Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Региональная наркологически ориентированная психопрофилактическая программа (социально-гигиенический и организационный аспекты)

На правах рукописи

Р Г Б ^ Д ЯКИМОВ

? 7 Я113 13г17 Валентин Борисович

РЕГИОНАЛЬНАЯ НАРКОЛОГИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА (СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ)

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 1997

Работа выполнена на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения института усовершенствования врачей Казахского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук О. Т. Жузжанов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. Г. Розенфельд

кандидат медицинских наук, доцент В. Л. Романов

Ведущее учреждение: Красноярская государственная медицинская академия

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Защита диссертации состоится "_"_1997 г.

в _ часов на заседании докторского диссертационного

совета Д.084.51.01. при Оренбургской государственной медицинской академии МЗРФ

Адрес: 460014, г. Оренбург, ул. Советская, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Ученый секретарь специализированного совета

М. Н. Воляник

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема алкоголизации, наркотизации приобретает угрожающий характер (Huydhe Ben, 1987). Используемые лечебные программы оцениваются пессимистически (Ю. П. Лисицын, Н. Я. Копыт, 1983, И. Г. Ураков, 1983, P. W. Haberman., G. Natarayan, 1986). Поэтому усилия все больше смещаются в сторону первичной профилактики.

В то же время, малоэффективными расцениваются как отдельные виды разъяснительной работы (S. Eiseman, 1984), запретительных приемов (В. Hamilton, 1985, Е. R. Shore, Р. С. Rivers, 1985), так и форм первичной профилактики в целом (Н. В. Мыльникова, 10. В. Рукосуев, 1984, L.Lasagna, 1986). Это вынуждает пересматривать как теоретические концепции, так и приемы практической работы.

Профилактические программы и в настоящее время отличаются научной обоснованностью и высокой эффективностью только в отношении инфекционных болезней и заболеваний явно интоксикационного генеза. Применительно к остальным болезням действенными оказываются приемы вторичной профилактики, исходящие из биологических механизмов патогенеза (А. Л. Катков, 1996).

Профилактические программы в отношении инфекционных и сходных с ними болезней были четко сформулированы еще в XIX веке, во время ориентированности медицины на этиологический диагноз и на использование наиболее адекватного для этой цели единого принципа классифицирования получаемых при исследовании данных (И. В. Давыдовский, 1962, JI. JI. Рохлин, 1978).

Со времени перехода медицины на клиническую даагнос-тику метод классифицирования остался прежним (А. В. Снеж-невский, 1969). Оперируя понятиями "симптом", "синдром", "болезнь", "состояние" удалось конкретизировать преимущественно критерии прогноза при большинстве неспецифических (не имеющей четкой причины) болезнях. Реальные успехи в лечении появились при переходе на патогенетический диагноз, который предполагает непосредственное определение изменений в органах и системах (В. В. Макаров,

1994). Единого принципа классифицирования здесь оказалось недостаточно, в медицину прочно вошел принцип "дополнительности", в рамках которого предполагается использование разных методик на разных этапах течения заболевания и разных методик при систематизации факторов риска (А. Р. Лурия, 1978, Е. М. Шорохова, 1978).

В последние десятилетия началась активная разработка социально-психологических механизмов патогенеза. Была доказана роль средовых влияний не только на развитие психических отклонений, но и на появление неспецифических структурных изменений во внутренних органах (М. ТтЬег-°ег, 1972). С использованием принципа "дополнительности" в классифицировании началась разработка как патогенетически ориентированных психотерапевтических программ (Н. Я. Гирич, 1966, М. Р. Юнусов, 1996), так и систематизация соответствующих факторов риска (Т. В. Коробицина,

1995).

Если исходящие из социально-психологических механизмов патогенеза лечебные программы оказались достаточно эффективными, то разработки профилактического плана остаются на уровне рекомендаций без реального их внедрения и, следовательно, без проверки по конечному результату.

Причину мы видим в том, что социально-психологические механизмы патогенеза разрабатывают или клиницисты, придерживающиеся единого принципа классифицирования (что позволяет систематизировать только закономерности течения заболевания) или теоретики, ориентирующиеся на анализ отдельных (преимущественно частных) звеньев патогенеза (что также позволяет провести комплексную оценку анализируемого явления).

• В таких работах требуется провести комплексную- патогенетическую диагностику с определением закономерностей течения заболевания и систематизацией соответствующих факторов риска: т. е., ориентируясь на "принцип дополнительности", применить в рамках одного исследования комплекс клинических, психологических, социально-психологических и т. п. методик, в результате чего и можно составить патогенетически ориентированную психопрофи-

лактическую программу (Т. В. Коробпципа, В. В. Макаров, 1996). Наиболее адекватными здесь будут подходы, используемые в области организации здравоохранения и социальной гигиены (В. Д. Макаренко, С. Ф. Юферев, 1984).

К настоящему времени накоплено достаточно данных, позволяющих провести такое исследование и в области наркологии. Проанализированы более 40 теорий злоупотребления алкоголем, которые объединены в "биопсихосоциальную модель" (М. Galizio, S. A. Maistro, 1985). В клинически направленных работах доказана принципиальная значимость алкогольной анозогнозии, которая вырастает из наркологической неграмотности населения и усиливается вследствие малой опосредованное™ алкогольного поведения (JI. В. Климов, Ю. В. Рукосуев, 1987). В психологически ориентированных исследованиях обоснована значимость активного вхождения в неформальные "алкогольные" группы инфантильных личностей (Г. А. Ислямова, В. Б. Якимов, 1996).

