Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных очаговых образований печени

На правах рукописи

ШАДУРИ ЕЛЕНА ВИТАЛЬЕВНА

Возможности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных очаговых образований печени

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (директор - академик РАМН, профессор В.П.Харченко)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор П.М.Котляров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор М.И. Пыков

доктор медицинских наук,

А.Р. Зубарев

Ведущее учреждение: ГУ Российский Онкологический

Научный Центр им. H.H. Блохина РАМН

Защита состоится «_»_2005 года в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РНЦРР Росздрава.

1

Автореферат разослан «__»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Е.М. Политова

v/m

3

£03 за.

Актуальность вопроса

Очашвые образования печени доброкачественной, злокачественной природы составляют 51% по данным аутопсий и 10% диагностических находок, что делает их раннее выявление, дифференциальную диагностику актуальной заютей лучевых методов исследования [Гратов А.М., 1986, Подымова С Д., 1993]. Рак печени составляет 3-5% всех злокачественных опухолей, метастатическое поражения - от 5% до 35% в зависимости ог основной локализации опухоли. При отсутствии рецидивов после хирургического лечения злоетвственного процесса толстой кишки почта у 55% пациентов выявляют метастазы в печень. 20-50% больных колорекгальным раком при первичном обращении уже имеют метастатические изменения в печени [Папотко ЮЛ, 2000]. По данным аутопсий доброкяественные опухоли печени - гешнпюмы, нодулярная гиперплазия обнаруживаются в 52% случае» [Kaoemaki N., 1997]

Ультразвуковое исследование - ведущий метод ранней диагностики очаговых изменений в печени. Внедрение в практику новых высокоинформативных, компьютеризированных методов получения ультразвукового изображения требует дальнейшего изучения дифферотщально-диагностических критериев доброкачественных и злокачественных образований печени [Харченко В.П. и соавх., 2003]

Применение доплеровских методик в различных областях значительно расширяет возможности ультразвукового исследования [Пыков МИ, 1997, Зубарев АР. и соавтр., 1999]. На сегодняшний день в работах представлены данные исследований образований печени в двумерном режиме серой шкалы, дана щенка их васкуляризации с помощью методик цветового (энергетического) допгокровского картирования, спектрального анализа, трехмерной эхографии. Однако большинство публикаций посвящены частым вопросам использования той или иной ультразвуковой методики при патологических изменениях печени

Ультразвуковая цветовая ангиография, спектральный анализ недостаточно широко применяются для дифференциальной диагностики выявляемых изменений, результаты исследований носят противоречивый характер [Kita К, 1991, Леток В Г., 1999, Курочкин СВ, 2000].

Трехмерная реконструкция изображения в различных режимах исследования, тканевая гармоника - одни го последних достижений ультразвуковой диагностики. Публикации о применении этих методик в диагностике природа очаговых образований печени немногочисленны [Кап Z., 1993, Shamsi К, 1993, Буланов МН, 2000, Котляров ПМ и соавтр.,2003].

Недостаточно используется комплексный анализ данных сонографического исследования - режима серой шкалы, цветового и энергетическою допплеровского картирования, спектрального анализа, эхоконтрастного усиления, тканевой гармоники, трехмерной реконструкции. Методики тканевой гармоники, триплексного сканирования и

20(/"PK

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С Петербург

трехмерной реконструкции изображения требуют уточнения в определении природы процесса.

Цель исследования: уточнение ультразвуковой семиотики сиговых поражений печени, возможностей комплексного ультразвукового исследования в определении их природа, оценка значимости современных метод ик ультразвукового исследования

Для достижения поставленной цепи в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Уточнить ультразвуковые примаки очаговых изменений печени в режимах серой шкалы, тканевой гармоники, их значение в распознавании доброкачественных и зюкачественных процессов.

2 Изучить возможности цветового и энергетического допплеровского картирования, спектрального анализа и трехмерной реконструкции изображения в уточняющей диагностике природа очаговых образований.

3 Разработать дифференциально-диагностические критерии доброкачественности и злокачественности очаговых изменений печени по результатам комплексного ультразвукового исследования.

Научная новизна работы

Разработаны дифферешщалыю-диагносгические критерии доброкачественности и злокачественности очаговых изменений печени по результатам комплексного ультразвукового исследования Выявлен комплекс ультразвуковых признаков д иагностики доброкачественных и злокачественных процессов.

Изучены особенности васкулярюации доброкачественных и злокачественных очаговых образований в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования, спектрального анализа и трехмерной реконструкции

Проведай сравнительная оценка информативности режимов серой шкалы, методик цветового и энергетического допплеровского картирования, спектрального анализа и трехмерной реконструкции изображения в диагностике очаговых образований печени, зняимосга каждой из них в оценке грфоды изменений.

Практическая значимость работы Разработаны ультразвуковая семиотика и дифференииально-диапюстические критерии уточняющей диагностики доброкачественных и злокачественных очаговых образований печени по данным комплексного использования новейших методик ультразвуковой диагностики, что гкггаляег осуществлять обьеюивный подход к оценке выявленных изменений. Предложена последовательность применения различных методик ультразвукового исследования, их сотеганный анализ. Своевременная дифференциальная д иагностика природы очаговых изменений печени способствует выбору оптимальных методов лечения.

О&гасгь применения

Результат исследования внедрены в практику работы диагностического отдела ФГУ ШЦРР. Разработанные УЗ (фитсрии доброюнественных и злокачественных образований печени позволяют с высокой информативностью проводить диагностику очаговых изменений печени и рекомендуются для практического применения в работе учреждений амбулащлкнкшикпиническогои специализированного профиля.

Положения, выносимые на защи IV'.

1 Режим серой шкапы базовый в д иагностике очаговых изменений печени. Тканевая гармоника за счет детализации зхострукгуры зоны изменений расширяет возможности серошкального сканирования в выявлении и оцейке природы образований.

2. Цветовое и энергетическое допллеровское картирование, спектральный анализ и трехмерная реконструкция изображения огределяктг различие васкулфизации, гемодинамики и макроструктуры доброкачественных и злокачественных процессов печени.

3. Комплексное ультражуковое исследование при очаговых изменениях петени с использованием новых методик обтадает высокой информативностью в уточнении природы патологических изменений печени.

