Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Регионарная лекарственная терапия в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита

На правах рукописи

ЗЕРГЕТАЕВ Сергей Бадмаевич

РЕГИОНАРНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007 г.

ООЗ

003176537

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ермолов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Брискии Бенуаи Семенович

доктор медицинских наук, профессор Мумладзе Роберт Борисович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится 209^ в 10 часов на

заседании диссертационного совета Д208 071 05 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу 125445, г Москва, ул Беломорская, д 19

Автореферат разослан» _2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

Чудных С М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вопросы улучшения результатов лечения острого панкреатита являются актуальной проблемой современной хирургии Это связано как с широкой распространенностью заболевания и увеличением количества тяжелых деструктивных форм, так и с неудовлетворительными результатами лечения (Вашетко РВ и соавт, 2000, Ермолов АС и соавт, 2001, Jonson СН, Imrie CW, 1999, Lankisch PG at al, 1999) Летальность при тяжелых формах острого панкреатита сохраняется в пределах 10 - 45% (Толстой АД, 1997, Ермолов А С и соавт ,2001, Heath D , et al, 1995, Beger H G , et al, 1997, Güilo L, et al, 2002) Причем, большая частота летальных исходов - от 50 до 80% приходится на инфицированные формы острого панкреатита, что доказывает актуальность проблемы ранней и адекватной профилактики развития гнойных осложнений при тяжелом панкреатите (Гельфанд Е Б , 1999, Костюченко A JI, Филин В И, 2000, Сопия РА, 2001, Uhl W et al, 1998) В то же время, высокий процент инфицирования при тяжелом панкреатите обусловлен не только появлением микробных штаммов резистентных к большинству современных антибактериальных препаратов, но и недостаточной эффективностью традиционных способов подведения антибактериальных препаратов к очагу панкреатогенной деструкции вследствие развития различных перфузионных нарушений в бассейне поджелудочной железы Так, имеются многочисленные данные о том, что ключевым звеном в патогенезе развития тяжелых деструктивных форм острого панкреатита являются висцеральные сосудистые нарушения, создающие предпосылки для развития распространенных форм панкреонекроза и ранней контаминации микробной флоры из просвета кишечника в очаг панкреатогенной деструкции С другой стороны, нарушенная перфузия тканей препятствует доступу к очагу панкреатогенной деструкции большинству лекарственных препаратов, призванных «оборвать» патологический процесс и предотвратить инфицирование некротических тканей (Григорьев В А, 1978, Брискин Б С и соавт, 1989, Вафин А 3 и соавт, 1999, Лубянский В Г и соавт , 2003) В то же время, имеются данные о том, что длительная внутриартериальная терапия позволяет не только снизить нагрузку на малый круг кровообращения у больных тяжелым панкреатитом, но и в несколько раз увеличить концентрацию медикаментозных препаратов в очаге панкреатогенной деструкции

Концентрация препаратов в очагах деструкции увеличивается за счет обхода естественных биологических фильтров - печени и легких (Шарова О А, Войновский ЕА, 2000, Лубянский В Г и соавт, 2003, Нестеренко ЮА и соавт, 2004, Такес1а К сХа\, 2001, Ве§ег Н в, кептапп Л, 2002)

Таким образом, указанные вопросы имеющие важное теоретическое и практическое значение, обосновывают актуальность и необходимость проведения исследований, направленных на их решение

Цель работы

Улучшение результатов лечения острого панкреатита на основе использования в комплексном лечении тяжелых форм заболевания ранней регионарной внутриартериальной терапии

Задачи исследования

1 Изучить проблемы, связанные с патогенезом развития тяжелых форм острого панкреатита и его осложнений Определить приоритетные направления по улучшению результатов лечения больных

2 Оценить эффективность и определить место селективной ангиографии поджелудочной железы в комплексной диагностике тяжелых форм острого панкреатита

3 Разработать тактику и методику регионарной внутриартериальной лекарственной терапии у больных тяжелым панкреатитом в зависимости от масштаба панкреонекроза и данных селективной ангиографии

4 Оценить эффективность и результаты использования регионарной внутриартериальной терапии в комплексном лечении больных тяжелым панкреатитом

Научная новизна

На основе проведенного исследования установлена ангиографическая семиотика сосудистых нарушений в бассейне поджелудочной железы возникающих при различных масштабах панкреонекроза.

По результатам селективной ангиографии, в зависимости от характера и степени перфузионных нарушений в бассейне поджелудочной железы, использован дифференцированный подход к тактике и составу медикаментозной внутриартериальной терапии у больных тяжелым панкреатитом

На основании изучения результатов комплексного лечения больных тяжелым панкреатитом определены оптимальные сроки начала внутриартериальной инфузионной терапии

Практическая значимость работы

Разработана дифференцированная тактика и методика длительной регионарной внутриартериальной терапии в зависимости от выявленных сосудистых нарушений при селективной ангиографии бассейна поджелудочной железы

Доказана клиническая эффективность использования регионарной внутриартериальной терапии в комплексном лечении тяжелых форм острого панкреатита, позволившем снизить частоту гнойных осложнений и летальность

Личное участие автора в получении результатов

Автор непосредственно участвовал в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения всех больных острым панкреатитом, включенных в диссертационное исследование У 52 пациентов из данной группы автор являлся лечащим врачом Принимал участие в сборе, обработке и анализе научного материала для диссертационной работы

Основные положения выносимые на защиту

Течение тяжелого панкреатита и развитие его осложнений напрямую связано и зависит от степени перфузионных нарушений в бассейне поджелудочной железы и окружающей жировой клетчатке

Ранняя дифференцированная консервативная программа с использованием внутриартериальной терапии у больных панкреонекрозом позволяет снизить частоту развития гнойных осложнений и, тем самым, снизить показатели летальности при тяжелом панкреатите

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты диссертационной работы внедрены в 2004 году и активно используются в хирургических клиниках и отделениях реанимации ЦКБ№1 МПС РОССИИ и клинического госпиталя ГУВД г Москвы Кроме того, основные положения работы использованы при разработке приказа № 181 от 22 04 2005г «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы»

На основе диссертационного исследования были разработаны учебно-методические пособия, лекции, семинарские и практические занятия, которые с успехом используются на сертификационных и тематических циклах усовершенствования кафедры неотложной и общей хирургии Российской медицинской академии последипломного образования

