Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Регионарная гемодинамика у больных с очаговыми поражениями печени по результатам комплексного ультразвукового исследования

РГ6 од

г з о;; г-

На правах рукописи

БЕЛОЛАПОТКО ЕВГЕНИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

РЕГИОНАРНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Институте хирургии имени A.B. Вишневского РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Г.И.

академик РАМН, профессор Федоров В. Д.

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Лемешко З А.

член-корр. РАМН, профессор Гостищев В.К.

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «_»_1997г.

в '_часов на заседании диссертационного совета Д.001.19.01 в

Институте хирургии имени А.В. Вишневского РАМН по адресу 113 8)1, Москва, Б-Серпуховская, 27.

Автореферат разослан «__»_• _;_ 1997 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии имени A.B. Вишневского РАМН (113811, Москва, Б-Серпуховская, 27).

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Шульгина Н. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Быстрый рост и тяжелый прогноз онкологических заболеваний ставят

проблему своевременной диагностики опухолей печени в ряд наиболее актуальных. На радикальное излечение можно рассчитывать только при применении хирургического вмешательства - резекции печени. Однако, поздняя диагностика злокачественных очаговых образований печени (ООП) является причиной высокой доли эксплоративных лапаротомий или паллиативных вмешательств. Так, согласно исследованиям, проведенным В.А. Вишневским (1990), частота таких операций составляет 25% от общего числа хирургических вмешательств.

Диагностика злокачественных опухолей печени до сих пор представляет значительные трудности. Более 30% всех ООП обнаруживаются у больных, не имеющих характерных клинических проявлений, а пальпаторные данные подтверждают опухоль печени лишь у 29,2% оперированных пациентов (Вишневский В.А., 1990). Традиционное ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме позволяет оценить эхографические признаки объемного образования, размеры, локализацию, но не всегда позволяет уточнить его морфологическую природу. О возникновении трудностей в дифференциальной диагностике ООП по данным других методов исследования, в частности, компьютерной томографии (КТ) (в т.ч. при использовании контрастного усиления), сообщено в работе М.И. Кузина и соавт, (1986). В.А. Вишневский (1990) констатирует, что при опухолевых поражениях печени информативность УЗИ равна 78,3%, КТ - 84,7%, а при сочетанном использовании - 89,8%. Тем не менее, несмотря на достаточно высокую разрешающую способность этих методов, у 13,2% больных с очаговыми образованиями печени не удается поставить точный нозологический диагноз до операции. Степень васкуляризации опухоли, а также взаимоотношение ее с сосудами, что во многом определяет возможность радикальной операции, до последнего времени устанавливалась только при селективной ангиографии (Вагнер Е.А. и соавт., 1981, Гусейнов Э.К. и соавт., 1995, Окш1а К. е1 а1, 1977).

Начавшиеся в начале 70-х годов единичные исследования, направленные на оценку опухолевой гемодинамики при помощи допплеровского метода,

получили широкое распространение и всеобщее признание. К настоящему времени накопилось большое количество работ, посвященных оценке гемодинамики в сосудах, формирующих портальную систему кровообращения и в зоне опухоли при очаговых поражениях печени (Bates S. М. et al., 1990, Dock W. et a!,, 1991, Kudo M. et al., 1992, Ralls P.W. et al„ 1995, Tanaka S. et al., 1992, Taylor et al., 1985, 1987, 1988). Однако, несмотря на большое количество исследований, до сих пор остается ряд спорных и нерешенных вопросов, касающихся методики и трактовки результатов исследования. Одним из них можно считать то, что не выработана единая схема обследования пациента с очаговым поражением печени. Большинство исследователей ограничиваются только оценкой внутриорганного кровотока, игнорируя изучение гемодинамики в сосудах системы воротной вены, или исследуют какой-либо один из сосудистых бассейнов (воротной, печеночных вен или только печеночной артерии). Ряд авторов отдают предпочтение количественному анализу, изучая величину спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) внутри и вокруг опухоли, причем выраженную в ряде случаев в килогерцах, а в некоторых работах - в метрах в секунду (Bates S.M. et al., 1990, Dock W. et al., 1991, Taylor K. et al., 1987, Shimamoto K. et al., 1992). Другие исследователи используют качественный анализ, опираясь на наличие или отсутствие тех или иных сосудрв в различных очаговых образованиях, причем за дифференциально-диагностический признак в одних случаях принимается внутренняя васкуляризация, а в других - предлагаются модели кровотока, объединяющие комплекс признаков, характерных для той или иной опухоли (Campani R. et а!., 1994, Ikeda К. et al., 1993, Nino-Murcia M. et al., 1992, Ralls P.W. et al., 1995, Tanaka S. et al., 1990, KanZ. Et al., 1993). Остается нерешенным и ряд частных вопросов, касающихся особенностей гемодинамической ситуации в зоне некоторых опухолей, в частности, метастазов в печень, холангиоцеллюлярного рака, очаговой узловой гиперплазии, гепатоцеллюлярной аденомы и т.д. Например, целый рад исследователей придерживаются мнения о том, что большинство метастазов в печень являются мало- или бессосудистымн опухолями (Taylor K.J.W, et al.,1987, Tanaka S. et al., 1990, Nino-Murcia et al. 1992, Rails P.W. et al. 1995, Вагнер E.A., Журавлев B.A., Корепанов В.И., 1981) Другие же, используя контрастные агенты, в частности,

левовист, констатируют, что 85% метастатических поражений печени имеют внутренние сосуды (Сешрат Я. ег а!.. 1994),

Таким образом, в настоящей работе предпринята попытка на основании комплексного ультразвукового исследования, включающего обследование в В-режиме, дуплексное сканирование артерий и вен портальной системы кровообращения, а также оценку гемодинамической ситуации внутри и вокруг очагового образования при помощи импульсной допплерографин и цветного допплеровского кодирования (ЦДК), разработать более надежные дифференциально-диагностические критерии объемных образований печени различной природы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка гемодинамики в сосудах, формирующих портальную систему

кровообращения (ПСК), а также в зоне очагового поражения при объемных образованиях печени различной природы по результатам импульсной допплерографии и цветного допплеровского кодирования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать состояние гемодинамики в сосудах, формирующих

портальную систему кровообращения в группе практически здоровых лиц.

2. Исследовать состояние гемодинамики в сосудах, формирующих портальную систему кровообращения при очаговых поражениях печени.

3. Изучить возможности комплексного ультразвукового исследования (К УЗИ) в оценке характеристик кровотока внутри доброкачественных образований печени.

4. Изучить возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке характеристик кровотока внутри первичных и втор,1Ч1,о1х злокачественных новообразований печени.

