Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Регенерация ран мягких тканей челюстно-лицевой области при комплексном лечении с применением пелоидотерапии (Экспериментально-клиническое исследование)

С8 "1 З'Я

I

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КРЫМСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ГОРЛЕНКО Александр Васильевич

РЕГЕНЕРАЦИЯ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.02 — анатомия человека 14.00.21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации ма соискание ученой степени кандидата медицинских паук

? '

к

СИМФЕРОПОЛЬ - 1992

Работа выполнена в Крымском ордена Трудового Крайнего Знамени меди цинском институте.

Научные руководители:

— доктор медицинских наук, профессор А. А. Бабанин, доктор медицинских наук С). Г. Безруков.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор Н. И. Шкоднвский,

— доктор медицинских наук, профессор О. Е. Малевич.

Ведущая организация: Украинский государственный медицинский университет им. академика А. А. Богомольца.

Защита состоится •-<..» . . , . 1993 года в . . . . час. на заседании специализированного совета К 088.24.01 в Крымском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (333000, г.. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Крымского медицинского института.

Автореферат разослан « . . »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

А. А. БИРКУН

БЛ^ЫО -^^стдя- ХАРАКГЕР1ВТШ РАБОТЫ.

Актуальность исследований. На протяжении всего периода развития зургии, и особенно' челастно-лицевой., вопросам управления регенера-гй.-рая мягких тканей уделялось особо пристальное внимание Д1.Ф.Ка-гв,1270;-ДЛ »Александров, 1985; А.В.АЕасян и соавт.,1987; Н.Н.Кан-5 и соавт..,1988; ГЛ.,Измайлов и согвт.,1989; К.Трсгов т соавт.,1990; Лх^й .1975; , аV/,1979 и др./.

На•сегодняшний, день при лечении повреждений, и особенно после-зрацаонных ран челюстно-лацевой области, на передний план высту-зз? такие осдоянекия, как послеоперационные гематомы, а также рас-адение швов, связанные с нарушением техники обработки раны шш с звитием восиалятельно-гкойных процессов в ней, что ведёт к задив-зир вторичным натякениеи, формированию грубых деформирующих рубцов эбезобразованию лица. 5а последние года заметно участились форми-вавие гипертрофических и келоидпых рубцов, а тайке их оссификация. юаш случаи развития злокачественных опухолей из. длительно неза-вакищх ран, язв, свищей: и рубцов кози /Н.А.Ибрагн 1981; Я.Поспе-1ова,1982; А.Е.Еелсусов,А.Ю.Кочитг1990; М.К.Кузин,Б.И.Костюченок 30; В.И.Сизов,1990 и др./. .

Значигельное'-гтесто в ко^яглексз. лечебных мероприятий у больных юврезденшцш метких тканей; челзютно-лэдевой области и шеи отводит-физистерапии. Её даль'— предупреждение.осложнений ч создание опти-п.ннх.уславий для' зазззпзлзния рая за. счёт улучшения кровоснабжения, фооттока. и нервной трофики повреждёнйшс тканей.

К'настаадену. времени накоплено значительное количество данных, эдетельствушшх о том, что.грязевые аппликации обладают выраженным зфическии.влиянием и ускоряет восстановительные процессы в различ-с органах.и тканях. Однако, лишь в единичных работах обнаружены здания, Еатрагзващиз некоторые стороны воздействия гряЕалечения заживление гранулирующих ран. иягквх.ткааеЗ у челсвзпа и зксперз-

ментальных нивотннх /Б .И -Кттельман, 1941; В.Г.Зырянова,1960; З.А.У, рова,1970/.

Применительно к зазшвлению ран челйстно-лицеЕш области и ни

5

влияние грязевых аппликаций практически не изучено. При этом не в работала методика экспериментального моделирования идентичных'лн» ных ран мягких тканей челюстно-ладавой. области и пш для их объек' ной морфологической оценки и соответствуюшй инструмент, 'позволяй создавать такие раны. В сущности, отсутствует научно, обоснованная методика применения грязевых аппликаций, дозволяющая- вкдючпть"её з комплексную терапии у больдах с послеоперационными раваш и поврем денияш мягких тканей. челюстно-лицевой области, .и шел в . раннем. пос-1 операционном-периоде. - •

Бса^вншеизлсаевное свидетельствует о необходимости проведана исследования,. направленного на вшснгние этих вопросов. •

Цель исследования; С позиций современных гго^.о-шункдасшдьнн критериев исследовать тишяяиа атгтиватй лечебной грязи озера Саки на регенерацию ран штат. тканей ляпа и шеи в. эксперименте.. и обосн вать методику их применения в кошлекснои лечении в клинике челдст лицевой хирургия. '

Задачи исследования:

1. Разработать оятешльнзгю экспериментальную модель резане»! линейной -ранк-мягких таааей. чавдетно-лвдевей области и шеи'.у белых крыс, проследить обиие заксжамерност и--'особенности её загивления при традиционном лечении без использования пелбидотердсии.

2. В условиях эксперимента -изучать вдийцие апшшкащй. лечебж грязи озера Саки на характер и.данд$щу репаратзЕнгк прсвдссов в рг

3. Ваяснить особенности воздщйетдая пелошштер&Йа на тканевз трофику ран, Есссрановление ре^рн^ргото кровотока,зарйй^ер развития и созреваня' р/бза.

