Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Региональная вентиляция легких у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и вида патогенетической терапии

& ин 6 ФЕВ

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Амурская государственная медицинская академия

На правах рукописи

Литкова Вера Леонидовна

УДК 616.248+616.24+612.521.2+616.08+615.357+615.83

РЕГИОНАЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЛСЕСТИ И ВИДА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ.

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск-на-Амуре 1996.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Амурской Государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ : заслуженный деятель науки РФ, •■ доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Лапдышев

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: кандидат медицинских наук, доцент А.В.Леншин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Г.Меньшикова, доктор медицинских наук В.П.Колосов

Ведущая организация:

Рязанский государственный медицинский университет им.акад. И.П.Павлова

Защита диссертации состоится " 1996 г.

в"часов на заседании специализированного совета К 084.69.01 при Амурской государственной медицинской академии по адресу: 675000, ул. Горького,95.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Амурской государственной медицинской академии (ул. Горького,101).

Автореферат разослан " г.

Ученый секретарь специализированного диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Н.А.Третьякова

Актуальиость исследования определяется высоким уровнем аболеваемостп бронхиальной астмой ( от 3 до 8 % населения Зем-1и); недостаточной изученностью некоторых вопросов патогенеаа ;анного заболевания; необходимостью более раннего выявления юрфологических н функциональных изменении функции внешнего ,ыхапня, с целью назначения наиболее адекватной терпки.(Г.Б.Федосеев, 1993. А.Г.Чучашш, 1985,1994; Ю.С. Ландышев, 994).

Особенное значение имеет своевременное выявление наруше-:ий вентиляционной функции легких, занимающих важное место в :атогенезе дыхательной недостаточности у пульмонологических ольных. При этом значительный интерес представляет изучение егионарных нарушений вентиляции в плане наиболее ранней ди-гностики бронхиальной обструкции и в качестве контроля за дш-амикой процесса и эффективностью различных видов терапии (В.И. „мосов, 1990; Г.С. Амоашлй, 1992; Bell D. et al., 1988)

Внедрение в пульмонологическую практику модифицнрован-ого метода рентгенодонситометрив (А.В.Леншнн, 1986), позволяющего объективно регистрировать региональные дисфункции лег-их, следует рассматривать как актуальное направление в развн-пи современной диагностики бронхиальной астмы (БА) и других аболеванпй легких.

В связи с этим, в работе использовали в качестве контроля эф-(ективности лечения методику рентгеноденситометрип (РДМ). по-воляющую объективно и точно, в количественном в качественном ыраженпи, отобразить динамику патологического процесса под лиянием терапии и установить определенные критерии для назпа-ения того или иного вида патогенетической терапии.

Осповпой целью дайной работы являлось установление осо-енностей региональной вентиляции легких у больных БА в зависи-[ости от степени тяжести заболевания, изучение динамики регио-альпой вентиляции легких в процессе лечения заболевания для ценки эффективности различных патогенетических методов тера-ни.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие зада;

я:

1. Изучить возможность применения рентгеноденситометрни ля оценки региональной вентиляции легких у больных БА. Опре-елить место функционального рентгенологического исследования егкнх в общем комплексе диагностики БА.

о

2. Провести клпннко-функцноналыше сопоставления РДМ с методами функциональной диагностики для оценки степени поражения бронхиального дерева при БА.

3.Разработать количественные денситометрпческие критерии степени тяжести БА.

4. Сопоставить результаты РДМ исследования с данными спирографии и клинической картиной для выяснения его значения в оценке эффективности различных патогенетических методов терапии БА.

б. Изучить с помощью РДМ и снпрографпи динамику состояния общей и региональной вентиляции у больных БА в зависимости от метода патогенетической терапии.

6. Провести сравнительный анализ эффективности лечения у больных БА при применении обычной комплексной терапии, нового противоастматичсского препарата педокромпла натрия (ТАЙЛВДА), глюкокортпкосгерондов (ГКС), а также немедикаментозных методов- терапии, таких как чрескожное лазерное облучение крови (ЧЛОК) и электрическая стимуляция диафрагмы (ЭСД).

Решение поставленной дели и задач осуществлялось на кафедре госпитальной терапии Благовещенской государственной медицинской академии, на базе специализированного пульмонологического отделения и дпагностического центра Амурской областной клинической больницы

Научная аовизоа. Впервые в аспекте изучения функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой применен новый рентгенофункциоиальпый метод - реитгеволенситометрпя. который позволяет получить ряд оригинальных данных относительно особенностей общей и региональной вентиляции легких.

Впервые определены возможности интеграции данных рент-геноденситометрии и спирографии , с сведением их в единый комплекс, позволяющий наиболее полно и точно оценить функцию внешнего дыхания (ФВД).

Получены новые данные о неоднородности вентиляции у больных БА, о нарастании степени вентиляционных региональных нарушений с прогрессированием болезни.

Впервые проведено комплексное исследование показателей вентиляции в различных зонах легких для оценки характера адаптационной реакции внешнего дыхания у больных БА с различной стспспыо тяжсстп.

Выяспепы возможности РДМ в оценке эффективности различных видов лечения больных БА. определены рентгенофуикцио-нальные критерии для назначения отдельных видов патогенетической терапии БА, получены новые данные о перестройке региональной вентиляции легких в процессе лечения БА.

На основании данных РДМ выявлены критерии диагностики вентиляционных нарушений на ранних стадиях заболевания, дана косвенная оценка морфологических изменений в легких. Полученные рентгевофункциональные данные о состоянии легочной вентиляции позволили углубить представления о механизмах возникновения и развития вентиляционных нарушений, что способствовало назначению адекватной патогенетической теранпи.