Апробация работы

Результата! работы доложены на Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к десятилетию кафеяры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ (2002), 8 Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Челябинск-Москва, 2001), 4-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2003), 4-м Российском научном форуме Радиология -2003, научно - практической конференции «Современные возможности лучевой диагностики и интервенционной радиологии в клинической практике» (2003), конференции молодых ученых «Медицинские технологии на рубеже 3 тысячелетия» (2003), н^чно - практической конференции «Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии», посвященной 80-легию со дня основания Российского научного Цетра Ренггенорадиологии МЗ РФ. М, Международной конференции Ангиодэп-2003

Материалы диссертации апробированы на научной конференции РНЦРР 3 декабря

2004 года.

Публикации

Штаиу д иссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и струюура диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 пив, заключения, выводе®, практических рекомендаций и (мблиографического указателя Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 6 диаграммами и 58 рисунками Библиографический указатель включает в себя 210 источников, из них 63 отечественных и 147 иностранных.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

В основу настоящей работы положены результаты комплексного ультразвукового исследования 139 человек (56 мужчин и 83 женщин) в возрасте от 24 до 83 лег (средний возраст 57±11 лег) с очаговыми изменениями печени, проходившие обследование в ФГУ Российском Научном Цешре Ренпенорадаологии в период с 2000 по 2004 год В это число вошло 66 пациентов с образованиями доброкзюственной природы (гемангиомы - 45, очаговая жировая дегенерация -18, нодулярная гиперплазия печени - 3) и 73 пациента с образованиями злокачественной природы (метастазы - 61, первичное злокачественное поражение петени -12).

Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковых сканерах ACUSON-128xp'4 и VOLUSON 530 D МГ с использованием мулыичасютных, широюзполосгных датчиков: конвексного абдоминального датчика с частотой 2-5 МГц и специального абдоминального датчика с частотой 3,5-5 МГц, позволяющего получить объемную информацию в автоматическом режиме.

Пациентам проводилось комплексное ультразвуковое исследование печени в режимах серой шкалы, тканевой гармоники, ГЩК, ЭДК, спектральной допплерографии, трехмерной реконструкцией изображения в серошкальном, сосудистом режимах, их комбинации.

Очаговые изменения в В-режиме оценивались по следующим параметрам: эхогенностъ, эхоструюура, границы, контуры, наличие дистального усиления ультразвука, ослабления ультразвука за образованием; наличие латеральных теней; шпоэхогенного ободка

В режиме тканевой гармоники проводили анализ ультразвукового изображения образования, оценивали зганимоегь методики ю следующим критериям: наличие дополнительной качественной информации; отсутствие дополнительной качественней информац ии; потеря качественной информац ии при сравнении со стандартным В-режимом.

С помощью методики Ц(Э)ДК определяли наличие и степень васкулярюации образования, характер сосудистого рисунка в зоне интереса Для оптимизации качества цветового изображения установочные параметры настраивались на регистрацию кровотока в сосудах мелкого калибра Оценка образования в цветовом режиме проводилась по следующим параметрам: а) отсутствие васкуляризации; б) наличие сосудов внутри очага; в) сосуда по периферии образования; г) сменянный тип (сосуды по периферии и в цешре)

Анализировался характер васкуляризации: ход сосудов не изменен, наличие деформации оосудэв. При визуализации гипсжогенного ободка вокруг образовали определяли степень его окрашивания: полное, частичное.

По данным спектральной допплерографии определяли тип кровотока (артериальный, венозный), оценивались максимальная систолическая скорость кровотока, индекс резистентности в артериях, линейная скорость в венах образований

Трехмерное сканирование очагового поражения проводилось специальным датчиком частотой 3-5 Мгц с поворотным механизмом. В процессе съемки датчик был неподвижен, дыхательные движения пациента исключены Запись объема осуществлялась в серошкальном режиме, режиме ЭДК. Кэтество трехмерного изображения зависело от размере® объемного бонса, продолжительности съемки.

По результатам исследования нами выявлены оптимальные параметры записи изображения при трехмерной эхографии для последующей реконструкции. При исследовании очага до 8 см зона интереса (размер бокса) включала снаг и неизмененную окружающую ткань, при образовании более 8 см-часть очага и окружающей ткани Размер бокса определялся длиной, углом В-иэображения, углом поворота датчика Данные параметры выставлялись исходя из размеров образования и были минимально возможными для оптимального отображения очага во всех трех проекциях (X, У, 7). В нашем исследовании длина бокса составляла от 2,2см до 11,0 см, угол В-изображения составлял от 15° до 45°, угол поворота от 10° до 40°. Исходя из результатов наших исследований, в серошкальном режиме огпимальным явлжтся режим медленной съемки, в сосудистом - режим средней скорости сканирования. Длительность сбора информации составляла от 5 до 10 секунд в серошкальном режиме и от 13 до 24 секунд в режиме энергетического картирования. При трехмерной реконструкции использовали следующие алгоритмы преобразования: режим поверхности; режим просвечивания

Трехмерную реконструкцию в режиме серой шкалы применяли дтя пространственной оценки, анализа дополнительной информации о внутренней структуре и взаимоотношении очага с окружавшими тканями ПриЗЭ реконструкции сосудистой сети проводилась визуальная оценка ангиоархигасгоники образования по следующим параметрам: калибр сосудов внутри и по периферии; ход сосудов внутри и по периферии очага.

Проводилась сравнительная оценка информативности различных методик в диагностике очаговых изменений печени: режима серой шкалы с использованием тканевой гармоники, Ц(Э)ДК и спектрального анализа, трехмер{юй эхографии

Результаты исследования

В ходе нашего исследования была уточнена и систематизирована ультразвуковая семиотика очаговых образований печени по результатам комплексной ультразвуковой диагностики.

В работе представлены результаты ультразвуковой диагностики 45 гемангиом При ультразвуковом исследовании в режиме серой шкалы с применением тканевой гармоники

характерными признаками гемангиом были: повышенная эхогеттность (66,7%), неоднородная сруюура (68,9%), четкие границы (91,1%), неправильная ферма (60%), симптом диетального псевдрусиления ультразвука за образованием (73,3%), отсутствие латеральных тенет (93,3%) В режиме тканевой гармоники дополнительная информация о структуре образований была получена в 65% наблюдений, в 15% - эхографическое изображение не менялось, в 20% - ухудшалось по сравнению с обычным режимом серой шкалы.

В режиме ЦР)ДК преобладал периферический тип васкуляризаттии (67,6%), при качественней оценке ангиоархигекгоники гемангиом отмечался неизмененный ход сосудов Спектральная дэпготерография выявляла венозную васкуляризащпо в 85,1%-внутри гемангиом в 60%, по периферии в 92% сосудов Артериальный тип кровотока имел место в 14,9% всех лоцируемых сосудов Средняя максимальная систолическая скорость в артериях составила 37,56 ± 17,68 см'с, линейная скорость венозного кровотока - 20,61 + 9,8см/с, сред ний показатель индекса резистентности - 0,5.

