Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Рефратернi тахiаритмii: механiзми виникнення и шляхи подолания
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Рефратернi тахiаритмii: механiзми виникнення и шляхи подолания
М О 3 УКРАПШ УКРА1Н0ЫШЙ 11АУКШ0 Д00711Д1ШЙ 1Н01ИТУТ КАРДКШГП Ш.М.Д.СТРАШЗСА
На правах рукопису
КУПНОВИЦЬКА Ipima Григор1вна
РВФРАКТЕРШ ТАХ1АРИШП : ЦЕХАШЗНН ВИНШШЬ'ШШ Я ШЛЯХИ ПОДОЛАНИЯ
14.00.06 - Кард10лог1я
Автореферат
дисертац11 на здобуття паукового ступени доктора медичних наук
/
í\
Ки!в - 1992 )
робота виконана в Укра1неытому науково~досл1дному Пютитут! кард1олог11 1м.М.Д.Стражеска. • '
Науковий консультант - член-кореепондент АН Укра1ни,
васлужений д!пч науки 1 техники Укра!ни,доктор медичних наук, професор 13.0.Б0МР0В
0ф1ц1йн1 оионенти : - доктор медичних наук, професор Г.В.ДЗЯК
- доктор медичних наук, професор Ы.Сахарчук
- доктор медичних наук, професор Г.В.ЯНОПСЬКИП
Пров 1дна устапоба - ВШЩ РАМН
Оахист в1дбудеться ....'^....^{....1992 р.о . .^/¿<год. на вас 1 дани 1 спец1ал1зовапо1 вчено1 ради'Л 088.03.01 в Укра!нському Щ1 кардЮлогП 1м.М.Д.Стражеск.а (252151,м.ШИв,вул.Народного ополчения,5).
3 дисертаЩею можна ознайомитись у б1бл1отец1 УкраПюького НД1 кард1олог11.
Автореферат роз1сланий Вчений секретар спец1ал1эовано1 вчено! ради доктор медичних наук
"..Л?..?}." 1992 р. Л.Г.Воронков •
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
АктуалыНоть проблема. Taxlapm-мП (ТА) е валишвою проблемою кардЮлогП не т1льки тому.що вони стали одн1ею з причин раптово! емерт1 й 1нвал1дн8ад1I ос1б молодого в1ку (В.О.Бобров 1 сгПвавт., 1989, 1991; Ю.Ю.Бред1к1с 1 сп1вавт., 1985; A.A.I'pocy, 1990; О.С.Сметнев 1 сп!вавт.,19BQ,1987,1990; H.U.Шевченко,1988), але 1 в зв'язку а невисокою ефектнвн1стю 1снуючих метод1в л1кувашш й профилактики парокснам1в (Л.А.Бокер1я,1989; Ю.Ю.Бред1к1с,1985;Н.А.Ма-аур, 1984, 1989; О.С.Сметнев 1 еп1вавт., 1986 ,1990; 6.1,.Чазов, 1991; Н.М.Шевченко 1 сп1вавт.,1991;D.Keefe et al..1906; J.Somberg,1985).
ВПдно сучасшх уявлень про механ!зми аритмогенезу важлива роль належить структурно-функцЮналыгам параметрам кл1тинно1 мембрани кард1ом1оцит1в (О.В.Вурлакова 1 сп1вавт.,1982; I,М.Корочк1н 1 сп1в-авт.,1990; ф.З.Меерсон 1 сп1вавт.,1986, 1990; А.1.0лес1н 1 сп1вавт., 1988,1991;W.Nayler et al. ,1980;М.Schlepper,1989).Тому вивчення кл1-н1ко-патогенетичних аепект1в метабол1вму кл!тин у хворих з порушен-нями ритму серця (ПРС) е одн1ею з валишвих проблем аритмологИ, бо дозволяють виявити роль метабол1чних порушень у Еиникненн1 аритм1й а одн1е1 сторони,1 вианачити вм1ни обм1ну речовин в реаультат1 аритм1й (В.О.Бобров 1 сп1вавт.,1992; В.О.Братусь,1 сп1вавт.,1990;Ф.З.Меерсон 1984;А.I.0лес1н 1 сп1вавт.,1988;К.М.Соловцова 1 сп1вавт.,1983,1985). Це в1д1грае важливу роль при вивченн1 ПРС у хворих а р1зним генезом захворювання, тобто у патентов з 1шем1чною хворобою серця (IXC) 1 некоронарогенними захворюваннями, а також при 1д1опатичних ПРС.Зм1ни метабол1аму м1окарду при тах1аритм1ях в1д1грають надавичайну роль у виникненШ серцево! недостатност1 ,що також виэначае тактику ведения таких хворих.3 друго! сторони,серед хворих а недостатШстю крова-рб1гу 1снуе високий процент пац1ент1в а ТА.реаистентними до л1ку-вання антиаритм1чними препаратами (ААП) (А.А.Гросу i сп)вавт.,1990;
f'.B.Лзяк, 1979; Л.Ф.Конопльова 1 сШвавт., 1990;. Н.М.Мухарлямов, 1987; Н.М.Шевченко 1 сШавт.,1991),що також зобов'язуе вивчити причини виникнення цього явища 1 вишукувати методи його подолання.
За останне десятир1ччя арсенал ААП досить-зб1льшивця.Досягнут 1 певн1 усп1хи в медшшментоаному л1куванн1 ТА .Тим не менше,проблема ефективно! терапИ аритм1й ще далека в1д вир1шення.По-Перше,приэна-чення AAII в ряд1 випадШв в1дбуваеться емп1рично,1 л1кування стае симптоматичним (В.0.Бобров 1 сШвавт. ,1989; Ю.Ю.Бред1к1с 1 сШвавт., 1987,1989; 6.I.Чазов,1991).По-друге,1снуе досить. високий ризик в1д'-емно1 поб1чно1 д11 практично во1х ЛАП 1 ix проаритмогенних ефект1в (ПЕ) (Л.Абдалла 1 сШвавт... 1988-1991; В.О.Бобров 1 сШвавт., 1991; Р.Д.Курбанов,1991;Н.А.Мазур 1 сШвавт. ,1984; О.С.Сметнев 1 сШвавт., 1987; Z.Horowitz et al,1987; D.Zipes,1987,1988).Виникнення таких ус-кладнень нер1дко набагато небезпечн1ше,Шж сам1 ПГС. По-трете,сут-теве м1сце ваАмае проблема рефрактерност1 аритмШ до 1снуючих метода л1кування (В.О.Бобров i еп1вавт.,1991; Л.А.Бокер1я, 1986,1989; Л.А.Бокер1я 1 сп1авт.,1984,1983). Кр1м того, нераЩональне л!кування хворих рефрактерними ТА приносить велик1 економ1чн1 витрати (Ю.Ю.БредйсЮ 1 сШвавт,1987;А.А.Гросу,1990; О.С.Сметнев 1 сШвавт. 1986,1987,1990; Н.М.Шевченко 1 сШвавт.,1990). .
Тим не' менше., мехаШзми виникнення резистентност1 тах1кард1й до медикаментоэно! Tepanl1,критер11 1х виникнення не встановлеШ .Не ви-эначена деф1Шц1й рефрактерност1 ТА,не в1домо,з чии пов'язана резис-тетн1сть до медикаментозного л1кування - чи весь оргаШзм е' рефрак-терпим до Tepanl I 1 необх1дн1 обгрунтоваШ п1дходи до зм.1н цього стану.,чи ц1 патолог1чнГ ам1ни стосуються т1льки мехаШзму виникнення ТА.
Причини виникнення рефрактерност1 до ААП у хворих ТА,мабуть ба-гаточисельШ ,Можливо,в II виникнення вносить певний вклад вегетативна нервова система. (ВНС) 1 нейро-гуморальна регуляц1я серцево-судин- '
ною д1ялыистю,а також . розлади внутр1шньосудшшо1 гемодинам1ки.
На сьогодШшШй день 1снуе багато нерозв'язаних пнтань при розгляд! 61ох1м1чних аспекта аритм1й,. незважаючи на значний р1ст методичного р1вня обстеження 1 л1кування хворих на ТА.Участь мембран кард1ом1оцит1в в електрол1тному обм1н1, який в1д1грае важливу роль в аритмогенез! (Ю.А.БуШн, 1990; W.Nayler et al,1980;M.Schlepper, 1989), пригн1чення функци АТФ-ав.що робить неможливши процесси збудження 1 скорочення в м!скард1 (А.Ф.Антонов, 1982; е.М.Крепе,1981; Л.С.Мх1тарян; К.I.Ц1нцарадзе 1 сШвавт.,1982).напевне.також займають м1сце в патогенетичному ланцюз1 вшшкнення резистетност1 хворих на ТА до л1кувашш ААП.
Про роль порушень структурно! ц1лост1 1 м1кров'язкост1 кл1тин-них мембран у виникненн! аритм1й при IXC nlд впливом 1ндукц11 пере-кисного окисления лШ1д1в (ПОЛ) св1дчать експерементальн1 й кл1н1чн1 досл1дження (I .М.КорочЮн 1 сШвавт., 1990; Ф.З.Меерсон 1 ешвавт., 1984,1986; А.1.0лес1н 1 сп1вавт.,1991).Не виключено, що ам1ни струк-турно-функцюнально! характеристики кард1ом1оцит1в в1д1грають важливу роль при .втрат1 чутливост1 кл1тинних рецептор 1 в до ААП або у виникненн1 до них толерантност!.
Результата,одержан 1 за останн1 роки при досл1дженнях 1мунно1 системи у хворих на IXC (I.К.Следзевська 1 сп1вавт.,1990;Я.Ю.Щербак, 1991), доэволяють передбачити суттеве значения порушень 1мунного статусу в патогенев1 аритмогенност1 ААП 1 виникненн1 резистетност1 ТА до них.Адже зм1ни структури кл1тинних мембран т1сно пов'язан1 а аутоагрес1ею 1 утворенням антикардиальних антит1л (АКА),ш.о не може не зм1нювати чутливост1 кл1тинних рецептор1в до ран1ше ефективних ААП.
У л1тератур1 немае роб1т,як1 б досл1джували механ1зми,що ведуть до виникнення ПЕ при л1куванн! ААП у хворих на рефрактерн1 ТА.
Недостатня ефективн!сть 1снуючих медикаментозних 1 немедикамеп-
тозних метод1в л1кування рефрактерн1 ТА.загрожуючих життю 1. ведучих до розвитку серцево! недостатност1 у осЮ нрацеэдагяого й молодого в1ку,чаете виникнення проаритмогенних явшц при л1куванн1 антиа-ритм1чними еасобами вимагають пошуку нових метод1в терапП таких хворих.Тому одним в актуальних аспект 1 в проблеми е розробка патоге-нетично обгрунтовано! терапП рефрактерних ТА, можливоетей поперед-ження НЕ антиаритм1чних засоб1в. Дана робота е початком нового нап-ряику в кл1н1чному вивченШ рефрактерних ТА.
Мета 1 завдалня досл1джеиня. Мета роботи - вивчити на мембранному 1 системному р1внях механ1зми формування 1 розвитку резистент-ност1 ТА до ААП 1 критерп 1х визначення.обгрунтувати патогенетично диференц1йований п1дх1д до л1кування рефрактерних до медикаментоз-но1 терапП ТА з допоыогою медикаментозних 1 немедикаментоаних ме-тод1в л1куванпя (квантово1 гемотерапП й гемосорбцП) - у в1дпов1дност1 в уявами про патогенез 1х виникнення 1 р1зно-маШтностями 1х клШчного переб1гу. Беручи до уваги мультифак-тор1альн1сть етюпатогенетичних причин,як1 приймають участь в ме-хан1змах розвитку рефрактерное!1,ми вважали за можливе обмежити сво! завдання сл1дуючими :
- вивчити структурно-функц1ональну характеристику юИтинних мембран еритроцит1в 1 тромбоцит 1в в механ1змах встановлення 1' стабШвацП рефрактерност1 хворих на ТА до ААП;
- досл1 дйти сгруктурно-функцюнальний стан правого й л 1 во го шлуноч-к1в (ГШ 1 ЛШ) 1 1х роль в мехаШзмах розвитку рефрактерних ТА;.
- досл1дити стан пров1дно1 системи серця (ПСС) за даними трансезофа-гальних 1 внутршньосерцевих . електроф1з1олог1чних досл1джень у хворих на рефрактерн1 ТА; .
- оц1низ'и стан 1мушю1 системи 111 в1дношення до механ1вм1в встановлення 1 стабШзацП рефрактерност1 ТА;
- досл1 дити морфо-фукЩональниЙ стан тромбоцит]в 1 1х мембран ва да-ними електронно! м1кроскоп11 та 1х значения в патогенез1 роавитку рефрактерност1 ТА;
- вивчити стан гуморальних регуляторних субсташЦй 1 роль автономно! вегетативно1 нервово! системи в механ1амах встановлення 1 стабШзацП рефрактерност1 хворих на ТА до ААП;
- обгруитувати основн1 напрямки, спрямован! на подолання рефрактер-ност1 хворих на ТА до л1кування ААП у в1деутност1 з встановленими основними патогенетичними ланками.
Наукояа новизна. На п1дстав1 кл1п1много доел!дження хворих в некоронарогенними 1 коронарогенними захворюваннями серця, синдромом преекс1тац11, ■ що супроводжуються ТА.резистентними до л1кування ААП, вивчення толерантност1 до ф1аичноуо навантажання, добового мон1тору-вання ЕКГ,1нвазивного й не1нвазивного досл1дження ПСС, вивчення стану с 1 стол1чно1 й д1астол1чно! функц1й обох шлуночк1в 1 внутрпинь-осерцево! геМодинаШки, структурно-функцЮнальних параметра мембран тромбоцит1в 1 еритроцит1в,1мунно1 системи у цих хворих вперие
-визначена деф1н1ц1я рефрактерност1 хворих до.ААП та 1х проа-ритмогенност1,приведена класиф1кац!я цих явищ та кард1альних 1 екстракард1альних фактор1в, як1 ведуть до 1х роэвитку;
- представлена характеристика патогенезу рефрактерност1 па-роксизмальних ТА, роавитку ПЕ протиаритм1чних аасоб!в. Установлений вааемоав'язок м1ж цими процесами у хворих э пароксизмальними ПРО;
- показано,що в механ1змах роавитку рефрактерност1 до медикаментозного л1кування важлива роль належить структурно-функцЮнальним вм1нам кл1тшшо1 мембрани незалежно в1д етюлогП аритмИ;
- одержан1 нов1 дан1 й визначен1 особливост1 гуморальних регуляторних субстанЩй у хворих рефрактерними ТА 1 роль при цьому кл1тинних мембран;
- б -
- установлена эалежн1еть к1лькост1 д1енових кон'югат1в (ДК) тромбоцитарни* мембран в1д ступени рефрактерност1 ТА до ЛАП у хворих на IXC 1 м1окардитичний кардЮсклероз;
- показан 1 особливост1 порушень кл1тинно! й гуморально1 ланок 1мун1тету у вшшкненн! реэистентноет1 аритм1й до л!кування.Установлений взаемозв'язок м1ж наявн!стю АКА до здорового м1окарду й роз-витком рефрактерност1 до ААП 1 1х проаритмогенн1стю;
* приведена структурно-функц1ональна характеристика ГШ1 I Л111 методом рад1онукл1дно1 вентрикулограф11 у хворих на аритмП 1 пор)вню-вальний анал1з покаэник1в с1столи 1 д1астоли обох шлуночк1в у хворих на р 1эн1 види пароксиэмалыю I ТА, реэистентн1 до л1кування AAI1 1 чутлив1 до них.Проведенный досл1джен1тми влерше виявлеШ ранн1 озна-ки порушення с1стол1чно1 й д1астол1чно! функц1й обох шлуночк1в при р1зних видах ТА у хворих,резистентних до л!кування ААП;
- виявлеШ ПЕ широко використ.овуваних ААП при проведенн1 'гост-рого медикаментозного тесту эа допомогою добового холтер1вського моШторингу (ХМ) 1 велоергометрично1 проби.Показана можлив1сть вико-ристання цього методу у б1льшост1 хворих рефрактерними ТА для ШдСо-ру 1ндив1дуальноI терапП за допомогою ком01нац11 к1лькох ААП;
- виявлеШ эм1ни морфофункцЮналыкП характеристики тромбоцит1в •у. хворих на рефрактерШ ТА;
- визначена 1нформативна. ц1нн1сть широкого комплексу кл1н1ко-1нструментапьно-лабораторних покаэник1в . для полегшення д1агности-ки рефрактерност1. хворих до'лтування медикаментозними засобами;
- розроблен1 диференц1йован1 п1дходи до вибору шлях1в подолання рефрактерност! до ААП немедикаментоэними методами терап11,як1 дозво-ляють поеднати ..ефект зв1льнення рецептор1в кл1тини й покращання функцП кл1тинно1 мембрани з позитивним впливом на метабол.1зм м1окарду, електроф1з1одог1чн1 процеси.в ПСС 1 внутр1шньосерцеву ге-
модинам1ку;
- проведений пор1внювальний аиал1з ефективност1 комб1нац1й дек1лькох ААП 1 поеднання немедикаментозных ме.тод 1 в подолання рефрактерное^ (аутогемотрансфуз1I ультраф1олет-оиром1нено! кров1 -УЮК, лазерного опромтювання кров1 - ЛОК 1 гемоеорбц1I).Установлена висока ефективШсть ЛОК I УФОК на Шдстав! впливу на електричну нестаб1льн!сть мЮкарду, структуру 1 'порушену функц1ю юПтинних мембран,ел1м1нац1ю циркулюючих АКА й 1мунних комплекс^;
- показана р1зниця в дИ УЮК 1 ЛОК на р1зн1 патогенетичн1 ланки реаистентност1 хворих до ААП.Установлено, що приеднання курсу ЛОК Шдвшцуе куп1руючу пароксизм ТА ефективн1сть новока1нам1ду в поеднанн! а превентивною терап1ею кордароном при рефрактерных пароксизмах 'мигПння 1 тр1пот1ння передсердь 1 стабШзуе синусовий ритм,в!дновлений з допомогою черезстравох1дно1 електростимуляц!I серця.у пац1ент1в з тр1пот1нням передсердь;
- запропонована гемосорбц1я як допоб1жний зас1б, п>о п1дготовляе . рецептори кл1тин до Шдвищення чутливост1 до ААП а допомогою ЛОК;
- запропоноване вживайня хворими на рефрактерн1 ТА поруч з ЛОК 1 УФОК ессенц1але або токоферолу для стаб1л1аац11 ефекту метод1в квантовоЬ геште'рапп й проф1лактики можливих пошкоджуючих кл1тинн1 мембрани ускладнень.
