Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Рефрактерная артериальная гипертония 3 степени: проспективное наблюдение

На правах рукописи

АНТИПИНА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

РЕФРАКТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ 3 СТЕПЕНИ: ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

14.00.06-кардиодопш

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 НШ? 2003

Тюмень-2009

003470317

Работа выполнена в филиале НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический цент}")».

Научный руководи!ель:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Гапон Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

ГОУ ВПО «Челябинская ГМА Росздрава» Шапошник Игорь Иосифович доктор медицинских наук

ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава» Абатурова Ольга Викторовна

Ведущая организации: ГОУ ВПО «Уральская государственная академия Росздрава»

Защита состоится «22» июня 2009 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.01 при Тюменской государственной медицинской академии

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» Автореферат разослан _ мая 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На долю тяжелых, резистентных к гипотензивной терапии форм АГ приходится около 3-5% (даже до 11%) пациентов амбулаторного звена, а в специализированных отделениях достигает 25-30% от общего числа гипертензип (Ж.Д.Кобалава, 2004; ВАЛ юсов, 2005; А.Ю.Рупихин, 2002).

Связь системной АГ с прогрессирующим снижением функции почек изучена в исследовании МИРИ, показавшем высокую положительную связь между степенью АГ и риском развития ХПН, и определившем нарушения системной и внутрипочечной гемодинамики одним из основных факторов, вызывающих ее развитие. Между тем, механизмы, посредством которых системная АГ ускоряет прогрессировшше патологии почек, полностью не изучены (М. Лавиль, 2000).

За последние 20 лет у пациентов с АГ отмечается увеличение распространенности ХПН почти втрое. У каждого 5-го пациента терминальная ХПН является основным следствием прогрессировашгя гипертонической нефропатни (Ю.Б. Белоусов, 1997). Ежегодный вклад в смертность больных АГ вследствие ХПН составляет 8%. Причины этого явления до конца не ясны.

Почки являются одновременно и органом-мишенью и причиной артериальной гипертонии (И.М. Кутырши, 2000). Тем не менее, среди прочих органов-мишеней АГ почки изучены сравнительно мало.

Немаловажной частью нефропротективной стратегии является обнаружение ранних (доклинических) маркеров нефропатни, предшествующей развитию пефроангиосклероза как субстрата ХПН.

Необходимость дальнейшего изучения РАГ, обусловлено сохраняющимся, несмотря на лечение, повышенным АД. Юншико-патогенетические особенности рефрактерной АГ остаются малоизученными (В.А.Люсов, Е.М.Евсиков 2005; А.Ю.Рунихин 2002; Т.В.Адашева 2005).

Цель исследования: оценить динамику клинических проявлений, лабораторно-инструментальных показателей функции почек и результатов суточного мониторирования АД у больных рефрактерной АГ 3 степени в условиях проспективного наблюдения (4 года).

Задачи исследования

1. Изучить динамику клинических проявлений АГ в исследуемых группах за 4 года наблюдения.

2. Изучить динамик^' показателей суточного профиля АД (показатели нагрузки давлением, вариабельность САД и ДАД, величину и скорость утреннего подъема АД).

3. Оценить динамику лабораторных показателей функции почек (СКФ, клиренс эндогенного креатинина, уровень МАУ, креатишша, мочевой кислоты плазмы крови).

4. Изучить характер изменений почечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии почечных артерий и сцинтиграфии почек.

5. Оценить частот)' сердечно-сосудистых осложнений и выживаемость у пациентов с рефрактерной АГ 3 степени во всех исследуемых группах в условиях проспективного наблюдения.

6. Оценить влияние наличия врожденной и приобретенной патологии почек на дшюмик\' развития ХПН в сравнении с эссенциалыюй РАГ.

Научная пошипи Впервые проводится проспективное наблюдение за пациентами с рефрактерной АГ 3 степени. Впервые проводится комплексная оценка параметров почечного кровотока у больных рефрактерной артериальной гипертонией по данным ультразвуковой допплерографии почек и сциптшрафии почек, а также оценка данных показателей в динамике. Впервые оцениваются особенности суточного профиля АД у пациентов с рефрактерном АГ и их динамика за 4 года наблюдения. Впервые оценивается четырехлетняя выживаемость и частота сосудистых осложнений у больных рефрактерной артериальной гипертонией в изучаемых группах. Впервые проводится сравнительный анализ клшшко-лабораторных показателей, инструментальных и лабораторных показателей функции почек, основных параметров суточного профиля АД у больных с наличием вазоренальной и ренопарепхиматозной причины рефрактерной АГ, в сопоставлении с данными показателями группы больных с эссенциалыюй РАГ в условиях проспективного наблюдения. Впервые проводится сравнительный анализ параметров почечной гемодинамики по данным УЗДГ почек и сцинтиграфии почек у больных с наличием вазоренальной и ренопарепхиматозной причины рефрактерной АГ, в сопоставлении с данными показателями группы больных с эссенциалыюй РАГ в условиях проспективного наблюдения.

Практическая значимость работы Проведение УЗДГ почечных артерий в динамике, позволяет оценить изменения почечного кровотока у больных рефрактерной АГ, а также оценить степень сочетанпого влияния АГ и имеющейся почечной патологии на изменение параметров почечной гемодинамики.

Выявление доклинических маркеров поражения почек позволяют найти пациентов, требующих более раннего назначения нефропротективной терапии, и, соответственно, уменьшить число пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии. Сравнительная оценка динамики поражения почек и скорости наступления ХПН, позволяет оценить вклад наличия сопутствующей сосудистой и паренхиматозной патологии почек в процессы формирования ХПН у больных с РАГ.

Основные положения, выносимые на штнту

1. У исследуемых групп отсутствует достоверное увеличение индекса массы миокарда ЛЖ за 4 гада наблюдения на фоне комбинированной гипотензивной терапии, даже при условии рефрактерности к ней.

2. Высокие индексы периферического сосудистого сопротивления и снижение скоростей кровотока на уровне междолевых почечных артерий у больных рефрактерной АГ на фоне стеноза почечных артерий, РАГ в

сочетании с хроническим пиелонефритом и рефрактерной ЭЛГ являются ранними маркерами <}юрмирования нефроангиопатин.

3. Увеличение ряда показателей суточного профиля у больных ЛГ с АГ1А (пульсового АД) и в группе ЭАГ (вариабельности АД, дюнного произведения, величины утреннего подъема АД) - может косвенно свидетельствовать о неблагоприятной перестройке сосудистого русла (ремоделировашш) и нарастании нагрузки на оргаиы-мшиени АГ;

Внедрениенпрактику

Рекомендации по выявлению наиболее ранних признаков поражения почек у больных рефрактерной артериальной гипертонией внедрены в практику в отделении артериальной гипертонии филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр». Результаты проведенного исследования используются в лекционном материале практических занятий с клиническими ординаторами в филиале НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».

Анробацн» работы

Материалы диссертационной работы представлены в виде устных докладов на еженедельной конференции Тюменского кардиологического центра; на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии», г. Москва, 2005г.; на XIII ежегодной НПК с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечнососудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» г. Тюмень, 2006г.; на Российском Национальном Конгрессе кардиологов, 2008г.;

В виде стендовых докладов на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии», г. Москва, 2005г.; на IV Терапевтическом форуме, г. Тюмень, 2005г.;

Результаты исследования представлены в виде тезисов: на Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы российской кардиологии», Москва, 2005г; на XII Ежегодной НПК с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии с симпозиумом по проблемам адаптации в кардиологии», Тюмень, 2005г; на Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва 2006г; на XIII Ежегодной НПК с международным участием с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока», Тюмень, 2006г; на Первом съезде кардиологов Уральского Федерального округа Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» Челябинск, 2006; на XIV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием. III Международный симпозиум по эхокардиографии и сосудистом}' ультразвуку, Тюмень, 2007г; на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2008; на II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, Томск, 2007г;

В виде статей в журнале «Сибирское медицинское обозрение», №6, 2006г; и «Медицинская наука и образование Урала» №1, 2009г, рекомендованном списком ВАК. В 2005г в рамках участия в региональном конкурсе получен грант губернатора Тюменской области но теме «Состояние почек, как органа-мишени артериальной гипертонии».

Апробация диссертации состоялась 10 апреля 2009г на заседании межлабораторного семинара в филиале НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 130 отечественных и 64 зарубежных источника. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 37 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования: простое открытое сравнительное проспективное.

Клиническая характеристика групп обследованных больных

Объектом исследования стали 80 пациентов обоего пола, страдающие РАГ 3 степени, с малосимпгомпым, бескиризовым характером течения АГ, офисным АД>180/1 Юмм.рт.ст., среднесуточным АД>155/90 мм.рт.ст. (по результатам СМАД), без признаков хронической сердечной и почечной недостаточности.