При трехмерной эхографии была получена дополнительная информация о макроструктуре гемангиом в режиме серой шкалы в 40%, в режиме Ц(Э)ДК - в 50% случаев по отношению к двумерным методикам. При трехмерной реконструкции сосудистой сети однокалиберные прямолинейные сосуды отмечались в 90% наблюдений

В диагностике гемангиом режим серой шкалы обладал чувствительностью 81%, специфичностью 79,5%, положительная предсказательная ценность составила 66,7%, отрицательная предсказательная ценность - 89,2%. Применение режимов Ц(Э)ДК, спектрального анализа повышало чувствительность до 86%, специфичность до 84%, положительную предсказательную ценность до 74,4%, отрицательную предсказательную ценность до 92,5% При трехмерной реконструкции изображения чувствительность составила 89,2%, специфичность - 91,7%, положительная предсказательная ценность -84,6%, отрицательная предсказательная ценность - 94,4%

Нами обследовано 18 пациентов с очагами жировой дегенерации печени В В-режиме с применением тканевой гармоники для очаговой формы жировой дегенерации было характерно, гиперэхогенноегь (100%), неправильная форма (88,9%), однородная структура, четкие границы (55,6%) Тканевая гармоника во всех наблюдениях влияла на ультразвуковое отображение очага жировой инфильтрации в 80% появлялась дополнительная информация о струюуре, в 20% случаев изображение ухудшалось

При исследовании в режиме ЩЭ)ДК апаскулярные очаги встречались в 33,3%, сосуды по периферии визуализировались в 44,5% наблюдений Отмечалось сохранение нормальною сосудистого рисунка печени с обычным тагом ветвления и ультразвуковыми признаками ламинарного кровотока Спектральная допплерография выявляла венозную васкуляризацию в 86,7% внутри смага - в 75%, по периферии - в 90,9% сосудов Артерии лоцировались в 133% всех визуализируемых сосудов.

Пространственная оценка трехмерного изображения в режиме ЭДК в 100% случаев очаговой жировой дегенерации подтверждала отсутствие деформации, радиальный ход сосудов в зоне интереса ЗЭ реконструкция изображтия в режиме серой шкалы не вносила

дополнительной информации о макроструктуре выявленных изменений, в сосудистом режиме дополнительная информация о характере васкуляризации имена место в 16,6% случая.

При ультразвуковом исследовании очаговой формы жировой дегенерации в режиме серой шкалы чувствительность составила 83,3%, специфичность - 95,7%, положительная предсказательная ценность - 78,9%, отрицательная предсказательная ценность - 96,7%. Использование режимов ЩЭДК со спектральным анализом увеличивало чувствительность с 833% ДО 88,9%, специфичность с 95,7% до 96,7%, положительную предсказательную ценность с 78,9% до 84,2%, отрицательную предсказательную ценность с 96,7% до 97,8% Трехмерная эхография дополнительно повышала все показатели информативности' чувствительность до 94,4%, специфичность до 98,9% положительную предсказательную ценность до 94,4%, отрицательную предсказательную ценность до 98,9%.

Из редкой очаговой патологии печени в нашем исследовании встречалась нодулярная гиперплазия, которая носила характер единичных наблюдений Нодулярная гиперплазия визуализировалась как гипоэхогенное образование (100%), отфупюй формы, неоднородней структура за счет участков более сниженной эхогенносги, с симптом латеральных теней, дистапьного усиления ультразвука за образованием (100%) и четкими границами за счет гиперзхогенного вала по периферии (100%) Режим тканевой гармоники в 66,7% случаев улучшал контрастную проработку очага; в 33,3% наблюдений сонографическая картина нодулярной гиперплазии не изменялась при сравнении с обычным серошкальным режимом; потеря информации не отмечалась ни в одном случае.

Для изучения ангиоархитекгоники нодулярной гиперплазии и ее более адекватной пространственной оценки использовали режимы Ц(Э)ДК, трехмерной эхографии с последующей реконструкцией в сосудистом режиме. По периферии образования визуализировалось сосудистое кольцо, с отход ящими в цешр однокалиберными сосудами -симптом «колеса». Применение трехмерной реконструкции сосудов вносило дополнительную информацию во всех случаях, в то время как ЗВ изображение в В-режиме не отличалось от полученного при обычном исследовании.

Спектральная допплерография выявила по периферии очага артерии, в центре -артерии и вены Фиксировались артериовеназные шунты с индексом резистентности 0,38 Средняя максимальная систолическая скорость кровотока в артериях составляла 123 см/с.

Нами обследовано 61 пациент с метастатическим поражением печени Очаговые изменения метастатической природа отличались большим разнообразием эхографической картины, что затрудняло интерпретацию УЗ данных Варианты очаговых образований метастатической природы в ультразвуковом изображении представлены в таблице 1.

При ультразвуковом исследовании в В-режиме с применением тканевой гармоники для метастазов печени наиболее характерны: неоднородная структура (85,2%), изо- (36%) и гишэкогенность (263%), сочетание симптома латеральных теней и дистального усиления ультразвука (65,6%), гжюзхогенный ободок по периферии очага (60,7%) Ослабление ультразвука за образованием наблюдалось в 213% случаев. Данный признак связан с

наличием микрокальцинагов и однознмю указывает на злокачественность изменений метастазы рака желудошо-кишетного тракта

Таблица 1.

Эхографические варианты метастатических очагов печени.

