Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Регионарная внутритазовая аналгезия в лечении неэффективной сократительной деятельности матки в период вхождения в роды

На правах рукописи

РУДЫКА Виктор Николаевич

РЕГИОНАРНАЯ ВНУТРИТАЗОВАЯ АНАЛГЕЗИЯ В ЛЕЧЕНИИ НЕЭФФЕКТИВНОЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ В ПЕРИОД ВХОЖДЕНИЯ В РОДЫ

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3171622

Челябинск - 2008

003171622

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Горин Виктор Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Медведев Борис Иванович Коновалов Вячеслав Иосифович

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Барнаул)

Защита состоится « июня 2008 г в. 1 А .часов на заседании

диссертационного совета Д 208 117 01 при ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия (454092 г Челябинск, ул Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Челябинской государственной медицинской академии (г Челябинск, ул Воровского 64) т Д-—

Автореферат разослан «__» мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В Ф Долгушина

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительное количество работ, посвященных проблеме патологического прелиминарного периода (111111), его значению в генезе аномалий родовой деятельности (АРД), методам лечения и методам профилактики, частота его не уменьшается и остается от 10,6 до 33,0 % (Абрамченко В В, 1996, Сидорова И С, 2000, 2005 Циркин В И, 1997) Известно, что длительность родов увеличивается пропорционально длительности 111111, а частота возникновения в последующем АРД колеблется от 20 до 60 %, что ведет к затяжным родам, нарастанию безводного промежутка (Абрамченко В В , 1996, Чернуха Е А, 2005) При ППП высока частота оперативного родоразрешения, увеличивается количество кровотечений, травматизма матери и плода, рождения детей в асфиксии, повышается перинатальная заболеваемость и смертность (ПЗ и ПС) (Абрамченко В В, 1996, Сидорова И С, 2000, ЧернухаЕ А, 2005, КраснопольскийВ И, 2006, ConryD , 1999) Проблема 111111 актуальна в перинатологии, ввиду неблагоприятных исходов родов для детей, так как плод испытывает гипоксию, являющуюся результатом нейро-эндокринных нарушений в конце беременности и патологических сокращений матки в родах (РаскуратовЮ В ,1996, ФадееваН И, 2000) Последствия гипоксии опасны и являются одной из причин интранатального повреждения плода, развития постнатальных нервно-психических и соматических расстройств у новорожденных (Хитров В И, 2000, Hofman М , Kunzel W, 1996) Выделить основной этиологический фактор, приводящий к клиническим проявлениям 111111 невозможно и он является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно, однако по мнению многих авторов - это функциональные сдвиги в центральной нервной системе (ЦНС), вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной женщины (Сидорова И С, 2000, ЧернухаЕ А, 1999 ГазазянМГ, 1999, ФадееваН И, 1996, HirstJJ, YaluskaG J, 1999)

Для лечения 111111 применяют различные методы Опасность фармакологической нагрузки на плод делает актуальным поиск и разработку новых методов лечения АРД

Снижение частоты перинатальной патологии у женщин с 111111 возможно лишь при своевременно начатой, патогенетически обоснованной с минимальной медикаментозной нагрузкой терапии (Кулаков В И, 1997) Из методов лечения 111111, направленных на нормализацию состояния ЦНС, снятие общей и психической напряженности, восстановление вегетативного равновесия, ликвидацию болевых ощущений, заслуживает внимания использование эпидуральной аналгезии (Ланцев Е А и соавт, 1978) Однако, данный метод имеет ряд недостатков, связанных с возможностью попадания анестетика в субдуральное пространство и развитием тотального спинального блока Ввиду этого, некоторые авторы предпринимают поиск новых, безопасных методов лечения проявлений АРД при вхождении в роды Заслуживает внимания разработанный В С Соколовским и соавт (2003) метод регионарной внутритазовой аналгезии, используемый для лечения дискоординации родовой деятельности, при котором происходит

блокада пояс нично -крестцо во го сплетения и восстанавливается нормальная сократительная активность матки

Цель настоящего исследования - разработать и клинически оценить эффективность применения внутритазовой регионарной аналгезии пояснично-крестцового сплетения в лечении женщин с патологическим прелиминарным периодом

В связи с поставленной целью определены следующие задачи:

1 Выявить основные факторы риска развития патологического прелиминарного периода у пациенток обследуемых групп

2 Клинически и анатомо-физиологически обосновать способ лечения патологического прелиминарного периода с применением регионарной внутритазовой аналгезии пояснично-крестцового сплетения

3 Изучить исходное состояние вегетативной нервной системы при патологическом прелиминарном периоде и ее изменение при различных методах лечения патологического прелиминарного периода путем изучения вариабельности сердечного ритма

4 Сравнить течение родов, послеродового периода и состояния новорожденных при применении различных методов лечения патологического прелиминарного периода (медикаментозный сон - отдых и регионарная внутритазовая аналгезия пояснично-крестцового сплетения)

5 Дать оценку влияния сравниваемых методов лечения патологического прелиминарного периода на состояние антиоксидантной системы, электролитного внутриклеточного и плазменного баланса у беременных женщин

6 По данным кардиотокографии сравнить состояние внутриутробного плода и реактивность его сердечно-сосудистой системы при сравниваемых методах лечения патологического прелиминарого периода

Научная новизна.

В лечение патологического прелиминарного периода предложен метод регионарной внутритазовой аналгезии пояснично-крестцового сплетения, доказана его клиническая эффективность, надежность, позволяющая его рекомендовать для внедрения в родовспомогательных учреждениях

Установлено положительное влияние аналгезии пояснично-крестцового сплетения на основные патогенетические звенья развития нарушений сократительной деятельности матки в виде одной из форм гипертонической дисфункции миометрия - патологического прелиминарного периода, проявляющееся в ускорении «созревания» шейки матки, нормализации сократительной деятельности матки и состояния плода, нормализации показателей отражающих основные звенья перекисного окисления липидов и электролитного баланса клеток и плазмы, баланса симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы

У рожениц с патологическим прелиминарном периодом при помощи спектрального анализа вариабельности сердечного ритма подтвержден дисбаланс состояния вегетативной нервной системы, нормализующийся при использовании метода регионарной внутритазовой аналгезии пояснично-крестцового сплетения

Практическая значимость работы.

Клинике акушерства предложен новый способ лечения женщин с патологическим прелиминарным периодом с использованием регионарной аналгезии, являющийся безопасным и простым в выполнении, не требующим значительных материальных затрат

Разработанный метод лечения патологического прелиминарного периода с использованием регионарной внутритазовой аналгезии пояснично-крестцового сплетения приводит к нормализации нарушенной сократительной деятельности матки, достижению оптимальной биологической готовности организма к родам у большинства беременных женщин Использование данного метода позволяет снизить частоту аномалий родовой деятельности, операции кесарева сечения, гипоксии плода, асфиксии новорожденных

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный способ лечения патологического прелиминарного периода внедрены в практику работы клинического родильного дома № 1 Зонального перинатального центра г Новокузнецка, родильного отделения областной клинической больницы г Кемерово, областного Перинатального Центра (г Кемерово)

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1 Основными факторами риска патологического прелиминарного периода является наличие экстрагенитальной (анемия, ожирение, сосудистая дистония) и гинекологической (нарушения менструального цикла) патологии у беременной в сочетании с дисбалансом вегетативной нервной системы (преобладание парасимпатического отдела), нарушениями перекисного окисления липидов и электролитными нарушениями

2 Положительное влияние лечения с использованием регионарной внутритазовой аналгезии пояснично-крестцового сплетения на организм беременных женщин связано с ускорением «созревания» шейки матки, улучшением или нормализацией сократительной деятельности матки, состояния внутриутробного плода, показателей лакгата, перекисного окисления липидов, активности натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы, электролитного баланса эритроцитов, в нормализации состояния вегетативной нервной системы (по данным изучения вариабельности сердечного ритма)

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на ежегодной областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (Ленинск-Кузнецкий, 2006), городской научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Новокузнецк, 2007), 1-м Региональном научном Форуме « Мать и дитя» (Казань,2007), IX Российском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва 2007)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

Структура и объём диссертации.

, Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит собственно текста 135 страниц, состоит из введения, обзора современной литературы, шести глав собственных исследований Завершает работу обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации Библиографический указатель включает 131 отечественный и 109 иностранных источников Работа содержит 17 рисунков и 23 таблицы

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования проведен анализ клинических наблюдений 136 пациенток в сроке 38-40 недель с 111111 Отбор пациенток проведен методом сплошного и выборочного анализа в условиях физиологического акушерского отделения родильного дома № 1 г Новокузнецка перинатального центра Всем женщинам с ППП проводилось лечение, в том числе 72 женщинам медикаментозная терапия (группа сравнения), 64 женщинам проведена регионарная внутритазовая аналгезия пояснично-крестцового сплетения (основная группа) 3-я группа- 30 женщин с физиологическим течением прелиминарного периода (контроль) Диагноз верифицирован данными анамнеза, жалоб, объективного исследования, KIT, данных оценки функционального состояния ВНС с использованием спектрального анализа ВРС

Для решения поставленных задач и оценки состояния женщины и плода использовали комплекс инструментальных методов исследования и биохимических анализов, включающий

- определение в сыворотке крови показателя перекисного окисления липидов (малонового диальдегида) по методу R Jagi, J Nishigaki, Н Chama (1968),

- определение лактата тест-полосками «Lastat-test» с использованием прибора «Accusport», «Boehnnger Mannheim», Германия,

- содержание электролитов Na+ и К+ в эритроцитах на приборе «COBAS MIRA»,

- активность ферментов Na+, К+-АТФазы в гемолизате крови по методу RathbumW, BetlashM V(1969) Исследовали периферическую кровь, которую брали дважды - до и после лечения

- оценку характера сердечной деятельности плода и активности матки у матери методом KIT с помощью фетального монитора Sonicade TeamCare-1200, фирмы OXFORD (Англия) Состояние плода оценивалось по шкале W Fisher и соавт (1976), а также по усовершенствованной шкале W Fisher, предложенной И С Сидоровой и И О Макаровым (1998) Каждый показатель оценивался от Одо 5 баллов, согласно их диагностической значимости в соответствии с доминирующим признаком Полученную сумму баллов делили на 6 и рассчитывали итоговый индекс, свидетельствующий о состоянии реактивности сердечно-сосудистой системы плода на момент исследования

Для оценки функционального состояния ВНС у беременных применялся спектральный анализ ВРС (Флейшман А Н , 1996, Макаров И О, 1997) Для оценки анализа ВРС использовался компьютерный электрокардиограф «Поли-Спектр» (Нейрософт, Иваново), позволяющий выполнить исследования в соответствии с рекомендациями стандарта «Вариабельность ритма сердца Стандарт измерения, физиологической интерпретации и клинического использования», принятого в 1996 году группой экспертов Европейского кардиологического и Северо-американского общества электростимуляции и электрофизиологии (1999)

Электрокардиограмма (ЭКГ) регистрировалась в 6 отведениях (1,2,3 стандартные, aUR, aVL, aVF) в покое, в положении лежа Исследования проводились в утренние часы, натощак, после 10-минутного покоя, длительность записи 5 минут

Спектральными маркерами условно обобщенных физиологических функций ВРС считали следующие показатели

TP (Total power) - общая мощность колебаний кардиоритма (> 0,4 Гц) отражает суммарную активность вегетативного воздействия на сердечный ритм, VLF (very low freguency), мс/кв - мощность спектра кардиоритма в области низких частот (0,003-0,04 Гц) Предположительно, мощность VLF в диапазоне частот до 0,01 Гц отражает степень активации церебральных эрготропных систем, а в диапазоне 0,003-0,04 Гц связана с изменением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, концентрации катехоламинов в плазме, LF (low freguency), мс/кв - мощность спектра кардиоритма в области низких частот (0,04-0,15 Гц) - одни авторы рассматривают LF как маркер симпатической модуляции (особенно при выражении в нормализованных единицах), другие авторы считают его параметром, зависящим как от симпатических так и вагусных влияний Парасимпатические влияния опосредуются через барорефлекс и связаны с колебаниями сосудистого тонуса, HF (high freguency), мс/кв - мощность спектра кардиоритма в области высоких частот (0,15-0,4 Гц) связана в основном с дыхательными движениями и отражает вагусный контроль сердечного ритма, LF norm, % - мощность спектра кардиоритма в области низких частот, измеренная в нормализованных единицах - это процентный вклад колебательной составляющей в общую мощность спектра, из которого вычитывается мощность VLF компонента

LF norm %, % = LF (TP - VLF) xlOO %, HF norm % - мощность спектра кардиоритма в области высоких частот, измеренная в нормализованных единицах, HF norm % = HF (TP - VLF) x 100 %, LF (%) - соотношение мощности спектра кардиоритма в области низких HF и высоких частот в нормализованных единицах - свидетельствует о балансе симпатических и парасимпатических влияний Различным функциональным состояниям ВНС соответствуют определенные значения LF/ HF При выраженной ваготонии (ВВ) этот показатель менее 1, при умеренной ваготонии (УВ) - от 1 до 1,5, при нормотонии (НТ) - от 1,6 до 2,5, при умеренной симпатикотошш (УС) -от 2,6 до 4,0 и при выраженной симпатикотонии (ВС) - более 4,1

Объем проведенных исследований биохимических - 724, кардио-токография 70 (1980 показателей)

Пациентки I группы получали медикаментозную терапию с использованием 2 % раствора промедола, 0,01 % раствора атропина, 1 % раствора димедрола, 20 % раствора натрия оксибутирата натрия внутривенно

Женщинам основной группы лечение ППП проведено методом регионарной внутритазовой аналгезии пояснично-крестцового сплетения, разработанной коллективом авторов (патент на изобретение «Способ лечения дискоординации родовой деятельности от 12 03 2003 авторы Соколовский В С , Горин В С , Леушин С Г и др) Эффективность обезболивания оценивалась по субъективным ощущениям и жалобам рожениц с использованием шкалы Растригина Н Н и Шнайдера Б В (1978)

Анализ результатов исследования проведен на персональном компьютере IBM PC DURON 1200 (США) Обработка материалов исследований проведена методами вариационной статистики (программа «Microsoft Excel 7,0»

Исход беременности и послеродовый период прослежены у всех женщин Средний возраст пациенток в первой группе составил 25,4 ± 0,5 лет, во второй группе - 27,56 ± 0,86 лет (Р>0,05) и в третьей группе 20,6±1,4лет Преобладали беременные в возрасте 21-25 лет (47,2 % и 51,6 % в группах соответственно, Р>0,05)

Профессиональный состав - преобладали служащие в обеих группах в первой группе - 32 (44,4 %) и во второй - 28 (43,8 %), реже рабочие 12 (16,7 %) и 10 (13,9 %), студентки - 4 (5,6 %) и 2 (3,1 %), неработающих женщин было приблизительно одинаковое количество - 24 (33,3 %) и 23 (35,9 %) в обеих группах Однако в третьей группе преобладали неработающие женщины (домохозяйки) - 18 (60,0 %), в то время как служащих было всего 2 (6,6 %), а количество рабочих было больше практически в два раза - 9 (30,0 %)

