Регионарная внутриартериальная лекарственная терапия в комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом

Брагин, Альберт Геннадьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Регионарная внутриартериальная лекарственная терапия в комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Брагин, Альберт Геннадьевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Регионарная внутриартериальная лекарственная терапия в комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом

На правах рукописи

004604775

БРАГИН Альберт Геннадьевич

РЕГИОНАРНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.03.17-хирургия

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

- 3 ИЮН 2010

Москва - 2010 год

004604775

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ЗУБРИЦКИИ Владислав Феликсович

КУЛАБУХОВ Владимир Витальевия

ЧЕРЕПАНИН Андрей Игорьевич

ШЕСТОПАЛОВ Александр Ефимович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь МО РФ им. А.А. Вишневского.

Защита диссертации состоится ' » С'6 2010 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова».

и" О ^

Автореферат разослан «Р6*» 7_2010 г.

Ученый секретарь диссертационноп ^^

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Необходимость совершенствования методов лечения больных острым деструктивным панкреатитом обусловлена значительным ростом заболеваемости, до конца не решенными вопросами выбора хирургической тактики и методов консервативного лечения, самой высокой летальностью до - 85% среди больных с ургентной хирургической патологией [Багненко С.Ф. и др., 2004; Савельев B.C. и др., 2005, 2008; Левчук AJ1. и др., 2007, 2009; Гостищев В.К. и др., 2005; Стойко Ю.М. и др., 2008; Шевченко Ю.Л.. и др., 2007,2009; Gool В. et al., 2004; Powell J. et al., 2004; Swaroop V. et al„ 2006].

Во многих регионах Российской Федерации острый панкреатит вышел на третье место в структуре неотложной хирургической патологии и явился своеобразным маркером социального и экономического благополучия в обществе [Костюченко АЛ. и др., 2000; Синенченко Г.И. и др., 2005; Нестеренко Ю.А. и др., 2007; Савельев и др. 2007; Ветшев П.С. и др., 2007, 2008; Ермолов A.C. и др., 2009,2010]

Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения, общая летальность на протяжении 40 лет остается неизменной и составляет от 3,9 до 26%. При инфицированном панкреонекрозе смертность достигает 85%, при фульминантном течении заболевания - 100% [Стойко Ю.М. и др., 2008, 2009; Нестеренко Ю.А. и др., 2004: Бурневич С.З. и др.,. 2005, 2006; Ефименко H.A. и др., 2006; Пугаев A.B. и др. 2008; Isenmann Е. 2004; Frey С. et al., 2006; Beger Н. et al., 2007].

Одним из путей предотвращения прогрессирования панкреонекроза является блокада ферментативного синтеза железы путем воздействия цитостатиками и блокаторами секреции, создание достаточных концентраций антибиотиков, как в ткани самой железы, так и в парапанкреатической клетчатке [Левчук А.Л. и др. 1996; Зубрицкий В.Ф. и др. 2003,2009].

В то же время стандартный внутривенный метод введения лекарственных препаратов недостаточно эффективен вследствие низкой концентрации лекарств, поступающих в ткани поджелудочной железы. Как следствие, у 40-70% больных панкреонекроз носит осложненный характер, обусловленный инфицированием, в связи с чем требуется проведение многоэтапных травматичных оперативных вмешательств, у большинства больных возникают гнойно-септические осложнения, летальность при которых достигает 85,7%. В связи с этим возникает необходимость разработки более эффективных методов лечения и профилактики осложнений панкреонекроза.

С учетом вышеизложенного, определены цель и задачи исследования.

Цель работы: На основании ангиологических, эндоскопических, клинических и функциональных методов исследования оценить эффективность длительной регионарной внутриартериальной перфузии при

лечении деструктивного панкреатита.

Задачи исследования:

V. Изучить состояние кровообращения в поджелудочной железе у больных деструктивным панкреатитом.

2. Обосновать и разработать методику регионарной внутриартериальной терапии деструктивным панкреатитом лекарственными препаратами патогенетически направленного действия.

3. Исследовать влияние регионарной лекарственной терапии на состояние кровообращения в поджелудочной железе и динамику течения панкреонекроза.

4. Оценить эффективность комплексного лечения больных деструктивным панкреатитом с применением регионарной внутриартериальной лекарственной терапии.

5. Провести сравнительный анализ осложнений внутривенной и внутриартериальной лекарственной терапии

Научная новизна исследования

В результате проведенных исследований по оценке состояния кровообращения поджелудочной железы при панкреонекрозе обнаружена блокада органного кровотока - «перфузионный блок». На основании полученных данных предложен дифференцированный подход к составу вводимых лекарственных смесей при различных формах панкреонекроза (стерильный/инфицированный). Впервые разработан комплекс патогенетически направленной регионарной терапии нацеленный на ликвидацию «перфузионного блока» поджелудочной железы. Изучены результаты лечения панкреонекроза при проведении коррекции нарушений регионарного кровообращения.

Практическая значимость

Разработана методика длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии с дифференцированным выбором состава вводимых лекарственных препаратов в зависимости от состояния органного кровообращения. Методика является несложной и доступной к использованию в специализированных центрах. Коррекция нарушений кровообращения в поджелудочной железе с применением регионарной внутриартериальной инфузии позволяет обеспечить достаточно высокую концентрацию антибактериальных препаратов в тканях железы и окружающей клетчатке, что, в свою очередь, приводит к уменьшению частоты и распространенности гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе. Предложенный метод позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений и улучшить результаты лечения больных с пан креонекрозом.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно- диагностический процесс отделений хирургии и реанимации ГКБ №29 , ГКБ №67 ДЗ г. Москвы, ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ». Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Положения, выносимые на защиту:

1. Панкреонекроз всегда сопровождается нарушением кровообращения в поджелудочной железе различной степени выраженности. Ишемия тканей, вызванная нарушениями перфузии, является одним из основных патогенетических механизмов развития и прогрессирования панкреонекроза.

2. Дифференцированный выбор лекарственного состава инфузата, включающего на первом этапе введение антикоагулянтов и дезагрегаитов для раскрытия сосудистого русла, а в последующем антибиотиков, позволяет ликвидировать перфузионную блокаду поджелудочной железы, создать в регионе достаточную концентрацию лекарственных веществ, предотвратить и уменьшить риск развития осложнений.

3. Применение в комплексном лечении длительной регионарной лекарственной терапии препаратами патогенетически направленного действия значительно улучшает результаты лечения больных деструктивным панкреатитом. :

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2006); 146 и 153-м заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2007, 2008); VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы 2009» (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 12 печатные работы, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 225 источников (85 отечественных и 142 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 121 больных с деструктивными формами острого панкреатита за период с 2000 по 2009 год. Больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва), ГКБ № 67 (г. Москва) и ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ» (Московская обл., г. Купавна) являющихся клиническими базами кафедры хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Возраст больных варьировал от 18 до 83 лет. Число больных трудоспособного возраста составило 88,43%, средний возраст - 43,2+1,1 года.

Сопутствующие заболевания имелись у 64 (52,9%) больных. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ишемическая болезнь сердца - у 27 (42,2%) пациента, ожирение II-III ст. - у 20 (31,3%) пациентов, хронические заболевания легких - у 8 (12,5%), хронические заболевания печени и почек у - 6 (9,4%) и сахарный диабет - у 4 (6,3%) пациентов. У 31 (48,4%) больных была выявлена патология двух органов и систем, у 11 (17,2%) - трех и более.

Клиническая форма панкреонекроза была классифицирована на основании рекомендаций Международной согласительной конференции по острому панкреатиту (Bradley E.L., Atlanta, 1992г.) с дополнениями, предложенными на Международном конгрессе хирургов (Ефименко H.A. с соавт. 2002 г.). В зависимости от клинико-морфологической формы панкреонекроза больные были распределены следующим образом: очаговый панкреонекроз был верифицирован у 32 (26,4%) больных, массивный панкреонекроз - у 44 (36,4%) и у 45 (37,2%) больных - тотально-субтотальный панкреонекроз.

Чтобы определить эффективность длительной внутриартериальной инфузии, все больные были разделены на две группы больных

I группа (основная) - 51 (42,2%) пациент с панкреонекрозом, в комплексном лечении которых использовалась длительная внутриартериальная регионарная инфузия лекарственных препаратов патогенетического направленного действия.

И группа (контрольная) - 70 (57,8%) пациентов с панкреонекрозом, лечение которых проводилось традиционными методами.

Для получения объективных результатов больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, сроки поступления в стационар, характеру и объему некроза ткани поджелудочной железы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам сравнения, в зависимости от клинической формы панкреонекроза

Клиническая форма панкреонекроза I группа II группа

п % п %

Очаговый панкреонекроз 14 27,5 18 25,7

Массивный панкреонекроз 19 37,2 25 35,7

Тотально-субтотальный панкреонекроз 18 35,3 27 38,6

Итого ... 51 100 70 100

Пациенты с панкреонекрозом подвергались всестороннему клинико-лабораторному обследованию, включавшему:

1. Мониторинг температуры тела, артериального давления (АД), пульса (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД).

2. Динамическое определение общего анализа крови и мочи, сахара сыворотки крови, общего белка, билирубина, транаминаз, креатинина, мочевины, электролитов, амилазы крови, коагулограммы, диастазы мочи и перитонеального экссудата.

3. Контроль за состоянием показателей центральной и микрогемодинамики осуществлялся методом гидродинамической вивореометрии крови (Савостьянов В.В. и др., 2002). Рассчитывали параметры центральной и микрогемодинамики, водных секторов, тип развития критических волемических нарушений, а также производили расчет интегрального коэффициента прогнозирования шока - К.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли при поступлении больного в стационар, а в дальнейшем - с интервалом 2-3 сут.

На 3-й - 5-е сутки от начала заболевания 87 (93,5%) больным была проведена компьютерная томография (КТ) с болюсным контрастированием. Повторное исследование осуществляли через 7-10 дней, а при наличии показаний по необходимости. Используя данные компьютерной томографии, проводили оценку поражения поджелудочной железы и окружающих тканей по шкале Е. Balthazar (1985). Вычисляли КТ-индекс тяжести поражения поджелудочной железы (CTSI - Computed Tomography Severity Index; Balthazar E. et al., 1990), путем сложения баллов по шкале Е. Balthazar и баллов масштаба некроза поджелудочной железы.

Всем больным было выполнено лапароскопическое исследование, дополненное в 30% случаев панкреатоскопией.

Степень эндогенной интоксикации и динамика воспалительного процесса оценивалась путем подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941) и уровня молекул средней массы.

Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалу APACHE 11 (Knaus W. et al., 1985). Прогностические критерии острого панкреатита

определяли по шкале J. Ranson (1974). Степень органной дисфункции определяли по шкале SOFA (Vincent J. et al., 1996). Степень экстрапанкреатических проявлений острого панкреатита определяли по Т. Schroder (1985), оценку синдрома системной воспалительной реакции SIRS -по R. Bone et al. (1991).

