Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Регионарная перфузия перфторана с эндолимфатическим введением лекарств в комплексном лечении острой кишечной непроходимости

На правах рукописи

Адигаджиев Джахбар-Гаджи Магомедович

РЕГИОНАРНАЯ ПЕРФУЗИЯ ПЕРФТОРАНА С ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКИМ ВВЕДЕНИЕМ ЛЕКАРСТВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

(Экспериментально-клиническое исследование) 14 00 27 - "хирургия"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031Т7788

003177788

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР"

!

Научный руководитель:

доктор мёдицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

I

I

Ведущая! организация: ГОУ ВПО "Московский государственный

медико-стоматологический университет Росздрава»

[

I

Защита состоится 24 января 2008, года в 12 часов на заседании диссер-тционного совета Д 208 025 01. в ГОУ ВПО "Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР" (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР" (г Махачкала, ул Ш Алиева, 1)

М.М.Магомедов.

Ю. Е. Выренков, С.А. Алиев.

Автореферат разослан 20 декабря 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, . профессор ^¿¿^

М Р Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Несмотря на внедрение новых инструментальных методов диагностики, расширение возможностей оперативной техники и медикаментозной терапии острая кишечная непроходимость (ОКН) остается одним из наиболее грозных заболеваний На долю ОКН приходится от 1,2 до 9,4% среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Абдуллаев MP, 1991 , Алиев С А, 1994 , Брискин Б С, 2000 , Ким В Ю, 2000 , Лебедев А Г, 2004, Ермолов А С , 2005 , Renzulli Р 1998) При запущенных ее формах и перитоните процент летальных исходов возрастает до 35-71% (Буянов В М и соавт 1997, Чернов ВН, 1999, Калиш ЮИ и соавт, 2000, Гулов М К, 2004; Данилов А М 2004 , Ярема И В и соавт, 2005., Schuiz Р 1996, Rodriguez J 1, 2001 ,Fevang В T el al, 2003)

По мнению ряда авторов в основе неудовлетворительных результатов хирургического лечения ОКН лежит применение унифицированного лечебно-диагностического алгоритма при разных формах кишечной непроходимости, имеющих индивидуальные этиопатогенетические механизмы не только на этапах развития непроходимости, но и после ее устранения (Рыбачков В В и соавт, 2005, Ступин В А и соавт, 2005, Шуркалин Б К и соавт, 2005)

Учитывая вышеизложенное, становится очевидйой необходимость разработки новых эффективных лечебных мероприятий, направленных на решение этой весьма актуальной проблемы Появление в клинической практике в последние десятилетия перфторуглеродных эмульсий, активное изучение механизмов их действия позволили установить их противо-ишемический эффект Литературные данные свидетельствуют о проти-воишемическом свойстве перфторана и его способности защищать органы и ткани от последствий ишемии и реперфузии (Саитгареев Р Ш, 1998, Басараб ДА, 2004) Экспериментально и клинически доказано, что ОКН протекает с выраженной эндогенной интоксикацией, обусловленной в основном интенсификацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне ослабления антиоксидантной системы (АОС)

Поэтому для коррекции нарушений ПОЛ-АОС необходима внутри-артериальная регионарная перфузия перфторана (РПП) с эндолимфати-ческой лекарственной терапией (ЭЛТ), что, на наш взгляд, является патогенетически обоснованным Введение перфторана усиливает проти-воишемическую защиту органов и тканей, ослабляет реперфузионные осложнения ЭЛТ создает в лимфатической системе их оптимальную

концентрацию, обеспечивает их максимальный контакт с очагом воспа-лительнрго процесса и улучшает рециркуляторную эффективность периферической лимфы (Ярема И В и соавт., 2005) До настоящего времени не существуют оптимальные схемы перфузии перфторана с ЭЛТ при ОКН, что побудило нас провести настоящее исследование.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы 01200600480.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных ОКН путём проведения РПП с ЭЛТ

Задачи исследования:

1 В экспериментальной модели ОКН обосновать целесообразность и эффективность применения РПП в сочетании с ЭЛТ

2. Исходя из клинико-лабораторных, ультразвуковых исследований (УЗИ) разработать в эксперименте критерии сочетанного применения РПП с ЭЛТ при ОКН и обосновать показания и противопоказания к его использованию в клинических условиях

3. Изучить характер изменений свободнорадикальных процессов ПОЛ, эндогенной интоксикации, раневого процесса при традиционном лечении ОКН и в комплексе с РПП и ЭЛТ

4. Оценка влияния РПП с ЭЛТ на микроциркуляцию, парциональное давление, кислорода (р02) и функциональную активность кишечника

5. Провести сравнительную оценку комплексного лечения больных с ОКН по общепринятым стандартам и разработанной нами методике

Научная новизна. Впервые для лечения больных ОКН предложена РПП с ЭЛТ Дана сравнительная оценка эффективности лечения ОКН при лазерном облучении грудного лимфатического протока (ГЛП) с ЭЛТ и РПП с ЭЛТ Впервые изучены показатели функциональной активности нейтрофилов и перекисного окисления липидов в регионарном крово и лимфатоке у экспериментальных животных при ОКН

Доказано, что использование перфторана с ЭЛТ у больных ОКН уменьшает признаки эндогенной интоксикации на основе увеличения концентрации альбумина, снижения уровня молекул средней массы, а также повышения антиоксидантной активности крови и лимфы.

Практическая значимость. Представленные в работе данные расширяют представления о патогенезе ОКН, в частности, о роли активизации ПОЛ при этом заболевании, позволяют выявить новые закономерности течения ОКН, придать комплексному лечению ОКН патогенетическую направленность.