Практическая значимость работы. Метод рентгеноденснто-метрии дает возможность количественной оценки региональной вентиляции легких и может быть применен для диагностики вентиляционных нарушений у различных групп пульмонологических больных, целесообразно применять его в сложных случаях диагностики и дифференциальной диагностики, когда другие методы изучения ФВД не дают достаточно полной информации.

У больпых БА, кроме общепринятых методов функциональной диагностики нарушений ФВД, следует применять метод рентгено-денситометрии, позволяющий выявить вентиляционные нарушения на ранних этапах болезни, определить зоны поражения и количественно оцепить региональную вентиляцию легких в различных ее отделах.

С помощью метода РДМ можно косвенно оцепить характер морфологических изменении в бронхолегочпом аппарате. Определенные клинические и рентгенофункциопальпые критерии дают возможность целенаправленно назначать патогенетическую терапию, включая и физиотерапевтические методы лечения

(электростимуляция диафрагмы н чрескожное лазерное облучение крови).

Метод РДМ позволяет суднть о степени тяжести БА, контролировать эффективность терапии и определять степень восстановления нарушений ФВД у больных бронхиальной астмой.

Использование нового противоастматического препарата поколения кромолннов ТАЙЛЕДА, б лечении больных легкой и средней степени тяжестп БА даст положительную динамику всех клинических, сиирографических и рентгснодеысптометрпческпх показателей вентиляции.

Использование эффективной комбинации ГКО препаратов с немедикаментозным методом лечения больных ПА - электростимуляцпен диафрагмы способствует значительному улучшению вентиляционных, показателей и приводит к снижению дозы глюкокортикостероидпых препаратов.

Ос.повпме полоясепия, выпоснмые па защиту:

1. Предложенный рентгенофункцпональный метод изучения функции внешнего дыхания - рентгеноденептометрпя. может быть использован для количественной оценки общей и региональной вентиляции у больных бронхиальной астмой в процессе лечения. РДМ позволяет в количественном отображении изучить стеиепь восстановления показателей внешнего дыхания, и. таким образом, судить об оф-фектипностп терапии.

2. Нарушения региональной вептиляции легких выявлены у всех больпых бронхиальной цстмой. Для больных БА с легкой степенью тяжести характерно сохранение зопального распределения вентиляции в ппикАльно-бааальном направлении, с незначительным снижением денснтометрических показателей. При БА средней степени тяжести у всех больных отсутствует закономерность нарастания вентиляции сверху-вниз, наблюдается относительное превалирование вентиляции базильыых отделов за счет резкого снижения вентиляции средних отделов. При тяжелом течеппп БА резко выражена "монотонность" вентиляции с перераспределением веитиляцив в верхние зоны легкпх, прп резком снижении ее в средних и нижних зонах.

3. Прп лечении больных, с легкой и среднетяжелон БА. повым противоастматнческпм препаратом ТАЙЛЕД, наблюдается отчетливая тенденция к восстановлению нормальной региональной вентиляции. при отом характерно восстановление вентиляции в зонах ее пай-большего нарушения.

4. У больпых тяжелой БА тенденция к восстановлению нормальной схемы вентиляции очень слаба, после лечения остается общее снижение вентиляции и ее патологическая перестройка, более эффективными являются ГКС препараты, п наиболее хорошие

результаты отмечены при комбинации ГКС препаратов и электрической стимуляции диафрагмы.

б. Комплексное исследование ФВД является высокоэффективным, простым и необременительным даже для тяжелобольных БА, и. в сочетании с методом клинического исследования, представляет большую диагностическую ценность, позволяя выявлять ранние нарушения легочной вентиляции, имеющие большое значение для оценки резервных возможностей легочной функции, прогноза заболевания и объективизации результатов лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены:

1. На заседании научного областного общества терапевтов, (Благовещенск, 1894);

2. На 4-м и б-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, (Санкт-Петербург, 1991; Москва.1995);

3. На 51-й научной конференции студентов БГМИ. (Благовещенск, 1992);

4. На итоговой научной конференции молодых ученых инсти-тута.(Благовещенск, 1995).

5. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании центральной пиучной проблемной комиссии Благовещенской государственной медицинской академии (1996).

ПУБЛИКАЦИИ- по теме диссертации опубликовано 8 ппучиых работ.

Результаты исследования внедрены в практику работы лечебных учреждений города Благовещенска, а также используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами по клинической пульмонологии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ . Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы. 4 главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 32 таблицами. Указатель литературы включает 227 работ отечественных и 81 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведено обследование 120 больных инфекционно-зависимои бронхиальной астмой (ИЗБА) (68 мужчин и 52 женщины в возрасте от 16 до 70 лет), а также 32 здоровых лид, составивших контрольную группу (К).

Разделение больных в зависимости от степени тяжести заболевания произведено согласно клннико-патогенетнческой классификации А.Д.Адо и П.К.Булатова ( 1969 ), в модификации Г.Б.Федосеева (1988).

В работе мы выделили 3 группы больных, соответственно степени тяжести бронхиальной астмы. В I группу, состоящую из 11 человек, включены больные с легкой формой бронхиальной астмы (БАЛТ), II группа состояла из 53 больных со средней степенью тяжести бронхиальной астмы (БАСТ), и в III группе было 56 пациентов с тяжелым течением заболевания (БАТТ).