В соответствии с задачами работы нами у 51 больного была выполнена катетеризация аорты и ее ветвей, участвующих в кровоснабжении ПЖ, с последующим ангиографическим исследованием и длительной внутриартериальной инфузией. Эндоваскулярные исследования и рентгенохирургические вмешательства были выполнены на электронно-оптическом преобразователе «STENOSKOP-2» (General Electric) и рентгеноперационном кардиоваскулярном комплексе «Integris V-3000» (Philips). Регионарную перфузию проводили с помощью инфузомата, длительность проведения регионарной перфузии и дозы препаратов определялись степенью результативности проводимой терапии. Продолжительность проведения регионарной перфузии у исследуемых больных составляла 10 -18 сут.

Всем больным до и после оперативного вмешательства проводили комплексное лечение, включающее массивную инфузионную, антиферментную, антибактериальную терапию, селективные блокаторы желудочной и панкреатической секреции, эпидуральную анестезию.

Хирургическая тактика лечения характеризовалась наличием двух этапов. На I этапе использовали методы малоинвазивной хирургии (лечебно-диагностическая лапароскопия, пункция жидкостных образований под рентгентелевизионным и УЗ-контролем). На II этапе выполняли лапаротомию для мобилизации всех очагов некротической деструкции в брюшной полости и забрюшинном пространстве, полноценную некр- и/или секвестрэктомию, с отграничением всех некротических зон от свободной брюшной полости и созданием условий адекватного оттока экссудата.

Математическая обработка выполнена с использованием программного пакета «BIOSTAT».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обоснование применения длительной внутриартериальной инфузии в комплексной терапии больных панкреонекрозом

Катетеризация аорты и ее ветвей, участвующих в кровоснабжении ПЖ, с последующим ангиографическим исследованием и длительной внутриартериальной инфузией выполнена 51 больному.

Всего нами проанализировано 97 ангиографии ПЖ и обнаружены следующие ангиографические признаки ПН (табл. 2).

Анализируя данные ангиографического обследования больных ПН, нами выделены две основные группы больных: с сохраненной перфузией ткани ПЖ и с отсутствием контрастирования ткани ПЖ при ангиографии. Данное состояние мы обозначили как ПБ поджелудочной железы. В свою

очередь больные с ПБ были разделены на тех, у которых блок локализовался на уровне крупных внеорганных артерий, питающих ПЖ (гастродуоденальная артерия, панкреатодуоденальные артерии и их ветви, а также панкреальные ветви селезеночной артерии), и тех, у которых блок локализовался на уровне внутриорганных артерий. Таким образом, с учетом поражения выделены две группы больных: с дистальным и проксимальным ПБ. Всего явления ПБ обнаружены у 35 (68,6%) больных, причем у 20 (39,2%) он был проксимальный, а у 15 (29,4%)-дистальный.

Таблица 2

Изменения сосудов, кровоснабжаюших поджелудочную железу, у больных острым деструктивным панкреатитом

Ангиологический признак Абс. %

51 100

1. Окклюзия чревного ствола 3 5,9

2. Стеноз устья чревного ствола 2 3,9

3. Тромбоз селезеночной артерии 1 2,0

О О 4. Окклюзия верхней брыжеечной артерии 1 2,0

5. Аномалии отхождения сосудов питающих ПЖ от брюшной 3 5,9

О аорты

о -е 6. Окклюзия гастродуоденальной артерии 7 13,7

Си о 7. Окклюзия панкреатодуоденальной артерии 9 17,6

8. Отсутствие контрастирования паренхимы ПЖ

- крупноочаговое 18 35,3

- субтотальное 12 23,5

- тотальное 5 9,8

9. Признаки эксгравазальной компрессии артерий и вен 11 21,6

и 10. Перераспределение контрастного вещества из печеночной в селезеночную артерию 23 45,1

X 11. Спазм общей печеночной артерии 21 41,2

§ 12. Обеднение внутриорганного артериального рисунка 28 54,9

о 13. Усиление внутриорганного артериального рисунка 12 23,5

а 14. Расширение селезеночной вены 2_ 3,9

15. Раннее наступление венозной фазы (до 7 с) 6 11,8

е 16. Позднее наступление венозной фазы (после 11 с) 6 11,8

17. Отсутствие венозной фазы 13 25,5

18. Депо контраста в проекции ПЖ 4 7,8

19. Васкуляризированные образования в проекции ПЖ 1 2,0

20. Проксимальный перфузионный блок ПЖ 20 39,2

21. Дистальный перфузионный блок ПЖ 15 29,4

Выявленные изменения в кровообращении ПЖ послужили основанием для их коррекции методом длительной регионарной внутриартериальной инфузии (ДАИ), которая применена нами у больных основной группы, состоящей из 51 больного ПН, и группа сравнения, которую составили 70 больных ПН, пролеченных традиционными методами.

Пациенты основной группы, получавшие в составе комплексной терапии ДАИ отмечали раннее купирование клинической симптоматики и

признаков интоксикации. Уже на 7,2±1,8 сутки отмечали купирование болевого синдрома, что на 12,3 дня (р<0,05) меньше чем в группе сравнения (19,5±3,0), На 8,1 ±0,9 сутки стали отмечать улучшение общего состояния, уменьшение слабости, появление аппетита, стали более активными, в то время как в группе сравнения эти субъективные признаки улучшения состояния больные отмечали лишь на 20,6±4,2 сутки (р<0,05). При исследовании общего анализа крови была выявлена отчетливая тенденция к нормализации содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и ЛИИ у больных основной группы, получавших ДАИ. Так, снижение уровня лейкоцитов до нормальных цифр в основной группе произошло в среднем на 6,7±0,4 сутки заболевания, что на 5,5 дней раньше (р<0,005), чем в группе сравнения (12,2±0,9). Обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе признаки SIRS купировались к 5,9±0,8 дню лечения в стационаре, а в группе сравнения - лишь к 9,3±1,1 дню, что достоверно дольше (р<0,05).

Приведенные клинико-лабораторные исследования свидетельствуют, что у больных основной группы имеется отчетливая тенденция к более раннему купированию клинических проявлений ПН и эндогенной интоксикации. При этом на фоне проводимой ДАИ значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые 5 сут интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие 10 сут наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов (рис. 2).

35-1

Основная группа

Рис. 1

При Через 6 ч 1 сут 2 сут 3 сут 5 сут 7 сут 10 сут 15 сут

поступлении

Рис. 2. Динамика ВНиСММ плазмы крови у больных исследуемых групп

Полученные данные показали, что уже через 6 ч после начала ДАИ у больных I группы отмечено достоверное возрастание ВНиСММ плазмы (на 4,8% относительно исходного состояния и на 5,7% относительно значений II группы). К исходу первых суток после операции достоверное повышение ВНиСММ составило в I группе 15,6 %. Мы считаем, что повышение значений токсемии в первые часы внутриартериальной терапии может быть обусловлено разблокированием системы микроциркуляции поврежденных органов БП и вымыванием токсинов в общий кровоток. Однако последующая динамика эндотоксемии у больных с ДАИ отличалась от таковой у пациентов II группы. Так, начиная со вторых суток интенсивной терапии, наметилось замедление темпов роста токсемии у больных с внутриартериальной терапией. На 3-й сутки после операции у больных II группы на фоне внутривенной терапии выявляется достоверная разница по значению ВНиСММ, в то время как при ДАИ достоверный рост этого показателя токсемии относительно исходных значений появляется только на 5-е сутки лечения. На 3-й сутки после операции значения ВНиСММ у больных с ДАИ были на 4,4% достоверно ниже таковых у больных с внутривенной терапией. На 5-е сутки уровень ВНиСММ достигли своего максимума относительно значений при поступлении в отделение реанимации: на 30,6% и 39,3% соответственно у больных основной и контрольной групп. При этом определялась межгрупповая достоверность полученных различий, что является свидетельством сдерживающего влияния ДАИ на нарастающую динамику эндотоксикоза по сравнению с внутривенным введением препаратов. На 10-е сутки послеоперационного периода определилось уменьшение значений эндотоксемии по сравнению с предыдущим этапом исследования. При этом у больных I группы регистрировалось значительное снижение ВНиСММ, что увеличило достоверность межгрупповых различий. ВНиСММ у больных I группы были ниже на 9,7%, а ВНиСММ - на 4,2% значений пациентов II группы.

Таким образом, на фоне проводимой ДАИ значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые 5 сут интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие 10 сут наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов.

Проведенные исследования показателей эндотоксикоза свидетельствуют о преимуществах внутриартериального введения препаратов перед традиционным внутривенным путем. Повышение эндотоксемии в первые сутки внутриартериальной инфузии носит кратковременный характер, не оказывает влияния на компенсацию эндотоксикоза и косвенно подтверждает реперфузионный характер этого явления.

Изменение кровотока и ангиографической семиотики поджелудочной

железы после проведения ДАИ у больных с панкреонекрозом

Контрольная ангиография выполнена 43 (84,3%) больным основной группы, в том числе всем с признаками перфузионного блока, при этом, на фоне проведения ДАИ, ни у одного больного не отмечено прогрессирование патологических изменений со стороны сосудистого русла.

Из 35 (68,6%) больных, у которых, при поступлении, обнаружены признаки перфузионного блока, у 24 (47,1%) при контрольной ангиографии отмечено полное восстановление перфузии ткани ПЖ, что характеризовалось реканализацией питающих её сосудов. При этом у 16 (31,4%) больных определялось усиление внутриорганного рисунка. Частичное восстановление перфузии ткани поджелудочной железы было у 5 (9,8%) больных. У 5 (9,8%) при повторной ангиографии эффект от ДАИ отсутствовал. Следует отметить, что у всех больных изначально с дистальным ПБ удалось добиться полного восстановления кровотока с хорошим контрастированием паренхимы железы. Из 20 (39,2%) больных с проксимальным ПБ полностью восстановить кровоснабжение ПЖ удалось у 9 (17,6%) больных. У 6 (11,8%) определялась реканализация крупных артерий, при этом в 5 случаях с увеличением зоны контрастирования паренхимы, в одном случае аваскулярный очаг имел прежние размеры, то есть у этих больных вместо проксимального имелся дистальный ПБ. У 5 (9,8%) больных положительной ангиографической динамики не обнаружено. При контрольной ангиографии у 4 (7,8%) больных были вновь выявлены аваскуляризированные образования (неперфузируемые участки некроза, отграниченные по периферии зонами повышенной васкуляризации) в проекции ПЖ, причем в 2 случаях они возникли на месте депонирования контраста при исходной ангиографии. Из функциональных признаков, характеризующих изменения в кровообращении ПЖ преобладаю усиление внутриорганного артериального рисунка (табл. 3).