Ультразвуковая картина очагового изменения п %

Преимуществам» аюхогенная, с диешьным усиленней УЗ:

1)сэхоплсггной псевдокапсулой, эхогенными включениями, 1 1,6

краевым ослаблением УЗ (кисгоподобные)

2) с иэоэхогенными пристеночным компонентом 10 16,4

(кистозно - солид ные)

Преимущественно гнюэхогенная

1) неоднород ной структуры, с гиперэхогенным обод ком, 16 26,3

правильной формы (редко неправильней формы)

Преимущественно гиперохогенная

1) с четкими ютпурами, неоднородной структуры, с 8 13,1

гипоэкогенным ободком

2) та же структура и наличие кальцинагов 7 11,5

Смешанной эхогеиюсга

1) с неровными контурами, хаотичным соотношение зон 4 6,6

различной эхогятности, гипоэхогенным ободком

2)та же стругаура и наличие кальцинагов 3 4,9

Преимущественно юоэхогенная

1) чаще неоднородной структуры, с симптомом дистального 9 14,7

усиления УЗ, гшюэхогенным ободком по периферии,

латеральными тенями

2) та же структура и наличие калыщнагов 3 4,9

При спеюральнсй допплерографии внутриопухопевый кровоток бьи представлен артерией в 69,6%, периферический - в 66,7% случаев, фиксировались артериовенозные шунты. Таким образом, при метастатическом поражении печени в 67,5% сосудов лоцировался артериальный тип кровотока со средней максимальной систолической скоростью 73,73 ± 44,61 см/с и индексом резистенттюсти 0,61. В зоне артериовеназных шунтов отмечается резкое снижение индекса резистентности до 0,3-0,4

Трехмерная обработка изображения позволяла получигь дополнительную информацию о макроструктуре очага по огнсшеяию к двухмфному режиму в режиме серой шкалы - в 15%, в сочетании с цветовым режимом - в 48,9% наблюдений При ЗБ реконструкции ангиоархитекгоники метастазов наблюдалась перинодулярное сосудистое кольцо, цешрипетальный ход и злокачественная трансформация сосудов в 76,1 % случает

Ультразвуковое исследование метастазов в В-режиме демонстрировало чувствительность 65,2%, специфичность 82,8%, положительную предсказательную ценность 73%, сггрищтельную предсказательную ценность 76,8% При применении допплеровских методик чувствительность, специфичность, положительная предсказательная цгнность, отрицательная предеказательная ценность составили 76%, 89%, ( 833%, 83,8% соответственно. Трехмерная реконструкция изображения позволила

повысить чувствительность до 86,9% специфичность до 92%, положительную предсказательную цгнность до 88,9% отрицательную предсказательную ценность до 90,8%

' Было обследовано 12 больных раком печени (гепагоиеллюлярная карцинома - 10,

халлангиокарцинома - 2 пациента). При анализе данных, полученных при исследовании в В-режиме с применением тканевой гармоники, были вьщелены следующие характерные эхографические признаки рака печени: неоднородная структура (100%), смешанная эхогенносгь (75%), многоузловатосгь, гипоэхогенный ободок по периферии очага (66,7%), сочетание симптома латеральных теней и дистального усиления ультразвука (583%). Очаговые изменения смешанной эхогенности характеризовались хаотичным соотношением зон различного отражения ультразвука, с нечеткой границей между ними. При исследовании холлангиокарциномы во всех наблюдениях отмечалась размытость границ с прилежащей печеночной тканью, отсутствие гипоэхогенного ободка по периферии, дилягация желчных протоков. Режим тканевой гармоники в 75% случаев улучшал проработку тонких деталей эхографической картины образования, помогал более точно очертить патологический участок; в 25% не вносил существенных изменений в изображение очага.

В режиме ЦрДК первичного рака печени в 88,9% случаев, встречался смешанный тип васкуляризации. Качественный анализ выявил выраженную деформацию сосудистого рисунка в зоне очага и дезорганизацию кровотока, что свидетельствуют о наличии патологических расширений и сужений во внутриопухолевых сосудах. При спектральном анализе артериальный тип кровотока фиксировался в 73,1 % всех визуализируемых сосудов. По периферии очага артерии лоцировались в 70,6%, внутри - в 77,8% случаев. Выявлялись артерио-венозные шуты, где чаще определялся венозный спектр с псевдопульсацией кровотока Выявлены слегающие количественные показатели кровотока- в артериях I средняя максимальная систолическая скорость равнялась 9733 + 48,67 см/с, индекс

резистентности - 0,6; скорость венозного кровотока - 30,43 ± 2,07см/с.

При трехмерной реконструкции изображения первичного злокачественного • поражении печени в режиме серой шкалы дополнительная информация имела место в

28,6% в сосудистом режиме в 42^% случаев. При ЗБ изображении внутриопухолевой сосудистой сели выявлялись дислокация, ампутация сосудистых ветвей, сегментарные дилягация и сужение отдельных участков сосудов, патологическая трансформация в вцде их четкообразности, извитости, центрипегального хода. Подобная картона наблюдалась в 85,7% случаев данных изменений.

Чувствительность, специфичность, положительная предсказательная ценность, отрицательная предсказательная ценность ультразвукового исследования при первичном злокачественном поражении печени в режиме серой шкалы составили 55,6%, 95%, 50%, 96% соответственно. Использование режимов Ц(Э)ДК, спектральной допплерографии повышает чувствительность до 77,8%, специфичность до 97%, положительную предсказательную ценность до 70%, отрицательную предсказательную ценность до 98% При трехмерной эхографии с последующей реконструкцией изображения информативность возрастает чувствительность 88,8%, специфичность 98%, положительная предсказательная ценность 80%, отрицательная предсказательная ценность 99%

На основании полученных данных нами были разработаны дифференциально-диагностические критерии для уточнения злокачественности и доброкачественности очаговых изменений печени.

Основными ультразвуковыми признаками доброкачественности очаговых изменений печени в режиме серой шкалы, тканевой гармоники являются: гиперэхогенносгь (76,2%), однородность внутренней структуры (50,8%), эффект дистального усиления ультразвука (52,4%) при отсутствие симптома латеральных теней, четкое отличие участков различного отражения ультражука при смешанной эхогенности.

Для очагов печени злокачественного происхождения характерны следующие признаки: неоднородная структура (87,7%), изоохогенность (31,5%), кисгоподобность, смешанная эхосгруктура (22%) с хаотичным соотношением гипо- и гиперэхогенных участков, симптом латеральных теней (75,3%), гипозхогенный ободок по периферии очага (61,6%), эхогенный компонент в сочетании с усилением ультразвука и симптомом латеральных теней (64,4%), обызвествления в очаге, дающие ослабление ультразвука за образованием (183%).

Режим тканевой гармоники использовался как дополнительный к стандартному В-режиму для улучшения контрастной проработки тонких детали! структуры. Применение тканевой гармоники в 63,7% наблюдений давало более подробную информацию для уточнения природы образования. В згой группе дополнительная качественная информация о внутренней структуре получена в 21,6% наблюдений; о внутренней структуре и эффектах дистального усиления, ослаблении ультразвука за образованием в 33,6%; только о эффектах дистального усиления, ослаблении ультразвука в 27,6% В 17,2% наблюдений неоднородность структуры выявлялась только в режиме тканевой гармоники. В 12,1% наблюдений ультразвуковое отображение не изменялось в режиме тканевой гармоники. Потеря качества изображения за счет нечеткой визуализации зон различного отражения ультразвука, ухудшения контрастной проработки сигналов по сравнению с обычным режимом серой шкалы наблюдалось в 24,2% случаев. В 42,4% образований эхогенность очага было более контрастной при сравнении с обычным режимом, что облегчало его выявление и трактовку, уточняло размеры патологического участка. Усиление контрастности чаще наблюдалось при изоэхогенных (58%) и смешанной эхогенности (70%) очаговых образованиях

Возможная нозология очагового образования печени в зависимости от ультразвукового изображения в режиме серой шкалы представлена в таблице!