5. Сопоставить полученные результаты относительно портальной гемодинамики и кровообращения в зоне очаговых поражений печени по даным комплексного ультразвукового исследования, с результатами ангиографпческого и морфологического исследований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые изучены возможности неинвазивной методики

комплексного ультразвукового исследования в оценке степени перестройки гемодинамики в артериях и венах ПСК при очаговых поражениях печени.

2. Разработаны количественные критерии, характеризующие степень перестройки гемодинамики в сосудах, формирующих ПСК.

3. Впервые разработаны качественные и количественные критерии неинвазивной оценки степени сдавления артерий и вен ПСК при очаговых поражениях печени.

4 Впервые показана возможность изучения характеристик кровотока внутри и вокруг очаговых поражений печени и предложены критерии, характеризующие степень кровоснабжения очагового поражения печени по данным комплексного ультразвукового исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Комплексное ультразвуковое исследование позволяет выделять, по

крайней мере, три уровня перестройки гемодинамики в сосудах, формирующих портальную систему кровообращения, соответствующих первичным злокачественным опухолям, метастазам и доброкачественным объемным образованиям печени.

2. Комплексное ультразвуковое исследование дает возможность диагностировать наличие, локализацию и степень сдавления артерий и вен портальной системы, а также оценить их гемодинамическую значимость при очаговых поражениях печени.

3 Комплексное ультразвуковое исследование позволяет неинвазивно оценить сосудистый рисунок объемного образования и судить о характере и степени его васкуляризации.

4. Метод дает возможность более объективно по сравнению с ультразвуковым исследованием в В-режиме, дифференцировать очаговые поражения печени различной природы.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы применяются при обследовании больных с

очаговыми образованиями печени, находящихся в Институте хирургии имени А В Вишневского РАМН, а также используются в учебном процессе для курсантов послевузовского профессионального образования ММА имени И М. Сеченова, проходящих специализацию по ультразвуковой диагностике на базе Института хирургии имени А.В Вишневского.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на научной конференции:

«Клинико-инструменталъная диагностика в хирургии», Москва, 1993 г., на III

международной научно-практической конференции хирургов-гепатологов

«Новые технологии в хирургической гепатологии», С-Петербург, 1995 г., на II

съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики, Москва, 1995 г.,

на XXIII научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва, 1996г., на

международной научно-практической конференции «Современные методы

ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних

органов», Москва. 1996г , на II Российской Гастроэнтерологической Неделе,

Москва, 1996 г., на научно-практической конференции, посвященной 5-ти

летию кафедры ультразвуковой диагностики академии последипломного

образования, Москва, 1997г. Предварительная защита диссертации состоялась

21 04.97г. в Институте хирургии имени А.В. Вишневского РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликована 10 печатных работ, из них 2 - в зарубежной печати, снят учебно-методический фильм.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из

введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы. Работа иллюстрирована 54 рисунками, 23 таблицами,

приложением и 2 схемами. Список литературы содержит 34 отечественных и

178 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось в Институте хирургии имени А.В.

Вишневского на базе отделения ультразвуковой диагностики. За период с 1994

по 1996 г. г. обследовано 156 пациентов, включая 15 практически здоровых лиц,

которые составили контрольную группу (7 мужчин и 8 женщин), в возрасте от

24 до 50 лет (в среднем 33,9±2,5 лет), и 141 пациент с объемными

образованиями печени (42 мужчины и 99 женщин) в возрасте от 19 до 75 лет (в

среднем 49±1 лет). Больные разделены на 2 основные группы в зависимости от

вида очагового образования и результатов окончательного морфологического

исследования:

I. Злокачественные объемные образования (64 пациента).

II. Доброкачественные очаговые образования (77 пациентов).

Данные о распределении пациентов в зависимости от возраста и пола, а также о количестве больных и очаговых образований представлены в таблицах №1 и 2.

Окончательная верификация диагноза производилась пугем сопоставления полученных результатов с данными гистологического исследования резецированного объемного образования печени - в 95 случаях (67%), биопсийного материала - в 34 (24%) наблюдений, а при невозможности морфологического анализа - с учетом результататов ангиографии и компьютерной томографии - в 12 случаях (9%)

Таблица № 1

Распределение обследуемых пащентов в зависимости от пола_и воз^заста

Днапш)

Пол

Мужчины

Женщины

Возраст

__улухаш__

%9

35

19-75 ($2*2)

1. Первичные

17

10

19-69 (51+3)

Гепатоцеллюлярный _£>ак_

19-69(46±5)

Холангиокарцинома

41-69(5б±3)

Цистаденокарцинома _ж/протока_

49

2. Мете газы в печень

12

25

29-75(53±2)

ДДубрвкяц&тегнные

образования

13

64

19-75(4942)

Кавернозные гемангиомы

36

36-72(50±2)

Очаговая узловая гиперплазия

19-46(30±Х)

Гепатоцсллюлярная аденома

26-37(32±6)

Истинные кисты

10

26-75(5716)

Г10ЛИКИСТ01

36-6б(52±7)

Пара зитарные кисты

11

22-66(46±4)

Итого

42

99

19~75{49±1)

( ) - в скобках представлены средние величины.

6

4

2

2

7

Таблица № 2 Количество очаговых образований печени V обследуемых пациентов

Диагно) Число пациентов Кол-во ООП

иЗлокт^стенте ' •• тфхми 64 ' -

Т. Первичные 27 29

Гепатоцеллюлярный рак 14 18

Холангиокзрцинома 12 10

Цистаденокарцинома ж/протока 1 1

2.Метастазы в печень 37 69 .

Лу%о6ротчсст1ющые - 0Штт ' ; сТ7'-';?. -'„ - : Л д» ■ -

Кавернозные гемангиомы 40 57

Очаговая узловая гиперплазия .3 3

Гепатоцсллюлярная аденома 2 3

Истинные кисты 10 14

Поликистоз 4 20

Паразитарные кисты 18 25

Итого V'. , „ < Ш '

При помощи ультразвукового сканера "АСи5(Ж"-128ХР/10м, с использованием мультичастотного векторного датчика (2,5-4,0 Мгц) всем обследованным строго натощак, было выполнено комплексное ультразвуковое исследование, которое включало:

- Ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени в В-режиме с оценкой ультразвуковых свойств печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и селезенки по стандартной методике.

Дуплексное сканирование сосудистых структур: воротной, селезеночной, верхней брыжеечной, нижней полой и печеночных вен, чревного ствола, общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий с качественной и количественной оценкой кровотока.

у

Качественный анализ данных импульсной допплерографии в воротной (ВВ), селезеночной (СВ) и верхней брыжеечной венах (ВБВ) у практически здоровых лиц выявляет непрерывный поток с небольшими колебаниями, связанными с актом дыхания.

