Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Внутрибрыжеечная новокаиновая блокада в сочетании с перфтораном в комплексном лечении послеоперационного пареза кишечника

На правах рукописи

иил)БЭ 140

МАГОМЕДОВ ЗАУРБЕГ МАГОМЕДСАИДОВИЧ

ВНУТРИБРЫЖЕЕЧНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА В СОЧЕТАНИИ С ПЕРФТдРАНОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА

(экспериментально-клиническое исследование) 14 00 27 - «хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2007

003069140

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Загиров У.З. Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Рагимов P.M. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Магомедов А.Г., доктор медицинских наук Абдулжалилов М.К.

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования ФАЗ СР»

Защита состоится 24 мая 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (г Махачкала, ул Ш Алиева, 1)

Автореферат разослан 16 апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских нау| профессор

М-Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В современной литературе послеоперационные нарушения моторики кишечника расценивают как закономерную физиологическую защитную реакцию организма Для обозначения подобного состояния используются различные термины По мнению Ю М Гальперина (1975) парез кишечника - это первое звено в патогенезе развивающегося патологического процесса Если угнетение моторики кишечника в ближайшем послеоперационном периоде не купируется и приводит к нарушениям эвакуации, скоплению жидкости и газа в просвете кишечника, возникает паралич кишечника На фоне дальнейшего продолжительного угнетения нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника развивается интоксикация с тяжелыми нарушениями обмена веществ, дыхания, гемодинамики, регуляторных функций центральной и вегетативной нервной системы и развивается энтеральная недостаточность В своей работе мы придерживаемся этой классификации По данным многочисленных исследований (И В Ярема, 1995, 1998, Э В Луцевич с соавт, 2000, В В Мороз с соавт ,2001, А В Авакян с соавт , 2004, A Billing et al, 1991, R D'Amico, 1998) у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости, в 40- 96% случаев в раннем послеоперационном периоде развивается парез кишечника (ПК)

Некоторые исследователи считают, что ППК разрешается самостоятельно, без применения каких-либо специальных средств терапии (И Ф Сырбу с соавт, 1991, В В Буянов с соавт, 1997, A Castenholz, 1999) В то же время, почто у всех оперированных больных по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости с перитонитом и признаками эндотоксикоза, имеются проявления ПК, которые отягощают общее состояние больных (О Б Милонов с соавт, 1990, ЮН Белокуров, 1996, В В Евдокимов с соавт, 2002, С Bloechle et al, 1997, НМ Shardey et al, 1997) Традиционные методы стимуляции кишечника не всегда эффективны, а отсутствие целенаправленных лечебных мер способствует прогрессировашно эндогенной интоксикации (Р Т Панченков с соавт, 1984, И В Ярема с соавт, 1991, 1995,2001, С Ф Богненко с соавт, 1998, Б К Шуркалин с соавт 2004) Все это указывает на актуальность разработки мероприятий, направленных на своевременное восстановление моторной и эва-куаторной функций кишечника в раннем послеоперационном периоде

Цель исследования Улучшить результаты комплексного лечения послеоперационного пареза кишечника путем использования блокады брыжейки кишечнича новокаином в сочетании с перфтораьом Задачи исследования:

1 Оценить возможности клинических, рентгенологических и ультразвуковых исследований в диагностике послеоперационной кишечной непроходимости

2 Разработать устронства для чрезкожной фоноэнтерографии и внутри-кишечнои фоно- баллоноэнтерографии

3 Изучить возможности разработанных устройств для фоно- баллоноэн-терографии в установлении формы, тяжести послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений кишечника, а также в определении способа лечения и оценке его эффективности

4 У экспериментальных животных с моделированием острого перитонита оценить влияние внутрибрыжеечной блокады новокаином в сочетании с перфтораном на динамику воспалительного процесса в брюшной полости и моторно-эвакуаторную функцию кишечника

5 Установить в клинических условиях сравнительную эффективность блокады брыжейки кишечника новокаином в сочетании с перфтораном в лечении послеоперационного пареза кишечника

Научная новизна. Разработаны устройства для регистрации показателей перистальтических колебаний стенки и внугрипросветного давления тонкой кишки (патент РФ №52319 от 30 10 06г), для внутрикишечной фонографии (патент РФ №60853 от 10 02 07 г), чрезкожной фоноэнтерографии (патент РФ №61113 от 27 02 07г), и фонобаплоноэнтерографии (регистрационный № 2007110030 (010913), позволяющие объективно изучить моторно-эвакуаторную деятельность кишечника у больных с послеоперационным парезом кишечника

Установлена эффективность внутрибрыжеечного введения новокаина в сочетании с перфтораном в лечении послеоперационного пареза кишечника «Способ лечения послеоперационного пареза кишечника» (приоритетная справка № 2006138371/17 (041796))

Практическая значимость.