'4. В клинцч,;о. :".х уедешь «©едедат* показания 'Я'проттаопоказ

злъш:^ ткапд / A.c. £ 1747С?3 AI, ISj2 г. /.

Изготовлен .инструмент ддя моделирс ".япая идентичных линейных ззашк. paxi мягких ткавсИ / Л.с. Ji 1553083, IS8S г. /', которые в

¿игь ii c.i ль о c^j-cl jj аксдсриыентзлъно*! xwpypxiül.

ПоЛУ^СНЫ ПрИНЦиПЗЗ^^ЬИО ПОБЬГС ДсiKiiaüj СВИДбТвЛЬСТВуШИе об иных, олее совершенных условиях в которых"протекают процессы заживления шг лсд хрясзлсч&нйЯа CObcKiiiEKo доказано, что примене-

но пслоддсюрапип по.разработанной методике улучшает хканевой мета-слпаз, более полно и в ранние сроъл нормализует кхивоток, стамули-ует флбробластическуи'активность и фибр&шгогенез* ускоряет процессы атдвлааия, предупреждая развитие Еослалительно-гнсйшх ослоззнений грубых рубцово-траноТюрмативных изменений в округазицих тканях.

Практическая, ценность. Научно обосновано использование сакских ечебных грязей в комплексе терапевткчёских мероприятий у больных с анейными резаными ранами, возникающими после травгл н оперативных -иешагедьств по поводу патологии Мягких тканей лица н шеи. "Внедрение рязезнх атликадай в практику. чедястно-лицеЕсй хирург&ц позволило езко снизить частоту развптиявоспалительно-гкойНЕх осложнений, сти-улировать процессы заявления ран. • '

■ Внедрение, з практику. "Рассекатель мягких тканей" используется ЦЩШ Крымского медицинского института.

• "Способ лечения послеоперационнкх ран челастно-лицевой области •пей" применяется. в челвстно-дицевси' отделении "Критской республикав-

CKCÜ больница, Стйерополъсксй городской стокатоломческой поликлинике, Херсонской областной стоматологической поликлинике, стокатол' гическои поликлинике ХЕК, г. Херсона, Б. ЛепетихинскайЦРЕ Херсоне.

кой области. • "

-л

Апробация работы к публикации. Основные положения работы дол

rceira и обсуждены на заседания Крымского областного- научного общест:

*

стоматологов /1939,1592/, итоговой конференции• врачей-интернов гк руководителей .Крымской и Херсонской областей/1990/.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей, получено 2 авторских свидетельства на изобретение, 3 удостоверения, на рационализаторские предлсехения.,-

Объём и структура диссертации. диссергя'пттрг ^пгттт'р из-введен обзора литературы,' главы описания материала и. гятодов исследования трёх глав собственных исследований, главы обсуждениярезультатов собственных исследованш, выводов и библиографического указателя л тературы, вклклащего Г78 работ отечественных и50 зарубежных aBTq;

Работа излонена.на 150 страницах машинописного текста* шшос роЕана IQ рисункдна, Птаблшдаад и-бЗ'ш^сфэдографйаш. Положения, вшоситязе на защиту;. i

1. При общепринятых методах лечения линейных резаных ран-мят: тканей лица зг шеи вследствие травматической дегенерации развиваете, выраженные воспалительно-реактивные изменения и царкуляторнне расстройства в зсне -операционной |травмн, нарушажяе трсфгпзг л репарат ные процессн, которые протекает в условиях тканевой гипоксии через стадию формирования грануляционной; .-ткани и. развития грубого фиброз: го рубца.

2. Использование грязевих аппликации по .разработанной наг® м т о дик е при лечении динейннх резаных ран челюстяо-лицевой области и •^еи спссобству-зт гакнея норшлизации цяркуляторннт расстройств в 31 не повреждения п лгкепдздял тканевсе! „гипоксии. ,

3. Улучшение грсйики угштой раны, вызванное применением пелоидо-зрапии в ранние, сроки после операции, улучшает характер репаратиЕННс эоцессов, которые" протекают в условиях минимального воспалительного эмпонента, более выраженной йибробластнческой активности н раннего 1бриллогенеза. Заживление таких ран приближается г. га:-зЕВлешш по тк-т .первичного о формированием узкого рнхлого, обильно васкуляризиро-шного рубца, обеслечивадаего достаточно выраженных, в сравнении с энтролем, косметический зффект.

,4. Введение грязевых аппликаций.в комплекс терапевтических ме-ягриятий у больных с повреждениями мягких тканей лица и йен в ран-!м послеоперационном .периоде сшдает вероятность гематом,'расхогде-ie ивов и нагноение ран, а в позднем периоде способствует прошлак-1ке .гипертрщических-и .кедоидных рубцов, значительно улучшая косме-гческий и функциональный результат лечения.

СОДЕЕЕАШЕ РАБОТЫ.