В динамике лечения было обследовано 102 пациента. В зависимости от метода лечения все больные былп распределены на несколько подгрупп. В 1-ю , состоящую из 20 человек, включены больные, которым па фоне комплексной терапии был назначен недокромил натрия (пнгаляционио- по 4 мг 3 раза в день ). В эту подгруппу, в основном вошли больные со среднетяжелым и легким течением заболевания. Вторая подгруппа состояла из 16 пациентов с легким и средпе-тижелым течением БА. в комплексное лечение которых было включено чрескожное лазерное облучение крови гелий-неоновым лазером с длиной волны 630 нм на аппарате "J1A-2", с плотностью потока мощности - 50 мВт ( продолжительность экспозиции в среднем составляла 20-30 минут, курс лечения - 10 сеансов). Показанием к лечению тай-ледом и лазерной терапией являлась недостаточная выраженность клинического эффекта от проводимой ранее фармакотерапии.

В 3-ю подгруппу больных было включено 20 больных с тяжелым течением БА, которые получали длительную поддерживающую терапию ГКС от 1 года до 10 лет. 4-ю подгруппу составили 16 больных с тяжелым течением БА, которым на фоне глюкокортпкостеро-идной терапии проводилось лечение методом электростимуляцпп диафрагмы, с использованием аппаратов ЭСД - 2П и ЕДР-3 производства КНР. Больные со среднетяжелым течением ( 15 человек), которые получали аналогичное комплексное лечение без применения недо-кромила натрия и лазерного излучения составили контрольную подгруппу ( К1>2 ) и 15 больных с тяжелой формой Б А, получающие обычную комплексную терапию, без применения глю

кокортикостерондов, также составили контрольную подгруппу (Кз.4).

В соответствии с поставленными в работе задачами были использованы следующие методы исследования:

1) Методы общеклннического и аллергологического обследования: сбор анамнеза, объективное обследование больных, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания методом спирографии па аппарате Тисийа" (Япония), бронхоскопия, электрокардиографическое обследование.

2) Рентгенофункциопалышё метод исследования: для оценки регионального вентиляционного статуса использовалась методика рентгеподенситометрии , с помощью аппарата "Денсиграф-2", созданного и апробированного на базе диагностического центра Амурской областной больницы совместно с инженерным товариществом "Элин" (г.Владивосток). В состав рентгеиоденситометра входят аппаратные и программные средства. Аппаратные средства включают в себя: управляющую персональную ЭВМ типа 1ВМ РС АТ; шестиканальвый высокочувствительный статндатчик, прозрачный для рентгеновского излучения. В программные средства входят: средства каллибровки аппаратуры; заполнения карт обследования, их хранения и поиска в базе данных; средства управления работой оператора прн обследовании пациентов и регистрации результатов обследования, обработки результатов обследования, их храпения, поиска и сортировки в базе данных; средства настройки системы па программируемые параметры и , статистической обработай данных. Метод исследования основан па прямом, в реальном масштабе времени, измерении выходной мощности рентгеновского излучения, величина которого зависит от изменчивости удельной плотности легких на протяжении форсированного дыхательного цикла. Ионизационный ток, возникающий при прохождении через чувствительные поля рептгенопрозрачпой, многозональной камеры, которые соответствуют по форме, положению н размерам общепринятому морфофункциональному делению легких (функциональные зоны Веста), усиливается и обрабатывается ПЭВМ. Физико-технические условия проведения РДМ следующие: напряжение - 65 кВ, анодный ток - 0,5 мА, время - 10-15 секунд, входная экспозиционная доза составляет 5 мР. Прн проведении рентгеноденсптометрпи учитывались наиболее важные параметры общей и региональной вентиляции: интегральный показатель (Асум%Д), и зональные по-

казатели , выраженные в процентах от должных величин. Нормативные показатели и градации отклонений от нормы разработаны А.В.Леншнным. который предложил оценивать степень нарушения вентиляции в процентных градациях от должных значений ( I степень - 60-80%; II степень - 40-60%; III степень - до 40%)

- 3) Компьютерная томография и селективная компьютерно-томографическая денситометрня (СКТД) выполнялась на компьютерном томографе "HITACHI "№-800"(Япония).

Статистическую обработку результатов и расчет корреляций между исследованными величинами проводили с использованием критерия Стьюдента на персональной ЭВМ .

Применяя комплексное обследование в диагностике, контроле эффективности лечения БА, мы обнаружили симптомокомплекс региональных вентиляционных расстройств и установили при этом возможность и предельные уровни компенсации общей дыхательной функции.

Для каждой нозологической группы был выявлен симптомокомплекс функциональных вентиляционных нарушений.(Рис.1 и 2)

Проведенные у здоровых людей исследования показали, что региональное перераспределение функции легких является их функциональным состоянием, обусловленным моделирующим влиянием гравитации на эластичность легочной ткани и трапсмураль-ное давление в сосудах малого круга кровообращения.

Количественные показатели РДМ, характеризующие вентиляционную функцию легких, соответствуют установленным границам нормы (интегральный показатель Асум%Д равен 104,38 ± 2,14%, при среднем показателе ЖЕЛ - 117, 4 =ь 3,6 %).(Рис.1)

При анализе рентгеноденситограмм установлено, что легочная вентиляция в норме имеет региональные различия: она постепенно возрастает сверху вниз.(Рис.2.1)

Степень вентиляции симметричных участков легких практически одинакова. Участие в общем объеме вентиляции правого легкого 54%, левого - 46 % . Некоторое превалирование показателей справа обусловлено большими размерами правого легкого.

Различные отделы легких имеют разную функциональную значимость в обеспечении компенсаторного усиления внешнего дыхания.

Основную нагрузку берут на себя нижние, надциафрагмальные отделы легких.

