Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Регионарная лимфатическая терапия острого панкреатита

министерство здравоохранения

и

медицинской промышленности российской федерации

московский медицинский стоматологический институт

г: : од

На правах рукописи

у,Др удк 616. 37-002-035

САДЫ КО В МУРАД АРСЛАНОВИЧ

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

( 34. 00. 27 — хирургия)

автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинский наук

москва - 1995

Работа выполнена в Мос?:свсхо.\: медицинском стоматологическом институте и Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И. В. ЯРЕМА.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В. Г. ВЛАДИМИРОВ-

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. В. КУНГУРЦЕВ, Лауреат Государственной Премии,

доктор медицинских наук, профессор В. А. ВИШНЕВСКИЙ.

Ведущая организация; Московская медицинская академия

им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится _ 1936г.

в 14 часов на заседании Диссертационного© Совета Д. 084. 08. 03 при Московском медицинском стоматологическом институте (103473, Москва, ул. Делегатская 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института (Москва, ул. Вуче-тича 10а).

Автореферат разослан « -р 1996г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор В. М. УРТАЕВ.

- з -

ОБИТАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность теми. Вновь стала отмечаться тенденция увеличения числа больных острым панкреатитом среди лиц трудоспособного возраста и сетао это заболевание встречается у 10* Сольны:-; ургенгной хирурпмеской патологией органов брюшной полости. Неудовлетворительные результаты лечения панкреатита обусловлены возрастанием частоты деструктивных форм этого заболевания.' Общая летальность больных острым панкреатитом в последние годы составляет в среднем а при деструктивных формах может достигать 80-84* /B.C.Савельев и соавт., 1982; Ю.М.Панцырев, 1931; ¡О.А.Несгеренко, 1994; В.Г.Владимиров и В.И.Сергиенко, . 1986; N.Rotman, 1992/. .

; Трудность выбора тактики лечения острого панкреатитз обусловлена как полиэтиологкчностью, так и многообразием его клинических форм и проявлений, отсутствием единого взгляда на его патогенез. Полностью не раскрыты патоморфолопгческие' и морфофунк-циональные характеристики течения острого панкреатита, причинная взаимосвязь местного нарушения гомеокинеза с нарушениями в мик-рогеыо- и микрадкмфоцкркудяторной системе, интерсткции, железистом аппарате, а также механизм распространения патологического процесса в самой поджелудочной железе / Б.С.Брнсюш, 1988; А.К.Георгадзе, 1990; А.А.Курыгин, 1993 и др. /

Для лечения острого панкреатитз редложено многочисленное количество методов, но практически ни один из предложенных способов лечения не оказывает абсолютного эффекта на исход и течение этого заболевания, поэтому совершенствование методов лечения данного ззбодевания составляет важную в научном и практическом плане задачу современной хирургии. При этом необходимо учнты-

езть, что не исследовались и не применялись для лечения острого панкреатита способы действующе местно на уровне иктерсгициаль-кзп соединительной ткани и микроциркуляторного русла, способные усиливать реген-рационные возможности поджелудочной железы.

Е последние годы появились новые возможности улучшения результатов лечений панкреокекроза путем применения местной лим-фотрспкой лекарственной. терапии. Однако, результаты направленного изучения влияния л*1ыФатическои терапии на течение острого панкреатита в отечественной и зарубежной литературе не освещены. Все вышеизложенное и определило цель и задачи предпринятого исследования.

Цель исследования: улучаить результаты лечения больных острым панкреатитом с помощью регионарной лимфотропной лекарственной терапии, примененной в комплексе лечебных мер с другими .методами.

Для достижения поставленной цели решались-следующие задачи:

1. Изучить хакзртер нарушений гемо- и лимфомикроциркуляции в поджелудочной железе в зависимости от сроков развития экспериментального панкреатита.

2. 'Провести анатомо-функциональное обоснование метода местной лимфотропной лекарственной терапии.

3. Исследовать влияние регионарной лимфотропной лекарственной терапии на течение острого панкреатита в условиях эксперимента и клиники.