Таблица 3

Изменения сосудов кровоснабжающих поджелудочную железу у больных острым деструктивным панкреатитом до и после ДАИ

Исходные Контроль

Антологический признак данные

п % п %

51 100 43 100

1. Окклюзия чревного ствола 3 5,9 1 2,3

2. Стеноз устья чревного ствола 2 3,9 - -

3. Тромбоз селезеночной артерии 1 2,0 1 2,3

О 4. Окклюзия верхней брыжеечной артерии 1 2,0 1 2,3

5. Аномалии отхождения сосудов питающих ПЖ от ч 5,9 7,0

и «и брюшной аорты

6. Окклюзия гаатродуоденальной артерии 7 13,7 1 2,3

О 7. Окклюзия панкреатодуоденальной артерии 9 17,6 2 4,7

•е- 8. Отсутствие контрастирования паренхимы ПЖ

о - крупноочаговое 18 35,3 1* 2,3

- субтотальное 12 23,5 2 4,7

- тотальное 5 9,8 8 18,6

9. Признаки экстравазальной компрессии артерий и вен 11 21,6 3 7,0

10. Перераспределение контрастного вещества из печеночной в селезеночную артерию 23 45,1 2* 4,7

и 11. Спазм общей печеночной артерии 21 41,2 - -

£ 12. Обеднение внутриорганного артериального рисунка 28 54,9 3* 7,0

Я 13. Усиление внутриорганного артериального рисунка 12 23,5 16 37,2

X 14. Расширение селезеночной вены 2 3,9 - -

15. Ранее наступление венозной фазы (до 7 сек.) 6 11,8 - -

16. Позднее наступление венозной фазы (после 11 сек.) 6 11,8 1 2,3

е 17. Отсутствие венозной фазы 13 25,5 3 7,0

18. Депо контраста в проекции ПЖ 4 7,8 4 9,3

19. Васкуляризированные образования в проекции ПЖ 1 2,0 5* 11,6

20. Проксимальный перфузионный блок ПЖ 20 39,2 5* 11,6

21. Дистальный перфузионный блок ПЖ 15 29,4 6 14,0

22. Блок ликвидирован - - 24 55,8

23. Блок ликвидирован частично - - 5 11,6

24. Блок не ликвидирован - - 6 14,0

* - достоверные различия между показателями (р<0,05)

У больных с ПБ средняя продолжительность заболевания до ангиографического исследования с последующей постановкой катетера и проведения курса ДАИ составила 8,3+0,9 дня. В группу с некупированным перфузионным блоком вошли больные, поступившие в поздние сроки от начала заболевания или те, которым инфузия, по тем или иным причинам, начата позднее 6-8 суток (10,6+2,7), с тотальным поражением железы. У больных с изначально сохраненной перфузией анамнез заболевания, до начала ДАИ, был непродолжительным, в среднем 5,9+0,5, что на 2,4 дня меньше (р<0,05), чем у больных с перфузионным блоком.

При повторной ангиографии у 3 больных с окклюзией чревного ствола в 2 случаях отсутствовало ретроградное заполнение чревного ствола по коллатералям из ВБА, что, по-видимому, связано с большим градиентом давления в чревном стволе вследствие его реканализации. Данное предположение было подтверждено нами впоследствии при дуплексном сканировании чревного ствола.

Таким образом, благодаря применению ДАИ полное или частичное восстановление кровообращения ПЖ удалось достигнуть у 29 из 35 больных, что составило 82,9%. При этом явления проксимального ПБ (20 больных) в 9 случаях купипрованы полностью, а в 6 частично, то есть улучшение кровообращения достигнуто в 75%. Дистальный ПБ ликвидирован во всех 15 наблюдениях (100%).

Анализ осложнений, связанных с внутривенной и длительной внутриартериальной инфузии

В таблице 3 приведены осложнения при катетеризации подключичной вены и чрезбедренной катетеризации брюшной аорты и чревного ствола.

При катетеризации подключичной вены отсутствовали такие осложнения, как эрозивное кровотечение и постпункционная аневризма катетеризированного сосуда. Внутриаортальная терапия характеризуется и несколько большей частотой развития подкожной гематомы, что связано с высоким уровнем давления в артериальной части системы кровообращения.

Напротив, у больных с внутривенной терапией развитие гемо-, гидро- и пневмоторакса, напрямую связанных с пункцией подключичной вены, регистрировалось достаточно часто и было сопоставимо с данными литературы, свидетельствующими о связи данного осложнения с особенностями анатомического строения сосудистой системы и техническими трудностями пункции и катетеризации подключичной вены. Все случаи гемо-, гидро- и пневмоторакса потребовали удаления катетера из подключичной вены с последующим дренированием плевральной полости.

Тромбоз катетеризированной подключичной вены с развитием синдрома Педжета во всех случаях был купирован консервативными методами терапии. В случае развития тромбоза бедренной артерии проводилась операция тромбэктомии с последующим восстановлением кровотока. Следует отметить факт развития тромбирования бедренной артерии в 2 из 3 зарегистрированных случаях при катетеризации бедренной артерии на фоне низкого артериального давления, связанного с гиповолемиеи и инфекционно-токсическим шоком. Это требует более настороженного отношения к катетеризации брюшной аорты в раннем послеоперационном периоде у больных с нестабильной гемодинамикой.

Местные инфекционные осложнения не имели отличий при внутривенной и внутриаортальыой терапии. Однако следует отметить, что постоянная внутрисосудистая инфузия лекарственных средств с помощью инфузомата и аппарата «FM controller» позволила значительно сократить

случаи тромбоза катетера, особенно при внутриаортальной терапии.

Таблица 3

Осложнения внутривенной и длительной внутриартериалыюй терапии у

Осложнения Группа больных

Внутривенная интенсивная терапия, п =82, (%) Длительная внутриартериальная инфузия, л=72, (%)

Эррозивное кровотечение - 1 (1,4%)

Аневризма катетеризированного сосуда - 1 (1,4%)

Гемо-, гидро-, пневмоторакс 11 (13,4%) -

Гематома подкожная - 5 (8,3%)

Тромбоз катетеризированного сосуда 2 (2,4%) 3 (4,2%)

Местные инфекционные осложнения 10(12,2%) 7 (9,8%)

Тромбоз катетера 1 (1,2%) 1 (1,4%)

Всего... 24 (29,3%) 18(25%)

Общее количество зарегистрированных осложнений внутривенной и внутриаортальной катетеризации и терапии не имело отличий, что позволяет сделать вывод об их сравнимой безопасности.

Анализ результатов лечения пациентов с панкреонекрозом

При поступлении в основной группе и группе сравнения доминировали стерильные формы панкреонекроза и преобладающим осложнениями были ферментативный перитонит и парапанкреатический инфильтрат. Однако, в последующем на фоне лечения у больных группы сравнения частота инфицирования панкреонекроза составила 40,0%, в то время как в основной группе 17,6%, что на 22,4% меньше (р<0,05). В частности частота инфицирования панкреатогенного выпота была достоверно ниже в основной группе в результате чего бактериальный перитонит встречался на 20,8% реже (р<0,05).

Также в основной группе, на фоне применения ДАИ, был менее выражен воспалительный процесс в забрюшинной клетчатке. Так в основной группе частота инфицировании и тенденция к распространению гнойного процесса за пределы парапанкреатической клетчатки была меньше чем в группе сравнения. Частота возникновения гнойного процесса в забрюшинной клетчатке у больных основной группы на фоне лечения с применением ДАИ составила 5,9% - септическая флегмона развилась у 3 больных, тогда как в группе сравнения аналогичный показатель составил 24,3% (17 больных) (р<0,05). К тому же в группе сравнения на фоне лечения флегмона приобрела

распространенный характер в 34,3% случаев, тогда как в основной группе лишь в 9,8% (р<0,05). Таким образом, мы можем заключить, что насыщение бассейна чревного ствола антибиотиками, после предварительного восстановления кровообращения, предотвращает развитие гнойного поражения клетчатки забрюшинного пространства, а в случае его возникновения препятствует распространению на соседние клетчаточные пространства. Как следствие этого у больных группы сравнения было больше фатальных аррозивных кровотечений из сосудов забрюшинной клетчатки. В этом же причина большей частоты возникновения свищей желудочно-кишечного тракта у больных группы сравнения. В связи с меньшей частотой инфицирования панкреонекроза у больных основной группы и применения закрытых методик дренирования частота развития постнекротических псевдокист была больше чем в группе сравнения (рис. 3).

механ. желтуха вВ основная группа ■ группа сравнения свищ кишечный 10

свищ панкреатический ^^ 4 ] 9 § псевдокиста инфицированная Щ3 9

псевдокиста стерильная ^ 9 8

аррозивное кровотечение ДРД^ "'•"* флегмона забрюш. клетчатки ИИИДИ 34,3

септическая флегмона 40

бактериальный перитонит ^^■ИВ^ ; д шгш»™™ '8-6

ферментативный перитонит ..........~....... ^ТП^ШШМ -В' ^ ^

панкреатогенный абсцесс 7''

парапанкреатический инфильтрат 4 3—- -- -; ] - 5

0 10 20 30 40 50 60

Рис. 3. Частота внутрибрюшных осложнений развившихся на фоне лечения. * -достоверныеразличия между группами (р<0,05).

Панкреатические свищи встречались чаще в основной группе, что мы связываем с большим количеством посттравматических панкреонекрозов. В целом течение панкреонекроза у больных группы сравнения было более тяжелым и почти у половины одновременно имелось два интраабдоминальных осложнения.

Из экстраабдоминальных осложнений на протяжении лечения доминировали легочно-плевральные (плевриты, пневмонии, ателектазы легких), причем частота их была выше в группе сравнения 45,7% (в основной

В 1,4 щЩ1 ' В основная группа ■ группа сравнения

10 9,8 9,8 40 86

^ ^ 9 ■ 1.4

ВШВЯЯ 7,1

■

ши,! 8,6

■

«мшшш /

Вр^ЯВ 7,1 ,6 " 156

--14

группе - 27,5%) (р<0,05). У 5 (7,1%) больных группы сравнения возникли стресс-кровотечения из острых язв верхних отделов ЖКТ с тяжелой кровопотерей, в то время как в основной группе лишь у одного (2,0%) больного была клиника желудочного кровотечения из множественных эрозий желудка. Согласно клинико-лабораторным данным признаки печеночно-почечной недостаточности встречались у 11 (21,6%) больных основной группы, тогда как в группе сравнения у 31 (44,3%), что в два раза больше (Р<0,05).

Применение в комплексном лечении панкреонекроза регионарной внутриартериальной лекарственной терапии позволило уменьшить число гнойных осложнений и инфицированных форм с 78,6 до 58,8%, летальность с 35,7 до 9,8% (табл. 4).

Таблица 4

Летальность в наблюдаемых группах больных

Показатель I группа, п=51 II фуппа п=70

Умерло 5 (9,8%) 25 (35,7%)*

Инфицированный ПН, всего 4(7,8%) 23 (34,7%)*

из них - тотальный 3 (5,9%) 18(25,7%)

- субтотальный 1 (2,0%) 5 (7,1%)

- крупноочаговый - -

Стерильный ПН, всего 1 (2,0%) 2 (2,9%)

из них - тотальный 1 (2,0%) 2 (2,9%)

- субтотальный - -

- крупноочаговый - -

*- достоверные различия между группами (р<0,05).

Таким образом, применение целиакографии и КТ поджелудочной железы с внутриартериальным контрастным усилением дает возможность получить представление о состоянии кровообращения в тканях ПЖ наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования.

выводы

1. Применение в комплексном лечении панкреонекроза регионарной внутриартериальной лекарственной терапии позволяет уменьшить число гнойных осложнений и инфицированных форм с 78,6% до 58,8%, летальность с 35,7% до 9,8%.