Практичне значения.На Шдстав! обстеження хворих на рефрактерн1 ТА розроблен1 кл1н1ко-1иструментально-лабораторн1 критерП д1аг-ностики резистентност1 хворих до ААП 1 пов'яваних з нею ПЕ протиа-ритм1чних засоб1в.З допомогою ЕОМ виведена формула.дозволяюча а високою в1рог1дн1стю зд!йснювати 1ндив1дуальну д1агностику початко-вих етап1в розвитку резистетност1 до ААП.
Роэроблений спос1б д1агностики 1ндив1дуалыю1 чутливост1 до ААП,що грунтуеться на визначенн! активност! Са2+-АТФ-ази мембран
еритроциИв (заявка на винах1д N {5039816 в Ком1тет1 по в1дкриттях. 1 вннаходах Рос1йсыю1 ФедераЩ I .приоритет в1д 24 Л У..1992 р.).
У робот1 визначена деф1н1ц1я рефрактерност! хворих ТА до меди-каментоэних ?асоб1в та проарнтмогенних ефект1в ЛАП, роароблена класиф1кац!л рефрактерност) й проаритмогенност! ААП та фактор! в, про--вокуючих розвиток цих процес!в у хворих на пароксизмалън! ТА.
При п 1 дбор 1 1ндив!дуально1 терапП з допомогою комб1нац1й дек1лькох ААП для л1кування хворих на рефр'актерк! ТА з метою окорочен ня часу 1 момивого раннього виявлення Г1Е рекомендоване проведения гострого медикаментозного тесту в допомогою ХМ 1 велоергометрич-но1 проби.
На п!дстав1 анал1ву покавник1в, характеризуючих . електрол!тний сгаад сироватки кров! й еритррцит1в у хворих пароксизмалышми ТА,доведена недоц!льн1сть визначешш К+,1>1а+ 1 Са2+ В сироватц! кров1.Тим часом рекомендоване визначення град!ента К+/На+ в еритроцитах,- що вазнае характерных эм1л у хворих на ТА. .
Занропонован! нов! методи п1двмщения чутливост1 кл1тинних мембран 1 1х рецептор!в до ААП у хворих на рефрактернГТА в залежност! вIд механ1зм.1в !х розвитку.
Показано,що найвищою ефективн!стю в план! подолання рефрактер-ност1 ТА волод1е ЛОК в поеднанн1 з токоферолом 1 монотерап!ею ААП.
Патогеяетлчло обгруитоване' доном1жне значения гемосорбцП в по-доланн! реФрактс;рпост1 ТА,яка Шдготовляе кл1тинн! мембрани ! IX ре.-, цептори до вили в 1 в ЛОК.
. При в1дсутност1 можливост1 використання метод1в квантово! гемо-терап11 для -подолання рефрактерное?! до л!кування рекомендоване вживания комб1нац1й к1лькох ААП в поеднанн!' з мембраиостабШзатором : ессенц!але.
- 9 -
ГГолсшешш, яШ вишенться на аахист.
1. Виэначення понятая "рефрактерШ ТА".
2. Патогенетична схема розвитку рефрактерност1 до медикаментоэ-ного л1куваннч у хворих на пароксивмальн1 ТА.
3. 1нформац1йна Шнн1сть клпико-функцЮналыю-лабораторних д1агностичних критер11в,визначаючих розвиток резистетност1 до ААП у хворих на рефрактерн1 ТА. . ,
4. Способи д1агностики рефрактерних ТА.
5. Методи подолання резистентносИ до медикаментовно1 терапП у хворих на парокси8мальн1 ТА. '
Впровадження.Результата проведених досл1джень знайшли свое воображения в 2 методичних рекомендациях, аатвержених МОЗ Ук-'-ра1ни.Матер1али методичних рекомендац1й впроваджен1 в л1кувальних закладах б областей Укра!ни.
За результатами публ1кац1й проведене впровадження рекомендац1й в практичку. Д1яльн1сть обласних кард1олог1чних диспансер1в .1 кардЮлоПчних в1дд1лень м1ських, обласних л1карень Укра1ни з ваго-мйм соц1ально-економ1чним 1 л1кувально-проф!лактичним ефектом.
Науков1 розробки представлялись в допов1дях на м1жнародних 1 республ1канських. конференц1ях,симпоа1умах,використовуються в лекц1-ях.на семинарах 1 Курсах 1нформац11 для практичных л1 кар1 в при Ук-ра1нському ВД1 кардЮлоШ 1м. М.Д. Стражеска 1 .студент 1 в в 1ва-но-Франк1вському,Запор18ькому медичних Институтах.
Ровроблен1 методи д1агностики 1 л1кування рефрактерних ТА широко використовуються у в1дд1леннях аритм1й серця,блоку реан1мац11 й 1нтенсивно1 терапП Укра1нського НД1 кардЮлоШ, клШках 1ва-но-Франк1вського мед1нституту.-
Апробац1я роботи.0сновн1 положения 1 результаты дисертацП були обговорен1 на III 1 1У Всесв1тн)х конгресах укра!нських наукозих то-вариств (Ки1в-Льв1в, 1990; Харк1в,1992), I М1жнародному симпоз1ум1
"Аритм1я-Литва 9"" (Каунас,1992), КШ э'1зд1 терапевт1в . УкраПш (Терноп1.ль,1992), пауков)й коиференцП Московського. регЮну з учаетю м1кнародних |]вх1вц1в з проблем лазерно1 медицини (м.В)дное Московсь-ко1 обл.,1992), м)жнарадгшх наукових конференц1ях "Ультразвуков) ме-тоди в сучасШй кл1ниц1" (Харк1в,1992) 1 "Перспективные направления лазерной медицины" (Одеса.1992), республ1канськ1й коиференцП з не-медикаментозних метод)в лЖування (Харк)в, 1991), рег1ональн!й нау-ково-лрактичн1й коиференцП "Здоров'я ) в1дродження народу на При-карнаттГ' (1вано-Франк1вськ,1992), Укра1нськ)й науково-практичн1й коиференцП "Лроменева д1агностика захворювань грудПо1 кл!тки" (м.Яремча,1вало-Франк1всько1 обл.,1992).
Публ1кздП. За темою дисертац11 опубл1ковано 43 наукових робота. Структура 1 об'ем дисертац!!- Дисертац!я складаеться а вступу, огляду л1тератури, 9 розд)л!в, обговорения одержаних результата", висновк1в, практичних рекомендац1й, списка використано! л1терату-ри. Эм1ст дисертацП викладений на ........ стор1нках машинописного
■к
тексту ) складаеться.з ...... таблиць...... малюнЮв,......... фотог-.
раф)й. Список л)тератури мЮтить ......... джерел, з них .....
в1тчизняних : ....... заруб)жних : .........
Maiepiaji i методи.Ктинхчна характеристша хворих. У досл)дження включен! 297 хворих на иароксизмальн1 ТА (222 мужчини 1 75 ж)нок) в середньому вЩ1 41.5 ± 0.98 року.Морфолог 1чним субстратом для вшшк-нення аритм1й у 39.4Х хворих була IXC (атероеклеротичний або посинфарктний кард1осклероз,сте>юкард1я напруги I.-III функцЮналь-них клас1в або атипова безбольова форма),у 46.8% - м1окардитичний кардЮсклероз 1 у 13.87. - синдром' передчасного збудження шлу-ночЮв.ТривалЮть аритм)й до початку л!кування складала в середньому 5.14 + 0.36 року.За частотою пароксизм1в хвор! розпод!лялись сл1дую-чим чином : безперервно-рецидивуюча у 23.5% хворих,б1льше одного ра-
ay на тшкдень у 18.8%, один приступ на тиждень у 15.5%, 2-3 ра&и на М1еяць у 15.8% хворих,один раз на м1сяць у 13.8% хворих 1 менше одного разу на м1сяць у 12.4%, хворих. У 47.1% обстежених виявлена не-достатнЮть кровооб1гу I ст., у 8.4X - Па ст. ва класиф!кац1ею М.Д.Стражеска 1 В.Х.Василенка.Вс1 пац1енти в1даначались тим.що ефек-тивн1сть ААП анижувалась а часом,1 проф1лактика пароксибм1в ад1йсню-валася введениям препарат1в у б1лышх дозах або нових.до цього часу не вживаних засоб1в. Превентивна терап1я ААП була неефективною.за перЮд захворювання кожен а них приймав в1д 3 до 9 препарат!в без позитивних результаПв.
П1дб1р ААП ад1йснювали у б1льшо1 частини пац1ент1в при вико-нанн1 електроф1аЮлог1чнога обстеження.а також на П1дстав1 кл1н1чних даних,велоергометрично1 проби,реаультат1в ХМ.При цьому в1даначались також ознаки непереносимост1 ААП,1х ПЕ аа критер1яш V.Velebit et al.(1982);R.Poser et al.(1985).
При обстеженн1 виявлена ниаька чутлив1сть або повна в1дсутн1сть чутливост1 (рефрактерн1сть) в середньому до 4.28 ± 0.16 протиа-ритм1чного середника у 217 хворих,як1 склали основну групу хворих.80 хворих, чутливих до ААП, були контрольною групою.
За видами ТА хвор1 в рефрактерною ТА розпод1лялись сл1дуючим чином: в пароксизмами мигтшня - тр1пот1ння передсердь було 49.3%, з надшлуночковою тах1кард1ею (НШТ) - 35.4% 1 з шлуночковою аритм1ею (проб1жками довжиною б1лыие, як 30 сек, 1 шлуночковими екстрасисто-- ламя високих градац1й по B.Lown) - 15.2% хворих.
Хворих э рефрактерними ТА в эалежност1 в1д' метод1в подолання рефрактерност1 методом конверт1в розд1лили на 3 групи : перш1й rpynl (131 хворий) проводили комб1новану медикаментовну терап1ю в 2-3 найб1льш сприятливих 1ндив1дуально П1д1браних препарат1в - обз1дан -80-60 мг/добу або спес1кор - 100-75 мг/добу а р1тм1леном - 800
мг/добу або р.1тмелен - 600-400 мг/добу э кордароном - 600-400 мг/до-бу,ф1нопт1н - 160 мг/добу а р1тмиленом - 500 мг/добу, кордарон -600-400 мг/добу з етмоз1ном - 800-1000 мг/добу, обз1дан - 80-60 мг/добу з кордароном - 600-400 мг/добу, кордарон - 600-400 мг/добу э ритм1леном - 600-400 мг/добу 1 обз1даном 80-40 мг/добу, боннекор -300-200 мг/добу 81 снесЖором - 100-76 мг/добу 1 пропафенон 600 мг/добу.
У друПй груш було 52 хворих.яким на фон1 неадекватно! терапП ААП в 61лыюст1 випадк1в п1сля в1дновлення ритму або зменшення частоти шлуночкових скорочень до нормосистол11 проводили аутогемот-рансфуз1ю У ФОК за методикою I .б.ГанелНю! 1 сп1вавт.(1985). .
Третя група екладалася з 30 хворих,як1 одержували терап1ю з' п1д1браним ААП, який не виконуе свое! превентивно! функцИ,разом з внутр1шньовенним ЛОК за методикою Н.М.К1пшидэе 1 сп1вавт.(1987).
Кр1м того,4 хворим з метою подолання рефрактерност1 до ААП проведено по-2 сеанси гемосорбцП через 2-3 дн1 вено-веноэним способом.
Використовували так1 критерП ефективност1 л1кування : "добра" ефективШсть - повне припинення приступ1в при кл1н1чних споетережен-нях або при черезстравох1дн1й електростимуляц!I серця або/1 при ве-лоергометр11,в1дсутн1сть пароксизм1в протягом 2-3 м1сяц1в п1сля ви-писки з стац\отру при эниженн! добових доз ААП на 50% або повн1й в1дм1н1 Iх; "эадов1льна" - вменшення частоти виникнення пароксизм!в з дуже частих до р1дких або пом1рних, тривалост1.' й важкост1 приступ!в,зменшення к1лькост1 екстрас1стол на 75% 1 б1льше,1ндукц1я пароксиэм1в на б1льш жорстокому режим1 стимуляцП 1 на вищ1й схо-динц1 проби з навантаженням або при подовженн1 часу II виконайня без зменшення 'дози ААП ; "м1н1мальна" ефективн1сть - ефект в1д л1кування нест1йкий,хоча пароксизми ТА стали менш тривалими,легшими за пе-реб!гом,а зменшення дози ААП вйкликае пароксизми; добова к!льк1сть
екстрас1стол аменшиласъ.але менш н1ж на 75Z в1д вих!дно1 к1лькост1; "неаадов1льний" ефект - в1дсутн1сть поэитивних результат^ л1куван-ня.1ндукц!я приступу наступав у вих1дному режим1.
Для об'ектив!вац11 д1агнозу,вивчення функц1оналыюго стану сер-цево-судинно! систеыи - електроф1з1олог1чних властивостей мЮкар-ду,оц1нки ефективност1 терапП був зд!йснений комплекс Иштрумен-тадьних досл1джень.Вс1 досл1дження проводили дв1ч1 : аа добу до початку 1 через добу п'1еля завершения курсу л!кування.
Структурно-функц1ональну характеристику сердя вивчали а допомогою рад1онукл1дно! вентрикулографП в лабораторЦ рад1о!аотопних ме-тод1в досл1дження разом а к.м.н 0.1.Корчинською на гама-камер1 LFOV-. - 1Y ф1рми "Нуклеар Ч1каго" (США) а допомогою 99Тс - пертехнетату (370 мБк), введеного внутр1шньовенно, та секторального сканування (апарат "Toshiba-SSH40A" в режим1 "Dual"). Велоергометр1я проводилась сидячи на велоергометр! ВЭ-02 з ааписом ЕКГ на апарат! 6-NEK. 24-годинне ХМ проводили разом з ст.н.с.В.М.Симоротом э допомогою двоканальних рекордер1в в модиф1кованих выведениях VS 1 V5 з наступним комп'ютерним анал1зом на апарат1 ф1рми "Marquette electronic inc." (США) з використанням стандартно! программ "Version 6.7". Функц1ональний стан ВНО визначали ва параметрами вегетативного тонусу, реактивност1 1 аабезпечення д1яльност1 (А.М.Еейн 1 сп1вавт., 1Ö81). Черезстравох1дну електростимуляц1ю л1вого передсердя проводили а використанням сер1йно випущеного 6-полюсного ендокард1ального електроду ВДЭМ-б а допомогою програмованого електрокардЮстимулятора ЭКСК - 04. Як п1дсилюючий пристр1й використовували електрокард1ости-мулятор ЭКСП-Д. Ендокард1альну етимуляц1ю проводили а допомогою програмовального стимулятора "Medtronic" модел1 5325 (США) 1 ЭКСК-04.