Научная новизна. Полученные данные о положительном влиянии регионарной лимфотропной лекарственной терапии на течение остро го панкреатита - метода обладающего'противовоспалительным и им мунорегулируюцим действием, а также действием-стимулирующим ре генераторные процессы соединительной ткани поджелудочной желеэь

Изучен характер преобразований гемо- и лимфоциркуляторных , изменений в' зависимости от сроков развития. острого' деструктивного панкреатита при патогенетической регионарной лимфатической терапии анткметаболитами /фторофуром/, антиферментными препаратами /контрикалом// иммуномодуллторами /тактивином,' тимо'геном/, синтетическими яейропепгидами /далзргином/ и антиоксидаятами •/адлопуринолом/ средствами. . "

Регионарная лимфотропная лекарственная терапия фторофуром, контрикалом, тимогеном, даларгином и аллопургаолом способна пре^ дулредить и остановить регрессирование некроза поджелудочной железы при деструктивном панкреатите, а также предупредить развитие панкреатического шока у Сольных панкреатитом.

Получены данные, которые углубляют наши представления о новом методе 'лечения и механизме его влияния на процессы воспаления и деструкции в поджелудочной железе, а также о его лечебном действии в условиях клиники. '■

Практическая значимость. В работе обоснована патогенетически направленная коррекция нарушений местного гомиокинеза в .регионе поджелудочной железы при остром панкреатите методом регионарной лимфотропнои лекарственной терапии с цельс нормализации микроциркуляции, улучшения метаболических процессов, уменьшения трофических расгройсгв, воспалительных явлений, ограничения деструктивных процессов.-

В результате проведения исследований разработан новый способ лечения острого панкреатита основанный на лимфотропнои подведении антиферментных и иммуномодулирующих ■ препаратов, нейро-пептидов й антиметаболитов к одже'лудочной железе. Способ лечения не сложный и дешевый. Может быть использован врачами-хирургами для лечения больных деструктивным панкреатитом в условиях хирур-

гических отделений стационаров. Метод привел к снижению легальности у наблюдаемых нами оперированных Сольных деструктивным панкреатитом до 252. .

Енадреш1е в практику- Метод регионарной лимфотропной терапии острого панкреатита с длительной чрезкатетерной регионарной ' лимфотропной инфувией фторофура, контрикала, тимогена и дадарги-на для коррекции деструктивных форм острого панкреатита внедрен в хирургических отделениях городских клинических больниц N 40 и' N 52 г.Москвы и в Унцукудьскои районной больнице республики Дагестан.

Основииэ палэжсщхл дшотапя'э на па^ггу.

1. При остром панкреатите прежде всего наблюдается нарушение рагионарного гомеокинеза как в самой поджелудочной железе; так и вокруг нее. . '

2. Предложен метод регионарной лимфотропной лекарственной терапии для осуществления наиболее эффективной коррекции деструктивных форм острого панкреатита регионарными лимфотропньас: инфузиями фторофура, контрикала, тимогена и даларгина.

Апробацгм ряясертац/ут.

Материалы представляемого научного исследования обсуждены:

1. на научно-практической конференции кафедры хирургшеских болегней N 1 лечебного факультета Московского'медицинского стоматологического института, посвященной 70-летгсо со дня рождения профессора Р.Т.Панченко, май 19Э2 год, г.Москва.

2. на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедр общей хирургии, хирургических болезней N 1, N 2, М 3 лечебного факультета; кафедры хирургических болезней стоматологического факультета Московского медицинского стоматологического института и кафедры оперативкой хирургии и клинической лимфоло-

гкя Российской академии последипломного ' образования, декабрь 1995г., г.Москва.

Публикацнн. По материалам диссертации опебликованы дае научные работы, две другие приняты к печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, главы "материал и методы исследования", двух' глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы, включающих 113 отечественных и 77 иностранных источников. / •

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 23 рисунками. * _ Содержание работы. ; * Диссертационное исследование представлено клиническими наблюдениями, экспериментальными и лабораторными данными. .

Клиническая часть работы выполнена на кафедре хирургических болезней N 1 лечебного факультета Московского медицинского сто-матолагическаго института га трехлетний период с 1993 • по 1995 годы. За изучаемый период анализируется £¿6 больных острым панкреатитом. Все наблюдаемые нами больные были разделены на две . группы: контрольную - 104 больных, лечизшхся традиционными методами и основную - 122 больных, которым в комплексе лечебных мер Суд включен метод регионарной димфотропной лекарственной терапии.

Экспериментальные исследования выполнены на 39 белых крысах . и'б беспородных собаках в Российском государственном медицинском ' 'университете на кафедре оперативной хирургии и топографической ■ анатомии.

Лабораторные данные представлены 1380 биохимическими и им- .

