Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Регионарная клеточно-ассоциированная антибактериальная терапия при гнойно-некротических осложнениях диабетической стопы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Регионарная клеточно-ассоциированная антибактериальная терапия при гнойно-некротических осложнениях диабетической стопы
На правах рукописи
ГРУЗНОВ ГРИГОРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ
РЕГИОНАРНАЯ КЛЕТОЧНО-АССОЦИИРОВАННАЯ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
14.00.27 - хирургия
14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология
АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- 3 ДРН 2009
Саранск 2009
003486290
Работа выполнена на кафедре общей хирургии и анестезиологии им.Н.И.Атясова Медицинского института ГОУВПО «МГУ им. Н.П.Огарева»
Научные руководители: заслуженный деятель науки РМ, доктор
медицин ских наук профессор А.Н. Беляев доктор медицинских наук H.A. Пятаев
Официальные оппоненты: зав. кафедрой общей и оперативной хирургии
ГОУВПО «Ульяновский государственный университет » профессор В.К. Островский профессор кафедры госпитальной терапии ГОУВПО «МГУ им. Н.П.Огарева» доктор медицинских наук A.A. Котляров
Ведущая организация: ГОУВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Защита состоится «_»_ 2009 г. в «_ » часов на заседании
диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУВПО «МГУ им. Н.П.Огарева». (430032, г. Саранск, ул. Ульянова, 26).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «МГУ им. Н.П.Огарева» (430005, г. Саранск, Большевистская, 68), с авторефератом на официальном сайте www.mrsu.ru.
Автореферат разослан «__»_2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кондидат медицинских наук доцент
А.Г. Голубев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Данные экспертов ВОЗ свидетельствуют, что среди взрослого населения мира развивается эпидемия инсулиннезависимого сахарного диабета (И.И. Дедов с соавт., 1998 - 2009), представляя не только медицинскую, но и социальную проблему (R.T. Rubin et al., 1994; Ortegon M. M. et al. 2003; Flavio E. et al., 2008). Осложнения при диабетической стопе, включая язвы и ампутации, являются главной причиной смертности, а также значительных затрат для здравоохранения (Moulik P.K. et al., 2003; Jeffcoate W.J; Cusic M. et al., 2005).
Обширный гнойно-некротический процесс, развивающийся при несвоевременном или неадекватном лечении синдрома диабетической стопы (СДС), приводит в 50-70 % случаев к необходимости высокой ампутации конечности (Грекова Н.М. с соавт., 2003; Raptis А.Е., Viberti G., 2001) с послеоперационной летальностью, достигающей 20 - 40%, а в последующие 5 лет после высоких ампутаций выживает всего 25 - 40% больных (Лисин C.B. с соавт., 2003; Мыс-кина H.A. с соавт., 2004; Jeffrey M., 1999).
Одной из актуальных проблем остается повышение эффективности лечения осложнённых форм диабетической стопы путем разработки новых методов, позволяющих эффективно воздействовать на патологический процесс и создать условия для выполнения органосохраняющих вмешательств (Беляев А.Н. с соавт., 2003; Жолдошбеков Э.Ж., 2004; Mayfield J.A. et al., 1998; Edward В. et al., 1999).
С этих позиций представляется целесообразным включение в комплекс лечебных мероприятий осложненных форм диабетической стопы метода регионарной клсточно-ассоциированнной антибактериальной терапии с целью достижения максимальной и длительно сохраняющейся концентрации лекарственных препаратов в зоне поражения (Лохвицкий C.B. с соавт., 1999; Пятаев H.A. с соавт., 2007; Беляев А.Н. с соавт., 2008). В литературе встречаются единичные публикации об эффективности применения направленного транспорта антибактериальных препаратов в гнойной хирургии (Лохвицкий C.B. с соавт., 1999), причем в качестве клеток носителей использовались как эритроциты (Левин И.Г. с соавт, 1998, Пятаев H.A. с соавт., 2007), так и лейкоциты (Лохвицкий C.B. с соавт., 1996). В то же время целый ряд вопросов в этой области до настоящего времени остается нерешенным. Прежде всего, не изучено органное распределение эритроцитов - носителей антибактериальных препаратов -при их регионарном введении, не оценено влияние метода на течение раневого процесса, не обоснована его безопасность.
Решение этих вопросов может способствовать более широкому клиническому применению метода направленного транспорта антибактериальных препаратов в хирургии и интенсивной терапии.
Цель работы: улучшить результаты лечения осложненных форм диабетической стопы путем применения направленного клеточно-ассоциированного транспорта антибиотиков и вазодилататоров.
Задачи исследования. 1. Изучить особенности органного распределения эритроцитов - носителей антибактериальных препаратов - при их внутриарте-риальном введении и оценить безопасность методики клеточно-ассоциированного транспорта.
2. Изучить изменения регионарной и системной гемодинамики на фоне различных методов регионарной фармакотерапии у больных с осложнениями диабетической стопы.
3.Оценить динамику синдрома эндогенной интоксикации и некоторых метаболических показателей при применении направленного клеточно-ассоциированного транспорта антибиотиков и вазодилататоров.
4. Исследовать особенности течения раневого процесса, а также оценить результаты хирургического лечения у больных с осложненными формами диабетической стопы на фоне различных схем регионарной фармакотерапии.
Научная новизна. Изучено распределение экстракорпорально модифицированных эритроцитов при их внутриартериальном введении.
Исследованы изменения регионарной и системной гемодинамики на фоне различных модификаций метода направленного транспорта клиндамицина и папаверина. Установлены наиболее эффективные и безопасные режимы внут-рисосудистого введения препаратов.
Произведены исследования регионарного кровотока, системной гемодинамики, течения раневого процесса на фоне применения различных модификаций регионарной фармакотерапии у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы.
Произведена оценка результатов хирургического лечения осложнений синдрома диабетической стопы при использовании направленного транспорта клиндамицина и папаверина.
Практическая значимость
Экспериментально разработан метод направленного транспорта антибиотиков и вазодилататоров путем регионарного внутриартериального введения в ассоциации с аутоэритроцитами.
Впервые применена в клинике собственная модификация метода направленного транспорта антибиотиков и вазодилататоров при осложненных формах синдрома диабетической стопы. Показана безопасность и более высокая (по сравнению с традиционными методами терапии) эффективность метода.
Усовершенствованы схемы консервативной терапии осложненных форм синдрома диабетической стопы, что позволило улучшить результаты лечения данной патологии.
Положения, выносимые на защиту
1. Регионарное клеточно-ассоциированное введение клиндамицина изменяет фармакокинетику данного препарата, позволяя увеличить концентрацию и пролонгировать экспозицию антибиотика в ткани пораженной конечности.
2. Оптимальной дозой клеточных элементов, обеспечивающей эфектив-ный и безопасный транспорт клиндамицина у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы, является доза эритроцитов, равная 810*109 клеток/кг.
3. Направленный транспорт клиндамицина и папаверина обеспечивает более мягкий и длительный регионарный вазодилатирующий эффект, способствует более раннему купированию симптомов эндотоксикоза и обладает более выраженным местным противовоспалительным действием, чем болюсное внут-риартериальное введение данных препаратов.
4. Применение в комплексной терапии осложнённых форм диабетической стопы метода регионарного клеточно-ассоциированного введения антибиотиков и спазмолитиков позволяет уменьшить количество ампутаций на уровне бедра и увеличить количество операций, сохраняющих опорную функцию пораженной конечности.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Саранск, 2007); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007); XII, XIII научной конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск, 2007, 2008); V Всероссийской научной конференции с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «инфекция в хирургии» межведомственного совета по хирургии (Ростов-на-Дону, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 статья - в журнале, рекомендованном ВАК для публикации результатов работ, представляемых на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Исследования по теме диссертации выполнены в рамках федеральной целевой программы «Развитие научного потенциала высшей школы 2006-2008».
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы Мордовской республиканской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе в ГОУВПО «Мордовский госуниверситет им. Н.П.Огарева».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 169 источников (из них 96 отечественных и 73 зарубежных). Работа содержит 26 таблиц и иллюстрирована 15 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для достижения цели работы и решения поставленных задач были выполнены экспериментальные исследования на животных и изучена эффективность метода направленного клеточно-ассоциированного транспорта в клинике (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика основных этапов, материалов и методов исследования
Этап исследования Подэтапы Объекты исследования N Методология исследования
Экспериментальная разработка метода НТ АБП Изучение распределения экстракорпорально нагруженных антибиотиками эритроцитов 20 Исследование распределения меченых (Медьсодержащих) эритроцитов (УФ-спектрометрия)
путем регионарного внутриарте-риального введения в ассоциации с Изучение местной и системной кинетики клинда-мицина при введении в ассоциации с аутоэритроци-тами Беспородные половозрелые собаки 15 Определение концентраций антибиотика в биологических жидкостях и тканях (высокоэффективная жидкостная хроматография)
аутоэритро-цитами Оценка эффективности и безопасности различных доз клеток-носителей 15 Оценка состояния кровообращения в конечности (реография, объемная компрессионная осцил-лометрия)
Изучение клинической эффективности метода Исследование влияния НТ антибиотиков и вазодила-таторов на кровообращение конечности, а также на динамику маркеров интоксикации и некоторые метаболические показатели Больные с осложненными формами диабетической стопы 146 Оценка состояния кровообращения в конечности (реография, объемная компрессионная осцил-лометрия), определение глюкозы, лактата, маркеров системного воспаления.
Исследование влияния НТ антибиотиков и вазодила-таторов на течение раневого процесса и результаты хирургического лечения Оценка показателей местных и общих признаков воспалительной реакции, течения раневого процесса, результатов оперативного лечения
Экспериментальные исследования. Выполнены эксперименты на взрослых беспородных собаках обоего пола массой от 9 до 28 кг. Все манипуляции, связанные с причинением животным боли, выполнялись в условиях внутриплевральной или внутривенной анестезии тиопенталом натрия в дозе 45 мг/кг массы тела.
