Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Регионарная гемодинамика и эндотоксикоз при хроническом тонзиллите у беременных

На правах рукописи

ПЕШЕВ Станислав Львович

РЕГИОНАРНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И ЭНДОТОКСИКОЗ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ У БЕРЕМЕННЫХ

14.03.03 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОО^^ * * —

САРАНСК 2010

003491198

Работа выполнена на кафедре общей хирургии и анестезиологии имени профессора Н. И. Атясова с курсом оториноларингологии ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Александр Назарович Беляев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Плотникова Надежда Алексеевна;

заслуженный деятель науки РТ доктор медицинских наук профессор Белопухов Валерий Матвеевич

Ведущая организация: ГОУВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68) и на сайте университета www.mrsu.ru

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

А. Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронический тонзиллит по частоте занимает ведущее место в структуре воспалительных заболеваний ротоглотки. По данным А.И. Крюкова с соавт. (2009), он встречается в 23,7 % случаев.

Авторы отмечают, что тонзиллярная проблема на современном этапе приобретает все большую актуальность в связи с ростом тонзиллогенной патологии как местного, так и системного характера (Лучшева Е.В., 2007). Сложность решения данной проблемы связана как с несовершенством организации диспансерного наблюдения JlOP-больных, так и с недостаточностью наших знаний патомеханизмов хронизации тонзиллярной инфекции, что затрудняет проведение патогенетической терапии (Волосовец А.П. и соавт., 2005).

Наибольшие трудности при этом возникают, когда возникает необходимость лечения хронического тонзиллита у беременных.

Анализ тематической литературы показывает, что особое значение в настоящее время придается влиянию гениталыюй инфекции на течение беременности, развитие плода и перинатальные исходы (Ахмадеев Р.Ф. и соавт., 2008; Газазян М.Г. и соавт., 2008).

Однако из поля зрения исследователей по непонятным причинам выпадает проблема возможного участия экстрагенитальной хронической инфекции в формировании патологического метаболического фона у беременных. В то же время имеется прямая патогенетическая связь частоты различных осложнений беременности и родов с экстрагенитальной инфекцией, в частности с хроническим тонзиллитом (Басиладзе E.H. и соавт., 2008; Иванова В.В. и соавт., 2008).

Отмеченная хроническая патология, согласно данным исследователей (Мамаева С.М., Омаров С.-М.А., 2007; Мардонова С.М., 2008), встречается в 10,4 - 44,0 % наблюдений, существенно ухудшает репродуктивное здоровье девушек, а в последующем повышает риск развития «синдрома потери плода» (Аржанова О.Н., Ковалева И.В., 2003; Буралкина H.A., 2008).

Не менее важным аспектом данной проблемы являются совершенствование методов ранней диагностики и повышение эффективности лечения хронического тонзиллита у беременных в плане профилактики отрицательного влияния применяемых процедур и медикаментозных средств на антенатальное и постнатальное развитие потомства (Пешев Л.П., Евстигнеев А.Р., 2002; Мелконян Э.Р., 2003).

В связи с этим актуальным представляется изучение механизмов действия и эффективности инфракрасного лазерного излучения (ИКЛИ) и раствора гипохлорита натрия (rXNa) в лечении хронического тонзиллита у беременных. Как известно, данные лечебные средства проявляют бактерицидный, детоксикационный, общестимулирующий эффекты и, что особенно важно, не оказывают тератогенного и эмбриотоксического действия. Однако детально механизмы их позитивного влияния на организм беременной не уточнялись.

Все вышесказанное определило цель работы: исследовать регионарную гемодинамику ротоглотки, уровень эндогенной интоксикации у беременных с хроническим тонзиллитом для оптимизации его лечения.

Задачи исследования

¡.Определить уровень эндогенной интоксикации у беременных при хроническом тонзиллите.

2. Исследовать состояние кровообращения в ротоглотке у обследуемых групп беременных.

3.Изучить влияние раствора гипохлорита натрия и низкоинтенсивного инфракрасного излучения на биоценоз небных миндалин, регионарную гемодинамику в ротоглотке и дезинтоксикационную активность крови при их раздельном и сочетанном применении у беременных с хроническим тонзиллитом.

Научная новизна

Изучены компенсаторные возможности лимфоидной ткани небных миндалин у беременных с хроническим тонзиллитом с помощью теста с дек-саметазоном.

Исследован уровень эндотоксикоза у беременных с хроническим тонзиллитом, определены ведущие показатели его диагностики.

Исследованы основные механизмы раздельного и сочетанного действия раствора гипохлорита натрия и инфракрасного лазерного излучения на важнейшие показатели метаболического гомеостаза у беременных с хроническим тонзиллитом.

Изучено состояние регионарной гемодинамики в ротоглотке при хроническом тонзиллите у беременных.

Разработан метод лечения хронического тонзиллита у беременных раствором гипохлорита натрия, безопасным для матери и плода. Усовершенствован метод лазеротерапии хронического тонзиллита путем чрескожного применения низкоинтенсивного инфракрасного излучения по разработанной схеме.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований разработан лечебный алгоритм у беременных с хроническим тонзиллитом без ущерба для здоровья матери и развития плода. В результате применения инфракрасного лазерного излучения в терапии ХТ снизилась медикаментозная нагрузка на организм матери. Применение безопасного для беременной и внутриутробного плода раствора гипохлорита натрия в лечении ХТ значительно повышает эффективность лечения, способствует более быстрой ликвидации у нее патологического биоценоза ротоглотки. Использование дексаметазонового теста дает возможность своевременно и объективно оценивать функциональные резервы небных миндалин у беременных с ХТ и назначать адекватную терапию.

Предложенная схема лечения ХТ у беременных доступна практическим врачам, безопасна, экономически более целесообразна по сравнению с другими применяемыми методами лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Хронический тонзиллит у беременных в значительной степени повышает уровень эндогенной интоксикации, способствует возникновению осложнений беременности.

2.Дексаметазоновый тест позволяет объективно оценить функциональные резервы лимфоидной ткани небных миндалин у беременных с хроническим тонзиллитом.

3. Применение низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и раствора гипохлорита натрия у беременных с хроническим тонзиллитом способствует эффективной санации у них ротоглотки, снижает уровень эндогенной интоксикации.

