Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-морфологическое обоснование концепции выполнения первично-восстановительных операций при повреждениях челюстно-лицевой области

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-морфологическое обоснование концепции выполнения первично-восстановительных операций при повреждениях челюстно-лицевой области - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-морфологическое обоснование концепции выполнения первично-восстановительных операций при повреждениях челюстно-лицевой области - тема автореферата по медицине
Брайловская, Татьяна Владиславовна Москва 2009 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.21
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологическое обоснование концепции выполнения первично-восстановительных операций при повреждениях челюстно-лицевой области

003471778

На правах рукописи

БРАЙЛОВСКАЯ ТАТЬЯНА ВЛАДИСЛАВОВНА

Клинико-морфологическое обоснование

концепции выполнения первично-восстановительных операций

при повреждениях челюстно-лицевой области

14.00.21 - Стоматология 14.00.15 - Патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2009

003471778

Работа выполнена в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» и ГОУ ВП «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Анатолий Алексеевич,

доктор медицинских наук, профессор Федорина Татьяна Александровна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор 11иколаевич,

доктор медицинских наук, профессор Гунько Валерий Иосифович,

доктор медицинских наук, профессор Щеголев Александр Иванович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится « 17 » июня 2009 г. в 10 часов на заседанш Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно исследовательский институт стоматологии и челгостно-лицевой хирургш Росмедтехнологий» по адресу: 119991, ГСП-2, Москва, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛ Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «15 » мая 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук

И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема травматизма чрезвычайно актуальна в челюстно-лицевой хирургии. Повреждения кожи и мягких тканей лица, как изолированные, так и в сочетании с повреждениями костей лицевого скелета, составляют 12-25% от общего числа травматологических больных (А.Г. Шаргородский, 2004; В.Н. Балин, 2005), и отличаются наличием клинико-морфологических особенностей в сравнении с ранами других локализаций. Результаты хирургического лечения такого контингента больных зависят от характера и механизма нанесения ран, степени их инфицированное™, течения воспалительно-репаративного процесса, а также от качества оказания первой медицинской помощи и сроков оказания специализированной помощи (А.Э. Гуцан, 2001; В.А. Козлов с соавт., 2003; A.C. Агеев, 2006; Е.А. Евланова, 2006; И.Н. Муковцев, 2006; М.Х. Кадыров, 2007; В.Г. Элибеков, 2007).

В литературе приводятся разноречивые данные о травмах челюстно-лицевой области, в частности ран кожи и мягких тканей, касательно сроков и объемов проводимого хирургического лечения (A.B. Рак, Г.Д. Никитин, 2000; A.J1. Дудина, 2001; А.А.Корж, 2001; Н.М. Александров, 2003; A.A. J.M. Plemons, 2005). До настоящего времени в челюстно-лицевой хирургии отсутствует определенность требований широких иссечений или щадящего отношения к поврежденным тканям (М.Б. Швырков, 2001; А.И. Неробеев,з"2006). С позиций организации здравоохранения, в регионах распространены разные подходы и стандарты действий на этапах оказания медицинской помощи данной категории пациентов.

Определение сроков и объемов проводимого хирургического лечения базируется в основном на клинических данных без учета морфологических особенностей течения воспалительно-репаративного процесса (А.И. Неробеев, 1999; Г.И. Прохватилов, 2000; A.B. Лукъяненко, 2001; Ю.А. Склянова, 2007), имеются единичные публикации по изучению морфологических изменений травмированных тканей лица у пациентов (Д.С. Саркисов с соавт, 1981; A.A. Скагер, 1985; Ш.А. Парулава, В.В. Марсвелашвили, 2003; Д.Д. Асфендиаров, 2006; A.M. Гречуха, 2006;

В.Т.Пальчун, 2006; I. Tadahiko, Z. Jing-Qi, 2002). Поэтому обоснование возможности проведения ранних восстановительных операций при травмах мягких тканей челюстно-лицевой области на основе междисциплинарного подхода к решению практических задач челюстно-лицевой хирургии представляется важной задачей.

Поскольку функциональный и эстетический результат лечения зависит от многих общих и местных факторов, актуальным является прогнозирование риска развития послеоперационных осложнений. В большинстве случаев прогноз строится на учете клинических данных, в литературе описаны лишь отдельные попытки создания компьютерных программ по прогнозированию исходов раневого процесса у пациентов с травмами челюстно-лицевой области (М.В. Папин, 2003; А.Г. Уварова, 2004; Li Shu-jun, Liu Yan-pu, Shi Zhao-hu, 2004).

Благодатный материал для исследования фаз раневого процесса представляет эксперимент. В настоящее время детально описаны морфологические признаки фаз течения раневого процесса на экспериментальном материале лабораторных крыс, разработаны математические модели воспалительно-репаративного процесса кожной раны в эксперименте (В.И. Баргузина, 2003; C.B. Васильева с соавт., 2000; A.B. Колсанов, 2003; Н. Jang, W. Lee, К. Hwang, J. Park, D. Kim, 2005). Однако, несмотря на достаточную полноту имеющихся сведений, результаты экспериментального моделирования кожной раны на лабораторных крысах трудно применить для интерпретации данных биопсийного исследования ран челюстно-лицевой области у пациентов. В ряде работ используется эксперимент на свиньях для изучения морфологических изменений при регенерации тканей зубов, для исследования костной ткани при применении дентальных имплантатов, но в этих работах мягкие ткани челюстно-лицевой области не рассматривались (В.Ю. Никольский, 2004; I. Thesleff, 2003). Между тем, свиньи, как объект для морфологического исследования ран челюстно-лицевой области могли бы стать более адекватной моделью для проведения сопоставлений с клиническим материалом.

Таким образом, на основании анализа отечественной и зарубежной литературы можно заключить, что клинико-морфологическое обоснование применения первично-восстановительных операций и улучшение на этой

основе результатов хирургического лечения травм мягких тканей челюстно-лицевой области является актуальной научной проблемой, имеющей значение для челюстно-лицевого хирургии.

Цель исследования: обосновать на основе клинико-морфологических и экспериментальных исследований концепцию выполнения первично-восстановительных операций для оптимизации результатов хирургического лечения пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области и разработать комплексную программу поэтапного оказания медицинской помощи данной категории больных. Задач»:

1. Провести эпидемиологическое исследование распространенности открытых повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области, изучить сроки поступления больных, характеристику травм по механизмам, тяжести поражения, локализации.

2. Изучить в эксперименте по данным морфологического исследования особенности течения раневого процесса в зависимости от механизма травмы, установить характер связи между глубиной, локализацией повреждения и сроком хирургического лечения.

3. В эксперименте выделить из комплекса морфологических показателей, отражающих выраженность воспалительных изменений, наиболее информативные параметры для установления количественных критериев объема иссечений тканей при первичной хирургической обработке ран.

4. Проанализировать морфологические изменения, отражающие характер заживления ран в зависимости от сроков хирургического лечения, на основе данных экспериментального и операционно-биопсийного материала.

5. Разработать математическую модель течения раневого процесса при механических травмах челюстно-лицевой области на основании результатов морфологических исследований в клинике и эксперименте.

6. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области при проведении первично-восстановительных операций на основе установленных критериев.

7. Изучить эффективность применения физиотерапевтического метода воздушной криотерапии для больных с неосложненными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области в послеоперационном периоде.

8. Разработать компьютерную программу прогнозирования развития осложнений у пациентов с травмами челюстно-лицевой области в зависимости от клинических параметров и морфо-функциональной характеристики окружающих рану тканей.

9. Провести анализ структуры оказания медико-хирургической помощи, числа осложнений при травмах челюстно-лицевой области по Самарской области за 2003-2007 г.г. и разработать порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой.

Научная новизна. Впервые:

- проведено комплексное морфологическое и гистометрическое исследование структуры и динамики раневого процесса при экспериментальном моделировании ран приротовой области свиней;

- экспериментально установлена прямая корреляционная зависимость между глубиной, локализацией раны, сроком после нанесения повреждения и интенсивностью лейкоцитарной инфильтрации в тканях, прилежащих к повреждению, обнаружены различия динамики параметров ран, нанесенных со стороны кожи и слизистой оболочки;

- в эксперименте, по данным морфологических и гистометрических исследований, установлены количественные критерии объемов иссечений тканей и обоснована целесообразность их применения при поведении первичной хирургической обработки ран;

- разработана математическая модель экспериментальной раны с получением интегрального критерия течения раневого процесса в челюстно-лицевой области, по цифровым значениям которого можно прогнозировать сроки и характер заживления ран. Значения интегрального критерия 34,6 ± 2,2 и 54,8 ± 3,7 баллов являются пороговыми для определения фаз раневого процесса.

- на основании морфологического и гистометрического исследования экспериментального и операционно-биопсийного материала доказано ухудшение характера заживления с преобладанием рубцовых процессов при увеличении срока проведения восстановительной операции после повреждения, что проявляется в увеличении ширины зоны молодой соединительной ткани, замене эластических волокон на коллагеновые, изменении соотношения эпителиальной и зрелой соединительной тканей в отдаленной от края раны зоне до 1 : 20 в пользу соединительной ткани.

- изучено состояние нервных волокон в операционно-биопсийном материале тканей краев ран и доказано наличие их функционального поражения, разработан способ выявления поврежденных нервных волокон в гистологических препаратах для повышения точности оценки степени повреждения;

- установлено позитивное влияние физиотерапевтического метода локальной воздушной криотерапии на саногенез зоны оперативного вмешательства, применение метода в послеоперационном периоде позволяет исключить применение анальгетиков у трети пациентов, снижает угрозу развития воспалительных осложнений более чем в 2,5 раза, сокращает сроки заживления ран на 1,8 ± 0,4 суток по отношению к группе сравнения.

- разработана компьютерная программа прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, позволяющая определять вероятность н вид возможных осложнений, установлена высокая прогностическая ценность применения программы с целью оперативной коррекции послеоперационного лечения;

- на основании экспериментальных и клинико-морфологических исследований научно обоснована концепция выполнения первично-восстановительных операций при повреждениях мягких тканей челюстно-лицевой области, выявлена клиническая эффективность внедрения концепции в хирургическое лечение пациентов с достоверным уменьшением числа осложнений, улучшением эстетического результата лечения, сокращением сроков пребывания больных в стационаре.

Практическая значимость работы. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований в хирургическое лечение пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области внедрена концепция проведения первично-восстановительных операций по алгоритму соответствия критериев объемов иссечений тканей краев ран при первичной хирургической обработке и метода пластической операции. Проведение хирургического лечения на основе предложенной концепции позволяет свести к минимуму необходимость применения многоэтапных н технически сложных пластических операций, улучшает функциональные и эстетические результаты операции за счет создания условий для более успешного заживления, снижения вероятности возникновения осложнений.

Доказана целесообразность использования разработанной компьютерной программы прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, позволяющая с высокой долей вероятности определять степень риска развития осложнений и корректировать лечение. Разработан порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой, что способствует унификации подходов в организации регионального здравоохранения и уменьшению в перспективе числа неблагоприятных исходов.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Параметр объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации в разных зонах краев экспериментальных ран, отражающий степень выраженности воспалительного процесса, является ключевым критерием для определения границы иссечения тканей при первичной хирургической обработке ран, установлен характер связей между этим параметром, глубиной, локализацией раны в коже и слизистой оболочке и сроком после нанесения повреждения.

2. Применение на операционно-биопсийном материале пациентов интегрального критерия течения раневого процесса и коэффициента прироста его значения, полученных в ходе математического моделирования, доказывает ухудшение характера заживления ран при увеличении срока проведения восстановительной операции после повреждения за счет удлинения и степени тяжести воспалительной фазы и преобладания в фазе регенерации рубцовых процессов.

3. Концепция первично-восстановительных операций заключается в алгоритме соответствия критериев объемов иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки ран и метода восстановительной операции, основой клинической эффективности внедрения концепции является снижение числа осложнений, улучшение эстетических результатов лечения, сокращение сроков пребывания больного в стационаре за счет создания оптимальных условий репарации и уменьшения количества выполняемых многоэтапных пластических операций.

4. Применение локальной воздушной криотерапии у пациентов с негнойными ранами челюстно-лицевой области способствует сокращению сроков, улучшению результатов заживления ран и уменьшению числа ранних послеоперационных осложнений, вероятность развития осложнений позволяет

прогнозировать разработанная компьютерная программа, имеющая высокую прогностическую ценность.

Внедрение в практику результатов исследования. Концепция проведения первично-восстановительных операций при организации хирургического лечения больных с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области, разработанная компьютерная программа прогнозирования осложнений и метод локальной воздушной криотерапии в послеоперационном периоде внедрены в лечебную практику отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара), отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им.М.И. Калинина» (г. Самара).

Разработанный порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой утвержден приказом № 658 от 14 декабря 2008 г. Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области и внедрен в практическое здравоохранение. Результаты морфологического исследования операционно-биопсийного материала, новые гистометрические параметры внедрены в практическую работу патологоанатомического отделения клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара).

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры общей и клинической патологии: патологической анатомии и патологической физиологии при обучении студентов, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии при обучении слушателей - врачей стоматологов и организаторов практического здравоохранения Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара).

Апробация результатов исследования. Основные результаты выполненного исследования доложены на 12-ом Международном конгрессе европейской ассоциации патологоанатомов (Брюссель, - 2003); ежегодных конференциях молодых ученых (Самара, 20052007); Межрегиональном съезде врачей «Годы семьи - новые технологии» (Самара, 2007); 3-ем Международном конгрессе патологов (Барселона, - 2008); Общероссийских конференциях: «Современные технологии в стоматологии»

(Москва, 2008); Всероссийский научно-практический форум по восстановительной медицине «ЛФК, спортивная медицина и физиотерапия» (Москва, 2008); «Национальный проект «Здоровье» в развитии института врача общей практики» (Самара, 2008); «Инновационные технологии в трансплантологии органов и клеток» (Самара, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК, получено 3 патента на изобретения.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 242 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 286 источников, из них 217 отечественных авторов, 69 зарубежных. Работа содержит 26 таблиц и иллюстрирована 45 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Экспериментальное исследование.

Первая серия экспериментального исследования выполнена на 10 свиньях обоего пола в возрасте 60-90 дней со средней массой 30 кг, содержащихся на обычном пищевом рационе в послеоперационных вольерах. Под тиопенталовым наркозом (с введением 2,5% раствора тиопентала в заушную область из расчета 5 мг/кг веса) с помощью скальпеля наносились резаные раны со стороны кожи в области верхней губы (2 свиньи), нижней губы (3 свиньи), переходной складки (2 свиньи) и со стороны слизистой оболочки нижней губы (3 свиньи). Размеры линейных ран 2-3,5 см в длину и глубиной

0.5-1,5 см до видимого захвата мышц. Забор фрагментов ткани краев раны на всю ее глубину поперечно к направлению линейного разреза проводили через

1, 2, 4, 12 часов после травмы, затем накладывали восстанавливающие швы, после чего на 1 и 5 сутки проводили повторный забор фрагментов краев ушитой раны.

и

Острый опыт с моделированием огнестрельной раны проведен на 5 свиньях обоего пола в возрасте 60-70 дней со средней массой 30 кг. Под тиопентаповым наркозом с введением 2,5% раствора тиопентала в заушную область (из расчета 5 мг/кг веса) произведены выстрелы в щечную область головы свиней с 3-х расстояний: в упор (3 выстрела), 50 см (2 выстрела), 1м (2 выстрела). Забор тканей для гистологического исследования проводили через 30 мин. - 60 мин. после нанесения повреждения непосредственно в краях пулевых отверстий и пошагово через 1 см, отступя от края.

Всего при проведении первой серии эксперимента получены 13 резаных ран и 7 огнестрельных ран в различных зонах приротовой области свиней.

Вторая серия эксперимента проведена на 20 взрослых белых лабораторных крысах обоего пола со средним весом 300 г, содержащихся в условиях вивария в изолированных послеоперационных клетках на обычном пищевом рационе. Под эфирным наркозом в межлопаточной области наносились с помощью скальпеля резаные линейные раны спины глубиной до подкожной фасции с последующей фиксацией краев раны рамкой. У 4 контрольных животных раны заживали самостоятельно «под струпом». В других 4-х сериях по 4 крысы в каждой проводили под эфирным наркозом удаление рамки и наложение восстанавливающего шва, через 30 минут, 4 часа, на 1 и 2 сутки после травмы. Животных выводили из эксперимента передозировкой эфира на 1, 3, 5 и 7 сутки после наложения шва. С поверхности раневого дефекта брали мазки-отпечатки для цитологического исследования, фрагменты ткани краев раны забирали для гистологического исследования, как в момент наложения шва, так и при выведении животного из опыта.