Данные о перенесенных заболеваниях и операциях представлены в табл 1

Таблица 1

Перенесенные общие заболевания и операции

Заболевания I группа, п = 72 П группа, п= 64 Ш группа, п = 30

Детские инфекции 37 (57,4 %) 36 (56,3 %) 20 (66,7 %)

Острая респираторно-вирусная инфекция 70 (97,2 %) 62 (96,8 %) 28 (93,4 %)

Сердечно-сосудистая патология 22 (30,6 %) 18 (25,1 %) -

Болезни органов дыхания, в т ч пневмония 17 (23,6 %) 14 (19,4 %) 13 (20,3 %) 5 (7,8 %) -

Болезни мочевыделительной системы, в т ч пиелонефрит 13 (18,0 %) 11 (15,3 %) 10 (15,6 %) 9 (14,0 %) -

Болезни органов пищеварения 2 (2,8 %) 8 (12,5 %) -

Аппендэктомия 9 (12,5 %) 11(17,2%) 6 (13,3 %)

Вирусный гепатит 2 (2,8 %) 2(3,1 %) -

Прочие 4 (5,6 %) 3 (7,8 %) -

У 93 (56,0 %) женщин обеих групп в анамнезе имели место инфекционные заболевания детского возраста (корь, коклюш, скарлатина, ветряная оспа) (57,4 % и 56,3 % в группах соответственно) Практически каждая женщина перенесла в своей жизни острую респираторно-вирусную инфекцию (97,2 %, 96,8 % и 93,4 %)) женщины в каждой группе Из перенесенных соматических заболеваний в обеих группах чаще встречались болезни сердечно-сосудистой системы (эссенциальная гипертензия) - у 22 (30,6 %) в 1-ой группе и у 18 (28,1 %) - второй группе Отмечена высокая частота болезней органов дыхания - у 17 (23,6 %) пациенток 1-ой группы и 13 (20,3 %) пациенток 2-ой группы Болезни органов пищеварения встречались у 10 (6,0 %) женщин, аппендэктомию перенесли 26 (15,66 %) женщин -9 (12,5%) и 11 (17,2%) и 6 (20,0%) соответственно В целом, имела место высокая частота соматических заболеваний у обследованных женщин

Становление менструальной функции было правильным у 123 (74,09 %) женщин Средний возраст менархе у женщин 1-й группы составил 13,33 ± 0,17 года, во 2-й группе 13,28 ± 0,15 лет и в третьей 13,56±ОДО года Отмечена высокая частота позднего становления менархе - у 27 (16,26 % женщин в 1-й группе у 12 (16,66 %), во 2-й - 12 (18,75 %) и в третьей у 3 (10,0 %) Нарушенный менструальный цикл имел место у 17 (10,24 %) женщин, в том числе у 10 (13,88 %) - в 1-й группе и у 7 (10,93 %) во 2-й группе Среди нарушений менструальной функции у женщин имела место дисменорея Средний возраст начала половой жизни в обеих группах почти одинаков - 18,69 ±0,24 лет в 1-й группе и 18,23± 0,30 лет во 2-й группе и 18,46+0,24 лет в третьей группе (р>0 05)

Данные о перенесенных гинекологических заболеваниях представлены в табл 2

Таблица 2

Гинекологический анамнез у обследованных женщин

Заболевания I группа, п = 72 П группа, п = 64 Ш группа, п= 30

Нет 16 (22,2 %) 15 (23,4 %) 24 (80,0 %)

Воспалительные процессы гениталий 25 (34,7 %) 19 (29,4 %) -

Эктопия шейки матки 22 (30,5 %) 20(31,5 %) 6 (20,0 %)

Диатермокоагуляция шейки матки 3 (4,2 %) 2(3,1 %) 4 (13,4 %)

Бесплодие 5 (6,9 %) 4 (6,2 %) -

Опухоли придатков матки 5 (6,9 %) 2 (3,1 %) -

Операции на придатках матки 1 (1,4 %) 1 (1,6 %) -

Эндометриоз 1 (1,4 %) 3 (4,7 %) -

Миома тела матки 5 (6,9 %) 2 (3,1 %) -

Примечание * - р 1-Ш < 0 05

Гинекологические заболевания отмечены у 58 (80,5 %) женщин 1-й группы, у 51 (79,68 %) - 2-й (р>0,05) и лишь у 6 (20,0 %) в третьей группе

Причем у всех женщин преобладали хронические воспалительные процессы гениталий - 25 (34,72 %) и 19 (29,68 %) в группах соответственно Эктопия шейки матки выявлена у 22 (39,55 %) в 1-й группе и у 20 (31,25 %) пациенток 2-й группы Первичное и вторичное бесплодие имели 5 (6,94 %) и 4 (6,25 %) женщин соответственно

Первобеременных в 1-й группе было 35 (48,61 %), во 2-й - 33 (51,56 %) и в третьей 16 (53,33 %) Повторнобеременных первородящих в 1-й группе было 28 (38,88 %), во 2-й группе - 22 (34,37 %) и в третьей группе - 8 (26,66 %) Своевременные роды имели место у 12 (16,66 %) и у 11 (17,18 %) женщин Замершая беременность имела место в 3 (4,16 %) случаях в 1-й группе и в 3 (4,68 %) случаях во 2-й группе Преждевременные роды встречались в 1-м (1,38 %) случае в основной группе Значительное место занимают артифициальные аборты, которыми закончились беременности у 25 (34,72 %) в 1-й группе и у 30 (46,87 %) - во 2-й группе Самопроизвольные аборты были у 9 (12,5 %) женщин 1-й группы и у 8 (12,5 %) женщин 2-й группы

Сведения о наличии экстрагенитальных заболеваний в период беременности представлены в табл 3

Таблица 3

Экстрагенитальные заболевания при беременности

Заболевания I группа, п = 72 II группа, п= 64 III группа, п = 30

Нет 17(18,1 %) 9 (14,0 %) 25 (83,4 %)

Железодефищггаая анемия 35 (48,6 %) 33 (51,6%) 5 (16,7 %)

Нейроциркуляторная дистония 18 (25,0 %) 13 (20,3 %) -

Болезни мочевыделительной системы, вт ч пиелонефрит 18 (25,0 %) 15 (20,8 %) 15 (23,4 %) 12(18,8%) -

Ожирение 7 (9,7 %) 9 (14,0 %) 2 (6,7 %)

Болезни органов пищеварения 9 (12,5 %) 4 (6,2 %) 1 (3,4 %)

Гипертоническая болезнь 2 (2,8 %) 3 (4,7 %) -

Хронический бронхит 2 (2,8 %) 5 (7,8 %) -

Варикозная болезнь 3 (4,2 %) 4 (6,2 %) -

Во время настоящей беременности экстрагенитальная патология выявлена у 57 (79,16 %) женщин 1-й группы и у 62 (96,87 %) женщин 2-й группы В третьей группе частота экстрагенитальной патологии была гораздо ниже и составила 26,7 % (8) В группах чаще всего встречалась анемия беременных - у 35 (48,61 %) и у 33 (51,56 %) соответственно Нейроциркуляторная дистония - у 18 (25,0 %) женщин в 1-й группе и у 13 (20,31 %) во 2-й группе, хронически! пиелонефрит - у 15 (20,83 %) в 1-й группе и у 12 (18,75 %) женщин 2-й группы Ожирение встречалось у 17 (23,61 %) пациенток 1-й группы и у 19 (29,68 %) - во 2-й группе Таким образом, обобщение приведенных данных анамнеза позволило сопоставить группы наблюдения

Данные о частоте осложнений в период беременности представлены в табл 4

Таблица 4

Частота осложнений беременности у обследованных женщин.

