Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Применение иглорефлексотерапии в остром периоде церебрального инфаркта у лиц пожилого возраста

На правах рукописи

ДУДКИНА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНФАРКТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре медико-социальной экспертизы при нервных болезнях Федерального Государственного учреждения Министерства труда и социального развития Российской Федерации «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей -экспертов».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Помников Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Баранцевич Евгений Робертович доктор медицинских наук профессор Колесниченко Иван Павлович

Ведущая организация - Российская Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится <&уг » _ 2005 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им акад. И.П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089 Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургского государственного университета имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан 2005 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Дидур Михаил Дмитриевич

¿'ЗОЛ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По данным ВОЗ средняя продолжительность жизни людей в цивилизованных странах увеличивается, в результате чего в структуре населения возрастает процентное соотношение лиц пожилого и старческого возраста. На этом фоне в последнее время констатируется значительный рост нейрососудистых заболеваний (Колесниченко И. П., Брежнев С, А., 2000; Гусев Е.И., 2003, Жулев Н.М., и соавт, 2002). С каждым последующим десятилетием количество больных с цереброваскулярными заболеваниями возрастает в 2 раза, в том числе протекающих с острыми нарушениями церебрального кровообращения (ОНЦК). ОНЦК является наиболее частой формой сосудистых заболеваний мозга, приводящей часто к инвалидности и летальному исходу (Герасимова М. М. и соавт., 2000; Макаров А Ю.,2002; Коробов М.В., Помников В.Г, 2002), особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Расчеты, основанные на данных регистров, показывают, что в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35% Заболеваемость в Санкт-Петербурге за истекшие 10 лет выросла с 380 до 530 на 100 тысяч населения в год. Частота инсультов в Санкт-Петербурге в 2000 году составила более 5 человек на 1 тысячу населения в год (Жулев Н.М и соавт., 2002). Поэтому, сосудистые заболевания головного мозга были и остаются одной из основных проблем современной ангионеврологии у лиц старших возрастных групп (Бахарев А В.и соавтор. 2000; Зиннатуллина Э С., Тахавиева Ф В., 2000; Касте М, 2003; Скворцова В.И., 2003).

Более чем сорокалетний опыт применения в нашей стране и в странах СНГ рефлексотерапии убедительно показал её возможности при лечении и реабилитации больных неврологического профиля. За данный период были раскрыты многие закономерности и механизмы действия иглорефлексотерапии (ИРТ) (Вогралик ВГ, Вогралшс МВ,1988; Игнатов Ю.Д. и соавт., 1990; Богданов Н.Н., 2000; Качан А.Т, 2002). Это позволяет более адекватно подойти к проблеме показаний и противопоказаний применения методов ИРТ, как по нозологическому, так и по возрастному признакам. Вместе с тем, в соответствии с «Приказом Министерства Здравоохранения СССР № 106 от 1959 г.» - одним из противопоказаний применения ИРТ является возраст 75 лет и более и наличие декомпенсации кровообращения. В ряде справочников и руководств подчеркивается, что данные показания являются лишь ориентировочными и в каждом конкретном случае врач обязан анализировать возрастные особенности больного, его болезни и решать, возможно, ли получить положительный результат (Стояновский Р 1977- Тябюш ИМ 19801

Нами не найдено методических указаний по применению ИРТ в пожилом, а тем более в старческом возрасте. Работы по применению ИРТ в остром периоде нарушения мозгового кровообращения единичны (Гороховская В. С., 1980; Годованик О. О., 1997; Фалев А. И. и соавт., 2000). Учитывая вышеизложенное, выявление возможностей применения методов иглорефлексотерапии, наряду с другими методами лечения у лиц пожилого и старческого возраста в остром периоде нарушения церебрального кровообращения, становится актуальным как с практической, так и с экономической точки зрения. Интенсивная терапия, ранняя реабилитация и предупреждение развития осложнений, поиск новых подходов к лечению позволят уменьшить смертность и инвалидность больных с данным видом патологии. Цель исследования:

Определение терапевтических возможностей применения рефлексотерапии и разработка рекомендаций по применению акупунктуры при лечения больных пожилого (от 55 лет до 75) и старческого (свыше 75 лет) возраста в остром периоде церебрального инфаркта Задачи исследования:

1. Оценить возможности применения корпоральной акупунктуры у больных с речевыми нарушениями, возникшими в результате церебрального инфаркта;

2. Определить возможности ИРТ в восстановлении двигательных и чувствительных расстройств у лиц пожилого возраста в остром периоде шпемического церебрального инсульта.

3 Установить влияние акупунктуры на мозговой кровоток у больных пожилого возраста с

церебральным инфарктом с помощью допплерографического метода исследования; 4. Оценить возможность влияния ИРТ на системное артериальное давление (АД) с помощью суточного мониторирования артериального давления (СМАД).

5 Установить влияние корпоральной акупунктуры на функцию вегетативной нервной системы с использованием вегетативных индексов.

6 Отработать рекомендации и принципы сочетания точек акупунктуры с учетом пожилого и старческого возраста, больных с церебральным инфарктом, получающих иглорефлексотерапию на фоне стандартизированного медикаментозного лечения; Научная новизна работы

1 Проведены исследования, направленные на использование иглорефлексотерапии как метода, повышающего клиническую эффективность при лечении церебрального инфаркта у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Впервые показана возможность применения ИРТ как дополнительного метода для лечения больных пожилого и старческого возраста в остром периоде церебрального инфаркта.

3 Определены возможности ИРТ в восстановлении двигательных, чувствительных и речевых расстройств у лиц пожилого возраста в остром периоде ишемического церебрального инсульта

4 Выявлено положительное влияние акупунктуры на церебральное кровообращение у больных с ишемическим инсультом пожилого и старческого возраста.

5. Впервые функциональные системы («каналы») и точки акупунктуры для воздействия у больных с ишемическим инсультом пожилого и старческого возраста выбирались на основе данных аппаратного метода акупунктурной диагностики - термометрического акупункгурного корпорального теста («ТАКТа») Практическая значимость

1 Показана возможность применения ИРТ у больных пожилого и старческого возраста при церебральном инфаркте в условиях специализированного стационара

2 Разработаны рекомендации по использованию ИРТ для больных с церебральным инфарктом пожилого и старческого возраста

3. Применение иглорефлексотерапии при лечении церебрального инфаркта у лиц пожилого возраста позволяет уменьшить дозировку лекарственных препаратов и тем самым снизить риск побочных эффектов полипрогмазии

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение иглорефлексотерапии повышает эффективность лечения и способствует оптимизации качества терапии у лиц старших возрастных групп в остром периоде церебрального инсульта

2. Применение иглорефлексотерапии в остром периоде церебрального инсульта совместно с занятиями логопеда вызывает достоверное по сравнению с контрольной группой улучшение параметров речи.