Исследование органного распределения эритроцитов проводили с помощью меченых клеток. В качестве внутриклеточной метки, доступной определению, использовали метгемоглобин. Для мечения эритроцитов применяли
обработку 1% раствором гексоцианоферриата калия (ГЦФК) в дозе 10 мг/мл клеток. Для установления зависимости эффекта направленности от дозы введенных клеток было исследовано 3 режима внутриартериального введения экстракорпорально модифицированных эритроцитов, в соответствии с которыми были сформированы 3 опытных группы животных по 5 особей в каждой. Первая группа - болюсное введение в дозе 0,2 мл/кг; 2-я группа - болюсное введение в дозе 1 мл/кг; 3 группа - инфузионное введение в дозе 5 мл/кг со скоростью 1 мл/мин. Контрольную группу составили 5 животных, которым проводилось внутриартериальное введение свободного метгемоглобина. Определение концентрации метгемоглобина проводили по методике Кушаковского М.С. и соавт., (1960) путем спектрофотометрического анализа экстрактов тканей и биологических жидкостей при Х=630 нм.
Изучение местной и системной кинетики клиндамицина при введении в ассоциации с аутоэрнтроцитами было выполнено на 15 половозрелых беспородных собаках массой от 10 до 25 кг. Для этого было сформировано 3 группы животных (1 контрольная и 2 опытных), по 5 особей в каждой. В контрольной группе препарат вводили внутривенно болюсно, в качестве растворителя использовали 0,9% раствор хлорида натрия. В опытных группах производилось внутрартериальное введение препарата: в 1 -й опытной - на интактном носителе (0,9% растворе ЫаС1), во 2-й - в ассоциации с аутоэрнтроцитами. Доза насыщаемых эритроцитов составляла 1 мл/кг (или 9,2*109 клеток/кг). Доза клиндамицина во всех исследованных группах была одинаковой и составляла 1 мг/кг. Исследовали кинетический профиль концентрации клиндамицина в плазме. Определения проводили через 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120, 150 и 180 минут. Кроме того, определение концентрации препарата производилось в легочной ткани, печени, селезенке, скелетной мускулатуре, жировой ткани. Экспозиция для мышечной ткани была равна 30 и 180 минут, для остальных тканей - только 180 минут.
Определение концентрации клиндамицина проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на хроматографе «Милихром 5-3» (ЗАО «Научприбор», г. Орел). Анализ фармакокинетаки клиндамицина и по-сторенние фармакокинетических моделей выполняли по общепринятым правилам фармакокинетического моделирования (Соловьев В. Н., Фирсов А. А., 1980). Аппроксимацию фармакокинетических кривых проводили методом наименьших квадратов.
Исследование влияния различных режимов внутриартериального введения экстракорпорально модифицированных эритроцитов на кровообращение в нижней конечности. С целью оценки безопасности внутриартериального ведения экстракорпорально модифицированных эритроцитов было исследовано влияние режима введения и дозы данных клеток на кровообращение и функциональное состояние нижней конечности у собак. Эксперименты выполнены на 15 взрослых беспородных собаках. Исследовались 3 режима введения экстракорпорально обработанных клиндамицином клеток, аналогичные таковым при исследовании тканевого распределения метгемоглобина, в соответствии с которыми было сформировано 3 опытных группы животных по 5
особей в каждой. Первая группа - болюсное введение в дозе 0,2 мл клеток /кг; 2 группа - инфузионное введение в дозе 1 мл клеток /кг со скоростью 0,2 мл клеток /мин; 3 группа - инфузионное введение в дозе 5 мл клеток /кг со скоростью 1 мл клеток /мин.
Исследование кровообращения конечности проводили методом импе-дансной плетизмографии (реографии) и объемной компрессионной осцилло-метрии. Показатели реограммы и осциллограммы регистрировали до пункции сосуда, непосредственно после пункции, после инъекции, а также через 10, 30, 60 и 180 минут после введения клеток. Измерения осуществляли параллельно на интактной и опытной конечности.
Реографию выполнияли на реографе Р4-02. При анализе реограмм определяли:
- реографический индекс (РИ);
- реографический коэффициент (РК)
- ДКИ - дикротический индекс;
- ВНобщ- время общего кровенаполнения;
- (3 - продолжительность катакроты.
Объемную компрессионную осциллометрию выполняли на анализаторе АПКО-8М (НПО «Сетал», Россия). Использовалась специальная коническая манжета, соответствующая анатомической особенности конечности собак. Манжета накладывалась на область бедра. Анализ производился в соответствии с инструкцией к прибору. Автоматически определялись следующие показатели:
- диаметр артерии;
- податливость артерии;
- скорость пульсовой волны;
-линейная скорость кровотока;
- регионарное сосудистое сопротивление;
Клинические исследования. На этапе включения в исследование все пациенты были проинформированы о целях и задачах проводимого исследования, предупреждены о возможности появления побочных эффектов, после чего добровольно подписали форму информированного согласия на участие в исследовании.
Характеристика пациентов н методов терапии. Под наблюдением находились 146 больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (СД) 2 типа, проходивших лечение и обследование в отделении гнойной хирургии Мордовской республиканской клинической больнице в период с 2005-2009 гг. Основная часть больных (105 человек или 71,9%) имела среднюю степень тяжести, 47 больных (28,1%) - тяжелое течение СД.
В зависимости от применяемой лечебной тактики больные были разделены на 3 группы.
Больным I группы проводилось только традиционная терапия, с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний. Больным назначалась диета, подкожное введение инсулина короткого и ультракороткого действия в комбинации с инсулинами средней продолжительности действия с учетом типа диабета, энергозатрат, а также аскорбиновая и никотиновая кислота, витамины группы
В, актовегин, трентал, гепарин. Местное лечение заключалось в проведении этапных некрэктомий, обработке ран растворами антисептиков и ферментов. Хирургическое лечение сочеталось с активной антибактериальной терапией, которая проводилась с использованием антибиотика клиндамицина.
II. группу составили 49 больных. Больным этой группы, наряду с традиционным лечением применялось одномоментное внутриартериальное (в бедренную артерию пораженной конечности) введение клиндамицина в дозе 1 ООО мг и папаверина в дозе 160 мг.
В III группу вошло 49 больных. Пациентам III группы в комплексе лечебных мероприятий использовалась методика направленного транспорта антибиотиков и вазодилататоров.
По полу, возрастному составу больных, состоянию компенсации диабета, наличию сопутствующих заболеваний, а также по характеру гнойно-некротического поражения стопы эти группы были сопоставимыми.
Методика направленного транспорта антибиотиков и вазодилататоров. В шприц объемом 20-25 мл с 2500 ед. гепарина и 1 мл полиглюкина осуществляли забор крови из вены в объеме 20 мл. Взвесь отстаивали непосредственно в шприце, помещенного в штатив канюлей кверху, в течение 1 часа, после чего отстоявшуюся плазму удаляли (путем выдавливания поршнем), Далее в шприц с клеточной массой набирали 1000 мг клиндамицина, растворенного в 1 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия, 160 мг папаверина и 0,3 мл диметилсульфоксида. С целью создания однородной массы клеточную взвесь инкубировали в термостатируемом шейкере с вибрацией 210 об/мин. при температуре 37 °С в течение 30 минут, после инкубации в шприц набирали 3-4 мл стерильной дистиллированной воды, повторно инкубировали в течение 5 мин и вводили больному внутриартериально 1 раз в день ежедневно, в течение 7 дней.
Функционально-биохимические методы исследования
Комплексное обследование больных выполнялось при поступлении, на 2-е, 5-е, 7-е и 10-е, 20-е сутки. Оно включало определение следующих клинических и функционально-биохимических показателей:
Общеклиническое обследование (сбор анамнеза, физикальное исследование).
Общепринятые клинико-биохимические показатели крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и эритроцитов, лейкоформула, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок) - по унифицированным методикам (Меньшиков В.В.,1987).
Маркеры специфических нарушений метаболизма при диабете:
- глюкоза крови;
- концентрация гликированного гемоглобина
Маркеры системного воспалительного ответа и эндогенной интоксикации:
- общая и эффективная концентрация альбумина;
- концентрация интерлейкина-6.
Общая и эффективная концентрация альбумина определялась по методике Миллера Ю.И. и соавт. (1994). Уровень интерлейкина-6 определялся фер-ментсвязанным иммуносорбентным методом (ELISA) с помощью набора реактивов "Elisa Diamed" (Франция) по протоколу фирмы-изготовителя на планшетном иммуноферментном анализаторе «ЭФОС-93» (Россия).
Показатели системы гемостаза. Определяли следующие показатели системы гемостаза:
- время свертывания крови;
- активированное частичное тромбопластиновое время;
- протромбиноый индекс;
- количество тромбоцитов;
- концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов.
Показатели системы гемостаза исследовали с помощью набора реактивов
фирмы «Ренам» (Россия).
Показатели местных признаков воспаления:
- отек мягких тканей;
- гиперемия кожи, окружающей рану.
Цитологические исследования. Проводили поверхностную биопсию ран по М.Ф. Камаеву (1970) и оценку типов цитограмм раневого экссудата по Кузину М. И (1990).
Определение микрофлоры ран. Для обнаружения первоначального возбудителя проводили забор раневого отделяемого и производили посевы на желточно-солевой агар, среду Эндо.
Статистическая обработка результатов исследования
Полученные данные обработаны статистически с использованием методов параметрического и непараметрического анализа (Венчиков А.И. и соавт., 1974). Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с помощью критерия Шапиро-Уилка. При подтверждении гипотезы нормальности распределения и равенстве дисперсий использовался критерий Стьюдента, в противном случае применялись методы непараметрической статистики (критерий W Вилкоксона). При сравнении качественных эффектов применялся критерий х2- По ходу изложения показатели имеют следующие обозначения: М - средняя арифметической выборочной совокупности, m - ошибка средней арифметической, р - степень достоверности различий. Критическое значение уровня значимости различий принималось равным 5% (р<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Экспериментальные исследования. Первым этапом экспериментального исследования внутриартериального введения экстракорпорально насыщенных антибиотиком форменных элементов явилась оценка особенностей органного распределения данных клеток. Для этого был использован применявшийся ранее подход (Пятаев H.A. и соавт, 2007), основанный на модификации гемоглобина в метгемоглобин и определении тканевых концентраций последнего.
