Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностической и хирургической тактики при лечении больных панкреонекрозом в многопрофильном стационаре

На правах рукописи

ПОКРОВСКИЙ Константин Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О з [.;нр ш

Москва - 2011

4856645

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

ЗУБРИЦКИЙ Владислав Феликсович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ЛЫСЕНКО Михаил Валентинович

доктор медицинских наук, профессор

ЛЕБЕДЕВ

Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

ГИБАДУЛИН Наиль Валерьянович

Ведущая организация: ФГУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь МО РФ им. A.A. Вишневского».

Защита диссертации состоится 2011 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «/У» fflg^Wx-/ 2011

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук /Тф- ^^ Демьянков К.Б.

БП

ВБГ

ВБД

ВНиСММ

ДАИ

ЗК

КТ

ЛИИ

оп пж пкт

ПН

пон

СРБ УЗИ ФЗК

MOS SF-36 SIRS

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

брюшная полость

внутрибрюшная гипертензия

внутрибрюшное давление

вещества низкой и средней молекулярной массы

длительная регионарная внутриартериальная инфузия

забрюшинная клетчатка

компьютерная томография

лейкоцитарный индекс интоксикации

острый панкреатит

поджелудочная железа

прокальцитонин

панкреонекроз

полиорганная недостаточность С-реактивный белок ультразвуковое исследование флегмона забрюшинной клетчатки Medical Outcomes Study-Short Form системная воспалительная реакция

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из наиболее сложных проблем в неотложной абдоминальной хирургии остается лечение больных панкреонекрозом (ПН). На фоне лавинообразно возрастающей заболеваемости острым панкреатитом в большинстве стран Европы и Америки остается практически неизменным 15-30% удельный вес больных деструктивным панкреатитом, который имеет славу потенциально фатального заболевания ввиду высоких показателей летальности (15-47%) [Брюсов П.Г. и др., 1996; Багненко С.Ф. и др., 2002; Савельев B.C. и др., 2005, 2007; Ефименко H.A. и др., 2005, 2007; Гостищев В.К. и др., 2003; Лысенко М.В. и др., 2007, 2009; Gool В. et al., 2004; Powell J. et al., 2004; Swaroop V. et al., 2006]. Панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет около 12,5% от всей ургентной патологии [Костюченко A.JI. и др., 2000; Нестеренко Ю.А. и др., 2004; Савельев и др. 2007; Лысенко М.В. и др., 2007, 2008; Ермолов и др., 2008; Tao H. et al., 2006].

Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения ПН, общая летальность на протяжении 40 лет остается неизменной и составляет 3,9 - 26%. При инфицированном панкреонекрозе смертность достигает 85%, при фульминантном течении заболевания - 100% [Розанов В.Е., 1996; Урсов C.B. и др.,. 2003, 2006; Нестеренко Ю.А. и др., 2004: Бурневич С.З. и др.,. 2005; Ефименко H.A. и др., 2006; Пугаев A.B. и др. 2008; Isenmann Е. 2004; Frey С. et al., 2006].

Особого внимания заслуживает тот факт, что 70% больных острым панкреатитом (ОП) - это лица активного трудоспособного возраста. Среди пациентов, перенесших панкреонекроз, у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает проблеме социально-экономическую значимость [Филимонов М.И. и др., 2005; Сажин A.B. и др., 2005; Ветшев В.П. и др., 2007; Halonen K.I. et al., 2003].

Многочисленные особенности течения острого панкреатита значительно затрудняют выбор лечебной тактики. Дискутируются вопросы выбора способов диагностики и методов лечения при неосложненном и осложненном, тяжелом и легком панкреатите, при т. н. «отечном» панкреатите и панкреонекрозе, при осложнениях панкреатогенной токсемии и деструктивных осложнениях, при стерильном и инфицированном панкреонекрозе, при раннем инфицировании и поздних деструктивных осложнениях. При этом по одному и тому же вопросу высказываются несхожие, а часто и противоположные мнения [Глушко В.А., 2001; Нестеренко Ю.А. и др., 2004; Пугаев A.B. и др., 2008; Gool В. et al., 2001; Brown А., 2004; Beger H. et al., 2007].

Нельзя не учитывать и тот факт, что хирург, прицельно занимающийся лечением больных панкреонекрозом, не может не интересоваться и вопросами интенсивной терапии этого заболевания, до сих пор оставаясь в какой-то степени «заложником» эффективности консервативной терапии панкреонекроза. Это относится к пониманию хирургом проблемы не только с чисто хирургической

позиции, но и объективной оценки эффективности каждого из существующих уже сегодня компонентов консервативного лечения больных панкреонекрозом [Костюченко A.JI. и др., 2000; Толстой А.Д. и др., 2003; Савельев B.C. и др., 2003, 2006; Мумладзе Р.Б. и др., 2004; Werner J. et al., 2003; Beger H. et al., 2007]. В связи с этим возникает необходимость разработки более эффективных методов лечения и профилактики осложнений панкреонекроза.

Традиционно изучение результатов хирургического лечения, особенно в отдаленном периоде, позволяет врачу судить о целесообразности и успешности выбора того или иного метода оперативного вмешательства, его эффективности в целом и влиянии его на каждого отдельного пациента, являясь, тем самым, своеобразным завершающим этапом в понимании самой болезни. Согласно мнению многих авторов, исследование качества жизни в хирургии может позволить достоверно определить преимущества того или иного метода лечения, исходя не только из количественных, но и из качественных характеристик его результатов [Шевченко Ю.Л. и др., 2004; Новик C.B. и др., 2006; Бебуришвили А.Г и др., 2007; Soran, A. et al., 2000; Szentkereszty Z. et al., 2004].

Таким образом, неудовлетворенность современным состоянием решения проблемы, появление новых технологий в клинической практике явились основанием разработки нового алгоритма лечебно-диагностической тактики острого деструктивного панкреатита, что и определило цель и задачи настоящего исследования

Цель работы: разработать целесообразный и эффективный алгоритм диагностики, консервативной терапии и различных видов оперативных вмешательств у больных панкреонекрозом на основании оценки отдаленных результатах лечения и качества жизни пациентов.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность и определить диагностическую значимость различных методов обследования при комплексной диагностике и мониторинге течения панкреонекроза.

2. Разработать критерии дифференциальной диагностики и объективной оценки степени тяжести больного со стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

3. Определить патогенетическую связь динамики внутрибрюшного давления (ВБД) с развитием осложнений у больных панкреонекрозом.

4. Уточнить показания и обосновать применение малоинвазивных операций у пациентов с панкреонекрозом

5. Определить показания и обосновать сроки проведения открытых операций, оптимизировать оперативную технику и доступы дренирования забрюшинного пространства у больных панкреонекрозом.

6. Изучить динамику изменения кровообращения поджелудочной железы (ПЖ) у больных панкреонекрозом в зависимости от стадии и локализации патологического процесса.

7. Исследовать влияние регионарной внутриартериальной

лекарственной терапии на состояние кровообращения в поджелудочной железе и разработать методику ее применения в комплексной программе лечения больных панкреонекрозом.

8. Обосновать целесообразность и эффективность различных видов оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреонекроза на основании данных об отдаленных результатах лечения и качестве жизни пациентов.

Научная новизна

1. Разработан оптимальный алгоритм диагностики стадии патологического процесса в поджелудочной железе и окружающих ее тканях с последующим выбором патогенетически обоснованной терапии, в зависимости тяжести воспалительного процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатки.

2. Предложен эффективный комплекс мероприятий, направленных на профилактику септической трансформации зоны некроза поджелудочной железы и предотвращение прогрессирования полиорганной недостаточности.

3. Обоснованы показания к миниинвазивным, «открытым» операциям и релапаротомиям у больных панкреонекрозом.

4. Проведен анализ диагностической значимости измерения внутрибрюшного давления у больных деструктивным панкреатитом и установлена зависимость между уровнем внутрибрюшного давления и распространенностью панкреатогенного воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

5.. В результате проведенных исследований по оценке состояния кровообращения поджелудочной железы при панкреонекрозе обнаружена перфузионная блокада органного кровотока и разработан протокол патогенетически направленной внутриартериальной терапии, направленный на ликвидацию блокады органного кровотока поджелудочной железы.