мунологическзши исследованиями крови, лимфы, желчи, мочи, а также гистологическими ■ исследованиями тканей поджелудочной железы,

\

печени, селезенки и тимуса'..■"

' Для реализации;. поставленной цели. мы прежде всего изучили осложнения и летальность у больных панкреояекрозом обеих■групп с учетом четко очерченных В.С.Савельевым /1983/ трех периодов прогрессирующего течения острого панкреатита. •

Анализ осложнений и летальности /при. остром паккр.езтите,' проведенный нами у 111 больных'панкреонекрозом обеих групп показали, что частотз дегенеративных и гнойных-осложнений со стороны, органов'брюшной полости, несмотря на современное лечение, высо- , ка. Так, дегенеративные осложнения в постнекротическом периоде /парапанкреатическии инфильтрат, кисты, забргашнная дегенеративная флегмона/ возникли у.50 Сольных. Из них чаще всего встречал- . ся постнекротический, инфильтрат /36 больных/,': развившийся у 28. человек на'фоне жирового панкреатита,, и'лишь у 8 больных при ге-. моррагическом' панкреонекрозе, при чем о образованием у 6 человек, ложных кист. ' .• •'..-.' -'■'..'-'V''■'.. '..■.'./• ■ ■

Забршинная гнойная флегмона, развилась у 6 Сольных, некрот тический оментит у 3, , забрюшинная асептическая флегмона.у всех оперированных. Постнекротические гнойные осложнения развились . в -результате присоединения вторичной инфекции у 31 больного,-У 3-х Сольных гнойные осложнения-сопровождались стафилококковым сепсисом и септикопиемией. Гнойный панкреатит был выявлен у 17 боль--ных. и.сочетался у 9 .человек с обширной забрюшинной флегмоной па-раланкреатической кде'тчатки, осложнившийся _ у 7 больных гнойным перитонитом. ■• ■

В третьем периоде болезни у 8 больных мы наблюдали образо- , вание панкреатических /4/, иелудочных /2/, лишечншс /1/, желчных

/1/ свищей. Аррцзивное кровотечение осложнило кисты поджелудочной железы у 4 больных.

Основными'причинами смерти при пзнкреонекрозе были шок /4/, печеночно-почечная /4/, сердечко-сосудистая /2/ недостаточность, посгнекротичёские гнойные осложнения /5/, арроэивкые кровотечения /2/, желудочно-кишечные кровотечения /2/. Следует отметить, что больше половины умерших были пожилого и старческого возраста.

Результаты изучения, осложнений прогрессирующего панкреонек-роза и происходящих при них патоСиохимических и патофизиологических нарушений указывают на серьезные функциональные изменения, связанные с глубокими нарушениями микрогемо-.и микролшфо-циркуляции, отеком и растройством гомиокинеэа как в самой поджелудочной железе,' так и в окружающих органах и тканях, что требу-*ет коррекции.

Основываясь, на исследованиях С.У.Джумабаева /1981-1990/, Ю.Е.Выренкова /1982-1991/, В.М.Буяновз /1983-1995/, Р.Т.Панчен-кова /1982-1986/ и'других мы предположиличто такую коррекцию можно было бы- проводить с помощью регионарной лимфотропной лекарственной терапии. Анатомические предпосылки для проведения такой герзлтг имеются и они связаны с тем, что лимфатические сосуды поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчных путей ижелудка тесно взаимосвязаны и имеют общие пути лиыфооттока. От верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и головки панкреас лимфа течет в двух противоположных направлениях: вверх к печеночным и нздпилорическим узлам, а далее к чревным; вниз к верхним и нижним панкреатодуоденальшм и даже к узлам верхней брыжеечной артерии. Отводящие лшфосссудьг луковицы несут лимфу в надпилорические и подпилорическив лимфоузлы, а также в

узлы печеночные, передние и задние панкреатодуоденалыше. Отво-длщие лимфатические сосуды нисходящей и восходящей частей двенадцатиперстной кишки подходят и вступают в цепочку верхних и нижних панкреатодуоденальных лимфатических узлов /Ю.Е.Выренков, 1987/. '

Для экспериментального обоснования регионарной лимфотропной лекарственной терапии вами были предприняты исследования, которые велись в трех напрвлениях: •' ' ■ . '

1 - определение возможности осуществления лимфотропной терапии билиопанкреатодуоденальной зоны, •:■

2 -изучение нккрогемо- и млкролимфоциркуляции при экспериментальном остром панкреатите в органах верхнего этажа брюшной полости,