Результаты исследования тканевых концентраций метгемоглобина показали следующее (рис. 1). После введения свободного метгемоглобина (контрольная группа) он циркулировал в сосудистом секторе и накапливался в ткани почек. В паренхиматозных органах концентрация МеШЬ была в среднем в 1,5-2 раза ниже, чем в крови. В мышечной ткани опытной конечности содержание МеШЬ составляло 40% от плазменной концентрации. При этом достоверная разница между опытной и интактной конечностями отсутствовала, что свидетельствовало о низкой скорости фильтрации метгемоглобина в интерстици-альное пространство.
250 -
200
О. 100
50
о
иЙI
г
Кровь
Легкое
Печень
Почки
Мышца (ОК) Мышца (ИК)
и Контрольная группа и Опытная группа № 1 (0,2 мл/кг)
в Опытная группа N8 2 (1 мл/кг) ш Опытная группа № 3 (5 мл/кг)
Рис.1. Особенности распределения экстракорпорально модифицированных эритроцитов при различных методиках введения. ИК - интактная конечность, ОК - опытная конечность
При введении свободного метгемоглобина (контрольная группа) он циркулировал в сосудистом секторе и накапливался в ткани почек. В паренхиматозных органах концентрация МеШЬ была в среднем в 1,5-2 раза ниже, чем в крови. В мышечной ткани опытной конечности содержание МеШЬ составляло 40% от плазменной концентрации. При этом достоверная разница между опытной и интактной конечностями отсутствовала.
В 1-ой опытной группе животных через 3 часа после введения МеШЬ определялся только в крови и скелетной мышце той конечности, в артерию которой производилось ведение. При этом в мышце концентрация тест-вещества была в 7 раз выше, чем в системном кровотоке.
Во 2-й опытной группе наиболее высокой концентрация данного вещества была в мышечной ткани конечности, в артерию которой производилось введение меченых эритроцитов (68,5±5,1 мкг/г). Она превышала концентрацию в кровотоке в 6,2 раза, а концентрацию в мышечной ткани интактной конечности - в 8 раз. Концентрация МеШЬ в ткани печени и селезенки также была выше,
чем в системном кровотоке. В почечной и жировой ткани содержание MetHb было наименьшим и составляло 11,2±0,6 мкг/r и 3,8±0,3 мкг/г соответственно.
В 3-й опытной группе характер распределения эритроцитов напоминал таковой во 2-й группе. Наиболее высокая концентрация метгемоглобина регистрировались в мышечной ткани опытной конечности (202±17 мкг/г). В крови и мышечной ткани интактной конечности содержание MetHb было ниже, составляя соответственно 87,3±14,7 мкг/г и 70,8±9,3 мкг/г. В паренхиматозных органах концентрация MetHb была близка к таковой в крови (72,5±12,3 мкг/г в печени и 70,8±8,9 мкг/г в селезенке), а в легких - несколько превышала ее, составляя 118±16 мкг/г.
Вторым этапом экспериментальных исследований было изучение системной и локальной кинетики клиндамицина. Оно показало, что при внутривенном введении клиндамицина элиминация его из крови хорошо описывалась одночастевой моделью. Максимальная концентрация, равная 1405±48 мкг/л, достигалась непосредственно после введения препарата. Период полувыведения составил 88,8±5,2 мин., общий клиренс - 0,062+0,006 мл/мин. Значение кажущегося объема распределения, равное 1,41±0,16 л/кг, указывало на равномерное распределение препарата между внеклеточным и клеточным секторами. Уравнение зависимости концентрации от времени имело вид: С = 1405 е ~°-007'\ где С - концентрация, мкг/л, t - время, мин.
При введении с эритроцитной массой изменялся как характер тканевого распределения, так и фармакокинетический профиль клиндамицина. Пиковая концентрация в плазме была в 1,5 раза ниже, чем при внутривенном введении, однако снижалась более медленно. Зависимость концентрации от времени лучше аппроксимировалась двухчастевой моделью и имела вид: С = 801 е ~0i006S' + 180 е ~°-т'2\ где С - концентрация, мкг/л, t - время, мин.
Особенности распределения клиндамицина при различных методиках введения представлены на рис. 2.
При внутривенном введении через 3 часа после окончания инфузии содержание препарата в плазме крови составило 345±16 мкг/л. Тканевые концентрации достоверно не отличались от плазменных, что подтверждало факт внутриклеточного проникновения препарата. Концентрации в легких, печени, селезенке и скелетной мускулатуре различались незначительно и колебались от 276±19 до 399±22 мкг/л. В жировой ткани концентрация препарата была в 1,5-2 раза ниже, чем в ткани паренхиматозных органов и мышцах.
Распределение клиндамицина при болюсном внутриартериалыюм введении отличалось следующими особенностями. Регистрировалась достоверно более высокая концентрация препарата в мышечной ткани опытной конечности. Она составляла 2384±109 мг/л и превышала концентрацию в интактной конечности в 2,25 раза. Через 3 часа различия в концентрации клиндамицина межу опытной и интактной конечностями полностью нивелировались. Содержание вещества в них составляло соответственно 312±24 и 278+23 мкг/л и не отличалось от аналогичного показателя контрольной группы. Распределение препарата между исследованными паренхиматозными органами было равномерным и соответствовало таковому при внутривенном введении.
Плазма Мышца Мышца Легкое Печень Почка Моча (ИК) (ОК)
а Внутривенное введение и Внутриарт.болюс.введение ш Клеточно-ассоциированное введение
Рис. 2. Особенности тканевого распределения клиндамицина при различных методиках введения (через 3 часа после инъекции). ИК - интактная конечность, ОК - опытная конечность.
При введении клиндамицина в ассоциации с аутоэритроцитами были выявлены следующие особенности его распределения. Через 30 минут после введения концентрация препарата б мышечной ткани опытной конечности была равна 29481104 мкг/л, что почти в 7 раз выше плазменной (399+17 мкг/л) и в 3 раза выше уровня, создающегося при внутривенном введении. Через 3 часа эти различия сохранялись, но становились менее выраженными. Разница между интактной и опытной конечностями составила 108%, между опытной конечностью и плазмой - 80%. Кроме того, отмечалось увеличение концентрации клиндамицина в ткани печени (621 ±38 мкг/л) и селезенки (492+34 мкг/л). Содержание вещества в этих органах было выше аналогичного в контроле соответственно на 60 и 45% (р<0,01). Концентрации препарата в почечной ткани и в моче были достоверно ниже, чем при внутривенном введении и составляли соответственно 178+13 и 207+10 мкг/л.
С целью оценки безопасности внутриартериального ведения экстракорпорально модифицированных эритроцитов было исследовано влияние режима введения и дозы данных клеток на кровообращение и функциональное состояние нижней конечности у собак. При болюсном внутриартериальном введении пункция артерии и введение клеток сопровождались незначительным повышением тонуса мелких сосудов, которое проявлялось увеличением регионарного сосудистого сопротивления на 12,5% по сравнению с исходным. Кровенаполнение конечности и тонус магистральных сосудов при этом существенно не изменялись. Не регистрировалось также изменений эластичности и податливости сосудистой системы. К 10-й минуте разница между моментальным и исходным значениями дикротического индекса, отражающего сопротивление артериол, уменьшалась до 7,5%, а к 30-й минуте - нивелировалась.
При клеточно-асоцииропанном введении с использованием дозы клеток в 1 мл/кг катетеризация артерии приводила к увеличению тонуса магистральных сосудов на 20%. Диаметр бедренной артерии после катетеризации уменьшался на 21,5%, тонус артериол практически не изменялся, а снижение кровенаполнения было недостоверным. Введение эритроцитов, обработанных клиндами-цином, в данной группе не сопровождалось значимыми изменениями сосудистых показателей. Повышенный тонус магистральных сосудов начинал снижаться на 30-й и приходил в норму к 180-й минуте исследования. На 180-й минуте после катетеризации сосуда пульсовое кровенаполнение опытной конечности было даже выше, чем интактной.
При клеточно-асоциированном введении«с использованием дозы клеток в 5 мл/кг реакции на катетеризацию была аналогичной таковой во второй группе. Регистрировалось уменьшение диаметра и увеличение тонуса сосуда, что сопровождалось незначительным уменьшением пульсового кровенаполнения. Отмечалось увеличение сопротивления прекапилляров и снижение пульсового кровенаполнения конечности на 25%. Эти изменения были достаточно стойкими: они сохранялись на 60-й и начинали регрессировать лишь к 180-й минуте после пункции. Вероятной причиной описанных изменений является частичная блокада микроциркуляторного русла конечности «ригидными» эритроцитами.
Таким образом, проведенные исследования показали, что болюсное внут-риартериальное введение экстракорпорально обработанных клиндамицином аутоэритроцитов в дозах 0,2 мл клеток /кг и 1 мл клеток /кг является безопасным и не вызывает значимых изменений кровотока конечности, в питающий сосуд которой производилась инъекция. Внутриартериальное инфузионное введение модифицированных эритроцитов в дозе 5 клеток мл/кг со скоростью 1 мл клеток /мин приводит к повышению регионарного сосудистого сопротивления, снижению линейной и объемной скоростей кровотока в конечности.
Клинические исследования. Особенностью методики НТ, примененной в клинике, было то, что для насыщения клеток использовалась комбинация антибиотика клиндамицина и вазодилататора папаверина. Первая часть работы включала исследование регионарного кровотока методом реографии. При поступлении у больных наблюдались существенные нарушения периферической гемодинамики, которые проявлялись уменьшением реографического индекса, увеличением скорости распространения пульсовой волны и увеличением тонуса мелких сосудов (рис. 3).
