Регионарная внутриартериальная лекарственная терапия в комплексном лечении панкреонекрозов

Кузнецов, Георгий Львович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Регионарная внутриартериальная лекарственная терапия в комплексном лечении панкреонекрозов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кузнецов, Георгий Львович Барнаул 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Регионарная внутриартериальная лекарственная терапия в комплексном лечении панкреонекрозов

На правахрукописи

Кузнецов Георгий Львовнч

РЕГИОНАРНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗОВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2004 г.

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской федерации".

Научные доктор медицинских наук, профессор

руководители: Лубянский Владимир Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Карпенко Андрей Анатольевич

Официальные доктор медицинских наук, профессор

оппоненты: Устинов Геннадий Георгиевич

доктор медицинских наук,

Ганков Виктор Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирская государственная

медицинская академия МЗ РФ»

Защита состоится_2004 г. в 1000 часов на заседании

ученого совета Д 208.002.02 при Алтайском государственном медицинском университете (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Цеймах

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Результаты лечения деструктивных форм острого панкреатита нельзя признать удовлетворительными из-за высокой частоты осложнений и летальных исходов. Общая летальность при панкреонекрозе (ПН) составляет 23-28%, а при осложненных формах достигает 80% (B.C. Савельев и соавт., 1999; H.G.; Beger et all, 1986; Y. Kawarada et all., 1991). Последнее обстоятельство обусловлено прогредиентным течением- панкреонекроза вследствие перехода воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку, присоединением инфекции (Ю.А. Нестеренко и соавт., 1997; H.G. Beger, 1986; C.F. Fray et all., 1988; P.A. Banks, 1991). Одним из путей предотвращения прогрессирования панкреонекроза является блокада ферментативного синтеза поджелудочной железы путем воздействия цитостатиками и блокаторами секреции, создание достаточных концентраций антибиотиков, как в ткани самой железы, так и в парапанкреатической клетчатке (Б.Р. Гельфанд и соавт., 1999; М.И. Филимонов и соавт., 2000; А.Д. Толстой и соавт., 2001; С.Ф. Багнетко и соавт., 2002; М. Planas et all., 1998; К. Takeda et all., 1999). В то же время стандартный внутривенный метод введения лекарственных препаратов недостаточно эффективен вследствие низкой концентрации лекарств, поступающих в ткани поджелудочной железы (Б.С. Брискин и соавт., 1989; А.З. Вафин и соавт., 1999; Y. Kakugawa et all., 1989; P. Petrov et all., 1998). Как следствие, у 40-70% больных панкреонекроз носит осложненный характер, обусловленный инфицированием, в связи с чем требуется проведение многоэтапных травматичных оперативных вмешательств, у большинства больных развиваются гнойно-септические осложнения, летальность при которых достигает 85,7% (В.А. Кубышкин и соавт., 1989; С.З. Бурневич и соавт., 2000; Н. Lankich et all., 1996; N. Rotman, 2000). В связи с этим возникает необходимость разработки более эффективных

методов лечения и профилактики осложнений п

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения панкреонекроза путем применения в комплексном лечении длительной регионарной внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов патогенетически направленного действия.

Задачи исследования

1. Изучить состояние кровообращения в поджелудочной железе у больных с панкреонекрозом.

2. Разработать методику регионарной внутриартериальной терапии панкреонекроза лекарственными препаратами патогенетически направленного действия.

3. Исследовать влияние регионарной лекарственной инфузии на состояние кровообращения в поджелудочной железе и динамику течения панкреонекроза.

4. Оценить эффективность комплексного лечения больных панкреонекрозом с применением регионарной внутриартериальной лекарственной терапии.

Научная новизна исследования

В результате проведенных исследований по оценке состояния кровообращения поджелудочной железы при панкреонекрозе обнаружена блокада органного кровотока - «перфузионный блок». На основании полученных данных предложен дифференцированный подход к составу вводимых лекарственных смесей при различных формах панкреонекроза (стерильный/инфицированный). Впервые разработан комплекс патогенетически направленной регионарной терапии нацеленный на ликвидацию «перфузионного блока» поджелудочной железы. Изучены результаты лечения панкреонекроза при проведении коррекции нарушений регионарного кровообращения.

Практическая значимость

Разработана методика длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии с дифференцированным выбором состава вводимых лекарственных препаратов в зависимости от состояния органного кровообращения. Коррекция нарушений кровообращения в поджелудочной железе с применением регионарной внутриартериальной инфузии позволяет обеспечить достаточно высокую концентрацию антибактериальных препаратов в тканях железы и окружающей клетчатке, что, в свою очередь, приводит к уменьшению частоты и распространенности гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе. Предложенный метод позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений и улучшить результаты лечения больных с панкреонекрозом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Панкреонекроз всегда сопровождается нарушением кровообращения в поджелудочной железе различной степени выраженности. Ишемия тканей, вызванная нарушениями перфузии, является одним из основных патогенетических механизмов развития и прогрессирования панкреонекроза.

2. Дифференцированный выбор лекарственного состава инфузата, включающего на первом этапе введение антикоагулянтов и дезагрегантов для раскрытия сосудистого русла с параллельным введением антибиотиков, позволяет ликвидировать перфузионную блокаду поджелудочной железы, создать в регионе достаточную концентрацию лекарственных веществ, предотвратить и уменьшить риск развития осложнений.

3. Применение в комплексном лечении длительной регионарной лекарственной терапии препаратами патогенетически направленного действия значительно улучшает результаты лечения больных с панкреонекрозом.

Внедрение результатов исследования

Основные положения данной работы внедрены в краевом центре абдоминальных осложнений на базе ГУЗ ККБ, городской больнице №1

г.Барнаула, а также в преподавании студентам, интернам и хирургам, проходящим повышение квалификации в клинике.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации изложены на краевой конференции «Актуальные проблемы в оказании хирургической помощи больным в регионах края» (Барнаул 2001 г.), научно-практической конференции Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» с участием академика РАМН B.C. Савельева (Белокуриха 2002 г.), совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ им. И.И. Неймарка, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Алтайского государственного медицинского университета (2003).

Публикации

Опубликовано 16 печатных работ, из них по теме диссертации - 8,4 из которых в центральной печати. Получен патент на изобретение «Способ лечения панкреонекроза» № 2222269 от 27 января 2004 года.

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 157 страницах машинописного текста и состоят из введения, 4-х глав, включающих аналитический обзор литературы, материалы и методы исследования, анализ результатов специального обследования и методов хирургического лечения больных с деструктивным панкреатитом, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 49 рисунками и 25 таблицами, список литературы содержит 193 отечественных и 79 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.

Материалы и методы исследования В основу научной работы положены клинические наблюдения за 121 больным с панкреонекрозом. Подавляющее большинство из них (91,7%)

доставлено в клинику с уже установленным диагнозом панкреонекроза, лишь 10 (8,3%) из них поступили с иным или неустановленным диагнозом. Длительность заболевания к моменту поступления в клинику составила в среднем 6,5+0,6 суток. Мужчин среди них было 67 (55,4%), женщин - 54 (44,6%), средний возраст составил 43,2+1,1 года. Наиболее часто развитие заболевания было связано с употреблением алкоголя (46,3%), у 21,5% больных панкреонекроз явился следствием желчнокаменной болезни, у 22,3% он развился после погрешностей в диете. Менее частыми причинами были травма (3,3%) и ишемия поджелудочной железы (2,5%). У 5 больных (4,1%) причину заболевания установить не удалось.

При поступлении в стационар, диагноз панкреонекроза подтверждался данными комплексного клинико-лабораторного обследования и результатами инструментальных методов диагностики, такими как УЗИ, лапароскопия, селективная ангиография, компьютерная томография, в том числе с внутриартериальным контрастным усилением.

К моменту поступления 69 (57%) больных оперировано на этапе центральных районных и городских больниц края. При поступлении состояние 8 (6,6%) из них было удовлетворительным, 49 (40,5%) - средней степени тяжести и 64 (52,9%) - тяжелым и крайне тяжелым. По результатам инструментальных методов исследования и интраоперационной ревизии тотальное поражение железы обнаружено у 45 (37,2%) больных, субтотальное у — 44 (36,4%) и крупночаговое у 32 (26,4%). Осложненные формы заболевания имелись у 107 (88,4%) больных. Стерильные формы были у 73 (60,3%) больных, инфицированные - 48 (39,7%). Доминирующими осложнениями были ферментативный перитонит (52,1%), бактериальный перитонит (17,4%), септическая флегмона забрюшинной клетчатки (16,5%).

Экстраабдоминальные осложнения при поступлении отмечены у 33 (27,3%), причем преобладали легочно-плевральные, которые зарегистрированы у 21 (17,4%) больного. Явления полиорганной недостаточности были у 17 (14,0%) больных, при этом доминирующим была

острая почечная недостаточность (9 больных - 7,4%). Сресс-кровотечения в просвет ЖКТ на момент поступления наблюдались у 4 (3,3%) больных, вторичный сахарный диабет имелся у двух (1,7%).

Сопутствующие заболевания зарегистрированы у 68 (56,2%) больных, почти половина из них была старше 50 лет - 31 (25,6%), у 19 (15,7%) имелись два и более сопутствующих заболевания. Чаще встречались желчнокаменная болезнь (26,4%), ожирение (24,8%), болезни сердечнососудистой системы (14,0%). У 7 больных (5,8%) имелся сахарный диабет, причем у двух вторичный на фоне тотального поражения поджелудочной железы. Частота встречаемости другой сопутствующей патологии (болезни органов дыхания, мочевыделения, центральной нервной системы) колебалась от 1 до 2,5%. В целом наличие сопутствующей патологии отягощало течение панкреонекроза.

Все больные были разделены на две группы. Основную группу составил 51 больной, в комплексное лечение которых входила методика длительной регионарной внутриартериальной инфузии (ДАИ), осуществляемая путем трансфеморальной катетеризации чревной артерии. В группу сравнения вошло 70 больных, пролеченных традиционными методами. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрастно-половому составу, тяжести состояния и объему поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки на момент поступления. Группы не отличались по методам консервативной терапии, у больных обеих групп мы придерживались одинаковой хирургической тактики. В основной группе чаще применяли технологии видеолапароскопического дренирования.

По данным целиакографии, а также при компьютерной томографии с внутриартериальным контрастным усилением у больных основной группы был выявлен целый ряд симптомов, позволивших разделить их на тех, у кого имелась сохраненная перфузия ткани поджелудочной железы (16 больных -31,4%) и на тех, у кого поджелудочная железа не контрастировалась частично или полностью (35 больных - 68,6%), то есть имелся перфузионный блок

(ПБ). При этом нами были обнаружены морфологические и функциональные ангиографические симптомы панкреонекроза: основными морфологическими признаками были отсутствие контрастирования паренхимы ПЖ 35 (68,6%), признаки экстравазальной компрессии артерий и вен 11 (21,6%), окклюзия панкреатодуоденальных артерий 9 (17,6%), окклюзия гастродуоденальной артерии 7 (13,%), среди функциональных признаков наиболее часто встречались: перераспределение контрастного вещества из печеночной в селезеночную артерию 23 (45,1%), спазм общей печеночной артерии 21 (41,2%), обеднение внутриорганного артериального рисунка ПЖ 28 (54,9%), отсутствие венозной фазы 13 (25,5%). В зависимости от уровня поражения сосудистого русла ПЖ мы выделили больных с проксимальным (20 больных - 39,2%) и дистальным (15 - 29,4%) перфузионным блоком. Дистальный перфузионный блок (рис.1) характеризовался нарушением кровообращения на уровне мелких внутриаорганных артерий ПЖ, при проксимальном ПБ (рис.2, 5, 7) уровень окклюзии локализовался на уровне крупных внеорганных артерий, вплоть до окклюзии чревного ствола.