Эти данные позволяют очертить направление исследования. Его основу может составить анализ становления и прогрессирования алкогольной анозогнозии и факторов, способствующих ее развитию, усложнению.

Но здесь становится приниципиально важным практический выход работы. В результатах заинтересованы практически все социальные службы. Но возможность применения новых форм работы находится на "стыках" их интересов (Я. П. Гирич, Н. В. Мыльникова, 1992). Поэтому при изучении факторов риска (основа первично профилактического подхода) требуется провести целенаправленный анализ возможностей участия во внедрении рекомендаций основных социальных служб (отделы просвещения, здравоохранения, охраны правопорядка).

Цель: систематизировать социально-психологические механизмы патогенеза алкоголизма, а на этой основе сформулировать психопрофилактическую программу.

Задачи:

1. изучить закономерности становления и последующего прогрессирования алкогольной анозогнозии

2. систематизировать факторы, способствующие ее развитию и прогрессированию.

3. обосновать комплексную наркологически ориентированную психопрофилактическую программу

Научная новизна.

Хронический алкоголизм является вариантом аддиктив-ного поведения. Клиническим проявлением социально-психологических механизмов алкогольной аддикции является раннее развитие и быстрое прогрессирование алкогольной анозогнозии.

Способствует раннему прогрессированию алкогольной анозогнозии наркологическая неграмотность населения, которая заключается в признании хорошей переносимости этанола и эйфорий опьянений в качестве признака, исключающего наличие алкоголизма.

Вызывает формирование алкогольного варианта аддикции (развитие алкоголизма) оценка лицами с отклоняющимся поведением высокой переносимости этанола в качестве показателя "престижности", "суперменства".

Обеспечивает прогрессирование алкогольной анозогнозии малая опосредованность алкогольного поведения в алкогольных неформальных группах.

Способствует уменьшению опосредованности алкогольного поведения гипердиагностика врачами амбулаторынх звеньев общемедицинской службы соматических заболеваний у больных II и III стадий алкоголизма в период наличия у них только явлений абстиненции и наличие комфортных условий для алкоголизации по месту жительства социально компенсированных больных алкоголизмом.

Уменьшит вероятность формирования и последующего прогрессирования алкогольной анозогнозии (и, следовательно, преобладания алкогольного варианта аддикции) использование органами исполнительной власти комплексной психопрофилактической программы, предусматривающей работу в трех основных направлениях одновременно: коррекция наркологической неграмотности, упреждение гипердиагностики соматических расстройств у больных алкоголизмом в период наличия у них только абстиненции и " санация" мест "квартирногопьянства".

Положения, выносимые на защиту.

Психопрофилактически ориентированные исследования

могут быть эффективными в случаях использования "принципа дополнительности" при классифицировании изучаемых явлений. Это предусматривает использование клинических, психологических, социально-психологических и сходных с ними методов в рамках одного исследования.

При проведении такого исследования следует ориентироваться на патогенетический диагностический подход, в рамках которого необходимо сформулировать социально-психологические механизмы становления и лрогрессиро-вания изучаемой патологии, систематизировать соответствующие факторы риска.

По результатам необходимо обосновать комплексную профилактическую программу, предусматривающую воздействия как в рамках первичной, так и в рамках вторичной профилактики. Соответствующие приемы должны ориентироваться на возможности их использования государственными подразделениями. Программа должна внедряться специально обученной группой внедрения. Содержание программы должно ориентироваться на нужды исполнительной власти.

Практическая значимость.

Кустанайскому институту психосоматической медицины, психотерпии и медицинской психологии рекомендуется в течение года провести на модели г. Кустаная апробацию комплексной наркологически ориентированной психопрофилактической программы, предусматривающей работу в трех основных направлениях:

1. Коррекция чялкологической грамотности и аддиктив-ных форм поведения, ориентированная на профилактику развития алкогольной анозогнозии.

2. Уменьшение вероятности гипердиагностики соматических расстройств у больных второй и третьей стадий алкоголизма в период наличия у них только явлений абстиненции, направленное на профилактику прогрессирования алкогольной анозогнозии.

3. "Санация" мест квартирного пьянства в отношении социльно компенсированных (сохранивших семью и постоянно трудоустроенных) больных второй стадии, ориентированная также на профилактику прогрессирования ал-

когольной анозогнозш.

Предполагается, что по результатам ее использования в течение года удастся получить положительную динамику итоговых отчетных показателей социальных служб, отражающих состояние медико-социального благополучия.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на международном декаднике по психотерапии и прикладной психологии (Кустанай, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 статьи в научном журнале, 1 методические рекомендации, 1 монография.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 82 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, включает 6 таблиц. Библиография состоит из 97 отечественных и 73 зарубежных источников.

ОБЪЕМ, ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ И ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено в 2 этапа: I - изучение закономерностей становления алкогольной анозогнозки, систематизация факторов риска; II - изучение закономерностей прогрессирования алкогольной анозогнозии, систематизация факторов риска.

На первом этапе обследовались 128 преморбидно здоровых больных алкоголизмом (I стадия - 39 человек) возраста не старше 40 лет, все мужчины. Б качестве контроля осмотрено 147 практически здоровых человек (женщин - 41) того же возраста. У них у всех определялось состояние здоровья и уровень наркологической грамотности.

У лиц моложе 30 лет (больные алкоголизмом - 83, контроль - 96) определялся преморбидный профиль личности. У тех же лиц изучался уровень притязаний, а у 64 больных алкоголизмом и 75 из группы контроля - уровень пресыщения деятельностью.

В рамках этого же этапа исследования были проанализированы названия улиц г. Кустаная за .1982 года также названия пионерских организаций за 1984 .год; проанализирован

отчет наркологической слух<бы о проведенной антиалкогольной пропаганды за 1986 год.