Клиническое исследование.

В исследовании были проанализированы результаты хирургического лечения 504 пациентов с открытыми травмами мягких тканей челюстно-лицевой области, в возрасте 15-75 лет, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии клиник Самарского государственного медицинского университета в период 2005-2008 г.г. Все больные были разделены по полу и возрасту, социальному статусу, виду травмы, срокам поступления, локализации и механизму нанесения ран. В общей сложности

поступившие для лечения в стационар больные имели 686 ран лицевой области.

Кроме того, с целью сравнительной оценки эффективности хирургического лечения пациентов с травмами челюстно-лицевой области статистическому анализу были подвергнуты: а) истории болезней пациентов по данным архива клиник СамГМУ за 1997-2004 г.г. (960 историй болезни);

б) учетные записи электронной базы данных Самарского информационно-вычислительного центра по Самарской области за период 2003-2007 г.г. (6902 историй болезни).

В зависимости от давности травмы на момент обращения больного в стационар сформированы две группы ран. Большую из них - 538 (78,4%) ран составили раны при поступлении пациентов в ранние сроки после травмы (от 2 до 24 часов), без видимых признаков нагноения. Меньшую группу - 148 (21,6%) ран составили раны пациентов, поступивших в стационар на вторые и более сутки после травмы. На момент обращения больного в клинику признаков нагноения в ране не обнаруживалось в 45 (30,4%) случаях. В 103 (69,5%) ранах имели место наложения фибрина, нагноение. Всем пациентам с нагноением ран проводился курс антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, применялись другие медикаментозные средства, в т.ч. и местные, для купирования острого воспаления.

Специализированная хирургическая помощь при раннем поступлении пациентов заключалась в первичной хирургической обработке ран в 436 (81,0%) наблюдениях в объеме восстановительной операции мягких тканей лица, при наличии дефекта тканей лица в 102 (19,0%) случаях проводились первично-восстановительной операции. Из них пластика местными тканями выполнена в 82 (80,3%) случаях ран: широкая иммобилизация тканей - в 41 (40,1%), встречными треугольными лоскутами - в 5 (14.7%), ротационным лоскутом - в 14 (13,7%), лоскутом на ножке - в 12 (11,7%) случаях ран. При наличии больших дефектов выполнена пластика свободным послойным кожным трансплантатом - в 13 (12,7%) случаях, двухэтапная пластика лоскутом на ножке - в 7 (6,8%) случаях.

При поступлении пациентов на вторые и более сутки после травмы специализированная хирургическая помощь заключалась в отсроченной, поздней первичной хирургической обработке ран мягких тканей лица в объеме

восстановительной операции в 102 случаях из 148 (68,9%), с последующей первично-восстановительной пластической операцией в 46 (31,1%) случаях. Из них пластика местными тканями выполнена в 41 (89,1%) случае (широкая мобилизация, дополнительные разрезы), пластика расщепленным свободным кожным трансплантатом - в 5 (10,9%) случаях.

В послеоперационном периоде 20 пациентам в возрасте от 21 до 58 лет с ранами челюстно-лицевой области применен метод физиотерапевтического воздействия - воздушная криотерапия с помощью установки «КриоДжест С 200» (Германия), обеспечивающей подачу охлажденной, осушенной, регулируемой воздушной струи с температурой от -30° до -60°С. В качестве группы сравнения служили 10 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет с аналогичными травмами. Оказание помощи было стандартно у двух групп пациентов: оказание первичной хирургической помощи в объеме восстановительной операции и последующая медикаментозная обработка хирургической раны растворами антисептиков. Методика воздействия воздушной криотерапии включала: сканирующие движения от периферии к центру раны из расчета 3-5 мин. на дм2 на любой участок лица, 7-15 процедур на курс, ежедневно.

Динамическое наблюдение за течением раневого процесса у пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области проводили с помощью неинвазивных методов функциональной диагностики; инфракрасная термография, реовазография, поверхностная интерференционная электромиография (108 чел.). Термография выполнялась с помощью инфравизора «ИРТИС 2000 МЕ» (г. Москва). Обработка термограмм производилась с помощью программного пакета IR Preview на ПК в среде MS Windows 2000.

Исследования кровотока в челюстно-лицевой области проводилось с помощью реографического аппаратно-программного комплекса «Peo — Спектр», («Нейрософт», г. Иваново). В оценке состояния кровотока использовали реографический индекс (РИ), отражающий состояние объемного кровенаполнения магистральных артерий исследуемого участка.

Поверхностная интерференционная электронейромиография проводилась с использованием компьютерного электронейромиографа «Нейро-МВП» («Нейрософт», г. Иваново). При этом определяли амплитуду биоэлектрической

активности m. masseter, m. orbicularis oris симметрично с двух сторон при изометрическом сокращении мышц.

Морфологическое исследование.

Объектами для морфологического исследования служили: экспериментальный материал тканей ран лабораторных животных (1200 препаратов); операционно-биопсийный материал кожи и мягких тканей челюстно-лицевой области в зоне повреждений, полученный от 86 пациентов (1560 препаратов), из них 28 пациентов, поступивших в первые часы после травмы, 58 пациентов при более поздних сроках поступления. Фрагменты тканей объемом до 0,5 см3 фиксировали в 10% забуференном растворе формалина с последующей заливкой в парафин по стандартной методике. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином, фукселином, по Маллори, импрегнировали азотнокислым серебром по Бильшовскому-Гросс. Цитологические мазки-отпечатки окашивали по методу Романовского-Гимзе.

В работе применяли комплекс морфометрических методик с определением мерных и счетных показателей с помощью компьютерной системы анализа изображений с программой «Видео-тест морфо», версия 3,0. Из морфометрических параметров было выбрано определение следующих количественных мерных признаков - глубины повреждения, диаметра пулевого отверстия, ширины зоны альтерации. Стенки раневого канала были разделены на три зоны шириной по 100 мкм каждая: зона раны, зона тканей, прилежащих к ране, зона тканей, отдаленных от раны. В каждой из зон определялись качественные признаки в относительных показателях -объемной плотности сосудисто-капиллярного русла, лейкоцитарной инфильтрации, соединительной, эпителиальной, мышечной, жировой тканей.

Статистическая обработка результатов морфологического и клинического исследований проведена методами вариационной статистики на IBM -совместимом компьютере с помощью стандартного пакета программ «Statistica» в операционной среде Windows. Выполнены корреляционный, кластерный и системный многофакторный анализы, проведено математическое моделирование раневого процесса в эксперименте.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментального моделирования ран. Резаные линейные экспериментальные раны приротовой области свиней уже через час после нанесения повреждения макроскопически выглядели гиперемированными, с отеком и легким зиянием краев. Через 12 часов края раны со стороны слизистой оболочки слипались, со стороны кожи сохранялось зияние краев, отечность и гиперемия, небольшое количество сукровичного отделяемого, отчетливой линии демаркации не отмечалось.

Огнестрельные раны в 71,4% случаях были сквозными, в 28,6% случаях при выстрелах с расстояний 50 см (нижняя челюсть) и 1 м (подглазничная область) имелось только входное пулевое отверстие. Макроскопически входные пулевые отверстия имели диаметр около 1 см, ровные края и небольшое воронкообразное вдавление, при выстрелах в упор был заметен поясок окопчения кожи диаметром до 2 см. Выходные пулевые отверстия были неправильно-округлой формы диаметром 1,5-2 см, с неровными краями и следами кровотечения вокруг. После рассечения раневого канала мягкие ткани, выглядели размозженными, пропитанными кровью. В 57,1% наблюдениях в раневом канале находились костные фрагменты челюстей и зубов, служившие дополнительными травмирующими компонентами.

Микроскопическое исследование мягких тканей при огнестрельной ране показало, что в зоне повреждения ткани, непосредственно граничащие с дефектом, пронизаны кровоизлияниями и альтеративно изменены. В коже в краях входного пулевого отверстия отмечались также мелкие частицы пороха вдоль стенок раневого канала. Поперечно-полосатые мышцы в зоне повреждения в глубине раневого канала также разрушены в виде полосы альтерации, пропитаны кровью. Граница требующих иссечения поврежденных краев определялась хорошо уже через 1 час после ранения и составила не менее 400 ± 12 мкм (4 мм).

При микроскопическом исследовании гистологических препаратов резаной раны было отмечено, что через 1 час после нанесения повреждения в краях ран отмечались отек, венозная гиперемия, через 4 часа после повреждения - умеренная лейкоцитарная инфильтрация, через 12 часов -

фибрин, выраженный отек и сосудистая гиперемия, отчетливая зона лейкоцитарной инфильтрации, разрушение эластических волокон дермы. Такие края, макроскопически мало измененные, должны быть иссечены при первичной хирургической обработке раны.

Отмечено, что наибольшей достоверностью при гистометрическом исследовании обладал параметр объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации, отражающий не только степень развития экссудации, но и объем зоны последующей демаркации. В связи с этим, проведено сравнение показателя объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации при резаной ране в разных зонах и в разные сроки после повреждения (таб.1). Из таблицы видно, что лейкоцитарная инфильтрация нарастает в объеме с увеличением срока течения раневого процесса и, что наиболее важно, нарастает в разной степени в зависимости от зоны удаления от раневого канала. В первые часы после травмы лейкоцитарная инфильтрация еще слабо выражена во всех зонах и уменьшается по объему от тканей, непосредственно прилежащих к ране до отдаленных зон. В последующие часы, показатель объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации становится наибольшим в зоне тканей, прилежащих к зоне повреждения, и уменьшается в зоне тканей, отдаленных от повреждения. По нашему мнению, это явление отражает начало процесса формирования демаркации, что будет заметно макроскопически лишь спустя сутки после повреждения.

Таблица 1.

Гистометрическая характеристика мягких тканей в отдельных зонах краев экспериментальной резаной раны в разные сроки после повреждения

Зона стенок раневого канала Объемная плотность лейкоцитарной инфильтрации (%)

Срок после нанесения повреждения

1 час. 4 час. 12 час.

1 2 3 4

Зона повреждения (100 мкм) 8,3 ±2,4 10,1 ±2,8 12,7 ±2,4*

Зона тканей, прилежащих к повреждению (100 мкм) 7,9 ±2,1 12,2 ±2,3* 16,9 ± 1,2*

Зона тканей, отдаленных от повреждения (100 мкм) 6,7 ±2,3 7,2 ±2,1 5,2 ±0,8

* - а < 0.05 по сравнению с показателями, полученными для подгруппы в сроке через 1 час после нанесения повреждения

Это позволило получить количественный критерий объема иссечений при первичной хирургической обработке резаных ран. В ранние сроки после повреждения (до 4 часов) возможны минимальные иссечения. В срок свыше 12 часов до суток после нанесения резаной раны, когда макроскопически зона необратимой альтерации четко не определяется, рекомендуемой границей иссечения краев является расстояние около 200 ± 20 мкм (2 мм). Иссечение более широко не целесообразно, поскольку в зоне, отдаленной от повреждения, существенно уменьшается степень развития экссудативных процессов, а сохранение васкуляризации и нервной трофики могут создать условия хорошей репарации.

Отмечены некоторые различия в течении воспалительно-репаративного процесса резаных ран приротовой области, нанесенных со стороны кожи и слизистой оболочки. В сроки свыше 4 часов в слизистой оболочке обнаруживается большая выраженность сосудистых реакций, более широкая область лейкоцитарной инфильтрации и менее заметная зональная разница описанных процессов. Отмечена прямая достоверная корреляционная зависимость степени выраженности лейкоцитарной инфильтрации от глубины повреждения и локализации раны в коже (коэффициент корреляции г > 0,8). При глубине раны менее 1 см как в коже, так и со стороны слизистой оболочки, лейкоцитарная инфильтрация весьма незначительна, что создает возможность не иссекать ткани при проведении хирургической обработки неглубоких ран.

Исследование результатов заживления ран при выполнении хирургического лечения в различные сроки после травмы проведено на свиньях и дополнено на моделированных в эксперименте кожных ранах белых лабораторных крыс.

Морфологические и гистометрические исследования показали, что при выполнении хирургической операции восстановления целостности раневого дефекта в сроки менее 4 часов после получения повреждения наблюдается хорошее заживление к 5-7 суткам первичным натяжением или с формированием макроскопически нежного рубчика и эпителизацией раны. При проведении хирургического лечения раны в более поздние сроки после нанесения повреждения к 7 суткам отмечалось заживление с формированием рубца (рис.1, таб.2).

А. Б.

Рис.1. Диаграммы изменений соотношения тканей при заживлении резаной раны.

А. Проведение восстановительной операции через 1 час после нанесения повреждения; Б. Проведение восстановительной операции через 2 суток после нанесения повреждения.

Таблица 2

Гистометрическая характеристика мягких тканей в области экспериментальной раны в разные сроки после хирургического лечения

Параметр Срок после наложения непрерывного внутрикожного шва

Рана приротовой области свиней Кожная рана белых лабораторных крыс

1 сутки 5 сутки 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

1 2 3 4 5 6 7

4 часа после нанесения повреждения

Объемная плотность эпителиальной ткани (%) 16,6 ± 1,3 20,4 ± 7,3 29,3 ± 2,2 21,6 ± 6,1 24,7± 1,8 32,6± 1,3

Объемная плотность соединительной ткани (%) 30,2 ± 3,9 32,7 ±4,1 30,6 ± 1,8 31,2 ± 3,8 42,7+ 4,7* 48,7± 5,3*

12 часов после повреждения 1 сутки после нанесения повреждения

Объемная плотность эпителиальной ткани (%) 27,2 ± 1,6 26,6 ± 1,3 9,3 ± 2,2 14,7± 1,8* 6,2 ± 0,9* 6,7 ± 1,3*

Объемная плотность соединительной ткани (%) 41,7 ±2,4 53,4 ±3,8* 30,5 ±4,1 51,2+ 3,8* 62,7±4,7* 68,7± 5,3*

* - а < 0.05 по сравнению с показателями, полученными для подгруппы в сроке через 1 сутки после наложения шва

Из таблицы следует, что при хирургическом лечении раны приротовой области свиней через 12 часов после повреждения, на 5 сутки соотношение

эпителиальной и соединительной ткани составило 1 : 2, что отражает тенденцию к заживлению через формирование рубца, у лабораторных крыс к 7 суткам после проведения операции ран суточного срока соотношение эпителиальной и соединительной ткани составило 1 : 10 в пользу соединительной ткани.

Тем самым очевидно, что хирургическое лечение с наилучшим результатом заживления может быть достигнуто при проведении операции в ранние сроки после травмы.

Завершением экспериментальных исследований явилась математическая модель течения раневого процесса в челюстно-лицевой области с определением интегрального критерия фазы течения раневого процесса. Значения интегрального критерия приведены в таблице (таб.3).

Таблица 3

Значения интегрального критерия математической модели течения раневого процесса в челюстно-лицевой области

Количественные значения интегрального критерия (баллы) Фаза раневого процесса

1 2

< 34,6 ± 2,2 Воспалительная фаза, острое течение, выраженные альтеративные и экссудативные изменения

34,6 ± 2,2 - 54,8 ± 3,7 Фаза воспаления

54,8 ±3,7-85,3 ±6,5 Фаза регенерации

> 85,3 ± 6,5 Наступившее заживление

Для прогнозирования характера течения раневого процесса и заживления раны важно соответствие значений интегрального критерия и срока с момента получения повреждения. Оценка скорости изменения межтканевых взаимоотношений в экспериментальных ранах проводилась дифференцированием и получением математических уравнений, отражающих характер изменения экссудативных, пролиферативных и репаративных процессов от времени. Прирост интегрального критерия на 3,5 единицы в день и более указывает на нормальное течение раневого процесса.

Результаты клинического исследования.

Травмам лица значительно чаще оказались подвержены мужчины (76,5 %) и люди трудоспособного возраста. Из социальных групп рабочие составили

104 (20,6%) чел., служащие - 99 (19,6%) чел., учащиеся - 73 (14,5 %) чел., 216 (42,8%) пациентов не работающие.

При распределении больных по причине возникновения травмы выявлено: первое место среди причин возникновения повреждений и ранений мягких тканей составляет бытовая травма - 429 (85,1%) чел., затем производственная - 24 (4,8%) чел., автодорожная - 18 (3,6%) чел., спортивная - 15 (2,9%) чел. 18 (3,5%) чел. получили раны различного вида оружием (огнестрельным и пневматическим).

Отмечено, что в 502 (73,2%) случаев ран имело место повреждение только мягких тканей лица. Остальные раны сочетались с переломами челюстей - 28 (4,1%), скуловой кости - 15 (2,2%), костей носа - 21 (3,1%), других костей скелета - 62 (9,0 %), травмой мягких тканей других областей тела - 45 (6,6 %).