3. Использование рефлексотерапии в остром периоде церебрального инфаркта позволяет добиться достоверно значимого восстановления силы в паретичных конечностях в более сжатые сроки

4 Индивидуально составленный акупунктурный «рецепт» по результатам акупунктурной диагностики позволяет уменьшить риск возможных негативных влияний в условиях нестабильности гемодинамических показателей при ишемическом инсульте и наличия сопутствующей патологии.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором проведен весь объем клинического неврологического исследования с топографической диагностикой очагового процесса Соискателем лично проведено акупунктурное тестирование 73 больных с ишемическим инсультом и последующий курс иглорефлексотерапии. Результаты приведенных методов исследования регистрировали в разработанной соискателем карте обследования больного Автором проведена статистическая обработка материалов исследования, результаты которой составили основу выносимых на защиту выводов и положений.

Апробации работы

Материалы диссертации доложены на заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2004, 2005); на межобластной научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия, медицинское обслуживание ветеранов войн» в Екатеринбурге (2000, 2002, 2003); на конгрессе «Человек и его здоровье» в Санкт-Петербурге (2002, 2003, 2004)

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений Госпиталя для ветеранов всех войн, неврологического отделения Дорожной больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей - экспертов

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объём и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 151 странице машинописи и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главу собственных наблюдений с обсуждением полученных данных, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 163 отечественных и 36 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 12 графиками, 16 таблицами, схемами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 103 пациента с острым нарушением церебрального кровообращения, 61 мужчина и 42 женщины, в возрасте от 65 до 80 лет, в сроки острого нарушения церебрального кровообращения от 2 до 7 дней Отбор больных осуществлялся с малыми и лакунарными формами ишемического инсульта, что

подтверждается данными компьютерной томографии Больные были распределены следующим образом:

Первую (основную) группу составили 73 пациента в остром периоде ишемического инсульта, которым после разъяснений, с их согласия, в соответствии с приказом № ЮЗ, наряду с традиционным проводилось лечение методом иглорефлексотерапии Возможность влияния иглорефлексотерапии у данных больных контролировалась с помощью дополнительных методов исследования.

Вторая группа сравнения - 30 пациентов, находившихся на лечении в стационаре по поводу церебрального инфаркта и получавших общепринятую медикаментозную терапию

Необходимым требованием при отборе пациентов в основную и контрольную группу было отсутствие у больных нарушения сознания любой степени выраженности, а также грубых интеллекгуально-мнестических нарушений, так как при данных условиях получение и оценка предусмотренных ощущений были бы невозможны.

Применяемые методы исследования:

1. Клинические -

а) общепринятый неврологический осмотр с топической диагностикой очагового поражения, его выраженности и распространенности проведен всем обследуемым больным;

б) логопедическое исследование речи проведено у всех пациентов контрольной группы (30 больных) и 20 пациентов основной группы

в) лабораторные методы исследования - клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи проведены всем обследуемым больным;

г) инструментальные - ЭКГ (3-х канальный автоматизированный ЭКГ аппарат РТЖЦОА ОЕКЙШ) - проведена всем обследуемым больным

Ультразвуковая транскраниальная допплерография (УЗДГ) проведена 35 пациентам основной группы. Исследование проводилось на отечественном ультразвуковом диагностическом комплексе «Ангиодин» фирмы «БИОСС» с программным обеспечением. Прибор предназначен для ультразвукового допплеровского экстра- и интракраниального исследования сосудов

Суточное мониторирование артериального давления проведено 35 больным основной группы. Исследования больных с церебральным инфарктом проводились на аппарате для суточного мониторирования артериального давления МеййесЬ АВРМ -04 с программным обеспечением Mediba.se Мониторирование АД проводилось в течение суток с контролем циклов бодрствования и ночного сна каждые 20 минут, в период постановки акупунктурных игл - каждые 5 минут.

Компьютерная томография головного мозга проведена всем пациентам контрольной группы (30 больных) и 63 пациентам основной группы.

Данные методы клинического и функционального исследования выбраны с учетом их объективности, доступности проведения и возможности статистической обработки полученных результатов (Скоромец А. А, 2002).

2 Специальные:

-термометрический акупунктурный корпоральный тест с использованием электронного термометра (ТЭМП-60) С помощью данного метода обследованы все пациенты основной группы - 73 больных.

-технические средства, облегчающие статистическую обработку данных (персональный компьютер)

Результаты собственных исследований.

К особенностям этиопатогенеза ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возрастов можно отнести ослабление регулирующего воздействия нервной системы, приводящего к ограничению адаптивных возможностей организма Инертность сосудистой реактивности, влекущая к структурно-функциональным изменениям, затрагивающая церебральную гемодинамику, изменение физико-химических показателей гомеостаза, ухудшение гемокоагуляционных и реологических свойств крови, наличие сформировавшихся системных поражений, проявляющихся комплексом патологических состояний в виде «букета» сопутствующих заболеваний с хроническим течением - все это существенно суживает возможность использования многих медикаментозных препаратов из-за противопоказаний к их применению Поэтому проблема поиска путей снижения медикаментозной нагрузки и, по возможности, замены лекарственных средств адекватными терапевтическими методами воздействия без снижения эффективности лечения у больных пожилого и старческого возрастов выходит на первый план

Одним из возможных вариантов решения данной проблемы, может оказаться дополнительное использование в общепринятой терапии больных с ишемическим инсультом пожилого и старческого возраста методов рефлексотерапевтического (акупунктурного) воздействия. Методы рефлексотерапии способствуют нормализации показателей сердечно-сосудистой системы (Капустин А В и соавт, 1984; Чувильская Л М 1997, Шестаров И Я., 1997) и, что особенно важно, мозговой гемодинамики (АлексеевВ В , Дмитриев В К ,1984; Леонова М В и соавт ,1990,Рунова А А и соавт, 1997) Акупунктура оказывает благоприятное действие на функционирование почек и мочевого пузыря (Выскребенцов Е. А, 1976; Гроссу Г С и соавт, 1984; Каменецкая В К , Леонтьева МЛ,

1984; Киргизов Ю. А. и соавт., 1984). Под влиянием иглорефлексотерапии изменяется активность ферментов крови, а также функция свертывающей и антисвертывающей системы, что подтверждается объективными методами обследования (Фомберпггейн К Б, Маликова С Ф., 1972)