Метод ЭЛТ в сочетании с РПП в комплексе лечебных мероприятий позволяет добиться улучшения результатов лечения, значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить летальность Предложена техника, схема и объем рациональной ЭЛТ в сочетании с РПП, которые могут быть использованы в хирургических стационарах Полученные положительные результаты лечения ОКН позволяют внедрить ЭЛТ в сочетании с РПП в клиническую практику как эффективный способ лечения ОКН

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Личный вклад автора в решение поставленных задач является определяющим Автором самостоятельно выполнены все эксперименты на 20 собаках (моделированы различные виды ОКН, изолированная перфузия лекарств) Большинство хирургических операций на 70 больных с ОКН, и лечение их в послеоперационном периоде произведено лично автором, разработанные методы комплексного лечения больных внедрены автором в практику хирургических отделений Республиканской межрайонной многопрофильной больницы пос Шамилькала, ЦРБ Унцукульского района и клиники госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии (ДГМА) Полученные результаты автором подвергнуты статистической обработке Выводы и практические рекомендации сформулированы автором

Основные положения, выносимые на защиту:

1 При экспериментальной ОКН развитие эндотоксикоза сопровождается интенсификацией процессов ПОЛ на фоне ослабления антиок-сидантной защиты, которые возможно коррегировать ЭЛТ в сочетании с РПП

2 Внутриартериальная РПП в дозе 2,5 мл/кг и ЭЛТ 200 мг мексидо-ла способствуют улучшению микроциркуляции, повышению р02 и его утилизации кишечной стенкой, стимуляции процессов заживления кишечного анастомоза.

3 Эндолимфатическая антибактериальная и иммунофармакотерапия позволяет в короткие сроки купировать гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости

4 Сочетанное применение ЭЛТ с РПП в комплексном лечении больных с ОКН ликвидирует эндогенную интоксикацию, ускоряет нормализацию исследуемых гемостатических показателей в большей степени, чем стандартный метод лечения или их раздельное применение.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Разработанный способ используется в комплексном лечении больных с ОКН в Республиканской межрайонной многопрофильной больнице поселка Шамилькала, Унцукульской ДРБ, и в клинике госпитальной хирургии ДГМА, о чем имеются акты внедрения Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедрах госпитальной хирургии и оперативной хирургии с топографической анатомией ДГМА.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на первом съезде лимфологов России (Москва, 2002), II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005), конференции "Новые технологии в медицине" (Махачкала, 2006), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П Аскерханова (Махачкала, 2005), конференции "Современные проблемы морфологии" (Махачкала, 2005), республиканской научной практической конференции "Новое в хирургии Дагестана" (Махачкала, 2006), XVI съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006), конгрессе хирургов (Баку, 2006), Российском научном форуме "Хирургия - 2005" (Москва), заседанйи Дагестанского общества хирургов им РП Аскерханова (2004-2005), межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО "Даггосмедакадемия ФАЗ СР" протокол №17 от 02 10.2007г

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в одной монографии "Острая кишечная непроходимость", в 14 научных работах по теме, в том числе 2 работы напечатаны* в рекомендуемых ВАК МОН РФ журналах "Сибирский медицинский журнал" 2007-Т 22 -№2 -С 2'1-24, "Лазерная медицина" 2007-ТИ -№3 -С 32-34 Получено удостоверение на одно рационализаторское предложение, выданное ДГМА 28 092004г

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 271 источник, из них 177 отечественных и 94 зарубежных Работа иллюстрирована 28 таблицами, 23 рисунками и графиками СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Экспериментальные исследования проведены в ЦНИЛ ДГМА Исследования антиоксидантов осуществлены в Московском НИИ СП им Н В Склифосовского Клинические наблюдения охватывают 70 больных с

ОКН, лечившихся в республиканской межрайонной многопрофильной больнице поселка Шамилькала и клинике госпитальной хирургии ДГМА за период с 2000 по 2007 гг

Экспериментальные исследования выполнены на 25-ти взрослых беспородных собаках, весом 8-20 кг На 5 интактных собаках, служащих контролем, изучены системы свертывания, антисвертывания, фибринолитиче-ская система, состояние ПОЛ и АОС У животных второй группы (10 собак) моделирована странгуляционная кишечная непроходимость давностью 3, 6, 12,24 часа У 10 собак третьей группы моделирована обтураци-онная тонкокишечная непроходимость сроком 1,2,3 и 5 суток

Эксперименты проводили с соблюдением приказа МЗ СССР №176 от 1977 г, международных принципов Хельсинской декларации 1983 г о гуманном отношении к подопытным животным и "Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных"

Во второй и третьей группах проведена РПП верхнюю брыжеечную артерию, предотвращая восстановление магистрального кровотока, что позволяет снизить реперфузионное повреждение

Нами разработана методика изолированной перфузии кшйечника собак, которая отвечала следующим требованиям выполнение m vivo без забора участка кишки, отграничение перфузионного участка от системного кровотока, возможность восстановления естественного кровотока после выполнения перфузии.

На основании результатов проведенных экспериментальных исследований нами использован перфторан в сочетании ЭЛТ в клинической практике для комплексного лечения 70 больных с ОКН в хирургической отделении Республиканской межрайонной многопрофильной больницы поселка Шамилькала, Унцукульской ЦРБ и в клинике госпитальной хирургии ДГМА, за период с 2000 по 2007 гг

Критерии включения больных в исследование: 1) добровольное информированное согласие на участие в исследовании, 2) наличие у больных ОКН, 3) изначально высокая готовность следовать предписанию врача, 4) возраст 15 и более лет

Критерии исключения из исследования: 1) отказ от участия в исследовании, 2) терминальное состояние

Критерии выхода из исследования: 1) несоблюдение пациентом лечебного режима; 2) продолжение исследования наносит вред больному, 3) решение пациента прекратить свое участие в исследовании, 4) индивидуальная непереносимость препаратов

Общие клинико-лабораторные методы исследования.