На втором этапе исследования ггзутека структура заболеваемости и особенности диагностики за 5 лет в городской поликлинике № 1 г. Кустаная (750 посещений в смену) по амбулаторным картам у 228 мужчин возраста 25-40 лет, состоящих на учете в наркологическом диспансере по поводу II и III стадий алкоголизма и по амбулаторным картам, заведенных на 250 мужчин того же возраста, не состоящих на наркологическом учете. Лица с хроническими соматическими заболеваниями в эту группу не включались.

На втором этапе также проанализированы социологические параметры на 13801 человек (женщин - 526), помещавшихся в 1995 году в медицинский вытрезвитель г. Кустаная. Из них 157 обследованы клинически (больные алкоголизмом - 72, другие заболевания и практически здоровые -85). У 72 больных алкоголизмом проанализирована структура и особенности функционирования алкогольных неформальных групп.

При обследовании больных основным методом был клинический. Он дополнялся методом углубленного нестандар-тизированного интервью, являющимся эквивалентом клинического (психопатологического) метода при обследовании здоровых лиц и при определении изучаемых факторов риска.

При анализе преморбидных особенностей мы ориентировались на мотивационную концепцию личности. Использована методика в описании Т. В. Коробициной (1995). На первом этапе анализировались отдельные поступки, действия и их объяснения (прежде всего в виде оговорок, мимоходом произнесенных высказываний), на втором - проводили анализ особенностей поведения, ценностных ориентации в детском и подростковом периоде. Полученные данные проверялись экспериментально-психологическим определением уровня притязаний и уровня пресыщения.

Для определения уровня притязаний использована методика Хоппе в модификации В. М. Блейхера (1971). Из 24 карточек обследуемый должен был выбрать 11. Время ответа не регламентировалось. Определялась величина уровня притязаний после успешного и неуспешного ответа. Анали-

зировались только количественные замеры. Исследование пресыщения проводилось по методике А. Н. Леонтьева и 10. Б. Гшшенрейтера (1971). Испытуемые чертили кружки. Эксперимент длился 30 минут Дополнительная инструкция давалась через 10 минут. Учитывались показатели: отказ от дальнейшего продолжения работы (если он наступал раньше, чем через 30 минут), наличие сопроводительных действий до- и после получения инструкции.

При оценке содержательной стороны названий улиц и пионерских организаций использовался контент анализ в традиционном его понимании.

При изучении структуры заболеваемости определялось количество случаев и дней нетрудоспособности при разных нозологических единицах.'Это дополнялось клинико-экс-пертным анализом записей, обосновывавших диагностические заключения.

Социальный статус поступавших в вытрезвитель опре-лялся по традиционным социологическим покзателям. При определении содержательной стороны и особенностей функционирования алкогольных неформальных групп использовано углубленное нестандартизированное интервью.

Основные количественные показатели обработаны статистически.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование 128 преморбидио здоровых лиц показало наличие у них предвнесенных болезнью психических отклонений.

На первой стадии (39 человек) была выраженной и стабильной астения, которая сочеталась с астено-сензитивиы-ми и астено-эксплознвными формами эмоционального реагирования. Больные не отрицали наличие у себя "усталости", "нервности"; но связывали это всецело с переутомлением, с ситуационными воздействиями. На второй и третьей стадии (89 человек) имели место "развернутые" эксплозивные разновидности психопатического реагирования. Но и эти отклонения расценивались нервностью и даже ситуационными реакциями здорового человека.

Не расценивалось признаками алкоголизма даже наличие у больных второй и третьей стадий абстинентного синдрома. Более того, перенесенные психозы испытуемые связывали с предшествовавшей им алкоголизацией только в период пребывания в стационаре.

Все это позволило констатировать наличие алкогольной анозогнозии на всех стадиях болезни: фактическое игнорирование превнесенных болезнью нарушений, многие из которых резко выражены и внешне хорошо заметны.

Содержательная сторона анозогнозии у всех больных (независиом от стадии) заключалась в признании в качестве алкоголизма проявлений исходной стадии болезни ("пьет запоями", "тяжелое похмелье": "быстро пьянеет", "красный нос") и социальных ее последствий ("пропивает деньги", "спит под забором"). Полное воздержание от приемов этанола в качестве информативного признака не использовалось. Показателем же, исключающим налнчне алкоголизма, расценивалась высокая толерантность к алкоголю и эйфории состояний опьянения.

Отсутствие связи содержания анозогнозии с клиникой заболевания явились для целенаправленного анализа пре-морбпдных особенностей личности.

Для этого у 83 больных возраста моложе 30 лет определялся мотивационный профиль. По результатам более чем у 80% обследованных была выявлена задержка его раз-зития на уровне интимно-личностного общения (характерно для подростков). Соответствующая задержка прослеживалась с возраста 10—12 лет, С этого времени у испытуемых снижалась школьная успеваемость. Они активно стремились оставить занятия в кружках и секциях. Свободное время проводили фактически в безделии. С 13-14 лет такие подростки становились активными членами-асоциально ориентированных неформальных групп.

Полученные данные проверены экспериментально-психологически. Для этого у 83 из них (контроль - 96) определена величина уровня притязаний, а у 64 (контроль - 75) определены показатели "пресыщения" монотонной деятельностью. Оба этих эксперимента подтвердили заниженную самооценку больных алкоголизмом и малую их готовность

длительно выполнять монотонные виды труда.

Но все эти признаки не отражают особенностей личности собственно "потенциального потатора", они типичны для всех аддиктов (от наркоманов до "работоголиков" и "гэмб-леров" - Ц. П. Короленко, Т.А. Донских, 1990).

