Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Региональная гемодинамика при хирургической коррекции тромбоблитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Лукьяненко

Михаил Юрьевич

РЕГИОНАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ТРОМБОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

НОВОСИБИРСК - 2005

Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ПГГВ в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет (г. Барнаул).

Защита состоится «_» декабря 2005г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.062.03 в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел. 229-10-83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан «_» ноября 2005 г.

Мосунов Анатолий Иванович Майер Екатерина Олеговна

1

>

Шевела Андрей Иванович Старостин Сергей Александрович

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Майер Е.О.

2 IfIM5

ZI (о ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Число больных и умерших от болезней системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран продолжает возрастать. На протяжении прошлого и в начале нынешнего века показатель смертности и инвалидизации от данной патологии в Австралии и Норвегии увеличился более чем в 3 раза, в Англии и Уэльсе, Дании и Нидерландах в 2 раза, а в России в силу ряда объективных причин темпы роста этих показателей значительно выше (Бокерия Л. А., 1998). Так, число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний j в 1995 году составляло 790.1 на 100 тысяч населения, а в 1999 году - 815.7 на 100

тысяч населения, что в процентном соотношении по всему количеству умерших составило 52.8 и 55.4% соответственно (Бокерия Л. А., 2000; Герасимов В. Б., и др , к 2000; Дедов И. И., и др., 2002; Бокерия Л. А., 2003).

Как и в любой хирургической патологии, в лечении атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей применяют консервативные и оперативные методы лечения, а также их сочетание. Консервативное лечение, как правило, не ограничивается только на какую-то конкретную конечность, а распространяется на все сосудистое русло. Оперативное лечение, а особенно прямые методы реваскуляризации, в основном направлены на восстановление магистрального кровотока в какой-то определенной конечности. При этом важно помнить, что атеросклероз поражает не только какие-то конкретные сосуды, а все сосудистое русло в большей или меньшей мере, то есть поражения носят многососудистый и многобассейновый характер. В клинической практике нередки ситуации, когда после восстановления магистрального кровотока в какой-то одной конечности у больного в отдаленном периоде возникает ишемия противоположной конечности, степень поражения артериального русла которой на момент первичной операции не требовало хирургической коррекции.

За последние годы совершенствование методов диагностики, внедрение в 1 хирургическую практику все более новых синтетических протезов и стремительный

рост числа эндоваскулярных вмешательств позволили кардинальным образом улучшить результаты лечения больных с тромбоблитерирующими заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей, Однако, как показывает практика, и по данным ряда исследований от 40% до 80% бСШтг^м-в-сршш_сп 1 года до 5 лет

НЛЦИОНАЛЬЬ I БИБЛИОТЕКА

■ :

приходится выполнять повторные операции. (Савельев В. С., и др., 1996; Савельев В. С., Кошкин В. М., 1997; Покровский A.B., 1997 и др.). У части больных эти операции выполняются в связи с тем, что реконструированные сосуды тромбируются, а также когда происходит поражение артериального русла на другом уровне, на той же конечности. Другой части больных выполняются повторные операции уже на другой, контралатеральной конечности. При этом большинству этих больных до проведения первой хирургической коррекции, проводилось исследование нарушений артериального кровотока, и показаний для двухстороннего хирургического лечения выявлено не было. А показания к оперативному лечению существенно разнятся. Так, большинство авторов говорят о гемодинамической значимости стенозов в том случае, если просвет артерии сужен на 2/3 его окружности и более (Абалмасов К. Г., Морозов К. М., 1997; Герасимов В. Б., и др., 2000; Савельев В. С., и др., 2003). В то же время, появляются сообщения, свидетельствующие о значимости изменений кровотока при стенозах до 50% (Буров Ю.А., и др., 1999; Савельев В. С., Кошкин В. М., Носенко Е. М, и др., 2003). При этом гемодинамически не значимые стенозы артериального русла в контралатеральной конечности после операции и перераспределения кровотока могут привести к снижению артериального притока к последней, то есть к развитию «синдрома обкрадывания» или как его еще называют при операциях перекрестного бедренно-бедренного шунтирования «синдром Робин Гуда» (так как перераспределение крови происходит от «богатых» регионов к «бедным») (Сигаев A.A., Швальб П.Г., Цой В.Н., 2000). Также необходимо подчеркнуть, что послеоперационный инструментальный контроль изменений гемодинамики проводится довольно редко и зачастую только в оперированной конечности, и нарастание ишемии в контралатеральной конечности может остаться незамеченной до последующего обращения больного.

Вышеизложенные обстоятельства позволили сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с тромбоблитерирующими заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей при билатеральном поражении за счет оптимизации хирургической тактики, основанной на изучении региональной гемодинамики.

Задачи исследования:

1.Провести анализ гемодинамики в ближайшем и отдаленном периоде после реконструктивных операций в оперированной и контралатеральной конечности у больных с поражением магистральных сосудов нижних конечностей.

2. Оценить изменения артериального кровотока в контралатеральной конечности после проведения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в зависимости от исходного состояния артериального русла неоперированной конечности и уровня реконструируемого сегмента оперированной конечности.

3. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов двухсторонних и односторонних реконструктивных операций при тромбоблитерируюгцих заболеваниях

> магистральных артерий нижних конечностей.