1 Разработанные устройства для чрезкожной фоноэнтерографии, внутрикишечной фоно- баллоноэнтерографии позволяют объективно оценить характер послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений кишечника и эффективность лечебных мероприятий

2 Включение в комплекс лечебных мероприятий внутрибрыжеечного введения новокаина в сочетании с перфтораном позволяет ускорить ликвидацию послеоперационного пареза кишечника

Личное участие автора в получении результатов диссертационного исследования. Все эксперименты на крысах (п=60), клинические наблюдения за больными с послеоперационным парезом кишечника (72 человека), их лечение, регистрация показателей моторно-эвакуаторной функции кишечника, обобщение полученных результатов, их анализ, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций, их внедрение в клинике выполнены лично автором

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Чрезкожная фоноэнтерография и внутрикишечная фоно- баллоноэнте-рография позволяют объективно регистрировать характер послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений кишечника и оценить эффективность лечебных мероприятий

2 Введение в брыжейку кишечника новокаина в сочетании с перфтораном в эксперименте оказывае-1 стимулирующее воздействие на активность перитоне-апьных моноцитарных фагоцитов, нейтрофилов, реакцию плазматизации регионарных лимфатических узлов и моторно-эвакуаторную функцию кишечника

3 Клинически внутрибрыжеечная новокаиновая блокада в сочетании с перфтораном способствует ускорению ликвидации послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений кишечника и снижает общую интоксикацию

Внедрение результатов работы в практику и учебный процесс. Методика чрезкожной фоноэитерографии, внутрикишечной фоно-баллоноэнтерографии и способ лечения послеоперационного пареза кишечника внедрены в клиническую практику хирургического, колопроктологического отделений Муниципальной больницы №1 и хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г Махачкала, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ДГМА

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 15 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом центральном журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Вестник новых медицинских технологий) Получены 3 патента РФ и 2 приоритетные справки на полезную модель и изобретение

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых и студентов, (Махачкала, 2004, 2005, 2006), научно- практических конференциях «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2004, 2006), «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2006), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 35-летию Р П Аскерханова (Махачкала, 2005), Всероссийской конференции ' хирургов (Астрахань, 2006), 16 съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006), научно- практической конференции хирургов, посвященной 100-летию проф М Т Нагорного (Махачкала, 2007), заседаниях Дагестанского общества хирургов им Р П Аскерханова (Махачкала, 2005, 2006) и межкафедральной научной конференции ДГМА (16 02 07г)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 270 источников, в том числе 184- отечественных, 86- иностранных Работа шпюстрирована 61 рисунками, 3 таблицами

Содержание работы

Материал и методы экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования проведены на 60 белых беспородных крысах-самцах массой 140 - 160 г, у которых моделировали острый кало-чый перитонит по методике С С Ременника (1965)

Животные разделены на четыре серии по 15 крыс в каждой Первая и вторая серии животных - контрольные Этим животным однократно вводили в корень

брыжейки тонкой кишки в первой серии- физиологический раствор, во второй серии- 0,25% раствор новокаина из расчета 0,35 мл на 100 г массы животного

Третья и четвертая серии животных - основные серии Этим животным идентично вводили в 3 серии эмульсию перфторана и четвертой - смесь, состоящую из 0,25% раствора новокаина и эмульсии перфторана в тех же дозировках

У животных сразу же после вскрытая брюшной полости брали мазки на предметные стекла для цитологического исследования В последующем проводилась макроскопическая оценка состояния органов брюшной полости Для оценки моторно-эвакуаторной функции желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) внугрижелудочно шприцом вводили 1 мл черной туши и наблюдали за ее прохождением по тонкой кишке в течение 20 мин После выведения животных из эксперимента выделяли тонкую кишку (от пилоруса до слепой кишки), измеряли длину всей кишки и расстояние прохождения контраста за 20 мин Индекс транзита краски (в процентах) определяли как отношение расстояния, пройденного маркером, к общей длине кишки, умноженное на 100%

Для измерения электропроводности и моторной активности к стенке исследуемого сегмента тонкой кишки подключались электроды электрокоагу-лографа Н-333 Из эксперимента животных выводили на 1, 2, 3, 7, 14 сутки с момента создания модели перитонита и брали материал для гистологического исследования (участок подвздошной кишки, брыжеечные лимфатические узлы) Опыты проводились под кетаминовым наркозом Материал и методы клинических исследований

Эффективность лечения ППК была изучена в результате комплексного обследования 72 больных (мужчин 41(56,9%), женщин- 31 (43,1%) По возрасту пациенты распределялись следующим образом до 20 лет- 7 (9,7%), от 20 до 40 лет- 29 (40,2%), от 41 до 60- 28 (38,8%) и старше 60-лет 8 (11,1%) пациентов Все больные были разделены на две группы Контрольная группа состояла из 36 больных, лечебная тактика у которых заключалась в выполнении соответствующего оперативного вмешательства и проведении адекватной инфузионной терапии С целью стимуляции кишечника вводили в брыжейку кишечника 0,25% раствор новокаина из расчета 1 мл на 1 кг веса тела Основную группу составили 36 больных, у которых, как и в контрольной группе, проводились вышеуказанные лечебные мероприятия В отличие от контроля, пациентам основной группы внутрибрыжеечно вводился 0,25 % раствор новокаина в сочетании с эмульсией перфторана из расчета по 1 мл на 1кг веса тела больного У всех пациентов причиной разкития ППК явился перитонит на почве различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости Наибольшее число составили больные с разными формами механической кишечной непроходимости (КН) (преимущественно спаечной этиологии) - 17 23,6%) 9 пациентов контрольной и пациентов основной групп Следующим по частоте заболеванием, где имело место перитонит и явления ППК, явились повреждения органов брюшной полости -5 (6,9%) 3 наблюдения в контрольной и 2 основной группах ППК на фоне дест-

руктивных форм острого холецистита у 13(1 8%) больных: из них в в контрольной и 7 а основной группах. ППК с эндо токсемией наблюдалось всего у 14 19,4%) больных с деструктивными формами острого аппендицита, из них: 6 в контрольной и 8 в основной группах. У 11 (15,2%) больных причиной перитонита и ПГ1К явилась ущемленная вентральная грыжа с выраженными ишемически-ми изменениями или же некрозом кишечной петли: 6 в контрольной и 5 в основной группах. V 6 (8,3%) больных операции выполнены по поводу острого панкреатита с тяжелой ферментативной токсемией: 4 контрольной и 2 основной группах. По поводу прободной язвы 12- перегной кишки с перитонитом выполнено ушивание язвы 6 (8,32%) больным: но 3 больных в каждой группе.