Для оценки тяжести течения ОКН, а также сравнительной оценки эффективности лечения определяли количество лейкоцитов в периферической крови, СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я Я Кальфу-Калифу (1941), молекул средней массы (МсМ), гемолитический показатель интоксикации (ГПИ) по И Н Ломаченко с соавт (1998), содержание продуктов ПОЛ и АОС в сыворотке крови и лимфе, интегральную оценку соотношения ПОЛ/АОС = коэффициент К, который определяет степень дисбаланса в системе ПОЛ/АОС Содержание продуктов ПОЛ и АОС определяли диеновые коньюгаты (ЦК) епектрофотометри-чески, малоновый диальдегид (МДА) спектрофлуориметрическим методом Оценку АОС проводили путем определения антиоксидантов, альфа-токоферола (ТФ) и церулоплазмина (ЦП) Уровень микроциркуляции в области анастомоза определяли лазер-допплеровским флуометром BLF21 (США) Определение чувствительности микрофлоры экссудата из брюшной полости к антибиотикам проводили по методу бумажных дисков Д С Гров(1958)

Статистическую обработку полученных данных проводили согласно рекомендациям по статобработке результатов медико-биологических исследований на ПК IBM Pentium-IV с использованием программ Statistica V 5 5А и SPSS v 10 0 5 for Windows Полученные результаты анализировались методами вариационной статистики

Для сравнения количественных показателей между группами использовали t-тест Стьюдента при анализе данных, представленных в метрической шкале, а также его непараметрический аналог-непарный U-тест Манна-Уитни в случае анализа данных, представленных в ранговой (балльной) шкале При сравнении качественных данных использовали угловое преобразование Фишера Различия считали достоверными на уровне значимости р<0,05

Используемые лекарственные средства и методика РПП с ЭЛТ введением лекарств разрешена для использования в условиях клиники Фармакологическим комитетом Минздрава Российской Федерации (регистрационное удостоверение № 002161/01-2003 и № 96/301/9 от 30 08 1995 г)

Техника перфузии. Под внутриплевральным тиопенталовым наркозом по стандартной методике выполнялась лапаротомия Петли тонкой кишки извлекались из брюшной полости Тупым путем производилось выделение из тканей брыжейки участок брыжеечной артерии и вены В

выделенную брыжеечную артерию методом пункции вводился катетер диаметром 1 мм на расстоянии 3-4 см. Следующим этапом было клипи-рование брыжеечной вены и пересечение илеоцекального притока брыжеечной вены, которая делает перфузию изолированной, т.е. перфу-зат, минуя системный кровоток, вытекает из пересеченного притока. По окончании перфузии лигировался илеоцекальный приток брыжеечной вены (рис. 1, 2, 3). Кровообращение в мезентериальном бассейне восстанавливалось. Указанная методика в эксперименте предложена Смирновым Д.А. и соавт. (2004).

Рис. 1. Методика изолированной перфузии верхней брыжеечной артерии с введнием перфторапа

Рис. 2. Перфузия краниальной брыжеечной артерии

I Введение перфторана

2. Краниальная брыжеечная артерия

3. Краниальная брыжеечная вена

4. Илеоцекальный приток краниальной брыжеечной вены

Рис.3. Ушивание перфузионного отверстия при восстановленном кровотоке.

Ушивание пункционного отверстия артерии проводилось после восстановления нормального кровотока наложением П-образного шва вик-рилом Наложение П-бразного шва проводится в редких случаях

Схемы эндолимфатической лекарственной терапии

СхемаМ 1. Схема №2: Схема №3.

1 Ампициллин 250тыс х2 раза Цефазалин 250 тыс х 2 раза Клафоран 250 тыс х 2 раза

2 Метрогил 10,0 мл х 1 раз Гентамицин 40 мг х 1 раз Амикацин по 10 мг/кг х2раза

3 Эмоксепин 1,0 мл х 1 раз Полиоксидоний 5 мгх 1 раз Мексицол 100 мг х 1 раз

4 Циклоферон 5 мл х 1 раз Фраксепарин 0,3 мл X 1 раз Гепарин 0,3 мл х 1 раз (схема Ml- при легкой стадии эндотоксикоза; схема Же 2- при средней

стадии; схема № 3- при тяжелой стадии).

РПП в верхнюю брыжеечную артерию с ЭЛТ в комплексном лечении ОКИ

РПП с ЭЛТ проведено 10 собакам с ОКН 5 собакам странгуляцион-ной ОКН и 5 собакам с обтурационной ОКН

Для ЭЛТ применялись схемы 1, 2, 3, сочетание антибиотиков и ан-тиоксидантов, в зависимости от стадии эндотоксикоза, флоры и чувствительности к антибиотикам Перфузия кишечника проводили по нашей методике

В 1-е сутки после операции у животных отмечался подъем температуры тела, учащение пульса и дыхания, напряжение мышц живота, изменения в анализах крови высокий лейкоцитоз до 13,2 109/л±2,0, лейкоцитарный сдвиг влево, повышение СОЭ На 3-е сутки заметно улучшились как общеклинические проявления, так лабораторные, клинические и биохимические показатели, нормализовались температура тела, животные стали активными, появился аппетит, умеренная перистальтика кишечника, уменьшилось общее количество лейкоцитов от 13,5 109/л ±2,0 до 10,8 109/л ±1,5 (в 2,5 раза, р>0,05), улучшились качественные показатели лейкоцитарной формулы, уменьшились нейтрофильный сдвиг влево и СОЭ На 7-е сутки уменьшились общее количество лейкоцитов до 7,8 109/л (р<0,05), СОЭ до 10,1±1,4 мм/ч (р<0,05) На 8-9-е сутки количество лейкоцитов и качественный состав лейкоцитарной формулы нормализовались, что составило б, 4 109/л ±1,2 (р < 0,05)

При определении интенсивности ПОЛ уровень ДК у животных стал снижаться на 3-е сутки В I стадии эндотоксикоза составил 0,340±0,16 А2зз мг/мл (р<0,05), что в 0,5 раза выше нормы Во Г1 стадии эндотоксикоза уменьшился до 0,488±0,016 А?зз мг/мл (р<0,05), что в 1,5 раза вы-