Внутримышечное введение клиндамицина и папаверина не оказывало достоверного влияния на состояние артериального кровотока в конечности. Показатели реограмм в исследуемые промежутки времени (30 мин, 3 часа) не отличались от исходных величин. Введение клиндамицина и папаверина в бедренную артерию оказывало вазодилатирующий эффект, который проявлялся увеличением реографического индекса и возрастанием амплитуды систолической волны на 45%, уменьшением времени кровенаполнения на 21% по сравнению с исходным. Действие препарата наступало достаточно быстро, однако к 3 часу наблюдения спазмолитический эффект нивелировался и все исследованные показатели реограмм возвращались к исходному уровню.
1.4
1,2
0,8
0,6
До введения
30 мин
180 мин
1 группа —□— 2 группа —£— 3 группа
Рис. 3. Динамика реографического индекса у пациентов с СДС при различных методах введения клиндамецииа и папаверина (1-я группа- внутримышечное, 2-я группа- болюсное внутриартсриалыюе, 3-я группа-клеточно-ассоциированное введение)
Клеточно-ассоциированное введение препаратов оказывало несколько меньший по выраженности на ранних этапах, но более стойкий и длительный вазодилатирующий эффект. Через 3 часа после введения препарата амплитуда систолической волны и реографический индекс были выше исходных на 31%.
Для оценки динамики синдрома эндогенной интоксикации и влияния на его течение направленного транспорта антибактериальных препаратов и вазо-дилаторов нами была изучена динамика специфических маркеров тяжести СД (уровня глюкозы крови, лактата, гликированного гемоглобина) и некоторые маркеры синдрома системного воспалительного ответа и эндотоксикоза.
На исходном этапе у всех больных отмечалась гипергликемия в пределах 10,0-16,5 ммоль/л. Степень гликирования гемоглобина составляла 13-18%. Явления кетоацидоза регистрировались у 15% пациентов. Отмечалось также увеличение концентрации ИЛ-6 в 4 - 4,5 раза по сравнению с нормой. В 1-й группе пациентов на фоне лечения отмечалась постепенное уменьшение как метаболических нарушений, так и синдрома эндогенной интоксикации. Купирование же воспалительного эндотоксикоза происходило значительно медленнее. Достоверное снижение ИЛ-6 по сравнению с исходным этапом отмечалось лишь к 5-м суткам.
В группах пациентов, получавших внутриартериальные инъекции клин-дамицина и папаверина, течение синдрома эндогенной интоксикации несколько отличалось от такового в 1-й группе. На 1-е сутки отмечалось увеличение концентрации ИЛ-6 на 50-120% по сравнению с исходными цифрами. К 3-м суткам наблюдения уровень маркеров воспалительного ответа возвращался к исходным значениям, а начиная с 5-х суток - снижался, причем в 3-й группе более быстрыми темпами, чем в остальных. Кратковременное повышение маркеров эндотоксикоза после внутриартериальных вливаний связано, по-
видимому, с вымыванием недоокисленных продуктов метаболизма на фоне усиления регионарного кровотока. Купирование воспалительного процесса на фоне более полноценного восстановления кровотока в 3-й группе, по-видимому, было причиной более ранней нормализации уровня биохимических маркеров воспалительного ответа.
Эффективность проводимой терапии оценивали по клиническому течению раневого процесса и данным цитологического исследования.
Сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей существенно не различались в сравниваемых группах, составляя 12 - 14 дней. Купирование отека и гиперемии вокруг раны быстрее происходило в 3-й группе (по сравнению с 1-й и 2-й группами). Кроме того, в 3-й группе зарегистрировано достоверно более раннее начало краевой эпителизации ран, а также достоверное, по сравнению с 1-й и 2-й группами, уменьшение площади ран на 20-е сутки терапии (рис. 4).
300 250
I 200
,5 100
50
0
Традиционное лечение Внутриартериальное Клеточно-ассоцированное введение введение
в Традиционное лечение а Внутриартериальное введение □ Клеточно-ассоцированное введение
Рис.4. Площадь ран (в мм2) на 20-22 сутки комплексного лечения с применением различных методов введения клиндамицина
Таким образом, клиническая эффективность клиндамицина и папаверина была более высокой при использовании регионарного клеточно-ассоциированного введения препаратов, которое способствовало более раннему стиханию воспалительного процесса, очищению ран и ускорению в них репа-ративных процессов.
Завершающим этапом работы была оценка результатов хирургического лечения и статистических показателей, характеризующих эффективность лечения. У больных с тяжелыми формами поражения стоп наибольшая продолжительность лечения отмечалась в 3-й группе (23,5±1,4 против 16,7 - 19,1 дня в 1-2-й группах). Данное различие объясняется тем, что у пациентов 3-й группы в большем количестве случаев применялось консервативное лечение, которое в ряде случаев позволяло отказаться от инвалидизирующей операции (ампутации конечности на уровне бедра) и ограничить объем оперативного вмешательства
некрэктомией. Наиболее важным результатом применения методики мы считаем снижение доли высоких ампутаций конечности. Так, в 1 -й группе ампутации на уровне бедра выполнялись у 45% пациентов, тогда как в 3-й - у 30%.
ВЫВОДЫ
1. Введение в бедренную артерию аутоэритроцитов, экстракорпорально насыщенных клиндамицином, сопровождается депонированием данных клеток в тканях конечности и создает в них более высокую и длительно сохраняющуюся концентрацию антибиотика, чем при внутривенном и внутриартериаль-ном введении препарата.
2. Болюсное внутриартериальное введение экстракорпорально обработанных клиндамицинном аутоэритроцитов в дозе 1 мл/кг безопасно и не вызывает значимых изменений кровотока конечности, а в дозе 5 мл/кг приводит к повышению регионарного сосудистого сопротивления, снижению линейной и объёмной скорости кровотока.
3. Болюсное внутриартериальное введение папаверина и клиндамицина приводит к регионарной спазмолитической реакции (увеличение реографиче-ского индекса на 44%, уменьшение времени кровенаполнения на 21%) и сопровождается системными гемодинамнческими нарушениями (гипотонией). Клеточно-ассоциированное введение папаверина и клиндамицина оказывает более длительный сосудорасширяющий эффект, не влияя при этом на системную гемодинамику.
4. Регионарная клеточно-ассоциированная антибиотикотерапия в большей степени способствует коррекции показателей эндотоксикоза, сопровождается более ранним (на 3,1 сутки) стиханием воспалительного процесса, на 6,8 суток началом краевой эпителизации ран и на 20% уменьшением площади ран по сравнению с внутримышечным и внутриартериальным путями введения
5. Применение в комплексной терапии осложнённых форм диабетической стопы метода регионарного клеточно-ассоциированного введения спазмолитиков и антибиотиков по сравнению с внутримышечным и внутриартериальным путями их введения, позволяет уменьшить количество ампутаций на уровне бедра и увеличить количество операций, сохраняющих опорную функцию пораженной конечности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплекс лечения осложненных форм диабетической стопы целесообразно включать внутриартериальное клеточно-ассоциированное введение клиндамицина (1,0 г/сут) и папаверина (160 мг/сут) однократно ежедневно в течение 7-10 дней.
2. Для экстракорпорального насыщения антибактериальными препаратами и последующего введения в бедренную артерию при лечении осложненных формах СДС целесообразно использовать следующую методику направленного транспорта антибиотиков и вазодилататоров: доза эритроцитов 90-150*109 клеток (10-15 мл), насыщение клеток препаратами производится по следующей схеме: 1) сепарация клеток; 2) инкубация с антибактериальным препаратом
(клиндамиции) и спазмолитиком (папаверин) в присутствии ДМСО (0,02 мл/мл среды инкубации; 3) добавление стерильной дистиллированной воды (0,3 мл/мл среды инкубации).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Беляев, А.Н. Коррекция нарушений гемостаза при регионарном введении мексидола в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы/ А.Н. Беляев, А.Н. Родин, Г.А. Грузнов // Матер. XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, - 2007. - С.30 -31.
2. Беляев, А.Н. Особенности раневого процесса при внутривенном и внутрикостном введении мексидола у больных осложненными формами диабетической стопы/ А.Н.Беляев, А.Н. Захватов, Г.А. Грузнов // Матер. XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, - 2007. — С. 202-204.
3. Рыгин, Е.А. Воздействие антиоксидантов на течение раневого процесса у больных с сахарным диабетом/ Е.А. Рыгин, А.Н. Захватов, Г.А. Грузнов // Матер. IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». - Ярославль. -2007.-С.-237-240.
4. Беляев, А.Н. Системная и регионарная фармакотерапия при осложненных формах диабетической стопы/ А.Н Беляев, Е.А. Рыгни, А.Н. Захватов, А.Н. Гулин, Г.А. Грузнов // Хирургия им. H.H. Ппрогова. - 2007. -№11. -С. 46 -50.
5. Беляев, А.Н. Внутриартериалъная клеточно-ассоциированная антибактериальная терапия в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы/ А.Н. Беляев, H.A. Пятаев, Г.А. Грузнов Г.А., // Матер. V Всероссийской научной конференции с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «инфекция в хирургии» межведомственного совета по хирургии (Ростов-на-Дону, 2008).-2008.-С. 101 - 102.
6. Грузнов Г.А. Применение направленного транспорта антибиотиков в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы // IX Межвузовский сборник научных трудов. - Саранск, -2009.-С.181-184.
7. Пятаев, H.A. Оксидантные повреждения при ишемии-реперфузии и их коррекция путем направленного транспорта антагонистов кальция/Н.А. Пятаев, Г.А. Грузнов, O.E. Бурсина, С.А. Беляев // Озонотерапия. - 2009. - т.1. № 3. - С. 55-58.