4. Разработать лечебно-тактический алгоритм для больных с билатеральным поражением артерий нижних конечностей.

Научная новизна. Впервые изучено состояние регионального кровотока в контралатеральной нижней конечности до и после проведения реконструктивных операций на артериях. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Составлен лечебно-тактический алгоритм при одностороннем и билатеральном поражении артерий нижних конечностей. Уточнены показания к двухсторонней хирургической коррекции магистрального кровотока в зависимости от исходного состояния артериального русла нижних конечностей.

Практическая значимость. Выявлена закономерность изменений региональной гемодинамики в нижних конечностях после реконструктивных операций в зависимости от исходного состояния артериального русла, а также от уровня хирургического вмешательства на магистральных артериях у больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Это позволило создать алгоритм лечебно-тактических мероприятий для больных с билатеральным поражением артерий нижних конечностей, который уточняет показания к хирургическому вмешательству на одной или на двух конечностях.

Оптимизация хирургической тактики при билатеральном поражении артерий нижних конечностей позволила снизить летальность на 0,4 %, уменьшить число ампутаций нижних конечностей на 10,2 % и сократить экономические затраты на лечение больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей при билатеральном поражении после восстановления магистрального кровотока на одной конечности, гемодинамические показатели свидетельствуют о развитии синдрома обкрадывания в контралатеральной конечности.

2. Для наиболее эффективного лечения больных с окклюзионно-стенотическими изменениями артерий нижних конечностей необходимо тщательное изучение состояния кровообращения на различных сегментах артериального русла в обеих нижних конечностях как до лечения, так и после.

3. Разработанный лечебно-тактический алгоритм при билатеральном поражении артерий нижних конечностей позволяет снизить число ампутаций нижних конечностей, уменьшить количество осложнений и уменьшить экономические затраты на лечение больных с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых 111МА (г.Новосибирск, 2003), на заседании проблемной комиссии Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г.Новосибирск 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в клиническую практику Сердечно-сосудистого центра Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница ст. Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД», используются в педагогической работе на кафедре хирургических болезней ФПК и ППВ Новосибирской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста и иллюстрирована 28 таблицами и 24 рисунками, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает 174 работы отечественных и 84 работы иностранных авторов.

Личное участие автора. Автор принимал участие в обследовании больных на догоспитальном и госпитальном этапах диагностики и лечения совместно с сотрудниками отделения сосудистой хирургии, рентгенохирургического кабинета и диагностического центра Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница ст. Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД». Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа является результатом основанным клинических наблюдений, данных лабораторных исследований и информации, полученной при триплексном сканировании, рентгеновской ангиографии, компьютерной ангиографии. Работа основана на результатах обследования 116 пациентов, находившихся на лечение в Негосударственном учреждении здравоохранения «Дорожная клиническая больница ст. Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД» за период с октября 2001 по май 2005 года. Исследование основано на выделении двух групп, принципиально отличающихся в зависимости от того, применялось ли двухстороннее или одностороннее восстановление магистрального артериального кровотока:

1-группа (44 пациента) - больные, которым было выполнено двухстороннее восстановление магистрального артериального кровотока.

Н-группа (72 пациента) - больные, которым выполнено одностороннее восстановление магистрального артериального кровотока.

Общее количество мужчин в двух группах составило 110 (94,8 %) - средний возраст 54 года, женщин 6 (5,2 %) - средний возраст 63 года. Окклюзионно-стенотические изменения, которые привели к развитию хронической ишемии нижних конечностей, были вызваны только облитерирующим атеросклерозом - у 108 пациентов (93,2 %), атеросклерозом в сочетании с диабетической ангиопатией - у 8 (6,8 %) пациентов. По степени хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) пациенты разделены следующим образом: 1 группа - ХИНК 2а ст. - 20,4% (9), ХИНК 26 ст - 36,4% (16), ХИНК 3 ст. - 38,7% (17), ХИНК 4 ст. - 4,5% (2); 2 группа - ХИНК 2а ст. - 22,2% (16), ХИНК 26 ст. - 49,9% (36), ХИНК 3 ст. - 23,6% (17), ХИНК 4 ст. -

4,3% (3). Сопутствующая патология выявлена у 84,4 % обследованных больных и представлена следующими заболеваниями: ИБС в различных ее формах у 71, облитерирукнций атеросклероз с поражением экстракраниальных артерий у 38, язвенная болезнь желудка и 12-типерстой кишки у 10, хронический бронхит у 46, варикозная болезнь нижних конечностей у 11 пациентов. Вцды восстановительных операций на артериях нижних конечностей приведены в таблице 1

Таблица 1

Виды восстановительных операций на артериях нижних конечностей.

Количество больных (N=116).