Наиболее частая локализация ран - области верхней и нижней губы (175 (25,6%) и 129 (18,8%) случаев соответственно), на следующем месте по частоте поражения находится область щек - 58 (8,5%) случаев, а также подбородочная область - 54 (7,9%), выступающие отделы носа - в 42 (6,1%) случаев. По глубине поражения преобладали глубокие раны - 327 (47,6%) наблюдений-

Распределение ран по механизму нанесения выявило, что значительно чаще встречаются два механизма нанесения ран: рвано-ушибленные, рваные и ушибленные раны - 439 (63,9%) случаев, а также резаные раны - 147 (21,4%) случаев ран.

Объем специализированной хирургической помощи соответствовал критериям иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки, на 661 ране (96,4%) выполнены восстановительные операции и пластика местными тканями, в 25 (3,6%) случаях выполнена многоэтапная пластика. Заживление с хорошим косметическим эффектом было достигнуто у 426 (84,7%) пациентов на 7 - 8 сутки.

Результаты динамического наблюдения за ходом воспалительно-репаративного процесса по данным функциональных методов исследования представлены в таблице (таб.4). Компьютерная реовазография у 53 (91,4%) пациентов раннего поступления и у всех 50 (100%) пациентов, поздно поступивших, выявила ухудшение объемного пульсового кровотока и асимметрию кровенаполнения между здоровой и пораженной сторонами. На

7 сутки после операции было отмечено улучшение пульсового кровотока с пораженной стороны и положительная динамика у 50 (94,3%) пациентов раннего поступления и у 38 (76%) пациентов позднего поступления, в остальных наблюдениях улучшение кровотока с пораженной стороны достигнуто на 10 день после хирургического лечения.

Таблица 4

Динамика данных инструментальных методов исследования пациентов с травмами челюстно-лицевой области

Метод исследования Показатель Срок после хирургического лечения

1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

1 2 3 4 5 6

первые сутки после травмы

Реовазография РИ пораженной стороны, ед. 0,68±0,03* 0,71±0,01 0,89±0,02 1,0±0,03

РИ здоровой стороны, ед. 1,09±0,05 0,97±0,05 1,04±0,03 0,99±0,01

Поверхностная изометрическая электромиография т. 1тз$е1ег ЭМГ пораженной стороны, мВ 0,52±0,02* 0,67±0,03 0,75±0,02 1,2±0,02

ЭМГ здоровой стороны, мВ 0,82±0,03 0,85±0,01 0,9±0,02 1,3±0,02

Компьютерная инфракрасшя термография 1 пораженной зоны, С 36,14±0,56 36,89±0,44 34,52±0,37 34,23±0,17

1 здоровой зоны, С° 34,32±0,32 34,66±0,28 35,21±0,26 34,84±0,24

2-7 сутки после травмы

Реовазография РИ пораженной стороны, ед. 0,29±0,01* 0,43±0,03* 0,53±0,02 0,8±0,01

ЭИ здоровой стороны, ед. 0,84±0,03 0,73±0,02 0,77±0,02 0,99±0,03

Поверхностная изометрическая элекгромиография т. пШ5е1ег ЭМГ пораженной стороны, мВ 0,32±0,03* 0,56±0,02* 0,67±0,02 0,9±0,03

ЭМГ здоровой стороны, мВ 0,72±0,02 0,84±0,02 0,92±0,03 1,2±0,02

Компьютерная инфракрасшя термография 1 пораженной зоны, С° 37,22±0,41 36,66±0,22 35,24±0,57 34,62±0,35

1 здоровой зоны, С 35,01±0,21 34,87±0,32 35,12±0,28 34,56±0,35

* - а < 0,05 по сравнению с показателями, полученными для здоровой стороны

Компьютерная инфракрасная термография у 29 (50%) обследованных пациентов, поступивших в первые сутки после травмы, и у всех 50 (100%) пациентов, поступивших в более поздние сроки, показала наличие асимметрии между правой и левой половинами лица с наличием зон локальной гиперемии, совпадающей с эпицентром травмы. На 7 сутки у всех пациентов после операции отмечено выравнивание локальной температуры правой и левой половин лица.

Электромиографическое исследование показало снижение средней амплитуды вольтажа мимических и жевательных мышц на стороне поражения у 18 (31,1%) пациентов, поступивших в первые сутки и у 36 (72%) пациентов, поступивших на первой неделе после травмы, что свидетельствуют о наличии функциональных изменений мышц. На 7 сутки после оказания хирургической помощи в 12 (22,2%) случаях наблюдалось полное восстановление функции мышц, в 42 (77,8%) случаях была отмечена положительная динамика, полное восстановление функции мышц достигнуто к 10 суткам.

Анализ клинических результатов показал, что из 686 ран, определявшихся у обследованных больных, ранние и поздние послеоперационные осложнения развились в 105 случаях (15,3%). Частота и спектр разнообразных осложнений в зависимости от глубины раны и сроков поступления пациентов представлен в таблице (табл. 5).

Таблица 5

Распределение групп осложнений в зависимости от характеристики ран*

Характеристика раны (количество ран) Нагноение Частичное расхождение краев раны Гематома Лигатурный свищ 1 Деформирующ ие рубцы Слюнной свищ Перихондрит

1 2 3 4 5 6 7 8

Глубина повреждения

Поверхностная (224) 6-2,6% 5-2,2% 2-0,9% - 1-0,4% - -

Глубокая (327) 26-8,0% 13-3,9% 8-2,4% 1-0,3% 9-2,7% 2-0,6% 1-0,3%

Сквозная (135) 13-9,6% 9-6,6% 3-2,2% - 6-4,4% - -

Срок поступления пациента

Первые сутки (538) 16-3,0% 14-2,6% 2-0,4% - 2-0,4% - -

Вторые сутки (42) 1126,2% 2-4,8% 2-4,8% - 4-9,5% 1-2,4% -

Третьи сутки (33) 3-9% 2-6% 1-3% 1-3% 3-9% - -

Четвертые сутки (19) 2-10,5% 3-15,7% 2-10,5% - 1-5,2% - -

Пятые-седьмые сутки (31) 7-22,6% 4-12,9% 2-6,4% - 4-12,9% - 1-3,2%

Восьмые-десятые сутки (15) 4-26,7% 1-6,6% 3-20% - 2-13,3% 1-6,6% -

Одиннадцатые-четырнадцатые сутки (8) 2-25% 1-12,5% 1-12,5% - - - -

к-----1---

Процент осложнений дан в отношении к абсолютному числу ран указанной глубины и срока.

К ранним осложнениям были отнесены нагноение ран - 45 (42,8%) случаев, частичное расхождение краёв раны - 27 (25,7%) случаев, гематома мягких тканей - 13 (12,4%) наблюдений, лигатурные свищи - 1 (0,9%) наблюдение. Осложнения, развившиеся в течение шести месяцев после заживления раны, расценивались как поздние. Они включили в себя деформирующие рубцы - 16 (14,3%) случаев, слюнные свищи - 2 (1,9%) случая, перихондриты - 1 (0,9%) наблюдение.

Как ранние, так и позднее осложнения чаще наблюдались у пациентов позднего поступления. Из общего количества ран пациентов, поступивших в течение первых суток, осложнения встретились лишь в 34 (6,3%) случаях, тогда как у поступивших на первой и второй неделе после получения травмы 71 рана (47,9%) имела те или иные осложнения.

Результаты морфологического исследования операционно-бопсийного материала.

При поступлении пациентов в первые сутки после травмы в мягких тканях были обнаружены альтеративные изменения в виде дистрофии и разрушения эпидермиса краев ран, экссудативные изменения - отек, венозная гиперемия, очаговая лейкоцитарная инфильтрация, со стороны нервных волокон отмечались признаки альтерации с деструкцией, извилистостью и нечеткостью контуров. В более поздние сроки при общем преобладании лейкоцитов отмечалось наличие лимфоидных клеток, плазмоцитов, макрофагов, в некоторых случаях фибробластов, образование булавовидных утолщений со стороны нервных волокон, как отражение процессов репарации. Отмечалось как разрушение эластического каркаса дермы, так и появление фиброзных изменений. В сроки спустя месяц и более после получения травмы в препаратах отмечено заживление с уплощением эпидермиса, отсутствием сальных желез и придатков кожи, выраженным разрастанием рубцовой соединительной ткани в дерме (рис.2).

Обнаруженные морфологические изменения со стороны нервной ткани в области ран пациентов на разных фазах раневого процесса могут быть оценены количественно по степени выраженности нарушений (положительное решение на изобретение от 07.05.2008), что имеет значение для прогнозирования результатов лечения и учета данного фактора при организации послеоперационной терапии.

Рис.2. Морфологические изменения в краях ран пациентов в разные сроки после поступления.

А. лейкоцитарная инфильтрация тканей, прилежащих области дефекта, 1 сутки после травмы; Б. повреждения нервных волокон в зоне тканей, прилежащих области дефекта, 12 часов после травмы; В. разрушение эластического каркаса дермы в зоне тканей, прилежащих области дефекта, 5 сутки после травмы; Г. уплощение эпидермиса, отсутствие сальных желез и выраженный фиброз дермы в зоне рубца, 4 мес. после травмы.

Окраска: А - гематоксилин и эозин (хЗОО); Б - импрегнация по Бильшовскому-Гросс (х 900); В - фукселин (х 150); Г - пикрофуксин (х 150).

Гистометрическое исследование операционно-биопсийного материала пациентов позволило подтвердить закономерность в распределении параметра лейкоцитарной инфильтрации на разном удалении от края раны и уточнить объемы иссечений при проведении первичной хирургической обработки ран.

Применение математической модели для прогнозирования сроков заживления раны на операционно-биопсийном материале пациентов позднего поступления показало значение интегрального критерия < 34,6 ± 2,2 баллов, что указывает на выраженность острых изменений в ране и последующее удлинение фазы воспаления. Гистометрическое исследование биоптатов позволило также обратить внимание на наличие в ранах пациентов позднего поступления в отдаленной от раны зоне соотношения эпителиальной и зрелой соединительной тканей 1 : 20 в пользу соединительной ткани, что отражает ухудшение условий регенерации и преобладание рубцовых процессов.

Результаты применения концепции выполнения первично-восстановительных операций на основе установленных критериев.

Концепция выполнения ранних первично-восстановительных операций, получившая клинико-морфологическое обоснование, заключается в алгоритме соответствия критериев объемов иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки разных по характеру ран и метода восстановительной операции (таб.6).

Таблица 6

Алгоритм соответствия объемов хирургического вмешательства при разном характере ран челюстно-лицевой области

Характер раны Рекомендуемый объем иссечения тканей при проведении ПХО и метода восстановительной операции

1 2

Рвано-ушибленная, огнестрельная, укушенная рана независимо от срока, глубины и локализации Обязательное иссечение краев, объем не менее 400 ± 12 мкм; возможно выполнение всех видов пластики местными тканями или многоэтапной гивстической операции

Резаная, рубленая, колотая рана сроком свыше суток Обязательное иссечение краев, объем не менее 200-300 ± 14 мкм; возможно выполнение пластики местными тканями (широкая мобилизация тканей, ротационные, встречные треугольные лоскуты, свободная кожная пластика, лоскуты на ножке)

Резаная, рубленая, колотая рана сроком свыше 12 часов до суток, независимо от глубины и локализации; резаная, рубленая, колотая рана сроком от 4 до 12 часов, глубиной свыше 1 см Иссечение краев, объем не менее 200 ± 20 мкм; выполнение пластики местными тканями (мобилизация тканей до 3,0 мм, ротационные лоскуты, встречные треугольные лоскуты)

Резаная, рубленая, колотая рана сроком от 4 до 12 часов, глубиной менее 1 см (кожа) Щадящая обработка; ПХО в объеме не менее 100 ± 10 мкм; восстановительная операция с мобилизацией краев раны до 2,0 мм

Резаная, рубленая, колотая рана сроком от 4 до 12 часов, глубиной менее 1 см (слизистая оболочка); резаная, рубленая, колотая рана сроком до 4 часов, незави:имо от глубины и локализации ПХО без иссечений краев раны в объеме восстановительной операции, включающей послойное наложение швов

Объем хирургического вмешательства определяется в каждом конкретном

случае индивидуально на основе установленных критериев и с учетом всех параметров раны и общего состояния пациента.

При сравнении результатов лечения пациентов в клинике на основе собственной концепции с периода ее внедрения и за предыдущие годы были получены следующие данные.

Средний срок выписки пациента из стационара в наших наблюдениях составил 7,2 ± 0,8 суток, в предыдущие годы - 9,4 ± 1,1 суток. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре связано с созданием лучших условий заживления ран, а также с уменьшением числа многоэтапных операций.

Оценка эффективности внедрения концепции по числу осложнений приведена в таблице (таб.7).

Таблица 7.

Частота послеоперационных осложнений у больных с ранами челюстно-лицевой области, прооперированных в отделении ЧЛХ клиник СамГМУ в периоды 1997-2004 и 2005-2008 г.г.

Послеоперационное осложнение 1997-2004 г.г. 2005-2008 г.г.

Число ран % среди осложнений Число ран % среди осложнений

1 2 3 4 5

ранние осложнения

нагноение ран 125 39,3 45 42,8

частичное расхождение краёв раны 68 24,1 27 25,7

гематома мягких тканей между стенками раны 40 12,6 13 12,4

лигатурный свищ 9 2,8 1 0,9

поздние осложнения

образование деформирующих рубцов 60 18,9 16 14,8*

слюнной свищ 8 2,5 2 1,9

Перихондрит 8 2,5 1 0,9

Итого: 318/24,3% 100 105/15,3% 100

* - а < 0,05 по сравнению с показателями, полученными для периода 1997-04 г.г.

Статистические сведения о количестве послеоперационных осложнений свидетельствуют об уменьшении за последние три года общего числа осложнений на 9%, причем наиболее достоверно улучшились результаты с точки зрения достижения эстетических результатов лечения. Значительно уменьшилось количество деформирующих рубцов и других поздних послеоперационных осложнений. В то же время, количество ранних послеоперационных осложнений не изменилось, особенно это касается числа нагноений послеоперационной раны.

Учитывая значение ранних осложнений воспалительного характера, с целью предупреждения нагноений послеоперационной раны был применен новый способ физиотерапевтического воздействия на неосложненные раны мягких тканей лица - воздушная криотерапия.

Исчезновение посттравматических клинических симптомов при применении метода в сравнении с группой пациентов, не получавших воздушную криотерапию, представлено в таблице (таб.8).

Таблица 8

Продолжительность симптомов послеоперационной воспалительной реакции у больных, получавших воздушную криотерапию

Симптомы Пациенты, получавшие воздушную криотерапию (п = 20) Пациенты, не получавшие воздушную криотерапию (п = 10)

Средняя длительность симптома (сутки)

Боль в области раны 1,66 ± 0,12 2,55 ±0,92

Повышенный тонус лицевых и орбитальных мышц 0,41 ±0,02 3,39 ±0,87*

Повышение температуры тела 0,26 ±0,03 1,41 ±0,84

Отек мягких тканей 1,11 ±0,39 5,37 ±0,63*

Рассасывание гематомы 3,42 ±1,29 6,43 ±1,67*

Улучшение пульсового кровотока по результатам реовазографии 2,78 ±0,61 5,66 ±0,43*

Восстановление функции мимических мышц по результатам электромиографии 1,33 ±0,07 4,51 ±0,26*

* - а < 0,05 по сравнению с показателями группы сравнения

Уменьшение клинических симптомов в группе сравнения отмечалось на 4-6 сутки. В основной группе сразу, в отличие от группы сравнения, снимался повышенный тонус лицевых мышц, подтвержденный результатами электромиографического исследования. После каждого сеанса физиотерапии происходило визуально заметное уменьшение отека, покраснения на коже, рассасывание гематом к 3-4 дню. Подобный эффект может быть связан с уменьшением выраженности сосудистых реакций и экссудации, что подтверждается более быстрым выравниванием пульсового кровотока по данным реовазографии в основной группе пациентов. У 8 (40%) больных

удалось уменьшить или полностью исключить применение анальгетиков, что также закономерно в связи с быстрым уменьшением* отека и сдавления нервных окончаний в области раны. Срок заживления ран у пациентов в основной группе составил 5,6 ± 0,7 суток, в группе сравнения - 7,4 ± 0,3 суток. На месте травмы у пациентов, получавших воздушную криотерапию, рубец формировался бледно розовый, мягкий, гладкий и эластичный. Ни в одном наблюдении основной группы не произошло нагноения послеоперационной раны, тогда как в группе сравнения у 1(10%) из 10 пациентов было отмечено нагноение.