Оценка характера васкуляризации вносит дополнительный вклад в дифференциальную диагностику очаговых образований печени. В режиме Ц(Э)ДК доброкачественные образования имели преимущественно периферический тип кровотока (60%), при злокачественной природе очага чаще определялся смешанный топ (50,9%) (диаграмма 1).

Таблица^

Эхоструктура очагового изменения в печени и его возможная нозология.

Ультразвуковая картина очагового изменения Возможная природа

Преимущественно анэхогенная, с дистальным усилением УЗ: 1) с эхоплошой псевдокапсулой, эхогенными включениями, краевым ослаблением УЗ 2) с иэозхогенными пристеночными компонентом

метастаз метастаз

Преимущественно гиперэхогенная 1) с четкими контурами, однород ной структуры, с дистальным усилением УЗ, связь с веной 2) с четкими контурами, неоднородной структуры, с гипоэхогенным ободком 3) с чегкими кошурами, однородной структуры, без гипоэхогенного ободка, дистального усиления, ослабления УЗ капиллярная гемангиома метастаз очаговая жировая дегенерация

Преимущественно гипоэхогенная 1) неоднородней структуры, с гиперэхогенным ободком, правильной формы (редко неправильной формы) 2) с четкими кошурами, дистальным усилением УЗ, неправильной формы метастаз, рак печени кавернозная гемангиома

Смешанной эхогенности 1) с неровными конгурами, хаотичным соотношение зон различной эхогенности, гипоэхогенным ободком, сочетанием усиления УЗ за образованием и латеральных теней 2) с четкой границей зон различной эхогенности, усилением УЗ за образованием при отсутствии латеральных теней метастаз, рак печени кавернозно-капиллярная гемангиома

Преимущественно юоэхогенная 1) чаще неоднородней структуры, с симптомом дистального усиления УЗ, гипоэхогенным ободком по периферии, латеральными тенями метастаз

Очаг любой эхогенности с наличием кальцинатов метастаз

Диаграмма 1.

Типы васкулярюации очаговых образований в зависимости от природы.

При качественном анализе анпюархигекгоники доброкачественных образований неизмененные или огибающие очаг сосуда локировались на протяжении, выявлялись ультразвуковые признаки однонаправленного кровотока При визуальной оценке васкуляризации злокачественных очагов кровоток визуализировался в виде цветовых локусов, определялись деформированные сосуды с дезорганизацией потока в виде его разнонаправленное™, гипоэхогенный ободок прокрашивался полностью.

В режиме спектрального анализа сосудов по периферии доброкачественных изменений характерным являлся венозный тип кровотока - 91,7% при очаговой жировой дегенерации - в 90,9%, при гемангиомах - в 92% лоцируемых сосудов. При исследовании характера кровотока внутри доброкачественных образований вены лоцировались в 643% наблюдений: в гемангиомах - в 60% в очагах жировой дегенерации - в 75% сосудов.

При злокачественных образованиях в периферической зоне преобладает артериальная васкуляризация- 67,6%: при метастазах в 66,7%, при раке печени в 70,6% выявляемого кровотока Интранодулярный кровоток был представлен артерией в 71,9%: в метастазах артерии лоцировались в 69,6%, при первичном поражении печени в 77,8% всех внутриопухолевых сосудов.

Данные спектральной допплерографии в зависимости от локализации сосудов и нозологии очага представлень! на диаграммах 2,3.

Диаграмма!

Типы кровотока но периферии очаговтт) образования

%

ШйШ

ж.д. гем мтс рак ЕЭ венозный тип В артериальный тип

Типы кровотока внутри очагового образования

пя

Ж.Д.

гем

мтс

рак

Диаграмма 3.

^ венозный тип Н артериальный тип

Таким образом, анализ соотношения типов кровотока в зоне очага злокачественной природа выявил преобладание артерий в 68,9% для первичного злокачественного поражения печени -в 73,1%, при метастатическом поражении - в 67,5% всех лоцируемых сосуде®.

Для доброкачественных изменений венозный тип кровотока был характерен в 85,5%' при гемангиомах и жировой дегенерации спектральная допплерография выявляла

веншную васхуляризацию в 85,1% и в 86,7% сосудистых структур соответственно Результаты сравнения типе« кровотока в зоне очагового образования в зависимости от нозологии представлены на д иаграммах 4,5.

Диаграмма 4.

Визуализация венозного кровотока при очаговых изменениях печени.

ж.д. гем мтс рак

ЕЭ венозный тип

Диаграмма 5.

Визуа. *тиция артериального кровотока при очаговых изменяпгях печени.

ж.д. гем мтс рак

В артериальный тип

В режиме спектральной дэпплерографии оценивались количественные показатели кровотока в образованиях печени в зависимости егг нозологии Анализ полученных данных выявил количественные изменения гемодинамики. Отмечалась тенденция к повышению

скорости кровотока и индекса резистентности в злокачественных внутриопухолевых сосудах. Средняя пиковая систолическая скорость в гемангиомах - 37,56 см/с была достоверно ниже, чем при первичном поражении печени - 9733 см/с (р = 0,005) и метастатических изменениях-73,73 см/с(р = 0,021) Средняя линейная скорость венозного кровотока темангиом составляла 20,61 см/с, что было достоверно ниже, чем в случае первичного поражения печени - 30,43 (р = 0,014) и метастатических изменений -28,48 см/с (р = 0,009). Индекс резистентности в гемангиомах был равен 0,5; в метастазах 0,61; в сосудах рака печени 0,6 Данный показатель в гемангиомах достоверно ниже, чем при первичном поражении печени (р=0,039) и метастатических изменениях (р=0,011) Однако непосредственно в проекции артериовенеяных шунтов злокачественных образований выявлено резкое снижение индекса резистентности до 03-0,4 Таким образом, гемодинамические показатели (значение пиковых скоростей артериального кровотока (р = 0,014), линейная скорость венозного кровотока (р = 0,002), индекса резистентности (р = 0,01)) при спектральном анализе у пациенте® с гемангиомами были достоверно ниже, чат при злокачественном поражении печени Показатели гемодинамики при раке печени и вторичном злокачественном поражении не имели достоверного различия.