Рационализаторские предложения
1. Грузнов Г.А. Способ введения лекарственных препаратов в организм человека и животных. Удостоверение № 1060, выдано Мордовским госуниверситетом 31.03.08 г./ Грузнов Г.А., Минаева О.В, Беляев А.Н., Пятаев H.A., Чистяков И.С.
Подписано в печать 16.11.09. Объем 1,0 п. л. ТЧ\раж 100 экз. Заказ № 1586. Типография Издательства Мордовского университета 430005, г. Саранск, ул. Советская, 24
Оглавление диссертации Грузнов, Григорий Александрович :: 2009 :: Саранск
Список сокращений.
Введение.
1. Обзор литературы.
1.1. Синдром диабетической стопы: этиопатогенез и современные подходы к лечению. ^
1.2. Особенности инфекционного процесса у больных с синдромом диабетической стопы.
1.3. Тактика лечения больных с осложненными формами диабетическои стопы.
1.4. Направленный транспорт антибактериальных препаратов с помощью форменных элементов крови. ^
2. Материалы и методы исследования.
2.1. Экспериментальные исследования.
2.2. Клинические исследования.
2.3. Статистическая обработка результатов исследования.
3. Экспериментальная разработка методики направленного транспорта антибиотиков и вазодилататоров. ^
3.1. Оценка особенностей органного распределения эритроцитов — носителей фармпрепаратов при их внутриартериальном введении.
3.2. Экспериментальное исследование системной и локальной кинетики клиндамицина при внутриартериальном клеточно-ассоциированном введении.
3.3. Оценка безопасности различных режимов внутриартериаль-ного введения экстракорпорально модифицированных эритроцитов.
3.4. Особенности реакций регионарного кровообращения на внутриартериальное введение клеток крови, экстракорпорально обработанных антибиотиками и вазодилататорами.
4. Изменения регионарной и системной гемодинамики у больных с осложненными формами диабетической стопы на фоне различных методов лечения.
4.1. Регионарный кровоток.
4.2. Системная гемодинамика.
4.3. Динамика синдрома эндогенной интоксикации и некоторых метаболических показателей.
4.4. Изменения системы гемостаза.
5. Особенности течения раневого процесса и результаты хирургического лечения у больных с осложненными формами диабетической стопы на фоне различных методов лечения.
5.1. Микрофлора ран у больных с осложненными формами диабетической стопы.
5.2. Динамика раневого процесса.
5.3. Оценка клинической эффективности и результатов хирургического лечения.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Грузнов, Григорий Александрович, автореферат
Актуальность проблемы. Данные экспертов ВОЗ свидетельствуют, что среди взрослого населения мира развивается эпидемия инсулиннезависимого сахарного диабета (И.И. Дедов с соавт., 1998), представляя не только медицинскую, но и социальную проблему (R.T. Rubin et al., 1994; Ortegon M. M. et al. 2003; Flavio E. et al., 2008). Осложнения при диабетической стопе, включая язвы и ампутации являются главной причиной смертности, а также значительных затрат для здравоохранения (Moulik Р.К. et al., 2003; Jeffcoate W.J., Harding К. G. Et al., 2003; Cusic M. et al., 2005).
Обширный гнойно-некротический процесс, развивающийся при несвоевременном или неадекватном лечении синдрома диабетической стопы приводит в 50-70 % случаев к необходимости высокой ампутации конечности (Грекова Н.М. с соавт., 2003; Raptis А.Е., Viberti G., 2001) с послеоперационной летальностью, достигающей 20 - 40%, а в последующие 5 лет после высоких ампутаций выживает всего 25 - 40% больных (Лисин С.В. с соавт., 2003; Мыскина Н.А. с соавт., 2004; Jeffrey М., 1999).
Неудовлетворительные результаты реабилитации данной категории больных определяют необходимость дальнейшей углубленной разработки интенсивной комплексной терапии (Дедов И.И. с соавт., 1998; Гостищев В.К. с соавт., 1999; Гурьева И.В., 2003; Zhang D. et al., 2001).
Одной из актуальных проблем остается повышение эффективности лечения осложнённых форм диабетической стопы путем разработки новых методов, позволяющих эффективно воздействовать на патологический процесс и создать условия для выполнения органосохраняющих вмешательств (Беляев А.Н. с соавт., 2003; Жолдошбеков Э.Ж., 2004; Mayfield J.A. et al., 1998; Edward В. et al., 1999).
С этих позиций представляется целесообразным включение в комплекс лечебных мероприятий осложненных форм диабетической стопы метода регионарной клеточно-ассоциированнной антибактериальной терапии с целью достижения максимальной и длительно сохраняющейся концентрации лекарственных препаратов в зоне поражения (Пятаев Н.А. с соавт., 2007; Беляев А.Н. с соавт., 2008). В литературе встречаются единичные публикации об эффективности применения направленного транспорта антибактериальных препаратов (Лохвицкий С.В. с соавт., 1999) в гнойной хирургии, причем в качестве клеток носителей использовались как эритроциты (Левин И.Г. с соавт, 1998), так и лейкоциты (Лохвицкий С.В. с соавт., 1996). В то же время целый ряд вопросов в этой области до настоящего времени остается нерешенным. Прежде всего не изучено органное распределение эритроцитов — носителей антибактериальных препаратов - при их регионарном введении, не оценено влияние метода на течение раневого процесса, не обоснована его безопасность.
Решение этих вопросов может способствовать более широкому клиническому применению метода направленного транспорта антибактериальных препаратов хирургии и интенсивной терапии.
Цель работы: улучшить результаты лечения осложненных форм диабетической стопы путем применения направленного клеточно-ассоциированного транспорта антибиотиков и вазодилататоров.
Задачи исследования. 1. Изучить особенности органного распределения эритроцитов - носителей антибактериальных препаратов - при их внут-риартериальном введении и оценить безопасность регионарной клеточно-ассоциированной антибактериальной терапии.
2. Изучить изменения регионарной и системной гемодинамики на фоне различных методов регионарной фармакотерапии у больных с осложнениями диабетической стопы.
3. Произвести оценку динамики синдрома эндогенной интоксикации и некоторых метаболических показателей при применении направленного клеточно-ассоциированного транспорта антибиотиков и вазодилататоров.
4. Исследовать особенности течения раневого процесса, а также результатов хирургического лечения на фоне различных схем регионарной фармакотерапии у больных с осложнениями диабетической стопы.
Научная новизна. Изучено распределение экстракорпорально модифицированных эритроцитов при их регионарном внутриартериальном введении.
Исследованы изменения регионарной и системной гемодинамики на фоне различных модификаций метода направленного транспорта клиндами-цина и папаверина. Установлены наиболее эффективные и безопасные режимы введения препаратов.
Произведены исследования регионарного кровотока, системной гемодинамики, течения раневого процесса на фоне применения различных модификаций регионарной фармакотерапии у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы.
Произведена оценка результатов хирургического лечения осложнений синдрома диабетической стопы при использовании направленного транспорта клиндамицина и папаверина.
Практическая значимость
Экспериментально разработан метод направленного транспорта антибиотиков и вазодилататоров путем регионарного внутриартериального введения в ассоциации с аутоэритроцитами.
Впервые применена в клинике собственная модификация метода направленного транспорта антибиотиков и вазодилататоров при осложненных формах синдрома диабетической стопы. Показана безопасность и более высокая (по сравнению с традиционными методами терапии) эффективность метода.
Усовершенствованы схемы консервативной терапии осложненных форм синдрома диабетической стопы (СДС), что позволило улучшить результаты лечения данной патологии.
Заключение диссертационного исследования на тему "Регионарная клеточно-ассоциированная антибактериальная терапия при гнойно-некротических осложнениях диабетической стопы"
ВЫВОДЫ
1. Введение в бедренную артерию аутоэритроцитов, эктракорпорально насыщенных клиндамицином, сопровождается депонированием данных клеток в тканях нижней конечности и создает в них более высокую и длительно сохраняющуюся концентрацию антибиотика, чем внутривенное и внутриартериальное введение препарата на изотоническом растворе хлорида натрия.
2. Болюсное внутриартериальное введение экстракорпорально обработанных клиндамицинном аутоэритроцитов в дозе 0,2 мл/кг безопасно и не вызывает значимых изменений кровотока и функции конечности, а в дозе 5 мл/кг приводит к повышению регионарного сосудистого сопротивления, снижению линейной и объёмной скорости кровотока.
3. Болюсное внутриартериальное введение папаверина и клиндамицина приводит к регионарной спазмолитической реакции (увеличение реографи-ческого индекса на 44%, уменьшение времени кровенаполнения на 21%) и сопровождается системными гемодинамическими нарушениями (гипотонией). Клеточно-ассоциированное введение папаверина и клиндамицина оказывает более длительный сосудорасширяющий эффект, не влияя при этом на системную гемодинамику.
4. Регионарная клеточно-ассоциированная антибиотикотерапия в большей степени способствует коррекции показателей эндотоксикоза, сопровождается более ранним (на 3,1 сутки) стиханием воспалительного процесса и (на 6,8 суток) началом краевой эпителизации ран, по сравнению с внутримышечным и внутриартериальным путями введения.
5. Применение в комплексной терапии осложнённых форм диабетической стопы метода регионарного клеточно-ассоциированного введения спазмолитиков и антибиотиков по сравнению с внутримышечным и внутриартериальным путями их введения, позволяет уменьшить количество ампутаций на уровне бедра и увеличить количество операций, сохраняющих опорную функцию пораженной конечности.
Практические рекомендации
1. В комплекс лечения осложненных форм диабетической стопы целесообразно включать внутриартериальное клеточно-ассоциированное введение клиндамицина (1,0 г/сут) и папаверина (160 мг/сут) однократно ежедневно в течение 7-10 дней.
