Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Острые алкогольные психозы у лиц пожилого возраста

На правах рукописи

Абрамов Дмитрий Евгеньевич

Острые алкогольные психозы у лиц пожплого возраста

Специальности 14 00 18 - «Психиатрия» 14 00 45 - «Наркология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2007

003060423

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Агарков Александр Прокопьевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Рыбалко Михаил Иванович кандидат медицинских наук Аболонин Алексей Федорович

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 20 июня 2007 г в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН по адресу 634014, г Томск, Сосновый Бор, НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан мая 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

О.Э Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Стремительное увеличение среди населения планеты в целом, и нашей страны, в частности, доли лиц старше трудоспособного возраста выдвигает проблемы социального, экономического и медицинского характера Поддержание достойного уровня социального функционирования и качества жизни данной категории населения требует оптимизации оказания медицинской помощи

Вместе с тем, пациенты старше 60 лет, перенесшие алкогольные психотические расстройства, отличаются низкой курабельностью, применяемые лечебно-реабилитационные программы не учитывают возрастные клинико-социальные особенности данного контингента больных, а специализированные программы отсутствуют (Хойфт Г с соавт, 2003, Дмитриева ТБ, 2006)

Анализ литературных источников показал существование целого ряда вопросов, касающихся как клинико-социальных, так и терапевтических особенностей алкогольной зависимости и алкогольных психозов у лиц пожилого возраста, которые нуждаются в специальном изучении (Гулямов M Г, Шарапова H M, 2001, Пелепец А В, 2001; Минко АИ, 2004, Семке В Я, Семке А В , 2005, Hem Р J et al, 2004)

Так, неоднозначно мнение специалистов по проблеме возможности формирования алкогольной зависимости в возрасте старше 60 лет (Ерышев О Ф, Аркадьев В В, 2000, Beullens J, Aertgeerts В, 2004), влиянии социальной ситуации, обусловленной, в частности, потерей привычного окружения и изменением социального статуса (Рохлина M JI, Козлов А А , 2001, Рубцов А В , 2002, Мучник Ю Л с соавт, 2003, Куприянова И Е , Семке В Я, 2006, Khan N et al, 2002), роли соматического неблагополучия, вызванного процессом старения (Сиранчиев M А, 2002, Kim J M et al, 2002, Lynskey M T et al, 2003)

Исследователями приводятся неоднородные данные по частоте развития психотических состояний, в том числе влиянии длительности злоупотребления алкоголем на возникновение первого психоза, соотношении частоты различных форм психотических расстройств, а также факторах, с ними связанных (Агарков А.П, 2002, Калын Я Б , 2002, Игонин A.JI, Кривенков А Н., 2003, Бохан H А с соавт, 2006, Blow F.C, 2003, Brown L M 2005)

Недостаточно изученными остаются и чисто клинические особенности формирования и течения алкогольных психотических расстройств среди данной возрастной категории, выраженность и продолжительность психопатологических симптомов, особенности их развития, терапевтическая специфика и, наконец, прогноз при данных состояниях у лиц пожилого возраста (Иванец НН, Кинулькина MA, 2004, Гофман А Г, Понизовский П А , 2005, Егоров А Ю , 2006, Bischof G et al, 2001, Thomas VS et al, 2001)

В соответствии с этим изучение современных особенностей распространенности, клинико-динамической характеристики различных форм алкогольных психозов у лиц пожилого возраста, условий социального функционирования и оценки качества жизни данной категории пациентов представляют не только теоретический, но и практический интерес, так как позволяют на основе полученных данных адаптировать лечебно-реабилитационные стандарты стационарной помощи пожилым больным с алкогольными психозами

Цель исследования: Изучить распространенность, клинико-динамические особенности острых алкогольных психозов у лиц пожилого возраста, характеристики социального функционирования данной категории больных Адаптировать лечебно-реабилитационные стандарты стационарной помощи пациентам пожилого возраста с алкогольными психозами

Задачи исследования:

1 Провести изучение распространенности острых алкогольных психозов у лиц пожилого возраста по данным госпитализации с 1987 по 2006 годы

2 Изучить структуру и клинико-динамические характеристики алкогольных психозоау мужчин пожилого возраста

3 Описать клинические особенности формирования и течения алкогольной зависимости у пожилых лиц

4 Охарактеризовать условия социального функционирования и оценку качества жизни, перенесших психотические расстройства

5 Адаптировать лечебно-реабилитационные стандарты стационарной помощи пациентам пожилого возраста с алкогольными психозами

Научная новизна работы. Проведенное исследование по изучению острых алкогольных психозов показало практически троекратное увеличение показателей распространенности алкогольных психозов по данным госпитализации за 20-ти летний период, в то время как интенсивные показатели распространенности алкогольных психозов среди пожилого мужского населения за последние пять лет претерпевают обратную динамику

Впервые получены данные по клинико-динамическим особенностям алкогольного делирия и галлюциноза у лиц пожилого возраста, изучены условия социального функционирования и оценка качества жизни пожилых лиц, перенесших алкогольные психозы Показана связь формы алкогольного психоза и остроты имеющейся соматоневрологической патологии Определен вклад психоэмоциональных нарушений в формирование алкогольной зависимости с психотическими расстройствами у пожилых

Адаптированы лечебно-реабилитационные стандарты оказания стационарной помощи больным с алкогольными психозами применительно к лицам пожилого возраста

Практическая значимость исследования. Новые сведения об особенностях развития и течения острых алкогольных психозов у лиц

пожилого возраста, их уровня социального функционирования и оценки качества жизни позволили адаптировать дифференцированные программы терапии и реабилитации наркологических пациентов данной категории Применение дифференцированных терапевтических программ в комплексной реабилитации больных с острыми психозами с использованием немедикаментозных методов воздействия повысит эффективность специализированной помощи лицам пожилого возраста Знание особенностей формирования и течения алкогольной зависимости у пожилых будет способствовать профилактике алкогольных психозов

Внедрение результатов исследования. Практические аспекты работы неоднократно излагались на научно-практических конференциях и семинарах врачей психиатров ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница» Материалы исследования используются в учебном процессе студентов и курсантов на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Сибирского государственного медицинского университета, на курсах повышения квалификации и постдипломной клинической специализации врачей и клинических ординаторов практического здравоохранения на кафедре психиатрии, психотерапии и наркологии ФГЖ и ППС Сибирского государственного медицинского университета

В настоящее время основные результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений областное государственное учреждение здравоохранения «Томская клиническая психиатрическая больница»; государственного учреждения здравоохранения «Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», государственного учреждения здравоохранения «Иркутская областная психиатрическая больница № 1»; государственного учреждения здравоохранения «Омская клиническая психиатрическая больница им НН Солодникова»

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих международных, Всероссийских и региональных конференциях Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (г. Томск, 2003), Втором Всероссийской совещании проректоров и заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов» (г Оренбург, 2005 г), Третьей международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В И. Вернадского (г Москва, 2005 г), VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2005 г); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири клинико-динамические и превентивные аспекты (гг Барнаул - Томск, 2006 г), Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25 - летию ГУ НИИ психического ТНЦ СО РАМН

«Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (г Томск, 2006)

Публикации: Материалы диссертации отражены в 7 публикациях Список печатных работ приводится в конце автореферата

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего 406 наименований (281 отечественный и 125 иностранных источников), приложения Работа иллюстрирована 37 таблицами и 13 рисунками

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Клинический спектр острых алкогольных психозов у лиц пожилого возраста ограничен алкогольным абстинентным состоянием с делирием и алкогольным психотическим преимущественно галлюцинаторным расстройством

2 Наряду с поздневозрастными психопатологическими особенностями алкогольных психозов- отсутствием полиморфизма психотических переживаний, малым размахом и обыденным характером бредовой интерпретации галлюцинаторных расстройств, несоответствием выраженности тревоги уровню психомоторного возбуждения отмечен высокий уровень психоэмоциональных нарушений.

3 Клиническая структура алкогольных психозов у лиц пожилого возраста в значительной мере определяется соматоневрологической отягощенностыо- при делирии - острые/ подострые, при галлюцинозе -хронические состояния Течение алкогольной зависимости в большей степени обусловлено нарушениями социального функционирования

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на данных, полученных с применением методов клинико - психопатологического, социально - демографического, экспериментально-психологического и катамнестического (длительность катамнеза от 2-х до 4-х лет) исследования всего контингента больных пожилого возраста, находившихся на стационарном лечении в наркологическом отделении областного государственного учреждения здравоохранения «Томская клиническая психиатрическая больница» в период с 2001 по 2006 гг

Было изучено 118 клинических случаев алкогольных психозов. Учитывая то, что за период проведения работы в восьми случаях пациенты проходили стационарное лечение с указанным диагнозом повторно, наблюдение велось в отношении 110 лиц мужского пола в возрасте 60 лет и старше с диагнозом алкогольного абстинентного состояния с делирием, либо алкогольного психотического состояния (рубрики F10 4 - F10 5 МКБ - 10)

Выбор возрастной границы группы исследования обусловлен существующим определением «инволюционного возрастного периода», данного ВОЗ В качестве нижнего градиента при определении категории лиц

пожилого возраста был принят возраст 60 лет (Доклад Комитета экспертов ВОЗ «Здоровье пожилых», 1992) Имеет значение также то обстоятельство, что все исследуемые - мужчины, и в соответствии с пенсионным законодательством Российской Федерации шестидесятилетие является верхним рубежом трудоспособного возраста Все пациенты, составившие группу исследования, обследовались лично в период их лечения в стационаре Томской клинической психиатрической больницы

С целью определения основных тенденций распространенности алкогольных психозов среди жителей г. Томска мы проанализировали показатели госпитализации больных алкогольными психозами в ТКПБ за период 1983-2006 гг При интерпретации данных нами проведено сравнение полученных результатов с показателями по Российской Федерации за последние 16 лет (1991-2005 гг) Выбор временного промежутка был обусловлен поставленной целью исследования и характеризовал разные социально-экономические и правовые периоды развития общества в нашей страяе.