Всесторонняя оценка результатов клинических исследований пациентов в совокупности с метрическими параметрами математической модели экспериментальной раны легли в основу разработки компьютерной программы прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, риска развития и характера осложнений (свидетельство Роспатента № 2008612253 от 06.05.2008). В соответствии с принципами доказательной медицины была установлена высокая точность применения компьютерной программы, прогностическая ценность положительного результата составила 92,4%, прогностическая ценность отрицательного результата- 87,3%.

Оценка структуры оказания медико-хирургической помощи пациентам с травмами челюстно-лицевой области.

Статистический анализ сроков поступления пациентов в специализированный стационар выявил несогласованность действий различных лечебно-профилактических учреждений по отношению к тактике оказания медицинской помощи.

358 из 1464 (24,4%) пациентов поступили в сроки более суток после получения повреждения, причем поздняя обращаемость больных в специализированные учреждения была связана не только с поздним обращением самого пациента за медицинской помощью, но и с недостаточной информированностью персонала лечебно-поликлинического учреждения о движении пациентов. Так, 69 (19,3%) человек из числа поздно поступивших получали лечение в непрофильных стационарах или амбулаторно, а 13 (3,6%) пациентов посетили от трех до пяти лечебных учреждений прежде, чем им была произведена необходимая восстановительная операция.

Статистические сведения о количестве осложнений из числа обратившихся за хирургической помощью пациентов с травмами лица по городам и районам Самарской области за период 2003 по 2007 г.г. показало существенные различия в результатах лечения пациентов в специализированных стационарах и стационарах общехирургического профиля (таб.9).

В крупных лечебно-профилактических учреждениях, имеющих специализированное хирургическое отделение челюстно-лицевой хирургии, процент осложнений меньше среднего значения по области, что связано с высокой квалификацией персонала и внедрением в этих учреждениях передовых технологий. Хуже результаты хирургического лечения больных в городах и, особенно, районах области.

Таблица 9

Распределение больных с ранами челюстно-лицевой области и частота осложнений в ЛПУ Самарской области за 2003-2007 г.г.

Наименование ЛПУ Количество больных Количество осложнений

Кол-во больных % по ЛПУ

СОКБ им. МИ. Калинина 4780 1077 22,3

Клиники СамГМУ 862 187 21,6

ЛПУ г.Тольятти 780 246 31,5

ЛПУ г.Сызрани 392 145 36,8 '

Районные ЦРБ 88 38 43,0

Итого: 6902 1693 По области-24,5

В целях ликвидации несогласованности действий персонала различных лечебно-профилактических учреждений и улучшения результатов лечения пациентов с челюстно-лицевой травмой был разработан порядок поэтапного оказания медицинской помощи данной категории больных.

Порядок оказания медицинской помощи больным с травмами челюстно-лицевой области изложен в виде последовательного алгоритма действий. Выделены этапы оказания медицинской хирургической помощи пациентам с травмами челюстно-лицевой области, обязательный объем медицинских манипуляций и хирургического лечения на каждом из этапов в зависимости от состояния пациента, в частности, от степени его транспортабельности.

выводы

1. На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений научно обоснована и доказана эффективность внедрения концепции выполнения первично-восстановительных операций по алгоритму соответствия критериев объемов иссечений и вида пластической операции в хирургическом лечении пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области.

2. По результатам эпидемиологического исследования открытые повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области составляют 12,5% от общего числа травматологических больных. Чаще всего травмам лица подвержены мужчины (76,5%), лица трудоспособного возраста (88,2%), не работающие (42,8%) и рабочие (20,3%). В большинстве случаев пациенты обращаются за стоматологической помощью в первые часы и сутки после получения повреждения (78,8%). Чаще встречаются изолированные повреждения мягких тканей лица (73,2%), с локализацией в области верхней и нижней губы (44,2%), глубокие раны составили 47,3%, по механизму травмы преобладали ушибленные, рвано-ушибленные и резаные раны -85,3%.

3. В экспериментальных исследованиях на свиньях при моделировании резаных и огнестрельных ран установлена прямая зависимость между глубиной, локализацией раны в коже, сроком после нанесения повреждения и интенсивностью лейкоцитарной инфильтрации в тканях, прилежащих к повреждению, наиболее достоверная и сильная связь отмечена при сроке свыше 4 часов после повреждения (г > 0,8). При локализации раны в слизистой оболочке обнаруживается большая выраженность острых расстройств кровообращения (сосудистой гиперемии, отека), более широкая область лейкоцитарной инфильтрации, зависимость между сроком после нанесения раны и ее глубиной не достоверна (г > 0,3).

4. На основании морфологического и гистометрического исследования экспериментальной раны приротовой области свиней выделен наиболее информативный и достоверно изменяющийся параметр объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации для оценки выраженности воспалительного процесса. Это позволило установить ширину зоны максимальной лейкоцитарной инфильтрации в стенках раневого канала, как количественного

критерия объема иссечений тканей при поведении первичной хирургической обработки ран.

5. Морфологическое и гистометрическое изучение краев экспериментальных ран и операционно-биопсийного материала пациентов показало, что при проведении восстановительной операции спустя сутки после повреждения и без адекватной первичной хирургической обработки ран отмечается ухудшение характера заживления, которое выражается в преобладании Рубцовых процессов по отношению к ранам досуточного срока. Это проявляется в увеличении ширины зоны молодой соединительной ткани, замене эластических волокон на коллагеновые, изменении соотношения эпителиальной и зрелой соединительной тканей в отдаленной от края раны зоне до 1 : 20 в пользу соединительной ткани.

6. Метрические параметры экспериментальных ран были подвергнуты математическому моделированию с получением интегрального критерия течения раневого процесса в челюстно-лицевой области. Прирост интегрального критерия на 3,5 единицы в день и более указывает на нормальное течение раневого процесса и позволяет прогнозировать сроки полного заживления раны.

7. Внедрение в хирургическую практику концепции первично-восстановительных операций на основе установленных критериев способствует уменьшению доли многоэтапных технически сложных пластических операций на 13,2%, заживлению ран с хорошим косметическим эффектом на 7-8 сутки в 84,7% случаев, уменьшению общего числа осложнений на 9,0 ± 1,2% по отношению к числу осложнений в группе сравнения. На 5,7 ± 0,8% уменьшено количество деформирующих рубцов и других поздних послеоперационных осложнений.

8. Применение в послеоперационном периоде локальной воздушной криотерапии оказывает позитивное влияние на саногенез зоны оперативного вмешательства, выражающееся в сокращении сроков рассасывания гематом и снятия отека, уменьшении числа нагноений более чем в 2,5 раза, исключении применения анальгетиков у трети пациентов, что позволило сократить сроки заживления на 1,8 ± 0,4 суток по отношению к группе сравнения.

9. Математическая обработка данных клинического, функционального и морфологического исследования пациентов позволила разработать

компьютерную программу прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, вероятности и вида возможных осложнений. Для программы в соответствии с принципами доказательной медицины установлена прогностическая ценность положительного результата 92,4%, прогностическая ценность отрицательного результата 87,3%.

10. Анализ структуры оказания медико-хирургической помощи пациентам с челюстно-лицевой травмой позволил выявить существенные различия в сроках поступления пациентов и числе осложнений в пределах от 21,6% до 43% в разных лечебно-профилактических учреждениях, что дало основание разработать порядок поэтапного оказания медицинской помощи для данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении ран челюстно-лицевой области необходимо применять первично-восстановительные операции с определением объема иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки в соответствии с количественными критериями. В сроки до 4 часов после повреждения и при глубине раны менее 1 см иссечения минимальны, в сроки свыше 12 часов до суток после нанесения резаной раны рекомендуемая граница иссечений составляет не более 2 мм, в сроки свыше суток при любом характере раны объем иссечений определяется макроскопически и составляет не менее 3-4 мм.

2. Для оценки прогноза срока и характера заживления раны целесообразно пользоваться математической моделью с получением интегрального критерия течения раневого процесса в челюстно-лицевой области. Значения интегрального критерия в диапазоне 34,6 ± 2,2 - 54,8 ± 3,7 баллов соответствует удовлетворительному течению раневого процесса в воспалительной фазе. Значение интегрального критерия меньше 34,6 ± 2,2 баллов указывает на выраженные воспалительные явления в ране. Переход к фазе регенерации отмечается при значении интегрального критерия свыше 54,8 ± 3,7 баллов.

3. Для контроля эффективности хирургического лечения пациентов с открытыми повреждениями мягких тканей челюстно-лицевой области целесообразно применять функциональные методы термографии,

реовазографии, электромиографии. Наиболее высокой информативностью, совпадающей с результатами морфологического исследования операционно-биопсийного материала, обладает реовазография (чувствительность 95,4%), несколько менее - термография (чувствительность 73,1%). Электромиографическое исследование обладает 50% чувствительностью, что совпадает с результатами морфологического исследования нервных волокон, метод целесообразно применять при необходимости оценки степени повреждения мимической мускулатуры.

4. В послеоперационное лечение негнойных ран челюстно-лицевой области целесообразно включать метод локальной воздушной криотерапии (положительное решение Роспатента от 07.05.2008 по заявке № 2008105946) для снижения угрозы развития воспалительных осложнений, сокращения сроков заживления ран и улучшения эстетического результата оперативного лечения.

5. С целью своевременной коррекции послеоперационного лечения пациентов рекомендовано использовать компьютерную программу прогнозирования характера течения раневого процесса и развития осложнений у пациентов с травмами челюстно-лицевой области (патент № 2008612253 от 06.05.2008), которая может применяться как в специализированных стационарах челюстно-лицевой хирургии, так и в общехирургических стационарах районных лечебно-профилактических учреждений.

6. В целях ликвидации несогласованности действий персонала различных лечебно-профилактических учреждений по отношению к тактике оказания медицинской помощи пациентам с челюстно-лицевой травмой рекомендован порядок поэтапного оказания медицинской помощи данной категории больным, внедренный на территории Самарской области.

7. Для повышения точности оценки степени функционального поражения нервных волокон рекомендовано применять способ выявления поврежденных нервных волокон в гистологических препаратах (положительное решение Роспатента от 09.04.2008 по заявке № 2008105944) в практической работе патологоанатомических отделений и морфологических лабораторий.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структура организации помощи при травме челюстно-лицевой области //Актуальные вопросы стоматологической практики Самара, 2007. - С. 93-95 (В соавт. с Т.А.Киселевой).

2. Объективизация степени тяжести и структурная организация помощи пациентам при сочетанной черепно-лицевой травме // Материалы XXVI Межрегионального съезда врачей «Годы семьи - новые технологии». - Самара, 2007. - С. 36-38.

3. Первично-восстановительные операции при повреждениях челюстно-лицевой области // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы морфологии». - Красноярск, 2007.- С.29-30.

4. Оказание специализированной хирургической помощи стоматологическим больным с травмами мягких тканей лица (Информационное письмо). - Самара, 2007. - 34 с.

5. Совершенствование оказания помощи пациентам с повреждениями мягких тканей лица // Стоматология. - 2008. -№ 4. - С. 48-52.

6. Комплексная морфо-функциональная характеристика лечения пациентов с повреждениями мягких тканей лица // Институт стоматологии. - 2008. - № 4. - С. 66-69. (В соавт. с А.А.Кулаковым, Т.А.Федориной).

7. Комплексная морфофункциональная характеристика результатов хирургического лечения пациентов с повреждениями мягких тканей // Стоматология. - 2008. - № 5. - С. 35-40.

8. Морфологическая и гистометрическая характеристика резаных ран ротовой области свиней в первые сутки эксперимента // Морфологические ведомости. - 2008. - № 3-4. - С.13-16. (В соавт. с Т.А. Федориной).

9. Помощь больным при сочетанной черепно-челюстно-лицевой травме в условиях клиники челюстно-лицевой хирургии СамГМУ // Сборник научных работ научно-практической конференции

«Национальный проект «Здоровье» в развитии института врача общей практики. - Самара, 2008. - С. 11-13 (В соавт. с И.М.Борисовым, Т.А.Киселевой).

10. Сравнительная морфо-функциональная результатов хирургического лечения пациентов с открытыми травмами мягких тканей лица // Аспирантский вестник Поволжья. - 2008. - С. 139-144.

11. Особенности оказания медицинской помощи пациентам с челюстно-лицевой травмой // Материалы X Ежегодного научного форума «Стоматология 2008» и научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии». - М., 2008. - С. 14-17.

12. Способ предупреждения воспаления при изолированных травмах мягких тканей челюстно-лицевой области // Материалы X Ежегодного научного форума «Стоматология 2008» и научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии». - М., 2008. - С. 119-120.

13. Прогнозирование течения воспалительно-репаративного процесса резаных и рвано-ушибленных кожных ран в эксперименте // Материалы X Ежегодного научного форума «Стоматология 2008» и научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии». - М., 2008 - С. 121-123.

14. Особенности лечения пациентов с поврежденными мягких тканей лица // Материалы X Ежегодного научного форума «Стоматология 2008» и научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии».-М., 2008. -С. 125-126.

15. Организация помощи при острой черепно-лицевой травме // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантологии органов, тканей и клеток»,- Самара, 2008.-С. 11-13.

16. Применение криотерапии при изолированных травмах челюстно-лицевой области // Материалы Всероссийского научно-практического форума по восстановительной медицине, ЛФК, спортивной медицине, курортологии и физиотерапии. - М., 2008. - С. 117 (В соавт. с Л.В.Картамышевой, Т.А.Киселевой).

17. Порядок и этапность оказания медицинской помощи больным с черепно-лицевой травмой в Самарской области // Информационный бюллютень МЗ и РФ Самарской области. - 2008.

- № 34.-С. 12-16.

18. Травмы мягких тканей челюстно-лицевой области, клинико-морфологическая характеристика: Учебно-методическое пособие. -Самара, 2008. - С. 56 (В соавт. с Т.А.Федориной).

19. Пути оптимизации специализированного лечения пострадавших с сочетанной черепно-челюстно-лицевой травмой // Актуальные аспекты управления здоровья населения. - Нижний Новгород. 2008.

- С.42-43

20. Совершенствование оказания медицинской помощи пациентов с челюстно-лицевой травмой // Вестник РУВД. -2008.-С. 101-105.

21. Способ выявления поврежденных нервных волокон в гистологических препаратах мягких тканей челюстно-лицевой области // Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2008105994 от 09.04.2008 г. (В соавт с Т.А.Федориной).

22. Способ лечения больных с повреждениями мягких тканей челюстно-лицевой области // Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2008125946 от 07.05.2008 г. (В соавт. с А.А.Кулаковым).

23. Программа прогнозирования риска возникновения и характера осложнения ран мягких тканей челюстно-лицевой области // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ в Роспатенте № 2008612253 от 06.05.2008 (В соавт. с А.А.Кулаковым).

24. The characteristics of inflammatory restoration period in different wounds of skin and surrounding tissues during experiment // 3 Intercontinental Congress of Pathology.- Barselona, 2008,- P. (Coauthor: T.A.Fedorina).

25. Патологическая анатомия огнестрельной раны приротовой области свиней в эксперименте // Стоматология, - 2009. - № 2. -С. 16-19. (В соавт. Т.А.Федориной).

26. Клиннко-морфологическая и гнстрометрическая характеристика мягких тканей ран челюстно-лицевой области пациентов в разные сроки после травмы // Стоматология. - 2009. - № 3. -С.41-45.

27. Патологическая анатомия резаной и огнестрельной раны приротовой области свиней в эксперименте // Стоматология. -2009. - № 3. - С. 23-27.

Подписано в печать 08.05.2009 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Тираж 30 экз. Заказ № 103 Отпечатано с готового оригинал-макета

В типографии ООО «24ПРИНТ» 443066г.Самара ул.Сов.Армии 105-68 т.333-42-60

 
 

Оглавление диссертации Брайловская, Татьяна Владиславовна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Хирургическая обработка ран и тактика выполнения 13 восстановительных операций при травмах лица в историческом аспекте.

2. Характеристика современных методик хирургического лечения 20 ран в зависимости от течения раневого процесса и сроков оказания медицинской помощи.

3. Морфологические изменения, отражающие течение раневого 33 процесса и заживление травмированных тканей в ,клинике и эксперименте.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава П. Материал и методы исследования.

Глава Ш. Морфологическое обоснование объемов иссечений при 61 первичной хирургической обработке ран и прогнозирование течения воспалительно-репаративного процесса в эксперименте.

3.1. Результаты морфологического исследования краев 6 Г экспериментальных резаных и огнестрельных ран приротовой области свиней.