При проведенн1 електро$1аюлог1чних досл1джень для виэначення можливого ПЕ терапП використувували так! ф1э1олог1чн! критерН про-
аритмогенно1 д11: б1льш ранне в1дтворення аритмП (меншою частотою 1 к1льк!стю стимул!в), перех1д нест)йко! тах1кард11 в ст1йку,в1дтво-рення 1ншо1,до них nip не ааф1ксовано!,тах!кард1I, коли п1д вшшвом препарату ровширюеться зона тах1кард1I,що полегшуе II провокац1ю, або кушрування електростимуляЩею в б!льш жорстокому режим!. Вза-гад! проаритмогешшм ефектом АЛЛ вважали те явшде.коли на фон1 впли-ву препарату тах!кард1я набирала безперервно-рецидивуючого характеру, коли в!дэначалось вначне почаст!шання спонтанного виникнення приступ!в або появився новий вид ТА.
Враховуючи особливе значения ,яке придаеться в патогенез] ПЕ коригованому Штервалу QT (P.'Blomstrom et al.1987; S.Ollsori et al.,1988; V.Torres et al.,1986), вивЧали сп1вв1Дношення QTk одержа-ного/QTk повинпо1'о (в процентах).
Для вивчення структурно-функц1оналъно1 орган!зац11 мембран ви-користовували еритроцити 1 тромбоцита хворих як- доступну модель функцюнуючо! кл1тини в оргаШэм! з 1дентичними регуляторними ме-хан1змами гомеостаэу в кардюм1оцитах 1 форменних елементах кров1 (Г.В.Вабушк1на 1 сп1вавт.,1989, 1991; Л.Бол1с 1 сп1вант.,1980; -А.П.'ВаЫ'льев 1 сШвавт., 1992; •'. М.Ю.Меньшиков, 1992; В.Г.Нейлер 1. сШвавт., 1990; С.Н.Орлов i сп1авт., 1984; Ю.В.Лостнов,1991; L.S.Mkhitarian et al .1990). В лабораторП б1ох!м1чних досл1ддень разом э ст.н.сЛ.Н.ввстратовою в мембранах тромбоцит1в вивчали bmIct холестерину 1 фосфол1п1д]в. В мембранах еритроцит1в разом а д.м.н. Л.С.Мх1тарян визначали активнЮгь Сай+^АТФ-ази. В плазм1 кров1 виз-начали bmict 1 он 1 в k.Na i загального Са, концентрацш 1он1зовано1 фракц11 кальц1ю, в еритроцитах методом полум'яно1 фотометрИ на апа-рат1 ПАЖ-2 вивчали bmIct К+ 1 Na+ . 1нтенсивн1сть ПОЛ визначали эа к1льк1стю ДК в сироватц! кров1 й мембранах тромбоциПв, активШсть ферментативно! ланки антиоксидантно! системи кров! - аа активн1стю
каталази 1 глютат1онредуктави. Кр1м того, вивчалась активн1сть холШестерааи, добова екскрец1я катехолам1н!в а сечею.
Разом з ег.н.с. С.Ю.Савицышм визначали в лабораторП р&дЮ1ао-топних метод!в доел1дження вм!ст т!роксину, трийодт1рон1ну й корт 1 золу в плазм!.
Показкики кл!тинно! й гуморалыю! ланок 1мун1тету вивчали разом з ст.н.с.Г.С.Дубровсьвою.
МорфофункцЮналький стан тромбоцит 1 в досл1дмували в лабораторП патоморфолог11 разом з д.м.н.О.С.Гавришем з допомогою люм1несцентно1 й електронно1 мЖроскоп! I .Електронно-г1стох1м1чно вивчали концентрат ю некомпенсованих в1д'емких еаряд1в на гл1кокал1кс1, активШсть. аден1латцкклави, фоефод1естераэи, моиоам1нооксидази. МорфолоПчний стан еритроцит1в досл1джували з допомогою електронного скануючого м1кроскопу Тез1а-В3-Э00 ф1рми ЧСФР.
Одериан1 дан1 анал1зували з допомогою ЕОМ типу АТ286 з вико-ристанням методу середн!х величин,р1аничного методу .вичисленням ко-еф!ц!ент1в КорреляЩ1 (В.I,Кант,1987,0.П.Ы!нцер 1 сп1вавт.,1986) 1 критерПв I Стьюдента.Коеф!ц1ент 1нформативносг1 визначали за формулою вим1рювання к1лькост! 1нформац11 А.А.Харткевича (С.С.Свириден-ко,1989).
МохаШоми пшаяшеиня й д1апюсттса рефрактерют гахаарнттй.
Анал!зуючи дан! анамнезу й кл1н1чн! спостереження над хворими реф-рактерними ТА.виявлено.що рефрактернють дуже р1дко встановлювалась В1дразу при контакт! з першими препаратами (абсолютна ре-зистентн1сть).Як правило,з прогресуванням аахворювання частота пароксизм! в зростае.вони набувають затяжного характеру,рефлекторШ впливи неефективн1 1 для зняття пароксизм!в привначаються ААП.Череа певний' пром!жок часу, р1зний для кожного пац1ента, виникае не-обх!дн!сть в зб1льшенн! дози куп!руючих препарат!в або зам!ни 1х на
1нш] середники за мехаШзмом д11.3 часом знижуеться толерантность до багатьох най01лыв вживаних ЛАП або проявляються 1х ПЕ.Поступово число таких неефективних препарат 1в зб1лыиуеться,пароксизми ТА ста-ють частими або безперевно-рецидивуючими.затяжними,тяжкими.
СамостШних кл!н1чних симптом1в рефрактерн! ТА не мають,1 вся 1х симптоматика повторюе . кл1н1ку пароксизмалышх ТА. единою в1дм1нн1стю е в!дсутн1сть позитивно! динам1ки симптом1в в процес! . л)кування 1 можлив1сть розвитку у в!дпов1дь на л1кування ПЕ. Для д1агностики рефрактерност1 ТА до медикамектозно! терапП необх1дний час спостереження ! оЩнка л!кування.
В мехаШзмах встановлення рефрактерност! важливу роль В1д1грае тривал1сть аритмП та II л1кування (при в1дносн1й резистентност1 до медикаментоэних препарат1в.). Так, середня тривал1сть л1кування аритмП складала у хворих основнб! групи 5.55 ± 0.36 року, в той час, як у контрольно! - 4.27 ± 0.5 року (р<0.05).Не виявлено р1зниц1 у в1ц1 обстежуваних хворих обидвох труп..
У робот1 встановлено.що рефрактерн1сть част1ше розвиваеться у хворих на IXC та м1окардитичний кардЮсклероз,тобто у пац1ент1в з . грубими орган1чними вм1наш в м1окард!,р1дше - у хворих з синдромом .преекситац11.
Анал1з кл!н1чного переб!гу р!зних вар1ант!в ТА эа останн1й р1к .виявив б1льш чаете повторения пароксизм1в у rpynl рефрактерних ТА (РТА).Так,виникнення пароксизм1в один раз на тиждень 1 частше за-реестроване у 71.2% хворих в основн1й rpynl, в той час, як у rpynl чутливих до ААП - у 4.9% випадк1в.Установлений позитивний корреля-тивний зв'яэок частоти виникнення пароксизм 1 в з аритмогенн1стю ААП (г=0.64,р<0.05) 1 рефрактерн1стю хворих до медикаментозного л1куван-. ня (г= 0.70,р<0.05).
У б1льшост1 хворих рефрактерними ТА (62%) пароксизми виникалй
лише вдень (особливо у хворих а НШТ -у 74%) 1 аначно р1дше вноч1 (14%).Виняток складали хвор1, а пароксизмами мигт1ння-тр1пот1ння передсердь,у яких у 68% пароксизми виникали виоч1.У хворих контрольно! групи в денний час приступи виникали у 49% випадк1в,вноч1 - у 10%.1нш1 паЩенти не в1дзначали р1зшщ1 у виникненШ пароксизм1в у залежност1 в1д пори доби.
При досл1дженн1 взаемоав'язку розвитку РТА.эокрема пароксизм1 в мигт1ння передсердь,з пролабуванням морального клапану,виявлено од-1накову частоту останньога у обидвох трупах хворих - рефрактерних 1 чутлиьих до ААП.
Шдчас проведения проби з ф1зичним навантаженням (велоерго-метр]я) максимальна частота серцевих скорочень,досягнута на вищ1й сходинц1 навантаження,складала 130+2.6 в хвилину (р<0.05), в той час,як у хворих.чутливих до ААП - 140+5.3 за хвилину. Порогове навантаження, досягнуте хворими э РТА, складало 105+3.55 вт, чутливими до ААП хворими - 119 + 6.57 вт (р<0.05).Толерантн!сть до ф1зичного навантаження була вищою у пац1ент1в з синдромом преекситацП, Шж у хворих. а орган1чною патоЛоПею серця, 1 у пац1ентев - з НШТ в пор1внянн1 а хворими -а пароксизмами мигИння передсердь 1 шлуночко-вою аритм1ею.
У 8% хворих з РТА спровокували пароксизми мигт1ння передсердь при досягненн! частота 120 +17 за хвилину 1 навантаження 118 +9.2 .вт, у 16% хворих - пароксизми шлуночково! аритмИ при частот 1 138+19 за хвилину 1 навантаженн1 129 +10 вт.У ц!лому п1д впливом ф1зичного навантаження Шдукували ТА у 23% хворих'з РТА 1 у 12% пац1ент1в,чутливих до ААП.
Феномен розвитку ТА п1дчас ф1зичного навантаження дав мож-ливЮть проводити виб1р 1 оц1нювати ефективн1сть превентивно! те-panl1.використовуючи сер!ю повторних провокац!йних тест!в а наванта-
женням 32 хворим.Як 1 гостр) медикаментозн1 тести 8 проведениям че~ резстравох1д1ю.1 електростимуляцИ л!вого передсердп, ця проба дозволила встановлювати ПЕ протиаритм)чних середник1в.
При цьому критер1ями ефективност1 вважали повну в1дсутн1сть шлуночкових екстрасистол високих градац1й,зменшення частоти шлуночкових екстрасистол, б)льш як на 50%; нояву парок.сизм1в на вищих охо-динках навантажешш або при подовженп! часу виконувано1 робота, не-можливють спровокувати ТА.
1з 336 проведения гострих медикаментоаних тест!в спостер1гали пог1ршення ТА в 97 випадках (23.8%) у 39 пад1ент1в (25.6%) в1д про-тестованях 152 хворих. Аритмоген.н1сть ААП част1ше розвивалася при л1куваян1 хворих з кард1осклерозом (табл.1),ш,о вв'язане з впливом препарату на патологично зм1нений м!окард,викликаючи при цьому непе-редбаченэ нове електроф1з1олог1чне явище, у пац!ент1в з шлуновочко-вою аритм!ею 1 р1дко у хворих з синдромом преекситацП та НШТ.
Коррелятивний эв'язок м!ж роэвитком проаритмогенност1 ААП 1 рефрактерн!стю ТА до медикаментозного л1кування доводить,що обидва явища мають багато сШльних латогенетичних ланцюПв як в регулюючих ланках,так 1 на юИтинно-мембрашюму р1вн1.
При вивченШ вегетативного тонусу хворих на ТА виявлена частПие всього його дисфункц1я.Якщо у пац!ент1Е,рефрактер1шх до ААП, ейто.н1я виявлена у 39.2% хворих, то у чутливих до ААП - у 42.9%.У хворих з РТА парасимпатикотон1я встановлена у 31.2%,симпатикотон!я - у 29.2%. У хворих з рефрактерними МИТ переважали тонус 1 реактивШсть симпатично! нервово! системи (65%),з пароксизмами мигт1ння передсердь -парасимпатикотон1я у 46%. Додатковий розрахунок вар!абельност1 пульсу 1 його сп!вв1дношен!ш з частотою серцевих скорочень в споко1 показав виражену коррелят» м1ж цими показниками у хворих з пароксизмами мш'т!ння передсердь (г—0.76,р<0.05).
Табл.1
Виявлення проаритмогенного ефекту ААП в валежност1 в1д основного'аахворювання та виду аритм11.
Д1агнов | К1льк1сть |Проаритмогенний ефект
|обстежених (--:-1--
| ') абс. | %
1ХС |
Шокард1гичний| кардЮсклероа ] Синдром |
.преекситац!I |
Мигт1ння
Передсердь
НШГ
Шлуночкова аритм1я
I
66
71
16
83 64
19
18
| '23
| 11
I 10 I
I 18
29. ¡2 25.3
12.5
47.8
18.6
78.2
Проведен1 досл1дження показали,що у хворих на рефрактернГТА в м1ш]риступному перЮдг переважае НперфункЩя симпатичного в1дд1лу на фон1 неадекватно!.част1ше п1дсилено1,р!дшё послаблено!, вегетативно! реактивносИ й нест1йк!етю адренерПчних 1 хол1нерг1чних вплив1в.У хворих а рефрактерною НШТ виявлена переважно парасимпатич-на недостатн1сть. Рефрактерн1 пароксиэми шгт1ння передсердь супро-воджувались парасимпатикотоШею в зв'язку з амфотон1ею 1 орган1чними змшами в м1окард1, 1 в першу чергу з дисфункц1 ею синусового вузла.
За результатами добового мон1торування еШэоди ТА у рефрактер-них хворих виникали в споко1,вноч1 у 24%, при ф1эичному навантаженн1
— го -
- у 62% 1 незалежно в!д пори доби у 13%.Серед чутливих до ААП еп1эо-ди' ТА виникали в!дпов1дно у 30%, 47% 1 24%. К1льк1сть надгалуночкових екстрас1стол в денний час в 8.9 разу перевищувала величину цього по-казника у чутливих до ЛАП (р<0.01). К1льк1сть скорочень в денних ироб1жках НШТ майже в 3 рази перевищувала цифри цього показника в Шчних проб!жках. При анал!з1 вегетативного показника ритму RR 1 ко-ливань RR видно.що у хворих з рефрактерними ТА дом1нуе симпатико-тон1л.1нтервал RR складав 0.82+0.01 мс проти 0.92+0.02 мс (р<0.01) у чутливих до ААП пац1ент1в, а добов! коливання 1нтервалу RR -в1дпов1дно 0.37+0.05 мс проти 0.15+0.01 мс (р<0.001).
Пор1внюючи мок1торингограми хворих а ТА, рефрактерних 1 чутливих до ААП, на фон) дисфункцП синусового вузла, остановлено, що у перших ТА набувають ст1йкост1, супроводжуються екстрас1стол)ею з р1зних в1дд1л1в у великих к1лькостях(р<0.05),короткими проб!жками ШТ ! шлуночково! аритм11 .порушеннями АВ проводност1.
У хворих рефрактерними ТА зб1льшена добова сечова екскрец1я ка-техолам1н1в в пор1внянн1 ai здоровими людьми 1 чутливими до ААП хво-рими: адренал1ну на 40%(р< 0.01),норадренал!ну - на 18%. (р<0.05). Активн ! оть хол!неетрраэй була Шдвищеною лише у резиетентних хворих на 30% (р<0.01), 1До стосуеться ' гормон!в. вштовилно1'.'0&лоаи у 1 хворих ТА,то к1льк!с:ть т1роксину в кров! в!дпов!дала важкост! ТА (у рефрактерних . хворих 152+0.5 нмоль/л, у чутливих - 134+7.5 нмоль/л, р<0.05).Вм1сг трийодтГроШну у хворих на РТА не эм)нювався.К1льк1сть корт1золу'в кров! була зб1льшеною,причому дещо б1лыиою у. хворих,чут-ливих- до ААП, кш у рефрактерних (в1дпов1дно на 82%, 66%, р<0.01).
Одержан 1.результата.виявлен1 незалежно в1д фонового захворюван-•ня ! св!дчать про дйсфункц!ю залоз внутртшьо! секрецП у хворих на РТА, що супроводжуеться Шдвищеним вид1ленням гормон 1 в* симпато-адре-налового напрямку (в тому числ! корт!зол ! гармони щитовидно! зало-
аи).Ц1каво в1даначитн,1цо у пац1ент1в в дисфункЩею синусового вуала 1 пароксизмами мигт1ння передсердь в1дзначаетьея п1двищена екскрецЫ катехоламПИв, Пперкорт1золем1я 1 в1дсути1с'гь вм1н а боку гормон 1ь щитовидно! залоаи.що характеризуе або повну в]дсутн1сть внлив1в гормон! в симпато-адренадово! снстеми на синуеовий вуэол.який энаходить-ся п1д перевалсним впливом блукаючого нерва, або виснаження симпатич-них в!дд1л1в ВИС 1 механ1зм!в аагально! адаптащI.Зб1льшення добово! екскрец'П катехолам!н1в можливе також а блокадою рецептор|в кл!тин-них мембран 1 вид1ленням невикористаних мед!атор1в з орган 1 эму..