3 - изучение функциональной морфологии при экспериментальном остром панкреатите в поджелудочной железе, печени, селезенке и тимусе. ■'.■:■ •

. Первые три серии исследований, проведены на белых крысах • массой не менее 140г с экспериментальным перитонитом, вызванным перевязкой'выводных протоков поджелудочной железы с. одновременной стимуляцией ее секреции пилокарпином из расчета 10-4 мг/г с целью выбора лекарственных средств для проведения лимфостимуля-ции в панкреас. . . 1 . ^

При выборе препаратов для регионарной лимфотропной лекарственной терапии при остром, панкреатите не ставилась цель разработки новых лимфогоняых средств, . а использовались лимфогонные препараты, применяемые . для общей лимфостимуляции. Дозировка их была в 3-5 раз ниже общепринятой. Стимулирующее действие этих препаратов определяли по времени лимфогенной элиминации 0,4* раствора нндигокармина, . вводимого микрошприцем в количестве 20

мкл пол капсулу поджелудочной железы. Учитывалось время полного рассасывания индигокарминового пятна в зависимости от используемых препзратов. Данная модель изучения регионарного лимфостиму-лирувдего действия позволяет также судить об эффективности локальной ткаяеЕой детоксикации, так как индигокармин помшо своих лимфатропных свойств является чужеродным для тканей веществом.

В 1-й серии опытов изучена скорость элиминации индигскарми-• на из под капсулы поджелудочной железы у интзктных животных. 'Время полного выведения красителя равнялось 9,6+- 0,8 мин.

Во 11-й серии экспериментов было 'изучено влияние ■ острого экспериментального панкреатита на выведение индигокармина без применения регионарной лимфостимуляции. На 2 сутки элиминация индигокармина уменьшалась в 3,6 раза /р< 0,05/, а на'3-й сутки в^ 6,8 раза /р< 0,02/. Кроме того, было установлено, что путь распространения л'имфотропнога красителя индигокармина при экспериментальном 'остром панкреатите по лимфатическим сосудам происходило не в сторону физиологического тока лимфы к забрюшинным узлам, а по лимфатическим сосудам желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и др. По Б.В.Огневу это явление называется "лимфоперетоком" или литеральным током , лимфы, что обусловлено наличием интегративных лимфатических узлов.

В II 1-й серии экспериментов провеено последовательное с интервалом в 5 минут, введение лидазы в разовой дозе 0,5 ед'кг, потом гепарина в дозе 70 ед/кг, а затем вводился 0,25* раствор новокаина в количестве 2 мг/кг с целью изучения их симулирующего действия на образование и отток лимфы от поджелудочной железы.

Превоначальное введение лидазы под капсулу поджелудочной железы увеличивает проницаемость и резорбционную способность лимфатических сосудов. Это создает своего рода "вход" в лимфати-

ческий бассейн данного региона." Этот процесс кожет иметь место и без воздействия лидазы за счет особенностей увеличим резорбци- ' с-нной активности лимфатических каппиляров при отеке поджелудочной железы. .

Последовательное введение'гепарина, улучшая реологические свойства лимфы, препятствует образован™ рассеянного микролим-фотромбоэа и способствует усилению дренажа. Инфузия новокаина увеличивает гидростатическое давление тканей за счет перехода внутриклеточной жидкости б иктерстициадькую, служит своего рода гюрэкем, обеспечивающим повышенную лкмфодинамику.. Кроме, того, новокаин обладает антистатическим действием на лимфатические сосуды, чт.о имеет также положительное влияние на лимфодинамику.

Паралельно с проведенными экспериментами на крысах у 6 'собак массой 12-16 кг. с экспериментальным острым панкреатитом и дренированным грудным лимфатическим протоком слева на шее, был изучен в течении 3-6 часов объем и скорость оттекания центральной лимфы при введении под "капсулу поджелудочной железы иссдеду- . емых лимфостимулируэдих срелств.