ше нормы В III стадии эндотоксикоза уменьшился до 0,536±0,018 А2зз мг/мл (р<0,05), что в 1,6 раз выше нормы. В I стадии уровень МДА также уменьшился в 2,2±0,03 мг/мл (р<0,05), что 1,3 раза выше нормы. Во II стадии уменьшился до 2,6±0, ¡8 мг/мл (р<0,05), что в 1,4 раза выше нормы В III.стадии уменьшился так же, как и в других фазах, и составил 2,57±0,08 мг/мл (р<0,05), что в 1,5 раз выше нормы На 7-е сутки лечения интенсивность ПОЛ заметно снизилась, в I стадии, что соответствовало ДК 0,308±0,05 А2зз мг/мл (р>0,05), это всего в 1,0 раз выше контрольных значений Во II стадии уменьшились ДК до 0,396±0,05А233 мг\мл (р<0,05), что всего в 1,2 раза выше нормы В III стадии снизилось также ДК до 0,468±0,014 А233 мг/мл (р<0,05), что всего в 1,4 раза выше контрольных значений На 7-е сутки уровень МДА уменьшился- в I стадии почти до контрольных, значений и составил 1,82±0,01 мг/мл (р<0,05), что всего в 1,1 раза выше нормы, во II стадии уменьшилось до 2,06±0,03 мг/мл (р<0,05), что в 1,2 раза выше контрольных значений; в III стадии МДА составлял 2,24±0,03 мг/мл (р<0,05), что всего в 1,3 раза выше нормы. На 10-е сутки интенсивность ПОЛ снизилась до контрольных значений. Антиоксидантная защита организма, которая определялась уровнем специфического белка воспаления -ЦП, также стимулировала, определяя быструю положительную динамику в данной группе животных. На 3-е сутки при I стадии эндотоксикоза уровень ЦП стал повышаться до контрольных значений и соответствовал 0,34±0,03 г/л (р<0,05), что всего в 1,2 раза ниже нормы На 7-е сутки уровень ЦП в I стадии соответствовал контрольным значениям и далее не изменялся Во II стадии на 3-е сутки уровень ЦП поднялся почти до контрольных значений и составил 0,253±0,17 г/л (р<0,05), что всего в 1,1 раза ниже нормы, а на 7-е сутки уровень ЦП в II стадии соответствовал контрольным значениям В III стадии на 3-е сутки уровень ЦП несколько увеличился, но все еще оставался низким и составлял 0,199±0,06 г/л (р<0,05), что 1,4 раза ниже контрольных значений На 7-е сутки лечения уровень ЦП увеличился и составлял 0,233±0,01 г/л (р<0,05), что в 1,2 раза ниже нормы, и на 10-е сутки уровень ЦП соответствовал контрольным значениям

Результаты лечения экспериментальной ОКН с ЭЛТ по схеме с перфузией верхней брыжеечной артерии дает суммарный положительный эффект Состояние животных улучшается в короткие сроки - на 3-4 суток раньше, чем в контрольной группе Это проявляется как общеклиниче-ски, в нормализации температуры на 2-3-е сутки, активностью поведения

животного, появлением перистальтики кишечника, уменьшением на 3-е сутки отделяемого перитонеального экссудата из дренажной трубки, так и отсутствием роста микробов в отделяемом экссудате на 2-3-е сутки лечения Так и в лабораторных исследованиях крови быстрое падение лейкоцитов и СОЭ на 3-е сутки, с нормализацией показателей на 7-8-е сутки, что на 4-5 дней происходило раньше, чем в контрольной группе

При нашей методике лечения ОКН активность процессов ПОЛ и АОС наступает на 3-4 дня раньше, чем у контрольной группы животных Состояние и динамика процессов липидной пероксидации у данной группы животных также подтверждает высокую эффективность сочетанного использования РПП в верхнюю брыжеечную артерию с ЭЛТ в комплексном лечении ОКН

Особенности заживления кишечного анастомоза при изолированной РПП в верхнюю брыжеечную артерию с ЭЛТ Нами исследовано влияние РПП с ЭЛТ на процессы заживления анастомоза При релапаротомии в первые сутки после операции в контрольной группе анастомозы находили в спайках, определялись макроабцессы, фибриновый налет, выраженная инфильтрация кишечной стенки и признаки прорезывания кишечных швов Внутренний диаметр анастомоза достигал не более 1,03±0,08 см Уровень микроциркуляции его шовной линии составлял 5,6±0,4 В, а р02 достигало 5,9±0,5 кПа (р>0,05), а механическая прочность анастомоза приближалась к 148,7±3,8 мм рт ст

Анастомоз в основной группе находили в свободном состоянии от спаечного процесса, но с признаками инфильтрации, а его шовную линию без признаков абсцедирования Внутренний диаметр анастомоза достигал 1,09±0,09 см (р>0,05) , а р02 достигало 6,9±0,5 кПА (р>0 05) Уровень микроциркуляции шовной линии составлял 6,1 ±0,6 В (р>0,05), а р02 достигало 6,9±0,5 кПа (р>0,05) Механическая прочность анастомоза приближалась к 150±3,8 мм рт ст

На пятые сутки после операции анастомоз у животных контрольной группы находили в интимных спайках с окружающими органами У трех собак по ходу швов наблюдалось формирование абсцессов В одном случае частичное расхождение швов Со стороны просвета анастомоза по стыку наблюдалась инфильтрация краев слизистой оболочки с отторжением некротических масс Внутренний диаметр анастомоза достигал 1,36±0,4 см Уровень микроциркуляции по шовной линии составлял 7,1 ±0,6 В, р02 достигало 7,б±0,2 кПа, а механическая прочность составляла 92,6±4,8 мм рт ст

Анастомоз в основной группе на те же сутки располагался в брюшной полости свободно. Визуально инфильтративно-воспалительного процесса не наблюдалось. Внутренний диаметр анастомоза в основной группе достигал до 1,78±0,29 см (р<0,05). Уровень микроциркуляции по линии шва составил 9,1 ±0,3 В (р<0,05), р02 достигало 9,4±0,2 кПа (р<0,05), а механическая прочность-до !28,5±6,9 мм. рт. ст. (р<0,05).