2. Для экстракорпорального насыщения антибактериальными препаратами аутокрови и последующего введения в бедренную артерию при лечении осложненных форм СДС целесообразно использовать следующую методику направленного транспорта антибиотиков и вазодилататоров: доза эритроцитов 90-150x109 клеток (10-15 мл), насыщение клеток препаратами производится по следующей схеме: 1) сепарация клеток; 2) инкубация с антибактериальным препаратом (клиндамицин) и спазмолитиком (папаверин) в присутствии ДМСО (0,02 мл/мл среды инкубации; 3) добавление стерильной дистиллированной воды (0,3 мл/мл среды инкубации).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Грузнов, Григорий Александрович
1. Авдовенко А.Л., Сажин В.П., и соавт: Сборник статей конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». М., 2001; С. 72 3.
2. Александров А.А. Сахарный диабет: болезнь «взрывающихся» бляшек // Consilium medicinum -2001. №10. - С.464-468.
3. Антонюк С. М. Особенности хирургического лечения пациентов с осложненными формами синдрома диабетическая стопа / С.М. Антонюк, Н.В. Свиридов, А.Г. Попондопало и др. // Клинич. хирургия. 2005. - № 10. — С. 36-39.
4. Анцифиров М.Б. Синдром диабетической стопы: современные направления в лечении и профилактике / М.Б. Анцифиров, Е.Ю. Калиниченко // Рус. медицинский журн. 2005. Т. 13, № 6. - С. 367 -370.
5. Анцифиров М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Сборник статей конференции « Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». М., 2001; С. 73-80.
6. Анцифиров М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Дедов И.И. Синдром диабетической стопы // Сахарный диабет. 2001. - №2.
7. Астахов И.Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическим поражением стопы // Хирургия.- 2001. №12. - С. 34-37.
8. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. 672 с.
9. Балаболкин М.И. Патогенез и механизмы развития ангиопатий при сахарном диабете / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // Кардиология. 2000. - №10. - С. 74-84.
10. Балаболкин М.И. Патогенез и профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета / М.И. Балаболкин, В.М. Креминская // Терапевтический архив. 1999. - №10. - С. 5-12.
11. Беляев А.Н. Диабетическая ангиопатия конечностей: новые технологии лечения / А.Н. Беляев, Е.А. Рыгин Саранск: Изд-во Морд, ун-та, 2004.-С. 14-21.
12. Вельских А.Н., Потапчук В.Б. Совместное применение антибиотиков и экстракорпоральных методов детоксикации в гнойно-септической хирургии. // Сб. научн. тр. 9-го ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. СПб., ТНА, 2001. - С. 123.
13. Вельских А.Н., Потапчук В.Б., Лукин В.В., Плоцкий А.Н. "Фармакокинетика антибактериальных препаратов при провдении сорбционно-аферезных операций экстракорпоральной детоксикации". Ж. Эфферентиная терапия, Т 9, № 1, 2003 г, стр 59 59
14. Бенсман В.М. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением "диабетической стопы" / В.М. Бенсман, П.А. Галенко-Ярошевский, С.К. Мехта и др. // Хирургия. 2000. № 10. - С. 49 - 52.
15. Бреговский В.Б. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете / В.Б. Бреговский, А.А. Зайцев, А.Г. Залевская, О.И. Карпов, И.А. Карпова, Т.Л. Цветкова М. - С.-ПБ: Диля. - 2004. - 263 с.
16. Бурлева Е.П. Диабетическая стопа: организационные и клинические подходы // Хирургия. 2003. - №8. - С. 52-55.
17. Бурлева Е.П. Диабетическая стопа: организация и клинические исходы.// Хирургия. — 2003. №8 - 52 с.
18. Гавриленко В. Г., Фадеев С. Б., Бухарин О. В. и др. // Вестник хирургии. -2001.-N6.-С. 39-41.
19. Галстян Г.Р. Синдром диабетической стопы (часть 1) // Новый мед. журнал. 2000. - С. 16-17.
20. Генинг Т.П., Колкер И.И., Жумадилов Ж.Ш. Использование форменных элементов крови для направленной доставки химиотерапевтических и диагностических препаратов в очаг поражения //Антибиотики и химиотерапия. 1998. - № 11. - С. 867 - 871.
21. Гостищев В.К. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложнённой гнойно-некротическими поражениями стоп / В.К. Гостищев, А.Н. Афанасьев, A.M. Хохлов // Хирургия. 1999. - №8. - С. 40-44.
22. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н. Сборник статей конференции « Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». М., 2001; С. 107 — 12.
23. Грекова Н.М. Комплексное лечение гнойно-некротических заболеваний стопы при сахарном диабете: Дисс. канд. мед. наук. / Н.М. Грекова. Челябинск, - 2000. - 179 с.
24. Грекова Н.М. Способ улучшения результатов локальных операций по поводу гнойно-некротических стопы при сахарном диабете / Н.М. Грекова, Ю.В. Лебедева, В.Н. Бордуновский // Вестник хирургии. 2003. - Т. 162, №5.-С. 78-81.
25. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: Автореф. дисс. докт. мед. наук / И.В. Гурьева. Москва, - 2001. - 25 с.
26. Гурьева И.В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы // РМЖ 2003. - Т. 11, № 6. - С. 21-26.
27. Дедов И.И. Диабетическая стопа / И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян. — М.: Практическая медицина, 2005. — 175 с.
28. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М.: Универсум Паблишинг, 2003
29. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А.Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом, Министерство Здравоохранения РФ, 2003 год.
30. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии. М., 2001. 327 с.
31. Дибиров М.Д., Гаджимуратов Р.Ю., Евсеев И.Н., и др. Хирургия. 2001;3:29-33.
32. Диагностика микроциркуляторных нарушений у больных сахарным диабетом типа 2 и ишемической болезнью сердца / И.Г. Фомина, Б.Б. Салтыков, Т.В. Королева и др. // Клиническая медицина. 2004. - №2. - С. 36-39.
33. Динамика системных и регионарных показателей функциональной активности нейтрофилов и гипопероксидации при лечении гнойных заболеваний конечностей с использованием внутриартериальной инфузионной терапии / В.Ю. Заболоцкий, В.И. Ашкинази, Т.И. Соловьева,
34. B.А. Овчинников // Нижегородский медицинский журнал. — 2003. №1. — С. 107-112.
35. Жолдошбеков Э.Ж. Лечение больных с диабетической стопой // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Ярославль, 2004.1. C. 105-106.
36. Жумадилов Ж.Ш., Макаренкова Р.В. Особенности включения некоторых антибиотиков в эритроцитарные тени систему целенаправленной доставки химиотерапевтических препаратов. // Антибиотики и химиотерапия. - 1999. - № 11. - С. 54 - 56.
37. Земляной А.Б. Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм "диабетической стопы" / А.Б. Земляной, А.А. Пальцын, A.M. Светухин и др. // Хирургия. 2001. - № 10.-С. 44-48.
38. Земляной А.Б. «Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение» // докт. Мед. Наук. М - 2003. - С 26-47.
39. Земляной А. Б., Пальцин А. А., Светухин А. М. и др. // Хирургия. -2002. -№1.-С. 34.
40. Измайлов С.Г. Оценка эффективности лечения длительно незаживающих ран и трофических язв нижних конечностей / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов // Хирургия 2003. - №2. - С. 42-44.
41. Илюкевич Г.В. Антибикробная терапия в хирургии. Минск, 2003.
42. Клинические и морфологические особенности репаративных процессов у больных с синдромом диабетической стопы / О.В. Удовиченко, А.Ю. Токмарова, М.Б. Анциферов и др. // Проблемы эндокринологии. 2003. -№1. - С. 19-24.
43. Королёва Т.В. Клинические аспекты нарушений внутрисосудистой микроциркуляции у больных сахарным диабетом. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. 1999.-50 с.
44. Костюченко A.JI. Эфферентная терапия . СПб., Фолиант, 2000.432 с.
45. Костюченко А.Л., Вельских А.Н., Тулупов А.Н. // Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. — СПб., Фолиант, 2000.-254 с.
46. Котов С.В. Диабетическая нейропатия / С.В. Котов, А.П. Калинин, И.Г. Рузанова М.: Медицина. - 2000. - С. 37-46.
47. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина. 1990.
48. Кузник Б.И. Форменные элементы крови, сосудистая стенка, гемостаз и тромбоз / Б.И. Кузник, В.П. Скипетров М.: Медицина. - 1974. — 308 с.
49. Лебедева Ю.В. Патофизиология заживления ран при сахарном диабете (обзор литературы) / Ю.В. Лебедева // Актуальные вопросы хирургии. Челябинск, - 2004. - Вып. 5. - Т.2 - С. 16-22.
50. Лечение осложнений «диабетической стопы» / Б.С. Брискин, Е.А. Тартаковский, Н.А. Гвоздев и др. // Хирургия. 1999. - №10- С. 53-56.
51. Лисицын С.В. Диабетическая стопа / С.В. Лисицин, А.Д. Прямиков, В.В. Латонов // РМЖ 2003 - №2 - С. 48-53.
52. Лохвицкий С.В., Исмайлов Ж.К., Морозов Е.С. Хирургия гнойной раны стопы. // Хирургия. 2001. - № 3.
53. Лохвицкий С.В., Кивман Г.Я., Гуляев А.Е., Пьянов С.Г., Губенко Л.В., Зубцов В.Н. Способ лечения хирургической инфекции. AC SU 1805390 А1.
54. Муравьёв А.В. Хирургическая тактика в лечении гнойных ран и некротических поражений стоп при сахарном диабете / А.В. Муравьёв, Е.М. Маркелов // Актуальные вопросы клинической эндокринологии — Ярославль, 2004. С. 68.
55. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе. М.: Берег, 2000.
56. Мыскина Н.А. Процесс репарации трофических язв у больных сахарным диабетом / Н.А. Мыскина, А.Ю. Токманова, М.Б. Анциферов // Проблемы эндокринологии. 2004. - №2. - С. 34-38.
57. Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм «диабетической стопы / А.Б. Земляной, А.А. Пальцин, A.M. Светухин и др. // Хирургия. 1999. - №10 - С. 44-48.
58. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп / И.В. Гурьева, И.В. Кузина, А.В. Воронин и др. // Хирургия. 1999. -№3 - С. 39-43.
59. Особенности дислипидемии и макрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа / Г.А. Батрак, С.Е. Мясоедова, B.C. Полтырев и др. // Актуальные вопросы клинической эндокринологии. Ярославль. 2004. — 21 с.
60. Останин А.А., Пальцев А.В., Леплина О.Ю. и др. Опыт использования экстракорпоральной иммунотерапии в лечении больных сгнойно-септическими заболеваниями // Медицин. Иммунология. 2000. - Т., №1. - С. 43-51.
61. Оценка состояния костной ткани у больных с синдромом диабетической стопы / А.Ю. Токмарова, П.В. Юшков, И.Н. Ульянова и др. // Проблемы эндокринологии. 2002. - №4. - С. 31-35.
62. Пальцин А. А., Колокольчикова Е. Г., Земляной А. Б. Возбудители хирургической инфекции при поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Анналы хирургии. — 2001. — № 5. — С. 52-55.
63. Плюта А.В. Возможности снижения уровня ампутации у больных с синдромом диабетической стопы при «критической» ишемии / А.В. Плюта, P.M. Полатов // Актуальные вопросы клинической эндокринологии. — Ярославль, 2004. С. 79.
64. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С. М., 2002. - С. 87.
65. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы» / В.М. Бенсман, П.П. Галенко-Ярошевский, С.К. Мехта и др. // Хирургия. 1999. - №10 - С. 49-52.
66. Редькин Ю.А., Бахарев И.В. Синдром диабетической стопы: диагностика, лечение, профилактика. Качество жизни. Медицина, 2003. С. 33-41.
67. Салтыков Б.Б. Механизмы развития диабетической макроангиопатии // Кардиология. — 2001. №4. — С. 21—25.
68. Самохин Г.П., Домогатский С.П. Направленный транспорт лекарств с помощью эритроцитов // Журнал Всеросс. хим. общества им. Д.М. Менделеева. 1998, Т. 5. - № 4. - С. 527 - 532.
69. Светухин A.M. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / A.M. Светухин, А.Б. Земляной, В.Г. Истратов и др. // Хирургия. 2003. - № 3. - С. 85 - 89.
70. Светухин A.M. Регионарная перфузия и внуриартериальная инфузия лекарственных веществ. Раны и раневая инфекция. М.: 1981 - С. 473-477.
71. Светухин A.M. Реконструктивные и пластические операции в гнойной хирургии: избранный курс лекций по гнойной хирургии / A.M. Светухин, В.А. Митиш, Ю.А. Амирасланов; под ред. A.M. Светухина, В.Д. Федорова. -М.: Миклош, 2005. - 364 с.
72. Светухин A.M., Земляной А.Б. Комлексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы.// Избранный курс лекций по гнойной хирургии М.2007 — С. 153-171.
73. Светухин A.M., Земляной А.Б. Consilium mediicum. 2002; 4(10): 537-44.
74. Светухин A.M., Земляной А.Б., Изотова Г.Н., Павлова М.В. Антибактериальная терапия в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. Клин, антимикробн. химиотер. 1999; 1(1): 38-40.
75. Синдром диабетической стопы. Патогенетические подходы к лечению / М.С. Любарский, А.И. Шевела, О.А. Шумков и др. // РМЖ. 2001. - Том 9 - № 24. - С. 21-26
76. Сипливая Л.Е., Ласкова И.Л., Шевцова Е.М., Костебелов Н.В., Шульга Т.А., Рудская В.И. Иммуномодулирующая активность некоторых аминогликозидов, введённых в эритроцитарных носителях // Тр.4-го Рос. нац. конгресса "Человек и лекарство" — 2000. С. 56.
77. Слободской А.Б. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений стоп / А.Б. Слободской, Е.Ю. Осинцев, А.Ю. Попов // Тезисы IV-й всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций». М., 2004. — С. 58.
78. Солун М.Н. О некоторых способах предотвращения ампутаций стопы у больных сахарным диабетом / М.Н. Солун, А.И. Ляйфер // Материалы 8-го Российского симпозиума по хириргической эндокринологии. М.-1999.- С. 302-306.
79. Сорочан Н.Л. Взаимосвязь величены комплекса интима-медиа крупных артерий с некоторыми факторами риска у больных сахарным диабетом // Материалы Третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». М. 2002. - С. 376.
80. Столяров Е.А. Заживление гнойных ран мягких тканей при местном лечении / Е.А. Столяров, В.Д. Иванов, А.Д. Колсанов // Хирургия 2003. -№9 - С. 28-30.
81. Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия / Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. М.: Боргес, - 2002. - 436 с.
82. Страчунский Л.С., Муконин А.А. Влияние фармакодинамики различных классов антибактериальных препаратов на режимы их дозирования. // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. № 4. - С. 40 - 44.
83. Термодинамическая проба в оценке нарушений микроциркуляции при сахарном диабете / А.С. Носкова, А.А. Лаврухина, И.Г. Красивина и др. //
84. Актуальные вопросы клинической эндокринологии. — Ярославль, 2004. С. 72.
85. Тимофеев Н.Н. Длительные внутриартериальные инфузии при лечении гнойных заболеваний конечностей // Вест, хирургии. — 1984. № 11 -С. 63-67.
86. Трусов В.В. Нарушение микроциркуляции у больных сахарным диабетом типа 1 с нефропатией и пути их коррекции / В.В. Трусов, К.В. Аксёнов, И.Б. Черемискина // Проблемы эндокринологии. 2004. - Т. 50. - № 5.-С. 24-27.
87. Удовиченко О.В. Патогенетическая роль диабетической микроангиопатии в развитии синдрома диабетической стопы / О.В. Удовиченко, М.Б. Анфицеров, А.Ю. Токманова // Проблемы эндокринологии -2001.-№2.-С. 39-45.
88. Удовиченко О.В. Резистентность к антибиотикам возбудителей раневой инфекции при синдроме диабетической стопы на современном этапе / О.В. Удовиченко, Н.И. Почкина, Е.В. Бублик, Г.Р. Галстян // Сахарный диабет. 2007. № 3. - С. 4 - 9.
89. Чур Н.Н. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы / Н.Н Чур, И.Н. Гришин, А.А. Козловский и др. // Хирургия. 2003. - № 4. - С. 42 - 46.
90. Швецов Д.А., Ержанов О.Н., Аубакиров Д.К. Применение антибиотиков в клеточной взвеси малых доз крови при гнойных заболеваниях легких и плевры. // Тр. 3-го Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство» С. 273.
91. Швецова О.М., Денисова О.И. Применение плазмафереза в сочетании с экстракорпоральной инкубацией эритроцитарной массы с антибактериальными препаратами. // Тр. 9-ой конференции Московского общества гемафереза. М., 2001.
92. ADA «Preventive Foot Care in People With Diabetes» Diabetes Care, VOL. 25, SUP. 1, JAN/2002.
93. Apelqvist J. The DFU and VAC Therapy: The need for cost effective evidence based care / J. Apelqvist // VI Meeting of the DFSG: KCI Symposium. -Elsinor, 2006. — P. 7.
94. Altindas M. Promoting primary healing after ray amputations in the diabetic foot: the plantar dermo-fat pad flap / M. Altindas, C. Cinar // Plast Reconstr Surg. (Turkey). 2005. - Vol. 116, № 4. - P. 1029 - 1034.
95. Armstrong D.G. Validation of diabeticwould classification system. The contribution of depth, infection, andischemia to risk of amputation / D.G. Armstrong, L.A. Lavery, L.B. Harkless / Diabetes Care. 2004. - Vol. 21. - P. 855-859.
96. Armstrong D.G. Classifying diabetic foot surgery: toward a rational definition / D.G. Armstrong, R.G. Frykberg // Diabet Med. 2003. - № 20. - P. 329-331.
97. Armstrong D.G. Negative Pressure Wound after parcial diabetic amputation: a multicentere, randomized controlled trial / D.G. Armstrong, L.A. Lavery //The Lancet 2005. - Vol. 366. - P. 1704 - 1710.
98. Atrial of conservative amputation for lesions of foot in diabetes mellitus / R.M. Bradley, Y.C. Fulford // Br. J. Surs. 2001. -N 52. - P. 38-43.
99. Barnett A.H. Pathogenesis of diabetic microangiopathy: An overview // Amer. J. Med. 2000. - Vol. 90 - N 6. - P. 73.
100. Boulton A.I.M. The foot in Diabetes / A.I.M. Boulton, H. Connor, P. R. Covanagh // John Wiley & Sons. 2000. P. 165.
101. Baumeister S. The role of plastic and reconstructive surgery within an interdisciplinary treatment concept for diabetic ulcers of the foot / S. Baumeister, A. Dragu, A. Jester // Dtsch. Med. Wochenschr. 2004. - Vol. 26, № 129(13). - P. 676-680.
102. Bergqvist D., Apelqvist J., Jorneskog G., et al. Clinical assessment of critical ischemia is always to be done prior to amputation / D. Bergqvist, J. Apelqvist, G. Jorneskog, et al. // Lakartidningen. 2002. - Vol. 96, № 7. - P. 727 -729.
103. Boulton A.J.M. High prevalence of risk factors for ulceations in type 2 diabetic patients: a population based study / A.J. Boulton // Diabetologia. 2003. №35.-P. 8-10.
104. Boyko E.J. et al. "A Prospective Study of Risk Factors for Diabetic Foot Ulcer" The Seattle Diabetic Foot. Study. Diabetes Care 2002. Vol.22; №7:1036-1042.
105. Bowker J., Pfeifer M. (Eds.) The Diabetic Foot, 6th edition / J. Bowker, M. Pfeifer Mosby, - 2001.
106. Brownlee M. Advanced glycosylation and products in tissue and the biochemical basis of diabetic complications / M. Brownlee, A. Cerami, H. Vlassara // N. Engl. J. Med. -2002. Vol. 318. - P. 1315-1321.
