происходит к 6 суткам, тогда как в первой группе- с традиционным обезболиванием только к 10 суткам (таблица 5).

Таблица 5

Динамика содержания средних молекул сыворотки крови (опт.ед)

Вид лечения 2-е сут 6-е сут 10-е сут

1-группа п-40 0,43±0,03 0,37± 0,03 0,26 ±0,01*

2-группа п-33 0,40±0,02 0,29±0,02*«1 0,2310,02*

3-группа п-31 0,31±0,02«1Д 0,25+0,02**1 0,23±0,02*

Примечание. * - различия с исходным фоном достоверны (р<0,05), • -межгрупповые различия достоверны (р<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Расход промедола на каждого больного в течение первых 24 ч после операции во 2-й и 3-й группе составил 20 мг против 80 мг в 1-й группе

(р<0,05). В последующие сутки во 2-й и 3-й группе промедол не назначали. Побочных явлений у больных во 2-й и 3-й группе не было. В 1-й группе побочные явления отмечены у 27 (67,5 %) больных. Выявление побочных эффектов системной анальгезии в 1-й группе, таких как кожный зуд и диспептический синдром, очевидно, было связано с большей дозой использованного промедола. Эти отличия носят достоверный характер и свидетельствуют о высокой степени безопасности методики продленного введения местных анестетиков через катетер, установленный в предбрюшинном пространстве.

Таким образом, имеются достоверные различия между группами по клиническим показателям, уровню и степенью интраабдоминальной гипертензии, что указывает на эффективность преперитонеальной блокады в сравнении с традиционным обезболиванием, а по показателям средних молекул, ЛИИ, временем их нормализации выявлена большая эффективность при сочетании преперитонеальной блокады с канамицином.

УЗИ признаки на 3, 5, 10 сутки после операции показали следующие результаты. Увеличение диаметра тонкой кишки свыше 2,5 см и толщины ее стенки свыше 3 мм соответствуют УЗИ признакам кишечной непроходимости (Кузнецов Н.А. и соавт., 2000), данные размеры выявлены у 17 (42,5 %) пациентов в первой группе, у 9 (27,3 %) во второй группе, у 8 (25,8 %) в третьей группе.

На 3-е сутки в первой группе больных диаметр тонкой кишки составлял 3,3±0,5 см, толщина стенки 3,2±0,2 мм, во второй группе соответственно 2,6±0,5 см, толщина стенки 3,1±0,1 мм, в третьей группе соответственно 2,6±0,2 см, толщина стенки 3,1 ±0,2 мм.

На 5-е сутки послеоперационного периода при ультразвуковом исследовании в первой группе больных диаметр тонкой кишки составлял 3,1 ±0,5 см, толщина стенки 3,1 ±0,2 мм, во второй группе соответственно 1,6±0,3 см, толщина стенки 2,1±0,2 мм, в третьей группе соответственно 1,5±0,3

см и 2,0±0,2 мм, различия с первой группой достоверны (р<0,05).

14

На 10-е сутки послеоперационного периода при ультразвуковом исследовании в первой группе больных диаметр тонкой кишки составлял 2,8±0,5 см, толщина стенки 3,0±0,2 мм, во второй группе соответственно 1,6=0,3 см, толщина стенки 2,1±0,2 мм, в третьей группе соответственно 1,5±0,3 см и 2,0±0,2 мм, различия с первой группой достоверны (р<0,05).

Таким образом, ультразвуковое исследование, проведенное в послеоперационном периоде у больных после лапаротомии и аппендэктомии, позволяет выявить на раннем этапе нарушения проходимости тонкой кишки, провести адекватное, своевременное лечение, следить за динамикой и прогнозировать течение.

Количество ранних послеоперационных осложнений по группам было следующим: динамическая кишечная непроходимость в первой группе у 17 (42,5 %), во второй - у 9 (27,3 %), в третьей - 8 (25,8 %); продолженный перитонит был только в первой группе у 2 (5 %)больных; абсцесс брюшной полости был только во второй группе у 1 (3 %), серома или нагноение послеоперационной раны - в первой группе у 9 (22,5 %), во второй - у 4 (12,1 %), в третьей - 2 (6,4 %)(таб. 6). Летальных исходов не было.