3.2. Результаты гистометрического исследования тканей 73 экспериментальных резаных и огнестрельных ран приротовой области свиней.

3.3. Интегральная оценка характера заживления 84 экспериментальных ран при наложении непрерывного внутрикожного шва, математическое моделирование.

Глава IV. Клинические наблюдения пациентов с ранами мягких 97 тканей челюстно-лицевой области и их хирургическое лечение.

4.1. Общая характеристика ран мягких тканей лица.

4.2. Особенности хирургического лечения пациентов с ранами 109 мягких тканей лица.

Глава V. Клинико-морфологическая оценка результатов хирургического лечения пациентов на основе обоснованной концепции выполнения первично-восстановительных операций.

5.1. Морфологическое исследование операционно-биопсийного 139 материала пациентов с травмами челюстно-лицевой области.

5.2. Результаты гистометрического исследования операционно- 151 биопсийного материала пациентов с травмами челюстно-лицевой области.

5.3. Анализ клинических результатов внедрения концепции 156 выполнения первично-восстановительных операций у пациентов с травмами мягких тканей лица.

Глава VI. Оказание медико-хирургической помощи пациентам с 174 травмами челюстно-лицевой области.

6.1. Характеристика структуры оказания медико-хирургической 174 помощи пациентам на территории Самарской области.

6.2. Порядок поэтапного оказания медико-хирургической помощи 179 пациентам с травмами челюстно-лицевой области.

Глава VII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

 
 

Введение диссертации по теме "Стоматология", Брайловская, Татьяна Владиславовна, автореферат

Актуальность проблемы. Проблема травматизма чрезвычайно актуальна в челюстно-лицевой хирургии. Повреждения кожи и мягких тканей лица, как изолированные, так и в сочетании с повреждениями костей лицевого скелета, составляют 12-25% от общего числа травматологических больных (А.Г. Шаргородский, 2004; В.Н. Балин, 2005), и отличаются наличием клинико-морфологических особенностей в сравнении с ранами других локализаций. Отдельными чертами травм лица являются быстрое развитие отека, зияние краев раны, нередко симулирующее дефект тканей, выраженные нарушения функций, социально значимых для пациента, что требует выполнения восстановительных операций в короткие сроки после нанесения повреждения. Результаты хирургического лечения такого контингента больных зависят от характера и механизма нанесения ран, степени их инфицированности, течения воспалительно-репаративного процесса, а также от качества оказания первой медицинской помощи и сроков оказания специализированной помощи (А.Э. Гуцан, 2001; В.А. Козлов с соавт., 2003; А.С. Агеев, 2006; Е.А. Евланова, 2006; И.Н. Муковцев, 2006; М.Х. Кадыров, 2007; В.Г. Элибеков, 2007).

В литературе приводятся разноречивые данные о травмах челюстно-лицевой области, в частности ран кожи и мягких тканей, касательно сроков и объемов проводимого хирургического лечения (А.В. Рак, Г.Д. Никитин, 2000; А.Л. Дудина, 2001; А.А.Корж, 2001; Н.М. Александров, 2003; А.А. J.M. Plemons, 2005). До настоящего времени в челюстно-лицевой хирургии отсутствует определенность требований широких иссечений или щадящего отношения к поврежденным тканям (М.Б. Швырков, 2001; А.И. Неробеев, 2006). Во многом разный подход связан с различными условиями протекания раневого процесса, которые не всегда учитывались исследователями. Более того, с позиций организации здравоохранения, в регионах отсутствуют обоснованные стандарты действий на этапах оказания медицинской помощи'данной категории пациентов.

Определение сроков и объемов проводимого хирургического лечения, обоснование возможности проведения ранних восстановительных операций при травмах мягких тканей челюстно-лицевой области базируется в основном на клинических данных без учета морфологических особенностей течения воспалительно-репаративного процесса (А.И. Неробеев, 1999; Г.И. Прохватилов, 2000; А.В. Лукъяненко, 2001; Ю.А. Склянова, 2007), имеются единичные публикации по изучению морфологических изменений травмированных тканей лица у пациентов?(Д.€. Саркисов с соавт, 1981; А.А. Скагер, 1985; Ш.А. Парулава* В.В. Марсвелашвили, 2003; Д.Д. Асфендиаров, 2006; A.M. Гречуха, 2006; В.Т.Пальчун, 2006;,Tadahiko, Z. Jing-Qi, 2002). Поэтому обоснование возможности проведения ранних восстановительных операций при травмах мягких тканей челюстно-лицевой области на основе междисциплинарного подхода к решению» практических задач челюстно-лицевой хирургии представляется важной задачей.

Поскольку функциональный и эстетический результат лечения зависит от многих общих и местных факторов, актуальным является прогнозирование риска, развития послеоперационных осложнений. В большинстве случаев прогноз строится на учете клинических данных, в литературе описаны лишь отдельные попытки^ создания компьютерных программ по прогнозированию исходов раневого процесса у пациентов с травмами челюстно-лицевой области (М.В. Папин, 2003; А.Г. Уварова, 2004; Li Shu-jun, Liu Yan-pu, Shi Zhao-hu, 2004):

Благодатный материал для исследования фаз воспалительно-раневого процесса представляет эксперимент. Из литературы явствует, что морфологические признаки фаз течения раневого процесса детально описаны на экспериментальном материале лабораторных крыс, разработана математическая модель воспалительно-репаративного процесса кожной раны в эксперименте (С.В. Васильева с соавт., 2000; В.И. Баргузина, 2003; А.В. Колсанов; 2003; Н. Jang, W. Lee, К. Hwang, J. Park, D: Kim, 2005). При этом кожная рана служит моделью для исследования различных видов физического воздействия, большого числа пластических материалов (У.А. Мансурова, 2001; А. Панасюк с соавт., 2004; Л.Т. Волова с соавт., 2005). В то же время, несмотря на достаточную полноту имеющихся сведений, результаты экспериментального моделирования кожной раны на лабораторных крысах трудно применить для интерпретации; данных биопсийного исследования ранчелюстно-лицевой области у пациентов.

В; ряде работ используется эксперимент на свиньях для изучения морфологических изменений- при? регенерации тканей зубов, для исследования костной ткани при применении дентальных имплантатов, но в этих работах: мягкие ткани челюстно-лицевой области- не рассматривались1! (Bill. Никольский, 2004; I.Thesleff, 2003). Между тем, свиньи, как объект для морфологического исследования; ран-челюстно-лицевой» области могли бы стать адекватной моделью для? проведения сопоставлений с клиническим материалом.

Таким образом, на основании анализа отечественной и зарубежной5, литературы можно заключить, что обоснование применения первично-восстановительных операций при повреждениях мягких тканей челюстно-лицевой области и улучшение на этой основе: эстетического и функционального результата операций является актуальной научной проблемой, имеющей значение как в. практике челюстно-лицевого хирурга, так и социально значимой для населения. Для обоснования- концепции проведения первично-восстановительных операций при травмах челюстно-лицевой области необходимо привлечь клинико-морфологический и экспериментальный материал. В практическом здравоохранении отсутствует системный, фундаментальный? подход к лечению исследуемой патологии, не сформированы стандарты оказания медико-хирургической помощи при травмах челюстно-лицевой области,

Цель исследования: обосновать на основе клинико-морфологических и экспериментальных исследований концепцию выполнения первично-восстановительных операций для оптимизации результатов хирургического лечения пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области и разработать комплексную программу поэтапного оказания медицинской помощи данной категории больных. Задачи:

1. Провести эпидемиологическое исследование распространенности открытых повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области, изучить сроки поступления больных, характеристику травм по механизмам, тяжести поражения, локализации.

2. Изучить в эксперименте по данным морфологического исследования особенности течения раневого процесса в зависимости от механизма травмы, установить характер связи между глубиной, локализацией повреждения и сроком хирургического лечения.

3. В эксперименте выделить из комплекса морфологических показателей, отражающих выраженность воспалительных изменений, наиболее информативные параметры для установления количественных критериев объема иссечений тканей при первичной хирургической обработке ран.

4. Проанализировать морфологические изменения, отражающие характер заживления ран в зависимости от сроков хирургического лечения, на основе данных экспериментального и операционно-биопсийного материала.

5. Разработать математическую модель течения раневого процесса при механических травмах челюстно-лицевой области на основании результатов морфологических исследований в клинике и эксперименте.

6. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области при проведении первично-восстановительных операций на основе установленных критериев.

7. Изучить эффективность применения физиотерапевтического метода воздушной криотерапии для больных с неосложненными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области в послеоперационном периоде.

8. Разработать компьютерную программу прогнозирования развития осложнений у пациентов с травмами челюстно-лицевой области в зависимости от клинических параметров и морфо-функциональной характеристики окружающих рану тканей.

9. Провести анализ структуры оказания медико-хирургической помощи, числа осложнений при травмах челюстно-лицевой области по Самарской области за 2003-2007 г.г. и разработать порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой.

Научная новизна. Впервые: проведено комплексное морфологическое и гистометрическое исследование структуры и динамики раневого процесса при экспериментальном моделировании ран приротовой области свиней;

- экспериментально установлена прямая корреляционная зависимость между глубиной, локализацией раны, сроком после нанесения повреждения w интенсивностью лейкоцитарной инфильтрации в тканях, прилежащих к повреждению, обнаружены различия динамики параметров ран, нанесенных со стороны кожи и слизистой оболочки;

- в эксперименте, по данным морфологических и гистометрических исследований, установлены количественные критерии объемов иссечений тканей и обоснована целесообразность их применения при поведении первичной хирургической обработки ран;

- разработана математическая модель экспериментальной раны с получением интегрального критерия течения раневого процесса в челюстно-лицевой области, по цифровым значениям которого можно прогнозировать сроки и характер заживления ран. Значения интегрального критерия 34,6 ±

2,2 и 54,8 ± 3,7 баллов являются пороговыми для определения'фаз раневого процесса.

- на основании морфологического и гистометрического исследования экспериментального и операционно-биопсийного материала доказано ухудшение характера заживления с преобладанием рубцовых процессов при увеличении срока проведения восстановительной операции после повреждения, что проявляется в увеличений ширины зоны молодой соединительной ткани, замене эластических волокон на коллагеновые, изменении соотношения эпителиальной и зрелой соединительной тканей в отдаленной от края раны зоне до 1 : 20 в пользу соединительной ткани.

- изучено состояние нервных волокон в операционно-биопсийном материале тканей краев ран и доказано наличие их функционального поражения, разработан способ выявления поврежденных нервных волокон в гистологических препаратах для повышения точности оценки степени повреждения; установлено позитивное влияние физиотерапевтического метода локальной воздушной криотерапии на саногенез зоны оперативного вмешательства, применение метода в послеоперационном периоде5 позволяет исключить применение анальгетиков у трети пациентов, снижает угрозу развития воспалительных осложнений более чем в 2,5 раза, сокращает сроки заживления ран на 1,8 ± 0,4 суток по отношению к группе сравнения.

- разработана компьютерная программа прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, позволяющая определять вероятность и вид возможных осложнений, установлена высокая прогностическая ценность применения программы с целью оперативной коррекции послеоперационного лечения; на основании экспериментальных и клинико-морфологических исследований научно обоснована концепция выполнения первичновосстановительных операций при повреждениях мягких тканей челюстно-лицевой области, выявлена клиническая эффективность внедрения концепции в хирургическое лечение пациентов с достоверным уменьшением числа осложнений, улучшением эстетического результата лечения, сокращением сроков пребывания больных в стационаре.

Практическая значимость работы.

На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований в хирургическое лечение пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области внедрена концепция проведения первично-восстановительных операций по алгоритму соответствия критериев объемов иссечений тканей краев ран при первичной хирургической обработке и вида пластической операции. Проведение хирургического лечения на основе предложенной концепции позволяет свести к минимуму необходимость*-применения многоэтапных и технически сложных пластических операций, улучшает функциональные и эстетические результаты операции, за счет создания условий для более успешного заживления, снижения вероятности возникновения осложнений.

Доказана целесообразность использования разработанной' компьютерной программы прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, позволяющая с высокой долей вероятности определять степень риска развития осложнений и корректировать лечение.

Разработан порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой, что способствует унификации подходов в организации регионального здравоохранения и уменьшению в перспективе числа неблагоприятных исходов.

Научные положения, выносимые на защиту: 1. Параметр объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации в разных зонах краев экспериментальных ран, отражающий степень выраженности воспалительного процесса, является ключевым критерием для определения границы иссечения тканей при первичной хирургической обработке ран, установлен характер связей между этим параметром, глубиной, локализацией раны в коже и слизистой оболочке и сроком после нанесения повреждения.

2. Применение на операционно-биопсийном материале пациентов интегрального критерия течения раневого процесса и коэффициента прироста его значения, полученных в ходе математического моделирования, доказывает ухудшение характера заживления при увеличении срока проведения восстановительной операции после повреждения за счет удлинения и степени тяжести воспалительной фазы и преобладания в фазе регенерации рубцовых процессов.

3. Концепция первично-восстановительных операций заключается в, алгоритме соответствия критериев объемов иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки ран и вида пластической операции, основой клинической эффективности внедрения которой является снижение числа осложнений, улучшение эстетических результатов лечения, сокращение сроков пребывания больного в стационаре за счет создания^ оптимальных условий репарации и уменьшения количества выполняемых многоэтапных пластических операций.

4. Применение локальной воздушной криотерапии у пациентов с негнойными ранами челюстно-лицевой области способствует сокращению сроков и улучшению результатов заживления ран, уменьшению числа ранних послеоперационных осложнений, вероятность развития осложнений позволяет прогнозировать разработанная компьютерная программа, имеющая высокую прогностическую ценность.

Внедрение в практику результатов исследования.

Концепция проведения первично-восстановительных операций при организации хирургического лечения больных с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области, разработанная компьютерная программа прогнозирования осложнений и метод локальной воздушной криотерапии в послеоперационном периоде внедрены в лечебную практику отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г.Самара), отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им.М.И. Калинина» (г.Самара). Разработанный порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой одобрен Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области и внедрен в практическое здравоохранение. Результаты морфологического исследования операционно-биопсийного материала, новые гистометрические параметры внедрены в практическую работу патологоанатомического отделения клиник ГОУ ВПО «Самарский, государственный медицинский университет Росздрава» (г.Самара). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры общей и клинической патологии: патологической анатомин и патологической физиологии при обучении студентов, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии при обучении слушателей — врачей стоматологов и организаторов практического здравоохранения Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г.Самара).

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологическое обоснование концепции выполнения первично-восстановительных операций при повреждениях челюстно-лицевой области"

выводы

1. На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений научно обоснована и доказана эффективность внедрения концепции выполнения первично-восстановительных операций по алгоритму соответствия критериев объемов иссечений и вида пластической операции в хирургическом лечении пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области.

2. По результатам эпидемиологического исследования открытые повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области составляют 12,5% от общего числа травматологических больных. Чаще всего травмам лица подвержены мужчины (76,5%), лица трудоспособного возраста (88,2%), не работающие (42,8%) и рабочие (20,3%). В большинстве случаев пациенты обращаются за стоматологической помощью в первые часы и сутки после получения повреждения (78,8%). Чаще встречаются изолированные повреждения мягких тканей лица (73,2%), с локализацией в области верхней и нижней губы (44,2%), глубокие раны составили 47,3%, по механизму травмы преобладали ушибленные, рвано-ушибленные и резаные раны -85,3%.

3. В экспериментальных исследованиях на свиньях при моделировании резаных и огнестрельных ран установлена прямая зависимость между глубиной, локализацией раны в коже, сроком после нанесения повреждения и интенсивностью лейкоцитарной инфильтрации в тканях, прилежащих к повреждению, наиболее достоверная и сильная связь отмечена при сроке свыше 4 часов после повреждения (г > 0,8). При локализации раны в слизистой оболочке обнаруживается большая выраженность острых расстройств кровообращения (сосудистой гиперемии, отека), более широкая область лейкоцитарной инфильтрации, зависимость между сроком после нанесения раны и ее глубиной не достоверна (г > 0,3).

41 На основании- морфологического и гистометрического исследования экспериментальной' раны приротовой1 области свиней выделен наиболее , информативный и достоверно изменяющийся параметр объемной плотности лейкоцитарной' инфильтрации для оценки выраженности воспалительного > процесса. Это позволило установить ширину зоны максимальной ц лейкоцитарной инфильтрации в стенках раневого канала, как количественного критерия объема- иссечений тканей, при поведении первичной хирургической обработки ран.

