Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оптимизация диагностики и лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с высоким хирургическим риском

ООЗОТ1В84 На правах рукописи

НОХРИН

Сергей Петрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

? л млм 200/

2007 ^

003071684

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им И И Джанелидзе

Научный консультант

доктор медицинских наук Сорока Владимир Васильевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Лебедев Лев Валерьевич доктор медицинских наук, профессор Шнейдер Юрий Александрович доктор медицинских наук, профессор Баллюзек Феликс Владимирович

Ведущее учреждение Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2007г в_часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 090 05 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им акад ИП Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 197089, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8 в зале заседаний Ученого совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им акад И П Павлова

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Мясникова Марина Олеговна

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В мире наблюдается неуклонный рост количества больных с атеросклеротическим поражением аорты и различных артерий, чаще сосудов нижних конечностей (А В Покровский, 1996, В С Савельев и соавт,1996) Удельный вес больных пожилого и старческого возраста составляет от 7 i ,5% до 90% (ИИЗатевахин и соавт,1996) Процент ампутаций при декомпенсации кровообращения достигает 70%, а летальность составляет 2050% (А В Покровский и соавт ,1994) Выполнение реконструктивно-пластических операций является на сегодняшний день единственным эффективным видом лечения данной категории больных (В В Кунгурцев и соавт,1996, ИИЗатевахин и соавтю,2002) Однако прямая реваскуляризация возможна только у 36-58,6% Остальные пациенты обречены на постоянное, не всегда эффективное лечение Наибольшие трудности возникают при лечении терминальной стадии ишемии нижних конечностей - критической ишемии (КИНК) Частота КИНК составляет 500-1000 пациентов на 1млн населения, 25% из них требуется ампутация голени и бедра (А В Покровский и соавт, 2000, J H Wolfe, MGWyatt 1997) У больных сахарным диабетом КИНК наблюдается в 5 раз чаще Ближайшая летальность после амутаций на уровне бедра составляет 40% (А В Покровский и соавт ,2003, M Luther et al, 1996) Возможности реконструкции у пациентов этой группы резко снижены Основной причиной этого является «многоэтажность» поражения сосудистого русла и тяжелые сопутствующие заболевания (НА Шор, 1994, А А Спиридонов и соавт ,1996) Отдаленные положительные результаты после прямой реваскуляризации у этих больных не превышают 25% Консервативная терапия у них также не достаточно эффективна (В С Савельев, В M Кошкин, 1997) Таким образом проблема лечения пациентов с КИНК до сих пор остается одной из наиболее значимых в ангиологии и сосудистой хирургии (В С Савельев и соавт, 1996, А В Покровский, А Е Зотиков,1996)

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей на почве окклюзионных заболеваний магистральных артерий, имеющих нереконструктабельный тип поражения сосудов и тяжелую сопутствующую патологию (высокий хирургический риск)

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Задачи исследования:

1 Оценить и изучить системную воспалительную реакцию как одну из первопричин развития критической ишемии нижних конечностей у больных с окклюзионными заболеваниями магистральных артерий

2 Обосновать целесообразность и эффективность целевой малообъемной гемоперфузии и лейкоцитарных фильтров у больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском

3 Обосновать целесообразность и эффективность применения перфторорганических соединений (на примере перфторана) у больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском

4 Провести оценку эффективности петлевой эндартерэктомии у больных с критической ишемией нижних конечностей и тяжелой сопутствующей патологией

5 Оценить роль поясничной ганглиэктомии (симпатэктомии) у больных с критической ишемией нижних конечностей при дистальном типе поражения сосудов

6 Проанализировать роль высокой ампутации нижней конечности у больных с критической ишемией и высоким хирургическим риском

7 Разработать оптимальный лечебно-прогностический алгоритм у больных с критической ишемией нижних конечностей, имеющих нереконструктабельный тип поражения магистральных артерий и тяжелую сопутствующую патологию

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научная новизна исследования заключается в том, что в качестве объекта изучения взята группа больных с критической ишемией нижних конечностей, у которых не может быть выполнена реконструктивная операция на магистральных артериях, по причине тяжелого поражения дистального сосудистого русла, либо имеющейся тяжелой сопутствующей патологии Впервые глубоко изучена роль системной воспалительной реакции как одного из основных патогенетических звеньев в развитии критической ишемии нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями магистральных артерий Впервые на основе анализа полученных данных (критериев системной воспалительной реакции) разработан способ прогнозирования клинических исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском, и в связи с этим разработаны новые подходы к лечению этих пациентов Разработан оптимальный лечебно-прогностический алгоритм для исследуемой группы больных

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данные исследования позволят улучшить результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей на почве окклюзионных заболеваний магистральных артерий относящихся к группе высокого хирургического риска Для практического здравоохранения подготовлен лечебно - прогностический алгоритм для данной категории больных, внедрены два новых способа лечения больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Системная воспалительная реакция - одно из ключевых звеньев в развитии критической ишемии нижних конечностей у больных с окклюзионными заболеваниями магистральных артерий

2 Метод целевой малообъемной гемоперфузии в купировании системного воспаления у больных с критической ишемией нижних конечностей

3 Применение перфторана как альтернатива артериальной реконструкции у больных с критической ишемией конечности и высоким операционным риском

4 Лечебно-прогностический алгоритм для больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и практические рекомендации диссертации использованы в лечебной и научно-исследовательской работе отделения сердечно-сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им проф И И Джанелндзе (С -Петербург, ул Будапештская 3/5), а также в качестве методических рекомендаций в процессе обучения клинических ординаторов хирургических клиник НИИ скорой помощи клиники сердечнососудистой хирургии, клиники сочетанной травмы, клиники травматологии

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Ученого совета НИИ СП им И И Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2004-2006гг) Основные положения диссертации изложены и обсуждены на заседаниях

хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2000,2004-2006гг ) -сердечно-сосудистая секция, доложены на Северо-Западных конференциях (Санкт-Петербург, 2000-2005гг), конференциях ученых Военно-медицинской академии им СМ Кирова (Санкт-Петербург, 2000-2003гг ), научных конференциях в г Сочи (2003,2005гг), г Ярославле (2004г), г Пятигорске, (2005г), конгрессах по сосудистой хирургии и ангиологии (Петрозаводск-Кондопога 2002,2004), съездах и симпозиумах по сердечнососудистой хирургии (Москва, 2001-2006гг), на заседании СевероЗападного отделения РАМН (Санкт-Петербург, 2006г), международных ангиологических конгрессах (Греция, Португалия, 2006г)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 85 работ в научных журналах и сборниках, в том числе 34 — в изданиях, рекомендуемых ВАК Изданы методические рекомендации — 2, пособия для врачей -1 Получены патенты на изобретение — 2, приоритетная справка — 1

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания использованных объектов и методик, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 358 источника 220 - отечественных и 138 — иностранных авторов и приложений Диссертация содержит 72 таблицы и 23 рисунка

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных цели и задач был проведен анализ лечения 1608 больных окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии (3 и 4 степень ишемии по классификации Fontaine - Покровского), лечившихся в отделении сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им ИИ Джанелидзе за период с 1999 по 2004 годы Возраст больных составил

от 34 до 93 лет Мужчин было 70,5%, женщин - 29,5% По нозологическим формам больные распределились следующим образом (таблица 1)

Таблица 1- Распределение больных по нозологическим формам

Нозологические формы Мужчины Женщины

Облитерирующип атеросклероз 984 469

Облитерирующип тромбангиит 139 16

Итого 1123 485

Большинство больных были мужчины с облитерирующим атеросклерозом (61,2%)

Длительность заболевания составила от 1 года до 18 лет 408 больных подверглись оперативному лечению, им были выполнены операции прямой реваскуляризации конечностей, а 1200 пациентов были отнесены к группе высокого операционного риска Эта группа больных стала основой для нашего дальнейшего исследования Критериями включения в исследование были тяжелая сопутствующая патология (не позволявшая выполнить адекватную реваскуляризирующую операцию), дистапьный тип поражения сосудистого русла нижних конечностей (также не позволявший проведение полноценной реваскуляризации конечности) Этим больным проводилось консервативное и оперативное лечение (таблица 2)

Таблица 2 - Распределение больных с высоким хирургическим риском в зависимости от вида лечения

Вид лечения Количество больных (п=1200)

Оперативное 487

1 Поясничная ганглиэктомия 125

2 ПЭАЭ 110

3 Ампутация конечности 236

4 Эндоваскулярная ангиопластика 16

Консервативное 713

1 Перфторан 45

2 ЦМОГ 44

3 Нестероидные средства 39

4 Вазапростан 28

5 «Базисная» терапия* 557

* - "базисная" терапия включала в себя антикоагулянты (гепарин с переходом на варфарин), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), декстраны (реополиглюкин), никотиновую кислоту, пентоксифиллин (В С Савельев, 2002) У 110 пациентов с высоким хирургическим риском выполнена петлевая эндартерэктомия (ГТЭАЭ) Хотя эта операция относится к методам прямой реваскуляризации сосудистого русла, в нашем исследовании она выполнялась с заведомо паллиативной целью у больных с плохим дистальным сосудистым руслом для улучшения коллатерального кровотока в конечности, либо для лучшего кровоснабжения культи конечности, когда речь шла о заведомо проводимой ампутации

Для оценки степени операционного риска и смертности была использована шкала Vascular-POSSUM (впервые предложена в 1991 году G Р Copland, усовершенствована D R Prytherch в 1998 году, Великобритания), шкала ASA (предложена Американским анестезиологическим обществом в 1963 году) Из 1200 больных 605 пациентов имели так называемый "дистальный" тип поражения магистральных артерий нижних конечностей (по S Hoshino, 1979) Кроме

этого, с целью оценки состояния путей оттока мы использовали классификацию (RB Rutherford et al ,1997), принятую в качестве стандарта Российским Консенсусом ангиологов и сосудистых хирургов (Москва,2001) Критерием включения в исследование была сумма баллов 4 и более, по расчетам состояния путей оттока (R В Rutherford et al ,1997) Средний возраст в этой группе больных составил 61,5=t0,36 лет 595 человек страдали тяжелой сопутствующей патологией, что делало невозможным проведения им оперативной реваскуляризации конечности В этой группе средний возраст пациентов составил 69,1±0,37 лет Практически все пациенты имели сопутствующие заболевания (таблица 3)

Таблица 3 - Сопутствующие заболевания у больных с КИНК

Сопутствующие заболевания *** Абс %

Ишемическая болезнь сердца* 59 9,9

Гипертоническая болезнь 576 96 8

Цереброваскулярная болезнь** 36 6,1

Сахарный диабет 108 18,1

НК (3,4 ст по ЫУНА) 135 22,6

* - Острый инфаркт миокарда в последние 6 мес ** - Острое нарушение мозгового кровообращения в последние 6 мес *** - 563 больных (94,6%) имели 2 и более заболевания Как видим 95% больных имели тяжелую сопутствующую патологию

Методы исследования

Клиническое определение хронической критической ишемии нижних конечностей постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (Российский Консенсус, Москва, 2002) Хроническая критическая ишемия нижних конечностей соответствует 3 и 4 стадиям ишемии по классификациям Покровского А В или Ф Фонтейна, (критическая ишемия соответствует 4,5 и 6 стадиям по новым рекомендациям Society for Vascular Surgery и International Society for Cardiovascular Surgery (SVS- ISCVS)

Подвергнуто анализу 1608 больных с критической ишемией нижних конечностей на почве окюпозирующих заболеваний артерий, лечившихся в

отделении сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе за период с 1999 по 2004 годы

776 болных имели 3 стадию ишемии, 832-4 стадию Из 485 женщин - 279 имели 3 стадию, 206 - 4 стадию Мужчины - 497 и 626 соответственно

Все больные с 3 стадией страдали болью в покое более 2 недель не купирующимися приемом аналгетиков Больные с 4 стадией ишемии кроме болей в покое имели трофические поражения мягких тканей от концевых некрозов пальцев, межпальцевых промежутков стопы до гангрены стопы и голени В процессе лечения динамика болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале (VAS) и по шкале вербальных оценок Для оценки в динамике язвенно-некротических поражений мягких тканей конечности применялся планиметрический метод (измерение площади поражения в см2) При постановке диагноза также применялись рутинные методы обследования нижних конечностей осмотр, пальпация и аускультация в классических точках, определение чувствительности, наличия активных и пассивных движений При определении уровня поражения магистральных артерий конечности использовали классификацию S Hoshino, 1979

1тип - поражение выше подколенной артерии,

2 тип - поражение на уровне подколенной артерии,

3 тип - поражение ниже подколенной артерии (дистальный тип),

4 тип — поражение многоэтажное

В нашем исследовании опытная и контрольная группы были идентичны (22,6% имели 3 тип, 77,4% - 4 тип поражения артерий конечностей) Эти данные получены в результате клинического обследования и по результатам УЗИ артерий нижних конечностей (доплерография, дуплексное ангиосканирование)

Инструментальное обследование.