Целью данного раздела исследования являлось выявление повторяемости и достоверности результатов исследования у пациентов исследуемых групп, определение закономерности изменения данных артериального давления, показателей допплерограмм, вегетативных индексов, неврологического статуса под воздействием иглорефлексотерапии у лиц пожилого возраста с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу Общая характеристика исследуемых групп пациентов отражена в таблице 1:

Таблица 1

Общая характеристика больных основной и группы сравнения

Общее колич-во пациентов 103 Пол Средний возраст Бассейн поражения Состояние на момент обследования

Основная группа 73 45 мужчин 28 женщин 77,5 39ЛСМА 34ПСМА 47 -средней степени тяжести 26 -удовлетворительное

Группа сравнения 30 17 мужчин 13 женщин 77,1 18ЛСМА 12ПСМА 23 -средней тяжести 7 - удовлетворительное

Всем пациентам основной группы перед проведением ИРТ проведен термометрический акулунктурный корпоральный тест (ТАКТ). Точки акупунктуры подбирались индивидуально в соответствии с классической концепцией «У-СИН». Каждому больному составлялся рецепт с учетом основной патологии, сопутствующих заболеваний, жалоб, предъявляемых на момент осмотра Применялись точки, как общего, так и локально-сегментарного действия Процедур»! проводились через день, с возможным минимальным количеством игл, широко применялся метод «цзю» - терапии. В среднем проводилось 5-7 процедур ИРТ на курс лечения. Все составляющие неврологического статуса оценивались до и после лечения, в контрольной группе - при выписке, в основной -по окончании курса ИРТ.

Таблица 2

Динамика регресса двигательных нарушений в ходе лечения больных основной и

группы сравнения

Группы пациентов Парезы, средний бал «К» Стьюдент а© Уровень вероятности (Р)

До лечения После лечения

Основная группа 73 пациента 3,52 4,41 2,09 0.01< Р< 0.05 Р>95%

Группа сравнения 30 пациентов 3,42 3,93 2,02 0.01<Р<0.05 Р>95%

При сравнении данных основной и группы сравнения (103 пациента - 73 и 30 соответственно) коэффициент Стьюдента (Ц равен 2,0 - 0.01 < Р < 0.05, Р > 95%. Достоверность данных динамики двигательных нарушений неврологического статуса, полученных в ходе совместного медикаментозного и ИРТ лечения, позволяет считать целесообразным применение метода акупунктуры у лиц пожилого возраста в остром периоде церебрального инфаркта.

С речевыми нарушениями нами наблюдалось 50 человек в возрасте от 65 до 80 лет с клиническим диагнозом церебральный полушарный инфаркт, подтвержденным при компьютерной томографии Оценка эффективности коррекции нарушений речи определялась на основании динамики, следующих показателей' самостоятельная речь, повторение, понимание обращенной речи, эмоциональная устойчивость, напряженность, спонтанность речи, ритм речи, нарушения артикуляционного аппарата, смазанность и плавность речи, наличие аграмматизмов и парафазий, фонематический анализ, чтение, счет Нарушения речи по типу дизартрии у обследуемых групп больных наблюдались на фоне поражения артерий каротидной системы, в том числе передней мозговой артерии, а также при псевдобульбарных нарушениях на фоне дисциркуляторной энцефалопатии При повторном логопедическом обследовании больных с нарушениями речи по типу дизартрии в группе сравнения достоверными оказались следующие показатели' эмоциональная устойчивость, смазанность, речевая активность, объем движений губ, языка, нарушения артикуляции В основной группе достоверными оказались показатели эмоциональной устойчивости, речевой активности, смазанносги, напряженности речи, нарушения артикуляционного аппарата, объема движений губ, языка Напряженность речи, речевая активность, нарушения артикуляционного аппарата значительно изменились в обеих

группах, однако, в группе пациентов получавших ИРГ как дополнительный метод лечения, нами получены статистически достоверные различия с группой сравнения (0,01<Р<0,05)

В основной группе пациентов с нарушениями речи по типу сенсо-моторной афазии наибольшая положительная динамика отмечена в таких показателях, как эмоциональная устойчивость, повторение, «смазанность», напряженность речи Изменения данных параметров оказались достоверными В группе сравнения достоверными оказались эмоциональная устойчивость, расширение самостоятельной речи, повторение. При оценке основной и группы сравнения достоверные различия получены в показателях напряженности, смазанности речи, по остальным параметрам отмечена лишь тенденция к улучшению. При сравнительной характеристике отмечены более значимые статистические различия в группе с дизартрией по сравнению с группой больных с сенсо-моторными нарушениями Связано это, по-видимому, с непосредственным поражением центров речи, тяжестью процесса, отсутствием возможности значительной компенсации утраченных функций при сенсо-моторных нарушениях, а также дополнительным воздействием иглорефлексотерапии на группы мышц, участвующих в процессе речи при дизартрии

Малая эффективность лечебных мероприятий, нередкая атиличность течения сосудистой патологии, затруднения при проведении дифференциального диагноза церебрального инфаркта с поражением сознания различного уровня у пожилых пациентов, требует большего внимания к изучению патофизиологических особенностей изменений сосудистой реактивности, способности сосудистого русла, пораженного обширным атероскдеротическим процессом, к лечебному воздействию.

Нами изучено кровообращение головного мозга у 35 больных с острым нарушением мозгового кровообращения методом спектрального ультразвукового анализа на отечественной установке «Ангиодин». Возраст обследуемых составил от 64 до 84 лет, среди них было 16 женщин и 19 мужчин Анализ допплерограмм строился на основании основных параметров: скоростные показатели кровотока, уровень периферического кровотока, показатели кинематики, состояние допплеровского спектра, реактивность сосудов Из скоростных показателей кровотока оценивались систолическая, диастолическая и средняя скорость кровотока. Уровень периферического сопротивления определялся по значению пульсационного индекса и систолодиастолического коэффициента Кроме того, оценивались симметричность кровотока, выраженность атеросклеротического процесса Проводились компрессионные пробы с оценкой эффективности коллатерального кровообращения. Вне зависимости от стороны поражения сосудистого русла нами оценивались параметры УЗДГ на всех перечисленных выше артериях В ходе комплексного лечения базисными

медикаментозными препаратами и иглорефлексотерапией отмечено наибольшее влияние ИРТна индекс периферического сопротивления.