6. Получены новые данные об уровне качества жизни больных в отдаленном периоде после оперативного лечения панкреонекроза и раскрыты причины, способствующие снижению качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения панкреонекроза и его осложнений.

Практическая значимость

Установлено, что систематический объективно обусловленный подход к выбору лечебной и диагностической тактики при остром панкреатите, учитывающий этиологию и сроки заболевания, фазу и период патологического процесса, тяжесть и масштаб деструктивных осложнений

Применение предложенного алгоритма лечебной тактики с учетом фазы и клинической формы панкреонекроза, позволяют снизить: частоту развития ранних системных и поздних гнойно-септических осложнений, что, в свою очередь, влияет на снижение уровня общей и послеоперационной летальности

Разработана методика длительной регионарной внутриартериальной инфузионной терапии с дифференцированным выбором состава вводимых лекарственных препаратов в зависимости от состояния органного кровообращения ПЖ.

Установлено что, раннее применение внутриартериальной интенсивной терапии больных панкреонекрозом в послеоперационном периоде предупреждает прогрессировала эндотоксикоза и органных дисфункций.

Обоснована целесообразность поведения мониторирования внутрибрюшного давления в до- и послеоперационном периоде у больных острым деструктивным панкреатитом.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно - диагностический процесс отделений хирургии и реанимации ГКБ № 29 , ГКБ № 67 ДЗ г. Москвы, ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ». Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургии и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Использование результатов клинико-лабораторного обследования и методов лучевой диагностики имеет решающее значение в определении этиопатогенетической формы заболевания, прогнозировании его течения и выборе оптимальной тактики лечения больных.

Уровень летальности при панкреонекрозе коррелирует с масштабом деструкции ткани поджелудочной железы и количеством системных осложнений

Величина внутрибрюшного давления определяется величиной и степенью воспалительно-деструктивных изменений поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и соседних анатомических областей.

Внутривенная интенсивная терапия не обеспечивает должной коррекции декомпенсированного эндотоксикоза и органных дисфункций в раннем послеоперационном периоде у больных острым деструктивным панкреатитом.

Включение в состав инфузата, для регионарной перфузии антикоагулянтов и вазодилататоров, а в последующем антибиотиков, позволяет ликвидировать перфузионную блокаду органного кровотока поджелудочной железы, создать достаточную концентрацию лекарственных веществ и предотвратить или уменьшить риск развития осложнений. Применение в комплексном лечении длительной регионарной перфузии препаратов патогенетически направленного действия значительно улучшает результаты лечения больных панкреонекрозом.

Внутриартериальная терапия при равной безопасности с внутривенной интенсивной терапией способствует снижению осложнений и летальности у больных острым деструктивным панкреатитом.

Отдаленные результаты лечения панкреонекроза зависят от характера патологического процесса в поджелудочной железе и вида операции.

Показатели специфического и общего качества жизни у пациентов после хирургического лечения панкреонекроза и его исходов коррелируют с характером отдаленных результатов.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: XI симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Москва, 2006); 14-й Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006); научно-практической конференции «Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2006); 137, 146 и 153-м заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006, 2007, 2008); XIV и XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2007, 2008); Ш Съезде хирургов Сибири и Дальнего востока России (Томск, 2009); VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы 2009» (Москва, 2009), 2656-м заседании Московского хирургического общества (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2010), международной научно-практической конференции «Духовное и врачебное наследие Святителя Луки (Войно-Ясенецкого)» (Москва, 2010), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010), V Всероссийской конференции хирургов и XVII Съезде хирургов Дагестана (Махачкала 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 48 печатных работ, из них 12 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в том числе изданы 2 учебно-методических пособия, монография и получен патент РФ на изобретение №2217079 от 27.11.2003 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 345 источников (117 отечественных и 228 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 48 таблицами и 54 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 468 больных различными формами ОП за период с 1990 по 2010 г. Этот временной промежуток разделен на два периода -1990 - 2000 гг. и 2001 - 2010 гг. В течении которых используемая лечебно-диагностическая тактика у больных ОП претерпела значительные изменения. В группу сравнения вошли 193 больных ОП первого периода, а 275 больных второго периода - в основную группу. Больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ № 29 им. Н.Э.

Баумана (г. Москва), ГКБ № 67 (г. Москва) и ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ» (Московская обл., г. Купавна) являющихся клиническими базами кафедры хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Распределение больных по полу и возрастным группам согласно рекомендациям ВОЗ (2000) представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу и возрасту_

Возрастная группа Возраст больных, лет Муж. Жен. Всего %

Молодые 18-29 41 27 68 14,5

Младший средний возраст 30-44 93 69 162 34,6

Старший средний возраст 45-59 112 76 188 40,2

Пожилые 60-74 14 17 31 6,6

Преклонный возраст Старше 75 11 8 19 4,1

Итого ... 271 197 468 100

Как видно из данных табл. 1, число больных трудоспособного возраста 1859 лет составило 89,3%. Средний возраст составил 48±28 лет, при этом при различных клинико-патоморфологических формах заболевания средний возраст больных в группах существенно не отличался.

Сопутствующие заболевания имелись у 248 (52,9%) больных. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ишемическая болезнь сердца - у 105 (42,3%) пациентов, ожирение П-Ш ст. - у 74 (29,8%), хронические заболевания легких - у 33 (13,3%), хронические заболевания печени и почек у -21 (8,5%), сахарный диабет - у 16 (6,5%) и 14 (5,6%) пациентов имели в анамнезе острые нарушения мозгового кровообращения. В 116 (46,7%) наблюдениях была выявлена патология двух органов и систем, у 69 (27,8%) - трех и более.

Ведущим этиологическим фактором ПН являлся алкогольный эксцесс - у каждого второго (53%) пациента, желчнокаменная болезнь и ее осложнения в качестве основного фактора выявлены у 37% больных. Среди лиц женского пола в качестве этиологический фактора доминировала ЖКБ (74%), тогда как у мужчин (89%) ведущим пусковым механизмом заболевания являлся алкогольный эксцесс. Меньшую удельную значимость в нозологической структуре занимал посттравматический фактор 17 (3,6%) как следствие закрытой травмы живота (5), ножевого ранения ПЖ (3), интраоперационного ее повреждения (5) или после ЭРХПГ и папиллотомии (3). У 30 (6,4%) больных этиология панкреонекроза не была установлена.

Сроки поступления больных в стационар с момента заболевания колебались от нескольких часов до нескольких суток. Однако только 32,7% больных были доставлены в первые 6 часов с момента заболевания и ещё 33,3% в первые сутки.

Клиническая форма панкреонекроза была классифицирована на основании рекомендаций Международной согласительной конференции по острому панкреатиту (Bradley E.L., Atlanta, 1992г) с дополнениями, предложенными на Международном конгрессе хирургов (Ефименко Н.А. с соавг. 2002 г). В зависимости от клинико-

морфологической формы панкреонекроза больные были распределены следующим образом: очаговый панкреонекроз был верифицирован у 169 (36,1%) больных, массивный панкреонекроз - у 175 (37,4%) и у 124 (26,5%) больных - тоталыю-субтотальный панкреонекроз (табл. 2).

Таблица2

Распределение больных в сравниваемых группах _по масштабу панкреонекроза__

Клиническая форма панкреонекроза Группы больных

Контрольная Основная

Очаговый панкреонекроз 62 107

Массивный панкреонекроз 71 104

Тотально-субтотальный панкреонекроз 60 64

Итого ... 193 275

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования дизайн выполнения работы состоял из нескольких этапов, построенных на принципах контролируемых сравнительных исследований. Он, заключался в изучении особенностей клинической картины острого деструктивного панкреатита, сравнительной оценке эффективности различных методов лабораторной и инструментальной диагностики панкреонекроза, анализе различных подходов в тактике хирургического лечения больных. Кроме того, оценивались эффективность регионарной внутриартериальной инфузии с дифференцированным выбором состава вводимых лекарственных препаратов, и взаимосвязь факторов неблагоприятного исхода заболевания с результатами хирургического лечения. Была произведена ретроспективная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных панкреонекрозом и его осложнений.

Пациенты с ПН подвергались всестороннему кпинико-лабораторному обследованию, включавшему:

1. Мониторинг температуры тела, артериального давления, пульса, центрального венозного давления.