Виды хирургической коррекции Абсолютное количество операций Процентное соотношение

Операции на аорто-бедренном и подвздошно-бедренном сегментах

Аорто-бифеморапьное протезировние 7 10,9%

Аорто-общебедренное шунтирование 8 12,5%

Общеподвздошно-общебедренное шунтирование 17 26,6%

Баллонная ангиопластика наружной подвздошной артерии 32 50%

Итого 64 100

Операции на бедренно-подколенном сегменте

Бедренно-подколенное шунтирование 31 27,9%

Тромбэндартерэктомия из общей бедренной артерии 8 7,6%

Тромбэндартерэктомия из глубокой бедренной артерии 2 1,6%

Баллонная ангиопластика общей бедренной артерии. 12 10,8%

Баллонная ангиопластика поверхностной бедренной артерии 51 45,7%

Баллонная ангиопластика подколенной артерии. 7 6,4%

Итого 112 100

Всего 176 100

Обследование пациентов проводилось по следующей схеме: осмотр сосудистого хирурга, при котором собирался анамнез заболевания, клинически определялись уровни поражения магистральных артерий, оценивалась степень хронической ишемии Следующим этапом проводился комплекс обязательного обследования, а именно' общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (общий белок, глюкоза, общий билирубин и его фракции, мочевина крови, холестерин и др ), ФЛГ, ЭКГ, ФГС, триплексное сканирование артерий нижних конечностей.

При выявлении показаний к хирургическому лечению диагноз подтверждали рентгенконтрастной ангиографией, проводимой в условиях рентгеноперационной на аппарате Integris V 5000, для уточнения архитектоники поражения подвздошно-бедренного сегмента также использовалась спиральная компьютерная ангиография. Необходимо подчеркнуть, что проводилось ангиографическое исследование обеих нижних конечностей, при этом подсчет уровня стенозов производился автоматически с использованием программного обеспечения, установленного на ангиографической установке.

В ходе собственного исследования нами непосредственно до операции, после и при последующих госпитализациях через каждые 6 месяцев всем пациентам проводился комплекс дополнительных исследований- триплексное сканирование артерий нижних конечностей, реовазография нижних конечностей и измерение лодыжечно-плечевого индекса. Для стандартизации исследование объемной скорости кровотока (ОСК) производилось в строго фиксированных точках:

1. Бедренный сегмент - тотчас проксимальнее отхождения глубокой артерии бедра от общей бедренной артерии

2. Подколенный сегмент - проксимальнее трифуркации подколенной артерии.

3. Заднеберцовый сегмент - дорзальнее медиальной лодыжки (при окклюзии ЗББА определение параметров производилось на ПББА)

Послеоперационное исследование объемной скорости кровотока проводилось в течении 15 дней после операции, но не раньше чем через 7 дней, в среднем на 12-14 день после операции, когда больной уже активизирован и готовится к выписке.

Реовазография проводилась на аппарате «Medicor» с определением реографического индекса (РИ). Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) рассчитывался

как отношение систолического давления на задней берцовой артерии к систолическому давлению на плечевой артерии.

Использовали следующие инструментальные методы исследования:

1. Рентгеноконтрастная спиральная компьютерная томография сосудов выполнялась на установке Picker PQ - 5000.

2. Ангиография сосудов нижних конечностей проводилась на ангиографической установке Integris V 5000.

3. Реовазография проводилась на аппарате «Medicor» с определением реографического индекса (РИ).

4. Триплексное сканирование артерий нижних конечностей с определением обьемной скорости кровотока по артериям проводили на ультразвуковом сканере с функцией ЦЦК Acusson или на аппарате Philips EnVisor с установленным про1раммным пакетом, позволяющим подсчитывать степень стеноза и скорость объемного кровотока в автоматическом режиме. Уровень всех выявленных стенозов на обеих нижних конечностях сравнивался с результатами рентгеноконтрастной ангиографией или спиральной компьютерной артериографии. При выявлении на одном сегменте нескольких стенозированных участков, в исследовании фиксировался участок с наибольшим процентом стенозирования.

Обработка данных, полученные в результате клинических исследований, из историй болезни осуществлялась на персональном компьютере Пентиум IV в оболочке Windows ХР с помощью программы статистической обработки "BIOSTAT".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

По стороне преимущественного поражения пациенты обеих группы разделились следующим образом: 1 группа - преимущественное поражение артерий правой нижней конечности - у 19-ти (43,1%), левой - у 25-ти (56,9%); 2 группа -преимущественное поражение артерий правой нижней конечности - у 39 (54,1%), левой - у 33 (45,9%) больных. Разделение на более и менее пораженную конечность происходило исходя из дооперационных значений средней ОСК, под более пораженной нижней конечностью условно подразумевали конечность, на которой ОСК была меньше, чем на противоположной, и наоборот. Стоит отметить, что

разделение по значению средней ОСК совпадало с подобным разделением по значениям ЛПИ, РИ и с жалобами пациента.

Динамика ОСК выраженная в процентах к исходному (дооперационному) значению у пациентов обеих групп представлена на рисунках с 1 по 4.

До операции После операции Ч\з6мес Ч\з 1 год Ч\з 1,5 года

■ Бедренный сегмент ■ Подколенный сепиент □Заднеберцовый сегмент

Рис 1 Динамика ОСК в более пораженной конечности у пациентов 1 группы.

До операции После Ч\з6мес Ч\з 1 год Ч\з 1,5 года

операции

■ Бедренный сегмент ■Подколенный сегмент □Заднеберцовый сегмент

Рис 2 Динамика ОСК в менее пораженной конечности у пациентов 1 группы.

I

120 100 80 60 40 20 0

До операции После Ч\з 6 мес Ч\з 1 год Ч\з 1,5 года операции

В Бедренный сегмент ■Подколенный сегмент □Заднеберцовый сегмент

Рис. 3 Динамика ОСК в более пораженной конечности у пациентов 2 группы.