После выполнения ангиографии, артериальный катетер оставлялся

для последующей регионарной инфузии (рис.3). Инфузия начиналась после стабилизации состояния больного, проведения необходимых лечебно-диагностических манипуляций, экстренных оперативных вмешательств. Средние сроки начала инфузии от возникновения клиники заболевания составили 6,6±0,5, и 2,5+0,2 дней - с момента поступления в клинику. Инфузия проводилась с помощью инфузомата в непрерывном режиме на протяжении 5-9 суток, средняя продолжительность курса ДАИ составила 6,0+0,2 суток. Ангиография проводилась дважды - при постановке и при удалении катетера, после проведения курса внутриартериальной инфузии.

Рнс. 3 Инфузируемые артериальные бассейны у больных с панкреонекрозом

Исходя из состояния перфузии ткани ПЖ и наличия инфицирования тканей, мы дифференцированно подходили к составу инфузата. Так, при наличии перфузионного блока, первые двое суток в инфузате преобладали антикоагулянты (гепарин 20 тыс.Ед./сут), дезагреганты (пентоксифиллин 200 мг) и спазмолитики (верапамил 5-10 мг) для снятия спазма и ликвидации микротромбоза артериального русла. В случаях сохраненной перфузии ткани ПЖ назначение антитромбот1гческих препаратов в малых дозах (гепарин 5-10 тыс.Ед./сут) преследовало цель профилактики локального тромбообразования.

верхняя брьскеечн: артерия;*

селезеночная артерия;2

Чревньм ствол-ВБА;1

аорта;1

При наличии инфицированного ПН в инфузат включались антибиотики в дозах и комбинациях, подавляющих наиболее часто встречающуюся микрофлору (ципрофлоксацин 400мг/сут + метронидазол 1000мг/сут). При стерильных формах ПН применяли один антибиотик (цефалоспорины Ш-ГУ поколения: клафоран или фортум - 4г/сут, цефепим 2г/сут) с целью профилактики гнойных осложнений. У больных с высоким уровнем амилазы крови, первые двое суток, использовали 5-фторурацил (5 мг/кг/сут). Таким образом, применялось 4 схемы инфузии: при стерильном ПН с сохраненной перфузией и ПБ, при инфицированном ПН с перфузионным блоком и без.

Подавляющее число больных (118 - 97,5%) подвергнуты оперативным вмешательствам. При поступлении в клинику 69 (57,0%) больных ранее уже были оперированы в ЛПУ края, 52 из них в клинике предприняты повторные операции. 52 (43,0%) больных вывезено в клинику не оперированными, 49 из них оперированы первично.

Методы «открытого» дренирования применены у 104 (85,9%) больных и заключались в проведении лапаротомии, абдоминизации ПЖ, марсупиализации и дренировании сальниковой сумки. У 69 (57,0%) пациентов произведено наружное дренирование желчных путей: холецистэктомия с последующей холедохостомией - 16 (13,2%), холецистолитостомия - 10 (8,3%), разгрузочная холецистостома - 43 (35,5%). Непосредственно метод первичного оперативного вмешательства определялся характером и объемом поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Основными оперативными приемами были: верхнесрединная лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы путем рассечения брюшины по верхнему и нижнему её краю; при поражении головки производили мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру; при поражении клетчатки в области тела и хвоста выводили сквозной дренаж в левой поясничной области с последующим проточно-промывным дренированием. Вовлечение в патологический процесс клетчатки правого или левого фланков требовало её дренирования путем наложения широких

контрапертур в подвздошных и поясничных областях. Операции открытого дренирования заканчивали марсупиализацией сальниковой сумки в эпигастральной области с установкой дренажей. В последующем выполнялись этапные санации «по требованию». При наличии стерильного или инфицированного панкреатогенного выпота производилась санация и дренирование брюшной полости. У 20 (16,5%) больных была произведена трансназальная интубация тонкого кишечника. У 17 из них она предпринята в связи с паралитической кишечной непроходимостью на фоне панкреатогенного перитонита, у 3 - в связи с ранней спаечной кишечной непроходимостью. У одного больного в связи с секторальным некрозом тощей кишки (ишемического генеза), выполнена ее резекция с анастомозом бок в бок. Двум больным наложены обходные гастроэнтероанастомозы: одному в связи с травматическим отрывом желудка от двенадцатиперстной кишки (ДПК), другому из-за сдавления ДПК инфильтратом. При возникновении свищей желудочно-кишечного тракта, оперативное вмешательство было направлено на исключение отдела несущего свищ из пассажа. Так, илеостома наложена 3 больным, трансверзостома - 4, одному больному со свищем антрального отдела желудка была наложена еюностома. У одного больного закрытия кишечного свища удалось добиться постоянной активной аспирацией.

У 15 (12,4%) больных применена закрытая методика—лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Трое больных не оперировано, на фоне комплексной консервативной терапии у них сформировались постнекротические кисты, что впоследствии потребовало оперативного лечения у двух, в одном случае постнекротическая киста была опорожнена пункционно под контролем УЗИ. У 7 (5,8%) больных в связи с холедохолитиазом выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

При сравнительном анализе результатов лечения установлено, что у больных, получавших длительную регионарную инфузию, наблюдался более быстрый регресс клинических проявлений ПН, как со стороны живота, так и

общесоматических, гуморальных нарушений, характеризующих тяжесть эндогенной интоксикации (в среднем на 10-12 дней). Так, нормализация лейкоцитов крови и лейкоцитарного индекса интоксикации при стерильных формах панкреонекроза происходила на 5,5 и 4,1 дня раньше (р<0,05), а при инфицированных на 11,1 и 5,5 дня раньше соответственно (р<0,05). Также у больных основной группы была более выражена тенденция к нормализации показателей СОЭ, содержания амилазы и гемоглобина. Купирование признаков системной воспалительной реакции в основной группе происходило на 3,4 и 6,9 дней раньше для стерильного и инфицированного панкреонекроза соответственно (р<0,05). Такой ранний регресс локальной симптоматики и признаков интоксикации у больных основной группы связан с тем, что, благодаря применению длительной регионарной внутриартериальной инфузии, удалось снизить частоту инфицирования стерильных форм панкреонекроза до 17,5% по отношению к группе сравнения, где этот показатель составил 40,0% (р<0,05). Инфекционные осложнения протекали в более легкой форме, что препятствовало возникновению целого ряда других осложнений, таких как аррозивное кровотечение, дигестивные свищи. В основной группе частота возникновения постнекротических кист была выше, что связано с большим количеством закрытых дренирующих операций. Большая частота формирования панкреатических свищей в основной группе обусловлена большим количеством посттравматических панкреонекрозов (рис. 4).

Среди больных основной группы первично, в клинике, оперированы 27 больных. Этапные санации сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки выполнены у 21 (41,2%) больного. Лапароскопическое дренирование брюшной полости предпринято у 15 (29,4%) больных. В связи с прогрессированием полиорганной недостаточности, эндогенной интоксикации на фоне распространенного забрюшинного инфильтрата одному больному впоследствии произведена повторная открытая операция.

Таким • образом, у 14 (27,5%) больных удалось ограничиться «закрытым» дренированием.

Рис. 4 Частота внутрибрюшных осложнений развившихся на фоне лечения. * - достоверные различия между группами (р<0,05).

При оперативном лечении больных группы сравнения методы открытого дренирования применены у 69 (98,6%). У 52 (74,3%) в последующем потребовались повторные операции - выполнялись этапные санации, накладывались стомы и обходные кишечные анастомозы в связи с возникновением дигестивных свищей, холецистостомы, применялись методы оперативного гемостаза при возникновении аррозивных кровотечений. Один больной пролечен консервативно, но впоследствии повторно госпитализирован в связи с постнекротической кистой больших размеров, что потребовало оперативного вмешательства.

У больных группы сравнения в связи с инфицированием панкреонекроза и объемом поражения ни в одном случае не удалось применить закрытые методики дренирования, в то время как в основной группе ограничиться закрытым дренированием удалось у 14 (27,5%) больных,

что также благоприятно влияло на клиническое течение заболевания. Среди больных, оперированных по открытой методике, частота повторных операций была достоверно ниже в основной группе (21 (41,2%) больной в основной группе и 52 (74,3%) в группе сравнения (р<0,05)).

Данные повторных ангиографии и КТ с внутриартериальным контрастным усилением показали, что перфузионный блок был купирован у 24 (47,1%) из 35 больных (рис. 6, 8), у 5 (9,8%) больных он снят частично, у 6 (11,8%) больных положительной ангиографической динамики не отмечено.

Рнс.5 Рис.6

Целиакограммы до (рис.5) и после (рнс.б) проведения курса внутриартериалышй инфузии при субтотальном панкреонекрозе с поражением головки и тела поджелудочной железы

Рис.7 Рис.8

КТ поджелудочной железы с внутриартериальным контрастным усилением. До (рис.7) и после (рис.8) 7-дневного курса внутриартериальной инфузии.

При сравнении результатов лечения у больных основной группы, в зависимости от исходного состояния кровообращения, оказалось, что из 35 больных основной группы с признаками перфузионного блока, инфицированные формы были у 22 (63%), а из 16 больных с сохраненной перфузией у 8 (50%). В случаях инфицирования у больных с сохраненной перфузией гнойно-септические осложнения имели меньшую выраженность, более доброкачественное течение. Это объясняет более легкое клиническое течение панкреонекроза у больных с сохраненным кровообращением в поджелудочной железе (рисунок 9).

У большинства больных с перфузионным блоком нами было отмечено повышение показателей, характеризующих тяжесть эндогенной интоксикации и содержание амилазы крови в 1-2 сутки после начала регионарного введения лекарственных смесей, содержащих антикоагулянты и

дезагреганты. Эту особенность мы связываем с эффектом реперфузии тканей. Реканализация сосудистого русла ПЖ с восстановлением органного кровотока приводит к поступлению большого количества продуктов распада тканей, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, что, в свою очередь, выражается в реакции со стороны лейкоцитарного ростка, повышении уровня СОЭ. Повышение уровня амилазы (рис.10) в сыворотке крови можно трактовать двояко: с одной стороны это может быть амилаза из разрушенных панкреацитов, а с другой - повышение ее уровня может быть вызвано восстановлением функциональной активности панкреацитов.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Дни проведения ДАИ

Рис. 10. Динамика содержания амилазы у больных в зависимости от исходного состояния кровообращения. * - достоверные различия между группами (р<0,05).

Таким образом, длительная внутриартериальная регионарная инфузия антикоагулянтов и дезагрегантов позволяет восстановить кровообращение в поджелудочной железе, открывает доступ для введения антибиотиков, снимает ишемию ткани. Все это препятствует инфицированию некротических очагов, а в случае гнойного воспаления обеспечивает более благоприятное течение и предотвращает распространение процесса. Восстановление адекватного кровообращения в тканях обеспечивает

хороший уровень репаративных процессов, что подтверждено морфологическими исследованиями.