• Материалы- в методы.исследования. Зксперимента--^но-мор$ологпчес-1Я часть, работы, выполнена на 45 белых крысах-самцах линии Вистар, icoi.1 ТБ0-180 г. /разделённых на .две серии. У всех животных форкиро-лась лннеййая резаная рана в области низшей губы и дна полости рта, торая ушвзлась наглухо. Идентичность ран достигалась использова-ем аппарата собственной конструкции /A.c. й .1553083/. 21 животное рвой серии опытов /контрольной/ в дальнейшем никаких манипуляций не оводилось. Крисам опытной серии /в количестве 24/ после операции на ласть раны и перх-йокальвде ткани накладывали апппкации лечебной ази на 30 минут. Температурный pesai:- 1-ой :аппликации -4-5°С; 2-ой -8-20°С; 3-ей - +38°С; 4-ой - +39°С; 5-ой - +40°С; 6-ой - +41°С; ой и последущих - +42°С. "Процедуры выполнялись ежедневно, на нуос . За Бсегп ллшотнкг-З! проводили наблюдение в динамике: оценивали, ведение жиготннх, состояние оперированных тканей, характер рубца, гастркрогазл раневой потенциал. зйвотвш: выводили из опыта на 1,3,

5,7,14,30,20 сутки пссле операции. Послеоперационный рубец иссекали, вместе с окружающими тканями. Часта материала фиксировали в ~растворе нейтрального формалина. Приготовленные парафиновые. срезы, окрашивали гематоксилин-эозином, • пикрсфуксином по Ван Гизон, на фибрин ио С.Д.Еуенинову. РШ выявляли галлоцианин-хромоЕШи квасцамигли-козаминогликаны - ШИК-реакцией по Мак-Манусу,. а такке- талуидиновым синим при -различных значениях рЕ. Из другой части материала готовила криостатные срезы с последующей постановкой реакций'на сукданатдепы рогеназу по Нахласу, Залькеру, Золигману и лактатдегидрогёназу по Гес-су,Пирсу,Скарпелли. Морфометрически подсчитывали, количество фибро-бластов и зёрен РНК в них в обеих ..сериях опытов /Г.Г.Автандилов, 1982 Клинические исследования проведены на 55 больных с различными заболеваниями мягких тканей лица и шеи с показаниями для проведения тпгшчнога хирургического Емепательства, находившихся. на стаДдонарнш и амбулаторном лечении. Все больше разделены.на контрольную /20 человек/ и основную /35 человек/ .группы. Возраст больных колебался в. пределах 8-67 лет.

РАШРЩЕШЙЕ БОЛЬНЫХ ОСНОШСЙ. И КОЕТРОДЬНШ ШИ ПО ЕВДШ Ш7Ш1ЧИСКИХ ШШАТЕЛЬСТВ. -'

И Виды хирургических вмешательств .-: • Количество .больных

п.и б контроль-: В- основной ной группе ; группе .

I. Первичная хирургическая обработка ран лица и шеи 3 10

2. Удаление доброкачественных опухолей /калилломы, Зиброш, атеромы и, т.п./ "3 4

о О* Устранение доброкачественных опухолей околоушной сланной нелезы ' . 3 . 4

4. Экстирпация пацнигнечелюстнсй слюннсй железы по доводу воспаления ила опухоли • . 3- 5

5. "ссечение срединных кист и овщей шеи 3 .4

о. Удаление бох^ог-чх и дермоиднкх. кист шеи . 3 4

■ г* Коггзетгтзсше и .-Готические опедации Итого: 2 20 4 35 55

Б контрольной группе .прпгданшш б послесперадиокном периоде общепринятый комплекс 'лекарственны? и- физиотерапевтических. средств.

В осноенсй груше в кокплекс проводимой терг:п"1 стачали грязевые аппликации по разработанной накн методике /A.c. £ 1747073 AI/: после операции ликшэ швов изолировали полоской лейкопластыря. Нз область раны и; окрузащие, мягкие ткани "накладывали извлечённую из холодильника грязевую лепёшку температуры -4-5°С. Грязевой брикет шиксировали ватно-марлевся повязкой. Через 30 глянут аппликацию удаляли. На сяедуэдае.-сутки температуру грязеЕой лепёшки доводили до комнатной /+18-20°/, на третьи и последуадие сутки температуру пе-■ лоида повышали яа .1°С, начиная с S8°C до 42°С в течение 5 суток и удерзивали на этом уровне в течение трёх.суток.

Оценку результатов•лечения 6ольеых обеих групп осуществляли с. помощью клинических к лабораторных методов -и с след о:-. ;нзя. Учитывали 'жалобы,: состояние ":ранк; наличие или отсутствие отделяемого, состояние швов, величину.перифокального'отёка. Рубец оценивали по цвету, плотности,- ширине, отношение;к яодлеязщпи тканям. В качестве дополнительные методов контроля- за процессами заяивления ран использовали электро. термометрию и измерение величины ракеЕого потенциала. Электротермо-метрио .осуцестЕлялй.'аппаратш'Т11Эг.1-1. Вычисляли температурный градиент,-, который равен разности среднего, интегрального раны и-контрольной области. .Величина, раневого потенциала измерялась с- пемацью комбинированного ^лллеоль театра Щ 4300 с'входным сопротивлением 10"Си. 3 каодой точке измерение выполнялось за 10 сек., после чего выводилось среднее для калдой. раны.

Для обоснования .экспозиции резкоахладяэнкой грязевой лепёшки у 5 здоровых лиц.и'у 10 больных прослезепа дпнаглкка изменения тепте-ратуры на границе грязевой брикет -,-ксплый покров.

' Статистическую обработку результатов исследования осуществляет методом вариационного апалзза с погтольэ персонального коглгьэтера

"Синклер" с блоком статистических, программ. .