На 10-е сутки после операции анастомоз у 87,5% животных контрольной группы по шовной линии анастомоза сохранялась воспалительная инфильтрация и отек кишечной стенки. Внутренний диаметр достигал 1,64±0,07 см. Уровень микроциркуляции составлял 9,7±0,4 В, р02 достигало 9,1±0,7 кПа (р>0,05). На 10-е сутки в основной группе кишечник спавший, спаек нет, анастомоз свободен от спаек. Внутренний диаметр приближается к 2,1±0,8 см. Уровень микроциркуляции анастомоза составлял 11,0±0,3 В (р<0,05), р02 достигало 11,9±0,9 кПа (р<0,05).

На десятые сутки у животных основной группы кишечник спавший, спаек нет, анастомоз свободен от спаек. Внутренний диаметр анастомоза приближается к 2,1±0,8 см. Уровень микроциркуляции анастомоза составлял 11,0±0,ЗВ (р<0,05), р02 достигало 11,9±0,9 кПа (р<0,05).

Изучено влияние перфторана на газотранспортную функцию крови. Результаты исследования влияния РПП с ЭЛТ и без введения на рО? в кишечной стенке представлены на рис. 2.

Исходные П ЭЛТ Р-*-Э)

Примечание: П~ перфторан; ЭЛТ - эндолимфатическая лекарственная терапия; П+ЭЛТ - перфторан с эндолимфатической лекарственной терапией.

Рис. 4. Динамика р02 в кишечной стенке при перфузии кишечника перфторапом

Введение перфторана в верхнюю брыжеечную артерию способствует повышению рСЬ, что является результатом резкого улучшения микроциркуляции. При ЭЛТ микроциркуляция не оказывала влияния на показатели рО? в кишечной стенке. При комбинированном применении

П+ЭЛТ отмечается существенное улучшение р02 кислорода и микроциркуляции в кишечной стенке

Таким образом, полученные данные экспериментальных исследований показывают выраженное противовоспалительное, противоотёчное, энте-ропротекторное и антигипоксантное действие РПП в сочетании с ЭЛТ, Положительный эффект при РПП кишечника достигается за счет улучшения кислородного обеспечения тканей стенки кишечника, улучшения микроциркуляции и повышения р02 Перфторан способен растворять и переносить кислород (02) и углекислый газ (С02) через поврежденные гипоксией блокированные капилляры благодаря субмикробной структуре своих частиц

Клинические исследования.

Основу клинического материала составили результаты наблюдения и обследования 70 больных с ОКН, находившихся на лечении в Республиканской межрайонной многопрофильной больнице поселка Шамилькала, Унцукульской ЦРБ, и в клинике госпитальной хирургии с 2000 по 2007 гг Настоящее исследование одобрено этическим комитетом ДГМА, пациенты давали информированное письменное согласие на дополнительные манипуляции ,

. Все больные были разделены на 3 однородные группы В первую группу (сравнения) вошли 25 больных, которым проводилась общепринятая терапия ^е подключением лазерного облучения ГЛП с ЭЛТ по принятой нами схеме (1,2,3)

Во вторую группу (контрольную) вошли 25 больных, которым проводилась общепринятая, традиционная терапия (операция, санация, дезин-токсикационная, иммуногсоррегирующая, антиоксвдантная терапия)

Третью (основную) группу составили 20 больных, которым наряду с общепринятыми методами лечения проводилось ЭЛТ и РПП по разработанной нами методике ,1 Г. ,

Возраст больных колебался от 15 до 85 лет. Все больные из 3-х групп соответствовали по возрасту, полу и характеру патологии, приведшей к развитию ОКН Во всех группах не имели статистически достоверного различия по, возрасту (МАПП - \Vhithey 2=0,38, Р=0,76,1 - критерии =0,16, <11=0,604, Р-0,84) и полу ((МАПП - \Vhithey 2=0,48, Р=0,72) Распределение больных по возрасту и полу Мужчин было 38 (54,2%, женщин 32 (45,8%)

По возрасту больные распределились следующим образом подростки - 7,! %, до 21 года - 11,4%, от 22 до 35 лет - 21,4%, от 36 до 60 лет -

25,8%, от 61 до 75 - 22,9% и от 75 до 85 лет - 11,4% Распределение по возрасту мужчин и женщин указывает на то, что в возрасте от 17 до 60 лет мужчины составили 34,3%, а женщины - 31,4%, почти равномерное соотношение'. В возрасте от 61 до 85 лет мужчины составляли 20,1%, а женщины -14,2%.

По причинам ОКН больные распределялись следующим образом.

Таблица 1

Характеристика больных в зависимости от причин ОКН

Причины ОКН абс число %

Спаечная ОКН 50 71,4

Ущемленная грыжа, осложненная кишечной непроходимостью 10 14,3

Заворот кишечника 8 11,4

Инвагинация 2 2,9

Всего 70 100

У 50 больных (71,4%) была спаечная кишечная непроходимость, раз-вивщаяся чаще всего после операций по поводу ранений и травм живота -у 30,1% больных, ОКН - у 21,8%, острого аппендицита, осложненного перитонитом - 19,8% и др Наиболее часто, у 42 (60%) больных отмечалась низкая непроходимость кишечника, высокая у 28 (40%) Обращает на себя внимание поздняя обращаемость больных, позднее 24 часов от начала заболевания поступило 30,5% больных Распространенный серозно-геморрагический перитонит выявлен у 18 (25,7%) больных

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от стадии клинического течения ОКН

Стадия течения ОКН Группы больных (п=70)

I группа п=20 II группа п=25 III группа п=25

абс % абс % абс %

I стадия ишемии, длительность заболевания до 12 ч 5 25 10 40 11 44

II стадия волемических расстройств, длительность заболевания 12-48 часов 8 40 8 32 7 28

III стадия интоксикации и перитонита, длительность заболевания свыше 48 часов 7 25 7 - 28 7 28