При допплеровском исследовании печеночных и нижней полой вен регистрировали 3-х фазный характер спектра.

Качественные характеристики спектра допплеровского сдвига частот в чревном стволе (ЧС), общей печеночной (ОПА) и селезеночной артериях (СА) были аналогичны друг другу и отличались высоким уровнем конец-диастолической скорости и непрерывным характером кровотока. Напротив, в верхней брыжеечной артерии (ВБА) отмечали низкий уровень конец-диастолической скорости и прерывистый характер СДСЧ.

Количественные параметры СДСЧ включали: максимальную линейную скорость кровотока, конец-диастолическую скорость кровотока, максимальную линейную скорость кровотока, усредненную по времени, объемную скорость кровотока, индекс артериальной перфузии. Кроме того, для артерий вычисляли индекс периферического сопротивления. Такие количественные показатели СДСЧ как максимальная линейная скорость (Ушах), минимальная линейная скорость (Уш'т), максимальная линейная скорость, усредненная по времени (ТАМХ) и индекс периферического сопротивления (Ш) рассчитывались автоматически при помощи микропроцессора, встроенного в ультразвуковой сканер, а объемный кровоток (<3) и индекс артериальной перфузии (ИАП) - при помощи следующих формул:

О = я Я2 х V х 60, где: (} - объемная скорость кровотока (мл/мин); Я - радиус сосуда(см);

V - средняя линейная скорость кровот<жл(см/с).

л - число "пи", равное 3,14.

60 - коэффициент перевода секунд в минуты.

ИАП= <3 (па) / 0 (па) + 0 (вв), где: <5 (па) - объемная скорость кровотока в общей печеночной артерии; (} (вв)- объемная скорость кровотока в воротной вене. В таблицах № 3 и 4 приведены количественные данные о состоянии

гемодинамики у обследуемых контрольной группы.

Таблица № 3

Средние значения диаметра и показатели гемодинамики в сосудах портальной системы кровообращения у пациентов контрольной группы

СОСУД Диаметр(см) Утд1(см/с) Ут!п(см/с) ТАМХ(см/с) Q(mji/miui) R1

чс 0.6740,02 155413 5344 8247 17464175 0,6640,01

ОПА 0,51*0,01 101412 3044 5046 619481 0,7040,02

CA 0,58*0,02 9245 3343 5244 798483 0,6540,02

ВБА 0,6940,02 141413 2042 4745 1022498 0,8540,01

ВВ 1,2040,04 3241 2041 2641 17954139 ■

СВ 0,7340,03 2342 1742 2142 497439 -

ВБВ 0,8640,03 3643 2242 2943 960482 -

Индекс артериальной перфузии у пациентов контрольной группы составил 0,26±0,03.

Таблица № 4

Количественные параметры гемодинамики в интрапаренхиматозных ветвях печеночной артерии у пациентов контрольной группы (п=15)

Интрапаренжиматозные ветви печеночной артерии V max (см/с) R1

Правая 7045 0,6240,02

Левая 66±8 0,6240,02

Сегментарные 65±9 0,5840,03

- Исследование кровотока внутри и вокруг очагового образования печени с применением цветного допплеровского кодирования в комбинации с импульсной допплерографией. Следует отметить, что для выполнения данного этапа обследования в обязательном порядке использовалась функция "RES", параметры цветного допплера, такие как, "POWER" устанавливались в режим <500, "XmtrPERSIST" и "GATE" - в значения "3", скоростная шкала - в значение 0,08 м/с Кроме того, окончательная оптимизация режима цветного допплера производилась при помощи регулировки "CD Level". Соответствующая настройка при ' исследовании органного кровотока необходима для улучшения разрешающей способности ультразвукового сканера и повышения его чувствительности к низкоскоростным потокам. Кроме того, с этой же целью доступ выбирали таким образом, чтобы расстояние от датчика до очагового образования печени было минимальным. В тех случаях, когда цветное допплеровское кодирование давало возможность не только обнаружить поток внутри или вокруг очагового образования печени, но и проследить ход сосуда, устанавливался соответствующий угол (при условии,

■но ни не превышает 60 "), что позволяло па осиовашш данных инллтя СДСЧ рассчитать максимальную линейную скорость, в противном же случае ограничивались относительным показателем, в частности, определением индекса периферического сопротивления или только качественной оценкой спектра кровотока

Селективная ангиография ветвей брюшной аорты производилась на базе отделения рентгенэндоваскулярной хирургии Э.К. Гусейновым и была выполнена 50 пациентам, из них: 7 больным (14%) с гепатоцеллюлярным раком, 1 пациенту (2%)- с периферическим типом холангиокарциномы, 12 больным (24%) - с метастазами в печень, 27 больным (54%) - с гемангиомами, 3 больным (6%) - с очаговой узловой гиперплазией. Исследование производилось по стандартной методике,

Морфометрическнй анализ проводился Скубой Н.Д. - доктором медицинских наук, ведущим научным сотрудником отдела патоморфоло/ии, возглавляемого академиком РАМН Саркисовым Д.С. Для исследования были отобраны патологогистологические препараты 23 пациентов, из них 6 соответствовало гепатоцеллюлярной карциноме, 5 - холангиокарциноме (с локализацией па уровне ворот печени), 5 - метастатической аденокарциноме, б - кавернозной гемаигноме и 1 - очаговой узловой гиперплазии. Гистологические препараты гепатоцеллюлярного рака в 5 наблюдениях были взяты из опухолей, линейные размеры которых превышали 2 см, и в 1 случае -из опухоли, диаметром менее 2 см. Для изучения ангиоархитектоники кавернозных гемангиом в 5 наблюдениях использовали, так называемые, типичные гемангиомы, и в 1 случае - атипичную. Материалом для гистологического исследования послужили удаленные во время операции опухоли с прилежащей к ним печеночной тканью. С целью микрометрии использовали окуляр-микрометр. За единицу площади принимали 810 ООО мкм2 , что соответствовало 1 полю зрения. Всего было проанализировано от 11 до 187 полей зрения В процессе микрометрии определяли следующие параметры: средний диаметр кровеносных сосудов (мкм); площадь поперечного сечения сосудистого русла по отношению к площади исследованного микропрепарата (%); площадь поперечного сечения каждого из типов кровеносных сосудов,

I.1

приходящихся на 1 п/зрения (мкм3); соотношение различных типов кровеносных сосудов в опухоли(%).

В процессе гистологического исследования опухолей оказалось, что их васкуляризация осуществлялась сосудами различного типа, которые по строению стенки мы подразделили на артерии, вены, каверны и синусоиды.