Все больные были разделены на 4 группы: 16-е вазорепальпой АГ; 15 - с РАГ на фоне врожденных аномалий почечных артерий; 21-е РАГ на фоне хронического пиелонефрита; 28-е эссенциальной РАГ, составившие группу сравнения.

Критериями исключения служили: кризовое течение АГ; хроническая сердечная недостаточность; хроническая почечная недостаточность (по H.A. Лопаткину); эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет; другие варианты АГ вторичного генеза, в том числе АГ" на фоне хронического гломерулонефрита.

Клинической базой для набора материала служило отделение артериальной гипертонии филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр». Схема исследования представлена на рисунке 1. Основные исходные клинические параметры обследованных пациентов представлены в таблице 1. Исходно, пациентам проводилось обследование в условиях специализированного отделения по двухэтапной схеме (Г.Г. Арабидзе, 1999), с подбором гипотензивной терапии из 3-4-х групп препаратов, включающей диуретик, в дозах близких к максимальным, с оценкой эффективности гипотензивной терапии и приверженности к лечению в течение 3-х месяцев.

Обследование к условиях специализированного отделения

Рнс.1. Схема исследования

По показаниям пациентам проводилась БАГ. При соблюдении рекомендации и недостигнутым целевого уровня АД, пациент включался в исследование. Ежегодно пациентам всех исследуемых групп проводилось обследование, включающее специальные методы исследования, тесты на наличие ИБС, а также коррекция терапии в условиях специализированного отделения (рисунок 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных_

Параметры ВРГ(11=1б) АПА (п=15) ХрПН (11=21) ЭАГ (п=28)

Возраст, лет 50,4±2,96 44,1 ±2,0 51,2±1,7 45,21±1,8

Пол: м./ж.,% 10/6;62,5/37,5% 6/9; 40 60% 6/Т5;28,6/71,°о 11/17;39,3 60,7%

ИМТ, кг/ м2 27,3±1,28 27,9±1,4 29.4±0,8 29.3±1,2

Стаж АГ, лет 16,33±2,4 1б,5±2,1 13.5±1,4 14.9±1.3

Стаж ХрПН - - 12,1±1,4 -

САД офис. 179±7,07 193,3±7,8 176,6±4,8 181,8±5,1

ДАДофис., 109±4,5 122,1±4,4 109,6±2.5 115,5±2,5

САД ср.сут. 157,5±5,7 161,7±3,8 158,5±3,3 158,2±3.6

ДАД ср.сут.. 92,7±3,2 103,6±2,7 95,7±1,9 95,8±2,6

ИБС," о 12(73,3%)** 7(46,7%) 14(63,6%)* 7(25%)

ОКСанамн.1!» 3 (18,8%)* 2(13,3%) 5(22,7%)* -

ОНМКанам. % 5(31,3%)* 2(13,3%) 5(22,7%) 2(7,1%)

ИММЛЖ, г/м- 162,33±7,97 149,6±14,8 144,86±9,02 136,5±8,5

ХПН - - - -

Примечание: * р<0,05; ** р=0,002

Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, стажу АГ, офисным и среднесуточным цифрам АД, а также вариабельности АД, индексам нагрузки АД, компонентам утреннего подъема АД (по данным

СМАД), а также ИММЛЖ г/м' Частота встречаемости ИБС и наличие ОКС в анамнезе в группах пациентов с ВРГ и АГ на фоне ХрПН была выше, чем в группе сравнения; исходно ОНМК в анамнезе чаще встречались у больных группы ВРГ (таблица 1).

Исследуемые группы были сопоставимы по применяемой гипотензивной терапии (таблица 2).

В работе использована общепринятая классификации артериальной гипертонии: Рекомендации ВОЗ и Международного общества артериальной гипертонии, опубликованные в феврале 1999 года; VII отчет Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению артериальной гипертонии, опубликованный в мае 2003 года (JNC VII), Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гииертензии 2005г.

Таблица 2

Препарат иАПФ Диуретик В-АБ А/Са Блокер Ir

ВРГ (п=16) 78,6% 93.3% 93.3% 92,9% 71,4%

АПА (п=15) 92,9% 93,3% 93,3%) 85,7% 71,4%

ХрГШ (п=21) 95,2% 95,5% 93,3% 85,7% 71,4%

ЭАГ (п=28) 87.5% 85,7% 91,7% 83,3% 66,7%

Примечание: в % указано количество пациентов, получающих данный препарат.

Специальные методы исследования

1. Суточное мониторирование артериального давления. Выполнялось на аппарате АВРМ-04 фирмы «Meditech» (Венгрия) с использованием осциллометрического метода регистрации АД в течение 24 часов. Работа монитора АВРМ-04 и анализ данных осуществлялись с помощью программы АВРМ BASE Versión 1,42 Russian.

2. Определение суточной экскреции альбумина с мочой.

Определение уровня экскреции альбуминов с мочой (микроальбумипурии -30-300 мг/сут) нефелометрическим методом на иммунохимическом анализаторе белков «Turbox plus» производства фирмы Orion Corporation Orion Diagnostica (Финляндия).

3. Цветное дуплексное картирование почечных артерий.

Ультразвуковое исследование почечных артерий с использованием серошкального изображения в реальном времени (исследование сосудов в В-режиме), цветного догшлеровского картирования сосудов и применение импульсной допилерографии на аппарате Agilient Image Point НХ фирмы Ilewelett Packard (США). Использовалась методика стандартного дуплексного сканирования (Strandness D.E., 1993). Оценивались: 1) пиковая систолическая скорость кровотока (Углах) - максимальная скорость кровотока в систолу, м/с; 2) конечная (минимальная) диастолнческая скорость кровотока (Vniin) - скорость кровотока во время диастолы, м/с; 3) индекс периферического сосудистого сопротивления или индекс

резистентности (RI); 4) пульсационный индекс или индекс пульсации (PI); 7) систолодиастолическое соотношение (SD) - отношение Vmax/Vmin.

4. Сцинтиграфия почек с 99т Тс -пентатехом на гамма-камере 0мега-500 фирмы Teclmicare (США). Сбор и обработка информации проводилась с использованием компьютера Pentium 2 и программы «Сципти-216» (Россия).

5. Определение скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта: СКФ=88 х (140 — возраст, годы) х масса тела, кг/72 х Кр.сыворотки, мкмоль\дл; для женщин результат умножают на 0,85.

Специальные исследования проводились у пациентов всех четырех групп на «чистом» фоне после предварительной отмены гипотензивных препаратов за 3-5 дней, на фоне приема клофелшга в средней суточной дозе 0,225мг.

Методы статистической обработки

Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ «SPSS 11,5 for Windows» и «Stalistica 6,0» на компьютере Intel (R) Pentium (R) 4 CPU 2,40 GIIz. Данные описательной статистики протяженных переменных представлены как М ± SD (среднее ± стандартное отклонение). При проведении параметрических методов статистического анализа предварительно определялось соответствие выборок закону нормальною распределения. В нашей работе подавляющее число выборок имели нормальное распределение. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

В статистических методах для подсчета отличий между исследуемыми группами использовались множественные сравнения -дисперсионный анализ (ANOVA): метод Тыоки и Dunnett, а также для качественных признаков метод сравнения долей по Стыоденту - для сопоставления исследуемых групп с группой сравнения. При анализе повторных измерений использовались критерии Ныомана - Кейлса и Тыоки. При анализе выживаемости использовался метод Каплана-Меиера, сравнение кривых выживаемости проводилось с помощью логрангового критерия и критерия Гехана.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты ироспсктшшого наблюдении группы пазорсиалыши

гннертошш.

В проспективном наблюдении достоверно увеличился ИМТ у больных ВРГ (27,4=Ь1,6 кг/м2 исходно, 28,9±1,6кг/м2 - 4года) и функциональный класс стенокардии напряжения (р<0,05) у больных с верифицированной ИБС: исходно I ФК составлял 91%, II - 0%, III - 9%, через 4 года 12,5%, 75% и 12,5%, соответственно. По частоте встречаемости различных ФК СгН группа ВРГ исходно и через 4 года не отличалась от группы сравнения. Частота встречаемости ИБС у больных ВРГ исходно составляла 73%, и 80% - через 4 года.

Общее число сердечно-сосудистых осложнений у больных ВРГ и ЭАГ через 4 года наблюдения достоверно не отличались: 42,8% и 20%,

соответственно; но у пациентов с ВРГ достоверно чаще встречались ОКС 27,5% (2 фатальных, 1 нефатальный) (р=0,02), в группе сравнения ОКС составили 5,6% (таблица 5).

Исходно в исследуемых группах не было пациентов с признаками ХПН, через 4 года в группе ВРГ ХПН была диагностирована в 36,4% (4 человек) из них: I степень у 1 пациента (9,1%); II -я: у 1 пациента (9,1%) и III степень ХПН у 2-ух пациентов (18,2%) - отличия недостоверны.