Результаты экспериментальных исследований показали,' что экспериментальный острый панкреатит вызывает достоверное нарушение лимфатического дренажа поджелудочной железы, нарастающее к 3 суткам. Введение каждого из изучаемых лекарственных средств под капсулу поджелудочной .железы вызывает активацию лимфатического дренажа, проявляющееся увеличением скорости лимфозлиминадаи ин-дигокармина. Самый"большой лимфостимулирувщий эффект выявлен при последовательном введении с интервалом в 5 мин лидазы,' гепарина и 0,25' раствора новокаина. Оценивая лимфодренажный эффект испытываемых препаратов у животных с экспериментальным острым панкреатитом установлено, что в первые сутки эксперимента лимфоэли-

минация индигокармина усиливалась в 3 раза, а на 3 сутки - в 2,1 раза. Объем и скорость выделения лимфы из дренированного наружу грудного лимфатического протока у собак начинали увеличиваться спустя 15 мин от введения'препаратов, достигали своего максимума в течение второго часа эксперимента и через 3-4 часа достигали исходного уровня.

. Тагам образов, на~и опыты позволили установить, что возможно стимулировать регкскарккй. Л1й»фоток и лимфообразование пси зведежш под капсулу поджелудочной железы разных лимфогенккх средств. Наибольшем стимулирусдам эффектом при экспериментальном остром панкреатите обладаэтпсследсззтельнээ введение' лкдазы, гепарина, новокаина. При наличии отека вокруг поджелудочной железы надобности для- введения лидазы нет.

. Другая серия опытов проводилась для изучения влияния регионарной лимфосткмуляции на функциональную морфологии поджелудочной железы, а также для выявления анатомической связи лзгмфати-ческих сосудов круглой связки печени и малого сальника с соседними органами у крыс с острым экспериментальным панкреатитом. Животные были разделены на основнуп и контрольную группы. ' В основной группе крысам устанавливали катетер в малом сальнике или круглой связке печени, через которые один раз а сутки в течение 3 дней вводили' лидазу /0,5 ед/кг/, гепарин /70 ед/кг/ и 0,25Х раствор новокаина /2 мл/кг/. Препарзты вводились перманентно с паузой 5 мин между инфуэиями. В контрольной группе Л1<мфостимуля-ция не проводилась. Морфофунциональные исследования у крыс проводились в первый день, на вторые, .третьи и пестые сутки после создания экспериментального острого панкреатита.

При экспериментам ~м панкреатите в ранние сроки /перзые три дня/ отмечаются выраженные растройства мнкрециркулярного

русла, стаа, паравазальный отек, геморрагии, лейкоцитарная инфильтрация и плазматическое пропитывание междольковой стромы' поджелудочной железы, отложение гемосидерина в некротически поврежденных центральных зонах панкреатических долек. Пикноз ядер панкреоцитов это признак начала некроза, затем происходит снижение функциональной активности ацитарных клеток, дискомплекция ацкнуссв, раавивзотся очаговые некрозы паренхимы.

Выраженные морфофункцкональные изменения в поджелудочной железе при остром эксперимнтальном панкреатите служат основсй для развития целого ряда патологический состояний и осложнений е других органах. Так в тимусе при этом состоянии "обнажается" ре-тикуло-эпителиальная происходит редукция лшфоцитарного комплекса, теле Гассаля, снижается активность иммунопоэза, формируются мкни-псевдофолликулы вокруг посткапилярных венул. В печени появляется резкая дилятацкя синусов,.'отек паренхимы, дискомпоэиция печеночных Салак, стаз, полнокровие, аггрегация эритроцитов в синусоидах, отложение гемосидерина в паренхиме печени, васкуляр-ная дистрофия печени. Изменяется также морфологическая стуртура селезенки. Происходит "распад Седой пульпы",.редукция лимфоидно-го аппарата, снижение юмунопозза. В почках происходит атрофия почечных телец, расширяется просвет капсулы почечного тельца и губулярной системы.

Применение регионарной лимфостимуляции достоверно приводит к уменьшению отека, воспалительной инфильтрации за счет усиливающейся дренажной функции лимфатической системы, что проявляется временкьа: увеличением диаметра лимфососудов.'

Кровеносные к лимфатические сосуды микроциркуллторного русла после проведения лимфостимуляции при о'стром экперкменгальком панкреатите Солее свободны от микробов и сладжей, чем в конт-

рольной группе. Разгрузка интерстиция от некротических клеток и избыточной жидкости, улучшение микроциркуляции, снижение воспалительной реакции в поджелудочной железе сопровождается пара-лельным повышением местного иммунитета и уменьшает опасность развития рядз" осложнений. • В условиях патологического процесса в поджелудочной железе в' зонах некроза и на его границах появляются секреторные клетки и целые ацинусы с признаками слизистой секреции. Часть' панкреацитов начинает вырабатывать секрет ' богатый глкко- и мукопротеидами, что можно расценить как своего рода защитную реакцию секреторных отделов поджелудочной железы.