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции посвященной 50-летию кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломною образования (Москва, 2003), 5-м Российском научном форуме "Хирургия 2004" (Москва, 2004), Московском городском семинаре "Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки" (Москва, 2005)

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО, сотрудников ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ, сотрудников клинического госпиталя ГУВД г Москвы, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им НВ Склифосовского и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 4 статьи в ведущих научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации, а также 1 учебно-методическое пособие для врачей

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения со справочными данными Работа иллюстрирована 30 рисунками и 16 таблицами Библиографический указатель представлен 240 источниками, из них 111 - иностранные авторы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Основу работы составили результаты обследования и лечения 70 больных с тяжелым острым панкреатитом (ТОП) находившихся на клинической базе 2-й

кафедры хирургии - ЦКБ №1 МПС РФ за период с1998 по 2003 год Большую часть (71,4%) больных составили мужчины Возраст больных варьировал от 18 до 83 лет и в среднем составил 57 лет У 30% пациентов возраст превышал 60 лет

Исследование являлось открытым, когортным, проспективным, контролируемым Отбор больных для планируемого исследования проводился методом случайной выборки и зависел от технических возможностей (работоспособности аппарата, наличия расходных материалов)

Распределение больных по возрастным группам и полу согласно рекомендации ВОЗ представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возрастная группа Возраст больных Группа сравнения (п=40) Основная группа (п=30) Всего

Муж Жен Муж Жен

Молодые 18- 29 3 2 3 1 9

Младший средний возраст 30-44 6 3 5 2 16

Старший средний возраст 45- 59 9 5 7 3 24

Пожилые 60-74 9 2 7 2 20

Преклонный возраст старше 75 1 0 0 0 1

Всего 28 12 22 8 70

Большую часть больных в обеих группах составили мужчины В основной группе было 22 (73,3%) мужчин, а в группе сравнения - 28 (70%) Возраст больных в группе сравнения варьировал от 19 до 83 лет и в среднем составил 57 лет В основной группе - возраст больных колебался от 18 до 80 лет и в среднем составил 55 лет В группе сравнения, старше 60 лет было 12 (30%) пациентов, а в основной группе - 9 (30%) больных Сопутствующая патология, которая имела место у большинства больных старше 60 лет При этом по 2 - 3 сопутствующих заболевания наблюдалось у 85,7% пациентов этой возрастной группы, что значительно отягощало состояние больных и их лечение Два и более сопутствующих заболевания отмечались у 17,5% больных в группе сравнения и 16,7% пациентов в основной группе

Наиболее частой причиной развития острого панкреатита, явилось употребление алкоголя (61,4%), у 24,3% больных острый панкреатит явился следствием различной билиарной патологии В 14,3% случаев достоверно причину развития острого панкреатита установить не удалось (Табл 2)

Таблица 2

Этиологическая структура острого панкреатита

Этиология Количество наблюдений

Группа сравнения (п=40) Основная группа (п=30) Р

Алкогольная 24 (60,0%) 19(63,3%) >0,05

Билиарная 10(25,0%) 7 (23,3%) >0,05

Не установлена 6(15,0%) 4(13,3%) >0,05

Большинство (80%) больных госпитализированы в течение первых 2-х суток от начала заболевания Из них 34,3% поступили в течение первых 24 часов от начала заболевания

Диагноз тяжелого острого панкреатита устанавливался с учетом классификации острого панкреатита, принятой на Международном согласительном симпозиуме в Атланте, 1992г (Banks РА, 1994, Bradley Е L III, 1993) На этапе приемного отделения исследовали клинический анализ крови, амилазу мочи, выполняли рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование На основании полученных данных устанавливался предварительный диагноз, оценивалась степень тяжести состояния больных Тяжесть состояния больных определялась по шкале SAPS (Dominguez-Munoz J Е at all, 1993)

Таблица 3

Степень тяжести в сравниваемых группах больных по шкале SAPS

Степень тяжести по SAPS Группа сравнения (п=40) Основная группа (п=30) Р

Абс % Абс % >0,05

Легкая (до 6 баллов) 8 20,0 5 16,7 >0,05

Средняя (7-11 баллов) 22 55,0 18 60,0 >0,05

Тяжелая (больше 12 баллов) 10 25,0 7 23,3 >0,05

У 18,6% больных общее состояние при поступлении по шкале SAPS расценено как удовлетворительное Большинство (57,1%) пациентов госпитализировано в состоянии средней тяжести У 24,3% больных общее

состояние при поступлении расценено как тяжелое и крайне тяжелое, соответствующее 12 и более баллам по шкале SAPS

Основным методом верификации масштаба панкреонекроза у больных тяжелым панкреатитом являлась компьютерная томография (КТ) с в/в контрастным усилением Мелкоочаговый панкреонекроз при КТ выявлен 61,4% пациентов Сюда вошли все больные с локальным некрозом поджелудочной железы, не превышающим 30% от объема ее паренхимы Крупноочаговый панкреонекроз выявлен у 27,2% больных Сюда вошли больные с масштабом первоначального поражения от 30% до 50% ткани ПЖ Распространенный (субтотальный или тотальный) панкреонекроз выявлен у 11,4% пациентов Сюда вошли все больные с масштабом первоначального поражения более 50% ткани ПЖ У большинства больных этой группы процесс развивался стремительно, в течение нескольких часов Превалировал калликвационный, геморрагический тип некроза, распространяющийся далеко за пределы ПЖ на органы забрюшинного пространства и брюшной полости

Методы исследования

Основанием для установления первичного диагноза являлись анамнестические данные, клинико-лабораторное и инструментальное обследование больного в приемном покое

В стационаре больные подвергались всестороннему клиническому обследованию, которое основывалось на клинической картине заболевания, лабораторных, инструментальных и лучевых методах исследования, УЗИ брюшной и плевральной полостей, КТ, ЭГДС, видеолапароскопии, тонкоигольной пункции и др методов

В комплекс диагностических мероприятий входили регистрация ЭКГ, измерение артериального давления, определение основных биохимических параметров крови (глюкоза, общий белок, билирубин, АсТ, АлТ, ЛДГ, мочевина, креатинин, электролиты, С-реактивный белок), общего анализа крови и мочи, кислотно-основного состояния, коагулограммы