С другой стороны, сопоставление данных повторных ангиографии с результатами интраоперационной ревизии, клиническим течением заболевания показало, что при распространении гнойно-некротического процесса на клетчатку, последний течет в ней автономно, независимо от состояния поджелудочной железы. Данное обстоятельство говорит о необходимости своевременного и адекватного дренирования забрюшинной клетчатки в случаях ее инфицирования.

Следствием большой частоты развития гнойно-септических осложнений в группе сравнения явилась высокая летальность, умерло 25 больных, что составило 35,7%. Причиной смерти большинства из них явилась полиорганная недостаточность на фоне обширного гнойно-некротического процесса в железе и забрюшинной клетчатке, аррозивных кровотечений, тяжелых системных осложнений, выраженной эндогенной интоксикации. Двое больных погибли вследствие панкреатогенного шока в ранние стадии заболевания.

В основной группе умерло 5 больных и летальность составила 9,8%, что достоверно меньше, чем в группе сравнения (р<0,05). Причиной смерти трех из них явилась тяжелая полиорганная недостаточность вследствие развития обширной забрюшинной флегмоны с возникновением, у одного их них, высокого желудочно-кишечного свища и аррозивного кровотечения. Один больной умер в ранние сроки заболевания (на 5-е сутки) вследствие панкреатогенного шока. Один больной с субтоталъным панкреонекрозом, парапанкреатической флегмоной, неполным наружным панкреатическим свищем умер на 24-е сутки заболевания от острого инфаркта миокарда.

Сопоставление результатов лечения в основной группе и группе сравнения позволяет высказать предположение, что наличие «перфузионного блока» при ПН играет определяющую роль в течении заболевания, обусловливая формирование очагов некроза с последующим возникновением

абсцессов, распространением инфекционно-воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку.

Таким образом, "перфузионный блок" поджелудочной железы является одной из основных причин возникновения осложненных форм панкреонекроза, обусловливающих уменьшение эффективности традиционной терапии и доступности лекарственных препаратов в ткани поджелудочной железы. При наличии некупированного "перфузионного блока", крупных некротических очагов и обширного поражения забрюшинной клетчатки, внутриартериальная инфузия мало эффективна независимо от длительности её проведения.

Выводы

1. Применение в комплексном лечении панкреонекроза регионарной внутриартериалъной лекарственной терапии позволяет уменьшить число гнойных осложнений и инфицированных форм с 78,6% до 58,8%, летальность с 35,7% до 9,8%.

2. Течение панкреонекроза сопровождается развитием «перфузионного блока» обусловленного патологическими изменениями сосудистого русла поджелудочной железы от сдавления извне и тромбоза крупных артерий до спазма и микроторомбообразования на уровне внутриорганных и внеорганных артерий. Они обусловливают прогрессирование некротического процесса и препятствуют доступу лекарственных препаратов к очагу поражения.

3. Применение целиакографии и компьютерной томографии поджелудочной железы с внутриартериальным контрастным усилением дает возможность получить представление о состоянии кровообращения в тканях поджелудочной железы, наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования.

4. В целях восстановления перфузии поджелудочной железы, в начале, при проведении длительной регионарной внутриартериальной

лекарственной терапии, целесообразно введение антикоагулянтов и дезагрегантов для раскрытия сосудистого русла, параллельно с введением антибиотиков и ингибиторов ферментативного синтеза для купирования воспалительного процесса в поджелудочной железе и профилактики инфицирования.

5. Применение регионарной внутриартериальной инфузии по предложенной схеме позволяет ликвидировать «перфузионный блок» у 82,9% больных.

Практические рекомендации

1. В комплекс лечения стерильных форм панкреонекроза целесообразно включать регионарную внутриартериальную лекарственную терапию. В состав инфузата для регионарной инфузии в течение первых 2-3 суток должны входить гепарин 20 тыс.Ед/сутки, дезагреганты (пентоксифиллин 200 мг) и спазмолитики (верапамил 5-10 мг), с параллельным введением антибиотиков, блокаторов ферментативного синтеза.

2. В процессе лечения инфицированных форм панкреонекроза, применение регионарной внутриартериальной инфузии целесообразно с целью более эффективного подавления инфекции, отграничения патологического процесса от окружающих тканей.

3. При развитии осложнений панкреонекроза, регионарная внутриартериальная инфузия дополняет хирургические методы лечения: санацию сальниковой сумки, дренирование гнойников и забрюшинной клетчатки.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Лубянский В.Г. Показания и эффективность применения внутриартериальной инфузии в лечении панкреонекроза/ ВТ. Лубянский, Г.Л. Кузнецов, А.А. Карпенко, К.Е. Власов, А.С. Перов // Материалы международного конгресса хирургов (Петрозаводск 22-24 мая 2002 г.), Том 1. -Петрозаводск.-2002.-С. 142-144.

2. Лубянский В.Г. Применение регионарной внутриартериальной инфузии в комплексном лечении панкреонекроза/ В.Г. Лубянский, ГЛ. Кузнецов, А.А. Карпенко, А.С. Перов, В.Н. Чиркова // Вестник интенсивной терапии, приложение к журналу №5. - Москва. - 2002. - С.27.

3. Кузнецов ГЛ. Компьютерная томография с внутриартериальным контрастным усилением в диагностике панкреонекроза/ ГЛ. Кузнецов, АЛ. Карпенко, В.Н. Чиркова // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии. - Барнаул. - 2002. - С. 31-32.

4. Кузнецов ГЛ. Внутриартериальная инфузия в лечении деструктивных форм острого панкреатита/ ГЛ. Кузнецов, В.Г. Лубянский, К.Е. Власов, Д.Д. Арзамасцев, А.С. Перов // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии. - Барнаул. - 2002. - С. 32-35.

5. Высоцкий Ю.А. Коррекция «перфузионного блока» поджелудочной железы методом регионарной внутриартериальпой инфузии у больных с панкреонекрозом/ Ю.А. Высоцкий, В.Г. Лубянский, А.А. Карпенко, Е.Г. Стародубцев, ГЛ. Кузнецов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН: - 2002. - №5, Т.2,-С. 120-124.

6. Кузнецов ГЛ. Регионарная внутриартериальная инфузия в лечении панкреонекроза/ ГЛ. Кузнецов // Проблемы медицины и биологии. Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых посвященной 60-летию Кемеровской области (17-18 апреля 2003 г.). -Кемерово. - 2003. - С. 88-89.

7. Кузнецов ГЛ. Применение компьютерной томографии с внутриартериальным контрастным усилением в диагностике панкреонекроза/

ГЛ. Кузнецов // Проблемы медицины и биологии. Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых посвященной 60-летию Кемеровской области (17-18 апреля 2003 г.). -Кемерово. - 2003. - С. 88.

8. Лубянский В.Г. Лечение и профилактика инфицированных форм и осложнений панкреонекроза с применением регионарной внутриартериальной инфузии/ В.Г. Лубянский, А.А. Карпенко, ГЛ. Кузнецов, К.Е. Власов, А.М. Яцын // Вестник хирургии. - 2003. - №5. - С. 69-74. Изобретения:

Высоцкий Ю.А., Лубянский В.Г., Карпенко А.А., Стародубцев Е.Г., Кузнецов ГЛ. Способ лечения панкреонекроза (патент на изобретение Российской федерации № 2222269 от 27 января 2004 года).

Отпечатано ПБОЮЛ Колмогоров И.А. Подписано в печать 17.06.2004. Формат 60 х 84 1/16. Печать RISO. Бумага офсетная. Усл.печл. 1,7. Уч.-изд.л. 1. Заказ № 11. Тираж 100 экз. г.Барнаул, ул. Короленко, 86.

И 3457

Оглавление диссертации Кузнецов, Георгий Львович :: 2004 :: Барнаул

Введение. стр.

Глава I. Расстройства кровообращения поджелудочной железы у больных с панкреонекрозом, диагностика, терапия и хирургическая коррекция. (Аналитический обзор литературы). стр.

Глава II. Материалы и методы исследования. стр.

2.1 Объекты клинического наблюдения. стр.

2.2 Специальные методы обследования наблюдаемых больных. стр.

Глава III. Изменение кровообращения поджелудочной железы при панкреонекрозе и методы хирургической коррекции. стр.

3.1 Изменения сосудистого русла и кровообращения поджелудочной железы у больных с панкреонекрозом. стр.

3.2 Состояние поджелудочной железы при панкреонекрозе по результатам компьютерной томографии. стр.

3.3 Результаты ультразвукового обследования больных с панкреонекрозом. стр.

3.4 Изменения в брюшной полости при панкреонекрозе по данным лапароскопии. стр.

3.5 Морфологические изменения поджелудочной железы у больных с панкреонекрозом. стр.

3.6 Методы хирургического лечения больных с панкреонекрозом. стр.

3.7 Методика и состав длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии. стр.

Глава VI. Результаты лечения панкреонекроза традиционными методами и с применением ДАИ. стр.

4.1 Общие данные. стр.

4.2 Результаты хирургического лечения больных с панкреонекрозом стр.

4.3 Клиническое течение и динамика лабораторных показателей у наблюдаемых больных. стр.

4.3.1 Клиническое течение и динамика лабораторных показателей у больных со стерильными формами панкреонекроза. стр.

4.3.2 Клиническое течение и динамика лабораторных показателей у больных с инфицированными формами панкреонекроза. стр.

4.3.3 Клиническое течение и динамика лабораторных показателей у больных основной группы в зависимости от состояния органного кровообращения. стр.

4.4 Изменение кровотока и морфологии поджелудочной железы после проведения ДАИ у больных с панкреонекрозом. стр.

4.5 Осложнения и летальность у больных в наблюдаемых группах . стр.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кузнецов, Георгий Львович, автореферат

Результаты лечения деструктивных форм острого панкреатита нельзя признать удовлетворительными из-за высокой частоты осложнений и летальных исходов. Общая летальность при панкреонекрозе составляет 2328%, а при осложненных формах достигает 80% (B.C. Савельев и соавт., 1999; H.G.; Beger et all, 1986; Y. Kavvarada et all., 1991). Последнее обстоятельство обусловлено прогредиентным течением панкреонекроза вследствие перехода воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку, присоединением инфекции (Ю.А. Нестеренко и соавт., 1997; H.G. Beger, 1986; C.F. Fray et all., 1988; P.A. Banks, 1991). Одним из путей предотвращения прогрессирования панкреонекроза является блокада ферментативного синтеза железы путем воздействия цитостатиками и блокаторами секреции, создание достаточных концентраций антибиотиков, как в ткани самой железы, так и в парапанкреатической клетчатке (Б.Р. Гельфанд и соавт., 1999; М.И. Филимонов и соавт., 2000; А.Д. Толстой и соавт., 2001; С.Ф. Багнетко и соавт., 2002; М. Planas et all., 1998; К. Takeda et all., 1999). В то же время стандартный внутривенный метод введения лекарственных препаратов недостаточно эффективен вследствие низкой концентрации лекарств, поступающих в ткани поджелудочной железы (Б.С. Брискин и соавт., 1989; А.З. Вафин и соавт., 1999; Y. Kakugawa et all., 1989; P. Petrov et all., 1998). Как следствие, у 40-70% больных панкреонекроз носит осложненный характер, обусловленный инфицированием, в связи с чем требуется проведение многоэтапных травматичных оперативных вмешательств, у большинства больных возникают гнойно-септические осложнения, летальность при которых достигает 85,7% (В.А. Кубышкин и соавт., 1989; С.З. Бурневич и соавт., 2000; Н. Lankich et all., 1996; N. Rotman, 2000). В связи с этим возникает необходимость разработки более эффективных методов лечения и профилактики осложнений панкреонекроза.