2. Динамическое определение общего анализа крови и мочи, сахара сыворотки крови, общего белка, билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины, электролитов, общей и панкреатической амилазы крови, липазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ). коагулограммы, диастазы мочи и перитонеального экссудата.

3. Специальное биохимическое исследование на определение в крови больного концентрации прокальцитонина (ПКТ), являющегося важным биохимическим маркером SIRS и инфицирования при ОП. Для количественного определения концентрации ПКТ использовали иммунолюминометрический метод (диагностический набор «Прокальцитонин-ЛюмиТест®» производство компании «BRAMS» Германия).

В качестве второго специального лабораторного метода оценки выраженности воспалительного и некротического процесса у 60 больных с различными формами ОП мы использовали количественное определение в крови

больного концентрации СРБ (мг/л). Исследования выполняли турбидиометрическим методом (диагностический набор «ORION DIAGNOSTICA», Финляндия).

4. Контроль за состоянием показателей центральной и микрогемодинамики, который осуществлялся методом гидродинамической вивореометрии крови [Савостьянов В.В. и др., 2002]. Рассчитывали параметры центральной и микрогемодинамики, водных секторов, тип развития критических волемических нарушений, а также производили расчет интегрального коэффициента прогнозирования шока - К.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли при поступлении больного в стационар, а в дальнейшем - с интервалом 2-3 сут.

На 3-й - 5-е сутки от начала заболевания 296 (63,3%) больным была проведена компьютерная томография (КТ) с болюсным контрастированием. Повторное исследование осуществляли через 7-10 дней, а при наличии показаний - по необходимости. Используя данные КТ, проводили оценку поражения поджелудочной железы и окружающих тканей по шкале Е. Balthazar (1985). Вычисляли КТ-индекс тяжести поражения ПЖ (CTSI - Computed Tomography Severity Index) [Balthazar E. et al., 1990] путем сложения баллов по шкале Е. Balthazar и баллов масштаба степени некроза ПЖ.

Пункции и/или дренирование объемных жидкостных образований забрюшинной локализации проводили под контролем УЗИ, с помощью линейного Т-образного датчика на 3,5 МГц и одноразового комплекта В.Г. Ившина фирмы «Минимальноинвазивные технологии» (г. Железнодорожный, Московская обл.).

Степень эндогенной интоксикации и динамика воспалительного процесса оценивались путем подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и веществ низкой и средней молекулярной массы.

Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалу APACHE П [Knaus W. et al., 1985]. Прогностические критерии ОП определяли по шкале J. Ranson (1974). Степень органной дисфункции определяли по шкале SOFA [Vincent J. et al., 1996]. Степень экстрапанкреатических проявлений ОП определяли по Т. Schroder (1985), оценку синдрома системной воспалительной реакции SIRS - по R. Вопе и соавт. (1991).

У 153 (32,7%) больных было измерено ВБД и проведен его мониторинг в динамике. Измерение ВБД проводилось согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS) путем измерения давления в мочевом пузыре. ВБД оценивали каждые 8 ч, если оно было ниже 15 мм рт. ст., и каждые 4 ч, если выше 15 мм рт. ст. (норма 0-3 мм рт. ст.).

В целях своевременной диагностики осложнений ПН микробиологическому исследованию подвергали кровь, желчь, содержимое сальниковой сумки, тонкой кишки, перитонеальный экссудат, жидкости, аспирированные при диагностических пункциях, и некротические ткани по традиционным методикам в лабораториях клинической микробиологии ГКБ № 29, ГКБ № 67 и ФГУ «32 ЦВМКГ».

В соответствии с задачами работы нами у 65 больного была выполнена катетеризация аорты и ее ветвей, участвующих в кровоснабжении ПЖ, с

и

последующим ангиографическим исследованием и длительной внутриартериальной инфузией. Эндоваскулярные исследования и рентгенохирургические вмешательства были выполнены на электронно-оптическом преобразователе «STENOSKOP-2» (General Electric) и рентгеноперационном кардиоваскулярном комплексе «Integris V-3000» (Philips). Регионарную перфузию проводили с помощью инфузомата, длительность проведения регионарной перфузии и дозы препаратов определялись степенью результативности проводимой терапии. Продолжительность проведения регионарной перфузии у исследуемых больных составляла 10-18 сут.

В ходе исследования нами было изучено качество жизни 153 пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу ПН. Исследования предполагали сбор субъективных данных путем анкетирования пациентов с помощью 2 опросников: общего опросника здоровья MOS SF-36 (Medical Outcomes Study — Short Form) и специального опросника здоровья пациента, перенесшего ПН.

Всем больным ПН проводили комплексную интенсивную терапию в условиях отделения реанимации. Базисное лечение ПН включало следующие мероприятия: 1) нормализация объема циркулирующей крови; 2) подавление секреторной функции ПЖ с использованием препаратов соматостатина в суточной дозе 300-600 мкг/сут; 3) респираторная терапия; 4) парентеральное питание; 5) антибактериальная профилактика и терапия ПН и его экстраабдоминальных системных осложнений включала назначение карбопенемов, фторхинолонов, цефалоспоринов III, IV поколения, флуконазола.

В соответствии с задачами исследования, анализ тактики хирургического лечения больных ПН проведен в двух периодах исследования, которые отличались различными подходами к выбору показаний к лапаротомному вмешательству и применению малоинвазивных хирургических технологий.

В первом периоде (1990-2000 гг.) работы, объединяющем ретроспективный анализ результатов лечения 193 больных контрольной группы больных, выбор показаний к хирургическому вмешательству при ПН не имел строго регламентированного характера в рамках стерильного и инфицированного процесса и определялся в первую очередь наличием распространенного перитонита и неэффективностью консервативной терапии в течение 3 сут интенсивной терапии.

В этой группе больных хирургические вмешательства заключались в использовании «открытых» дренирующих операциях на всем протяжении лечения больного ПН.

Во второй период (2001-20010 гг.) - проспективный анализ результатов лечения 275 больных основной группы, у которых показания к операции были строго ограничены фактом инфицирования, а при стерильном ПН - только полной несостоятельностью методов интенсивной терапии и хирургическая тактика лечения характеризовалась наличием двух этапов. На I этапе использовали методы малоинвазивной хирургии (лечебно-диагностическая лапароскопия, пункция жидкостных образований под рентгентелевизионным и УЗ-контролем). На II этапе выполняли лапаротомию для мобилизации всех очагов некротической деструкции в брюшной полости и забрюшинном

пространстве, полноценную некр- и/или секвестрэктомню, с отграничением всех некротических зон от свободной брюшной полости и созданием условий адекватного оттока экссудата, преимущества отдавали поперечному двухподреберному (бисубкостальному) разрезу, открывающему широкий доступ к поджелудочной железе на всем ее протяжении, формированием панкреатооментобурсостомии.

Математическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программного пакета «BIOSTAT».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Оптимизация дифференциальной диагностики и оценки степени тяжести больных панкреонекрозом.

Результаты проведенных исследования позволили установить, что ни один из используемый в повседневной практике традиционных методов клинической, лабораторной и инструментальной диагностики не может быть признан в качестве абсолютного для точной и своевременной верификации характера ПН. В дифференциальной диагностике различных форм деструктивного панкреатита, в зависимости от сроков начала заболевания, необходим комплексный подход с ежедневной и интегральной оценкой клинических и лабораторных данных, результатов этапного ультразвукового, лапароскопического и КТ-обследований.

Анализ использования широко распространенных в клинической практике лабораторных маркеров диагностики ПН и его осложнений свидетельствует, что полученные лабораторные данные не всегда однозначны в оценке тяжести и прогноза заболевания. Сравнение результатов лабораторных исследований с окончательными клинико-инструментальными и морфологическими данными показали, что диагностическая эффективность большинства из них в оценки тяжести ПН достаточно низкая. Несмотря на высокую информативность (83,4%) исследования амилазы крови в диагностике ПН, диагностическая эффективность ее, менее надежна- 51,6%. В то же время, самыми надежными маркерами, указывающими на тяжелое течение панкреатита, как в фазу токсемии, так и фазу деструктивных осложнений были высокий уровень ЛДГ и СРБ в сыворотке крови, диагностическая эффективность которых составила 86,7% и 96% соответственно.

При изучении диагностической значимости прокальцитонинового теста у больных ПН установлено, что у больных с инфицированным ПН концентрация ПКТ достоверно (р<0,05) выше (2,93+0,87 нг/мл), чем при стерильном (0,49+0,12 нг/мл) ПН.