Таким образом, из 70 больных 26 (37,1%) поступили в ишемической стадии кишечной непроходимости, 23 (33,1%) - в стадии волемических расстройств и 21 (30%)- в стадии перитонита

Распределение больных в зависимости от сроков поступления в стационар от начала заболевания

Больные пожилого и старческого возраста поступившие позднее 24 часов от начала заболевания составили 45,8% (11 больных из 24) Давность заболевания, безусловно, влияет на процесс развития осложнений ОКН, особенно перитонита Сопутствующие заболевания выявлены у 15 (21,4%) больных ОКН (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, мочекаменная болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет и др), что естественно, утяжеляло их состояние, повышало риск анестезии и операции

Нами проведены микробиологические исследования экссудата, взятого из брюшной полости во время операции у 58 (82,8%) больных Основным возбудителем при ОКН у наших больных оказалась кишечная палочка (61,4%) Чувствигельность микроорганизмов к антибиотикам изучали с помощью стандартных бумажных дисков и методом диффузии в агар

Результаты клинического применения РШ1 с ЭЛТ в комплексном лечении ОКН

Нами изучена эффективность РПП в сочетании с ЭЛТ у 20 больных с ОКН РПП проводилось интраоперационно по разработанной методике в дозе 2,5 мл/кг веса

Изучение динамики ПОЛ и АОС служит важным фактором для оценки эффективности проводимой ЭЛТ после внутриартериальной РПП.

Из 18 больных с ОКН оперировано 10 (55,6%) больных в экстренном порядке после проведения необходимой предоперационной подготовки на основании клинической картины, данных ультразвукового и рентгенологического исследования, 8 (44,4%) больных после консервативной терапии с неразрешенной ОКН оперированы У 2 (10%) больных удалось непроходимость разрешить консервативно.

Ультразвуковой мониторинг в процессе консервативного лечения проводился 8 (44,4%) больным, отобранным случайным способом При появлении клинико-лабораторных, ультразвуковых симптомов, и нарастании клиники непроходимости, выполнялось экстренное оперативное вмешательство

В результате исследования у больных ОКН III группы до лечения отмечалось снижение фагоцитарной активности лейкоцитов (табл 3)

Таблица 3

Динамика показателей функциональной активности _лейкоцитов у больных ОКН_

Показатели III группа

До лечения После лечения

Индекс активации (в норма >3) 1,96±0,8 4,98±0,47*

Процент фагоцитоза (в норме 62-92%) 48,70±3,7 88,6±1,9*

Индекс завершенности фагоцитоза (в норме >1) 0,51 ±0,09 2,20±0,04*

Примечание * - р< 0,05 при сравнении показателей до и после лечения

Так, нами отмечено снижение индекса активации и индекса завершенности фагоцитоза. При лечении выявлена различная динамика показателей фагоцитоза у больных После лечения отмечается достоверное возрастание показателей функциональной активности нейтрофилов индекс активации возрастает с 1,96±0,8 до лечения и 4,98±0,47 после лечения (р>0,05), индекс завершенности фагоцитоза - 0,51 ¿0,09 и 2,20±0,4 до и после лечения соответственно (р>0,05) У больных достоверно увеличился только процент фагоцитоза - 48,70±3,7 и 88,6±1,9, до и после лечении соответственно (р<0,05) Таким образом, РПП сопровождается достоверным улучшением показателей функциональной активное™ лейкоцитов, способствует акти-1 вации неспецифического звена иммунитета, оказывает иммунокорреги-рующее действие.

Мы изучали также состояние системы ПОЛ и АОС у наших больных до и после лечения таблицы (4 и 5) У больных ОКН при поступлении в стационар изначально до лечения показатели продуктов ПОЛ были достоверно повышены, в сравнении с показателями нормы Нормой мы считали показатели доноров Так, у больных уровень МДА был достоверно выше, чем у группы доноров, при этом увеличение концентрации продуктов ПОЛ зависело от тяжести клинического течения заболевания

Таблица 4

Показатели продуктов ПОЛ в зависимости от степени тяжести

течения у больных ОКН

Показатели III группа 11=20

Легкое течение п=10 Тяжелое течение п=10

до лечения после лечения до лечения после лечения

МДА, мкмоль/л (в группе доноров (п=10) 16,0-18,7 мкмоль/л) 26 10±0 10* 18 1±0 4 30,8+1,8* 20 1/±0,9

Гидроперекиси мк/моль/л (в группе доноров (п=10) 11,21=0,7-13,9 мкмоль/ т) 19,8±0,70 13,1±0,6 21,1±0,7 14,1=Ю,9

Примечание* ~р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения

Так, по данным габл 4 при легком течении уровень МДА составил -26,10±0,10, что достоверно выше показателей МДА в норме, а при тяжелом течении -30,8±1,8

Повышение концентрации продуктов ПОЛ у больных ОКН с тяжелым течением процесса не оставляет сомнений в том, что процесс ПОЛ носит цепной свобоДнорадикальный характер и отражает степень тяжести патологического процесса-

Изменения активности ферментов АОС исследуемых больных изначально до лечения носили разнонаправленный характер

Таблица 5<

Динамика показателей ферментов антиоксидантной системы _до и после лечения_, >,

Группа боль-■ ных Сроки исследования Каталаза, мкат/л (в группе доноров п=Ш)248,6±23,1 мкат/л) Супероксиддисмутаза (СОД) ед/мл (в группе доноров п=10) 2,4,6±0,9 ед/мл)

Ш группа п-20 до лечения 219,7±'27,0 1,4±0,16

после лечения 294,8±28,8 2,3±0,6*

Примечание* - р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения

Как следует из табл 5, активность СОД до лечения была достоверно -снижена и составляла 1,4±0,09 ед/мл Активность КТ у обследуемых пациентов напротив, относительно повышенной, при этом она составляла 219,7±27,0 мкат/л Эти изменения имели недостоверный характер, объясняется это тем, что СОД относится к "неустойчивым" антиоксидантным ферментам. С другой стороны, КТ ответственна за более долговременную антиоксидантную защиту При ОКН происходит истощение активности СОД, а содержание КТ, как фермента долговременной защиты, увеличивается Повышение носит недостоверный характер и, по-видимому, является недостаточным для уравновешивания в системе ПОЛ-АОС