Цель работы

Задачи исследования

1. Изучить состояние кровообращения в поджелудочной железе у больных с панкреонекрозом.

3. Исследовать влияние регионарной лекарственной терапии на состояние кровообращения в поджелудочной железе и динамику течения панкреонекроза.

Научная новизна исследования

В результате проведенных исследований по оценке состояния кровообращения поджелудочной железы при панкреонекрозе обнаружена блокада органного кровотока- «перфузионный блок». На основании полученных данных предложен дифференцированный подход к составу вводимых лекарственных смесей при различных формах панкреонекроза (стерильный/инфицированный). Впервые разработан комплекс патогенетически направленной регионарной терапии нацеленный на ликвидацию «перфузионного блока» поджелудочной железы. Изучены результаты лечения панкреонекроза при проведении коррекции нарушений регионарного кровообращения.

Практическая значимость

Разработана методика длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии с дифференцированным выбором состава вводимых лекарственных препаратов в зависимости от состояния органного кровообращения. Методика является несложной и доступной к использованию в специализированных центрах. Коррекция нарушений кровообращения в поджелудочной железе с применением регионарной внутриартериальной инфузии позволяет обеспечить достаточно высокую концентрацию антибактериальных препаратов в тканях железы и окружающей клетчатке, что, в свою очередь, приводит к уменьшению частоты и распространенности гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе. Предложенный метод позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений и улучшить результаты лечения больных с панкреонекрозом.

Положения, выносимые на защиту:

2. Дифференцированный выбор лекарственного состава инфузата, включающего на первом этапе введение антикоагулянтов и дезагрегантов для раскрытия сосудистого русла, а в последующем антибиотиков, позволяет ликвидировать перфузионную блокаду поджелудочной железы, создать в регионе достаточную концентрацию лекарственных веществ, предотвратить и уменьшить риск развития осложнений.

Внедрение результатов исследования

Основные положения данной работы внедрены в краевом центре абдоминальных осложнений на базе ГУЗ ККБ, городской больнице №1 г. Барнаула, а также в преподавании студентам, интернам и хирургам, проходящим повышение квалификации в клинике.

Апробация материалов диссертации

Публикации

Опубликовано 16 печатных работ, из них по теме диссертации - 8, 4 из которых в центральной печати. Получен патент на изобретение № 2222269 от 27 января 2004 года.

Материалы диссертации изложены на 157 страницах машинописного текста и состоят из введения, 4-х глав, включающих аналитический обзор литературы, материалы и методы исследования, анализ результатов специального обследования и методов хирургического лечения больных с деструктивным панкреатитом, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы.

Диссертация иллюстрирована 49 рисунками и 25 таблицами, список литературы содержит 193 отечественных и 79 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Регионарная внутриартериальная лекарственная терапия в комплексном лечении панкреонекрозов"

Выводы

1. Применение в комплексном лечении панкреонекроза регионарной внутриартериальной лекарственной терапии позволяет уменьшить число гнойных осложнений и инфицированных форм с 78,6% до 58,8%, летальность с 35,7%) до 9,8%).

2. Течение панкреонекроза сопровождается развитием «перфузионного блока» обусловленного патологическими изменениями сосудистого русла поджелудочной железы от сдавления извне и тромбоза крупных артерий до спазма и микротромбообразования на уровне внутриорганных и внеорганных артерий. Они обусловливают прогрессирование некротического процесса и препятствуют доступу лекарственных препаратов к очагу поражения.

4. В целях восстановления перфузии поджелудочной железы, в начале, при проведении длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии, целесообразно введение антикоагулянтов и дезагрегантов для раскрытия сосудистого русла, параллельно с введением антибиотиков и ингибиторов ферментативного синтеза для купирования воспалительного процесса в поджелудочной железы и профилактики инфицирования.

5. Применение регионарной внутриартериальной инфузии, по предложенной схеме, позволяет ликвидировать «перфузионный блок» у 82,9% больных.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кузнецов, Георгий Львович

1. Абасов Б.Х. Эндолимфатическая антибактериальная терапия в гнойной абдоминальной хирургии/ Б.Х. Абасов, Б.М. Ашуров, Д.С. Гаджиев // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. JI. - 1989. - С. 4-5.

2. Аганезов С.А. Вариации поджелудочно-двенадцатиперстных сосудов // Хирургия. 1970. - № 12. - С. 73-76.

3. Александрова Н.П. Реология крови и микроциркуляция в динамике острого панкреатита в эксперименте/ Н.П. Александрова, Е.Б. Петухов, С.С. Рябова // Бюлл. эксперимент, биол. и мед. 1988. - Т.105. -№ 1. — С. 106-108.

4. Алиев Р.Г. Лечение острого панкреатита 5-фторурацилом/ Р.Г. Алиев, А.З. Магомедов, К.З. Буттаев // Вестник хирургии. 1978. - № 10. - С. 61-64.

5. Алиев P.M. Применение компьютерной томографии в диагностике острого и хронического панкреатита/ P.M. Алиев, Ю.В. Грушин, М.А. Айтказин, М.Ш. Цициашвили // Клиническая хирургия. 1988. — № 11. -С. 21-23.

6. Апьперович Б.И. Причины летальности при остром панкреатите и пути ее снижения/ Б.И. Альперович, Н.И. Казанцев, Н.В. Мерзликин // Сов. медицина. 1991.-№ 8.-С. 61-63.

7. Андрейцев А.Н. Взаимоотношения поджелудочной железы с окружающими сосудами/ А.Н. Андрейцев, М.П. Беляев, И.Ф. Крупачев // Хирургия. 1982. - № 1. - С. 48-52.

8. Андрейцев А.Н. О сосудистом факторе в этиологии острого панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста/ А.Н. Андрейцев, H.H. Куликовский, Н.П. Володин, В.А. Андрейцева // Клиническая медицина. 1975. - Т.53. - № 11. - С. 56-60.

9. Артемьева H.H. Причины летальных исходов при остром панкреатите/ H.H. Артемьева, М.Ю. Подгорняк // Вестник хирургии. 1986. - № 12. -С. 34-36.

10. Ю.Атанов Ю.П. Клиническая оценка некоторых синдромов панкреонекроза // Хирургия. 1993. — № 10. - С. 64-70.

11. П.Атясов Н.И. Значение внутрипортальных инфузий при активном хирургическом лечении тяжелообожженных/ Н.И. Атясов, В.А. Лазарев, E.H. Матчин // Травматология и ортопедия России. 1994. -№4.-С. 7-13.

12. Багнетко С.Ф. Сравнительная характеристика октреотида и фамотидина при лечении острого панкреатита/ С.Ф. Багнетко, Н.В. Рухляда, А.Д. Толстой // Вестник хирургии. 2002. - №6. - С. 26-29.

13. Багнетко С.Ф. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита в различные периоды заболевания/ С.Ф. Багнетко, А.Д. Толстой, Н.В. Рухляда, В.Р. Гольцов // Вестник хирургии. 2002. -№6.-С. 30-34.

14. Н.Барышникова А.Д. Свертывающая система крови при остром панкреатите // Вестник хирургии. 1969. — № 8. - С. 13-15.

15. Белый И.С. Влияние 5-фторурацила на иммунологическую реактивность организма больных деструктивным панкреатитом/ И.С. Белый, В.И. Десетярик, А.Б. Кутовой // Хирургия. 1983. - № 7. - С. 30-32.

16. Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы. -Новосибирск: Наука, 1982. С. 8-10.

17. Богер М.М. Панкреатиты (физиологический и патофизиологический аспекты). Новосибирск, 1984. - 250 с.

18. Бойко Ю.Г. О роли сосудистых расстройств в патологии поджелудочной железы: Дис. . докт. мед. наук. JI., 1964.

19. Бойко Ю.Г. Патологическая анатомия и патогенез острого панкреатита. Минск: Беларусь, 1970. - 151 с.

20. Бойков Я.П. О патогенетической роли расстройств гемоциркуляции в поджелудочной железе в развитии острого панкреатита/ Я.П. Бойков,

21. К.А. Дюбенко, С.Н. Панченко // Клиническая хирургия. 1981- №11. -С. 58-60.

22. Бородин И.Ф. Устройство для длительной катетеризации правой желудочно-салышковой артерии при лечении острого панкреатита/ И.Ф. Бородин, Г.С. Солодуха // Клиническая хирургия. 1982 - № 11.-С. 70.

23. Брискин Б.С. Хирургическое лечение острого панкреатита/ Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - № 2. - С. 67-74.

24. Брискин Б.С. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита/ Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков, О.Х. Халидов, Г.В. Терещенко // Вестник хирургии. 2002. - №6. - С. 53-58.

25. Брискин Б.С. Внутриартериальная терапия в комплексном лечении острого панкреатита/ Б.С. Брискин, А.И. Рыбников, А.И. Рушанов // Хирургия. 1989. - № 1. - С. 68-73.

26. Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы/ С.З. Бурневич, Б.Р. Гельфанд, Б.Б. Орлов, Е.Ц. Цыденжапов // Вестн. хир. 2000. - Т. 159. - № 2. - С. 116-122.

27. Буромская Г.А. Компьютерная эхотомография в диагностике форм острого панкреатита/ Г.А .Буромская, Ю.П. Атанов, В.В. Лаптев // Хирургия. 1985.-№ 8.-С. 7-12.

28. Буянов В.М. Комплексная внутриартериальная регионарная инфузионная терапия при панкреонекрозе/ В.М. Буянов, A.C. Беленький, П.И. Острин // Клиническая хирургия. 1985. - № 11. - С. 5-8.

29. Буянов В.М. Механизмы гемодинамических нарушений при панкреонекрозе/ В.М. Буянов, H.A. Кузнецов, Н.П. Александрова // Вестн. хир. 1980. -№ 3. - С. 13-19.

30. Быков В.М. Осложнения длительной катетеризации магистральных артерий и брюшной аорты у больных облитерирующим тромбангиитом/ В.М. Быков, В.И. Фуст // Вестн. хир. 1994. - № 5-6. -С. 95-100.

31. Бычихин Н.П. Жировые эмульсии и гепарин в лечении острого панкреатита/ Н.П. Бычихин, Д.А. Смирнов // Хирургия. 1987. - № 2. -С. 117-121.

32. Вафин А.З. Внутриартериальная регионарная перфузия при деструктивных формах острого панкреатита/ А.З. Вафин, Э.Х. Байчоров, И.А. Гольтяпина // Вестн. хир. 1999. - Т. 158 - № 1. - С. 3035.

33. Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей/ Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой, A.A. Курыгин, Ю.М. Стойко, В.Б. Краснорогов СПб: Издательство «Питер», 2000. -320 с.

34. Вильховский В.Ф. Рентгено-анатомический атлас сосудов. — Издательство «Здоров'я», Киев, 1975. 144 с.

35. Винник Ю.С. Диагностика нарушений микрогемодинамики при остром панкреатите/ Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, A.A. Вахрунин // Методология флоуметрии. Красноярск - 1997. - С. 93-106.

36. Вискунов В.Г. Панкреонекрозы. Новосибирск: ВО «Наука», 1995. -257 с.

37. Вицын Б.А. Применение форсированного диуреза в лечении острого панкреатита и холецистопанкреатита/ Б.А. Вицын, Г.И. Веронский, А.И. Маханько // Хирургия. 1978. -№ 9. - С. 19-22.