I группа, п = 72 II группа, п = 64 Ш группа, п = 30

Нет 4 (5,6 %) 6 (9,4 %) 14 (46,7 %)

Угроза прерывания в первом триместре 14 (19,4 %) 12(18,8 %) 2 (6,7 %)

Угроза прерывания во втором триместре 18 (25,0 %) 19 (29,7 %) 4 (13,4 %)

Угроза прерывания в третьем триместре 7 (9,8 %) 16 (25,0 %)х -

Токсикоз 8 (11,1 %) 7(11,1%) 7 (23,4 %)

Гестоз легкой степени тяжести 22 (30,6 %) 20(31,3%) -

Многоводие 8(11,1 %) 10 (15,6 %) -

Анемия 29 (40,2 %) 21 (32,8 %) -

Вирусная инфекция в ранние сроки 15 (20,8 %) 6 (9,4 %)х -

Вирусная инфекция в поздние сроки 17 (23,6 %) 13 (20,3 %) -

Хроническая гипоксия плода 37(51,4%) 26 (40,6 %) -

Синдром задержки развития плода 15 (20,8 %) И (17,2%) -

х - коэффициент достоверности разности результатов по сравнению с первой группой

х - Р<0,05, ^ - Р<0,02, - Р<0,01,ххж - Р<0,001

При анализе течения беременности было выявлено, что у 124 (91,17 %) женщин обеих групп беременность протекала с различными осложнениями Угроза прерывания беременности в 1-м триместре встречалась одинаково часто в обеих группах 14 (19,44 %) и 12 (18,75 %) Во 2-м триместре угроза прерывания была у 18 (25,0 %) и у 19 (29,68 %) в группах соответственно В 3-м триместре угроза прерывания встречалась достоверно чаще во 2-й группе, чем в 1-й - 7 (9,72 7с) и 16 (25,0 %) (р<0,05)

Ранний токсикоз одинаково часто встречался в обеих группах - 8 (11,11 %) в 1-й группе и у 7 (10,93 %) во второй Гестоз также встречался одинаково часто - у 22 (30,55 %) женщин 1-й группы и 20 (31,25 %) женщин 2-й группы Вирусная инфекция достоверно чаще встречалась в ранние сроки у женщин 1-й группы - 15(20,83 %) и 6 (9,37 %) соответственно

Достаточно часто встречалась хроническая внутриутробная гипоксия плода 37 (51,38 %) и 26 (40,62 %) в группах соответственно СЗРП имел место в 1-й группе у 15 (20,83 %) и у 11 (17,18 %) женщин 2-й группы Крупный плод выявлен у 11 (15,27 %) женщин 1-й группы и у 12(18,75 %) женщин 2-й группы

При поступлении в акушерскую клинику длительность патологического прелиминарного периода в 1-й группе в среднем была 23 часа 32 минуты, а во 2-й группе - 20 часов 14 минут

У 76 (55,88 %) женщин обеих групп при поступлении степень «зрелости» шейки матки была недостаточно зрелой, т е практически у кавдой второй женщины отмечалась неготовность организма к родам После медикаментозного лечения степень «зрелости» 9-10 баллов выявлена у 42 (58,33 %) женщин в 1-й группе, из них у 20 (27,77 %) развилась регулярная родовая деятельность В основной группе женщин отмечено снижение числа женщин с оценкой «зрелости» шейки матки от 4 до 8 баллов до 8 женщин (12,5 %) Число женщин со степенью «зрелости» 9-10 баллов практически не изменилось и составило 33 (51,56 %) и у 23 (35,93 %) развилась регулярная родовая деятельность Спонтанная родовая деятельность после лечения возникла у 20 (27,77 %) женщин в 1-й группе, родовозбуждсние тономоторными средствами потребовалось у 18 (25,0 %) рожениц В основной группе спонтанная родовая деятельность возникла у 23 (35,93 %) женщин, родовозбуждение потребовалось у 17 (26,56 %) рожениц, т е частота ро до во збу жде ния была одинаково частой в обеих группах

Течение родового акта было неосложненным у 76 женщин (55,88 %), из них у 35 (48,61 %) в 1-й группе и у 41 (64,06 %) женщин 2-й группы АРД встречались у 18 (25,0 %) женщин 1-й группы и у 8 (12,5 %) женщин 2-й группы, что в 2,5 раза реже чем в 1-й группе Из АРД чаще встречалась дискоординированная родовая деятельность у 13 (18,05 %) пациенток 1-й группы и у 6 (9,37 %) -2-й группы Реже встречалась первичная и вторичная слабость родовых сил - у 5 (6,94 %) в 1-й группе и у 1 (1,56 %) 2-й группы Кесарево сечение произведено 22 женщинам, из них 14 (19,44 %) 1-й группы и 8 (12,5 %) 2-й группы Характер течения родов представлен в табл 5

Таблица 5

Характер течения родов у женщин в группах наблюдения

Характер течения родов 1 группа, п = 72 2 группа, п = 64

Без осложнений 35 (48,6 %) 41 (64,1 %)х

Аномалии родовой деятельности, в том числе - дискоординация, - первичная и вторичная слабость, - слабость потуг 18 (25,0 %) 13 (18,0 %) 5 (6,9 %) 0 (0 %) 8 (12,5 %)х 6 (9,3 %)х 1 (1,6 %)х 1 (1,6 %)

Кесарево сечение, в том числе - по поводу неэффективного лечения АРД, - по поводу острой гипоксии, - по поводу клинически узкого таза 14 (19,4 %) 9 (12,5 %) 1 (1,4 %) 4 (5,6 %) 8 (12,5 %)х 2(3,1 %)х 2(3,1 %) 4 (6,3 %)

Раннее послеродовое кровотечение 3 (4,2 %) 0 (0 %)

Преждевременное излитие околоплодных вод 19 (26,4 %) 13(20,3 %)х

х - коэффициент достоверности разности результатов по сравнению с первой группой

х - Р<0,05,101 - Р<0,02,хчх - Р<0,01,ш - Р<0,001

Одно из основных показаний к абдоминальному родоразрешению -неэффективное лечение АРД у 9 (12,5 %) в 1-й группе и у 2 (3,12 %) во 2-й группе Частота клинически узкого таза достоверных различий не имела у 4 (5,55 %) в 1-й группе и у 4 (6,25 %) во 2-й группе Преждевременное излитие околоплодных вод отмечено у 19 (26,38 %) женщин 1-й группы и у 13 (20,31 %) 2-й группы Средняя продолжительность родов у женщин 1-й группы была достоверно больше, в основном за счет 1 периода родов и составила 7 час 43 мин ±12 минут, во 2-й группе - 6 час 36 мин ± 11 минут Средняя длительность безводного промежутка составила в 1-й группе 8 час 45 мин ± 5 минут, во 2-й группе - 6 час 55 мин (Р<0,05) Средняя кровопотеря составила в 1-й группе 334,95 ± 20,88 мл, что достоверно больше чем у рожениц 2-й группы - 211,98 ± 28,2 мл (Р<0,01) В послеродовом периоде родильницы 1-й группы провели в стационаре 7,54 ± 0,23 дня, во 2-й группе - 6,50 ± 0,25 дня, что достоверно меньше (Р<0,05)

Данные о состоянии новорожденных представлены в табл 6 Средняя масса тела и рост при рождении в группах не имели достоверных различий и составили 3420,4 ±41,3 г и 52,4 ±0,24 см в 1-й группе и 3362,8 ± 47,14 г и 51,74 ± 0,29 см во 2-й группе