2. Течение панкреонекроза сопровождается развитием ПБ обусловленного патологическими изменениями сосудистого русла ПЖ от сдавления извне и тромбоза крупных артерий до спазма и микротромбообразования на уровне внутриорганных и внеорганных артерий. Они обусловливают прогрессирование некротического процесса и препятствуют доступу лекарственных препаратов к очагу поражения.

3. Применение целиакографии и компьютерной томографии поджелудочной железы с внутриартериальным контрастным усилением дает возможность получить представление о состоянии кровообращения в тканях поджелудочной железы, наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования.

4. Основным механизмом терапевтического воздействия внутриартеральной терапии ПН является поддержание компенсаторных реакций, направленных на коррекцию эндотоксикоза и органных дисфункций. Внутриартериальная терапия при равной безопасности с внутривенным введением фармакологических препаратов значительно сокращает сроки коррекции метаболических изменений крови, легочной, сердечной, почечной и печеночной дисфункций

5. В целях восстановления перфузии ПЖ, в начале, при проведении длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии, целесообразно введение антикоагулянтов и дезагрегантов для раскрытия сосудистого русла, параллельно с введением антибиотиков и ингибиторов ферментативного синтеза для купирования воспалительного процесса в ПЖ и профилактики инфицирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с острым деструктивным панкреатитом целесообразно в раннем послеоперационном периоде проведение внутриаортальной интенсивной терапии продолжительностью не менее 10 суток с введением в аорту инфузионных препаратов в объеме 50-60 мл/кг/сутки, антибактериальных и нутритивных средств. При этом препараты крови и жировые эмульсии необходимо вводить внутривенно.

2. В комплекс лечения стерильных форм панкреонекроза целесообразно включать регионарную внутриартериальную лекарственную терапию. В состав инфузата для регионарной инфузии в течение первых 2-3 суток должны входить гепарин 20 тыс.Ед/сутки, дезагреганты (пентоксифиллин 200 мг) и спазмолитики (верапамил 5-10 мг), с параллельным введением антибиотиков, блокаторов ферментативного

синтеза.

3. В процессе лечения инфицированных форм панкреонекроза, применение регионарной внутриартериальной инфузии целесообразно с целью более эффективного подавления инфекции, отграничения патологического процесса от окружающих тканей.

4. При развитии осложнений панкреонекроза, регионарная внутриартериальная инфузия дополняет хирургические методы лечения: санацию сальниковой сумки, дренирование гнойников и забрюшинной клетчатки.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дифференцированная лечебная тактика при лечении больных панкреонекрозом // Тез. докл. итог, науч.-практ. конф.: Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 ЦВМКГ. М., 2006. С. 35-36 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Задикян A.M.).

2. Современные вопросы лечебной тактики при остром панкреатите. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - 2008. - Т. VII. - С. 62. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А.)

3. Выбор антибиотикотерапии при гнойно-некротических осложнениях острого панкреатита // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - 2009. - Т. IX. - С. 54-56. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А.)

4. Выбор хирургической тактики лечения постнекротических кистозных образованиях поджелудочной железы // Мед. науки.. - 2009. - №. 1 - С. 12-19. (соавт.: Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В.).

5. Новые технологии в хирургии травматического панкреатита // Сб. науч. тр., посвящ. 50-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы: Актуальные вопросы клинической медицины - М., 2009 - С.85. (соавт.: Покровский К.А.).

6. Малоинвазивная хирургия распространенного панкреонекроза // VIII Московская ассамблея: Здоровье столицы 2009: Сб. науч. труд. - М., 2009. - С. 51. (соавт.: Покровский К.А.).

7. Результаты длительной внутриартериальной инфузии при лечении больных панкреонекрозом // Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию кафедры анестезиол. и реаним. КГМУ. - Курск, 2009. - С. 46. (соавт.: Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В.)

8. Современные вопросы лечебной тактики при остром панкреатите. // Сб. науч. тр., посвящ. 50-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы: Актуальные вопросы клинической медицины - М., 2009 - С.86. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А.)

9. Эффективность применения регионарной внутриартериальной терапии в комплексном лечении больных панкренекрозом // Московский хирургический журнал. - 2009. - №. 6(10) - С. 38-41. (соавт.: Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В.).

10. Абдоминальный компартмелт-синдром у больных

распространенным перитонитом // Хирург. 2010. № 4. С. 11-15 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А., Сальников A.A., Жиленков В.А.).

11. Опыт применения внутриартериальной длительной терапии в комплексном лечении больных панкреонекрозом // Матер. IV Межд. науч. конф. мол. уч.-мед.: Курск, 2010. Т. 1 С. 413-414 (соавт. Майоров A.B.).

12. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза // Матер. VIII науч.-практ. Конф.: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений М., 2010. С. 48-49 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНиСММ вещества низкой и средней молекулярной массы

Д ЛИ длительная регионарная внутриартериальная инфузия

ЗК забрюшинная клетчатка

КТ компьютерная томография

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

ПБ перфузионный блок поджелудочной железы

ПЖ поджелудочная железа

ПКТ прокальцитонин

ПН панкреонекроз

ПОН полиорганная недостаточность

СРБ С-реактивный белок

УЗИ ультразвуковое исследование

ФЗК флегмона забрюшинной клетчатки

SIRS системная воспалительная реакция

Подписано в печать:

30.04.2010

Заказ № 3679 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское т., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Брагин, Альберт Геннадьевич :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИЯ РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (обзор литературы).

1.1 Медико-социальные аспекты острого панкреати та.

1.2 Роль нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции в патогенезе острого панкреатита.

1.3 Диагностика острого деструктивного панкреатита.

1.4 Лечение деструктивных форм острого панкреатита.

1.5 Регионарная внутриартериальная инфузия в лечении панкреонекроза.

1.5.1 Особенности кровоснабжения поджелудочной железы.

1.5.2 Возможности ангиографии в диагностике острого панкреатита.

1.5.3 Применение регионарной впутриартериалыюй терапии в лечении больных деструктивным панкреатитом.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика обследованных больных.

2.2 Методы диагностики деструктивного панкреатита.

2.3 Методика ангиологического обследования и проведения длительной артериальной инфузии.

2.4 Оценка тяжести состояния обследованных больных.

2.5. Выбор лечебной тактики при деструктивном панкреатите.

2.6 Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ.

3.1 Клинические проявления острого панкреатита.

3.2. Результаты лабораторной диагностики.

3.3 Результаты инструментальной диагностики.

3.4 Изменения сосудистого русла и кровообращения поджелудочной железы у больных деструктивным панкреатитом.

ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЕ ЦЕЛИАКОГ'РАФИИ И РЕГИОНАРНОЙ ПЕРФУЗИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕНЕКРОЗА.

4.1 Методика и состав длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии.

4.2 Результаты лечения больных панкреонекрозом с применением длительной регионарно внутриартериальной инфузии.

4.2.1 Клиническое течение и динамика лабораторных показателей у больных со стерильными формами панкреонекроза.

4.2.2 Клиническое течение и динамика лабораторных показателей у больных с инфицированными формами панкреонекроза.

4.2.3 Клиническое течение панкреонекроза и динамика лабораторных показателей в зависимости от состояния органного кровообращения поджелудочной железы.

4.2.4 Динамика эндотоксикоза при внутривенной и внутриартериальной терапии послеоперационного периода.

4.3.1 Изменение кровотока и ангиографической семиотики поджелудочной железы после проведения длительной регионарно внутриартериальной инфузии у больных папкреопскрозом.

4.3.2 Изменения в поджелудочной железе по результатам УЗИ и КТ после проведения длительной регионарно внутриартериальной инфузии.

4.4 Анализ осложнений и летальности у больных в наблюдаемых группах.

4.5 Осложнения длительной регионарно внутриартериальной инфузии.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Брагин, Альберт Геннадьевич, автореферат

Актуальность проблемы

Несмотря па достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения, общая летальность на протяжении 40 лет остается неизменной и составляет от 3,9 до 26%. При инфицированном паикреопекрозе смертность достигает 85%, при фульминантном течении заболевания - 100% 11, 5, 6, 11, 22, 35, 45, 55, 65, 74, 94, 98, 107, 132, 143, 167, 209, 226].

В то же время стандартный внутривенный метод введения лекарственных препаратов недостаточно эффективен вследствие низкой концентрации лекарств, поступающих в ткани поджелудочной железы. Как следствие, у 40-70% больных панкреонекроз носит осложненный характер, обусловленный инфицированием, в связи с чем требуется проведение многоэтапных травматичных оперативных вмешательств, у большинства больных возникают гнойно-септические осложнения, летальность при которых достигает 85,7% [1, 6, 15, 26, 37, 44, 58, 62, 80, 116, 142, 156, 179, 187, 209, 222, 225]. В связи с этим возникает необходимость разработки более эффективных методов лечения и профилактики осложнений панкреопекроза.

С учетом вышеизложенного, определены цель и задачи исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние кровообращения в поджелудочной железе у больных деструктивным панкреатитом.

5. Провести сравнительный анализ осложнений внутривенной и внутриартериальной лекарственной терапии

Научная новизна исследования

Практическая значимость

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно- диагностический процесс отделений хирургии и реанимации ГКБ №29 , ГКБ №67 ДЗ г.Москвы, ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ». Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Положения, выносимые на защиту:

2. Дифференцированный выбор лекарственного состава инфузата, включающего на первом этапе введение аитикоагуляитов и дезагрегаитов для раскрытия сосудистого русла, а в последующем антибиотиков, позволяет ликвидировать перфузионную блокаду поджелудочной железы, создать в регионе достаточную концентрацию лекарственных веществ, предотвратить и уменьшить риск развития осложнений.

Апробация диссертации

Публикации

По теме диссертации опубликованы 12 печатные работы, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Регионарная внутриартериальная лекарственная терапия в комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом"

ВЫВОДЫ

1. Течение панкреонекроза сопровождается развитием ПБ обусловленного патологическими изменениями сосудистого русла ПЖ от сдавления извне и тромбоза крупных артерий до спазма и микротромбообразования на уровне внутриорганных и внеорганных артерий. Они обусловливают прогрессирование некротического процесса и препятствуют доступу лекарственных препаратов к очагу поражения.

2. В целях восстановления перфузии ПЖ, в начале, при проведении длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии, целесообразно введение антикоагулянтов и дезагрегантов для раскрытия сосудистого русла, параллельно с введением антибиотиков для профилактики инфицирования тканей ПЖ и забрюшинного пространства.

3. Применение целиакографии и компьютерной томографии поджелудочтгой железы с впутриартериальным контрастным усилением дает возможность получить представление о состоянии кровообращения в тканях поджелудочной железы, наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования.

4. Применение в комплексном лечении панкреонекроза регионарной внутриартериальной лекарственной терапии позволяет уменьшить число гнойных осложнений и инфицированных форм с 78,6% до 58,8%, летальность с 35,7% до 9,8%.

5. Основным механизмом терапевтического воздействия внутриартеральной терапии ГШ является поддержание компенсаторных реакций, направленных на коррекцию эттдотоксикоза и органных дисфункций. Внутриартериальная терапия при равной безопасности с внутривенным введением фармакологических препаратов значительно сокращает сроки коррекции метаболических изменений крови, легочной, сердечной, почечной и печеночной дисфункций.