У больных III группы, после проведенного лечения с использованием ЭЛТ с РПП, отмечено недостоверное уменьшение продуктов ПОЛ. с легким течением заболевания уровень МДА составил до лечения -26,10±0,10 мкмоль/л и 18,1±0,4 мкмоль/л, после лечения - (р>0,05) с тяжелым течением - 30,8±1,8 мкмоль/л и 20,1±0,9 мк/моль соответственно (р>0,05) (табл. 6)

Выявленная тенденция к снижению процессов ПОЛ на фоне ЭЛТ с РПП, мы расцениваем как благоприятный результат, тем более, что в это же время показатели активности ферментов АОС увеличились

СОД у больных достоверно повысилась и составила - 2,3±0,6 ед/мл, а до лечения - 1,4±0,16 едмл (р<0,05) Уровень KT достоверно увеличился с - 219±27,0 мкат/л до 294,8±28,8 мкат/л после лечения (р<0,05) (табл 5) Указанная динамика показателей ферментов АОС, по нашему мнению, является адекватной и свидетельствует о нормализации взаимосвязей в системе ПОЛ и АОС

ЭЛТ с РПП способна оказывать нормализующее влияние на функциональную активность лейкоцитов и систему ПОЛ и АОС у больных ОКН, что подтверждает иммунокоррегирующее и детоксикационное действие РПП с ЭЛТ

Такой эффект обусловлен, видимо, влиянием перфоторана на восстановление функциональной возможности лейкоцитов и активизации ферментов АОС, а ЭЛТ активирует иммунную и антиоксидантную системы

Ведущее место в структуре осложнений занимало нагноение послеоперационной раны В основной III группе нагноения раны встречались у 1 больного (5,5%), а в 1 группе у 1 больного (4,5 %) и II группе у 2 больных (8,6%) В основной' III группе больных с ОКН прогрессировав ние перитонита не было отмечено, а в контрольных I - у 2 больйых (9%), во II группе-у 4 больных (17,3%) имело место прогрессирование перитонита В основной III группе у больных ни разу не наблюдалось такое опасное осложнение, как ранняя послеоперационная кишечная непроходимость В контрольной группе она наблюдалась в у 1 больного (4,4%) случаев У больных в основной III группе не было послеоперационного абсцесса брюшной полости, тогда как в контрольной группе подобное осложнение имело место в у'2 больных (8,6%) случаев

В основнбй группе лишь у одного из 18 больных наблюдалось нагноение послеоперационной раны Эффективность основного метода лечения подтверждается снижением показателя средней длительности пребывания больных в стационаре 10,3±1,2 в основной группе, 12,5±1,8 - первой группе" и 14,8±2,5 - во второй группе

Летальность в основной III группе больных составила 5%, тогда как в контрольной группе летальность I группе - 8% и И - 12%

Таким образом, РПП с ЭЛТ в комплексном лечении ОКН предупредить развитие осложнений, более эффективно снизить внутриполостное давление, в короткие сроки ■ восстановить функциональную активность кишечника, более чем в два раза уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности

Выводы

1 Разработана и освоена в эксперименте методика регионарной перфузии перфторана с эндолимфатическим введением лекарств, обоснована целесообразность и эффективность в комплексном лечении острой кишечной непроходимости

2 На основании клинико-биохимических и ультразвуковых исследований разработаны показания к эндолимфатическому введению лекарств в сочетании с регионарной перфузией кишечника перфтораном у больных с ОКН Противопоказанием к использованию данного метода является терминальное состояние больного

3 Применение эндолимфатической лекарственной терапии с регионарным введением перфторана в комплексном лечении больных с ОКН нормализует антиоксидантные нарушения организма, а это приводит к утилизации продуктов ПОЛ, быстрому восстановлению дисбаланса ПОЛ-АОС, снижению окислительного стресса в организме

4 Регионарная перфузия перфторана в комплексе с эндолимфатическим введением лекарств по сравнению с традиционным лечением, способствует нормализации осмолярности, уменьшению повреждающегося действия свободных радикалов, улучшает микроциркуляцию, повышает парциональное давление кислорода и сокращает сроки восстановления функциональной активности кишечника

5 Эндолимфатическая лекарственная терапия в сочетании с регионарной внутриартериальной перфузией перфторана в комплексном лечении больных с ОКН, в сравнительном аспекте с традиционным методом лечения привело к снижению числа послеоперационных осложнений от 30,4 до 16,6%, сокращению сроков пребывания больных в стационаре с 14,8 до 10,3 койко-дней и уменьшению числа летальных исходов на 20%

Практические рекомендации

1. Регионарная перфузия перфторана с эндолимфатическим введением лекарств при острой кишечной непроходимости проводится во II и III стадии эдотоксикоза и дает хорошие результаты Перфторан вводится в региональную артерию кишечника в дозе 2,5 мл/кг один раз интраопера-ционно по нашей схеме.

2 С целью снижения интоксикации до и после операции целесообразно эндолимфатическое введение антибиотиков, антиоксидантов и иммунокорректоров, которые снижают экономические затраты и достигают выраженный клинический эффект

3 Эндолимфатическое введение лекарств с лазерным облучением грудного лимфатического протока при эндотоксикозе I и II стадии дает хорошие результаты лечения без применения перфторана, по сравнению с общепринятым методом

4. Перфузию перфторана целесообразно проводить при II и III стадии эндотоксикоза при странгуляционной кишечной непроходимости в дозе 2,5 мг/ кг после резекции кишки, перед наложением анастомоза, а при спаечной кишечной непроходимости - перед рассечением спаек

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Магомедов М М Острая кишечная непроходимость /М М Магомедов, Д.М, Алигаджиев //Монография - Махачкала, 2007 -260с

2 Магомедов ММ Сравнительная характеристика оперативного лечения острой спаечной кишечной непроходимости /М М Магомедов, Д.М. Алигаджиев //Сибирский медицинский журнал - Томск, 2007. Т 22 -№2 -С 21-24

3 Магомедов М.М Внутрисосудистое лазерное облучение крови с эндолимфатическим введением антиоксидантов в комплексном лечении острой спаечной кишечной непроходимости/М.М Магомедов, Д.М. Алигаджиев //Лазерная медицина - М, 2007. -Т 11 -№3 -С.32-34.