Метод ультразвуковой доплерографии

Метод, использующий эффект Доплера для регистрации артериальной пульсации, позволяет получить объективную информацию о величине кровотока в каждой исследуемой артерии Данное исследование выполнялось всем больным в динамике Обследование больных методом ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) проводили с использованием датчиков с частотой 4Мгц (бедренные и подколенные артерии), 8Мгц (берцовые артерии) в классических точках проекции сосудов В нашей работе мы использовали портативный аппарат допплерографии «Angiodin — PC» фирмы «Биосс» (Зеленоград), работающий в постоянном режиме с частотой от 4 до 16 Мгц и производящий графическую регистрацию кровотока Исследование проводили по стандартной методике в следующей последовательности

1 Аускультативный анализ кровотока

2 Графическая регистрация кровотока

3 Сегментарное измерение регионарного систолического давления (РДС) конечностей с определением индексов (ЛИИ- лодыжечно -плечевой индекс, PI- пульсовой индекс,), линейной скорости кровотока (V)

В нашем исследовании доплерографическому обследованию подверглись все 1608 больных (число исследований - 2200)

Наиболее информативным и скриннинговым показателем является лодыжечно-плечевой индекс (ЛИИ) Для включение в исследование ориентировались на показатели ЛПИ равные 0,3 и ниже

На основании полученных результатов можно убедительно сказать, что показатели УЗДГ объективно отражают характер и динамику периферического кровотока УЗДГ является одним из основных методов диагностики критической ищемии конечности, а также оценки результатов лечения в динамике, позволяя во многих случаях наблюдать улучшение артериального кровотока в конечности еще до появления клинических признаков улучшения

Дуплексное ангиосканирование Дуплексное исследование сосудов нижних конечностей выполнялось с использованием ультразвукового аппарата с цветным и энергетическим доплером фирмы SIEMENS Sonoline G 60 S производство Германия

При выполнении дуплексного сканирования получали изображение сосудов нижних конечностей в «В-режиме», одновременно, исследовали кровоток в сосуде, основанном на эффекте Доплера Результатом обработки доплеровского сдвига частот с использованием быстрого преобразования Фурье стал доплеровский спектр, при анализе которого мы оценивали количественные параметры кровотока, а также цветовую картограмму потока, отражающую движение частиц крови в сосуде в режиме реального времени Дуплексному ангиосканированию подверглись 1608 больных В ходе исследования изучались в дуплексном режиме определялась топическая локализация поражений артерий нижних конечностей, генез окклюзирующего процесса, в триплексном режиме изучался характер кровотока Таким образом, исследование позволяло верифицировать уровень и протяженность окклюзирующего поражения, а также уточняло данные, полученные в ходе ультразвуковой доплерографии

Многоточечная термометрия

Метод многоточечной термометрии позволяет оценить степень выраженности ишемии конечности на основании измерения кожной температуры в разных участках В нашем исследовании термометрии подвергнуто 119 человек На каждую конечность устанавливали по 5 датчиков температуры Абсолютную величину температуры определяли в одной точке на внутренней поверхности верхней трети бедра В остальных 9 точках отслеживали относительные изменения температуры. Датчики

устанавливали на верхней и нижней трети бедра, голени и на стопе в проекции 1 межпальцевого промежутка Температуру измеряли до начала лечения (процедуры) и каждые 5 минут в течение 30 минут во время процедуры Для измерения температуры использовали многоточечный измеритель со специальными датчиками

Лазерная доплеровская флоуметрия

Метод является одним из эффективных для изучения микроциркуляции Метод (ЛДФ) основан на использовании красного монохромного гелий-неонового оптического источника Особенностью метода является высокая чувствительность к внешним и внутренним факторам воздействия на регионарный кровоток, поэтому требует создания дополнительных условий и педантичности выполнения Лазерную доплеровскую флоуметрию выполнили у 23 больных Исследование выполняли с помощью прибора «LAKK 10» с использованием неинвазивного накожного датчика с красным спектром излучения Последовательно измеряли базальный кровоток в течение 5 минут в следующих точках подошвенная поверхность первого пальца, первый межпальцевой промежуток на тыльной поверхности стопы, внутренняя поверхность нижней трети голени Постишемическую пробу проводили при расположении датчика в первом межпальцевом промежутке на тыле стопы Компьютерная обработка полученной доплерограммы позволяет вычислить интегральный показатель микроциркуляции — индекс микроциркулляции (ИМ), характеризующий перфузию тканей и прямо пропорциональный скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах и выражающийся в перфузионных единицах Ангиографическое исследование

С целью документированной объективизации результатов лечения у 93 пациентов была выполнена рентгеноконтрастная дигитальная субтракционная ангиография Исследование проводилось с использованием системы PHILIPS Integris CV (Нидерланды) посредством катетеризации по методу Сельдингера бедренной или лучевой артерии В качестве контрастного вещества использовались препараты Урографин или Омнипак Результаты исследования сохранялись как в виде полиснимка на рентгеновской пленке, так и на цифровом носителе Исследование позволяло установить анатомические особенности артериального русла нижних конечностей, локализацию зон окклюзии, а также визуально оценить результаты лечения

Лабораторные методы

Лабораторные методы исследования применялись в отношении всех пациентов, вошедших в группу исследования, в начале и в конце лечения Исключение составляли иммунологические методики, которые были

проведены у 36 пациентов (поровну в основной и контрольной группах) Кроме того, количество лейкоцитов периферической крови, показатели фибриногена, лактата и СРБ регистрировалось, согласно протоколу, неоднократно в течение периода лечения

Клинический анализ крови

Клинический анализ крови включал в себя определение количества эритроцитов, содержания гемоглобина и числа тромбоцитов, как скрининговые тесты, количества лейкоцитов аппаратным методом (прибор «Целлоскоп») Визуальным микроскопическим методом исследования окрашенных мазков подсчитывалась лейкоцитарная формула, что позволяло выявить наличие регенераторного лейкоцитарного сдвига в виде увеличения отношения палочкоядерных нейтрофилов к общему числу лейкоцитов более 6 %

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови (определение количества белка, билирубина, креатинина и мочевины, активности трансаминаз, уровня молочной кислоты, холестерина, триглицеридов, расчет коэффициента атерогенности (КА)) проводился аппаратным методом (прибор ARCHITECT, США) Качественное экспресс определение СРБ в сыворотке крови проводилось методом латекс-агглютинации

Исследование свертывающей системы крови При исследовании свертывающей системы крови определяли активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс, фибриноген, международное нормализованное отношение (MHO) Для определения АПТВ использовали набор «Коагуло -тест» НПО «РЕНАМ» общество больных гемофилией ГНЦ РАМН

Протромбиновый индекс (111 И) определялся с помощью тромбопластинкальциевой смеси фирмы НПО «РЕНАМ»

Для определения MHO использовали тромбопластин с кальцием с определенным по международному стандарту международным индексом чувствительности, который предназначен для определения протромбинового времени и протромбинового отношения по методу Квика с возможностью пересчета его в MHO Уровень фибриногена определяли по методике Р А Рутберг

Определение суммы нитратов и нитритов в качестве продуктов NO-синтазной активности в плазме крови колибровочным методом

Иммунологические методы исследования

Для оценки цитокинов производился забор крови из вены в две пробирки сухую для получения сыворотки и содержащую 200 ЕД гепарина для определения индукции синтеза цитокинов Определение цитокинов выполнялось на тест-системах (ГосНИИ ОЧБ, С -Петербург), основанных на методе твердофазного иммуноферментного анализа Оценивались следующие цитокины интерлейкин-1 Р (IL-lp), интерлейкин-10 (IL-10), фактор некроза опухолей — a (TNFa), интерферон — у (IFNy) Индукция синтеза цитокинов производилась с использованием в качестве индукторов пирогенала (для IL-ip, IL-10, TNFa), вируса болезни Ньюкастла (для IFN7) После 24-часового культивирования в С02-инкубаторе образцы исследовали по описанной выше иммуноферментной методике Регистрация активных форм кислорода методом люминолзависимой хемилюминесценции Определение активных

кислорода на разных этапах обследования больных проводили в цельной крови

Оценка ближайших н отдаленных результатов

После проведенного курса лечения осуществлялось наблюдение за пациентами в сроки от 1 до 36 месяцев методом телефонных опросов и диспансерных осмотров, что позволило оценить отдаленные результаты проведенного лечения С регулярностью один раз в полгода больные госпитализировались для проведения очередного курса «базисной» терапии Значимых различий в терапевтических схемах, применяемых к пациентам основной и контрольной группы, не было

Для оценки непосредственных результатов лечения использовалась шкала оценки изменений состояния больных с окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей (Rutherford RB et al, 1997) С целью изучения динамики общего состояния пациента непосредственно после лечения и в отдаленные сроки использовалось две методики при помощи опросника качества жизни «SF-36 Health Status Survey» (Савин В В , 2001, Яновский Г В, 2005) Указанная методика была применена в отношении 33 (23,1 %) пациентов

Для стандартизации результатов ответы из опросника SF-36 были соотнесены с соответствующими в таблицах оценки качества жизни В В Савина Таким образом, общее число опрошенных составило30,8 % пациентов Количество больных в основных и контрольной группах было соизмеримо

Оценка отдаленных результатов основывалась на определении сроков «выживаемости» конечности и общей выживаемости Под «выживаемостью» конечности мы понимали тот период времени, в течение которого после

курса лечения удается избежать ампутации выше уровня голеностопного сустава Под общей выживаемостью мы понимали срок, прожитый больным до момента наступления смерти вне зависимости от причины последней

Статистические методы Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием прикладных пакетов SPSS 11 5 и Statistica 6 0 for Windows Количественные переменные оценивались с применением основных характеристик описательной статистики среднее значение (М), медиана (Me) Меры рассеяния признаков изучались посредством расчета среднего ошибки среднего (т) и интерквантильного размаха (LQ-UQ), то есть диапазона значений, расположенных между нижним и верхним квартилем Оценка типа распределения признака в группах проводилась при помощи теста Колмогорова-Смирнова Значимость различий результатов в основной и контрольной группах, а также изучения эффекта лечения для параметрических показателей проводилось с использованием t-теста Стьюдента и парного t-теста Анализ непараметрических показателей был основан на применении U-теста Манна-Унтни (zNIU), теста Мозеса, Z-геста Колмогорова-Смирнова (zks), W-теста Вилкоксона (zw), критерия знаков, теста х~ по методу МакНемара С целью унификации данных в тексте коэффициенты приводятся согласно обозначениям, указанным в скобках

Кроме того, в ходе статистической обработки материалов исследования применялись одномерный дисперсионный анализ по методу Фишера, регрессионный анализ и дискриминантный анализ

Анализ летальности и частоты ампутаций конечностей был основан на построении таблиц времен жизни, графической модели функции выживания по методу Каплана-Мейера, оценки рисков Критическое значение уровня значимости, как традиционно рекомендуется для методов медицинской статистики, принималось равным 5% (р<0,05) (Бююль А, Цефель П, 2005) В таблицах, приведенных в тексте, если не указанна иная значимость, вероятность ошибки различия между группами сравнения и зависимыми выборками также принимается на уровне р<0,05

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ КАК ОДНА ИЗ ПРИЧИН РАЗВИТИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

По предложению согласительной конференции тяжелую реакцию организма на воспаление, обусловленную инфекцией, тяжелой травмой, ожогами и другими повреждающими ткани факторами, рекомендовано называть синдромом системного ответа (реакции) на воспаление (Systematic Inflammatory Respons Syndrome - SIRS)

Синдром системной реакции на воспаление включает характерные для воспаления признаки 1) повышение температуры тела выше 38°С или снижение ниже 36°С в случаях анергии, 2) тахикардию — увеличение числа сердечных сокращений свыше 90 в минуту, 3) тахипноэ - увеличение частоты дыханий свыше 20 в минуту или Рарт СО2 менее 32 мм рт ст , 4) лейкоцитоз свыше 12 х 109/л, или снижение количества лейкоцитов ниже 4 х 109/л, или палочкоядерный сдвиг более чем на 10% (R Bone, 1991)

В нашем исследовании из 1608 больных с критической ишемией нижних конечностей методом случайной выборки отобрана группа пациентов (п=185), котораые были тщательно изучены на предмет наличия у них признаков системной воспалительной реакции (табл 4) Группа была репрезентативна генеральной совокупности