38. Вязицкий П.О. Клинико-инструментальные методы в диагностике и лечении острого панкреатита/ П.О. Вязицкий, Ю.К. Селезнев, В.Н. Зеркалов, В.Г. Никитин // Вестник хирургии. 1988. - № 1. - С. 46-49.

39. Гальперин Э.И. О применении сандостатина в абдоминальной хирургии (по материалам зарубежной печати)/ Э.И. Гальперин, АЛО. Чевокин // Хирургия. 1994. - № 9. - С. 45-49.

40. Геворкян И.Х. Внутриаортальное применение лекарственных веществ в хирургии. Москва, Медгиз, 1958. - 95 с.

41. Гельфанд Б.Р. Препараты соматостатина в неотложной панкреатологии: состояние и перспектива/ Б.Р. Гельфанд, З.С. Бурневич, K.J1. Гройзик // Вестник интенсивной терапии. Реаниматология. 1998. -№ 3. - С. 19-24.

42. Гельфанд Б.Р. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе/ Б.Р. Гельфанд, З.С. Бурневич, Е.Ц. Циденжапов, А.Н. Брюхов // Инфекция и антимикробная терапия. 1999. - № 2. - С. 3640.

43. Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции (Пособие для врачей)/ Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич / под ред. B.C. Савельева. Москва. 2000. -144 с.

44. Гельфанд Б.Р. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с острым панкреатитом/ Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, Т.Б. Бражник // Consilium medicum Хирургия/Приложение 2002. - №2. - С. 36-41.

45. Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис/ Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Русский медицинский журнал 1998 - № 6. — Т11. - С. 697-706.

46. Георгадзе А.К. Особенности диагностики и лечения жирового панкреонекроза/ А.К. Георгадзе, C.B. Бузиков // Хирургия. 1991. - № 2. - С. 90-95.

47. Гервазиев В.Б. Внутриартериальная тромболитическая терапия при облитерирующем тромбангиите нижних конечностей/ В.Б. Гервазиев, О.И. Колобова // Хирургия. 1993. - № 2. - С. 26-32.

48. Гидирим Г.П. Осложнения острого панкреатита // Хирургия. 1980. -№ 1. - С. 19-22.

49. Голдин В.А. Деструктивный панкреатит, инвазивные методы введения лекарственных веществ // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия "Медицина". 1999.-№ 1.-С. 136-138.

50. Гольдберг A.A. Гистодил в комплексной терапии острого деструктивного панкреатита/ A.A. Гольдберг, Е.Б. Колесников, A.B. Процюк, А.П. Радзиховский // Клиническая хирургия. — 1986 № 11.— С. 49.

51. Горгун Ю.В. РКТ-характеристика поджелудочной железы: индивидуальный подход к интерпретации томограмм с учетом возрастного и конституционального факторов/ Ю.В. Горгун, В.Н. Петухов // Новости лучевой диагностики. 1999. - № 2. - С. 20-22.

52. Гусаров Ю.П. Фагоцитарная активность и некоторые цитохимические показатели нейтрофилов у больных раком желудка, леченных 5-фторурацилом // Лаб. дело. 1981. - № 8. - С. 464-468.

53. Далгат Д.М. Лечение острого панкреатита/ Д.М. Далгат, О.М. Алиев // Хирургия. 1979.-№5.-С. 32-35.

54. Далгат Д.М. Выбор дозы 5-фторурацила при лечении острого панкреатита/ Д.М. Далгат, М.Ш. Магомаев // Хирургия. 1985. - № 8. -С. 15-18.

55. Далгат Д.М. Диагностика и лечение острого панкреатита/ Д.М. Далгат, М.Ш. Магомаев, М.Т. Меджидов, K.M. Курбанов // Вестн. хир 1986. -№4.-С. 29-33.

56. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения: перевод с английского Власова Т.Д. М., СПб., 1999. - С. 197-224.

57. Дудниченко A.C. Способ селективной катетеризации артерий желудка для проведения регионарной химиотерапии // Клиническая хирургия. — 1995.-№ 5.-С. 17-18.

58. Дюбенко К.А. Микроциркуляторное русло поджелудочной железы при остром панкреатите // Клиническая хирургия. 1985 -№ 11.- С.30-31.

59. Дюбенко К.А., Дегтярева JI.B. Динамика изменений в поджелудочной железе при остром экспериментальном панкреатите/ К.А. Дюбенко, JI.B. Дегтярева // Врач. дело. 1986. -№ 10. - С. 83-86.

60. Дюбенко К.А. Характеристика поджелудочной железы в первые часы развития острого панкреатита // Врач. дело. — 1985. № 12. - С. 19-23.

61. Емельянов С.М. Применение регионарной внутриартериальной инфузии в лечении перитонита/ С.М. Емельянов, В.Г. Лубянский, A.B. Зиновьев // Перитонит. Новосибирск. - 1991. - С. 79-80.

62. Жадкевич М.М. Влияние кристаллоидных и коллоидных растворов на гемодинамику, газообмен и транспорт кислорода при экспериментальном панкреатите/ М.М. Жадкевич, В.Е. Богдатьев, В.А. Кубышкин // Анестезиол. и реаниматол. 1985. - № 3. - С. 48-52.

63. Земсков B.C. Комплексное лечение тяжелых форм острого панкреатита/ B.C. Земсков, А.Е. Дубицкий, В.В. Скиба // Вестник хирургии. 1982 - № 4. - С. 48-52.

64. Иванов В.А. Лечение острого панкреатита/ В.А. Иванов, В.А. Голдин,

65. A.C. Семенов//Хирургия. 1971.-№ 5.-С. 62-66.

66. Иванов Ю.В. Современные аспекты хирургического лечения острого панкреатита (Обзор литературы за 1990-1998 гг.)/ Ю.В. Иванов, А.Г. Мозгалин // Анналы хирургии. 1999. -№ 3. - С. 9-12.

67. Кальф-Калиф Я.Я. О гемологической дифференциации различных форм и фаз острого аппендицита // Хирургия. 1947. - № 7. - С. 40-43.

68. Кижватов С.И. Плазмаферез в комплексном лечении острого панкреатита//Дисс. . к.м.н. Барнаул, 1989.-201 с.

69. Ким Е.А. Место и возможности длительной внутриартериальной и внутрипортальной катетерной терапии в комплексном лечении острых разлитых перитонитов: Автореф.дис. . канд.мед.наук. Ташкент. -1992- 15 с.

70. Климов В.Н. Значение антикоагулянтов и фибринолитических препаратов в комплексном лечении острого панкреатита/ В.Н. Климов,

71. B.М. Лисиенко, Г.А. Красовская // Вестник хирургии. — 1981. № 2.1. C. 120-123.

72. Кобыляцкий И.Т. Изменение гемограммы при различных формах острого панкреатита // Клин. хир. 1977. - № 10. - С. 93-93.

73. Колобова О.И. Внутриартериальная тромболитическая инфузионная терапия облитерирующего тромбангиита нижних конечностей: Автореф.дис. . канд.мед.наук. Барнаул. - 1990 - 20 с.

74. Костюченко А.Л. Деструктивный панкреатит. Стратегия и тактика лечения на современном этапе (Впечатления участника IX съезда хиругов 20-21 сентября 2000 г.) // Вестник хирургии. 2001. - Т160. -№4.-С. 110-113.

75. Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология/ А.Л. Костюченко, В.Н. Филин СПб.: «Деан», 2000. - 210 с.

76. Кочнев О.С. Оптимизация эндоскопической диагностики панкреонекроза/ О.С. Кочнев, И.А. Ким, В.Н. Коробков // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всесоюзн. научн. конф., Киев, 21-22 января 1988 г. Киев, 1988. - С. 37-38.

77. Кривицкий Д.И. Интенсивное лечение больных с острым панкреатитом/ Д.И. Кривицкий, Н.Г. Поляков, В.А. Шуляренко // Врач, дело. 1986. - № 5. - С. 26-28.

78. Кригер А.Г. Хирургическое лечение панкреонекроза (Обзор) // Вестн. хир. 1985. - № 4. - С. 135-138.

79. Крутикова И.Ф. Архитектоника поджелудочной железы человека в норме и патологии. Дис. . д.мед.наук. Ленинград, 1971.

80. Кубышкин В.А. Причины летальности и пути ее снижения при остром панкреатите/ В.А. Кубышкин, В.Ю. Скоропад // Хирургия. 1989. - № 7.-С. 138-142.

81. Кульчинский К.И. Формы изменчивости васкуляризации поджелудочной железы человека // Вестник хирургии. 1956. - Т.77. -№5.-С. 8-12.

82. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Москва, 1999. - С.42-52.

83. Кучер Н.Д. Морфологические критерии эффективности перфузии поджелудочной железы в лечении острого панкреатита // Клиническая хирургия. 1985. - № 11. - С. 24-26.

84. Лаптев В.В. Лечение деструктивного панкреатита 5-фторурацилом // Хирургия. 1981.-№ 1.-С. 67-73.

85. Лаптев В.В. Внутриартериальная инфузия при деструктивном панкреатите/ В.В. Лаптев, P.M. Газиев, Г.М. Багаутдинов // Хирургия. -1986.-№ 1.-С. 77-82.

86. Лаптев В.В. Сравнительная оценка эффективности внутриартериального и внутривенного форсированного диуреза при остром панкреатите/ В.В. Лаптев, Х.А. Дадаев // Хирургия. 1984. - № 7.-С. 15-20.

87. Лаптев В.В. Иммунологические аспекты острого панкреатита (Обзор литературы)/ В.В. Лаптев, Г.А. Пивазян // Хирургия. 1986 - № 3. - С. 142-145.

88. Левчук А.Л. Методика селективной внутриартериальной антибиотикотерапии в комплексном лечении разлитого перитонита // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: Сб. науч. тр. 1995. - С. 90-91.

89. Ли А.Б. Причины летальных исходов при остром панкреатите/ А.Б. Ли, М.Т. Стародубцев // Хирургия. 1978. - № 7. - С. 76-79.

90. Лубенский Ю.М. Длительная внутриартериальная и внутриаортальная инфузия как метод лечения некоторых воспалительных заболеваний/ Ю.М. Лубенский, В.К. Граков, В.К. Сологуб Красноярск, 1970. - С. 109-130.

91. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Издательство академии наук Венгрии. Будапешт, 1973. - 380 с.

92. Лупальцев В.И. Применение смеси реополиглюкина, компламина и трентала в комплексном лечении острого послеоперационного панкреатита // Клиническая хирургия. 1988. - № 11. - С. 27-29.

93. Лупальцев В.И. Нарушения микроциркуляции в патогенезе острого послеоперационного панкреатита/ В.И. Лупальцев, Ю.Н. Кутафин // Клиническая хирургия. 1981. - № 11. - С. 13-16.

94. Лупальцев В.И. Роль свертывающих и противосвертывающих факторов крови в патогенезе острого послеоперационного панкреатита/ В.И. Лупальцев, Т.В. Трушкина // Клин. хир. 1984. - № 11. - С. 6-7.

95. Луцевич Э.В. Поджелудочная железа как одна из мишеней «аутоферментного взрыва» при панкреатите/ Э.В. Луцевич, Г.В. Чепленко // Хирургия. 2001. - № 9. - С. 57-60.

96. Луцевич Э.В. Роль ангиографии в диагностике угасания функции поджелудочной железы при постнекротическом хроническом панкреатите/ Э.В. Луцевич, Г.В. Чепленко, К.К. Калтаев // Анналы хирургии. 1999. -№ 3. - С. 43-47.