Рис.1

Рис.2 Зональная вентиляция легких у исследуемых групп.

1)

пкжкке средние верхние

правое левое

2)

пижоне средние верхние

правое левое

3)

кнжпие средние верхние

правое левое

11 нц. 1 >

?

/ £ 1

/ к /

?

нижние средние

верхние

правое девое

Примечание:

I) контрольная группа (здоровые лица) I) П группа (БАСТ)

2) I группа (БА.ЛТ) 4) Ш группа (БАТГ)

Наличие вертикального градиента вентиляции является критерием отсутствия выраженных нарушений вентиляционной функции легких.

На основании данных рентгеноденсптометрни у больных I группы (БАЛТ) наблюдалось: снижение суммарной вентиляции легких ( интегральный денсптометрвческий показатель Асум%Д ) в среднем по группе до 85,88 ± 6.35 % Д (Рпс.1), при снирографи-ческом показателе ЖЕЛ равном 88.0 = 5,8%, что соответствует норме; сохранение зонального распределения вентиляции в апи-кально-базальном направлении (Рис,2.2), с незначительным снижением денситометрических показателей у больных БАЛТ в период обострения с более легким течением бронхообструктивиого синдрома; снижение вентиляционых показателей до I степени во всех зонах, преимущественно в верхних и средних, с сохранением распределения вентиляции от верхушек к основанию, у больных с более тяжелым течением бронхообструктивиого синдрома.

Указанные особенности необходимо учитывать при определении индивидуальной терапевтической тактики, так как данные спирографии могут быть удовлетворительными и нередко ориентация врача па спирографическос и рентгенологическое исследование, пе содержащих указаний нп патологию, ведет к неправильной тактике лечения, которая проводится не в полиом объеме, что отягощает дальнейшее течение п ухудшает прогноз.

Исследование ФВД ирп средней степени тяжести БА показало, что у всех больных выявлялись признаки нарушения вентиляции, проявляющиеся в снижении разницы оптической плотности легочной ткани на всем протяжении легочных полей. Во всех случаях нарушения носили регионарный характер. Кроме того, отсутствовала закономерность нарастания вентиляции сверху- вниз. (Рис.2.3)

Наибольшее снижение вентиляционных показателей наблюдалось в средних отделах правого и левого легкого - до II степени. При сравнении с I группой больных, где в нижних зонах наблюдалась гипервентиляция, в данной группе отмечалось незначительное снижение РДМ показателен до I степени. В верхних зонах практически изменений не наблюдалось.

Несмотря на однородность данной группы по степени тяжести, в ее пределах были выделены подгруппы, различающиеся по денси-тометрическнм показателям. У 15 больных (28%) наблюдались незначительные изменения показателей - с преимущественным сни-

женнем их в средних зонах одного или обоих легких, при нормальных или не значительно выраженном снижении (до I степени) показателей, характеризующих суммарную вентиляцию, с сохранением гппервептиляцнн в нижних зонах. У 35 больных (72%) отмечались более выраженные изменения вептпляцпи - практически во всех зонах показатели снижались до II-III степени, прп этом интегральный показатель вентиляции (АсумУоД) также был значительно снижен .

Таким образом, у больных одной группы, с одинаковой клинической картппой заболевания отчетливо прослеживаются различия рептгеноденсптометрической картины вентиляционной функции легких. С помощью метода спирографии достоверную информацию можно получить только у больпых с более грубыми вентиляционными нарушениями. У больных с проявлениями вентиляционной компенсация, показателя еппрографнп могут быть нормальными пли умеренно сниженными, что прп переоценке данных еппрографнп. без учета результатов РДМ может привести к ошибочной интерпретации состояния больпых.

Анализируя результаты исследований больных II группы следует отметить, что у части больпых при достоверном снижении зен-тпляцпоппых показателен РДМ в средних отделах, все же сохраняются признаки гппервептпляцнп п нижних отделах, характерные для здоровых лиц п в меньшей степени для группы больпых с легким течением БА. ."Это говорит о сохранении компенсаторио-адаптявяых возможностей у данной группы, что вероятнее всего связано с ранним назначением глюкокортпкостеропднон терапии. У больных, не принимавших какие-либо противовоспалительные препараты. в том числе и ГКС. отмечалась более выраженная "монотонность" вентиляции: по всем зонам произошло снижение вентиляционных показателен в среднем до II степени нарушения вентиляционной функции легких (ВФЛ), что можно объяснить я отсутствием адекватного лечения у этих больных.

На основании данных рентгенофункцпонального метода п клпнпко-инструментального исследования можно сделать заключение. что для больных БА средней степени тяжестн характерно снижение суммарной вептплядял легких в среднем по группе до 67.36 ± 2.92 % Д( I степень нарушения ВФЛ ) (РисЛ), без достоверных различии между правым п левым легким; нарушение апп-кально-оазального распределения вентшшцпп по зонам у большинства больных данной группы ( 72 % ); относительное превалпро-

ванне вентиляции базальных отделов за счет резкого снижения вентиляции средних отделов с гиповентиляционной их нивелировкой; наиболее выраженное снижение вентиляционных показателей в средних зонах - до II степени нарушений ВФЛ (р<0.001), при незначительном изменении венгнляцпп верхних зон легкпх (р>0,05) ( по сравнению с группой больных БАЛТ ); сохранение признаков гипервентиляцпи нижних отделов легкпх у 28 % больных, принимающих ГКО препараты, при достоверном снижении вентиляционных показателей в средних отделах (р<0.001), что свидетельствует о сохранении компенсаторно-адаптивных возможностей у больных данной подгруппы.