Проводили микробиологическое исследование материала полученного при лапароскопии, оперативном вмешательстве, пункции плевральных полостей, чрескожном дренировании жидкостных образований (экссудат, отделяемое дренажей, некротические секвестры, отделяемое из дренированных полостей)

Для оценки тяжести ОП общепринятую прогностическую систему SAPS, а для оценки тяжести органной недостаточности использовали шкалу SOFA Течение острого панкреатита считали тяжелым, если показатели по шкале

SAPS - 6 баллов Суммарное значение показателей по шкале SOFA превышающие 1 балл являлись признаками органной недостаточности

Рентгенологические исследования выполнялись на аппаратах Multi-RX «Toshiba» и Klinograph-4 «Siemens»

Ультразвуковое исследование (УЗИ) играло одно из ведущих ролей в инструментальной диагностике ОП и его осложнений УЗИ проводилось путем полипозиционного сканирования в различных плоскостях с помощью аппаратов Aloka-SSD 500 и Logiq-500 «General Electric» с конвексными датчиками с частотой 2,5,3,5 и 5 МГц

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась по общепринятой методике с помощью аппаратов фирмы Olympus ЭГДС при поступлении выполнялась у больных с подозрением на билиарный панкреатит (БП) при наличии признаков проксимального билиарного блока и у всех больных с тяжелым течением ОП У остальных больных ЭГДС проводилась в течение 48 часов с момента госпитализации в хирургическое отделение

При лапароскопии использовали комплект оборудования для эндоскопических хирургических операций производства компаний «Storz-endoscope» (Германия), «Wolf» (Германия), «Striken) (США) Лапароскопия выполнялась при наличии или нарастании в процессе лечения у больного тяжелым панкреатитом УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости или признаков деструктивного холецистита.

Компьютерная томография (KT) органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялась на 2 - 45 сутки от начала заболевания Исследование проводилось на спиральных томографах Somatom AR STAR «Siemens» и CT/E «General Electric» с шагом 10 мм и толщиной среза 10 мм (при необходимости большей детализации с толщиной и шагом срезов 5 мм на уровне ПЖ) от уровня куполов диафрагмы в каудальном направлении до гребней подвздошных костей В ранние сроки заболевания (2-7 сутки) для определения масштаба ПН использовалась методика в/в контрастного усиления КТ-изменения интерпретировалась по системе Ranson и КТ-индексу тяжести острого панкреатита Balthazar

С целью определения тактики внутриартериальной инфузионной терапии больным проводилось ангиографическое исследование артериального бассейна ПЖ в условиях рентгеноперационной Катетеризацию чревной артерии проводили на уровне ThXn-Li под контролем рентгенотелевизионного просвечивания на ангиографической установке Angiostar Plus фирмы «Simens» Оценку кровоснабжения ПЖ проводили в артериальную, паренхиматозную и венозную фазу контрастного исследования Полученные данные оценивали по

степени перфузии ткани в различных отделах ПЖ, наличию или отсутствию перфузионного блока, наличию коллатерального кровотока

Для ранней диагностики инфицирования очагов панкреонекроза и жидкостных скоплений в ЗП проводили бактериологическое исследование жидкости или тканевого материала, полученных при тонкоигольной аспирации под УЗ-наведением Для пункции использовали иглу Chiba Материал, полученный при тонкоигольной аспирации, направляли на бактериологическое исследование На первом этапе выполнялась бактериоскопия, для чего нативные мазки окрашивались по Грамму, далее материал высевался на стандартные питательные среды, определялась чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам

Проведенный комплекс диагностических исследований, позволял установить диагноз ОП, его тяжесть и масштаб некроза ПЖ и ЗК, выявить местные и системные осложнения в различные фазы и периоды заболевания

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Excel 2002 SP-1 и Statistica 6 0 Для обработки полученных данных использовали методы дескриптивной статистики и критерии оценки достоверности межгрупповых различий Результаты представлены в виде среднеарифметической и ее стандартной ошибки (М±ш) Межгрупповое сопоставление показателей проводилось с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок и U-критерия Манна-Уитни Межгрупповые различия считались достоверными при р<0,05

Расчет диагностической ценности методов обследования проводили по следующим формулам диагностическая чувствительность (ДЧ) = а/(а+с) в %, диагностическая специфичность (ДС)= d/(d+b) в %, диагностическая точность (ДТ)= (a+d)/(a+d=c+b) в %, диагностическая эффективность (ДЭ)= (ДЧ+ДС)/2, где, а - это количество истинно"+" результатов, b - это количество ложно"+" результатов, с - 'это количество ложно"-" результатов, d - это количество истинно "—" результатов исследования (О Ю Реброва, 2002)

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с проводимым лечебно-диагностическим комплексом все больные тяжелым острым панкреатитом были разделены на две группы В основную группу вошли 30 (42,9%) больных, у которых, на ранних сроках заболевания в составе диагностического комплекса и консервативной программы лечения, использована селективная ангиография бассейна поджелудочной железы с последующим проведением регионарной внутриартериальной лекарственной терапии Группу сравнения составили 40

(57,1%) пациентов, у которых, ангиография и внутриартериальная терапия в состав лечебно-диагностического комплекса не вошла

Анализ данных селективной ангиографии ветвей аорты, участвующих в кровоснабжении поджелудочной железы, выполненной в ранние сроки заболевания, позволил выделить у больных основной группы два принципиальных варианта перфузии поджелудочной железы У 16 (53,3%) больных при ангиографии перфузионных нарушений не выявлено У всех пациентов, с данной ангиографической картиной по результатам других методов обследования выявлен мелкоочаговый панкреонекроз

В 14 (46,7%) случаях, при ангиографии паренхима поджелудочной железы не контрастировалась частично (8 больных - 57,1%) или полностью (6 больных 42,9%)

Данные ангиографические изменения мы соответственно трактовали как дистальный или проксимальный перфузионный блок У всех больных с дистальным перфузионным блоком, по результатам других методов обследования установлен крупноочаговый панкреонекроз, а у больных с проксимальным блоком - распространенный панкреонекроз

Исходя из состояния перфузии ткани поджелудочной железы, нами применены различные тактические подходы к лекарственному составу регионарной внутриартериальной терапии у больных тяжелым панкреатитом