Для определения объема корригирующей терапии и оценки тяжести состояния, наряду с учетом характера патолог ии, особенностей проведенного оперативного вмешательства, у больных проводились комплексные исследования с использованием клинических, лабораторных, рентгенологических и функциональных методов С целью регистрации моторно- звакуаторной функции кишечника, а также для осуществления контроля за их динамикой использовали устройства для регистрации показателей перистальтических колебаний стенки и внутри просвети ого давления тонкой кишки (рис.1), чрезкожную фоноэнтерографию (ФЭГ) (рис.2) и устройство для внутри кишечной фоно- баллоноэптерографии (ФБЭГ) (рис.З).

Статистическая обработка данных проведена на компьютере, используя пакет прикладных программ Smtistica-6 фирмы StatSoft Inc., 2003. В зависимости от характера распределения данных (параметрическая и непараметрическая) использованы соответствующие критерии, указанные по ходу приведения результатов статистической обработки.

Рис. 1 Устройство для регистрации перистальтических колебаний стсмкм и внутрикишейного давлениятонксП кишки

Рис 2 Устройство для чрежожной фон о ) Итера граф к и

Рис .1 Устройство ¡Щ ннутрикишечной фон(V баллоноэнтерографии

Результаты собственных исследований Результаты экспериментальных исследований.

У экспериментальных животных в 1 и 2 сериях выявлялась почти развернутая однотипная картина диффузного фибринозно-гнойного перитонита с наличием воспалительного экссудата в полости брюшины во все сроки эксперимента У животных 3 и 4 серий проявления перитонита были менее выражены и в большинстве случаев носили экссудативный характер

В контрольной и основной сериях у животных от начала эксперимента во все сроки выявляется существенная разница между показателями индекса транзита Если на 1 сутки показатели индекса транзита существенно не отличался друг от друга, то на 2 сутки в 4 серии показатель составил 34,6±0,7% (снижен на 43,7% от нормы), в 3 серии - 29,3±0,7% (снижен на 49 % от нормы), во второй серии -21,3±0,5% (снижен на 57% от нормы) Отчетливое влияние на индекс транзита краски выявлено в 4 серии на 3 сутки краска быстро заполняла пустые участки тонкой кишки, а показатель составил 35,3±0,7% (снижен на 43% от нормы) На этот срок в 3 серии индекс транзита составил 32,3±1,6% (снижен на 46% от нормы), во 2 серии - 24,2±0,3% (снижен на 54,1% от нормы), в 1 серии - 13,8±0,7% (снижен на 64,5% от нормы), соответственно Результаты проведенных функциональных исследований установили, что статистически значимое ускорение транзита краски наблюдалось в 3 и 4 сериях

На электроэнтерограммах в первой серии увеличен показатель электропроводности кишечной стенки во все сроки эксперимента, что говорит о снижении электрического сопротивления кишечной стенки Во второй серии на электроэн-терограммах также увеличен показатель электропроводности, наиболее высокие данные наблюдается к концу 3 и 7 суток. У крыс в третьей серии на электроэнте-рограммах во все сроки этот показатель снижен, что говорит о более повышенном электрическом сопротивлении кишечной стенки, чем в остальных сериях Так, на 1 и 3 сутки данные электропроводности сохраняются примерно на одном уровне от 1,£ь0,07 до 2,0±0,03 МсМ (р<0 05) Затем на 7 и 14 сутки отмечается повышение этого показателя В четвертой серии также во все сроки данный показатель снижен по сравнению с 1 и 2 сериями на 1 сутки определяется 2,0±0,04 МсМ (р<005), затем к концу 2 суток отмечается некоторое повышение до 2,2±0,01 МсМ (р<001), а на 3 сутки снижается до 1,9±0Д МсМ (р<0,05) и на 7 сутки до 2,1 ±0,2 МсМ (р<0 01), соответственно

Таким образом, электропроводность стенки тонкой кишки в 3 и 4 сериях исследований была ниже, чем в 1 и 2, что свидетельствует о сохранении электрического сопротивления кишечной стенки, а это указывает на минимум структурных изменений стенки тонкой кишки и сохранение его крове- и лимфонаполнения в основных сериях

При цитологическом исследовании мазков в первой серии во все сроки эксперимента определялась сплошная бактериальная флора В цитоплазме макрофагов и сепментоядерных лейкоцитов внеклеточно содержалось большое количество