Сравнительный анализ использования прогностических систем APACHE II, Ranson и SOFA и в качестве мониторинга за течением заболевания в процессе лечения больных ПН также показал прямую зависимость между степенью балльной оценки тяжести и прогноза течения ПН по прогностическим системам и масштабом некроза ПЖ и ЗК. Так, у 85,3% больных с гнойно-деструктивными осложнениями установлена прямая корреляционная связь между временем инфицирования и

изменением показателей балльной оценки в сторону ухудшения. При этом выраженность проявлений SIRS напрямую зависела от инфицированности и масштаба деструктивного процесса в ПЖ и ЗК. В то же время, недостатком шкалы Ranson явились поздние сроки оценки тяжести и прогнозирования ОП (через 48 часов госпитализации) и невозможность ее использования для дальнейшего мониторинга течения больных ПН.

При анализе взаимосвязи между уровнем внутрибрюшной гипертензии, степенью распространенности панкреонекроза и тяжестью состояния больных была установлена статистически значимая положительная корреляционная связь между исследуемыми показателями. Увеличение показателей ВБД совпадало с ухудшением тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II и было связано с прогрессированием воспалительного процесса в панкреатодуоденальной области, забрюшинном пространстве, брюшной полости и развитием признаков полиорганной недостаточности (рис. 1). В результате исследования динамики ВБД у больных панкреонекрозом было установлено, что уровень внутрибрюшной гипертензии достоверно указывал на прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в брюшной полости, что подтверждалось наличием клинических признаков перитонита и данными лабораторных тестов.

ВБД, мм рт. ст.

Рис. 1 Взаимосвязь между уровнем ВБД и тяжестью состояния больных ПН по

шкале APACHE II.

Определение СРБ, ПКТ плазмы в сопоставлении с клинической картиной заболевания, характерной суточной температурной и лейкоцитарной реакцией, динамикой значения шкалы APACHE II и уровнем ВБД обеспечивает своевременность дифференциальной диагностики ПН, что позволяет представить количественную характеристику выраженности SIRS у больных с различными

формами ОП и обосновывает необходимость использования этих лабораторных тест-систем в качестве дополнительных методов обследования у больного ПН.

2. Обоснование применения длительной внутриартериальной инфузии в комплексной терапии больных панкреонекрозом

Катетеризация аорты и ее ветвей, участвующих в кровоснабжении ПЖ, с последующим ангиографическим исследованием и длительной внутриартериальной инфузией выполнена 65 больным.

Всего нами проанализировано 135 ангиографий ПЖ и обнаружены следующие ангиографические признаки ПН (рис 2).

О Перфузионная блокада кровотока ткани ПЖ

Васкуляризированные образования в проекции ПЖ

□ Депо контраста в проекции ПЖ £3 Отсутствие венозной фазы

■ Позднее наступление венозной фазы (после 11 с) В Раннее наступление венозной фазы (до 7 с)

■ Расширение селезеночной вены

■ Усиление внутриорганного артериального рисунка

О Обеднение внутриорганного артериального рисунка

О Спазм общей печеночной артерии

В Перераспределение контрастного вещества из печеночной в селезеночную артерию

■ Признаки экстравазальной компрессии артерий и вен

□ Отсутствие контрастирования паренхимы ПЖ

■ Окклюзия панкреатодуоденальной артерии О Окклюзия гастродуоденальной артерии

■ Аномалии отхождения сосудов питающих ПЖ от брюшной аорты

□ Окклюзия верхней брыжеечной артерии

□ Тромбоз селезеночной артерии

■Стеноз устья чревного ствола О 10 20 30 40 50

□ Окклюзия чревного ствола

Рис 2. Изменения сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу, у больных острым деструктивным панкреатитом.

Анализируя данные ангиографического обследования больных ПН, нами выделены две основные группы больных: с сохраненной перфузией ткани ПЖ и с отсутствием контрастирования ткани ПЖ при ангиографии. Данное состояние мы обозначили как перфузионная блокада органного кровотока ПЖ. Выявленные изменения в кровообращении ПЖ послужили основанием для их коррекции методом длительной регионарной внутриартериальной инфузии (ДАИ), которая применена нами у больных основной группы, состоящей из 65 больного ПН, и

5

группа сравнения, которую составили 85 больных ПН, пролеченных традиционными методами.

Пациенты основной группы, получавшие в составе комплексной терапии ДАИ отмечали раннее купирование клинической симптоматики и признаков интоксикации. Уже на 7,2+1,8 сутки отмечали купирование болевого синдрома, что на 12,3 дня (р<0,001) меньше чем в группе сравнения (19,5+3,0).

Больные основной группы на 8,1+0,9 сутки стали отмечать улучшение общего состояния, уменьшение слабости, появление аппетита, стали более активными, в то время как в группе сравнения эти субъективные признаки улучшения состояния больные отмечали лишь на 20,6±4,2 сутки (р<0,01). При исследовании общего анализа крови была выявлена отчетливая тенденция к нормализации содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и ЛИИ у больных основной группы, получавших ДАИ. Так, снижение уровня лейкоцитов до нормальных цифр в основной группе произошло в среднем на 6,3±0,4 сутки заболевания, что на 5,5 дней раньше (р<0,001), чем в группе сравнения (11,2+0,9). Обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе признаки SIRS купировались к 4,9+0,8 дню лечения в стационаре, а в группе сравнения - лишь к 8,3+1,1 дню, что достоверно дольше (р<0,02).

Приведенные клинико-лабораторные исследования свидетельствуют, что у больных основной группы имеется отчетливая тенденция к более раннему купированию клинических проявлений ПН и эндогенной интоксикации. При этом на фоне проводимой ДАИ значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые 5 сут интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие 10 сут наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов (рис. 3). 38

36

34

g 32 о

>-30 28

26

24

Рис. 3. Динамика ВНиСММ плазмы крови у больных исследуемых групп

Полученные данные показали, что уже через 6 ч после начала ДАИ у больных I группы отмечено достоверное возрастание ВНиСММ плазмы (на 5,8% относительно исходного состояния и на 6,7% относительно значений II группы).

36 "Чдщ *4,58

49

J^^ ' ..... ♦1,15

1 • Основная группа НВ—Группа сравнения

Brim . i i 1 1 1

При Через 6 ч 1 сут 2 сут Зсут 5 сут 7 сут 10 сут 15 сут поступлении

К исходу первых суток после операции достоверное повышение ВНиСММ составило в I группе 14,9 %. Мы считаем, что повышение значений токсемии в первые часы внутриартериальной терапии может быть обусловлено разблокированием системы микроциркуляции поврежденных органов БП и вымыванием токсинов в общий кровоток. Однако последующая динамика эндотоксемии у больных с ДАИ отличалась от таковой у пациентов II группы. Так, начиная со вторых суток интенсивной терапии, наметилось замедление темпов роста токсемии у больных с внутриартериальной терапией. На 3-й сутки после операции у больных II группы на фоне внутривенной терапии выявляется достоверная разница по значению ВНиСММ, в то время как при ДАИ достоверный рост этого показателя токсемии относительно исходных значений появляется только на 5-е сутки лечения. На 3-й сутки после операции значения ВНиСММ у больных с ДАИ были на 3,9% достоверно ниже таковых у больных с внутривенной терапией. На 5-е сутки уровень ВНиСММ достигли своего максимума относительно значений при поступлении в отделение реанимации: на 29,4% и 37,6% соответственно у больных основной и контрольной групп. При этом определялась межгрупповая достоверность полученных различий, что является свидетельством сдерживающего влияния ДАИ на нарастающую динамику эндотоксикоза по сравнению с внутривенным введением препаратов. На 10-е сутки послеоперационного периода определилось уменьшение значений эндотоксемии по сравнению с предыдущим этапом исследования. При этом у больных I группы регистрировалось значительное снижение ВНиСММ, что увеличило достоверность межгрупповых различий. ВНиСММ у больных I группы были ниже на 10,2%, а ВНиСММ - на 6,1% значений пациентов II группы.

Таким образом, на фоне проводимой ДАИ значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые 5 сут интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие 10 сут наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов.