Внедрение в практику

Материалы исследований включены в программу обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии, на курсе оториноларингологии кафедры общей хирургии и анестезиологии им. Н.И. Атясова медицинского института ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», в лечебную практику гинекологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Саранска. Апробация работы Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены:

1. На III Международном форуме научных работ молодых ученых (Москва, 2006 г.) — лауреат конкурса;

2. На Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Саранск, 2004 г.);

3. На 2-й Всероссийской научной конференции (октябрь 2005 г., г. Ульяновск);

4. На научных конференциях молодых ученых ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (Саранск, 2005, 2006, 2007, 2008 гг.);

5. На 8-м и 9-м всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006, 2007 гг.);

6. На XIII межрегиональной научно-практической конференции ГОУВПО «Пензенский институт усовершенствования врачей федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Пенза, октябрь 2007 г.);

7. На 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (г. Ульяновск, май 2008 г.);

8. На научно-практических конференциях ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» — XXXIII, XXXIV, XXXV, XXXVI, XXXVII Огаревских чтениях (Саранск, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 гг.);

9. На Всероссийской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов (г. Саранск, март 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Зарегистрировано 1 рационализаторское предложение (№ 1068 по Мордовскому госуниверситету).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 201 отечественный и 62 иностранных источника. Текст иллюстрирован 8 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач нами обследовано 137 беременных, которые были распределены на группы. Основную группу составили 107 беременных с хроническим тонзиллитом, а 30 здоровых женщин-добровольцев с физиологически развивавшейся беременностью составили контрольную группу с целью получения нормативных показателей.

Основная группа условно была разделена на 4 подгруппы с учетом схемы проводимой терапии.

Первую подгруппу составили 26 беременных, которым лечение ХТ проводили инфракрасным лазерным излучением (ИКЛИ) аппаратом «УЗОР 2К, БЛОК» в режиме: длина волны 0,89 мкм, Р - 2 Вт, частота импульсов 80 Гц, I - 60 с путем чрескожного облучения небных миндалин 1 раз в день; курс 5-7 сеансов.

Во вторую подгруппу были включены 28 беременных, лечение хронического тонзиллита у которых проводили путем обработки миндалин раствором гипохлорита натрия (ГХ№) в концентрации 350 мг/л 1 раз в день; курс лечения 5-7 дней.

Третьей подгруппе беременных (26 чел.) в лечении ХТ применяли облучение небных миндалин ИКЛИ и обработку раствором ГХЫа по описанным выше методикам. Курс лечения 5-7 дней.

Четвертой подгруппе (группа сравнения, 27 беременных) лечение ХТ осуществляли общепринятым методом: орошением небных миндалин раствором фурациллина 0,05% 1 раз в день; курс 8-9 дней (Плужников М.С. и соавт. 2005).

С целью выявления резервных возможностей лимфоэпителиальных тканей небных миндалин у беременных с ХТ применяли дексаметазоновый тест: ампулу дексаметазона растворяли 5-кратным объемом бидистиллиро-ванной воды. Приготовленным раствором однократно обрабатывали небные миндалины. Контрольные мазки с небных миндалин брали через 60 минут после проведения теста.

Состояние регионарного кровообращения в сосудистом бассейне ротоглотки изучали разработанным методом билатеральной реовазографии с автоматизированной обработкой данных. Определяли РИ — реографический

индекс; АЧП - амплитудно-частотный показатель; Д/А — систолодиастоли-ческий индекс; Vraax. - максимальную скорость быстрого наполнения; Vcp -среднюю линейную скорость наполнения сосудов среднего и мелкого калибров; ß - продолжительность катакротического отрезка реографической волны (Гутман Л.Б. и соавт., 1993).

В динамике лечения изучали: уровень эндогенной интоксикации по соотношению общей концентрации альбуминов (ОКА) и эффективной концентрации альбуминов (ЭКА) в крови с вычислением индексов РСА (резерв связывающей способности альбуминов) и ИТ (индекс токсичности) по формулам (Миллер Ю.Н., Добрецов Г.Е., 1994); интенсивность мембранных реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) путем определения их промежуточных продуктов: малонового диальдегида (МДА) в плазме и эритроцитах, а также по степени активности каталазы крови - ключевого фермента антиок-сидантной защиты организма (Колясова O.E. с соавт., 1984; Карпищенко

A.И., 1998).

О влиянии XT и применяемых терапевтических средств на внутриклеточный обмен судили по соотношению общих и небелковых (свободных) сульфгидрильных SH-групп в крови, определяемых по методу Фаломеева

B.Ф. (1981), по показателям которых вычисляли индекс детоксикации:

(ИДТ= SHHe6en. / БНоВщ. усл.ед.).

Статистический анализ полученных данных производили по методу Стыодента (оценка t-критерия для совокупностей с различной дисперсией выборки) с использованием программы Microsoft Excel; графические и текстовые материалы составлены с использованием программы Microsoft Power Point пакета Microsoft Office XP на персональном компьютере PC Duron 650.

Различия признавались статистически достоверными при уровне значения не менее р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из числа беременных, поступивших в стационар с угрожающим абортом, в 14,2% наблюдений фоновым заболеванием был хронический тонзиллит. При этом у 57 пациенток (в 52,3%) диагностирована декомпенсирован-ная форма XT.

Из другой экстрагенитальной патологии наиболее часто в анамнезе отмечены острые респираторные заболевания (в 61,5-76,9% наблюдений; в контрольной группе - в 30,0%) и хронический пиелонефрит - чаще в 4,8 раза, а из заболеваний гениталыюй сферы - хронический аднексит практически у каждой четвертой больной.

Обращали внимание факты раннего проявления осложнений гестации у беременных с XT - в первом триместре до 31,0% наблюдений, а также молодой возраст пациенток: в возрасте 21-25 лет в основной группе было до 42,3% женщин.

По данным бактериологических исследований, у 11 беременных основной группы (в 10,3%) был идентифицирован St. epydermidis, у 30 (28,0%) - St. haemoliticus, у 8 (7,5%) - St. anteus, у 7 (6,5%) - В. enterococcus, у 7 (6,5%) -В. coli; грамположительные палочки - у 3 (2,8%); ассоциации микроорганизмов - у 18 (16,8%), грибковая флора - у 5 (4,7%) беременных. В 18 наблюдениях (16,8%) посев роста не дал. Важно заметить, что верифицированная микрофлора была чувствительна в основном к ампициллину, цефазолину, полимиксину, левомицетину и совершенно не чувствительна к таким широко применяемым антибиотикам, как доксициклин и цефатоксим. Отмеченный факт подчеркивает необходимость применения при лечении ХТ у беременных антисептиков широкого спектра действия, не оказывающих эмбриоток-сического эффекта, к коим можно отнести раствор гипохлорита натрия.