Таблица 3

Осложнения в группе ВРГ за 4 года наблюдения_

ОСЛОЖНЕНИЯ ВРГ (п=11) ЭАГ (п=17)

ОИМК фат./нефат. 1 /2 1/1

ОКС фат./нефат. (2 /1)* (1/-)

Отслойка сетчатки - 1

Иные фатальные осложнения 2 -

Общее число ССО,% 42,8 % 20%

ХПН (Лопаткин H.A.) 36,4% (4 чел.) 11,2% (2 чел.)

Примечание: * р=0,02

За 4 года наблюдения у больных ВРГ не было выявлено достоверной динамики основных показателей Эхо-КГ: ФВ составляла 58,1±2,2% исходно и 59,4±1,2 % через 4 года, соответственно; ИММЛЖ г/м- 162,33±7,97 и через 4 года 161,17±8,67г/м2; и также не отличался от ИММЛЖ г/м2 в группе сравнения исходно и через 4 года наблюдения.

Достоверной динамики основных лабораторных показателей функции почек у больных ВРГ за 4 года выявлено не было. При сравнительном анализе исходно уровень мочевой кислоты и креатинина плазмы крови был достоверно выше, чем в группе сравнения: 396,3±54,2 и 266,6±24,4 мкмоль/л; 119,9±14,4 и 89,1±3,1 мкмоль/л, соответственно; через 4 гада данные отличия были недостоверны (таблица 4).

Таблица 4

Анализ лабораторных показателей функннн ночек в группе ВРГ

(проспективное наблюдение)

Показатель ВРГ исх (11=16) Р ЭАГ исх (п=28) ВРГ 4 г (11=11) Р ЭАГ 4 г (п=17)

МАУ, мг/сут 78,5±37,4 нд 51,2±24,9 181,5±84,9 нд 65,5±24,4

МК, мкмоль/л 396,3±54,2 0,027 266,6±24,4 351,1±47,2 нд 283,0±8,7

Кр., мкмоль/л 119,9±14,4 0.005 89,1±3,1 116,1±21,6 нд 81,5±4,62

КК, мл/мин 104,1±19,6 "Д 107,7±7,9 96,7±13,0 нд 102,1±12,2

СКФ, мл/мин 83,6±10,5 нд Ю1,4±5,6 88,4±12,4 нд 107,0±6,85

Примечание: нд-отличия недостоверны

Исходно параметры почечного кровотока у больных ВРГ на стороне локализации стеноза характеризовались повышенными индексами периферического сосудистого сопротивления на протяжении всего почечного артериального русла: М БК 0,67±0,02 отн.ед, Р1 1,56±0,34 отн.ед, И Seg

0,67±0,03 отн.ед, PI Seg 1,23±0,11 отн.ед, RI Md 0,65±0,02 отн.ед, PI Md 1,15±0,07отн.ед; максимальная систолическая и минимальная диастолическая скорости кровотока были повышены на уровне ствола ПА: V max Stv 1,05±0,13м/с; V min Stv 0,34±0,05м/с; максимальная систолическая скорость на уровне сегментарных и междолевых ПА также была выше нормативных значений: V max Seg 0,57±0,05м/с, V max Md 0,34±0,03м/с. Показатели кровотока и контрлатеральной ночке исходно характеризовались повышенной систолической скоростью кровотока на уровне ствола ПА: V max Stv 0,84±0,2м/с; и сниженными показателями периферического сосудистого сопротивления (R1) на уровне ствола ПА и междолевых ПА: RI Stv0,56±0,ll отн.ед, RIMd 0,53±0,01 отн.ед.

В проспективном наблюдении на стороне стеноза выявлено достоверное снижение систолической скорости кровотока в междолевых ПА: 0,34±0,02м/с исходно и 0,25±0,02м/с через 4 года (р=0,01); в контрлатералыюи почке достоверно снизился PI на уровне ствола ПА: исходно PI Stv 1,3±0,1 отн.ед. и через 4 года PI Stv 1,01±0,13отн.ед. (р=0,013).

При сравнительном анализе показателей почечной гемодинамики в группе больных ВРГ исходно индекс резистентности (RI) на уровне сегментарных ПА контрлатералыюи почки был достоверно ниже, чем в группе сравнения: 0,55±0,09 и 0,63±0,02 отн.ед, соответственно (р=0,029); и минимальная диастолическая скорость кровотока на уровне междолевых ПА контрлатеральной почки достоверно ниже, чем в группе сравнения: 0,1±0,01 и 0,14±0,01м/с, соответственно (р=0,04).

При сравнительном анализе параметров ПК через 4 года, максимальная систолическая и минимальная диастолическая скорости на уровне ствола ПА на стороне стеноза были достоверно выше, чем в группе сравнения: V max Stv 1,87±0,50 м/с и 0,86±0,06 м/с (р=0,003), и V min Stv 0,60±0,16 м/с и 0,28±0,02 м/с (р=0,005), в группе ВРГ и ЭАГ, соответственно; в контрлатеральной почке минимальная диастолическая екрость на уровне междолевых ПА достоверно ниже, а индекс резистентности на уровне сегментарных ПА достоверно выше, чем в группе сравнения: V min Md 0,18±0,05 м/с и 0,12±0,01 м/с (р=0,018); RI Seg 0,46±0,05 и 0,63±0,01(р=0,029), в группе ВРГ и ЭАГ соответственно.

За 4 года наблюдения у пациентов ВРГ по данным сцинтиграфни почек достоверно уменьшилось время достижения максимума ренограммы в минутах (Т мах): исходно 7,7 мин. и 4 мин, через 4 года. По другим показателям в проспективном наблюдении, а также в сопоставлении с группой сравнения (исходно и через 4 года) достоверных отличий по основным параметрам сцинтиграфии выявлено не было.

У пациентов ВРГ в проспективном наблюдении не было выявлено достоверной динамики по основным показателям СПАД (среднесуточные, дневные, ночные показатели АД, индексы нагрузки давлением, а также величин}' и скорость утреннего подъема АД). Через 4 года, достоверно изменилась картина суточного профиля САД у больных ВРГ (р=0,027). При этом частота встречаемости ЦР САД по тип}' «диппер» возросла с О%

(исходно) до 30% (через 4 года): не встречался патологический ЦР «овер-диппер» (исходно он составлял 13%, через 4 года - 0%); частота встречаемости ЦР «нон-диппер» снизилась с 67% исходно до 50%, через 4 года. Достоверных, отличий в суточном профиле ДАД (исходно и через 4 года) у больных ВРГ выявлено не было (рисунок 2).

Внайт-пикер Онон-диппер ЕЭдиппер [Зовер-диппер

Рис.2. Сравнительная характеристика циркадных ритмов САД и ДАД у больных ВРГ н ЭАГ (исходно и через 4 года)

При сравнительном анализе частоты встречаемости нормальных и патологических ЦР САД анализируемая группа исходно отличалась от группы сравнения: пациентов с нормальным суточным профилем в группе ВРГ не было, в группе ЭАГ «дипперы» САД составляли 32,1%. Через 4 года исследуемые группы достоверно отличались по суточному профилю ДАД, у больных с ВРГ достоверно чаще встречались «дипперы» ДАД (60%), не встречался патологический ЦР ДАД по типу «овер-диппер», в группе сравнения этот патологический ЦР составлял 34% (рисунок 2).

Исходно исследуемые группы не отличались по основным показателям СПАД. Через 4 года наблюдения в группе ВРГ вариабельность САД и ДАД была достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05): В САД сут. 15,06±0,89; В ДАД сут. Ю,4±0,65; В САД дн. 13,8±0,77мм.рг.ст, в группе сравнения В САД сут. 19,56*0,97; В ДАД сут. 13,16±0,43: В САД дн. 18,18±1,09 мм.рт.ст, соответственно. По другим показателям СПАД отличий между исследуемыми группами выявлено не было.

Результаты проспективного наблюдения группы рефрактерной АГ в сочетании с аномалиями почечных артерии.

В проспективном наблюдении в группе больных АГ с АПА достоверно увеличился ИМТ с 27,5±1,7 кг1и2 исходно до 30,9±2,5 кг/м2 через 4 года (р=0,001), а также достоверно увеличился и функциональный класс стенокардии напряжения (р<0,05) у больных с верифицированной ИБС: исходно I ФК СтН составлял 100%, через 4 года частота встречаемости I, II и 111 ФК СтН составила 0%, 85,7% и 14,3% соответственно (р=0,003). Частота встречаемости ИБС у больных РАГ с АПА исходно составляла 47%, через 4 года - 58%, что не отличалось от группы сравнения; частота встречаемости различных ФК СтН в группе РАГ с АПА исходно и через 4 года не отличалась от группы сравнения.

Достоверной динамики основных показателей Эхо-КГу больных РАГ с АЛА за 4 года не было. При сравнительном анализе параметров Эхо-КГ исследуемые группы исходно и через 4 года не отличались: ФВ (%) и группе РАГ с АПА составляла 64,5±2,52 исходно, через 4 года 62,9±1,2; ИММЛЖ 149,6±14,8, г/м- исходно, 134,3±16,4 г/м- - через 4 года. В группе сравнения ФВ (%) составляла 65,8±1,3 исходно и 63,65±1,15 через 4 года; ИММЛЖ 136,5±8,51 г/м- исходно и 160,7±29,6, г/м- через 4 года, соответственно.