При проведении исследования для перекодировки диагнозов, классифицированных по МКБ-9, использовалась «Таблица примерного соответствия кодов и диагностических категорий раздела V МКБ-9 и раздела FMKB-10» А А Чуркина, А Н Мартюшова (2000)

Статистические данные об алкогольпых психозах по Томской клинической психиатрической больнице могут считаться репрезентативными по отношению к населению города, так как психиатрическая служба г Томска централизована имеется единственный психиатрический стационар, в котором оказывается специализированная помощь больным с указанными расстройствами

Основным инструментом исследования являлась «Базисная карта для исследования клинико-социального статуса больных алкоголизмом и алкогольными психозами», разработанная на основе «Карты для клинико-эпидемиологических исследований» ГНЦ социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Применялись также два метода тестирования пациентов Гериатрическая шкала для оценки депрессии (Yesavage J А , Brink Т L et al, 1983) версия H.W Van-Marwijk, P Wallace et al (1995), русскоязычный вариант VB Litvinov, A A Homenko, N Lutchmun (2002) и, учитывая то, что психологические опросники используются не только для диагностики, но и для выработки наиболее эффективной терапевтической тактики, с целью субъективной оценки наличия и выраженности проблем, вызванных употреблением алкоголя, исследуемым был предложен для заполнения Мичиганский алкогольный скрининг-тест (методика MAST - Michigan Alcoholism. Screening Test) (Nystrom M, Parásalo J, Salaspuro M, 1993; Seppa K,PitkajarviT, Sillanavkee P, 1995), гериатрическая версия (BlowFC , 1991)

При проведении статистической обработки результатов исследования использовались пакеты программы Microsoft Excel 2000 и STATISTICA® for Windows ver 6 0c вычислением средних значений (М), стандартного отклонения от среднего (о) Применялись методы описательной статистики,

проводился анализ достоверности различий (методы параметрический - t-тест Стьюдента и непараметрический - критерии Манн-Уитни) Различия признавались достоверными при значении р<0,05 Корреляции учитывались как значимые, если коэффициент корреляции Спирмана (г) превышал 0,35, при достоверности р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Алкогольная зависимость, в том числе ее психотические формы, является не только медицинской, но и социальной проблемой В связи с этим, закономерно предположить, что изменившаяся в корне за последние десятилетия общественно-социальная ситуация не могла не повлиять на распространенность и заболеваемость алкогольными психозами

Действительно, анализ распространенности алкогольных психозов по данным госпитализации в стационар за последние 20 лет продемонстрировал троекратное увеличение показателей (с 2,2 в 1987 г до 7,1 в 2006 г на 10 тыс населения) Наряду с этим, в последнее десятилетие изменилось соотношения показателей в г Томске и, в целом в РФ если в 1994 г уровень распространенности алкогольных психозов по данным госпитализации в г Томске был практически равен общероссийскому (11,32 — Томск, 11,35 - РФ на 10 тыс населения), то в 2004 г. он составил около 60% от величины среднего показателя по РФ (6,99 против 12,16 на 10 тыс населения)

Вместе с тем, существенных изменений числа госпитализаций в областной психиатрический стационар пациентов с психотическими расстройствами алкогольного генеза не произошло В то же время, интенсивные показатели распространенности и первичной заболеваемости алкогольными психозами среди пожилого мужского населения областного центра претерпели статистически значимую отрицательную динамику с 20,74 в 2001 г. до 8,18 в 2006 г - интенсивные показатели на 10 тыс населения, стандартизированные по полу и возрасту (таб 1)

Таблица 1

Показатели первичной заболеваемости и госпитализации больных с алкогольными психозами мужского пола в возрасте 60 лет и старше (интенсивные показатели на 10 тыс населения, стандартизированные по полу

и возрасту*)

Год Показатель госпитализации Первичная заболеваемость

Интенсивный Годовой прирост, % Интенсивный Годовой прирост, %

2001 20,74 14,51 16,51 -21,47

2002 11,01 -46,91 6,35 -61,54

2003 8,89 -19,26 8,04 26,6

2004 8,14 -8,44 6,97 -13,31

2005 7,78 -4,43 6,84 -1,87

2006 8,18 5,12 6,69 -2,13

*р<0,05

Анализ социо-демографических характеристик группы исследования продемонстрировал явное превалирование среди лиц пожилого возраста, госпитализированных в психиатрический стационар с алкогольными психозами, пациентов, чей возраст не достигал 65 лет (57,6%) При этом средний возраст исследуемых был равен 64,76±3,20 года, в трети (29,7%) случаев - находился в пределах 65-69 лет и только в каждом восьмом случае (12,7%) наблюдались больные в возрасте 70 лет и старше

Являясь, в соответствии с законодательством Российской Федерации лицами старше трудоспособного возраста, трудовую деятельность на момент госпитализации продолжали лишь 15,5% исследуемых Относительное число работающих в группе исследования соответствовало как общероссийским, так и областным показателям для граждан данной возрастной категории

Подобная ситуация отмечалась и при анализе данных образовательного уровня более половины исследуемых (59,1%) имеют среднее и высшее образование, причем последнее - более 1/5 всех пациентов

В свою очередь, образованию и профессии как приоритетным жизненным ценностям отдали предпочтение большинство исследуемых (52,7%) В связи с наступлением пенсионного возраста, прекращением трудовой деятельности обусловленное такой расстановкой приоритетов социальное функционирование пациентов подверглось деструктуризации Вынужденные изменения привычного уклада жизни, радикальные перемены в социальном окружении, сужение круга общения, необходимость приспособления к новой социальной роли привели к нарушению адаптации исследуемых В совокупности с появлением большого количества свободного времени, отсутствием практики рациональной организации досуга (в качестве основного способа времяпрепровождения в группе исследования отмечается просмотр телепередач) снижение социальной активности привело к произошедшему при прекращении трудовой деятельности учащению приема и увеличению количества принимаемого алкоголя,

Если ранее традиционное употребление спиртных напитков, отмечаемое 16,4% исследуемыми, происходило на работе, то с выходом на пенсию пришли не только традиционные выпивки по месту жительства - у 30,9% пациентов, в кругу друзей - 22,7% респондентов и семьи - 6,4%, но, и участились эпизоды потребности в выпивке «по состоянию души», что описали 31,8% больных

При этом только 8,2% пациентов отметили в качестве наиболее частых ситуационно обусловленные случаи приема алкоголя В то же время, в половине всех случаев исследования (49,1%) - влечение к алкоголю было неодолимо, в 15,5% оно носило спонтанный характер и возникало без борьбы мотивов, а в 17,3% при спонтанно возникающем желании выпить борьба мотивов все-таки имела место

Вместе с тем среди индивидуальных факторов, преимущественно вызывающих влечение к алкоголю, широкое распространение имели психоэмоциональные нарушения Наиболее часто - в 40,9% респондентами отмечалось чувство тоски Вторыми по распространенности пациентами

назывались чувство тревоги -22,7% случаев и бессонница - 21,8% Далее шли желание снять раздражение -16,4% и чувство усталости - 14,5%

Достаточно часто (14,5% случаев наблюдения) в качестве причины приема алкоголя исследуемыми отмечались сексуальные расстройства, а также неприятные соматические ощущения - в 10,9%

Проведенное скрининговое исследование с использованием Гериатрической шкалы депрессии выявило широкую распространенность среди исследуемых лиц с вероятным депрессивным расстройством (73,2%) Имеющие место на момент проведения анкетирования постпсихотические расстройства не могут в полной мере обусловить полученный результат Примененный инструмент обладает достаточно высокой валидностью, постановка вопросов учитывает не столько актуальное психическое состояние, сколько имеющее место на протяжении последнего года

В то же время клиническое исследование выявило присутствие аффективных нарушений, которые можно отнести к «поздним» (Сиранчиев М А, 2002) дистимиям, при этом более широко данные аффективные расстройства были представлены среди одиноко проживающих мужчин (в 27,5%), нежели среди «семейных» пациентов (22,0%).

Как для одной,' так и другой социальной группы этот показатель значительно превышает популяционный - по данным ВОЗ (1999 г), дистимиями страдают от 3 до 6% населения

Однако, обращает на себя внимание статистически значимая разница уровня суицидальности среди исследуемых этих двух групп Так, 9,8% одиноких обследованных предпринимали суицидальные попытки, и все они имели место вне алкогольного эксцесса Отмеченные же в 3,4% случаев суицидальные попытки среди «семейных» пациентов совершались только в состоянии опьянения

Относительно высокое число одиноких людей - почти половина -46,4% от общего количества исследуемых и широкая распространенность отметки пациентами в качестве основной приоритетной ценности категории «семья и брак» - в 30,0% - обусловили при изучении клинико-социальных особенностей выделение одиноких пациентов в отдельную группу В первую очередь обращает на себя внимание то, что среди «одиноких» пациентов в два раза выше относительное число лиц, поступивших в наркологическое отделение повторно (47,1% от числа «одиноких»), тогда как среди проживающих с супругой повторно госпитализированных было 20,3% (от числа «семейных»), достигая уровня достоверности р<0,05. При этом для 11,8% исследуемых первой группы (1гр) данное стационирование было не менее чем третьим, по сравнению с 3,4% пациентами второй группы (П гр)

Отчасти такая ситуация обусловлена имеющими место отличиями в частоте и характере алкоголизации у пациентов, проживающих одиноко и проживающих с родственниками Так, среди исследуемых 1гр в 10 раз чаще отмечалось ежедневное употребление алкоголя на фоне низкой толерантности - 11,8% против 1,7% Чаще исследуемые первой группы употребляли и суррогаты - в 13,7% случаев и 8,5% пациентов второй группы

Более, чем в половине наблюдений (54,9%) за пациентами первой группы преобладающей клинической формой алкоголизации являлись псевдозапои Тогда как во второй группе чаще (52,5%) встречались истинные запои Отличались и преимущественные клинические варианты абстинентных состояний, психические расстройства присутствовали у 47,1% одиноких пациентов, и только у 18,6% мужчин, имеющих семьи.

Одиночество, изменение привычного стереотипа жизни, описываются исследуемыми не только в качестве факторов, вызывающих прием алкоголя (12,7% респондентов), но и причины учащения в течение последнего года случаев выпивки в одиночестве - 29,1% пациентов, либо в кругу малознакомых и случайных людей - 20,0% исследуемых На данное обстоятельство указывают как пациенты, не имеющие семьи, так и проживающие с родственниками

В то же время микросоциальные условия проживания пациентов в семье в большинстве случаев относятся к категории неблагоприятных

Так, паритетные супружеские роли имели место лишь в 13,6% семей исследуемых Более половины пациентов (57,6%), проживающих с супругой, отметили доминирующую роль жены, при этом относительная доля таких семей была примерно одинаковой в группах официального и незарегистрированного браков В свою очередь пары, где доминировали мужья, встречались среди семей исследуемых в два раза реже (28,8%), и их относительная численность также практически не зависела от формы брака

В большинстве случаев (57,6%) пациенты и их родственники характеризовали семейные взаимоотношения как формальные Доброжелательные взаимоотношения отмечены лишь в 11,9% семей, при этом доля таких семей выше среди незарегистрированных браков

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что семейные отношения в большинстве случаев наблюдения, как при официальном, так и при незарегистрированном браках, складываются неблагополучно Не последнюю роль при этом, по мнению исследуемых, играет материальное неблагополучие

Несмотря на то, что при осуществлении выбора приоритетных жизненных ценностей только 12,7% исследуемых поставили материальное благосостояние на первое место, при изучении степени удовлетворенности своим материальным положением пятая часть ресйондентов (21,8% от числа исследуемых) охарактеризовали его как плохое В то же время о неудовлетворенности своим материальным положением заявили 82,7% пациентов И только 5,5% от общего числа исследуемых сообщили о том, что их устраивает существующий материальный статус.