Обобщенные данные исследования представлены в таблице 3-

Таблица 3

Усредненные данные гемодинамических показателей у больных в остром периоде мозгового инсульта до и после проведения курса иглорефлексотерапии

Группы Данные исследов ания БКТ ШАв Ут Р1 Ш БМЭ

До проведения ИРТ ЛСМА 63 13 29 1,92 0,82 4,84

ПСМА 58 15 29 1,5 0,77 3,8

ЛПА 47 7.7 20,4 1,58 0,77 3,5

ППА 32 7 15,3 1,6 0,81 2,65

ЛПКА 63

ППКА 54

После проведения ИРТ ЛСМА 65 14 31 1,91 0,81 3,83

ПСМА 60 15 30 1,3 0,73 3,2

ЛПА 47 6,4 19,9 1,5 0,75 3,3

ППА 36 7,8 17,2 1,7 0,79 2,66

ЛПКА 63

ППКА 58

Достове рностъ данных Р<95 % Р<95% Р<95% Р<95% 0.01<Р <0,05 Р< 95%

Достоверность по критерию Стьюдента определялась для всех показателей и в большинстве случаев уровень вероятности составил менее 95% При сравнении данных индекса периферического сопротивления в группах до и после проведения ИРТ коэффициент Стьюдента определялся в границах' 0,01 <Р< 0,05, что указывает на достоверность полученных результатов

Более точная оценка артериального давления в остром периоде инфаркта мозга стала возможной благодаря внедрению в клиническую практику метода суточного мониторирования АД (СМАД), который дает наиболее полную информацию об уровне и колебаниях АД в течение суток, позволяет выявить эпизоды резкого снижения и подъема АД при различных медицинских манипуляциях (Сатрашш М, 01ап1иса А, Е)и{»пат М, 1992) У больных пожилого возраста в остром периоде мозгового инсульта зачастую на фоне приема гипотензивной терапии возникают периоды значительного снижения АД (Арабидзе Г Г и соавт, 1996) Однако, и не назначение препаратов снижающих АД в условиях острой

сосудистой катастрофы чревато осложнениями и повторными нарушениями церебрального кровообращения У пожилых пациентов как систолическая, так и систоло-диастолическая гипертония остается важным прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. При этом частота сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных тесно связана преимущественно с систолическим АД (Гогин Е.Е, 1997) Особенностью течения артериальной гипертонии у пожилых является высокая частота ортостатической гипотонии, что объясняет часп. эпизодов падения АД и играет роль провоцирующего фактора для развитей осложнений (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1996). Проведение иглорефлексотерапия в данный период может усугубить проявления нестабильности церебральной и системной гемодинамики Суточное мониторирование артериального давления проводилось 35 больным основной группы (19 мужчин и 16 женщины, средний возраст 74 года) в острый период полушарного церебрального инфаркта Все пациенты получали гипотензивную терапию ингибиторами ангиотензин превращающего фермента (АПФ), подобранную в зависимости от результатов разовых измерений АД в первые дни церебрального инсульта и исходных цифр АД до поступления в стационар По данным разовых измерений АД артериальная гипертония в первые сутки церебрального инфаркта диагностирована у 33 из 35 больных (АД вреднее 150/90 мм рт.сг.), а по результатам СМАД у 15 больных, что указывает на гипердиагностику артериальной гипертонии при клинических измерениях АД. У большинства больных (28 из 35) методом СМАД обнаружено повышение суточной вариабельности АД, а у 1 пациента зарегистрированы эпизоды артериальной гипотонии (АД < 90/60 мм рт.ст.), что могло быть причиной преходящей гипоперфузии головного мозга. Анализ суточного профиля АД показал, что у большинства пациентов в остром периоде церебрального инфаркт имеются нарушения суточного ритма АД. Из них у 17 из 35 обследуемых отмечалось недостаточное снижение АД в ночные часы (тип non-dippers) Индекс пшертензии времени в пассивный период составил в среднем 65% У 6 из 35 больных имело место чрезмерное ночное падение АД (2 тип over-dippers), что позволяет предположить возможность развития значительной гипоперфузии головного мозга в ночное время В ходе исследования нами получены следующие величины АД' Среднее АД за сутки - 153Y73; среднее АД в активный период -139,5Y75; АД в пассивный период -132\69; индекс гипертензии времени за сутки - 31,7%

У 15 пациентов проводилось изучение влияния акупунктурного воздействия в точку вай-гуань (TR 5) на артериальное давление Все исследуемые больные получали гипотензивную терапию ингибиторами АПФ, подобранную в зависимости от результатов разовых измерений АД Всем пациентам под контролем СМАД проводилось воздействие в точки

канала «трех частей тела» вай-гуань (Тг-5) симметрично Длительность воздействия на ТА составляла 40 минут. Контроль АД осуществлялся СМАД и по данным одноразовых измерений в течение суток Показатели АД снимались каждые пять минут в течение всего времени воздействия на акупунктурные точки (график 1)

График 1

Изменения артериального давления при воздействии на ТА вай-гуань по данным

суточного мониторирования

В момент постановки акупунктурных игл отмечался прирост диастолического АД, достигающий максимальных значений к 10 минуте Систолическое давление к 5-й минуте снизилось, а затем достигло максимума так же к 10-й минуте Увеличение АД не превышало максимальных значений суточной изменчивости и в большинстве случаев составляло около 5-7% от средних показателей АД В последующие 20 минут воздействия, наблюдалось снижение АД до 10-12% от средних величин За время наблюдения максимальный гипотензивный эффект отмечался на 35 минуте процедуры акупунктуры. В дальнейшем уровень систолического АД возвращался к исходным цифрам Диастолическое АД после пика повышения так же снижалось, но снижение АД не достигало исходных величин (превышение составило 8 % от исходного уровня). У пациентов с изначально низким уровнем цифр АД отмечалось меньшее снижение систолического АД. Нами отмечено субъективно удовлетворительное состояние пациентов - на головокружение и общую слабость больные не жаловались В данную группу пациентов входили и больные, которым контроль АД при помощи СМАД осуществлялся при воздействии на точки «канала перикарда» ней-гуань (МС 6) симметрично Характеристики пульса при воздействии в точку акупунктуры «канала перикарда» ней-гуань изменялись с тенденцией к уменьшению частоты

пульса, В динамике диастолического давления отмечена тенденция прироста цифр на протяжении всего времени воздействия У всех пациентов отмечен прирост систолического артериального давления на 1 минуте воздействия, который составил менее 1% от исходных цифр На 5 минуте систолическое АД уменьшилось в среднем на 6,7% т и в дальнейшем отмечен прирост систолического АД, который к 45 минуте все-таки не достиг исходных значений цифр

Исследования вегетативных индексов (ВИ) при воздействии на точки акупунктуры вай- гуань (ТО 5) и ней-гуань (МС 6) проводилось по расчету вегетативного индекса Кердо:

ВИ=(1-Д\ЧСС)х100,

Где Д - величина диастолического давления, ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 ^ минуту Трактовка' при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой

системе ВИ=0 Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния Если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус (Вейн А.М., 2000).