ПРАКТИЧЕСКИ Е РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с острым деструктивным панкреатитом целесообразно в раннем послеоперационном периоде проведение внутриаортериальной интенсивной терапии продолжительностью не менее 10 суток с вве/1ением инфузионных препаратов в объеме 50-60 мл/кг/сутки, антибактериальных и нутритивных средств. При этом препараты крови и жировые эмульсии необходимо вводить внутривенно.

2. В комплекс лечения стерильных форм панкреонекроза целесообразно включать регионарную внутриартериальную лекарственную терапию. В состав инфузата для регионарной инфузии в течение первых 2-3 суток должны входить гепарин 20 тыс. ед/сутки, дезагреганты (пентоксифиллин 200 мг) и спазмолитики (верапамил 5-10 мг), с параллельным введением антибиотиков.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Брагин, Альберт Геннадьевич

1. Артемьева, H.Ii. Причины летальных исходов при остром панкреатите / Н.Н. Артемьева, М.Ю. Подгорняк // Хирургия. 1996. - № 12.- С.34-36.

2. Атанов, Ю.П. Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита / Ю.П. Атанов // Хирургия. -1991. № 11.-С. 62-69.

3. Багненко, С.Ф. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения). МКБ-10-К85. / С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, В.Ф. Сухарев и др.- СПБ.: "Знаменитые универсанты". 2004. - 12 с.

4. Брискин, Б.С. Внутриартериальная терапия в комплексном лечении острого панкреатита/ Б.С. Брискин, А.И. Рыбников, А.И. Рушанов // Хирургия, 1989. -№ 1.-С. 68-73.

5. Будурова, М.Д. Острый деструктивный панкреатит: диагностика и прогнозирование вариантов течения заболевания: автореф. докт. мед. наук. / М.Д. Будурова // М. 2002. - 46 с.

6. Бурневич, С.З. Диагностическая и лечебная тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе: дис. д-ра мед. наук. / С.З. Бурневич- Москва, 2005. 287 с.

7. Вафин, А.З. Внутриартериальная регионарная перфузия при деструктивных формах острого панкреатита / А.З. Вафин, Э.Х. Байчоров, И.А. Гольтяпина // Вестн. хир. 1999. - Т. 158 -№ 1. - С. 30-35.

8. Ващетко, Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. Руководство для врачей. / Р.В. Ващетко, А.Д. Толстой, А.А. Курыгин и др. С-Пб, 2000. - 320 с.

9. Випник, Ю.С. Острый панкреатит: патогенез, клиника, лечение: автореф. дис. докт. мед. наук. / Ю.С. Винник Красноярск., 2000. - 55 с.

10. Ю.Вискунов, В.Г. Панкреонекрозы. / В.Г. Вискунов ВО «Наука». -Новосибирск, 1995. - 64 с.

11. П.Гальперин, Э.И. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза. / Э.И. Гальперин, 'Г.Г. Дюжева, К.В. Докучаев и др. // Хирургия. 2003. -№3.- С. 55-59.

12. Гендель, Д. Прокальцитонин как маркер бактериальных инфекций. / Д. Гендель, К. Бошон // Практикующий врач. 2002. - № 2 - С. 1-4.

13. Гостищев, В.К. Панкреопскроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики. / В.К. Гостищев, В.А. Глушко // Хирургия. 2003. - №3. - С. 50-54.

14. Гостищев, В.К. Диагностика и лечение осложненных постпекротических кист поджелудочной железы / В.К. Гостищев, А.Н. Афанасьев, А.В. Устименко // Хирургия. 2006. - № 6. - С. 4-7.

15. Граков, Б.С. Длительная внутриартериальная и внутриаортальпая инфузия как метод лечения некоторых воспалительных заболеваний / Б.С. Граков. Москва. 1969. - 82 с.

16. Гучев, И.А. Панкреогтекроз. Возможности антибактериальной терапии и профилактики. / И.А. Гучев, И.П. Волков, A.M. Иванова // Рус. мед. журнал. 2007. - № 12. - С. 965-972.

17. Дадвани, С.А. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений. / С.А. Дадвани, A.M. Шулутко, П.С. Встшев и др. // Анналы хирургии. 2000. № 6. - С. 39-42.

18. Данилов, М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения. / М.В. Данилов // Русский медицинский журнал. 2001. — № 13-14. С. 556-559.

19. Ермолов, А.С. Экстренная хирургическая помощь в Москве при острых заболеваниях органов брюшной полости. / А.С. Ермолов, И.А. Карасев, А.П. Турко // Хирургия. 2009. - № 8. - С. 4-10.

20. Ефименко, Н.А. Хирургическая тактика при остром панкреатите. / Н.Л. Ефименко, А.И. Заикин, С.В. Урсов и др.. // Воеино-медицинский журнал,-2001.-№ 1.-С. 34-37.

21. Ефименко, Н.А. Острый панкреатит: современные возможности диагностики и лечения / Н.А. Ефименко, М.В. Лысенко и др. Москва: ГВКГ им. I-I.H. Бурденко, 2001. - 112 с.

22. Иванов, Ю.В. Современные аспекты хирургического лечения острого панкреатита. / Ю.В. Иванов, А.Г. Мозгалин // Анналы хирургии.-1999.-№3.-С. 9-12.

23. Колмаков, С.А. Хирургия гнойных осложнений панкреонекроза. / С.А. Колмаков, В.Е. Пак, Т.Н. Бойко и др. // Бюллетень СО РАМН. 2001. -№2.-С. 17-21.

24. Костюченко, А.Л. Неотложная панкреатология. / А.Л. Костюченко, В.И. Филин // Справочник для врачей, издание 2-е. СПб, 2000. - 480 с.

25. ЗЬКубышкин, В.Л. Панкреонекроз. Диагностика и лечение: автореф. диссер. докт. мед. наук. / В.А. Кубышкин Москва. - 1986. - 42 с.

26. Кубышкин, В. А. Гнойно-септические осложнения острого панкреатита. / В.А. Кубышкин, А.Б. Клыпин, В.А. Шматов // Вестник хирургии, 1987. -№9.-С. 131-135.

27. Кубышкин, В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите. / В.А. Кубышкин // Хирургия. 1996. № 1 - С. 66-68.

28. Кубышкин, В.А. Панкреонекроз. / В.А. Кубышкин // Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Том 5. - № 2. С. 67-69.

29. Кубышкин, В.А. Панкреонекроз. Итоги дискуссии. / В.А. Кубышкин // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Том 7. - № 2. -С. 93-95.

30. Кузнецов, Т.Д. Регионарная внутриартериальная лекарственная терапия в комплексном лечении панкреонекрозов: автореф. дисс. канд. мед. наук. / Т.Л. Кузнецов Барнаул. 2004. 28 с.

31. Лаптев, В.В. Сравнительная оценка внутриартериального и внутривенного форсированного диуреза при остром панкреатите / В.В., Лаптев, В.А. Дадаев // Хирургия. 1984. - №7. - С. 15-20.

32. Лебедев, Н.В. Системы объективных оценок тяжести состояния больных панкреонекрозом / Н.В. Лебедев, АЛО. Корольков // Хирургия. -2006. -№ 7. -С. 61-65.

33. Левчук, А.Л. Методика селективной внутриартериальной аптибиотикотерапии в комплексном лечении разлитого перитонита / А.Л. Левчук // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: Сб. науч. тр. М.: 1995. - С. 90-91.

34. Лубянский, В.Г. Лечение и профилактика инфицированных форм и осложнений панкреонекроза с применением регионарной внутриартериальной инфузии / В.Г. Лубянский, А.А.Карпенко, Г.Л. и др. // Вестник хирургии. 2003. - №5. - С.69-74.

35. Лысенко, М.В. Применение соматостатина в комплексном леченииострого деструктивного панкреатита. / М.В. Лысенко, В.В. Мешков, С.В. Урсов // Военно-мед. журнал. 1997 № 1. - С. 68-70.

36. Лысенко, М.В. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита / М.В. Лысенко, С.В. Урсов и др.. // Военно-медицинский журнал. 2006. - №5. - С.37-45.

37. Лысенко, М.В. Острый панкреатит. Дифференцированная лечебно-диагностическая такитика. / М.В. Лысенко, А.С. Девятов, С.В. Урсов, В.Г. Пасько и др.. // М. Литтера 2010. - 176 с.

38. Мартов, Ю.Б. Острый деструктивный панкреатит. / Ю.Б. Мартов, В.В. Кирковский, В.Ю. Мартов //Мед. лит. 2001. - 79 с.

39. Материалы Второго Московского Международного конгресса хирургов. М.: 2006. - 302 с.

40. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград.: 2000.-327 с.

41. Медицинские лабораторные технологии. Справочник / Под ред. Проф. А.И. Карпищенко. - Санкт-Петербург: Интермедика, 2002. - 600 с.

42. Михаилусов, С.В. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии: автореф. дисс. канд. мед. наук. / С.В. Михайлусов // М., 1998. — 45 с.

43. Нестеренко, Ю.А. Длительная регионарная артериальная терапия при остром панкреатите/ Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев // Советская медицина.--1981. №7-С. 104-106.

44. Нестеренко, Ю.А. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. / Ю.А. Нестеренко, А.Н. Мищенко, С.В. Михайлусов // ВУНМЦ МЗ РФ. М, 1998. - 179 с.

45. Нестеренко, Ю.А. Эхотомография в диагностике и лечении острого панкреатита. / Ю.А. Нестеренко, С.Т. Шаповальянц М., 1995. - С. 25.

46. Нестеренко, Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита (издание 2-е). / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.В.Михайлусов // М. : ООО "БИНОМ-ПРЕСС", 2004. 304 с.

47. Оболенский, С.В. Диагностика стадий эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии / С.В. Оболенский, М.Я. Малахова, A.JI. Ершов // Вестн. хир. 1991. - № 3. - С. 95-100.

48. Покровский, К.А. Оптимизация диагностической и хирургической тактики при лечении больных панкреонекрозом в многопрофильном стационаре: дис. д-ра мед. наук. / К.А. Покровский Москва, 2010. 312 с.

49. Попов, Ю.А. Интрааортальная инфузия в комплексном лечении разлитого перитонита / Ю.А. Попов, М.В. Гринев, А.Л. Костюченко //В кн.: Актуальные вопросы профилактики и лечения хирургической инфекции. Л.: Труды ВМедА. -1987. Т.229. - С.91-97.

50. Прудков, М.И. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита. / М.И. Прудков, A.M. Шулутко, Ф.В. Галимзянов и др. // Екатеринбург: Изд-во Уральского Университета. 2001.-52 с.

51. Г1угаев, А.В. Острый панкреатит / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов-М.:ПРОФИЛЬ, 2007. 336 с.

52. Пухаев, Д.А. Транскутанные и лапаротомные вмешательства в хирургическом лечении панкреонекроза: автореф. дисс. канд. мед. наук. / Д.А. Пухаев М.: 2004. - 23 с.

53. Решетников, Е.А. Дифференцированное лечение острого панкреатита / Е.А. Решетников, В.П. Башилов // Хирургия. 2005. - JVb 8. -С. 45-51.

54. Саганов, В.П. Оптимизация диагностической и лечебной тактикипри стерильном панкреонекрозе: автореф. . канд. мед. наук. / В.П. Саганов М., 2003 24 с.