Таблица 6

Сравнительная оценка состояния здоровья детей при рождении и в раннем неонаталыюм периоде у обследованных женщин

Признаки 1 группа 2 группа

Здоровый 19 (26,3 %) 20 (40,6 %)х

Больной 53 (73,7 %) 38 (59,4 %)х

Асфиксия при рождении - легкой степени тяжести - средней степени тяжести - тяжелая асфиксия 17 (23,6 %) 28 (38,8 %) 7 (9,7 %) 1 (1,4 %) 12 (18,7 %)х 18 (28,1 %)х 7 (10,9 %) 1 (1,6%)

Перинатальные гипоксические поражения ЦНС, т ч - церебральная ишемия 1 степени - церебральная ишемия 2 степени - церебральная ишемия 3 степени 44 (61,1 %) 28 (38,9 %) 15 (20,8 %) 1 (1,4 %) 20 (31,2 %)х 14 (21,8 %) 5 (7,8 %)х 1 (1,6 %)

Конъюгационная желтуха 5 (6,9 %) 1 (10,9 %)

Врожденные пороки развития 2 (2,4 %) 1(1,6%)

х - коэффициент достоверности разности результатов по сравнению с первой группой

х - Р<0,05,ж - Р<0,02,ш - Р<0,01,яок - Р<0,001

Средняя оценка по шкале Апгар на 1 минуте была достоверно выше во 2-й группе и составила 7,84 ± 0,07 балла, в 1-й группе - 7,14 ± 0,10 балл (Р<0,01) Через 5 минут в 1-й группе оценка по шкале Апгар составила 8,00 ± 0,07 балла, во 2-й группе - 8,61 ± 0,09 баллов В раннем неонатальном периоде у детей 1-й группы в 1,5 раза чаще был затрудненным период адаптации При рождении у детей 1-й группы асфиксия отмечена у 46 (63,88 %) детей, во 2-й группе - у 30 (46,87 %) При этом асфиксия легкой степени в 1-й группе отмечена у 28 (38,88 %) и у 18 (28,12 %) женщин 2-й группы, средней степени тяжести - у 7 (9,72 %) в 1-й группе и у 7 (10,93 %) во 2-й группе (Р<0,05), частота асфиксии тяжелой степени достоверных различий не имела При дальнейшем неврологическом наблюдении перинатальные гипоксические повреждения легкой степени не имели достоверных различий, однако более тяжелые поражения ЦНС встречались достоверно реже у детей второй группы Коньюгационная желтуха отмечалась у 5 (6,94 %) новорожденных 1-й группы и у 7 (10,93 %) новорожденных 2-й группы

При лечении 111111 у женщин основной группы использован способ регионарной внутритазовой аналгезии пояснично-крестцового сплетения При данном способе лечения устанавливают катетер в 1-м периоде родов в периневральную клетчатку среднего этажа малого таза между крестцово-остистой связкой и грушевидной мышцей При этом происходит блокада пояснично-крестцового сплетения и последующее восстановление нормальной СДМ, позволяющее женщине вступить в роды При использовании данного метода исходили из того, что данный вид аналгезии позволяет устранить имеющий место «феномен обратимой дисфункции миометрия « (Абрамченко В В , 2001) В качестве анестетика используется 20,0-25,0 мл 1 % раствора лидокаина, по мере необходимости возможно повторное введение анестетика через 1,5-2 часа с момента предыдущего введения, но не более 80 мл

При КТГ были изучены следующие параметры маточной активности базальный тонус, амплитуда схватки, продолжительность схватки, частота схваток, маточная активность (в единицах Монтевидео), вид схваток

При оценке состояния плода произведена запись КТГ у 30 женщин контрольной группы, 40 женщин первой группы и у 42 женщин основной группы За норму приняты данные И С Сидоровой (1997) При изучении маточной активности у обследованных рожениц выявлено, что 111111 сопровождается нарушениями СДМ

До лечения средние значения базального тонуса миометрия у женщин 1-й и 2-й групп находились в пределах физиологической нормы и составили 12,25 ± 0,45 и 12,48 ± 0,30 мм (Р >0,05) Однако у 17 (42,5 %) женщин 1-й группы и у 16 (38,1 %) женщин 2-й группы 111111 сопровождался повышенными цифрами базального тонуса (15,0 ±0,27 и 14,92 ±0,21, Р < 0,01), соответственно Вид схваток до лечения имел нормальные маточные циклы у 9 (22,5 %) женщин в 1-й группе и у 11 (26,2 %) - во 2-й группе Комплексы дискоординированных маточных сокращений были у большинства женщин у 29 (72,5 %) в 1-й группе и у 28 (66,7 %) во 2-й группе До начала лечения амплитуда маточных сокращений была ниже, чем при физиологическом

течении родового акта и составила 23,18 ±1,15 мм и 23,50 ±1,37 мм соответственно в группах Частота схваток до лечения в обеих группах была достоверно ниже нормы и составила 1,75 ± 0,18 и 1,73 ± 0,15 соответственно Маточная активность в группах также была более низкой и составила в группах 41,45 ± 5,54 ЕМ и 43,33 ± 5,31 ЕМ

После лечения 111111 значения показателей базального тонуса в 1-й и 2-й группах снизились, но оставались в пределах нормы В 1-й группе снижение произошло до 11,5 ±0,04 мм (меньше на 9,6%), во 2-й группе до 9,11± 0,35 мм (на 18,9% меньше) Во 2-й группе повышенные значения базального тонуса снизились у 17 женщин, тогда как в 1-й группе только у 6 женщин, т е у каждой второй женщины во 1-й группе сохранялся повышенный базальный тонус после медикаментозного лечения Вид схваток нормализовался у 15 (37,5 %) женщин 1-й группы и у 31 (73,8 %) женщин 2-й группы У женщин 2 группы выявлено достоверное увеличение средней амплитуды маточных сокращений до 40,28 ±2,06 мм (Р <0,01) У пациенток 1-й группы также произошло увеличение амплитуды схваток до 26,96 ± 0,29 мм, но было ниже чем при физиологических родах и при лечении 111111 методом регионарной аналгезии Частота схваток в основной группе возросла до 3,36 ± 0,18 и не отличалась от нормы, а в контрольной группе имело место увеличение, но менее выраженное - до 2,61 ± 0,20 (Р< 0,01) Средние значения маточной активности у женщин 2-й группы возросли до 146,9 ± 13,75 ME и соответствовали показателям физиологических родов В 1-й группе средние значения маточной активности также возросли до 76,81 ± 1,34 ME, но не достигли нормативных значений

Для оценки состояния плода применялась шкала W Fischer et al (1976)

До лечения в 1-й группе средние значения изучаемых показателей были следующими базальный ритм 2,0 ± 0 балла у всех пациенток, амплитуда сердечных сокращений - 1,45 ± 0,095 балла, 1и 2 балла у 17 (48,6%), вариабельность базального ритма 1,71 ± 0,077 баллов, акцелерации составили 1,74 ± 0,077 баллов, децелерации - 1,97 ± 0,027 баллов У 10 женщин (25 %) отмечалась низкая итоговая оценка - 6-7 баллов, что свидетельствует о внутриутробной гипоксии плода при 111111 у каждой четвертой женщины. У рожениц основной группы до лечения изучаемые показатели не имели достоверных различий по сравнению с показателями женщин группы сравнения