В целом, не удалось доказать значимость в формировании и прогрессировании анозогнозии как клинических проявлений алкоголизма, так и преморбидных особенностей личности. Это указывает на явную значимость средовых влияний.

Целенаправленные опросы 147 человек без признаков алкоголизма (в возрасте моложе 24 лет - 63) показало их хорошие знания опасности злоупотребления спиртным для здоровья, его социальные последствия. Регулярные же приемы алкоголя в небольших (без тяжелых опьянений) дозах вредными считает незначительная часть лиц молодого возраста. Учреждения же о нежелательности эпизодического употребления этанола в малых количествах были скорее казуистикой. Признаками, исключающими наличие алкоголизма, фактически все испытуемые рассматривали высокую толерантность к этанолу и эйфории состояний опьянения.

Все это позволило отмстить выраженную наркологическую неграмотность населения. Содержательная сторона такой неграмотности, по сути, идентична содержанию алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом. Поэтому обосновано заявить, что наркологическая неграмотность способствует раннему формированию алкогольной анозогнозии (развитию начальных проявлений алкоголизма).

Есть также основания отметить, что проводившаяся многие годы антиалкогольная пропаганда такую неграмотность усиливала. Так, сотрудниками наркологической службы в 1986 году в г. Кустанае было прочитано 1384 лекции. Из них 247 (18%) касались разъяснению сути указа от 1995 года, остальные - опасности потребления алкоголя, клиники психозов, абстиненции и т. п. Практически во всех лекциях, прочиташшых сотрудниками других лечебно-профилактических подразделений города, излагалось неблагоприятное воздействие этанола на основные системы орга-

низма.

В целом, населению "навязывался" образ "пьяницы" в виде проявлений далеко зашедшего алкоголизма. ("Образ" и "антиобраз" формируются в пределах одной и той же деятельности - А. Н. Леонтьев, 1975). Поэтому образ "антипьяницы" формировался в виде высокой переносимости этанола и эйфорий состояний опьянения.

Все это указывает на необходимость кардинального пересмотра санитарного просвещения. Заслуживает отдельного обсуждения тот факт, что и больные алкоголизмом, и лица контроля высокую переносимость этанола и эйфории опьянений расценивали показателем хорошего здоровья и "престижности".

Воспитание и обучение на протяжении многих десятилетий у нас было "суперменски" ориентированным. Так, в 1982 году в г. Кустанае насчитывалось 158 улиц. Из них ин-дифирентные названия (ул. Заречная, ул. Лесная) носили только 23. В названиях также 23 улиц отражались отдельные виды труда (ул. Автомобильная, ул. Железнодорожников). В названиях остальных 112 (71%) улиц фигурировали: имена "суперменов", совершивших подвиг в экстремальных ситуациях (ул. Гастелло, ул. Панфилова) - 15 (97о); знаменитых политических деятелей, "светил" в области науки, литературы (ул. Маркса, ул. Королева, ул. Лермонтова) - 98 (62%); экстремальных ситуациях в жизни государства (пл. Революции, ул. 5 декабря). По данным за 1984 год в Кустанае было 29 пионерских дружин. 12 (52%) были присвоены имена несовершеннолетних или лиц молодого возраста, совершивших подвиг в экстремальной ситуации (им. Павлика Морозова, им. Зои Космодемьянской); 10 организациям - имена космонавтов и знаменитых политических деятелей.

Это позволяет считать, что в воспитании и обучении ведущей была ориентированность на достижение сверхвысоких результатов в престижных областях деятельности. При этом, на первое место выходил эталон результата, а не процесс его достижения. (Такие трафаретные герои хорошо себя чувствуют в экстремальных ситуациях и в асоциально ориентированных группах - Е. В. Жижко, 1995). Поэтому

типичное для СССР воспитание допустимо обозначить как аддиктивно ориентированное. Хорошая переносимость алкоголя является показателем "супермэнства". Такое "су-пермэнство", по сути, легко достижимо. Внешне его признаки четко видны. (Стремление же к внешнему превосходству над окружающими - типичная черта аддиктов - Ц. П. Короленко, Т. А. Донских, 1990 г).

Поэтому при проведении санитарного просвещения обосновано ориентироваться на последовательное (в рамках одного занятия) изложение трех вопросов. Первый вопрос -знакомство с внешне заметными признаками ложного "супермэнства" (анализ содержательной стороны аддикдии и высокой толерантности к этанолу); второй- анализ причин вхождения в аддиктивные неформальные группы ("престижность" в таких группах ложного "супермэнства"); третий -знакомство с механизмами вхождения в аддиктивные группы (сравнение группового мнения и групповой деятельности в социально - и асоциально ориентированных группах).

При таком подходе работу должны проводить целенаправленно обученные специалисты. Кустанайский институт психосоматической медицины, психотерапии и медицинской психологии готовит медицинских психологов. Требуемые здесь знания и навыки входят в учебную программу. Поэтому проблема подготовки специалистов в нашем регионе фактически решена.