107. Cameron N.E. et al. Metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy // Diabetes. 2001. - N 46 (2). - P. 31-37.
108. Carrington L. et al. «А Foot Care Program for Diabetic Unilateral Lower-Limb Amputees» Diabetes Care 24:216221,2001.
109. Colwell J, Lions T, Klein R et al. Atherosclerosis and O'Neal's The Diabetic Foot. Eds. Bowker J.H., Pfeifer M.A. St. Louis, CV Mosby, 6th Ed. 2001; P. 65- 109.
110. Cinar // Plast Reconstr Surg.( Turkey). 2005. - Vol. 116, № 4. - P. 1029- 1034.
111. Cunha BA. J Foot Ankle Surg 2003; 39(4): 253 7.
112. Demirtas Y. Distally based lateral and medial leg adipofascial fleps: need for caution with old, diabetic patients / Y. Demirtas, S. Ayhan Y. Sariguney et al. // Plast Reconstr Surg. 2006 - Vol. 117, № 1. —P. 272- 276.
113. Diouri A. Incidence of factors favoring recurrent foot ulcers in diabetic / A. Diouri, Z. Slaoui, A. Chadli et al. // Ann Endocrinol (Paris). 2002. - Vol. 63, № 6, Pt. l.-P. 491-496.
114. Engelke C., Morgan R.A., Quarmby J.W. et al. Distal venous arterialization for lower limb salvage: angiographic appearances and interventional procedures. Radiographics 2001; 21: 5: 1239-1248.
115. Falanga V. Wound healing and its impairment in the diabetic foot / V. Falanga //Lanset. -2005. № 12.-P. 1736-1743.
116. Flynn M.D. Saving the diabetic foot. J.R. Coil. Physicians. Lond 2000; 34: 3: 257-259.
117. Frykberg R.G. Diabetic foot ulcerations: menegement and adjunctive therapy / R.G. Frykberg // Clin. Podiatr Med Surg 2003. - V. 20. - P. 709 - 728.
118. Goova M.T. Blockade of receptor for advanced glycation end-products restores effective wound healing in diabetic mice / M.T. Goova, J. Li, T. Kislinger et al. // Amer. J. of Pathology. 2001. - V. 159. - P. 513 - 525.
119. Harrington C, Zagari MJ, Corea J, et al: A cost analysis of diabetic lower extremity ulcers. Diabetes Care 2000; 23:1333-1338.
120. Boulton A., Connor H., Cavanagh P. The foot in diabetes. Third edition, 2002.
121. Holstein P.E. Limb salvage eperience in a multidisciplinary diabetic foot unit / P.E. Holstein, S. Sorensen // Diabetes Cere. 2000. - № 22, Suppl. 2. -P.97- 103.
122. Jeffrey Muha Local wound care in diabetic foot // Postgraduate medicin. 2002. - Vol. 106. - N1. - P. 245-249.
123. John L. Preventing diabetic foot complications // Postgraduate medicin. -Jul. 2001.-Vol. 106.-Nl.-P. 132-142.
124. Kessler S.B., Kreuz P.C. MMW Fortschr Med 2001; 143 (Suppl. 18): 34-6.
125. King G. Biochemical and molecular mechanisms in the development of diabetic vascular complication // Diabetes. 1999. - Vol. 45 - P. 105-108.
126. Lang, W. Distal extremity reconstruction for limb salvage in diabetic foot ulsers with pedal bypass / W. Lang, R.E. Horch // Zentralbl CHIR. 2006. -Vol. 131.-P.S146-150.
127. Lavery L.A. Classification of Diabetic Foot Wounds / L.A. Lavery, D.G. Armstrong, L.B. Harkless // J Foot. Ankle. Surg. 2003. - V. 35. - P. 528 -531.
128. Leb I.S. Lower extremity amputation. Incidence, risk factors and mortality in the Oklahoma Indian. Diabetes study / I.S. Leb, M.Les, V.S. Lee // Diabetes. 2002. - № 42. - P. 876 - 892.
129. Levin M. Management of Diabetic Foot: Preventing Amputation. // South Med. J. 2002. - Vol.95. - №1. - P. 10 - 20/
130. Loots A.M. Differences in cellular infiltrate and extracellular matrix of chronic diabetic and venous ulcers versus acute wounds / A.M. Loots, E.N. Lamme, J. Zeegelaar et al. // J. Invest. Dermatol. 2000. - Vol. Ill, № 5. - P. 850.
131. Lipsky BA. Berendt AR. Principles and practice of antibiotic therapy of diabetic foot infections. Diabetes Metab ResRev.2000;16(Suppl):S42-S46.
132. Lipsky E.A. Infections problems of the foot in diabetic patients./ Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. Eds. Bowker J.H., Pfeifer M.A. St. Louis, CV Mosby, 6th Ed. 2001; P. 65 109.
133. Mi Q. Agent-based model of inflammation end wound healing: insights into diabetic foot ulser pathology and the rjle of transforming growth factor-beta 1 / Q. Mi, B. Rivinre, G. clarmont // Wound Repair Regen. 2007. V. 15, №5.-P. 671 -682.
134. Motomura H. Aggressive conservative therapy for refractory ulcer with diabetes and/or arteriosclerosis / H. Motomura, N. Ohashi, T. Harada // J. Dermatol. 2006. - Vol. 33,№ 5. - P. 353 - 359.
135. Oyibo S.O. A comparison of two diabetic foot ulser classification systems: the wagner and the University of Texas wound classification systems / S.O. Oyibo, E.B.Jude, I. Tarawneh // Diabetes Care 2001. V.24. - P. 84 - 88.
136. Peters E.J., Childs M.R., Wunderlich R.P. et al. Functional status of persons with diabetes-related lower-extremity amputations. Diabetes care 2001; 24: 10: 1799-1804.
137. Petkov R. Surgical treatment of the diabetic septic foot / R. Petkov, M. Gavrailov, N. Gavrailov et al. // Khirurgiia (Sofiia). 2004. - Vol. 60. 3 2. - P. 22 -24.
138. Pliescu V. Complex microsurgical reconstruction of diabetic foot / V. Pliescu, L. P. Jiga, Ionac // Chirupgia (Bucur). 2005. - Vol. 100, № 2. - P. 181 -186.
139. Raptis A.E. Pathogenesis of diabetic nephropathy / A.E. Raptis, G. Viberti // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2001. - Vol.109. - Suppl. 2. - P. 42437.
140. Rayman G. Diabetic neuropathy and microcirculation // Diabetes Reviews. 2000. - Vol. 7 - N. 4 - P. 261 -274.
141. Reiber G.E. The epidemiology of the diabetic foot problems / G.E. Reiber // Diabetic Medicin 2003. - Supple. № 13. - P. 1 - 7.
142. Rudnicka J. Infections in the diabetic foot / J. Rudnicka, M.M. Krajevsska, M. Luczak // Clin. Microbiol. Infect. 2000. - Vol. 6 (Suppl. 1). - P. 48.
143. Roukis T.S. Modifications of the great toe fibular flap for diabetic forefoot and toe reconstruction /T.S. Roukis, T. Zgonis // Ostomy Wound Manage (USA). 2005. - Vol. - P. 30 -32.
144. Saap L.J. Management of large soft-tissue defects in a diabetic patient / L.J. Saap, V. Falanga // Wound Repair Regen. 2002. - Vol. 10, № 6. - P. 354 -363.
145. Sage R.A., Webster J.K., Fisher S.G. J Am Podiatr Med. Assoc 2001; 91 (Suppl. 6): 275-9.
146. Schaper N.C. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies / N.C.
147. Schaper // Diabetes Metab. Res. Rev. 2004. - V. 20, Suppl. 1. - P. 90-95.
148. Sibbert S. Amputation of the lower extremity in Diabetes / S. Sibbert // Diabetes. 2003. - № 4. - P. 297 - 319.
149. Turaev P.I., Muz'NI, Markov K.V. et al. Klin Khir (Ukraine) 2001; 8: 52-4.
150. Suzuki E et al. Prevalence and major risk factors of reduced flow volume in lower extremities with normal ankle-brachial index in Japanese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, June, 2003.
151. The relation of atherosclerotig cardiovascular disease to retinopathy in people with diabetes in the Cordiovascular Health Stydy / R. Klein, E.K. Marino, G.H. Kuller et.al. // British J. of Gphthalmolody. 2002. - Vol. 86. - P. 84-90.
152. Trans Atlantic Inter-Society Consensus. J.vasc. surg. January 2000, Part 2 Vol. 31 N 1 D 4 Treatment of critical limb ischemia.
153. Transcutaneous oxygen tension and toe blood pressure as predictors for outcome of diabetic foot ulcers / M. Kalani, K. Brismar, B. Fagrell et al. // Diabetes Care. 2001. - N. 22 - P. 147-151.1. Q&P
154. Van Damme H, Rorive M, Martens De Noorthout BM et al. Acta Chir Belg. 2001; 101 (Suppl. 3): 123-9.
155. Variation in the incidence and proportion of diabetes-related amputations in minorities / L. Lavery, H. Ashry, W. Houtum et al. // Diabetes Care. 2003. - N 19. - P. 48-52.
156. Veves A, Giurini G, Lo Gerfo F. Diabetic foot. Medical and Surgical Management. Humana Press 2001; P. 256.
157. Wolheim C.R. Beta-cell mitochondria in the regulation of insulin secretion: a new culprit in type II diabetes // Diabetologia. 2000. - Vol.43. - P. 265-277.
158. Yonem A. Effects of granulocyte-colony stimulating factor in the treatment of diabetic foot infection / A. Yonem, B. Cakir, S. Guller at al. // DIABET. Obes. Metadolism. 2001. - V. 3. - P. 332 - 338.
159. Zgonis T. A systematic approach to diabetic foot infections / T. Zgonis, T.S. Roukis // Adv Ther.(USA). 2005. - Vol. 22, № 3. - P. 244 - 262.