До После Ч\з 6 мес Ч\з 1 год Ч\з 1,5 года

операции операции

□ Заднеберцовый сегмент ■ Подколенный сегмент □ Бедреный сегмент

Рис 4 Динамика ОСК в менее пораженной (не оперированной) конечности у

пациентов 2 группы.

Сравнивая гемодинамические показатели у пациентов до, после операции, и в отдаленном периоде, отслежено, что у пациентов 1 группы ОСК после операции увеличилась в обеих нижних конечностях, тогда как у пациентов 2 группы на фоне более значительного, чем у пациентов 1 группы увеличения ОСК в более пораженной конечности имело место снижение ОСК в менее пораженной (не оперированной) нижней конечности. При исследовании в отдаленном периоде у пациентов обеих групп имело место снижение ОСК в более пораженной и в менее пораженной конечности у пациентов 1 группы. А у пациентов 2 группы через 6 мес. напротив отмечено увеличение ОСК в менее пораженной конечности, однако значения ОСК не достигли дооперационного уровня и при исследовании через 1.5 года уровень снижения ОСК был ниже уровня снижения ОСК непосредственно после операции. В обеих нижних конечностях у пациентов 1 группы и в более пораженной конечности у пациентов 2 группы степень увеличения ОСК была более выражена на более проксимальном, бедренном сегменте, и менее выражена на более дистальных, подколенных и заднеберцовых сегментах. А степень снижения ОСК в менее пораженной (не оперированной) конечности у пациентов 2 группы нарастала в порядке расположения сегментов: чем дистальнее, тем более была выражена степень снижения ОСК.

Динамика ЛГГИ и РИ у пациентов обеих групп, отраженная в процентах к исходному (кооперационному) значению, представлена на рисунках с 5 по 8.

Рис. 5. Динамика ЛПИ пациентов 1 группы.

80 70 60 50

¡5 40

30 20 10 0

До операции После Ч\з 6 мес Ч\з 1 год Ч\з 1,5 года

операции

■ Более пораженная нижняя конечность □ Менее пораженная нижняя конечность

Рис. 6. Динамика РИ у пациентов 1 группы.

Рис. 8. Динамика ЛПИ у пациентов 2 группы.

О Более пораженная нижняя конечность Р Менее пораженная нижняя конечность

Рис. 8. Динамика РИ у пациентов 2 группы.

Динамика ЛПИ и РИ в послеоперационном периоде напоминала динамику ОСК. Так ЛПИ и РИ после операции увеличились в обеих нижних конечностях, тогда как, у пациентов 2 группы на фоне более значительного, чем у пациентов 1 группы увеличения значений в более пораженной конечности имело место снижение в менее пораженной (не оперированной) нижней конечности. При исследовании в отдаленном периоде у пациентов обеих групп имело место снижение значений ЛПИ и РИ в более пораженной и в менее пораженной конечности у пациентов 1 группы. А у пациентов 2 группы, напротив, отмечено увеличение значений ЛПИ и РИ в менее пораженной конечности, однако значения не достигали дооперационного уровня. В дальнейшем послеоперационном периоде отмечено постепенное снижение значений ЛПИ и РИ у пациентов 1 группы в артериях обеих нижних конечностей и постепенное выравнивание степени увеличения значений между конечностями в послеоперационном периоде. У пациентов 2 группы на фоне постепенного снижения значений ЛПИ и РИ, относительно непосредственного послеоперационного увеличения, в более пораженной (оперированной) конечности, происходило еще большее снижение значений в менее пораженной конечности, и при исследовании через 1.5 года уровень снижения значений ЛПИ и РИ был ниже уровня снижения непосредственно после операции.

Следует заметить, что уровень снижения ОСК, ЛПИ и РИ на контралатеральной конечности у пациентов 2 группы находился в зависимости от нескольких причин, а именно:

1. От локализации патологического процесса в контралатеральной конечности. Стеноз ПБС вызывает большее снижение ОСК, чем равнозначный стеноз БПС. Так при реконструкции ПБС снижение ОСК в контралатеральной конечности более 25% от исходного уровня у всех пациентов произошло при 46% стенозе ПБС и 51% стенозе БПС.

2. От степени выраженности патологического процесса в контралатеральной конечности. Достоверное снижение ОСК на контралатеральной конечности происходит в среднем при 52% стенозе на ПБС, 55% стенозе на БПС и при 65,5% стенозе артерий голени.

3. От уровня реконструируемого сегмента. Восстановление кровотока на ПБС вызывает большее снижение ОСК на контралатеральной конечности, чем операция на БПС. Так при реконструкции ПБС снижение ОСК в контралатеральной конечности более 25% от исходного уровня произошло у пациентов при 46% стенозе ПБС, а при реконструкции БПС при 58% стенозе ПБС на контралатеральной конечности.

Изменения степени поражения артериального русла у пациентов обеих групп представлены на рисунках с 9 по 12.

Рис. 9. Средний процент стенозирования в более пораженной конечности у пациентов

1 группы.

80

60

До операции Ч\з6мес Ч\з 1 год Ч\з 1.5 года

НБедреный сегмент □ Подколенный сегмент □ Заднеберцовый сегмент

До операции Ч\э 6 мес Ч\з 1 год Ч\з 1,5 года

В Бедреный сегмент ■ Подколенный сегмент □ Заднеберцовый сегмент

Рис 10. Средний процент стенозирования в более пораженной конечности у

пациентов 1 группы.