Тот факт, что ведущим в работе должно быть государственное подразделение (а не общественная организация), в обосновании не нуждается. Но следует учитывать авторитарный и либеральный варианты "общественного сознания", типичные для посттоталитарного общества. (Если при тоталитарном "сознании" предполагается "слияние людей с властью", то при авторитарном типично "отчуждение людей • от власти" - Г. Я. Ким, 1996). В настоящее время информация от имени государства "напрямую" воспринимается плохо. (От информации" "из вне" группа "защищается" -Е. Berne, 1969)

В работе наиболее оптимальной будет ориентированность на общеобразовательные школы. Занятия желательно провести с учащимися старших классов (именно в этом воз-

расте окончательно формируется готовность к пребыванию в аддиктивных группах, оформляется "престижность" хорошей переносимости этанола). Коррекцию наркологической неграмотности желательно провести в каждом классе отдельно (в больших группах общегрупповое мнение отличается аморфностью - М. Ю. Исаев, В. Н. Хмелевский, 1992), через специально выделенные уроки по профориентации (это позволит избежать "групповой защиты" от "навязывания" мнения "из вне" - Н. В. Мыльникова, 10. В. Рукосуев, 1984). Взрослое население удобней "охватить" через родительские собрания. (На производстве слушатель воспринимает такую информацию сквозь "призму" мнения группы "компанейских парней", в школе - сквозь "призму мнения группы "отцов-воспитателей" - Я. П. Гирич, Н. В. Мыльникова, 1992). Работу желательно провести "залпом", за короткий отрезок времени (можно получить "суммарный эффект воздействия" - Л. В. Климов, 10. В. Рукосуев, 1987). В последующем "подкрепить" новые знания через средства массовой информации не сложнопредложенные санитарно-просветительные приемы могут составить одно из направлений психопрофилактики, ее первнчнопрофилак-тическое звено. Комплексная же психопрофилактическая программа должна включить и звенья, ориентированные на вторичную профилактику.

Среди факторов, увеличивающих прогрессирование алкогольной анозогнозии, традиционно указывается на значимость малой опосредованное™ алкогольного поведения в алкогольных неформальных группах (В. С. Братусь, 1974, Л. И. Киселева, Н. В. Коновалов, 1984). Поэтому требуется анализ факторов, уменьшающих такую опосредованность. Из множества потенциальных факторов риска заслуживают внимание только те, которыми могут реально управлять государственные структуры. Из значимых государственных структур, имеющих непосредственное отношение к обслуживанию больных алкоголизмом, особую роль играют наркологическая и общемедицинская амбулаторная службы, а также медицинские вытрезвители.

В городской поликлинике № 1 отобраны 228 амбулаторных карт на мужчин возраста 25-40 лет, состоящих на учете

в наркологическом диспансере по поводу II и III стадий алкоголизма и 250 амбулаторных карт на мужчин того же возраста не состоящих на учете у нарколога. Лица с выраженными хроническими заболеваниями в исследование не включены.

Мы сравнили структуру заболеваемости у больных этих двух групп за 5 лет. За этот период у больных хроническим алкоголизмом имели место 582 случая заболеваний с потерей трудоспособности на 6717 дней; у лиц же контрольной группы за 5 лет констатирован 514 случаев болезни с потерей трудоспособности на 5219 дней (Р>0,05).

У испытуемых целенаправленно проанализированы врачебные записи, обосновывавшие диагностические заключения. По полученным данным, за этот период у 190 из 228 больных алкоголизмом без достаточных оснований врачи поликлиник диагностировали соматические заболевания. Необосновано определялись (в порядке убывания) следующие диагнозы: ОРЗ (106 раз); обострение хронического или острый радикулит (90 раз); гипертонический криз (21 раз); катар верхних дыхательных путей (19 раз); грипп (19 раз); бронхит (16 раз)-, ангина (15 раз); межреберная невралгия (11 раз); стенокардия (10 раз); гастрит (9 раз); миозит (8 раз); обострение хронического холецистита (7 раз); вегето-дистония (6 раз); фарингит (6 раз); обострение хронического бронхита (5 раз).

Причины, позволяющие считать, что соматическпе заболевания определялись без достаточных оснований, были следующими:

1. Диагноз ОРЗ, катаральной ангины, аденовирусной инфекции, гриппа фигурировали случаях, когда больные жаловались на головную боль, слабость, осиплость голоса; при осмотре всегда опеределялясь влажные кожные покровы, тремор рук и всего тела, всегда отмечались тахикардия с частотой сердечных сокращений в пределах 90-110 ударов в минуту, температура: как правило, - 37,0 - 37,5 °С, в 1/4 случаев отмечалось повышение А/Д; в зеве имела место только легкая гипермия, которая проходила к третьему дню лечения. Во всех случаях данный диагноз выставлялся в дни максимальной вероятности алкоголизации (после выходных,

праздников и т. д.). В 12% случаев в тот же период в амбулаторных картах нарколога имелась запись о наличии у больного абстиненции.

2. Диагноз гипертонической болезни выставлялся в аналогичных случаях (но без гиперемии зева и данных об измерении температуры тела). Здесь констатировался подъем А/Д в пределах 160-180/90-100 мл. рт. ст.

3. При диагнозе бронхита (острого или хронического) имели место выше перечисленные симптомы; при этом, не отмечались хрипы в легких, не выявлялось патологии при рентгенологическом обследовании. Все симптомы, опять же, исчезали через 5-6 дней и больничный лист закрывался.

4. Ни в одном случае "радикулита" не были описаны типичные неврологические симптомы. Основным был учет жалоб на боли в пояснице или конечностях. При этом, в описании всегда фигурировали массивные вегетативные расстройства.

5. Диагноз стенокардия фигурировал при наличии жалоб на боли в области сердца, которые полностью проходили через 3-5 дней и сопровождались выраженными вегетативными расстройствами; у больных не имелось соответствующих изменений на ЭКГ.