При оценке основных лабораторных показателей функции почек в группе АГ с АПА исходно и через 4 года достоверных отличии выявлено не было; при сопоставлении выше указанных показателей с фушюй сравнения, достоверных отличий исходно и через 4 года выявлено не было (таблица 5).

Общее число сердечно-сосудистых осложнений у больных РАГ с АПА и ЭАГ через 4 года наблюдения достоверно не отличались 28,6% и 20%, соответственно (таблица 6). Исходно пациенты исследуемых групп не имели признаков ХПН, через 4 года у больных РАГ с ATLA у 2 больных (16,7%) были признаки ХПН II стадии; в группе сравнения 2 пациента (11,1%) имели признаки ХПН, из них по 1 человеку: 1 и II стадии - отличия недостоверны.

Таблица 5

Биохимические показатели н показатели функцнн ночек в группе АГ с

АПА в сравнении с группой ЭАГ (исходно н через 4 года).

Показатель АПА исх. (п=15) ЭАГ исх. (п=28) АПА 4 года (п=12) ЭАГ 4 года (п=17) Р

МАУ, мг/сут 39,38±15,2 51,15±24,9 54,74±20,7 J55¿45±24¿|

МК, мкмоль/л 287,86±34,6 266,6±24,4 282,83±13,7 283,0±8,7

Кр.мкмоль/л 86,73±5,8 89,07±3,1 85,42±4,1

КК, мл/мин J24j05±1326l 107,71 ±7,9 98,25±17,8 102,06±12,2 ид

СКФ, мл/мин 104,96±8,1 101,39±5,6 99,72±9,9 106,96±6,9 ид

Примечание: ид - отличия недостоверны.

Таблица 6

_Осложнении в группе РАГ с АПА за 4 года иаблюденни

ослошшния АПА (11=12) ЭАГ (11=17)

ОНМК фат./нефат. 1/0 1/1

ОКС фат./нефат. -/3 1 /-

Отслойка сетчатки - 1

Общее число ССО,% 28,6% 20%

ХПН (Лопаткин H.A.) 16,7% (2 чел.) 11,2% (2 чел.)

По данным УЗДГ почек, исходно, почечный кровоток на стороне локализации аномалии ПА характеризовался повышенной максимальной систолической скоростью кровотока на уровне междолевых ПА: V max Md 0,37±0,03 м/с, и повышенной минимальной диастолической скоростью кровотока на протяжении всего артериального русла: V min Stv 0,32±0,04 м/с, V min Seg 0,24±0,03м/с, V min Md 0,19±0,04 м/с; при этом высоким был показатель PI на уровне сегментарных ПА: PI Seg 0,96±0,03 отн.ед. В контрлатералыюй почке исходно были повышены показатели кровотока на

уровне междолевых ПА: V шах Мс1 0,32±0,06 м/с, V тш Мб 0,26±0,12 м/с, показатели периферического сосудистого сопротивления были в норме на протяжении всего артериального русла ПА.

При оценке параметров ПГ в проспективном наблюдении, на стороне аномалии было выявлено достоверное увеличение максимальной систолической скорости кровотока на уровне ствола почечной артерии: 0,69±0,13 м/с исходно, 0,96±0,2м/с через 4 года (р=0,047). Достоверных изменений параметров ПГ в контрла гералыюй почке через 4 года выявлено не было. При сопоставлении показателей ПГ в группе больных АГ с АПА с группой сравнения, исходно зарегистрированы более низкие показатели периферического сопротивления (Р1 и И) в стволе ПА (р<0,05), междолевых (р<0,005) и сегментарных ПА (р<0,05) на стороне локализации аномалии, и более высокая минимальная диастолическая скорость кровотока на уровне сегментарных ПА иа стороне локализации аномалии: Р1 БН' 0,96±0,04 отн.ед; Ш Бее 0,58±0,01 отн.ед, Р1 Мб 0,87±0,03отн.ед; Ш М<1 0,56±0,01 отн.ед; V пип 8е§, 0,28±0,08 м/с, - в исследуемой группе; и Р1 1,18±0,05 отн.ед; Ш Seg 0,63±0,18 отн.ед, Р1 Мс1 1,17±0,08 отн.ед; И МУ 0,63±0,01 отн.ед; V пип 8е§, 0,17±0,05 м/с - в группе сравнения, соответственно.

При проведении сравнительного анализа параметров почечной гемодинамики через 4 года были получены достоверные отличия группы АГ с АПА и ЭАГ, отражающие те же закономерности, что и исходно (р<0,05): Р1 Яи- 1,01±0,05отн.ед; Р1 Мс1 0,88±0,08 отн.ед; V пип Seg 0,ЗЬЮ,12 м/с; V пип ма 0,26±0,12 м/с - в исследуемой группе; и Р1 .Stv 1,26±0,08 отн.ед; Р1 Мб 1,2±0,06 отн.ед: V пип 0Л8±0,01 м/с; V пип Мд 0,Н±0,01м/с, - в группе сравнения соответственно.

За 4 года наблюдения у пациентов РАГ с АПА по данным сциптиграфии почек достоверно уменьшилось время достижения максимума ренограммы в минутах (Т мах): исходно 6,15±0,8 мин. и 3,7±0,5 мин, через 4 года. По другим показателям сцинтиграфии в проспективном наблюдении, а также в сопоставлении с группой сравнения (исходно и через 4 года) достоверных отличий выявлено не было.

При анализе показателей суточного профиля АД у больных РАГ с АПА за 4 года наблюдения достоверно изменился суточный профиль САД (р=0,018) (рисунок 3). Уменьшилась частота встречаемости ЦР по тип)' «найт-пикер» (21% и 8% исходно и через 4 года); исходно не встречался патологический циркадный ритм САД «овер-дипер», через 4 года стал составлять 8,3%. В суточном профиле ДАД достоверных отличий через 4 года не было (рисунок 3).

За 4 года наблюдения у пациентов РАГ с АПА отмечено достоверное увеличение показателей максимального суточного пульсового АД (80 и 92,2мм.рт.ст.) и максимального дневного пульсового АД (78,7 и 91,8мм.рт.ст.)(р<0,05).

При сравнительном анализе частоты встречаемости нормального и патологических циркадиых ритмов САД и ДАД (рисунок 3), а так же по

другим показателям СПАД анализируемая группа исходно и через 4 года не отличалась от группы сравнения.

САД АПА САД ЭАГ ДАД АПА ДАД ЭАГ САД АПА САД ЭАГ ДАД АПА ДАД ЭАГ исходно и сходно 4 года 4 гоДа

Ы найт-пикер О нон-диппер И диппер И овер-диппер

Рис.3. Сравнительная характеристика инркадных ритмов САД и ДАД у больных РАГ с АПА и ЭАГ (исходно и через 4 года)

Примечание: нд- отличия недостоверны.

Результаты проспективного наблюдения группы рефрактерной АГ в сочетании с хроническим пиелонефритом.

В течение четырехлетнего наблюдения в группе РАГ с ХрПН достоверно увеличился ФК СтН у пациентов с верифицированной ИБС: пациенты исходно имели I и II ФК СтН - 93% (13 человек) и 7% (1 человек) соответственно: через 4 года все пациенты с верифицированной ИБС имели II ФК СтН (р=0,016). Исходно ИБС в исследуемой группе встречалась в 63.6%, через 4 года в 58,3% случаев - отличия недостоверны. В сравнении с группой ЭАГ частота различных функциональных классов стенокардии напряжения исходно и через 4 года не имела достоверных отличий, частота встречаемости ИБС не отличалась от группы сравнения через 4 года.

В проспективном наблюдении в группе АГ в сочетании с ХрПН было выявлено достоверное увеличение ИМ'Г 28,9±0,8 кг/м2 исходно, 31,2±1,3кг/м-через 4 года (р=0,0003). Общая частота сердечно-сосудистых осложнений в исследуемых группах через 4 года достоверно не отличалась и составила 42,1% у больных АГ с ХрПН и 20% у больных ЭАГ. Частота ОНМК и ОКС также не имела достоверных отличий (таблица 7).

Таблица 7

Характеристика осложнений в группе АГ с ХрПН_______

ОСЛОЖНЕНИЯ ХрПН (п=12) ЭАГ (п= 17)

ОНМК фат./нефат. 3/3 1 / 1

ОКС фат./нефат. 2/1 1 /-

Отслойка сетчатки - 1

Иные фатальные осложнения 1 -

Общее число ССО,% 28,6% 20%

Исходно пациенты исследуемых групп не имели признаков хронической почечной недостаточности. Через 4 года достоверно возросла

частота встречаемости ХПН (р=0,003) у больных АГ с ХрПН. В 58,8% случаев (10 человек) диагностировалась ХПН: I стадии - 29,4% (5 человек); II стадии - 23,5% (4 человека); III стадии - 1 человек (5,9%) (рисунок 4).