После лечения 111111 у женщин основной группы отмечено достоверное изменение средних значений амплитуды ЧСС до 1,09 ± 0,086 баллов (Р< 0,01) Показатели вариабельности базального ритма уменьшились до 1,49 ±0,086 баллов Средние показатели акцелераций снизились до 1,37 ± 0,13 баллов, так как достоверно уменьшилось число женщин со спорадическими акцелерациями до 18 (42,8 %), а у 4 (9,5 %) акцелерации отсутствовали Средние значения базальной ЧСС и децелераций достоверно не отличались от показателей до лечения - 2,0 ± 0 и 1,85 ± 0,06 (Р> 0,05) У женщин группы сравнения также отмечено изменение средних значений амплитуды ЧСС, но менее выраженное Средние значения акцелераций уменьшились до 0,91 ±0,13 баллов, но были достоверно ниже, чем во 2-й группе Таким образом, в I группе, где лечение проводилось по стандартной методике,

итоговые значения показателей после лечения были достоверно ниже соответствующих показателей пациенток основной группы

При оценке реактивности сердечно-сосудистой системы плода использовалась усовершенствованная шкала W Fischer (1976)

До лечения у пациенток I группы реактивность сердечно-сосудистой системы плода соответствовала легким нарушениям, итоговый индекс был 4,78 ± 0,04 После лечения у женщин этой группы отмечалось некоторое снижение ряда показателей - вариабельности сердечного ритма, акцелераций по типу относительно числа схваток, акцелераций по виду Однако, изучаемые показатели оставались в пределах умеренных нарушений реактивности сердечно-сосудистого ритма У пациенток основной группы до лечения изучаемые показатели также находились в пределах легких нарушений реактивности сердечно-сосудистого ритма и не имели различий по сравнению с I группой Итоговый индекс в этой группе составлял 4,61+0,06

После лечения в основной группе отмечено снижение вариабельности ритма сердца до 3,42 ±0,21, акцелераций относительно схваток до 2,71 ±0,26, акцелераций по виду - 2,57 + 0,25 Однако, средние значения этих показателей оставались в пределах умеренных нарушений реактивности сердечно-сосудистого ритма В данной группе количество пациенток с нормальными показателями составляет соответственно 62,5 % и 68,6 % против 32,4 % и 36,8 % пациенток 1-й группы Снижение средних значений децелераций не имело достоверных различий по сравнению с показателями до лечения Из патологических признаков изучаемых показателей акцелераций по типу относительно числа схваток и акцелераций по виду в контрольной группе наиболее часто регистрировался стабильно монотонный ритм - 14 (35 %) и 13 (32,5 %), во второй - 5 (11,9 %) и 6 (14,3 %)

Анализ КТГ показал, что ППП сопровождается легкими нарушениями реактивности сердечно-сосудистой системы плода, которые не устраняются при проведении общепринятой терапии Включение в терапию ППП регионарной аналгезии ведет к повышению толерантности плода к воздействию лекарственных препаратов, уменьшает его гипоксию и способствует нормализации родовой деятельности

Ввиду того, что в патогенезе ряда состояний универсальную роль играет гипоксия и усиление процессов ПОЛ, ведущих к изменению липидного состава мембран и встроенных в них ионных насосов, являющихся ведущим звеном физиологического мышечного сокращения нами изучено ПОЛ у 68 женщин с клиникой ППП За норму приняты биохимические показатели у беременных женщин в 3-м триместре беременности, используемые в биохимической лаборатории перинатального центра

Результаты исследования показали, что у большинства женщин с 111111 (80,9 %) происходит развитие тканевой гипоксии, проявляющееся накоплением молочной кислоты в периферической крови При этом средние значения лактата составили 2,10 ± 0,11 ммоль/ л, что практически в 1,75 раза превышает норму у беременных (1,2 ± 0,09 ммоль/л)

Известно, что при тканевой гипоксии образуются продукты ПОЛ, активность которых оценивается по накоплению МДА, отражающего

кинетику реакций ПОЛ Усиление процессов ПОЛ отмечено у 45,8 % женщин, средние значения МДА составили 5,56 ± 0,15 нмоль/ л, что превышает нормативы физиологической беременности (5,11 ±0,17нмоль/л, Р< 0,05) При усилении ПОЛ, тканевой гипоксии изменяется липидный состав клеточной мембраны и энергопродуцирующие процессы клетки Об этом косвенно судят по работе одного из ведущих ионных насосов - Na, К-АТФ-азе, утилизирующей более 50 % энергии клетки и связанных с ней моновалентных катионов клетки и сыворотки крови (Na и К)

Средние значения активности фермента Na, К-АТФ-азы у женщин с ППП находились в пределах «нормы беременности» - 669,68 ± 26,38 мкмоль/л При индивидуальном анализе выявлено, что у 35,3 % женщин активность фермента была повышенной с колебаниями индивидуальных уровней от 760 до 1106 мкмоль/ л, а у 33,8 % женщин активность фермента была сниженной Разброс индивидуальных сниженных значений показателя находился в пределах от 135 до 567 мкмоль/л Физиологические значения активности фермента Na, К-АТФ-азы имели 30,9 % женщин

У пациенток с 111111 выявлено изменение внутриклеточного содержания электролитов Для ППП характерны высокие значения внутриклеточного Na+, которые составили 28,10 ± 1,79 ммоль/л и достоверно превышали показатели нормы (17,5 ± 4,5 ммоль/л, Р< 0,05) Колебания индивидуально повышенных значений показателя находилось в пределах от 24 до 84 ммоль/л и выявлены у 72 % женщин до лечения Средние значения внутриклеточного К* у женщин с 111111 до лечения составили 80,8 ± 1,61 ммоль/л (нижняя граница нормы) Частота сниженных показателей выявлена у 36,8 % пациенток с колебаниями индивидуальных уровней от 59,4 до 74,7 ммоль/л Средние значения моновалентных катионов в сыворотке крови соответствовали нормативным показателям 1С -4,45 ± 0,08 ммоль/л, Na+ - 140,5 ± 5,0 ммоль/л

Содержание Са** в сыворотке крови у пациенток с ППП не отличалось от нормативных показателей (Р> 0,05) и составили 2,34 ± 0,02 ммоль/л У

32.4 % выявлены сниженные значения показателя в диапазоне от 1,88 до 2,21 ммоль/л Выявлено что при 111111 имеет место тканевая гипоксиия, сопровождающаяся активацией процессов ПОЛ, накоплением внутриклеточного Na+, изменениями активности фермента Na, К-АТФ-азы

При изучении содержания лактата у женщин 2-й группы выявлено достоверное снижение после лечения до 1,44 ± 0,09 ммоль/л, не отличающееся от нормы, при этом, частота повышенных значений уменьшилась с 87,1 % до 35,4 %, а частота нормальных значений увеличилась с 12,9 % до

64.5 % У женщин группы сравнения средние значения лактата достоверно не изменились и составили 1,69 ± 0,18 ммоль/л, частота нормальных значений лактата увеличилась с 38,1 % до 52,4 %, повышенных снизилась с 61,9% до 47,6%

До лечения средний уровень МДА у женщин с 111111 составил 5,63 ± 0,18 нмоль/л и 5,49 ± 0,27(Р< 0,05) Следует отметить, что у 18 (52,4 %) женщин 1-й группы и у 14 (37,5 %) женщин 2-й группы отмечена активация ПОЛ, проявляющаяся накоплением МДА в сыворотке крови и увеличения его индивидуального уровня от 6,0 до 7,3 нмоль/л в 1-й группе и

от 6,0 до 9,6 нмоль/л во 2-й группе Нормальные значения МДА до терапии отмечались у 11 (37,8 %) женщин 1-й группы и 15 (62,5 %) женщин 2-й группы