Классические признаки SIRS (R Bone) были выявлены в следующих соотошениях (таблица 4)

Таблица 4 - Соотношение классических признаков SIRS у больных

сКИНК

Название признака Число б0Л1 (абс) Число б0Л1 (%)

Температура выше 38°С или ниже 36°С 21 11,3

Тахикардия свыше 90уд/мин 89 48,1

Тахипноэ свыше 20 дых/ мин 83 44,9

Лейкоцитоз свыше 12 > 10 9/л или ниже 4» 10' 24 12,9

* - Количество лейкоцитов в периферической крови от 9 до 12x109/л (больных с таким лейкоцитозом) нами было включено в группу т н «малых» признаков SIRS (см ниже)

Почти в половине случаев у больных с КИНК диагносцированы такие признаки R Bone как тахикардия и тахипноэ

Наряду с признаками Bone R С, хорошо известны и другие клинические проявления системного и локального воспаления Несмотря на то, что они не описаны как стандартные критерии SIRS, нельзя не признать, что их наличие свидетельствует об активном системном воспалительном

процессе Таким образом, зачастую наличие синдрома системной воспалительной реакции не может быть диагностировано исключительно на основании критериев Bone RC Данный факт побудил нас к изучению второстепенных проявлений системного воспаления у больных с КИНК, которые мы определили как "малые" признаки SIRS Последние могут быть выявлены клинически и путем лабораторного исследования

Среди клинических критериев нами были выделены следующие признаки боли покоя, наличие гиперемии кожи голени и стопы, отека голени и стопы, присутствие трофических изменений (язвы), субфебрильная (то есть не превышающая 38°С) температура тела Очевидна взаимосвязь перечисленных критериев с классическими проявлениями воспаления tumor (отек), rubor (гиперемия кожных покровов), calor (локальная гипертермия и сопутствующий ей субфебрилитет), dolor (боли покоя) Анализ частоты встречаемости данных признаков у наших больных выявил, что распространенность их во всех случаях превышала 50% и была статистически значимо (р<0,05) взаимосвязана с наличием системного воспалительного процесса (таблица 5)

Таблица 5 - «Малые» признаки SIRS у пациентов с критической ишемией нижних конечностей

Признак Число больных (п= г

Боли покоя 185 (100%) 0 51

Гиперемия кожи голени и стопы 164 (90,5%) 0,57

Отек голени и стопы 152 (83,0%) 0,64

Трофические изменения на голени и стопе 137 (75 4%) 0,72*

Температура тела (37-38° С) 93 (50,9%) 0,84

* р< 0,01 в остальных случаях р< 0,05

Число вышеперечисленных признаков воспаления встречается во много раз чаще классических критериев системной воспалительной реакции R Вопе

При изучении данных лабораторных исследований к показателям воспаления мы отнесли умереный лейкоцитоз (9-12 109/л), лейкоцитарный сдвиг к молодым формам (число молодых и юных форм более 6%), гиперлактатемию (более 1,75 ммоль/л), повышение уровня фибриногена сыворотки крови (более 4 г/л), наличие СРБ (таблицы 6, 7) Выбор данных критериев основывался на существовании корреляционной зависимости

между наличием последних и клинически доказанной системной воспалительной реакции

Таблица 6 — Лабораторные «малые» признаки SIRS

Показатели Ед измерения Данные М± ш

Фибриноген г/л 4,91 ±0,307 (п= 105)

Лактат Моль/л 3,23± 0,681 (п= 93)

С-реактивный бе ток F.1 2,6± 0,74 (п= 120)

Таблица 7 - Частота встречаемости «малых» лабораторных признаков

Признак Число больных (п-185) г

Фибриноген крови (> 4г/л) 111 (60,09%) 0,56

Гиперлактатемия 144 (77,6%) 0 44

СРВ (С-реактивный белок) 146 (78,8%) 0,52»

Лейкоцитоз (9-12 109/л) 63 (34,1%) 0,84

Лейкоцитарный сдвиг влево > 10% 91 (49,4%) 0 79

*р< 0,01, в остальных счучаях р< 0,05

Проанализированы основные лабораторные маркеры системной воспалительной реакции, они были выявлены у 173 больных из 185 обследованных (93,3%)

Выше изложенные факты позволили нам сформировать оригинальный алгоритм диагностики синдрома системной воспалительной реакции у пациентов с КИНК на основании обобщенного изучения как "больших", то есть классических признаков, приведенных Bone R S, так и вышеперечисленных критериев воспаления, которые мы назвали «малыми» признаками SIRS В первую очередь, актуальным являлся вопрос о значимости каждого из признаков и степени его вклада в формирование заключения о наличии SIRS Для стандартизации диагностики данного

синдрома мы использовали балльную систему оценки критериев, позволяющую описывать тот или иной признак числовым значением Как уже было указано ранее, при использовании критериев Bone R S, для диагностирования системной воспалительной реакции необходимо наличие двух и более "больших" признаков В связи с этим для каждого из них мы определили балльную величину равную 1 Таким образом, диагноз SIRS может быть установлен у пациента, сумма баллов у которого равна 2 и более

Результирующая величина, равная или превышающая 2 балла, позволяет трактовать состояние пациента как синдром системной воспалительной реакции

Использование для диагностики SIRS, наряду с классическими критериями, "малых" признаков позволило выявить системное воспаление у 153 (82,7%) пациентов с КИНК Выше изложенные факты позволили нам сформировать оригинальный алгоритм диагностики синдрома системной воспалительной реакции у пациентов с КИНК на основании обобщенного изучения как "больших", то есть классических признаков, приведенных Вопе R S , так и "малых" критериев В первую очередь, актуальным являлся вопрос о значимости каждого из признаков и степень его вклада в формирование заключения о наличии SIRS Для стандартизации диагностики данного синдрома мы использовали балльную систему оценки критериев, позволяющую описывать тот или иной признак числовым значением Как уже было указано ранее, при использовании критериев Bone R S, для диагностирования системной воспалительной реакции необходимо наличие двух и более "больших" признаков В связи с этим для каждого из них мы определили балльную величину равную 1 Таким образом, SIRS может быть установлен у пациента, сумма баллов у которого равна 2 и более Была сформирована обучающая информация В матрице обучающей информации содержатся значения в баллах 12 симптомов и 13-ый группировочный признак, указывающий, к какой группе относится больной Больные, у которых имелись признаки SIRS - 153 человека (82,7%), были объединены в группу с группировочным признаком - 1 Больные, у которых не имелось признаков SIRS -32 человека (18,3%) объединены в группу с группировочным признаком 2

При проведении суммарного анализа дискриминантной функции клинические симптомы были распределены по уровню значимости для диагностики SIRS Наиболее значимым признакам были присвоены условные оценочные баллы 1 балл наиболее значимым, 0,5 балла менее значимым, 0,2 балла наименее значимым (с уровнями значимости р=0,000001) Произведен анализ дискриминантной функции наиболее информативных симптомов Проведя дискриминантный анализ "малых" признаков, нами было установлено, что значимость их различна Ряд критериев обладают значимостью, вклад которой может быть оценен в 0,5 баллов, вклад другой группы менее значим и составляет порядка 0,2 баллов

Таким образом, была сформирована унифицированная диагностическая таблица (таблица 8), на основании которой производится оценка критериев Результирующая величина, равная или превышающая 2 балла, позволяет трактовать состояние пациента как синдром системной воспалительной реакции

Таблица 8 - Унифицированная диагностическая таблица

"Большие" прпзна "Малые" признаки

1 балл 0,5 балла 0,2 балла

Г1 Температура тела (> 38 С или <36°С) I Тахикардия 1 Тахипноэ I Количество лейкоцитов(>12 10 или <4 10%) г; Лихорадка (37,0- 38,0°С) 1 Лейкоцитоз (912 109/л) 7 Лейкоцитарный сдвиг (>6% молоды форм) С Наличие трофических изменений □ Наличие СРБ I Повышение уровг фибриногена 1 Боли покоя в голени и стопе □ Отек голени и стопы □ Гиперемия кожных покровов голени стопы и Гиперлактатемия

Использование для диагностики SIRS наряду с классическими критериями "малых" признаков позволило выявить системное воспаление у 153 (82,7 %) пациентов с КИНК Данные результаты заставили принципиально пересмотреть подход к данной группе пациентов в связи с тем, что системное воспаление присутствует у абсолютного большинства больных данной группы Таким образом, коррекция SIRS должна стать неотъемлемой частью в комплексе лечебных мероприятий у больных с критической ишемией нижних конечностей Предложенные "малые" признаки (клинические и лабораторные) SIRS, позволили более полно оценить системное воспаление у больных КИНК Также были изучены иммунологические маркеры системной воспалительной реакции провоспалительные цитокины (TNF-a , IL-ip, у-ИФН), противовоспалительный цитокин (IL-10) Цитокиновый спектр отражен (таблица 9)

Табтица 9 - Уровень цитокинов в крови у больных с КИНК

Цитокин в пг/мл Спонтанная (М±т) Индуцированная (М±ш) Сывороточная (М±т)

ИЛ-lß 301,26± 6,09 (N=0-50) 967,6± 17,25 (N=1000-5000) 71,07 ±2,04 (N=0-50)

ФНО-й 566,62 ±10,15 (N=30-50) 1241,79± 20 45 (N=500-1500) 352,13 ±10 11 (N=0-50)

ИФН-у 91,15 ±1,17 (N=30-50) 991,18± 17,91 (N=1000-5000) 286,93± 8,93 (N=0-50)

ИЛ-10 309,53± 9,02 424,98± 6,12 13,9 ±0,17

Продукция провоспалительных цитокинов в 6-7 раз превышает их нормальное содержание, что указывает на наличие у обследуемых больных генерализованного воспаления При наличии клинических признаков системной воспалительной реакции, избыточная продукция цитокинов может нарушить иммунологический контроль за развитием воспаления Про- и антивоспалительные цитокины могут в конце концов усиливать друг друга, создавая нарастающий иммунологический диссонанс Имеется прямая корреляция между содержанием цитокинов в крови и тяжестью SIRS и ее осложнений (критической ишемии)

Резюмируя вышеизложенное, мы пришли к следующему

1 Системная воспалительная реакция (SIRS) является одним из ключевых патогенетических звеньев в развитии критической ишемии нижних конечностей

2 При определении «малых» клинических и лабораторных признаков воспаления синдром системной воспалительной реакции выявляется у значительного числа пациентов с КИНК (82,7%) в отличие от оценки с использованием критериев Bone R S, это позволит выбрать более рациональное лечение у данной категории больных

В следующих главах мы подробно рассмотрим отдельные виды диагностики и коррекции SIRS у больных с критической ишемией нижних конечностей при дистальном типе поражения сосудистого русла и высоком хирургическом риске

Метод целевой малообъемной гемоперфузии (ЦМОГ) в лечении критической ишемии нижних конечностей у больных высоким хирургическим риском.*

* патент на изобретение № 2233178

В исследование включено 119 пациентов, которые проходили обследование и лечение в клинике сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе 1999 по 2004 годы Все больные страдали окклюзирующими заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии (классификация Фонтейна-Покровского) Больные были разделены на две группы В состав первой (опытной) группы вошло 44 пациента женщин было 16 человек (36,4%), мужчин - 28 (63,6%)

Средний возраст больных составил 63,4 ±1,61 лет (от 34 до 85лет) В качестве основного вида лечения пациентам этой группы была проведена целевая малообъемная гемоперфузия (ЦМОГ)

В состав второй (контрольной) группы вошло 75 больных женщин было 27 (35,5%), мужчин - 48 (64,5%) человек Средний возраст больных составил 62,5±1,27 лет (от 35 до 83лет)

Пациенты второй группы получали «базисную» терапию Длительность заболевания в обеих группах составила от 4,8± 1,09 лет до 7,8± 2,09 лет

Методика выполнения целевой малообъемной гемоперфузии Пациентам опытной группы с критической ишемией нижних конечностей с дистальным типом поражения выполняли сеансы ЦМОГ в сочетании с внутривенными инфузиями вазоактивных препаратов Суть метода ЦМОГ - это доставка образовавшихся в результате взаимодействия крови с гемоконтактным препаратом активных соединений в очаг поражения кратчайшим путем, что подразумевает внутриартериальную перфузию того органа или сосудистого региона, в котором расположен очаг поражения