При анализе данных о размере получаемого дохода оказалось, что почти более трети пациентов - 38,2% - относятся к категории «малоимущих» граждан, имея среднемесячный доход на одного члена семьи (учитывались все совместно проживающие) ниже прожиточного минимума А большая часть больных - 80,9% от общего числа исследуемых принадлежала к

«низкообеспеченным» лицам, чей доход не превышает величины, равной двойному размеру прожиточного минимума

Несмотря на столь низкую материальную обеспеченность основной массы исследуемых, относительное число лиц, неудовлетворенных своим финансовым положением все-таки ниже числа пациентов, неудовлетворенных условиями проживания

Существующими жилищными условиями удовлетворены лишь треть обследованных - 32,7%. При этом больше половины мужчин из группы исследования - 52,7% - проживают в благоустроенных квартирах Основными причинами неудовлетворенности условиями проживания служат недостаточная жилая площадь, совместное проживание родственников, малая благоустроенность и состояние жилого помещения

Таким образом, анализ данных по основным показателям как материального, так и социального, эмоционального благополучия обследованных выявил распространение отклонений от популяционных характеристик и неудовлетворенность как пациентов, так и их родственников различными аспектами проживания

При проведении настоящего исследования были изучены и проанализированы все три компонента качества жизни а) субъективное благополучие/удовлетворенность, б) выполнение (социальных) ролей, в) внешние жизненные условия (материальные, т е «стандарт жизни», и социальные, например социальная сеть и социальная поддержка)

При изучении столь важного компонента качества жизни как состояние здоровья, и пациенты, и их родственники, состояние здоровья обследованных оценили в целом достаточно низко, при этом родственники чаще давали низшую оценку (в 35% случаев, сами пациенты — в 27%)

Выраженность собственно алкогольных проблем пациентами и их родственниками оценивалась с применением Мичиганского алкогольного скрининг-теста, версии, содержащей 10 вопросов (11-й - дополнительный) о влиянии алкоголя на межличностные отношения, работоспособность, здоровье ит п.

При возможном результате от 0 до 11 баллов, средний балл в группе пациентов составил 3,4, а в группе родственников - 6,1, при чем для установления вероятного диагноза алкогольной зависимости достаточно двух баллов Полученный результат можно объяснить не только низкой откровенностью исследуемых, но и субъективной недооценкой существующих проблем, связанных с приемом алкоголя, возрастающим с возрастом отрицанием серьезности алкоголизма (Wiseman Е J et al, 1996)

Мнение родственников пациентов отличается от их собственного при рассмотрении не только соматического благополучия и алкогольных проблем исследуемых, но и при изучении факторов собственно социального функционирования

Так, если на уменьшение социальных контактов указали 17 пациентов (17,5% от числа анкетируемых «больных»), то родственников, имеющих

подобное мнение, оказалось почти на половину больше - и 24 члена семьи (26,4% анкетируемых «родственников»)

Изменение круга общения отметили 12 (12,4%) исследуемых и 21 (23,1%) родственник

А прекращение трудовой деятельности связывалось с проблемой злоупотребления алкоголем родственниками в три раза чаще - в 22 случаях (24,2) против только 7 пациентов (7,2%).

Анализ объективных данных социального функционирования и субъективной оценки качества жизни, данной самими обследованными и членами их семей, выявил существование ряда проблем Так, рассмотрение микросоциального климата, продемонстрировало присутствие социальной депривации исследуемых, выражающейся в снижении показателей как количественного, так и качественного характера Первые выражались и в имеющем место отличии от среднепопуляционного демографического положения исследуемых - большем удельном весе лиц, не имеющих семьи -разведенных и вдовых, и в уменьшении количества социальных контактов, и потере привычного социального окружения в связи с прекращением трудовой деятельности Вторые - в неблагоприятно сложившихся микросоциальных отношениях, как внутрисемейных - среди семей женатых пациентов превалировали супружеские пары с непаритетными отношениями формального характера, так и внесемейных — изменении круга общения, его формировании по принципу «питейного» интереса Социальный статус основной массы исследуемых также отличается от среднепопуляционного -большая часть пациентов относятся к категории низкообеспеченных граждан, неудовлетворенных своим материальным положением и условиями проживания

Таким образом, при оценке качестве жизни необходимо учитывать весь спектр характеристик, отражающих различные стороны функционирования пациентов (включая соматические, аффективные, социальные, экономические показатели) и их субъективную оценку.

Изучение структуры клинических форм психотических расстройств алкогольного генеза у лиц пожилого возраста продемонстрировал наличие только двух форм алкогольных психозов абстинентного алкогольного состояния с делирием - в 77,2% наблюдений и алкогольного психотического преимущественно галлюцинаторного расстройства — 22,8% (рис 1)

При обеих клинических формах отмечалась тенденция к более длительному течению — показатели сроков госпитализации, рассчитанные невыборочно, для всей когорты больных алкогольными психозами, ниже в среднем, за период исследования на 0,5-1 койко-день

Также у пожилых менее распространены абортивные формы - мы наблюдали только 7 случаев (5,9% от всех случаев алкогольных психозов) - 5 делириев и 2 галлюциноза - с абортивным течением По данным МГ Саванюк (1989) относительная частота абортивных алкогольных психозов у лиц молодого возраста достигает 20%

Лющцный 11,1%

Мус&тгирующ

7,6% 1

Классически 48,3%

= Гапггоцинозы 22,9% % Дехирии 77,1%

Рис. 1. Относительная частота клинических форм алкогольных психозов в группе исследования

Сравнительный анализ продемонстрировал, что средний возраст пациентов в группах исследуемых с различными клиническими формами алкогольных психозов практически не отличался, за исключением наблюдений с люцидным делирием, где этот показатель был незначительно ниже, в среднем на 3,1 года (таб. 2).

Таблица 2

Кли ни ко-демографические характеристики исследуемых с разными формами

алкогольных психозов

Клинические формы ААС с дёлирием (по типу течения) Галлюцинозы

Кяассич. Люцид. Муссит. Профес. Абортив.

Возраст, лет 64,7±3,7 61,2±3,8 64,1±4,6 64,7±2,6 63,8±2>9 65,3±4,8

Давность алк. зависим., лет 10,8±4Д 11,4±5Д 8,9±3,6 12,3 ±3,3 5,8±2,8 13,7±7,9

* - внутри клинической группы

Стадия завис-ти Ц 79,9 61,5 66,7 14,3 40,0 37,0

га 21,1 38,5 33,3 85,7 60,0 63,0

Госпитализация пер в. 94,7 15,4 77,8 0 0 77,8

повт. 5,3 84,6 21,2 100 100 22,2

*р<0,05

Давность существования алкогольной зависимости была достоверно меньше в группе абортивного делирия, составив в среднем 5,8 лет, тогда как при других формах психозов она колебалась от 8,9 лет - при мусситирующем до 12,3 лет - при «профессиональном» делирии и 13,7 лет - при галлюцинозах.

Абортивный 1рофессшк ^ 2% 5,9%

Галлюцинозы

22,9%

Больший удельный вес первичных пациентов отмечался внутри группы «классического» делирия (94,7% от численности группы), где также отмечалось большее относительное число больных со средней степенью алкогольной зависимости (79,9% от численности группы)

Большее относительное число пациентов с конечной (третьей) стадией зависимости (85,7% численности группы) отмечалось среди исследуемых с профессиональным делирием, в этой группе все пациенты были госпитализированы повторно

Отличались и характеристики употребления алкоголя Так, в группе «классического» делирия преобладали истинные запои с ежесуточным потреблением от 250 до 500 мл 40° алкоголя, преимущественно в виде крепких спиртных напитков (в 54,4% от численности группы) При люцидном и абортивном делириях наблюдались чаще псевдозапои -соответственно в 61,5% и 100% от численности группы, при этом также преимущественно употреблялись крепкие спиртные налитки в ежесуточной дозе от 500 до 1000 мл

У исследуемых с галлюцинозом почти в половине случаев (48,1%) преобладающей клинической формой употребления алкоголя у пациентов является «перемежающееся» пьянство — систематическое употребление алкоголя с периодами особенно интенсивного пьянства Истинные и псевдозапои отмечались в два раза реже.

Самая высокая длительность госпитализации (в среднем 19,7 койко-дней), как и самые тяжелые постпсихотические расстройства (неврологические, резидуальнопсихотические) имели место при профессиональном делирии, что объясняется как тяжестью психопатологических расстройств, так и, в отличие от группы мусситирующих делириев, отсутствием летальных исходов

В то же время наиболее высокая отягощенность сопутствующей острой/подострой соматоневрологической патологией отмечалась при мусситирующих делириях Несомненно, данные нарушения влияли как на тип течения делириозного расстройства, так и обуславливали тяжесть состояния и высокую летальность

У всех пациентов на момент обследования имели место хронические соматические, включая хронические инфекционные и паразитарные заболевания, неврологическая патология той или иной степени выраженности Наиболее часто встречались заболевания сердечнососудистой системы, затем - патология печени и желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной и мочевыделительной систем

В отличие от группы делириев у пациентов с галлюцинозами ни в одном случае исследования не отмечено острого (подострого) периода соматических заболеваний, а также черепно-мозговой травмы Вместе с тем в данной группе гораздо выше относительное число лиц, перенесших как вирусные (клещевой энцефалит, болезнь Лайма, токсический менинго-энцефалит гриппозной этиологии и пр), так и бактериальные, микст-

инфекционные заболевания (менингококковая инфекция, пневмонии, туберкулез и пр )

Таблица 3

Анамнестические сведения о перенесенных тяжелых соматоневрологических расстройствах (частота патологии в разных клинических группах)

Сомато-невродогическая патология в анамнезе Число случаев соматоневрологических расстройств в группах с разными формами алкогольных психозов*

Группа делириев Группа галлюцинозов

абс отн, % от случаев в группе абс отн, % от случаев в группе

Клещевой энцефалит 9 9,89 8 29,63

Болезнь Лайма 6 6,59 5 18,52

Менинго- энцефалит инфекционный 3 3,30 5 18 52

Сифилис 3 3,30 2 7,41

Описторхоз 12 13,19 9 33,33

Вирусные гепатиты 14 15,38 12 44,44

Тяжелое бронхо- легочное заболевание 11 12,09 8 29,63

Туберкулез 4 4,40 5 18,52

Всего 91 100 27 100

*р<0,05

Выраженность в анамнезе соматоневрологической патологии, таким образом, у лиц с алкогольными галлюцинозами достоверно выше таковой у пациентов с делириозными расстройствами В то же время у исследуемых с диагнозом алкогольного абстинентного состояния с делирием, в отличие от больных с алкогольным психотическим галлюцинаторным расстройством, часто имеют место острые соматические заболевания и травмы головного мозга (таб 3)

Поскольку в России в настоящее время не принято к использованию стандартизированных протоколов лечебно-диагностических мероприятий для наркологических больных, ориентированных специально на лиц пожилого возраста, клинико-диагностические и терапевтические мероприятия, применяемые в отношении пациентов, составляющих группу исследования, основывались на стандартах оказания медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ (№ 140 от 28 04 1998), и соответствовали используемым в нашем учреждении Лечебно-реабилитационным стандартам (Агарков А П, 2000)

Неотложная помощь оказывалась 94% пациентов, составивших группу исследования (рис. 2).

юо% юо%

неотложных лечения" условиях дневного

состояний" пребьванин"

□ Пациенты с алкогольными психозами в возрасте® лет и старше (п=118) ш Все пациенты с алкогольными психозами, вне зависимости от возраста (п=1387)

Рис, 2. Частота использования этапов лечебно-реабилитационных программ больными, перенесшими алкогольный психоз (мужчины), в 2001-2003 годах

Среди всего контингента больных с алкогольными психозами наркологического отделения этап «коррекции неотложных состояний» использовался в 81%. Таким образом, у пациентов в возрасте 60 лет и старше статистически достоверное чаще отмечалось "более тяжелое течение заболевания. Средняя длительность пребывания на этапе в 1руппе исследования в рассматриваемый период составила 4,3 койко-дня, тогда как в целом по отделению - 2,5 койю-дня, т.е. на 41,9% меньше.