До операции Ч\з6мес Ч\з 1 год Ч\з 1,5 года

■ Бедреный сегмент И Подколенный сегмент □Заднеберцовый сегмент

Рис 10 Средний процент стенозирования в более пораженной (оперированной) конечности у пациентов 2 группы.

г? 40

До операции Ч\з 6 мес Ч\з 1 год Ч\з 1,5 года

■¡Бедреный сегмент В Подколенный сегмент □Заднеберцовый сегмент

Рис 12 Средний процент стенозирования в менее пораженной (не оперированной) конечности у пациентов 2 группы.

До операции у пациентов обеих групп степень поражения артериального русла более пораженной конечности была значительно выше, чем в менее пораженной конечности (более чем в 2 раза) и чем дистальнее находился сегмент, тем более выраженным был патологический процесс. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов обеих групп в более пораженной конечности, происходило постепенное возрастание степени поражения артериального русла. А, динамика патологических изменений в менее пораженной (не оперированной) нижней конечности у пациентов обеих групп значительно отличалась. Так в 1 группе происходило постепенное возрастание степени поражения артериального русла, в то время как во второй группе в менее пораженной (не оперированной) нижней конечности происходило более выраженное и прогрессирующее поражение артериального русла. И скорость патологических изменений артериального русла контралатеральной конечности варьировала в зависимости от уровня снижения ОСК, ЛПИиРИ.

Для проведения сравнительного анализа между степенью стеноза артериального русла и уровнем снижения ОСК, был определен достоверный уровень снижения ОСК. Достоверным снижением ОСК считалось снижение более чем на 25%, так как данный уровень снижения значительно превышает максимально возможную погрешность ультразвуковой аппаратуры. Проведенный анализ позволил выявить ряд закономерностей. Так, при односторонней реконструкции ПБС достоверное снижение ОСК (более чем на 25%) в контралатеральной конечности не происходило у пациентов с стенозом ПБС< 37%, стенозом БПС< 42% и стенозом артерий голени <54%, а у всех пациентов с стенозом ПБС >46%, стенозом БПС > 51 % и стенозом артерий голени> 63% произошло достоверное снижение ОСК, что является показанием к операции на обеих конечностях. При односторонней реконструкции БПС достоверное снижение ОСК в контралатеральной конечности не происходило у пациентов с стенозом ПБС< 43%, стенозом БПС< 46% и стенозом артерий голени <55%, а у всех пациентов с стенозом ПБС > 58%, стенозом БПС > 59% и стенозом артерий голени> 68% произошло снижение ОСК более чем на 25 %, что является показанием к операции на обеих конечностях.

Результаты лечения тромбоблитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у пациентов двух групп представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты лечения у пациентов двух групп.

Сроки Наблюдения Группа 1 - пациентов подвергнутых двухстороннему хирургическому восстановлению магистрального артериального кровотока (П1=44). Группа 2 - пациентов подвергнутых одностороннему хирургическому восстановлению магистрального артериального кровотока (П2=72).

До 6 месяцев деталь. Исход ампутация сохр. конеч. леталь. исход ампутация сохр. конеч.

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

0 0 1 2,3 43 97 7 1 1,5 3 4,1 68 95,8

6 мес-1 год 1 2,3 1 2,3 41 95,4 1 1,6 4 5,8 63 93

1 год -1,5 года 0 0 0 0 39 100 0 0 2 3,2 61 95,8

Всего 1 2,3 2 4,6 41 93,1 2 2,7 9 12,5 61 84,8

За весь период наблюдения ампутаций нижних конечностей у пациентов подвергнутых двухстороннему хирургическому восстановлению магистрального артериального кровотока за период наблюдения до 1,5 лет после операции было меньше на 10,2 %, чем у пациентов подвергнутых одностороннему хирургическому восстановлению магистрального артериального кровотока. Летальность в первой группе составила 2,3 % против 2,7 % во 2 группе.

Выводы.

1. У больных с тромбоблитерирующими заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей при успешном одностороннем восстановлении магистрального кровотока на фоне улучшения кровообращения в оперированной конечности в 92,7 % случаев наблюдали «синдром обкрадывания» в контралатеральной конечности.

2. В послеоперационном периоде у больных с односторонней реконструкцией артериального русла в сроки до 6 мес. на фоне постепенного снижения показателей ОСК, ЛПИ и РИ в оперированной конечности, показатели в контралатеральной конечности увеличиваются, но не доходят до уровня дооперационных. В сроки до 1,5 лет происходит дальнейшее снижение показателей

периферического кровообращения с обеих сторон, однако в контралатеральной конечности темпы снижения значительно выше Степень снижения зависит от нескольких факторов, а именно:

• От локализации патологического процесса в контралатеральной конечности. Стеноз ПБС вызывает большее снижение ОСК, чем равнозначный стеноз БПС.

• От степени выраженности патологического процесса в контралатеральной конечности. Достоверное снижение ОСК на контралатеральной конечности происходит в среднем при 52% стенозе на ПБС, 55% стенозе на БПС и при 65,5% стенозе артерий голени.

• От уровня реконструируемого сегмента. Восстановление кровотока на ПБС вызывает большее снижение ОСК на контралатеральной конечности, чем операция на БПС.