При воздействии на точки акупунктуры «перикарда» (МС 6) показатели вегетативного индекса колебались в пределах минусовых значений, отражающих превалирование парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, но обнаруженные изменения были не столь выражены, как при воздействии на точки «тройного обогревателя» (ТО 5), где показатели вегетативного индекса на протяжении времени воздействия ИРТ имели вид кривой с увеличением влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с максимальным значением на 10 минуте и небольшим уменьшением его влияния к 40 минуте.

Нами исследовано изменение минутного объема циркулирующей крови под воздействием ИТР у лиц пожилого возраста с церебральным инфарктом. Измерение минутного объема циркулирующей крови (непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера), т е. относительных показателей рассчитывается-Амплитуда АД = АДсист - АД диасг, АД ср = АД сист + АД диаст/2; АД ред = Амплитуда АД/АД ср х 100; МО = АД ред х ЧСС,

где МО - минутный объем; АД ср - среднее АД; АД ред - редуцированное АД Трактовка: у здоровых минутный объем равен 3,2- 44 л При повышении симпатического тонуса минутный объем повышается, при парасимпатическом - понижается (Вейн А М,2000)

Таблица4

Динамика АД и минутного объема крови при воздействия на акупунктуриые

точки «перикарда» ней-гуань (МС б)

Исследуемые параметры Исходные значения 5-я минута 10-я минута 20 минута 35 минута 45 минута

Амплитуда АД 70,8 60,8 69,8 68,2 69,9 65,9

АД Среднее 115 109,8 117 114,1 114,1 115,1

Минутный объем 4,5 3,9 4,3 4,2 4,2 4,02

Динамика АД и минутного объема крови при воздействии ия акупунктуриые точки «тройного обогревателя» (вай-гуань ТН 5).

Таблица 5

Исследуемые параметры Исходные значения 5-я минута 10-я минута 20 минута 35 минута 45 минута

Амплитуда АД 61,5 59,3 57,6 56,6 57,6 54,7

АД Среднее 111,9 108,3 116,6 109,5 112 111,3

Минутный объем 4,35 4,27 3,8 4,0 4,0 3,9

При воздействии на симметричные точки акупунктуры « перикарда» и «трех частей тела» минутный объем крови уменьшался с минимальным значением цифр на 10 минуте при воздействии на точки «тройного обогревателя» (табл.4) и на 5 минуте при воздействии на точки « перикарда» (табл.5).

Достоверность различий полученных показателей в таблицах 15 и 16 определялась по критерию и таблицам Стьюдента и нами определена вероятность Р<95%. Таким образом, мы может говорить только об определенных тенденциях воздействия ИРТ на минутный объем крови и его производные.

ВЫВОДЫ

1. Рефлексотерапия является эффективным методом дополнительного лечения больных пожилого возраста в остром периоде церебрального инфаркта, позволяющим добиться значимых результатов в уменьшении неврологического дефекта.

2 Сравнение динамики двигательных нарушений, полученных в ходе совместного медикаментозного и ИРТ лечения основной и группы сравнения, получены достоверно значимые результаты - (0 01< Р < 0 05), что позволяет считать целесообразным применение метода акупунктуры у лиц пожилого возраста в остром периоде церебрального инфаркта для улучшения восстановления силы в паретичных конечностях.

3 Применение рефлесотерапии на фоне занятий с логопедом и общепринятого медикаментозного лечения вызывает достоверное улучшение показателей речи' напряженности, речевой активности, функции артикуляционного аппарата при дизартрии (0,01<Р<0,05) При сравнительной оценке данных у больных с нарушениями речи по типу сенсо-моторной афазии основной и группы сравнения достоверные данные получены в показателях напряженности, смазанности речи (0,01<Р<0,05). По остальным параметрам отмечена лишь тенденция к улучшению.

4 ИРТ оказывает положительное влияние на мозговой кровоток, о чем свидетельствуют достоверные данные по показателю индекса периферического сопротивления (0,01<Р<0,05) Изменения систолической скорости и коэффициенты вазомоторной реактивности в данной возрастной группе отражают тенденции положительного влияния на мозговой кровоток при применении иглорефлексотерапии у лиц пожилого возраста.

5. Воздействие на точки акупунктуры вай-гуань (Ш 5) и ней-гуань (МС 6) в остром периоде инсульта вызывает мягкий гипотензивный и вегетостабилизирующий эффект, который подтверждается объективными графическими данными при обследовании суточным мониторированием артериального давления

6 Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения ИРТ в индивидуальную схему лечения, что позволяет рекомендовать больным пожилого и старческого возраста, переносящим острое нарушение церебрального кровообращения и получающим иглорефлексотерапию на фоне стандартизированного медикаментозного лечения следующие принципы проведения процедур-

• производить воздействие на минимальное количество точек (от 2 до 4);

• применять щадящие методы воздействия (вторыми вариантами тормозного и/или возбуждающего методов воздействия);

• процедуры ИРТ необходимо проводить через день с учетом возможных негативных влияний и для получения более мягкого и менее интенсивного ответа

• в методах воздействия необходимо придерживаться умеренности и не прибегать к интенсификации предусмотренных ощущений

• при выборе методов воздействия предпочитать «цзю» терапию

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется применение иглорефлексотерапии в остром периоде церебрального инфаркта врачам стационаров учреждений практического здравоохранения, специалистам по иглорефлексотерапии

2. Метод иглорефлексотерапии целесообразно использовать совместно с медикаментозной терапией при лечении ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, для увеличения силы в паретичных конечностях.

3. Целесообразно применение иглорефлексотерапии совместно с логопедическими занятиями повышает эффективность лечебного процесса.

4. Процедуры целесообразно проводить, учитывая возрастные особенности больных.

5. При проведении курса лечения необходимо учитывать влияние иглорефлексотерапии на периферическое сопротивление и системное артериальное давление

6. На одной процедуре необходимо воздействовать не более чем на 4 ТА, вторыми вариантами тормозного и/или возбуждающего методов воздействия

7. Для достижения оптимального эффекта рекомендуется перед проведением процедуры иглорефлексотерапии проводить диагностическое акупунктурное исследование. Алгоритм выбора «канала» для коррекции состоит из выявления функционально измененных «каналов» и выделение из выявленных, «канала» с наиболее выраженными величинами асимметрии спектра распределения интегрального показателя Алгоритм выбора точек акупунктуры основывается на опосредованной коррекции функционально изменённого «канала», т. е с привлечением точек акупунктуры других «каналов», что позволяет проводить коррекцию более щадящим методом;

8. Для воздействия на точки акупунктуры рекомендуется применять термопунктуру в соответствии с данными акупунктурной диагностики и показаниями к применению.