При тяжелой форме БА, па фоне общего снижения вентиляции, происходят более резко выраженные изменения региональной вентиляции. Для больных этой группы характерно наличие выраженной дискоордпнацив вентиляционной функции различных отделов легкпх.

При исследовании ФВД методом спирографии чаще выявлялись значительные вентиляционные нарушения по обструктпвному или смешанному типу с преобладанием обструкции.

При изучении денсптограмм у всех больных определялись резкие вентиляционные нарушения распространенного характера. Нарушение вентиляции проявлялось перераспределением ее по отделам легкпх и гни о вентиляцией II-III степени. Резко была снижена вентиляция в нижних и средних отделах легких - до III степени, менее выражено нарушение вентиляции - в верхних зонах, на которые ложилась большая вентиляционная нагрузка.(Рис.2.4)

У 50 -ти пациентов в верхних зонах наблюдались нарушения II-III степени ( у 29 - II степени, и у 21 - III ). у всех больных в средних зонах были нарушения вентиляции также II-III степени, из них у 1б-тп пациентов - II степени и у 40 - 1IJ степени. В нижних зонах также у большинства больных (87.5%) было зарегистрировано снижение денентометричеекпх показателей вентиляции до II-III степени.

В нижней зоне левого легкого отмечено повышение вентиляционных показателей по сравнению с другими зонами до 45 % ( II степень нарушения вентиляции ) (Рис.2.4), что возможно связано с компенсаторной вентиляционной функцией левого легкого по отношению к правому, поражающемуся чаще. Характерно резкое ухудшение вентиляции средних отделов обоих легких, более выраженное справа.

Но принципиально важным отлпчнем от группы БАСТ является значительно более выраженное снижение вентиляционных показателей нпжнпх поясов по сравнению с верхними. Причинами этого являются, во-первых, возрастание объема закрытия преимущественно нпжнпх зон, п, во-вторых, видимо, проявление хронической перегрузки дыхательной мускулатуры.

При анализе регионарной вентиляции обращает на себя внимание дальнейшее нарастание ее неравномерности. Неравномерность вентиляции усугубляется неоднородным снижением эластичности легочной ткаип при нарастании обструктпвлон эмфпземы легких. Если для больных БАСТ более характерно снижение вентиляции в средних зонах легких, компенсируемое повышением функции других участков легкого, то у больных БАТТ более выражена тенденция к перестройке региональной вентиляции легких в целом по всем отделам легких.

На основании полученных показателей вентиляционной функции легких, можно сделать заключение, что для тяжелого течения БА характерно снижение суммарной вентиляции легких (интегральный показатель А сум%Д ) в среднем по группе до 40.45 =t 1.70 "А Д (Рис.1), что соответствует 111 степени нарушения вептп-ляцпп, прп изменении сппрографпческпх показателен вентиляционной фукцпн легких до II степени нарушения ВФЛ (ЖЕЛ в среднем по группе составили 55.86 —2.43 % Д): нарушение зонального распределения вентиляции - вентиляция легочной ткани снижена на всем протяжении легочных полей, т.е. резко выражена "монотонность" вентиляции; перераспределение вентпляцпп в верхние зоны легких, наиболее выраженное в приступпом периоде заболевания. прп резком снижении ее е средних (р<0.001) п нижних зонах (р<0.05): отсутствие полного восстановления вентиляции у больных на фоне постоянного приема ГКС препаратов, сохранение у них симптома "мопотоппостп" вептпляции.

Сопоставляя результаты РДМ. сппрографнн и клинической картппы, мы пришли к заключению, что прп БЛ региональные нарушения находятся в прямой зависимости от степени тяжести заболевания. тогда как общие вентиляционные расстройства могут быть невелики, так как регионарное нарушение вентиляции даже одной долп легкого может быть полностью компенсировано общей дыхательной функцией и, соответственно, не распознано при применении общепринятых методов исследования ФВД.

Внедрение метода РДМ в клиническую практику не тольк расширило наше представление о функциональном состоянии ант рата внешнего дыхания, но и показало его преимущество над И1 тегральными методами исследования. В то же время, спирография РДМ не заменяют, а взаимодополияют друг друга.

Несмотря па большое число работ, посвященных изучению сс стояния внешнего дыхания у больных БА. практически отсутствуй динамические наблюдения, позволяющие на основе объективны* точных количественных критериев, оценить результаты патоген« тпческого лечения. Предпринятое нами комплексное нзучепи региональных функций легких в разные сроки позволило прослс дить закономерности восстановления вентиляции в пораженны участках легкого.

В сравнительном аспекте была изучена эффективность разлив пых видов патогенетической теранпи а обычпого комплексного л< чення до н после проведенной терапии.

В комплекс обследования органов дыхания у больных Б; была включена рентгеноденсптометрия. позволяющая колнчестпеяп дать объективную характеристику состояния вентиляционной фут ции легких з динамике .

Дифференцированная оценка клинической картоны п состо5 няя вентиляционной функции легких у больных БА до п поел проводимого лечения дала возможность оцепить эффективность прс водимой терапии.

Сравнительная оценка эффективности лечения больных 1-£ 2-я п К подгрупп позволила выявить, что обычное лечение . 6« применения ТАЙЛЕЦА и ЧЛОК , дает наименьший процент полож! тельных результатов по данным сппрографического и денситоме' рического исследований. (Рпс.З)

Таким образом, сравнение результатов лечения больных 1-1 2-й и К1%о подгрупп показало, что из представленных видов патоп нетпческой терапии ГАЙЛВД в большей степени способствует улу* шенпю клниико-функцпональных показателей вентиляции, увелг чению проходимости а восстановлению механических свойств ле] ких. приближая их к норме, тогда как терапевтический зффеи при применении ЧЛОК достигнут в значительно меньшей степени.

У всех больных 1-й подгруппы отмечено достоверное увел! чение ЖЕЛ (р<0,01), ФЖЕЛ (р---0.01), ОФВ , (р< 0.05), МОС (р<0.05).

По результатам рентгенодевситометрпческого исследования у больных данной подгруппы отмечена отчетливая положительная динамика девситометрических показателей с высокой степенью достоверности. Отмечено увеличение суммарного показателя вентиляции (Асум%Д) на 28 % (р<0,001), а также зональных показателей, црпчем с наибольшей достоверностью в средних и нижних зонах, где прирост был особено высоким (20 и 25 % в средних зопах правого и левого легкого, 38 и 28 % в нижних зонах)

После проведенного лечения у пациентов контрольной подгруппы хотя и отмечалась тенденция к усилению общей легочной вентиляции и улучшению показателей бронхиальной проходимости, но статистически достоверных отличии установлено не было. При этом, по клиническим данным у этих больных было достоверное улучшение всех клинических симптомов. При анализе денсито-метрпческпх показателей контрольной подгруппы отмечена незначительная положительная динамик» как интегрального, так и зональных показателей, но достоверной разницы с исходными результатами не было отмечено . Интегральный денсптометрический показатель увеличился лишь на 12 % (р>0,05).

При сравнительном анализе у больных 1-й и контрольной подгрупп после лечения, наблюдались достоверные различия показателей бронхиальной проходимости - МОС 5^75 (Р< 0,05) и денсптомет-рическнх показателей - Асум%Д (р<0.05), Л5%Д (р<0.05) в ЛбУсД (р<0.01).

Эффективность лечения гайледом у больных БА распределялась следующим образом: хороший результат (полная ремиссия заболевания, отмена прогивоасгматпческнх препаратов) - у 90 % больных, и удовлетворительный (уменьшение частоты приступов удушья, уменьшение дозы Ь 2-агонистов и других препаратов) наблюдался у 10 % обследованных (Рис.3). При лечении недокроми-лом натрия не было отмечено побочных эффектов.

Таким образом, препарат нового поколения кромолннов ТАЙ-ЛЕЦ, обладая выраженной противовоспалительной активностью, дает высокий клинический эффект у больных с легкой и среднетяже-лой астмой, что подтверждается положительной динамикой количественных денсвтометрических показателей, позволяющих объективно охарактеризовать состояние вентиляционной функции легких до и после лечения.

Эффект лазерной терапии по данным спирографическпх и ден-сптометрпческнх показателей не был столь отчетливым по

Рис. 3. Эффективность лечения больных бронхиальной астмой (%).

_группы Сальных __

! | хороший 0 удовлетворительный без эффекта

сравнению с результатами лечения больных ]-й подгруппы, получающих ТАЙЛЕД, хотя показатели до и после лечения отличались достоверно. Тогда как у больных, получающих обычную комплексную терапию при повторном исследовании не наблюдалось отчетливой положительной динамики как снирографических, так и денснтометрнческих показателей (р>0.05), наблюдалась лншь тенденция к изменению данных показателей, одновременно с положительной динамикой клинической картины.

Средние величины показателей РДМ у больных 2-й подгруппы при повторном исследовании после проведенного курса лечения достоверно улучшились. Суммарный показатель вентиляции (АсумУоД) увеличился на 16% (р< 0,01), достоверно улучшились показатели во всех зонах, за исключением средней зоны правого легкого, где изначально показатели были резко снижены. Однако при сравнении показателей РДМ и спирографии после лечения 2-й н К 1,2 подгрупп , не было выявлено достоверых различий между ними (р>0.05), что говорит о меньшей эффективности данного мето-

да лечения у больных среднетяясслой формой БА по сравнению с лечением недокромпдом натрия.

Таким образом, сравнение результатов лечения больных 1-й, 2-й и К ¡ 2 групп показало, что из представленных видов патогенетической терапии ТЛЙЛЕД в большей степени способствует улучшению клиннко-функщюнальных показателей вентиляции, увеличению проходимости н восстановлению механических свойств легких, приближая их к норме, тогда как терапевтический эффект при применении ЧЛОК достигнут в значительно меньшей степени.

Лечение больвых с тяжелым течением БА представляет более трудную задачу. В тех случаях, когда больные БА не поддаются лечению бронходилататорами и другими средствами, глюкокорти-костероидные препараты представляют собой практически единственное эффективное средство в лечении данного контингента больных. Но следует всегда помнить о многочисленных побочных эффектах данных препаратов, и стремиться к максимальному снижению дозы, и . наиболее адекватному их применению. При этом, с целью наибольшего снижения дозы, используются различные комбинации ГКС препаратов с другими медикаментозными и немедикаментозными методами лечения.

В данной работе проведена сравнительная эффективность лечения у больных с тяжелым течением БА. которые были разделены на несколько подгрупп: 3-я - больные, получающие системные ГКС , 4-я - комплексное лечение, включающее ГКС и электрическую стимуляцию диафрагмы (ЭСД). Результаты сравнивались между двумя подгруппами и также сопоставлялись с данными контрольной подгруппы, в которую вошли больные получающие обычную терапию, по разным причинам не принимающие ГКС (стероидофобия, сопутствующие заболевания).

Проведение ЭСД способствовало улучшению самочувствия больных уже после 4-6 сеансов. В результате лечения достоверно улучшились спнрографические показатели, главным образом ЖЕЛ (р<0,00]).