РЕЗШШВ ИССЩОВШЙ. 7 белых крыс контрольной серии опытов при визуальной оценке состояния раны в сроки от I до 5 суток отмечалась значительная отеч-^ кость мягких тканей, которая удерживалась до 7 суток включительно. ■ 7 атгвотнкх, получавпшх грязевые аппликации, отёк бшгуверенно вира-. кен и полностью исчезал- к 5 суткам. Если в контрольной серии опытоа отёк распространялся.на соседние-анатомические области,, то-в опытной серии он ограничивался округлостью раны. К Х4 суткам в контрольной серии опытов при пальпаторнш исследовании послеоперационного' рубца сохранялись участки уплотнений,. Зозщкпее в первые 3-5 суток У боль- ■ шикства лиеотных расхождение краёв: раны нижней губы к этому сроку. эпителг;з:тровалясь.В связи с -этим у 83,35 аивотяых-имело место формирование грубого рубца, никней. губы, который к 50 суткам достигал ширины 2,5 ш, плохо смещался, был спаян с почлеяащш тканями. Это приводило к-частичного нарушению функции нигней губы, сникало .косметический результат операции. '

Под влиянием пелоидотерапии уплотнения в основании.рубца рассасывались к 14 суткам. Рубцы.выглядели в виде розной узкой линий, шириной до I ми, а к 90 суткам в большинстве опытов они с трудом определялись. Шшняя губа приобретала правильную форму, её функция • т,е страдала, фушсщонашно-анатомический. результат операции оценивали как удовлетворительный. .

Б течение первых трёх суток в контрольной серии оцтов в области раневой щели и округаддих катках тканях наиболее Еырагены воспалительно-дистрофические изшнения и циркуляторные расстройства. По краям раны обилие патморлясклеточных инфильтратов с большим содержанием сегментоядерянх лейкоцитов и плазматических клеток,. Отмечено нарастание, признаков артериальной гиперегш и венозного полнокровия. 2 сосудах мпяроцзрку: тторного русла имело ыесто расширение просвета,

особенно в капиллярах-и посткапидлярном звене с явлениями стаза, слада-синдрома, диаледезннх кровоизлияний и мелких геморрагий. Вк-явленные дисэнгимологические сдвиги в области раневой щели указывали на развитие тканевой гипоксии циркуляторного характера, что проявлялось в снижении активности, дегидрогеназ в ■частности сукщнатдегидро-геназы. Накопление метахроматических субстанций в меяуточком веществе, а также в. волокниотах элементах при окраске толущшновым синим, свидетельствовало о повышении сосудиото-клеточнсй проницаемости и процессах дезорганизации соединительной ткани стенок раны.

На 5-? сутки края раны были разобщены широкой прослойкой юной грануляционной ткани, в которой клеточные элементы воспалительной природы преобладали над волокнистым компонентом. Отёк и циркуляторные расстройства заметно стихали, хотя на большинстве микропрепаратов имели место явления венозного полнокровия, а такяе очаги аггрегации и стаза :в расширенных посткапиллярных венулах и мелких венах. Активность ферментов .аэробного дыхания продолжала остав.гься пониженной, особенно по краям ранн,' в регенерирующих соединительнотканных, гладко-шшечных элементах и эндотелии сосудов, где преобладала активность гсактатдегидрогеназы*,' Несмотря на пластичность сосудов микроциркуля-горного русла .кози и подкскнсй клетчатки, ЬбёспечивакЕцх поддержание юстаточного'кровотока и обменных процессов, далее в условиях,их зна-щтельного выключения, ликвидация развившихся гемодинамяческих нарушили в стенках сиитсй линейной резаной раны мягких тканей связана : .определёнными, трудностями. Обилие клетчаточных пространств б че.дзст-:о-лицевой области,, а также хорошо развитая лимфатическая и кровенос-гая системы и значительная подвижность мимической мускулатуры способствовали возникновению Еыракештого отёка, что в сеою очередь усугубля-:о местные гемодпкамические расстройства, которые сами по себе ненз-е.-зны при рассечении и сшеэнии мягких тканей лица и шеи. Таким обтса-ом, в линейной резаной.ране мягких тканей челпетно-лицевой области

на 5-7 сутки, развивался целый комплекс взаимообусловленных морфсфунк-цяональных изменений, приводящих к выракенной шркуляторной гипоксии, замедлявшей процессы заживления•в спитых тканях. Это способствовало развитию таких осложнений, как нагноение раны, расхоадение швов с заполнением раневого дефекта широкими палями юной -грануляционной ткани.

К 14 суткам, по мере завершения фибриллогенеза,врая раны были разделены-широкой полоской рубцовой ткани,;покрытой регенератом эпидермиса. Соединительная ткань рубца подвергалась уплотнению. Волокнистые структуры в ней преобладали над клеточными элементами. Коллагено-вые волокна не достигали окончательной степени зрелости, о чём свидетельствовало наличие в них ИИ-позитивных Ееществ и метахроматичес-ких субстанций, выявляемых.толуидиновьш синим при.высоких значениях рЗ. Количество, клеток фиОробластяческага ряда я содержание РНК в. них к этому сроку достигали максимальных Ееличпн.

На 30 сутки края раны были разобщены плотным фиброзным рубцом, который состоял из грубых ортохроматично окрашиваемых коллагеноЕых- ' волокон и незначительного количества зрелых клеточных форм. Прогрес— сирсвала редукция сосудистой сети рубца,' прежде Есего за.счёт инволюции капилляров. Встречались очаги набухания и гиалдноза коллагеновых. волокон, которые сливаясь.формировали бесструктурные зоны рубца. Покровный эпидермис не достигал исходной высоты и не содержал присущих коне нормальных, сосочков. Процессы дщференцировки слоев,, в частности орсгоЕеЕия, были замедлены.