Ц1лком протилежн1 ам1ни виявлеШ у пац1ент1в з рефрактерними НШТ 1 шлуночковими аритм1ями (ш.вищена екскрец1я катехолам1н1в, активность хол!нестерази на 41% - р<0.05 - 1 к1лькост1 циркулюючих гормон 1 в. щитовидно! залоаи, р<0.05), що св1дчитъ про дисбаланс ВИС. 1 эалоз внутр1и1ньо1 секрецП в сторону симпатикотон 11.
Рёаультати вивчення методом ЕхоКГ структурно-функц1оналыюго стану мЮкарду у хворих РТА показали компенсаторне аб1льшення к1нце~ во-д!астол1чного (ИДО) ) к!нцево-с!стол1чного (КСО) об'ем!в ЛШ.що зг1дно закону Франка-СтарЛ1нга не зм1нювало ударного об'ему I фракцП вигнання (ФВ). Гемодинам1чн1 параметри ПШ аазнавали б1льш суттевих зм1н в пор1внянн1 а ЛШ.Якщо у хворих а синдромом преекси-тац1! 'показники не зм1нювались в пор1внянн! 31 здоровими людьми,то Лндекс КДО ПШ був менше норми на 27% (р<0.05),ФВ була найменшою (40+2.7%, р<0.01) в пор1внянн1 з цим гюказником при 1нших фонових захворюваннях. Це св!дчить про дисеинерпю м!окарду обох шлуночк1в у хворих з синдромом преекситац11.Найб1льШ виражен1 ам1ни КДО у пац!ент1в з пароксизмами мигт1ння передсердь (найб1льш! КДО ЛШ ] 1ндекс КДО ПШ) при майже однакових ФВ - 62%,а найменша ФВ у хворих з шлуночковою аритм 1 ею. М1Ш малый гемодинам1чн1 ам1ни виявлен1 у пац!ент!в з дисфункц!ею синусового вузла.Де вказуе.що у ц1е! кате-
- zz -
ropll хворих стан гемодинам1ки залежить в1д виду аритмП.'й стану м'яэу серця.який знаходиться у т!сному взаемоав'язку з основним эах-ворюванням.
При поглибленому анал1з1 скоротливост1 й розслаблення м1окарду обох шлуночк1в методом рад1онукл1дно1 вентрикулограф11 за показники зменшено! скоротливост1 вважали величину загально1 ФВ меншу 50% 1 еередньо! нормал1зовано! швидкост1 с1стол!чного вигнання (СНШСВ). меншу 2 мс для ЛШ 1 меншу 1.8 мс для 1Ш1.
Робота серця в м1жприступному пер1од1 у хворих ТА при в1дсут-HocTl .явних ознак серцево! недостатностГ проходила з порушеннями скоротливо1 й насосно1 функц1й; Так, у 57% рефрактерних хворих за-гальна ФВ ЛШ-була меншою 60%, ГШ - у 66% хворих 1 складала 38+1.4% (р<0.05),у чутливих до ААП пац1ент1в ФВ ЛШ ! ГШ були зменшеними у 31% хворих. Локальн1 асинергП ЛШ в1дзначен1 у 70%. 1 36% хворих вiдпов1дно.Асинерг1ю ЛШ спостер1гали в середньому в 3.9+0.17 сегмента проти 2.3+0.19 сегмента (р<0.01) в контроль Шдтримка гемоди-нам1ки вд1йснювалася в цих умовах эначними зм1нами (КДО зб1льшувався на 17%, р<0.01, КСО - на 73% (р<0.01). Тим не менше.у хворих э РТА в м1жприступяому пер1од1 в1дсутн1 достов!рн1 эм!ни ударного об'ему обох шлуночК1в,що св!дчить про моб1л1зац1ю кард1альних фактор 1 в ком-пенсацП 1 усшшну гемодинам1чну,1х регуляц1ю.Установлено,що розви-ток рефрактёрност1 до ААП частково коррелюе а загальною ФВ (г=0.52).
На поПршення скоротливост 1 вкаэували також швидкIch 1 й. часов 1 показники (зменшення СНШСВ,швидкост1 скорочення циркуляторних волокон, швидкост1 максимального вигнання 1 зв'яэаний з нею Час досягнен-ня максимально1 швидкост!). Натом1сть,час вигнання з ЛШ достоверно вкорочувався,що е основним компенсаторним пристосуванням зм!нено1 структури скорочення Ж при РТА.Менше зм1нена у хворих на РТА д1ас'тол1чна функц1я ЛШ.
Нарамегри структур» с1столи 1 д1аетоли ПШ достов1рно эм1нюва-лись у рефрактерних хворих в 61льш1й м1р1,як покааники ЛШ.причому найб1льш чутливою була швидкЮть вкорочення циркуляторних волокон.Як 1 при ЕхоКГ виявлено.що у хворих з синдромом преекситацп гемоди-нам1ка ЛШ не зм1нювалась, а задньобоков! сегмента ПШ скорочувались з г1перк1незом (77+10.1%,р<0.05),час досягнення максимально! швидкост1 вигнання зменшувався вдв1ч1, швидк1сть скорочення циркуляторних волокон з01льшувапась на 23% (р<0.001), подовжувався час досягнення . максимально I швидкост1 вигнання на 30% 1 час наповнёння 1/3 1 2/3 д!астоли (р<0.001),що св1дчить про вплив передчасного збудкення шлу-ночк1в на структуру с1столи 1 д!астоли.
Анал1з показник1в структур« й функцН м1окарду показав,що в мНеприступному пер!од! ПШ скорочуеться з rlnep- t г1пок1нез1ею окре- -мих сегмент1в, в середньому з г1подинам1ею 1 порушенням релаксацп ран1ше, н1ж ц.1 ознаки виявляються. у ЛШ.Зменшення скоротливо! адат-hoctI окремих сегмент1в знаходиться в прям1й залекност1 в1д ступеня вираженост1 дилятацП ПШ 1 зв'язане з! зм1нами в пров!дн1й систем1,що наглядно 1люстровано ам1нами гемодинам1ки у хворих з синдромом преекситац!!.'...
3 друго1 сторони.у хворих з рефрактерними'ТА в м1жприступному пер!од1 структурно-функц1ональн1 параметри шлуночк1в залежать в1д основного захворювання.У хворих на м!окардитичний кард1осклероз б!льше зон асинерПй - джерел аритмогенност1, н1ж у хворих на IXC.
Встановлено.що рад1онукл!дна вентрикулограф1я на в1дм1ну в1д ЕхоКГ дозволяв виявити б1льш ранн1 1 детальн1 зм1ни обох шлу-ночк1в,1х с 1 столи й д1астоли. Установлен! ранн1 зсуви 1х параметра у вс1х пац1ент1в з ТА,рефрактерних 1 чутлиьих до ААП.
Вищевикладен1 факти эумовлюють висновок.що зм1ни гемодинамики беруть участь в механ!змах аритмогенезу.В1дзначаеться в!д'емний кор-
- 24 - . .
релятивний зв'язок м1ж появою НЕ препарат 1 в,ВДО 1 ФВ ПШ (г*-0.б4 1 г—0.7 Шдпев1дно, р<0.05). ■ .
Досл1дженнп показник1В' ПСС встановило,що в фррмуванн! рефрак-терностГ р1аног'о виду. ТА в1д1грають певну роль зм1ни вс1х ланок електроф1э1олог1чного процесу виникнення 1 проведения збудження в м1окард1.При нор1внянн1 хворих з пароксизмами мигт)ння передсердь при РТА 1 чутливих до ААИ виявленодцо у перших вони виникають на фоШ 61ЛЫ1Ю1 чаетоти серцевих скорочень,у них част1ше порушена функц1я синусового вуала 1 передсердне проведения,спровокован1 па-роксизми мигПннп передсердь супроводаувались високою частотою серцевих скорочень.
Цароксизми ШТ у рефрактерних хворих част1ше виникали на фон1 симпатикотонИ .1 при б1льш1й частот1 серцевих. скорочень . 1 незм1нен1й, як правило, функцп синусового вузла 1 синоатр!ального проведения з коротким ЕРП АВ з'еднання 1 додаткових шлях1в проведен-.. НЯ| СпровокованГ пароксиэми НШТ характериэувались б1льшою частотою,1 зона тах1кард)I у рефрактерних хворих була.ширшою. При цьому эменшу-вався час АВ проведения .'интервал НУ).Част1ше всього резистентнЮть до ААП розвивалася у хворих в1 скритими додатковими шляхами проведения.У пац1ент1в. а шлуночковою тах!кард1ею достов1рно! р1зниц1 електроф1з!олог1чних Прказник1в ПСС, як1 можна було б вид1лит.и як характерШ для розвиткурефрактерност1 ТА, невиявлено. .
Установлена неоднор1дн1стъ вм1н параметр!в ПСС у хворих з РТА,як 1 св1дчать про мул1~ифактор1альн1сть патогенезу резис'тентност! • ТА до ААП.Це передбачае Юнування об'еднуючих, сп1льних для вс1х: вид(в аритм!й причин (г)покс1я,1шем1я,дестаб1л1эац1я кл1тинних. мембран, вплив аритмогенних продукт 1 в деградацП фосфол1п1д1в.,зм1ни. пр'о-цес1в рецепц11 й 1нших факторов).
Виявилось.що у хворих на РТА вм!ст ДК в сироватц! кров.1 . (про-
дукт 1 в ПОЛ) 1 мембранах тромбоцит 1 в абиьшуваься и 2 рааи,актива1 оть каталааи у стиьки ж раа1в була нижчою в портшнт в| эдоровими людьми 1 чутливими до' ААП хворими (р<0.001).При цьсму у хнорих а синдромом преекситацИ ц1 эм1ни були м1н1мальними 1 в основному ва рахунок эменшено] активност! АОС,у хворих же на IXC ] мюкардитичний иард1осклероз порушувався стан обох систем ПОЛ- AGC (табл.2).
При парному коррелятивному анал1з1 установлена аалежШсть к!ль~ кост! ДК в тромбоцитарних мембранах в1д ступепя рефрактерном 1 ТА до ААП у хворих на .1X0 1 мЮкардитичний кардЮсклероз (г- 0.6 р<0.05).
При вивченн1 структури Л1П1ДНОГО б1шару юИтинних мембран уста, новлёно (табл.2),що на в1дм1ну в1Д чутливих до ААП пац1ент1в у хворих на РТА зменшуеться к1льк1сть фосфол!п1д!в (р<0.01) 1 не 8м1нюеться в них вмют холестерину.Все це приводило до. эмиш м1кров'яакост1 кл1тинних мембран у хворих з оргаШчною патолог 1ею серця 1 не було характерним для хворих э синдромом преекситащI.При електронном1кроскоп1чному вивченн1 еритроцит1в установлена негомо-генн1сть 1 деформован1сть 1х цитолем а утворенням цитоплазматичних виетушв 1 зм1ною поверхневих варяд1в,1Цо' сприяло алипанню еритро-цит1в м1ж собою, утворенню колон1й у вигляд1 "монетних" стовбчик1в.
3 друго! сторони,ам1на структури кл1тинно1 мембрани порушувала II функцш, роботу Юнних насос1в й 1нших мембранних фермент 1 в.Змен-шення активност1 Са2+-АТФ-ази у хворих РТА (табл.2) при в1дсутност1 зм1н у чутливих хворих до ААП. (р<0.001) воображалось на концентрат I 1он1зовано1 фракцП Са2+ в плазм! кров1 .Останне св1дчить про вростання внутр1шньокл1тинно1 концентратI Са2+,що в!д1грае важливу роль в аритмогенез1.Аналог1чних зм1н вазнае гомеостаа 1нших елект-рол!т1в.У хворих ТА неэалежно в1д вираженост1 чутливос'П до ААП эни-жувався внутр1шньокл1тинний bmIct К+ (до 84.93+3.96 ммоль/л проти 110.0+ 7.6 ммоль/л у здорових, р<0.01) 1 в1дзначалась тенденщя до
- 26 - . , аб1лыиення вм1сту Nat,за рахунок чого град1ент K+/Na+ в еритроцитах эменшувався (табл.2).Отже, надэвичайна активад1я ПОЛ супроводжуеться зниженням активност1 фермент!в ДОС 1 АТФ-аз, що сприяе порушенню електрол1тного гомеостазу.1нага«е кажучи»зм!на структури 1 функцН кяJTwuiiix мембран сприяе аритмогенезу 1,очевидно,роэвигку.рефрактер-HocTl до л1кування ААП.бо зм1нюе реакц1ю мембран 1 кл1тин на те-рашю. Коррелятивний анал1з установив високу залежн1сть м1ж активна™ Са?+-АТФ-ази, аритмогенн1стю 1 рефрактерн1стю ТА до ААП в!дпов)дно (i--0.82 1 Г--0.72, р<0.05). Це дозволяв вважати ак-тивШсть Са2+-АТФ-аэи за маркер 1ндив1дуально! чутливост1 хворих ТА до ААП (заявка в ком1тет в!дкритт1в 1 винаход!в Рос1йсько1'Федерфц!1 N 5039816, ирЮритет в 1 д 24.04.1992 р.) .Установлений також корреля- , тивний звязок м1ж град!ентом K+/Na+ в еритроцитах 1 аритмогенн1стю ААП 1 рефрактерн1стю хворих (в1дпов1дно r=-0.64 1 г=-0.60,р<0.05).
Анал1з показник1в кл1тинно1 й гуморально! ланок 1мунного статусу у хворих РТА виявив достов1рн! эм1ни в1дносно1 к!лькост! . Т-л1мфоцит1в,зокрема Т-супресор1в,зб1льшення к1лькост1 Ц1К,1муногло-бул1ну А 1 АКА до здорового м1окарду,8меншення комплементарно! активности сироватки кров1.Якщо у здорових ■ АКА в кров1 В1ДСУТН1, у чутливих до теранИ хворих виявлен1 в невисоких титрах у 40% пац1ент1в, то у рефрактерних пац1ент!в АКА наявн1 у 87% у високих титрах.1снуе високий коррелятивний зв'язок м1ж титром АКА до м1окар-ду 1 рефрактерн1стю ТА та аритмогенн1стю (в1дпов1дно г=0.82 1 г=0.71, р<0.05) ,а також м'ж bmIctom Ц1К ! розвитком рефрактерном 1 , ТА до ААП (г=0.64, р<0.05).М1н1мальн1 зм!ни 1мунного статусу вияв-лен1 у хворих з синдромом преекситац11,максимальн1 - при м1окарди-тичному кард1осклероз1. За ступенем вираженост1 зсув1в в 1мунн!й' систем1. найб1льш виражен! эм1ни встановлен1 у хворих з дисфункц!ею синусового вузла 1 найменш! - при пароксизмах НШТ.
Табл.?.
Покаэники структурно-функц1оняльно1 характеристики кл1тииних мембран у хворих ТА.
Показник
Норма
-----,-----
|Рефрактерн! хвор!|Чутлив! хвор!
Н-
ДК сироватки, огзг/мл
ДК тромбоцит 1 в.. 0232/г Каталаза, мкат/л
Глютат1онредук-тааа,ммоль/мг/хв Холестерин мем-ран,мг/мг б1лка* *0.01 Фосфол1п1ди мем-ран,мг/мг б1лка* *0.01
Град1ент К+/Ма+
в еритроцитах,
умов.одинидя
1он1зований
Са2+.,ммоль/л
Са2+-АТФ-аэа,
мкмоль Фн/хв/мг
1.5 + 0.45
22.0+ 1.0
16.8+ 0.16
0.35+0.06
6.5 + 0.6-
3.1 +0.14 * **
70.0+ 2.3 * **
9.4 + 0.27 а **
0.31+ 0.07 *
** ,
6.15+ 0.23
40.0+ 4.5
10.3+ 0.8
30.56+ 1.12.* **
7.35 + 0.13* , **
1.14+ 0.13 |0.90 + 0.01 **
0.40+ 0.017(0.29 +0.005 *
**
2.3 +0.15* 40.9 +2.4 * 13.7 10.53* 0.27 +0.02* 6.35 +0.28
40.0 +1.75
8.08 +0.32 *
0.99 +0.19 • 0.39 +0.013
* -достов!рн!сть в пор!внянн! 8 нормою;
- -
л л -Д0СТ0В1рН1СТЬ В ¡ЮрШШШ з шка&ником чутливих до ААП хворих.
Вшцевикладен1 факти вкаэують на суггеь! ьм 1 ни Лмунного . статусу у хворих з РТА на в!дм1ну-в1д чутливих до ААП.пац1ент1в, вм1ни, ха-раитери! для аутоагресивних патолог1чних стан1в.Пост1йне утворення антит1л одн1е1 специф1чност1. пригнШуе активнЮть кл1тинно1 ланки 1мун1тету 1 стимулюе утворення ЦГК, як1 "екранують" рецептори клИинних мембран, чим анижують чутлив1сть орган 1аму до вживаних ме-дикаментоаних препарат1в. .