Проведенные исследования показателей эндотоксикоза свидетельствуют о преимуществах внутриартериального введения препаратов перед традиционным внутривенным путем. Повышение эндотоксемии в первые сутки внутриартериальной инфузии носит кратковременный характер, не оказывает влияния на компенсацию эндотоксикоза и косвенно подтверждает реперфузионный характер этого явления.

Применение в комплексном лечении панкреонекроза регионарной внутриартериальной лекарственной терапии позволило уменьшить число гнойных осложнений и инфицированных форм с 78,4 до 49,4%, летальность с 44,2 до 21,3%.

Применение целиакографии и КТ поджелудочной железы с болюсным усилением дает возможность получить представление о состоянии кровообращения в тканях ПЖ наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования.

3. Оптимизация хирургической тактики лечения больных панкреонекрозом Анализ предложенной тактики хирургического лечения больных ПН основной группы основанный на дифференцированный подходе к тактике консервативного и хирургического лечения ПН позволил свести к минимуму число необоснованно «ранних» лапаротомных операций в асептическую фазу заболевания, максимально «отсрочить» выполнение первого лапаротомного вмешательства при стерильном ПН, наоборот, достигнуть своевременности вмешательства при инфицированных формах ПН.

При анализе использованной тактики выявлено, что основными факторами, способствующими асептическому течению ПН являлись:

•сочетание консервативных мероприятий с ранними эндоскопическими и чрескожными дренирующими вмешательствами на желчевыделительной системе при билиарном панкреатите;

•использование в фазу панкреатогенной токсемии только малоинвазивных (лапароскопических или чрескожных) санационных вмешательств у больных с сохраняющимися в течение 12-48 часов признаками перитонеальной с::?.:птоматики;

•дифференцированный подход к использованию чрескожных вмешательств для санации очагов деструкции.

Оценка результатов различных тактических подходов в лечении ПН позволила установить, что:

••у больных с массивным и тотально-субтотальным ПН в условиях панкреатогенного шока и прогрессирующей ПОН любые ранние хирургические вмешательства, в том числе лапароскопические, не способны обеспечить адекватную хирургическую помощь, так как сопровождаются послеоперационной летальностью до 50% случаев или инфицированием очагов ПН на первой неделе заболевания;

•лечение массивного и тотально-субтотального ПН с развившейся флегмоной ЗК с использованием чрескожных дренирующих вмешательств с целью отсрочить сроки традиционной операции неоправданно так как в 100% случаев приводит к генерализации панкреатогенной инфекции с развитием поздней септической ПОН;

•выполнение некрэктоми при массивного и тотально-субтотального ПН с развившейся флегмоной ЗК в условиях незавершенной секвестрации неоправданы, так как сопровождается тяжелыми местными осложнениями (кровотечения, повреждение полых органов с развитием кишечных свищей);

•адекватным хирургическим вмешательством у больных массивного и тотально-субтотального ПН в условиях незавершенной секвестрации является методика «открытого» дренирования через широкую оментобурсостому и/или люмбостому с последующими этапными секвестрэктомиями.

Проведенные исследования показали, что показанием к открытому хирургическому вмешательству при ПН следует считать следующие критерии:

- увеличение степени тяжести состояния больного по APACHE И, SOFA и/или сохранение/нарастание клинико-лабораторных симптомов системной

воспалительной реакции даже при отграниченном стерильном или инфицированном и первично дренированном очаге;

- распространенное поражение различных отделов забрюшинной клетчатки, при котором по результатам УЗИ/КТ/фистулографии выявлялось значительное преобладание плотных структур над жидкостным компонентом гнойно-некротического очага даже при стабилизации и/или снижении степени тяжести состояния больного;

- стойкое повышение внутрибрюшного давления выше 25 мм рт. ст. в течение 12-24 часов.

Используемая тактика лечения позволила достичь следующих результатов (табл. 3)

Таблица 3

Результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом__

Показатели результаты лечения Контрольная группа, п=193 Основная группа, п=275'

Срок стационарного лечения, сут 92+36 49±21

Срок лечения в отделении реанимации, сут 48,5+4,2 21,5+8,4

Число операций 7±3 4+1

- в том числе «ранний» лапаротомий 2±1 -

- малоинвазивные хирургические операции - 3+1

Количество осложнений 82 (42,5) 73 (26,5)

Гнойные осложнения, п (%) 63 (32,6) 56(20,3)

Осложнения, связанные с эндогенной интоксикацией, п (%) 31 (16,1) -

Общесоматические осложнения, п (%) 33(17,1) 23 (8,3)

Общая летальность, п (%) 71 (36,8) 52(18,9)

Послеоперационная летальность, п (%) 82 (42,5) 59 (21,4)

При анализе результатов лечения больных выявлено, что в период 20012010 гг. за счет использования консервативной тактики с привлечением малоинвазивных хирургических (чрескожных и эндоскопических) методов снизился процент ранних операций в - с 32,7% в период 1990-2000гг„ до 8,4% в период 2001-2010 гг.

При анализе результатов лечения больных тяжелым ОП выявлено, что при использовании разработанных протоколов диагностики и лечения ПН в основной группе больных имеется снижение по всем основным показателям лечения.

Длительность пребывания в стационаре для пациентов, контрольной группы, составляла 92±36 дня, в то время как в основной группе она была намного короче 49±21 дней.

Благодаря включению в консервативную программу по профилактике гнойных осложнений, а также использованию в программе лечения ранней внутриартериальной терапии удалось добиться снижения количества гнойных осложнений в 1,6 раза - с 32,6% в группе сравнения, до 20,3% в основной группе.

Использование стандартизированного алгоритма хирургической тактики, с учетом сроков заболевания и масштаба деструктивного процесса, а также отказ от

ранних оперативных вмешательств, позволили: уменьшить послеоперационную летальность с 42,5% в период 1990-2000 гг., до 26,5% в период 2001-2010 гг.

Своевременная диагностика инфицирования и сокращение сроков хирургической санации гнойного очага позволила в основной группе больных снизить количество случаев генерализации инфекции с развитием сепсиса в 2 раза. В результате общая летальность при ПН снизилась с 36,8% в период 19902000 гг. до 18,9% в период 2001-2010 гг.

Достижению хороших отдаленных результатов и высокого уровня качества жизни пациентов после хирургического лечения исходов панкреонекроза способствует строгий и индивидуальный подход к выбору характера и объема оперативного вмешательства.

Факторами риска развития неблагоприятного исхода у больных панкреонекрозом являются сочетание следующих признаков:

- возраст старше 50 лет;

- первоначальный масштаб поражения ткани поджелудочной железы более

30%;

- значение критериев Ranson более 6 баллов, шкалы APACHE II - более 12 баллов; шкалы SOFA - более 4 баллов, значение ЛИИ - более 8 усл. ед.;

- уровень внутрибрюшной гипертензии III, IV степени;

- наличие флегмоны забрюшинной клетчатки, распространенного гнойного перитонита.

4. Оценка отдаленных результатов и качества жизни больных панкреонекрозом

На основе полученных при объективном исследовании данных мы выделили три варианта отдаленных результатов лечения пациентов, оперированных по поводу ПН и его осложнений (рис. 4).

I группа

II группа

■ Хорошие В Удовлетворительные ■ Неудовлетворительные

Рис. 4. Распределение больных в зависимости от вида операций и отдаленных результатов В группу хороших отдаленных результатов отнесены 72 (47,1%) пациентов, которые не предъявляли жалоб. При опросе респонденты считали себя практически здоровыми, трудоспособность у них была сохранена в прежнем

объеме. Они не нуждались в дополнительном приеме лекарственных препаратов и не придерживались строгой диеты. У этих больных при инструментальном и физикальном обследовании нами не были выявлены осложнения перенесенного ПН и связанные с ним оперативные вмешательства и манипуляции. В I группе хороший отдаленный результат имели 58,1% пациентов, во II группе в 2 раза меньше - 27,7%.

В группу удовлетворительных отдаленных результатов включено 65 (42,5%) пациента. При опросе больные отмечали периодически рецидивирующий, на фоне погрешностей в диете, болевой синдром. Однако трудоспособность при этом у них была сохранена. Они периодически прибегали к ферментозаместительной терапии и нуждались в диетическом питании. В ходе обследования у некоторых пациентов мы выявили комбинацию исходов ранее перенесенного ПН либо последствий хирургического вмешательства. После использования малоинвазивных хирургических технологий в лечении деструктивного панкреатита удовлетворительный отдаленный результат был отмечен у 41,9% больных, после выполнения «открытых» операций у больных с панкреонекрозом -у 40%.