К 90 суткам в контрольной серии опытов репаративные процессы в линейной ране низней губы и дна полости рта были представлены, в.основном, прогрессирувдиш фибросклеротическими изменениями, которые проявлялись дальнейшей гзалинлзащей рубца, скоплением- грубых пучков ортохроматично окрашиваемых коллагеновнх волокон с единичными фибро-бластами и фиброцитами и низким содержанием в их протоплазме РНК. Изредка встречались единичные кровеносные сосуды типа капилляров

гак и содержащие з составе-стенки 1-2 слоя1 гладкомызгечйых элементов. Регенерированной эпидермис истончён, высота мальпигиевого слоя не постигает исходной.

Таким образом, результаты изучения некоторых особенностей заявления линейной резаной.раны без применения грязевых аппликаций :Еидетельствует, что этот процесс сопровождается развитием внрааен-гах воспалительно-некротических изменений з результате сперациснной травмы,на которые наслаивается-выраженные циркуляторные расстройства, гсугубляющие гипоксии тканевого, регенерата. В таких условиях за-швле-ше рак мягких тканей нижней губы я дна полости рта протекало через ¡тадию гнойного' воспаления , с последукши развитием грануляционной • ■каш и формированием грубого фиброзного бессосудастого рубца. Выра-:енная инволюция сосудистого русла способствовала шибросклеротической рансформацзи.рубповой ткани.. Эти. данные свидетельствуют о ведущей олп местных гемодинамических расстройств з нарушении процессов за-ивления ран мягких тканей и подтЕеряиавт многочисленные наблюдения линнцзстов /П.С."апько, 1961; Е.Е.Нраснотековой,1977; ЯЛоспешиловой, 982; Н.Е.Кузина',З.И.Костиченок, 1290; И.0.7бадева а ссавт.,1990 и др./ тмечавшх, что характер заживления раны по типу первичного затязеиия значительной мере зависит от состояния местного кровообращения, вторн единодушно/отмечаэт, чтообразовагае полноценного послеспера-зонного рубца "происходит при адеквстном развитии и функционировании зсудистого русла.

В этой сеязи представляет интерес возможность стимуляции и опре-}лённой коррекции-процессов, заживления уаитнх ран мягких тканей лица шеи путём использования в послеоперационном периоде грязевых адпли-¡ций, пслатательное трагическое влияние которых при заг^зленшг ран сгкпх.тканей других областей тела человека отмечали В.В.Еожарский соавт. /1985/.

Применение лечебной гр^зи озера Сакн з раннем псслеоггерашонном

периоде при лечении-линейных резанцг ран мятких тканей лида и шеи в опытной серии исследований способствовало тому, что в процессе зажга ления ран резко сниаался эКссудатявно-альтеративный компонент,цирку-ляторные расстройства, нормализация которых отмечалась■сравнительно ' рано. Несмотря на то, что явления артериальной .гиперемии и венозного полнокровия при грязевых.аппликациях в-перЕые трое суток-после операции были более выракены, чем в контроле, явления геиоконцентращгсг, стаза, даапедеза йа 3 сутки заметно стихали и на 5 сутки фактически отсутствовали. Морфологические признаки дезорганизации кровотока в сосудах микроциркуляторного русла носили очаговый, а не диффузный характер. В следствие этого, зона отёка и серозно-йибркнозного пропитывания сшитых тканей заметно суживалась. В отёчной кидкости резко уменьшалось содеряание клеток воспалительной природы, среди которых преобладали клеточные элементы фибробластического ряда. Начиная с: третьих суток.в раневую щель, заполненную форменными элементами крови и фибрином,' врастали тонкие фуксинорильнне волокна и тяжи фибро-бластов. Отсутствие выраженного гнойного компонента способствовало первичней организации фибрина в раневой щели, без развития обширных полей грануляционной ткани,- как это имело место- на большинстве шпро-прёпаратов в контрольной серии опытов. '

В первые 3-5 сутки после операции в опытной серии-также' отмечалась признаки циркулятррной гипоксии, о чем свидетельствовало снижение активности сукцинатдегидрогеназы и повшеше лактатдегидрогеназы в пролпферирувдих клетках фибробластического ряда, эндотелии, сосудов, эпителии волосяных луковиц, в клетках- мальпигиевого слоя. Но, если в контрольной серии циркулнторпые. расстройства развивались дй^фузно, привода к выключению ;-пре- и посткащллярного звена пк тромбозу мелких и средних вен, то под действием пелоидотерапии явления гемоконцеа рации и стаза развивались очагово, о чём свидетельствовала'гетерогенность в распределении ферментов аэробного дыхания, придававшая мозаич

1отъ энзимному рисунку гистспрепаратов.