Математическая обработка полученных в ходе работы количественных данных проводилась на персональном компьютере «Pentium». Для этого использовали пакет статистических программ CSS, в частности, «data management», «basic statistics» (descriptive statistics, T-test for independent samples), «tables and banners» (list of one-way frequency tables, crosstabulation), «analytic diagrams», a также кластер-анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ полученных данных относительно ультразвуковых признаков,

выявленных при различных очаговых заболеваниях печени по данным

серошкального УЗИ свидетельствует о том, что они весьма разнообразны. Из

всего спектра вариантов эхоструктуры солидных очаговых образований нами

выделены, на наш взгляд, наиболее часто встречающиеся, и при помощи пакета

статистических программ «CSS», а именно, «crosstabulation», рассчитана

вероятность диагностики того или иного заболевания при различных типах

эхоструктуры. Информация о вероятности диагностики солидных очаговых

образований печени в зависимости от эхоструктуры, по данным серошкального

ультразвукового исследования, приведена в таблице № 5.

Как видно из представленной таблицы, однородные гипоэхогенные

образования с четкими контурами, а также очаги смешанной структуры с

четкими или нечеткими контурами, с гипозхогенным ободком или без такового

встречаются при гепатоцеллюлярных раках, гемангиомах и метастазах в печень.

Следует отметить, что, например, однородная гипоэхогенная эхоструктура

встречается с равной степенью вероятности как при гепатоцеллялярных раках,

так и при гемангиомах, а смешанная структура с высокой и, практически,

одинаковой вероятностью отмечается при гемангиомах и метастазах в печень, а

также при гепатоцеллюлярных карциномах. Различия, в данном случае,

касаются только таких признаков как четкость контуров и наличие

и

гипоэхогенного ободка по периферии, обнаружение и трактовка которых зависит от многих субъективных факторов.

Таким образом, УЗИ в В-режиме не всегда позволяет точно провести дифференциальную диагностику ООП.

Таблица № 5

Вероятность диагностики солидных очаговых образований печени при различных типах эхоструктуры

Диагноз Типы эхо- стуктуры

1 г 3 4 5 6 7

Геиатоцеллюлярный pax 0 0,13 0,12 0,22 0 0,13 0,25

Холангиокарцинома 0 0 0,03 0,30 0 0 0

Метастазы в печень 0,11 0,75 0,06 0,41 1,0 0,81 0,75

Гемангиомы 0,89 0,12 0,79 0,07 0 0,06 0

1 - однородная гиперэхогснная с четкими, ровными контурами;

2 - однородная гнпоэхогсниая с четкими контурами;

3 - смешанная с четкими контурами;

4 - смешанная с нечеткими контурами;

5 - типа "мишень";

6 - смешанная с гипоэхогенным ободком;

7 - Кистозно-солидная.

Сравнительный анализ диаметра и таких параметров кровотока как

максимальной, минимальной, максимальной, усредненной по времени линейных и объемной скоростей, а также индекса периферического сопротивления (для артерий) в сосудах Г1СК, не выявил статистически значимых отличий у больных с гепатоцеллюлярным (ГЦР) и холаигиоцеллюлярным раками (ХЦР), что позволило объединить их в одну группу - первичных злокачественных опухолей. Результаты анализа диаметра и гемодинамических параметров у пациентов с гемангиомами, истинными и паразитарными кистами, также не выявили достоверных отличий и сформировали отдельную категорию больных - доброкачественных образований В нее же вошли и больные с поликнетозом, гепатоцеллюлярной аденомой и очаговой узловой гиперплазией. Отдельная группа представлена метастазами (МТС) в печень. Все параметры сравнивались с аналогичными значениями в контрольной группе.

Таким образом, выделены следующие группы обследуемых:

1 - контрольная -15 пациентов;

2 - с первичными опухолями печени - 27 пациентов;

3-е метастазами в печень - 37 пациентов;

4-е доброкачественными очаговыми образованиями печени (гемангиомы, истинные и паразитарные кисты, поликистоз, гепатоцеллюлярная аденома, очаговая узловая гиперплазия) - 77 пациентов,

В таблице № б представлены данные о диаметре и гемодинамических параметрах, полученные при изучении артериальной гемодинамики. Сравнительный анализ этих значений у пациентов обследуемых групп, как видно из таблицы, свидетельствует:

1) об отсутствии статистически значимых различий между контрольной группой и группой больных с доброкачественными очаговыми образованиями печени;

2) об отсутствии статистически значимых различий между группой с первичными злокачественными новообразованиями и группой с метастатическими поражениями печени;

3) об отсутствии статистически значимых различий исследуемых показателей в верхней брыжеечной артерии у пациентов обследуемых групп.

4) о статистически достоверном увеличении значений:

- диаметров чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий пациентов со злокачественными опухолями (первичными и вторичными) по сравнению с таковыми показателями, зарегистрированными у лиц с доброкачественными опухолями;

- объемной скорости кровотока в общей печеночной артерии во 2 и 3 группах по сравнению с 4; кроме того, минимальной и максимальной, усредненной по времени линейных скоростей в общей печеночной артерии в 3 группе по сравнению с 4 группой;

- индекса периферического сопротивления в общей печеночной артерии I! 4 группе по сравнению с 2 и 3 группами;

- объемной скорости кровотока в чревном стволе, а также максимальной, минимальной, максимальной, усредненной по времени

линейных и объемной скоростей кровотока в селезеночной артерии .у больных 2 группы по сравнению с теми же показателями у пациентов 4 группы;

- диаметров и объемных скоростей в чревном стволе и общей печеночной артериях и объемной скорости кровотока в селезеночной артерии у больных первичными злокачественными опухолями по сравнению с контрольной группой;

Таблица № 6

Сравнительный анализ диаметра и показателей гемодинамики артерий портальной системы кровообращения у пациентов обследуемых групп_

Параметры гемодинамики

чс

ГРУППЫ

1 (п=15)

2 (п=27)

3 (п=37)

4 (п=77)

Дизмегр(см)

0,67±0,02

0,77±0,02*

0,76*0,01 *

0,71±0,0»<»»х»»*>

Ушах (см/с)

155±13

159±9

148±8

146±6

Угшп (см/с)

53±4

51±4

46±3

44±2

ТАМХ (см/с)

82±7

83±6

78±5

76±4

0 (мл/мин)

1746±175

2598*218»

2204±226

1881±I16**

0,66±0,01

'она

0,68±0,01

0,68±0,01

0,70±0,01

Циаметр(см)

0,51 ±0,01

0,64±0,02*

0,65±0,02*

0,55±0,01и»>,«*)

/тах(см/с)

101±12

112±9

120±7

108±5

Утт(см/с)

30±4

35±4

38±3

30±2**

ТАМХ(см/с)