Для выполнения процедуры целевой малообъемной гемоперфузии мы применяли набор, который включает пункционные иглы, коммуникационную трубку, большеобъемный (50 мл) шприц - активатор с гемоконтактным препаратом (угольный гемосорбент СКТ - 6А - ВЧ), 200 мл стерильного физиологического раствора, гепарин - 2мл, шприц с иглой на 1 мл, шприц с иглой на 5 мл, ампула новокаина 0,5% - 5,0 Для обеспечения адресной доставки активированных элементов крови в зону патологического процесса у больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей пунктировали бедренную артерию Подготовку кожи в месте пункции выполняли аналогично подготовке операционного поля Перед проведением пункции проводили местное обезболивание в области сосудистого пучка 0,5% раствором новокаина Пункцию проводили по методу Сельдингера

Убедившись, что игла находится в просвете сосуда, подключали коммуникационную трубку со шприцем — активатором Затем осуществляли медленный забор крови в шприц - активатор и медленно возвращали ее обратно в артерию

Процедура эксфузии - инфузии крови занимает 3-5 минут В результате кровь дважды проходит через угольный сорбент, активируется и доставляется в пораженные участки конечности

После извлечения иглы с целью предотвращения образования гематом артерию придавливали на 5-7 минут, а затем в течение 30 мин больной должен соблюдать постельный режим для предупреждения периартериитов, которые впоследствии затрудняют повторную пункцию артерии У всех пациентов процедуру ЦМОГ проводили курсами Курс включает 3-4 процедуры с интервалами 2-4 дня Проведен сравнительный анализ двух групп по всем основным клиническим и лабораторным показателям до и после лечения

Основные клинические признаки критической ишемии в двух группах до и после лечения представлены (таблица 10)

Таблица 10 - Клинические признаки критической ишемии

нижних конечностей

Показатели Единицы измерения До лечения М±ш После лечения М1±ш1

Опыт Контроль Опыт Контроль

Болевой синдром уел ед 2,98±0,025 (п=44) 2 64±0,03 (п=29) 0,98±0,056 (п=44) р<0,001 1,52±0,078 (п=29) р<0,001

Площадь трофич язвы см2 7,94±0,208 (п=33) 8,01 ±0,3 64 (п=27) 5,48±0 141 (п=33) р<0,001 6,24±0,531 (п=27) р<0,05

р - достоверность различий в опытной и контрольной группах до и после лечения

Интенсивность боли оценивалась по шкале вербальных оценок, где 1 баллу соответствовала слабая боль, 2- умеренная, 3- сильная, 4- самая сильная (Осипова Н А, Абузарова Г Р, 2004) Как видно из таблицы, регресс болевого синдрома в опытной группе более чем в три раза выше, чем в контрольной Следует отметить, что уже после первого сеанса ЦМОГ у 80% больных значительно уменьшились боли покоя, подобного в контрольной группе не отмечалось Для оценки площади язвенно-некротических поражений мягких тканей голени и стопы мы использовали планиметрический метод (измерение площади поверхности язв)

В процессе лечения отторгался фибринозный налет, в области дна язвы появлялись розового цвета грануляции, площадь язвы уменьшалась за счет появления краевой эпителизации Эти процессы происходили быстрее и нагляднее в опытной группе (р<0,01)

В результате лечения отмечено достоверное снижение количества лейкоцитов в периферической крови (у больных опытной группы), как одного из ключевых признаков системной воспалительной реакции (р<0,05) Отмечено статистически значимое снижение уровня общего холестерина сыворотки крови и р - липопротеидов после лечения в опытной группе по сравнению с контрольной (р<0,05) Таким образом, ЦМОГ способствует снижению атерогенных фракций липопротеидов, что приводит к снижению атерогенности плазмы крови Кроме этого отмечено снижение концентрации лактата и С-реактивного белка плазмы крови, что указывает на купирование явлений SIRS (р<0,05) У пациентов опытной группы по сравнению с контрольной после лечения, были статистически достоверно ниже активированное парциальное тромбопластиновое время (р<0,01) и протромбиновый индекс ( р<0,001), что свидетельствует о более выраженных сдвигах коагуляционного потенциала плазмы в сторону гипокоагуляции под действием ЦМОГ Также отмечено значимое снижение уровня фибриногена сыворотки крови в опытной группе, что указывает на подавление признаков SIRS в результате лечения (р<0,001)

После проведения курса ЦМОГ спонтанная продукция цитокинов в культуре заметно снижается, приближаясь к норме, а по некоторым показателям (ИФН-у) достигая ее При этом индуцированная продукция по одним показателям (MJl-ip и ИЛ-10) остается без изменений, по другим (ФИО -а) снижается в 5 раз, а по ИФН-у - повышается в 2,8 раза Коэффициент соотношения (индуцированная/спонтанная продукция) после лечебного курса составил ИЛ-ip - 14,8, ФНО-а - 4,3, ИФН-у - 78,6, ИЛ-10 - 1,4 Таким образом, предварительный анализ цитокинового профиля до и после лечения, позволяет предполагать наличие генерализованного воспаления у обследованных больных, но требует дальнейших исследований Курс лечения методом ЦМОГ больных с критической ишемией нижних конечностей стабилизирует цитокиновую сеть, снижая спонтанную продукцию цитокинов в культуре и повышая потенциальную возможность иммунокомпетентных клеток-продуцентов к синтезу и секреции регуляторных молекул

После лечения у пациентов опытной группы, по сравнению с контрольной, статистически достоверно уменьшались уровень лейкоцитов в крови с 9,5±0,29 до 8,2±0,03 (р<0,05) (рисунок 1), температура тела с 37,4±0,08 до 36,6±0,03 (р<0,05) (рисунок 2) Более статистически значимо уменьшалась частота сердечных сокращений с 89±1,0 до 85±0,9 (р<0,001) (рисунок 3) Однако в отношении уменьшения частоты дыхания статистически достоверного изменения мы не обнаружили

\ О /л Уровень лейкоцитов 12ч

о пыт I а я опытная после контроль мая до контрольная

лечений лечения лечении после лечении

1ериферической крови

10 контрольная после лечения

:ле проведенного

Рисунок I - Уровень лейкоцитов в г после проведенного лечения.

.." Температура :с;1Л

уд /мин Частота сердечных сокращение

печени« лечения до лечения после лечения

Рисунок 3 - Частота сердечных сокращений после проведенного лечения.

Анализ частоты встречаемости «малых» признаков воспаления у наших больных выявил, что распространенность их во всех случаях превышала 50% и была статистически значимо (р<0,05) взаимосвязана с наличием системного воспалительного процесса (таблица 11).

Таблица 11 - Клинические "малые" признаки SIRS

Признак Число больных N=56 %

Если покоя 56 {¡00%)

Гиперемия кож» голени и стопы 51 (91,07%)

Отек голени и стопы 47 (83,9%)

Трофические изменения стопы в голени 42 (75,0%)

Субфебрилитет (37-38 -С) 29 (51,7%)

По результатам ультразвуковой допплерографии в опытной группе, после курса ЦМОГ, линейная скорость дистального сегмента кровотока на 7,9_+ 0,06 (р<0,05), лодыжечно-плечевой индекс — на 0,14_+0,011 (р<0,05) по сравнению с изначальными значениями достоверно увеличились Отмечено (р<0,05) увеличение индекса микроциркуляции на уровне верхней трети голени больной конечности (по данным флоуметрии)

Среди множества механизмов эффекторного действия малообъемной гемоперфузии в данной работе мы целенаправленно будем рассматривать только биоактивные вещества, относящиеся к активным производным кислорода (супероксидный радикал и др - хемилюминесценция, оксид азота - нитраты и нитриты), а также клетки крови, имеющие специализированный аппарат для их генерации (ЫАБРН — оксидаза, N0 -синтаза), в частности - нейтрофилы Таким образом, анализ изменения популяции лейкоцитов в процессе и после ЦМОГ показывает, что гемоконтактная колонка работает как лейкоцитарный фильтр, удаляя из перфузируемого объема крови до 50% лейкоцитов Активация нейтрофилов есть процесс стереотипный, в который вовлекаются многочисленные биохимические системы клетки, в том числе и специализированные ферментные комплексы - генераторы АФК В нашем исследовании мы оценивали результаты по удельной ХЛ, которая свидетельствует о функциональной активности индивидуальной клетки (нейтрофила) Взаимодействие крови с гемоконтактным препаратом, является стимулом, который запускает ферментативные системы, генерирующие АФК Таким образом, взаимодействие крови с гемоконтактным препаратом в колонках приводит к активации лейкоцитов с запуском систем генерации АФК, что может свидетельствовать об изменении (усилении) биоцидных свойств крови, так и ее регуляторного потенциала

Для оценки способности гемоконтактной процедуры влиять на изменение функционального состояния индуцибельной ЫО-синтазы было проведено исследование конечной реакции нитратов и нитритов в плазме крови больных перфузируемой конечности до и после ЦМОГ Можно полагать, что положительный эффект ЦМОГ при лечении больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей в стадии критической ишемии, обусловлен релаксирующим влиянием N0° на сосуды, смещая баланс в системе вазопрессоры/вазодилятаторы в сторону последних

Также мы смотрели системный ответ цитокинов на суммарное воздействие малообъемной гемоперфузией Цитокины регистрировали в сыворотке крови и в культуре клеток для оценки спонтанной и индуцированной продукции Определяли провоспалительные цитокины - ИЛ-1р, ФНО-а, ИФН-у, ИЛ-8 (только в сыворотке) и противовоспалительный цитокин — ИЛ-10 После лечебных процедур снижается нагрузка на организм провоспалительными молекулами и возрастает противовоспалительная

активность цитокинов Это может иметь положительное влияние на развитие патологических процессов у больных с КИНК

Известно, что улучшение кровоснабжения тканей сопровождается изменениями метаболизма и увеличением кожной температуры В наших исследованиях температурная реакция кожных покровов была выбрана в качестве индикатора объективной оценки действия малообъемной гемоперфузии на пораженную конечность Данные термометрии пораженной и интактной конечностей объективно свидетельствуют, что ЦМОГ приводит, в основном, к повышению температуры пораженной конечности, которое обусловлено улучшением ее кровоснабжения и активизации метаболических процессов в ишемизированных тканях

В группе больных, которым выполнялись сеансы ЦМОГ число ампутаций составило 34,14%, выполненных, в основном, в сроки от одного до двух лет В контрольной группе - 67,4%

Таким образом, снижение количества ампутаций в течение первого года наблюдения почти вдвое, говорит о хорошем клиническом эффекте устранения ишемии перфузируемой конечности методом ЦМОГ в ближайшем периоде после лечения (рисунок 4)

—♦—опытная группа С1— контрольная группа

Срок наблюдения в годах

Рисунок 4 - Сохранность конечностей пациентов опытной и контрольной групп в

отдаленные сроки наблюдения.

Основными причинами смертей опытной и контрольной групп стали заболевания связанные с декомпенсацией сердечно-сосудистой системы Самая низкая выживаемость к концу первого года наблюдения у пациентов контрольной группы (27,27%), самая высокая в опытной группе (2,43%) Общее количество больных, умерших в различные сроки после проведенного лечения в опытной и контрольной группах равно 19,51% и 34,09% соответственно

Резюме

1 Метод ЦМОГ (лейкафильтры) в сочетании с «базисной» терапией может быть использован для лечения больных с критической ишемией нижних конечностей (дистальным типом поражения и тяжелой сопутствующей патологией)

2 Этим методом с высокой эффективностью удается купировать признаки системного воспаления и ишемии конечности с 83,9% (до лечения) до 32% (после лечения), что сопровождалось регрессированием критической ишемии

3 Метод ЦМОГ позволяет сохранить конечность у больных в стадии критической ишемии, снизив число ампутаций до 34%

4 Увеличение сроков жизнеспособности конечности не только снижает показатель инвалидизации, но и снижает смертность в данной группе пациентов на 15% Предложенная нами методика простая в исполнении, не требует больших материальных затрат и может широко использоваться не только в специализированных отделениях сосудистой хирургии, но и в общехирургических стационарах, отделениях гнойной хирургии города и районных больниц

5 Следует отметить, что предложенный метод лечения (ЦМОГ) требует дальнейшего изучения и раскрытия механизмов действия В качестве гемоконтактного препарата можно использовать сорбенты различной химической структуры, разрешенные к применению в клинике и обычно используемые при гемосорбции В будущем, очевидно, будут сконструированы гемоконтактные препараты, обладающие специфическим вектором активации, что позволит целенаправленно воздействовать на конкретные звенья патогенеза, которые являются ключевыми при развитии данной патологии

Применение перфторана в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей*

* патент на изобретение № 2275901

В группе, получпвших перфторан, было включено 85 пациентов (48 мужчин и 37 женщин) в возрасте от 37 до 92 лет (средний возраст 69,2 лет),

среди которых было 48 мужчин (56%) и 37 женщин (44%). Все больные, удовлетворяющие критериям включения, были произвольно разделены на 2 группы: основную (п==45) и контрольную (п=40).