Этап «интенсивного лечения» использовался в 100% случаев. Средняя длительность пребывания на этапе в группе исследования более чем в 2 раза превышает средний показатель по отделению - 8,3 койко-дня, против 3,9.

Использование этапа «долечивания» отмечается по отделению в 68% случаев. В то же время в отношении 92% пациентов пожилого возраста были проведены лечебно-реабилитационные мероприятия указанного этапа. Это объясняется более частым присутствием после перенесенного алкогольного психоза редуцированных галлюцинаторно-бредовых переживаний, аффективные и астенические расстройства, декомпенсация имеющейся соматоневрологической патологии.

Длительность пребывания на этом этапе в группе исследования, таюке как и на предыдущих этапах, значительно превышала средние показатели по отделению и составила 9,1±2,7 койко-дня по сравнению с 5,2±1,8. Критериями завершенности этапа считались редукция галлюцинаторно-бредовых и аффективных расстройств, полная критика к болезненным переживаниям, компенсация неврологических расстройств, формирование критического отношения к злоупотреблению алкоголем.

Этап «долечивание в условиях дневного пребывания» используется в отношении больных, сохранивших положительные социальные установки и критическую оценку своего состояния для завершения лечения Средняя продолжительность этого этапа не превышает по отделению 2,3 дня Из всех пациентов пожилого возраста, проходивших стационарное лечение по поводу алкогольного психоза, 62% находились на указанном этапе (в 6 раз больше, чем в среднем по отделению)

Средний срок пребывания на этапе для данной категории больных составлял 5,3 койко-дня Критериями завершенности этапа считаются редукция астенических расстройств, появление полной критики к болезненным переживаниям и критического отношения к злоупотреблению алкоголем

Применяемая на всех этапах медикаментозная терапия алкогольных психозов у лиц пожилого возраста имела ряд особенностей по сравнению с «более молодым» контингентом больных с учетом возрастных особенностей физиологических процессов и фармакокинетийш одни препараты не использовались, другие применялись в более низких дозировках, чаще назначались новые лекарственные средства как обладающие менее выраженными побочными эффектами (таб 4)

Низкая эффективность реабилитации данного контингента больных, а также наличие коморбидной патологии, которая вносит свои изменения в клинические проявления алкогольной болезни (Имамов А X, 1990), диктуют необходимость развития новых подходов и методик в лечении алкогольной зависимости (Бохан Н А, 1996)

Предпосылкой для внедрения нами в практику методов немедикаментозной терапии, направленных на активацию механизмов восстановления нарушенного гомеостаза крайневысокочастотной (КВЧ) терапии, низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛГ) и метода биологической обратной связи (БОС), стало то обстоятельство, что сосудистые, в том числе связанные с возрастными изменениями, нарушения в вертебробазилярной системе являются одним из важных этиологических факторов, изменяющих функциональное состояние мозговых структур, участвующих в патогенетических механизмах алкогольной зависимости и психотических расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Агарков А П, 2000, Бохан Н А, 2004), а патогенетическое значение гемодинамической гипоксии в механизмах фенотипического оформления психотического алкоголизма подтверждено патоморфологическими исследованиями (Волох АН., 1973; Попова ЭН, 1981, Мануйленко Ю.А, Болотова 3 Н, Бойко ТП., 1984)

Таблица 4

Вид терапии (1-7) используемые препараты*, способы введения и _дозировка__

1. Детоксикационная и инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений_

Плазмозамещающие растворы реополиглюкин, реамберин, поливидон, декстран - 40 и - 70

Солевые растворы ацесоль, хлосоль, дисоль, трисоль, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы

Расчет вводимой жидкости при отсутствии признаков^цегидратации суточный диурез + 400 мл (потеря при дыхании) и + 400 мл на каждый градус температуры тела выше 37оС (Г Н Цыбуляк, 1975), но не более 5000 мл/сут Раствор сульфата магния 25% и калия хлорида 4% по 5-10 мл, в/в на 5-10% растворе глюкозы, гидрокарбонат натрия 5% 100-150 мл (при наличии метаболического ацидоза) в/в капельно Трисамин, кокарбоксилаза Детоксикационные средства унитиол 5% 5-10 мл в/в, раствор тиосульфата натрия 30% 10-20 мл в/в_

2. Дегидратационная терапия_

Сульфат магния 25% 5-10 мл в/в, трисамин, маннит 10-20% раствор глюкозы до 400 мл в/в капельно, фуросемид 1%

1-4 мл, максимально -10 мл/сут_

3. Симптоматическая терапия, направленная на устранение гемодинамических нарушений, лечение проявлений декомпенсации

заболеваний внутренних органов_

Сердечно-сосудистые средства кордиамин 25% 4-8мл/сут, сердечные гликозиды строфантин 0,05%

1-2 мл/сут, дигоксин 0,025% 2 мл/сут, коргликон 0,06% 1-2 мл/сут в/в медленно на растворе глюкозы 5%

Гепатопротекторы «Гептрал» 5-10 мл (400-800 мг) в/в, «Эссенциале» - 10-20 мл/сут на 250 мл 5% раствора глюкозы, «Гепа-мерц» (20-40 мл в/в капельно на 200-400 мл инфузионного раствора)

Кортикостероиды преднизолон - до 60-80 мг/сут в/в_

4 Витаминотерапия_

Витамин В1 6% 4-15 мл/сут в/в или в/м, витамин В6 5% 4-5 мл в/в или в/м, никотиновая кислота 1% 2-4 мл/сут в/в или в/м, аскорбиновая кислота 5% 5-10 мл с40% раствором глюкозы (10 мл) в/в, витамин В12 0,01% 1-2 мл/сут в/м

5 Терапия, направленная на купирование психопатологических расстройств: психомоторного возбуждения, расстройств восприятия,

аффективных нарушений и бессонницы_

Диазепам (реланиум, седуксен) 0,5% 2-12 мл/сут в/в или в/м, смесь Попова (фенобарбитал 0,4 г + этиловый спирт 96% 20 мл + 100 мл питьевой воды) -внутрь 1-3 раза/сут, галоперидол до 15 мг/сут в/м, рисролепт 2-4 мг/сут внутрь, хлорпротиксен до 100 мг/сут, коаксил 37,5 мг/сут внутрь, ципрамил 20-40 мг/

сут внутрь, финлепсин (зептол, карбамазепин) 200-1000 мг/суи внутрь_

7. Ноотропная терапия_

Пирацетам 20% раствор 5-20 мл в/в с 10 мл 40% раствора глюкозы_

•выбор препаратов и их дозировка зависят от клинических особекностеи конкретного случая

В период проведения исследования курсовое лечение с применением немедикаментозных методов терапии использовалось в 63 случаях наблюдения курс индивидуализированной КВЧ-терапии с помощью аппарата «Стелла-2» проводился при ведении 17 пациентов (15,5% от общего числа исследуемых), сеансы НИЛТ потенцированные психотерапевтическим воздействием, проводились при ведении 31 случая из группы исследования (26,3% от общего числа исследуемых случаев) и в 15 случаях (12,7% от общего числа случаев исследования) использовался метод электроэнцефалографического альфа-тета тренинга или

психонейрорегуляции - управления различными параметрами организма человека посредством биологической обратной связи (БОС)

В отличие от большинства лекарственных средств, особенно обладающих психотропным эффектом, предложенные методы немедикаментозной терапии не имеют широкого круга противопоказаний для лиц пожилого возраста, оказываемое при проведении лечения воздействие на организм носит щадящий характер, мягко стимулируя системы регуляции гомео стаза

Анализ данных катамнестического наблюдения показал, что в течение последующих 2-4 лет уровень регоспитализации в группе пациентов, получавших лазеротерапию почти в три раза ниже такового в группе больных, в лечении которых данный метод терапии не использовался

Наряду с медикаментозными и инструментальными методами лечения, нельзя недооценивать эффективность психотерапевтического воздействия Вместе с тем, его возможности в отношении лиц, перенесших алкогольные психозы, в последние десятилетия в нашей стране значительно снизились, что связано с исчезновением института обязательного противоалкогольного лечения В настоящее время единственным моментом возможного проведения психотерапевтических сессий становится период стационарного лечения, следующий сразу за редукцией психопатологической симптоматики Именно в это время очень высока потребность зависимых больных в настойчивом и компетентном противопоставлении и выработке нового образа жизни (Вернадо М, 1999) Наряду с формированием установок на «трезвеннический» образ жизни, нашей целью является восстановление адаптивных функций личности и поведенческих качеств, работа ведется не только с самим пациентом, но и с его семьей, ближайшим окружением

Мишенями психотерапевтического воздействия при работе с данным контингентом пациентов является не собственно психопатологическая симптоматика, а личностные характеристики, модели поведения, в том числе так называемые «питейные стереотипы», мотивационная сфера и связанные с ними оценка уровня качества жизни и психосоциальной адаптации

Несмотря на то, что вовлечение пациента' в психотерапевтический процесс начинается с момента поступления в стационар, из 110 лиц, составивших группу исследования, собственно психотерапевтические сессии посещали 68 человек (61,8 % от общего числа исследуемых)

В терапевтическом процессе по отношению ко всем пациентам применялись методы самовнушения, поведенческой и когнитивной психотерапии.

Широко использовалась гипносуггестивная психотерапия (80,6% посещавших сессии)

Наряду с проведением индивидуальных сессий с использованием методов суггестии, когнитивной и поведенческой психотерапии, нами применяется специфический для этой возрастной группы мультимодальный терапевтический подход, основанный на непрямой групповой терапии и в последующем — групповой терапии В его основе лежат результаты многолетнего экспериментального исследования, проведенного М БоесЬг (1984, 1989) и и. УоВтапп, М \Уегпас1о (1996)

В силу возрастных как соматофизиологических, так и когнитивно-мнестнческих особенностей пациентов проведение психотерапевтических занятий с лицами данной возрастной категории имеет ряд отличий Во-первых, это - сокращение продолжительности сессий до 40-45 мипут и при индивидуальных, и при групповых занятиях В связи с этим, учитывая ограниченность сроков госпитализации, сессии проводились ежедневно Во-вторых, при групповой терапии число участников группы уменьшалось до 57 человек

Помимо, организационных моментов, занятия с пожилыми отличались и содержательно, что было обусловлено в основном отсутствием трудовой занятости, иным укладом жизни, другими значимыми психоэмоциональными факторами и мотивационно-ценностными характеристиками

Уровень регоспитализации среди лиц, прошедших курс психотерапии, составил 4%, что практически в 1,5 раза ниже уровня регоспитализации среди группы исследуемых, не получавших психотерапевтического лечения

Таким образом, новые сведения об особенностях развития и течения острых алкогольных психозов у лиц пожилого возраста легли в основу совершенствования специализированной наркологической помощи Полученные данные об особенностях уровня социального функционирования и оценки качества жизни данной категории пациентов позволили адаптировать дифференцированные программы терапии и реабилитации для наркологических пациентов старшей возрастной категории Применение адаптированных дифференцированных терапевтических программ в комплексной реабилитации больных алкогольными психозами с использованием немедикаментозных методов воздействия позволило повысить качество ремиссий и реабилитации больных, снизить уровень регоспитализации.