9. При составлении акупунктурного «рецепта» нужно учитывать «заинтересованность» «сосудистых каналов» У пациентов с выявленной склонностью к артериальной гипотензии необходимо осторожно подходить к воздействию на акупунктурные точки «канала» «тройного обогревателя», так как при этом повышается вероятность возникновения гипоперфузии мозга.

Список работ, опубликованных по теме исследования:

1 Орел В И. О возможности контроля термометрическим акупунктурным корпоральным тестом (ТАКТ) результатов коррекции «каналов» / Орел В И, Качан AT, Дудкина О В // The Bulletin of European Postgraduate Centre of Acupuncture and Homoeopathy № 3,1999 -C.15-17

2 Орел В И Частота выявления различных типов нарушений «каналов» по данным «термометрического акупунктурного корпорального теста» («ТАКТ») / Орел В И, Качан А.Т., Дудкина О В // The Bulletin of European Postgraduate Centre of Acupuncture and Homoeopathy № 3,1999,- C.21-23.

3 Орел В И Thermometric acupuncture corporal (trunk) test (TACT) in evaluating the correction of "channel" functional disoders / Орел В.И, Качан A T, Дудкина OB// Congress handbook of 5th International Congress of Traditional Medicine and Acupuncture -Singapore. -2000, -P 100-103

4. Орел В.И. Experience of Acupuncture Use in Aged Patients during Acute Period of Stroke / Орел ВИ, Помников В.Г., Дудкина OB. // German Journal of Acupuncture-Jg44,-2a\2001 -S -238

5 Дудкина О В. Применение ИРТ в остром периоде инсульта у лиц пожилого возраста / Дудкина О В, Помников В Г // Геронтология и гериатрия Медицинское обслуживание ветеранов войн Екатеринбург, - 2000, С 93

6. Дудкина О.В Опыт применения акупунктуры у больных пожилого возраста в остром периоде инсульта / Дудкина О.В., Орел В.И., Помников В.Г. // Материалы второго международного Тихоокеанского конгресса по традиционной медицине 4- 6 октября 2001г Владивосток 2001 С 22-23.

7. Дудкина О.В. Оценка мозгового кровотока у лиц пожилого возраста в остром периоде мозгового инсульта методом транскраниальной дошшерографии при комплексной (медикаментозной и акупунктурнной) терапии.// Дудкина О В, Орел В И, Помников В.Г., Амелина О.А // В книге «Итоги и перспективы развития традиционной медицины в России» (Сборник материалов научно юбилейной конференции посвященной 25-летию со дня открытия в Москве Центрального научно-исследовательского института рефлексотерапии) Москва, 1-2 марта 2002, С 62 -64.

8. Дудкина О В. Применение акупунктуры и логопедических методов при реабилитации больных с церебральными инсультами / Дудкина О.В, Орел В.И., Помников В Г, Ноянова А.М // Современные проблемы психоневрологии. Сборник тезисов научной конференции с международным участием -15-16 октября 2002, СПб, С 47-48.

9 Дудкина O.B Acupuncture upon Arterial Blood Pressure of old age Patients with Acute Disorders of Blood Circulation in the Brain. / Дудкина O.B., Качан A T, Гончарова И.В. // Congresses Acupuncturae Bohemiae et Slovacae cum participatione international! (7-9)-Slovakia, -Brno, -2003.-P. -12-14

10. Дудкина O.B Особенности применения акупунктуры в комплексном лечении в остром периоде инсульта у лиц пожилого возраста // Дудкина О В., Помников В.Г., Качан AT, Ноянова А М. // Тезисы докладов конгресса «Человек и его здоровье» СПб.-2002. - С. 289.

11. Дудкина OB. Применение логопедических методов и акупунктуры в комплексном лечении больных пожилого возраста с церебральными инсультами / Дудкина О.В, Помников В Г., Качан А.Т, Ноянова AM., // Геронтология и гериатрия. Послевоенная медицина Екатеринбург, - 2002, С 124-125.

12.Дудкина OB Использование спектральной допплерографии для диагностики в остром периоде церебрального инфаркта / Дудкина О.В., Помников В Г., Амелина O.A. // Тезисы докладов конгресса «Человек и его здоровье» СП6.-2003. - С. 302.

13. Дудкина О.В. Особенности применения иглорефлексотерапии при лечении больных пожилого возраста с неврологической патологией / Дудкина О.В, Помников В.Г, Орел В И // Тезисы докладов конгресса «Человек и его здоровье» СПб,2003г , - С 304.

14 Дудкина О В Оценка влияния акупунктуры на системное артериальное давление с помощью суточного мониторирования / Дудкина OB., Помников В.Г, Орел В.И., Качан А Т, Гончарова ИВ // Материалы конгресса «Человек и его здоровье» 2004г., СПб,-С 259

15. Дудкина О В Возможности объективизации акупунктурных эффектов при лечении больных в остром периоде церебрального инфаркта / Дудкина О.В , Помников В.Г., Амелина O.A., Гончарова И.В // Материалы конгресса «Человек и его здоровье» 2004г., СПб, - С 261.

ВЫРАЖАЕМ ОГРОМНУЮ БЛАГОДАРНОСТЬ ЗА ПОМОЩЬ В РАБОТЕ ДОКТОРУ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ПРОФЕССОРУ АЛЕКСАНДРУ ТРОФИМОВИЧУ КАЧАНУ

Применяемые сокращения:

АД - артериальное давление

ВИ - вегетативный индекс

ДЦП - детский церебральный паралич

ИРТ - иглорефлексотерапия

КТ - компьютерная томография

МСЭ - медико-социальная экспертиза

НПНМК - начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения ОНЦК - острое нарушение церебрального кровообращения РЭГ - реоэнцефалограмма

СМАД - суточное мониторирование артериального давления ТА - точки акупунктуры

ТАКТ - термометрический акупунктурный корпоральный тест

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ЛСМА - левая средняя мозговая артерия,

ПСМА - правая средняя мозговая артерия;

ЛПА - левая позвоночная артерия;

ППА - правая позвоночная артерия;

ЛПКА - левая подключичная артерия,

ППКА - правая подключичная артерия;

SIST - систолическая скорость кровотока;

DIAS - диастолическая скорость кровотока;

Vm - средняя скорость кровотока,

PI - пульсационный индекс;

RI - индекс периферического сопротивления,

S\D - систоло-диастолический коэффициент.