Следовательно, в эксперименте доказано, что при остром экспериментальном панкреатите могут наблюдаться выраженные микро-циркуляторные нарушения, лимфостаз, отек и иммунодефицит с накоплением в интерстифш аутоиммунных комплексов и чужеродных веществ, что, как правило, приводит к нарушении гомеокинеза в поджелудочной железе и окружающих ее органах брюшной полости. Лимфатическая сеть круглой связки печени, малого сальника поджелудочной железы, желудка, брыжейки -тонкой и/толстой кишки имеет тесную взаимосвязь о лимфатическими сосудами соседних органов, которая усиливается при остром панкреатите,'что дает возможность проведения лимфатической терапии через . названные образования. Применение регионарной лимфостимуляции в эксперименте череж па-рапанкреатическую клетчатку, круглую связку печени и малый сальник при остром экспериментальном панкреатите приводило к увеличению лимфооттока от поджелудочной железы, желудка, печени, двенадцатиперстной кишки. Наиболее выраженным лимфостимулирующим эффектом обладает последовательное введение лидазы, гепарзгаа и новокаина в субтерапев? /еских дозах. Регионарная лекарственная д!шфостшуляция восстанавливает микроциркуляцию, уменьшает отек

поджелудочной железы, способствует местной детоксикации ткани поджелудочной жэлезы, а также нормализует местные иммунные реакции е панкреас. ...

Основываясь на экспериментальных исследованиях и клинических наблздешкх мы применили в комплексе 'лечебных мер у. 122 Сольных острым панкреатитом метод регионарной лимфатической терапии. 104 больных с-такой же патологией .составили, контрольную группу. Применяя регионарную лекарственную лкмфостимуляцгаз," мы не расчитывали воздействовать на все звенья многогранного процесса, воавикашдего при некрозе панкреас, мы направляли нзш метод лечения на одну иа сторон этого процесса - на ликвидацию лимфс-гекных механизмов патогенеза острого панкреатита." С учетом клинических проявлений и лабораторных данных у. изучаемых больных при поступлении . выделяли " отечную и деструктивную формы острого панкреатита. - -..-.-■.

В основной группе больных с отечной формой заболевания было 61 человек, о деструктивной - тоже 61 человек; в. 'контрольной . группе - 54 и 50 больных соответственно.

При проведении консервативной терапии в контрольной группе . больных улучвениэ состояния наступила на третьи сутки у 20, на пятые у 21 О осьнаго, интоксикация определяемая по семенному индексу токсичности сохранялась в течение пяти дней у 64 больных згой группы. Купирование приступа острого панреатита за пять дней, без последующих осложнений, отмечен у 41 больного, на 10-й , день у га Сольных; развитие тех.иди иных осложнений заболевания отмечено'у 37 Сояьяьк панкреатитом контрольной группы.

8 основной группе при проведении консервативной терапии с-применением регионарной лимфостимудящзи улучшение общего состоя. нил наступило- на 3-й день у 30, на шестые сутки - 71 больного.

•Хорошие результаты лечения .отмечены в основной группе больных с клинической картиной отечной и геморрагической форм панкреатита. У этих Сольных наблюдалось довольно раннее восстановление- ыото-. рики кишечника /у "половины- больных с парезом - на третьи сутки/ и'стабилизация гемодинамических показателей. Явления интоксикации в значительной.мере уменьшились к пятым суткам от начала лечения /рвота ' через три дня бьша лишь у 5, тахикардия нз пятое • сутки - у 35, повышение температуры тела - у 25, парез иречникз - у 3, лейкоцитоз -.у 51 больного/, а на 7-10 сутки в большинстве наблюдений уже не встречались. При нарастании перитснеалькых - симптомов и безуспешности терапии результат консервативного лечения нами рзсценивался. как неудовлетворительный . /25 больных, '• 20,5*/'и такие"больные подвергались хирургическому вмешательству как з основной, так' и в контрольной группах. '