К 7 суткам эдадермальннй регенерат паявоотьй покрывал рану. Ру-ц бия представлю раггаЗ- пооформленной соединительной тканью, бога-2 элементами, сосуда:-.-;! -гида

нусбидсз п виевь сбразсваипг~ калилляраж. Часть набухших кодлаге-внхвслексн в гонг ссрознс-фибринозного прспигйгакпл "охб^сала", тох^смйтнчэсгп сглаживаясь. Взтрсчалпсь единичные кдзтки зосаалй-яьнсй. природа или молкоочогоеуэ рахлггз. икЭяльтраты. отражением нор-гнзйции тркуляторнсй гипоксии являлось исчезновение мозаичности зимяого рисунка гистохимических препаратов, преобладала активность зментов аэробного здания. В огштнсй серии заметно возрастала фи-' 5бластичзская активность. Количество фибрсбласюз з соответствующие «си превышало таковыз в козтролз в 1,5-2 раза. Ира зтсм значительно растало содергание РНК в фябробластах в сравнении с контрольной ией, что указывало на интенсивность болокеинтаздружшх процессов, едоляюших ткаяевей потенциал регенерата* Всё это, на наш взгляд, аяало стимулпрупзее влияние лечебной грязи озера Саки на раневой цасс.

На 14 сутки структура рубца существенно отличалась от таковой знтрольной серии опытов. Несмотря на созревзЕЕе новообразованной щнительной ткани она не превращалась в плотную фиброзную, как имело место в контрольной' серии опытов. Рубец по-пре£нему оста-:я сравнительно рыхлнм, в нём содеркалось значительное количество »гойференцирозаннии клеточных форм и сосудов типа сийусоидов и лляров. Свидетельством достижения зрелости рыхло расположенных агеновнх еолокон- являлась их слабая фуксинофилия и ортохроматич-ь при окрапивании толуидиновым синим при различных значениях рН. уляторные расстройства отсутствовали. В рагбнерлрупяем эпидермисе чалнсь признаки дяфференцировчи з виде его многосложности, сроГо-наружных слоев, достижении исходной высота регенерата,

К 30 суткам б опытной серии рубец но-презему был-представлю рыхлой соединительной тканьи без признаков фиброзной трансформации. По сравнению с предадуп&м сроком сосудистая сеть'подвергалась некоторой редукции, однако по сравнению с контролем,.она оставалась -зш чительно выраженной. Коллагеновые волокна достигали окончательной степени зрелости, оставаясь извитыми и рыхло расположенными. Гранш мезду эпидермисом и . дермой представляла'волнистую линию за счёт фо] роЕания сосочков коде, мальдигиев слой приблияался к исходной енсо? и форме, чего не"наблюдалось,в контрольной серии опытов. ■.

На SO сутки коллагеновые волокна оставались рыхло располокеш ми, меняли ориентировку, приобретая косуюилЕ продольную,направленность и без видимой границы переходили в неизменённые-отделы коки. Лишь большое количество клеточных элементов соединительной ткани mi ду ксллагеЕовыш волокнами и преобладание -капилляров и синусоидов позволяло судить о зоне.бывшего рубца» Хорошо контурировались элас ческие волокна, тогда как .в контроле они--выглядели в виде обрывков и единичных тонких волокон. В: этот срок отмечалось достаточно пол» развитие эпидермиса по сравнению .с "контролем, который достигал исх! ной высоты, количества слоев и их дидаеренцировке, особенно рогово: слоя. Тем не менее ни на одном из препаратов в зоне рубца'нами не обнарунено ни волосяных луковиц. ни- аелёз. :Цаблвдаемая м2кроскоииче< кая картина в общем укладывается в описание классического рубца по Е.А.ЗЬпмову /1575,1930/. Автор в своей' классификации выделяет регез рат рубцового и кскного типа. Характерно то,' что регенерат рубцово: типа содержит циугута коллагеновую вязь, присущую только:интактной. коке с иным расположением эластических волокон, а регенерат кот-ног типа вклпчает в свой состав,ксаше' складки', волосы к .~елезы. Наши данные не иозволягт согласиться с концепцией автора о полной реген< рации кожных покровов. Да^е в сравнительно' оптимальных для регенер, цт условиях лелоидотерация.ви ss одном из препаратов не. обяарухсея

полного восстановления kcghhx структур с присущими козе дериватами эпидермиса в виде • волосяных луковиц а сальных аелёз.

3 качестве дополнительного диагностического критерия заявления в процессе наблюдения за япвотиш прослеяена динамика изменения раневого потенциала /РП/ з обеих сериях опытов. Обнаружено, что при наличии гнойного воспаления, как это било отмечено в 42,86$ случаев в контрольной серии опытов', на фоне намзтиваегося снижения величины Ш.возникал подъём цифровых констант. Подобные изменения удавалось выявить на 1-2 .суток раньше их клинических проявлений.

• При неослсянённсм заяивлензш ран в обеих сериях опытов цифровое значение, величины ГО постопешо уменьшалось, достигая уровня здоровей кепи; Подобная картина отмечена в- 57,14$ случаев у животных контрольной серии, тогда irait в.опытней она практически приближалась- к 1005?.

- Если в контрольной серия оштов динамика изменений РП заканчивалась к 7 суткам после операции, то в опытной серив сдвиги цифровых констант РП'бнлп менее значительны, а нормализация их происходила на 1-2 суток- раньше. Эта дпна'йка косвенно отражала выраженность воспали-тздьнс-дистройичееглх процессов я'сопутстгущжх метаболических сдвигов в- ране мягких тканей челюстно-лицевой области в условиях обычного заживления, а такгэцо'д действием-грязейнх ашшкацая.