При отсутствии данных за перфузионный блок, проводилась стандартная внутриартериальная инфузионная терапия, одним из важнейших компонентов которой является форсированный диурез С целью подавления панкреатической секреции в течение первых 3-5 суток в состав внутриартериальной терапии включали непрерывное введение октреотида и болюсное введение кваматела Во всех случаях нами использовалась, широко применяемая в настоящее время методика деэскалационной антибактериальной терапии, в качестве первичной эмпирической терапии применялась монотерапия - карбопенемы, в качестве эмпирической комбинированной терапии - цефалоспорины третьей и четвертой генерации плюс клиндомицин и метронидазол или фторхинолоны плюс клиндомицин и метронидозол Учитывая высокую вероятность развития грибковой суперинфекции, антибактериальную терапию проводили на фоне применения флуконазола 150 мг в сутки

При наличии перфузионного блока, внутриартериальную терапию начинали со специализированного лечения направленного на восстановление гемоциркуляции в сосудистом бассейне поджелудочной железы С этой целью, в течение первых суток в состав стандартной трансфузионной программы включали непрерывное внутриартериальное введение ингибиторов протеаз

(контрикал - не менее 200 тыс КИЕ или гордокс - не менее 2 млн КИЕ в сутки) Дозу постоянного внутриартериального введения гепарина увеличивали до 1-2 тыс ед в час (24-48 тыс ед в сутки), с добавлением активаторов фибринолиза - компламин до 1200 мг в сутки, создавали тем самым управляемую гипокоагуляцию со временем свертывания по Ли-Уайту 18-23 минут В последующие сутки внутриартериальная терапия проводилась по стандартной схеме с добавлением в лечебный комплекс антибактериальной и реологически активной терапии

Для адекватной оценки изменений в бассейне поджелудочной железы после проведения ВАИТ при тяжелом остром панкреатите представлялось целесообразным и перспективным исследование сосудистого русла артерий кровоснабжающих поджелудочную железу При исследовании выявлено, что использованная тактика у больных с «перфузионным блоком» способствовала улучшению кровоснабжения поджелудочной железы, уменьшению ишемии ее ткани и открывала доступ для последующего введения ингибиторов секреции ПЖ и антибактериальных препаратов При контрольном ангиографическом исследовании выявлена положительная динамика изменений в сосудистом русле бассейна поджелудочной железы и окружающей клетчатке Диаметр сосудов у больных с панкреонекрозом до и после курса внутриартериальной инфузионной терапии достоверно увеличивался, дистальный блок сосудов бассейна поджелудочной железы купировался полностью, проксимальный блок сосудов разрешался частично

Для оценки эффективности регионарной внутриартериальной лекарственной терапии в комплексном лечении больных тяжелым панкреатитом, изучены и сравнены результаты лечения в обеих исследованных группах больных Сравниваемые группы были сопоставимы по возрастно-половому составу, срокам и тяжести заболевания, масштабу деструктивного поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки Группы не отличались по принципам и методам консервативных мероприятий в различные фазы и периоды заболевания В обеих группах больных использованы единые принципы и методы хирургического лечения асептических и гнойных осложнений острого панкреатита

При оценке клинического течения тяжелого панкреатита в разные фазы заболевания мы использовали такие основные показатели, как сроки купирования болевого синдрома, сроки улучшения общего состояния, динамику амилазной активности, сроки редукции панкреатического инфильтрата, сроки купирования проявлений ССВО, динамику оценки тяжести по шкале SAPS, наличие или отсутствие гнойных осложнений

При сравнительном анализе динамики клинико-лабораторного течения заболевания в фазу токсемии выявлено, что у больных, получавших в составе консервативной программы лечения внутриартериальную терапию, течение заболевания было более благоприятным, чем у больных в группе сравнения, так как имелась отчетливая тенденция к более раннему купированию как местных, так и системных проявлений воспалительно-деструктивного процесса Так, при оценке сроков купирования болевого синдрома, у пациентов основной группы получавших, в составе комплексного лечения ВАИТ, выявлено, что исчезновение болевого синдрома отмечалось в среднем уже на 3,2±1,5 сутки, что на 1,5 дня меньше (р<0,05), чем в группе сравнения (4,7±1,2) Явления пареза кишечника у больных основной группы купировались в среднем на 3,2±1,5 сутки, что было раньше чем в группе сравнения (5,4±1,2) на 2,2 суток (р<0,05) Изменение уровня амилазы в сыворотке крови у больных основной группы характеризовалось снижением ее уровня на 2,2±1,7 сутки лечения В группе сравнения снижение амилазы крови отмечалось в более поздние сроки (4,2±1,2), в среднем на 2 суток позже (р<0,05) В основной группе признаки синдрома системного воспалительного ответа нивелировались на 6,2±1,8 сутки лечения, а в группе сравнения лишь на 8,5±1,5 сутки (р<0,05) В основной группе больных в среднем, уже на 4,2±1,5 сутки отмечалось максимальное снижение показателей балльной оценки тяжести по шкале SAPS, тогда как в группе сравнения это снижение наблюдалось на 2,5 суток позже и соответствовало в среднем 6,7±0,6 суток (р<0,05)

По нашим данным, такой ранний регресс клинико-лабораторной симптоматики тяжелого панкреатита у больных основной группы, был связан с внутриартериальным введением больших доз ингибиторов протеаз, блокирующих воспалительный процесс в паренхиме поджелудочной железы и предлежащей забрюшинной клетчатке

В фазу деструктивных осложнений ОП, больные с асептическим течением, имели меньшую степень выраженности клинических симптомов и сдвигов лабораторных показателей, чем больные с гнойно-деструктивными осложнениями Тем не менее, у больных основной группы после проведения длительной внутриартериальной инфузионной терапии на ранних сроках заболевания, степень выраженности этих изменений была меньшей, в сочетании с более быстрыми темпами регресса местной симптоматики Так, болезненность при пальпации живота сохранялась у больных основной группы в среднем до 14,2±2,2 суток, что на 2,2 дня меньше (р<0,02), чем в группе сравнения (16,4±2,8) У больных основной группы инфильтрат в брюшной полости пальпировался на протяжении 15,1±3,1 дней, в то время как в группе

сравнения панкреатический инфильтрат определялся - до 20,2±3,5 дней (р<0,05).