В группу с неудовлетворительными отдаленными результатами вошли 16 (24,6%) пациентов, которые предъявляли жалобы на рецидивирующий без видимой причины болевой синдром. Больные были вынуждены придерживаться строгой диеты и периодически нуждались в госпитализации. Трудоспособность у них была стойко утрачена на протяжении длительного времени. При инструментальном исследовании мы выявили сочетание нескольких исходов перенесенного ПН и последствий хирургического вмешательства. В эту группу вошли пациенты, оперированные только традиционным способом.

Таким образом, больные, оперированные по поводу ПН, в отдаленном послеоперационном периоде в большинстве случаев достигают хорошего (47,1%) и удовлетворительного (42,5%) уровня здоровья. И лишь в 16 (24,6%) наблюдениях отдаленные результаты хирургического лечения неудовлетворительные и требуют продолжения консервативной терапии, а зачастую и повторных операций для ликвидации исходов ПН и последствий хирургических вмешательств. Установлено, что больше чем в половине случаев пациенты, оперированные по поводу ПН, имеют хороший отдаленный результат. При этом положительные отдаленные результаты отмечены как после малоинвазивного лечения, так и после традиционных лапаротомных вмешательств.

Изучая качество жизни больных перенесших ПН, мы придерживались следующего принципа: качество жизни пациента является показателем, без учета которого адекватно оценить эффективность хирургических вмешательств на современном этапе не представляется возможным и проводимая оценка качества жизни является конечным этапом хирургического лечения и должна быть применена к каждому пациенту.

В ходе исследования сравнивая параметры общего качества жизни больных, оперированных по поводу панкреонекроза с использованием различных хирургических методик и имеющих хороший отдаленный результат, мы

обнаружили, что показатели физического функционирования, интенсивности болевого синдрома, оценки общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования и психологического здоровья статистически не отличаются (рис. 5).

Уровень качества жизни пациентов, перенесших «традиционную» лапаротомию, приближается к уровню качества жизни больных, оперированных малоинвазивными методами. Однако статистически достоверные отличия нами были получены по шкалам, оценивающим как физический компонент здоровья (шкала РФ), так и психологический (шкала РЭФ). Так, в группе хороших отдаленных результатов у больных после «традиционных» операций показатель шкапы ролевого функционирования составил 28 напротив, у больных после малоинвазивного лечения этот показатель равнялся 65, разница между показателями статистически достоверна (р<0,05). Подобную картину наблюдали по шкале РЭФ. В П группе показатель РЭФ составил 27,8, показатель I группы -64,7. Полученная разница статистически достоверна (р<0,05) (см. рис. 5). Полученные результаты говорят о том, что физическое и психическое здоровье пациентов, оперированных «традиционно» уступает больным, перенесшим малоинвазивные вмешательства.

Сравнительный анализ показателей качества жизни у больных с различными видами хирургических вмешательств при ПН внутри группы с удовлетворительным отдаленным результатом не выявил статистической разницы между показателями качества жизни. Иными словами больные с удовлетворительными отдаленными результатами имели одинаковый уровень качества жизни независимо от характера операций. Качество жизни больных I и II групп по шкале социального функционирования и психологического здоровья приближалось к уровню качества жизни популяционной нормы (см. рис. 5). Таким образом, клинические проявления исходов ПН, а именно болевой синдром, а также последствия хирургического лечения ПН, имеющиеся у больных с удовлетворительными отдаленными результатами, как правило, вели к существенным изменениям в физической и эмоциональной сферах человека.

У больных с неудовлетворительными отдаленными результатами после хирургического лапаротомного лечения ПН общее качество жизни было снижено на 25-75% относительно популяционной нормы. Различия, являющиеся статистически значимыми, затрагивали все шкалы, относящиеся к компонентам физического и психического здоровья опросника БР-Зб (р<0,001).

Сравнительный анализ специфического качества жизни между видами операций показал, что внутри группы пациентов с хорошими результатами уровень качества жизни несколько выше у больных после малоинвазивных вмешательств по шкале диспепсия, питание, социальная активность, эмоциональное функционирование с достоверностью р<0,05.

Вместе с тем по наличию болевых ощущений, жизненной активности и оценке больными общего здоровья статистической разницы между I и II группами не получено, более того, общее восприятие здоровья пациенты обеих групп оценивают так же, как и лица популяционной нормы (см. рис. 6).

фф

фф

РФФ

РЭФ

РЭФ

—О— Здоровые

■ традиционные лапаротомии .....О.....малоинвазивные операции

Хорошие отдаленные результаты

РЭФ

■ Здоровые • традиционные лаларотомии

■ малоинвазивные операции

■ Здоровые

■ традиционные лапаротомии

Удовлство рительные отдаленные результаты Неудовл. отдаленные результаты

Рис. 5. Профиль общего качества жизни популяционной нормы и больных I, II групп

ЭФ

ЖА

■ Здоровые ■ традиционные лапаротомии И малоинвазивные операции Хорошие отдаленные результаты

НВ— Здоровые

■ традиционные лапаротомии —Е— малоинвазивные операции

Удовлетворительные отдаленные результаты

—В— Здоровые ■ традиционные лапаротомии Неудовл. отдаленные результаты

Рис. 6. Профиль специфического качества жизни популяционной нормы и больных I, II

У больных с удовлетворительными отдаленными результатами I и П групп мы выявили снижение уровня качества жизни по шкалам общего здоровья, социальной активности, эмоционального функционирования, абдоминальной боли и жизненной активности относительно популяционных значений на 23-35%. Полученные значения по шкале социальной и жизненной активности у больных I группы выше, чем у больных из П группы. По шкале АБ, Ж, Д, П, ЭФ и 03 статистически значимых отличий между показателями качества жизни больных сравниваемых подгрупп обнаружено не было.

Таким образом, столь очевидная диссоциация уровня качества жизни между I и П группами с хорошими отдаленными результатами была нивелирована у больных с удовлетворительными отдаленными результатами. Последнее мы расцениваем как следствие возникновения у пациентов исходов панкреонекроза и последствий хирургических вмешательств (см. рис. 6).

В группе респондентов с неудовлетворительными отдаленными результатами, к которым отнесены были больные после широких «традиционных» лапаротомии специфическое качество жизни было снижено по большинству шкал специфического опросника. Отклонение от популяционной нормы составило 12-35% (р<0,05).

Полученные результаты свидетельствовали о значительном снижении качества жизни респондентов не только за счет исходов и последствий хирургических вмешательств, но и усугубления других соматических недугов на фоне имеющихся морфологических и функциональных расстройств ПЖ.

выводы

1. Комплексная диагностика и мониторинг течения тяжелого панкреатита с учетом клинико-лабораторных проявлений SIRS, шкал APACHE II, Ranson и SOFA, данных КТ-исследования и диагностической тонкоиголыюй аспирации под УЗ-наведением, мониторинг ВБД позволяют снизить количество необоснованных оперативных вмешательств в 2 раза, количество несвоевременно диагностированных: асептических осложнений на 8,9%; гнойно-септических осложнений на 21,4%; системных осложнений острого панкреатита на 7,9%.

2. Лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости предпочтительно выполнять только больным, имеющим клинические симптомы перитонита и наличие значительного количества жидкости в брюшной полости.

3. Открытые операции при панкреонекрозе необходимо выполнять при наличии у пациентов гнойно-септических осложнений подтвержденных инструментальными и бактериологическими методами исследования. Хирургическое вмешательство следует завершать дренированием септических очагов двухпросветными дренажами с последующим использованием непрерывного закрытого регионального лаважа забрюшинного пространства и полостей абсцессов. Релапаротомию целесообразно проводить при отсутствия реакции на максимально интенсивную терапию, при сохранении или прогрессировании ПОН на фоне гнойно-септических осложнений и при аррозивном кровотечении.

4. Отказ от традиционных хирургических вмешательств в фазу токсемии и использование патогенетически обоснованной консервативной программы лечения с привлечением активных методов детоксикации и малоинвазивных методов санации позволяет снизить показатели «ранней» летальности при панкреоанекрозе на 14,7%.