5. Морфологическое и гистометрическое изучение краев экспериментальных ран и* операционно-биопсийного^ материала пациентов показало, что при проведении восстановительной, операции спустя! сутки после повреждения и без адекватной первичной хирургической обработки рат отмечается ухудшение характера заживления, которое выражается в преобладании^ рубцовых процессов? по- отношению к ранам- досуточного срока. Это проявляется в увеличении, ширины зоны молодой I соединительной ткани, замене эластических волокон на коллагеновые, изменении соотношения эпителиальной и зрелой соединительной тканей в отдаленной от края раны зоне до 1 : 20 в пользу соединительной ткани.

6. Метрические параметры^ экспериментальных ран были подвергнуты математическому моделированию с получением интегрального критерия-течения раневого процесса в челюстно-лицевой области. Прирост интегрального критерия на 3,5 единицы в день и более указывает на нормальное течение раневого процесса и позволяет прогнозировать сроки полного заживления раны.

7. Внедрение в хирургическую практику концепции первично-восстановительных операций на основе установленных критериев способствует уменьшению доли многоэтапных технически сложных пластических операций на 13,2%, заживлению ран с хорошим косметическим эффектом* на 7-8 сутки в 84,7% случаев, уменьшению общего числа осложнений на 9,0 ± 1,2% по отношению к числу осложнений в группе сравнения. На 5,7 ± 0;8% уменьшено количество деформирующих рубцов и других поздних послеоперационных осложнений.

8. Применение в послеоперационном периоде локальной воздушной криотерапии оказывает позитивное влияние на саногенез зоны оперативного вмешательства, выражающееся в сокращении сроков рассасывания гематом и снятия отека, уменьшении числа нагноений более чем в 2,5 раза, исключении применения анальгетиков у трети пациентов, что позволило сократить сроки заживления на 1,8 ± 0,4 суток по отношению к группе сравнения.

9. Математическая обработка данных клинического, функционального и морфологического исследования пациентов позволила разработать компьютерную программу прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, вероятности и вида возможных осложнений. Для программы в соответствии с принципами доказательной медицины установлена прогностическая ценность положительного результата 92,4%, прогностическая ценность отрицательного результата 87,3%.

10. Анализ структуры оказания медико-хирургической помощи пациентам с челюстно-лицевой травмой позволил выявить существенные различия в сроках поступления пациентов и числе осложнений в пределах от 21,6% до 43% в разных лечебно-профилактических учреждениях, что дало основание разработать порядок поэтапного оказания медицинской помощи для данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении ран. челюстно-лицевой области необходимо применять первично-восстановительные операции с определением объема иссечений тканей при проведении первичной хирургической > обработки в соответствии с количественными критериями. В сроки до 4 часов после повреждения и при глубине раны менее 1 см иссечения минимальны, в сроки свыше 12 часов до суток после нанесения резаной раны рекомендуемая граница иссечений составляет не более 2 мм, в сроки свыше суток при любом характере раны объем иссечений определяется макроскопически и составляет не менее 3-4 мм.

2. Для оценки прогноза срока и характера заживления раны целесообразно пользоваться математической моделью с получением интегрального критерия течения раневого процесса в челюстно-лицевой* области. Значения интегрального критерия в диапазоне 34,6 ± 2,2 - 54,8 ± 3,7 баллов соответствует удовлетворительному течению раневого процесса в воспалительной фазе. Значение интегрального критерия меньше 34,6 ± 2,2 баллов указывает на выраженные воспалительные явления в ране. Переход к фазе регенерации отмечается при значении^ интегрального критерия свыше 54,8 ±3,7 баллов.

3. Для контроля эффективности хирургического лечения пациентов с открытыми повреждениями мягких тканей челюстно-лицевой области целесообразно применять функциональные методы термографии, реовазографии, электромиографии. Наиболее высокой информативностью, совпадающей с результатами морфологического исследования операционно-биопсийного материала, обладает реовазография (чувствительность 95,4%), несколько. менее — термография (чувствительность t 73,1%). Электромиографическое исследование обладает 50% чувствительностью, что совпадает с результатами морфологического исследования нервных волокон, метод целесообразно применять при необходимости оценки степени повреждения мимической мускулатуры.

4. В послеоперационное лечение негнойных ран челюстно-лицевой области целесообразно включать метод локальной воздушной криотерапии (положительное решение Роспатента от 07.05.2008 по заявке № 2008105946) для снижения угрозы развития воспалительных осложнений, сокращения сроков заживления ран и улучшения эстетического результата оперативного лечения.

5. С целью своевременной коррекции послеоперационного лечения пациентов рекомендовано использовать компьютерную программу прогнозирования характера течения раневого процесса! и развития осложнений у пациентов с травмами челюстно-лицевой области (патент № 2008612253 от 06.05.2008), которая может применяться как в!, специализированных стационарах челюстно-лицевой хирургии, так и в общехирургических стационарах районных лечебно-профилактических учреждений.

6. В целях ликвидации несогласованности действий персонала различных лечебно-профилактических учреждений по отношению к тактике оказания медицинской помощи пациентам с челюстно-лицевой травмой рекомендован порядок поэтапного оказания медицинской» помощи' данной категории больным, внедренный на территории Самарской области.

7. Для повышения точности оценки степени функционального поражения нервных волокон рекомендовано применять способ выявления поврежденных нервных волокон в гистологических препаратах (положительное решение Роспатента от 09.04.2008 по заявке № 2008105944) в практической работе патологоанатомических отделений и морфологических лабораторий.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Брайловская, Татьяна Владиславовна

1. Агеев А.С. Репаративная регенерация травматического костного дефекта нижней челюсти при использовании антиоксиданта тиофана: автореф. дис. . канд. мед. наук.-Новосибирск, 2006. 20 с.

2. Агеев А.С., Зайдман A.M., Сысолятин П.Г. Сравнительная характеристика регенераторных процессов в костной ткани нижней челюсти при использовании коллапана и тиофана // Сибирский, консилиум.- 2006. N 5. - С. 109-113.

3. Агроскина А.П. Повреждения мягких тканей лица//Травмы челюстно-лицевой области.- М., 1986.

4. Александров Н.М. Хирургическая обработка ран // Травмы челюстно-лицевой области. М., 1986. - С. 87-92.

5. Александрова Э.А. О раннем восстановлении нижней части лица при больших изъянах после огнестрельных ранений // Вестник хирургии. 1944.-№5.

6. Александрова Э.А. О поздних изменениях в кожных лоскутах после пересадки их в изъяны слизистых оболочек// Стоматология. 1945.- № 1.

7. Алексеев П.В. Влияние экстрата зубчатки обыкновенной на течение раневых повреждений кожи: автореф. дис. канд. мед. -Улан-Удэ, 2003. 18 с.

8. Алтухов Ю.П. Физиологическая генетика человека в проблеме заживления ран. М.: Наука, 1985. - 184 с.

9. Анисимова И.В., Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. Заболевания слизистой оболочки рта и губ (клиника, диагностика): Учеб. пособие . Санкт-Петербург : МЕДИ издат., 2005. - 92 с.

10. Ю.Анисимова Е.В. Морфологические особенности микроциркулярного русла мышц челюстного аппарата при гиподинамии в раннем постнатальном онтогенезе белых крыс: автореф. дис. . канд. биол. наук. Саранск , 2005. - 23 с.

11. П.Аничков Н.Н., Волкова К.Г., ГаршинВ.Г. Морфология заживления ран . М.: Медицина, 1951. - 128 с.

12. Антелава Н.В. Восстановительно-пластические операции после ранений мягких тканей // Хирургия. 1945.- № 6.

13. Аржанцев П.З., Пластика носа при его дефектах и деформациях // Военно-мед. журн.- 1979. № 9. -С29-32.

14. Артыков К.П. Восстановление дефектов нижней челюсти микрохирургическими аутотрансплантатами // Анналы пласт., реконструктив. и эстет, хирургии. 2004. - N 4. - С. 37-38.

15. Арьев Т.Я. Раны и их лечение: Руководство по хирургии. М.: Медицина, 1962. - Т.1. - С. 687-684.

16. Асфендиаров Д.Д. Клинико-морфологические особенности огнестрельных ран челюстно-лицевой области, нанесенных из современного стрелкового оружия : дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2006. - 149 с.

17. Ахутин М.Н. Хирургическая обработка во время боев у озера Хасан // Сов. медицина. 1939.- № 5.

18. Ахутин М.Н. К методике первичной обработки военно-полевых ранений // Новый хирургический архив. 1940. - Т. 45, кн. 3.

19. Ахутин М.Н. Некоторые замечания по поводу первичной обработки огнестрельных ран // Военно-санитарное дело. 1942.- № 10.

20. Балон JI.P. Методика обработки свежих огнестрельных ранений челюстно-лицевой области с применением местно-пластических операций. —Л., 1948.

21. Балон JI.P. О применении местного охлаждения в восстановительной хирургии // Вестник хирургии. 1957.- № 6.

22. Балин В.Н., Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для врачей Санкт-Петербург: СпецЛит. 2005. - 583 с.

23. Безденежных Д.С., Эзрохин В.М., Зенгер В.Г. Клинико-функциональные параллели при деформациях концевого отдела носа посттравматического характера // Вестник оториноларингологии. -2005. N 6. - С. 35-39.

24. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. Санкт-Петербург, 1998. С.614-659.

25. Бурденко Н.Н. Письма хирургам фронта.-М., 1945.

26. Бурденко Н.Н. О первичном шве и первичной обработке ран. Письмо 1// Собр. сочинений. М., 1951. - Т.2.

27. Бурденко Н.Н. Первичная эксцизия и первичный шов. Письмо 2 // Собр. сочинений. — М., 1951. Т.2.

28. Бурденко Н.Н. Первичная эксцизия и первичный шов в будущей войне. Письмо 3 // Собр. сочинений. М., 1951. - Т.2.

29. Вайнштейн В.Г. Кожная пластика, как метод первичной обработки ран // Сб.тр., посвящ. Шевкуненко. Л.,1939.

30. Вайнштейн В.Г. Пластика травматологических дефектов кожи . М. : Медгиз, 1946.

31. Вайнштейн В.Г., Лыткин М.И. Кожная пластика при первичной хирургической обработке открытых повреждений. Л.: Медицина, 1965. -236 с.

32. Варгузина В.И. Влияние гипербарической оксигенацин на течение раневого процесса: автореф. дис. . докт. мед. наук. Пермь, 1996. - 36 с.

33. Васильев Г.А. Опыт ранней пластики после ранений лица // Стоматология. 1944.-№2.

34. Васильева С.В., Гусев В.В., Сорокин С.А., и др. Оценка возможности построения многофакторных характеристик, отражающих нормальное состояние микроциркуляции // Материалы II Всерос. симпозиума. — М., 2000: С.23-25.

35. Виссарионов В.А., Стучилов В.А.Головач В.А. Некоторые аспекты косметической хирургии лица.- Екатеринбург, 1992.-С. 15-26.

36. Вихриев Б.С. и др. Возможности и перспективы пластики инфицированных ран кожными- лоскутами с осевым кровоснабжением // II Всесоюз. конф. "Раны и раневая инфекция". М., 1986 - С. 44-45.

37. Гаркави А.В., Иващенко О.Н., Явлиева Р.Х. Повреждения лица и шеи при катастрофах // Мед. помощь. 2004. - N 1. - С. 35-44.

38. Герцберг Ю.М. Изолированные повреждения мягких тканей лица // Материалы I съезда стоматологов Узбекистана. Ташкент, 1976. - С. 109111.

39. Гирголав С.С. Новые данные о заживлении ран // XVI съезд русских хирургов. М., 1924.

40. Гирголав С.С., Куприянов П.А. Общее понятие о ране и ее заживлении // Лечение военных ранений. М.: Медгиз, 1945.

41. Гирголав С.С. Огнестрельная рана Л., 1956.-331с.

42. Головенко Н.Д., Маркарьян О.Н. Повреждения мягких тканей лица в судебно-медицинском аспекте // Материалы I съезда стоматологов Казахстана.-Алма-Ата, 1974. С. 235 - 237.

43. Головин Р.В. Клинико-экспериментальное изучение эффективности применения рентгеноконтрастного углеродного материала при реконструктивно-восстановительных операциях в челюстно-лицевой области : автореф. дис. . канд. мед. наук . -М., 2005. 29 с.

44. Гольдштейн Я., Ганушевич М. Значение пластических оперций для психической и социальной реабилитации // Acta. Chir. Plast.-1998. №3-С.121-124.

45. Гориневская В.В. Первичная обработка ран // Сов. медицина. — 1937. -№2.

46. Гориневская В.В. Ошибки и осложнения при первичной обработке и наложении глухого шва на первично инфицированные раны // Новый хирургический архив. 1937. - Т. 38, кн. 1-2.

47. Гориневская В.В. Обработка и лечение ран на этапах санэвакуации в войсковом и армейском районах // Хирургия . — 1940. № 9.

48. Гориневская В.В., Куприянов П.А. Методика лечения раненых в первые часы // Лечение военных ранений. — М., 1945.

49. Гориневская В.В., Нечаев Н.Н. Первичная обработка ран при уличном травматизме // Новый хирургический архив. 1937. - Кн. 1-2.

50. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. -М. : Медицина, 1987. 318 с.

51. Гостищев В.К., Стручков Ю.Д. Гнойная рана и пластическая операция // Первая Всесоюзная конференция по ранам и раневой инфекции: Тезизы. -М.,1977.-С. 108-111.

52. Гребенникова И.П. Пластика ограниченных дефектов челюстей стимулятором остеогенеза и синтетической костью : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006. - 28 с.

53. Григорьян А.С., Воложин А.И.,. Краснов А.П. Эволюция тканевых структур нижней челюсти при имплантации пластин из полиметилметакрилата и его композиций с гидроксиапатитом // Стоматология. 2003. - Т. 82, №2. - С. 10-14.

54. Гуцан А.Э. Справочник челюстно-лицевых операций Кишинев , 1990. -291 с.

55. Давыдова О.Б. Методы хирургической реконструкции дефектов нижней губы совмещением локальных лоскутов слизистой оболочки и кожи: автореф. дис. канд. мед. наук.- Тверь, 2005. 23 с.

56. Давыдовский И.В., Сахаров П.П. Микрофлора ран и её биологическое значение в раневом процессе // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М., 1952. - Т. 34. - С. 278 - 314.

57. Давыдовский И.В. Общая патология человека . М.: Медицина, 1969. -611с.

58. Дадальян В.В., Саркисов К.Р. Травматические повреждения мягких тканей лица в условиях мирного времени и их вторичные изменения // Тезисы науч. конф. проф.- препод, состава ТГМИ. Ашхабад, 1975 - С. 33-35.

59. Даценко Б.М., Белов С.Г., ТаммТ.И. Гнойная рана.-Киев: Здоровь'я, 1985. 131 с.

60. Демьянов В.А. Клиническая оценка нового способа остеосинтеза нижней челюсти : автореф. дис. .канд. мед. наук.- Тверь, 2006. 23 с.

61. Домрачева Е.А. Ранняя пластика при ранениях лица . Казань, 1954. - 92 с.

62. Дубовик JI., ВоложинА., Бабахин А.В. Биосовместимость стоматологических материалов // Стоматология. 2006. - № 4. - С.34-37.

63. Дудина A.JI. Изолированные повреждения мягких тканей лица и полости рта // Организация помощи и лечения травм челюстно-лицевой области. М. : Медицина, 1970. - С. 118-122.

64. Евланова Е.А., Колокольцова Т.Д., Еремеев А.В. Выбор подложек, пригодных для культивирования и переноса клеток на раны различной этиологии // Биопрепараты. 2006.- N 2. - С. 33-36.

65. Евстифеев П.Ф. Первичная пластика некоторых травматических повреждений лица. М.: Медгиз, 1945.

66. Едранов С.С. Структурные изменения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при его механической травме (экспериментальное исследование): автореф. дис. канд. мед. наук. -Владивосток, 2005. 23 с.

67. Епифанова Н.Ф. Повреждения мягких тканей и костей лица в мирное время и их лечение : автореф. дис. канд. мед. наук. JL, 1966. - 18 с.

68. Ермолаева А.С. Оценка качества жизни до и после косметической операции // эстетическая медицина . -2003-Т.2 №1.-С. 13-17.

69. Ефимова Е.Ю. Топографо-анатомические особенности кортикальной пластинки нижней. // Бюлл. Волгогр. науч. центра РАМН и Администрации Волгогр. обл. Волгоград .2006. - N 2. - С. 21-22.

70. Жаков М.П. Оперативное лечение ран лица во все сроки после ранения // Госпитальное дело. 1943. - № 4.

71. Измайлов С.Г., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Видманов Г.И.

72. Оценка эффективности лечения длительно не заживающих ран // Хирургия. -2003. -№2. -С. 42-44.