3. Двухстороннее хирургическое лечение у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей позволяют в среднем уменьшить количество ампутаций в отдаленный период до 4,6 % против 12,5% у пациентов которым выполнялось одностороннее восстановление магистрального кровотока, снизить летальность до 2,3% против 2,7% , а также уменьшить количество повторных операций до 20,4% против 44,4%.

4. Лечебно-тактический алгоритм позволяет уточнить показания к односторонней или двухсторонней реконструкции.

Лечебно-тактический алгоритм.

"-показания к двухстороннему оперативному лечению

**-показания для наблюдения за состоянием контралатеральной конечности

*-показания к двухстороннему оперативному лечению

"■♦-показания для наблюдения за состоянием контралатеральной конечности

Практические рекомендации.

1. У больных с множественными окклюзионно-стенотическими изменениями магистральных артерий нижних конечностей необходимо исследовать гемодинамические нарушения обеих нижних конечностей как до, так и после хирургического лечения.

2. По показаниям использовать двухстороннее восстановление магистрального артериального кровотока у больных с множественными окклюзионно-стенотическими изменениями магистральных артерий нижних конечностей.

3 Для определения показаний к двухсторонним или односторонним

хирургическим вмешательствам необходимо использовать разработанный лечебно-тактическим алгоритм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мосунов А.И., Лукьяненко М.Ю., Ненарочнов C.B., Сафонов В. А., Ганичев А.Ф., Ким Г.В., Мосунов В.А. Гемодинамические показатели в контралатеральной конечности при реконструктивных операциях на магистральных артериях нижних конечностей //Тешш научно-практической юбилейной конференции НГМА.-Новосибирск, 2005.-С 23.

2 Мосунов А.И., Сафонов В.А., Ким Г.В., Анищенко В.В., Дайчман Л.Б., Лукьяненко М.Ю. Современные возможности рентгенэндоваскулярной хирургии в лечении хирургической патологии сосудов и внутренних органов// Тезисы научно-пракпиескойюбилейной кшференции посвященной НГМА-Новосибирск,2005.-С 27.

3. Мосунов А.И., Ганичев А.Ф., Родин А.Л, Худашов В.Г., Новоселов O.A. Гусева И.А., Лукьяненко М.Ю. Опыт хирургического лечения тромбоблитерирующих заболеваний в дорожной клинической больнице ст. Новосибирск- Главный /УСлкремапыетихнсшогии п клинической практике -Новосибирск,2003.-С 52.

4 Мосунов А.И., Сафонов В. А., Худашов В. Г., Ким Г. В., Ганичев А. Ф., Родин А. Л., Новоселов О. А., Лукьяненко М. Ю. Лечебно-диагностический алгоритм при острых тромбозах вен нижних конечностей //Сопремашые технологии в клинической практикЕ -Новосибирск,2003.-С54.

5. Мосунов А. И., Ганичев А. Ф., Родин А. Л., Худашов В. Г., Лукьяненко M Ю. Хирургическая коррекция вен при рецидивах варикозной болезни //Современные технологии в клинической практике - Новосибирск, 2003. -С 137.

6. Мосунов А.И., Сафонов В. А., Худашов В. Г., Ганичев А. Ф., Родин А. Л., Новоселов О. А., Лукьяненко М. Ю. Видеоэндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен в лечении варикозной болезни нижних конечностей //Современные технологии в клинической практике -Новосибирск, 2003.-С 163

Соискатель

М.Ю. Лукьяненко

Список использованных сокращений.

ОСК - объемная скорость кровотока; БПС - бедренно-подколенный сегмент; ЗББА - задняя болыпеберцовая артерия; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс; ПББА - передняя болыпеберцовая артерия; ПБС - подвздошно-бедренный сегмент; РИ - реографический индекс; ФГС - фиброгастроскопия; ФЛГ- флюорография;

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей; ЦЦК - цветное дуплексное картирование; ЭКГ - электрокардиография;

Корректор А.Ф. Гайдар Подписано в печать 22.11.05 г. Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1.0 Тираж 100 экз. Заказ № 55 Отпечато в типографии 12 Военпроекта г. Новосибирск, ул. Мичурина, 20 тел. 224-14-07

»24763

РНБ Русский фонд

2006-4 27619

» i

Актуальность темы. Число больных н умерших от болезней системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран продолжает возрастать. На протяжении прошлого и в начале нынешнего века показатель смертности н ннвалиднзацнн от данной патологии в Австралии и Норвегии увеличился более чем а 3 рам, а Англии и Уэльсе, Дании и Нидерландах в 2 раза» а в России в силу ряда объективных причин темны роста этих показателей значительно выше, Так, число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в 1995 году' составляло 790.1 на 100 тысяч населения, а в t999 году - 815.7 на 100 тысяч населения, что в процентном соотношении по всему количеству умерших составило 52.8 н 55,4% соответственно (Бокерил JL А,, 2000; Герасимов В, Б„ с соавт. 2000; Дедов И, И., с соавт., 2002; Бокерня Л. А„ 2003).

Среди широкого спектра артериальной патологии человека наиболее распространенными являются хронические окклюзнрующие заболевания аорты н артерий нижних конечностей (Покровский A.B., и др., 1996; Карпов P.C., Дудко В.А., 1998),

Болезнями артерии нижних конечностей страдает 1,5-2 % лиц старше 40 лет, Ведущая роль в нозологическом аспекте среди всех заболеваний артерий нижних конечностей принадлежит облнтерирующему атеросклерозу, частота поражения которым составляет 80-90% (Савельев В. С., 1992; Кошкин В, М, 1997; Покровский A.B., 1997 и др.).