Наш Данные совпадают с результатах® исследований Б.Я.Русаксва и с6авт,,Г98С; А .3 .Калашник, И Л .Бялик, Ï98Ï; З.Н.Мамаева,К85; А.П.Ха-татрян.Б.В.Шц,1985 »1587;- К.Г.Табатадзе и соавт.,1987 и свидетельству* ют о диагностической ценности регистрации раневого потенциала, как в экспериментальных, так и в конических условиях, что позволяет кссвен-зо судить об ионных изменениях з метаболических сдвигах в ралах мягких тканей на различных этапах их заживления и существенно дополнить яорЗологические исследования. ' .■

Полученные данные дополняет и расширяют общеизвестные зредэтав-генпя о стимулируящем влиянии грязевых агйликащй. на местное кровей

снабжение и метаболические процессы б тканнх /З.Н.Агапова и соавт., 1974; А.5.Ленинский.З.Й.Зуза, 1976,1985; Д.Н.ВасЗельд.ТД.Голуб,1980; С.В.Низкодубова,1985; Н.Я.Бабаева,1989; .Н.К.Ахмедов.М.Я.Бабаева,1990; П.Г.Царфис,В.Б.КиселёвД990 и др./. Применительно.к заживлению линейных резаных ран они не только подтверждают отдельные немногочисленные наблюдения об улучшении клинического течения последних при пелоидотерапии, в частности об инволюции гипертрофических.и келоидных рубцов , кожи /Г.К.Жанда,1938 цит. по IIЛ.'.0еребреннккову, 1962/, :Но и открывают реальные перспективы и конкретно обосновывают.пути и.механизм стимуляции процессов заживления рай у больных стоматологического профиля.

Наблюдения, проведенные е> клинике, подтверждают.основные положения, полученные экспериментальным путём^ Нами; установлено, что. 30 минутная экспозиция резко охлаждённой до температуры -4-5°С лечебной, грязи "оптимизировала" условия для репаратиЕНых процессов в ране .мягких тканей лица и шеи. При этом, по нашему мнению, .механизм лечебного действия грязи носил фазовый характер. Так, в первую фазу в-течение 10 минут, ключевым моментом терапевтического влияния'быЯ-отвод'избыточной температуры от .патологического очага. В последующие. 20 .минут, по мере нагревания, пелпвда, начинало., преобладать воздействие хишчэс--кого компонента грязевого состава лепёшки. В сеязи со слсаностьто протекания биохимических процессов в ране, особенностями. всасывания лохи в области патологического очага., такой механизм фазового елияния лечебной грязи монно считать условным.

Изучение особенностей субъективных ощущений больных в области раны показало, что аппликации пелоида в раннем послеоперационном яе-риоде обладали Еываяенным авальгезирушда и седаткЕНым эффектом, о чём свидетельствовали. субъективные ощущения больных. Наряду с против»-, отёчным влиянием резкоохлахдённой лечебной грязи эта Факторы не только благоприятно сказывались на местном течении раневого, процесса, но н положительно влияли на общее самочувствие бальных,; подвергнутых

оперативному вмешательству.

Выраженность развития послеоперационного отёка прослежена у пациентов обеих клинических групп. При этом выявлено ограничение отёчности областью раны и купирование развившегося отёка в среднем на 23 суток раньше у больных основной группы по сравнении с контрольной.

7 пациентов контрольной группы в 20$ случаев в первые трое суток наблюдалось^наличие серозно-геморрагического отделяемого по линии шист}, в то время, как у больных основной группы отделяемого практически, выявлено не было.:

Динамический контроль за температурным градиентом, измеряемы" медду краями раны и симметричными участками кояи здоровой стороны' показал^ что при благоприятном течении .процессов заживления в обеих группах, величина-его равнялась 0,5°С, а при возникновении осложнений воспалительного характера он повышался в среднем на 2,0-3,0°С. Причём рост температурного градиента происходил за сутки и более до клинических проявлений осложнения.

ДинашКа.раневого потенциала /ЕЛ/, которую достаточна еысоко оценивают клиницисты хирурги /3.Я.Мамаев,1966; А. ПДачатрян ,Е.З."кц, 1986,1987 и др./, при ■ неослознённом течении раневого процесса, как в основной, так и в контрольной группах характеризовалась плавяоетьо знияения.. его цифровых величия. В случае гнойного осложнения, как это наблюдалось у большинства больных контрольной группы, на фоне наметившегося сниаения показателей ИГ происходил резкий подъём его цифровых констант. Характерно, что наряду с повышением температурного гра-шента этот - показатель позволял распознать разЕЯваядееся'осложнение зоспалительного характера на 1-2 суток раньше их клинических проявивши. О этих.позиций полученные Д"нные расширяют и обьектиЕизируит методы динамического контроля за течением за-гивлекия ушитых ран мягких 'каней, используемые в клинике обшей'хирургии /г?.Г.ЕглолниксЕ и соавт.. ■980; И.И.Кузин и соавт..1590 и др./. Применительно к хирургической

рС-ТУР^ЮГО 4 ¿»^----о».»у ^^

лсЕненся» как нагноение рал, ргмккЕЭПсз краёв, разЕзтко ивззльтраго!

ТТтл »«ПЛЛЛ'ПА'4' ^о* *-хттгт~гтгь, чч—Г<т~г< тг г* ^ тт* Т^Г Г- *< АТ"- ■ I»»« ' ч г* г-,

*« ^тттт-ч/ч Т»«- ТГГЧ^ Г ТГТГ "Г-.Г'-П ТГ^ТТ* -

лечения составлял 75%, а у падаенгсг есповзей груши: он практически приближался к 100*.