50±6

60±6

68±5*

5313"

()(мл/мин)

619±81

1231±147*

1452±158*

818±57<**х"*)

0,70±0,02

0,67±0,03

0,68±0,01

0,73±0,01(*»>*")

Диаметр(см)

0,58±0,02

0,6310,02

0,60±0,02

0,58±0,01'"х«"'

Утах(см/с)

9215

113±11

95 ±7

88±3"

Уппг^ем/с)

3313

37±4

3112

31±1**

ГАМХ(см/с)

52±4

62±6

54±3

4912**

Q(мл/мин)

798183

1124±107*

919±91

798141**

Я1

0,6510,02

0,65*0,02

0,67±0,02

0.66Ю.01

Циаметр(см)

0,69±0,02

0,7210,02

0,6910,02

0,69*0,01

Ушах(см/с)

141113

149*14

132±7

14715

Утт(смУс)

20±2

2613

20±2

2Ш

ГАМХ(см/с)

4715

5115

43*3

47±2

3(мл/мин)

1022*98

1286±189

996*99

1130±97

Я1

0,85*0,01

0,84*0,01

0,84*0,01

0,8510,01

* - (р<0,05) - статистически достоверная разница с контрольной группой; "* - (р<0,05) - статистически достоверная разница со 2 группой; '** - (р<0,05) - сташстичсеки достоверная разница с 3 группой.

В таблице № 7 приведены результаты оценки венозной гемодинамики у обследуемых групп.

И.

Таблица № 7

Сравнительный анализ диаметра и показателей гемодинамики вен портальной

Параметры гемодинамики вв - ГРУППЫ

1 (п=15) 1 (п=27) 3 (п=37) 4 (п=77)

Диаметр(см) 1,20±0,04 1,36±0,05» 1,20±0,04" 1,23±0.03**

Ушах (си/с) 32±1 32±2 33±2 33±1

Угтп (см/с) 20±1 2I 23±2 21±1

ТАМХ (см/с) 26±1 27±2 27±2 27±1

ОСК (мл/мин) 1795±Д39 2448±224* . 1875±223 1811±Ю1**

Диаметр(см) 0,73±0,03 0,95±0,05* 0,80±0,03" 0,80±0,02**

Ушах(см/с) 23±2 26±1 2б±1 25±1

Ут1п(см/с) 17±2 18± 1 18±1 17±1

ТАМХ(см/с) 21±2 22±1 22±1 21±1

ОСК(мл/мин) ВБ8 497±39 935-405» 692±58»(**) 637±34"

Диамегр(см) 0,86±0,03 1,01±0,06 0,90±0,04" 0,86±0,02**

Утах(см/с) 36±3 31±2 32±2 31±1

Утт(см/с) 22±2 20±1 22±1 20±1

ТАМХ(см/с) 29±3 2б±2 27±1 25±1

ОСК(мл/мин) 9бО±82 1294±150 1017±118 904±58"

* - (р<0,05) - статистически достоверная разница с контрольной группой; ** - (р<0,05) - статистически достоверная разница со 2 группой; *** - (р<0,05) - статистически достоверная разница с 3 группой.

Анализируя приведенные в таблице данные, можно констатировать следующее:

1) не выявляется статистически достоверной разницы исследуемых параметров между 1 (контрольной) и 4 (доброкачественные объемные образования) группами;

2) не выявляется статистически достоверной разницы диаметра и показателей гемодинамики между 3 (метастатические поражения) и 4 (доброкачественные очаговые образования) группами;

3) существует статистически достоверное увеличение:

- диаметров воротной и селезеночной вен у больных 2 группы по сравнению с таковыми в 1, 3 и 4 группах; в том числе, диаметра верхней брыжеечной вены во 2 группе по сравнению с 3 и 4 группами;

- объемной скорости кровотока в селезеночной вене во 2 группе по сравнению с 1,3 и 4 группами; в том числе, объемной скорости кровотока в

воротной вене во 2 группе по сравнению с 1 и 4 группами, а также объемной скорости кровотока в верхней брыжеечной вене во 2 группе по сравнению с гаковой в 4 группе;

-объемной скорости кровотока в селезеночной вене у пациентов с метастатическим поражением печени по сравнению с обследуемыми контрольной группы

Использование программ из пакета статистики «CSS», в частности, «analytic diagrams», позволило нам определить частоту встречаемости величин диаметров и параметров гемодинамики, имеющих достоверные отличия, в оптимальных диапазонах для пациентов обследуемых групп. Использование посылки о том, что баллы пропорциональны логарифмам частот признаков в группах, позволило вывести диагностическую шкалу баллов. В таблице № 8 представлена шкала баллов для первичных злокачественных опухолей и метастазов.

Таблица № 8

Диагностическая шкала баллов_

ПРИ ЗНАКИ Б А Л Л ы

Название Значение Перв. злокач. (X) ■Метастазы (У)

Диаметр ЧС (см) >0,72 75 65

ОСК ЧС (мл/мин) >2 000 75 5

Диаметр ПА (см) >0,62 75 75

ОСК ПА (мл/мин) >900 70 65

Диаметр СА (см) >0,64 35 10

ОСК СА (мл/мин) >900 70 10

Диаметр ВВ (см) > 1,30 70 10

ОСК ВВ (мл/мин) >2 200 80 15

Диаметр СВ (см) >0,80 55 0

ОСК СВ (мл/мин) >740 45 0

Диаметр ВБВ (см) >0,92 45 0

ОСКВБВ(мл/мин) > 1 000 45 20

X и У - оси двухмерной системы координат.

Используя полученные значения провели подсчет баллов у обследованных больных, после чего расположили сумму баллов каждого из них в двухмерной системе координат, откладывая соответствующие значения по осям X и У. В итоге получили график, позволяющий вывести следующее правило:

is

Графическое представление правил я №1

Схема № 1

Схема № 2

Графическое представление правила № 2

1) если сумма баллов по оси У не превышает 110, а по оси X - 490, то опухоль доброкачественная с частотой 77%, а если значения превышают указанные, то - злокачественная с частотой 73% (схема № 1).

2) если сумма баллов по оси X более 490, то злокачественная опухоль является первичной с частотой 59%, а если менее - то метастатической с частотой 62% (схема№ 2).

Таким образом, данное правило позволяет только по параметрам гемодинамики в сосудах портальной системы кровообращения, с определенной степенью вероятности прогнозировать вид опухоли.