Статистически достоверные различия выборок в группах отсутствовали. Пациенты контрольной группы получали "базисную" терапию. Больные, включенные в основную группу, наряду с "базисной" терапией получали инфузии пер фтора на в дозе 100 мл внутривенно капельно трижды через день.

Сравнение результатов проведенного лечения в основной и контрольной группе выявило снижение интенсивности болевого синдрома (рисунок 5) в обеих группах

Па

р< 0,005

I

. I

.

■ С-'" С 011ЫНЛ Г[>,1пя Основная группа

Шло лечения О посла лечения

Рисунок 5 - Динамика болевого синдрома

У пациентов получавших перфторан в 63% случаев отмечен регресс трофических нарушений, в то время как у пациентов в контрольной группе положительные результаты отмечены у 2 1% больных (р < 0,005).

Наличие SIRS, характеризующееся наличием двух и более критериев, до начала лечения было выявлено у 42,4% пациентов, с выявлением «малых» признаков, SIRS диагностировали у 82,5% больных. Конечные результаты выявили наличие разницы (р<0,001; z=-3.895), проявляющейся в регрессе проявлений системной воспалительной реакции у пациентов в основной группе и практически отсутствие динамики в контрольной: 39,9% и 75.6% -

соответственно. Динамика лабораторных признаков SIRS также указывала на регресс системного воспалительноrq процесса.

При этом, по лабораторным данным, в основной группе пациентов наблюдалось статистически значимое (р- 0.005) по сравнению с контрольной группой снижение уровня лейкоцитов ((2,9б±0,31)Ю /л), фибриногена (1,50±0,15 г/л), лактата (1,04±0,09 ммоль/л), снижение титра СРК на 1 и более ед. Следует отметить, что значимым следует признать не сам факт снижения показателей, а регресс значений, изначально превышавших нормальные, до физиологического уровня. Таким образом, следует признать, что введение в схему терапии перфторака, способствует редукции явлений системного воспаления, как ка уровне клинических проявлений, так и на уровне сывороточных медиаторов

Изучение иммунологических показателей (цитокииового профиля) показало следующее: снижение уровня п ро во с и ал ительных цитокинов и увеличение уровня противовоспалительного цитокина (ИЛ-10) в основной

900

400 -

-100 -

1426,6

гт

352,5

216,3 227,1222,4

MIDI

181,1

О основная

группа О контрольная группа

-51,9 -51,1

ИЛ-1Ь

ФИО

ИФН-д

I_\Ш

ИЛ-10

Рисунок 6 — Сравнение прироста'убыли уровня цитокинов в группах сравнения (* р<0,05)

группе. Концентрации про воспалительных цитокинов (ИЛ-1 р; ФНО-а, ИФН-у) к окончанию курса лечения снизилась в среднем в два и более раз. Противовоспалительный цитокин ИЛ-Ю, напротив, был выявлен в более высоких концентрациях по сравнению с исходным уровне. Статистическое изучение данных результатов показало, что достоверные межгрупповые различия наблюдаются лишь й отношении ИЛ- ф и ИФН-у (рисунок 6).

Таблица 12 - Динамика доплерографических показателей

Показатель Основная группа (п=45) Контрольная группа(п=40) Достоверность (Р)

V*

до 8(0-42) 8,5 (0-36) 0 569'

после 15(0-73) 10(0-42)

<1 7 (-9-40) 0 5 (-8-21) 0 001 (1Р/

Ут

до 4 67 (0 00-24,33) 5 67 (0,00-22 00) 0 646"

после 8 67(0 00-51,67) 7 00 (0,00-24,67)

а 3,66 (-19,33-47) 1,33 (-2,33-7,00) 0,004 (К-5)с

Р1

ДО 0,55 (0,00-3,47)" 0,72 (0,00-1,71) 0,222'

после 0,98 (0,00-4 32) 0,75(0,00-1,71)

а 0,47 (-1 43-3 77) ООО (-1 08-1,20) 0,004 (Иу-

ЛПИ

до 0,26 (0,00-0,56)" 0,32 (0,00-0,49) 0 538"

после 0 41 (0,00-1,08) 0 35 (0,00-0 70)

а 0,15(0 05-0 55) 0 05 (-0 03-0,30) 0 001

а - гомогенность выборки по признаку на основании и-теста МалпЛМпЛеу ь - гомогенность выборки по признаку на основании 1-теста Стъюдента ® — достоверность изменений признака по сравнению с контрольной группой

(в скобках указан примененный тест V/ - тест ШПсотоп, Б! - тест Стьюдеита, К-Э - тест Колмогорова-Смирнова)

Изучение данных УЗДГ выявило прирост показателей регионарной перфузии

На основании клинических наблюдений за пациентами в течение периода нахождения больного в стационаре, а далее - путем диспансерного наблюдения за пациентами и телефонных опросов, была произведена оценка показателя выживаемости конечности после лечения в сроки до 1 года Под выживаемостью в данном случае мы понимали сохранение конечности в течение определенного периода времени после проведения курса лечения, так что факт ампутации конечности рассматривается как завершенное наблюдение, сохранение конечности или смерть больного как цензурированное наблюдение Кривая выживаемости (рисунок 7) демонстрирует, что в период до 1 года в основной группе кумулятивная доля больных, которым не потребовалось ампутации составляет более 50%, тогда как в контрольной группе уже к десятому месяцу более 80% пациентов перенесли "высокие" ампутации

Кумулятивная доля сохраненных" конечностей (по Каплану Мейеру)

О Завершенные Цензурировании«

Время мес

Рисунок 7 - Кривая выживаемости (сохранения конечности)

Резюме

1 Противовоспалительное действие перфторана проявляется в снижении проявлений системной воспалительной реакции у пациентов с КИНК с 82,5% до 39,9% (в контрольной группе до 75,6%) Это прямо коррелирует с регрессом признаков ишемии конечности

2 Применение перфторана в составе комплексной консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей позволяет добиться уменьшения болевого синдрома и способствует регрессу трофических изменений

3 Улучшение перфузии дистальных отделов конечностей на фоне применения препарата согласуется с увеличением выживаемости конечности снижение числа ампутаций до 28,9% что, в свою очередь, способствует увеличению продолжительности жизни больных почти в 4 раза

4 Безопасность и эффективность перфторана позволяют рекомендовать его для применения в комплексе консервативной терапии критической ишемии у пациентов с нереконструктабельными поражениями артерий нижних конечностей и тяжелой сопутствующей патологией

Прогнозирование исходов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей*

+ - приоритетная справка № 20006143126 от 7.12.2006г.

Были выборочно обследованы 46 больных с облитерирующими заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии

Из числа всех обследованых больных (46 чел), петлевая эндартерэктомия была проведена 16 больным - 34 8% всех больных Симпатэктомия была произведена 10 больным (217 %) Высокая ампутация нижних конечностей 20 больным (43 5%)

В результате обработки результатов лечения больных, были получены следующие данные (таблица 13)

Таблица 13 - Распределение больных на группы по виду клинического

исхода

Исход Частота Процент

1 Выздоровел без осложнений 21 45,7

2 Наблюдались осложнения 18 39,1

3 Летальный исход 7 15,2

Итого 46 100,0

45,7% больных выздоровели, у 39,1% - развились осложнения, 15,2% - умерли

Все больные в день поступления были оценены по шкале POSSUM Кроме этого у всех больных проведена оценка признаков SIRS при госпитализации и в динамике (1-й ,3-й, 7-й дни госпитализации) Для оценки признаков SIRS (кроме признаков, предложенных RBone) мы использовали критерии системного воспаления, которые мы определили как "малые" признаки SIRS Проведенный нами дискриминантный анализ "малых" признаков установил, что значимость их различна Ряд критериев обладают значимостью, вклад которой может быть оценен в 0,5 баллов, вклад другой группы менее значим и составляет порядка 0,2 баллов Каждый признак SIRS (R Bone), оценивался в один балл, а малые клинические признаки SIRS оценивались в 0,5 и 0,2 балла соответсвенно своей значимости В результате подсчета баллов, были получены индивидуализированные суммы баллов, специфичные для каждого больного

Прогностическая ценность этой суммы оценивалась сравнением с результатами анализа риска осложнений и смертности у каждого больного в отдельности, проведенного по системе POSSUM Прогностическая достоверность метода POSSUM доказана работами английских авторов (G Copeland et al, 1991)

Как видно из сравнения балльных интервалов выявляются зоны их перекрывания, что снижает точность указания варианта клинического исхода у больного с данной суммой баллов Для уточнения границ и степени вероятности клинического исхода был проведен регрессионный анализ, а именно порядковая регрессия (таблица 70) В результате этого исследования были выявлены границы 70 % доверительного интервала

Значит, если суммационный оценочный балл больного находится в пределах 5,2-8,56 балла, то с вероятностью в 70% можно утверждать, что больного ожидает выздоровление Значения баллов ниже нижней границы (при условии правильной оценки состояния больного) указывают на его выздоровление с более чем 70 % вероятностью

Также, если суммационный оценочный балл больного находится в пределах 8,6-13,55 балла, то с вероятностью в 70 % можно утверждать, что у больного разовьются осложнения Значения суммационного оценочного балла больше 13,55 балла позволяют утверждать с вероятностью более 70% , что больного ожидает летальный исход Резюме

1 Проведенная оценка состояния больных с КИНК на основании анализа признаков SIRS (в баллах) показывает, что чем выше сумма баллов, тем неблагоприятнее прогноз

2 Предложенная нами система оценки прогнозирования в отличие от системы POSSUM позволяет оценивать не только конкретное состояние больного, но и патологический процесс в динамике и может быть использована в прогнозировании исходов лечения больных окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии

ВЫВОДЫ

1 Системная воспалительная реакция является одним из ключевых звеньев в развитии критической ишемии нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями артерий, в связи с высоким содержанием у них клинических и лабораторных признаков воспаления

2 В диагностике системной воспалительной реакции важное значение имеет выявление «малых» признаков воспаления, которые

определяются у 95% больных с критической ишемией нижних конечностей

3 Метод целевой малообъемной гемоперфузии, играя роль лейкоцитарного фильтра, уменьшает симптомы системной воспалительной реакции и тем самым подавляет явления критической ишемии конечности У больных с высоким хирургическим риском количество высоких ампутаций снижается на 33,4% (в течение первого года наблюдения), а летальность в 1,5 раза

4 Применение перфторорганических соединений представляется нам перспективным направлением в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском Наиболее яркий представитель этой группы — перфторан — обладает не только кислородтранспортной функцией, но и сильным противовоспалительным действием В группе больных, у которыых применялся перфторан, количество высоких ампутаций было на 34% меньше, а летальность в 4 раза ниже, чем среди пациентов, получавших только «базисную» терапию

5 Метод петлевой эндартерэктомии занимает важное место в лечении критической ишемией нижних конечностей у больных с высоким хирургическим риском, помогая сохранить жизнеспособность конечности или ее части

6 Поясничная ганглиэктомия (симпатэктомия) показана пациентам с дистальным типом поражения сосудистого русла, в ряде случаев она может сочетаться с «экономными» ампутациями некротизированных участков стопы помогая сохранить коленный сустав, что не маловажно для последующего протезирования конечности и улучшения качества жизни больных Пациентам с высоким хирургическим риском ганглиэктомия не показана (риск общей анестезии)

7 Проведение интенсивной противовоспалительной терапии (нестероидными средствами) направленной на подавление системной воспалительной реакции, во многих случаях способствует переходу критической ишемии конечности в сухую гангрену пальцев и стопы, что в ряде случаев позволяет отказаться от высокой ампутации конечности

8 На основе выявления «малых» признаков системной воспалительной реакции создан прогностический алгоритм, позволяющий с 70% - ой вероятностью определять клинический исход у больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском, что позволяет выбрать наиболее правильную тактику лечения

Практические рекомендации

1 В диагностике критической ишемии нижних конечностей важное значение имеет определение «малых» признаков системной воспалительной реакции, помогая подобрать правильное лечение для больных с высоким хирургическим риском

2 Петлевая эндартерэктомия показана у больных с проксимальным типом поражения сосудистого русла и высоким хирургическим риском по прогностической шкале признаков SIRS и по Vascular-POSSUM

3 Поясничная ганглиэктомия показана у больных с дистальным типом поражения сосудисого русла нижних конечностей и невысоким хирургическим риском (по шкалам прогноза) в комплексе с экономными ампутациями стопы и голени

4 Метод целевой мапообъемной гемоперфузии (лейкафильтр) показан у больных с дистальным типом поражения сосудистого русла и высоким хирургическим риском в сочетании с консервативной терапией