Сравнительный анализ течения тяжелого панкреатита в фазу деструктивных осложнений в обследуемых группах отчетливо показал значительное снижение частоты развития гнойно-деструктивных осложнений в группе больных, которым в фазу токсемии проводилась профилактическая антибактериальная терапия с использованием внутриартериального доступа. Частота гнойно-деструктивных осложнений в основной группе больных была в 1,8 раза ниже, чем в группе сравнения. В основной группе инфицирование очага панкреатогенной деструкции произошло только у 26,7% больных, а в группе сравнения - у 47,5% больных (р<0,05). При этом структура гнойных осложнений в основной группе характеризовалась развитием преимущественно ограниченных гнойных осложнений, тогда как в группе сравнения частота ограниченных и распространенных инфицированных осложнений было одинаковым (Рис.1).

50% 40% 30% 20% 10% 0%

* - достоверные различия между группами (р<0,05)

Рис. 1. Структура и частота гнойных осложнений панкреонекроза в исследованных группах больных

Анализ данных контрольной ангиографии выполненной на 5 - 10 сутки выявил, что на фоне применения ВАИТ полное или частичное восстановление кровообращения в бассейне поджелудочной железы удалось достигнуть у 85,7% больных. При этом, явления дистального перфузионного блока ликвидированы во всех наблюдениях, а явления проксимального блока»

Инф. Псевдокиста Абсцесс Инф. ПН

купированы только в 66,7% наблюдениях Данное обстоятельство, было связано с более поздним (более 48 часов от начала заболевания) включением внутриартериальной инфузионной терапии в консервативную программу лечения тяжелого панкреатита

При анализе использованной тактики и методов, при хирургическом лечении деструктивных осложнений острого панкреатита в сравниваемых группах больных выявлено, что использование на ранних сроках заболевания в составе комплексного лечения ВАИТ позволило отказаться от дополнительных хирургических вмешательств у 44,8% пациентов основной группы При этом, для хирургической санации местных осложнений в основной группе больных выполнялись только «закрытые» дренирующие вмешательства, с преимущественным использованием малоинвазивных (чрескожных) методик (69,2%) В то же время, в группе сравнения «закрытые» дренирующие вмешательства удалось использовать только 47,8% больных Кроме тою, если у больных основной группы, первичное вмешательство оказалось единственным и окончательным методом хирургического лечения, то в группе сравнения, у 52,2% больных, в связи более ранним инфицированием и распространенностью гнойно-деструктивного процесса потребовались неоднократные повторные вмешательства, в том числе по поводу тяжелых осложнений (гнойного перитонита, аррозивных кровотечений и дигистивных свищей)

Анализ структуры и частоты развития как внутрибрюшных, так и экстраабдоминальных осложнений острого панкреатита в различные фазы заболевания показал, что у пациентов в сравниваемых группах они имели разную степень качественных и количественных проявлений Так, если в фазу панкреатогенной токсемии структура и частота асептических осложнений (ферментативный перитонит, острые жидкостные скопления в сальниковой сумке, парапакреатической и забрюшинной клетчатке) в обеих группах больных были приблизительно одинаковы, то в фазу деструктивных осложнений, на фоне не одинаковых консервативных программ лечения, проводимых в фазу токсемии, у больных в сравниваемых группах отмечены значительные различия в частоте и структуре гнойно-деструктивных осложнений тяжелого панкреатита

Общее количество гнойно-деструктивных внутрибрюшных осложнений в основной группе, на фоне раннего применения внутриартериальной терапии, составило 26,7%, в то время как в группе сравнения 52,5%, что в 2,6 чаще (р<0,05) В частности в основной группе, частота инфицирования острой псевдокисты и панкреонекроза была в 3 и 2,5 раза, ниже, чем в группе сравнения (р<0,05) Панкреатогенный абсцесс, как морфологический субстрат

отграниченного панкреонекроза в группе сравнения, имел место у 12,5% больных, что 2,5 раза чаще, чем в основной группе (р<0,05) В тоже время, в основной группе больных, на фоне раннего применения внутриартериальной терапии, инфицирование парапанкреатической и забрюшинной клетчатки имело менее распространенный характер Так, если в основной группе распространенные инфицированные формы ретроперитонеонекроза (флегмона забрюшинной клетчатки) наблюдались у 13,3% больных, то в группе сравнения флегмона забрюшинной клетчатки развилась у 25% больных тяжелым панкреатитом Как следствие более раннего и распространенного инфицирования очагов деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки у больных группы сравнения было развитие аррозивных кровотечений из сосудов забрюшинной клетчатки. В этом же причина большей частоты развития гнойного перитонита, панкреатических свищей и свищей желудочно-кишечного тракта у больных группы сравнения

Кроме этого, в группе больных, получавших в составе консервативной программы ВАИТ, мы проанализировали зависимость между клиническим вариантом течения тяжелого панкреатита и временем начала ВАИТ от момента заболевания (Таблица 4)

Таблица 4

Зависимость между вариантом течения тяжелого панкреатита и сроком начала ВАИТ от момента заболевания

Инфицирование Время начала ВАИТ от момента заболевания

и летальность при ПН до 48 часов (п=16) после 48 часов (п=14) Р

Асептическое течение 13(43,3%) 7 (23,3%) >0,05

Инфицирование 4 (6,7%) 7 (16,7%) >0,05

В результате выявлена четкая взаимосвязь между сроками заболевания и временем начала ВАИТ Так, выявлено, что у больных, где ВАИТ начата позже 48 часов от начала заболевания, инфицирование происходило в 2 раза чаще

Таким образом, использование ранней региональной внутриартериальной лекарственной терапии в комплексном лечении больных тяжелым ОП позволяет не только более эффективно бороться с расстройствами регионарного кровообращения при панкреонекрозе, восстанавливая перфузию паренхимы поджелудочной железы, но и позволяет создать более высокие концентрации антибиотиков в окружающих тканях, предупреждая развитие гнойных осложнений

При анализе структуры и частоты развития экстроабдоминальных осложнений тяжелого панкреатита в сравниваемых группах больных выявлено, что частота развития легочно-плевральных осложнений (плеврит, пневмония, ателектазы) в основной группе больных получавших раннюю внутриартериальную терапию была в 1,7 раза ниже, чем в группе сравнения -27,5% и 45,7% соответственно (р<0,05) У 12,5% больных из группы сравнения причиной желудочно-кишечного кровотечения явились острое эрозивно-язвенное поражение желудка и ДПК, в то время как в основной группе данное осложнение отмечено в 3,3% случаях Явления печеночно-почечной недостаточности развились у 23,3% больных основной группы, тогда как в группе сравнения они отмечались у 47,5%, что в 2 раза больше (р<0,05) Вторичный, острый сахарный диабет развился у 6,7% больных основной группы и у 10,0% пациентов группы сравнения