5. По данным рентгенконтрастной ангиографии динамика антологической симптоматики течение панкреонекроза характеризуется нарушением органного кровотока, обусловленного патологическими изменениями сосудистого русла поджелудочной железы вследствие экстравазального сдавления, тромбоза крупных артерий, спазма и микротромбообразования в внутриорганных и внеорганных артериях. Это обусловливают прогрессирование некротического процесса и препятствуют доступу лекарственных препаратов к очагу поражения.

6. Основным механизмом терапевтического воздействия внутриартериальной терапии острого деструктивного панкреатита является поддержание компенсаторных реакций, направленных на коррекцию эндотоксикоза и органных дисфункций, что приводит к снижению послеоперационных осложнений и госпитальной летальности с 35 до 26%. Внутриартериальная терапия при равной безопасности с внутривенным введением фармакологических препаратов значительно сокращает сроки коррекции метаболических изменений крови, легочной, сердечной, почечной и печеночной дисфункций.

7. В целях восстановления перфузии поджелудочной железы при проведению длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии должно предшествовать введение антикоагулянтов, дезагрегантов и сосудорасширяющих препаратов для раскрытия сосудистого русла с целью введения антибиотиков и ингибиторов ферментативного синтеза для купирования воспалительного процесса в поджелудочной железе и профилактики хирургической инфекции.

8. Комплексное применение целиакографии и компьютерной томографии с болюсным контрастированием поджелудочной железы позволяет получить представление о состоянии кровообращения в тканях поджелудочной железы, наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования.

9. Измерение уровня внутрибрюшного давления, наряду с другими методами исследования, позволяет судить о степени поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и развитии гнойных осложнений острого панкреатита. Установлена статистически значимая корреляционная связь между уровнем внутрибрюшного давления и распространенностью панкреатогенного воспалительного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства (р<0,05), а также между уровнем внутрибрюшного давления и тяжестью состояния пациентов по шкале APACHE II (р<0,05).

10. Пациенты, оперированные по поводу панкреонекроза, в отдаленном периоде после хирургических вмешательств, как правило, сохраняют трудоспособность. Хорошие и удовлетворительные результаты достигаются чаще всего у лиц, оперированных с использованием малоинвазивных технологий. Среди больных, перенесших хирургические вмешательства широким лапаротомным доступом, в большинстве случаев в отдаленном периоде отмечено формирование исходов панкреонекроза и последствий оперативного пособия, что приводит к увеличению доли лиц с удовлетворительными и неудовлетворительными отдаленными результатами.

11. Уровень качества жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза с применением малоинвазивных технологий приближается к популяционной норме, тогда как у лиц, оперированных из широкого лапаротомного доступа, качество жизни снижено в два раза относительно уровня качества жизни популяционной нормы. Полученные данные позволяют считать малоинвазивные вмешательства операциями выбора в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика и лечение больных панкреонекрозом должны проводиться по стандартизированному алгоритму, учитывающему этиологию и тяжести панкреатита, сроков заболевания и масштаба патологического процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатки.

2. Окончательная оценка тяжести состояния больных острым деструктивным панкреатитом должна быть проведена в течение первых 12 часов госпитализации, параллельно с лечебными мероприятиями, на основе прогностических систем APACHE II, Ranson и SOFA. Окончательная диагностика и оценка масштаба некроза ПЖ и ЗК должна быть проведена не позднее 48 часов с момента госпитализации больного в стационар.

3. Измерение уровня ВБД наряду с другими методами исследования позволяет судить о степени воспалительных изменений в брюшной полости, забрюшинной клетчатке и развитии осложнений панкреонекроза. Для контроля тяжести состояния пациентов с острым панкреатитом, уточнения показаний к оперативному лечению и прогнозированию развития осложнений, измерения ВБД необходимо проводить каждые 8 ч, если оно ниже 15 мм рт. ст., и каждые 4 ч-если оно выше 15 мм рт. ст.

4. Основой лечебной тактики в асептический период панкреонекроза должна быть комплекс мероприятий использующий для санации патологических очагов малоинвазивные дренирующие и пункционные хирургические вмешательства.

5. Хирургическая тактика в период гнойно-септических осложнений панкреонекроза должна включать выполнение дренирующих оперативных вмешательств объём которых зависит от масштаба поражения поджелудочной железы: при очаговых гнойно-септических поражениях - мини-доступ с использование инструментального набора «Мини-ассистент», при распространенном гнойно-деструктивном процессе - широкие доступы (люмботомия) позволяющие дренировать забрюшинное пространство.

6. У больных с острым деструктивным панкреатитом целесообразно в раннем послеоперационном периоде проведение внутриартериальной интенсивной терапии продолжительностью не менее 10 сут с введением в аорту инфузионных препаратов в объеме 50-60 мл/кг/сут, антибактериальных и нутритивных средств.

7. Для определения эффективности хирургических вмешательств при панкреонекрозе и его исходах наряду с изучением отдаленных результатов необходимо исследовать качество жизни пациентов. Для получения полной информации о качестве жизни больного, перенесшего хирургическое лечение панкреонекроза и его исходов, необходимо использовать два опросника: общий и специальный «Оценка состояния здоровья больных, перенесших хирургическое лечение панкреонекроза и его исходов».

8. Достижению хороших отдаленных результатов и высокого уровня качества жизни пациентов после хирургического лечения исходов панкреонекроза

способствует строгий и индивидуальный подход к выбору характера и объема оперативного вмешательства.

Факторами риска развития неблагоприятного исхода у больных панкреонекрозом являются сочетание следующих признаков:

- возраст старше 50 лет;

- первоначальный масштаб поражения ткани поджелудочной железы более

30%;

- значение критериев Ranson более 6 баллов, шкалы APACHE П - более 12 баллов; шкалы SOFA - более 4 баллов, значение ЛИИ - более 8 усл. ед.;

- уровень внутрибрюшной гипертензии III, IV степени;

- наличие флегмоны забрюшинной клетчатки, распространенного гнойного перитонита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ обширной резекции гепатикохоледоха с сохранением функции БСДК // Матер, межд. конгр. хир. Петрозаводск, 2002. - Т. 2. - С.153. (соавт.: Пугаев A.B., Покровский К.А.).

2. Малоинвазивное хирургическое лечение ложных кист поджелудочной железы (ЛКПЖ) // Тр. Межд. хир. конгр. Актуальные проблемы современной хирургии - М., 2003. - С.46. (соавт.: Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Травникова H.JI., Покровский К.А., Довгая Л.П., Элиа Р.).

3. Влияние различных видов нутритивной поддержки на секрецию поджелудочной железы у больных с острым панкреатитом // Новое в реконструктивной хирургии: Тез. конф. молод, ученых, посвящ. дню основания РНЦХ РАМН. - М„ 2004. - С.125-126. (соавт.: Ачкасов Е.Е., Пугаев A.B., Покровский К.А., Александров Л.В.).

4. Лапароскопия и программированная бурсооментоскопия при деструктивном панкреонекрозе И Сб. науч. тр., посвящ. 45-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы: Актуальные вопросы клинической медицины - М., 2004 - С.184-185.

5. Новые технологии в хирургии травматического панкреатита // Сб. науч. тр., посвящ. 45-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы: Актуальные вопросы клинической медицины - М., 2004 - С. 186.

6. Лечение гнойного холангита // Матер, межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 75-76. (соавт.: Лидов П.И., Покровский К.А.).

7. Применение энтерального питания у больных механической желтухой // Восьмой межд. конгр.: Парентеральной и энтеральной питание. - М., 2005. - С. 86-87. (соавт.: Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Покровский К.А., Александров Л.В.).

8. Выбор тактики лечения деструктивного панкреатита, в условиях многопрофильного хирургического стационара И Тез. докл. итог, науч.-практ. конф.: Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 ЦВМКГ. - М., 2006. - С. 34-35. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Задикян А.М., Покровский К.А., Забелин М.В.).

9. Дифференцированный подход в выборе лечебной тактики при панкреонекрозе // Сиб. вести, гепатол. и гастроэнтерол. - 2006. - №20. - С. 160-161. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Жиленков В.А.).

10. Медико-экономическая эффективность дифференцированного лечения панкреонекроза // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - 2006. - Т. V. - С. 46-47. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Саввин Ю.Н., Покровский К.А., Забелин М.В., Жиленков В.А.).