микробных тел Во второй серии в перитонеальной жидкости также, как и в 1 серии увеличено процентное содержание нейтрофильных лейкоцитов, наибольшее число их наблюдалось через 1 и 2 сутки, затем отмечалось некоторое снижение их содержания на 3 и 7 сутки Однако плотность клеток во второй серии значительно меньше, чем в 1 У крыс в третьей серии в перитонеальной жидкости на 1 сутки количество нейтрофильных лейкоцитов выявлялось достоверно меньше, чем в 1 и 2 сериях К 7 суткам эксперимента их количество приближалось к норме В большом количестве обнаруживались широкоплазменные, вакуолизирова-ные макрофаги («перфторофаги») с фагоцитированными ядрами нейтрофилов и микробными телами В четвертой серии основную массу клеток перитонеальной жидкости, как и в 3 серии, составляли макрофага («перфторофаги») на 1 сутки определяется до 37,3±2,4% (р<0,01), затем отмечалось снижение их содержания на 2 и 3 сутки до 22,4±4,4% и 18,5± 1,6%, соответственно На 7 сутки наблюдалось некоторое увеличение числа клеток лимфоцитарного ряда

Обозначив степень сокращений продольной и кольцевой мускулатуры крестами и условно приняв активность в контроле за 3 креста (+ + +), мы приняли следующие обозначения 1) «+ + +»- 3 креста, моторная активность близкая той, что у здоровых животных В этом случае структурные изменения не существенны и не влияют на моторную активность, 2) «+ +»- 2 креста частичная моторная активность, здесь роль структурных изменений не определена, 3) «+» - 1 крест незначительная, едва регистрируемая, моторная активность В этом случае структурные изменения стенки кишки в патогенезе нарушений моторной деятельности существенны, 4) «-» - минус отсутствие моторной активности В этом случае структурные изменения стенки кишки играют решающую роль (табл 1)

Таблица 1

Динамика моторной активности кишечника по сериям

Серии исследований I сутки 2 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки

1 серия ++ - - + -

2 серия ++ - - + +

3 серия +++ + -н- ++ ++

4 серия +++ + 4+ ++ +++

Положительный терапевтический эффект 3 и 4 серии подтверждается также результатами патоморфологического исследования препаратов тонкой кишки и брыжеечных лимфатических узлов

Мы предполагаем, что эффект определяется не только, как указывает ряд авторов (Мороз В В ссоавт 1995,2006, Хрупкий В И с соавт, 1997) цитопротек-торным, мембраностабилизирующим, стимуляцией системы перитонеальных моноцитарных фагоцитов (Г Р Аскерханов с соавт, 2000, А Г Гусейнов, 2000, Рагимов Р М , 2002, А М Голубев с соавт, 2005), но и, вероятно, способностью пролонгировать действие новокаина (Н Ю Шухтин с соавт 2000, Г А Ливанов с

соавг. 2006).! котом у растворение новокаина в эмульсин перфторана, возможно, блокирует повреждающий эффект токсинов на нервные окончания.

Результаты клинических исследований

Фон«- баллоноэнтерогрлфня в диагностика' послеоперационный мо-торно-звнку а торных нарушений кишечника

Для сравнительной оценки диагностических возможностей различных методов исследования послеоперационных нарушений могорно- эвакуаторной функции кишечника нами обследовано 88 пациентов. У 66 (75%) из них учет результате!» стандартного диагностического подхода позволил установить ППК. У них к исходу первых суток после операции без «светлого промежутка» наблюдалась типичная общеклиническая картина пареза кишечника. Основными рентгенологическими его признаками являлись: равномерное вздугие, преимущественно петель тонкой кишки, с образованием множественных крупных тонкокишечных арок без горизонтальных уровней жидкости, расширение и нечеткость складок слизистой оболочки и кишечной стенки. При УЗИ характерной для ПК являлась равномерная дилатация тонкой кишки, без спавшихся петель. В начале двигательных нарушений толщина кишечной стенки оставалась без изменения, но по мере их прогрессирования - уменьшалась, в то же время диаметр кишки в поперечинке увеличивался. У остальных 22 (25%) больных с затяжным течением послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений кишечника, традиционные клинические, рентгенологические и УЗ исследования не позволяли установить характер КН. В этих случаях ФЮГ, использование предложенных нами устройств, в комплексе с традиционными методами, помогло с опережением сроков изменений клинической симптоматики, установить форму КН. При ФБЭГ основными критериями опенки характера двигательных нарушений кишечника являются показатели мощности перистальтических шумов кишечника, уровень внут-рибаллонного и внутрикишечною давлений. Парез кишечника характеризуется резким снижением мощности перистальтических шумов и одинаково высокими цифрами внутрибаллонного и внутри кишечного давлений с минимальной их разницей. Повышение мощности шумовых сигналов и увеличение их разницы в пользу внутрибаллонного подтверждает тенденцию к разрешению 11ПК (рис. 4).

I

во

40

ЗО

а

- бнутрибапломно» дапп»ми*

- бнутрикишв чнов Давлокие

\ г ъ * ь

Поел» о г

рационнь.»й период (сутки)

Рис. 4. Сравнительная динамика изменений показателей ВЭГ у больных с послеоперационным парезом кишечника.

При ФБ'ЗГ у больных с механической КИ на фоне максимально высоких показателей мощности звукового сигнала (-5,51-0,6 дК) и внутри балл он и о го давления (49,2*5.6 мм вод. ст.), уровень внутрикишечного давления прогрессивно поднимался до 53,4*7,2 мм вод. ст., что создавало отрицательную разницу показателей внутрибаллонного и внутри кишечного давлений в пользу последнего (4 мм вод. ст.). Все изменения функциональных показателей указывали на развитие тяжелых двигательных нарушений механического генеза (рис.5).