97. Луцевич Э.П. Функциональные звенья патогенеза острого панкреатита: размышления хирурга/ Э.П. Луцевич, Г.В. Чепеленко, Р.В. Петров // Анналы хирургии. 2000. - № 6. - С. 19-24.

98. Мамакаев М.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза / М.М. Мамакаев, A.A. Сопуев, Б.П. Имамов // Хирургия. 1998. - № 7. - С. 31-33.

99. Марков И.Н. Применение рибонуклеазы в комплексном лечении острого панкреатита/ И.Н. Марков, С.М. Чудных, O.E. Колесова // Хирургия. 1991.-№2.-С. 69-72.

100. Маслов В.И. Ранние легочные осложнения у больных острым панкреатитом/ В.И. Маслов, В.Д Садчиков, A.C. Мильцин, Т.С. Валюхова//Вестн. хир. 1987.-№ 1.-С. 79-80.

101. Матер. 9-го Всерос. съезда хирургов. Волгоград. — 2000. - 330 с.

102. Маят B.C. Нерешенные вопросы лечения панкреонекроза/ B.C. Маят, Ю.П. Атанов, Г.А. Буромская // Хирургия. 1983. - № 10. - С. 511.

103. Маят B.C. Экстренная лапароскопия в диагностике и лечении острого панкреатита/ B.C. Маят, A.C. Балалыкин, В.А. Кубышкин // Хирургия. 1981.-№10.-С. 60-68.

104. Маят B.C. Диагностика деструктивных форм острого панкреатита/ B.C. Маят, Г.А. Буромская, Ю.П. Атанов, В.В. Лаптев // Хирургия,- 1978. -№ 10.-С. 23-28.

105. Маят B.C. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита/ B.C. Маят, В.В. Лаптев // Клин, медицина. -1982. № 9 - С.99-108.

106. Маят B.C. Принципы лечения острого панкреатита/ B.C. Маят, Ю.А. Нестренко, Г.А. Буромская // Клиническая медицина 1979. -Т.57 -№ 8. - С. 17-22.

107. Маят B.C., Нестренко Ю.М., Буромская Г.А. Результаты лечения больных острым панкреатитом/ B.C. Маят, Ю.М. Нестренко, Г.А. Буромская //Хирургия. 1976. -№ 11.-С. 31-38.

108. Мещеряков Г.А. Выбор качественного состава инфузионной терапии у хирургических больных/ Г.А. Мещеряков, С.И. Дорохов // Клинич. вестн. 1996. - № 2. - С.6-8.

109. Мильков Б.О. Хирургическая тактика при осложненных формах острого панкреатита/ Б.О. Мильков, Г.П. Шамрей, В.Ф. Отащук // Клин. хир. 1984. - № 11. с. 59-59.

110. Митькова В.В. Ультразвуковая диагностика. — М.: Видар, 1996. -123 с.

111. Молитвословов А.Б. Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита/ А.Б. Молитвословов, Ю.Т. Кадощук, М.В. Гасс // Хирургия. 1994. - № 6. - С. 3 8-41.

112. Морозов В.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита/ В.Г. Морозов, Ю.Н. Лепорский, В.Ю. Терещенко, З.М. Ломова // Хирургия. 1982.-№1. с. 35-37.

113. Нестеренко Ю.А. Оценка антиферментной терапии деструктивного панкреатита/ Ю.А. Нестеренко, Ю.П. Атапов // Хирургия.-1981.-№ 1.-С. 84-88.

114. Нестеренко Ю.А. Эффективность современных методов лечения острого деструктивного панкреатита/ Ю.А. Нестеренко, Г.А.

115. Буромская, А.П. Гольдберг, B.B. Лаптев // Хирургия. 1981. - № 10. -С. 51-56.

116. Нестереико Ю.А. Длительная регионарная внутриартериальная терапия острых хирургических заболеваний органов брюшной полости/ Ю.А. Нестеренко, А.П. Гольдберг, В.В. Лаптев, A.A. Линденберг // Хирургия. 1983. - № 4. - С. 46-52.

117. Нестеренко Ю.А. Диагностика и принципы лечения деструктивного панкреатита/ Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев // Республиканский сборник научных трудов, Москва. 1987. - С.3-8.

118. Нестеренко Ю.А. Длительная регионарная артериальная терапия при остром панкреатите/ Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев // Советская медицина. 1981.-№ 7-С. 104-106.

119. Нестеренко Ю.А. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита/ Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.Г. Шаповальянц // Хирургия -1988. -№10. С. 16-21.

120. Нестеренко Ю.А. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита/ Ю.А. Нестеренко, А.Н. Лищенко, C.B. Михайлусов М., 1997.- 168 с.

121. Нестеренко Ю.А. Гнойно-некротические осложнения панкреатита (руководство для врачей и преподавателей)/ Ю.А. Нестеренко, А.Н. Лищенко, C.B. Михайлусов М., 1998. - 68 с.

122. Нестеренко Ю.А. Внутрипротоковая терапия острого панкреатита 5-фторурацилом/ Ю.А. Нестеренко, Г.А. Пивазян, В.В. Лаптев // Клиническая хирургия. 1985. -№ 11. - С. 16-18.

123. Нестеренко Ю.А. Эндоваскулярная терапия в предупреждении гнойных осложнений деструктивного панкреатита/ Ю.А. Нестеренко, В.А. Полянский, А.Н. Лищенко // Кубанский научный медицинский вестник. 1995. - № 2-3. - С. 39-40.

124. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение)/ Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, В.В. Лаптев М., 1994. - 264 с.

125. Нестеренко Ю.А. Основные принципы лечения больных с острым панкреатитом/ Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, В.В. Лаптев, C.B. Михайлусов // Хирургия. 1994. - № 1. - С.3-6.

126. Нечипорук В.М. К вопросу о генезе гемодинамических расстройств при остром панкреатите/ В.М. Нечипорук, В.П. Островский, А.Д. Слободянюк // Клиническая хирургия. 1981. - № 11.-С. 51-52.

127. Овчинников В.А. Клинико-лабораторная оценка эффективности внутриартериальной инфузионной терапии в комплексном лечении гнойного перитонита/ В.А. Овчинников, C.B. Романов // Первый Московский международный конгресс хирургов. Москва. - 1995. - С. 70-72.

128. Огнев Ю.В. Нарушения гемоциркуляции при остром панкреатите/ Ю.В. Огнев, А.Г. Кригер // Вестник хирургии. 1976. -№ 11.-С. 124-129.

129. Огнев Ю.В. Регионарная внутриартериальная ингибиторотерапия острого панкреатита/ Ю.В. Огнев, В.И. Прокубовский, С.М. Колодий, A.A. Кудинов // Вестник хирургии 1974. - Т. 113 -№ 12. - С. 36-42.

130. Орлов В.А. Значение ангиографии поджелудочной железы в диагностике хронического панкреатита/ В.А. Орлов, А.П. Савченко // Клиническая медицина. 1975.-№ 11.-С. 65-69.

131. Павловский Д.П. Тромбогеморрагический синдром при остром панкреатите (Обзор литературы) // Хирургия. — 1987. — № 3. — С. 137140.

132. Петровский Б.В. Эндоваскулярная (катетерная) терапия/ Б.В. Петровский,И.Х. Рабкин-М., 1979.-С. 3-15.

133. Петрушева JI.Д. Нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови у больных острым панкреатитом // Клиническая хирургия.- 1988.-№ 12.-С. 29-31.

134. Петрушева Л.Д. Расстройства микроциркуляции и их коррекция у больных острым панкреатитом // Врач. дело. 1983. - № 2. - С. 19-21.

135. Прокубовский В.И. Ангиография при остром панкреатите/ В.И. Прокубовский, В.А. Кубышкин, A.B. Гогодзе, О.В. Ермаков // Хирургия. 1982. -№ 1. - С. 38-42.

136. Прокубовский В.И. Аорто- и артериография в диагностике заболеваний органов брюшной полости/ В.И. Прокубовский, A.A. Кудинов // Хирургия. 1971. - № 5. - С. 57-61.

137. Радзивил Г.Г. Внутриаортальное введение лекарственных средств в комплексной терапии разлитого перитонита/ Г.Г. Радзивил, А.Л. Мусаров // Вестник хирургии. 1982. - № 4. - С. 56-60.

138. Романов С.В. Внутриартериальная инфузионная терапия как метод детоксикации и коррекции гемореологических нарушений в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита: Автореф.дис. . канд.мед.наук. -Нижн.Новгород. 1997 - 18 с.

139. Руководство по ангиографии. Под ред. И.Х. Рабкина. М.; Медицина, 1977.-280 с.

140. Рябов В.И. Гнойные осложнения деструктивного панкреатита/ В.И. Рябов, В.И. Ноздрачев //Вестн. хир. 1980.-№ 11.-С. 40-44.

141. Савельев B.C. Современные принципы диагностики и лечения острого панкреатита // Хирургия. 1981. - № 12. - С. 22-26.

142. Савельев B.C. Острый панкреатит/ B.C. Савельев, В.М. Буянов, Ю.В. Огнев М.: Медицина, 1983. - 240 с.

143. Савельев B.C. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе/ B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский // Анналы хирургии. 1999. - № 5. - С. 26-29.

144. Савельев B.C. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии/ B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов // Анналы хирургии. 2000. - № 2. - С. 12-16.

145. Савельев B.C. Комплексное лечение больных с панкреонекрозом/ B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. 1999. - № 1. - С. 18-22.

146. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива/ B.C. Савельев, В.А. Кубышкин // Хирургия. 1993. - № 6. - С. 22-28.

147. Савельев B.C. Современные принципы применения ингибиторов при лечении острого панкреатита/ B.C. Савельев, Ю.В. Огнев, С.М. Колодий // Вестник хирургии. 1978. - № 12. - С. 7-12.

148. Савельев B.C. Нарушение центральной и регионарной гемодинамики при панкреонекрозе/ B.C. Савельев, В.И. Прокубовский, В.А. Кубышкин // Хирургия. 1984. -№ 2. - С. 54-58.

149. Савельев B.C. Метод регионарной внутриартериальной инфузионной терапии острого панкреатита и гнойного перитонита/ B.C. Савельев, В.И. Прокубовский, Ю.В. Огнев Метод. Рекомендации, М - 1977.

150. Савельев B.C. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза/ B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, П.А. Соболев // Анналы хирургии. 1998. -№ 1. - С. 34-39.

151. Савельев B.C. Вопросы классификации и хирургической тактики при панкреонекрозе/ B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. 1999. - № 4. - С. 34-38.

152. Савельев B.C. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения/ B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд // Анналы хирургии. 2001. - № 3. - С. 5862.

153. Савельев B.C. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита/ B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. — № 1. — С. 58-61.

154. Савченко А.П. Рентгенологическая анатомия сосудов поджелудочной железы/ А.П. Савченко, Г.П. Филимонов, Т.В. Привезенцева // Вестник рентгенологии и радиологии. 1971. - № 1. -С. 50-57.

155. Сарыпбекова С.Ш. Перестройка гемомикроциркуляторного русла поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите // Патология сосудов и сердца. Алма-Ата, 1988. - С. 36-39.

156. Сигал З.М. Диагностика и лечение органных гемодинамических нарушений при остром панкреатите/ З.М. Сигал, В.О. Вальтер // Хирургия, 1988.-№ 1.-С. 53-58.