Также можно судить о положительном влиянии ЭСД и на динамику зональных РДМ показателей, которые более точно отражают эффективность проводимой терапии. У больных 4-й подгруппы, получающих комбинированную терапию,достоверно улучшились все показатели вентиляции с высокой степенью достоверности (р<0,001). Интегральный денситометрнческий показатель вентиляции Асум%Д увеличился на 29% (р<0.001). Существенно измени-

I а

лнсь в положительную сторону зопальпые показатели: в верхних зо нах - на 19 % (р< 0,05) в правом легком и на 29 % (р<0.001) в ле вом легком: в средних зонах соотвегсвенно правого и левого легкоп -на 17% (р<0,01) и на 21 % (р<0,001); и в нижних зонах на блюдалнсь наиболее существенные сдвиги - в правом легком - па 3% (р<0,001) и в левом легком - на 27 % (р<0,01).

У больных 3-й подгруппы, получающих обычную комплекснук терапию на фоне приема ГКС препаратов также отмечалась поло жительная динамика спирографнчекнх показателей с достоверны!* повышением ЖЕЛ (р<0,05), ФЖЕЛ (р<0.05) и МОС 70 (р<0,05), не в меньшей степени, чем у больных 4-й подгруппы.

Анализируя денсигометрические показатели вентиляции 1 пациентов 3-6 подгруппы, следует отметить, что, по сравнению сс снирографическими показателями положительная динамика отмечается практически всех показателей, и зональных и интегральных, хотя сравнительно меньше, чем в 4-й подгруппе. Так прирост интегрального показателя Асум%Д составил 17 % (р<0,01); в верхних зонах правого легкого 18 % (р,0,05). левого - 14 % (р<0.05); I средних зонах правого легкого лишь 12 % (р>0,06), левого 14 % (р<0,05), и наибольший прирост был в нижних зонах - 20 % в правом (р<0,01) и 19 % (р<0,05) в левом легком.

Сравнивая результаты у больных контрольной подгруппы (К3.4) с 3-й и 4-й, отмечены достоверные различия показателей вентиляции после лечения между 4-й и К3>4 подгруппами по всем показателям РДМ и между 3-й и 4-й подгруппами по интегральным показателям, и по отдельным зональным показателям (достовернс улучшились результаты в средних и нижних зонах, где исходно наблюдались наиболее выраженные нарушения). Сравнительный анализ результатов РДМ исследования у пациентов 3-й и К 3>4 подгрупп достоверных различий не выявил.

Эффективность лечения больных 4-й подгруппы распределилась следующим образом: у 75 % больных - хороший эффект, у 25 %-удовлетворительный. В 3-й подгруппе хороший эффект наблюдался у 9 больных - удовлетворительные результаты отмечались у 10 больных , и не было эффекта у одного больного.(Рис.З)

В контрольной подгруппе больных не было эффекта более чем у половины пациентов (67%), у остальных больных был удовлетворительный результат.

Проведенные исследования показали, что РДМ метод в сочетании со спирографией позволяет достаточно объективно характерн-

зовать бронхиальную проходимость и состояние легочной вентиляции.

Дифференцированная оценка состояния больных БА дает возможность оценивать эффекгпвнссп. проводимой терапии. Результаты показали, что у больных с легкой и среднетяжелой формой БА среди предложенных методов патогенетической терапии эффективность ТАЙЛВДА была значительно выше - все показатели РДМ практически достигли нормы и наблюдалась отчетливая тенденция к восстановлению нормальной схемы региональной вентиляции легких. Характерным было восстановление вентиляции в зонах ее наибольшего нарушения. РДМ показатели, отражающие вентиляционную функцию легких, являются объективными показателями функциональных нарушений, которые при длительном существовании могут принять необратимый характер и стать причиной дальнейшего прогрессирования патологического процесса. Поэтому, целесообразно назначение недокромила натрия тем больным, у которых функциональные нарушения вентиляции не приняли стойкий характер. В отношении денситометрических показателей это означает отсутствие резко выраженных нарушений в средних и нижних зонах и перерасределення вентиляции в верхние зоны.

У больных с тяжелым течением БА тенденция к нормализации вентиляционной функции легких была очень слаба па фоне обычной симптоматической терапии, так как нарушения носят уже более стойкий характер. После лечения остаются сниженными все показатели н остается патологическая перестройка вентиляции. Наиболее лучшие результаты достигнуты на фоне патогенетической терапии, а именно постоянного приема ГКС препаратов в сочетании с электростимуляцией диафрагмы. Полученные данные свидетельствуют и о большей эффективности гормональной терапии по сравнению с обычной комплексной терапией, так как несмотря на проводимое лечение нарушения вентиляционной функции легких чаще всего прогрессируют, становятся необратимыми, и симптоматическая терапия дает лишь кратковременный эффект. Отсутствие эффекта от обычного лечения, по результатам РДМ является показанием к назначению глюкокортикостероидной терапии у больных с тяжелым течением БА.

Полученные данные, по оценке клнннко-

рентгенофункциональных параметров, являются практически значимыми для выявления ранних нарушений ФВД, оценки прогноза заболевания и объективизации результатов лечение.

выводы

1) Легочная вентиляция в норме имеет региональные различия постепенно возрастая в апикально-базальном направлении. Основ ную нагрузку берут на себя нижние, наддиафрагмальные огдель легких. Количественные показатели РДМ соответствуют установленным границам нормы (интегральный показател! Асум%Д равен 104.38 ^ 2,14%, при среднем показателе ЖЕЛ ■ 117,4 ±3,5%).