При трехмерной реконструкции юображения счаговых изменений печени в режиме серой шкалы для злокачественных образований характерным являлись нечеткость зон различной эхогенности внутри очага, раэиьпая граница с окружающей тканью, деформация прилежащих структур Доброютественньте очаги имели четкое различие участков разного отражения ультражука при неоднородности внутренней эхоструюуры, отграничение от неизмененной печени, отсутствие признаков инвазии в пограничные ткани и сосуд ы.

Использование трехмерной эхографии в режиме ЦР)ДК давала возможность пространственного изучения ангиофхигектоники очаговых изменений печени с получением хграктерных для определенного вида образований типов сосудистого рисунка

При анализе трехмерного изображения ангиоархитекгоники доброкачественных изменений выявлен следующий тип васкуляризации упорядоченное расположение сосудов в зоне изменений, их прямолинейный ход или незначительная дислокация, отсутствие патологической извитости и разнокалиберное™ При очаговых образованиях доброкачественной природы нормальная сосудистая сеть визуализировалась в 92,9% наблюдений в 90% гемангиом и в 100% счаговогй жировой дегенерации.

Для образований злокачественной природа в режиме трехмерной реконструкции цветового изображения характерен патологический тип васкуляризации- хаотичное распределение сосудов, их злокачественная трансформация, патологическое ветвление, ампутация, перинодулярное сосудистое кольцо с ценгрипетальным ходом сосудов различного калибра Данные признаки наблюдалась в 78.2% случаев злокачественных образований: в 76,1 % метастазов и в 88,9% первичных поражений печени

Таким образом, трехмерная реконструкция изображения в различных режимах позволяет более адекватно оценить выявленные изменения, получить дополнительную

диагностическую информацию о сгруюуре объемных образований печати в 21,6%, о сосуд истой сети - в 46,4% наблюдений.

Сравнительная характеристика информативности равных методик ультразвукового исследования в диагностике очаговых изменений печени представлены в таблице 3

Таблица. 3

Сравнительная характеристика информативности методик УЗИ в диагностике

очаговых изменений печени

Показатель Режим серой щэдк; Трехмерная

шкалы, тканевой гармоники (%) спектральная допплерография(%) реконструкция изображения (%)

Геманпюмы

чувствительность 81 86 892%,

специфичность 79,5 84 91,7

положительная 66,7 74,4 84,6

предсказательная ценность

отрицательная 89,2 92,5 94,4

предсказательная ценность

Очаювая жировая/^генерация

чувствительность 83Д 88,9 94,4

специфичность 95,7 96,7 98,9

положительная 78,9 84Д 94,4

предсказательная ценность

отрицательная 96,7 97,8 98,9

предсказательная ценность

Метастазы

чувствительность 65,2 76 86,9

специфичность 82,8 89 92

положительная 73 833 88£

предсказательная цгнностъ

отрицательная 76,8 83,8 90£

предсказательная ценность

Гак печени

чувствительность 55,6 77,8 88,8

специфичность 95 97 98

положительная 50 70 80

предсказательная ценность

отрицательная 96 98 99

предсказательная ценность

Как видно из представленных результатов, комплексное ультразвуковое исследование с применением новых метод ик значительно повышает информативность данного метода в диагностике очаговых изменений печени Для дифференциальной диагностики очаговьгх образований печати следует проводил, комплексный анализ признаю®, полученных в серошкальном режиме, режимах тканевой гармоники, ЩЭ)ДК и спектрального анализа, трехмерной реконструкции изображения.

При ультразвуковом исследовании очаговых образований печени в режиме серой шкалы чувствительность в определении злокачественности очагового образования составила 63,6%, специфичность 81,8%, положительная предсказательная ценность 85,7%^ отрицательная предсказательная ценность 78,7%; в режиме ЩЭ)ДК, спектрального анализа: чувствительность - 76,4%, специфичность - 87,3%, положительная предсказательная ценность - 85,7%, отрицательная предсказательная ценность - 78,7%, при использовании трехмерной реконструкции изображения: чувствительность - 87,3%, специфичность - 91%, положительная предсказательная ценность - 90,6%, отрицательная предсказательная ценность - 87,7%

Выводы

1. Признаки доброкачественности очаговых изменений петени при комплексном ультразвуковом исследовании - пшерэхотенность (76,2%), однородность внутренней структуры (50,8%), эффект дасгального усиления ультразвука (52,4%) при отсутствие симптома латеральных теней, четкое отличие участков различного отражения ультразвука при смешанной эхогенности.

2 При доброкачественности изменений печени Ц(Э)ДК, спектральная допплерография, волюметрическая ангиография регистрировали или отсутствие изменений макроструктуры сосудов - 929%, или увеличение венозных сосудов в зоне изменений -85,5% наблюдений

3. Для очагов злокачественного происхождения характерны: неоднородная структура (873%), изсгзхогенносгь, кистотодобность, сметшнная эхоструюура, симптом латеральных теней (74,6%), гшюзхогенный ободок по периферии очага (60,6%), эхогенный компонент в сочетании с усилением ультразвука и симптомом латеральных теней (63,4%), обызвествления в очаге, даюшие ослабление ультразвука за образованием (183%).

4. Ультразвуковая ангиография в очагах злокачественной природы выявляла сеть патологических сосудов - 78,2%!, повышение количества артериальных сосудов над венозными - 69%, увеличение скоростных показателей кровотока, индекса резистентности.

5 Режим тканевой гармоники вносит дополнительную информацию о макроструктуре патологического очага в 63,7%, ЗЭ реконструкция изображения в режиме серой шкалы - в 21,6%, в сосудистом режиме - 46,4% наблюдений.

6. Чувствительность УЗИ в определении злокачественности очаговых изменений печени щи дополнении режима серой шкалы Ц(Э)ДК, спектральной допплерографией, трехмерной реконструкцией изображения увеличивается с 63,6% до 873%, специфичность

с 81,8% до 91% положительная предсказательная ценность с 85,7% до 90,6%, отрицательная предсказательная ценность с 78,7% до 87,7%

Практические рекомендации:

1. Режим серой шкалы, тканевой гармоники являются базовыми в выявлении, оценке очаговых изменений печени. ЦЭ)ДК, спектральная допплерография, ЗЭ реконструкция изображения - методики, дополняющие базовые, повышаснще чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в определении природы изменений.