Для выяснения соотношения венозного и артериального притока крови в печень у обследуемых лиц производился рассчет индекса артериальной перфузии. Наибольших значений индекс артериальной перфузии достигает у больных с метастатическим поражением печени (0,43±0,03), причем эти значения статистически значимо отличаются от таковых у лиц: контрольной группы, с истинными и паразитарными кистами печени, холангиокарциномами и кавернозными гемангиомами печени. В свою очередь, величина данного индекса при кавернозных гемангиомах (0,29±0,02) и гепатоцеллюлярных карциномах (0,36+0,06) достоверно отличается от таковой при истинных кистах печени.

Проведя статистическую обработку при помощи «analytic diagrams», программы CSS, можно констатировать, что большинство доброкачественных опухолей (68%) имеют индекс артериальной перфузии менее 0,3, метастазы же и ГЦР, напротив, характеризуются индексом более 0,3 в 86% и 85%

соответственно.

На основании полученных данных при исследовании гемодинамики в зоне очагового образования все ООП распределены по степени васкуляризации следующим образом:

0 - бессосудистые: отсутствие сосудов внутри (в центре и на периферии) ООП; отсутствие или наличие только эфферентных (печеночные вены) сосудов вокруг очагового образования.

1 - умеренно васкуляризированные:

- появление афферентных сосудов (воротная вена и/или печеночная артерия) вокруг очагового образования при отсутствии потока внутри него, или: обнаружение венозного (непрерывного или фазного) потока внутри ООП и наличие афферентного кровотока вокруг.

II - средней степени васкуляризации:

- появление пульсирующего кровотока внутри очагового образования (в количестве не > 2-х) при диаметре опухоли более 3-х см, или:

- ободок усиленной васкуляризации с пульсирующим характером спектра вокруг образования и отсутствие кровотока внутри, при размерах очага менее 3 см.

III - высокой степени васкуляризации:

-наличие более 2-х сосудов внутри опухоли с пульсирующим характером спектра и афферентная васкуляризация вокруг при диаметре опухоли более 3-х см, или:

- обнаружение хотя бы одного сосуда с пульсирующим потоком внутри опухоли при размерах образования менее 3-х см.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК. Для характеристики регионарной гемодинамики при ГЦР разделили пациентов на 2 группы в зависимости от диаметра опухоли:

- менее 2 см (1 очаговое образование);

- более 2 см (17 очаговых образований).

Среди больных, у которых размер образования более 2 см, в 94% случаев отмечали опухоли с высокой степенью васкуляризации (III степенн), а в одном наблюдении (6%) - умеренной (I степенн), когда сосуды внутри опухоли, расположенной в 8 сегменте выявить не удалось. При ЦДК, у пациента с опухолью менее 2 см в диаметре, кровоток внутри образования не был обнаружен (1 степень) Анализ данных о типе кровотока, зарегистрированного внутри ГЦР свидетельствует о наличии пульсирующего характера СДСЧ в 90% наблюдений, из них - в 60% случаев - наряду с преобладающим пульсирующим регистрировали и непрерывный спектр, напоминающий модель кровотока в венах ПСК. Кровоток вокруг гепатоцеллюлярных карцином в 91% случаев был представлен артерией, в 36% - воротной веной и в 64% - печеночными венами.

Вокруг опухоли, размер которой не превышал 2 см, обнаруживали огибающие ветви воротной вены. У больных с гепатоцеллюлярными карциномами сдавлеиие артерий и вен, огибающих образование было отмечено в 14%

случаев.

ХОЛАНГИОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК. ЦДК, выполненное пациентам с опухолью Klatskin сосудов внутри очагового образования не выявило, а вокруг отмечали 4-5 радиально расходящиеся артерии, которые у 3 больных (25% наблюдений) имели локальное повышение максимальной линейной скорости кровогока (ЛСК) до 250 см/с, что свидетельствовало об их компрессии. У пациента с периферическим ХЦР обнаруживали опухоль, относящуюся к III -степени. Таким образом, 11 больных (92%) ХЦР относились к малососудистым опухолям (0 и 1 степени).

Цистаденокарцинома желчного протока представлялась бессосудистой (О степени).

МЕТАСТАЗЫ В ПЕЧЕНЬ. Гемодинамика внутри и вокруг МТС в печень также зависит от линейных размеров вторичных очаговых образований, поэтому выделены группы пациентов, у которых:

- диаметр МТС менее 3-х см (28 очаговых образований);

- диаметр МТС более 3-х см (41 очаговое образование).

79% метастазов, линейные размеры которых не превышают 3 см, относятся к средне-васкуляризированным опухолям, а именно - П степени. В 17% случаев были зарегистрированы очаговые образования с высокой степенью васкуляризации - III степени и, наконец, в 4% наблюдений, когда диаметр МТС составлял меньше 9 мм, определена бессосудистая опухоль. Вторичные новообразования, диаметр которых больше 3-м см в 67% наблюдений отнесены к 111, т.е. высокой степени васкуляризации, 25% -средней степени васкуляризации (II степени) и лишь 8% - умеренной (I степени). Пульсирующий спектр допплеровского сдвига частот внутри вторичных новообразований печени зарегистрирован нами в 92% случаев, из них в 42% наблюдений наряду с пульсирующим отмечали и непрерывный спектр. Характеризуя кровоток вокруг МТС, нужно отметить, что в основном (89% случаев из всех обследованных очаговых образований) он был представлен артерией, в 32% - воротной веной и в 47% наблюдений -

печеночными «енами. Экстравазалкная компрессия артерий, огибающих опухоль отмечалась в 17% наблюдений.

КАВЕРНОЗНЫЕ ГЕМАИГИОМЫ. Обследовано 57 очагов кавернозных гемангиом Большинство из них (88%) относятся к малососудистым образованиям: к бессосудистым - 3% и к умеренно васкуляризнрованным -85%, и лишь в 12% наблюдений внутри гемангиом регистрировали пульсирующий спектр кровотока при наличии афферентной васкуляризации вокруг, что дало основание отнести данные образования к средне-васкуляризированным (II степени). Нужно отметить, что именно такие гемангиомы при исследовании в В-режиме характеризовались, в отличие от большинства, нечеткими контурами и как-бы "инфильтрирующим ростом" со смешанной внутренней структурой, что в совокупности позволило нам расценивать их как атипичные. Анализ состояния кровотока вокруг, гемангиом свидетельствует о преобладании печеночных вен (82% наблюдений), артерии были зарегистрированы в 77% наблюдений, и ВВ - в 44%. Экстравазальной компрессии сосудов, огибающих гемангиому не отмечалось.

ИСТИННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ. Истинные кисты печени в 90% случаев относились к бессосудистым, а в 10% наблюдений - к умеренно васкуляризнрованным (1 степень). При паразитарных кистах соотношение бессосудистых и умеренно васкуляризированных (I степени) очаговых образований, когда регистрировался афферентный кровоток вокруг кисты, представлялось как 44% и 56% соответственно. При поликистозе в 2 случаях отмечали 0 степень и в 2 наблюдениях - регистрировали артериальный кровоток вокруг кист. Компрессии огибающих сосудов не отмечалось.