Подписано в печать

Тираж 100 экз. Заказ №800 Санкт-Петербург, ООО «АБЕВЕГА», Московский пр., д.2/6 Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 65-299

РНБ Русский фонд

2006-4 11902

По данным ВОЗ средняя продолжительность жизни людей в цивилизованных странах увеличивается, в результате чего в структуре населения возрастает процентное соотношение лиц пожилого и старческого возраста. На этом фоне в последнее время констатируется значительный рост нейрососудистых заболеваний (Колесниченко И. П., Брежнев С. А., 2000; Гусев Е.И., 2003; Жулев Н.М., 2002). С каждым последующим десятилетием количество больных с це-реброваскулярными заболеваниями возрастает в 2 раза, в том числе протекающих с острыми нарушениями церебрального кровообращения (ОНЦК). ОНЦК являются наиболее частой формой сосудистых заболеваний мозга, приводящих часто к инвалидности и летальному исходу (Герасимова М. М. и со-авт.2000, Макаров А.Ю., 2002; Коробов М.В., Помников В.Г., 2002), особенно у лиц пожилого и старческого возраста. В крупнейших городах страны ситуация с данным видом патологии крайне неблагоприятна. По данным А. В. Полякова и Н. Г. Петрова Н.Г. на 1987 год в Ленинграде среди больных умерших от сосудистых поражений мозга, 75,7 % мужчин и 89,1 % женщин были в возрасте 60 лет и старше. Большинство умерших (57,8) — пенсионеры, 12,6 % - инвалиды (Поляков А. В., Петров Н.Г., 1987). Расчеты, основанные на данных регистров, показывают, что в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35%. Заболеваемость в Санкт-Петербурге за истекшие 10 лет выросла с 380 до 530 на 100 тысяч населения в год. Частота инсультов в Санкт-Петербурге в 2000 году составила более 5 человек на 1 тысячу населения в год (Жулев Н.М. и соавт., 2002). Поэтому, сосудистые заболевания головного мозга были и остаются одной из основных проблем современной ангионеврологии у лиц старших возрастных групп (Зинна-туллина Э. С., Тахавиева Ф. В., 2000; Скворцова В.И., 2003).

При лечении больных пожилого и старческого возраста в большинстве случаев неврологам приходится сталкиваться с отягощенностью соматического статуса, обусловленной сопутствующей патологией, при этом возрастают противопоказания для проведения большинства обычных реабилитационных мероприятий. Это объясняется пониженными адаптационными возможностями организма больных пожилого и старческого возраста. Процент инвалидизации больных с данной патологией остается достаточно высоким, несмотря на значительные успехи в изучении механизмов, лежащих в основе нарушений функций ЦНС при ОНЦК, и на возрастающий арсенал средств восстановительной терапии.

Лечение больных в условиях специализированного неврологического отделения, в котором возможны диагностика характера инсульта, интенсивная терапия, ранняя реабилитация и предупреждение развития осложнений, с одной стороны, и поиск новых подходов к лечению, с другой стороны, позволят уменьшить смертность и инвалидность (Weitbrecht W.U., 1992; Бердичевский М.Я., 2000; Парфёнов В. А., 2000).

Более чем сорокалетний опыт применения в нашей стране и в странах СНГ рефлексотерапии убедительно показал её возможности при лечении и реабилитации больных неврологического профиля. За данный период были раскрыты многие закономерности и механизмы действия ИРТ (Вогралик В. Г., Вогралик М. В., 1988; Игнатов Ю. Д. и соавт., 1990; Богданов Н.Н., 2000; Качан А.Т., 2002). Это позволяет адекватно подойти к проблеме показаний и противопоказаний применения методов ИРТ, как по нозологическому, так и по возрастному признакам. Однако, в соответствии с «Пр. М. 3. СССР № 106 от 1959 г.» - одним из противопоказаний применения ИРТ является возраст 75 лет и более и наличие декомпенсации кровообращения. Однако, в ряде справочников и руководств подчеркивается, что данные показания являются лишь ориентировочными и в каждом конкретном случае врач обязан анализировать возрастные особенности больного, его болезни и решать, возможно ли получить положительный результат (Стояновский Д., 1977; Табеева Д.М., 1980).

Нами не найдено методических указаний по применению ИРТ в пожилом, а тем более в старческом возрасте. Работы по применению ИРТ в остром периоде нарушения мозгового кровообращения единичны (Гороховская В. С., 1980; Годованик О. О., 1997; Фалев А. И. и соавт., 2000). Учитывая вышеизложенное, выявление возможностей применения методов иглорефлексотерапии (ИРТ), наряду с другими методами лечения у лиц пожилого и старческого возраста в остром периоде нарушения церебрального кровообращения, становится актуальным как с практической, так и с экономической точки зрения.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось определение терапевтических возможностей рефлексотерапии и разработка рекомендаций по применению акупунктуры в лечении больных пожилого (от 55 лет до 75) и старческого (свыше 75 лет) возраста в остром периоде церебрального инфаркта.

Задачи исследования

1. Оценить возможности применения корпоральной акупунктуры у больных с речевыми нарушениями, возникшими в результате церебрального инфаркта;

2. Определить возможности ИРТ в восстановлении двигательных и чувствительных расстройств у лиц пожилого возраста в остром периоде ишемического церебрального инсульта;

3. Установить влияние акупунктуры на мозговой кровоток у больных пожилого возраста с церебральным инфарктом с помощью допплерографи-ческого метода исследования;

4. Оценить возможность влияния ИРТ на системное АД с помощью суточного мониторирования артериального давления (СМАД);

5. Установить-влияние корпоральной-акупунктуры на функцию вегетативной нервной системы с использованием вегетативных индексов.

6. Отработать рекомендации и принципы сочетания точек акупунктуры с учетом пожилого и старческого возраста больных с церебральным инфарктом, получающих иглорефлексотерапию на фоне стандартизированного медикаментозного лечения.;

Научная новизна

1. Впервые проведены исследования, направленные на изучение иглорефлексотерапии как метода, повышающего клиническую эффективность при лечении церебрального инфаркта у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Впервые показана возможность применения ИРТ как дополнительного метода для лечения больных пожилого и старческого возраста в остром периоде церебрального инфаркта.

3. Определены возможности ИРТ в восстановлении двигательных, чувствительных и речевых расстройств у лиц пожилого возраста в остром периоде ишемического церебрального инсульта.

4. Выявлено положительное влияние акупунктуры на церебральное кровообращение у больных с ишемическим инсультом пожилого и старческого возраста.