Д—тслГ'Пость стсдлитарпсго гпехпл. с::юз-

тто4* мтп.'ПТХ ^ фт^тгтто»» С тг О ГЮ лт^чпт» г» ■п-по» »гт-г-

н.втп^доспособносте 13,5 и 10,Т2 суток соответственно«

выводы

1. Заживление линейной т?езаноЗ '■»ан?! тггг-нэй гу*" — дна пелооги рта в эксперименте без применения грязевых процедур протекает на фене выраженных циркуляторннх расстройств и восиалитслБНо-дистрсфичис-ких изменений тканевых структур, что приводит к оргапизгсти'раневого канала через стадию развития грануляционной ткани до типу. Етцрегчаого натяжения с послелунким формированием .плотного, бессосудистого шло-подвижного косметически неполноценного' послеоперационного рубца.

2. Использование пелоидотераширезко снижает развитие циркуля-торных расстройств и морфологических .признаков тканевой гипоксии, а также способствует стимуляциипроцессов-занкЕЛения. Это шраяаетог в активации в 1,5-2 раза фибробластическсй активнос.ти, а также содержа вне в фибробластах рибонуклеиновых, кислот» что отражает возрастание белоксинтезируюцей функции , и тканевогопотенщада регеаарата. " ' ■

. , з. Уживотннх.получашшх т^язевые ахшлпкапш1,,/на ранних этапа заживления раны мягких. тканей- челюстно-лпцевой -области :нмеет место первичная организация раненого канала,.минуя стадию грануляций. По мере завершения фибриллогенеза формируется сравнительно узкий рыхлый

обильно васнуляризированннй.рубец, в- котором в поздние, сроки фибро-склеротические изменения выражены минимально.

4. Использование пелоидотерапии не разработанной нами методике улучшает трофику и-процессы залсивления. ран мягких тканей чёлюстно-лзцевой области и шеи.. •Зто позволяет на ранних этапах зазивления снизить частоту- возникновения воспалительно-гнойных осложнений, таких как развитие инфильтратов, расхождение швов* а в поздние сроки - существенно улучшить косметический и функциональный результат.оперативного вмешательства за счёт, изменения качества и выраженности рубца.

5. Регистрация цифровых показателей' электротермометрии и раневого потенциала,, как в эксперименте, так и в клинике после оперативных вмешательств.на мягких тканях чвлюстно-лишвсй. области и шеи прижизненно отражает динамику и. особенности течения.репаративных процессов,. что позволяет выявить начальную фазу развития,осложнений воспалительного характера на 1-2 суток раньше их клинических проявлепий.

о. ГЛетодика.аизкпкаций' лечебной грязи озера Саки показана в раннем, п0слзолерацисш:бм периода у больных, перенесших первичную хи-. рутйческуа обработку рал-мягких тканей, челюстно-лацевой области и" ззи, а такзб поело'-удаления доброкачественных саухолзй, лимфатических - узлов,. слюнннх язл&з, врождённых срединных, боковых и дермоидннх кист и свищей" шеи, при; пластических' и коррегируйциг операциях..

. . С П И СОК . ? А Б О Т, опубликованных по теме диссертации •I. Гбрлвнко А.Б. .Динамика изменений•раневого потенциала в ра*~5Х мягких тканей челюстно-лиценсй области //Состоял. ортодонт, помогл в СССР и.яерсиект. её развития /Тэз.дскл./.-Полтавз,1?90.-С. 1С7-1СЗ.

2- Горлеико А.З. Рассекатель мягких тканей // Взл. "Откр. изобр."- М. ,1990, £12.-С. 15. , _

3. 'Горлинке А.В. Регенерация ран мягких тканей челкстно-лице-вей области под воздействием лечебной грязи // Нзучн.-техн. прогресс.

здор. сельск. насел;, прикл. и фунд. пробл. мед. и биол. /Тез. докл./.-Полтава, 1989.- С. 42-43.

4. Горленко A.B., Бабанин A.A. К морфологии ЕазлЕления ран че-люстно-лицево2 области в условиях пелоидотерапии // Органные особен, ыорфоген. и ре акт. тканевых структур з корме и. цат ¿д.- Тр. •Симферополь, 1989, Т. 125.-.С. 241-244.. '

5. Тимощенко В.Г., Торлейко А. В; Получение экспериментальной модели линейной раны у зевотных // Наущ.-техн. прогресс, здор. сельс: насел., прикл. и фунд. пробл. мед."к биол. /Тез.докл./.- Паттава, 1989.-.С. 87. •"•-•■".

6. Горленко A.B. Рассекатель jiemast тканей.- Авторское свидетельство на изобретение Ts 1553083.

7. Горленко A.B. Способ лечения послеоперационных ран челвст-но-лицевой области и шеи.--Авторское'свидетельство на.изобретение

В 1747073 AI. - - •

8. Горленко A.B." Рассекатель .вданей губы и мягких тканей нав-бородочнсй области.- Уд ост. на рад. предд. £ 1509, К?.й, ,1938.

9. Горленко A.B. Способ воспроизведения. ран на. кске у - лабораторных яевотнех.т £доет. на рац^яредя. 1503, КГЦ, 1988.

10. ГорлейкоА.В. .СЬособ пелоидотерапии'при лечении ■ после операционных ран-мягких тканей ч&лкстно-лшхавой области и шеи.- Удост. \ на рац. дрпдд." JS 872, Крымская областная больница,.IS90.