Следствием большой частоты развития тяжелых системных и гнойно-септических осложнений в группе сравнения явилась высокая летальность, умерло 9 больных, что составило 22,5% (Табл 5) Причиной смерти большинства из них явилась «поздняя» полиорганная недостаточность на фоне распространенного гнойного процесса в забрюшинной клетчатке, гнойного перитонита, повторных эпизодов аррозивных кровотечений и развития высоких тонкокишечных свищей Трое больных умерли на фоне панкреатогенного шока и «ранней» полиорганной недостаточности

Таблица 5

Летальность в наблюдаемых группах больных тяжелым ОП

Показатель Группа сравнения (п=40) Основная группа (п=30)

Абс % Абс %

Общая летальность 9 22,5 3 10,0

в т ч при распространенных формах ПН 4 44,4 1 33,3

Послеоперационная летальность 6 22,2 2 11,1

* - достоверные различия между группами (р<0,05)

В основной группе летальность составила 10% - умерло 3 больных (Таблица 5) Причиной смерти одного из них явилась «ранняя» полиорганная недостаточность Еще один больной умер вследствие «поздней» полиорганной недостаточности, после неоднократных операции по поводу распространенного инфицированного панкреонекроза, флегмоны начального отдела тощей кишки разлитого гнойного перитонита Один больной, с крупноочаговым панкреонекрозом, парапанкреатической флегмоной и сформированным

наружным панкреатическим свищем, умер на 35-е сутки заболевания от острого инфаркта миокарда

Применение в ранние сроки заболевания внутриартериальной терапии с использованием форсированного диуреза, антикоагулянтов, дезагрегантов, блокаторов секреции и антибиотиков, в сочетании с малоинвазивными вмешательствами позволило, не только снизить общую летальность и частоту развития гнойных осложнений при тяжелом панкреатите, но и повлияло на цифру послеоперационной летальности в основной группе больных, которая составила 11,1%, что 2 раза ниже, чем в группе сравнения

ВЫВОДЫ

1 Тяжелый острый панкреатит сопровождается развитием выраженных сосудистых нарушений в бассейне поджелудочной железы и окружающей клетчатки Характер и степень перфузионных нарушений напрямую зависит от сроков заболевания и первичного масштаба некроза поджелудочной железы

2 Применение в комплексной диагностике тяжелого острого панкреатита селективной ангиографии бассейна поджелудочной железы не только позволяет оценить кровоснабжение в поджелудочной железе, но и дает представление о причинах и уровне нарушения гемоциркуляции При этом выявленные перфузионные нарушения позволяют прогнозировать течение деструктивного процесса в поджелудочной железе, определить показания и тактику внутриартериальной инфузионной терапии

3 Ранняя, в течение 48 часов от начала заболевания, внутриартериальная инфузия больших доз ингибиторов протеаз, прямых антикоагулянтов и дезагрегантов позволяет ликвидировать перфузионные нарушения в 87,5% случаях

4 Использование в комплексной программе профилактики инфицирования панкреонекроза длительной (в течение 7-10 дней) регионарной внутриартериальной лекарственной терапии позволяет уменьшить частоту развития гнойных осложнений тяжелого панкреатита с 52,5% до 26,7%

5 Применение в ранние сроки заболевания в составе консервативной программы лечения внутриартериальной инфузионной терапии с использованием, при развитии гнойно-деструктивных осложнений, «закрытых» и преимущественно чрескожных вмешательств позволило уменьшить общую летальность при тяжелых формах панкреатита с 22,5% до 10%, послеоперационную летальность с 22,2% до 11,1%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем больным с установленным диагнозом тяжелый панкреатит с целью профилактики инфицирования панкреонекроза в состав консервативной программы лечения целесообразно включать длительную (в течение 7-10 суток) регионарную внутриартериальную терапию

2 Для оценки масштаба панкреонекроза и характера сосудистых нарушений в бассейне поджелудочной железы, также выбора тактики и состава внутриартериальной лекарственной терапии наряду с компьютерной томографией с болюсным контрастированием необходимо произвести селективную ангиографию ветвей аорты участвующих в кровоснабжении поджелудочной железы

3 При отсутствии, по данным ангиографии, перфузионных нарушений в бассейне поджелудочной железы необходимо в течение 7-10 суток проводить стандартную ВАИТ Программа включает форсированный диурез, введение блокаторов панкреатической секреции (непрерывно - октреотид, в суточной дозе от 900 до 1200 мг и болюсно - квамател 20-40 мг 2 раза в сутки), введение антибактериальных препаратов в болюсном режиме С целью профилактики тромбоза артериального катетера в состав внутриартериальной терапии необходимо включить непрерывное введение гепарина (в среднем 15-20 тыс Ед в сутки)

4 При выявлении на ангиографии перфузионных нарушений в бассейне поджелудочной железы в целях их ликвидации, в начале проведения длительной внутриартериальной терапии (первые сутки), в состав медикаментозной терапии необходимо включить непрерывное введение ингибиторов протеаз (контрикал - не менее 200 тыс КИЕ или гордокс - не менее 2 млн КИЕ в сутки), прямых антикоагулятов (гепарин - 1-2 тыс ед в час или 24-48 тысед в сутки), с добавлением активаторов фибринолиза (компламин до 1200 мг в сутки), дезагрегантов и спазмолитиков (реополглюкин, пентоксифиллин, верапамил) В последующие сутки внутриартериальная терапия должна проводиться по стандартной вышеописанной схеме

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Зергетаев С Б Эффективность применения селективной внутриартериальной инфузионной терапии в комплексном лечении деструктивного панкреатита и его осложнений Благовестнов Д А, Упырев А В , Зинин Д С , Основенко А А , Дасаев Н А, Ильичев В А / Зергетаев СБ// Актуальные вопросы клинической медицины Том №10- Москва, 2003, С 237244

2 Зергетаев С Б Селективная внутриартериальная инфузионная терапия в комплексном лечении деструктивного панкреатита и его осложнений Благовестов Д А, Гришин Г П, Зинин Д С / Зергетаев СБ// Вестник новых медицинских технологий - 2003-Т X, № - С 64-66