157. Скиба В.В. Лечение острого панкреатита (Обзор литературы)/ В.В. Скиба, H.H. Корпан, С.Н. Терехов, С.А. Возианов // Клин. хир. -1984. № 11. - С. 52-56.

158. Скуя H.A. Заболевания поджелудочной железы. М.: Медицина, 1986.-240 с.

159. Стародубцев Е.Г. Закономерности топографии поджелудочной железы и ее кровеносного русла // Дисс. . к.м.н. Барнаул, 2001. -119 с.

160. Сырбу И.Ф. Диагностика и лечение острого панкреатита/ И.Ф. Сырбу, A.B. Капшитарь, A.B. Могильный // Хирургия. 1993. — № 1. — С 47-51.

161. Тараненко Л.Д. Диагностика и лечение острого панкреатита/ Л.Д. Тараненко, А.Ф. Медведенко, H.A. Синапуров // Клин. мед. 1985. — № 1.-С. 102-106.

162. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д. Компьютерная томография органов брюшной полости/ Ф.И. Тодуа, В.Д. Федоров М.: Медицина, 1991. -196 с.

163. Толстой А.Д. Оценка эффективности сандостатина в ферментативной фазе острого панкреатита // Хирургия. 2001. - № 12. -С. 58-61.

164. Толстой А.Д. Концепция «обрыва» панкреонекроза ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита/ А.Д. Толстой, В.Б. Краснорогов, В.Р. Гольцов, В.Г. Двойное // Вестник хирургии им. Грекова. - 2001. - Т. 160 - № 6. - С. 26-30.

165. Томашук И.ГТ. Перидуральная анестезия и интрааортальной введение ингибиторов протеаз и антибиотиков в комплексном лечении билиарного острого панкреатита/ И.П. Томашук, Е.Я. Нестеренко, Е.П. Мосолов // Клиническая хирургия. 1984. - № 11. - С. 27-28.

166. Тоскин К.Д. Хирургическая тактика при остром панкреатите/ К.Д. Тоскин, В.Н. Старосек // Клиническая хирургия. 1984. - № 11.-С. 41-42.

167. Филимонов М.И. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспективы. Часть III. «Открытые» методы дренирующих операций и малоинвазивные технологии при панкреонекрозе/ М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. 1999. - № 6. - С. 1821.

168. Филимонов М.И. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспективы. Часть II. «Закрытые» и «полуоткрытые»методы дренирующих операций/ М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, Д.В. Кучинский // Анналы хирургии. 1999. - № 5. - С. 37-41.

169. Филимонов М.И. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение/ М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, З.С. Бурневич // Новый медицинский журнал. 1997. - № 3. - С. 10-13.

170. Филимонов М.И. Острый панкреатит: Пособие для врачей / Под редакцией B.C. Савельева/ М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич -М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. -60 с.

171. Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы: Руководство для врачей. JL: Медицина 1982. — 246 с.

172. Филин В.И. Травматический панкреатит / В.И. Филин, Г.П. Гидирим, А.Д. Толстой, Р.В. Вашетко. Кишинев: Штиинца, 1990. -199 с.

173. Филин В.И. Динамика местных патологических изменений и хирургическая тактика при некротических формах острого панкреатита/ В.И. Филин, Р.В. Вашетко // Клин. хир. 1984. - № 11.-С. 47-50.

174. Филин В.И. Особенности местных патологических изменений при остром панкреатите и некоторые вопросы лечебной тактики/ В.И. Филин, В.И. Ковальчук, В.Б. Краснорогов // Вестник хирургии. 1981. - №2. - С. 115-120.

175. Филин В.И. Расстройства микроциркуляции и системного кровообращения при остром панкреатите и пути их коррекции/ В.И. Филин, В.Н. Ковальчук, С.М. Вашетина // Вестник хирургии. 1976. -№ 11.-С. 8-15.

176. Филин В.И. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей/ В.И. Филин, A.JI. Костюченко СПб: Питер, 1994. - 416 с.

177. Филин В.И. Патогенез и клиническое значение жирового некроза при остром панкреатите/ В.И. Филин, В.Б. Краснорогов, С.А. Аганезов // Вестн. хир. 1987. -№ 8. - С. 40-45.

178. Филиппенко П.С. Лечение острого панкреатита (Обзор литературы) // Хирургия. 1984. - № 2. - С. 135-139.

179. Цацаниди К.Н. Этиология и патогенез острого панкреатита/ К.Н. Цацаниди, A.B. Пугаев, A.M. Феноменов // Хирургия. 1982. -№11.-С. 106-111.

180. Цеймах Е.А. Применение криоплазменно-антиферментного комплекса в лечении острого панкреатита/ Е.А. Цеймах, С.И. Малетин, О.И. Смирнова, И.Г. Толстокорое // Хирургия. 2002. - № 4. - С. 2225.

181. Чухарев Ю.А. Картина крови в дифференциальной диагностике отечной и деструктивных форм острого панкреатита // Вестн. хир. -1974.-№7.-С. 101-104.

182. Шалимов A.A. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита/ A.A. Шалимов, С.Е. Подпрятов // Клин. хир. 1984. — № 11.-С. 45-47.

183. Шалимов С.А. Специальные методы исследования в диагностике деструктивных форм острого панкреатита/ С.А. Шалимов, B.C. Земсков, В.Е. Медведев // Клиническая хирургия. 1980. - № 11. — С. 7-10.

184. Шалимов С.А. Острый панкреатит и его осложнения/ С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, М.Е. Нечитайло Киев: Наукова думка, 1990.-272 с.

185. Шапошников Ю.Г. Роль иммуносупрессии в комплексном лечении острого панкреатита/ Ю.Г. Шапошников, Е.А. Решетников, H.A. Мясникова, И.Е. Кондратьева // Хирургия. 1980. - № 1. - С. 8589.

186. Шапошников Ю.Г. Патогенез, клиническая картина и принципы лечения острого панкреатита/ Ю.Г. Шапошников, Е.А. Решетников, Я. А. Хромов // Хирургия. 1984. - № 2 - С. 58-64.

187. Шарафеев А.Г. О выпотах в брюшной полости при острых панкреатитах и их патологическое значение // Вестн. хир. 1961. - №1. -С. 72-80.

188. Шойхет Я.Н. Комплексное лечение инфекционных деструктивных заболеваний легких с применением криоплазменно-антиферментной терапии / Я.Н. Шойхет, З.С. Баркаган, Е.П. Рощев // Грудная хирургия. 1986. - №5. - С. 15-18.

189. Шелагуров А.А. Панкреатиты. -М.: Медицина, 1967. 340 с.

190. Шуркалин Б.К. Синдром эндогенной интоксикации при панкреонекрозе/ Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, А.А. Линденберг // Клин. мед. 1986.-№ 8. -С. 15-18.

191. Anai Н. Continuous arterial infusion therapy for severe acute pancreatitis: correlation between CT arteriography and therapeutic effect/ H. Anai, H. Sakaguchi, H. Uchida // J. Vase. Interv. Radiol. 1999. - Vol.10, № 10.-P. 1335-1342.

192. Anderson M.C. Acute pancreatitis/ M.C. Anderson, W.R. Schiller // Surg. Annu. 1973. - V.5, № 3. - P. 335-354.

193. Anderson M.C. Microcirculatory dynamics in the normal and inflamed pancreas/ M.C. Anderson, W.R. Schiller // Amer. J. Surg. 1968. -V. 117, № 4. - P. 31-40.

194. Anderson M.C. Alteration of portal venous and systemic arterial pressure during experimental acute pancreatitis/ M.C. Anderson, W.R. Schiller, L. Gramatica // Amer. J. Surg. 1969. - V. 117, N.5. - P. 715-720.

195. Arita T. Hepatic perfusion abnormalities in acute pancreatitis: CT appearance and clinical importance/ T. Arita, N. Matsunaga, K. Takano // Abdom. Imaging. 1999.-Vol.24,№2.-P. 157-162.

196. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: value of CT in establiching prognosis/ E.J. Balthazar, D.L. Robinson, A.J. Megibow, J.H.C. Ranson // Radiology. 1990. - Vol 174, №2. - P. 92-96.

197. Banks P.A. Infected necrosis: morbidity and therapeutic consequences // Hepatogastroenterology. 1991. - Vol. 38, № 2. - P. 116-119.

198. Basterra G. Acute pancreatitis: evaluation of the prognostic criteria of the latest Balthazar tomographic classification/ G. Basterra, M. Alvarez, A. Marcaide // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1999. - Vol.91, № 6. - P. 433-438.

199. Beger H.G. Managment of necrotizing pancreatitis // Hepatogastroenterology. 1989. - Vol. 97. - P. 511-512.

200. Beger H.G. Bacterial contamination of pancreatic necrosis/ H.G. Beger, R. Bittner, M. Buchler // Gastroenterology. 1986. - Vol. 91, №2. -P. 433-438.

201. Bhatia M. Inflammatory mediators in acute pancreatitis/ M. Bhatia, M. Brady, S. Shokuhi //J. Pathol. -2000. Vol.190, № 2. - P. 117-125.

202. Christophic C. Prognostic significance of the absolute lymphocyte count in acute pancreatitis/ C. Christophic, E.S.R. Hughes, F. Modermo // Amer. J. Surg. 1985. - V.150, № 3. - P. 295-299.

203. Cuncha B.A. Antimicrobial therapy in sepsis/ B.A. Cuncha, M.V. Gill- 1997: 483-492.

204. De Perrot M. Management of bleeding pseudoaneurysms in patients with pancreatitis/ M. de Perrot, T. Berney, L. Buhler // Br. J. Surg. 1999. -Vol.86, № i.p. 29-32.

205. De Sanctis J.T. Prognostic indicators in acute pancreatitis: CT vs APACHE II/ J.T. De Sanctis, M.J. Lee, G.S. Gazelle // Clin. Radiol. 1997.- Vol.52, № 11.-P. 842-848.

206. Dellafiore L. Dynamic computed tomography in the prognostic assessment of acute pancreatitis/ L. Dellafiore, C. Zanoni, M. Del Sante // Radiol. Med. (Torino). 1993. - Vol.85, № 3. - P. 218-223.

207. Dervenis C. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Santorini consensus conference/ C. Dervenis, C.D. Johnson, C. Bassi // Int. J. Pancreatol. 1999. - Vol.25, № 3.-P. 195-210.

208. Donahue P.E. Vasoactive drugs in acute pancreatitis // Arch. Surg. -1984. Vol. 119, № 4. - P. 477-480.

209. Dorffel T. Vascular complications in acute pancreatitis assessed by color duplex ultrasonography/ T. Dorffel, T. Wruck, R.I. Ruckert // Pancreas. 2000. - Vol.21, № 2. - P. 126-133.

210. Fray C.F. Progress in acute pancreatitis/ C.F. Fray, E.L. Bredley, H.G. Beger // Surg. Gynecol. Obstet. 1988.-Vol. 167, №4.-P. 282-286.

211. Freeny P.C. Angio-CT: diagnosis and direction of complications of acute pancreatitis // Hepatogastroenterology. 1991. Vol.38, №4. - P. 109115.

212. Ganaha F. Vascular access system for continuous arterial infusion of a protease inhibitor in acute necrotizing pancreatitis/ F. Ganaha, T. Yamada, N. Yorozu // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1999. - Vol.22, № 5. p. 436438.

213. Gu F. Local arterial infusion of 5-FU in treatment of acute necrotic pancreatitis/ F. Gu, Y. Liu, R. Pan // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1995. -Vol.33,№6.-P. 339-341.