В раннем послеоперационном периоде клинические признаки и '. лабораторные данные были примерно одинаковы в обеих группах наб-•лвдаемых больных." Различия в лучшую сторону по отношении основной группы к контрольной начало обнаруживатьсяпятого дня пае-' ле операции. /В этот период у Сольных /28 чел./ основной группы .отмечено улучшение состояния у 9; уменьшение признаков интокси-'" .кавди: исчезновение ' тахикардии у. 21, нормализация температуры тела у- 20, уменьшение лейкоцитоза у 13, ' палочкоядерного сдвига влево-у 9, исчезновение истеричности у 13, восстановление перистальтики желудочно-кишечного тракта у 14 больных. , В контрольной группе /36 больных/ на пятые сутки после операции "общее состояние оставалось во всех наблюдениях тяжелым: сохранялась тахикардия. /30 больных/^ истеричность /16' больных/, парез кишечника /33 больных/, лейкоцитоз сс сдвигом лейкоцитарной формулы влево /25 больных/. ,На Ю-е сутки послеоперационного периода различия кли-

кикс-лабораторных показателей обеих групп усиливались. Общее состояние больных основной группы стало удовлетворительна и средней тяхести у 17/712/ Сольных, явлений интоксикации отмечалось.

При-лечении 104 болькнк контрольной группы по общепринятой схеме осложнения развились у 35,6? /37 больных/, вкраэшягиеся сердечно-сосудистой и печеночно-почечной недостаточностью,, ост-рым психозом, формировавшем очагов гнойного расплавления с секвестрацией в поджелудочной'железе. У Сольных с паякреоне'кроэом, подвергшихся хирургическому вмешательству, почти у всех имелись осложнения в виде развития недостаточности' функций -внутренних органов .и со стороны поджелудочной железы.

В основной группе больных /122 чел/, которым в комплексном лечении применялась регионарная лимфатическая терапия фторофу-роы, контржалоб, тимогеном, дадаргином и аддопуринолом осложнения наблюдались у 25/20,5Х/ больных, что в 1,7.раза меньше, чём в контрольной группе. - Основной'процент осложнений встречался ■ у оперированных больных, но их количество было меньше, чем в контрольной группе.. Количество гнойно-септических процессов.в панкреас было в 2,8 раза меньше, -чем в контрольной группе /14*/.

Общая летальность в контрольной.группе больных панкреатитом составила 11,БХ, умерло 12 человек; в основной группе умерло 7 леловек « летальность составила.5,7Х. Причиной смерти были . интоксикационный шок, сердечно-сосудистая недостаточность,, пече-кочно-почечная недостаточность с явлениями энцефалопатии, абсцессы панкреас с аррозией ее'сосудов и вторичным профуэным кровотечением. Всей »мершш выполнялись операции по оводу осложнений деструктивных форм острого панкреатита. Послеоперационная легальность составила в контрольной группе больных за»., а.в сю-

нонной - 25*.

Анализ осложнений и летальности у 50 . Сальных контрольной ■ группы с деструктивными формами панкреатита /без отечной/ показал, что удовлетворительные результаты комплексного лечения по общепринятой методике достигнуты а 20/40*/ наблюдениях, неудовлетворительные результаты /осложнения/ встречались в 30/60*/ наблюдениях, у ? болотах '142/ ;ia них отмечалось нагноение желе-гк и пзрапаячреатячесл:*: »лэтчгзка. Летальность составила среди этих пац'-еитсв 2-12, »перло 12 Сгльных. Зги данные согласуются с исследованиями отечественных и зарубежных авторов, которые' свидетельствует о тем, что при деструктивна'. фор""-: гзнкреатита количество осложнений шкэт возрасти в 10-15 раз, а летальность достигнуть 502 и Солее.

В оснсеной группе больных" наблюдался 61 человек с десгру-тивными формами панкреатита. В резулггате проведенного комплексного лечения с использованием регионарной лимфостимулящст хорошие результаты были получены у 11/16,42/ больных, удовлетворительные - у 30/49,23/, неудовлетворительные - у 20/32,82/ больных. Осложнений развилось в этой группе в 1,8 раза менызе /21 больной, 34,42/; чем в контрольной группе, в том числе гнойно-септических осложнений .уменьшилось в .2,3 раза /4 больных, 6,52/,. Летальность составила 142 /7 больных/, что в 1,8 раза ниже, чем у больных контрольной группы с деструктивными фермами панкреатита.