4 Magomedov М.М Laser irradiation of thoracic lymphatic duct and electrochemical detoxication of the organism in complex treatment of acute adhesive ileus /М.М. Magomedov, D.M. Alihajiev //Abstracts of IX international euroasian congress of surgery and gastroenterology - Azerbaycan, -Bacu, -2006. -C 190

5. Магомедов M.M Внутрисосудистое лазерное облучение крови с эндолимфатическим введением антиоксидантов в комплексном лечении острой кишечной непроходимости./М М Магомедов, Д.М. Алигаджиев, П.М Нурмагомедова //Современные проблемы морфологии Материалы межвузовской научной конференции с международным участием - Махачкала, 2005 -С.134-136

6 Алигаджиев Д.М. Лазерное облучение грудного лимфатического протока и электрохимическая детоксикация организма в комплексном лечении острой кишечной непроходимости /Д.М.Алигаджиев, М М Магомедов, П.М Нурмагомедова //Там же - Махачкала, 2005 -С 137-139

7 Алигаджиев Д.М. Современные подходы в диагностики ранней спаечной кишечной непроходимости /Д.М. Алигаджиев, М.М Магомедов //Новые технологии в медицине. Сборник статей - Махачкала, 2004 -С 15-16

8 Магомедов М М Возможности, результаты и перспективы профилактики послеоперационных спаек /М М Магомедов, Д.М. Алигад-жиев, З.А Магомедова /УТам же - Махачкала, 2004. -С 245-247

9 Алигаджиев Д.М. Лазерное облучение грудного лимфатического протока в комплексном лечении острой кишечной непроходимости /Д.М. Алигаджиев, М М Магомедов, П М Нурмагомедова //Тезисы докладов -СПб , 2005 -С 8-10

10. Магомедов ММ Комплексное лечение сепсиса с применением лазерной аутолимфотерапии/М М Магомедов, Д.М. Алигаджиев// /Тезисыдокладов -СПб,2005 -С 197-198..

11 Магомедов М.М Роль регионарного лимфатического русла в механизме окислительного гомеостаза в норме и при циркуляторных нарушениях /М М Магомедов, Д.М. Алигаджиев //Труды XVI съезда хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского общества хирургов им Р П Аскерханова -Махачкала, 2006 -С 247-250

12 Алигаджиев Д.М. Функциональные сдвиги в лимфатической системе при ишемии-реперфузии тонкого кишечника/Д.М. Алигаджиев, ММ Магомедов, ПМ Нурмагомедова/ЛГам же - Махачкала, 2006 -С 250-251

13 Магомедов А А Методика наложения анастомоза при кишечной непроходимости /Магомедов А.А, М М Магомедов, Д.М. Алигаджиев //IV Республиканская научно-практическая конференция "Новое в хирургии Дагестана", посвященная 70-летию кафедры госпитальной хирургии ДГМА' Сборник научных трудов - Махачкала, 2006 -С.62-63

14. Абдулаев М А Способ лечения синдрома энтеральной недостаточности при кишечной непроходимости /М А Абдулаев, М М Магомедов, Д.М. Алигаджиев //Там же - Махачкала, 2006 -С 83-84

15 • Алигаджиев Д.М. Результаты ультразвуковой диагностики при острой кишечной непроходимости/Д.М. Алигаджиев, ММ Магомедов, П.М Нурмагомедова //Там же - Махачкала, 2006 -С 85-86

Список сокращений АОС — антиоксидантная система ГЛП — грудной лимфатический проток ДГУ — Дагестанский государственный университет ДК — диеновые коньюгаты ' •

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации МДА — малоновый диальдегид МсМ — молекула средней массы

ОКН — острая кишечная непроходимость ПОЛ — перекисное окисление липидов РПП — регионарная перфузия перфторана СОД — супероксиддисмутаза ЦП — церулоплазмин

ЭЛТ — эвдолимфатическая лекарственная терапия

!

Сдано в набор 10 12 07 г Подписано в печать 12 12 07 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печ л. 1,5 Тираж 120 Заказ 160

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул Ш Алиева,!

Экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - хирургия

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор М.М. Магомедов

Махачкала - 2007

ОГЛАВЛЕНИЕ:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.4

ВВЕДЕНИЕ .5

Основные результаты исследований представлены и обсуждены на первом съезде лимфологов России (г. Москва, 2002), II съезде лимфологов России (Санк-Петербург, 2005), конференции "Новые технологии в медицине" (г. Махачкала, 2004), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова (г. Махачкала, 2005), конференции "Современные проблемы морфологии" (г. Махачкала, 2005), республиканской научно-практической конференции "Новое в хирургии Дагестана" (г. Махачкала, 2006), XVI съезде хирургов Дагестана (г. Махачкала, 2006), на конгрессе хирургов (г. Баку, 2006), заседании Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (2004-2005), межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО "Даггосмедакадемия ФАЗ CP" (2007, протокол № 17).

Публикации

По материалам диссертации автором опубликована одна монография, 15 научных работ по теме, в том числе 2 работы опубликованы в рекомендуемых ВАК МОН РФ журналах: "Сибирский медицинский журнал" Т.22. 2. 2007 С.21-24; "Лазерная медицина" Т.П. 3. 2007 С32-34. Получено удостоверение на одно рационализаторское предложение, выданное ДГМА 28.09.2004.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов исследования результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.