1 1 внугрмбало»#+ое даагенио : — внутри* щечное давление

— 1р ¿к

>

\ г ъ а 6 ъ

Послеоперационный период (сутки)

Рис. 5. Сравнительная динамика изменений показателей БОГ у больных с механической кишечной непроходимостью*

Г) О <чя ш ... (Т. п_.. --->«<»л

и у ^ ишЛп V ЬиОЬ [Л" IV! I ■ 114.1 VI I 7 14 • I ' \ I 1Я1 [ицл^пи,

что у 4 больных причиной кишечной непроходимости явились ранние послеоперационные спайки брюшной полости, вызвавшие странгуляцию петель тонкой кишки; у 4 больных сформировался межкишечный абсцесс. Оперативное устранение причины, поддерживающий явления КН привело к последующему восстановлению двигательной активности кишечника.

СраШимелъная оценка эффективности блокады брыжейки кишечника новокаином в сочетании с перфтороиом ч комплексном лечении послеоперационного пареза кишечника. 0 течение первых суток после операции у 31 (86,1%) больного контрольной группы и у 26 (72,2%) больных основной группы наблюдались клинические проявления нарушений моторно- эвакуаторной функции кишечника в виде вздутия и болезненности живота, тошноты, иногда и рвоты застойным желудочным содержимым, задержка газов и стула; аускультагивно перистальтика кишечника не прослушивалась. На БЭГ у этих пациентов регистрировано полное отсутствие сократительной активности кишечника, а разность внутрибаллонного и внутрикншечного давлений, на фоне равномерного повышения этих показателей, значительно снижалась, что подтверждало развитие Г1ПК. Через 2 суток в контрольной группе у 19 (52,8%) больных и основной группе у 11 (27,8%) бальных сохранялась клиническая симптоматика ППК. У этих пациентов на ФБЭГ констатировано резкое снижение сократительной активности тонкой кишки (мощность звукового сигнала не превышала -5,5-ьЗ,4 дБ), К исходу 3 суток на фоне адекватного лечения у всех пациентов основной группы разрешился ПК, что было подтверждено на фоно-баялоноэнтерограммах.

В то же время у 8 (22,2%) больных из контрольной группы все еще сохранялась слабо выраженная клиническая симптоматика ПК Мониторинговая фонография показывала достаточно высокую мощность шумовых сигналов (-8,5±0,4 дБ), а также высокие показатели внутрибаллонного давления (47,3±2,4 мм вод сг), на фоне чего уровень внугрикишечного давления (36,2±2,4 мм вод ст) оставался низким, что говорило о продолжающихся нарушениях моторно-эвакуа-торной функции кишечника Спустя 12-24 часа у них также клиническая симптоматика ППК полностью купировалась Купирование симптоматики ГШ К у пациентов связано с использованием для блокады брыжейки новокаина в сочетании с перфтораном Подобная же тенденция купирования ППК наблюдалась в сравниваемых группах в зависимости от нозологической единицы

В зависимости от интенсивности болевых ощущений больным вводили наркотические анальгетики Противовоспалительное действие блокады брыжейки кишечника новокаином в сочетании с ПФ подтверждается результатами изучения динамики показателей ЛИИ Если у пациентов контрольной группы ЛИИ приближался к норме к 6-7 суткам после операции, то у пациентов основной группы ЛИИ приходил к норме к исходу 3-5 суток после операции Рентгенологический контроль скорости продвижения бариевой взвеси по ЖКТ при различных методах лечения ПК выполнялись на 1-4 сутки послеоперационного периода В контрольной группе контрастное вещество определялось в кишечнике через 24 часа в 96±6,6% случаев и через 30-36 часов в 4±0,6% случаев У больных основной группы сроки прохождения по ЖКТ бариевой взвеси, принятой внутрь меньше, чем в контрольной группе, примерно на 25±3,6%(р<0,05)

Таким образом, в лечении ППК внутрибрыжечная новокаиновая блокада в сочетании с ПФ значительно эффективнее, чем блокада только .новокаином При этом, по сравнению с контролем, на 22,5±3,6 часа быстрее восстанавливается моторно- эвакуаторная функция кишечника, а также снижает общую интоксикацию Потенцирующий эффект ПФ, по всей видимости, обусловлен его способностью замедлить резорбцию новокаина, а также его мембраностабилизирующим, противоотечным и антиоксидантным действиями

Выводы

1. У больных с затяжным течением послеоперационных нарушений мо-торно-эвакуаторной функции кишечника традиционные клинические, рентгенологические и ультразвуковые методы исследования в 25% случаев не позволяют установить характер кишечнои непроходимости Фоно- баллоно-энтерография с помощью предложенного нами устройства позволяет установить форму кишечной непроходимости, определить своевременные лечебные мероприятия по ее устранению

2 При фоно-баллоноэнтерографии парез кишечника характеризуется резким снижением мощности перистальтических шумов и одинаково высокими цифрами внутрибаллонного и внутрикишечного давлений с минимальной их разницей Уменьшение разницы уровней внутрибаллонного и внутрикишечно-

[О давлений, на фоне возрастающей мощности шумовых сигналов, свидетельствует о возможности механической кишечной непроходимости