5 У больных с многоэтажным и дистальным типом поражения сосудистого русла эффективным является использование перфторана в/веино коротким курсом в сочетании с традиционной сосудистой терапией

6 Высокая ампутация нижней конечности у больных с критической ишемией показана при неэффективности вышеперечисленных методов лечения, либо по жизненным показаниям

7 У больных пожилого и старческого возраста с высоким хирургическим риском показания к ампутации должны быть ограничены из-за высокой периоперационной и послеоперационной летальности Эффективным, на наш взгляд, представляется противовоспалительная терапия, направленная на то, чтобы, подавляя признаки воспаления, направить процесс на формирование сухого некроза, избежав тем самым в ряде случаев высокой ампутации конечности с целью и сохранения жизни пациентам

8 Использование «малых» признаков системной воспалительной реакции с прогностической целью представляется перспективным у больных с высоким хирургическим риском, что в ряде случаев позволит избрать правильную тактику лечения и доступно не только специалистам - ангиохирургам, но и врачам общехирургических стационаров

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Кузнецов СИ Способ лечения больных с критической ишемией нижних конечностей /С И Кузнецов, Н В Буркова, Ю А Эйсмонт, СПНохрин [и др ] //Патент на изобретение №2233178 от 27 07 2004

2 Сорока В В Способ лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей 3-4степени /В В Сорока, С П Нохрин, В В Завацкий //Патент на изобретение №2275901 от 10 05 2006г

3 Сорока В В Способ прогнозирования клинических исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей /В В Сорока, С П Нохрин, Ш О Ахунов, К А Андрейчук //Приоритетная справка №2006143126 от 7 12 2006г

4 Сорока В В Применение перфторана в комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей /В В Сорока, С Ф Багненко, С П Нохрин, В В Завацкий //Бюл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - Том 4 -№11-с 145 Ноябрь 2003г Матер Девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -Москва - 18-21 ноября 2003г

5 Сорока В В Значение системной воспалительной реакции в результатах пет-левой эндартерэктомии у больных с критической ишемией нижних конечностей /В В Сорока, С П Нохрин, И Э Боровский, П В Чечулов, А Б Курилов // Бюл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - Том 4 -№11-с 145 Ноябрь 2003 г Матер Девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов — Москва - 18-21 ноября 2003г

6 Сорока В В Коррекция системной воспалительной реакции при лечении ост-рого тромбофлебита /В В Сорока, П В Чечулов, С П Нохрин, И Э Боровский, А Б Курилов // Бюл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - Том 4 -№11- с 145 Ноябрь 2003г Матер Девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -Москва - 18-21 ноября 2003г -с 145

7 Кузнецов С И Применение целевой малообъемной гемоперфузии в комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей /С И Кузнецов, С П Нохрин, Н В Буркова, И В Крецер, Ю А Эйсмонт, В В Сорока // Бюл НЦССХ им АН Бакулева РАМН - Том 4 -№11- с 145 Ноябрь 2003г Матер Девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - Москва -18-21 ноября 2003г - с 136

8 Сорока В В Коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с тромбофлебитом /В В Сорока, П В Чечулов, С П Нохрин, А Б Курилов, И Э Боровский //Ангиология и сосуд хирургия -2003 - №3 - с 287-288

9 Сорока В В Структурно-функциональные подходы к изучению механизма работы венозных клапанов /В В Сорока, Н А Абрамов, С П Нохрин, О Н Резник, П В Чечулов //Ангиология и сосуд хирургия - 2003 - №3 - с 288-289

10 Сорока В В Профилактика и лечение гепарин-индуцированной тромбоцитопении у больных с острыми тромбофлебитами /В В Сорока, П В Чечулов, С П Нохрин, И Э Боровский, А Б Курилов //Ангиология и сосуд хирургия — 2003 - №3 - с 289-290

11 Багненко С Ф Пути оптимизации комплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей /С Ф Багненко, В В Сорока, С П Нохрин, В В Завацкий, А В Маркасьян //Ангиология и сосуд хирургия — 2004 - №2 - с 23-24

12 Сорока В В Историческое начало оперативного лечения острой тромбоэмболии конечностей /В В Сорока, А Б Курилов, С П Нохрин, И Э Боровский, П В Чечулов //Ангиология и сосуд хирургия — 2004 - №2 — с 253-254

13 Сорока В В Осложнения ранних реконструктивных операций при поврежде-нии магистральных артерий конечностей в остром периоде шокоген-ной травмы /В В Сорока, И Э Боровский, С П Нохрин, А Б Курилов, П В Чечулов //Ангиология и сосуд хирургия - 2004 -№2 -с 254-256

14 Сорока В В Лечение сис-темной воспалительной реакции у больных острым тромбофлебитом /В В Сорока, П В Чечулов, С П Нохрин, А Б Курилов //Ангиология и сосуд хирургия - 2004 - №2 — с 256257

15 Сорока В В Преимущества короткого курса гепаринотерапии при лечении острого тромбофлебита /В В Сорока, П В Чечулов, С П Нохрин, А Б Курилов //Ангиология и сосуд хирургия - 2004 -№2 -с 257-258

16 Нохрин СП Использование метода целевой малообъемной гемоперфузии для лечения больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском /С П Нохрин, С И Кузнецов, Н В Буркова, И В Крецер, Ю А Эйсмонт, В В Завацкий, В В Сорока //Ангиология и сосуд хирургия - 2004 -№2 -с 214-215

17 Сорока В В Ошибки диагностики острой тромбоэмбологенной ишемии конечностей на догоспитальном этапе /В В Сорока, А Б Курилов, С П Нохрин, И Э Боровский, П В Чечулов, С Ю Золотухин //Скорая мед помощь -2004 -Том 5 -№4 -с 30-33

18 Сорока В В Механизм воздушной эмболии при взрывной травме /В В Сорока, А Б Курилов, С П Нохрин, С Ю Золотухин, И Э Боровский //Скорая мед Помощь - 2004. - Том 5 - №3 - с 190-192

19 Багненко С Ф Приме-нение перфторана в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей /С Ф Багненко, В В Сорока, С П Нохрин, К А Андрейчук //Медлайн Ру Эл - 2005 -Том 6 -СТ 173 (стр 683-693)

20 Сорока В В Гепарин-индуцированная тромбоцитопения у пациентов с ост-рыми тромбозами и эмболиями /В В Сорока, П В Чечулов, С П Нохрин, И Э Боровский, А Б Курилов //Мед академич журнал -2005 -Том5 -№3 -с 98-104

21 Курилов А Б Результаты хирургического лечения острых тромбоэмболии магистральных артерий у больных с синдромом сис-темной воспалительной реакции /А Б Курилов, В В Сорока, С П Нохрин, И Э Боровский, П В Чечулов, К А Андрейчук //Бюл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - Том 6 - №5 - с 143 Октябрь-ноябрь 2005г

22 Сорока В В Использование перфторана в лечении больных с критической ишемией нижних ко-нечностей /В В Сорока, С Ф Багненко, СП Нохрин, К А Андрейчук, В В Завацкий, ИЭ Боровский, А Б Курилов, П В Чечулов // Бюл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - Том 6 - №5 - с 149 Октябрь-ноябрь 2005г

23 Сорока В В Опыт применения лейкоцитарных фильтров в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей /В В Сорока, С П Нохрин, С И Кузнецов, Н В Буркова, И В Крецер, Ю А Эйсмонт, К А Андрейчук // Бюл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - Том 6 - №5 - с 150 Октябрь-ноябрь 2005г

24 Чечулов П В Системная воспалительная реакция у больных тяжелыми тромбо-флебитами глубоких вен, новые возможности ее коррекции /П В Чечулов, В В Сорока, С П Нохрин, А Б Курилов, С В Яремич //Бюл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - Том 6 -№5 - с 153 Октябрь-ноябрь 2005г

25 Яковлев С В Цитокиновый профиль больных с критической ишемией нижних конечностей до и после малообъемной гемоперфузии /С В Яковлев, С П Нохрин, Н В Буркова, И В Крецер, Ю А Эйсмонт, О Н Зугаирова, А Ю Ларионов, В В Сорока, Б И Джурко, С И Кузнецов /Мед Иммунология - 2005 - Том 2 -№2-3 -с 335

26 Знаменский Г М Индукция NO - синтазной активности компонентами цитокиновой сети при малообъемной гемо-перфузии /Г М Знаменский, Ю А Эйсмонт, С В Яковлев, Н В Буркова, И В Крецер, С П Нохрин, В В Сорока, Б И Джурко, К М Крылов, Л А Кузне-цова, А Ю Ларионов, С И Кузнецов // Мед Иммунология -2005 -Т2 -№2-3 -с 300-301

27 Сорока В В Коррекция системной воспалитель-ной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей /В В Сорока,

С П Нохрин, К А Андрейчук, В В Завацкий, И Э Боровский, А Б Курилов, П В Чечулов //Ангиология и сосуд хирургия - 2005 -№2-с 265-266

28 Багненко С Ф Исполь-зование перфторана в лечении критической ишемии нижних конеч-ностей у больных с нереконструктабельными поражениями /С Ф Багненко, В В Сорока, С П Нохрин, К А Андрейчук //Мед академич журнал - 2006 -Том 6 - №3 - с 80-87

29 Нохрин С П Новый под-ход к прогнозированию клинических исходов у больных с критичес-кой ишемией нижних конечностей /С П Нохрин, В В Сорока, К А Андрейчук, Ш О Ахунов //Медлайн РуЭл -2006 - Том 7 -СТ 6 (стр 55-59)

30 Нохрин С П Роль сис-темной воспалительной реакции на течение и исход заболевания у больных с критической ишемией нижних конечностей /С П Нохрин, В В Сорока, Ш О Ахунов, К А Андрейчук //Медлайн Ру Эл - 2006 - Том 7 - СТ 7 (стр 6066)

31 Сорока В В Роль системной воспалительной реакции в исхо-дах петлевой эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей /В В Сорока, И Э Боровский, С П Нохрин, П В Чечулов, А Б Курилов, К А Андрейчук //«Сердечно-сосудистые заболевания» - Бюлл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН — Т 7 -№5 -2006 -с 107

32 Сорока В В Субинтимальная баллонная ангио-пластика в лечении больных с критической ишемией нижних конеч-ностей /В В Сорока, И ЭБоровский, МЮ Капутин, ДВОвчаренко, СП Нохрин, К А Андрейчук, Е В Сорока //«Сердечно-сосудистые заболевания» - Бюлл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - Т 7 - №5 - 2006 -с 176

33 Нохрин С П Влияние лейкоцитарного фильтра на провоспалительный потенциал крови у больных с критической ишемией нижних конечно-стей /С П Нохрин //Медлайн Ру Эл -2006 - Том 7 -СТ 58 (стр 579-585)

34 Нохрин С П Малообъемная гемоперфузия в лечении критической ишемии нижних конечностей у больных с дистальным типом пораже-ния артерий /С П Нохрин //Медлайн Ру Эл - 2006 - Том 7 - СТ 57 (стр 569-578)

35 Багненко С Ф Прогнозирование клинических исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей /С Ф Багненко, В В Сорока, С П Нохрин, К А Андрейчук, Ш О Ахунов //Вестник хирургии -2006 - Том 165 -№5 -с 86-89

36 Сорока В В Применение перфторана в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей /В В Сорока,

С П Нохрин, К А Андрейчук, В В Завацкий //Ангиология и сосудистая хирургия -2006 - Том 12 -№4 -с 17-27

37 Кузнецов С И Твердофазная контактная гемомодуляция в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей /С И Кузнецов, С П Нохрин, И В Крецер [и др ] //Эфферентная терапия -2006 -Т 12 -№2 - с 36-42

38 Масютин В А Оценка лабораторных данных в критических состояниях /В А Масютин, Д М Широков, JJ П Пивоварова, С ПНохрин//Пособие для врачей - С —Петербург - 1999 -с 79

39 Стойко Ю М Современные принципы лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии /Ю М Стойко, С П Нохрин, В В Гопеенко //[тез докл ] на 93-ем заседании секции с с хирургии и ангиологии Хирургического общества Пирогова - С -Петербург -2000 -с 1-4

40 Стойко Ю М Тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей /Ю М Стойко, С П Нохрин, А Е Демко, В В Гопеенко //Матер научн конф «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов» - С -Петербург -2000 - с 177

41 Стойко Ю М Влияние поясничной ганглиэктомии на скорость кровотока в магистральных и периферических артериях у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей /Ю М Стойко, С П Нохрин, В В Гопеенко //Матер научн конф «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов» - С - Петербург - 2000 -с 177-178