2. Тканевая гармоника улучшает выявление очаговых изменений, уточняет их внутреннюю структуру у 2/3 пациентов

3. Усиление артериальной васкуляризации в очаге, повышение скоростных показателей кровотока, индекса резистентности указывает на злокачественность изменений. Для доброкачественности очага характерно отсутствие перестройки артериального русла, изменения гемодинамики и увеличение венозных сосудов.

4 Использование трехмерной реконструкции изображения в различных режимах вносит дополнительную информацию о макроструктур«, ангиоархитекгонике очага, взаимоотношении с окружающими тканями, повышая информативность ультразвукового исследования в уточнении природы выявленных изменений.

5 Волюметрическое изображение сосудистой сети (ультразвуковая ангиография) за счет объемного представления ангиоархитектоники образования выявляет патологический тип васкуляризации при злокачественности и неизмененные сосуды при добрюкачественности очагов.

6 Сснеганный анализ д анных режимов серой шкалы, тканевой гармоники, ЦЦК, ЭДК, спектрального анализа, трехмерней реконструкции изображения повышает информативность в диагностике доброкачественных и злокэтественных очаговых изменений печени.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Харченко ВН., Калифов ПМ, Шапури ЕВ. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени // Медицинская визуализация 2003-№1 -С 68-82

2 Харненио ВП, Шадури ЕВ. Ноше ультразвуковые методики в определении природы очаговых образований печени. //Материалы научно- практической конференции «Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии», посвященной 80-летию со дня основания Российского научного Центра Рйпгенорадиотогии МЗ РФ. - Москва. - 2004.-С. 284.

3 Копиров ПМ, Шалури ЕВ Трехмерная реконструкция изображения, ультразвуковая ангиография и спектральная допгшерография в оценке природ ы очаговых

образований печа!и//Эхо1рфм- 2003. -ТА- №5-С. 281-286.

4 Копир» ПМ, Шодри ЕВ Трехмерная реконструкция изображения и ультразвуковая ангиография в уточнении природы очаговых процессов печени // Материалы 4-го Российского научного форума Радиология2003 -Москва-С 140

5 Копиров ПМ, Шалури ЕВ Трехмерная эхография очаговых образований печени // 4-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой д иагностики в мед ицине. -Москва - 2003. -С.144.

6 Копиров ПМ, Зубарев АР, Шадури Е.В Трехмерная реконструкция изображения, ультразвуковая ангиография и спектральная допплерография в оценке природы очаговых образований печени // Сборник тезисов Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» -Сочи.-2003-С 142

7. Копиров ПМ, Янушпсшьская ТО, Шадури ЕВ Ультразвуковая диагностика и дифференциальная диагностика природа очаговых поражений печени // Сборник тезисов доклщкв 8 Всерскхийскогостядарештшологта и радиологов - Челябинск-Москва - 2001 -С. 200.

8. Шадури Е.В. Ультразвуковая допплерография и трехмерная реконструкция при очаговых изменениях печени // Тезисы докладов конференции молодых ученых «Медицинские технологии на рубеже 3 тысячелетия» -Москва-2003. -С. 30-33

9 Шадури ЕВ, Копиров ПМ Комплексная ультразвуковая диагностика в оценке природы очаговых изменений печени // Материалы научно- практической конференции «Современные возможности лучевой диагностики и интервенционной радиологии в клинической практике». - Москва - 2003 -С. 195-199

10 Шадури Е.В, Копиров П.М Вторая тканевая гармоника в диагностике очаговых образований печени // Сборник тезисов Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к десятилетию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ. - Москва - 2002.-С. 217.

11 Шалури ЕВ, Копиров ПМ Методический подход к трехмерной эхографии очаговых поражений печени (ультразвуковая томография) // Сборник тезисов Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к десятилетию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ - Москва-2002 -С 218.

Для заметок

Заказ Ne 567 Подписано в печать 14.04.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72 www.cfr.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 41888

(

t *

\ i • ■ 2274

'9 ММ2005

Очаговые образования печени доброкачественной, злокачественной природы составляют 51% по данным аутопсий и 10% диагностических находок, что делает их раннюю диагностику, дифференциальную диагностику актуальной задачей лучевых методов исследования [8, 51]. Первичный рак печени составляет 3-5% всех злокачественных поражений. Метастатические изменения составляют от 5 до 35% в зависимости от основной локализации опухоли. Почти у 55% пациентов выявляют метастазы в печень после хирургического лечения злокачественного процесса толстой кишки при отсутствии впоследствии рецидивов. От 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении уже имеют метастатическое поражение печени [48]. По данным аутопсий доброкачественные опухоли печени - гемангиомы, нодулярная гиперплазия обнаруживаются в 52% случаев [118]. Таким образом, необходимы дифференциально-диагностические критерии очаговых образований печени при неинвазивных методах исследований.

Ультразвуковое исследование - ведущий метод ранней диагностики очаговых изменений в печени. Внедрение в практику новых высокоинформативных, компьютеризированных методов получения ультразвукового изображения требует дальнейшего изучения дифференциально-диагностических критериев доброкачественности и злокачественности образований печени [56].

На сегодняшний день в работах представлены данные исследований образований печени в двумерном режиме серой шкалы, дается оценка их васкуляризации с помощью методик цветового (энергетического) допплеровского картирования, спектрального анализа, трехмерной эхографии. Однако большинство публикаций посвящены частным вопросам использования и оценки той или иной ультразвуковой методики.

Ультразвуковая цветовая ангиография, спектральный анализ недостаточно широко применяются для дифференциальной диагностики выявляемых изменений, результаты исследований противоречивы [37, 39, 125].

Трехмерная реконструкция изображения в различных режимах исследования, тканевая гармоника - одни из последних достижений ультразвуковой диагностики. Публикации о применении этих методик в диагностике природы образований печени в различных режимах немногочисленны [5, 30, 117, 179].

Недостаточно используется комплексный анализ данных сонографического исследования - режима серой шкалы, цветового и энергетического допплеровского картирования, спектрального анализа, эхоконтрастного усиления, тканевой гармоники, трехмерной реконструкции. Ультразвуковая семиотика очаговых образований печени остается недостаточно разработанной, методики тканевой гармоники, триплексного сканирования и трехмерной реконструкции изображения требуют уточнения в плане определения доброкачественности и злокачественности очаговых изменений.