Перемежающейся хромотой, как было отмечено в докладе Всемирной организации здравоохранения в 1988 г., страдает 5% лиц пожилого возраста. Это связано главным образом с атеросклсротнчсскнм поражением артерий. Около 10% населения Земли имеет данное заболевание, поражающее сосуды самой различной локализации, причем примерно 2% составляют атсросклеротичсскне артериоиатнн нижних конечностей. Частота хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляет 3-4% от числа всех хирургических заболеваний (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997).

Как н в любой хирургической патология, в лечении атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей применяют консервативные и оперативные методы лечения, а также их сочетание. Консервативное лечение, как правило» ие ограничивается только на какую-то конкретную конечность, а распространяется на все сосудистое русло. Хирургическое же лечение, а особенно прямые методы реваскуляризацин, в основном направлены на восстановление магистрального кровотока в какой-то определенной конечности. При пом важно помнить, что атеросклероз поражает не только какие-то конкретные сосуды, а все сосудистое русло в большей или меньшей мере, то есть поражения носят многососудистый И многобассейновый характер. В клинической практике нередки ситуации, когда после восстановления магистрального кровотока в какой-то одной конечности у больного в отдаленном периоде возникает ишемия противоположной конечности, степень поражения артериального русла которой на момент первичной операции не требовало хирургической коррекции

За последние годы совершенствование методов диагностики, внедрение в хирургическую практику все более новых синтетических протезов и стремительный рост числа эндоааскулярных вмешательств позволили кардинальным образом улучшить результаты лечения больных с тромбоблитернруюшими заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей,

Однако как показывает практика и по данным ряда исследований от 40% до 80% больным в сроки от 1 года до 5 лет приходится выполнять повторные операции. (Савельев В. С., С соав., 1996; Савельев В. С., Кошкин В. М,, 1997; Покровский A.B., 1997 и др,). У части больных эти операции выполняются в связи с тем, что реконструированные сосуды тромбируются, а также когда происходит поражение артериального русла на другом уровне, на той же конечности. Другой части больных выполняются повторные операции уже на другой, контралатсральной конечности. При этом большинству этих больных до проведения первой хирургической коррекции, проводилось исследование нарушений артериального кровотока, и показаний для двухстороннего хирургического лечения выявлено не было. При этом наиболее часто используемые в практической ангиологии методы диагностики патологии магистральных артерий зачастую позволяют оценить лишь качественный характер изменений, не указывая на нх гсмодннамнческую значимость. И показания к оперативнику лечению существенно разнятся. Так, большинство авторов говорят о гемолннамнчсской значимости стенозов в том случае, если просвет артерии сужен на 2/3 его окружности и более (Абалмасов К. Г., Морозов К. М., 1997; Герасимов В. Б,, с соав., 2Ö00; Савельев В, С.+ с соав., 2003), В то же время, появляются сообщения, свидетельствующие о значм мости изменений кровотока при стенозах до 50% (Буров Ю.А., с соав-. 1999; Савельев В, С., Кошкин В. М„ Носенко Е. М,, с соав., 2003). При этом гемодинамнчоскн не значимые стенозы артериального русла в коктралатеральной конечности после операции и перераспределения кровотока могут привести к снижению артериального притока к последней, то есть к развитию «.синдрома обкрадываний» или как его еще называют при операциях перекрестного бсдренно-бецрекного шунтирования «синдром Робнн Гуда» (так как перераспределение крови происходит от «богатых» регионов к «бедным») (Сигаев A.A., Шваньб ПГ., Цой В.Н. 2000). Также необходимо подчеркнуть, что послеоперационный инструментальный контроль изменений гемодинамики проводится довольно редко н зачастую только в оперированной конечности, и нарастание ишемии в контралатсральной конечности может остаться незамеченной до последующего обращения больного.

Необходимость получения сведений о изменениях кровотока в контралатсральной конечности при хирургической коррекции тромбоблнтернрующих заболеваний магистральных артерий нижних конечностей, несомненно, имеет место. Потребность дальнейшей теоретической н клинической разработки тактики обследования и лечения, больных с тромбооблктсрирующимн заболеваниями артерий шапк конечностей обуславливает цель настоящего исследования.

Цель исследований. Улучшить результаты лечения больных с тромбобл итерирующим и заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей при билатеральном поражении за счет оптимизации хирургической тактики, основанной на изучении региональной гемодинамики.

Задачи и с следования:

1.Провести анализ гемодинамики в ближайшем н отдаленном периоде после реконструктивных операций в оперированной и контралатералыюй конечности у больных с поражением магистральных сосудов нижних конечностей.

2. Оиенить изменения артериального кровотока в контралатералыюй конечности после проведения реконструктивных операций иа артериях нижних конечностей в зависимости от исходного состояния артериального русла кооперированной конечности и уровня реконструируемого сегмента оперированной конечности,

3. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов двухсторонних н односторонних реконструктивных операций при тромбоблчтерируюших -заболеваниях магистральных артерий нижних конечностей.