3 У экспериментальных животных с моделью перитонита внутрибрыжеечная новокаиновая блокада в сочетании с перфтораном оказывает стимулирующее воздействие на активность перитонеальных моноцитарных фагоцитов, нейтро-филов, реакцию плазматизации регионарных лимфатических узлов У этих животных, по сравнению с контролем, ускоренно купируются воспалительные проявления в брюшине, улучшается моторно-эвакуаторная функция кишечника

4 В лечении послеоперационного пареза кишечника внутрибрыжеечная новокаиновая блокада в сочетании с перфтораном имеет сравнительно выраженный положительный клинический эффект При этом, по сравнению с контролем, на 22,5±3,6 часа быстрее восстанавливается моторно- эвакуатор-ная функция кишечника, а также снижается общая интоксикация

Практические рекомендации

1 Разработанные устройства для регистрации показателей перистальтических колебаний стенки тонкой кишки, чрезкожной фоноэнтерографии и внутрикишечной фоно- баллонноэнтерографии могут быть использованы у больных в послеоперационном периоде для установления характера и определения своевременных адекватных лечебных мероприятий при нарушениях моторно- эвакуаторной функций кишечника

2 Парез кишечника характеризуется резким снижением мощности перистальтических шумов и одинаково высокими цифрами внутрибаллонного и внутрикишечного давлений с минимальной их разницей

3 Уменьшение разницы уровней внутрибаллонного и внутрикишечного давлений, на фоне возрастающей мощности шумовых сигналов, свидетельствует о возможности механической кишечной непроходимости

4 Для лечения послеоперационного пареза кишечника в комплексе основных лечебных мероприятий рекомендуется включить блокаду брыжейки кишечника 0,25% раствором новокаина в сочетании с эмульсией перфторана в дозировке по 1 мл на 1 кг веса тела больного

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Фоно-баллоноэнтерографический мониторинг в оценке послеоперационных двигательных нарушений кишечника/ЛЗестник новых медицинских технологий Тула, 2007 -№ 1- С 109-110 (Загиров У 3 , Далгатов Г М , Сали-хов М А ,Загирова Н Н)

2 Способы верификации послеоперационных моторно- эва'куаторных нарушений кишечника//57-я научная конференция молодых ученых и студентов - Махачкала 2005 -С 283-284 (Далгатов Г М , Шахназарова 3 А , Иминов М О , Абдулзагиров А А )

3 Устройство для баллоноэнтерографии//Материалы научно- практической конференции, посвященной 20-летию кафедры хирургии ФПК ДГМА - Махачкала, 2005 -С 78-81 (Заг иров У 3 , Абакаров М Г , Далгатов Г М )

4 Способ диагностики послеоперационного пареза кишечника// Материалы научно- практической конференции, посвященной 40-летию открытия стоматологического факультета ДГМА - Махачкала, 2005 -С 82-84 (Загиров У 3 , Дапгатов Г М , Шахназарова 3 М, Иминов М О, Загирова Н Н)

5 Дифференциация ранних послеоперационных моторно- эвакуаторных нарушений кишечника//Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию РП Аскерханова-Махачкала, 2005 -С 131-132 (Загиров У 3 , Абакаров М Г, Далгатов Г М)

6 Способ изучения функциональной активности тонкого кишечни-ка//Малоинвазивные технологии в хирургии Материалы межрегиональной научно- практической конференции хирургов - Махачкала, 2005 -С 102 -103 (Загиров У 3 , Абакаров М Г, Далгатов Г М )

7 Способ изучения функциональной активности тонкого кишечника/Лам же - С 105 - 107 (Загиров У 3 , Далгатов Г М , Загирова Н Н )

8 Новый способ внутрикишечной фонобаллоноэнтерографии для диагностики послеоперационных двигательных нарушений кишечника//Новые технологии в медицине Материалы 3-й научно-практической конференции - Махачкала, 2006 -С 194-1% (Загиров У 3, Абакаров М Г, Далгатов Г М, Загирова Н Н)

9 Клинико-рентгенологические и ультразвуковые параллели в диагностике ранних послеоперационных моторно- эвакуаторных нарушений ки-шечника//Труды 16 съезда хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского общества хирургов им Р П Аскерханова - Махачкала, 2006 -С 153-155 (Загиров У 3, Далгатов Г М, Абдулзагиров Л С , Адзиева 3 И )

10 Продленная блокада брыжеечно-забрюшинного пространства «биоэнергетической смесью» в сочетании с перфтораном в комплексном лечении послеоперационной функциональной непроходимости кишечника//Там же -С 155157 (Загиров У.З, Абдуллаев М Р, Рагимов Р М, Далгатов Г М)

11 Устройство для внутрикишечной фоно- баллоноэнтерографии//Новое в хирургии Дагестана Материалы 4-й Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной хирургии ДГМА - Махачкала, 2006 -С 130-132 (Загиров У 3 , Далгатов Г М)

12 Внутрибрыжеечное введение лекарственной смеси с перфтораном в профилактике и лечении послеоперационного пареза кишечника//! ам же -С 132-134 (Загиров У 3 , Рагимов Р М , Далгатов Г М, Абдуллаев М Р )

13 Возможности клинико-рентгенологических и ультразвуковых методов в дифференциации ранн:.х послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений кишечника//Там же -С 134-136 (УЗ Загиров, Г М Далгатов)

14 Мониторинговая фоно- баллоноэнтерография в оценке характера ранних послеоперационных моторно- эвакуаторных нарушений кишечника//Актуальные вопросы современной хирургии Материалы Всероссийской конференции -Астрахань, 2006 -С 260-261 (Загиров У 3, Далгатов Г М, Загирова Н Н)

15 Дифференциальная диагностика послеоперационных моторно-эвакуатор-ных нарушений кишечника//Международная конференция молодых ученых в медицине - Баку, 2005 -С 62-63 (Далгатов Г М , Шахназарова 3 А , Иминов М О)

Патенты на изобретения и полезные модели по теме диссертации.