ХрПН ХрПН исходно 4года

ЭАГ ЭАГ

исходно 4 года

И ХПН II ВХПН I

ИХПНО

Рис.4. Частота встречаемости ХПН у больных АГ с ХрПН и ЭАГ

Частота встречаемости ХПН у больных АГ в сочетании с ХрПН через 4 года была достоверно выше, чем в группе сравнения (р=0,007). У пациентов ЭАГ ХПН диагностировалась в 11,1% (2 человека), признаки ХПН I и II стадии (рисунок 4).

За 4 года наблюдения в группе АГ в сочетании с ХрПН не было достоверных отличий по основным параметрам Эхо-КГ; при сравнительном анализе исследуемая группа не отличалась от группы сравнения, исходно и через 4 года: ФВ 63,3±1,2% и ИММЛЖ 144,9±9,0 г/м2 и ФВ 62,5±1,3 % и ИММЛЖ 151,9±8,5 г/м2 у больных РАГ с ХрПН исходно и через 4 года соответственно; и ФВ 65,8±1,3 % и ИММЛЖ 136,5±8,5 г/м2 и ФВ 63,7±1,2 % и ИММЛЖ 160,7±29,6г/м- у больных эссенциальной РАГ, исходно и через 4 года соответственно. При оценке лабораторных показателей функции почек в группе АГ в сочетании с ХрПН исходно и через 4 года достоверных отличий выявлено не было (таблица 8).

Таблица 8

Анализ показателей функции почек в группе АГ в сочетании с ХрПН

(исходно п через 4 года)

Показатель ХрПН исх. (п=22) ЭАГ исх. (п=28) ХрПН 4 г. (п= 17) ЭАГ 4 г.(п=17) Р

МАУ, мг/сут 77,9±23,6 51,15±24,9 108,2±51,4 65,45±24,4 нд

МК, мкмоль/л 302,7±28,4 266,6±24,4 319,5±18,4 283,0±8,7 нд

Креат., мкмоль/л 90,45±4,6 89,07±ЗД 85,0б±7,8 81,53±4,6 нд

КК, мл/мин 95,8±5,5 107,71±7,9 110,7±20,3 102,1±12,2 нд

СКФ, мл/мин 91,6±6,1 101.39±5,б 103,3±8,7 107,0±6,9 нд

Примечание: нд - отличия недостоверны.

При сравнительном анализе лабораторных показателей функции почек также не было выявлено достоверных отличий исходно и через 4 года от группы сравнения (таблица 10).

При анализе исходных параметров почечного кровотока по данным УЗДГ Г1Л у больных ЛГ в сочетании с ХрГШ были повышены показатели периферического сосудистого сопротивления на протяжении всего артериального русла: RI Stv 0,68±0,04 отн.ед; RI Seg 0,63±0,01 отн.ед.; PI Seg 1,14±0,04 отн.ед.; RI Md 0,66±0,01 отн.ед; PI Md 1,17±0,05 отн.ед; Также высоко)! была максимальная систолическая скорость кровотока на уровне междолевых ПА: V max Md 0,36±0,05м/с.

В проспективном наблюдении достоверно увеличилась минимальная днастоличсская скорость кровотока на уровне сегментарных ПА, исходно 0,16±0,01м/с, через 4 года 0,19±0,02 м/с, соответственно. При сопоставлении показателен почечной гемодинамики в группе больных ЛГ в сочетании с ХрПН и ЭАГ исходно и через 4 года достоверных отличий выявлено не было.

При анализе показателей ецшггиграфии почек у больных АГ с ХрПН исходно и через 4 года достоверных отличий выявлено не было. При сравнительном анализе исходно, у больных АГ на фоне ХрПН выявлено значительное удлинение времени выведения РФП ночками (Т1/2), в сравнении с группой ЭАГ, а также снижение относительного индекса выведения РФП (таблица 9). Это свидетельствует об удлинении секреторного и экскреторного сегментов кривой ренограммы.

Таблица 9

Сравнительная оценка показателен сцингнграфнн ночек в группе АГ в

сочетании с ХрПН н ЭАГ

Показатель ХрПН исх ЭАГ исх "^^ЖГ^дгГ ЭАГ 4 года

Т 1/2, мин 29,64±5,9* 15,99±1,01 40,1±13,9 нд 37,06±15,6

Инд. вывед, % 28,34±4,2* 41,82±2,36 26,6±3,5 нд 36,39±3,75

Примечание: * р<0,05; нд - отличия недостоверны

Через 4 года достоверных отличий по основным показателям ецшггиграфии почек выяалено не было. По результатам ецшггиграфии в нашем исследовании можно судить о нарушении экскреторной функции ночек у больных АГ с ХрПН.

В группе больных АГ в сочетании с ХрПН была проведена комплексная оценка показателей СМАД. В проспективном наблюдении (через 4 года), достоверных изменений в частоте встречаемости нормальных н патологических циркадных ритмов не было, также не было динамики показателей нагрузки давлением и составляющих утреннего подъема АД (рисунок 4). Отмечено достоверное увеличение максимального суточного ДАД 134,1±4,3 исходно и 141,2±3,3 мм.рт.ст. через 4 года (р<0,05).

При сравнительном анализе частоты встречаемости нормальных и патологических циркадных ритмов САД и ДАД анализируемая группа исходно и через 4 года не отличалась от группы сравнения (рисунок 5).

Исходно исследуемая группа не отличалась от группы сравнения по основным показателям суточного профиля АД: индексы «нагрузки давлением» (индексы времени и площади), величине и вариабельности САД и ДАД, а также в составляющих утреннего подъема АД (величине и

S найт-пикер О нон-диппер Рдиппер 0 овер-диппер

САДХрПН САД ЭАГ ДАДХрПН ДАД ЭАГ САДХрПН САД ЭАГ ДАДХрПН ДАД ЭАГ

исходно исходно 4 года 4 года

скорости). В течение четырехлетнего наблюдения выяачены достоверные отличия суточной и дневной вариабельности САД: 15,69 и 19,56 мм.рт.ст.; 15,16 и 18,18 мм.рт.ст, у больных АГ в сочетании с ХрПИ и ЭАГ соответственно (р<0,05).

Рис.5 Сравнительная характеристика циркадных ритмов САД п ДАД у больных РАГ с ХрГТН а ЭАГ (исходно и через 4 года)

Примечание: нд - отличия недостоверны.

Результаты проспективного наблюдения группы рефрактерной ЭАГ

За 4 года наблюдения в группе ЭАГ достоверно возросла частота встречаемости ИБС 25% (7 человек) исходно и 70% (12 человек) через 4 года, соответственно (р=0,009); увеличился функциональный класс стенокардии напряжения у пациентов с верифицированной ИБС: исходно все пациенты имели I ФК стенокардии напряжения, через 4 года: частота встречаемости I, II и III ФК СтН составляла 25% (3 человека), 58,3% (7 человек) и 16,7% (2 человека) соответственно (р=0,0001). В проспективном наблюдении в группе ЭАГ было выявлено достоверное увеличение ИМТ с 28,7± 1,7 кг/м2 исходно до 31,9±2,0 кг/м2 через 4 года (р=0,001).

Общая частота сердечно-сосудистых осложнений в данной группе составила 20% (4 человека) (таблица 7). Исходно в исследуемой группе не было больных с признаками ХПН, через 4 года наблюдения 2 пациента (11,1%) имели признаки ХПН: I стадии - 1 человек (5,6 %) и II стадии - 1 человек (5,6%) - отличия недостоверны.

При анализе показателей ЭХО-КГ у пациентов группы ЭАГ исходно и через 4 года не было выявлено достоверных отличий по фракции выброса и ИММЛЖ: ФВ 65,8± 1,26% и ИММЛЖ 136,48±8,52 г/м2 - исходно; и ФВ 63,65±1,15 % и ИММЛЖ 160,67±29,58 г/м2 - через 4 года.

Достоверной динамики лабораторных показателей функции почек в группе ЭАГ за 4 года наблюдения выявлено не было, за исключением СКФ (Кокрофт-Гаулт) (таблица 10).

Исходно СКФ у больных эссенциальной РАГ составляла 92,0±6,2 мл/мин, а через 4 года 106,95±6,8 мл/мин. Мы разделили пациентов группы ЭАГ на 3 подгруппы, в зависимости от СКФ, рассчитанной по формуле

Кокрофта - Гаулта. Исходно 22,2% пациентов были с ппюфнлырацией (<80 мл/мин); 59,3%) - с нормофильтрацией (80-130 мл/мин); 18,5% - с гиперфильтрацией. Через 4 года: 5,9%; 58,8% и 35,3% соответственно. Изменение СКФ, вероятнее веет, объясняются изменением процентного соотношения больных с шпофильтрацией и пшерфильтрацией.