В связи с выше изложенным было предпринято настоящее исследование. Целью исследования явились уточнение ультразвуковой семиотики очаговых поражений печени, возможностей комплексного ультразвукового исследования в определении их природы, оценка значимости современных методик ультразвукового исследования.

Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Уточнить ультразвуковые признаки очаговых изменений печени в режимах серой шкалы, тканевой гармоники, их значение в распознавании доброкачественных и злокачественных процессов.

2. Изучить возможности цветового и энергетического допплеровского картирования, спектрального анализа и трехмерной реконструкции изображения в уточняющей диагностике природы очаговых образований.

3. Разработать дифференциально-диагностические критерии доброкачественности и злокачественности очаговых изменений печени по результатам комплексного ультразвукового исследования.

Научная новизна работы

Разработаны дифференциально-диагностические критерии доброкачественности и злокачественности очаговых изменений печени по результатам комплексного ультразвукового исследования. Выявлен комплекс ультразвуковых признаков диагностики доброкачественных и злокачественных процессов.

Изучены особенности васкуляризации доброкачественных и злокачественных очаговых образований в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования, спектрального анализа и трехмерной реконструкции.

Проведена сравнительная оценка информативности режимов серой шкалы, методик цветового и энергетического допплеровского картирования, спектрального анализа и трехмерной реконструкции изображения в диагностике очаговых образований печени, значимости каждой из них в оценке природы изменений.

Практическая значимость работы.

Разработаны ультразвуковая семиотика и дифференциально-диагностические критерии уточняющей диагностики доброкачественных и злокачественных очаговых образований печени по данным комплексного использования новейших методик ультразвуковой диагностики, что позволяет осуществлять объективный подход к оценке выявленных изменений. Предложена последовательность применения различных методик ультразвукового исследования, их сочетанный анализ. Своевременная дифференциальная диагностика природы очаговых изменений печени способствует выбору оптимальных методов лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Режим серой шкалы базовый в диагностике очаговых изменений печени. Тканевая гармоника за счет детализации эхоструктуры зоны изменений расширяет возможности серошкального сканирования в выявлении и оценке природы образований.

2. Цветовое и энергетическое допплеровское картирование, спектральный анализ и трехмерная реконструкция изображения определяют различие васкуляризации, гемодинамики и макроструктуры доброкачественных и злокачественных процессов печени.

3. Комплексное ультразвуковое исследование при очаговых изменениях печени с использованием новых методик обладает высокой информативностью в уточнении природы патологических изменений печени.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к десятилетию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ (2002), 8 Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Челябинск-Москва, 2001), 4-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2003), 4-м Российском научном форуме

Радиология -2003, научно- практической конференции «Современные возможности лучевой диагностики и интервенционной радиологии в клинической практике» (2003), конференции молодых ученых «Медицинские технологии на рубеже 3 тысячелетия» (2003), научно-практической конференции «Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии», посвященной 80-летию со дня основания Российского научного Центра Рентгенорадиологии МЗ РФ. М., Международной конференции Ангиодоп-2003.

Публикации

На тему диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе в журналах «Медицинская визуализация», «Эхография», сборниках материалов съездов ассоциаций специалистов ультразвуковой диагностики, международных, общероссийских и региональных конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 6 диаграммами и 58 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 210 источников, из них 63 отечественных и 147 иностранных.

выводы

1. Признаки доброкачественности очаговых изменений печени при комплексном ультразвуковом исследовании — гиперэхогенность (76,2%), однородность внутренней структуры (50,8%), эффект дистального усиления ультразвука (52,4%) при отсутствие симптома латеральных теней, четкое отличие участков различного отражения ультразвука при смешанной эхогенности.

2. При доброкачественности изменений печени Ц(Э)ДК, спектральная допплерография, волюметрическая ангиография регистрировали или отсутствие изменений макроструктуры сосудов - 92,9%, или увеличение венозных сосудов в зоне изменений - 85,5% наблюдений.

3. Для очагов злокачественного происхождения характерны: неоднородная структура (87,3%), изоэхогенность, кистоподобность, смешанная эхоструктура, симптом латеральных теней (74,6%), гипоэхогенный ободок по периферии очага (60,6%), эхогенный компонент в сочетании с усилением ультразвука и симптомом латеральных теней (63,4%), обызвествления в очаге, дающие ослабление ультразвука за образованием (18,3%).

4. Ультразвуковая ангиография в очагах злокачественной природы выявляла сеть патологических сосудов - 78,2%, повышение количества артериальных сосудов над венозными - 69%, увеличение скоростных показателей кровотока, индекса резистентности.

5. Режим тканевой гармоники вносит дополнительную информацию о макроструктуре патологического очага в 63,7%, 3D реконструкция изображения в режиме серой шкалы в 21,6%, сосудистом режиме - 46,4% наблюдений.

6. Чувствительность УЗИ в определении злокачественности очаговых изменений печени при дополнении режима серой шкалы Ц(Э)ДК, спектральной допплерографией, трехмерной реконструкцией изображения увеличивается с 63,6% до 87,3%, специфичность с 81,8%, до 91% положительная предсказательная ценность с 85,7% до 90,6%, отрицательная предсказательная ценность с 78,7% до 87,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Г. Режим серой шкалы, тканевой гармоники являются базовыми в выявлении, оценке очаговых изменений печени. Ц(Э)ДК, спектральная допплерография, 3D реконструкция изображения - методики, дополняющие базовые, повышающие чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в определении природы изменений.

2. Тканевая гармоника улучшает выявление очаговых изменений, уточняет их внутреннюю структуру у 2/3 пациентов.

3. Усиление артериальной васкуляризации в очаге, повышение скоростных показателей кровотока, индекса резистентности указывает на злокачественность изменений. Для доброкачественности характерно отсутствие перестройки артериального русла и изменения гемодинамики, увеличение венозных сосудов.

4. Использование трехмерной реконструкции изображения в различных режимах вносит дополнительную информацию о макроструктуре, ангиоархитектонике очага, взаимоотношении с окружающими тканями, повышая информативность ультразвукового исследования в уточнении природы выявленных изменений.

5. Волюметрическое изображение сосудистой сети (ультразвуковая ангиография) за счет объемного представления ангиоархитектоники образования выявляет патологический тип васкуляризации при злокачественности и неизмененные сосуды при доброкачественности очагов.

6. Сочетанный анализ данных режимов серой шкалы, тканевой гармоники, ЦДК, ЭДК, спектрального анализа, трехмерной реконструкции изображения повышает информативность в диагностике доброкачественных и злокачественных очаговых изменений печени.