55. Савельев, B.C. Острый панкреатит. / B.C. Савельев, В.М. Буянов,

56. B.Ю. Огнев // М.: Медицина, 1983. 240 с.

57. Савельев, B.C. Панкреонекроз. Состояние и перспектива. / B.C. Савельев, В.А. Кубышкин // Хирургия. 1993. - № 6. - С. 22-44.

58. Савельев, B.C. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник РФ) / B.C. Савельев, М.И. Филимонов и др.. // Consilium medicum. 2000. - Т.2, № 7. - С.34-39.

59. Савельев, B.C. Панкреонекрозы / B.C. Савельев, М.И. Филимонов,

60. C.З. Бурневич- М.ЮОО «Медицинское информационное агенство», 2008. • 264 с.

61. Сажин, В.П. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита. / В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, В.А. Глушко и др. // Хирургия. 1994.-№3,-С. 56-59.

62. Семенов, А.В. Роль малоинвазивных вмешательств в диагностике и лечении деструктивного панкреатита: автореф. . канд. мед. наук. / А.В. Семенов М., 2004. - 23 с.

63. Синенчепко, Г.И. Прогностические критерии тяжести острого деструктивного панкреатита. / Г.И. Синенчепко, Л.П. Пивоваров, А.В. Шиляев, В.Г. Двойнов // Вестн. Росс. вВоен.-мед. академии. 2007. № 1. С. 100-106.

64. Толстой, А.Д. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) / А.Д. Толстой, С.Ф. Багненко и др. // Хирургия. 2005. - № 7.-С. 19-23.

65. Урсов, С.В. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита: дис. д-ра мед. наук. / С.В. Урсов Москва, 2003. - 203 с.

66. Филимонов, М.И. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть Т. Вопросы классификации и интраоперационнойтактики при панкреонекрозе / М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. 1999. - № 4. - С. 10-15.

67. Филимонов, М.И. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть II. «закрытые» и «полуоткрытые» методы дренирующих операций при панкреонекрозе / М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. 1999. - № 5. - С.37-41.

68. Филимонов, М.И. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть III. «Открытые» методы дренирующих операций и малоинвазивные технологии при панкреонекрозе / М.И. Филимонов, С.З. Ьурпевич // Анналы хирургии. 1999. № 6. С. 18-21.

69. Филимонов, М.И. Хирургия панкреонекроза / М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // 50 лекций по хирургии под редакцией B.C. Савельева М.: Медиа Медика, 2003. С.241-248.

70. Филин, В.И. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей. / В.И. Филин, А.Л. Костюченко // С-Пб., "Питер". 1994. 410 с.

71. Чадаев, А.П. Хирургическое лечение панкреонекроза. / А.П. Чаадаев, А.Ц. Буткевич, С.В. Свиридов и др. // Российский медицинский журнал. 2002. - № 1. - С. 21-24.

72. Шалимов, А.С. Острый панкреатит и его осложнения. / А.С. Шалимов, А.П. Радзиховский, М.Е. Нечитайло // Киев, «Наукова думка». -1990.-272 с.

73. Шалимов, А.А. Хирургия поджелудочной железы. / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло и др. // Симферополь: Таврида, 1997. -560 с.

74. Шапкин, Ю.Г. Диагностика и хирургическая тактика при остромпанкреатите. / Ю.Г. Шапкин, С.Ю. Березкина, Н.Ю. Шанина // Вестник хирургии. 2001. Т. 162. - № 6. - С 20-23.

75. Ширяев, А.В. Малоинвазивпые методы лечения забрюшинных панкреатических флегмон: автореф. дис. канд. мед. наук. / А.В. Ширяев М., 1998.-37 с.

76. Яковлев, С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. / М., Ныоадиамед-АО. 1997. - 148 с.

77. Adams, D.B. Percutaneous catheter drainage of infected pancreatic and peripancreatic fluid collections. / D.B. Adams, T.S. Harvey, M.C. Anderson // Arch. Surg. 1990. Vol. 125.-№ 12.-P. 1554-1557.

78. Alverdy, J. Laparascopic intracavitary debridement of peripancreatic necrosis: preliminary report and description of the technique. / J. Alverdy, T. Vargish, T. Desai et al. // Surgery. 2000. - Vol. 127. - P. 112-114.

79. Ammori, B.J. Pancreatic surgery in the laparoscopic era. / B.J. Ammori // J. Pancreas (online). 2003. - Vol.4. - № 6. - P. 187-192.

80. Anai, H. Continuous arterial infusion therapy for severe acute pancreatitis: correlation between С Г arteriography and therapeutic effect. / H. Anai, 11. Sakaguchi, H. Uchida et al. // J. Vase. Intervent. Radiol. 1999. № 10.-P. 1335-1342.

81. Andruilli, A. Meta-analysis of somatostatin, octreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis. / A. Andruilli, G. Leandro, R. Clementc et al.J // Aliment. Pharmacol. Ther. 1998. - Vol . 12. - № 3. - P. 237245.

82. Annual meeting of the pancreatic society of Great Britain and Ireland. Abstracts. // Pancreatology. 2001. - № 1. - P. 275-287.

83. Baillargeon, J-D. Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis. / J-D. Baillargeon, J. Orav, V. Ramagopal et al. // Am. J. Gastroenterol. 1998.-Vol. 93.-№ 1 l.-P. 2130-2134.

84. Balthazar, E.J. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. / E.J. Balthazar, D.L. Robinson, A.J. Megibow et al. // Radiology. -1990.-Vol. 174.-№ 2.-P. 331-336.

85. Balakrishnan, V. Cytocines as predictors of severity in acute pancreatitis. / V. Balakrishnan, M. Philip // J. Gasteroenterology and hepatology. 1998.-№ 13.-P. 1177-1179.

86. Bank, S. Evaluation of factors that reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years. / S. Bank, P. Singh, N. Pooran et al. // J. Clin. Gastroenterol. 2002. Vol. 35. - № 1. - P. 50-60.

87. Bassi, C. Assessment and treatment of severe pancreatitis. / C. Bassi, M. Falconi, E. Caldiron // Digestion. 1999. - Vol. 60 (suppl 1). - P.5-8.

88. Bassi, C. Prophylaxis for septic complications in acute necrotizing pancreatitis. / C. Bassi, G. Mangiante, M. Falconi et al. // J. Hepatobiliary. Pancreat. Surg. 2001. --№8. - P. 211-215.

89. Beechey-Newmann, N. Controlled trial of high-dose octreotide in the treatment of acute pancreatitis. / N. Beechey-Newmann // Dig. Dis. Sci. 1993. -№ 38. - P. 644-647.

90. Beger, H.G. Surgery in acute pancreatitis. / H.G. Beger // Hepatogastroenterology. 1991. - Vol. 38. - №2. - P. 92-96.

91. Beger, H.G. Surgical treatment of acute pancreatitis. / H.G. Beger, B. Rau, J. Mayer et al. // Pancreatic disease state of the art and future aspects of research.- 1998.-P. 78-93.

92. Beger, H.G. Prevention of severe change in acute pancreatitis: prediction and prevention. / H.G. Beger, B. Rau, R. Isenman //J. Hepatobiliary. Pancreat. Surg. 2001. - №8. - P. 140-147.

93. Beter, A. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis. / Beter A., Imrie C.W., Carter C.R. et al. // Br. J.

94. Surg. 2002.-Vol. 89. - P. 298-302.

95. Berne, T.V. Synchronous anterior celiotomy and posterior drainage of pancreaticabscess. / T.V. Berne, A.J. Donovan // Arch. Surg. 1981. - Vol. 116. - № 5. - P. 527-533.

96. Boerma, D. Internal drainage of infected pancreatic pseudocysts: safe or sorry? / D. Boerma, T.M. Van Gulik, H. Obertop et al. // Dig. Surg. 1999. -№ 16. - P. 501-505.

97. Bone, R.C. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. ACCP/SCCM consensus conference committee. / R.C. Bone, R.A. Balk, F.B. Cerra //Chest. 1992. - Vol. 101. P. 1644-1655.

98. Bradley, E.L. Ill Management of infected pancreatic necrosis by open drainage. / E.L. Bradley III //Ann. Surg. 1987. - Vol. 206. - № 4. - P. 542-550.

99. Bradley, E.L. Ill Operative management of acute pancreatitis: ventral open packing. / E.L. Bradley III // Hepatogastroenterology. 1991. - Vol. 38. -№ 2. - P. 134-138.

100. Bradley, E.L. III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. / E.L. Bradley III. // Summary of the international symposium on acute pancreatitis. Atlanta, September 11-13, 1992. - P. 586-590.

101. Bradley, E.L. III. Surgical treatment of severe acute pancreatitis / E.L. Bradley III. // Abdominal infections: new approaches and management. Symposium, California, USA, 1996. P. 2-3.

102. Bradley, E.L. III. Operative vs. nonoperative therapy in necrotizing pancreatitis. / E.L. Bradley III //Degestion 1999. - № 60 (suppl 1). -- P. 19-21.

103. Bradley, E.L. III. Indication for surgery in necrotizing pancreatitis a millennial review. / E.L. Bradley III. // J. Pancreas. - 2000. - Vol. 1. - № 1. - P. 1 -3.

104. Brivet, F.G. Pro- and anti-inflammatory cytokines during acute severe pancreatitis: An early and sustained response although unpredictable ofdeath. / F.G. Brivet, D. Emillie, P. Galanaud // Crite Care Med. 1999. Vol. 27. -№4.~ P. 749-755.

105. Brugge, W.R. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of cystic lesions of the pancreas. / W.R. Brugge // Pancreatology. 2001. - № 1. -P. 637-640.

106. Buchler, M.W. Objectification of the severity of acute pancreatitis. / M.W. Buchler// Hepatogastroenterology. 1991,- Vol. 38. -№ 2. - P. 101-108.

107. Buchler, M.W. Role of somatostatin and its analogues in the treatment of acute and chronic pancreatitis. / M.W. Buchler, M. Binder, H. Friess //Gut. 1994.-№35.-P. 15-19.

108. Buchler, M.W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. / M.W. Buchler, B. Gloor, C.A. Mtiller et al.// Ann. Surg. -2000. Vol. 232. - P. 619-626

109. Buter, A. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis. / A. Buter, C.W. Imrie, C.R. Carter et al.// Brit. J. Surg. 2002. - № 89. - P. 298-302.

110. Carroll, J.K. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis and treatment. / J.K. Carroll, B. Herrick, T. Gipson, S.P. Lee // Am, Fam Physician 2007. Vol. 75.-P. 1513-1520.

111. Carter, C.R. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infcctcd pancreatic necrosis: an initial experience. / C.R. Carter, C.J. McKay, C.W. Imrie // Ann. Surg. 2000. - Vol. 232. - P. 175-180.

112. Chen, H.M. Prospective and randomized study of gabexate mesilate for the treatment of severe acute pancreatitis with organ dysfunction. / H.M. Chen, l.C. Chen, Т.Е. Hwang, et al. // Hepato-Gastroenterol. 2000. - Vol. 47. -P. 1147-1150.