При определении функциональных резервов лимфоидной ткани небных миндалин у беременных с ХТ при помощи дексаметазонового теста в мазках выявлен исходно низкий уровень лимфоцитов в лакунах - на 51,4% ниже нормы (норма 29,4 ± 2,8; Р < 0,05) и резкое (на 76,5%) увеличение их количества после дексаметазоновой пробы. Необходимо заметить, что такие модуляции происходили на фоне относительной лимфопении в периферической крови - на 27,8% ниже нормативного показателя (Р < 0,05).

По данным реографических исследований, у беременных основной группы отмечено снижение интенсивности регионарной гемодинамики в сосудистой зоне ротоглотки в среднем в 1,4 раза по сравнению с нормой (см. рис.1).

0,70,6 0,50,40,30,20,10

РИ АЧ1 Д/А Vm Vcp. Р FH АЧП Д/А Vm Vcp. ß

□ норма ИприХТ

Р и с. 1. Географические показатели изменений кровообращения в сосудах ротоглотки при хроническом тонзиллите (М ± ш)

*Результаты вычислялись в процентах по отношению к соответствующим нормативным показателям.

На основании приведенных результатов можно предположить, что одной из причин функциональной недостаточности небных миндалин у беременных с ХТ может являться расстройство у них регионарной гемодинамики, что диктует необходимостью применения в комплексной терапии данной категории больных средств, нормализующих кровоток в сосудах ротоглотки.

При анализе реакций перекисного окисления липидов у беременных с ХТ уже в первом триместре отмечено повышение уровня МДА в плазме до

9.4 ± 2,0 ммоль/л, что выше нормы на 51,8 % (Р < 0,05), а в эритроцитах - до 37,4 ± моль/л (выше нормы на 1,6%; Р < 0,05). При этом синхронно отмечено снижение активности фермента каталазы на 11,8 % в сравнении с нормативным показателем (Р < 0,05), что свидетельствует о недостаточности антиок-сидантной защиты организма.

Выраженные расстройства мембранных реакций свободнорадикально-го окисления способствовали нарастанию эндогенной интоксикации, что подтверждалось снижением ЭКА в крови у беременных с ХТ до 32,4% (в норме 55,1%), а также снижением индекса РСА до 0,59 усл.ед. (в норме 0,73 усл.ед.) и соответственно увеличением индекса токсичности (ИТ) более чем в

1.5 раза по сравнению с нормальным показателем.

Кроме того, у беременных основной группы наблюдались существенные расстройства внутриклеточных окислительно-восстановительных реакций, о чем свидетельствовало снижение общей концентрации 51 ¡-групп в крови на 12,8% и их небелковых (свободных) фракций - на 33,2% (Р < 0,05). Вследствие этого ИДТ у беременных с ХТ снижался в 1,4 раза по сравнению с нормой (Р < 0,05).

ВЛИЯНИЕ РАЗДЕЛЬНОГО И СОЧЕТАНИОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ И ГИПОХЛОРИТА

НАТРИЯ НА БИОЦЕНОЗ РОТОГЛОТКИ, РЕГИОНАРНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ И ДЕТОКСИКАЦИОННЫЕ СВОЙСТВА КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ

Для решения поставленных в работе задач беременным первой подгруппы лечение ХТ проводилось ИКЛИ по вышеописанной методике.

В динамике обследования установлено, что после лазеротерапии кровообращение в сосудах ротоглотки позитивно изменялось. Это подтверждалось повышением показателей РИ, в среднем на 16,2%, АЧП - на 14,7% по сравнению с исходным уровнем, в результате Угаах. возрастала в среднем на 6,8%, а Уср. - на 25,0% (Р < 0,05) (рис. 2).

При биохимическом анализе крови отмечена нормализующая роль ИКЛИ мембранных реакций ПОЛ: уже после трех дней лечения содержание МДА в плазме снижалось до 7,1 ± 1,6 ммоль/л (на 18,4%, Р<0,05), в эритроцитах - до 35,6 ± 3,8 ммоль/л (на 1,7%), а к концу лечения соответственно до 5,9 ± 1,2 ммоль/л (на 32,2%, Р<0,05) и до 34,9 ± 2,7 ммоль/л (на 3,9% ниже исходного показателя). Одновременно происходила активизация антиокси-дантной системы - уровень каталазы в крови к последнему дню курса терапии повышался до 2470,3 ± 739,87 мкмоль/мин/л (на 23,8%, Р<0,05).

□ долечения □после ИКЛИ

Р и с. 2. Характер изменений peorграфических показателей гемодинамики ротоглотки под влиянием ИКЛИ

Одним из полезных механизмов действия ИКЛИ, судя по протеино-граммам, является его гепатопротекторный эффект: содержание Pt в крови после курса лечения лазером беременных в первом триместре увеличилось на 7,6% (Р<0,05), общая концентрация альбуминов (ОКА) - на 15,2% (Р<0,05), а ЭКА - на 48,0% (Р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. Во втором триместре отмеченные однонаправленные сдвиги сохранялись (рис. 3).

i триместр И триместр

□ I ПИ Bill НIV

Р и с. 3. Соотношение общей и эффективной концентраций альбуминов при лечении ИКЛИ беременных с ХТ в I и И триместре (М ± ш)

(1 - норма; II - при ХТ до лазера; 111 - на 3-й сутки лечения; IV - после окончания курса ИКЛИ)

10

Кроме того, в динамике лечения первой подгруппы беременных происходило увеличение свободных 8Н-групп в крови (на 45,9%, Р<0,05), повышение ИДТ в I триместре в 1,3 раза, а во II триместре - в 1,6 раза по сравнению с его уровнем до начала лечения, т.е. наблюдался выраженный детокси-кационный эффект (рис. 4, 5).

1 триместр II триместр

БН общ. ЭН небелк. ЭН общ. БН небелк.

□ I ПИ ШШ Н1У

Р и с. 4. Характер изменения содержании 8Н-групп в крови у беременных с ХТ в процессе лечения ИКЛИ (М ± т) (обозначения те же, что и на рис. 3)

* Достоверная разница показателей (Р < 0,05).

ИДТ (I триместр) ИДТ (II триместр)

□ I ВII ВIII ИIV

Р и с. 5. Характер изменения ИДТ у беременных с ХТ в процессе лечения ИКЛИ

(М ± т) (обозначения те же, что и на рис. 3)

* Достоверная разница показателей (Р < 0,05).