42 Резник А Н Лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей /А Н Резник, С П Нохрин, А Е Демко //[тез докл ] итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов — С -Петербург - 2000 - с 78

43 Багненко С Ф Опыт применения перфторана при лечении окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии /С Ф Багненко, Ю М Стойко, С П Нохрин // «Перфторорганические соединения в биологии и медицине» -Пущино -2001 -с 128

44 Багненко С Ф Современные подходы к лечению больных с диабетической ангиопатией /С Ф Багненко, Ю М Стойко, В А Киселев, С П Нохрин, И Э Боровский //Симпозиум «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» — Москва -2001 -с 15

45 Нохрин С П Использование перфторорганических соединений в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей

/С П Нохрин, В Е Исаенков //V - Всеармейская научно-практическая конф «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» — С-Петербург —2001 — с 219

46 Стойко Ю М Лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии с использованием перфторорганических соединений ЛО М Стойко, СП Нохрин //[сб научн трудов] посвященных 100-летию кафедры госп хирургии С -Пб госуд университета им И П Павлова - С -Петербург -2001 -с 64-65

47 Исаенков В Е Диабетическая стопа Результаты диагностики и лечения /В Е Исаенков, С П Нохрин, И Э Боровский //[тез докл ] итоговой конф Военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов - С -Петербург - 2001 - с 34-35

48 Сорока В В Опыт применения петлевой эндартерэктомии в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей /В В Сорока, С П Нохрин, И Э Боровский, П В Чечулов //«Сердечно-сосудистые заболевания»Тез докл Восьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов -Москва -2002 - Том 3 -№11 -с 160

49 Сорока В В Гепарин-индуцированная тромбоцитопения у больных с острой тромбоэмбочогенной ишемией нижних конечностей /В В Сорока, С П Нохрин, П В Чечулов, И Э Боровский / /«Сердечно-сосудистые заболевания» [тез докл ] Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов - Москва -2002 - Том 3 -№11 -с 255

50 Сорока В В Диабетическая стопа - от стандартов терапии к стандартам хирургии /В В Сорока, С П Нохрин, И Э Боровский, П В Чечулов //Актуальные вопросы современной ангиологии Матер науч - практич конф -С-Петербург -2002 -с 33-56

51 Багненко С Ф Хирургическая тактика при огнестрельных повреждениях сосудов конечностей /С Ф Багненко, В В Сорока, Ю М Стойко, В А Киселев, И Э Боровский, С П Нохрин //В кн «Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи» - Сб научн Трудов посвященный 70-летию НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе —С-Петербург — 2002 - с 271-278

52 Кузнецов С И Лечение заболеваний сосудов нижних конечностей методом целевой малообъемной гемоперфузии /С И Кузнецов, С П Нохрин, И В Крецер, Н В Буркова, Ю А Эйсмонт, С Ф Багненко, А М Жирков, В А Киселев, Ю М Стойко, В В Сорока, Б И Джурко //Матер международн Конгресса хирургов -Петрозаводск -2002 - с 367-369

53 Стойко Ю М Современные принципы лечения больных облитери-рующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии кри-тической ишемии /Ю М Стойко, С Ф Багненко, В А Киселев, В В Сорока, С П Нохрин, И Э Боровский //Матер международн Конгресса хирургов —Петрозаводск -2002 - с 378-380

54 Сорока В В Хирургическая тактика при огнест-рельных повреждениях магистральных сосудов конечностей /В В Сорока, С Ф Багненко, Ю М Стойко, В А Киселев, И Э Боровский, С П Нохрин, П В Чечулов //Матер международн Конгресса хирургов —Петрозаводск —2002 — с 309-311

55 Абрамов Н А Механизм работы клапанного аппарата венозной системы в ус-ловиях приближенных к физиологическим /Н А Абрамов, П В Чечулов, И Э Боровский, С П Нохрин, В В Сорока //«Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» Тездокл конф Посвященной 110-летию со дня рождения П А Куприянова и 60-летию кафедры и клиники с с хирургии Военно-медицинской академии 24-25 апреля 2003 года - С -Петербург — с 1

56 Багненко С Ф Испоьзование перфторана в комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей /С Ф Багненко, Г А Софронов, В В Сорока, С П Нохрин, Н А Ермаков, В В Завацкий //«Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» Тездокл конф Посвященной 110-летию со дня рождения П А Куприянова и 60-летию кафедры и клиники с сос хирургии Военно-медицинской академии 24-25 апреля 2003 года -С -Петербург - с 8-10

57 Кузнецов С И Немедикаментозное консервативное лечение больных с критической ишемией нижних конечностей /С И Кузнецов, С П Нохрин, Н В Буркова [и др ] //«Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» Тез докл конф Посвященной 110-летию со дня рождения П А Куприянова и 60-летию кафедры и клиники с с хирургии Военно-медицинской академии 24-25 апреля 2003 года - С -Петербург с - 95-97

58 Сорока В В Роль системной воспалительной реакции в исходах и результатах петлевой эндартерэктомии у больных с критической ишемией нижних конечностей /В В Сорока, И Э Боровский, С П Нохрин [и др ] //«Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» [тездокл] конф посвященной 110-летию со дня рождения П А Куприянова и 60-летию кафедры и клиники с с хирургии Военно-медицинской академии 24-25 апреля 2003 года — С-Петербург -с 182-184

59 Сорока В В Роль системной воспалительной реакции в исходах и результатах петлевой эндартерэктомии у больных с критической

ишемией нижних конечностей /В В Сорока, И Э Боровский, С П Нохрин [и др ] //«Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» Тез докл конф Посвященной 110-летию со дня рождения П А Куприянова и 60-летию кафедры и клиники с с хирургии Военно-медицинской академии 24-25 апреля 2003 года — С -Петербург -с 182-184

60 Багненко С Ф Применение перфторана в комплексном лечении больных с хро-нической критической ишемией нижних конечностей /С Ф Багненко, Г И Синенченко, В В Сорока, С П Нохрин, В В Завацкий //[тез докл ] IV- научно-практической конференции хирургов Северо-запада России — Мед академ журнал — 2003 -Том 3 -№ 2 - (приложение 3) —с 158

61 Кузнецов С И Метод целевой малообъемной гемоперфузии в комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей /С И Кузнецов, С П Нохрин, H В Буркова [и др ] //[тез докл ] IV- научно-практической конференции хирургов Северо-запада России - Мед академ журнал - 2003 - Том 3 - №2 -(приложение 3) - с 170-171

62 Сорока В В Синдром гиперперфузии головного мозга, как причина внутри-мозговых осложнений /В В Сорока, П В Чечулов, С П Нохрин, И Э Боровский, А Б Курилов //4-я Северо-западная международная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти - С-Петербург —2003 -с 116-117

63 Багненко С Ф Гепарин-индуцированная тромбоцитопения у больных с острыми артериальными и венозными тромбозами /С Ф Багненко, В В Сорока, П В Чечулов, С П Нохрин, И Э Боровский, А Б Курилов //4-я Северо-западная международная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти -С-Петербург -2003 -с 119-120

64 Курыгин А А Поясничная ганглиэктомия в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей на почве облитерирующих заболеваний артерий /А А Курыгин, С П Нохрин //В кн «Частные вопросы неотложной хирургии» - Труды Военно-мед академии -С-Петербург -2003 -Том 255 -с 99-102

65 Софронов Г А Применение перфторана в комплексном лечении больных окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии /Г А Софронов, Г И Синенченко, В В Сорока, С П Нохрин, H А Ермаков, В В Завацкий //В кн «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита» — С -Петербург — 2003 — с 9091

66 Сорока В В Роль транскраниальной допплерографии в диагностике синдрома мозговой гиперперфузии /В В Сорока, П В Чечулов,

С П Нохрин, И Э Боровский, А Б Курилов //«Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» -[тез докл ] X Международной конф «Ангиодон — 2003» - Россия — Сочи - 16-21 мая 2003 г - с

67 Курилов А Б Влияние поздней госпитализации на частоту послеоперационных осложнений у больных с острой тромбоэмбологенной ишемией конечностей /А Б Курилов, В В Сорока, С П Нохрин, И Э Боровский, П В Чечулов //Амбулаторная хирургия - №3 (11) -2003 —с 59-60

68 Багненко С Ф Лечение пострадавших с повреждением магистральных сосудов в условиях мегаполиса /С Ф Багненко, В В Сорока, И Э Боровский, С П Нохрин, П В Чечулов, А Б Курилов //Амбулаторная хирургия - №3 (11) —2003 —с 69-70

69 Багненко С Ф Пути улучшения качества лечения больных с критической ишемией нижних конечностей /С Ф Багненко, В В Завацкий, С П Нохрин, В В Сорока //Амбулаторная хирургия -№3 (11) -2003 -с 80-81

70 Сорока В В Иммуноопосредованная гепарин-индуцированная тромбоцито-пения у больных с острой тромбоэмбологенной ишемией /В В Сорока, П В Чечулов, С П Нохрин, И Э Боровский, А Б Курилов //В кн «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» — С-Петербург —2003 - с 184-185

71 Багненко С Ф Лечение критической ишемии нижних конечностей методом целевой малообъемной гемоперфузии /С Ф Багненко, А А Курыгин, В А Киселев, С П Нохрин, С И Кузнецов, Б И Джурко, ИВКрецер, Н В Буркова, ЮАЭйсмонт, Л А Кузнецова, П А Канаев, В В Сорока //Методические рекомендации - СПб , 2003 - 7 с

72 Сорока В В Синдром церебральной гиперперфузии как универсальный ответ на гипоксию мозга /В В Сорока, П В Чечулов, С П Нохрин [и др ] //Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях -С-Петербург —2004 - с 118-120

73 Сорока В В Способ лечения критической ишемии нижних конечностей с помощью лейкоцитарного фильтра /В В Сорока, С П Нохрин, С И Кузнецов [и др ] // Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях - С - Петербург - 2004 -с 149-151

74 Сорока В В Постгипоксическая гиперперфузия после восстановления кровотока у больных с артериальными эмболиями конечностей /В В Сорока, А Б Курилов, С П Нохрин [и др ] //Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях - С - Петербург - 2004 -с 151-154

75 Сорока В В Диагностика и лечение тромбоэмбологенной ишемии конечностей /В В Сорока, А Б Курилов, С П Нохрин //Методич рекомендации — С -Петербург - 2004 — с 24

76 Крецер И В Диагностические возможности многото-чечной термометрии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей /И В Крецер, С П Нохрин, Н В Буркова, Ю А Эйсмонт, Б И Джурко, В В Сорока, С И Кузнецов //Матер науч конф «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» -С-Петербург -2004 - с 127-129

77 Сорока В В Системная воспалительная реакция после эндартерэктомии у больных с критической ишемией нижних конечностей /В В Сорока, С П Нохрин, И Э Боровский [и др ] //Сб научн работ «Ультразвуковая ангиохирургия» - Ярославль — 2004 - с 281-283

78 Завацкий В В Применеие перфторорганической эмульсии в комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей /В В Завацкий, В В Сорока, С П Нохрин //Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине -Сб научн трудов — СПб -2004 - с 44-45

79 Сорока В В Системное воспаление как универсальный механизм критической ишемии нижних конечностей, новые возможности диагностики /В В Сорока, С П Нохрин, С И Кузнецов, К А Андрейчук, С В Яковлев //Инфекции в хирургии - 2005 -Том 3 -№1-4 - с 25-29

80 Сорока В В Современные тенденции лечения повреждений магистральных сосудов конечностей у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой /В В Сорока, И Э Боровский, А Б Курилов, С П Нохрин, П В Чечулов, Т М Габел //«Актуальные проблемы неотложной хирургии» — Матер выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах -Пятигорск - 19-20 октября 2005г - с 108-109

81 Сорока В В Структура сочетанных повреждений сосудов и нервов верхних конечностей /В В Сорока, Т М Габел, А Б Курилов, С П Нохрин, И Э Боровский //«Актуальные проблемы неотложной хирургии» - Матер выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах - Пятигорск - 19-20 октября 2005г -с 109-110

82 Кузнецов С И Кислородзависимая биоцидная система нейтрофилов при малообъемной гемоперфузии /С И Кузнецов,

Н В Буркова, С В Яковлев, Ю А Эйсмонт, Г М Знаменский, И В Крецер, С П Нохрин, В В Сорока, Б И Джурко, К М Крылов, А Ю Ларионов, Л А Кузнецова //Материалы I съезда физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека» - Сочи, Дагомыс — 2005 -с 65