При електронном1кроскоп1чному досл1дженн1 тромбоцит1в у вс1х трупах хворих виявлена анижена к1льк1сть неактивованих 1 .зворотнь-оактивованих тромбоцит^, аб1льшуеться, к!дьк1сть неаворотньоактиво-ваних 1 дегранульованих кров'янйх пластинок в пор1внянн1 з1 едорови-ми.Достов1рно эросла в зв'язку э цим агрегац1йна здатнють тромбо-цит1в,, про що св1дчнть зб1льшення в обидвох трупах тромбоцитарних комплекс!в в пор1внянн1 а нормою. Тим не м.енше.проби пац1ент1в в РТА В1др1зняються б1д проб хворих, чутливих до ААП, переважанням комплекс^ 1з незворотньоагрегованих тромбоципв, в той час як у чутливих хворих основну 1х масу складають эворотньоактивован1. ..:'
Патолог1чна перебудова гл1кокал)ксу супроводжуеться достов!рним аменшенням вм1сту 1 цереро8под1лом -некомпенсованих в!д'емних; заряд^, • як1 виявляються а допомогою феррГэолю. При цьому енижуеться величина заряду потенц1алу тромбоцит 1в. При ' акалш стану гл1ко-,кал1ксу>'тромбоцит1в, який аг.1дно сучасних уявлень мае надзвичайно 'великий вплив на 1х адгеэивн! ,властивост1 1 реактивк1сть,- виявлен1 суттев1.ам1ни в ус1х трупах хворих в пор1внянн1 з1 здоровими людьми1 Вони стосуються ультраструктури, розпод1лу 1 концентрат I некомпенсованих в1д'емних заряд!в. У 53% чутливих до ААП хворих у гд1ко~, кал1кс] спостер1гались лише поверхнев1 конформац1йн1 ам1ни, тод! як-глибок! деструктивн! ;ам1ни або в1дкладення атипових субстанщй, яких
не було у хворих, чутливих до ЛАП,-("екрануввння" тромбоцтчв) спостер1гатюсь у 33.8% рефрактерних Г у 20% чутливих до АЛИ пац!ент1в. Навпаки, у хворих э РТА поверхнев! конформац!йн1 ампш в Гл1кокал1кс1 назначались п 3 рази р!дше, а деструктнвн! явища ад до вогнищево! диссоц1ац11 1 локальних дипозит!в складали 55.2% еиоете-режень.Локальн1 депозита, можливо.зумовлеШ в1дкладанням на поверхню тромбоцит1в 1мунних комплекса ябо продукт1в деградацП ф1бршюгену, що зд1йснюе виражений дестаб!л18уючий вПлин на кров'ян 1 пластинки.
Хрон!чний дестабШэуючш! вплив, який яд1йонш на тромбоцита переб1г патолог 1ЧН0Г0 процесу.супроводжуеться 'шдвищенням активноет! аден!латциклази 1 фосфод1естерази в них. При цьому у рефрактерних хворих активн1сть останньо! п) двшцувалась б!льгае, як у 3 рази, аден!латциклаэи - на 25%, в той час як у чутливих до ААП пац!енг1в ступ1нь активноет! в обидвох фермент!в Оула . одкаковою: Пошкодження гл1кокал1ксу, ,зм1ни активноет! вторинних мессенджер1в лежать в основ! п1двищення чутливост1 тромбоцит!в до патолог!чнихвплив!в 1 в той же час до зниження терапевтичних ефект1в.
Проведен! досл!ження дозволили проотежити у хворих з пароксизмами ТА на системно-органно-мембранному р1вн1 посл1довний ланцюг структурно-функц1ональних эм!н,як1 сприяють розвйтку резистентност1 до ААП 1 виникненню у них ПИ,як двох взаемно эв'язаних явищ.розвиток я'ких можливий у кожнОго хворого (мал.1).
Зм1на нейро-гуморальних механ!эм!в регуляцШ 1 .диефункщя ВНС через зб1льшену 1нкрец1ю катехолам1н1в,викликаючи спазм кор'онарних артер!й,тобто 1шем1ю;або без нього,пригн1чуе АОС кл1тин 1 ■ активу® ПОЛ.Все це порушуе структурно-функцЮнальну организация,- мембран 1 руйнуе л1п1дний 61 шар кл!тинних мембран кард1ом1оцит!в,гм1нюе метаболизм м1окарду. Порушуеться робота 1онних насос1в, .при,гн1чуються кл!тинн! ферменти,зм!нюеться електрол1тний гомеостаз. В середин!
8м1ни нейро-гумо- |—>| ральних Механ1ам1вН—1
регуляцП 8 1 -^-г__,-л -
Дисфункц1я вегетативноI (•■ системи
Активац1я ПОЛ
¡Пригшчення АОСУ £___—Л
Г1П0КС1Я
II III
-■> А Т Г Г
-Л 1 I
Зм1ни структурно-функщо-нально! орган1зацII мембран 1
Пригн1чення 1онних насос 1в ( К+,Иа+ , Са2+ -АТФ-ав)
-1—--
г
Т ■ 1--,1. __
Актйвац1я фоефол1паз
I
т
1
' г
-Т1
Зб1льшення прони-кливост1 мембран, антигенем!я. • -11. |---
—т •» * -
Порушення електро-л1тного гомеостазу | (надлишок Ыа+ ,Са++ Н в кл!тин1,деф1цит К+)|
8 Електрична' 1 |Н~ I метабол1чна ¡| 1' дестаб1л1зац1я | I кард!ом1оцит1в
1--л
Накопичекня аритмогенних . ' продукт1в деградацН фосфол1п!д1в (В1льн1 жирн! кислота ,л1зофосфод1пI |ди 1 1х П0Х1ДН1)
-и в-
|Ауто1мун18ац1я, Ц1К, |специф1чн1 антит1ла, Н1пригн1чення Цсистеми комплементу
II.......•„ , . ,_
1Г—-1-:-Ч
|Эм1на функцЮнальногоЦ ..¡стану 1 властивостей I ■»II паверхн1 кл1тинних | Н мембран . | и_;—____л
г-
-И
Зм1на процес1в рецепцП кл1тин
"И
и-
Иал.1.Схема патогенеау розвитку рефрактерност1 хворих тах1аритм!ями до медикаментозного л1кування.'
кл1тини накопичуеться Ма+, Са"+, Н»-,нееетериф]кован1 жирн1 кисло-ти,л1зофосфогл1цериди,наступав деф1цит К+.Все це приводить до елект-рично! 1 метабол1чно1 дестаб1л1зац11 кард1ом1оцит1в.
Паралельно з вищеопйсаними зм1нами в!дбуваються зсуви в 1мунно-му статус1.По-перше,п1д впливом зм1нено1 ВНС,дисбалансу гормональноI регуляцП, не без пригн1чуючо1 д11 ГОЛ на Т-кл1тинний 1мун1тет, в1дбувазться активац1я гуморально] ланки 1мунно1 в1дпов1д|.По-дру-ге,проходить ауто1мун1зац1я п1д впливом зм1нено! структури кл1тинних мембран, уТворшться АКА до здорового 1 видозм1неного м1окарду.Навко-ло кл1тин циркулюють 1мунн1 комплекси,як1 "екранують" мембрани 1 зм1нюють в свою чергу властивост1 поверхн1 клИинних мембран, пронеси регуляцП кл1тин.
3 допомогою вивчення 1нформативно1 Щнност1 досл1джуваних по-казник1в розроблен1 критер!Г д1агностики рефрактерност1 ТА,як1 можна рекомендувати для раннього ровп1знавання резистентност1 хворих до ААП (табл.З).З ус!х показник1в для д1агностики медикаментоано! ре-зистентност1 найб1лыи 1нформативними е б1ох1м1чн1 (активн1сть Са2+-АТФ-ази,сп1вв1дношення м1ж системою ПОЛ-АОС та двома основними складовими л1п1дного б!шару мембрани,- холестерин/фосфол1п1ди).Дуже ниэька 1нформативн1сть для д1агностики резистентност1 ТА у в!ку хворих,вм!сту !муноглобул1н1в 1 комплементарно 1 активност! сироватки.
Для експрес-д1агностики резистентност1 до ААП виведен! формули, зИдно яких за-розрахункамй можна одержати -1нформац1ю.Найб1льш точною вважаемо формулу 1, яка визначае залежн1сть розвитку рефрактерное^ в1д активност1 Са2+-АТФ-ази,каталаэи в сироватЩ кров1 1 вели-чини молярного коеф1ц1ента холестерин/фосфол1п1ди в мембранах тромбоцита. • . '
Я - 4,18 - 13.8*Са2+-АТФ-аза + 0.23*ДК+ 5.6* . - (1)
*(холестерин/фосфол1п1ди);
- 32 -
де И - рефрактерн1стъ хворих ТА до ААП.
При в1деутност1 мождивост! визначати 61ох1м1чн1 критерП рекомендована формула 2,яка характеривуе ступень резистентност1 ТА в1д величини ФВ ЛШ при ЕхоНГ.1 в!дношення ОТк одержаного до ОТк повинного в X. '• ' . ,
• I? - 0.031 *(0Тк одержаний / ОТк повинний)*100% - 0.04*ФВ ЛШ (2) Можливе визначення рефрактерност1 за к1лькостю ЩК (формула 3) Я = 0.50 + 0.01*Ц1К (3)
й > 1 е критер!ем рефракгерност1 ТА 1 стуШнь II прямо про-порц)йний з01льшенню коеф1ц!ента.
Табл.3. '
1нформатИвн1сть вих1дних показник1в для д!агностики рефрактерност! хворих ТА до л!кування ААП.
г-
1 N
I п/п
1 1-I 2.
» 3.
I -4.
II ,5. II е. II V.
10.
АктивнЮть Са++ - АТФ-ази
Концентрац1я ДК сироватки
АктйвнЮть каталази
Коеф1ц1ент холестерин/фосфолШди
ОТк одержаний/ОТк повинний *100%
Вм1ст ДК тромбоцит1в
Загальна ФВ ЛШ ■
К1льк1сть АКА до здорового М1окарду
В1дносна к1льк1сть Т-л1мфоцит!в
Тсн макс, правого шлуночка
1-——-;-и
1нформативн1сть| (б!т*0.001) 1
4321 3796 2976 2617 2584 2492 2321 2035 2000 1857
Проведен! досл!дження допомогли вианачити деф!н!ц!ю рефрактер
Носг1 хворих до л1кувашш ААП 1 прочрптмогешюст1 вIд терянП ними.
IIIд рефрактерн1сто хворих ТА до медшгаментояно! терапП ел!д розум!ти такий стан оргаШвму, при якому в релультат1 ом I пених взаемов1дносип м1ж вегетативною й гуморальной регуляц1ею д1яльност1 серця 1/або 1нишх причин (1шем1я,г1покс1я) порушуетъся структурна орган1зац1я мембран,активуеться гуморальна ланка 1мун1тету,в зв'язку з чим в1дбуваеться втрата чутливост! рецептор1в до препарат!в 1/або розвиток непдекпатних реакц!й у риг.пяд) ПЕ на вживания ААП.
Н<?обх1дно ровр1аняти рефрактерн1сть абоолютну 1 в1д)юену, ж-р-винну 1 вторинну. Абсолютна рефрактерн1еть -це стан,коли ТА не п1ддаеться медикаментозн1й терап'11 неаалежно в1д препарат1в та !х доз в1д початку л1кування. Вспоена рефрактерн!сть - це стан ор-ган!зму, коли в1дсутн!сть тератвтчного ефекту зв'язана з тимчасо-вою 8м1ною чутливост1 до ААП. Первюша рефрактерн1сть пов'явана з резистентнЮтю хворого до конкретного препарату без попередньо! те-рапП ним. Вторгаша рефрактерн 1 сть розвиюеться. у хворих при трива-лому л1куванн1 медикаментознимй середниками.
П1д проаритмогеиними ефектами ААП розум1ють стан м1окарду,який веде до виникнення ЕПМ,до аритмогенноет1 мЮкарду гид внливом ААП.Це стан серцевого м'яэу або ПСС,- здатний на найменший подраэник в1дреа-гувати виникненням пароксизму ново! 1/або уже характерно! для хворого гемодинам!чно нестаб1льно1 ТА,або- зб1лынити частоту виникнення ТА 1/або тривал1сть пароксизм 1 в Юнуючо! (в 2-3 рази).
Враховуючи мультифактор1альн!сть патогенетичних механ1эм'1в роз-витку рефрактерност1 хворих ТА до ААП 1 Гх проаритмогенних ефект1в, вид1лен! дв1 основн1 групп фактор1в, !х провокуючих - кард1альна 1 екстракард1альна.
I. Кард1алыи фактори : . - морфолопчн! й г1столог1чн1 зм1ни мЮкйрду (вогнище кард1ооклёрозу
1 м1окард1одиетрофП, аритмогенна диспдаа1я м1окарду, функц1онуюч1 додатков1 шляхи проведения,пррлабування морального клапану,г1-пертрофи м1окарду а II первопричинами,вади сердя,кард 1 ом 1опат11);
- 1шем1я мЮкарду;'-
- дисфунктя м!окарду ('г1подинам1я,диск1неа1я шлуночк1в, порушення внутр!шньосерцево1:гемодинам1ки,эб1льшення об'ем!в шлуночк1в);
- порушення електроф1з1олог1чних особливостей мЮкарду;
- порушення структурно-функц1ональних параметра кард1ом1оцит!в 1 1х рецептор1в (к!лькосг1 фосфол1п1д!в в мембранах,зм1 на ферментатив- . но! системи кл1тин,енергетичногр вабеэпечення кард1ом1оцит!в, вну-тр!шньокл1тинного розпод1лу 1он1в).
II. Екстракард1альн1 фактори :
- порушення вегетативного стану й нейрогуморально! регуляцп серия; ■
- порушення 1 мунноI системи, 1ндукд1я аутошунних процес!в до . мЮкарду;
- порушення електрол1тного обм!ну в кд1тинак;
- г1пске!я;
- прийом ААП, серцевих гл!коаид1в. •
Комб1нований вплив одного кард1ального 1 дек!лькох екстра-кард!альних факторов або навпаки можуть бути причиною розвитку арит-могенност! у пац!ент)в з ТА п1д впливом прийнятого ААП. Ц1 ж причини можуть поПршувати переб1г уже 1снуючо1 у хворого ТА 1 сприяти виник-ненню реэистентност! до ран1ше ефёктивного ААП.
Шляхи подолання рефрактерност! хворкк тах1аритм1ями до медика* ментозного л!кування. Виходячи в патогенетичних механ18м!в розвитку рефрактерност) залрапонован1 методи подолання резистентносП хворих до ААП 1 в1дновлення втрачено! рецепторами чутливост! з допомогою ЛОК, УФОК, гемосорбц! Гна фон! монотерапИ одним з ААП 1 комб!нова-
кого вживатш протиаритм1чних эяеоГЧв.
Проведена спроба подолнти рефрактерШсть до ДЛИ у Г17 пац.1ент1п: комб1нац1ями ААП у 131 хворого, а допомогою УФОК - у Г£ хворих, ЛОК - у 30 пац1рнт1в 1 гемосорбц1еп - у 4 хворих.
В Щлому "добра" ефективШсть лиявлена у 16% хворих,"зядоИль-на" - у 35%, "м1н1мальна" - у 40% паЩентШ 1 нерадов!льна - у 9%.3 добрими 1 задоШльшши результатами вигшеано 79.9% хворих Шелл ЛОЛ, 49.9% Шеля УФОК 1 43.1% Шелл комОНюваного вживания ЛАП.
При л1куванн1 комб1нац1пми ААП 131 хворого повну антиарнтм1чну ефективШсть в Означали у 11%, ."задов1льну" - у 32%, м1 Шмальну - у 47% 1 "незадов 1 льну" - у 10% хворих.Кр1м того,при .шкуванш виявлено у 17 обстежених (12.9%) ПВ. Гз вжитшшх комб1нац1й ААП за слоен, ефективШстю для л1кування вс!х вид!в пароксизм1в. 1 м1Шмалыюю к1льк1стю ПЕ видКяялось поедаання кордарош ритмллен + обз1дан. По-вий препарат нропафенон виявляв свою ефективШсть у 08% випадк1в пароксизм! в ШТ. .
За даними ХМ з допомогою комб!нац1й ЛАП эменшувалась ЕПМ шлуно-чк1в (я 3517+741 до 1204+Н55 рп1аод(в шлуночкових екстрас!стол за до-бу,р<0.01).При цьому в Означалась тендрнц!я до зростання порогового навантаження 1 частота серцевих скорочень при велоергометричШй проб1.