ВЫВОДЫ

1 Изучение распространенности алкогольных психозов по данным госпитализации за 20-ти летний период показало практически троекратное увеличение показателей (с 2,2 в 1987г до 7,0 в 2006г), в то время как интенсивные показатели распространенности алкогольных психозов среди пожилого мужского населения за последние пять лет претерпевают обратную динамику (20,7 в 2001г до 7,8 в 2006г. - интенсивные показатели на 10 000 населения, стандартизированные по полу и возрасту)

2 Определена структура психотических состояний и установлена зависимость их клинических форм от течения алкогольной болезни

2 1. Исследование продемонстрировало наличие у лиц пожилого возраста только двух форм острых алкогольных психозов алкогольного абстинентного состояния с делирием — в 77,2% наблюдений и алкогольного психотического преимущественно галлюцинаторного расстройства - 22,8% Абортивные формы алкогольных психозов отмечены в 5,9% случаев

2 2 «Классический» делирий, занимающий ведущее место - 62,4%, отмечался у впервые госпитализированных (94,7% от численности группы) со средней степенью алкогольной зависимости (79,9% от численности группы), ежесуточным потреблением от 250 до 500 мл 40° алкоголя преимущественно (в 54,4%) в форме истинных запоев

2 3. При люцидном (14,3% случаев) и абортивном (5,5%) делириях наблюдались чаще псевдозапои - соответственно в 61,5% и 100% от численности группы, при этом преимущественно употреблялись крепкие спиртные напитки в ежесуточной дозе от 500 до 1000 мл и преобладали повторно госпитализированные пациенты (84,6 и 100% соответственно)

2 4 Среди исследуемых с профессиональным делирием (7,7% делириев) все пациенты были госпитализированы повторно и в 85,7% случаев диагностирована конечная (третья) стадия зависимости, в 71,4% употреблялись крепкие спиртные напитки в больших дозах (от 500 мл в сутки)

2 5 При галлюцинозах почти в половине случаев (48,1%) преобладающей клинической формой употребления алкоголя являлось «перемежающееся» пьянство, суточная доза в 40,7% - 250-500 мл 40° алкоголя В большинстве (63,0%) случаев галлюциноз развивался в конечной (третьей) стадии алкогольной зависимости. 1

3 Скрининговое исследование с использованием Гериатрической шкалы депрессии обнаружило высокую распространенность лиц с вероятным депрессивным расстройством (73,2%)

3 1 В структуре патологического влечения к алкоголю отмечены психоэмоциональные нарушения в 40,9% - чувство тоски, в 22,7% - чувство тревоги, в 21,8% - бессонница, в 16,4% - желание снять раздражение и в 14,5% — чувство усталости

3 2 Клиническое исследование выявило в 24,5% случаев присутствие аффективных нарушений - «поздних» дистимий

4 Показана высокая отягощенность сопутствующей соматоневрологической патологией

4.1. При делирии отмечались острые/подострые состояния черепно-мозговая травма - 21,0%, токсический гепатит - 18,7%, сердечно-сосудистая недостаточность - 17,6%, пневмонии - 13,2%

4 2 При галлюцинозе больные имели хроническую соматическую патологию, достоверно чаще (р<0,01) со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь - в 81,5% и ишемическая болезнь сердца -в 70,4% случаев)

5 Выявлены значимые нарушения социального функционирования пожилых лиц одиночество (46,4%), вынужденные изменения привычного уклада жизни в связи с прекращением трудовой деятельности, ненаритетные супружеские отношения формального характера (57,6%), неудовлетворенность своим материальным положением (82,7% пациентов), определяющие течение алкогольной зависимости (учащение случаев ежедневного употребления алкоголя, употребление суррогатов; выпивки в одиночестве, либо в кругу малознакомых и случайных людей)

6 Поэтапная реализация лечебно-реабилитационных программ с учетом возрастных особенностей и соматического состояния больных при назначении препаратов антипсихотического и общетерапевтического действия, с включением немедикаментозных (КВЧ - терапии, лазеротерапии, БОС) и психотерапевтических методов воздействия, позволила снизить уровень регоспитализации в последующие 2-4 года, среди лиц, прошедших курс психотерапии практически в 2 раза, среди пациентов, получавших НИЛТ-вЗ раза

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Новые методы терапии алкогольной зависимости // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии- Матер Всерос конф с международным участием - Томск Изд Mi ll «Раско», 2003 - С 3-6 (соавт Агарков А П, Агарков А А )

2. К вопросу об оказании психотерапевтической помощи лицам, перенесшим алкогольные психозы // Сб «Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов - Оренбург, 2005 - С. 275-277 (соавг Бабухадия Е.А ).

3 Алкоголизм пожилых патопластическая роль продолжения трудовой деятельности // Материалы третьей международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В И Вернадского -Москва, 10-12 октября 2005 г - С 130-131 (соавт Бабухадия Е А )

4 К вопросу об основных тенденциях распространенности алкогольных психозов в г Томске в 2003 г // Научные труды VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» - Москва, 8-10 декабря 2005 С 36-37 (соавт Агарков А П, Бабухадия Е А )

5 К проблеме одиночества как фактору, оказывающему влияние на клинико-социальные особенности алкогольной зависимости у мужчин старшего и

пожилого возраста// Материалы межрегиональной научно-практической____

конференции «Психическое здоровье населения Сибири клинико-динамические и превентивные аспекты - Барнаул - Томск, 25-26 мая 2006 г -С 12-15

6 Сравнительная частота клинических форм алкогольных психозов в пожилом возрасте // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 -№4(43) - С 39—41

7 Распространенность алкогольных психозов у мужчин пожилого возраста // Сибирский вестник психиатрии и наркологии — 2006 - Приложение (41) — С. 9—11 .(соавт. Бабухадия Е А).

Отпечатано в ООО «НИП», Томок, ул. Советская, 47, тел.. 53-14-70 Заказ № 15 05 07, тираж 100 экз.

Актуальность исследования:

Стремительное увеличение среди населения планеты в целом, и нашей страны, в частности, доли лиц старше трудоспособного возраста выдвигает проблемы социального, экономического и медицинского характера. Поддержание достойного уровня социального функционирования и качества жизни данной категории населения требует оптимизации оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, пациенты старше 60 лет, перенесшие алкогольные психотические расстройства, отличаются низкой курабельностью, применяемые лечебно-реабилитационные программы не учитывают возрастные клинико-социальные особенности данного контингента больных, а специализированные программы отсутствуют (Хойфт Г. с соавт., 2003; Дмитриева Т.Б., 2006).

Анализ литературных источников показал существование целого ряда вопросов, касающихся как клинико-социальных, так и терапевтических особенностей алкогольной зависимости и алкогольных психозов у лиц пожилого возраста, которые нуждаются в специальном изучении (Гулямов М.Г., Шарапова Н.М., 2001; Пелепец А. В., 2001; Минко А.И. и соавт., 2004; Семке В.Я., Семке A.B., 2005; Hein Р. J. et al, 2004).

Так, неоднозначно мнение специалистов по проблеме возможности формирования алкогольной зависимости в возрасте старше 60 лет (Ерышев О.Ф, Аркадьев В.В, 2000; Beullens J; Aertgeerts В., 2004), влиянии социальной ситуации, обусловленной, в частности, потерей привычного окружения и изменением социального статуса (Рохлина МЛ, Козлов A.A., 2001; Рубцов A.B., 2002; Мучник Ю.Л. с соавт, 2003; Куприянова И.Е, Семке В .Я, 2006; Khan N. et al.

2002), роли соматического неблагополучия, вызванного процессом старения (Сиранчиев М.А., 2002; Kim J.M. et al., 2002; Lynskey M."TVet al., 2003).

Исследователями приводятся неоднородные данные по частоте развития психотических состояний, в том числе влиянии длительности злоупотребления алкоголем на возникновение первого психоза, соотношении частоты различных форм психотических расстройств, а также факторах, с ними связанных (Агарков А.П., 2002; Калын Я.Б., 2002; Игонин А.Л., Кривенков А.Н., 2003;. Бохан H.A. с соавт., 2006; Blow F.С., 2003; Brown L. M., 2005).

Недостаточно изученными остаются и чисто клинические особенности формирования и течения алкогольных психотических расстройств среди данной возрастной категории, выраженность и продолжительность психопатологических симптомов, особенности их развития, терапевтическая специфика и, наконец, прогноз при данных состояниях у лиц пожилого возраста (Иванец H.H., Кинулькина М.А., 2004; Гофман А.Г., Понизовский П.А., 2005; Егоров А.Ю., 2006; Bischof G. et al., 2001; Thomas V.S. et al., 2001).

В соответствии с этим изучение современных особенностей распространенности, кпинико-динамической характеристики различных форм алкогольных психозов у лиц пожилого возраста, условий социального функционирования и оценки качества жизни данной категории пациентов представляют не только теоретический, но и практический интерес, так как позволяют на основе полученных данных адаптировать лечебно-реабилитационные стандарты стационарной помощи пожилым больным с алкогольными психозами.

Цель исследования:

Изучить распространенность, клинико-динамические особенности острых алкогольных психозов у лиц пожилого возраста, характеристики социального функционирования данной категории больных. Адаптировать лечебно-реабилитационные стандарты стационарной помощи пациентам* пожилого возраста* с алкогольными психозами.

Задачи исследования:

1. Провести, изучение распространенности острых алкогольных психозов у лиц пожилого возраста по данным госпитализации с 1987 по 2006 годы.

2. Изучить структуру и; клинико-динамические характеристики , алкогольных психозов у мужчин пожилого возраста.

3. Описать клинические особенности формирования и течения алкогольной зависимости у пожилых лиц.

4. Охарактеризовать условия социального функционирования и оценку качества жизни лиц в возрасте 60 лет и старше, перенесших психотические расстройства.

5. Адаптировать лечебно-реабилитационные стандарты стационарной, помощи пациентам пожилого возраста с алкогольными психозами.

Научная новизна работы:

Проведенное исследование по изучению острых алкогольных психозов показало практически троекратное увеличение показателей распространенности алкогольных психозов по данным госпитализации за 20-ти летний период, в то время как интенсивные показатели распространенности алкогольных психозов среди пожилого мужского населения за последние пять лет претерпевают обратную динамику.

Впервые получены данные по клинико-динамическим особенностям алкогольного делирия и галлюциноза у лиц пожилого возраста, изучены условия социального функционирования и оценка качества жизни пожилых лиц, перенесших алкогольные психозы. Показана связь формы алкогольного психоза и остроты имеющейся соматоневрологической патологии. Определен вклад психоэмоциональных нарушений в формирование алкогольной зависимости с психотическими расстройствами у пожилых.

Адаптированы лечебно-реабилитационные стандарты оказания стационарной помощи больным с алкогольными психозами применительно к лицам пожилого возраста.

Практическая значимость:

Новые; сведения об особенностях развития и течения; острых алкогольных психозов у лиц пожилого возраста, их уровня социального функционирования и оценки качества жизни позволили адаптировать дифференцированные программы терапии; и реабилитации наркологических пациентов данной категории: Применение дифференцированных терапевтических программ; в комплексной реабилитации больных с острыми психозами5 с использованием немедикаментозных методов воздействия позволило повысить эффективность специализированной помощи лицам пожилого возраста: Знание особенностей формирования и течения алкогольной зависимости у пожилых будет способствовать профилактике алкогольных психозов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинический спектр острых алкогольных психозов у лиц пожилого возраста ограничен алкогольным абстинентным состоянием с делирием и алкогольным психотическим преимущественно галлюцинаторным расстройством.