83 Кузнецов С И N0 - синтазная активность клеток крови и сосудостого русла при артериальной малообъемной гемоперфузии /С И Кузнецов, Г М Знаменский, С В Яковлев, Ю А Эйсмонт, Н В Буркова, С П Нохрин [и др ] - С -Петербург - 2005 - с 64

84 Soroka V V New methods m diagnosis and treatment of critical limb ischemia /V V Soroka, SPNokhnn, TMGhabel, Sh О Ahunov //16 Congress of the Mediterranean League of Angiology Vascular Surgery -9-12 June -2006 - Crete, Greece -S 106-107

85 Soroka V V Reduction of SIRS in patients with critical limb ischemia /V V Soroka, S P Nokhrin, К A Andreychuk, А В Kurilov //16 Congress of the Mediterranean League of Angiology Vascular Surgery — 9-12 June -2006 - Crete, Greece -S 107-109

86 Soroka V V Combined damages of vessels and nerves of upper and lower limbs /V V Soroka, S P Nokhrin, T M Ghabel, Sh О Ahunov //16 Congress of the Mediterranean League of Angiology Vascular Surgery -9-12 June -2006 - Crete, Greece -S 110-111

87 Soroka V V Use of perftoran in patients with critical limb ischemia /VV Soroka, SP Nokhrin, К A Andreychuk //16 Congress of the Mediterranean League of Angiology Vascular Surgery — 9-12 June -2006 - Crete, Greece -S 136-137

88 Soroka V V Perftoran in treatment patients with critical limb ischemia /VV Soroka, SPNokhnn, К A Andreychuk, VVZavatzkiy //International Angiology The Journal of Vascular Biology, Medicine and Surgery - Vol 25 - June 2006 - Suppl 1 to issue № 2 - S 70

89 Bagnenko S F Comparative evaluation systemic inflammatory response syndrome effectiveness in diagnoses of complications and prognosis of outcomes in patients with critical limb ischemia /S F Bagnenko, V V Soroka, S P Nokhrin, К A Andreychuk //International Angiology The Journal of Vascular Biology, Medicine and Surgery - Vol 25 -June 2006 - Suppl 1 to issue № 2 - S 76

Нохрин Сергей Петрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГ НОСТПКП И ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ

Автореферат

Подписано в печать 12 04 07 Формат 60x90/8 Объем 1 625 уел п л Печать ризографпческая Бумага офсетная Тираж 100 экз Заказ № 125

Отпечатано в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул Кузнецовская, 19 Лицензия № 05272 от 04 07 2001

Актуальность проблемы В мире наблюдается неуклонный рост количества больных с атеросклеротическим поражением аорты и различных артерий, чаще сосудов нижних конечностей (А.В.Покровский, 1996, В.С.Савельев и соавт.,1996). Удельный вес больных пожилого и старческого возраста составляет от 71,5% до 90% (И.И.Затевахин и соавт.,1996). Наибольшие трудности возникают при лечении терминальной стадии ишемии нижних конечностей - критической ишемии (КИНК). Частота КИНК составляет 50-100 пациентов на каждые 100 тыс. населения (EWG, 1992). Угроза здоровью и самой жизни больных настолько высока, что это позволило рабочей группе Трансатлантического соглашения (TASC, 2000) сравнить прогноз критической ишемии конечности с таковым при злокачественных онкологических заболеваниях. Процент ампутаций при декомпенсации кровообращения достигает 70%, а летальность составляет 20-50% (А.В.Покровский и соавт.,1994; Г.К.Золоев, 2004). Выполнение рекопструктивно-пластических операций является на сегодняшний день единственным эффективным видом лечения данной категории больных (В.В.Кунгурцев и соавт.,1996, И.И.Затевахин и соавт., 2002). Однако прямая реваскуляризация возможна только у 36-58,6%, по материалам Трансатлантического соглашения - у 50% (TASC, 2000), причем во многих странах этот показатель ниже.( (K.Varty et al., 1998), Великобритании -40-63% (VSS, 1995, P.M.Hungtington et al.; P.V.Tisi et al., 2000). Остальные пациенты обречены на постоянное, не всегда эффективное лечение (TASC, 2000)., 25% из них требуется ампут.ация голени и бедра (А.В.Покровский и соавт., 2000, J.H.Wolfe, M.G.Wyatt 1997, TASC, 2000). У больных сахарным диабетом КИНК наблюдается в 5 раз чаще. Ближайшая летальность после амутаций на уровне бедра составляет 40% (А.В.Покровский и соавт.,2003, М. Luther et al., 1996). Возможности реконструкции у пациентов этой группы резко снижены. Основной причиной этого является «многоэтажность» поражения сосудистого русла и тяжелые сопутствующие заболевания (Н.А.Шор,1994, Л.А.Спиридонов и соавт.,1996). Отдаленные положительные результаты после прямой реваскуляризации, у этих больных не превышают 25%. Консервативная терапия у них также не достаточно эффективна (В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 1997). Таким образом, проблема лечения пациентов с КИНК до сих пор остается одной из наиболее значимых в ангиологии и сосудистой хирургии (В.С.Савельев и соавт.,1996, А.В.Покровский, А.Е.Зотиков,1996).

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей на почве окклюзионных заболеваний магистральных артерий, имеющих нереконструктабельный тип поражения сосудов и тяжелую сопутствующую патологию (высокий хирургический риск).

Задачи исследования

1. Оценить и изучить роль системной воспалительной реакции как одной из первопричин развития критической ишемии нижних конечностей у больных с окклюзионными заболеваниями магистральных артерий.

2. Обосновать целесообразность и эффективность использования целевой малообъемной гемоперфузии и лейкоцитарных фильтров у больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском.

3. Обосновать целесообразность и эффективность применения перфторорганических соединений (на примере перфторана) у больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском.

4. Провести оценку эффективности петлевой эндартерэктомии у больных с критической ишемией нижних конечностей и тяжелой сопутствующей патологией.

5. Оценить роль поясничной ганглиэктомии (симпатэктомии) у больных с критической ишемией нижних конечностей ири дистальном типе поражения сосудов.

6. Проанализировать роль высокой ампутации нижней конечности у больных с критической ишемией и высоким хирургическим риском.

7. Разработать оптимальный лечебно-прогностический алгоритм у больных с критической ишемией нижних конечностей, имеющих нереконструктабельный тип поражения магистральных артерий и тяжелую сопутствующую патологию.

Научная новизна

Впервые изучена роль системной воспалительной реакции как одного из основных патогенетическиз звеньев в развитии критической ишемии нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями магистральных артерий. Впервые на основе анализа полученных данных (критериев системной воспалительной реакции) разработан способ прогнозирования клинических исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском, и в связи с этим разработаны новые подходы к лечению этих пациентов. Разработан оптимальный лечебно-прогностический алгоритм для исследуемой группы больных.

Практическая значимость работы Данные исследования позволят улучшить результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей на почве окклюзионных заболеваний магистральных артерий относящихся к группе высокого хирургического риска. Для практического здравоохранения предложен лечебно - прогностический алгоритм для данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Системная воспалительная реакция - одно из ключевых звеньев в развитии критической ишемии нижних конечностей у больных с оклюзионными заболеваниями магистральных артерий.

2. Метод целевой малообъемной гемоперфузии эффективен в купировании системного воспаления у больных с критической ишемией нижних конечностей.

3. Обосновано применение перфторана как альтернативы артериальной реконструкции у больных с критической ишемией конечности и высоким операционным риском.

4. Предложен рациональный вариант лечебно-прогностического алгоритма для больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском.

Внедрение в практику Основные положения и практические рекомендации диссертации использованы в лечебной и научно-исследовательской работе отделения сердечно-сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе, а также в качестве методических рекомендаций в процессе обучения клинических ординаторов хирургических клиник НИИ скорой помощи.

Апробация и реализация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Ученого совета НИИ СП им. И.И.Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2004-2006гг). Основные положения диссертации изложены и обсуждены на заседаниях хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2000,2004-2006гг.) -сердечно-сосудистая секция; доложены на Северо-Западных конференциях (Санкт-Петербург, 2000-2005гг); конференциях ученых Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2000-2003гг.); научных конференциях в г.Сочи (2003,2005гг.); г. Ярославле (2004г); г.Пятигорске,

2005г.); конгрессах по сосудистой хирургии и ангиологии (Петрозаводск-Кондопога 2002,2004); съездах и симпозиумах по сердечно-сосудистой хирургии (Москва, 2001-2006гг.); на заседании Северо-Западного отделения РАМН (Санкт-Петербург, 2006г.); международных ангиологических конгрессах (Греция, Португалия, 2006г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 85 работ в научных журналах и сборниках, в том числе 34 - в изданиях рекомендованных ВАК. Изданы методические рекомендации - 2; пособия для врачей -1. Получены патенты на изобретение - 2, приоритетная справка - 1.

ВЫВОДЫ

1. Системная воспалительная реакция является одним из ключевых звеньев в развитии критической ишемии нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями артерий, в связи с высоким содержанием у них клинических и лабораторных признаков воспаления.

2. В диагностике системной воспалительной реакции важное значение имеет выявление «малых» признаков воспаления, которые определяются у 95% больных с критической ишемией нижних конечностей.

3. Метод целевой малообъемной гемоперфузии, играя роль лейкоцитарного фильтра, уменьшает симптомы системной воспалительной реакции и тем самым подавляет явления критической ишемии конечности. У больных с высоким хирургическим риском количество высоких ампутаций снижается на 33,4%) (в течение первого года наблюдения), а летальность в 1,5 раза.

4. Применение перфторорганических соединений представляется нам перспективным направлением в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском. Наиболее яркий представитель этой группы — перфторан - обладает не только кислородтранспортпой функцией, но и сильным противовоспалительным действием. В группе больных, которым вводился перфторан, количество высоких ампутаций было на 34%меньше, а летальность в 4 раза ниже, чем среди пациентов, получавших только «базисную» терапию.

5. Метод петлевой эндартерэктомии занимает важное место в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском, помогает сохранить жизнеспособность конечности или ее части.

6. Поясничная ганглиэктомия (симнатэктомия) прочно занимает свое место в лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии. У пациентов с дистальным типом поражения сосудистого русла поясничная ганглиэктомия может сочетаться с «экономными» ампутациями, часто помогая сохранить коленный сустав, что не маловажно для последующего протезирования конечности и улучшения качества жизни больных. Пациентам с высоким хирургическим риском ганглиэктомия не показана (риск общей анестезии).

7. Проведение интенсивной противовоспалительной терапии (нестероидными средствами), направленной на подавление системной воспалительной реакции, во многих случаях способствует переходу критической ишемии конечности в сухую гангрену пальцев и стопы, отказу от ампутации, сохранению жизни пациентам.

8. На основе выявления «малых» признаков системной воспалительной реакции создан прогностический алгоритм, позволяющий с 70% - ой вероятностью определять клинический исход у больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском, что позволяет выбрать наиболее правильную тактику лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике критической ишемии нижних конечностей важное значение имеет определение признаков системной воспалительной реакции, помогая подобрать правильное лечение для больных с высоким хирургическим риском.

2. Петлевая эндартерэктомия показана у больных с проксимальным типом поражения сосудистого русла и невысоким хирургическим риском по прогностической шкале признаков SIRS и по Vascular-POSSUM.

3. Поясничная ганглиэктомия показана у больных с дистальным типом поражения сосудисого русла нижних конечностей и невысоким хирургическим риском (по шкалам прогноза) в комплексе с экономными ампутациями стопы и голени.

4. Метод целевой малообъемной гемоперфузии показан у больных с дистальным типом поражения сосудистого русла и высоким хирургическим риском в сочетании с консервативной терапией.

5. У больных с многоэтажным и дистальным типом поражения сосудистого русла эффективным является использование перфторана в/венно коротким курсом (3-5мл/кг в сутки, 3-4 инфузии с интервалами 1-2 дня) в сочетании с «базисной» сосудистой терапией.

6. Высокая ампутация нижней конечности у больных с критической ишемией показана при неэффективности вышеперечисленных методов лечения, либо по жизненным показаниям (влажная гангрена).

7. У больных пожилого и старческого возраста с высоким хирургическим риском показания к ампутации должны быть ограничены из-за высокой периоперационной и послеоперационной летальности. Эффективным, на наш взгляд, представляется противовоспалительная терапия (ибупрофен) направленная на то, чтобы, по возможности, купировать процесс формирования влажной гангрены, избежав тем самым высокой ампутации конечности и сохранение жизни пациентов.

8. Использование «малых» признаков системной воспалительной реакции с прогностической целью представляется перспективным у больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким хирургическим риском, что в ряде случаев позволит избрать правильную тактику лечения и доступно не только специалистам -ангиохирургам, но и врачам общехирургических стационаров.