' Средний койко-день 'Сольных острым панкреатитом, которым в комплексе лечебных мер применялась регионарная лимфатическая терапия был на 1,5 дня короче, чем в контрольной группе. У оперированных больных по по*'ду осложнений панкреон&крозз среднее пребывание на стационарном лечении было на 5,2 дня короче, чем в

контрольной группе. ' ,

Таким образом, 'каш клинические исследования проведенные после экспериментального обоснования показывают, что применение регионарной 'лимфостимуляции дренажа поджелудочной железы в комплексе лечебных мер у оперированных и неоперированкых больных острым панкреатитом независимо от стадии заболевания оказывает ' благоприятное влияние. За счет улучшения лимфатического дренажа

происходит "удаление" из ткани поджелудочной железы компонентов'

- ' /

специализированных клеток вместе с' продуктами нарушенного мета-болиза в лимфатическое русло, приспособленное для утилизации "вредных" веществ. При этом не происходит потери большого количества жидкости, иммунокомпетентных клеток и белка, которые ре-циркулируйт в кровь. Концепдая регионарной лимфатической терапии заключается во внедрении различных веществ," воздействующих прежде, всего на интерстиций, межклеточное пространство и.-лимфатические микрососуды лоджелудочной железы, имевших общий лимфатический бассейн с лимфатической системой верхнего этажа брюшной . полости, поэтому говорить о положительном вилиянии ее' на патологический процесс в поджелудочной железе можно только при проведении всего комплекса лечебных мер.

Следовательно,' применение регионарной лимфатической терапии Бкдбчающей стимуляцию лимфатического дренажа поджелудочной железы и регионарное лимфотропное подведение к панкреас ингибиторов протеаг является эффективным средством . в комплексном лечении больных острым панкреатитом.

выводы.

1. Регионарная.лимфатическая терзтя в условиях зкспер:-:мен-талького панкреатита сказывает благоприятное влияние :-:а дннэясгу структурных изменений з подже луд очке й ;«.елезе га счет увеличения лимфатического дренажа зрганоа верхнего эта:« брггкгл пслс-гти, что сопровождается восстановлением микрс-«::рк7лд125!, -pj.~-o.~esy.~u стека, способствует местной детсксикацки тканей, улучшает ыстср-но-эвакуационную фуквдк жел'/дзчне-шзечнегэ тракта.

2. Лшлфатическая система "г.едлелудочкой железы имеет непосредственный и тесный контакт с д;!мфатнческой системой двенадцатиперстной кишки, малого сальника, круглой связки печени и других соседних органов верхнего этажа орсЕкой полости, что дает основание для проведения регионарной лк-гфатическсн тер-агли не только через лимфатическую сеть поджелудочной железы, но и через сеть малого сальника и круглой связки печени.

3. Глюкозо-новокаиновая смесь, гепарин, лидаза, а также физиологический раствор хлорида натрия зводгс-ие в круглуи связку печени, малый сальник или парапзнкреатическое пространство вызывает статистически достоверное увеличение дгаефатического дренажа поджелудочной железы. Наибольшим лкмфосталул]!рутгсзй1 эффекте« обладает последовательное введение двдааы, гепарина, 0,25* ргствз-ра новокаина.

. 4. Регионарная лимфатическая терапия ингибиторами прстеаз, иммуномодуляторами, цитостатнкаш, кейропептидами и актиокепдза-тами в сочетании со стимуляцией л; э. фат ич ? с кс г о дренача поджелудочной железы является . 'ективной мерой а комплексе лечебны:-:

мер у больных острым панкреатитом, что позволяет рекомендовать этот способ в качестве дополнительного лечебного метода для широкого клинического применения.

Практические ренонендацта.

1. Регионарная лимфатическая терапия показана 1-2 рапз в сутки в течение 3-5 дней Сольным острым панкреатитом с лечеьной целью и с целью профилактики осложнений, панкреонекроза.

2. Регионарная лимфатическая терапия проводится путем установления микронрригатора в парапанкреатическую клутчатку, малый сальник или круглую связку печени, как оперированным, так и нео-перировзккым Сольным острым панкреатитом.

3. Регионарную лимфатическую терапию для достижения стимуляции лимфатического дренажа поджелудочной железы целесообразно проводить сочетанным введением лидаэы, гепарина, 0,25* раствора новокаина с регионарным подведением фторофура, контрикала, тимо-гена, далагрина и аллопуринола.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

1. Оценка токсемии у хирургических больных. В кн.: Воросы частной хирургии и лимфологии /сборник научных работ/. М., ШСИ, 13Э2, с. 148-151. Соавторы: В.'К.Ткачев, В.А.Остаев, С.В.Каклаков и другие.

2. Выбор препаратов для регионарной лимфостимуляции поджелудочной железы. В кн.: Актуальные вопросы клинической хирургии /сборник научных работ/. М., ИСК, 1933,. с. 85-86.