1 Устройство для регистрации показателей перистальтических колебаний стенки и внутрипросветного давления тонкой кишки Патент РФ № 52319 от 27 марта 2006 г

2 Устройство для внутрикишечной фонографии Патент РФ № 60853 от 10 февраля 2007 г

3 Устройство для чрезкожной фоноэнтерографии Патент РФ № 61113 от 27 февраля 2007 г

4 Фонобаллоноэнтерограф Регистрационный № 2007110030 (010913)

5 Способ лечения послеоперационного пареза кишечника Регистрационный № 2006138371/17 (041796)

Список сокращений БЭГ- балюноэнтерография

ВАК МОИ РФ- Высшая Аттестационная Комиссия Министерства Образования и Науки Российской Федерации Дб - deifu6e<i

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

КН - кишечная непроходимость

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МсМ-миллисименс

ПК- парез кишечника

ПИК - послеоперационный парез кишечника У311-ультразвуковое исследование ФБЭГ- фоно- баллоноэнтерография ФЭГ- фоноэнтерография

Автор выражает искреннюю благодарность научному руководителю зав кафедрой хирургии стоматологического, педиатрического, медико-профилактического факультетов дмн, профессору Загирову Умарасхабу Загировичу, научному консультанту, к м н, доценту Рагимову Разину Мирзекеримовичу, зав кафедрой патофизиологии дмн, профессору Саидову Марату Зиявдиновичу, зав хирургическим отделением РОСМП, дмн Абдулжалилову Магомеду Курбановичу, доценту кафедры биофизики Магомедову Магомедрасулу Магомедовичу, дмн, профессору Абдуллаеву Мавлудину Раджабовичу, сотрудникам кафедры хирургии и патофизиологии, главному врачу Муниципальной больницы №1 г Махачкалы доценту Османову Руслану Сунгуровичу и всем сотрудникам за помощь и поддержку при выполнении диссертационной работы

Сдано в набор 11.04 07 г Подписано в печать 15 04 07 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печ л 1,0 Тираж 100 Заказ 43

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, у л Ш Алиева,!

Актуальность проблемы

В современной литературе послеоперационный парез кишечника (ППК) расценивают как закономерную физиологическую защитную реакцию организма. По данным многочисленных исследований у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости, в 40- 96% случаев в раннем послеоперационном периоде развивается парез кишечника (ПК) (6,111,128,182,183,200,217). Некоторые исследователи считают, что ППК разрешается самостоятельно без применения каких-либо специальных средств терапии (43,153,210). В тоже время, почти у всех оперированных больных по поводу острой хирургической патологии с перитонитом и признаками эндотоксикоза, имеются проявления ПК, которые отягощают общее состояние больных (27,80,119,202,262,263). Традиционные методы стимуляции кишечника не всегда эффективны, а отсутствие целенаправленных лечебных мер способствует прогрессированию эндогенной интоксикации (35,131,172,177,176,183). Все это указывает на актуальность разработки мероприятий, направленных на своевременное восстановление моторной и эвакуаторной функций кишечника в раннем послеоперационном периоде.

Целыо настоящего исследования является улучшение результатов комплексного лечения послеоперационного пареза кишечника путем использования блокады брыжейки кишечника новокаином в сочетании с перфтораном.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности клинических, рентгенологических и ультразвуковых исследований в диагностике послеоперационной кишечной непроходимости.

2. Разработать устройства для чрезкожной фоноэнтерографии и внутрикишечной фоно- баллоноэнтерографии.

3. Изучить возможности разработанных устройств для фонобаллоноэнтерографии в установлении формы, тяжести послеоперационных моторно - эвакуаторных нарушений кишечника, а также в определении способа лечения и оценке его эффективности.

4. У экспериментальных животных с моделированием острого перитонита оценить влияние внутрибрыжеечной блокады новокаином в сочетании с перфтораном на динамику воспалительного процесса и моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

5. Установить в клинических условиях сравнительную эффективность блокады брыжейки кишечника новокаином в сочетании с перфтораном в комплексном лечении послеоперационного пареза кишечника.

Научная новизна исследования

Разработаны устройства для регистрации показателей перистальтических колебаний стенки и внутрипросветного давления тонкой кишки (патент РФ №52319 от 30.10.06г.), для внутри кишечной фонографии (патент РФ №60853 от 10.02.07 г.), чрезкожной фоноэнтерографии (патент РФ №61113 от 27.02.07г.), и фонобаллоноэнтерографии (регистрационный № 2007110030 (010913), позволяющие объективно изучить моторно-эвакуаторную деятельность кишечника у больных с послеоперационным парезом кишечника.