0,2 0,3

О долечения

□ норма

0,4 0,5

I через 3 дня I

0,6 0,7

после лечения

Р и с. 6. Характер влияния раствора гипохлорита натрия на реографичсские показатели кровотока в сосудах ротоглотки у беременных с ХТ (М ± ш)

Отмечено также, что лечение раствором ГХЫа способствует улучшению транспортной функции альбуминов и снижению, естественно, уровня эндогенной интоксикации. Согласно полученным данным, эффективная концентрация альбуминов в крови в результате лечения повысилась в среднем на

Результаты обследования беременных второй подгруппы показали, что раствор гипохлорита натрия не оказывает заметного влияния на кровообращение в ротоглотке. Даже после окончания курса лечения изучаемые показатели гемодинамики оставались приближенными к исходным (рис. 6). По данным биохимического анализа крови выявлено стабилизирующее действие препарата на реакции ПОЛ - уровень МДА в плазме после курса терапии снизился на 41,8% (Р < 0,05), а в эритроцитах - на 11,5%( Р < 0,05). Одновременно наблюдалось снижение активности каталазы на 23,9% ( Р < 0,05), что свидетельствовало об угнетении процессов антиоксидантной защиты организма.

р лев.

Уср. пр. Уср. лее.

Ут. пр.

АЧП лее.

РИпр. РИлев.

\/т. лев.

Д/А пр. ДУА лев. АЧП пр.

54,0%, т.е. увеличилась в 1,5 раза, а РСА достигал 0,79 усл.ед., что на 33,9% выше его значения до начала терапии. Как следствие, ИТ снижался до 0,4 усл.ед., т.е. на 33,3% ниже исходного уровня (Р < 0,05) (рис. 7).

I триместр II триместр

0,9

РСА ИТ РСА ИТ

□ I ШП ВIII ■ IV

Р и с. 7. Характер изменений РСА и ИТ у беременных в динамике лечения ГХ1Ма

О протективном эффекте ГХ№ на внутриклеточные окислительно-восстановительные реакции в организме матери свидетельствовали и результаты исследований БН-групп в крови.

Суммарная концентрация тиогрупп в динамике лечения беременных в первом триместре повышалась с ¡53,7 ± 42,4 до 169,6 ± 37,3 ммоль/л (на 10,3%), а их небелковых фракций с 45,8 ± 11,6 до 78,5 ± 19,1 ммоль/л, т.е. в среднем в 1,7 раза (Р<0,05). В более поздние сроки гестации подобные изменения сохранялись, в связи с чем ИДТЗН повышался с 0,29 до 0,46 усл.ед. в первом триместре и с 0,35 до 0,42 усл.ед. - во втором.

Сочетанное применение ИКЛИ и ГХЫа в лечении третьей подгруппы беременных способствовало снижению интенсивности реакций свободнора-дикального окисления: уровень МДА в плазме уменьшался на 29,5% (Р<0,05), а в эритроцитах - на 7,4% по сравнению с его уровнем до начала терапии. На этом фоне отмечены незначительные изменения активности ка-талазы: в процессе лечения уровень ее достигал 2306,4 ± 369,6 ммоль/мин/л, т.е. первоначального показателя. Однако в более поздние сроки беременности под влиянием лечения ферментативная активность катапазы повышалась на 11,6% против исходного уровня (Р<0,05).

Синхронно отмечались положительные модуляции показателей эндогенной интоксикации: в первом триместре ОКА в крови повышалась на 61,2%, ЭКА - в 1,6 раза, а во втором триместре - соответственно в 1,1 и в 1,5 раза по сравнению с исходными показателями (Р<0,05) (рис. 8).

1 триместр II триместр

□ I ПН ОIII ■ IV

Р и с. 8. Изменения ОКА и ЭКА у беременных в динамике лечения ХТ раствором гипохлорита натрия и ИК'ЛИ (М ± т)

(1 - норма; И - при ХТ до лечения; III - на 3-й сутки лечения;

IV - после окончания курса лечения)

* Достоверная разница показателей (Р < 0,05).

В связи с этим РСА в динамике лечения в I триместре увеличивался с 0,59 до 0,81 усл.ед. (в 1,2 раза), а во II - с 0,64 до 0,75 усл.ед. (в 1,15 раза; Р<0,05). Соответственно ИТ снижался с 0,78 до 0,22 усл.ед. (в 3,5 раза) в начальные сроки беременности, а во II триместре - с 0,57 до 0,34 усл.ед. (в 1,7 раза), что наглядно демонстрировало выраженный детоксикационный эффект данного способа терапии.

Подтверждением отмеченного факта служили данные анализа соотношений суммарного количества и фракционного состава 5Н-групп в крови. В процессе лечения в I триместре содержание 5Но5щ.-групп увеличивалось с 143,1 ± 18,4 до 162,8 ± 14,9 ммоль/л - на 13,7% (Р<0,05), а в более поздние сроки беременности - с 155,0 ± 17,4 до 169,9 ± 9,44 ммоль/л - на 9,6 % (Р<0,05). Синхронно происходило увеличение в крови 8Нне6елк.-групп; в I триместре на 56,5% (Р<0,05), а во II триместре - на 40,6% (Р<0,05), т.е. значительно активизировался окислительно-восстановительный потенциал клеток, что в итоге способствовало повышению дезинтоксикационных возможностей организма: в I триместре в 1,4 раза (Р<0,05), а во II - в 1,3 раза (Р<0,05).

Механизмы отмеченных положительных сдвигов гомеостаза у беременных данной группы можно объяснить, мы полагаем, стимулирующим кровообращение эффектом ИКЛИ.

Результаты, представленные на рис. 9, показывают, что в динамике лечения беременных третьей подгруппы происходила активизация артериального притока крови (см. показатели РИ, АЧП), ее венозного оттока (см. показатели Д/А, р), за счет чего Утм. возрастала в среднем на 11,1% (Р<0,05), а Уср. - на 18,6% (Р<0,05) по сравнению с интенсивностью регионарного кровотока в ротоглотке до начала лечения.

ЕЭ норма ^ до лечения □ после лечения

Р и с. 9. Динамика изменений реографичееких показателей кровотока в сосудах ротоглотки у беременных с ХТ при лечении ИКЛИ и ГХ^ (М ± ш)

* Достоверная разница показателей (Р < 0,05).

В отличие от них, у беременных четвертой подгруппы (группа сравнения) под воздействием фурациллина интенсивность реакций ПОЛ снижалась менее заметно: после 3 дней лечения МДА в плазме уменьшился только на 1,9% (Р>0,05) и лишь по окончании курса терапии его концентрация уменьшилась на 14,9% (Р<0,05) по отношению к исходному уровню. В то же время в эритроцитах содержание МДА на 4-е сутки лечения даже повысилось с 38,3±0,86 до 39,05±1,74 ммоль/л (на 1,9%, Р>0,05), а к последнему дню курса снизилось незначительно - на 5,5% (Р>0,05). Синхронно происходило снижение активности каталазы: на 4-е сутки лечения уровень ее в крови снизился с 1986,3±115,8 до 1915,2±100,4 мкмоль/мин/л (на 4,6%, Р>0,05), а в результате лечения активность ее оставалась в пределах 1941,7±Ю5,3 мкмоль/мин/л, т.е. меньше исходной на 2,3% (Р>0,05). Установленный факт свидетельствовал об отрицательном эффекте фурациллина на реакции свободнорадикального окисления у беременных.