Незважаючи на !снуючу думку, про негативний 1нотролний вплив АЛП.не установлено достов1рних зм1н ФВ обох шлуночк1в в М1жприступ-ному перЮД! п1д впливом комб1нац!й ААП. Навпаки, швидк!сть скоро-чення циркуляторних волокон ЛШ'зб1лыпилась ' до 0.9Ц0.04 мс' проти 0.7G+0.04 мс до л1ку£ання (р<0.05).' Тим не менше у пац!ент1в з не-високим ударним об'емом Ш1 з ТА на фон1 'кардиосклерозу проявляйся невисокий антиаритм1чний ефект комб1нац11 ААП.
ЗмИгою величини кард!оциклу 1 звуженням комплексу- QFS, зб!ль-шенням ЕРП АВз'еднання 1 порушенням 'проШдност! по додаткових
проЫдиих шляхах можуть бути пояснен! позитивЩ впливи комб!нац1Я ААП на переб1г пароксизмальних РТА.. Тим не менще,. у пац1ент1в, як1 проявили ПЕ в1д ААП,встановлен1 вб1льшення 1нтервалу (}Т 1 ЦТк та тенденц1я до эменшеыня ЕРП додаткових шлях1в проведения." Кр 1м того, доведено, що невисока ефективШсть ААП у частини хворих РТА пов'яэа-на з дисфункщею синусового вуала.
В механ1эмах ' подолання рефрактерност1 ТА до л1кування комб1нац1ями ААП в1д!грав мембраностабшэукшй ефект. Так, п1сля Л1кування ААП майже нормал1эувався процес ПОЛ в кров1 й кл!тинник мембранах, ' але не ам1нилаоь структура лЩ1Дного б!шару мембран, що в1дображаеться на електрол1тному гомеостаз1,Кр1м того.суттево не зм!нювались гюкааники порушеного 1муиного статусу. ;
При л1куванн1 комб1нац!яш ААП в1даначене достов1рне аниження активност1 фосфод1естерази,тенденц!я до нормал1аац11 ультраструктури 1 реактивност1 тромбоцит)в.Але к!льк1сний анал1в тромбоцитограм св!-дчить про вб1льшення к!лькост1 дегранульованих форм кров'яних пластинок. .
В результат! проведених доел!джень виявлено у 43% хворих високу ефективнЮть л1кування комб!нац1ями двох 1 б!льше ААП у випадках ви-никнення медикаментозно! рефрактерном! до одного 8 них.що дозволяв,кр1м того, вменшити дову вживаних препарат 1 в, збиьшуе протиарит-м1чний,ефект.
ВраХовуючи в1дсутн1сть впливу комб1нац!й ААП на нормал1зац1ю структурно-функцЮнальних параметр1в мембрани.проведене досл1дження впливу ААП в комб1нац!1 з ессенц!але як природним мембраностабШза-тором - донатором роачинних фракц!й фосфал!п1д!в.
Пор1внювали дв! р!вноц1нн1 ва д1агноаами,видами аритм!й групи хворих на РТА по 22 особи, одна в яких одержувала ессенц!але.В результат! досл1даення у хворих, як! приймали ессенц!але, установлен!
б1льш суттев1 зм!ни фракЩй фосфол1л!д)в (эб1льшеннл на 37% в1д вих1дного р!вня 1 на 16% в1д початку прийому препарату, р<0.05),що нормалIзувало к!льк1еть холестерину 1 еп1вв1днош^ння хол^сте-рин/фосфол1п1ди л1п1дного 01 шару мембран. Не дозволило пот<?мц1мьати мембраностаб!л1вуючий ефект ААП 1 зменгаити к1.льк!сть хворих з ПК.
3 метою всеб1чно1 оцИши впливу ауто1нфуз1й УФОК на переб1г РТА проведене спостереження за хворими.На фон1 л1кування одним 1з п1д1браних мало ефективних ААП через 5-7 дн1в в1д початку терапп починали перший сеанс УФОК. При л1куванн1 ятрогеиних ускладнень, алерПчних реакц1й, ПВ не виявили. Повний антиаритм!чний ефект вста-новлений у 9.6% хворих,"задов1льний" - у 40.3%,"м1н1малышй" - у 42.3% 1 в1дсутн1сть його - у 7.6% хворих.При цьому виявлена ниаька коррелятивна залежн!сть м1ж ефективн1стю л1куванпя I в1ком хворих та тривал)стю аритм1й. Л1кування УФОК б1льга ефективне у хворих старшого в1ку, (п1.сля 45 рок1в) при аритмичному анамнез 1 до 5 рок1в.
0ц1нка одержаних даних кл1н1чного спостереження та результат 1 в ХМ дозволяв зробити висновок про зменшення ЕНМ шлуночк1в та подраз-ливосП передсердь п1д впливом ■ УФОК (к!льк1сть надшлуночкових екстрасистол на добу зменшилася в пор1внянн1 з вих1дшши даними на 76%, р<0.05, шлуночкових - на 70%, р<0.01). При цьому у 12 пац1ент1в п1д час проби з ф1зичним навантаженням провокувались лише корртк1 пароксизми ТА.Порогова частота серцевих скорочень. зб!льшувалась• на 8% (р<0.05),подв1йний добуток - на 11% (р<0.05).,що св1дчить про ге-модинам1чний ефект УФОК. \
Особливо вираженйй вплив мае УФОК на внутр1шньосерцеву гемоди-нам!ку ПШ.При цьому достов1рно покрашувалась эагальна 1, р'егЮнарна скоротлив 1 сть. мюкарду (р<0.05),СНШСВ (р<0.01),насосна Функц1я ГШ] (р<0.01) ,а. також показники д1астол1чно! функцИ ПШ - швидкЮть на-повнення та час досягнення максимально! швидкост! наповнегшя 1 фаза
нашьненя 1/3 д1асто.ли ГШ.Очевидно,променева енерг1я УФО, переходячи в П б)олог1чний вид 1 сприятливо впливаючи на орган1ам, в1ддае кванти енергП в першу черру правому передсердю 1 ГШ1.
Вивчення впливу УЮК на вегетативну регуляц1ю д1яльност1 серця хворих на РТА показало вм'щу И у 25% хво'рих.Ознаки амфотонП Шелл л1кування були лише у 10%,парасимпатична недостатнПсть - у 38%.Нор-мал1вувався вм!ст корт!ьолу в кров1,ш,о покращувало саморегуляц1ю, попереджувало активацИо ПОЛ.
П1д впливом УФОК зменшувалася 1нтенсивн1сть ПОЛ в основному всередин! кл1тини (на 27%,р<0.05),п1двшцувалася активн1сть каталази на 39% (р<0.001),глютат1онредукгаэи на 32% (р<0.05),В1дбувалася стабШвац1я кл1тинних мембран - нормал1аувались взаемов1дносини м!ж складовими частинами л1п!дного б1шару цитолеми.Це п!дтвержувалось результатами електронном1кроскоп1чного обстеження еритроцит1в: пок-ращання м1кров'язкост1 юитинних мембран,Шдсилення 1х проникли-вост1, ам1ни поверхневого натягу та заряду еритроцит1в.П1сля сеанс1в УФОК не виявлено деструктивних форм еритроцит1в та формування "мо-нетних" стовпчик1в,!До зв'язано 31 вменшенням к1лькост1 внутр1шньо-кл1тинного кальц1ю. В сироватц! зб1льшилась к1льк1сть 1он1аовано! фракцИ кальц1ю (р<0.01).нормалЮувався натр1евий гомеостаз.
Поск1льки п1д впливом У'ЮК суттево не змНшвалися показники електроф1зюлог1чного досл1дження,сл1д вважати.що ефективн1сть проведено I .терап 11 пов'язана а1 зм1ною чутливост! кл1тинних рецептор1в до сприймання ААП.Це тдтверкуеться результатами досл1дження 1мунно-го статусу.
УЗОК одинаково нормал1зуюче впливае на обидв1 ланки 1мун1тету : зб1льшуеться абсолютна 1 в^носна к1льк1сть Т-л1мфоцит1в,активуються 1х прол1феративн1 в1дпов1д1,достов1рно зменшуеться к1льсть В-л1мфо-. цит1в,АКА як ва рахунок 1х моб1л1зац11 в комплекси,так 1 в резуль-
тат1 ем tu в ix утворенн!, эментуетьея к1л*к)сть Ц1К ч1 8б1лмп»штм 1х розм1р1в.
УФОК частково н1велюе апьтератишй зм1.ии ультраструктур» 1 мор-фофункц1ональний нол1морф1эм форменних рлементШ: гПдпищуетк'Я електронна ш,!льн!сть 1 середн!й вм)ст ал!/}«--гранул, р1дте зустррт--ються г1перосм1оф1льи1 форми. Зроитае доля тромбоцит!* в bJ^hocho мало ям!неким гл1кокалIkcom, да,о сприят.ито тшлирп« на \к ре>ак-т11вн1сть. JIüfMiнесцентном1кроско;1 iчно щденяччвтмя им<--н1в*»ння киь-кост! актйгюваних форм', як1 появляться при контакт! нрФ1к<;орчнпх тромбоцит 1 в з чужеродною поверхнею. Дан! ел^ктроннч!. ■ м!крогкоп1! св!дчать про асув сп)вв)дношелня м1ж неактивованими, етимульояаними 1 дегранульованими пластинками в б1к перших. Але при цьому не зм^н-шуеться к1льк1сть в!лм-ю циркулшючих !муш(их iwMii.iieif.clB, основ ну долю яких складають зворотньо агрегонаШ елементи. Покращувтьия структура гл1 кокал 1ксу тромбоцит1в як одна !з ёклпдових мехатзмт внливу УФЖ на кл!тину, зменшуеться ЮлькЛсть "екранопапих" тромбоциПв.
ЛРсування ЛОК в поеднанШ з моиотераШею одним в ААП проводили 30 хворим на РТА. ЕфективШсть л1кувания-висока - з "добрим" i "m-дов1льним" ефектом виписан! 79.9% хворих, з "м!н!малмшм" -12.2%,в1дсутн!сть ефекту в1д л1кування у 6.6% пац1епт!в. Так само, пк i при л1куванн1 УФОК, поб!чнйх ефект1 в, "феномену загострення", ПЕ не виявили.Ефективн1сть л!куваннЯ'пзц1ент1в з' ЛОК заложат -Bl/t в1ку хворих (аб1лъшувалася пЮля 40 рок 1 в, г-0.,52, р<0.05) 1 трипа-лост 1 аритм! I - 01дыпе 5 рок1в, на в!дм1иу В1д результат!в ЙШ, де ефективнЮть вища при'аритм1чному анамнез 1 до- 5 poitls.
Уже на другий день п)еля сеансу ЛОК гирокеизми не яГдноилмэа-лись у хворих при ш.оденних приступах ТА або И 6«jwp*mro-p*»i.n-дивуючому лереб!гу до ■ цеюго. В ц(лпму ЛОК в по^днанн! ЛАП стаб!л!зувало . синусовий ритм у ггч хборих, эм^ншуланп' к! лькР.'Ть
приступ 1 в ТА ще у 18 хворих, добова дова ААП при цъому була анижена на 50-70% у 34% пац1ент1в.
Зг1дио даних ХМ сут'тево аме'ншилаеь подраалив!сть м!окарду пе-редсердь та ЕНМ илуночк1в. К1льк1сть надшлуночкових екстрасЮтол аменшилась на 88% (р<0.0б),шлуночкових - на 70% (р>0.05). Беапосе-редШй контакт опром1нено1 квантами св1тла кров1 в першу чергу а правим передсердям б1дьше впливае на мЮкард передсердь, н1ж щлу-
НОЧК1В.
При оц1нюванн1 ВНС у пац]ент1в РТА п1сля ЛОК в1даначали у 79% обстежуваних нормал1аац1ю II стану. Пом1тно аменшувався тонус симпатичного в1дд1лу ВНСчастота серцевих скорочень на висот1 наванта-ження аменшувалась а 147+2.8 до 130+8.4 аа хвилину (р<0.05),аб1льшу-валась тривалЮть нард1оциклу на 8% (р<0.05).На це вкааувала вменше-на екскрец1я адренал1ну в пор1внянн1 в вих1дними даними (р<0.05).
При проведеши велоергометрично! проби встановлено аменшення ЕНМ - корогкЛ проб1жки ТА провокувались у 8 пац1ент!в.Кр1м того.се-редня частота серцевих скорочень на висот1 навантаження вб1льшува-лась на 8% (р<0.05) ,В1дсутн1сть приросту поденного добутку п!сля л1кування ЛОК св1дчить про збиьшення впливу його не через гемоди-нам1чн1, а метабшичн! ем1ни в м1окард1 .Це Шдтверджуеться результатами ЕхоКГ.В1льш чутливий метод - РНВГ- доаволяе аробити висновок,ш,о ЛОК проявляв модулюючий вшшв на функц1ональн1 параметр« гемоди-нам!ки обох шлуночк1в. На 36-38% 8б1л'ьшуеться 1х насосна функЩя (р< 0.01).Особливо п1д впливом ЛОК покрашуеться структура ПШ. Так,эб1ль--шуеться максимальна швидкють наловнення Ш 1 в1дпов1дно зменшуеться час, ва який вона досягаеться,нормал1эуеться наповнення 1/3 достели. Очевидно, як 1 УФОК,ЛОК мае сильн1ший вплив на прав1 в1дд1ли серця.
Анал1в електроф1а1олог1чних" покааник!в ПСО при л!куванн1 ЛОК св!дчить про аменшення подовженого ОТ.покращання функц)I синусового
вуала (час синоатр1ального проведения пб1лыиу<=т|.ея, р осиимтму у хворих а пароксизмами мигМния передсердь, 0.0Г>),вiлрнччя«»тг .еп тендеиц1я до зменшення точки Венкебаха ! ЕП1 АВэ'еднгишя. Спршмжо-ван1 пароксиэми у 5 пац)ент)в булн несгЫкими 1 спонтанно в!днппли-вались,а них у 3 хворих вони ошикали при кригпчШй величин 1 стиму-ляцИ.Цикл тах1кард11 зб!лыпупався до 300-330 мс, 1 нтервэл VA у хворих з синдромом преекситаЩ1 - до 125+9 мс (р<0.05).Отже.ЛОК разом з ААП покршцуе стан ПСС. Це можливе длома шляхами - антиаритм1чною д1ею ЛОК 1 в1дновленням втрачено1 чутливост1 до ААП.Обидва ефекти вдНЧенюються через вплив ЛОК на кл!тинн! мембрани. .
Лормал 1 эуючий вплив ЛОК на лроцеси ПОЛ i активнють АОО rmIhm« структуру л1п1дного б1шару (а.пе не ¡юрмал1 вуе), н01льшуючи лм!ст в ньому фосфол!н1д!в на 19% (р<0.0б),а значить, зм!м.«? в'язШсть мембран.Все це покращуе електричну стаб1льн!сть цитолем, адже нор-мал1зуеться функц!я Iohhüx nacocin. Так,активаIcTh Са2+-АТФ-аэи-зб1льшилась на "0% (р<0.001),що нормал1зувало вм)ст )он1зопнно1 фракц!I калыд)ю (р<0.01), зросла активна екструз1я .Na+ з кл1тин.
Анал1я стану !мунно! системи у хворих РТА Шелл ЛОК сШдчить.що в процес! л1кувагшя в!дбуваються характер»! ям)ни: р.меншуетъея Т-кл1 тинний дефицит 1 в!дновлюеться IX функц1ональна актишИсть, noMlTHo' нормал1зуються показники гуморалыю! в1дпов1дг 1мувно! системи при в1дсутност! эм!н 1муног.юбул1н1в, зменшуеться к1льк!сть Ц2К, як i з01льиуються в об'ем! 1 виво'дяться з кров'яного русла, зменшуеться к1льк)сть АКА - до видозШкёного мЮкзрду в 2 рази (р<0.05), в 3.6 раэи*- до здорового м1окарду (р<0.001).Це сп1дчить про зменшення к1лькост1 "екрануючих" рецептор» кл1тшших мембран конгломерат1в. '
Моб1л1зуючи захисШ сили 1мунно1 системи 1 нормал!ауючи структуру мембран,ЛОК в!дновлюе морфолог!» цитолеми 1 Шдвшцуо чутлив1сть
або в1дновлюе втрачену толерантШсть до ААП, що л1дтвержукться результатами «лектронно-м)кроскоп1чного-г1стох1мIчного доел 1дження. Хочы, як ев!дчать результата люмШесцентно! м!кросколП, опром1нення гел1й-неоновим лазером"ЗД1йснювало певний эбуджуючий ефект,1 ' вб1ль-шувалась при цьому к1лък!сть зворотньоактивованих тромбоцит1в, але разом а тим в Означалась тенденц1я до вменшення числа незворотньоак-тивованих кл1тин. Зменшйлася в 2 рази кишеть "екранованих" тромбоцитов, в 1.6 разу число пластинок э грубими деструктивними зм1нами в гл!кокал!ке1, зросла доля тромбоцит 1 в з в1дносно малозм1неним гл1 кокал 1ксом. В!дзначапася тенденц1я до иормал18ац11 йктивност'1 фосфод!естерази, достов1рно зменшйлася активн1сть моноам!нооксидази.