Таблица 6

Структура ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных

(п-104)

П/о осложнения Количество больных п-104 (%)

1-группа п-40 2-группа п-33 3-группа п-31

Динамическая кишечная непроходимость 17 (42,5 %) 9 (27,3 %) 8 (25,8 %)

Продолженный перитонит 2 (5 %) - -

Абсцесс брюшной полости - 1 (3 %) -

Серома или нагноение послеоперационной раны 9 (22,5 %) 4 (12,1 %) 2 (6,4 %)

Анализ частоты развития ранних послеоперационных осложнений, показал, что в первой группе осложнения развивались чаще, чем во второй и

третьей группе, где использовали преперитонеальную блокаду. В третьей группе убедительно видно преимущество преперитонеальной блокады с сочетанным введением канамицина, нагноение послеоперационной раны в три раза меньше, чем в первой группе и в два раза меньше, чем во второй.

Длительность стационарного лечения больных в третьей группе была меньше в среднем на 5 суток, чем в первой и на 2 суток, чем во второй группах (таб. 18).

Таблица 7

Длительность госпитализации пациентов (сутки)

Группы Длительность госпитализации

1-группа п-40 15,4 ±0,5

2-группа п-33 12,3 ± 0,3м

3-группап-31 10,2±0,4*м

Примечание. — межгрупповые различия достоверны (р<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах больных составили от одного года до трех лет и прослежены у 97 (93,7 %) пациентов, 33 впервой, 33 во второй и 31 в третьей группе (таб.8).

Таблица 8

Отдаленные результаты применения преперитонеальной блокады до 3-х лет (п-97)

Показатель 1 группа п-33 2 группа п-33 3 группа п-31

Послеоперационная вентральная грыжа 7(21,2%) 2 (6,1%) -

Анализ полученных результатов показал, что применение разработанной преперитонеальной блокады у больных, после лапаротомии, аппендэктомии способствует снижению образования послеоперационных вентральных грыж в отдаленном послеоперационном периоде.

Улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом, связано с высокой степенью послеоперационного обезболивания преперитонеальной блокады, что позволяет снизить количество больных с динамической кишечной непроходимостью, а также эффективностью местного введения канамицина, что обеспечивает профилактику развития гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны и вентральных грыж в отдаленном послеоперационном периоде. ВЫВОДЫ

1. После лапаротомии и аппендэктомии у больных с местным и распространенным аппендикулярным перитонитом в структуре ранних послеоперационных осложнений преобладают больные с динамической кишечной непроходимостью - 42,5 % и нагноением послеоперационной раны - 22,5 %.

2. Способ модифицированной преперитонеальной блокады в сочетании с антибиотиком показан для послеоперационного обезболивания и профилактики нагноения послеоперационной раны у больных после лапаротомии и аппендэктомии, противопоказан при аллергической реакции на анестетики, антибиотики.

3. Применение преперитонеальной блокады после лапаротомии и аппендэктомии у больных с местным и распространенным аппендикулярным перитонитом способствовало снижению интраабдоминальной гипертензии с I степенью на 2,6 мм.рт.ст., со II степенью на 4,1 мм.рт.ст. за 2-е суток.

4. Послеоперационная анестезия с помощью преперитонеальной блокады после лапаротомии и аппендэктомии у больных с местным и распространенным аппендикулярным перитонитом в 2 раза уменьшает интенсивность и продолжительность боли в сравнении с системной анальгезией.