11. Микрофлора при деструктивном панкреатите, возможные пути инфицирования // Матер, межд. науч.-практ. конф., посвящ. 300-летию ГВКГ им. H.H. Бурденко: Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития. - М., 2006. - С. 51. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Саввин Ю.Н., Покровский К.А., Забелин М.В., Жиленков В.А.).

12. Результаты использования современных малоинвазивных технологий в диагностике и лечении деструктивного панкреатита // Матер. IX Симп. с межд.

участ.: Новые диагностические технологии в лучевой диагностике. - М., 2006. -С.112-113. (соавт.: Зубридкий В.Ф., Осипов И.С., Жиленков В.А., Покровский К. А., Забелин М.В.).

13. Хирургическая коррекция внутрибрюшного давления у больных деструктивным панкреатитом // Сиб. вестн. гепатол. и гастроэнтерол. - 2006.

- № 20. - С. 159. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Покровский К.А.).

14. Выбор экстренного оперативного вмешательства при остром калькулезном холецистите // Матер. XIV межд. конгр. хир.-гепатол. стран СНГ. -СПб,2007.-С. 89.

15. Значение внутрибрюшного давления при лечении больных панкреонекрозом // Матер. XIV Российского нац. конгр.: Человек и лекарство. -М., 2007. - С. 99-100. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Покровский К.А., Забелин М.В.).

16. Лапароскопия и программированная бурсооментоскопия при деструктивном панкреонекрозе // Матер. I съезда хир. Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007 - С.179-180.

17. Опыт организации экстренной медицинской помощи при неотложных хирургических состояниях // Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с межд. участ.: Заболевания поджелудочной железы. - Сочи, 2007. - С. 144.

18. Особенности распространения и динамика острого панкреатита в современных условиях // Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с межд. участ.: Заболевания поджелудочной железы. - Сочи, 2007. - С. 145.

19. Программированные санации брюшной полости в лечении панкреатогенного перитонита // Матер. Всерос. науч.-практ конф.: Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит. - Барнаул, 2007. - С.151-154.

20. Лечение панкреатогенного перитонита: место программированных санаций брюшной полости И Матер. XV Российского нац. конгр.: Человек и лекарство. - М., 2008. - С. 124. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Покровский К.А.).

21. Современные вопросы лечебной тактики при остром панкреатите. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - 2008. - Т. VII. - С. 62. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К. А.).

22. Выбор антибиотикотерапии при гнойно-некротических осложнениях острого панкреатита // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - 2009. - Т. IX. - С. 54-56. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А.).

23. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита // Мед. науки - 2009. - №1 - С. 20-22.

24. Выбор дифференцированной лечебной тактики при инфицированном панкреонекрозе // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №5.

- С. 73. (соавт.: Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Сальников А.А.).

25. Диагностика острого деструктивного панкреатита: Монография // М.: «Миклош», 2009. - 144 с. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Покровский К.А., Забелин М.В.).

26. Малоинвазивная хирургия распространенного панкреонекроза // VIII Московская ассамблея: Здоровье столицы 2009: Сб. науч. труд. - М., 2009. - С. 51.

27. Малоинвазивная хирургия панкреонекроза и его осложнений: Учебно-методическое пособие iL - М.: ГИУВ МО РФ, 2009. - 30 с. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Сальников A.A., Юрий A.B.).

28. Новые технологии в хирургии травматического панкреатита // Сб. науч. тр., посвящ. 50-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы: Актуальные вопросы клинической медицины - М„ 2009 - С.85.

29. Оптимизация хирургической помощи больным деструктивным панкреатитом в многопрофильном стационаре Н Сб. науч. тр., посвящ. 50-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы: Актуальные вопросы клинической медицины - М„ 2009 - С.86.

30. Отдаленные результаты хирургического лечения больных панкреонекрозом // Воен.-мед. журн. - 2009. - № 12. - С.43. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А., Забелин М.В.).

31. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни больных деструктивным панкреатитом // Хирург. - 2009. - № 12. - С. 12-17. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А., Забелин М.В., Сальников A.A., Юрий A.B.).

32. Прогнозирование гнойных осложнений у больных панкреонекрозом // Матер. III съезда хир. Сибири и Дальнего Востока. - Томск, 2009. - С. 27. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Майоров A.B.).

33. Ранняя энтерапьная терапия при панкреонекрозе // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №5. - С. 73. (соавт.: Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Сальников A.A., Юрий A.B.).

34. Экстракорпоральная детоксикация в интенсивной терапии абдоминального сепсиса // Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию кафедры анестезиол. и реаним. КГМУ. - Курск, 2009. - С. 46. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Майоров A.B.).

35. Результаты длительной внутриартериальной инфузии при лечении больных панкреонекрозом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2009. - №5. - С. 73. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Покровский К.А., Забелин М.В.).

36. Эффективность применения регионарной внутриартериальной терапии в комплексном лечении больных панкренекрозом // Московский хирургический журнал. - 2009. - №. 5(9) - С. 38-41. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Брагин А.Г.).

37. Абдоминальный компартмент-синдром у больных распространенным перитонитом // Хирург. 2010. № 4. С.11-15 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А., Забелин М.В., Сальников A.A., Брагин А.Г., Жиленков В.А.).

38. Абдоминальный компартмент-синдром у пострадавших с закрытой травмой живота // Медицина катастроф. 2010. №2 (70). С.39-43 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Юдин А.Б., Покровский К.А., Брагин А.Г.).

39. Выбор хирургической тактики лечения постнекротических кистозных образованиях поджелудочной железы // Московский хирургический журнал. - 2010. - №. 6(10) - С. 53-54. (соавт.: Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Кандыба С.И., Брагин А.Г.).

40. Диагностика и лечение внутрибрюшной гипертензии у больных абдоминальным сепсисом II Вестн. Нац. медико-хир. центра им. Пирогова. 2010. №3. С.48-51 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Левчук

A.Л., Кулабухов В.В., Рябов АЛ., Юсупов K.M.).

41. Диагностическое значение внутрибрюшного давления при лечении больных панкреонекрозом // Хирург. 2010. № 7. С.26-31 (соавт.: Зубрицкий

B.Ф., Покровский К.А., Сальников A.A., Брагин А.Г.).

42. К вопросу о выборе способа некрсеквестрэктомии и режима дренирования при деструктивном панкреатите: Матер. ХП1 Съезда Общества эндоскопических хирургов России // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского - Т5, №1. - 2010. - С.47 (соавт.: Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Галлямов Э.А., Юрий A.B., Забелин М.В).

43. Лапароскопически ассистированная этапная некрсеквестрэктомия с использованием технологии HALS при хирурическом лечении панкреонекроза: Матер. ХШ Съезда Общества эндоскопических хирургов России // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского - Т5, №1. - 2010. - С.47-48. (соавт.: Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Галлямов Э.А., Юрий A.B.).

44. Лечение синдрома внутрибрюшной гипертензии у больных абдоминальным сепсисом // Инфекции в хирургии 2010. №4. С.36-39 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Левчук А.Л., Майоров A.B.).

45. Оценка степени тяжести и прогноз течения распространенного перитонита // Матер. VIII науч.-практ. конф.: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений М., 2010.

C.48-49 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А., Забелин М.В., Жиленков В.А., Майоров A.B.).

46. Синдром внутрибрюшной гипертензии у пострадавших с закрытой травмой живота // Хирург. 2010. № 4. С.11-15 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Левчук АЛ., Брагин А.Г., Жиленков В.А.).

47. Синдром внутрибрюшной гипертензии у больных абдоминальным сепсисом // Матер. Всерос. науч.-практ конф. с межд. участием «Современные достижения сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» Санкт-Петербург, 2010 С. 64-66 (соавт.: Стойко Ю.М., Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Покровский К.А., Забелин М.В.).

48. Хирургическое лечение синдрома внутрибрюшной гипертензии: Учебно-методическое пособие. // М., ГИУВ МО РФ, 2010, 20 с. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Щёлоков А.Л., Сальников A.A., Майоров A.B.).

ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Покровский К.А. Способ восстановления непрерывности желчных протоков после обширной резекции гепатикохоледоха / Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Покровский К.А. // Патент РФ на изобретение №2217079 от 27.11.2003 г. (приоритет от 10.06.2002 г.).

Для заметок