ОЧАГОВАЯ У1ПОВАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ. Все очаги данного образования представлялись как опухоли с высокой степенью кровоснабжения, н относились к III степени. Внутри одного из образований при ЦДК четко выявлялся центропетальный кровоток. Важно отметить, что кровоток внутри опухолей был представлен как артериями с максимальной линейной скоростью 20-50 см/с и индексом периферического сопротивления - 0,45-0,55, так и, в равном соотношении, - венами с фазным спектром кровотока.

Вокруг образований определялись как печеночные вены, так и афферентные сосуды с максимальной ЛСК для артерии - 47-60 см/с и Ю: 0,50,6

ГЕПАТОЩШЮЛЯРНЫЕ АДЕНОМЫ выглядели в обоих случаях как бессосудистые или умеренно васкуляризированные образования (0-1 степени), т.е. внутри сосудов не определялось, а вокруг - в одном случае выявляли фазный кровоток печеночной вены, а в другом - непрерывный венозный поток, напоминающий спектр воротной вены.

В таблице № 9 представлена вероятность диагностики солидных очаговых образований печени в зависимости от выявленной степени

кровоснабжения. Как видно из представленных данных, при обнаружении

*

бессосудистой опухоли или опухоли с умеренным кровоснабжением, вероятность диагностики доброкачественного образования чрезвычайно высока, а злокачественных опухолей - низкая, за исключением воротных холангиокарцином, которые имеют характерную картину при исследовании в В-режиме. В то же время, обнаружение гиперваскулярной опухоли с высокой степенью вероятности говорит в пользу злокачественных новообразований, и не характерно для доброкачественных.

Таблица № 9

Вероятность диагностики солидных очаговых образований печени

п ри различной степени васкуляризаиии

Диагноз Степень васкуляризации

0 I II 1П

Гепатоцеллюлярный рак(п=14) 0 0,04 0 0,36

Холангиокарцинома (л=12) 0,75 0,13 0 0,03

Метастазы в печень (п=37) 0 0,09 0,76 0,52

Доброкачественные опухоли (п=45) 0,25 0,74 0,24 0,09

В таблице № 10 представлена сравнительная оценка статистических показателей традиционного УЗИ и комплексного ультразвукового исследования в диагностике ООП.

Таблица № 10

Чувствительность, специфичность и диагностическая точность ультразвукового исследования в В-режиме и комплексного ультразвукового

исследования

Статистические показатели ГЦР МТС 1 В М - М А

УЗИ К УЗИ УЗИ К УЗИ УЗИ К УЗИ

Чувствительность (%) 83 86 74 81 94 95

Специфичность (%) 89 91 93 94 94 98

Диагностическая точность (%) 88 90 87 89 94 97

Сопоставление данных ангиографии и результатов К УЗИ свидетельствует о наличии расхождений в 2 наблюдениях при диагностике гемангиом, когда по данным комплексного УЗИ они принимались за злокачественные образования. При диагностике очаговой узловой гиперплазии по результатам ангиографии был отмечен ложноотрицательный результат, когда была диагностирована злокачественная опухоль, а по данным К УЗИ однозначный диагноз не был установлен.

АНАЛИЗ ДАННЫХ МОРФОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты гистологического изучения микропрепаратов

свидетельствуют о том, что среди злокачественных опухолей отношение площади сосудистого русла к площади всего микропрепарата, выраженное в процентах, имеет наибольшие значения в МТС и в ГЦР, диаметр которых превышает 2 см (4,3% и 3,6% соответственно). Синусоиды в злокачественных опухолях были преобладающими сосудами. Из артерий в опухолях, в основном, обнаруживали артерии мелкого и среднего калибра.

Анализ результатов микрометрии при доброкачественных опухолях свидетельствует о преобладании в гемангиомах каверн венозного типа, которые по площади составили более половины гистологического препарата В типичной гемангиоме четко определялась граница между тканью геманшомы и окружающей паренхимой печени, и в этой зоне удавалось определять синусоиды, которые составили лишь 6% сосудистого русла. В атипичной гемангиоме, напротив, четкой границы между тканыо опухоли и паренхимой печени не определялось н, кроме того, обнаруживалась расширенная артерия, которая из окружающей интактной ткани печени проникала внутрь г еманшомы, после чего делилась на более мелкие ветви.

Результаты морфометрического исследования очаговой узловой гиперплазии убеждают в том, что ее сосудистое русло занимает значительную площадь(3(>%) Особенностью данной опухоли можно считать то, что ее гистологическое строение напоминало дольковую структуру здоровой печени, и можно было дифференцировать центральную и воротную вены. Наибольшую площадь занимали артерии (44%), которые были расширены и следовали вместе с воротной веной. Обращало на себя внимание и то, что печеночные вены также были расширены и занимали значительную площадь (33%).

Таким образом, дуплексное сканирование и цветное допплеровское кодирование позволяют неинвазивно выявлять особенности портальной гемодинамики, а также проводить' анализ кровотока в зоне очагового образования печени. Данные рентгеноконтрастного и морфометрического исследований коррелируют с результатами комплексного ультразвукового исследования и позволяют углубить представления об ангиоархитектонике опухолей

ВЫВОДЫ

1. Оценка качественных параметров спектра допплеровского сдвига частот артерий и вен, формирующих портальную систему кровообращения в группе практически здоровых лиц свидетельствует о том, что каждый из сосудов имеет характерные особенности, отражающие физиологические потребности кровоснабжаемого органа.

2. Анализ количественных данных импульсной допплерографии о гемодинамике в бассейне печеночной артерии в группе практически здоровых лиц на участке от общей печеночной до сегментарных разветвлений данного сосуда, свидетельствует о постепенном снижении максимальной линейной скорости в диапазоне от 101±12 см/с до 65±9 см/с и индекса периферического сопротивления в диапазоне от 0,70+0,02 до 0,58±0,03, что является оптимальным для обмена веществ в печени.

3. При первичных опухолях печени установлено статистически достоверное увеличение объемной скорости кровотока в чревном стволе, общей печеночной и селезеночной артериях, а также в воротной и селезеночной венах. При метастазах в печень выявлено статистически

значимое увеличение объемной скорости кровотока в общей печеночной артерии. Пациенты с доброкачественными образованиями не имеют достоверных отличий диаметров и параметров гемодинамики в сосудах системы воротной вены по сравнению с контрольной группой.