Таблица 10

Динамика лабораторных показателей функции ночек н группе ЭАГ

Показатель Исходно Через 4 года

МАУ. мл/л 51,15±24,9 нд 65,45±24,35

МК, мкмоль/л 266,59±24,43 нд 283,0±8,69

Креатинин, мкмоль/л 89,3±4,2 нд 81,5±4,6

КК, мл/мин 107,71±7,89 нд 102,0б±12,23

СКФ. мл/мин 92,0±6,2* 106,95±6,8

Примечание: * р<0,05; нд - отличия недостоверны.

Исходно, при анализе параметров почечного кровотока но результатам УЗДГ ПА у больных ЭАГ были повышены показатели сосудистого сопротивления (Ш и Р1) на всем протяжении артериального русла: Ш БН' 0,65±0,02 оти.ед; Р1 ЯК' 1,19±0,08 отн.ед; К! все 0,63±0,02 отн.ед; Р1 Ъер 1,11±0,07 отн.ед.: III М(1 0,64±0,02 отн.ед.; Р1 Мс1 1,15±0,07 отн.ед; Также высокими были систолическая скорость кровотока в сегментарных ПА, и систолическая и диастоличсская скорости кровотока на уровне междолевых ПА: V шах Бед 0,54±0,03 м/с; V шах ¡УЫ 0,42±0,03 м/с; V пин М<5 0,15±0,02, м/с. Через 4 года показатели сосудистого сопротивления (М и Р1) и систолическая скорость кровотока также были повышены на всем протяжении артериального русла. В проспективном наблюдении выявлено достоверное увеличение систолической скорости кровотока на уровне ствола ПА: 0,77±0,07м/с исходно и 0,91±0,06 м/с через 4 года (р=0,045); а также достоверное снижение систолической скорости кровотока в междолсвых ПА с 0,42±0,03м/с исходно, до 0,34±0,02м/с через 4 года (р=0,02).

При анализе основных показателей сцинтиграфии почек у пациентов с ЭАГ исходно и через 4 года наблюдения достоверных отличий выявлено не было.

Таблица 11

Анализ показателей СМАД в группе ЭАГ (нроснективиое наблюдение)

Показатели СМАД ЭАГ (п=28) исходно ЭАГ (п=17) через 4 года

В САД сут., мм.рт.ст. 16,7±0,9* 19.6±1.0

В ДАД сут., мм.рт.ст. 11,4±0,6* 13,2±0,4

В ДАД дневн., мм.рт.ст. 10,2±0,5* 11,8±0,б

В ДАД ночи., мм.рт.ст. 8,3±0,7* 10,6±0,9

В УП ДАД., мм.рт.ст. 26,3±1,8* 37,5±1,9

ДП ср. сут. 10851,6±350,7* 12636±797,4

ДП макс. ночн. 11490±588,6* 14448,1±1092

Примечание: * р<0,05

В проспективном наблюдении (за 4 года), достоверных изменений в частоте встречаемости нормальных и патологических ЦР у больных рефрактерной ЭАГ не было. Частота встречаемости различных ЦР САД и ДАД показана на рисунке 5. В проспективном анализе основных показателей СПАД в группе ЭАГ был выявлен ряд достоверных отличий (таблица 11).

Ана.пп выживаемости в исследуемых группах за 4 года

При анализе выживаемости было выявлено, что в группе больных ВРГ она уменьшалась пропорционально срокам наблюдения и к окончанию наблюдения составила 64%, доверительный интервал (ДИ) 30,93-45,78 месяцев.

В группах АГ в сочетании с АПА, АГ с ХрПН и в группе сравнения -такой закономерности не было; выживаемость в данных группах к концу наблюдения составила 92% - ДИ 45,34-48,82 месяцев, 79% - ДИ 42,92-48,24 месяцев и 90 % - ДИ 42,41-49,15 месяцев, соответственно.

При сопоставлении кривых выживаемости достоверных отличий между исследуемыми группами выявлено не было, при сравнении кривых группы ВРГ и ЭАГ р=0,055 (рисунок 6).

г

з W а о te 8.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete - Censored

Group 1 Group 2 Group 3 Group 4

Time

Рис. 6. Кривые выживаемости в исследуемых группах.

выводы

1. Высокие показатели резистивности па уровне междолевых почечных артерии в группах больных (РЛГ на <1юне стеноза почечных артерии, РАГ в сочетании с хроническим пиелонефритом, рефрактерной ЭАГ) и снижение скоростных показателей па уровне междолевых почечных артерий у больных РАГ на фоне стеноза почечных артерий за 4 года наблюдения, могут рассматриваться как ранний маркер гипертонической нефроангнонапш;

2. За 4 гада наблюдения происходит компенсаторное перераспределение кровотока в пользу непораженной почки у больных ВРГ и в группе больных АГ с АПА, о чем свидетельствуют данные сциптнграфни почек в виде достоверного повышения секреторной функции коптрлатеральпой почки.

3. За 4 года наблюдения в группе больных АГ в сочетании с хроническим пиелонефритом возросла частота встречаемости хронической почечной недостаточности, что находит отражение в результатах динамической реиографни в виде значительно сниженной экскреторной функции паренхимы почек.

4. Почечная гемодинамика у больных ЭАГ через 4 года наблюдения характеризуется повышенным периферическим сосудистым сопротивлением (RI=0,65), процессами гиперфильтрации по данным СКФ (Кокрофт-Гаулт), что может косвенно свидетельствовать о процессах ремоделирования сосудистого русла и формирования нефроанпюпатии.

5. Увеличение ряда показателей суточного профиля у больных АГ с АПА (пульсового АД) и в группе ЭАГ (вариабельности АД, двойного произведения, величины утреннего подъема АД) - может косвенно свидетельствовать о неблагоприятной перестройке сосудистого русла (ремоделировашш) и нарастании нагрузки па органы-мишени АГ;

6. Выживаемость в группе больных ВРГ закономерно убывает пропорционально срокам наблюдения, к концу исследования составила 64%: частота развития острых коронарных синдромов (фатальных и пефатальных) за период наблюдения у больных ВРГ выше, чем в группе сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с недостигнутым целевым уровнем АД в стационаре, рекомендуется дальнейший контроль на амбулаторном этапе с оценкой эффективности гипотензивной терапии и приверженности к лечению, контрольным СМАД через 3 месяца. При отсутствии достижения целевого уровня АД, пациентам рекомендовано указывать в диагнозе рефрактерность АГ к гипотензивной терапии, с формированием их в отдельную групп)' наблюдения.

2. Для более полного отражения процесса формирования ХПН у больных РАГ в динамическом мониторинге рекомендуется комплексная оценка показателей: УЗДГ почечных артерий, результатов диагностических проб на СКФ, МАУ, уровня креатишша крови, показателей сцинтиграфии почек, для наиболее раннего выявления почечной дисфункции.

3. Изменение показателей почечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии регистрируются значительно раньше общепризнанных маркеров нарушения функции почек (гиперкреатишшемия, МАУ), поэтом)' УЗДГ почечных артерий рекомендуется включить в обязательный перечень обследования при динамическом наблюдении АГ.

4. Учитывая наиболее быстрое формирование ХПН у больных в группе АГ в сочетании с хроническим пиелонефритом, данная категория больных должна наблюдаться нефрологом и кардиологом, для совместной разработки стратегии нефронротективной терапии.

5. Из-за схожести данных сцинтиграфии почек и некоторых параметров УЗДГ ПА у пациентов группы ВРГ и АГ в сочетании с АПА, по данным нашего исследования, эта категория больных нуждается в наблюдении сосудистого хирурга, а также в проведении УЗДГ ПА и сцинтиграфии почек в динамике, для исключения возможного процесса стенозирования аномальных ПА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ показателей суточного профиля артериального давления у больных рефрактерной эесенциалыюй гипертонией 3 степени (двухлетнее наблюдение) / Н.С.Антипина, II.Ю. Савельева, Л.И. Гапон, АЛО. Жержова // Материалы конгресса Перспективы российской кардиологии Российский национальный iconqxcc кардиологов - Москва,- 2005. - С. 17.

2. Анализ показателей суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией 3 степени в сочетании с аномалиями почечных артерий, имеющих истинную рефрактерноеть к гипотензивной терапии (трехлетнее наблюдение) / Н.С.Антипина, H.IO. Савельева, Л.И. Гапон, A.IO. Жержова // Сборник тезисов XII Ежегодной научно-практической конкуренции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом по проблемам адаптации в кардиологии,- Тюмень,- 2005. - С. 5.