5. Впервые функциональные системы («каналы») и точки акупунктуры для воздействия у больных с ишемическим инсультом пожилого и старческого возраста выбирались на основе данных аппаратного метода акупунктурной диагностики - термометрического акупунктурного корпорального теста («ТАКТа»).

Практическая значимость

1. Показана возможность применения ИРТ у больных пожилого и старческого возраста при церебральном инфаркте в условиях специализированного стационара.

2. Разработаны рекомендации по применению ИРТ для больных с церебральным инфарктом пожилого и старческого возраста.

3. Применение иглорефлексотерапии при лечении церебрального инфаркта у лиц пожилого возраста позволяет уменьшить дозировку лекарственных препаратов и тем самым уменьшить риск побочных эффектов полипрог-мазии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение иглорефлексотерапии является эффективным методом лечения и способствует оптимизации качества терапии у лиц старших возрастных групп в остром периоде церебрального инсульта.

2. Применение иглорефлексотерапии в остром периоде церебрального инсульта совместно с занятиями логопеда вызывает достоверное по сравнению с контрольной группой улучшение параметров речи.

3. Использование рефлексотерапии в остром периоде церебрального инфаркта позволяет врачу неврологу добиться достоверно значимых улучшений в восстановлении силы в паретичных конечностях в более сжатые сроки.

4. Индивидуально составленный акупунктурный «рецепт» позволяет уменьшить риск возможных негативных влияний в условиях нестабильности гемодинамических показателей при ишемическом инсульте и наличия сопутствующей патологии.

Апробации работы

Материалы диссертации доложены на заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2004, 2005); на межобластной научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия, медицинское обслуживание ветеранов войн» в Екатеринбурге (2000, 2002, 2003); на конгрессе «Человек и его здоровье» в Санкт-Петербурге (2002, 2003, 2004).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений Госпиталя для ветеранов всех войн, неврологического отделения Дорожной больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре МСЭ при нервных болезнях Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей — экспертов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объём и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 151 странице машинописи (компьютерный набор) и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главу собственных наблюдений с обсуждением полученных данных, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 164 отечественных и 35 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 12 графиками, 16 таблицами, схемами и рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Иглорефлексотерапия - важный эффективный метод дополнительного лечения больных в остром периоде церебрального инфаркта, позволяющий добиться значимых результатов в уменьшении неврологического дефицита у больных пожилого возраста.

2. При сравнении данных динамики двигательных нарушений, полученных в ходе совместного медикаментозного и ИРТ лечения основной и группы сравнения, достоверно значимые результаты - (0.01< Р < 0.05) позволяют считать целесообразным применение метода акупунктуры у лиц пожилого возраста в остром периоде церебрального инфаркта для улучшения восстановления силы в паретичных конечностях.

3. Применение иглорефлесотерапии на фоне занятий с логопедом и общепринятого медикаментозного лечения вызывает достоверное по сравнению с группой сравнения улучшение показателей речи: напряженности, речевой активности, нарушения артикуляционного аппарата при дизартрии (0,01<Р<0,05). При оценке данных у больных с нарушениями речи по типу сенсо-моторной афазии основной и группы сравнения достоверные данные получены в показателях напряженности, смазанности речи (0,01<Р<0,05). По остальным параметрам отмечена лишь тенденция к улучшению.

4. ИРТ оказывает положительное влияние на мозговой кровоток, о чем свидетельствуют достоверные данные по показателю индекса периферического сопротивления (0,01<Р<0,05). Изменения систолической скорости и коэффициенты вазомоторной реактивности в данной возрастной группе отражают тенденции положительного влияния на мозговой кровоток при применении иглорефлексотерапии у лиц пожилого возраста.

5. Воздействие на точки акупунктуры вай-гуань (TR 5) и ней-гуань (МС 6) в остром периоде инсульта вызывает мягкий гипотензивный и вегетостабиллизирующий эффект, который подтверждается объективными графическими данными при обследовании суточным мониторированием артериального давления.

6. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения ИРТ в индивидуальную схему лечения, что позволяет рекомендовать больным пожилого и старческого возраста, переносящим острое нарушение церебрального кровообращения и получающим иглорефлексотерапию на фоне стандартизированного медикаментозного лечения следующие принципы проведения процедур:

• производить воздействие на минимальное количество точек (от 2 до 4);

• применять щадящие методы воздействия (вторыми вариантами тормозного и/или возбуждающего методов воздействия);

• процедуры ИРТ необходимо проводить через день с учетом возможных негативных влияний и для получения более мягкого и менее интенсивного ответа.

• в методах воздействия необходимо придерживаться умеренности и не прибегать к интенсификации предусмотренных ощущений.

• при выборе методов воздействия предпочитать «цзю» терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1: Данные, полученные в работе, позволяют рекомендовать применение иглорефлексотерапии в остром периоде церебрального инфаркта врачам стационаров учреждений практического здравоохранения, специалистам по рефлексотерапии.

2. Рефлексотерапию целесообразно использовать совместно с медикаментозной терапией при лечении ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста для увеличения силы в паретичных конечностях.

3. Применение рефлексотерапии совместно с логопедическими занятиями повышает эффективность лечебного процесса.

4. Процедуры целесообразно проводить, учитывая возраст больных.

5. При проведении курса лечения необходимо учитывать влияние иглорефлексотерапии на периферическое сопротивление и системное артериальное давление.

6. На одной процедуре рекомендуется воздействовать не более чем на 4 ТА, вторыми вариантами тормозного и/или возбуждающего методов воздействия.

7. Для достижения оптимального эффекта рекомендуется перед проведением процедуры иглорефлексотерапии проводить диагностическое акупунктурное исследование. Алгоритм выбора «канала» для коррекции состоит из выявления функционально изменённых «каналов» и выделение из выявленных, «канала» с наиболее выраженными величинами асимметрии. спектра распределения интегрального показателя. Алгоритм выбора точек акупунктуры основывается на опосредованной коррекции функционально изменённого «канала», т. е. с привлечением точек акупунктуры других «каналов», что позволяет проводить коррекцию более щадящим методом;

8. Для воздействия на точки акупунктуры рекомендуется применять термопунктуру в соответствии с данными акупунктурной диагностики и показаниями к применению.

9. При составлении акупунктурного «рецепта» нужно учитывать «заинтересованность» «сосудистых каналов». У пациентов с выявленной склонностью к артериальной гипотензии необходимо осторожно подходить к воздействию на акупунктурные точки «канала» «тройного обогревателя», так как при этом повышается вероятность возникновения гипоперфузии мозга.