После лечения в основной группе средние значения МДА не отличались от «нормы» беременности и составили 5,25 ± 0,17 нмоль/л В I группе средние значения МДА достоверно не изменились и составили 5,43 ± 0,23 нмоль/ л Это произошло вследствие того, что у пациенток 2-й группы снизились значения МДА с 54,2 % до 20,8 % и 1-й группе уменьшилось с 37,5 % до 33,3 % Частота физиологических значений МДА во 2-й группе возросла от 45,8 % до 79,2 %, а в 1-й группе изменилась с 62,5 % до 66,7 % Выявлено, что применение регионарной аналгезии при лечении 111111 в большей степени устраняет тканевую гипоксию, нормализует ПОЛ, чем традиционное лечение

У пациенток обеих групп до лечения средний показатель активности фермента Na, К-АТФ-азы составил 677,47 ± 37,59 мкмоль/л и 660,0 ± 36,14 мкмоль/л и достоверно не отличался от «нормы» беременности (674 ± 38 мкмоль/л, Р> 0,05) При индивидуальном анализе вьивлено, что у 14 (40 %) женщин 1-й группы и у 8 (27,6 %) 2-й группы 111111 сопровождался повышенной активностью фермента Na, К-АТФ-азы (760 - 1106 мкмоль/л) Наряду с этим, у 14 (40 %) женщин 1-й группы и 8 (27,6 %) женщин 2-й группы отмечалась низкая активность фермента (136-567 мкмоль/л) Нормальные значения имели 20 % женщин 1-й группы и 44,8 % женщин 2-й группы После лечения у пациенток обеих групп средние значения активности фермента не изменились и составили 639,92 ± 35,39 мкмоль/л и 614,76 ± 36,89 мкмоль/л Отмечено, что I группе активность изучаемого фермента не изменилась Во 2-й группе возросла частота сниженных значений показателя с 27,6 % до 51,8 %, а частота физиологических значений нормы уменьшилась с 44,6 % до 21,4 % Частота повышенных значений активности фермента достоверно не изменилась

Исходное содержание К*" в эритроцитах не отличалось от «нормы» беременных (86,5 ± 9,5 ммоль/л) и составило 78,73 ± 2,14 ммоль/л и 83,64 ± 2,48 ммоль/л Однако у 16 (42,1 %) женщин 1-й группы и у 9 (30 %) женщин 2-й группы отмечено сниженное содержание К+ в эритроцитах и уменьшение индивидуальных показателей от 50,4 до 74,7 ммоль/л Нормальные значения показателя были у 22 (57,9 %) и 21 (70 %) женщин соответственно

После лечения содержание К+ в эритроцитах у женщин обеих групп практически не изменились (Р> 0,05) и составили 85,55 ± 2,03 ммоль/л и 81,61 ±2,01 ммоль/л У пациенток основной группы произошло увеличение К+ в эритроцитах с 57,9 % до 81,6 %, уменьшение сниженных значений с 42,1% до 18,4% В I группе женщин произошло увеличение частоты сниженных значений показателя с 30,0 % до 40,0 % и уменьшение частоты нормальных значений с 70,0 % до 60,0 % (Р > 0,05)

У пациенток обеих групп до лечения содержание Na+ в эритроцитах составило 28,54 ± 2,68 ммоль/л и 27,58 ± 2,37 ммоль/л, что достоверно превышало «норму» беременных (Р< 0,05) Повышенные значения Na+ в

эритроцитах выявлены у 21 (61,8 %) женщин 1-й группы и 18 (62,1 %) -2-й группы, при увеличении индивидуальных колебаний от 24 до 84 ммоль/л

После лечения у женщин 2-й группы отмечено достоверное снижение среднего значения №+ в эритроцитах до нормы и составило 22,51 ± 2,02 ммоль/л за счет изменения частоты повышенных показателей с 61,8 % до 38,2 % и увеличения частоты нормальных показателей с 38,2 % до 61,8 % У пациенток 1-й группы после лечения частота повышенных и нормальных значений не изменилась и среднее содержания в

эритроцитах оставалось достоверно высоким - 28,03 ± 2,80 ммоль/л по сравнению с физиологическим значением Выявлено, что значения и К+ в сыворотке крови пациенток обеих групп не имеют достоверных изменений и соответствуют физиологическим значениям

У пациенток обеих групп до лечения значение Са2+ в сыворотке крови составило 2,32 ± 0,02 ммоль/л и 2,35 ± 0,03 ммоль/л, не отличаясь от физиологических значений (2,44 ± 0,02 ммоль/л) У 14 (35,0 %) женщин 1-й группы и 8(24,2%) выявлены сниженные значения - 1,88-2,21 ммоль/л После лечения у женщин 1-й группы отмечена тенденция к снижению (2,31 ± 0,04 ммоль/л У женщин 2-й группы среднее значение Са2+ имело тенденцию к увеличению и увеличилось число женщин с нормальным содержанием Са2+ При проведении регионарной аналгезии происходит нормализация некоторых биохимических показателей У женщин I группы имеет место лишь тенденция к нормализации биохимических показателей

Изучена ВРС при развитии 111111 и при проводимом лечении у пациенток групп сравнения и в контрольной группе

У женщин с 111111 установлены достоверные различия по сравнению с группой женщин с физиологическим течением родов, проявляющееся в снижении мощности спектра кардиоритма в области очень низких частот (\Т_Р) до 574,3 ± 28,8 мс2, отражающего влияние на сердечный ритм гуморально-метаболических и церебральных эрготропных механизмов регуляции (Р<0,05) и дисбаланс между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС Отмечено снижение симпатического влияния на сердечный ритм, что подтверждено изменением показателя 1Л7 (мощность спектра кардиоритма в области низких частот) (Р<0,05), который составил 263,7 ±13 мс2 Повышение парасимпатического влияния проявлялось увеличением показателя НБ (мощности спектра в области высоких частот) до 266,1 ± 17,1 мс2 (Р<0,05) Этот дисбаланс еще более показателен при расчете нормализованных параметров спектрального анализа, отражающих долю симпатических и парасимпатических влияний на сердечный ритм НР-показатель у женщин с 111111 ниже чем в контрольной группе, что подтверждает уменьшение симпатических и увеличение парасимпатических влияний на сердечный ритм В группе беременных с ППП выявлено достоверно большее количество беременных с ВВ - 30,7 % против 12,5 % в контрольной группе и более низкий процент женщин с УС -20,0 % и 40,9 % соответственно Таким образом, у женщин с ШШ выявлено уменьшение гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм, дисбаланс ВНС, проявляющийся преобладанием парасимпатических влияний на фоне снижения симпатических

При изучении влияния методов лечения ППП выявлено, что при применении регионарной аналгезии происходит достоверное повышение мощности спектра (TP), мощностей спектра кардиоритма в области очень низких частот (VLF), низких частот (LF norm), соотношения LF\ HF и снижение мощности спектра в области высоких частот (HF norm), с восстановлением нарушенного баланса симпатической и парасимпатической регуляции у беременных со снижением вагусных влияний, что подтверждено снижением показателя HF norm с 44,7 ± 1,2 % до 38,3 ±2,1 % Изменения ВРС у женщин после медикаментозного лечения были несущественны При применении регионарной аналгезии у женщин с ППП имеют место выраженные изменения в состоянии ВНС - увеличение числа женщин с ВВ и умеренное снижение числа женщин с УС

Таким образом, применение регионарной аналгезии при лечении ППП оказывает влияние на вегетативную реактивность беременных женщин -нормализует баланс симпатической и парасимпатической ВНС