73. Кавракидов В.А. Лицево-челюстна-травматология- спешна помощ и рано лечение . София, 1971. - 264 с.

74. Кадыров М.Х. Реконструктивная хирургия дефектов нижней челюсти : автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2007. - 36 с.

75. Калакуцкий Н.В. Костная пластика нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами : автореф. дис. . докт. мед. наук .- Санкт-Петербург, 2004. 32 с.

76. Калакуцкий Н.В., Вавилов В.Н. Микротехника в челюстно-лицевой пластической хирургии: рекомендации для врачей, студентов, субординаторов, интернов и клинических ординаторов. Санкт-Петербург, 2000. 33 с.

77. Карташов 3. И. Восстановительная хирургия лица. Замещение дефектов лица круглым стеблем. Ростов, 1935.

78. Карташов 3. И. Кожная пластика при свежей травме и ее последствиях.- Ростов-на-Дону, 1949.

79. Каспарова Б.В. Первичная и ранняя пластика лица после травматических повреждений : автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1967. - 20 с.

80. Кислых Ф.И. Использование современных конструкционных материалов при хирургическом и ортопедическом лечении больных с дефектами челюстей // Вестн. Рос. акад. естеств. наук. 2007. -Т.7, N 3. - С. 37-41.

81. Кислых Ф.И. Клинико-анатомические основы челюстно-лицевой хирургии: Учеб. пособие для студентов мед. вузов и др.- Пермь, 2005. 150 с.

82. Ковальчук С.Д. Изолированная и сочетанная травма носа и околоносовых пазух: автореф. дис.канд. мед. наук. М., 1998, -25 с.

83. Коган А.С., Куликов JI.C., Морозов С.А. Длительно незаживающие раны Иркутск , 1998. - 87 с.

84. Козлов В.И., Мельман Е.П., Шутка Б.В.и др. Гистофизиология капилляров .Санкт-Петербург, 1994.-210 с.

85. Козлов В.А., Мушковская С.С., Коновальская С.Б. Келоидные рубцы. Трудности диагностики и лечения // Институт стоматологии. — 2005. -№ 1 (26). С.27-28.

86. Козлов В.А. Ярчук Н.И., Васильев А.В. Хирургическая обработка неогнестрельных ран мягких тканей лица и шеи : метод, реком. JL, 1990. - 16с.

87. Козлов В.А., Васильев А.В., Мушковская С.С. Хирургическая обработка неогнестрельных ран мягких тканей лица и шеи : метод, реком. Санкт-Петербург, 1997. - 19 с.

88. Кольцова JI.A., Еникеева В.И., Ямашев И.Г. Клиника и лечение повреждений лица после укусов человеком и животными // Вопросы стоматологии : Труды VIII Республ. науч.-практ. конф. стоматологов Чувашской АССР. -Чебоксары, 1975. С. 130-132.

89. Кондрашин С.Ю. Закономерности морфофункциональных изменений в височно-нижнечелюстном суставепри частичном и полном отсутствии зубов: автореф. дис. . канд. мед. наук . Иркутск, 2007. - 23 с.

90. Корж А. А. К проблеме хирургической обработки ран // Вестник хирургии. 1991.- № 3. - С. 101-102.

91. Костючёнок Б.М., Карлов В.А. Клиника раневого процесса // Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1981. - С. 264-324.

92. Котельников В.П. Раны и их лечение. М. : Знание, 1991.-63 с.

93. Кочнев О.С. Способы ушивания ран . Казань, 1992. — 159 с.

94. Красников Г.В. Статистический анализ вариабельности осцилляций" периферического кровотока // Материалы III Всерос. симпозиума. М., 2000. - С.25-28.

95. Кручинский Г.В. Ринопластика методом свободной пересадки части ушной раковины // Acta. chir. plast. 1963. - Т.5, № 1. - С. 11-17.

96. Кручинский Г.В. Сложные трансплантаты в пластической хирургии лица. Минск, 1978. - 128 с.

97. Кузин Д.А., Павлюченко Л.Л., Кузин А.Н. Особенности строения поверхностных образований шеи применительно к задачам эстетической хирургии // Анналы пласт., реконструктив. и эстет, хирургии.- 2004. N 4. - С. 91-92.

98. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М. : Медицина, 1981.-688 с.

99. Кулиш Н.И. Новая терминология оперативно-хирургической обработки ран // Первая Всесоюзная конференция по ранам и раневой инфекции : М., 1977. - С. 159-201.

100. Куприянов И.А. Принципы обработки огнестрельных ран // Хирургия. -1941. -№ 6-7.

101. Курбанов Г.Р. Восстановительная хирургия лица и других органов. -Баку, 1944.

102. Курбанов Г.Р. Ранняя пластика при огнестрельных разрушениях лица // Труды, науч. конф. — Баку, 1945. № 1.

103. Лаврентьев А.А. Вторичная ринохейлопластика при остаточных и вторичных деформациях средней зоны лица (клинико-морфологическое исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук. -Тверь, 2001.- 18 с.

104. Лаца Л. А. Возможности использования артериальных кожных лоскутов при реконструкции ранений лица с утратой тканей // Acta chir. Plast. 1988. - Т. 30, № 4. - С. 218 - 226 .

105. Левенец А.А. Актуальные вопросы гнойной челюстно-лицевой хирургии // Материалы науч. тр. Красноярского, мед. ин-та. Красноярск, 1998. - С.163-165.

106. Левитин А. Опыт применения пластиночного шва и ранней пластики при огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области//Военная медицина на Воронежском фронте. М., 1946.

107. Лексер Э. В. Общая хирургия. М.,Л. : Медгиз,1938. - Т. 1. - 412 с.

108. ЛимбергА.А. Восстановление кончика, крыла и кожной перегородки носа путем пересадки ушной раковины на круглом стебле // Вестник хирургии. — 1930. — Т. 20.

109. Лимберг А.А. Гирголава С. С., Мартынова А.В. и др. Повреждение мягких тканей лица : Руководство практической хирургии М., Л., 1935. - Т.1, кн. 3.

110. Лимберг А.А. Материалы по военно-полевой хирургии по данным империалистической войны 1914-1917 годов и гражданской войны //Ранения и повреждения челюстей.-М., 1940.

111. Лимберг А.А. Современные огнестрельные ранения лица и челюстей и их лечение // Стоматология. 1940. -№ 6.

112. Лимберг А.А. Запалова Е.В., Муштанова Т.В. Специализированное лечение повреждений лица при сочетанной и множественной травме // Сов. медицина.- 1987. № 10. - С. 58-60.

113. Лисицын М.С. Задачи и техника первичной и вторичной хирургической обработки ранений // Мед. санитарная служба Балтийского флота. -М., 1945.

114. Лисицын М.С. К методике первичной и вторичной хирургической обработки ран // Труды военно-морской мед. акад. Л., 1953.

115. Лобжанидзе Т.А. Особенности экспрессии маркера пролиферации Ki-67 при пародонтитах разной степени тяжести // Georg. Med. News. — 2003. -N9.-С. 39-41.

116. Лукомский И.Г. Лечение ранений лица и челюстей// Стоматология.-1942.-№ 1.

117. Лукомский И.Г. Огнестрельные девиации ротового отверстия // Стоматология. 1942. - № 3.

118. Лукьяненко А.В. Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка огнестрельной раны в системе лечения раненых в челюстно- лицевую область на войне : автореф. дис. докт. мед. наук. -Санкт-Петербург, 1994. 30 с.

119. Лурье Т.М. Материалы к изучению повреждений челюстно-лицевой области в мирное время (по данным ряда лечебных учреждений страны): автореф. дис. докт. мед. наук. Л., 1969. - 26 с.

120. Мадай Д.Ю. Современный метод профилактики гнойно-инфекционных осложнений при сочетанной травме челюстно-лицевой области: IX Всерос. съезд по эндоскоп, хирургии // Эндоскоп, хирургия. 2006. - Т. 12, № 2. - С. 80-81.

121. Мамедов Э. С. Использование свободных васкуляризированных аутотрансплантатов с боковой стенки грудной клетки в челюстно-лицевой хирургии : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 22 с.

122. Мансурова У.А. Стимуляция регенерации слизистой оболочки полости рта биоматериалом аллоплант : автореф. дис. . канд. мед. наук . Самара, 2001.-20 с.

123. Марков Г.И, Клочихин А.Л., Чистяков А.Л. Комбинированная резекция носа, околоносовых пазух, орбиты, верхней челюсти и околоушной слюнной железы с одномоментнойпластикой мышечным лоскутом с грудной клетки // Рос. ринология. -2002.-N2.-С. 101.

124. Масловская А.И. Пластика кожи при травме и ее последствиях.— М.,1955.

125. Мессина В.М. Первичная кожная пластика при травме мягких тканей лица . М. : Медицина, 1970. - 104 с.

126. Минеев К.П. Клинико-морфологические аспекты перевязки сосудов. Свердловск. 1990 - 177 с.

127. Михельсон Н.М. Обработка ран на лице// Хирургия. — 1939. № 1.

128. Михельсон Н.М. Основы оказания помощи при огнестрельных повреждениях лица и челюстей // Сов. медицина. 1939. - № 23.

129. Михельсон Н.М. О ранних операциях после огнестрельных повреждений лица // Стоматология. 1942. -№ 2.

130. Михельсон Н.М. Пластические операции при наличии гранулирующих ран // Госпитальное дело. 1944. - № 3.

131. Михельсон Н.М. Огнестрельные повреждения лица и челюстей в свете современных знаний // Труды конф. челюстно-лицевой хирургии. — М., 1945.

132. Муковцев Н.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области .- М. : МЕДпресс, 2001. — 224 с.

133. МусиновМ.М. Обухова JI.M., Воробьевская А.Г. Свободная пересадка кожи у больных с гранулирующими поверхностями области лица и головы // Материалы I съезда стоматологов Узбекистана. Ташкент , 1976. -С. 195-196.

134. Мухин М.В. К методике ранних восстановительных операций приротовой области после боевой травмы // Сан. служба в дни Отечественной войны. Свердловск, 1943. - Вып. 3.

135. Мухин М.В. Ранние пластические операции на мягких тканях лица после огнестрельных ранений . М.: Медгиз, 1947.

136. Мухин М.В. Ранние пластические операции при дефектах мягких тканей лица после огнестрельных ранений : дис. . докт. мед. наук . — М.,1943.

137. Мушковская С.С., Куликов А.В. Пластическая хирургия в условиях городского челюстно-лицевого стационара // Анналы пласт., реконструктив. и эстет, хирургии. — 2004.- № 4. С. 117-118.

138. Неробеев А.И. Лоскуты со лба // Восстановление тканей головы и шеи. М: Медицина, 1988. - С. 32-41 .

139. Обухова Л.М., Мусимов М.М., Воробьевская А.Г. Течение раневого процесса и особенности обработки ран головы и лица // Основные стоматологические заболевания. Ташкент, 1976. - Вып. 2. - С. 145-147.

140. Орлов А.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения перфторана в челюстно-лицевой хирургии : автореф. дис. . докт. мед. наук . М., 2005. - 44 с.

141. ПальчунВ.Т., Туманов В.П., Поматилов А.А. Лечение скальпированных ран носа методом трансплантации культивированных аллофибробластов человека и современной повязкой Grasolind neutral // Вестник оториноларингологии. — 2006. N 1. - С. 31-34.

142. Панасюк А. Биоматериал для тканевой инженерии и хирургической стоматологии // Клиническая стоматология. — 2004. № 1. -С.14-16.

143. Папин М.В. Анализ структуры и оценка последствий огнестрельной травмы челюстно-лицевой области в условиях мирного времени : автореф. дис. . канд. мед. наук . М., 2003. - 26 с.

144. Папина И.Н., БрусоваЛ.А. Опыт применения и пути дальнейшего развития использования силиконовых имплантатов в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области // Врач. -аспирант. -2006. № 4. - С. 335-340.

145. Парулава Ш.А., Марсвелашвили В.В. Цитологические критерии оценки, воздействия фиксированных металлокерамических протезов на слизистой оболочке десны // Georg.Med.News. 2003. - N4. — С. 23-26.

146. Петров Н.Н. Лечение инфицированных ран на войне . 1915.

147. Петров П.Н. Лечение ранений .-М., 1939.

148. Пешкова Г. Косметические аспекты хирургической обработки свежих ран // Пластические операции при косметических дефектах. Прага, 1971. — С. 45-52.

149. Пирогов Н.И. Начало общей военно-полевой хирургии ; в 3 частях. -Л.,1941.

150. Погребняк А.Б. Гаврилов В.А., Шубладзе Г.К. Особенности гемодинамики сосудов нижней челюсти при лечении пацентов с травматическими повреждениями челюстных костей // Укр. журн. екстрем. мед. 2006. — Т.7, № 4. - С. 66-70.

151. Полякова А.П. Восстановительные операции при замещении изъяновхрящевого отдела носа после механических повреждений : автореф. дис.канд. мед. наук . Л., 1987. - 173 с.

152. Притыко А.Г. О создании единой черепно-лицевой службы в здравоохранении в России // Передовые технологии медицины на стыке веков: Сб. статей. М., 2000. - С. 11-14.

153. Прохватилов Г.И. Современные методы пластики в военной челюстно-лицевой хирургии : автореф. дис. докт. мед. наук .- Санкт-Петербург, 1995. -56 с.

154. Прохватилов Г.И. Черныш В.Ф., Лачин Р.А. Тактика при оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области // Воен.-мед. журн. -2006. -Т. 327, № 1. С. 32-34.

155. Пятницкий Ф. К. Об оказании помощи челюстным раненым // Воен.-сан. дело. — 1931. № 7.

156. Рак А.В., Никитин Г.Д. Определение и содержание первичной хирургической обработки ран мирного времени // Лечение повреждений и заболеваний мягких тканей. Л., 1990. - С. 26-29.

157. Рауэр А.Э. К вопросу об истории развития пластической хирургии и основные принципы пластики // Стоматология. 1937. -№ 5.

158. Рауэр А.Э. Методы лечения стойких изменений лица и: челюстей после огнестрельных ранений // Стоматология. — 1940. № 6.

159. Рауэр А.Э. Неотложная и специальная помощь челюстным раненым // Стоматология. — 1942. № 1.

160. Рауэр А.Э. Очерк истории развития и достижений челюстно-лицевой хирургии // Хирургия. — 1942. № 11-12.

161. Рауэр А.Э. Пластиночный шов на гранулирующие раны // Стоматология. 1943. — Вып. 1.

162. Рауэр А.Э. Методы пластических операций мягких тканей лица после огнестрельных ранений //Восстановительная хирургия. 1945.-№7.

163. Рауэр А.Э. Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица . М.: Медгиз, 1947. - 300 с.

164. Рауэр А.Э., Михельсон Н.М. Пластические операции на лице.- М.: Медгиз, 1954.-304 с.

165. Родионова H.JI. Изменение активности глутатионзависимых ферментов в ткани слизистой полости рта крыс при различных температурных воздействиях // Проблемы криобиологии . 2001. - № 1. — С.20-24.

166. Рублева И.А. Морфометрические особенности физиологической асимметрии лица // 29-я Итоговая конф. общества молодых ученых МГМСУ: Труды конф.- М., 2007.- С. 347-348.

167. Рыбаков П.А. Хирургическое лечение больных с периапикальными очагами деструкции челюстей с использованием аллоимплантатов антимикробного действия: автореф. дис. канд. мед. наук. Самара, 2006. - 20 с.

168. Сагобаев Д.С. Ошибки и осложнения первичной хирургической обработки ран лица // Вопросы практической ЛОР онкологии. Алма-Ата, 1978.-Т. 14.-С. 95-96.

169. Саркисов Д.С. Морфология раневого процесса // Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1981. - С. 55-115.

170. СарыгинП.В. Хирургическое лечение последствий ожогов шеи и лица: автореф. дис. . докт. мед. наук . М., 2005.- 49 с.

171. Сидоров В.В. Комплексный анализ гемодинамических ритмов // Материалы III Всероссийского симпозиума. М., 2000. — С. 16-18.

172. Скагер А.А. Хирургическая ангиостоматология. Кровообращение и регенерация . Рига: Зинатне, 1985 - 136 с.

173. Склянова Ю.А. Морфофункциональные изменения в очаге раневого воспаления при введении анавидина (экспериментальное исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук . Иркутск, 2007. - 23 с.

174. Скопец Е.Б. Ранняя пластика мягких тканей лица после огнестрельных ранений : дис. . канд. мед. наук . -М., 1948.

175. Сомова Е.В. Влияние озонорованных растворов на динамику раневого процесса при холодовых повреждениях кожи крыс // Пробл. криобиологии. -2006. -Т. 16, N 2. С. 217-221.