5. Использование разработанной преперитонеальной блокады у больных после лапаротомии и аппендэктомии обеспечивает профилактику

образования послеоперационных вентральных грыж в отдаленном послеоперационном периоде

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для снижения внутрибрюшного давления и профилактики послеоперационных осложнений у больных после лапаротомии и аппендэктомии необходимо, в качестве послеоперационного обезболивания, перед ушиванием лапаротомной раны, в предбрюшинном пространстве слева и справа, на расстоянии 1,52,0 см от краев лапаротомной раны формировать туннели на всем протяжении лапаротомной раны. В данных туннелях устанавливаются пластмассовые катетеры, которые имеют несколько отверстий. Канюля (наружное отверстие) катетера выводится на переднюю брюшную стенку. Катетеры фиксируют к брюшине рассасывающим шовным материалом. В послеоперационном периоде по катетеру вводят местные анестетики для обезболивания каждые 4 часа на протяжении 5 суток. Первое введение новокаина в объеме 80 мл осуществляли при пробуждении пациента. В последующем новокаин у этих пациентов вводят болюсами по 80 мл каждые 4 ч. Для местной антибактериальной терапии по 500 мг*2 раза в сутки (в виде 2,5% раствора) вводится канамицин.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яковлев С.А. Послеоперационная анальгезия у больных после лапаротомии/ АЛ. Чарышкнн, С.А. Яковлев, В.Ю. Бекин // Сибирский медицинский журнал.- Иркутск.- 2011.- №3.- С.64-65.

2. Яковлев С.А. Преперитонеальная блокада у больных после лапаротомии/ А.Л. Чарышкнн, С.А. Яковлев, В.Ю. Бекин // Вестник экспериментальной и клинической хирургии- 2011.- Том IV.- №2.-С.354-355.

3. Яковлев С.А. Улучшение результатов обезболивания у больных после лапаротомии/ АЛ. Чарышкин, С.А. Яковлев, В.Ю. Бекин // Медицинская наука и образование Урала - Тюмень.- 2011,- №4.- С. 101102.

4. Яковлев С.А. Преперитонеальная блокада в профилактике послеоперационных осложнений у больных с аппендикулярным перитонитом/ АЛ. Чарышкин, С.А. Яковлев // Современные проблемы науки и образования. - 2014. — №1; ХЖЬ: www.seience-education.ru/115-12261.

5. Яковлев С.А. Послеоперационное обезболивание у больных после лапаротомии/ А.Л. Чарышкин, С.А. Яковлев, В.Ю. Бекин // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова: Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии - 2011. — Саранск, 2011. -С. 138-139.

6. Яковлев С.А. Преперитонеальная анальгезия у больных после лапаротомии/ А.Л. Чарышкин, С.А. Яковлев, В.Ю. Бекин, В.Г. Вергазов // Материалы 46 межрегиональной научно-практической медицинской конференции.-Ульяновск.-2011.- С. 887-888.

7. Яковлев С.А. Анальгезия у больных после лапаротомии/ А.Л. Чарышкин, С.А. Яковлев, В.Ю. Бекин // IV Конгресс московских хирургов: Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов Конгресса. Москва, 19-20 мая2011 г.-М.:ГЕОС, 2011.-С. 127-128.

8. Яковлев С.А. Адекватная анальгезия у больных после лапаротомии/ А.Л. Чарышкин, С.А. Яковлев, В.Ю. Бекин // Материалы IV Всероссийской конференции с международным участием (26-30 сентября 2011 г.). - Ульяновск: УлГУ, 2011. - С. 291-292.

9. Яковлев С.А. Адекватное обезболивание у больных после

лапаротомии/ А.Л. Чарышкин, С.А. Яковлев, В.Ю. Бекин // Актуальные

вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сборник научно-

19

практических работ, посвященный 80-летию профессора М.И. Гульмана. -Красноярск: Версо, 2011. - С. 356-358.

10. Яковлев С.А. Послеоперационная анальгезия у больных после лапаротомии/ А.Л. Чарышкин, С.А. Яковлев, В.Ю. Бекин// Материалы всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». — 2011. — № 3. — Геленджик, 2011.-С. 131.

11. Яковлев С.А. Способ преперитонеальной блокады у больных после лапаротомии/ А.Л. Чарышкин, С.А. Яковлев, В.Ю. Бекин // Материалы 13 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2011»- г. Санкт-Петербург, 2011 г. - С. 101.

12. Яковлев С. А. Послеоперационное обезболивание у больных с перитонитом/ А.Л. Чарышкин, С.А. Яковлев // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Инновации в медицине и фармации»,- 2012 - Минск. БГМУ, 2012 - С.110-113.

Подписано в печать 13.10.2014. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120. Заказ № 107

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42