4 На основании результатов статистического анализа данных дуплексного сканирования о диаметре и объемной скорости кровотока в сосудах портальной системы кровообращения выработала диагностическая шкала баллов в двухмерной системе координат. Выделены три уровня изменения гемодинамики, отражающие степень сосудистой перестройки, свойственные доброкачественным опухолям, метастазам в печень и первичным злокачественным новообразованиям. Минимальному уровню, находящемуся в координатах (0-490; 0-110), соответствует 77% доброкачественных очаговых образований, среднему (0-490; 110-300) - большинство (62%) метастазов и максимальному (490-800; 110-300)- 59% первичных опухолей.

5. Индекс артериальной перфузии характеризует отношение афферентного потока в печень по печеночной артерии к суммарному притоку в орган Значение этого показателя больше 0,3 отмечено в 86% случаев при метастазах и в 85% - при гепатоцеллюлярных раках, а менее 0,3 - в 68% наблюдений при доброкачественных опухолях.

6. Данные нмпульсной допплерографии и цветного допплеровского кодирования позволяют судить о степени кровоснабжения очагового образования печени. Гепатоцеллюлярный рак, размером более 2 см в 94% случаев характеризуется высокой степенью кровоснабжения. 79% метастазов в печень диаметром менее 3 см имеют среднюю степень кровоснабжения, 67% метастазов размером более 3 см характеризуются высокой степенью кровоснабжения. В 88% наблюдений в кавернозных гемангиомах кровоток не регистрируется или определяется умеренная степень кровоснабжения, что объясняется низкой скоростью кровотока в венозных кавернах.

7. При обнаружении высокой степени кровоснабжения опухоль является злокачественной (гепатоцеллюлярный рак, метастаз или периферическая холангиокарцннома) с вероятностью 0,91, а при выявлении умеренной степени васкуляризации вероятность доброкачественной опухоли составляет 0,74.

Н При сопоставлении результатов комплексного ультразвукового иа.чгдовлния с данными морфометрпческо! о анализа усыновлено, чго ионная масса сосудов злокачественных опухолей представлена синусоидами, ск'нка которых соооит только из слоя эндотелиальных клеток и лишена (шальном мембраны В гепатоцеллюлярных раках они составили 66% от плошали псех сосудов, в ••■»гастазах - 91% и в холангиоцеллюлярных раках -7>% Ьолее 90% плошали сосудистого русла гемангиом составляют венозные канерны

9 Комплексное ультразвуковое исследование позволяет выявлять ■ енпгоцеллюлярный рак с чувствительностью 86%, специфичностью - 91%, диагностической точностью - 90%; метастазы - с чувствительностью 81%, специфичностью - 04%, диагностической точностью - 89%; кавернозные I емшн номы с чувствительностью 95%, специфичностью - 98% и дна! ностичсской точностью - 97%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики очаговых образований печени целесообразно проводить анализ количественных и качественных параметров гемодинамики сосудов портальной системы кровообращения, балльную оценку состояния гемодинамики и внугрнорганного кровотока.

2. При подозрении на нарушение проходимости абдоминальных сосудов целесообразно использовать импульсную допплерографию. Полный тромбоз характеризуется отсутствием отраженных допплеровских сигналов как в режиме цветного допплеровского кодирования, так и импульсной донплерографин, а также повышением эхогенности просвета сосуда. Экстравазальная компрессия проявляется увеличением максимальной линейной скорости и турбулентным спектром кровотока.

3. Регистрация турбулентного кровотока в артериях портальной системы кровообращения или вокруг опухоли, увеличивает вероятность наличия злокачественного новообразования печени, если исключены другие причины, приводящие к нарушению проходимости сосудов.

4. Значения индекса периферического сопротивления в сосудах, находящихся внугри опухоли, не имеют практического значения в дифференциальной диагностике очаговых образований печени

5. При выявлении опухоли печени, имеющей высокую степень кровоснабжения, необходимо исключить очаговую узловую гиперплазию, кочорая, в отличие от злокачественных новообразований, характеризуется центропетальным кровотоком и содержит (примерно, в равном соотношении с артериями) печеночные вены, отличающиеся фазным спектром.

б Отсутствие кровотока внутри очагового образования размером менее 3 см или в опухоли большего размера, но располагающейся в заднем секторе правой доли, особенно при повышенном затухании ультразвука в печени, не исключает наличие злокачественного новообразования и является показанием к пункционной биопсии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка портального кровообращения в группе практически здоровых лиц методом дуплексного сканирования до и после приема пищи. Вестник Академии Медицинских наук, № 6-1994, с. 16-19.(Соавт. Кунцевич Г.И., Кокова И И.)

2 Диагностика изменений портального кровообращения у больных циррозом печени по данным дуплексного сканирования. Визуализация в клинике,№ 5-1994, с,33-37.(Соавт. Кунцевич Г.И., Сидоренко Г.В.).

3. Дуплексное сканирование абдоминальных сосудов. Учебно-методический фильм, 1995.(Соавт. Кунцевич Г.И., Кокова Н.И.).

4. Возможности дуплексного сканирования в исследовании артерий и вен брюшной полости. Визуализация в клинике, № 6-1996, с,33-39.(Соавт. Кунцевич Г И , Кокова Н И.).

5 Дуплексное сканирование сосудов портальной системы у больных с объемными образованиями печени. Материалы III конференции хирургов-гепатологов, С-Перетбург, 1995,с.41-42 (Соавт. Кунцевич Г.И., Вишневский В.А , Назаренко H.A., Кокова Н И., Щербаков С В.). 6. Опыт клинического применения цветного допплеровского кодирования и импульсной допплерографии в диагностике опухолей печени.

Визуализация в клинике, №7-1995, с.30-36 (Соавт. Вишневский В.А., Кунцевич Г.И., Скуба Н Д., Гусейнов Э.К., Кокова Н.И., Щербаков С В., Назаренко Н А ).

7 Complex US examination of the patients with liver focal abnormalities. The 3-th International Angiology Meeting. Abstracts. Paris, 1995, p.67.(Kuntsevich G.L, Vishnevsky V.A., Shcherbakov S.V.).

8 Место рентгенэндоваскулярного вмешательства в лечении опухолей печени Российский гастроэнтерологический журнал, № 4-1995, с. 4449 (Соавт. Гусейнов Э.К., Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Адамян А А , Титов М И., Икрамов Р.З., Скуба Н.Д., Алимпиев С.В.).

9. Characterisation of portal and intrahepatic haemodynamics by using complex US examination of the patients with liver focal abnormalities. Abstracts. Budapest, 1996, S.53.(Kuntsevich G.I., Skuba N.D., Shcherbakov S.V.).

10. Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей ворот печени. Материалы конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики», Москва, 1996, с. 184.(Соавт. Гаврилин А.В., Чебышева Э.Н).

Подп. к печати

Тираж ^ 00 >жъ