.Отже, лазерне випром1кювання зд1снюе сильний багатокомпонентний патогенетично оОгрунтований вплив на орган1зм хворих в РТА,п1двищую-чи чутлив1сть пац1ент1в до медикаментозних середник1в 1 зменшуючи 1х ПЕ.проявляючи при цьому антиаритм1чну д1ю.
Анал1зувалась ефективн1сть ЛОК в . комб1нац11 8 кордароном в м1жприступному перюд! для' покращання куп1рування' новока!нам1дом рефрактерних пароксизм!в мигт1ння передсердь,вменшення доаи ново-ка!нам1ду в майбутньому у 88 хворих.Куп1рування пароксизм!в ново-ка!нам1дом було неефективним у 69 хворих,в эв'язку з чим 1м призна-чено протягом тижня кордарон в доз!' 600 мг/добу.Останн1й теж не проявляв .превентивно! дП,п1сля чого патентам проводили ЛОК ,яке привело до-'етчйко! стабШаац! I ритму протягом 3 м!сяц1в.При цьому пароксизм« були в1дсутн1 у 75% хворих,у решти виникали р!дк1 приступи до одного разу на м!сяць, нетривал1 1 легк1. ЛОК Шдвищуе протиа-ритм!чний ефект новока!нам1ду 1 кордарону.що дозволяв запоб1гти в вначнШ м1р1 поб!чним впливам.ПЕ за рахунок зменшення доаи 1 мембра-ностабШэуючих вплив1в. '
- • г
ЛОК сприяе стаб!л1эац!1 синусового ритму у хворих з пароксизма-
ми тр1нот1ння нередеердь (р^фрчктерикх до ЛЛП, Шсдя'його Мдношття а догюмогою череэстравох) дно.1 електростимуляц! 1 лIлого ш-|и»дстдп на фоШ кордарону або ритм1лену иротягом 6 м1еяц1в I 01 л мне я прт'юмом невеликих лревентивних доз ААП (1/3 - 1/5 доОово! дови) або без них.
Виявлена нивька активШеть ДОС у хворих на РТА,я тнкоя негативна д1я на ic.nlтиши мембран» сиглентного кисши, який утво|чнвтюч щ>н сеансах ЛОК.можуть бути скореготШ з допомогою Шд'еднапнн до л!ку-вання-. ЛОК природного аитиоксиданта - токоферолу.Лчнам1чие епоет^ро-жеиня виявило, що у хворих РТА деф!цит активное? I ДОС ШдпоШднв р1вню л1иопероксидац11. Шсля ЛОК в)даначали тенденции до Шдшпцення активяост! ДОС, що не л1кв!дувало деиомиенсац1I антирадикального ва-хисту. Шд'еднання токоферолу в. комплекс лпсування сприяло эниженню вм)сту ДК в мембранах тромбоцитов до нормального }>1иня ) компенсацП оп1вв1дношення А0С-1Ш.0гл«,лри дуже пригнIменIй.активно«* 1 ДОС! у хворих РТА принначення токоферолу норяд з ЛОК ещнмтиме етабШаоцп процес1в ПОЛ, покращаш-ш. клНчшюго обм1ну,в зв'язку в чим Шдви-щуеться чутлив1сть до ААП.
Кл1Шчна ефекти'вШоть двократно! гемоеорб'цП з настуивими при-йомами ААП 1 ЛОК винчена у 4 хворих. Сама гемосорбц1я не впликикч на кл1н1чнйй иереб1г аритм1й,у 2 хворих на фон1 нризначених АДП проявилось ПЕ у вигляд! шлуночкових тах1кард1й. Як 1 до лЖувашш,у хворих дом1нувала парасимпатична недостатн)сть,не зм1нилась нейрогуморалыи регуляц1я 1 гемодинам1ка обох ш.иуночк1в.1 лише призначення Шсля ге-мосорбцП ЛОК зм1нювало Ш показники.Приеднання ЛОК до гемосорбцП зменшувало к1льк1сть вид1 люваного адренал!нУ' (р'О.ОГЗ).Вегетатинний покааник ритму зб1лыиувався до 1.02+0.005 мс, пароксв&ми ТА но в1дновлювалиоь при в1дм1н1 ААП у одного патента протягом 2 тижШв.у 3 - приступи не виникали на фон1 ЛАП в половинн1й доа!.Змепшилооь в 10 раз1в к1.льк1сть надшлуночкових екстрасистол Гр-0.001), на 50?
KlJlLKlC'i'i, UUtyHO'iKüblU.
Лишь п!сля ЛОК иормалi аукалась актищПсть Са2»-АТФ-ави 1 фермент 1 в А00, KtjibKici'b ДК сироватки 1 -фосфолЩЩв юитинних мембран.
. Гймооо|16Щя- оама но соб| вм1нк>вава пише покааники 1мунно1 систем« - змсншувалаеь п'}двиш,ёна функц1опальна актиьн!сть Б-сиетемн 1мун1тету 1 класичного шляху актиьацИ комплементу, к!льк!сть Ц1К 1 •Йш'оцитарца актмыНсть л!мфоцит1в,що суттево впливало на к1льк!сть АКА (р<:0.05).
ПоокШки гЛсля гемоеорбцП чутливЮть до ААП у хворих на РТА не в 1дновливалась 1 виникали НЕ, ми обмежились невеликою к1льк1стю• пац1ент1в 1 аробнли виеновок.що гемосорбц1я Шдвищуе сприйняття кров! до валив) в лааера I може служити допом1жним методом ' при ниашШ ефективност! ЛОК.
ЩюведеШ досл!дження сЫдчать.що шляхом впливу на одну (як ге-моеор0ц1я) або к1лька ■ (як У<ЮК, ' ЛОК чи комб1нац1я к!лькох ААП а мембраностаб1л18аторами) ланок в патогенез 1 рефрактерност1 можна до-битися результат^, п1дсумком яких буде нормал1аац1я структури функц1й клН'инних мембран 1 1х рецептор 1 в.При приведенн! пор1вню-вально! оЩнки ефекгивност! метод1в,запропонованих для подолання рефрактерноет1 до ААП хворих ТА, видно,що ЛОК волод1е найкращою здатнютю впливати на б1льшють патогенетичних механ1эм!в резистентности до л1кувашш у пац)ент1в старших 40 рок1в з тривал1стю аритмП б1лыде .5 -рок1в, а дисфункц1ею синусового вуала при надшлуночкових |гах1аритм1ях 1 НШТ,при порушенн1 с1стол1чно1 функцП шлуночк!в,по-довженн1 1нтервалу QT, 1ндукц!ях ТА та електрол!тних вм!нах всере-дин! к"1тин, порушеннях 1мункого статусу.
Як галях подолання рефрактерност! хворих на ТА до медикаментоэ-но! терапП ауто1нфуаП УФОК проявляють свою високу активн1сть у хворих з ТА тривал!стю до Б рок!в al ам1нами вих!дно! ЕКГ (розширен-
ня комплексу Qf-JS) 1 невцескими (мса^ншсуми пктитючт! Л''*'..Ни1 и-р" • вяжа mit игаих параметра лотлыМгае щтня'тп »"К, Шж у-мс,
Методи kbmhtoroI терян! 1 ^«HTnüinml при т.-л-хпмнщ i»-«l!|<ii'r-ч'• пост! надшлуночкових ТА,н1ж тяуиочконих,«»; ж>»'я;>чн« >? мояу.пм^ишп впливами квант!в св1тла на гемодинямI«су,im« irmin-.n Н«ч';,р«г»|нтипцу й нейрот'уморальну регуляШю та 1х аитнпрптм!чпу д|п. м'-мнрм ■ ностабЩзуючий ефект. При шлуиочкопих яритм)лх дошлы) lm>? мил»-ристовувати комб! нац11 АЛП э есг-етИале.
У пипадках неможливого л1кумания методами квмнтопп! ra«mi*ml J (фо'Госенсиб1л1аяц)я й алерг1я, -.затрудненна доступ до судии) для ,«1ку-пання хворих а РТА аалишаеться ютмШновадя' -тецаШ.я к1лькох ЛАП (найкраце кордарон + ритмилен +• обкидан) в - 1/3 добових дпв р иоеднанш а донаторами фосфол)л1д1в (ееееш.ияж») або антипкгидяштэмп (токоферол). ; .
В И С 11 о в н и
1.У'роэвитку рефрактерное?1 хворих т.чх1эрп'гм1ямн до медикамен-товно! терапП важливу. роль в)д1 граять -гюруигиня етруктур-но-функЩонялмю! характеристики кл1тинн»1Х м-пГ-ряп, як1 поляг'им'п. в .чм^нж^ниост! вм1оту '1«оо1»>дJпIдIti I fMlirl MlKi'-m'Hi'C.rt'Tl цит»л»ми,
фуНКЦП КЛ1ТННШ1Х 'фнрМнНТГВ та 1онмих НЯСОС.Чв 1'ИД
ет1ологП вахтюрювання. .
Й.'Виявлена доотов1рна яаяетиПеть актиппогт». СаГ.»-Ш-я£н ?риг-роцит1в.1 к1льк.пст1 'д1енових кон'югат1в' троиг.оци'гариих м^мОрап в1Д ступеия рефрактерное?1 тах1аритмШ. до медикчм^ггоиного л1куки1шя.
3.1мунн1 зсуви у'хворих на ррфрект^рн! тах1яритм11 хар.-жт^ри^у-ют'ься пригнШенням Т-еистеми 1мун1тету, ябиьсттям кмькоот! нйрку-лиичих 1мунних комплекс1в 1 к)лькоет1 антитКч д<> идч^"'»'''' ' hi-доэмШеного м!окарду. ■
■ 4.У неприступному пер!од! у хворих'я (»••.f^-un^piuiMii тях(я-
ритм 1ями при в!дсутност1 явних ознак серцево! недостатност) установлен! гтск!нез1я 1 диссенерПя шлуночкових сегмент1в, знижен-ня насосно! й екоротливо! функц!й, порушення структури д1аетоли обох шлуночк!в, в 61льш1й м1р1 правого.
5.В Мйхан1зшх формування резистентноет1 тах1аритм!й елект-роф1а1олог]чн) вмИш'е одним з ведучих фактор1в, що энаходиться. в коррелятйн,ому взаемоа'язку з гемодинам1чними роэладами, дисфункц1ею вегетативно! нервово! система, етруктурно-функц1овальною характеристикою кл!тинних мембран.
6.Эм1ш1 вегетативного статусу у хворих/ рефрактерних до антиа-ритм!чних препаратов/ харештеризуються дисбалансом вегетативно! нервово! системи,&мфотон1ею, переважно парасимпатичною недостатн1стю а г1перфункц1ею симпатичного в1дд1лу на фон1 неадекватно!, част1ше надзвичайно! реактивност!.
7.Виявлен! особливГ. зм1ни гуморальних регуляторних субстанщй: при перевсшанн! симпатикотон!I ' зб1льшен1 вм1ст гормон!в щитовидно! залови, активн1сть хол!нестерази при нормально екскрецп катехо-лам!н!в, у хворих з парасимпатикотон1ею - п!двищена екскрец!я .неви-користаних мед1атор1в симпатичного в1дд1лу вегетативно! нервово! системи, нормальний вм1ст гормон!в ш.итовидно! залози 1 активн1сть хол!неотерази.
8.Порушення внутр1шньокл1тинного електрол1тного гомеостаау 1 активноат! • кл!тинних фермент!в, а також зм1ни в 1мунн!й систем1 у рефрактерних до медикаментозного л!кування хворих тах1аритм1.ями 8м!нюють стан рецептор!в цитолеми 1 у эв'яэку в цим кл!тинн! в!дпов1д1 на введения антиаритм1чних препаратов, що проявляеться проаритмогенними ефектами. •
9.Структурно-функц!ональн1 вм1ни тромбоцит!в коррелюють за своею вираженн1стю з! ступеней чутливост! хворих до медикаментозного
л 1 кування. IfeflG 1 л ып суттеЕнми <? пчтолог1чн.ч п^ребу/юв* глИ'-мсччЖ^.у. "екранування" рецеитор1в трпмбонит 1 в. дичкоордпнчпЫ >»нут)>)ит>-оюНтшших регуляторних систем, обмежвнч влтлПоть депоиуратп fl кч-тпйоШяуюти л J оло?11 чно-актир»I речоадган,- I" ■] ivijionuvi пкти«»'>гт1 ft [Мдвищена jwnKTHPiiloTb кроь'янмх пластинок, ш,'> • •tipiM" ядги:?11 менних ел^-м^нт 1в крои] 1 в комплекс! ч нш»«.<м Пшпх и.тг'>.ч»г1ич«(ч фактор 1 в порушу^ процеси рецепцМ кд1тин 1 Horlpuiy? ix i.\>t«KT)>it4ity I метабол 1 чну дм-т'пб)л 1 зац 1к>..
Ю.ЕфективШсть метод 1 в киантоно! гомотнрапП у хг«-рих наг Р'-ф-рактерн! тах1арнтмП визначаеться знижешшм дояи протпярптмИипх зяпоб1в, п1движениям чутливост! кл1тинних рецептор!р до препарат!п, аменшенням частота виникнення нроярнтмотшпх Н^ктт.
11.Квантора гемотерапЫ при реФракт^рния та>: (мритм) лх хчрнкте -ризуеться комплексом сириятлмрич ем!н в«1х пато-МзкаоПчннх лпиок резисгентност! й ироаритмогенност 1 иротиыритм1чних «одо01в у яворих тах!аритм1ями I модуляг(1е>>. и<>гетатитю1 «»pnpnol. аыг>-мп, иогращан-ням |муиного' стану, зменгаенням явшц аутоагрееП, «лабии-яцс?» кл 1 тинних мембран, нормал i гаи 1 ею рнутрI шик>кл 1 тинного ®л*»кт1>ол I тиого обм!ну 1- структури с 1 столп ft д1астолн i>'юх ' шлуночк! г., п^краш.ашшм морфофунк« 1 опального стану тромбоцит!п, зо/срома, lx uonopyiii, чпм зменшуеться електрнчна н<?стаб1льн1сть мкжарду ! в! дногуткгтизя втра-чена рецепторами 'чутлиМеть до м<?дикаментогно1 терап1I.Инантова'Ге-мотерагПя и но^-днанн 1 з токоферолом абб сорбц1йними методами п1Дси-.чте еф'-'ктцрнь'ть л1куг>ашт квантами сп)тла ?а ряхуянк ■-'Ol.'if-ai'-вня пк-тирн: и'т I MHTiti 'Копдан гкого яахипту ^и'Т^ми кр^п I ! • м>-м^р'-тоотаг. | л i яу-
ЮЧО! д| I П'^рШОГО ЯбО 11 IДГОТОКЧОГО РГ1.ЧЦ):у ДО опрчйнмтти Kf'HHTlM про-
Mf-нево! енергП клСгиннйми рецепторами других.,
IS.Jtw-ipH* онром1цення ■' кров! в б)лмл1й Mlpl, як У'МК, йд|й.-н»р. модултчий 1ЧШ1П на гуморяльн! рргулчторн! оу»УТЧ11Щ1 I I Ь=Г'-та'ПИну
нервову систему, функц1ю синусового вуала й 1нших в1дд1л1в пров1дно! системи серця, гемодинаШчн! параметри шлуночк1в, структур-но-функцЮнальну характеристику мембран, що пог1ршуе аритмогенну си-туац1ю 1 аменшуе елёктричну нестаб1льн1сть ><1окарду.
13.У в1дпов1дност1 а установленими основшши иатогенетичними ланками мехаШэм1в роавитку рефрактерност1 хворих тах1ариты1ями до медикаменто.зноI терапП 1 проаритмогешшх ефект1в проаритм1чйих препарата обгрунтоваШ основн! напрямки подолання цих явищ з поаитив-ним впливом на кл1н1чну характеристику переб1гу захворювання, покра-щанням структурно-функц)овальноI характеристики кл1тинних мембран, гемодинаы1чних параметра обох шлуночк1в, стану пров1дно! системи серця й 1мунного статусу, гуморальних регуляторних субстанц1й 1 вегетативно! нервово! системи серця.