176. Стручков В.И. Основные проблемы учения о ранах //Первая Всесоюз. конф. по ранам и раневой инфекции. М., 1977 - С. 115-116.

177. Сулимов А.Ф. Савченко Р.К., Григорович Э.Ш. Дисплазия соединительной ткани в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии . -М., 2004.- 132 с.

178. Сулимов А.Ф. Оценка и прогнозирование репаративных процессов, оптимизация лечения больных с повреждениями челюстей различного генеза на фоне дисплазии соединительной ткани : автореф. дис. . докт. мед. наук . Омск, 2004. - 34 с.

179. Титова А.Т. Местнопластические операции// Врачебная косметика,-Л.: Медицина, 1980 С. 190-195.

180. Трунин Д.А. Травмы средней зоны лица .-М., 2001. 163 с.

181. ТюриковП.П., Самсонов В.П. Экспериментально-клиническое обоснование применения съёмного шовного материала // Актуальные вопросы восстановительной и реконструктивной хирургии. — Иркутск , 1991. С. 253-254 .

182. Уварова А.Г. Прогнозирование и профилактика воспалительных осложнений при травмах челюстно-лицевой области : автореф. дис. . канд. мед. наук . Ставрополь, 2004. - 22 с.

183. Фришберг И.А. Косметические операции на лице . — М. : Медицина, 1984.-207 с.

184. Хитров Ф.М. К методике свободной пересадки всех слоев кожи // Хирургия. 1944. - № 9.

185. Хитров Ф.М. Пластика носа филатовским стеблем после огнестрельных повреждений : дис. . докт. мед. наук . М., 1948. с.320.

186. Хитров Ф.М. Деятельность советских врачей в области пластической хирургии лица и шеи // Хирургия. 1954. -№11.

187. Хитров Ф.М. Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским стеблем . М. : Медгиз, 1954. - 217 с.

188. Хосева Е.Н. Клинические варианты, особенности течения и дифференцированная терапия ранних лучевых реакций и повреждений кожи: автореф. дис. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2006. -23 с.

189. Царев В.Н. Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии: Руководство . 2-е изд. - М., 2006. - 144 с.

190. Чудаков О.П. Тризна Н.М., Тесевич Л.И. Варианты возмещения сквозных дефектов приротовой области с помощью органотипического пластического материала // Мед. новости. — 2005. -№ 5. С. 82-84, 87.

191. Шаланова Н.В. Морфофункциональное и клиническое обоснование применения тканевых эндоэкспандеров их сверхэластичных сплавов с памятью формы в челюстно-лицевой хирургии: автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2001. - 19 с.

192. Шаргородский А.Г. Стефанцов Н.М. Повреждения мягких тканей и костей лица: Учеб. пособие для студентов стоматол. фак. вузов, врачей-интернов и клинических ординаторов . М., 2000. - 240 е., ил.

193. Шевченко В.Т. О состоянии микробиоценозов слизистых оболочек зева, носа и поверхности кожи у больных с тяжелыми травмами // Експерим. i клш. мед. 1999.- N 2. - С. 89-91.

194. Шульман И.А., Павлюченко JI.C., Василенко И.К. Ранние пластические операции после огнестрельных ранений лица // Сб. науч. трудов. -М., 1948.

195. Щербаков К. Ф Объективная оценка результатов эстетической ринопластики // Анналы пласт., реконструктив. и эстет, хирургии. -2004. -N 4. С. 163.

196. Элибеков В.Г. Опыт применения метода свободной пересадки кожных лоскутов при травмах челюстно-лицевой области // Анналы пласт., реконструктив. и эстет, хирургии. — 2007. № 1. - С. 84.

197. Юдин С.С. Принципы и техника хирургического иссечения военных ран . -М.: Медгиз, 1943.

198. Ярчук Н.И. Свободная пересадка кожи на лице : автореф. дис. . канд. мед. наук . М., 1952. -23.

199. Al-Khateeb Т., Thomas D., Shepherd J. The management and repair of wounds of the face // J. wond. care. -1995. N 4(8). - P.359-362.

200. Akihiko Takushima et al. Choice of osseous and osteocutaneous flaps for mandibular reconstruction // Int. J. Clin. Oncol. 2005. - Vol. 10, N4.-P. 234-235.

201. Anderson C.F. Stomal physic // Tex. Dent. J. 2005. - Vol.122, N 12. -P.l 186-1187.

202. Bailey В. Management of carcinoma of the lip // Laryngosope. -1977. — N.87.- P. 254.

203. Bassiouny A. J. et al. Ultrastructural ciliary changes of maxillary sinus mucosa following functional endoscopic sinus surgery: An image analysis quantitative study // Laryngol. Otol. 2003. -Vol. 117, N 4. - P. 273-279.

204. Baurmash H., Monto M. Delayed healing human bite wounds of the orofacial area managed wih immedicate // J. Oral Maxillofac. Surg. 2005. - Vol. 63,N 9. -P.1391-1397.

205. Becker O. Extended applications of free composite grafts // Trans. Amer. Ophthal. Otolaryng. -1960. Vol. 64. - P. 649-659.

206. Borges A. Relaxed skin tension lines (RSTL) versus other skin lines // Plast. Reconstr. Surg. -1984. Vol. 73. - P. 144-149.

207. Bouvy L. Техника закрытия ран 1 // Рус. мед. журн. -1995. № 1.- С. 355-358.

208. Bromberg В. Soft tissue injuries of the face // Plastic surgery; Ed' Grabbw. -Boston, 1973. P. 241-262.

209. Bru R. M., Middelweerd I., van der Waal Severe granulomatous inflammatory response indures by injection of polyacrylamide gel into the facial tissue // Arch. Facial Plast. Surg. 2004. - Vol. 6, N 3. - P.204-206.

210. Converse M. Surgical treatment of facial injuries. Baltimore, 1975.

211. Dong J., Chen Q. The application of standartization to oral medicine // Zhong Kou Qiang. 2005. - Vol.40, N6. - P.518-20.

212. DuXiaoyang, ChuYanjun, Shui Qingfu. Anhui yike daxue xuebao // Acta Univ. med. Anhui. 2005. - Vol. 40, N 1. - P. 70-71.

213. Jang et al. H. Effect of cog threads under rat skin // Dent. Surg. 2005. -Vol.31, N12.-P.1639-1643.

214. FarriorR., Jarchow R., B.Rojas. Primary and late plastic repair of soft tissue injuries // Otolaryngol. Clin. North Amer. -1983. Vol.16, N 3. - P. 697708.

215. Feng Y., Tang X. Zhongguo xiufu chongjian waike zazhi //Chin. J. Reparat. Reconstr. Surg. 2006. - Vol.20, N 9. - P. 944-946.

216. Jouffroy T. et al. Free flaps for head and neck cancer. New institutional experience //Abstr. 5th Congress of the European Federation for Societies of Microsurgery // Microsurgery. 2000. - Vol. 20, N 6. - P. 297.

217. Freeman M. Incizion planning and basic soft tissue surgery // Otolaryngol. Clin. North Amer. -1990. Vol. 23, N 5. - P. 865-874.

218. Gillies H., Milliard D. Lip trauma and art of plastic surgery Boston, 1957.-Vol. 2.-P. 507-515.

219. Goslen J., Pollak S Healing by secondary intention // Cutaneus facial surg. / Ed. Thomas J. New-York, 1992.- P. 67-71.

220. Grabb W., Smith J. Basic techniques of plastic surgery // Plastic surg. / Ed. W. Grabb.- Boston, 1973. P. 300-306.

221. Grabb W., Smith J. Skin grafts // Plastic surg. / Ed. W. Grabb.- Boston, 1973.-P. 21-27.

222. Gabr E.M. et al. Role of ulnar forearm free flap in oromandibular reconstruction // Microsurgery. 2004. - Vol. 24, N 4. - P. 285-288.

223. Gruber et al. Dental pulp fibroblasts contain target cells for lysophospatidic acid // J. Dent. Res. 2004. - Vol. 83, N6. -P.l213-16.

224. Hetz G. Постоперационные осложнения? Нет спасибо, я выбираю Ledermix! // Новое в стоматологии. 2003. - № 5. - С. 16.

225. Holt G. Concepts of soft tissue trauma repair // Otolaryngol. Clin. North Amer. -1990. Vol. 23, N 5. - P. 1019-1030.

226. Holt G., Mack P.Soft tissue facial trauma // Consultant. -1986. N 26. -P. 40-67.

227. Infanger M., Kossmehl P., Grimm D. Successful microsurgical primary replantation of an amputated cheek // Acta oto-laryngol.- 2006. — Vol.126, N4.- P. 432-434.

228. Kanno Y. et al. Lack of 2-antiplasmin improves cutaneous wound healing via over-released vascular endothelial growth factor-induced angiogenesis in wound lesions // J. Thromb. Haemost. 2006. -Vol. 4, N 7. -P. 1602-1610.

229. Karapependzic M. Reconstruction of lip defects by local arterial flap // |Brit. J. Plast. Surg. -1974. Vol.27. - P. 93-97.

230. Key S.,Thomas D., Shepherd J. The management of soft tissue facial wound // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. -1995. Vol. 33, N 2. - P. 76-85. .

231. Kim Т. -M., Steen K. The transcriptional activation program of human neutrophils in skin lesions supports their important role inwound healing // J. Immunol. 2004. -Vol.172, N 12,- P. 7684-7693.

232. Klinger M. et al. Lower vermilion defect repair after dog bite injury: A mucosal flap // Riv. ital. chir. plast. 2004. - Vol. 36, N 4. - P. 235-238.

233. Knapp T.R., Daniels J.R., Kaplan E.N. Pathologic scar formation: morphological and biocemical correlates / T. R. Knapp, // Amer. J. Pathol.-1977. Vol.50, N1.-P. 47-70.

234. Lavson W. Management of soft tissue injuries of the face // Otolaryngol. Clin. North. Amer. -1982. -Vol. 15, N 1. P.35-48.

235. LebeauJ., SadekH. Les levres depassees. Techniques de reconstruction et indications // Ann. chir. plast. estliet. 2002. - Vol. 47, N 5. - P. 503-519.

236. Leber- Skoda J. Die Versorguunnng von Weichteiverlet zungen im Kiefer-und Gesichtsberich // Oster. Ztschr. Stomatol. -1977. - Bd. 74, N6. - S. 214-217.

237. Matton G. Soft tissue trauma of the face // Acta Chir.Belg. -1991. Vol. 91, N4.-P. 192-197.

238. Millard D. Congenital nasal tip retrussion and thru little composite ear grafts // Plast. Reconstr. Surg. 1971. - Vol. 48, N 5. - P. 501-504.

239. Mittelviefhaus H. Early management of scrape and denuding injuries of the face after bicicle actidents. Prevetion of scar ectropion //

240. Ophthalmology. 1995. - Vol. 92, N 3. - P. 355-358.

241. Mishima K. et al. Production of a range image for facial motion analysis: A method for analyzing lip motion // Comput. Med. Imag. and Graph. 2006. -Vol. 30, N 1. - P. 53-59.

242. Peacock E., Winkle W. van Surgery biolodgy of wound repair.-Philadelphia, 1976.

243. Peng X., Peng Xin, Mao Chi, Yui Guang Yan, Guo Chuan-bin Zhongguo kouqiang hemian waike zazhi // China J. Oral Maxillofac. Surg. 2003. -Vol. 1, N 1. - P. 9-13.

244. Pers M. Some general surgical principles as applied to aesethic surgery // Scand. J. Plast. Recontr. Surg. -1983. Vol. 17, N3. - P. 187-190.

245. Plemons J.M. A vision of dentistry and medicine: a natural fit // Tex. Dent. J. -2005.-Vol.122.

246. Ross R. Wound healing: recent progress future directions // J. Dent. Res. - 1971. - Vol. 50, Suppl. 2. - P. 312-314.

247. Ross R. The fibroblast and wound repair // Biol. Rev, Cambr. Philos. Soc. 1968. - Vol. 43, N1. - P.51 -92.

248. Rubino C. et al. Three-dimensional prelaminated forehead flap: Two cases of composite nasal reconstruction // Riv. ital. chir. plast. 2004. — Vol. 36,N 1-2.-P. 39-44.

249. Sarachev E. L. Reconstruction of the lower lip // Folia med. -2001.- Vol. 43, N 1-2. P. 130-135.

250. Seaton G. Soft tissue facial injuries related to vesicular accidents // Clin. Plast. Surg. 1975. -Vol. 2, N1. - P. 79-92.

251. Shang H., Shang Hong-tao, Lei De-lin, Liu Yan-pu, He Li-sheng Zhongguo meirong yixue // Chin. J. Aesthetic Med. 2004. - Vol. 13, N 1. -P. 58-59.

252. Shilling G.A. Wound healing // Surg. clin. North Amer. 1976. - Vol. 56, N4. - P. 98-106.

253. Smith A.J. A randomized controlled trial of a brief intervention after alcohol-related facial injury // Addition. -2003. Vol. 98, N 1. - P. 43-52.

254. Snowden et al. C. Costs of medically treated craniofacial conditions // Public Health Reports. 2003. - Vol.l 18, N1. - P. 10-17.

255. Souissi A., Kharfi M., Benmously R., Fekih N., Jouini C., Kamoun M.R. Dermal plaque on the cheek of a child // Dermatol. Clin.- 2004. Vol. 24, N3-4.-P. 103-105.

256. Stacker F., Hoajoe D. Soft tissue trauma over the nose // Facial.- Plast. Surg. -1992.-Vol. 8, N(4).-P. 233-241.

257. Sumida H. Medical information system in oral and maxillofacial region // NipponHoshasen. 2005. - Vol.20, N.ll. -P.1496-1550.

258. Tadahiko I., Jing-Qi Three Z. Dimentional wall structure and innervation of dental pulp blood vessels // Microsc. Res. Techn. 2002. - Vol. 56, N1. - P.32-41.

259. Thesleffl. Epithelias-mesenchymal signalling regulating tooth morphogenesis // Cell.Sci. 2003. - Vol.116, N9. - P. 1647-1668.

260. Thomas D. et al. Cutaneous wound healing: a current perspective // J. Oral Maxillofac. Surg. 1995. -N 53, N 4. -P. 442-447.

261. Tsitsishvili D., Gabunia U., Dzhaparidze Sh. Histological and histochemical investigations of nasal septum cartilage in nasal deformations // Georg. Med. News.- 2005. N 2. - P. 71-74.

262. Wayne F., Larradee J. Dessing of local skin flaps //Otolaryngol. Clin. North Amer. 1990.- Vol. 23, N 5. - P. 899-923.

263. Waldman S. R. Gore tex for augmentation of the nasal dorsurti: a prelimnaty report// Ann. Plast. Surg.-1991. Vol. 26, N 6. - P. 520-525.

264. Wheeler E. S., Kawamoto M. K., Zarem M.A. Bone grafts for nasal reconstruction // Plast. Reconstr. Surg .- 1982. Vol. 69, N 3. - P. 9-18.

265. Wu Z. ,Ding Y. Zhang L. Zhongguo xiufu chongjian waike zazhi // Chin. J. Reparat. Reconstr. Surg. 2006. -Vol. 20, N 2. - P. 172-176.

266. Zheng Zhuo-zhao, Cui Guo-qing, Fan Jia-dong, Xie Jing-xi. Zhonghua fangshexue zazhi // Chin. J. Radiol. 2006. -Vol. 40, N 9. - P. 941-944.

267. S.инфильтратов раны в % 0,051119508 0,184051711 -0,027222078 0,186616441 0,006266834 -0,31251851 0,56793466

268. S,ткан и раны -0,083862397 -0,025006895 0,209036212 -0,311223238 -0,144355079 -0,17125185 0,00274684

269. S. инфильтратов прилежащ. зоны в % 0,3385558634 0,765561463 0,878488116 0,528239226 0,048116835 0,331329285 0,56857713

270. S. ткани прилежащ. зоны -0,257417462 0,37861683 0,101065259 0,537285792 0,057700907 0,207793515 0,53890866

271. S. инфильтратов отдаленн. зоны в % -0,057366238 -0,540719541 0,238600634 0,835344807 -0,081881637 0,06501084 0,21469591

272. S. ткани отдаленн. зоны -0,171625429 0,252768734 -0,05189651 0,801639898 0,280163497 0,202423067 0,26069042

273. S. Инфильтратов в% -0,145782516 0,27952785 0,538908668 0,846144807 0,32400830! 0,260690427 0,76556146

274. Дендрограмма группировки переменных.1,5 2,0 2,5 Мера различия3,0 3,5 4,0