Идентичная картина наблюдалась в количественных модуляциях альбуминов: в начале лечения ОКА снижалась с 54,1±3,0 до 53,5±2,8%, а к концу курса лечения уровень его также был ниже исходного показателя (на 0,7%, Р>0,05). Параллельно отмечено снижение ЭКА в начале лечения на 3,6% (Р>0,05) и только к концу курса терапии концентрация его незначительно увеличилась - на 7,8% (Р>0,05). В итоге РСА у данной подгруппы бе-

ременных под влиянием лечения повысился только в 1,08 раза по отношению к первоначальному, ИТ соответственно уменьшился только в 1,2 раза, что указывало на недостаточную детоксикацию организма.

Кроме того, фурациллин, согласно полученным данным, несколько снижал окислительно-восстановительный потенциал клеток: общая концентрация БН-групп в динамике лечения с 149,6±12,5 ммоль/л увеличилась только до 150,5±4,8 ммоль/л, т.е. на 0,6% (Р>0,05), причем содержание небелковых фракций тиогрупп в результате лечения увеличилось тоже только на 3,6% (Р>0,05) при исходном показателе 47,79 ± 6,43 ммоль/л. Поэтому ИДТ у данной группы больных в динамике лечения оставался фактически без изменений: 0,32 усл.ед. до лечения и 0,33 усл.ед. - после (Р>0,05).

По данным реографических исследований, фурациллин не оказывал также заметного влияния на регионарную гемодинамику в ротоглотке.

Согласно расчетам, в первом триместре Утах. сосудов ротоглотки в процессе лечения составила у данной подгруппы больных в среднем 0,59±0,03 м/с при исходном показателе 0,58±0,05 м/с, а средняя линейная скорость кровенаполнения (Уср) не превышала 0,039±0,004 м/с при первоначальной величине 0,038±0,005 м/с, т.е. статистически достоверных изменений регионарной гемодинамики не происходило (Р>0,05).

Анализ клинических показателей эффективности лечения беременных I подгруппы (26 чел.) показал, что у 13 из них имела место декомпенсиро-ванная форма ХТ (в 50,0 % случаев).

В результате лечения клиническое улучшение состояния на 4-е сутки отмечалось у 8 (в 30,8 %) пациенток, на 5-е - у 13 (50,0 %), на 6-7-е сутки -у 3 (1,1 %). У 2 больных лечение должного эффекта не дало.

По данным лабораторных исследований, санирующий эффект под воздействием ИКЛИ наблюдался у 19 беременных (в 73,0 %), у 6 женщин, несмотря на субъективное улучшение, бактериоскопическая картина мазка оставалась без заметных изменений.

Анализ отдаленных результатов показал, что беременность у всех женщин закончилась родами в срок живыми детьми.

У беременных второй подгруппы (28 чел.) декомпенсированная форма ХТ была диагностирована в 13 наблюдениях (57,1 %), у 14 (50,0 %) имели место рубцово-склеротические изменения миндалин. В результате лечения раствором гипохлорита натрия первые клинические признаки улучшения картины заболевания (уменьшение гиперемии небных дужек, уменьшение отделения мокроты) на 3-й сутки наступили у 11 пациенток (в 39,3 % наблюдений), на 4-5-е сутки - у 12 (в 42,9 %), на 6-е - у 5 больных (в 17,9 %).

По данным бактериоскопического исследования, санирующий эффект наступал, как правило, после трех дней терапии.

У 26 женщин этой подгруппы беременность закончилась родами в срок. Все дети живы.

Анализ результатов лечения беременных третьей подгруппы (26 чел.) показал, что 15 из них (57,9 %) страдали декомпенсированной формой хронического тонзиллита.

Под влиянием сочетанной терапии ХТ раствором гипохлорита натрия и ИКЛИ клиническое улучшение на 3-й сутки наступило у 14 женщин (в 53,7 %), на 4-5-е - у 8 (в 30,8 %), на 6-е сутки - у 4 (15,4 %).

Исчезновение патологической микрофлоры из ротоглотки, согласно бактериологическим исследованиям, наступало после 4—5 дней лечения.

Все беременные выписаны из стационара с сохраненной беременностью. У 25 женщин данной подгруппы беременность закончилась срочными родами. Все дети живы.

Клиническое обследование беременных четвертой подгруппы (группы сравнения - 27 чел.) выявило у 4 больных декомпенсированную форму ХТ.

В динамике терапии раствором фурациллина клиническое улучшение на 3-й сутки наступило у 6 пациенток (22,2 %), на 4-5-е - у 16 (59,2 %), на 6-е сутки - у 5 больных (в 18,5 %). Необходимо отметить, что обработка миндалин раствором фурациллина у 23 беременных (в 77,0 % случаев) вызывала тошноту, а у 6 (22,2 %) - рвоту.

У 25 беременных этой подгруппы беременность сохранилась до родов в срок живыми детьми.

ВЫВОДЫ

1. Хронический тонзиллит повышает у беременных уровень эндогенной интоксикации, нарушает мембранные реакции свободнорадикального окисления; угнетает внутриклеточные окислительно-восстановительные реакции с участием сульфгидрильных групп; снижает антиоксидантную защиту организма; вызывает расстройства кровообращения в сосудистом бассейне ротоглотки; увеличивает частоту осложнений беременности.

2. Диагностику форм хронического тонзиллита целесообразно проводить с использованием дексаметазонового теста, который позволяет своевременно и точно верифицировать диагноз и выявить функциональные резервы лимфо-эпителиальной ткани небных миндалин.

3. Раствор гипохлорита натрия способствует санации ротоглотки, активизирует адгезивную и транспортную функции альбуминов, снижает интенсивность мембранных реакций свободнорадикального окисления липидов, уровень эндогенной интоксикации, но не оказывает влияния на регионарную гемодинамику в ротоглотке.

4. Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение при лечении хронического тонзиллита у беременных стимулирует регионарное кровообращение, нормализует реакции перекисного окисления липидов, повышает уровень антиоксидантной защиты организма, уменьшает эндогенную интоксикацию, но оказывает менее выраженный по сравнению с раствором гипохлорита натрия санирующий эффект.