113. Cuncha, B.A. Antimicrobial therapy in sepsis. Sepsis and multiorgan failure. /В.А. Cuncha, M.V. Ed Gill, A.M. Fein et al. //-- 1997. P. 483-492.

114. Davidson, E.D. "Marsupialisation" in the treatment of pancreatic abscess. / E.D. Davidson, D. D'Amico, C. Favia // Surgery. 1981. - Vol. 89.2. P. 252-256.

115. De Beaux, A.C. Serum concentrations of inflammatory mediators related to organ failure in patients with acute pancreatitis. / A.C. De Beaux, A.S. Goldie, J.A. Ross et al. //Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83. - P. 349-353.

116. De Bemardinis, M.V. Discriminant power and information content of Ranson's prognostic signs in acute pancreatitis: a meta-analytic study. / M.V. De Bernardinis, V.L. Roncoroni et al. // Crit. Care Med. 1999. Vol. 27. P. 2272-2283.

117. Dellinger, E.P. Early Anttibiotic treatment for sever acute necrotizing pancreatitis: a randomized, doble-blind, placebo-controlled study. / E.P. Dellinger, J.M. Tellado, N.E. Soto et al. // Ann. Surg. 2007. - Vol. 5. -P.674-683.

118. Dervenis, C. Diagnosis, objective assessment of severity and management of acute pancreatitis. Santorini Consensus Conference. / C. Dervenis, C.D. Johnson, C. Bassi // Inter. J. Pancreatology. 1999. - Vol. 25. -№ 3. - P. 195-210.

119. Dervenis, C. Assessment of severity and management of acute pancreatitis based on Santorini consensus conference report. / C. Dervenis // J. Pancreas. 2000. - Vol. 1. - №4. - P. 178-182.

120. Eachempati, S.R. Severity scoring for prognostication in patients with severe acute pancreatitis: comparative analysis of the Ranson score and the APACHE 111. / S.R. Eachempati, L.J. Hydo, P.S. Barie // Arch. Surg. 2002. Vol. 137. P. 730-736.

121. Eatock, F.C. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe. / F.C. Eatock, G.D. Brombacher, A. Steven et al.J // Internal. J. Pancreatol. -2000. Vol. 28. - P. 23-29.

122. Fiedler, F. Octreotide treatment in patients with necrotizing pancreatitis and pulmonary failure. / F. Fiedler, G. Jauernig, V. Keim et al. // Intensive Care Med. 1996. - Vol. 22. - P. 909-915.

123. Foitzik, T. Pathogenesis and prevention of early pancreatic infection in experimental acute necrotizing pancreatitis. / T. Foitzik, C. Fernandez del Castillo, M.J. Ferraro et al. // Ann. Surg. 1995. - Vol. 222. - № 2. - P. 179185.

124. Fogel, E. Acute biliary pancreatitis: when should the endoscopist intervene? / E. Fogel, S. Sherman // Gastroenterology. 2003. Vol. 125. - P. 229-236.

125. Franguet, J. Rapid measurement of procalcitonin as prognostic factor of acute pancreatitis. / J. Franguet, J. Saez, J. Martinez et al.J // S. ICarger A.G., Basel.-2002.-P. 101-102.

126. Freeny, P.C. Percutaneous CT-guided cateter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis. Techniques and results / P.C Freeny, E. Hauptmann, S.J. Althaus et al. // Am. J. Roentgenol. 1998. - Vol. 170. - P. 969-975.

127. Foitzik, T. The enteral factor in pancreatitis infection. // Pancreatology. 2001. -Vol. l.-P. 217-223.

128. Frossard, J.L. New serum markers for the detection of severe pancreatitis in humans. / J.L. Frossard, A. Fladenque, C.M. Pastor // Am. J. Resp. Grit. Care Med. -2001.-Vol. 164. P. 162-170.

129. Frossard, J.L. Early prediction in acute pancreatitis: the contribution of amylase and lipase levels in peritoneal fluid. / J.L. Frossard, J. Robert, C. Soravia et al. //J. Pancreas. 2000. Vol. 1. -№ 2. - P. 36-45.

130. Glazer, G. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. / G. Glazer, D.V. Mann // Gut. 1998. - Vol. 42. - № 1. - P. 1-13.

131. Gloor, B. The role of surgery in the management of acute pancreatitis. / B. Gloor, W. Uhl, C. Muller, M.W. Buchler // Mayo Clinic. 2000. -P. 136-142.

132. Gloor, В. Late mortality in patients with severe acute pancreatitis. / B. Gloor, C.A. Muller, M. Worni, et al. // Br. J. Surg. 2001. Vol. 88. -- P. 975-979.

133. Goldacre, M.J. Hospital admission for acute pancreatitis in an English population, 1963-98: database study of incidence and mortality. / M.J. Goldacre, S. Roberts//Brit J. Med. 2004. - Vol. 328.-№ 19.-P. 1466-1469.

134. Gotzinger, P. Surgical treatment of severe acute pancreatitis: extent and surgical control of necrosis determine outcome. / P. Gotzinger, T. Sautner, S. Krivanek, P. Beckerhinn // W. J. Surg. • 2002. Vol. 26. ■ № 4. - P. 474-478.

135. Gotzinger, P. Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timing of operation crucial for survival. / P. Gotzinger, P. Wamser, R. Exner, E. Schwanser // Surg. Inf. 2003. - Vol. 4. - № 2. - P. 205-211.

136. Halonen, K.I. Severe acute pancreatitis: prognostic factors in 270 consecutive patients. / K.I. Halonen, A.K. Leppaniemi, P.A. Puolakkainen et al.J //Pancreas. 2000. - Vol. 21.-JVb3.-P. 266-271.

137. Halonen, K.I. Multiple organ dysfunction associated with severe acute pancreatitis. / K.I. Halonen, V. Petilla, A.K. Leppaniemi et al. // Grit. Care Med.-2002.-Vol. 30.-P. 1274-1279.

138. Halonen, K.I. Predicting fatal outcome in the early of severe pancreatitis by using novel prognostic models. / K.I. Halonen, A.K. Leppaniemi, J.E. Lundin, P.A. Puolakkainen // Pancrcatology. 2003. - № 3. - P. 309-315.

139. Hayshi, J. Therapeutic effects of continuous intraarterial antibiotic infusion in preventing pancreatic infection in experimental acute necrotizing pancreatitis. / J. Hayshi, Y. Kawarada, S. Isagi et al. // Pancreas. 1996. - Vol. 13.-№2.-P. 184-192.

140. Harris, J.A. Closed drainage versus open packing of infccted pancreatic necrosis. / J.A. Harris, R.P. Jurry, J. Catto // Am. Surg. 1995. - Vol. 61. -№ 7. - P. 612-617.

141. Iiartwig, W. Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis. / W. Hartwig, S.M. Maksan, T. Foitzik et al. // J.

142. Gastrointest. Surg. 2002. - № 6. - P. 481-487.

143. Hartwig, W. Management of infection in acute pancreatitis. / W. Hartwig, J. Werner, W. Uhl et al.J // J. Hepatobiliary-panereatic surgery. 2002, -Vol. 9.-№4. - P.423-428.

144. Hentic, 0. Are the causes similar for benign and severe forms of acute pancreatitis? / O. Hentic, P.O. Levy, D. Toole et al.J // Gastroenterol. Cllin. Biol. 2003. - № 27. P. 403-406.

145. Ho, U.S. The role of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. / ITS. Ho, C.F. Frey // Arch. Surg. 1997. - Vol. 132. - P. 487- 492.

146. Inoue, K. Angiographic features in acute pancreatitis: the severity of abdominal vessel ishemic change reflects the severity of acute pancreatitis. / K. Inoue, M. Hirota, T. Ishico et al.. // J. Pancreas. 2003. Vol. 4. № 6. P. 207-213

147. Isenmann, R. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection. / R. Isenmann, FI.G. Beger // Res. Clin. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 13-P. 291-301.

148. Isenmann, R. Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. / R. Isenmann, B. Rau, H.G. Beger // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86. - P. 1020-1024.

149. Isenmann R. Ciprofloxacin/metronidasole in patients with severe acute pancreatitis results of a double-blind, placebo controlled multicenter trial. / Isenmann R., Runzi M., Kron M. et al. // Pancreas. - 2002. - Vol. 25. - P. 433.

150. Karimgani, L. Prognostic factors in sterile pancreatic necrosis. / L. Karimgani, K.A. Porter, R.E. Langevin et al. // Gastroenterology. 1992. - Vol. 103.-P. 1636-1640.

151. Karzai, W. Procalcitonin a new indicator of the systemic responseto severe infections. /1. Karimgani, K.A. Porter, R.E. Langevin et al.| // Infection 1997. -№25.-P. 329-334.

152. Knaus, W.A. APACHE acutc physiology and chronic health evaluation. / W.A. Knaus, J.E. Zimmerman, D.P. Wagner // Critical Care Med. -1981.-№9. -P. 591-597.

153. Kulanpaa-Back, M.L. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor and soluble E-selectin in the severity of acutc pancreatitis. / M.L. Kulanpaa-Back, A. Takala, E.A. Kcmppainen et al. // Crit. Care Med. 2001. - Vol. 29. - № 1.1. P. 63-69.

154. Lankisch, P.G. No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis. / P.G. Lankisch, D.M. Pflichthofer, D. Lehnick // Pancreas. -- 2000. №20. - P. 319-322.

155. Lankisch, P.G. Which etiology causes the most severe acute pancreatitis? / P.G. Lankisch, C. Assmus, D. Pflichthofer et al.J // Int. J. Pancreatology. 1999. - Vol. 26. - № 2. P. 319-322.

156. Le Mee, J. Incidence and reversibility of organ failure in the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis. / J. Le Mee, F. Paye, A. Sauvanet // Arch. Surg.-2001.-Vol. 136.-P. 1386-1390.

157. Le Mee, J. Morphological aspects of necrosis as a guideline for treatment of necrotizing pancreatitis. / J. Le Mee, S. Janny, A. Sauvanet et al.J // Dig. Dis. Sci.- 1997.-Vol. 42.-№ 8. P. 1792-1795.

158. Leppaniemi, A. Necrosectomy for severe acute pancreatitis. Yearbook of intensive care and emergency medicine. / A. Leppaniemi // Edited by Vincent J.L. // Springer. 2003. - P. 838-846.

159. Loser, C. Acute pancreatitis: medical and endoscopic treatment. / C. Loser, U.R. Folsch // Pancreatic disease. State of the ail and future aspects of research. 1998. - № 12. - P. 66-78.

160. Lowharn, A. Mortality from acute pancreatitis. Late septic deaths can be avoided but some early deaths still occur. / A. Lowham, J. Lavelle, T. Lcese // Inter. J. Pancreatology. 1999. - Vol. 25. -№ 2. - P. 103-106.

161. Luo, Y. Can ultrasound predict the severity of acute pancreatitis early by observing acute fluid collections? / Y. Luo, C.X. Yuan, Y.L. Peng et al. // World J. Gasroenterol. 2001. - Vol. 7. - № 2. - P. 293-295.

162. Majer, J.M. Severe acute pancreatitis is related to increased early urinary levels of the activation peptide of pancreatic phospholipase A2. / J.M. Majer, M. Raraty, J. Slavin // Pancreatology. 2002. - № 2. - P. 535-542.