6. В случаях, когда тахикардия, влажность кожных покровов, недомаганне, повышение А/Д сопровождались болями в эпигастрии, правом подреберье, рвотой - больному выставлялся диагноз обострения хронического гастрита или холецистита; симптомы здесь также довольно быстро (иногда через 2—3 дня) редуцчронялиск,

В ряде случаев сразу выставлялось несколько диагнозов: Стенокардия? Межреберная невралгия? Миозит? Веге-тодистония? Астенический синдром? Но, как правило, все упомянутые проявления быстро редуцировались.

В 6 случаях выставлялся диагноз алкогольной кардио-патии. Больной приходил к врачу с проявлениями алкогольной интоксикации, но ему больничный лист выдавался из-за его конфликтности.

Только в 43 случаях в выдаче больничного листа обратившимся было отказано. При этом, в случаях отказа лишь у 9 больных фигурировали диагнозы: " синдром похмелья",

"алкогольнаяинтоксикация", "алкогольнаякардиопатия" и т. п.; у остальных 34 - упомянутые выше диагнозы, но больничный лист не выдавался, так как пациенты посещали врача в состоянии опьянения.

Минимум в 101 случае для снятия "соматического" диагноза потребовалось дополнительное обследование и консультации узких специалистов. Анализ таких ситуаций показал, что здесь имело место несогласие больного с заключением врача о наличии у него только похмелья; нередко это сопровождалось шантажными угрозами и действиями.

9 человек в течение 3 лет находились на учете по поводу гипертонической болезни. Они 2 раза в году подвергались обследованию и противорецидивному лечению. Диагноз в последующем был снят, так как заболевание протекало без типичных для этой болезни кризов, А/Д не повышалось до высоких цифр, больные нерегулярно посещали врача.

26 человек получали путевки в санаторий. 9 больных в состоянии опьянения без оснований вызывали скорую помощь.

В 83 случаях такие лица получали больничный лист в связи с травмами, ожогами, в результате укусов животных; врачи отмечали запах спиртного; такие заболевания также совпадали с периодом высокой вероятной алкоголизации.

В конечном счете, за 5 лет необоснованными мы расценили выдачу 331 больничных листов. Дней нетрудоспособности по таким больничным листам оказалось 1855; за год -371; на одного человека - 1,8.

Вышеизложенное показывает, что больные хроническим алкоголизмом имеют в год число дней нетрудоспособности по сравнению с лицами контроля. Однако анализ медицинской документации с клиническим "прицелом" не позволили подтвердить предположение о том, что более частая констанция случаев болезни вызвана обострением хронических заболеваний.

Полученные данные позволяют отметить, что при первичных осмотрах врачи не выделяют абстинентного синдрома в целом; ориентируются только на отдельные, наиболее выраженные на момент осмотра симптомы. Это порождает боыное число "соматических" диагнозов. Время редукции болезненных появлений регистрируется правильно; это ведет к выдаче большого числа больничных листов сроком на 3-6 дней, т. е. на срок, необходимый для самостоятель-

ной редукции острых явлений абстиненции (Н. Н. Иванец, А. Л. Игонин, 1983). Улучшение самочувствия связывается с проводимым лечением. Это, в свою очередь, не заставляет врача пересматривать диагноз. Дополнительно затрудняет работу врачей поликлиник отсутствие административной и юридической защиты против шантажных действий деградированных потаторов.

Все это, в конечном счете, уменьшает опосредованность алкогольного поведения и, следовательно, способствует прогрессированию алкогольного анозогнозии. Этот момент для исследователей, ориентирующихся на запросы государственных подразделений, значим, т. к. позволяет использовать те приемы, которые доступны (не противоречат кругу должностных обязанностей) государственным медицинским структурам.

Здесь достаточно вынести на лист уточненных диагнозов амбулаторных карт поликлиник диагнозы больных, состоящих на учете по поводу второй и третьей стадий алкоголизма. Единственным препятствием здесь является приказ МЗ СССР № 1333 от 29.12.79 г., регламентирующий порядок сообщения сведений о психическом состоянии граждан, которые фактически запрещает такой обмен информацией.

В 1995 году в медицинский вытрезвитель г. Кустаная поступило 13801 человек (женщин - 526). Из них совершеннолетних жителей г. Кустаная, имеющих постоянную прописку в городе, сохранивших семью и трудоустроенных -7218 (52%). Из них за период пребывния диагностированы психозы, острые соматические болезни, потребовавшие яапраБЛСкия в псггхяатрл^еекий и соматическим стационары

- 207. Остальные 7011 в госпитализации не нуждались.

Из этих 7011 поступали в году один раз 3127, повторно

- 3884 (55%). Из них 3127, поступивших 1 раз состояли на учете у нарколого, психиатра или привлекались к уголовной ответственности 916, из 3884, поступавших повторно - 1019 (Р>0,05).Из формально благополучных удалось целенаправленно обследовать 76 человек, поступивших в течение календарного года в медицинский вытрезвитель 1 раз и 81 из поступивших 2 и более раз.

Среди поступавших в медицинский вытрезвитель 1 раз в год достоверно чаще прием основной дозы алкоголя происходил на

производстве, в питейном заведении, в местах отдыха за городом и достоверно реже по месту жительства (таб. 1).

Таблица 1

Соотношение основных мест приема алкоголя, предшествовавшего помещению в вытрезвитель, у доставлявшихся в течение года один раз (группа А) и доставлявшихся повторно (группа Б).