3. Зергетаев С.Б Региональная внутриартериальная антибиотикотерапия в комплексном лечении тяжелого деструктивного панкреатита Благовестнов Д А, Гришин Г П , Зинин Д С , Новосел С Н, / Зергетаев СБ// International Journal of Immunorehabilitation -2004 -т 6 -№1 -С 126

4. Зергетаев С.Б.. Компьютерная томография в диагностике и оценке тяжести острого панкреатита Благовестнов Д А , Горчаков В К , Новосел С Н , / Зергетаев СБ/, Левшакова А В , Кемеж Ю В // Вестник новых медицинских технологий - 2004 -т XI - №4 -С 108-111

5 Зергетаев С Б Оптимизация лечения острого панкреатита Д А Благовестнов, С Н Новосел, / Зергетаев СБ// Системный анализ и управление в биомедицинских системах - Москва, 2004 -т 3 -№2 -С 97-99

6 Зергетаев С Б Внутриартериальная инфузионная терапия в лечении тяжелого острого панкреатита Благовестнов Д А, Гришин Г П , Зинин Д С , Новосел С Н, / Зергетаев СБ // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - Москва, 2004 -т 3 -№2 -С 100-102

7 Зергетаев С Б Возможности профилактики панкреатогенной инфекции у больных с тяжелым острым панкреатитом Благовестнов Д А , Гришин Г П, Зинин Д С, Новосел С Н / Зергетаев СБ// Материалы V научного форума «Хирургия 2004» - Москва, 2004, С 21-22

8 Зергетаев С Б Селективная внутриартериальная терапия тяжелого острого панкреатита Ермолов А С , Благовестнов Д А , Андреев В Г , Новосел С Н / Зергетаев СБ // Учебно-методическое пособие для врачей - Москва, РМАПО, 2005 - 32с

9 Зергетаев С Б Внутриартериальная инфузионная терапия в комплексном лечении панкреонекроза Благовестнов ДА,/ Зергетаев СБ/, Гришин Г П, Новосел С Н // Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки Материалы городского семинара - Т№181, Москва, НИИ скорой помощи им HB Склифосовского - 2005, - С 48-53

10 Зергетаев С Б Роль компьютерной томографии в диагностике и мониторинге острого панкреатита Горчаков В К , Благовестнов Д А , Новосел С Н, / Зергетаев СБ // Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки / Материалы городского семинара - Т№181, Москва, НИИ скорой помощи им HB Склифосовского-2005,-С 53-58

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AJ1T - Аланиновая аминотрансфераза

ACT - Аспарагиновая аминотрансфераза

ДПК - Двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

ЗК - Забрюшинная клетчатка

ЗП - Забрюшинное пространство

КПН - Крупноочаговый панкреонекроз

КТ - Компьютерная томография

ЛДГ - Лактатдегидрогеназа

ЛС - Лапароскопия

МПН - Мелкоочаговый панкреонекроз

ОП - Острый панкреатит

ПЖ - Поджелудочная железа

ПН - Панкреонекроз

ПС - Прогностическая система

СПН - Субтотальный панкреонекроз

СПОН - Синдром полиорганной недостаточности

ССВО - Синдром системного воспалительного ответа

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия

ЭПСТ - Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Подписано в печать 17 11 07 г Тираж 100 экз Заказ №3588 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www allapnnt ru

В настоящее время проблема острого панкреатита является одной из наиболее важных и далеко не решённых разделов неотложной хирургии.

Одной из основных проблем острого панкреатита является неуклонный рост заболеваемости, которая по различным регионам России колеблется от 38 до 95 человек на 100 тыс. населения, при этом среди заболевших преобладают лица трудоспособного возраста (Шалимов С.А. и соавт. 1990; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2000). Так, если по России в 80-х гг. в структуре острой хирургической патологии ОП составлял 12,5%, то за последние два десятилетия заболеваемость ОП увеличилась в 2 раза. Параллельно отмечается увеличение количества тяжелых форм острого панкреатита с 17,6% в 1974 г., до 27,3% в 2000 г (Маят B.C., Лаптев В.В., 1979; Брискин Б.С. и соавт., 2000; Ермолов A.C. и соавт., 2000; Гальперин Э.Н. и соавт., 2001).

Несмотря на успехи, достигнутые в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и малоинвазивных методов хирургического лечения, летальность при тяжёлом ОП на протяжении последнего десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом сохраняется на одном уровне, составляя по разным данным от 10% до 45% (Толстой А.Д., 1997; Ермолов A.C. и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003; Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Werner J. et al., 2003). Причем, большая частота летальных исходов - от 50 до 80%, приходится на инфицированные формы, что доказывает актуальность проблемы ранней и адекватной профилактики развития гнойных осложнений при тяжелом панкреатите (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Сопия P.A., 2001; Uhl W. et al., 1998).

Одним из путей профилактики развития гнойных осложнений тяжелого ОП является своевременная и адекватная блокада панкреатической секреции, ликвидация перфузионных нарушений в поджелудочной железе и создание достаточной концентрации антибиотиков в очаге панкреатогенной деструкции

Брискин Б.С. и соавт., 1989; Гельфанд Е.Б., 1999; Филимонов М.И. и соавт., 2000; Толстой А.Д. и соавт., 2001; Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Takeda К. et al., 2001; Beger H.G., Isenmann R., 2002 и др.). В то же время, стандартный внутривенный путь введения лекарственных препаратов при панкреонекрозе недостаточно эффективен вследствие низкой концентрации лекарств, поступающих в очаг панкратогенной деструкции (Григорьев В.А., 1978; Брискин Б.С. и соавт., 1989; Вафин А.З. и соавт., 1999; Лубянский В.Г. и соавт., 2003). Как следствие, у 40-70% больных, несмотря на проводимые профилактические мероприятия происходит инфицирование очагов панкреатогенной деструкции, требующих в дальнейшем проведения многоэтапных хирургических вмешательств, сопровождающихся высокой послеоперационной летальностью, достигающей 80% (Ермолов A.C.и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004).

Нерешенность вышеизложенных вопросов, имеющих важное теоретическое и практическое значение, обосновывает актуальность проблемы лечения тяжелого ОП и необходимость проведения исследований, направленных на их решение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения острого панкреатита на основе использования в комплексном лечении тяжелых форм заболевания ранней регионарной внутриартериальной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить проблемы, связанные с патогенезом развития тяжелых форм острого панкреатита и его осложнений. Определить приоритетные направления по улучшению результатов лечения больных.