3. Анализ показателей суточного профиля артериального давления у больных рефрактерной артериальной пшергошш 3 степени в сочетании с аномалиями почечных артерий (четырехлетнее наблюдение) / Н.С.Антипина, НЛО. Савельева, Л.И. Гапон, АЛО. Жержова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». - Москва,- 2006. - С. 26

4. Анализ показателей почечной гемодинамики у больных рефрактерной артериальной гипертонией в сочетании с аномалиями почечных артерий (трехлетнее наблюдение) / Н.С.Антипина, НЛО. Савельева, Л.И. Гапон, АЛО. Жержова, Д.В. Криночкин, С.В. Вдовенко // Материалы первого съезда кардиологов Уральского Федерального округа. Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье».-Челябинск.- 2006. - С. 13.

5. Анализ показателей суточного профиля артериального давления у больных рефрактерной артериальной гипертоний 3 степени в сочетании с хроническим пиелонефритом (четырехлетнее наблюдение) / Н.С.Антипина, НЛО. Савельева, Л.И. Гапон, АЛО. Жержова // Сборник тезисов XIII Ежегодной научно-практической конкуренции с международным участием с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока». - Тюмень. - 2006. - С. 5.

6. Анализ показателей функции почек у пациентов с рефрактерной артериальной гипертонией 3 степени в сочетании с хроническим пиелонефритом (четырехлетнее наблюдение) / Н.С.Антипина, НЛО. Савельева, Л.И. Гапон, A.IO. Жержова, Д.В. Криночкин, С.В. Вдовенко// Сборник тезисов XIV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием. III Международный симпозиум по эхокардиографии и сосудистому ультразвук)'. -Тюмень. -2007. - С. 8.

7. Уровень микроальбуминурии у больных артериальной гипертонией 3 степени, рефрактерной к гипотензивной терапии, в сочетании с аномалиями почечных артерий в условиях проспективного наблюдения (четырехлетнее наблюдение) / Н.С.Антипина, НЛО. Савельева, Л.И. Гапон, АЛО. Жержова

//Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. -Томск. - 2007. - С. 7.

8. Ультразвуковые показатели почечного кровотока у больных рефрактерной артериальной гипертонией 3 степени / Н.С.Антипина, H.IO. Савельева, Л.И. Гапон, А.Ю. Жержова, Д.В. Кршючкин, C.B. Вдовенко// Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи»,- Москва.- 2008. - С. 31.

9. Рефрактерная артериальная гипертония в сочетании с аномалиями развития почечных артерий: штрихи к портрету / Н.Ю.Савельева, А.Ю.Жержова, Н.С.Антипина, A.B. Грязпов, Л.И.Гапон, Д.В.Криночкин, C.B.Вдовенко, Д.В.Теффенберг // Сибирское медицинское обозрение.- 2006.

- № 6. - С. 38-40.

10. Функциональное состояние почек у больных рефрактерной артериальной гипертонией 3 степени в сочетании с врожденными аномалиями почечных артерий: проспективное наблюдение (четырехлетнее наблюдение) / Н.С.Антипина, Н.Ю.Савельева, А.Ю.Жержова, Л.И.Гапон, Д.В.Криночкин, С.В.Вдовенко, Д.В.Теффенберг // Медицинская наука и образование Урала. -2009. -№ 1. -С.4-7.

- отмечена публикация в издательствах, входящих в перечень ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT - артериальная гипертония

ЛПА - аномалии почечных артерий

БАГ - брюшная аортснрафия

ВРГ - вазоренальная артериальная гипертония

ДАД - диастолическое аргериальное давление

ДП- двойное произведение

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КК - клиренс креатинина

Кр. - креатинин

МАУ - микроальбуминурия

МК - мочевая кислота

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозговою кровообращения

ПА - почечная артерия

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СПАД - суточный профиль артериального давления

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

СтН - стенокардия напряжения

ПАД - пульсовое артериальное давление

ИГ - почечная гемодинамика

РАГ - рефрактерная артериальная гипертония

РФП - радиофармацевтичеекий препарат

УЗДГ - ультразвуковая доиплсрография

ХИН - хроническая почечная недостаточность

ХрПН - хронический пиелонефрит

ЦР - циркадный ритм

ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертония

Md - междолевые почечные артерии

PI - индекс нульсационности

RI - индекс резистентности

Seg - сегментарные почечные артерии

Stv - ствол почечных артерий

Vmax - максимальная систолическая скорость кровотока Vrnin - минимальная диастолическая скорость кровотока

АНТИПИНА Наталья Сергеевна

РЕФРАКТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ 3 СТЕПЕНИ: ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.04. 2009 г Усл. печ. л. 1.0 Бумага писчая №1. Тираж 100 экз. Заказ № 793 Типография ООО «Печатник», лицензия Г1Д № 17-0027 г. Тюмень, ул.Республики, 148 корп. 1/2. тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

В Российской Федерации распространенность артериальной гипертонии (АГ) составляет 39-41% среди всего населения [65], что является одним из самых высоких показателей в мире [2].

На долю тяжелых, резистентных к гипотензивной терапии форм АГ приходится около 3-5% (даже до 11%) от общего их числа, но в специализированных клиниках достигает 29% [108],[114],[100],[180].

АГ в настоящее время является одной из основных причин развития терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). В США по данным USRDS в 2003 году насчитывалось 28319 больных, страдающих терминальной ХПН, развившейся по причине АГ [153]. Это составило 95,3 случая на 1 млн. населения, что выводит проблему АГ на второе место после сахарного диабета (СД) по причинам развития почечных осложнений; по данным Регистра Российского диализного общества АГ, как причина развития терминальной ХПН у больных, получающих лечение гемодиализом, занимает лишь седьмое место [5].

У каждого пятого пациента терминальная ХПН является следствием прогрессирования гипертонической нефропатии [4].

АГ не развивается при наличии здоровых почек, способных адекватно реагировать на изменения системного АД [28]. Физиологическая способность регуляции АД нарушается при заболеваниях почек, что ведет к развитию АГ. Таким образом, возникает порочный круг, приводящий, с одной стороны, к прогрессивному снижению функции почек на фоне АГ, с другой - к возникновению сердечно-сосудистых осложнений [28].

Связь системной АГ с прогрессирующим снижением функции почек изучена в исследовании MRFIT, показавшем высокую положительную связь между степенью АГ и риском развития ХПН, и определившем нарушения системной и внутрипочечной гемодинамики одним из основных факторов, вызывающих ее развитие. Однако, посредством каких именно механизмов осуществляется взаимоотягощающее воздействие уровня АД и патологии почек, какова динамика данного процесса и роль исходного состояния почек, в настоящее время неизвестно [49].

По мнению ведущих нефрологов, разработка методов консервативной терапии, направленных на торможение процессов прогрессирования ХПН и максимальное продление ее додиализной стадии, представляет большую медико-социальную проблему.

Однако, методов, позволяющих точно оценить состояние данного органа на ранних, доклинических стадиях развития ХПН, в настоящее время не существует. Известные «рутинные» методы позволяют диагностировать нарушение функции почек только тогда, когда 60-70% нефронов уже утрачены [94].

Последние годы в периодической литературе обсуждается возможность изучения внутрипочечной гемодинамики (в частности, таких показателей, как индексы резистентности и пульсационности на уровне сегментарных, междолевых артерий) и оценке уровня мнкроальбуминурии, как показателям, позволяющим на ранней стадии идентифицировать нарушение функции почек, прогнозировать течение заболевания и отражать эффективность нефропротективной терапии [119].

Практическое значение рефрактерной АГ, диктующее необходимость ее дальнейшего изучения, обусловлено сохраняющимся, несмотря на лечение, повышенным АД, ключевым патогенетическим фактором ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Но изучению клинико-патогенетических особенностей рефрактерной АГ посвящены лишь отдельные работы [53],[53], а особенности регуляции артериального давления у больных тяжелой, рефрактерной к лечению АГ и состояние почек у этой категории больных в литературе не освещены.

Цель исследования: в условиях проспективного наблюдения изучить динамику клинических проявлений и лабораторно-инструментальных показателей функции почек, результатов СМАД у пациентов с рефрактерной АГ 3 степени. Задачи исследования:

1. Изучить динамику клинических проявлений у больных вторичными АГ: вазоренальная АГ; АГ в сочетании с аномалиями почечных артерии; АГ на фоне хронического пиелонефрита, в сравнении с эссенциальной АГ в условиях проспективного наблюдения;

2. Изучить динамику показателей суточного профиля артериального давления (показатели нагрузки давлением, вариабельность САД и ДАД, величину и скорость утреннего подъема САД и ДАД) в течение четырехлетнего наблюдения;

3. Изучить характер изменений почечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографни почечных артерий и сцинтиграфии почек во всех исследуемых группах;

4. Оценить динамику лабораторных показателей (липидный спектр, уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты плазмы крови, МАУ, клиренс креатинина, СКФ, рассчитанной по формуле Кокрофта-Гаулта), в условиях проспективного наблюдения;

5. Оценить частоту сердечно-сосудистых осложнений и выживаемость у пациентов с рефрактерной АГ в четырех исследуемых группах;

6. Оценить влияние наличия врожденной и приобретенной патологии почек на динамику развития ХПН.