Установлена эффективность внутрибрыжеечного введения новокаина в сочетании с перфтораном в лечении послеоперациошюго пареза кишечника «Способ лечения послеоперационного пареза кишечника» (приоритетная справка № 2006138371/17 (041796)).

Практическая значимость

1. Разработанные устройства для чрезкожной фоноэнтерографии, внутрикишечной фоно- баллоноэнтерографии позволяют объективно оценить характер послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений кишечника и эффективность лечебных мероприятий.

2. Включение в комплекс лечебных мероприятий внутрибрыжеечного введения новокаина в сочетании с перфтораном позволяет ускорить ликвидацию послеоперационного пареза кишечника.

Личное участие автора в получении результатов диссертационного исследовании

Все эксперименты на крысах (п=60), клинические наблюдения за больными с послеоперационным парезом кишечника (72 человека), их лечение, регистрация показателей моторно-эвакуаторной функции кишечника, обобщение полученных результатов, их анализ, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций, их внедрение в клинике выполнены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Чрезкожная фоноэнтерография и внутрикишечная фоно-баллоноэнтерография позволяют объективно регистрировать характер послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений кишечника и оценить эффективность лечебных мероприятий.

2. Введение в брыжейку кишечника новокаина в сочетании с перфтораном в эксперименте оказывает стимулирующее воздействие на активность перитонеальных моноцитарных фагоцитов, нейтрофилов, реакцию плазматизации регионарных лимфатических узлов и моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

3. Клинически внутрибрыжеечная новокаиновая блокада в сочетании с перфтораном способствует ускорению ликвидации послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений кишечника и снижает общую интоксикацию.

Внедренне результатов работы в практику и учебный процесс

Методика чрезкожной фоноэнтерографии, внутрикишечной фоно-баллоноэнтерографии и способ лечения послеоперационного пареза кишечника внедрены в клиническую практику хирургического, колопроктологического отделений Муниципальной больницы №1 и хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Махачкала, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ДГМА.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 15 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом центральном журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Вестник новых медицинских технологий). Получены 3 патента РФ и 2 приоритетные справки на полезную модель и изобретение.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях молодых ученых и студентов, (Махачкала, 2004, 2005, 2006), научно- практических конференциях «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2004, 2006), «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2006), научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Баку, 2005), научно-практической конференции кафедры хирургии ФПК и ППС ДГМА (Махачкала, 2005), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2005), Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006), 16 съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006), научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию проф. М.Т.Нагорного (Махачкала, 2007), заседаниях Дагестанского общества хирургов им. Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2005, 2006), на межкафедральной научной конференции ДГМА (16.02.07г.)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 270 источников, в том числе 183 отечественных, 87- иностранных. Работа иллюстрирована 61 рисунками, 8 таблицами.

107 Выводы

1. У больных с затяжным течением послеоперационных нарушений мо-торно-эвакуаторной функции кишечника традиционные клинические, рентгенологические и ультразвуковые методы исследования в 25% случаев не позволяют установить характер кишечной непроходимости. Фоно-баллоноэнтерография с помощью предложенного нами устройства позволяет установить форму кишечной непроходимости, определить своевременные лечебные мероприятия по ее устранению.

2. При фоно-баллоноэнтерографии парез кишечника характеризуется резким снижением мощности перистальтических шумов и одинаково высокими цифрами внутрибашюнного и внутрикишечного давлений с минимальной их разницей. Уменьшение разницы уровней внутрибаллонного и внутрикишечного давлений, на фоне возрастающей мощности шумовых сигналов, свидетельствует о возможности механической кишечной непроходимости.

3. У экспериментальных животных с моделью перитонита внутрибры-жеечная новокаиновая блокада в сочетании с перфтораном оказывает стимулирующее воздействие на активность перитонеальных моноцитарных фагоцитов, нейтрофилов, реакцию плазматизации регионарных лимфатических узлов. У этих животных, по сравнению с контролем, ускоренно купируются воспалительные проявления в брюшине, улучшается моторно-эвакуаторная функция кишечника на 25±5,6%.

4. В лечении послеоперационного пареза кишечника внутрибрыжееч-ная новокаиновая блокада в сочетании с перфтораном оказывает сравнительно выраженный положительный клинический эффект. При этом, по сравнению с контролем, на 22,4±3,6 часа быстрее восстанавливается моторно- эвакуаторная функция кишечника, а также косвенно снижается общая интоксикация.

Практические рекомендации

1. Разработанные устройства для регистрации показателей перистальтических колебаний стенки тонкой кишки, чрезкожной фоноэнте-рографии и внутрикишечной фоно- баллонноэнтерографии могут быть использованы у больных в послеоперационном периоде для установления характера и определения своевременных адекватных лечебных мероприятий при нарушениях моторно- эвакуаторной функций кишечника.

2. Парез кишечника характеризуется резким снижением мощности перистальтических шумов и одинаково высокими цифрами внутрибаллонного и внутрикишечного давлений с минимальной их разницей.

3. Уменьшение разницы уровней внутрибаллонного и внутрикишечного давлений, на фоне возрастающей мощности шумовых сигналов, свидетельствует о возможности механической кишечной непроходимости.

4. Для лечения послеоперационного пареза кишечника в комплекс основных лечебных мероприятий рекомендуется включить блокаду брыжейки кишечника 0,25% раствором новокаина в сочетании с эмульсией перфторана в дозировке по 1 мл на 1 кг веса тела больного.

109