2. Наряду с поздневозрастными психопатологическими особенностями алкогольных психозов: отсутствием полиморфизма психотических переживаний, малым размахом и обыденным характером бредовой интерпретации галлюцинаторных расстройств, несоответствием выраженности тревоги уровню психомоторного возбуждения отмечен высокий уровень психоэмоциональных нарушений.

3. Клиническая структура алкогольных психозов у лиц пожилого возраста в значительной мере определяется соматоневрологической отягощенностью: при делирии - острые/ подострые, при галлюцинозе - хронические состояния. Течение алкогольной зависимости в большей степени обусловлено нарушениями социального функционирования. 9

217 ВЫВОДЫ

1. Изучение распространенности алкогольных психозов по данным госпитализации за 20-ти летний период показало практически троекратное увеличение показателей (с 2,2 в 1987г. до 7,0 в 2006г), в то время как интенсивные показатели распространенности алкогольных психозов среди пожилого мужского населения за последние пять лет претерпевают обратную динамику (20,7 в 2001г. до 7,8 в 2006г. - интенсивные показатели на 10 000 населения, стандартизированные по полу и возрасту).

2. Определена структура психотических состояний и установлена зависимость их клинических форм от течения алкогольной болезни:

2.1. Исследование продемонстрировало наличие у лиц пожилого возраста только двух форм острых алкогольных психозов: алкогольного абстинентного состояния с делирием - в 77,2% наблюдений и алкогольного психотического преимущественно галлюцинаторного расстройства - 22,8%. Абортивные формы алкогольных психозов отмечены в 5,9% случаев.

2.2. «Классический» делирий, занимающий ведущее место -62,4%, отмечался у впервые госпитализированных (94,7% от численности группы) со средней степенью алкогольной зависимости (79,9% от численности группы), ежесуточным потреблением от 250 до 500 мл 40° алкоголя преимущественно (в 54,4%) в форме истинных запоев.

2.3. При люцидном (14,3% случаев) и абортивном (5,5%) делириях наблюдались чаще псевдозапои - соответственно в 61,5% и 100% от численности группы; при этом преимущественно употреблялись крепкие спиртные напитки в ежесуточной дозе от 500 до 1000 мл и преобладали повторно госпитализированные пациенты (84,6 и 100% соответственно).

2.4. Среди исследуемых с профессиональным делирием (7,7% делириев) все пациенты были госпитализированы повторно и в 85,7% случаев диагностирована конечная (третья) стадия зависимости, в 71,4% употреблялись крепкие спиртные напитки в больших дозах (от 500 мл в сутки).

2.5. При галлюцинозах почти в половине случаев (48,1%) преобладающей клинической формой употребления алкоголя являлось «перемежающееся» пьянство, суточная доза в 40,7% - 250500 мл 40° алкоголя. В большинстве (63,0%) случаев галлюциноз развивался в конечной (третьей) стадии алкогольной зависимости.

3. Скрининговое исследование с использованием Гериатрической шкалы депрессии обнаружило высокую распространенность лиц с вероятным депрессивным расстройством (73,2%).

3.1. В структуре патологического влечения к алкоголю отмечены психоэмоциональные нарушения: в 40,9% - чувство тоски; в 22,7% -чувство тревоги; в 21,8% - бессонница; в 16,4% - желание снять раздражение и в 14,5% - чувство усталости.

3.2. Клиническое исследование выявило в 24,5% случаев присутствие аффективных нарушений - «поздних» дистимий.

4. Показана высокая отягощенность сопутствующей соматоневрологической патологией:

4.1. При делирии отмечались острые/подострые состояния: черепно-мозговая травма - 21,0%, токсический гепатит - 18,7%, сердечно-сосудистая недостаточность - 17,6%, пневмонии - 13,2%.

4.2. При галлюцинозе больные имели хроническую соматическую патологию, достоверно чаще (р<0,01) со стороны сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь - в 81,5% и ишемическая болезнь сердца - в 70,4% случаев).

5. Выявлены значимые нарушения социального функционирования пожилых лиц: одиночество (46,4%); вынужденные изменения привычного уклада жизни в связи с прекращением трудовой деятельности; непаритетные супружеские отношения формального характера (57,6%); неудовлетворенность своим материальным положением (82,7% пациентов), определяющие течение алкогольной зависимости (учащение случаев ежедневного употребления алкоголя; употребление суррогатов; выпивки в одиночестве, либо в кругу малознакомых и случайных людей).

6. Поэтапная реализация лечебно-реабилитационных программ с учетом возрастных особенностей и соматического состояния больных при назначении препаратов антипсихотического и общетерапевтического действия, с включением немедикаментозных (КВЧ - терапии, лазеротерапии, БОС) и психотерапевтических методов воздействия, позволила снизить уровень регоспитализации в последующие 2-4 года: среди лиц, прошедших курс психотерапии практически в 2 раза, среди пациентов, получавших НИЛТ - в 3 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема охраны и укрепления психического здоровья граждан старшего и пожилого возраста в условиях современной демографической ситуации, характеризующейся высокими темпами старения населения, имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение (Положий Б.С., Потапкин И.А., 1990; Попов С.Л., 2005). Это обусловлено как важностью продления активной профессиональной деятельности лиц старшего возраста, так и необходимостью повышения качества жизни пожилых людей (Абрамова И.В., 2000; Гордеев С.В., 2001). При этом лица в возрасте 60 лет и старше, который правомерно относится к периоду повышенного риска в отношении психического здоровья (Семке В.Я., 2006; Семичов С:Б., 1987), наиболее подвержены осложнениям при зависимости от алкоголя и развитию психотических расстройств на высоте абстинентного синдрома (Перминов В.П., 1973; Ураков И Г., 1973; Стрельчук И.В., 1974; Селедцов А.М:, 1986; Иванец H.H., 1995; Огурцов П.П., 2001).

Вместе с тем, за последние два десятилетия формы проявлений алкогольной зависимости и клинические особенности острых психотических расстройств на фоне алкогольной зависимости существенно изменились.(Бохан H.A. с соавт., 2003;Егоров А.Ю., 2006; Дмитриева Т.Б. с соавт., 2006). 80-е годы были отмечены кампанией по борьбе с пьянством и алкоголизмом. В этот период значительно возросло потребление суррогатов алкоголя, что вызвало увеличение частоты психотических расстройств (Иванец H.H., Нойман И., 1988; Агарков А.П., 2000), способствовало развитию; патомормофоза клинической картины алкогольных психозов (Пятницкая И.Н., 1988; Погосов А.В;, 2005). С начала 90-х годов кампания по борьбе с алкоголизмом оказалась фактически свернутой. С этого же времени начался рост потребления алкогольных напитков (Ковалев A.A., 1998; Онищенко Г.Г., Егоров В.Ф., 2002) и увеличение показателей госпитализации больных с алкогольными психозами как в Российской Федерации в целом (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2004), так и в г. Томске - в период с 1999 по 2001 г. показатель госпитализации в ТКПБ увеличился в 1,5 раза. Подъем уровня госпитализации больных алкогольными психозами в Томскую психиатрическую наблюдался и в возрастной категории 60 лет и старше.

Именно в этом плане, в соответствии с поставленными задачами было проведено клинико-статистическое, клинико-динамическое и клинико-социальное изучение всего контингента больных пожилого возраста, находившихся на стационарном лечении в наркологическом отделении областного государственного учреждения здравоохранения «Томская клиническая психиатрическая больница» в период 20012006 гг. с диагнозами алкогольных психотических расстройств (рубрики F10.4-F10.5 МКБ-10).

Централизованность психиатрической службы, присутствие в городе одного психиатрического стационара с единственным наркологическим отделением, специализирующимся на оказании помощи больным с алкогольными психозами, способствовали получению эпидемиологических сведений и позволяли обобщать выводы, сделанные в результате анализа полученных данных, принимая статистические показатели об алкогольных психозах по Томской областной клинической психиатрической больнице в качестве репрезентативных по отношению к населению города.

Путем невыборочного исследования было изучено 118 клинических случаев алкогольных психозов. Учитывая то, что за период проведения работы в восьми случаях пациенты проходили стационарное лечение с указанным диагнозом повторно, наблюдение велось в отношении 110 лиц мужского пола в возрасте 60 лет и старше - всех пациентов данной возрастной категории, выписанных из наркологического отделения за период 2001-2003 гг. с диагнозом алкогольного абстинентного состояния с делирием, либо алкогольного психотического состояния (рубрики Р10.4 - Р10.5 МКБ - 10).

Средний возраст пациентов при исследовании случаев госпитализации (п=118) - 64,76±3,20 года. Более, чем в половине случаев. (57,6%) возраст исследуемых не достигал 65 лет, в трети (29,7%) случаев - находился В: пределах 65-69 лет и только в каждом восьмом, случае (12,7%) наблюдались больные в возрасте 70 лет и старше.

Являясь, в соответствии с законодательством Российской Федерации лицами старше трудоспособного возраста, трудовую деятельность на, момент госпитализации продолжали лишь 15,45% исследуемых. Относительное число работающих в группе исследования соответствовало как общероссийским, так и областным показателям для граждан данной возрастной категории:

Подобная, ситуация отмечалась и при анализе данных, образовательного уровня: более половины исследуемых (59,1%) имеют среднее И: высшее образование, причем последнее - более 1/5 всех пациентов:

В свою очередь, образованию и профессии как приоритетным жизненным ценностям отдали предпочтение большинство исследуемых (52,7%). В связи с наступлением пенсионного возраста, прекращением трудовой деятельности обусловленное такой расстановкой приоритетов социальное функционирование пациентов подверглось деструктуризации. Вынужденные изменения привычного уклада жизни, радикальные перемены в социальном окружении, сужение круга общения, необходимость приспособления к новой социальной роли привели к нарушению адаптации исследуемых. В совокупности с появлением большого количества свободного времени, отсутствием практики рациональной организации досуга (в качестве основного способа времяпрепровождения в группе исследования отмечается просмотр телепередач) снижение социальной активности привело к произошедшему при прекращении трудовой деятельности учащению приема и увеличению количества принимаемого алкоголя,

Если ранее традиционное употребление спиртных напитков, отмечаемое 16,36% исследуемыми, происходило на работе, то с выходом на пенсию пришли не только традиционные выпивки по месту жительства - у 30,9% пациентов, в кругу друзей - 22,7% респондентов и семьи - 6,4%; но, и участились эпизоды потребности в выпивке «по состоянию души», что1 описали 31,8% больных.

При этом только 8,18% пациентов отметили в качестве наиболее частых ситуационно обусловленные случаи приема алкоголя. В то же время, в половине всех случаев исследования (49,1%) - влечение к алкоголю было неодолимо, в 15,5% оно носило спонтанный характер и возникало без борьбы мотивов, а в 17,3% при спонтанно возникающем желании выпить борьба мотивов все-таки имела место.

Вместе с тем среди индивидуальных факторов, преимущественно вызывающих влечение к алкоголю, широкое распространение имели психоэмоциональные нарушения. Наиболее часто - в 40,9% респондентами отмечалось чувство тоски. Вторыми по распространенности пациентами назывались чувство тревоги -22,7% случаев и бессонница - 21,8%. Далее шли: желание снять раздражение -16,4% и чувство усталости - 14,5%.