ВЫВОДЫ

1 Факторами риска развития патологического прелиминарного периода в группе обследуемых беременных женщин являются экстрагенитальные заболевания (анемия - 47,9 % и 16,7 % (р<0,05), ожирение - 25,6 % и 6,7 % (р<0,05), нейроциркуляторная дистония - 24,3 % и 3,4 % (р<0,05), гинеко-логичекая патология (нарушения менструального цикла - 32,9 % и 3,4 % (р<0,05), эктопия шейки матки - 31,7 % и 13,5 % (р<0,05), диатермокоагу-ляционные вмешательства на шейке матки - 28 % и 13,4 % (р<0,05), искусственные аборты - 40,2 % и 23,4 % (р<0,05)

2 Регионарная внутритазовая аналгезия пояснично-крестцового сплетения при лечении патологического прелиминарного периода обладает выраженным аналгетическим и спазмолитическим влиянием, реализующим эффект «обратимой дисфункции миометрия», приводящим к усилению эффективности лечения данной патологии и оптимизации течения родов

3 У беременных с патологическим прелиминарным периодом выявлен дисбаланс вегетативной нервной системы, сопровождающийся повышенной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, дополнительно усиливающийся при проведении медикаментозной терапии и ведущий к высокой частоте развития аномалий родовой деятельности Регионарная внутритазовая аналгезия пояснично-крестцового сплетения нормализует вегетативный дисбаланс в большей степени, чем общепринятый медикаментозный метод лечения патологического прелиминарного периода

4 Регионарная внутритазовая аналгезия пояснично-крестцового сплетения при лечении беременных женщин с патологическим прелиминарным периодом ведет к ускорению «созревания» шейки матки, более благоприятному течению родов, снижению количества аномалий родовой деятельности (с 24,4 % до 9,8 % (р<0,05), преждевременного излития околоплодных вод (с 37,8 % до 18,3 % (р<0,05), частоты

оперативного родоразрешения (с 21,9% до 11,0% (р<0,05), асфиксии новорожденных (с 30,4 % до 19,5 % (р<0,05)

5 При регионарной внутригазовой аналгезии иояснично-крестцового сплетения более значтю, чем при общепринятом методе лечения патологического прелиминарного периода, восстанавливается нормальная активность системы антиоксидантной защиты беременной, нивелирующая энергетическую недостаточность и улучшающая сократительную способность миометрия в родах

6 При лечении патологического прелиминарного периода, сопровождающегося изменениями реактивности сердечно-сосудистой системы плода, методом регионарной внутригазовой аналгезии выявлено, что включение данного метода лечения способствует повышению толерантности плода к негативному действию лекарственных средств и уменьшению проявлений внутриутробной гипоксии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным женщинам с клиникой патологического прелиминарного периода с целью его лечения рекомендуется проведение регионарной внутиритазовой аналгезии пояснично-крсстцового сплетения

2 Регионарная аналгезия проводится в родильном блоке с соблюдением правил асептики и антисептики и следующих условий - информированное согласие пациентки на проведение манипуляции,

- отсутствие у беременной лекарственной аллергии на местные анестетики,

- отсутствие острых воспалительных и гнойничковых изменений кожи в области предполагаемой инъекции,

- наличие в родильном блоке дыхательной аппаратуры и наборов для оказания экстренной помощи

3 Регионарная внутритазовая аналгезия пояснично-крестцового сплетения проводится следующим образом пациентка лежит на спине, нижние конечности прямые и располагаются по ход}' тела Кожные покровы в месте инъекции обрабатываются раствором антисептика После нахождения верхнего края большого вертела седалищной кости, отступя на 2-3 см краниальнее, проводится инфильтрационная анестезия кожи и подкожной клетчатки 0,25 % раствором новокаина 3-5 мл на глубину внутримышечной иглы Иглой для спинномозговой анестезии длиной 1012 см, являющейся стилетом-проводником и располагающейся в просвете термопластичного интравенозного катетера, с внутренним диаметром максимально соответствующим наружному диаметру иглы, с выступом кончика иглы над катетером, осуществляется доступ к пояснично-крестцовому сплетению Превентивно более толстой иглой в мягких тканях формируется раневой канал, с последующим введением иглы для спинномозговой анестезии с катетером во фронтальной плоскости, перпендикулярно оси тела на глубину до соприкосновения с телом подвздошной кости При продвижении иглы до упора с костью, мягкие ткани

инфильтрируются 0,25 % раствором новокаина (всего до 10 мл) Скользя острым концом иглы по поверхности подвздошной кости, продолжают погружать иглу в ткани до момента появления у исполнителя чувства потери сопротивления, являющееся критерием идентификации положения конца иглы в искомой области Для контроля попадания в сосуд производится тракция поршня шприца и вводится первая доза анестетика (20-25 мл 1 % лидокаина) в периневральную клетчатку среднего этажа малого таза, между крестцово-остистой связкой и грушевидной мышцей Затем, придерживая катетер, осторожно удаляют иглу На конец катетера надевают «заглушку» Катетер фиксируют к коже бедра лейкопластырем

4 Лечение патологического прелиминарного периода с применением регионарной аналгезии пояснично-крестцового сплетения проводится в условиях тщательного контроля за субъективным состоянием беременной, жизненно важных функций организма (АД РБ, ЧДД) и наблюдения за состоянием плода (наружная кардиотография)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Рудыка В Н Неэффективная сократительная деятельность матки в период вхождения в роды (патологический прелиминарный период)/ Рудыка В Н , Горин В С, Лапицкий ДА// Вестник Новосибирского государственного университета Серия Биология, клиническая медицина -2007 - том 5, выпуск 2 - № 2 - С 97-107

2 Рудыка В Н Кардиотокографии в диагностике состояния плода у женщин с патологическим прелиминарным периодом при некоторых методах его лечения / Рудыка В Н, Горин В С, Лапицкий Д А //Материалы 1-го Регионального научного Форума «Мать и дитя», 2022 марта2007 Казань-Казань, 2007 - С 91-92

3 Лапицкий Д А Влияние вегетативного дисбаланса на течение беременности и родов при низкой плацентации / Лапицкий Д А , Горин В С, Рудыка В Н // Материалы 1-го Регионального научного Форума «Мать и дитя», 20-22 марта 2007 Казань - Казань, 2007 - С 91-92

4 Горин В С Биохимические показатели у женщин с патологическим прелиминарным периодом при лечении с использованием пояснично-крестцовой аналгезии / Горин В С, Рудыка В Н, Лапицкий ДА и др // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва 25 октября 2007 г - М, 2007 - С 51

5 Лапицкий Д А Влияние вегетативного дисбаланса на течение беременности, родов при аномалиях расположения плаценты / Лапицкий Д АВ, Горин В С, Рудыка В Н // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии Выпуск XIV, Красноярск, 2007 - С 145-151

6 Рудыка В Н Кардиотокография в оценке состояния и реактивности сердечно-сосудистой системы плода у женщин с патологическим прелиминарным периодом при некоторых методах лечения / Рудыка В Н , Горин В С, Лапицкий ДА // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии Выпуск XIV, Красноярск, 2007 - С 52-58

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АРД - аномалии родовой деятельности

ВВ - выраженная ваготония

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВС - выраженная симпатикотония

КТГ - кардиотокография

МДА - малоновый диальдегит

НТ - нормотония

ПС - перинатальная смертность

ПП - патологический прелиминарный период

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СДМ - сократительная деятельность матки

УС - умеренная симпатикотония

УВ - умеренная ваготония

ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 20 05 08 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Изд №78п/08 Заказ № 170п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НЕМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383)225-24-29 E-mail sibmedisdat@rambler ru

Отпечатано в типографии НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383) 225-24-29