4. Разработать лечебно-тактнческнй алгоритм для больных с билатеральным поражением артерий нижних конечностей.

Hayчнлн новизна. Впервые изучено состояние регионального кровотока в контралатер&льной нижней конечности до и после проведения реконструктивных операций на артериях. Праведен анализ ближайших и отдаленных результатов реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, Составлен лечебно-тактический алгоритм прн одностороннем и билатеральном поражении артерий нижних хоиечностей. Уточнены показания к двухсторонней хирургической коррекции магистрального кровотока в зависимости от исходного состояния артериального русла нижних конечностей.

Практическая значимость. Выявлена закономерность изменений региональной гемодинамики в нижних конечностях после реконструктивных операций, в зависимости от исходного состояния артериального русла, а также от уровня хирургического вмешательства на магистральных артериях у больных с тромбооблитеркрующимн заболеваниями артерий нижних конечностей. Это позволило создать алгоритм лечебно-тэктнчсских мероприятий для больных с билатеральным поражением артерий нижних конечностей, который уточняет показания к хирургическому вмешательству на одной или на двух конечностях.

Оптимизация хирургической тактики при билатеральном поражении артерий нижних конечностей позволила снизить летальность на 0,4 %, уменьшить число ампутаций нижних конечностей на 10,2 % и сократить экономические затраты на лечение больных с тромбооблитерируюшнми заболеваниями артерий нижних конечностей, Положения, выносимые на зашнту:

1. У больных с тромбоблитерирующнми заболеваниями артерий нижних конечностей при билатеральном поражении после восстановления магистрального кровотока на одной конечности, гемодииамнчсские показатели свидетельствуют о развитии синдром обкрадывания в конгралатеральной конечности.

2. Для наиболее эффективного лечения больных с окклюзнонно-стснотическими изменениями артерий нижних конечностей необходимо тщательное изучение состояния кровообращения на различных сегментах артериального русла в обеих нижних конечностях как до лечения, так и после.

3. Разработанный лечебно-тактический алгоритм при билатеральном поражении артерий нижних конечностей позволяет снизить число ампутаций нижних конечностей, уменьшить количество осложнений и уменьшить экономические затраты на лечение больных с громбооблнтерирующнми заболеваниями артерий нижних конечностей.

Внедрение, Результаты исследований внедрены в клиническую практику Сердечно-сосудистого центра Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница ст. Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД», используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней ФПК н ППВ Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых НГМА (г. Новосибирск, 2003), на заседании проблемной комиссии Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Новосибирск 2005).

Объем н структура диссертации. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и иллюстрирована 28 таблицами и 24 рисунками, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 174 работы отечественных и 84 работы иностранных авторе».

Выводы,

1. У больных с тромбоблнтерирующнмн заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей при успешном одностороннем восстановлен ни магистрального кровотока на фоне улучшения кровообращения в оперированной конечности в 92,7 % случаев наблюдали «синдром обкрадывания)» в контралатеральной конечности.

2. В послеоперационном периоде у больных с односторонней реконструкцией артериального русла в сроки до 6 мсс. на фокс постепенного снижения показателей ОСК, ЛПИ и РИ в оперированной конечности, показатели в контралатсральной конечности увеличиваются, но не доходят до уровня дооперационных, В сроки до 1,5 лет происходит дальнейшее снижение показателей периферического кровообращения с обеих сторон, однако в коитралатеральной конечности темпы снижения значительно выше, Степень снижения зависит от нескольких факторов, а именно:

• От локализации патологического процесса в коитралатеральной конечности, Стеноз ПБС вызывает большее снижение ОСК, чем равнозначный стеноз БГТС.

•От степени выраженности патологического процесса в коитралатеральной конечности. Достоверное снижение ОСК на коитралатеральной конечности происходит в среднем при 52% стенозе на ПБС, 55% стенозе на БПС н при 65,5% стенозе артерий голени.

• От уровня реконструируемого сегмента. Восстановление кровотока на ПБС вызывает большее снижение ОСК на контралатеральной конечности, чем операция на БПС.

3. Двухстороннее хирургическое лечение у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей позволяют в среднем уменьшить количество ампутаций в отдаленный период до 4,6 % против 12,5% у пациентов которым выполнялось одностороннее восстановление магистрального кровотока, снизить летальность до 2,3% против

2,7% , а также уменьшить количество повторных операций до 20,4% против 44,4%,

4, Лечебно-тактичсскнЙ алгоритм позволяет уточнить показания к односторонней или двухсторонней реконструкции.

Лечебно-тактический алгоритм.

-показания к двухстороннему оперативному лечению

••-показания дня наблюдения за состоянием контралзтеральной конечности

•-показания к двухстороннему оперативному лечению

-показания для наблюдения за состоянием контралзтералыюй конечности

Практические рскомсндацин.

У больных с множественными окклюзионно-стеиотичеекими изменениями магистральных артерий нижних конечностей необходимо исследовать гемодннамические нарушения обеих нижних конечностей как до, так и после хирургического лечении.

2. По показаниям использовать двухстороннее восстановление магистрального артериального кровотока у больных с множественными окклюзнонно-стенотнчсскимн изменениями магистральных артерий нижних конечностей.

3, Для определения показаний к двухсторонним или односторонним хирургическим вмешательствам необходимо использовать разработанный лечебно-тактнческнм алгоритм.