Достаточно часто (14,5% случаев наблюдения) в качестве причины приема алкоголя исследуемым отмечались сексуальные расстройства, а также неприятные соматические ощущения - в 10,9%.

Проведенное скрининговое исследование с использованием Гериатрической шкалы депрессии выявило широкую распространенность среди исследуемых лиц с вероятным депрессивным расстройством (73,2%). Имеющие место на момент проведения анкетирования постпсихотические расстройства не могут в полной мере обусловить полученный результат. Примененный инструмент обладает достаточно высокой валидностью, постановка вопросов учитывает не столько актуальное психическое состояние, сколько имеющее место на протяжении последнего года.

В то же время клиническое исследование выявило присутствие аффективных нарушений, которые можно отнести к «поздним» (Сиранчиев М.А., 2002) дистимиям, при этом более широко данные аффективные расстройства были представлены среди- одиноко проживающих мужчин (в 27,5%), нежели среди «семейных» пациентов (22,0%).

Как для одной, так и другой социальной группы этот показатель значительно превышает популяционный - по данным ВОЗ (1999 г.), дистимиями страдают от 3 до 6% населения.

Однако, обращает на себя внимание статистически значимая разница уровня суицидальности среди исследуемых этих двух групп. Так, 9,8% одиноких обследованных предпринимали суицидальные попытки, и все они имели место вне алкогольного эксцесса. Отмеченные же в 3,4% случаев суицидальные попытки среди «семейных» пациентов совершались только в состоянии опьянения.

Высокое относительное число одиноких людей - почти половина 46,4% от общего количества исследуемых и широкая распространенность отметки пациентами в качестве основной приоритетной ценности категории «семья и брак» - в 30,00% -обусловили при изучении клинико-социальных особенностей выделение одиноких пациентов в отдельную группу.

В первую очередь обращает на себя внимание то, что среди «одиноких» пациентов в два раза выше относительное число лиц, поступивших в наркологическое отделение повторно (47,05% от числа «одиноких»), тогда как среди проживающих с супругой повторно госпитализированных было 20,3% (от числа «семейных»). При этом для 11,8% исследуемых первой группы (1гр) данное стационирование было не менее чем третьим, по сравнению с 3,4% пациентами второй группы (II гр).

Отчасти такая ситуация обусловлена имеющими место отличиями в частоте и характере алкоголизации у пациентов, проживающих одиноко и проживающих с родственниками. Так, среди исследуемых 1гр в 10 раз чаще отмечалось ежедневное употребление алкоголя на фоне низкой толерантности - 11,76% против 1,7%. Чаще исследуемые первой группы употребляли и суррогаты - в 13,7% случаев и 8,5% пациентов второй группы. Более, чем в половине наблюдений (54,9%) за пациентами первой группы преобладающей клинической формой алкоголизации являлись псевдозапои. Тогда как во второй группе чаще (52,5%) встречались истинные запои. Отличались и преимущественные клинические варианты абстинентных состояний: психические расстройства присутствовали у 47,1% одиноких пациентов, и только у 18,6% мужчин, имеющих семьи.

Одиночество, изменение привычного стереотипа жизни, описываются исследуемыми не только в качестве факторов, вызывающих прием алкоголя (12,7% респондентов), но и причины учащения в течение последнего года случаев выпивки в одиночестве

- 29,1% пациентов, либо в кругу малознакомых и случайных людей -20,0% исследуемых. На данное обстоятельство указывают как пациенты, не имеющие семьи, так и проживающие с родственниками.

В то же время микросоциальные условия проживания пациентов в семье в большинстве случаев относятся к категории неблагоприятных.

Так, паритетные супружеские роли имели место лишь в 13,6% семей исследуемых. Более половины пациентов (57,6%), проживающих с супругой, отметили доминирующую роль жены, при этом относительная доля таких семей была примерно одинаковой в группах официального и незарегистрированного браков. В свою очередь пары, где доминировали мужья, встречались среди семей исследуемых в два; раза реже (28,8%), и их относительная . численность также практически не зависела от формы брака.

В большинстве случаев (57,6%) пациенты и их родственники характеризовали семейные взаимоотношения как формальные. Доброжелательные взаимоотношения отмечены лишь в 11,9% семей, при этом доля таких семей выше среди незарегистрированных браков.

Анализ; полученных данных свидетельствует о том, что семейные отношения в большинстве случаев наблюдения; как при официальном; так и при незарегистрированном;браках, складываются неблагополучно. Не последнюю роль при этом, по мнению исследуемых, играет материальное неблагополучие.

Несмотря на то, что при осуществлении выбора приоритетных жизненных; ценностей только 12,7% исследуемых поставили материальное благосостояние на первое место, при изучении степени удовлетворенности своим материальным положением пятая часть респондентов (21,8% от числа исследуемых) охарактеризовали его как плохое. В то же время о неудовлетворенности своим материальным положением заявили 82,7% пациентов. И только 5,5% от общего числа исследуемых сообщили о том, что их устраивает существующий материальный статус.

При анализе данных о размере получаемого дохода оказалось, что почти более трети пациентов - 38,2% - относятся к категории «малоимущих» граждан, имея среднемесячный доход на одного члена семьи (учитывались все совместно проживающие) ниже прожиточного минимума. А большая часть больных - 80,9% от общего числа исследуемых принадлежала к «низкообеспеченным» лицам, чей доход не превышает величины, равной двойному размеру прожиточного минимума.

Несмотря на столь низкую материальную обеспеченность основной массы исследуемых, относительное число лиц, неудовлетворенных своим финансовым положением все-таки ниже числа пациентов, неудовлетворенных условиями проживания.

Существующими жилищными условиями удовлетворены лишь треть обследованных - 32,7%. При этом больше половины мужчин из группы исследования - 52,7% - проживают в благоустроенных квартирах. Основными причинами неудовлетворенности условиями проживания служат недостаточная жилая площадь, совместное проживание родственников, малая благоустроенность и состояние жилого помещения.

Таким образом, анализ данных по основным показателям как материального, так и социального, эмоционального благополучия обследованных выявил распространение отклонении от популяционных характеристик и неудовлетворенность как пациентов, так и их родственников различными аспектами проживания.

При проведении настоящего исследования были изучены и проанализированы все три компонента качества жизни: а) субъективное благополучие/удовлетворенность, б) выполнение (социальных) ролей, в) внешние жизненные условия (материальные, т.е. «стандарт жизни», и социальные, например социальная сеть и социальная поддержка).

При изучении столь важного компонента качества жизни как состояние здоровья, и пациенты, и их родственники, состояние здоровья обследованных оценили в целом достаточно низко, при этом родственники чаще давали низшую оценку (в 35% случаев, сами пациенты - в 27%). }

Выраженность собственно алкогольных проблем пациентами и их родственниками оценивалась с применением Мичиганского алкогольного скрининг-тест (методика MAST - Michigan Alcoholism Screening Test) (Nyström M., Paräsalo J., Salaspuro M., 1993; Seppa К., Pitkäjärvi Т., Sillanavkee P., 1995), гериатрическая версия (Blow F.С., 1991), короткая версия теста - SHORT MICHIGAN ALCOHOLISM SCREENING TEST (S-MAST-G). Использованный тест содержит 10 вопросов (11-й - дополнительный) о влиянии алкоголя на межличностные отношения, работоспособность, здоровье и т.п.

При возможном результате от 0 до 11 баллов, средний балл в группе пациентов составил 3,4, а в группе родственников - 6,1, при чем для установления вероятного диагноза алкогольной зависимости достаточно двух баллов. Полученный результат можно объяснить не только низкой откровенностью исследуемых, но и субъективной недооценкой существующих проблем, связанных с приемом алкоголя, возрастающим с возрастом отрицанием серьезности алкоголизма (Wiseman E.J. et al., 1996).

Мнение родственников пациентов отличается от их собственного при рассмотрении не только соматического благополучия и алкогольных проблем исследуемых, но и при изучении факторов собственно социального функционирования.

Так, если на уменьшение социальных контактов указали 17 пациентов (17,5% от числа анкетируемых «больных»), то родственников, имеющих подобное мнение, оказалось почти на половину больше - и 24 члена семьи (26,4% анкетируемых «родственников»).

Изменение круга общения отметили 12 (12,4%) исследуемых и 21 (23,1%) родственник.

А прекращение трудовой деятельности связывалось с проблемой злоупотребления алкоголем родственниками в три раза чаще - в 22 случаях (24,2) против только 7 пациентов (7,2%).

Таким образом, анализ объективных данных социального функционирования и субъективной оценки качества жизни, данной самими обследованными и членами их семей, выявил существование ряда проблем. Так, рассмотрение микросоциального климата, продемонстрировало присутствие социальной депривации исследуемых, выражающейся в снижении показателей как количественного, так и качественного характера. Первые выражались и в имеющем место отличии от среднепопуляционного демографического положения исследуемых - большем удельном весе лиц, не имеющих семьи - разведенных и вдовых; и в уменьшении количества социальных контактов; и потере привычного социального окружения в связи с прекращением трудовой деятельности. Вторые - в неблагоприятно сложившихся микросоциальных отношениях, как внутрисемейных - среди семей женатых пациентов превалировали супружеские пары с непаритетными отношениями формального характера, так и внесемейных - изменении круга общения, его формировании по принципу «питейного» интереса. Социальный статус основной массы исследуемых также отличается от среднепопуляционного - большая часть пациентов относятся к категории низкообеспеченных граждан, неудовлетворенных своим материальным положением и условиями проживания. Имеющие место проблемы функционирования исследуемых затронули не только характеристики социального и экономического спектра, но и компоненты, оказывающие основное влияние на оценку качества жизни - аффективные показатели и личностные оценочные шкалы. Исследование выявило широкое распространение среди пациентов эмоциональных нарушений, недооценку ими существующих алкогольных проблем. Однако, несмотря на это, при субъективной оценке качества жизни подавляющее большинство исследуемых отметили характеристику «ниже среднего».

Так как алкогольная зависимость, в том числе ее психотические формы, является не только медицинской, но и социальной проблемой, закономерно предположить, что изменившаяся в корне за последние десятилетия общественно-социальная ситуация не могла не повлиять на распространенность и заболеваемость алкогольными психозами.

Действительно, анализ распространенности алкогольных психозов по данным госпитализации в стационар за последние 20 лет продемонстрировал троекратное увеличение показателей (с 2,2 в 1987 г. до 7,0 в 2006 г. на 10 тыс. населения). Наряду с этим, в последнее десятилетие изменилось соотношения показателей в г. Томске и, в целом в РФ: если в 1994 г. уровень распространенности алкогольных психозов по данным госпитализации в г. Томске был практически равен общероссийскому (11,32 - Томск, 11,35 - РФ на 10 тыс. населения), то в 2004 г. он составил около 60% от величины среднего показателя по РФ (7,19 против 12,03 на 10 тыс. населения).

Вместе с тем, существенных изменений числа госпитализаций в областной психиатрический стационар пациентов с психотическими расстройствами алкогольного генеза не произошло. В то же время, интенсивные показатели распространенности и первичной заболеваемости алкогольными психозами среди пожилого мужского населения областного центра претерпели статистически значимую отрицательную динамику (с 20,74 в 2001 г. до 7,78 в 2006 г -интенсивные показатели на 10 тыс. населения, стандартизированные по полу и возрасту).