Группы испытуемых А Б Р

Количество обследованных 76 81

Основное место приема алкоголя:

1. па производстве 21 9 <0,05

2. в питейном заведении 11 1 <0,01

3. в местах отдыха за городом 10 4 <0,05

4. в общественных местах в пределах

города(парк,сквер) 5 4 >0,05

5. по месту проживания 29 63 <0,05

При простом сравнении полученных данных лица первой группы были менее разборчивыми в местах алкоголизации. Это позволяет предполагать у них более высокую вероятность наличия алкоголизма и более злокачественного его течения. Однако клинические осмотры испытуемых это предположение не подтвердили (табл. 2)

Таблица 2

Соотношение клинических диагнозов у доставлявшихся в медицинский вытрезвитель в течение календарного года один раз (группа А) и у доставлявшихся повторно (группа Б).

Группы испытуемых Количество обследованных А 76 Б 81 Р

1. хронические терапевтические 18 6 <0,05

и хирургические болезни

2. хронические неврологические

и психические болезни 14 4 <0,05

3. вторая стадия алкоголизма 9 63 <0,01

4. другие заболевания 35 8 <0,01

У испытуемых первой группы имели место терапевтические (симптоматическая и эссенциальная гипертония, хронические панкреотиты и т. д.), хирургические (отдаленные последствия резекции желудка, ампутации конечности и т. п.), неврологические (посттравматическая энцефалопатия, отдаленные последствия нарушений мозгового кровообращения и т. п.) и психические (преимущественно олигофрения) болезни. Большинство из них злоупотребляли алкоголем. Однако оснований для диагностики хронического алкоголизма, как основного заболевания, с клиникой "развернутого" наркоманического синдрома, здесь не было.

У 35 человек хронических заболеваний не выявлено. Здесь были основания констатировать наличие акцентуации и психопатизации, транзиторные (преимущественно простудные) болезни. Употребление алкоголя было на этапе эпизодов алкоголизации или бытового пьянства в понимании 10. П. Лисицына, Н. Я. Копыта (1983). Здесь отмечалась низкая переносимость этанола. Развивавшиеся выраженные опьянения после приема небольших доз и проводили к помещению в медицинский вытрезвитель. Основания для диагностики второй стадии имели место только в 9 (12%) случаях.

Иные данные получены у испытуемых, помещавшихся в течение календарного года в медицинский вытрезвитель более одного раза. Алкоголизм второй стадии, как основное хроническое заболевание, был диагностирован у 63 (78%) больных. Именно в этой группе преобладали случаи пьянства по месту жительства.

Практически у всех этих обследованных имелось по три постоянных места алкоголизации: квартира (частный жилой дом), где постоянно проживает испытуемый, и 2 квартиры других членов той же алкогольной неформальной группы. "Ядро" такой группы состояло из 3-4 человек, "периферия" также из 3-4 человек. Лица, составляющие "ядро" алкогольной группы, проживали в этих квартирах (домах). Важен тот факт, что минимум один из них помещался повторно в течение календарного года в медицинский вытрезвитель или минимум раз в течение календарного года на стационарное наркологическое лечение.

Изучение таких мест алкоголизации показало, что соблюдаются определенная "очередность" в смене мест алкоголизации. Смена места пьянства происходит после начала явно негативного отношения к этому жильцов данной квартиры. За 6-8 дней такой формальной группы постепенно проходили "круг" из этих трех квартир. Грубые отклонения поведения здесь не отмечались. В одной и той же квартире алкоголизация имела место не более 2-3 дней в неделю. Поэтому случаев обращения в правоохранительные органы, в другие государственные и общественные организации здесь не имели места.

Есть основания отметить, что такой характер алкоголизации уменьшает опосредованность алкоголизации и, следовательно, способствует прогрессированию алкогольной ано-зогнозии.

Роль этого фактора риска достаточно высокая. Повторные поступления в медицинский вытрезвитель в течение года имели место в 3884 (55%) случаях. Из них не состояли на учете у нарколога, не привлекались к уголовной ответственности и внешне социально были благополучными - 2856 человек. У 78% (2278 человек) из них имела место не выявленная вторая стадия алкоголизма, все они находились в "комфортных" для алкоголизации условиях. Поэтому разрушение этой комфортности увеличит опосредованность алкоголизации и, следовательно, уменьшит вероятность прогрес-сирования алкогольной анозогнозии.

Здесь достаточно планового обследования квартир лиц, помещавшихся в течение года на стационарное наркологическое лечение представителями наркологической службы и планового обследования квартир социально благополучных жителей города (сохранивших семью и постоянно трудоустроенных), помещавшихся более 1 раза в году медицинский вытрезвитель представителями правоохранительной службы. Оперативный обмен информацией между службами сложностей не представляет.

ВЫВОДЫ

1. Хронический алкоголизм является вариантом аддик-

тивного (отклоняющегося)поведения. Клиническим проявлением социально-психологических механизмов алкогольной аддикции является раннее развитие и быстрое прогрессировать алкогольной анозогнозии. Клинические признаки собственно алкоголизма на ее развитие и последующее прогрессировать фактически не влияют.

2. Содержательной стороной алкогольной анозогнозии является оценка признаков исходной стадии алкоголизма и социальных последствий этого заболевания проявлениями пьянства, а высокой толерантности к эталону и эйфории состояний опьянения - признаками, исключающими наличие этой болезни.

3. В преморбидный период у больных алкоголизмом имеются типичные для всех аддиктов особенности личности в форме ее инфантильности. Инфантильность проявляется в задержке развития мотивационной сферы на уровне интимно-личностного общения. Соответствующая задержка прослеживается с возраста 10-12 лет и проявляется в отстаивании развития как мотивационной, так и операционально-технической сторон деятельностей.

4. Способствует раннему формированию алкогольного анозогнозии наркологическая неграмотность населения, которая заключается в признании высокой переносимости этанола и эйфорий состояний опьянения в качестве признака, исключающего наличие алкоголизма.