ПРАКТИЧН1 РЕКОМЕНДАЦП
1.Для д!агностики прояв1в формування рефрактерност1 хворих з пароксизмалышми.тах1аритм1я1.ш до протиаритм!чних середник1в доц1ль-но використовувати аапроноваш методи визначення рефрактерност1 хворих до антиаритм1чних препарат1в, що дозволяють з високим ступеней в1рог1дност1 передбачити зм!ни функЩонапьного стану 1 структурно-функЩональних параметра шПтинних мембран,як1 в1д1грають важливу роль в зниженн1 чутливост1 рецептор1в до медикаментоаних середник1в.
2.При п1дбор1 1ндив1 дуальноI терапП в допомогою протиа-ритм1чних • преларат1в для . л1кування хворих пароксизмалышми тах!аритм!ями з метою можливого раннього виявлення протиаритмогенних ефект1в рекомендоване проведения гострого медикаментозного тесту з використанням холторовського мон1торингу 1 велоергометрично! проби.
3.Визначена дефен1ц!я рефрактерност1 тах1аритм1й до медикаментозного л1кування 1 проаритмогенних явищ протиаритм1чних середник1в, установлений 1х взаемоав'язок.запронована класиф!кац!я 1 системати-
воваи1 дв1 групп фактор1в, 1х провокуючих - кард 1 алый 1 екстра-кард1альи1.
4.0бгрунтован1 метод» подолання рефрактерност! хворих до медикаментозного л1кування у В1дпоз!дност1 з основними патогенетичними ланками розвитку цього явшца з використанням лазерного опром1иення кров1 й ауто1нфуз1й ультраф!олет-опром1нено1 кров1 па фон1 малое-фективного протиаритм1чного середншса.
Б.Приеднашга до метод!в квантово! гемотерапП мембра-Ностаб1л1затор1в типу есеенц!але, антиоксидантно1 терапП або сорбц!йних метод1в п1дви1дуе.ефекгивн1сть л1куваиня шляхом зб)лшення антиокеидантного захисту, стаб1л1зац11 кл1тинних мембран або шдви-щення сприйняття рецептор1в до вплив!в квант1в св1тла, що в Щлому сприяе в1дновленню втрачено! чутливост! клШшних мембран до вплив!я протиаритм1чних препарат1в.
6.Для подолання рефрактерност1 хворих тах1аритм1ями до протиа-ритм1чних засоб1в найб1льш ефективнНпим е лазерне опром1нення кров1, д1я якого Шдсилюеться гемосорбц1ею, антиоксидантами.
7.Комб1нац1я кШкох прогиарИтм1чних препараг1в в повднанн! з мембраностаб1л1заторами типу ессекц1альних фермент1в при л1куванн1 хворих з рефрактерними тах1аритм1ями, зменшуе дози антиаритм1чних эасоб!в 1 частоту проаритмогенних ефект1в.
- 50 -
СГШОШ Р0Б1Т, ОДУБЛЦКИШШХ ЗА ТЬШО ДИСЕРТАЦ1Г.
1.Применение квантовой гемотерапии у больных ишемической болезнью сердца.//Современные методы лечения терапевтических больных. -Ивано-Франковск,1990.-С.85-87.
. С.К вопросу о дифференцированной терапии больных с мерцательной аритмией.//Гипертоническая болезнь,атеросклероз и коронарная недостаточность. -Киев: Здоров'я, 1990.-С.78-8" (соавт.Н.Н.Середюк).,
3.Дифференцированное-.лечение больных с мерцательной аритмией. //Современные методы лечения терапевтических больных.-Ивано-Франковск ,1990.-С. 87-91. с соавт. В. И. Манько)'.
4.Механизми,диагносшса и лечение пароксизмзльных тахиаритмий при синдромах преэкситации.//Методические рекомендации.-Киев,1990.С. 22.(соавт.В.А.Бобров,В.Н.Коваленко,Н.Н.Беаюк и др.).
5.1шем1чна хвороба серця 1 артер1альна г1пертенз1я на Прикар-патт1.Нов1 методичШ п1дходи до профилактики 1 л1кування.//1II Конг-рес св!тово1 ФедерацП Укра1нських л!карських товариств.Ки1в-Льв1в-Ч1каго,1990.-С.32.(соавт.Н.Н.Середюк,П.Бигар).
6.Смертность от • сердечно-сосудистых заболеваний на Прикарпатье и пути ее снижения.//Медицинская наука - здравоохранению Донбасса .Донецк.1990.-С.15-16.(соавт. Г.А.Бабенка, Н.Н.Середюк, П.В.Би-гар.И.П.Вакашок.В.Н.Якимчук).
7.Сравнительная эффективность некоторых противоаритмических средств при мерцательной аритмии.// Фармакология: состояние и
• перспективы исследований.-Харьков:У1 съезд фармакологов Украины,1990. С.277-278.(соавт.Н.Н.Середюк).
8.Диагностика и лечение синдрома слабости синусового, узла.//Методические рекомендации.-Киев,1991.-С.18.(соавт. В.А.Бобров, Н.Н.Бе-зюк.А.Н.Соловьян и др.). '
9.Проаритмические эффекты антиаритмических препаратов.//Кардиология . -1991 . -т . 31 ., N10. -С . 82-86 . (соавт . В. А . Бобров) .
10.Квантовая гемотерапия при лечении рефрактерных . тахиаритмий. //Немедикаментозные методы лечения в клинике внутренних болезней .-Харьков,1991.-С.71.
И.Терапевтическая эффективность квантовой гемотерапии при пароксизмальных нарушениях ритма.//Немедикаментозные методы лечения в клинике внутренних болезней.-Харьков,1991.-С.28-29.(соавт.В.Н.Яворский,В.И.Кучер) .
12.Изучение динамики основных показателей функционального состояния сердечно-сосудистой ■ системы, липидного обмена и реологических свойств крови под влиянием лечения с применением антианги-нальных препаратов.Отчет о НИР.// Сб.реф.НИР и ОКР.-1991,-N7,сер.8. С.32. (соавт.Н.Н.Середюк,II.В.Бигарь).
13.Квантовая гемотерапия больных ишемической болезнью сердца.// Врачебное дело.-1991.-N8.-С.6-12. '.'■'■"
14.Квантова гемотерап1я в комплексному л1куванн1 стенокард1I.// Л1карський в1сник(США).-1991.-N1.-0.30-33.(соавт.Н.Н.Середюк).
15.ФотоСиологические аффекты ниакознергетического лазерного излучения и состояния клеточных мембран у больных рефрактерными тахиа-
ритмиями.//Лазеры в медицинской практик .-Теа. 2 конф.Московского региона.-Москва,1992.-С.132.
16.Правнй шлуночок 1 тах1аритм11.Структурно-функи)онапьн,ч характеристика э допомогогс рад1онукл1дно1 вентршсулограф]1.//Врачебное дело.-1992, N4.-С.22-25.(сп1вавт.В.О.Бобров,А.Т.Ннганков,0.I.Корчин-ська).
17.Влияние лазерного облучения крови на структурно-функциональную характеристику миокарда у больных рефрактерными тахияритмиями по данным радионуклидной вентрикулограФии.//Лазеры в медицинской практике. Тез. 2 конф.Московского региона.-Москва.1992.-С.190.(соавт.А.Т. Цыганков, О.И.Корчшшкая).
18.Оптимизация противоаритмической терапии лазерным облучением крови у больных рефрактерными тахиаритминми.//Лазеры в медицинской практике.-Тез.2 конф.Московского региона.-Москпа,1992.-0.250.(соавт.
B. А. Бобров, А. II. Солоньян, И . Б. Марцинковский).
1Э.Рефрактерн1 тах1аритм11 та галяхи■ ]х нодолання методами кван-тово1 гемотерапП .//1У конгрес Св1тово1 федерзцП укра1нських л1-карських товариств.Теаи.-Харк1 в,1992.-С.133-134.(сп1вавт.В.О.Бобров)
20.0ц!нка структурНо-функцЮналъних оеоб.яишстей серця при па-роксизмалышх аритм1ях за даними рад1онукл1 дно1 вентрикулографП.// IУ конгрес св]тово1 федерат I укра1нських лПсарських товариств.Те-зи.-Харк1в,1992.-С.149-150.
21.Рад1онукл1дна вентрикулограф!я як метод оШнки функШопального стану шлуночк1в серця у хворих а надшлупочковою тг«1кард1еп. //Врачебное дело. -1992.-N6.-С.64-07. (иНвяот.Л.Т.Пиганкоп,0.I.Кор-чинська). '
22.Функциональное состояние сердца при желудочковой тахикардии по данным радионуклидной вентрикулографии.//Кардиология.-1992.-N5.-
C.65-67.(соавт.В.А.Бобров,А.Т.Цыганков,О.И.Корчилекая).-
23.Влияние квантовой гемотерапии на состояние клеточного и гуморального иммунитета и.морфологию -эритроцитов у Рольных ишемической болезнью сердца.//Врачебное дело.-1992.-N7.-0.27-29.
24.Стан кл1тинного та гуморального 1мун1тету у хворих на реф-рактерн1 тах!аритм!I.//XIII з'1зд терапевт 1 в Укра!ни: тези до-пов1дей.-ч.И.-Ки1в,1992.-С. 84-85.(сп1вавт.Л.С.Мх1тарян.Г.В. Дуб-ровська, 0.М.Корн1л!на).
25.Эхокардиографическая оценка изменений показателей левых отделов сердца у'больных тахиаритмиями.//Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике.Тез. докл.международной научно-практической конференции.-Харьков,1992.-С Л10.(соавт.В.И.Кучер,С.И.Деяк).
26.Структурно-функциональная характеристика правых и левых отделов сердца у больных с вентрикулярными нарушениями сердечного ритмам/Ультразвуковые методы диагностики ' в современной • клинике.Тез.докл. международной научно-практической конференции.-Харьков, 1992. -С. 117.(соавт.В.И.Кучер,В.Н.Яворский).
27,Структурно-функц1ональна характеристика правих 1 л1вих в1дд1л!в серця та прогноз юлуночкових аритм1й у хворих•на . некорона-рогенн! захворювання м!окарду.//Х1II з'1зд терапевт1в Укра1ни.Тез. допов! дей.-Ч. I .-Ки!в,1992. -С. 115. (сШвавт .В. I .Кучер).
¡¡¡б.Лазершз опром1нбшш кронi у хворих на рефрактерн1 тах1а-
ришИ .//Врачебное дело.-1Q32.-N10.-С'.38-41,
29.РадЮнукл1дна вентрикулографи та рефрактерна тах1аритмИ.// Промепева д1агностика захворввань трудно! кл1тки.Матер1али Укра!нсь-ко1 науково-нрактично! конференц1!.-Ки[в,1992.-С.6-8.(сп1вавт.О. I. Корчинська).' -
ЗО.ОЩнка стру1итурно1функц1ональних о^обливостей "аритм1чного серия".//"Здоров'я 1 в1дтворення народу на ..рикарпатт1".Теаи конфе-ренцИ.-!вано-Франк1вськ,1992.-С.86-88.(сп1вавт. А.Циганков, I.Мали-новська.О. Корчинська).
31.Стан кл1тин1шх мембран у хворих а. рефрактернимн тах!аритм1ямя на фон] некоронарогенних аахворювань м1окарду.//ХШ з'I ад терапевт1 в УкраIни.Тез.догюв1дей.-ч.I. -Ки1 в,1992.-С.100. (сШвавг. Бобров В.О.,Мх1тарян Л.С..Свстратова I.Н.). •
32.С1стрл1чла та д!астол1чна функцП шлуночк1в серця у хворих на. некоронарогеннГ захворювання ы1окарду,ускладнен1 тах1аритм!ями.// XIII з'1 ад терапевтов УкраПш.Тев. допов!дей.-ч. 1.-Ки!в,1092.-С.114. (сп1вавт.А.Т.Циганков.О.Т.Корчинська,В.Т .Кучер).
33.Leaser (632,8 nm) sensevity of blood cellular membranes in patients with hich- refractory tachyarrhythmias.//Lasers in medical science.-1992.-Vol 7.N2.-P.183.(at al.Zalessky V.).
. 34.Optimization of laser irradiation of the blood in patients with refractory tachyarrhythmias.//Aritmij - Lietva "92" - Abstracts of' the 1 st,international simposium.-Kaunas,1992.-P.70-71.(at al.So-lovian A..Marcincovsky I..Mchitariari L.).
35.Стан клРгинних мембран та 1мунно! системи у хворих на реф-рактерн1 тах1аритм1!.//Эдоров'я 1 в1дтворення народу на Прикарпатт1. 'Тез. конф.-1вано-Франк1вськ.,1992.-0.114-116.(сп1вавт.Ых1тарян Л.С., Бвстратова 1.11. ,Корн1л1на О.М.)
. 36.Radionuclide ventriculography of arrhythmogenic heart.//Nein-vazivna kardiologia.-1992.-Nl.(at al.V.Bobrov,A.Thsygankov,0.Korchin-ska).
37.Оптимизация противоаритмического эффекта кордарона и новока-инамида лазерной биостимуляционной терапией в комплексной программе лечения рефрактерных тахиаритмий.// Терапевтический архив.-1992. - (приня то к печати) (соав т. ВА. Бобров, И ,В. Галичанский, И. А. Михалкин).
38.Структура и функция миокарда у больных рефрактерными тахиаритмиями. //Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность.-Киев,Эдоров'я.-1993.-В.25.-(принято к печати), (соавт. В.А.Бобров,А.Т.Цыганков,0.И.Корчинская,В.Н.Симорот).
39.Вегетативный статус и нейрогуморальная регуляция у больных рефрактерными тахиаритмиями под воздействием квантовой гемотерапии .//Проблемные направления . лазерной медицины.Тез.международной конференции.-Москва-Одесса,1992.-(принято к печати)(соавт.В.А.Бобров, В.Н.Залесский,С.Ю.Савицкий). •
40.Влияние квантовой гемотерапии на состояние проводящей.системы сердца у больных рефрактерными тахиаритмиями.//Проблемные направления лазерной медицины.Tea.докл.международной конференции.-Москва-Одесса, 1992.- (принято к печати) (соавт.В.А.Бобров, А.Н.Соловьян,
Л.И.Фролов).
41. Радпонуклидпая веягрикулогр#ия в опенке функционального состояния миокарда у больных с нарокс»{вмами мерцательной аритмии.// Клиническая рентгенология и радиология. Реон.мемед. сбсрни/с. -Киев, Здоров'я.-1992.-(принято к печати) (соапт.А.Т.Ннггшкоп, О.И.Корчим -екая). .
42.Радионуклидпая вентрикулография в оценке структурно-функционального состояния "аритмического" сердца.//Медицинская радиология.-1992. (принято к печати)(соавт.А.ТД(мганков,О.Н.Корчинская).
43.Evaluation of efficacy of laser therapy patients with refractory tachyarrhythmias bv using immunological. criteria.//XXt st internal medicine: Abst.-Lima.. 199?.. (принято К печати) (at al.Pobrov V.A.,Dubrovskaya G.V..Zalessky V.N. .KornlUna E.M.).
СПИСОК СКОГОЧЕНЬ,
ААП -' антиарптм1чний препарат
АВ - атр1о-вентрикуляриий
АКА - антикард1альн1 антит1ла
АОС - антиоксидантна система
ВНС, -вегетативна нервова система
ДК - д1енов! кон'югати"
ЕНМ - електрична нестаб1льн1сть м1окпрду
ЕРП - ефективний рефрактерний пер(од
IXC - Н»ем1чна хвороба серця
'КДО - к1нцево-д1астол1чнш5 об'ем
КСО - к1ицево-с1стол1чний об'ем
ЛОК . - лазерне опром!нения кров1
ЛШ - л1сий шлуночок
НШТ ■ - надшлуночкова тах1кард1я
ГШ - проаритмогешшй ефект
ПОЛ - перекисне окисления л 1п1 л 1 а ■
ПРС - порушення ритму серця
ПСС ' - пров!дна система серця.
ГШ1 - правий шлуночок
РНВГ - рал1онукл)дна вентрик.улограф1я
РТА - рефрактерна тах!аригм1я . .
СНШСВ - середяя нормал1зована швидк1сть с1стол1чного вигнання
ТА - тах1аритм1я
УТОК • - ультраф1олет-опром1ненена кров
IB - фрзкц1я вигнання
ХМ - холтер1вське мон1торування
Ц1К - циркулююч! 1мунн1 комплекси
1Пди. до друку. £ Р • Фпрмдт f^'/'t CTaiup офс^г.
Лрук. офс. Умовц. друк, арк. J Обл. вид. при. u'.p. л5 с
3a\tJ-Jv'A Псзплятио
Ктпськп кпнжкопп лруклр и я п.'};.¡им! ишш. Ki'iu, l\nin.'!,