Научная новизна исследования:

Впервые проводится проспективное наблюдение за пациентами с рефрактерной АГ 3 степени. Впервые оценивается динамика клинико-лабораторных и инструментальных показателей состояния почек у данной категории больных в условиях проспективного наблюдения. Впервые проводится комплексная оценка параметров почечного кровотока у больных рефрактерной артериальной гипертонией по данным ультразвуковой допплерографни почек и сцинтиграфин почек, а также оценка данных показателей в динамике. Впервые оцениваются особенности суточного профиля АД у пациентов с рефрактерной АГ и их динамика за 4 года наблюдения. Впервые оценивается четырехлетняя выживаемость и частота сосудистых осложнений у больных рефрактерной артериальной гипертонией в изучаемых группах. Впервые проводится сравнительный анализ клинико-лабораторных показателен, лабораторных и инструментальных показателен функции почек, основных параметров суточного профиля АД у больных с наличием вазоренальной и ренопаренхпматозной причины рефрактерной АГ, в сопоставлении с данными показателями группы больных с эссенциальной РАГ в условиях проспективного наблюдения. Впервые проводится сравнительный анализ параметров почечной гемодинамики по данным УЗДГ почек и сцинтиграфии почек у больных с наличием вазоренальной и ренопаренхиматознон причины рефрактерной АГ, в сопоставлении с данными показателями группы больных с эссенциальной РАГ в условиях проспективного наблюдения. Практическая значимость работы:

Проведение ультразвуковой допплерографни почечных артерий дает достаточно объективную информацию о состоянии внутрипочечной гемодинамики и о состоянии почек, как органа-мишени АГ. Проведение данного диагностического исследования в динамике, позволяет оценить изменения почечного кровотока у больных на фоне АГ, а также оценить степень сочетанного влияния АГ и имеющейся почечной патологии на изменение параметров почечной гемодинамики, и позволяет рекомендовать его использование всем больным с РАГ.

Доклинические маркеры поражения почек позволяют выявить пациентов, требующих более раннего назначения нефропротективной терапии, и, соответственно, уменьшить число пациентов, нуждающихся в заместительной точечной терапии.

Динамика показателей суточного профиля АД, позволяет рекомендовать метод СМАД в качестве обязательного метода контроля за гемодинамическими показателями, эффективностью и качеством проводимой лекарственной терапии.

Сравнительная оценка динамики поражения почек и оценка скорости наступления ХПН, позволяет оценить вклад наличия сопутствующей сосудистой и паренхиматозной патологии почек в процессы формирования ХПН у больных с РАГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У исследуемых групп отсутствует достоверное увеличение индекса массы миокарда ЛЖ за 4 года наблюдения на фоне комбинированной гипотензивной терапии, даже при условии рефрактерности к ней.

2. Высокие индексы периферического сосудистого сопротивления и снижение скоростей кровотока на уровне междолевых почечных артерий у больных рефрактерной АГ на фоне стеноза почечных артерий, РАГ в сочетании с хроническим пиелонефритом и рефрактерной ЭАГ являются ранними маркерами формирования нефроангиопатпи.

3. Увеличение ряда показателей суточного профиля у больных АГ с АПА (пульсового АД) и в группе ЭАГ (вариабельности АД, двойного произведения, величины утреннего подъема АД) - может косвенно свидетельствовать о неблагоприятной перестройке (ремоделировании) сосудистого русла и нарастании нагрузки на органы-мишепп АГ; Внедрение в практику:

Метод СМАД, определение микроальбуминурии и ультразвуковая допплерография почечного кровотока, как методы ранней диагностики почечпой дисфункции, внедрены в практику обследования больных с различными формами и степенями АГ в отделении артериальной гипертонии Тюменского кардиологического центра - филиале НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр». Результаты проведенного исследования используются в лекционных курсах и на практических занятиях с клиническими ординаторами - кардиологами. Апробация работы:

Отдельные материалы диссертационной работы представлены в виде устных докладов на еженедельной конференции Тюменского кардиологического центра, на научной конференции РКНГЖ МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии», г. Москва, июнь 2005г.; на XIII ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» г. Тюмень, ноябрь 2006г. и на Российском Национальном Конгрессе кардиологов, октябрь 2008г.;

В виде стендовых докладов на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии», г. Москва, июнь 2005г.; и на IV. Терапевтическом форуме, г. Тюмень, 2005г.;

Материалы исследования были также представлены в виде тезисов: на Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы российской кардиологии», Москва, октябрь 2005г; на XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии с симпозиумом по проблемам адаптации в кардиологии» Тюмень, ноябрь 2005г; на Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва 2006г; на XIII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» Тюмень, ноябрь 2006г; на Первом съезде кардиологов Уральского Федерального округа Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» Челябинск, 2006; на XIV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием. III Международный симпозиум по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, ноябрь 2007г; на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва октябрь

2008; на II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, Томск, июнь 2007г;

Приняты к печати тезисы: на Международный конгресс по гериатрической кардиологии, Тюмень 2009г; на XIX Европейский конгресс по артериальной гипертонии, г. Милан, июнь 2009г.

В виде статей в медицинском журнале «Сибирское медицинское обозрение» 2006г; в рецензируемом медицинском журнале «Медицинская наука и образование Урала» 2009 г.

В 2005г в рамках участия в региональном конкурсе получен грант губернатора Тюменской области по теме «Состояние почек, как органа-мишени артериальной гипертонии».

Публикации

По теме диссертации опубликовало 10 научных работ. Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 130 отечественных и 64 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1. Высокие показатели резистивности на уровне междолевых почечных артерий в группах больных (РАГ на фоне стеноза почечных артерий, РАГ в сочетании с хроническим пиелонефритом, рефрактерной ЭАГ) и снижение скоростных показателей на уровне междолевых почечных артерий у больных РАГ на фоне стеноза почечных артерий за 4 года наблюдения, могут рассматриваться как ранний маркер гипертонической нефроангиопатии;

2. За 4 года наблюдения происходит компенсаторное перераспределение кровотока в пользу непораженной почки у больных ВРГ и в группе больных АГ с АПА, о чем свидетельствуют данные сцинтиграфии почек в виде достоверного повышения секреторной функции контрлатеральной почки.

3. За 4 года наблюдения в группе больных АГ в сочетании с хроническим пиелонефритом возросла частота встречаемости хронической почечной недостаточности, что находит отражение в результатах динамической ренографии в виде значительно сниженной экскреторной функции паренхимы почек.

4. Почечная гемодинамика у больных ЭАГ через 4 года наблюдения характеризуется повышенным периферическим сосудистым сопротивлением (RI=0,65), процессами гиперфильтрации по данным СКФ (Кокрофт-Гаулт), что может косвенно свидетельствовать о процессах ремоделирования сосудистого русла и формирования нефроангиопатии.

5. Увеличение ряда показателей суточного профиля у больных АГ с АПА (пульсового АД) и в группе ЭАГ (вариабельности АД, двойного произведения, величины утреннего подъема АД) - может косвенно свидетельствовать о неблагоприятной перестройке (ремоделировании) сосудистого русла и нарастании нагрузки на органы-мишени АГ;

6. Выживаемость в группе больных ВРГ закономерно убывает пропорционально срокам наблюдения, к концу исследования составила 64%; частота развития острых коронарных синдромов (фатальных и нефатальных) за период наблюдения у больных ВРГ выше, чем в группе сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с недостигнутым целевым уровнем АД в стационаре, рекомендуется дальнейший контроль на амбулаторном этапе с оценкой эффективности гипотензивной терапии и приверженности к лечению, контрольным СМАД через 3 месяца. При отсутствии достижения целевого уровня АД, пациентам рекомендовано указывать в диагнозе рефрактерность АГ к гипотензивной терапии, с формированием их в отдельную группу наблюдения.

2. Для более полного отражения процесса формирования ХПН у больных РАГ в динамическом мониторинге рекомендуется комплексная оценка показателей: УЗДГ почечных артерий, результатов диагностических проб на СКФ, МАУ, уровня креатинина крови, показателей сцинтиграфии почек, для наиболее раннего выявления почечной дисфункции.

3. Изменение показателей почечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии регистрируются значительно раньше общепризнанных маркеров нарушения функции почек (гиперкреатининемия, МАУ), поэтому УЗДГ почечных артерий рекомендуется включить в обязательный перечень обследования при динамическом наблюдении АГ.

4. Учитывая наиболее быстрое формирование ХПН у больных в группе АГ в сочетании с хроническим пиелонефритом, данная категория больных должна наблюдаться нефрологом и кардиологом, для совместной разработки стратегии нефропротективной терапии.

5. Из-за схожести данных сцинтиграфии почек и некоторых параметров УЗДГ ПА у пациентов группы ВРГ и АГ в сочетании с АПА, по данным нашего исследования эта категория больных нуждается в наблюдении сосудистого хирурга, а также в проведении УЗДГ ПА и сцинтиграфии почек в динамике, для исключения возможного процесса стенозирования аномальных ПА.