2. Оценить эффективность и определить место селективной ангиографии поджелудочной железы в комплексной диагностике тяжелых форм острого панкреатита.

3. Разработать тактику и методику регионарной внутриартериальной лекарственной терапии у больных тяжелым панкреатитом в зависимости от масштаба панкреонекроза и данных селективной ангиографии

4. Оценить эффективность и результаты использования регионарной внутриартериальной терапии в комплексном лечении больных тяжелым панкреатитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе проведенного исследования установлена ангиографическая семиотика сосудистых нарушений в бассейне поджелудочной железы возникающих при различных масштабах панкреонекроза.

По результатам селективной ангиографии, в зависимости от характера и степени перфузионных нарушений в бассейне поджелудочной железы, использован дифференцированный подход к тактике и составу медикаментозной внутриартериальной терапии у больных тяжелым панкреатитом.

На основании изучения результатов комплексного лечения больных тяжелым панкреатитом определены оптимальные сроки начала внутриартериальной инфузионной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработана дифференцированная тактика и методика длительной регионарной внутриартериальной терапии в зависимости от выявленных сосудистых нарушений при селективной ангиографии бассейна поджелудочной железы.

Доказана клиническая эффективность использования регионарной внутриартериальной терапии в комплексном лечении тяжелых форм острого панкреатита, позволившем снизить частоту гнойных осложнений и летальность.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты диссертационной работы внедрены в 2004 году и активно используются в хирургических клиниках и отделениях реанимации ЦКБ №1

МПС РОССИИ. Кроме того, основные положение работы использованы при разработке приказа №181 от 22.04.2005г. «О единой тактике диагностики и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы».

На основе диссертационного исследования были разработаны лекции, семинарские и практические занятия, которые с успехом используются на сертификационных и тематических циклах усовершенствования кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2003), 5-м Российском научном форуме "Хирургия 2004" (Москва, 2004), Московском городском семинаре "Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки" (Москва, 2005), Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО, сотрудников ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ, сотрудников клинического госпиталя ГУВД г. Москвы, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 4 статьи в ведущих научных журналах, в которых опубликованы основные научные результаты диссертации, а также 1 учебно-методическое пособие для врачей.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Исследование изложено на 138 страницах, иллюстрировано 30 рисунками и 16 таблицами. Библиографический указатель представлен 240 источниками, них 111 иностранные авторы.

ВЫВОДЫ

1. Тяжёлый острый панкреатит сопровождается развитием выраженных сосудистых нарушений в бассейне поджелудочной железы и окружающей клетчатки. Характер и степень перфузионных нарушений напрямую зависит от сроков заболевания и первичного масштаба некроза поджелудочной железы.

2. Применение в комплексной диагностике тяжелого острого панкреатита селективной ангиографии бассейна поджелудочной железы не только позволяет оценить кровоснабжение в поджелудочной железе, но и дает представление о причинах и уровне нарушения гемоциркуляции. При этом выявленные перфузионные нарушения позволяют прогнозировать течение деструктивного процесса в поджелудочной железе, определить показания и тактику внутриартериальной инфузионной терапии.

3. Ранняя, в течение 48 часов от начала заболевания, внутриартериальная инфузия больших доз ингибиторов протеаз, прямых антикоагулянтов и дезагрегантов позволяет ликвидировать перфузионные нарушения в 87,5% у! случаях.

4. Использование в комплексной программе профилактики инфицирования панкреонекроза длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии позволяет уменьшить частоту развития гнойных осложнений тяжелого панкреатита с 52,5% до 26,7%.

5. Применение в ранние сроки заболевания в составе консервативной программы лечения внутриартериальной инфузионной терапии с использованием при развитии гнойно-деструктивных осложнений «закрытых» и преимущественно чрескожных вмешательств позволило уменьшить общую летальность при тяжелых формах панкреатита с 22,5% до 10%, послеоперационную летальность с 22,2% до 11,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным установленным диагнозом тяжёлый панкреатит с целью профилактики инфицирования панкреонекроза в состав консервативной программы лечения целесообразно включать длительную (в течение 7-10 суток) регионарную внутриартериальную терапию, которая должна быть начата не позднее 48 часов от начала заболевания.

2. Для оценки масштаба панкреонекроза и характера сосудистых нарушений в бассейне поджелудочной железы, также выбора тактики и состава внутриартериальной лекарственной терапии наряду с компьютерной томографией с болюсным контрастированием необходимо произвести селективную ангиографию ветвей аорты участвующих в кровоснабжении поджелудочной железы.

3. При отсутствии, по данным ангиографии, перфузионных нарушений в бассейне поджелудочной железы необходимо в течение 7-10 суток проводить стандартную внутриартериальную инфузионную терапию включающую: внутриартериальный форсированный диурез (объем вводимой жидкости должен быть не менее 5 литров, а диурез не ниже 50 мл/ч); введение блокаторов панкреатической секреции (непрерывно - октреотид, в суточной дозе от 900 до 1200 мг и болюсно - квамател 20-40 мг 2 раза в сутки); профилактическое введение антибактериальных препаратов в болюсном режиме. Объем суточной внутриартериальной инфузии зависит от выраженности дегидратации и в среднем должен составлять 50-90 мл/кг массы тела больного со скоростью введения 200-250 мл/час. С целью профилактики тромбоза артериального катетера в состав внутриартериальной терапии необходимо включить непрерывное введение гепарина (в среднем 1520 тыс. Ед. в сутки).

4. При выявлении на ангиографии перфузионных нарушений в бассейне поджелудочной железы в целях их ликвидации, в начале проведения длительной внутриартериальной терапии (первые сутки), в состав медикаментозной терапии необходимо включить непрерывное введение: ингибиторов протеаз (контрикал - не менее 200 тыс. КИЕ или гордокс — не менее 2 млн. КИЕ в сутки); прямых антикоагулятов (гепарин - 1-2 тыс. ед. в час или 24-48 тыс.ед. в сутки), с добавлением активаторов фибринолиза (компламин до 1200 мг в сутки); дезагрегантов и спазмолитиков (реополглюкин, пентоксифиллин, верапамил). В последующие сутки внутриартериальная терапия должна проводиться по стандартной вышеописанной схеме.

122