5. Сочетанное применение инфракрасного лазерного излучения и раствора гипохлорита натрия в лечении хронического тонзиллита у беременных способствует более быстрой ликвидации воспалительного процесса - в среднем на 2,1 дня, улучшению регионарной гемодинамики в ротоглотке, умень-

шению эндогенной интоксикации, нормализации реакций перекисного окисления липидов, восстановлению окислительно-восстановительного потенциала клеток, улучшению адгезивной и транспортной функций альбуминов в организме матери в среднем в 1,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уточнения патогенеза и профилактики осложнений беременности всех женщин группы повышенного риска при взятии на диспансерное наблюдение в женской консультации необходимо обследовать с участием оториноларинголога для исключения хронического тонзиллита.

2. В комплексное обследование беременных с хроническим тонзиллитом целесообразно включать дексаметазоновый тест с целью уточнения функциональных резервов небных миндалин. Техника теста: ампулу дексаметазо-на разводят 5-кратным объемом стерильной бидистиллированной воды. Полученным раствором смачивают ватный тампон и обрабатывают небные миндалины. Контрольные мазки для микроскопии берут через 60 минут после обработки миндалин. Клеточный состав мазков из ротоглотки, взятых до и после пробы, сравнивают путем подсчета клеточных элементов (лимфоцитов).

3. Для более эффективной санации небных миндалин у беременных с хроническим тонзиллитом необходимо использовать раствор гипохлорита натрия в концентрации 350 мг/л, которым обрабатывают миндалины 1 раз в день (ватным тампоном с раствором). Курс 7-8 дней.

4. С целью улучшения трофики небных миндалин целесообразно применять низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение, которым облучают через кожные покровы область миндалин 1 раз в день: курс 5-7 дней. Режим облучения: X - 0,85 мкм, Р - 2 Вт, в импульсном режиме частотой 80 Гц, время - 1 минута на каждую миндалину. Излучатели направлять латерально и кпереди от углов нижней челюсти.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика эндогенной интоксикации при акушерско-гинеколо-гической патологии / Г. А. Альмяшева, О. Н. Пешсва, С. Л. Пешев [н др.] // Казан, мед. жури. - 2007. - № 4, т. 88. - С. 322 - 324.

2. Байтяков В. В. Функциональное состояние лимфоидного глоточного кольца у беременных с угрожающим абортом / В. В. Байтяков, С. Л. Пешев, Н. А. Андреева // Медицина женщинам. Спец. вып. : Новые технологии диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии. 26-27 ноября 2007 г. - Н. Новгород, 2007. - С. 49-50.

3. Ермолаева С. В. Значение показателей сульфгидрильных групп крови в диагностике степени эндогенной интоксикации при акушерско-гинекологической патологии / С. В. Ермолаева, Е. Н. Долганина, С. Л. Пешев [и др.] // XXXVI Огаревские чтения. Естественные науки. - Саранск, 2008. - Ч. 2. - С. 49-50.

4. Кузьмина О. Н. Маркеры эндогенной интоксикации в акушерско-гинекологической клинике / О. Н. Кузьмина, Л. П. Пешев, С. В. Ермолаева, С. Л. Пешев [и др.] // Нижегор. мед. жури. - 2008. - Вып. 1, № 2. - С. 22 - 25.

5. Нечайкин А. С. Биоценоз носоглотки у беременных с угрожающим абортом / А. С. Нечайкин, С. Л. Пешев, Н. А. Андреева // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте : материалы X науч. конф. молодых ученых, аспирантов и студентов мед. фак. Мордов. гос. ун-та. Вып. 2. Клиническая медицина. - Саранск, 2005. -С. 107-108.

6. Регионарная гемодинамика и функциональное состояние лимфоидного кольца носоглотки у беременных / А. С. Нечайкин, С. Л. Пешев, В. В. Байтяков, Н. А. Вершинина // XXXII Огаревские чтения: материалы науч. конф.: в 2 ч. Ч. 2. Естественные и технические науки. - Саранск, 2005. - С. 134.

7. Возможности лазеротерапии хронического тонзиллита у беременных / Л. П. Пешев, С. Л. Пешев, Г. В. Фоминова, Е. П. Тюрина // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте : материалы XI науч. конф. молодых ученых, аспирантов и студентов мед. фак. Мордов. гос. ун-та. Вып. 4. - Саранск, 2006. - С. 61-62.

8. Лазерная стимуляция функциональных резервов лимфоидного кольца Пирогова-Вальдейера у беременных с хроническими заболеваниями носоглотки // Л. П. Пешев, С. Л. Пешев, В. В. Байтяков [и др.] // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя», Москва, Центр международной торговли, 11-14 окт. 2005 г. - М, 2005. - С. 202 - 203.

9. Сравнительная оценка функциональных тестов диагностики резервных возможностей лимфоидного глоточного кольца у беременных / Л. П. Пешев, С. Л. Пешев, В. В. Байтяков, А. С. Нечайкин // XXXIV Огаревские чтения :

материалы науч. конф. : в 2 ч. Ч. 2. Естественные и технические науки. - Саранск, 2006. - С. 92 - 93.

10. Эффективность квантовой терапии хронических заболеваний носоглотки у беременных / Л. П. Пешев, С. Л. Пешев, В.В. Байтяков [и др.] // Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека : материалы 2-й Всерос. науч, конф. (6-7 октября 2005 г.). - Ульяновск, 2005. -С. 90.

11. Пешев С. Л. Диагностика функционального состояния лимфоидного глоточного кольца у беременных с хроническим тонзиллитом / С. Л. Пешев, Л. П. Пешев, А. Н. Беляев // Охрана репродуктивного здоровья семьи : медико-организационные технологии XXI века : сб. ст., посвящ. 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования. - Самара, 2008. - С. 191-192.

12. Пешев С. Л. Диагностика хронического тонзиллита у беременных / С. Л. Пешев // Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике: материалы Всерос. науч.-практ. конф., Саранск, 26-27 марта 2009 г. - Саранск, 2009. - С. 28-29.

13. Значение теста с гипохлоридом натрия в диагностике функционального состояния лимфоидного глоточного кольца у беременных / С. Л. Пешев,

B. В. Байтяков, Л. П. Пешев, А. С. Нечайкин // Материалы научно-практической конференции «XV научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко» (Пенза, июнь 2006 г.). - Пенза, 2006. - С. 38-39.