В свою- очередь, анализ частоты различных клинических форм; психотических расстройств алкогольного генеза у лиц пожилого возраста продемонстрировал распространенность только двух форм алкогольных психозов (ААС с делирием - в 77,12% наблюдений и алкогольного психотического преимущественно галлюцинаторного расстройства - 22,8%).

При обеих клинических формах отмечалась тенденция к более длительному течению - показатели сроков госпитализации, рассчитанные невыборочно, для всей когорты больных алкогольными психозами, ниже в среднем, за период исследования на 0,5-1 койко-день.

Также у пожилых менее распространены абортивные формы— мы наблюдали только 7 случаев (5,9% от всех случаев алкогольных психозов) - 5 делириев и 2 галлюциноза - с абортивным течением. По данным М.Г. Саванюк (1989) относительная частота абортивных алкогольных психозов у лиц молодого возраста достигает 20%.

Сравнительный анализ продемонстрировал, что средний возраст пациентов в; группах исследуемых с различными клиническими формами, алкогольных психозов практически не отличался, за исключением наблюдений с люцидным делирием, где этот показатель был незначительно ниже (в среднем на 3,1 года).

Давность существования алкогольной зависимости была достоверно меньше в группе абортивного делирия, составив в среднем 5,8 лет, тогда как при других формах психозов она колебалась от 8,9 лет - при мусситирующем до 12,3 лет - при «профессиональном» делирии и 13,7 лет - при галлюцинозах.

Больший удельный вес первичных пациентов отмечался внутри группы «классического» делирия (94,7% от численности группы), где также отмечалось большее относительное число больных со средней степенью алкогольной зависимости (79,9% от численности группы).

Большее относительное число пациентов с конечной (третьей) стадией зависимости (85,75 численности группы) отмечалось среди исследуемых с профессиональным делирием, в этой группе все пациенты были госпитализированы повторно.

Отличались и характеристики употребления алкоголя. Так, в группе «классического» делирия преобладали истинные запои с ежесуточным потреблением от 250 до 500гр. 40° алкоголя, преимущественно в виде крепких спиртных напитков (в 54,4% от численности группы). При люцидном и абортивном делириях наблюдались чаще псевдозапои - соответственно в 61,5% и 100% от численности группы; при этом также преимущественно употреблялись крепкие спиртные напитки в ежесуточной дозе от 500 до 1000 гр.

У исследуемых с галлюцинозом почти в половине случаев (48,15%) преобладающей клинической формой употребления алкоголя у пациентов является «перемежающееся» пьянство -систематическое употребление алкоголя с периодами особенно интенсивного пьянства. Истинные и псевдозапои отмечались в два раза реже.

Самая высокая длительность госпитализации (в среднем 19,7 койко-дней), как и самые тяжелые постпсихотические расстройства (неврологические, резидуальнопсихотические) имели место при профессиональном делирии, что объясняется как тяжестью психопатологических расстройств, так и, в отличие от группы мусситирующих делириев, отсутствием летальных исходов.

В то же время наиболее высокая отягощенность сопутствующей острой/подострой соматоневрологической патологией отмечалась при мусситирующих делириях. Несомненно, данные нарушения влияли как на тип течения делириозного расстройства, так и обуславливали тяжесть состояния и высокую летальность.

Поскольку в России в настоящее время не принято к использованию стандартизированных протоколов лечебно-диагностических мероприятий для наркологических больных, ориентированных специально на лиц пожилого возраста, клинико-диагностические и терапевтические мероприятия, применяемые в отношении пациентов, составляющих группу исследования, основывались на стандартах оказания медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ (№ 140 от 28.04.1998), и соответствовали используемым в нашем учреждении Лечебно-реабилитационным стандартам (Агарков А.П., 2000).

Неотложная помощь оказывалась 94% пациентов, составивших группу исследования. Среди всего контингента больных с алкогольными психозами наркологического отделения этап «коррекции неотложных состояний» использовался в 81%. Таким образом, у пациентов в возрасте 60 лет и старше статистически достоверное чаще отмечалось более тяжелое течение заболевания. Средняя длительность пребывания на этапе в группе исследования в рассматриваемый период составила 4,3 койко-дня, тогда как в целом по отделению - 2,5 койко-дня, т.е. на 41,9% меньше.

Этап «интенсивного лечения» использовался в 100% случаев. Средняя длительность пребывания на этапе в группе исследования более чем в 2 раза превышает средний показатель по отделению - 8,3 койко-дня; против 3,9.

Использование этапа «долечивания» отмечается по отделению в 68% случаев. В то же время в отношении 92% пациентов пожилого возраста были проведены лечебно-реабилитационные мероприятия указанного этапам Это объясняется более частым присутствием после перенесенного алкогольного психоза редуцированных галлюцинаторно-бредовых переживаний, аффективные и астенические расстройства; декомпенсация имеющейся соматоневрологической патологии.

Длительность пребывания на этапе в группе исследования, также как и на предыдущих этапах, значительно превышала средние показатели по отделению и составила 9,1 ±2,7 койко-дня по сравнению: с 5,2+1,8. Критериями завершенности этапа считались редукция галлюцинаторно-бредовых: и аффективных расстройств, полная критика к болезненным переживаниям; компенсация неврологических расстройств, формирование критического отношения к злоупотреблению алкоголем.

Этап «долечивание в условиях дневного пребывания» используется в отношении больных, .сохранивших положительные социальные установки и критическую оценку своего состояния для завершения лечения. Средняя продолжительность этого этапа не превышает по отделению 2,3 дня. Из всех пациентов пожилого возраста, проходивших стационарное лечение по поводу алкогольного психоза, 62% находились на указанном этапе (в 6 раз больше, чем в среднем по; отделению). Средний: срок; пребывания на этапе для данной категории больных составлял 5,3 койкогдня: Критериями завершенности этапа считаются редукция астенических расстройств^ появление полной; критики к болезненным; переживаниям? и критического отношения к злоупотреблению алкоголем

Применяемая; на. всех; этапах- медикаментозная терапия алкогольных психозов у; лиц пожилого возраста, имела; ряд особенностей по сравнению; с «более молодым» контингентом, больных, (с; учетом, возрастных особенностей? физиологических процессов и фармакокинетики одни препараты не. использовались, другие применялись в более низких; дозировках, чаще назначались новые лекарственные средства как обладающие; менее выраженными побочными эффектами). | Низкая эффективность, а часто и бесперспективность, реабилитации данного; контингента; . больных; а^ также; наличие;

I коморбидной патологии/ которая; вносит свои; изменения в;

I клинические проявления алкогольной болезни (Имамов А.Х., 1990), диктуют1 необходимость развития новых; подходов; и методик- в

I лечении алкогольной зависимости (Бохан Н.А., 1996):

Предпосылкой; для внедрения нами- в; практику методов немедикаментозной терапии; направленных* на активацию механизмов восстановления; нарушенного: гомеостаза: крайневысокочастотной? | (КВЧ) терапии, низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) и метода биологической обратной связи (БОС), стало то обстоятельство, что

I сосудистые, в том числе связанные; с возрастными- изменениями,

5 нарушения в вертеб|эобазилярной системе являются одним:из важных этиологических факторов; изменяющих функциональное состояние

I мозговых структур, участвующих; в патогенетических механизмах алкогольной зависимости; и психотических расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Агарков А.П., 2000; Бохан H.A., 2004), а патогенетическое значение гемодинамической гипоксии в механизмах стенотипического оформления психотического алкоголизма подтверждено патоморфологическими исследованиями (Волох А.Н., 1973; Попова Э.Н., 1981; Мануйленко Ю.А., Болотова З.Н., Бойко Т.П., 1984).

В период проведения исследования курсовое лечение с применением немедикаментозных методов терапии использовалось в 63 случаях наблюдения: курс индивидуализированной КВЧ-терапии с помощью аппарата «Стелла-2» проводился при ведении 17 пациентов (15,45% от общего числа исследуемых); сеансы НИЛТ потенцированные психотерапевтическим воздействием, проводились при ведении 31 случая из группы исследования (26,27% от общего числа исследуемых случаев) и в 15 случаях (12,7% от общего числа случаев исследования) использовался метод электроэнцефалографического альфа-тета тренинга или психонейрорегуляции - управления различными параметрами организма человека посредством биологической обратной связи (БОС).

В отличие от большинства лекарственных средств, особенно обладающих психотропным эффектом, предложенные методы немедикаментозной терапии не имеют широкого круга противопоказаний для лиц пожилого возраста; оказываемое при проведении лечения воздействие на организм носит щадящий характер, мягко стимулируя системы регуляции гомеостаза. Анализ данных катамнестического наблюдения показал, что в течение последующих 2-4 лет уровень регоспитализации в группе пациентов, получавших лазеротерапию почти в три раза ниже такового в группе больных, в лечении которых данный метод терапии не использовался

Наряду с медикаментозными и инструментальными методами лечения, нельзя недооценивать эффективность психотерапевтического воздействия. Вместе с тем, его возможности в отношении лиц, перенесших алкогольные психозы, в последние десятилетия в нашей стране значительно снизились, что связано с исчезновением института обязательного противоалкогольного лечения. В настоящее время единственным моментом возможного проведения психотерапевтических сессий становится период стационарного лечения, следующий сразу за, редукцией психопатологической симптоматики. Именно в это время очень высока потребность зависимых больных в настойчивом и компетентном противопоставлении и выработке нового образа жизни (Вернадо М., 1999). Наряду с формированием установок на «трезвеннический» образ жизни, нашей целью является восстановление адаптивных функций личности и поведенческих качеств, работа ведется не только с самим пациентом, но и с его семьей, ближайшим окружением.

В период проведения работы в отношении 62% лиц, составивших группу исследования, был применен специфический для этой возрастной группы мультимодальный терапевтический подход, который основан на непрямой групповой терапии и в последующем -групповой терапии. Уровень регоспитализации среди лиц, прошедших курс психотерапии, составил 4%, что практически в 1,5 раза ниже уровня регоспитализации среди группы исследуемых, не получавших психотерапевтического лечения.

В результате, одной из составляющих проводимого исследования стало внедрение в работу наркологического отделения адаптированной лечебно-реабилитационной программы для лиц с психотическими расстройствами алкогольного генеза пожилого возраста.

Особенности терапевтического подхода заключались в применении иного спектра лекарственных средств и их дозировок, широком использовании новых методов немедикаментозной терапии и специфического для этой возрастной группы мультимодального психотерапевтического подхода.

Применение адаптированной лечебно-реабилитационной программы для лиц с психотическими расстройствами алкогольного генеза пожилого возраста позволило снизить пребывание больного на койке, за счет этого и уменьшения уровня регоспитализации, стало возможным сокращение количества коек в отделении и, как следствие - значительное улучшение показателей работы койки. Использование специализированных лечебно-реабилитационных стандартов способствовало повышению качества работы врачей и медицинского персонала и объективизации его оценки.

Таким образом, внедрение в практику адаптированной программы для пациентов с алкогольными психозами пожилого возраста в значительной мере позволило улучшить клинико-статистические и экономические показатели деятельности наркологического отделения.