214. Gumaste V. Prophylactic antibiotic therapy in the management of acute pancreatitis // J. Clin. Gastroenterol. 2000. - Vol.31, № 1. - P. 6-10.

215. Hara A. A case of severe acute pancreatitis successfully treated by continuous arterial infusion of a protease inhibitor/ A. Hara, T. Ito, M.

216. Yoshioka // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 1994. - Vol.91, №10. - P. 2021-2025.

217. He Z.J. Apoptosis in acute pancreatitis/ Z.J. He, I. Podkletnova, H. Alho // Ann. Chir. Gynaecol. 2000. - Vol.89, № 1. - P. 65-67.

218. Imrie C.W. Aprospective study of acute pancreatitis/ C.W. Imrie, A.S. Whyte // Brit. J. Surg. 1975. - vol.62. - p.490.

219. Kakugawa Y. Effect of continuous arterial infusion of protease inhibitor on experimental acute pancreatitis/ Y. Kakugawa, K. Takeda, M. Kobari, S. Matsuno // Gastroenterol. Jpn. 1989. - Vol.24, № 4. - P. 448.

220. Kaska M. Pathomorphological changes in microcirculation of pancreas during experimental acute pancreatitis/ M. Kaska, B. Pospisilova, D. Slizova // Hepatogastroenterology. 2000. - Vol.47, №36. - P. 15701574.

221. Kawarada Y. Surgery in acute pancreatitis/ Y. Kawarada, M. Iwata, H. Takahashi // Intern. J. Pancreatol. 1991. - Vol.9. - P. 59-66.

222. Kemppainen E. Early localization of necrosis by contrast-enhanced computed tomography can predict outcome in severe acute pancreatitis/ E. Kemppainen, V. Sainio, R. Haapiainen // Br. J. Surg. 1996. - Vol.83, № 7. - P. 924-929.

223. Kivasaari L. A new metod for the diagnosis of acute hemorrhagic-necrotizing pancreatitis using contrast-enhancement computed tomography/ L. Kivasaari, K. Somer, C.G. Standerskjold-Nordenstam // Gastrointest. Radiol. 1984. - Vol.9. - P. 27-30.

224. Lambre H. Computed tomography-guided treatment of infected acute pancreatitis/ H. Lambre, G. Miri, R. Manzur // Acta Gastroenterol. Latinoam. 1999. - Vol.29, № 5. - P. 331-335. Spanish.

225. Lankich P. Morbility and mortality in acute pancreatitis // Gastroeterology. 1996. - Vol. 34. - P. 371-377.

226. Lese M. Clinico-tomographic correlations in acute pancreatitis/ M. Lese, C. Pop, M. Branduse // Chirurgia (Bucur). 1998. - Vol.93, № 6. - P. 401-406. Romanian.

227. Lewis M.P. Endoscopic measurement of pancreatic tissue perfusion in patients with chronic pancreatitis and control patients/ M.P. Lewis, S.K. Lo, P.U. Reber // Gastrointest. Endosc. 2000. - Vol.51, №2. - P. 195-199.

228. Lewis M.P. Pancreatic blood flow and its role in the pathophysiology of pancreatitis/ M.P. Lewis, H.A. Reber, S.W. Ashley // J. Surg. Res. -1998. Vol.75, № 1. - P. 81 -89.

229. Luiten E.J. Antimicrobial prophylaxis in acute pancreatitis: selective decontamination versus antibiotics/ E.J. Luiten, H.A. Bruining // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 1999. - Vol.13, № 2. - P. 317-330.

230. Machens H.G. Is the hydrogen clearance technique a useful tool for measurements of pancreatic blood flow during acute experimental pancreatitis?/ H.G. Machens, N. Senninger, N. Runkel // Pancreas. 1993. -Vol.8, № i.-p. 22-27.

231. Morgenroth K. Pancreatitis/ K. Morgenroth, W. Kozuscher Berlin; N.Y., 1991.- 120 p.

232. Mortele K.J. Renal and perirenal space involvement in acute pancreatitis: spiral CT findings/ K.J. Mortele, P.J. Mergo, H.M. Taylor // Abdom. Imaging. 2000. - Vol.25, № 3. - P. 272-278.

233. Mortele K.J. Splenic and perisplenic involvement in acute pancreatitis: determination of prevalence and morphologic helical CT features/ K.J. Mortele, P.J. Mergo, H.M. Taylor // J. Comput. Assist. Tomogr. 2001. - Vol.25, № 1. - P. 50-54.

234. Munoz A. Diagnosis and management of acute pancreatitis/ A. Munoz, D.A. Katerndahl // Am. Fam. Physician. 2000. - Vol.62, № 1. - P. 164-174.

235. Ohmoto K. Severe acute pancreatitis associated with hyperlipidemia: report of two cases and review of the literature in Japan/ K. Ohmoto, Y. Neishi, I. Miyake, S. Yamamoto // Hepatogastroenterology. 1999. -Vol.46, № 29. - P. 2986-2990.

236. Osman M.O. Acute pancreatitis: the pathophysiological role of cytokines and integrins. New trends for treatment?/ M.O. Osman, S.L. Jensen // Dig. Surg. 1999. - Vol.16, № 5. - P. 347-362.

237. Petrov P. Intra-arterial therapy as a treatment method in acute pancreatitis/ P. Petrov, K. Velkova, I. Zunzov, B. Sakakushev // Khirurgiia (Sofiia). 1998. - Vol.51, № 3. - P. 14-15.

238. Planas M. Severe acute pancreatitis: treatment with somatostatin/ M. Planas, A. Perez, R. Iglesia // Intensive Care Med. 1998. - Vol.24, № 1. -P. 37-39.

239. Pupelis G. Clinical significance of increased intraabdominal pressure in severe acute pancreatitis/ G. Pupelis, E. Austrums, K. Snippe, M. Berzins // Acta Chir. Belg. 2002. - Vol.102, № 2. - P. 71-74.

240. Ranson J.H. Computed tomography and the predition of pancreatic abscess in acute pancreatitis/ J.H. Ranson, B.C.E. Balthazar, R. Caccavale, M. Cooper // Ann. Surg. 1985. - Vol.201, №5. - P. 656-665.

241. Robinson P.J. Pancreatitis: computed tomography and magnetic resonance imaging/ P.J. Robinson, M.B. Sheridan // Eur. Radiol. 2000. -Vol.10, №3.-P. 401-408.

242. Rotman N. High mortality rate from acute pancreatitis in Scotland, 1984-1995 // Ann. Chir. 2000. - Vol.125, № 2. - P. 198-199. French.

243. Sakagami J. Ultrasonographic splanchnic arterial flow measurement in severe acute pancreatitis/ J. Sakagami, K. Kataoka, Y. Sogame // Pancreas. -2002. Vol.24, № 4. - P. 357-364.

244. Santos P. La voie arterielle dans la semiologie et la thérapeutique artériographie//Arch. Ital. Chir. 1938.-Vol. 51.-P. 761-770.

245. Schulz H. Akute Pankreatitis atiologie, pathologische anatomie und Pathogenese/ H. Schulz, E. Schulz // Zschr. Inn. Med. - 1990. - V.l 17, № 8 — S. 467-473.

246. Simchuk E.J. Computed tomography severity index is a predictor of outcomes for severe pancreatitis/ E.J. Simchuk, L.W. Traverso, Y. Nukui, R.A. Kozarek // Am. J. Surg. 2000. - Vol.179, № 5. - P. 352-355.

247. Soran A. Outcome and quality of life of patients with acute pancreatitis requiring intensive care/ A. Soran, L. Chelluri, K.K. Lee, S.A. Tisherman // J. Surg. Res. 2000. - Vol.91, № 1. - P. 89-94.

248. Sullivan R. The treatment of human cancer wiht intraarterial nitrogen mustard utilizing a siplitied catheter technigue/ R. Sullivan, R. Jones, T. Schwabel // Cancer. 1953. - № 6. - P. 121 -134.

249. Takagi K. Therapeutic efficacy of continuous arterial infusion of an antibiotic and a protease inhibitor via the superior mesenteric artery for acute pancreatitis in an animal model/ K. Takagi, S. Isaji // Pancreas. 2000.- Vol.21, №3.-P. 279-289.

250. Takeda K. Continuous arterial infusion of protease inhibitor for severe acute pancreatitis/ K. Takeda, Y. Kakugawa, M. Kobari, S. Matsuno // Gastroenterol. Jpn. 1989. - Vol.24, № 3. - P. 340.

251. Takeda K. Continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and antibiotics in acute necrotizing pancreatitis/ K. Takeda, S. Matsuno, M. Sunamura, Y. Kakugawa // Am. J. Surg. 1996. - Vol.171, №4. - P. 394398.

252. Takeda K. Surgical aspects and, management of acute necrotizing pancreatitis: recent results of a cooperative national survey in Japan/ K. Takeda, S. Matsuno, M. Sunamura, M. Kobari // Pancreas. 1998. -Vol.16,№3.-P. 316-322.

253. Takeda K. Role of early continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and antibiotic in nonsurgical treatment of acute necrotizing pancreatitis/ K. Takeda, M. Sunamura, K. Shibuya // Digestion.- 1999. Vol.60, Suppl 1. - P. 9-13.

254. Tenner S. Acute pancreatitis: nonsurgical management/ S. Tenner, P. Banks//World J. Surg. 1997.-Vol. 21.-P. 143-8.

255. Testi W. Severe acute pancreatitis. Clinical, diagnostic, and therapeutic features/ W. Testi, M. Lorenzi, M. Poggialini // Minerva Chir. -2000. Vol.55, № 4. - P. 221-225. Italian.

256. Trapnell J.E. Pathophysiology of acute pancreatitis // Wld. J. Surg. -1981. Vol.5, №3. - P. 319-327.

257. Tsushima Y. Transient splenomegaly in acute pancreatitis/ Y. Tsushima, T. Tamura, K. Tomioka // Br. J. Radiol. 1999. - Vol.72, №859.- P. 637-643.

258. Uhl W. Influence of contrast-enhanced computed tomography on course and outcome in patients with acute pancreatitis/ W. Uhl, A. Roggo, T. Kirschstein // Pancreas. 2002. - Vol.24, № 2. - P. 191-197.

259. Umeno Y. Development of colonic necrosis following severe acute pancreatitis/ Y. Umeno, J. Otsuka, E. Sasatomi, K. Irie // Intern. Med. -2000. Vol.39, № 4. - P. 305-308.

260. Viczena P. Computer tomography and interventional radiologic methods in the diagnosis of acute pancreatitis/ P. Viczena, Z. Csokasi, G. Orgovan // Orv. Hetil. 1998. - Vol.139, № 23. - P. 1421-1424. Hungarian.

261. Wang Y.X. Contrast-enhanced CT in acute pancreatitis/ Y.X. Wang, S. Chen, S.K. Morcos // Br. J. Radiol. 1999. - Vol.72, №862. - P. 1029.

262. Watanabe S. Acute pancreatitis: overview of medical aspects // Pancreas. 1998. - Vol.16, № 3. - P. 307-311.

263. Windsor J. A. Metabolic management of severe acute pancreatitis/ J. A. Windsor, H. Hammodat // World J. Surg. 2000. - Vol.24, № 6. - P. 664672.

264. Wyncoll D.L. The menagment of severe acute necrotizing pancreatitis: anevidence based review of the literature // Intensiv. Care Med.- 1999.-Vol.25, №2.-p. 146-156.