14. Интегративные показатели резервных возможностей лимфоидного кольца носоглотки у беременных / С. Л. Пешев, А. Н. Беляев, В. В. Байтяков, Н. А. Андреева // Естественно-научные исследования : теория, методы, практика : межвуз. сб. науч. тр. - Вып. IV. - Саранск, 2006. - С. 173-174.

15. Новые технологии диагностики функционального состояния лимфоидного глоточного кольца у беременных с хроническим тонзиллитом /

C. Л. Пешев, А. Н. Беляев, Н. А. Андреева, Н. А. Ляличкина // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения : материалы 43-й науч.-практ. межрегион, конф. врачей Ульяновской области. - Самара; Ульяновск, 2008. -С. 574- 576.

16. Пешев С. Л. О характере влияния инфракрасного лазерного излучения на биоценоз ротоглотки у беременных с хроническим тонзиллитом / С. Л. Пешев, Н. А. Андреева // Лазерная медицина XXI века : материалы науч.-практ. конф., 9-10 июня 2009 г., г. Москва. - М., 2009. - С. 134-135.

17. Пешев С. Л. Хронический тонзиллит у беременных, методы диагностики / С. Л. Пешев // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте : материалы I регион, науч.-практ. конф. «Научный потенциал молодежи - будущему Мордовии». Вып. 10. - Саранск, 2009,- С. 57-58.

18. Чудайкин А. Н. Проблема эндотоксикоза в акушерско-гинеко-логической практике / А. Н. Чудайкин, М. А. Левина, С. Л. Пешей [и др.] // Сарат. мед. жури. - 2009. № 1, т. 5. - С. 56-59.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Пешев С. Л., Кузьмина О. А., Ермолаева С. В., Пешева О. Н., Щукина Л. П. Способ диагностики эндогенной интоксикации при акушерско-гинекологической патологии. Удостоверение № 1068, выдано ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» 15.07.2008 г.

Подписано в печать 15.01.10. Объем 1,25 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 82.

Типография Издательства Мордовского университета 430005, Саранск, ул. Советская, 24

Актуальность проблемы. Хронический тонзиллит по частоте занимает ведущее место в структуре воспалительных заболеваний ротоглотки. По данным А.И. Крюкова с соавт. [75] он встречается в 23,7 % случаев.

Авторы отмечают, что тонзиллярная проблема на современном этапе приобретает всё большую актуальность в связи с ростом тонзиллогенной патологии как местного, так и системного характера. [14, 101]. Сложность решения данной проблемы связана как с несовершенством организации диспансерного наблюдения ЛОР-больных [30, 77], так и с недостаточностью наших знаний патомеханизмов хронизации тонзиллярной инфекции, что затрудняет проведение патогенетической терапии [74].

Наибольшие трудности при этом возникают, когда возникает необходимость лечения хронического тонзиллита у беременных.

Анализ тематической литературы показывает, что особое значение в настоящее время придается влиянию генитальной инфекции на течение беременности, развитие плода и перинатальные исходы [9, 33, 41,77, 193].

Однако, из поля зрения исследователей по непонятным причинам выпадает проблема возможного участия экстрагенитальной хронической инфекции в формировании патологического метаболического фона у беременных. В то же время имеется прямая патогенетическая связь частоты различных осложнений беременности и родов: с экстрагенитальной инфекцией, в частности, с хроническим тонзиллитом [13, 14, 69, 168, 191].

Отмеченная патология, согласно данным [108, 185], встречается в 10,4 - 44,0 % наблюдений, существенно ухудшает репродуктивное здоровье девушек, а в последующем повышает риск развития «синдрома потери плода» [26].

Не менее важным аспектом данной проблемы является совершенствование методов ранней диагностики и повышения эффективности лечения хронической экстрагенитальной инфекции у беременных в плане возможного отрицательного влияния применяемых процедур и медикаментозных средств на антенатальное и постнатальное развитие потомства [56, 67, 167, 187, 196]. Здесь следует отметить тревожный факт недооценки важности своевременной санации очагов хронической инфекции, в частности, XT в целях профилактики акушерских осложнений беременности и охраны здоровья плода и новорожденного.

Трудности решения данного раздела проблемы заключаются в эмбрио-токсическом и тератогенном эффектах большинства медикаментозных средств, применяемых в настоящее время для лечения инфекционно-воспалительных процессов ротоглотки. Некоторые из высокоэффективных, как показывают клинические наблюдения, антибактериальных средств, например, сумамед, азитрус, аквамарис, амброксол взамед, стоматидин и др., во время беременности или противопоказаны или имеют массу ограничений [178].

В связи с этим становится очевидной необходимость разработки новых, желательно не медикаментозных методов лечения XT у беременных, не оказывающих эмбриотоксического и тератогенного эффектов. К таким методам безусловно можно отнести лечение низкоинтенсивным лазерным излучением, которое, как доказано многими авторами [20, 81, 96, 106, 140, 175], не оказывает отрицательного влияния на антенатальное и постнатальное развитие плода и новорожденного.

Однако, работ, посвященных изучению эффективности ЛИ в лечении XT у беременных, в доступной нам литературе не встретилось.

Следует также отметить, что при исследовании механизмов действия различных методов лечения XT основное внимание исследователей направлено на динамику локальных изменений в ротоглотке, происходящих под влиянием терапии и, в лучшем случае, на характер сдвигов в иммунном статусе [28,29, 150].

В тоже время в тематической литературе фактически отсутствуют данные о патологических изменениях метаболического гомеостаза у данного контингента беременных: состояния регионарного кровообращения, уровня эндогенной интоксикации и др., т.е. параметрах, существенно влияющих на развитие беременности.

Приведенные данные указывают на необходимость дополнительных исследований по проблеме лечения хронического тонзиллита, в частности, у беременных, что послужило основанием для проведения настоящей научной работы.

Цель работы

Исследовать регионарную гемодинамику ротоглотки, уровень эндогенной интоксикации у беременных с хроническим тонзиллитом для оптимизации его лечения.

Задачи исследования

1.Определить уровень эндогенной интоксикации у беременных при хроническом тонзиллите.

2. Исследовать состояние кровообращения в ротоглотке у обследуемых групп беременных.

3.Изучить влияние раствора гипохлорита натрия и низкоинтенсивного инфракрасного излучения на биоценоз небных миндалин, регионарную гемодинамику в ротоглотке и дезинтоксикационную активность крови при их раздельном и сочетанном применении у беременных с хроническим тонзиллитом.

4.Провести клинический анализ эффективности предложенных методов лечения хронического тонзиллита у беременных.

Научная новизна

Изучены компенсаторные' возможности лимфоидной ткани небных миндалин у беременных с хроническим тонзиллитом с помощью теста с дек-саметазоном.