5. Вызывает формрование алкогольного варианта аддикции (формирование алкоголизма) оценка лицами с отклоняющимся поведение™ высокой переносимости э^яноля и эйфорий опьянения в качестве показателя "престижности", "суперменства".

6. Обеспечивает прогрессировать алкогольной анозогнозии малая опосредованность алкогольного поведения в алкогольных неформальных группах. Способствует уменьшению опосредованности алкогольного поведения гипердиагностика врачами амбулаторных звеньев общемедициской службы соматических заболеваний у больных второй и третьей стадий алкоголизма в период наличия у них только явлений абстиненции и комфортные условия для алкоголизации по месту жительства социально компенсированных

больных второй стадии.

7. Уменьшит вероятность формирования и последующего прогрессирования алкогольной анозогнозии (и, следовательно, преобладания алкогольного варианта аддикции) использование органами исполнительной власти комплексной психопрофилактической программы, предусматривающей работу в трех основных направлениях:

7.1. Коррекция наркологической неграмотности и аддик-тивных форм поведения, ориентированные на профилактику развития алкогольной анозогнозии.

7.2. Уменьшение вероятности гипердиагностики соматических расстройств у больных второй и третьей стадий алкоголизма в период наличия у них только явлений абстиненции, напрвленное на профилактику прогрессирования алкогольной анозогнозии.

7.3. "Санция" мест квартирного пьянства в отношении социально компенсированных больных второй стадии, орн-ентированнная также на профилактику прогрессирования алкогольной анозогнозии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В рамках апробации и внедрения наркологически ориентированной психопрофилактической программы.

1. В подготовительный период:

1.1. Провести подготовку группы медицинских психологов по теме: "Коррекция наркологической неграмотности населения и профилактика аддиктивных форм поведения".

1.1.1. В рамках обучения предусмотреть овладение знаниями и навыками, позволяющими, ориентируясь на методику "коррекции ценностей", проводить профилактическую работу с изложением признаков "ложного суперменства" (анализ содержательной стороны аддикции и высокой толерантности к этанолу, как одному из ее проявлений), с анализом причин вхождения в аддиктивные неформальные группы (рассмотрение "престижности" в таких группах "ложного суперменства") и с изложением механизмов вхождения в аддиктивные группы (изложение различий группового мнения и групповой деятельности в социально и асо-

циалыю ориентированных группах).

1.2. Подготовить списки жителей Кустаная, состоящих на наркологическом учете по поводу второй и третьей стадий алкоголизма с указанием места жительства.

1.3. Подготовить списки жителей Кустаная, помещавшихся в течение календарного года на стационарное наркологическое лечение с указанием места жительства.

1.4. Подготовить списки социально благополучных (трудоустроенных и сохранивших семью) жителей Кустаная помещавшихся в течение календарного года более одного раза в медицинский вытрезвитель с указанием места жительства.

1.5. Подготовить проект постановления администрации г. Кустаная о внедрении наркологически ориентированной психопрофилактической программы.

1.6. Подготовить проект приказа по городскому отделу образования о проведении коррекции наркологической неграмотности населения.

1.7. Подготовить проект приказа по областному отделу здравоохранения о вынесении диагноза больных второй и третьей стадии алкоголизма на листы уточненных диагнозов амбулаторных карт поликлиник, о порядке обмена информацией мехсду наркологической и амбулаторной общемедицинской службами.

1.8. Подготовить проект совместного приказа по областному отделу здравоохранения и УВД о "санации" мест квартирного пьянства, о порядке взаимного обмена информацией.

1.9. Подготовить образцы требуемой рабочей документации.

1.10. Провести плановое обучение врачей поликлиник и сотрудников отделов профилактики УВД по навыкам использования новой формы работы

2. Внедрение провести в начале календарного года с одновременным использованием всех трех направлений работы.

2.1 Коррекцию наркологической неграмотности и аддик-тивных форм поведения провести в течение месяца через общеобразовательные школы и ПТУ.

2.1.1. Учебой охватить всех учащихся возраста старше

13 лет через специальные выделенные уроки в каждом классе отдельно. ■

2.1.2. Взрослое население охватить учебой через родительские собрания.

2.1.3. Провести закрепление изложенных знаний через средства массовой информации спустя 4 и 7 месяцев от начала внедрения программы.

2.2. Новый алгоритм обслуживания в поликлиниках больных алкоголизмом второй и третьей стадии начать в начале календарного года, с того же времени начать "санацию" мест квартирного пьянства сотрудниками наркологической службы и отдела профилактики УВД.

2.2.1. Контроль за проведением работы, изложенной в пункте 2.2. в первое полугодие проводить ежемесячно, во второе - раз в 2 месяца; одновременно проводить коррекцию выявленных дефектов.

3. Контроль за эффективностью провести по итогам использования программы в течение года, ориентируясь на показатели годовой отчетности социальных служб (число дней нетрудоспособности, количество алкогольных психозов, количество совершивших уголовно наказуемые преступления в пьяном виде)

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Г. А. Ислямова, В. Б. Якимов. Проблема наркомани с позиции ментальной экологии. / Вопросы ментальной медицины и экологии.-1996.№ 4. С.

2. В. Б. Якимов. Региональная наркологически ориентированная психопрофилактическая программ. / Вопросы ментальной медицины и экологии. - 1997. № 1. С.

3. В. Б. Якимов. Региональная наркологически ориентированная психопрофилактическая программа (методические рекомендации для руководителей социальных служб). - Кустанай. 1996. - 18 стр.

4. В. Б. Якимов. Наркологически ориентированная психопрофилактическая программа (монография). Кустанай. 1996 - 97 стр.