2) Нарушения региональной вентиляции легких установлены у всех больных бронхиальной астмой. По мере нарастания степени тяжести происходит постепенное включение компенсаторных механизмов. Для каждой нозологической группы был выявлен снмп-томокомплекс функциональных вентиляционных нарушений, который носит характер обратимого при легком и среднетяжелом течении бронхиальной астмы, и прогрессирующего при тяжелой форме заболевания.

3) Для больных бронхиальной астмы с легкой степенью тяжести характерно сохранение зонального распределения вентиляции в апикально-базальном направлении, с незначительным снижением денситометрическпх показателей. При средней степени тяжести у всех больных отсутствовала закономерность нарастания вентиляции сверху-вниз, наблюдалось относительное .превалирование вентиляции баэалъных отделов за счет резкого снижения вентиляции средних отделов с гпповентпляцпопной их нивелировкой. Прп тяжелом течении бронхиальной астмы резко выражено "монотонность" вентиляции с перераспределением вентиляции в верхние зоны легких, при выраженном снижении ее в средних и нижних зонах.

4) Новый прогивоастматический препарат недокромил натрия (ТАЙЛВД) является высокоэффективным в лечении больных легкой и среднетяжслой БА, что подтверждается отчетливой положительной динамикой клинической картины, сппрографпческпх и денситометрическпх данных. При лечении отмечается тенденция к восстановлению нормальной вентиляции и восстановление ее объемов в зонах наибольшего нарушения.

б) У больных с тяжелым течением БА на фоне обычной терапии после лечения остаются сниженными все показатели вентиляции в сохраняется ее патологическая перестройка. Положительные

результаты после лечения отмечены преимущественно при комбинации ГКС препаратов и электрической стимуляции диафрагмы.

6) Разработанный комплекс клинико-

рентгенофункциональлых методов исследования ФВД является высокоэффективным, простым и необременительным даже для тяжелобольных БА, и, в сочетании с методом клинического исследования, позволяет выявлять ранние нарушения легочной вентиляции. Исследование общей и региональной вентиляции имеет большое значение для оценки резервных возможностей легочной функции, прогноза заболевания, разработки лечебно-профилактических мероприятий и объективизации результатов лечения.

Результаты проведенных исследований позволяют выделить важные для практического применения критерии рентгенофункцио-пальной диагностики вентиляционных нарушений при БА.

1) Для выявления вентиляционных нарушений у больных БА пеобходпмо использовать метод рептгсподенсптометрпп. Это простое рентгенофупкцпональное исследование может быть проведено в любом рентгеновском кабинете п отличается доступностью, информативностью. безопасностью и необременительностью для больного. Метод РДМ может быть использован также и для контроля эффективности проводимого лечения, так как позволяет количественно отражать качественные изменения вептиляцпппой фупкцпн легких в динамике.

2) У больных бронхиальной астмой рекомендуется проводить комплексное клпнико-инструментальное и рентгенофупкциональное исследование ФВД для выявления на ранних стадиях заболевания функциональных нарушений, имеющих региональный характер. Полученные при рентгенодепсптометрнческом исследовании данные, характеризующие вентиляционную функцию легких, позволяют судпть об изменении этих показателей при различной степени тяжести бронхиальной астмы.

3) В лечении больных с легкой и среднетяжелой формой БА рекомендуется использование нового эффективного противоастматп-ческого препарата недокромнла натрия (ТАЙЛВД). Одним из критериев для назначения данного препарата больным БА является отсутствие резко выраженных изменений денситометрических пока-

аателей в средних и нижних зонах п перераспределения вентиляции в верхние зоны легких.

4) Своевременное выявление закономерностей легочной вентиляции при тяжелом течении БА, позволяет индивидуализировать патогенетическую терапию у данных больных, что значительно повышает эффективность лечения. Рекомендуется использование эффективной комбинации ГКС препаратов с немедикаментозным методом лечения больных БА - электростимуляцией диафрагмы. Критерием для назначения подобной комбинированной терапии является стойкая усталость диафрагмы, проявляющаяся резким снижением депснтометрических показателей нижних зон и перераспределением вентиляции в верхние зоны легких.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Особенности региональной вентиляции легких у больных бронхиальной астмой.// В сб.:" Проблемы дифференциальной диагностики и лечения туберкулеза и других заболеваний легких".-Благовещенск,- 1993,- С. 108-111.

2.Региональные дисфункции легких у больных бронхиальной астмой.// Тезисы докладов 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва. - 1994.- № 663 (в соавт. с Ю.С. Ландышевым и А.В.Леншнным).

3.Внутрпсердечная. легочная и печеночная гемодинамика при хронических легочных заболеваниях.// Тезисы докладов 5 Национального конгресса по болезням органов дыхания.- Москва,-1995. - № 460 (в соавт. с A.B. Леншиным и О.Н. Брусник)

4.Сравнительный анализ зонального распределения вентиляции у больных бронхиальной астмой с различной степенью тяжести,// Тезисы докладов б Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва. - 1995.- № 70 (в соавт. с A.B. Леншиным).

5.Значение исследования региональной вентиляции легких для оценки эффективности комплексного лечения с использованием лазеротерапии у больных бронхиальной астмой.// В кн. "Применение лазерного излучения в клинике и эксперименте".- Благовещенск.- 1994.- С.17-20 (в соавт. с А.В.Леншнным).

6.Рентгенография, компьютерная томография и ультразвук в диагностике вентиляционных и гемодинамических дисфункций при хронических обструктпвных заболеваниях легких.// Материалы Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной столетию открытия рентгеновских лучей.-Владивосток,- 1995.- С.85-