Разработан метод лечения хронического тонзиллита у беременных раствором гипохлорита натрия, безопасным для матери и плода. Усовершенствован метод лазеротерапии хронического тонзиллита путем чрезкожного применения низкоинтенсивного инфракрасного излучения по разработанной схеме.

Исследован уровень эндотоксикоза у беременных с хроническим тонзиллитом, определены ведущие показатели его диагностики.

Изучены основные механизмы раздельного и сочетанного действия раствора гипохлорита натрия и инфракрасного лазерного излучения на важнейшие показатели метаболического гомеостаза у беременных с хроническим тонзиллитом.

Исследовано состояние регионарной гемодинамики в ротоглотке при хроническом тонзиллите у беременных.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований, разработан лечебный алгоритм у беременных с хроническим тонзиллитом без ущерба для здоровья матери и развития плода. В результате применения инфракрасного лазерного излучения в комплексной терапии XT снизилась медикаментозная нагрузка на организм матери. Применение раствора гипохлорита натрия в лечении XT, значительно повышает эффективность лечения, способствует более быстрой ликвидации у нее патологического биоценоза ротоглотки. Использование дексаметазонового теста дает возможность своевременно и объективно оценивать функциональные резервы небных миндалин у беременных с XT и назначать адекватную терапию.

Предложенная схема лечения XT у беременных доступна практическим врачам, безопасна, экономически более целесообразна по сравнению с другими применяемыми методами лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Хронический тонзиллит у беременных в значительной степени повышает уровень эндогенной интоксикации, способствует возникновению осложнений беременности.

2.Дексаметазоновый тест позволяет объективно оценить функциональные резервы лимфоидной ткани небных миндалин у беременных с XT.

3.Комплексная терапия XT у беременных с применением низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и раствора гипохлорита натрия способствует эффективной санации у них ротоглотки, снижает уровень эндогенной интоксикации, не оказывает отрицательного влияния на развитие беременности и состояние плода.

Внедрение в практику

Материалы исследований включены в программу обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии, на курсе оториноларингологии кафедры общей хирургии и анестезиологии им. Н.И. Атясова медицинского института ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», в лечебную практику гинекологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Саранска; акушерского отделения МУЗ «Центральная районная больница» г. Рузаевка.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:

1 .III Международном форуме научных работ молодых ученых (Москва, 2006 г.)- лауреат конкурса;

2.На Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Саранск,2004г.);

3.На 2-й Всероссийской научной конференции (октябрь 2005 г, г. Ульяновск);

4.На научных конференциях молодых ученых ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (Саранск 2005, 2006, 2007, 2008 гг.);

5.На 8-м и 9-м Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006, 2007гг.);

6.На XIII Межрегиональной научно-практической конференции ГОУВПО «Пензенский институт усовершенствования врачей федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Пенза, октябрь 2007г);

7.На 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (г. Ульяновск, май 2008 г);

8.На научно-практических конференциях ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», XXXIII, XXXIV, XXXV, XXXVI, XXXVII «Огаревские чтения» (Саранск 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 гг.);

9.На Всероссийской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов (г. Саранск, март 2009г);

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 2 в реферируемых ВАК журналах. Зарегистрировано 1 рационализаторское предложение (№ 1068 по Мордовскому госуниверситету)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 121 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка работ, включающего 201 отечественных и 62 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 8 таблицами и 36 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Хронический тонзиллит повышает у беременных уровень эндогенной интоксикации, нарушает мембранные реакции свободнорадикального окисления; угнетает внутриклеточные окислительно-восстановительные реакции с участием сульфгидрильных групп; снижает анти-оксидантную защиту организма; вызывает расстройства кровообращения в сосудистом бассейне ротоглотки; увеличивает частоту осложнений беременности.

2. Диагностику форм хронического тонзиллита целесообразно проводить с использованием дексаметазонового теста, который позволяет своевременно и точно верифицировать диагноз и выявить функциональные резервы лимфоэпителиальной ткани небных миндалин.

3. Раствор гипохлорита натрия способствует санации ротоглотки, активизирует адгезивную и транспортную функции альбуминов, снижает1 интенсивность мембранных реакций свободнорадикального окисления липидов, уровень эндогенной интоксикации, но не оказывает влияния на регионарную гемодинамику в ротоглотке.

4. Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение при лечении хронического тонзиллита у беременных стимулирует регионарное кровообращение, нормализует реакции перекисного окисления липидов, повышает уровень антиоксидантной защиты организма, уменьшает эндогенную интоксикацию, но оказывает менее выраженный по сравнению с раствором гипохлорита натрия санирующий эффект.

5. Сочетанное применение инфракрасного лазерного излучения и раствора гипохлорита натрия в лечении хронического тонзиллита у беременных способствует более быстрой ликвидации воспалительного процесса, в среднем на 2,1 дня, улучшению регионарной гемодинамики в ротоглотке, уменьшению эндогенной интоксикации, нормализации реакций перекисного окисления липидов, восстановлению окислительно-восстановительного потенциала клеток, улучшению адгезивной и транспортной функций альбуминов в организме матери, в среднем в 1,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уточнения патогенеза и профилактики осложнений беременности всех женщин группы повышенного риска при взятии на диспансерное наблюдение в женской консультации необходимо обследовать с участием оториноларинголога для исключения хронического тонзиллита.

2. В комплексное обследование беременных с хроническим тонзиллитом целесообразно включать дексаметазоновый тест с целью уточнения функциональных резервов небных миндалин. Техника теста: ампулу дексаметазона разводят 5-ти кратным объемом стерильной бидистил-лированной воды. Полученным раствором смачивают ватный тампон и обрабатывают небные миндалины. Контрольные мазки для микроскопии берут через 60 минут после обработки миндалин. Клеточный состав мазков из ротоглотки, взятых до и после пробы, сравнивают путем подсчета клеточных элементов (лимфоцитов).

3. Для более эффективной санации небных миндалин у беременных с хроническим тонзиллитом необходимо использовать раствор гипохлорита натрия в концентрации 350 мг/л, которым обрабатывают миндалины 1 раз в день (ватным тампоном с раствором). Курс 7-8 дней.

4. С целью улучшения трофики небных миндалин целесообразно применять низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение, которым облучают через кожные покровы область миндалин 1 раз в день: курс 5-7 дней. Режим облучения: X - 0,85 мкм, Р - 2 Вт, в импульсном режиме частотой 80 Гц, время — 1 минута на каждую миндалину. Излучатели направлять латерально и кпереди от углов нижней челюсти.