163. Manes, G. Prophylaxis with meropenem of septic complications in acute pancreatitis: a randomized, controlled trial versus imipenem. / G. Manes, H.G. Rabitti, A. Menechise et al. // Pancreas. 2003. № 27. - P. 79-83.

164. Mao, E.Q. Effect of time interval for hemofiltration on the prognosis of severe acute pancreatitis. / E.Q. Mao, Y.Q. Tang, S.D. Zhang // World J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 9. - № 2. P. 373-376.

165. Marik, P.E. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. / P.E. Marik, G.P. Zaloga // Brit. J. Med. (online) 2004. - №6. - P. 1-6.

166. Marotta, F. Bacterial translocation in the course of acute pancreatitis: beneficial role of nonabsorbable antibiotics and lactinol enemas. / F. Marotta, T.C. Geng, C.C. Wu, G. Barbi // Digestion. 1996. - Vol. 57. - № 6. - P. 446452.

167. Medich, D.S. Pathogenesis of pancreatic sepsis. / D.S. Medich, Т.К. Lee, M.F. Melhem et al.//AmJ.Surg. 1993. - Vol. 165.-№ l.-P. 46-52.

168. Muller, С.A. Serum level of procarboxypeptidase В and its activation peptide in patients with acute pancreatitis and non-pancreatic diseases. / C.A. Muller, S. Appelros, W. Uhl ct al.J // Gut. 2002. - 51. - P. 229-235.

169. Muller, C.A. Role of procalcitonin and granulocyte colony stimulating factor in the early prediction of infected necrosis in severe acute pancreatitis. / C.A. Muller, W. Uhl, G. Printzen et al. // Gut. 2000. - Vol. 46.- № 2. P. 233-238.

170. Munoz, A. Diagnosis and management of acute pancreatitis. / A. Munoz, D.A. Katerndachl // Am. Fam. Physican. 2000. - Vol. 62. - P. 164-174.

171. Neoptolemos, J.P. Acute pancreatitis: the substantial human and financial cost. / J.P. Neoptolemos, M.L. Raraty, M. Finch et al.J // Gut. 1998. -Vol. 42.-P. 886-891.

172. Nordback, L. Early treatment with antibiotics reduces the need for surgery in acute necrotizing pancreatitis A single-center randomized study. / L. Nordback, J. Sand, R. Saaristo et al.J // J. Gastrointest. Surg. - 2001. - № 5. - P. 113- 120.

173. Norman, J.G. Tissue-specific cytokine production during experimental acute pancreatitis. / J.G. Norman // Dig. Dis. Sc. 1997. Vol. 42. -№ 8.-P. 1783-1788.

174. Norton, T. Optimizing outcome in acute pancreatitis. / 1. Norton, E. Jonathan //Drags. -2001. -Vol. 61.-№ 11.-P. 1581-1591.

175. O'Reily, D.A. Management of acute acute pancreatitis. Role of antibiotics remains controversial. / D.A. O'Reily, A.N. Kingsnorth // Brit. Med. J.- 2004. Vol. 328. - P. 968-969.

176. Paye, F. Reoperation for severe pancreatitis. / F. Paye, P. Frileux, P. Lehman, J.M. Ollivier //Arch. Surg. 1999. - Vol. 134. - № 3. - P. 316-320.

177. Pancreatic disease. State of the art and future aspects of research.1998.- 169 p.

178. Pancreatic Diseases. / C.H. By Jonson, C.W. Imrie Springer.1999.-253 p.

179. Paran, Fl. Octreotide treatment in patients with severe acute pancreatitis. / H. Paran, A. Mayo, D. Paran et al.. // Dig. Dis. Sci. 2000. - Vol. 45.-P. 2247-2251.

180. Pezzilli, R. Antibiotic's prophylaxis in acute necrotizing pancreatitis: yes or no? / R. Pezzilli //J. Pancreas. 2004. - Vol. 5. -№ 3. -P. 161-164.

181. Powell, J.J. Survey of antibiotic prophylaxis in acute pancreatitis in the UK and Ireland. / J.J. Powell, E. Campbell, C.D. Johnson et al. // Br. J. Surg.1999. -- Vol. 86. P. 320-322.

182. Ranson, J.FI. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. / J.I I. Ranson // Am. J. Gastroenterology. 1982. - Vol. 77,-№9.-P. 633-638.

183. Ranson, J.H. The role of surgery in the management of acute pancreatitis. / J.H. Ranson // Ann. Surg. 1990 - Vol. 211. - № 4. - P. 382-393.

184. Rau, B.G. Surgical treatment of infected necrosis. / B.G. Rau, W. Uhl, M.W. Buchler et al. // World. J. Surg. 1997. - Vol. 21. - №2. P. 155161.

185. Rau, B.G. Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis. / B.G. Rau // Brit. J. Surg. 1998. - Vol. 85. - P. 179-184.

186. Rau, B.G. The clinical value of procalcitonin in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. / B.G. Rau, G. Steinbach, K. Baumgart // Intensive Care Med.-2000.-Vol. 26. P. 159-164.

187. Runlcel, N.S. The role of the gut in the development of sepsis in acute pancreatitis. / N.S. Runlcel, L.F. Rodriguez, F.G. Moody et al. // J. Surg. Res. 1991.-Vol. 51.-№1.-P. 18-23.

188. Runlcel, N.S. Mechanisms of sepsis in pancreatitis in opossums. / N.S. Runkel, L.F. Rodriguez, F.G. Moody // Am.J.Surg. 1995. - Vol. 169. - № 2. - P. 227-232.

189. Schein, M. Schein's common sense emergency abdominal surgery: a small book for recidents, thinking surgeons and even students. / M. Schein -Berlin Heidelberg - New York, 2000. - 272 p.

190. Shanmugam, N. Pancreatic fungal infection. / N. Shanmugam, R. Isenmann, G.S. Barkin et al. // Pancreas. 2003. - Vol. 27. - № 2. - P. 133138.

191. Sharma, V.K. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. / V.K. Sharma, C.W. Howden // Pancreas. 2001. - Vol. 22. - P. 28-31.

192. Stanten, R. Comprehensive management of acute necrotizing pancreatitis and pancreatic abscess. / R. Stanten, C.F. Frey // Arch. Surg. 1990. -Vol. 125.-№10.-P. 1269-1275.

193. Sun, B. Factors predisposing to severe pancreatitis: evaluation and prevention. / B. Sun, Y. Gao, FI. Jiang // W. J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 9. № 5.-P. 1102-1105.

194. Taiceda, K. Surgical aspect and management of acute necrotizing pancreatitis: percent result sofa cooperative national survey in Japan. / K. Taiccda, S. Matsuno, M. Sunamura // Pancreas. 1998. - Vol. 16. - № 3. - P. 316-332.

195. Taiceda, K. Role of early continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and antibiotic in nonsurgical treatment of acute necrotizing pancreatitis/ K. Taiceda, M. Sunamura, K. Shibuya // Digestion. 1999. - Vol.60, Suppl l.-P. 9-13.

196. Tenner, S. Acute pancreatitis: nonsurgical management. / S. Tenner,

197. P.A. Banks//World J. Surg. 1997.-Vol. 21.-№ 2. - P. 143-148.

198. Tenner, S. Relationship of necrosis of organ failure in severe acute pancreatitis. / S. Tenner, G. Sica, M. Highes et al. // Gastroenterology. 1997. -Vol. 113.-P. 899-903.

199. The Pancreas. / Oxford, 1998. 885 p.

200. Toh, S.K. A prospective audit against national standarts of the presentation and management of acute pancreatitis in the south of England. / S.K. Toh, S. Philips, C.D. Jonson // Gut. 2000. - Vol. 46. - P. 239-243.

201. Tsiotos, G.G. Management of necrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomy using a zipper technique. / G.G. Tsiotos, E. Luque de Leon, J.A. Soreide et al. // Am. J. Surg. 1998. - Vol. 175. - № 2. - P. 91-98.

202. Uhl, W. Timing of laparascopic cholecystectomy in mild and severe disease. / W. Uhl, C.A. Muller, L. Krahenbuhl // Surg. Endosc. 1999. - Vol. 13. -P. 1070-1076.

203. Uhl, W. Infection's complication pancreatitis: diagnosing, treating, preventing. / W. Uhl, R. Isenmann, M.W. Buchler // New Iioriz. 1998. - Vol. 6 (2 suppl). - P. 72-79.

204. Uhl, W. IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. / W. Uhl, A. Warshaw, C.C. Bassi ct al. // Pancreatologie. 2002. - №2. -P. 565-573.

205. Uomo, G. Nonsurgical treatment of acute necrotizing pancreatitis. / G. Uomo, M. Visconti, G. Manes et al.J //Pancreas. 1996. - 12. - P. 142-148.

206. Uomo, G. The incidence of main pancreatic duct disruption in severe biliary pancreatitis. / G. Uomo, D. Molino, M. Visconti et al. // Am. J. Surg. -1998.-Vol. 176. P. 49-52.

207. Van Vyve, E.L. Retroperitoneal laparostomy: a surgical treatment of pancreatic abscesses after an acutc necrotizing pancreatitis. / E.L. Van Vyve, M.S. Reynaert, B.G. Lengele et al. // Surgery 1992. - Vol. III. - № 4. - P. 369-375.

208. Villatoro, E. Antibiotic therapy for prophylaxis against of pancreatic unfections in acute pancreatitis. / E. Villatoro, M. Larvin, C. Bassi // The Cochrane Library. 2003. - Issue 3.

209. Villazon, A.S. Retroperitoneal drainage in the management of septic phase of severe acute pancreatitis. / A.S. Villazon, O.D. Villazon, F.E. Terrazas Let aL. // World J. Surg. 1991.-Vol. 15.-№1.-P. 103-108.

210. Warshaw, A. Pancreatic necrosis: to debride or not debride-that is the question? / A. Warshaw // Ann. Surg. 2000. - Vol. 232. - № 5. - P. 627-629.

211. Wertheimer, M.D. Surgical management of necrotizing pancreatitis. / M.D. Wertheimer, C.S. Norris //Arch. Surg. 1986. - Vol. 121. - №4. - P. 484487.

212. Wilson, P.G. Acute pancreatitis as a model of sepsis. / P.G. Wilson, M. Manji, J.P. Neoptolemos // J. Antimicrob. Chemoter. 1998. - Vol. 41 (suppl.A). - P. 51-63.

213. Windsor, A.C. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. / A.C. Windsor, S. Kanwar, A.G. Li et al. // Gut. 1998. - Vol. 42. -P. 431-435.

214. Windsor, J.A. Search for prognostic markers for acute pancreatitis. / J.A. Windsor// Lancet. 2000. - Vol. 355. - P. 1924-1925.

215. Yousaf, M. Management of severe acute pancreatitis. / M. Yousaf, fC. McCallion, T. Diamond // Br. J. Surg. 2003. - Vol. 90. - P. 407-420.

Автореферат диссертации по медицине на тему Регионарная внутриартериальная лекарственная терапия в комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом

Оглавление диссертации Брагин, Альберт Геннадьевич :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Брагин, Альберт Геннадьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Брагин, Альберт Геннадьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций